Información importante sobre sus beneficios médicos – New

Planes de salud y beneficios de calidad
Vida más saludable
Bienestar económico
Soluciones inteligentes
®
Información importante sobre sus beneficios médicos
– New Jersey
Open Choice® PPO
Open Access® HMO de Aetna
Choice® POS de Aetna
Open Access® Managed Choice® de Aetna
Health Network Only
Health Network Option
www.aetna.com
00.28.324.2-NJ A (7/13)
Entender su plan de beneficios
Índice
Entender su plan de beneficios........................................................2
Cómo obtener ayuda........................................................................2
Comuníquese con Servicios al Miembro si tiene preguntas..............2
Busque los médicos, hospitales y otros proveedores médicos que
pertenecen a nuestra red......................................................................2
Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas
con impedimentos auditivos...............................................................3
Costos y normas para utilizar su plan..............................................3
Sus costos y cómo remuneramos a los proveedores............................3
Lo que usted paga.....................................................................................4
Precertificación: Cómo obtener aprobaciones para los servicios....4
Cómo remuneramos a los médicos de familia por la calidad.............4
Información sobre beneficios específicos......................................5
Cobertura para niños................................................................................5
Cobertura de dependientes hasta los 31 años....................................5
Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica
después de horas laborables................................................................5
Beneficio de farmacia..............................................................................5
Beneficios de la salud mental y la adicción...........................................6
Trasplantes y otras condiciones complejas..........................................6
Beneficios de reconstrucción de seno....................................................6
¿Qué está cubierto?..........................................................................7
Verificamos si es “médicamente necesario”..........................................7
Estudiamos la tecnología médica más reciente.................................7
Publicamos nuestros hallazgos en www.aetna.com..........................7
Podemos ayudarle cuando se necesita un mayor cuidado................7
Procedimientos de reclamos de reembolsos..................................7
Qué hacer si no está de acuerdo con nosotros.................................7
Quejas, apelaciones y revisión externa...................................................9
Derechos y responsabilidades del miembro...................................10
Conozca sus derechos como miembro.................................................10
Encuestas independientes de satisfacción del consumidor..............11
New Jersey QUITNET y New Jersey QUITLINE...................................11
Tome decisiones médicas antes de su procedimiento.....................11
Infórmese sobre nuestros programas de administración
de la calidad............................................................................................11
Protegemos su privacidad.......................................................................11
Todos pueden recibir atención médica...............................................12
Cómo utilizamos la información sobre su raza, origen étnico
y el idioma que habla............................................................................12
Sus derechos de inscribirse en el futuro si no desea
inscribirse ahora...................................................................................12
Los planes de beneficios médicos de Aetna* cubren la mayoría de tipos
de atención médica proporcionada por un médico u hospital. Pero no
cubren todo. El plan cubre la atención médica preventiva recomendada
y la que necesita por motivos médicos. No cubre los servicios que le
gustaría tener, como la cirugía plástica. Tampoco cubre los
tratamientos que aún no son ampliamente aceptados. También debe
tener en cuenta que algunos servicios pueden tener límites. Por
ejemplo, un plan podría solo permitir un examen de la vista al año.
¿Tiene un plan de estudiante?
Si tiene un plan de estudiante de accidente y enfermedad, por favor
visite el sitio de Internet www.aetnastudenthealth.com si tiene
preguntas o llame a “Aetna Student Health” (salud de estudiantes de
Aetna) al número sin cargo que aparece en su tarjeta de
identificación para obtener más información. Si desea presentar una
apelación, envíe su solicitud a Chickering Claims Administrators, Inc.,
P.O. Box 15717, Boston, MA 02215-0014. Los planes de seguro
médico de estudiantes completamente asegurados son suscritos por
Aetna Life Insurance Company (ALIC) y administrados por Chickering
Claims Administrators, Inc. (CCA). Los planes autoasegurados son
financiados por la escuela correspondiente y los servicios de
administración de reclamos son provistos por Chickering Claims
Administrators, Inc. Aetna Student Health es la marca comercial de
los productos y servicios provistos por ALIC y CCA.
No toda la información de este folleto aplica a su plan específico
La mayoría de la información de este folleto aplica a todos los planes.
Pero parte de ella no. Por ejemplo, no todos los planes tienen deducibles
o los beneficios de medicamentos con receta. La información sobre estos
temas solo aplicará si el plan incluye esas normas.
¿Dónde encontrar información sobre su plan específico?
Los “documentos de su plan” detallan el plan que seleccionó. Por
ejemplo, lo que cubre, lo que no cubre y los montos específicos
que pagará por los servicios. Los nombres de los documentos del
plan varían. Pueden incluir un Programa de beneficios,
Certificado de cobertura, Acuerdo de grupo, Certificado de
seguro de grupo, Póliza de seguro de grupo y/o cualquier
cláusula y actualización que venga con ellos.
Si no puede encontrar sus documentos del plan, llame a
Servicios al Miembro y solicite una copia. Utilice el número sin
cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.
Cómo obtener ayuda
Comuníquese con Servicios al Miembro si
tiene preguntas
Busque los médicos, hospitales y otros proveedores
médicos que pertenecen a nuestra red
Puede llamar al número sin cargo que aparece en su tarjeta de
identificación. O llame al 1-800-US-Aetna (1-800-872-3862)
de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m., hora del Este. También
puede enviar un email a Servicios al Miembro. Simplemente
visite el sitio de Internet seguro del miembro Aetna Navigator® en
www.aetna.com. Haga clic sobre “Contact Us” (comuníquese
con nosotros) después de entrar al sitio de Internet.
Es importante que sepa qué médicos pertenecen a nuestra red.
Eso se debe a que este plan médico solo le deja visitar médicos,
hospitales y otros proveedores médicos si están en nuestra red.
Algunos planes permiten que vaya fuera de la red. Sin embargo,
usted paga menos si visita a médicos dentro de la red.
Servicios al Miembro puede ayudarle a:
•Entender cómo funciona su plan y lo que usted va a pagar
•Obtener información sobre cómo presentar un reclamo
•Buscar atención médica fuera de su área de servicio
•Presentar una queja o apelación
•Obtener copias de los documentos de su plan
•Comunicarlo con servicios de la salud del comportamiento (si
están incluidos en su plan)
•Buscar información médica específica
•Informarse más sobre nuestro Programa de Administración de
Calidad
•Ingrese a su sitio de Internet seguro del miembro Aetna Navigator
en www.aetna.com. Siga el enlace para buscar un médico y digite
el nombre de su médico en el campo de búsqueda.
•Llámenos al número sin cargo que aparece en su tarjeta de
identificación de Aetna, o llámenos al 1-888-87-AETNA
(1-888-872-3862).
Haga lo siguiente para averiguar si su proveedor médico
pertenece a nuestra red.
Para obtener información actualizada sobre cómo buscar
servicios de atención médica, siga las instrucciones de arriba. Si
desea un listado de médicos impreso, por favor llame a Servicios
al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de
identificación de Aetna.
* Aetna es la marca utilizada para los productos y servicios proporcionados por una o más de las compañías subsidiarias del grupo Aetna. Los beneficios médicos y
planes de seguro médico son ofrecidos, suscritos y/o administrados por Aetna Health Inc., Aetna Health Insurance Company y/o Aetna Life Insurance Company.
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Nuestro directorio en Internet es más que una simple lista de nombres
de médicos y direcciones. También incluye información acerca de:
Costos y normas para utilizar su plan
•La facultad médica de la que se graduó el médico
•Estatus de certificación de la Junta
•Qué idiomas se hablan
•Género
Sus costos cuando recibe servicios fuera de la red
Planes que solo lo cubren dentro de la red
Los planes Open Access HMO y Health Network Only solo permiten
los servicios que se obtienen dentro de la red. Eso significa que el
plan cubre los servicios médicos solamente cuando los proporciona
un médico que pertenece a la red de Aetna. Si recibe servicios de un
médico u otro proveedor médico que no pertenece a la red, tendrá
que pagar todos los costos de los servicios.
Incluso puede obtener instrucciones para conducir al consultorio
médico. Si no tiene acceso de Internet, puede llamar a Servicios al
Miembro para preguntar sobre esta información.
