Diagnóstico y monitoreo de infecciones por HIV

Diagnóstico
y Seguimiento de la
Infección por VIH
El diagnóstico
como fuente de salud
Introducción
Este folleto ha sido escrito con la colaboración del:
Profesor F. Barin
Virology Laboratory and HIV National Reference Center
Tours University Hospital Center - Bretonneau Hospital - Francia.
También deseamos dar las gracias por su contribución a la sección Q & A al:
Profesor F. Lucht
Departamento de Enfermedades Infecciosas y Tropicales
Saint-Etienne University Hospital Center - Bellevue Hospital - Francia.
Una enfermedad emergente identificada en 1981
en Estados Unidos, el SIDA (Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida) alcanzó rápidamente
unas proporciones de pandemia. Al final del 2004,
se estimaba que más de 25 millones de personas
habían fallecido a causa del SIDA desde el comienzo
de la epidemia, y que aproximadamente 40 millones
de personas estaban viviendo con el virus. Después de
algo más de 20 años del descubrimiento del virus, se
ha conseguido un considerable progreso en el
diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la infección.
Sin embargo, la epidemia continua creciendo, con
5 millones de nuevas infecciones estimadas en el año
2004, el equivalente a 10 nuevas infecciones por
minuto. Existe una necesidad urgente de información,
screening y prevención...y allí donde ha fracasado la
educación y la prevención, una gestión del paciente.
Este folleto contiene la información básica necesaria
para entender la biología del Virus de
la Inmunodeficiencia Humana (VIH), así como,
el diagnóstico y el seguimiento inmunovirológico
de la infección y del tratamiento.
Su objetivo es proporcionar una guía concisa
y práctica, aunque no exhaustiva a los profesionales
del laboratorio y a los clínicos.
El virus
El VIH es un virus con envuelta que
mide 80-120 nm de diámetro y posee
un tropismo hacia los linfocitos CD4+
y los monocitos. Pertenece a la familia
Retroviridae (sub-familia : Lentivirinae)
y posee tres enzimas necesarias para
su multiplicación:
VIH observado con microscopía
electrónica. Fotografía usada
por cortesía de P. Roingeard
inversa que tras la infección de la célula, permite
transcribir el RNA viral en DNA,
transcriptasa
que permite al DNA integrarse en la célula huésped
(el genoma viral pasa a ser entonces ADN proviral),
endonucleasa
Su genoma está constituido por dos hebras de RNA con
aproximadamente 9.200 nucleótidos. Desde el extremo 5' al 3' están
localizados los tres genes que caracterizan a los retrovirus: gag-pol-env.
El gen gag codifica las proteínas estructurales internas, el gen pol
las tres enzimas virales, y el gen env las glicoproteínas de la envuelta.
Las secuencias LTR (Long Terminal Repeat) se encuentran en cada
uno de los extremos del genoma, y contienen las señales que regulan
la expresión de los genes virales. El genoma también tiene seis genes
adicionales denominados "accesorios": vif, nef, vpr, tat, rev y vpu
(HIV-1) o vpx (HIV-2).
Genoma VIH
que permite al virus madurar en el ciclo de multiplicación
intracelular en un estadio más tardío.
proteasa,
Organización estructural de VIH y los principales antígenos usados para el diagnóstico
Proteína
HIV-2
Gen
GPSU
gp120
gp125
GPTM
gp41
gp36/41
CA
MA
p24
p17
p26
p16
p66/51
p32
p68/53 pol
p34
Transcriptasa inversa
Endonucleasa
2
HIV-1
env
Proteínas de la envuelta
Cápside y matriz
proteica
pol
5' LTR
gag
env
vpr
vif
tat
U3 R U5
Factor de
infectividad
gag
nef 3' LTR
vpu
U3 R U5
rev
Proteasa
Transcriptasa inversa (RT/TI)
Activador de
transcripción
Regulador
de expresión
génica
3
La diversidad de VIH
La diversidad genética de VIH es muy amplia. Los sistemas actuales
de clasificación distinguen dos tipos, VIH -1 y VIH - 2, que a su vez
están subdivididos en grupos y/o subtipos. La pandemia es causada
por el VIH -1 grupo M. La distribución global de las diferentes cepas
virales refleja el desarrollo de las sub-epidemias. Esta clasificación está
constantemente en evolución debido a la continua diversificación del
virus, y a causa especialmente de la recombinación viral.