Las redes de proveedores mejoran la atención mientras
reducen los costos
Los miembros que reciben atención por parte de los proveedores
con acuerdos sobre la base de un valor específico están
participando en una red diseñada para mejorar la atención al
tiempo que reduce los costos. Estas redes pueden crearse de
diferentes maneras, pero todas incluyen médicos de familia y
especialistas. Típicamente, también incluyen al menos un hospital.
Planes que cubren servicios fuera de la red
Con el plan Open Choice, Health Network Option, Open Access
Managed Choice y Aetna Choice POS, usted puede escoger un
médico en nuestra red. Usted puede seleccionar visitar a un médico
fuera de la red. El costo de la atención médica que cubrimos depende
de si el proveedor, sea el médico u hospital, pertenece a la red o no.
Queremos ayudarle a entender cuánto paga Aetna por la atención
médica que recibe fuera de la red. Al mismo tiempo, queremos
aclarar el monto adicional que usted tendrá que pagar al recibir esta
atención médica. Los ejemplos a continuación, son ejemplos para
cuando usted visita a un médico:
Como en la mayoría de los planes, usualmente pagamos a
médicos y hospitales de acuerdo a una tarifa por servicio. Esto
significa que su médico u hospital recibe un pago por cada visita.
Sin embargo, la misión de la red basada en un valor específico es
la de realizar una buena coordinación en la atención al paciente
para mejorar la eficiencia, calidad y satisfacción del mismo.
“Dentro de la red”: Esto significa que tenemos un contrato con
ese médico. Los médicos acuerdan cobrar un determinado monto
por los servicios cubiertos. Normalmente este monto es menor de
lo que él le cobraría a usted si no perteneciese a nuestra red. La
mayoría de veces, le cuesta menos atenderse con los médicos que
pertenecen a nuestra red. El médico acuerda que no le facturará
ningún monto por encima de esta tarifa contratada. Todo lo que
usted paga es su coseguro o copagos junto con cualquier
deducible. El médico que pertenece a la red, se encargará de
cualquier precertificación que su plan requiera.
Llegamos a un acuerdo con la red en relación a ciertos
objetivos*, tales como:
•Objetivos de desempeño clínico: completar suficientes pruebas
de detección de cáncer, diabetes, y colesterol
•Objetivos de costo-eficiencia: reducir las visitas a la sala de
emergencias que puedan evitarse, las estadías hospitalarias de
corto tiempo, pruebas repetitivas y el costo general de la atención
“Fuera de la red” significa que no tenemos un contrato con ese
médico. No sabemos exactamente lo que le cobrará un médico
que no pertenece a la red. Si usted selecciona a un médico que
no pertenece a la red, su plan de salud de Aetna posiblemente
pague parte de la factura de ese médico. En la mayoría de los
casos, usted pagará mucho más dinero de su bolsillo si opta por
atenderse con un médico que no pertenece a la red.
Le pagamos más a estas redes basadas en un valor específico cuando
cumplen con ciertos objetivos. El monto de estos pagos depende de
qué tan bien cumplan estas redes con sus objetivos. Puede que la red
tenga que hacernos un pago en el caso de que hayan fallado en el
cumplimiento de sus objetivos.
En la mayoría de nuestros acuerdos premiaremos económicamente a
la red tanto por la eficiencia en la atención como por la calidad de la
misma. Esto ayuda a estimular los ahorros que van de la mano con el
valor y con mejores resultados en la salud de nuestros miembros.
Su médico u hospital que no pertenece a la red define la tarifa
que le va a cobrar. Puede ser más alta y a veces mucho más alta
de lo que su plan de Aetna “reconoce” o “permite”. Su médico
puede facturarle el monto en dólares que Aetna no “reconoce”.
Usted también deberá hacer cualesquiera copagos, coseguro y
deducibles que disponga su plan. Ningún monto en dólares por
encima del “cargo reconocido” cuenta hacia su deducible o
límite de gastos de bolsillo.
Puede que los médicos y hospitales que forman parte de la red
basada en un valor específico (cuidado responsable), tengan su
propio acuerdo económico a través de la red misma. Pídale los
detalles a su médico.
Elija a su médico de manera fácil y rápida con DocFind®.
Simplemente ingrese al sitio de Internet seguro Aetna Navigator® en
www.aetna.com y seleccione “Find a Doctor, Pharmacy or
Facility” (buscar un médico, farmacia o centro médico). Luego de
digitar su criterio de búsqueda, busque su ACO logo A . Si lo que
necesita es un directorio impreso, llame al número de Servicios al
Miembro que aparece en su tarjeta de identificación del miembro.
Esto significa que usted será completamente responsable por el
pago de todo monto por encima de la tarifa que Aetna permite
para un servicio o procedimiento.
Cómo remuneramos a los médicos que no pertenecen a
nuestra red
Cuando usted opta por atenderse con un médico u hospital u otro
proveedor médico que no pertenece a la red, Aetna paga su atención
médica de acuerdo con la tarifa “razonable” o “acostumbrada”
obtenida de una base de datos de la industria; es decir, una tarifa que
se basa en lo que pagaría Medicare por ese servicio o una tarifa
definida por Aetna para el mercado local. Su plan establecerá el
método que se utilice.
*Los objetivos específicos pueden variar entre las diferentes redes.
Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimentos auditivos
¿Necesita ayuda en otro idioma? Los representantes de Servicios al Miembro le pueden conectar a una línea especial donde puede
hablar con alguien en su propio idioma. También puede obtener asistencia de un intérprete para presentar una queja o apelación.
Línea directa – 1-888-982-3862 (Tenemos 140 idiomas disponibles. Debe pedir un intérprete.)
TDD 1-800-628-3323 (sólo para personas con impedimentos auditivos)
3
Lo que usted paga
Usted compartirá el costo de atención médica. Estos costos se conocen como “gastos de bolsillo”. Los documentos de su plan muestran
los montos que aplican a su plan específico. Estos costos pueden incluir:
Copago
Un monto fijo (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos. Usted normalmente paga esto al
momento de recibir el servicio. El monto puede variar dependiendo del tipo de servicio. Por ejemplo, usted paga un
monto diferente para ver a un especialista que pagaría si ve a su médico de familia.
Coseguro
Su parte del costo de un servicio cubierto. El coseguro se calcula como porcentaje (por ejemplo, 20%) del monto
permitido del servicio. Por ejemplo, si el monto permitido del plan médico para una visita al consultorio médico es $100 y
usted ha llegado a su deducible, el pago del coseguro de 20% sería $20. El plan médico paga el resto del monto permitido.
Deducible
Este es el monto que usted debe pagar por los servicios médicos antes de que su plan médico comience a pagar. Por ejemplo,
si su deducible es $1,000, su plan no pagará nada hasta que usted haya pagado $1,000 por servicios cubiertos. Puede que
usted no tenga que pagar por ciertos servicios.
Puede que se apliquen varios deducibles al mismo tiempo:
Deducible de hospitalización
Deducible de sala de
emergencia
Nota: Los deducibles por hospitalización y sala de
emergencia son independientes de su deducible general.
Por ejemplo, su plan puede tener un deducible general de
Este es el monto que usted paga cuando va a $1,000 y también un deducible por sala de emergencia de
$250. Esto significa que usted pagará $1,000 antes de que
la sala de emergencia. Si se le hospitaliza
el plan comience a pagar cualquier gasto. Una vez que el
dentro de un plazo de 24 horas, no tendrá
plan comience a pagar, si va a la sala de emergencia, usted
que pagarlo.
pagará los primeros $250 de esa factura.
Este deducible aplica cuando usted es
paciente en un hospital.
Esta forma de pagarle a los médicos y hospitales que no pertenecen
a la red aplica cuando usted opta por atenderse fuera de la red. Vea
“Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica
después de horas laborables” para obtener más información.
un tratamiento o lugar de atención diferente que sea igual de
efectivo y a menor costo. También veremos si usted califica para
uno de nuestros programas de administración de casos. De ser
así, una de nuestras enfermeras se pondrá en contacto con usted.
Recibir servicios dentro de la red simplemente tiene sentido
•Hemos negociado para usted tarifas con descuento.
•Los médicos y hospitales dentro de la red no le facturarán por
costos que superen nuestras tarifas por los servicios cubiertos.
•Usted está en buenas manos con acceso a la atención médica
de calidad provista dentro de nuestra red nacional.
Durante la precertificación no se verifica que usted haya llegado a
algún límite en dólares o máximo de visitas para el servicio
solicitado. Esto significa que aunque reciba la aprobación, puede
que el servicio no sea cubierto.
Cómo remuneramos a los médicos de familia por la calidad
En algunas regiones, los PCP pueden recibir compensaciones
adicionales según su desempeño profesional en una serie de
medidas destinadas a evaluar la calidad de la atención y los
servicios que prestan a los miembros. Esta compensación
adicional se basa en los puntajes obtenidos en una o más de las
siguientes medidas de calidad del consultorio del PCP:
satisfacción del miembro, porcentaje de miembros que visitan el
consultorio por lo menos una vez al año, revisiones de registros
médicos, carga de la enfermedad de los miembros que han
seleccionado al PCP, manejo de enfermedades crónicas como el
asma, la diabetes e insuficiencia cardiaca congestiva, aceptación
de pacientes nuevos por parte del médico, y participación en
nuestro programa de presentación de reclamos de reembolsos y
referencias médicas de manera electrónica. Lo invitamos a que
les pregunte a sus médicos y a otros proveedores médicos de
qué manera se los remunera por los servicios que brindan.
Para informarse más sobre cómo pagamos los beneficios obtenidos
fuera de la red, visite el sitio de Internet www.aetna.com. Escriba
“como paga Aetna” en la casilla de búsqueda.
Precertificación: Cómo obtener aprobaciones
por servicios
A veces pagaremos la atención médica solo si recibimos una
aprobación antes de que usted reciba dicha atención. A esto lo
llamamos “precertificación”. La precertificación normalmente se
limita a la atención médica más grave, como la cirugía o la
hospitalización. Cuando usted obtiene atención médica de un
médico que pertenece a la red de Aetna, su médico se ocupa de
la precertificación. Pero si usted obtiene atención médica fuera
de la red, tendrá que llamar para obtener cualquier
precertificación que requiera.
Si desea obtener más información sobre cómo remuneramos a
nuestros médicos de familia o a cualquier otro proveedor que
pertenece a nuestra red, llame al número de teléfono sin cargo
que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. De lo
contrario, llame al 1-888-982-3862 o escriba a: Aetna Health
Inc., 55 Lane Road, Fairfield, NJ 07004.
Los documentos de su plan incluyen una lista de todos los servicios
que requieren una precertificación. Si no la obtiene, tendrá que
pagar todos los costos o una gran parte de los costos del servicio.
Incluso con la precertificación, si recibe servicios de un proveedor
que no pertenece a la red, normalmente pagará más.
Llame al número que aparece en su tarjeta de identificación de
Aetna para comenzar el proceso. Usted tiene que obtener la
precertificación antes de recibir los servicios.
Médicos, quiroprácticos y podiatras deben informarle de
ciertos intereses financieros
Algunos médicos realizan referencias médicas a otros proveedores
médicos. Pueden referirlo a los médicos o centros médicos en los
que tienen un interés financiero significativo. Si bien se les permite
hacer eso, deben informarle sobre su interés financiero en el
momento de la referencia médica. Si desea más información sobre
este tema, comuníquese con su médico, quiropráctico o podiatra. Si
usted cree que no está recibiendo la información a la que tiene
derecho, comuníquese con la Division of Consumer Affairs (División
de asuntos al consumidor) en el New Jersey Department of Law and
La precertificación no es necesaria para recibir servicios de
emergencia.
Qué buscamos al revisar una solicitud
Primero, verificamos que usted siga siendo un miembro. Luego
nos aseguramos de que el servicio sea médicamente necesario
para su condición. También verificamos que el servicio y centro en
el que recibirá el servicio sean económicos. Puede que sugiramos
4
Public Safety (Departamento de leyes y seguridad pública) al
1-973-504-6200 O al 1-800-242-5846.
Atención después de horas laborables, disponible las 24
horas del día, los 7 días de la semana
Comuníquese con su médico en cualquier momento si tiene
preguntas médicas o dudas. Su médico debe tener un servicio de
contestador de llamadas si llama después de que cierre el
consultorio médico. También puede ir al centro de atención de
urgencias, que puede tener un horario limitado. Para encontrar
un centro cercano a usted, ingrese a www.aetna.com y busque
nuestra lista de médicos y otros proveedores médicos. Consulte
los documentos de su plan para ver cuánto debe pagar por los
servicios médicos de urgencia.
Información sobre beneficios
específicos
Cobertura para niños
Un niño que no vive con usted o no vive en el área de servicio
sigue siendo elegible para inscribirse en su plan, siempre y
cuando el niño cumpla con los términos y condiciones del plan
en relación al uso de proveedores que pertenecen a la red.
Beneficio de farmacia
Cobertura de dependientes hasta los 31 años
Consulte los documentos de su plan para ver si su plan incluye
beneficios de farmacia.
Si usted es padre de un dependiente mayor de edad que está
activamente cubierto bajo un contrato médico de grupo emitido
en New Jersey, su dependiente podría ser elegible para recibir
cobertura hasta los 31 años si usted reúne los requisitos de
elegibilidad y elige cobertura. Para obtener más información, por
favor comuníquese con su empleador, consulte los documentos
del plan o llame a Servicios al Miembro al número que aparece
en su tarjeta de identificación de Aetna.
Algunos planes fomentan el que se utilicen medicamentos
genéricos en lugar de los de marca
Un medicamento genérico tiene la misma dosis, uso y
formulación que el medicamento de marca. Son aprobados por
el FDA y su utilización es segura. Los medicamentos genéricos
normalmente se venden por menos dinero, así que muchos
planes le ofrecen incentivos para que utilice los medicamentos
genéricos. Esto no significa que no puede utilizar un
medicamento de marca, pero sí que pagará más por ellos. No
solo pagará su parte normal del costo sino que pagará la
diferencia entre los dos precios.
Atención médica de emergencia y urgencia, y
atención médica después de horas laborables
Una condición médica de emergencia significa que sus síntomas
son repentinos y graves. Una persona promedio con un
conocimiento médico promedio consideraría que podría morir o
arriesgar su salud de no obtener ayuda de inmediato. En el caso de
una mujer embarazada, eso incluye su bebé que está por nacer.
También podemos animarlo para que utilice ciertos
medicamentos
Algunos planes le animan a comprar ciertos medicamentos bajo
receta en lugar de otros. El plan incluso puede pagar una mayor
parte para esos medicamentos. Incluimos esos medicamentos
en la guía de medicamentos preferidos de Aetna (también
conocida como el “listado de medicamentos”). Esta lista muestra
los medicamentos bajo receta que están cubiertos como
medicamentos preferidos. También explica cómo seleccionamos
los medicamentos que incluimos en el listado.
La atención médica de emergencia se cubre en cualquier
momento y en cualquier lugar del mundo. Si necesita atención
médica de emergencia, siga estas pautas:
•Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencia más cercana. Si
tiene tiempo, llame a su médico o PCP.
•Comuníquele la situación a su médico o PCP lo antes posible.
Un amigo o familiar puede llamar en su nombre.
•Los servicios de atención médica de emergencia no requieren
aprobación.
Cuando compra un medicamento que no está en el listado de
medicamentos preferidos, su parte del costo es normalmente
será mayor. Revise los documentos de su plan para ver cuánto
tendrá que pagar. Si su plan tiene un “listado abierto” eso
significa que usted puede utilizar esos medicamentos, pero
tendrá que pagar el mayor copago bajo ese plan. Si su plan tiene
un “listado cerrado” esos medicamentos no serán cubiertos.
Cómo cubrimos la atención médica de emergencia que se
obtiene fuera de la red
Usted tiene cobertura de atención médica de emergencia y
urgencia. Usted tiene esta cobertura cuando está viajando o
incluso si está cerca de casa. Esto incluye alumnos que están en
colegios lejanos. Cuando necesite atención médica de
inmediato, vaya a cualquier médico, clínica de atención sin cita,
centro de atención de urgencias o sala de emergencias.
Descuentos de los fabricantes de medicamentos
Los fabricantes de medicamentos nos pueden ofrecer descuentos
cuando nuestros miembros compran ciertos medicamentos.