Tipo
Grupo
VIH-1
M
- Subtipo puros : A, B, C, D, F, G, H, J, K
- Más de 15 CRF, los de mayor prevalencia son CRFO1-AE
(Asia) y CRFO2-AG (Oeste África)
O
N
Raro, limitado al Oeste de África
Raro, limitado al oeste de África Ecuatorial (Camerún)
VIH-2
Subtipo, advertencias
Algunas cepas recombinantes de VIH se conocen como CRF (Formas
Circulantes Recombinantes) debido a su importancia epidemiológica.
Sin embargo, el VIH -2 asociado también con el SIDA, no se transmite
fácilmente y, en general, la progresión hacia la inmunodeficiencia
es mucho más lenta en individuos con una infección por VIH –2.
Las cepas encontradas en Francia, por ejemplo pertenecen
al subtipo B, como ocurre en la mayoría de los países industrializados.
Sin embargo, se ha observado un continuo incremento en
la prevalencia de las cepas no-B en los últimos años (el 30% de las
cepas identificadas durante las infecciones primarias en 2000-2002).
El VIH -2 representa del 2 al 3% de las cepas y, el VIH - 1 grupo O
representa el 0.3%.
Esencialmente limitado al Oeste de África
Distribución geográfica de las diferentes cepas de VIH.
Europa oriental
A, CRF03_AB
América del Norte
y América Central
B
China
B, CRF07_BC , CRF08_BC
Europa occidental
B
A, C, G, CR F02_AG
África Occidental
CRF02_AG , A, G, HIV-2
Sudeste Asiático
CRF01_AE
Asia
del Sur
África Oriental
C
A, D, C
África Ecuatorial
América del Sur La mayoría CRFs
A, C, D, G, H, J, K, O, N
B, F, C
África del Sur
C
4
Australia
B
5
Fisiopatología de la Infección
El VIH-1 es responsable de una infección crónica que se desarrolla
gradualmente y causa la destrucción de los linfocitos CD4+ del
organismo. Si no se aplica un tratamiento anti-retroviral, la continua
replicación del virus en los órganos linfoides conduce a la producción
diaria de 109 – 1010 viriones en el cuerpo durante años, incluso
en pacientes cuya carga viral plasmática es baja o incluso indetectable.
Desarrollo en marcadores inmunovirológicos
A2
A3
C2
C3
Clasificación CDC
(Centres for Disease Control)
10 5
750
10 4
500
10 3
250
10 2
3 6
semanas
12
2
4
6
RNA plasmático (título)
Nº de CD4+/mm3
A1
C1
B3
B2
B1
8
años
síntomas
síntomas
Ag p24
anti-gp120 - anti-gp41
anti-p24
3 6
semanas
12
2
4
6
8
años
La infección primaria es asintomática en más del 50% de los casos.
En los demás casos, los síntomas aparecen dos a tres semanas
después de la infección, y los signos clínicos normalmente son
similares a los de la gripe o a los correspondientes a un síndrome
de mononucleosis.
Estos síntomas desaparecen rápida y espontáneamente cuando el
individuo infectado entra en la fase clínica de portador asintomático.
Después de un tiempo variable, pueden aparecer los diferentes
síntomas, indicando un deterioro clínico: fiebre crónica, pérdida de
peso, diarrea, candidiasis oral, infección por herpes zoster. Al mismo
tiempo, los signos biológicos revelarán la inmunosupresión, cuyo
signo principal es linfopenia CD4 (< 200/mm3). El desarrollo de
infecciones oportunistas (pneumocistosis, toxoplasmosis, infecciones
por micobacterias, infecciones severas por citomegalovirus, etc.) y la
proliferación celular (Sarcoma de Kaposi, linfoma de células B, cáncer
cervical, etc.) marcan la progresión total hacia el SIDA. Si no existe un
tratamiento anti-retroviral, la media del periodo de incubación para el
SIDA se estima en 8 años.
Los niveles de viremia en plasma son generalmente elevados
(106 copias de genoma viral/ml) durante la infección primaria. Estos
niveles decaen muy rápidamente y se estabilizan a un nivel variable
después de dos a tres meses, dependiendo de la intensidad de
la respuesta inmune. El nivel de carga viral es un factor predictivo de
la progresión de la enfermedad, a mayor carga viral, más rápida será
la progresión de la enfermedad.