Podemos compartir dichos descuentos con su empleador. Estos
descuentos se aplican mayormente a los medicamentos del listado
preferido. Puede que también se apliquen a medicamentos que no
están en el listado de medicamentos preferidos. En los planes en los
cuales usted paga un porcentaje del costo, su parte del costo a pagar
se basa en el precio del medicamento antes de que Aetna reciba el
descuento. En los planes en los cuales usted paga un porcentaje del
costo en lugar de un monto fijo en dólares, usted puede pagar más
por un medicamento del listado de medicamentos preferidos que por
un medicamento que no esté en el listado.
Revisaremos la información cuando nos llegue el reclamo. Si
creemos que la situación no fue urgente, posiblemente le
solicitaremos más información y le enviaremos un formulario
que tendrá que llenar. Por favor complete el formulario o llame a
Servicios al Miembro para darnos la información por teléfono.
Su plan paga beneficios fuera de la red cuando usted opta por
atenderse fuera de la red. Cuando usted no tiene otra opción
(por ejemplo: una visita a la sala de emergencia después de un
accidente de tránsito), nosotros pagaremos la factura como si se
hubiese atendido dentro de la red. Usted paga los copagos,
coseguro y deducibles de su plan para el nivel de beneficios
dentro de la red. Bajo la ley de reforma médica federal (Ley de
Cuidado de la Salud Asequible), el gobierno permite una
excepción a esta norma para algunos planes. Comuníquese con
Aetna si su proveedor le pide que pague más. Le ayudaremos a
determinar si es necesario que pague esa factura.
Los servicios de entrega a domicilio y medicamentos
especializados de las farmacias que pertenecen a Aetna
Los servicios de entrega a domicilio y de medicamentos
especializados se hacen desde las farmacias que le pertenecen a
Aetna. Estas farmacias son Aetna Rx Home Delivery y Aetna
Specialty Pharmacy, las cuales son farmacias con fines de lucro.
5
Posiblemente usted no tenga que ceñirse al listado
Algunas veces su médico le recetará medicamentos que no
estén en el listado de medicamentos preferidos. Si es
médicamente necesario que usted utilice ese medicamento,
usted, algún asistente suyo o su médico pueden solicitarnos el
hacer una excepción. Su farmaceuta puede también solicitar una
excepción para antibióticos o para los analgésicos. Consulte los
documentos de su plan para obtener más detalles.
Programas de la salud mental que ayudan a prevenir
la depresión
Posiblemente tenga que probar un medicamento antes de
poder probar otro
La terapia escalonada significa que posiblemente tenga que probar
uno o más medicamentos antes de que se cubra un medicamento de
“terapia escalonada”. El listado de medicamentos preferidos incluye
los medicamentos de terapia escalonada. Posiblemente su médico
prefiera que evite tomar uno de estos medicamentos por razones
médicas. De ser así, usted, algún ayudante suyo, o su médico pueden
solicitar una excepción médica. Su farmaceuta también puede
solicitar una excepción en el caso de antibióticos y analgésicos.
•SASDA: Identificación y referencia médica para evaluar a los
adolescentes con depresión o para la Prevención de la ansiedad
debido al abuso de sustancias tóxicas.
El Programa de la Salud del comportamiento de Aetna les
ofrece a nuestros miembros dos programas de prevención:
•Programa de Depresión Beginning Right® (buen inicio):
Educación para la depresión perinatal, referencia médica para
la prueba de detección y tratamiento, y
Para obtener más información sobre cualquiera de estos
programas de prevención, comuníquese con Servicios al
Miembro. Solicite el número de teléfono de su Centro de
Administración de Salud local.
Trasplantes y otras condiciones complejas
Nuestro programa de Excelencia Médica Nacional (NME) es para
los miembros que necesitan un trasplante o tienen una
condición que sólo puede tratarse en un hospital determinado.
Puede visitar un hospital de los denominados como Institutes of
Excellence™ de Aetna para obtener la cobertura del tratamiento.
Algunos planes no cubren los servicios si usted no lo hace.
Nosotros seleccionamos hospitales para el programa NME por su
pericia y experiencia con esos servicios. También seguimos las
normas estatales al seleccionar estos hospitales.
Algunos medicamentos no están cubiertos del todo
Los planes de farmacia no cubren los medicamentos que no necesitan
una receta médica. Los documentos de su plan también pueden incluir
medicamentos específicos que no estén cubiertos. Usted no puede
obtener una excepción médica para estos medicamentos.
Puede que los medicamentos nuevos no estén cubiertos
Posiblemente su plan no cubra medicamentos que aún no
hemos revisado. Es probable que usted, algún asistente suyo o
su médico necesiten nuestra aprobación para utilizar uno de
esos medicamentos nuevos.
Beneficios de reconstrucción de seno
Aviso sobre la Ley de 1998 acerca de los Derechos de la
Mujer Relativos a la Salud y al Cáncer
Obtenga una copia del listado de medicamentos preferidos
La guía de medicamentos preferidos de Aetna aparece publicada
en nuestro sitio de Internet www.aetna.com/formulary/.
También puede solicitar una copia impresa llamando al número
sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.
Constantemente agregamos medicamentos nuevos al listado.
Busque en Internet o llame a Servicios al Miembro para obtener
la información más actualizada.
La cobertura se proporcionará a una persona que reciba
beneficios en relación a una mastectomía y que opta por la
reconstrucción del seno en relación a la mastectomía para:
•Todas las etapas de reconstrucción del seno en relación a la
mastectomía;
•Cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una
apariencia simétrica;
•Prótesis, y
•Tratamiento de complicaciones físicas de todas las etapas de la
mastectomía, incluyendo los linfoedemas.
¿Tiene preguntas? Reciba respuestas.
Pregúntele a su médico sobre medicamentos específicos. Llame al
número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para
saber cómo los paga su plan. Los documentos de su plan también
indican lo que está cubierto y lo que no está cubierto
Beneficios de la salud mental y la adicción
Conversaremos con usted y con su médico sobre estas normas
cuando le proporcionemos la cobertura. Le daremos
seguimiento al diseño de su plan. Por ejemplo, puede que lo
siguiente aplique a los beneficios de reconstrucción del seno de
acuerdo a lo estipulado en el diseño de su plan:
Usted debe utilizar terapeutas y profesionales para la salud del
comportamiento que pertenezcan a la red de Aetna. Aquí le
informamos cómo hacer para obtener los servicios para la salud
del comportamiento.
•Limitaciones
•Copagos
•Deducibles
•Requisitos de referencia médica
•Servicios de atención médica de emergencia, llame al 911.
•Llame al número sin cargo de la Salud del comportamiento que
aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.
•Si no aparece ningún otro número, llame a Servicios al Miembro.
•Los profesionales del Programa de Asistencia al Empleado (EAP)
lo pueden ayudar a encontrar un especialista de la salud mental.
Si tiene alguna pregunta sobre nuestra cobertura, por favor
comuníquese con Servicios al Miembro al número que aparece
en su tarjeta de identificación.
Además, para obtener más información, puede visitar los
siguientes sitios de Internet:
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU.
– http://cciio.cms.gov/programs/protections/WHCRA/
whcra_factsheet.html
Obtenga información sobre cómo utilizar a los terapeutas
de la red
Queremos que se sienta bien al utilizar la red de Aetna para recibir
servicios de la salud mental. Visite www.aetna.com/docfind y
haga clic sobre el enlace “Obtener Información sobre la Seguridad
del Paciente y la Calidad”. ¿No tiene acceso al Internet? Llame a
Servicios al Miembro. Utilice el número sin cargo que aparece en
su tarjeta de identificación de Aetna para pedir una copia impresa.
Departamento de Trabajo de los EE.UU. – www.dol.gov/ebsa/
consumer_info_health.html
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¿Qué está cubierto?
Publicamos nuestros hallazgos en www.aetna.com
Después de decidir si un producto o servicio es médicamente
necesario, redactamos un informe al respecto. El informe se
llama Boletín de Política Clínica (CPB).
Evite las facturas inesperadas. Revise los documentos de su plan
para saber qué está cubierto antes de recibir la atención médica.
¿No puede encontrar los documentos de su plan? Llame a
Servicios al Miembro para preguntas específicas o para solicitar
que se le envíe una copia.
Los CPB nos ayudan a decidir si aprobamos o no una solicitud de
cobertura. Puede que su plan no cubra todo lo que nuestro CPB
considera médicamente necesario. Cada plan es diferente, así
que revise los documentos de su plan.
Estas son algunas de las maneras en que determinamos lo que
está cubierto:
Los CPB no tienen la intensión de aconsejarlo a usted o a su
médico en lo que se refiere a su atención médica. Solo su médico
puede aconsejarlo y tratarlo. Converse con su médico sobre
cualquier CPB relacionado con su cobertura o condición.
Verificamos si es “médicamente necesario”
La necesidad médica es más que simplemente una indicación del
médico. “Médicamente necesario” significa que su médico recetó
un producto o servicio por una razón médica importante. Puede
ser para prevenir una enfermedad o condición. O para revisar si
tiene una. O puede ser para tratar una lesión o enfermedad.
Tanto usted como su médico pueden leer nuestros CPB en
nuestro sitio de Internet www.aetna.com bajo “Individuals &
Families” (personas y familias). ¿No tiene Internet? Llame a
Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su
tarjeta de identificación. Solicite una copia de un CPB para un
producto o servicio en particular.
El producto o servicio:
•Debe cumplir con el estándar habitual de los médicos.
•Debe ser del tipo apropiado, en la medida apropiada, por el
tiempo apropiado y para la parte apropiada del cuerpo.
•Debe ser reconocido por ser de beneficio para el síntoma particular.
•No puede recetarse para la comodidad del miembro o del médico.
•No puede ser más costoso que otro servicio o producto que sea
igualmente eficaz.
Podemos ayudarle cuando se necesita un
mayor cuidado
En ciertos casos, revisamos una solicitud de cobertura para
asegurarnos de que el servicio cumpla con las directrices
establecidas. Luego damos seguimiento. Esto se conoce como
“revisión administrativa de la utilización”.
Solamente los profesionales de la medicina pueden decidir si un
tratamiento o servicio no es médicamente necesario. No
otorgamos recompensa a los trabajadores de Aetna por negar
una cobertura. En ocasiones la necesidad médica la determinará
un grupo de médicos. Esos grupos pueden utilizar recursos
diferentes de los que nosotros utilizamos.
Es un proceso de tres pasos:
Primero, iniciamos este proceso si su hospitalización se prolonga
más allá de lo aprobado. Verificamos que sea necesario que
permanezca en el hospital. Vemos el nivel y la calidad de
atención médica que está recibiendo.
Si denegamos una cobertura le enviaremos a usted y a su médico
una carta. La carta explicará cómo apelar esta negación. Usted
tiene el mismo derecho a apelar si es un grupo de médicos el que
deniega la cobertura por necesidad médica. Usted puede llamar a
Servicios al Miembro para pedir una copia gratis de los criterios que
utilizamos para tomar decisiones de cobertura. También puede
visitar www.aetna.com/about/cov_det_policies.html para leer
nuestras políticas. Los médicos pueden escribir o llamar a nuestro
Departamento de Administración de Pacientes si tienen alguna
pregunta. Comuníquese con Servicios al Miembro por Internet o al
número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para
obtener la dirección y números de teléfono apropiados.
Segundo, comenzamos a planear su salida. Este proceso puede
comenzar en cualquier momento. Nos concentramos en
determinar si usted se podría beneficiar de cualquiera de
nuestros programas. Posiblemente le pidamos a un enfermero o
administrador de caso que le dé seguimiento a su progreso. O
posiblemente recomendemos que pruebe un programa de
bienestar después de que regrese a casa.
Tercero, posiblemente revisemos su caso después de que usted ya
esté en casa. Podemos revisar la historia médica y reclamos que
tienen sus médicos y el hospital. Revisamos para asegurarnos de
que haya recibido la atención médica apropiada. También
revisamos por si se encuentran desperdicios o costos innecesarios.
Estudiamos la tecnología médica más reciente
Seguimos normas específicas con el fin de darle prioridad a su salud:
Para ayudarnos a decidir lo que es médicamente necesario,
revisamos la evidencia científica publicada en las revistas
médicas. Esta es la misma información que utilizan los médicos.
También nos aseguramos de que el producto o servicio esté
alineado con la forma en que los médicos, que normalmente
tratan la enfermedad o lesión, la utilizan. Nuestros médicos
pueden utilizar recursos reconocidos nacionalmente como el
MCG (anteriormente conocidos como Milliman Care Guidelines).
•No le ofrecemos recompensa a los trabajadores de Aetna por
negar coberturas.
•No fomentamos los rechazos de cobertura. De hecho,
capacitamos a nuestro personal para que se concentre en los
riesgos que pueden tener los miembros que no reciben el cuidado
apropiado. Nuestro personal utiliza las directrices y recursos
reconocidos nacionalmente como las directrices MCG (conocidas
anteriormente como Milliman Care Guidelines) para revisar los
reclamos cuando es apropiado. Los grupos de proveedores, tales
como las asociaciones de práctica independientes, puede que
utilicen otros criterios que consideren apropiados.
También revisamos la tecnología médica más reciente,
incluyendo medicamentos, equipo y tratamientos de la salud
mental. Además, vemos formas nuevas de utilizar las
tecnologías anteriores. Para tomar decisiones, podemos:
•Leer revistas médicas para informarnos acerca de la
investigación. Queremos saber cuan seguro y efectivo es.
•Ver lo qué otros grupos médicos y gubernamentales dicen al
respecto. Esto incluye la Agencia federal para la Investigación y
la Calidad del Cuidado de la Salud.
•Preguntarle a los expertos.
•Averiguar cuan a menudo y qué tan exitoso han sido los resultados.
Procedimientos de reclamos de reembolsos
Con un plan que solo lo cubre dentro de la red, no es necesario
presentar reclamos de reembolsos. Los médicos y proveedores
médicos que pertenecen a la red de Aetna presentarán los
reclamos por usted. Para otros planes o situaciones inusuales, es
posible que, a veces, necesite presentar un formulario de reclamo
de reembolso. Puede descargar e imprimir un formulario de
reclamo desde www.aetna.com/individuals-familieshealthinsurance/document-library/find-documentform.html.
También puede llamar a Servicios al Miembro al número que
Publicamos nuestras decisiones en nuestros Boletines de Política
Clínica.
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aparece en su tarjeta de identificación para solicitar un formulario.
El formulario de reclamo incluye todas las instrucciones y la
documentación que debe enviar junto con este.
•Revisión de la utilización: Se determina que el servicio o suministro
no es médicamente necesario, es un procedimiento experimental
o de investigación, o es para fines dentales o estéticos.
•No hay cobertura. Se determina que un servicio o suministro
no está cubierto por el plan. Se considera que un servicio o
suministro no está cubierto si no está incluido en el listado de
beneficios cubiertos.
•Está excluido de la cobertura.
•Se ha alcanzado una limitación de la HMO.
•Elegibilidad. Se determina que el suscriptor o los dependientes
cubiertos del suscriptor no son elegibles para la cobertura del
plan HMO.
Todas las decisiones desfavorables para denegar o limitar una
hospitalización, un servicio, un procedimiento o una extensión
de estadía serán emitidas por un médico.
Envíe a la dirección que aparece en la tarjeta de identificación la
factura detallada para el pago con el número de identificación del
miembro marcado claramente. El pago del reclamo se efectuará
conforme a la sección “Procedimiento de Pago del Reclamo de
Reembolso” que figura en el Certificado de Cobertura.
Tomaremos una decisión en cuanto al reclamo del miembro.
Para los reclamos de atención médica de urgencia y los reclamos
previos al servicio, le enviaremos al miembro una notificación
por escrito sobre nuestra decisión, sea favorable o desfavorable.
Para otros tipos de reclamos, es posible que el miembro sólo
reciba una notificación si nuestra decisión es desfavorable.
Las decisiones desfavorables de beneficios son decisiones que
resultan en la denegación, reducción o terminación de un beneficio
o de la suma pagada por este. También significan la no prestación
de un beneficio o servicio. Las decisiones desfavorables de
beneficios pueden ser por uno o más de los siguientes motivos:
Las notificaciones por escrito de una decisión desfavorable se
proporcionarán al miembro dentro de los plazos especificados a
continuación. En casos particulares, dichos plazos podrán
prolongarse. La notificación por escrito de una decisión
desfavorable de beneficios proporcionará información importante
que ayudará al miembro a presentar una apelación contra una
El siguiente cuadro resume de qué manera nos ocupamos de los distintos tipos de reclamos.