Valor predictivo de la carga viral
Riesgo de SIDA 5 años después
de la infección primaria
(ref. P. Vanhems et al., Clin Infect Dis 1997, 24 : 965-970)
Fiebre (38°C) Astenia Adenopatía Rash cutáneo
y erupciones Mialgia, artralgia Cefalgia Faringitis
RNA VIH- 1 plasmático
(copias/ml)
Los principales signos clínicos durante la infección
primaria por VIH son:
10 6
10 5
62 %
10 4
49 %
26 %
10 3
8%
Umbral de detección
0
0,2
6
Fuente : Mellors JW. Science. 1996, 272 : 1167-69
2
Tiempo
(años después de la infección primaria)
1
1,5
7
Epidemiología
Como se transmite el VIH
Transmisión sexual,
A través de la sangre cuando los usuarios de drogas por vía
intravenosa comparten agujas o durante accidentes que impliquen
una exposición a sangre (este último riesgo se cuantifica en el 0.3%
de acuerdo con A. Tarentola et coll. Am. J. Infect. Control 2003;
31:357-63). Desde la implementación de métodos de screening
altamente efectivos (screening serológico y screening molecular en
países industrializados), el riesgo residual de contaminación debida
a transfusiones de sangre se estima en 0.3/106.
La transmisión vertical: el VIH puede transmitirse desde la madre
a su hijo (TMN) durante tres periodos : prenatal (raro), perinatal
(el más frecuente), y post-natal (a través de la lactancia).
Gracias a los protocolos para prevenir TMN mediante fármacos
y a las recomendaciones de administrar leche artificial, la frecuencia
de la transmisión viral desde las madres seropositivas a sus hijos ha
disminuido, situándose aproximadamente en 1-2% (comparado con
el 15-30% cuando no se tomaban medidas preventivas).
Número estimado de adultos y niños viviendo con VIH/SIDA,
Fuente: OMS, finales 2004
Europa del Este y Asia Central
1,4 millones
(920,000 - 2,1 millones)
América
del Norte
(540,000 -1,6 millones)
Caribe
440,000
(270,000 - 780,000)
América Latina
1,7 millones
(1,3 - 2,2 millones)
TOTAL :
39.4 (35.9 - 44.3) millones
8
Europa Occidental
610,000
Lejano Oriente
1,1 millones
(480,000 - 760,000)
(560,000 - 1,8 millones)
África del Norte y del medio este
540,000
Sur de Asia y Sudeste asiático
7,1 millones
(4,4 - 10,6 millones)
(230,000 - 1,5 millones)
África
Sub-sahariana
25,4 millones
Oceania
35,000
(25,000 - 48,000)
(23,4 - 28,4 millones)
9
Diagnóstico
viral
El diagnóstico viral de una infección por VIH es principalmente un
diagnóstico inmunológico basado en la identificación de anticuerpos
frente a VIH utilizando pruebas inmunoenzimáticas (ELISA) u otras
técnicas inmunológicas de sensibilidad equivalente. Tales métodos de
detección son efectivos porque los anticuerpos VIH son producidos
continuamente, y se pueden detectar rápidamente varias semanas
después de la infección (una media de 22 días), permitiendo practicar
pruebas serológicas. La mayoría de las pruebas de anticuerpos
detectan tanto anticuerpos HIV-1 y HIV-2. Las pruebas rápidas, de un
solo uso, que requieren una interpretación subjetiva (observación
visual) son ligeramente menos sensibles y específicas que los tests
ELISA. Sin embargo, estos tests son fáciles de usar y no requieren un
equipamiento sofisticado, características que les permiten ser usados
en situaciones de emergencia y en zonas donde no es factible usar
técnicas sofisticadas.
4ª generación avanzada, estas últimas además, permiten diferenciar las
señales separadas de anticuerpo y antígeno con un único test. Se debe
realizar una prueba de confirmación (Western Blot o immunoblot) si los
resultados de screening dan una señal positiva, dicha prueba permite
visualizar con precisión la presencia de proteínas específicas de VIH.