Plazo de tiempo de la HMO para notificar sobre una decisión desfavorable de beneficios
Tipo de reclamo
Plazo de respuesta de la HMO a partir de la
recepción del reclamo
Tan pronto como sea posible, pero no más tarde de
Reclamo de atención médica de urgencia. Un reclamo de atención médica o
72 horas.
tratamiento médico donde una demora podría poner en grave peligro la vida o
salud del miembro, la capacidad del miembro de recuperar la función máxima, o
podría causar al miembro un dolor tan intenso que no podría controlarse
adecuadamente sin la atención o el tratamiento solicitado.
Reclamo previo al servicio. Un reclamo por un beneficio que requiere
autorización previa del beneficio antes de obtener atención médica.
Dentro de los 15 días calendario.
Prórroga de reclamo de atención médica concurrente. Una solicitud para
prorrogar un curso de tratamiento que fue autorizado previamente por Aetna.
Si se trata de un reclamo de atención médica de urgencia,
tan pronto como sea posible, pero no más tarde de 24
horas. De lo contrario, dentro de los 15 días calendario.
Reducción o terminación del reclamo de atención médica concurrente. Una
decisión de reducir o terminar un curso de tratamiento que fue autorizado previamente
por Aetna. No denegaremos cobertura en base a la necesidad médica de los servicios
aprobados con anterioridad, a menos que la aprobación se haya basado en información
falsa o fraudulenta presentada por la persona con cobertura o por el proveedor.
Aviso con suficiente anticipación para permitir que
el miembro inicie la apelación.
Reclamo posterior al servicio. Un reclamo por un beneficio que no es un reclamo
previo al servicio.
Dentro de los 30 días calendario.
Plazo de tiempo de la HMO para responder a una apelación sobre una decisión desfavorable de beneficios
Tipo de reclamo
Plazo de respuesta de la HMO a partir de la recepción del reclamo
Apelación de primer nivel
Apelación de segundo nivel
Reclamo de atención médica de urgencia. Un
reclamo de atención médica o tratamiento médico
donde una demora podría poner en grave peligro
la vida o salud del miembro o la capacidad del
miembro de recuperar la función máxima, o podría
causar al miembro un dolor tan intenso que no
podría controlarse adecuadamente sin la atención
o el tratamiento solicitado.
En el plazo de 36 horas
Revisión provista por el personal de
Aetna no involucrado en tomar la
determinación adversa de beneficios.
En el plazo de 36 horas
Revisión provista por el Comité de
Apelaciones de Aetna.
Reclamo previo al servicio. Un reclamo por un
beneficio que requiere autorización previa del
beneficio antes de obtener atención médica.
Dentro de los 5 días hábiles.
Revisión provista por el personal de
Aetna no involucrado en tomar la
determinación adversa de beneficios.
Dentro de los 15 días calendario.
Revisión provista por el Comité de
Apelaciones de Aetna.
Prórroga de reclamo de atención médica
concurrente. Una solicitud para prorrogar o una
decisión para reducir un curso de tratamiento
previamente aprobado.
Tratado como un reclamo de atención
médica de urgencia o un reclamo
previo al servicio dependiendo de las
circunstancias.
Tratado como un reclamo de atención
médica de urgencia o un reclamo previo
al servicio dependiendo de las
circunstancias.
Reclamo posterior al servicio. Un reclamo por
Dentro de los 5 días hábiles.
un beneficio que no es un reclamo previo al servicio. Revisión provista por el personal de
Aetna no involucrado en tomar la
determinación adversa de beneficios.
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Dentro de los 20 días hábiles.
Revisión provista por el Comité de
Apelaciones de Aetna.
decisión desfavorable, si lo desea. Consulte la sección Quejas y
Apelaciones para obtener más información sobre apelaciones.
Contamos con un proceso formal de apelación (nivel dos)
interno para el manejo del uso del plan a través del cual
cualquier miembro, o proveedor que actúe en nombre del
miembro con el consentimiento de este, que no esté satisfecho
con los resultados de la apelación de nivel uno tendrá la
oportunidad de presentar una apelación ante un panel de
médicos u otros profesionales médicos seleccionados por Aetna
que no hayan estado involucrados en ninguna de las decisiones
anteriores sobre el manejo del uso del plan. El miembro o un
representante autorizado pueden asistir a la audiencia de la
apelación de nivel dos, interrogar a los representantes de Aetna
y presentar su caso.
Qué hacer si no está de acuerdo
con nosotros
Quejas, apelaciones y revisión externa
Contamos con procedimientos para los miembros que no están
satisfechos con alguna decisión que hayamos tomado o con
nuestras operaciones. El procedimiento que el miembro debe
seguir dependerá del tipo de problema que tenga.
C. Agotamiento del proceso
No es necesario que agote las apelaciones internas antes de
presentar su queja ante el Departamento de Banca y Seguros, y la
habilidad del Departamento de Banca y Seguros de investigar una
queja no se verá limitada por ningún agotamiento de procesos.
•Apelación: Una apelación es una solicitud que se hace a Aetna
para que reconsidere una decisión desfavorable. El
procedimiento de apelación en caso de una decisión
desfavorable tiene dos niveles.
•Queja: Una queja es una expresión de insatisfacción con la
calidad de la atención médica o con nuestras operaciones.
En caso de que no cumplamos con alguno de los plazos para
completar la apelación de nivel uno o la apelación de nivel dos, o
en caso de que, por cualquier motivo, renunciemos
expresamente a nuestros derechos de efectuar una revisión
interna de cualquier apelación, el miembro o el proveedor
pueden, a elección suya, proceder directamente al proceso de
apelación externa establecido en la sección D.
A. Quejas
Si el miembro no está satisfecho con los servicios
administrativos que le proporcionamos o si desea quejarse sobre
un proveedor que pertenece a la red, llame o escriba a Servicios
al Miembro dentro de los 30 días calendario siguientes al
incidente. El miembro deberá incluir una descripción detallada
del problema e incluir copias de cualquier registro o documento
que considere relevante para el caso. Revisaremos la
información y proporcionaremos al miembro una respuesta por
escrito en dentro los 30 días calendario siguientes a la recepción
de la queja, a menos que se necesite más información y no
pueda obtenerse dentro de este plazo. La respuesta le indicará al
miembro los pasos a seguir para solicitar una revisión adicional.
D. Proceso de apelación externa
Cualquier miembro, o cualquier proveedor médico que actúe en
nombre de un miembro con el consentimiento de este, que no
esté satisfecho con el resultado de los procesos de apelación de
nivel uno y de nivel dos mencionados arriba, tendrá el derecho
de apelar ante una organización independiente de revisión de la
utilización (IURO) de acuerdo con los procedimientos que se
definen a continuación.
B. Apelaciones de decisiones desfavorables de beneficios
Enviaremos una notificación por escrito sobre una decisión
desfavorable de beneficios. La notificación incluirá la razón por la
que se tomó la decisión y explicará los pasos a seguir si el miembro
desea iniciar una apelación. La notificación también identificará
los derechos del miembro de recibir información adicional que
pudiere ser relevante para la apelación. Las solicitudes de
apelación se deben hacer por escrito dentro de los 180 días
calendario siguiente a la fecha de la notificación. Sin embargo, las
apelaciones de nivel uno se pueden solicitar oralmente.
A excepción de lo dispuesto en la sección C, el derecho a una
apelación externa bajo esta sección dependerá del
cumplimiento total del miembro con ambas etapas de nuestros
procesos de apelación de nivel uno y de nivel dos.
1. En el plazo de los 60 días calendario posterior a la recepción
de la decisión escrita del panel de apelaciones de nivel dos,
el miembro, o el proveedor que actúa en nombre del
miembro con el consentimiento de este, presentará una
solicitud por escrito ante el Departamento de Banca y
Seguros. La solicitud se presentará en los formularios
correspondientes que Aetna proporciona al miembro e
incluirá una tarifa de presentación y una autorización de
divulgación general ejecutada por el miembro de todos los
registros médicos pertinentes para la apelación. La solicitud
debe enviarse por correo postal a:
Un miembro, o un proveedor médico que actúe en nombre de un
miembro y con el consentimiento de este, que no esté satisfecho
con una decisión desfavorable de beneficios sobre el manejo del
uso del plan tendrán la oportunidad de iniciar una apelación.
Ofrecemos dos niveles de apelación contra la decisión desfavorable
de beneficios. El miembro debe completar los dos niveles de
revisión antes de apelar ante una organización independiente de
revisión de la utilización (IURO) o de iniciar una acción judicial contra
Aetna, a menos que el miembro haya experimentado un daño grave
o significativo o corra el riesgo inminente de experimentarlo. Si
decide apelar en el segundo nivel, la solicitud debe hacerse por
escrito dentro de los 60 días calendario siguientes a la fecha que
figura en la notificación que enviamos al concluir la apelación de
nivel uno y que explica el derecho del miembro de presentar una
apelación de nivel dos. Dentro de los 10 días hábiles posteriores a la
recepción de una apelación de nivel dos, acusaremos recibo por
escrito de dicha apelación.
New Jersey Department of Banking and Insurance
Consumer Protection Services Office of Managed Care
Attn: IHCAP
P.O. Box 329
Trenton, NJ 08625-0329
Courier: 20 West State Street
Puede descargar una copia de la “Solicitud del Programa
Independiente de Apelaciones de Atención Médica” desde
el sitio de Internet www.state.nj.us/dobi/index.html.
2. La tarifa para presentar una apelación será de $25.00.
Deberá pagarse por cheque o giro postal a favor del
Departamento de Banca y Seguros. Si se determina que hay
dificultades financieras, se puede reducir la tarifa a $2.00. El
miembro puede demostrar sus dificultades financieras a
través de la evidencia de elegibilidad para los programas
Pharmaceutical Assistance to the Aged and Disabled
(Asistencia farmacéutica para los ancianos y
discapacitados), Medicaid, NJ FamilyCare, Asistencia
General, SSI o New Jersey Unemployment Assistance
(Asistencia de desempleo).
La revisión de la apelación de nivel uno la llevará a cabo un
médico que no haya sido el revisor original ni haya sido un
subordinado del revisor original que emitió la decisión
desfavorable inicial.
En el caso de una apelación de nivel dos, llevaremos a cabo la
misma revisión especializada, o similar, que se utiliza en las
apelaciones relacionadas con asuntos clínicos. Sin embargo, en
ningún caso el médico o profesional asesor estará involucrado
en la decisión en cuestión sobre el manejo del uso del plan.
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3. Al recibir la apelación, junto con la autorización de divulgación
y la tarifa correspondiente, el Departamento de Banca y
Seguros asignará la apelación a una IURO de inmediato.
10. Una vez finalizada la revisión, cumpliremos con la decisión
de la IURO.
11. Cubriremos el costo de la revisión de la IURO.
4. Al recibir la solicitud de apelación del Departamento de
Banca y Seguros, la IURO llevará a cabo una revisión
preliminar de la apelación y la aceptará para su
procesamiento si determina que:
E. Retención de registros
Conservaremos todos los registros de todas las quejas y
apelaciones por un plazo de por lo menos 7 años.
i. La persona fue o es un miembro de Aetna.
F. Tarifas y costos
A excepción de lo establecido en la sección D. 11 sobre las
apelaciones externas, nada de lo dispuesto en la presente
sección se interpretará como obligación de parte nuestra de
pagar los honorarios de un abogado y los costos incurridos por el
miembro en la presentación de una queja o apelación.
ii.El servicio que es objeto de la queja o apelación
razonablemente aparenta ser un beneficio cubierto bajo
el Certificado de Cobertura.
iii. El miembro ha cumplido completamente con los
procesos de apelación de nivel uno y nivel dos.
G. Direcciones y números de teléfono
Para Aetna Health Inc.:
Aetna Complaints and Appeals
P.O. Box 14596
Lexington, KY 40512
1-888-982-3862 o el número de teléfono sin cargo que aparece
en su tarjeta de identificación.
iv. El miembro ha provisto toda la información requerida por la
IURO y el Departamento de Banca y Seguros con el fin de
tomar una determinación preliminar, incluidos el formulario
de apelación y una copia de cualquier información que
hayamos provisto en relación con nuestra decisión de
denegar, reducir o terminar el beneficio cubierto, así
también como una autorización de divulgación para obtener
cualquier registro médico necesario de parte nuestra y de
cualquier otro proveedor médico pertinente.
Para el Departamento de Banca y Seguros de New Jersey:
Office of Managed Care
Consumer Protection Services
P.O. Box 325
Trenton, NJ 08625-0325
1-888-393-1062
5. Al completar la revisión preliminar, la IURO inmediatamente
notificará por escrito al miembro o al proveedor si la apelación
fue aceptada para el procesamiento. En caso contrario, se
explicarán las razones por las que no fue aceptada.
Para Aetna Life Insurance Company:
Aetna Complaints and Appeals
151 Farmington Avenue
Hartford, CT 06156
o llame al número sin cargo que aparece en su tarjeta de
identificación.
6. Al aceptarse la apelación y su procesamiento, la IURO llevará
a cabo una revisión completa para determinar si, como
resultado de nuestra decisión sobre el manejo del uso del
plan, se privó al miembro de la cobertura de beneficios
médicamente necesarios. Una vez alcanzada esta
determinación, la IURO tendrá en cuenta todos los registros
médicos pertinentes, informes de los médicos asesores y
otros documentos presentados por las partes; cualquier guía
práctica de aceptación general desarrollada por el gobierno
federal y por sociedades, juntas y asociaciones médicas
nacionales o profesionales; y cualquier protocolo clínico
aplicable o guías prácticas que hayamos desarrollado.
Derechos y responsabilidades del
miembro
Conozca sus derechos como miembro
Usted tiene muchos derechos legales como miembro de un plan
médico. También tiene muchas responsabilidades. Tiene el
derecho de sugerir cambios en nuestras políticas y
procedimientos, incluidos nuestros Derechos y
responsabilidades del miembro.
7. La revisión completa mencionada arriba la efectuará
inicialmente un enfermero profesional registrado o un
médico habilitado para ejercer la profesión en New Jersey.
Cuando sea necesario, la IURO referirá todos los casos para
su revisión a un médico asesor de la misma especialidad o
área de práctica médica que normalmente se ocuparía del
tipo de tratamiento que es objeto de la apelación. Todas las
recomendaciones finales de la IURO serán aprobadas por el
director médico de la IURO.
A continuación incluimos algunos de sus derechos. También
publicamos un listado de derechos y responsabilidades en
nuestro sitio de Internet. Ingrese a www.aetna.com/
individuals-families-healthinsurance/member-guidelines/
member-rights.html para ver el listado. También puede llamar
a Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de
identificación para pedir una copia impresa.
8. La IURO completará la revisión y emitirá la decisión
recomendada tan pronto como sea posible conforme a los
requisitos médicos del caso que, salvo lo dispuesto en este
apartado, de ninguna manera superará los 30 días hábiles
posteriores a la recepción de toda la documentación
necesaria para completar la revisión. Sin embargo, la IURO
puede extender la revisión por un período de tiempo
razonable debido circunstancias que estén fuera de su
control. En tal caso, y antes de que se finalice la revisión
preliminar, la IURO notificará por escrito al miembro, al
Departamento de Banca y Seguros y a Aetna, sobre el
progreso de la revisión y las razones específicas de la demora.
Los miembros tienen derecho a:
•Recibir servicios médicos cuando son médicamente necesarios,
con disponibilidad de atención médica las 24 horas del día, los
7 días de la semana en el caso de condiciones de urgencia o
emergencia. En caso de urgencias o emergencias, llame al 911
o vaya al centro de emergencias más cercano.
•Ser tratados de manera cortés, considerada y con respeto por
la dignidad y necesidad de privacidad del miembro.
•Recibir información sobre nuestras políticas y procedimientos
relativos a los productos, servicios, proveedores,
procedimientos de apelación y demás información sobre la
organización y la atención médica provista.
•Escoger un médico de familia dentro de los límites de los
beneficios cubiertos y la disponibilidad, y que pertenezca a la
red del plan.
9. Si la IURO determina que se privó al miembro de la
cobertura de beneficios médicamente necesarios, la IURO
recomendará al miembro, a Aetna y al Departamento de
Salud y Servicios para las Personas de Edad Avanzada de
New Jersey, los servicios médicos cubiertos adecuados que
el miembro debería recibir.
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Tome decisiones médicas antes de su
procedimiento
•Elegir especialistas entre los proveedores que pertenecen a la
red con una referencia autorizada, según la disponibilidad del
médico para aceptar pacientes nuevos.