Está fuertemente recomendado usar una prueba de confirmación que
distinga entre HIV-1 y HIV-2, dado que la progresión de la carga viral
y la elección terapéutica puede ser diferente dependiendo del virus.
Resultados típicos de Western Blot (HIV blot 2.2 Genelabs)
Ejemplos de
pruebas de VIH
Dadas las consecuencias asociadas
a un diagnóstico positivo de VIH y a
la existencia de posibles falsos positivos,
es absolutamente necesario realizar
una prueba de confirmación antes
de remitir un diagnóstico positivo.
Ver el algoritmo de interpretación de
las pruebas ELISA de 4ª generación
(antígeno + anticuerpo) y las pruebas de
10
internal control
Columna 1: control positivo; columna 2: control negativo; columnas 3-4: suero anti-VIH-1 positivo;
columna 5: suero anti-VIH-1 grupo O positivo; columna 6: suero anti-VIH-2 positivo;
columnas 7-10: resultados del análisis de secuenciación de un suero de un paciente recientemente
infectado con VIH-1.
Fuente : Esta fotografía ha sido reproducida con el permiso de Revir (documento francés de referencia).
11
Diagnóstico viral
Cinética de los marcadores virales durante los estadios tempranos de la infección
Durante la infección primaria, los anticuerpos no pueden
detectarse porque están ausentes o están presentes en cantidades
demasiado pequeñas para ser detectados. Las pruebas diagnósticas
deberían por tanto incluir una detección tanto de anticuerpos como
de antígeno p24 (prueba ELISA). Un resultado positivo de antígeno
p24 debería ser verificado usando una prueba de neutralización.
El uso de pruebas ELISA combinadas denominadas tests de
4ª generación, que detectan simultáneamente anticuerpos de VIH y
antígeno p24 de VIH, permiten una detección temprana más efectiva
de las infecciones que, muy frecuentemente, son asintomáticas.
En la mayoría de los casos los tests de 4ª generación usados en
ausencia de tratamiento, pueden reducir la ventana serológica
de detección de VIH-1 en aproximadamente una semana cuando
comparamos con los tests de 3ª generación (solo anticuerpos).
Algoritmo de interpretación para los tests serológicos de 4ª generación (detección
(orientación del origen de la positividad gracias a las señales diferenciadas de
Resultado
negativo
12
Anticuerpos detectados usando ELISA
RNA plasmático (copias/ml)
1ª generación
p24 Ag
4ª generación
2ª generación
Setpoint
Síntomas clínicos
Umbral
de detección
de marcador
3e génération
4ª generación
avanzada
11-12 14-15
20-21
28-29
Tiempo (días)
Contagio
Ventana serológica (ELISA negativo)
Anticuerpos detectados usando Western Blot
DNA proviral
combinada de antígeno/anticuerpos) o tests de 4ª generación “avanzada”
anticuerpo/antígeno)
Resultado
positivo
Repetir dos veces
usando el mismo
reactivo con la misma
muestra
Este algoritmo,
propuesto solo como
referencia, es válido
para la mayoría de los
casos. Deben tomarse
en cuenta las
recomendaciones
específicas de cada país.
(1) Si los síntomas
clínicos o factores de
riesgo están presentes,
debería extraerse una
nueva muestra 2 semanas
después. Para dar un
diagnóstico más rápido
a los pacientes, puede
determinare la carga vial
usando una 2ª muestra
extraída inmediatamente.
Niveles de
marcadores
Resultados
en doble
Sin infección
por VIH(1)
Resultados en doble
2 resultados
negativos
2 resultados positivos
o 1 resultado negativo
y 1 resultado positivo
Sin infección
por VIH(1)
Es necesario realizar un análisis
complementario usando la misma muestra
y usando una muestra “reciente” para
confirmar la infección por VIH.
(Consultar las recomendaciones actualmente
en vigor en cada país)
13
Seguimiento
inmunológico
Cuando comenzar el tratamiento anti-retroviral
El seguimiento biológico de la infección por VIH se basa
esencialmente en el recuento del número de linfocitos CD4+ y
en la determinación de la carga viral (cuantificación del RNA viral
plasmático). Estas pruebas se realizan cada 6 meses si el recuento de
CD4 es > 500/mm3, y cada 3 meses si el recuento de CD4 está entre
200 y 500/mm3. Dado que los virus de la hepatitis B (HBV) y C (HCV)
son factores importantes de co-morbilidad, debería realizarse también,
el screening de posibles co-infecciones con uno de estos dos virus.
La carga viral en plasma se mide usando pruebas cuantitativas
basadas en herramientas moleculares : amplificación de genes (PCRpolymerase chain reaction, LCR-ligase chain reaction, transcripción TMA
mediada por amplificación, amplificación NASBA basada en la secuencia
de ácido nucleico) o hibridación, seguido a continuación de una
amplificación de la señal (bDNA-branched DNA). La mayoría de estas
pruebas tienen una sensibilidad del orden de 50-100 copias/ml. Para
facilitar comparaciones, los resultados se expresan normalmente en
log10 (ejemplos: 100 copias/ml = 2 log10, 10.000 copias/ml = 4 log10).
Debido a las fluctuaciones biológicas y a la reproducibilidad de estas
técnicas, solamente una variación 0.5 log10 es significativa.
La amplia diversidad genética del VIH muy frecuentemente origina
resultados discordantes cuando se utilizan dos técnicas diferentes
para la cuantificación. Consecuentemente, un paciente debería
ser controlado usando, en la medida de lo posible, la misma técnica.
Detección NASBA a tiempo real
14
El tratamiento debería iniciarse obligatoriamente en cualquier
paciente que posea menos de 200 CD4 linfocitos/mm3. En la mayoría
de los casos, el tratamiento se inicia en pacientes con menos de
350 CD4 linfocitos/mm3 dado que los datos actualmente disponibles
sugieren que no existen ventajas aparentes en iniciar un tratamiento
anti-retroviral cuando el número de linfocitos CD4 esté por encima
de 350.
RNA Sentido
RNasa H
oligo P1
Oligo P1
Transcriptasa
inversa
RT
RT
RNasa H
Transcriptasa
inversa
Oligo P2
Anti-sentido
RNA
T7 RNAP
RNA polimerasa T7
Hibridación de
molecular beacon
Molecular beacons diana específicas
15
Terapia
Anti-retroviral
y resistencia
Los fármacos actualmente disponibles pertenecen a 4 clases
terapéuticas: inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósido o
nucleótido (RTNI), inhibidores de transcriptasa inversa no-nucleósido
(nNRTI), inhibidores de proteasa (PI), inhibidores de fusión (FI).
16
Clase
Nombre
Marca
Laboratorio
RTNI
Abacavir (ABC)
Didanosine (ddI)
Emtricitabine (FTC)
Lamivudine (3TC)
Stavudine (d4T)
Tenofovir (TDF)
Zalcitabine (ddC)
Zidovudine (ZDV or AZT)
AZT + 3TC
AZT + 3TC + ABC
Ziagen®
Videx®
Emtriva®
Epivir®
Zerit®
Viread®
Hivid®
Retrovir®
Combivir®
Trizivir®
GSK
BMS
Gilead
GSK
BMS
Gilead
Roche
GSK
GSK
GSK
nNRTI
Delavirdine (DLV)
Efavirenz (EFV)
Névirapine (NVP)
Rescriptor®
Sustiva®
Viramune®
Agouron
BMS
Boehringer
PI
Amprénavir (APV)
Atazanavir (ATV)
Fosamprénavir (fosAPV)
Indinavir (IDV)
Nelfinavir (NFV)
Ritonavir (RTV)
Saquinavir (SQV)
Tipranavir (TPV)
Lopinavir (LPV) + RTV
Agenerase®
Reyataz®
Telzir®
Crixivan®
Viracept®
Norvir®
Fortovase®
Tipranavir®
Kaletra®
GSK
BMS
GSK
MSD
Roche
Abbott
Roche
Boehringer
Abbott
FI
Enfuvirtide (T20)
Fuzeon®
Roche
Las monoterapias y las biterapias no son lo suficientemente
eficaces y por tanto, no deberían usarse. Para optimizar la respuesta
inmunovirológica, especialmente durante los 6 meses iniciales del
tratamiento de primera línea, debería implementarse una
aproximación terapéutica potente mediante la combinación de tres
fármacos (terapia triple). Las combinaciones recomendadas para
el tratamiento de primera línea utilizan [2 RTNI + 1 nNRTI o 1 PI].
Por razones farmacológicas, la mayoría de los PI están "fomentados"
por ser administrados con Ritonavir.
El HIV-1 Grupo O y el HIV-2 son normalmente resistentes a nNRTIs.
Uno de los objetivos del tratamiento es disminuir la carga viral
plasmática para que no pueda ser detectada más. Usualmente se
recomienda el seguimiento clínico y biológico regular (CD4, carga
viral, seguimiento del estado de salud y metabólico) un mes después
de comenzar el tratamiento y, posteriormente cada 3 o 4 meses.
La carga viral llega a ser indetectable después de 3 - 6 meses. Un
tratamiento anti-retroviral efectivo también conduce a un incremento
gradual en los niveles de linfocitos CD4. En el caso que la carga viral
vuelva a aparecer o se incremente por encima de las 1000 copias/ml,
es aconsejable realizar un control usando una nueva muestra para
confirmar la liberación viral. La liberación viral puede ser debida a
un seguimiento poco estricto del régimen de tratamiento,
a problemas metabólicos o a la selección de mutantes resistentes.
17
Terapia anti-retroviral y resistencia
Principio de genotipado de resistencia por secuenciación
Las pruebas de resistencia juegan un papel importante en la
decisión terapéutica. Las pruebas de genotipado de resistencias están
recomendadas en caso de fallo terapéutico y en la infección primaria.
Tales pruebas detectan mutaciones conocidas por conferir resistencia
a uno u otro fármaco, en los genes de la transcriptasa inversa
(RTNI y nNRTI), proteasa (PI), o envuelta (FI).
La técnica de referencia actualmente en uso es la secuenciación
nucleotídica, tras la amplificación de genes (genotipado de
resistencia). En el futuro, esta indicación puede representar una
aplicación importante para la tecnología DNA chip. La interpretación
está basada en algoritmos actualizados regularmente por grupos
de expertos, disponibles en distintos sitios de internet.
El resultado obtenido entonces, sirve como una guía en las decisiones
terapéuticas.
Extracción RNA
Amplificación de genes
Las pruebas de resistencia fenotípica (las cuales analizan
la sensibilidad de las cepas virales in vitro cuando se ponen
en presencia de cada uno de los fármacos) son largas y caras,
y su superioridad no está demostrada en la predicción
de la respuesta del paciente al tratamiento.
Secuenciación (RT, Prot, env)
Identificación de mutaciones de resistencia
Algoritmo de interpretación
Elección de moléculas activas
18
19
Preguntas y
Respuestas
Profesor F. Lucht
Departamento de Enfermedades Infecciosas y Tropicales
Saint-Etienne University Hospital Center – Bellevue Hospital,
France
Profesor F. Barin
Virology Laboratory and HIV National Reference Center
Tours University Hospital Center – Bretonneau Hospital, France
¿Cual es la diferencia entre los reactivos de 3ª y 4ª generación?
F. Barin : Un test de 3ª generación es una prueba ELISA, que
tiene una excelente sensibilidad y que detecta solamente los
anticuerpos dirigidos contra VIH. Un reactivo de 4ª generación
realiza dos cosas simultáneamente: detecta los anticuerpos VIH,
así como el antígeno p24 de VIH, permitiendo una detección más
temprana de la infección primaria, en particular, en la infección
primaria asintomática que , por definición no se sospechará
clínicamente. Sin embargo, estos reactivos de 4ª generación
no pueden sustituir a los reactivos de detección del antígeno p24,
que son más sensibles y, consecuentemente son los únicos
reactivos indicados para el screening de la infección primaria.
En ciertas situaciones, puede obtenerse un resultado negativo
con un test de 3ª generación y un resultado positivo con un test
de 4ª generación. Si esto sucede, debería sospecharse
una infección primaria y debe procederse a realizar
una determinación del antígeno p24, además del Western Blot
obligatorio.
20
¿Puede ayudar la valoración de la carga viral de VIH
al diagnóstico de la infección primaria?
F. Barin : Los reactivos usados para determinar la carga viral
están registrados solamente para proceder al seguimiento
de pacientes VIH seropositivos, y no para el diagnóstico de
la infección primaria, debido a su baja especificidad. En este caso,
es necesario usar reactivos que detecten la antigenemia p24.
Se estima que con estos reactivos, una reacción será positiva
con una carga viral de aproximadamente 10,000 copias (4 log)
por ml. Debe advertirse que durante una infección primaria,
la carga viral VIH frecuentemente es muy alta. También se estima
que el antígeno p24 hace posible acelerar la detección, la cual
puede obtenerse una semana antes cuando se compara con
el screening de anticuerpos únicamente.
¿Es absolutamente necesario realizar un diagnóstico diferencial
para HIV-2?
F. Lucht y F. Barin : Si, naturalmente, porque la fisiopatología
de la infección no es la misma, y mucho más importante, porque
se conseguirá que el seguimiento biológico y el tratamiento estén
específicamente adaptados.
La progresión clínica de la enfermedad es más lenta y
la transmisión madre –niño es menor con el VIH-2 que con
el VIH-1 (la transmisión materno-fetal es < 2% en ausencia
de tratamiento). Desde un punto de vista clínico, el seguimiento
es más difícil porque no existen herramientas en el mercado para
medir la carga viral del VIH -2. Desde un punto de vista
terapéutico, los inhibidores de la transcriptasa inversa no
nucleosídica no son efectivos frente al VIH -2.
21
¿ Como es interpretada la carga viral VIH desde una
perspectiva clínica?
F. Lucht : Entre los pacientes no tratados, la interpretación
ha cambiado fundamentalmente. En el pasado, los parámetros
clínicos CD4 y la carga viral VIH se usaban de forma equivalente
a las herramientas tecnológicas, y el tratamiento se iniciaba en
un paciente no tratado con una carga viral VIH elevada (> 30,000
cp/ml). Actualmente, un nivel de CD4 < 350/ml es el primer
parámetro biológico tomado en cuenta, con la valoración de
la carga viral como apoyo. La carga viral no se usa ya como
único criterio para decidir si iniciar o no, el tratamiento, excepto
cuando es superior a 100,000 copias/ml o si existen signos
clínicos significativos de un mal pronóstico y una progresión
de la enfermedad.
¿Cuales son las indicaciones para el genotipado
de resistencias?
F. Lucht y F. Barin : El genotipado de resistencias, es decir,
la búsqueda de mutaciones identificadas por estar asociadas con
la resistencia frente a las moléculas activas en algunos fármacos,
está indicado en dos casos :
- en la infección primaria, archivando el resultado en el historial
clínico del paciente para un tratamiento en fecha posterior;
- en el caso de “escape” terapéutico, para ajustar el tratamiento.
En cuanto al seguimiento de pacientes, ¿cuáles son
las principales limitaciones de la técnicas de carga viral?
F. Lucht y F. Barin : Las limitaciones están relacionadas con las
variaciones fisiológicas detectadas en la carga viral, por ejemplo,
durante la estimulación inmune, con infecciones recurrentes
como la gripe, y con la vacunación. En estas situaciones,
frecuentemente aparecen aumentos significativos de forma
temporal y ocasional en la carga viral plasmática VIH. Segundo,
existen también variaciones técnicas: variaciones del orden de
un factor 3 que pueden ser observadas para la misma muestra
usando el mismo reactivo, sin que esto sea significativo.
Con el mismo reactivo, se considera significativo una variación
en la carga viral de mas de 0.5 log. Cuando se usan diferentes
reactivos, es posible observar variaciones de mas de 1 log para
la misma muestra, esto justifica monitorizar en la medida de
lo posible la carga viral con el mismo reactivo. Si existe un
incremento notable en la carga viral VIH entre dos muestras,
no es suficiente con mirar un único valor, y es esencial confirmar
este valor tomando una muestra adicional unas semanas
después, antes de comenzar o de ajustar el tratamiento.
22
23
Selección de artículos originales
S Lindback, R Thorstensson, AC Karlsson, M von Sydow, L Flamholc, A Blaxhult, A Sönnerborg,
G Biberfeld, H Gaines. Diagnosis of primary HIV-1 infection and duration of follow-up after HIV
exposure. AIDS 2000, 14 : 2333-2339.
TD Ly, L Martin, D Daghfal, A Sandridge, D West, R Bristow, L Chalouas, X Qiu, SC Lou, JC Hunt,
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