•Obtener un listado actualizado de los proveedores que
pertenecen a la red de Aetna en el que se incluyan las
direcciones, números de teléfono y un listado de los
proveedores que aceptan miembros que hablan otros idiomas
que no sea inglés.
•Obtener ayuda y referencias médicas para atenderse con
proveedores con experiencia en el tratamiento de los pacientes
que sufren de discapacidades crónicas.
•Recibir del médico o proveedor del miembro, en términos que
el miembro pueda entender, una explicación de su condición
médica completa, del tratamiento recomendado, de los riesgos
del tratamiento, de los resultados esperados y de las
alternativas médicas razonables, sea beneficios cubiertos o no.
Si el miembro no es capaz de comprender la información, se
proveerá la explicación a un pariente o tutor y se documentará
en los registros médicos del miembro.
•No recibir facturas de saldos pendientes de los proveedores por
los servicios médicamente necesarios que se hayan autorizado o
que estén cubiertos por el plan HMO, a excepción de lo permitido
por contratos en cuanto a copagos, coseguro y deducibles.
•Formular e implementar su última voluntad médica.
•Todos los derechos establecidos por ley o reglamento como
paciente de un centro médico habilitado, incluido el derecho a
rehusarse a tomar medicamentos y a recibir tratamientos
después de que se hayan explicado las consecuencias posibles
en términos que el miembro pueda entender.
•Ser notificado de manera oportuna sobre cambios en los
beneficios, servicios o en la red de proveedores, o sobre la
terminación de estos.
•Presentar una queja o apelación a Aetna o al Departamento de
Banca y Seguros (20 West State Street, 9th Floor, P.O. Box 329,
Trenton, NJ 08625-0329, Teléfono principal: 1-609-292-5316,
Fax: 1-609-292-5865) y recibir una respuesta a dichas quejas
en un plazo razonable.
Una “última voluntad médica” indica a sus familiares y médicos
qué hacer cuando usted mismo no se los puede decir. No necesita
tener una última voluntad médica para recibir atención médica.
Pero si tiene el derecho a redactar una. Los hospitales pueden
preguntarle si tiene una última voluntad médica al hospitalizarlo.
Estos son tres ejemplos de última voluntad médica:
•Poder duradero: Nombra a la persona que usted quiere que tome
decisiones médicas por usted.
•Testamento en vida: Indica el tipo y la cantidad de atención médica
que desea recibir.
•Orden de no resucitar: Indica que no desea recibir resucitación
cardiopulmonar (RCP) si su corazón deja de latir ni ser intubado si
deja de respirar.
Usted puede crear una última voluntad médica de varias formas:
•Pídale al médico un formulario para redactar su última voluntad
médica.
•Obtenga un formulario en las oficinas estatales o legales del
envejecimiento, colegios de abogados, programas de servicios
legales o en el departamento de salud local.
•Coordine con un abogado para desarrollar su última voluntad médica.
•Cree una última voluntad médica utilizando programas de
computadora diseñados para este propósito.
Fuente: American Academy of Family Physicians. Advanced Directives and
Do Not Resuscitate Orders. Enero de 2012. Disponible en http://
familydoctor.org/familydoctor/en/healthcare-management/
end-of-life-issues/advance-directives-and-do-not-resuscitateorders.html. Revisada el 2 de abril de 2013.
Infórmese sobre nuestros programas de
administración de la calidad
Nos aseguramos de que su médico le proporcione atención
médica de calidad a usted y a su familia. Para informarse más
sobre estos programas visite el sitio de Internet www.aetna.com.
Digite “compromiso con la calidad” en la barra de búsqueda.
También puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar una
copia impresa. Vea “Comuníquese con Servicios al Miembro si
tiene preguntas” en la página 2.
Encuestas independientes de satisfacción
del consumidor
Un miembro del público general puede solicitar los resultados de
las encuestas independientes de satisfacción del consumidor y un
análisis de los resultados de calidad de los servicios médicos de los
planes médicos administrados del Estado de Nueva Jersey. Para
obtener una copia de la guía, llame al 1-888-393-1062, o escriba
al Departamento de Banca y Seguros de Nueva Jersey, P.O. Box
325, Trenton, NJ 08625-0325. El Informe del Desempeño
Profesional de la HMO está disponible en el sitio de Internet del
Departamento en: www.state.nj.us/dobi/index.html y puede
verse, imprimirse o descargarse sin costo.
Protegemos su privacidad
Consideramos que la información personal es privada. Nuestras
políticas protegen su privacidad de la divulgación ilegal de la
misma. Cuando decimos “Información personal” nos referimos a:
•Información acerca de su condición física y mental
•Información acerca de la atención médica que recibe
•Información acerca del costo de su atención médica
La información personal no incluye la información que está
disponible al público. Por ejemplo, cualquiera puede averiguar lo
que cubre su plan de salud. Tampoco incluye informes que no lo
identifican a usted.
New Jersey QUITNET y New Jersey QUITLINE
Los productos del tabaco representan una amenaza grave para la
salud en Nueva Jersey, lo que cuesta millones de dólares
anualmente a la industria de seguros médicos. El Departamento
de Salud y Servicios para las Personas de Edad Avanzada de Nueva
Jersey ofrece dos nuevos servicios sin cargo que están disponibles
para los consumidores con el fin de ayudarles a dejar el hábito del
tabaco. Estos servicios son: New Jersey Quitline (1-866-NJ-STOPS
o 1-866-657-8677) y New Jersey Quitnet (www.nj.qiutnet.com).
New Jersey Quitline provee asesoramiento individualizado por
teléfono y programas de referencia para las personas que quieren
dejar de fumar, y New Jersey Quitnet ofrece apoyo personalizado y
referencias por Internet.
Resumen de la política de privacidad de Aetna
Cuando sea necesario para su cuidado o tratamiento, la operación de
nuestros planes médicos u otras actividades pertinentes, utilizamos
la información personal dentro de nuestra empresa, la compartimos
con nuestras afiliadas y podemos compartirla con:
•Sus médicos, dentistas, farmacias, hospitales u otras personas
encargadas de su cuidado
•Quienes pagan por sus servicios médicos. Puede incluir
organizaciones de proveedores médicos y empleadores que
financian sus propios planes de salud o que comparten los costos
•Otras aseguradoras
•Vendedores
•Autoridades del gobierno
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Cómo utilizamos la información sobre su
raza, origen étnico y el idioma que habla
•Administradores externos
Estas partes están en el deber de mantener la privacidad de su
información tal y como lo exige la ley.
Usted decide si desea decirnos su raza, origen étnico e idioma
preferido. Mantendremos la privacidad de esa información. La
utilizaremos para mejorar su acceso a la atención médica.
También la utilizaremos para servirle mejor. Vea “Nosotros
protegemos su privacidad” para obtener mayor información
acerca de cómo utilizamos y protegemos su información
privada. También vea “Todos pueden recibir atención médica.”
Algunas formas en las que usamos su información personal son:
•Pago de reclamos
•Tomar decisiones sobre qué cubre el plan
•Coordinar los pagos con otros aseguradores
•Evaluación de la calidad
•Actividades que mejoran nuestros planes
•Auditorías
Sus derechos de inscribirse en el futuro si no
desea inscribirse ahora
Consideramos que estas actividades son claves para la operación
de nuestros planes de salud. Normalmente no preguntamos si
está de acuerdo en compartir su información a menos que la ley
nos lo exija. Sin embargo, pediremos su autorización para divulgar
su información personal si lo hacemos para fines de mercadeo.
Nuestras políticas incluyen el cómo manejar solicitudes de
información si usted no puede dar su consentimiento. Estamos
obligados a proporcionarle el acceso a su información. Usted
además puede solicitar que se hagan correcciones a su
información personal. Nosotros deberemos cumplir con su
solicitud dentro de un periodo de tiempo razonable.
Cuando usted pierde su otra cobertura
Usted puede optar por no inscribirse ahora porque ya tiene un
seguro médico. Posiblemente pueda inscribirse en el futuro si
pierde la otra cobertura o si su empleador deja de contribuir al
costo. Esto incluye inscribir a su cónyuge o hijos y otros
dependientes. Si eso ocurre, deberá solicitar cobertura en el plazo
de 31 a partir de la fecha de conclusión de su cobertura (o después
de que el empleador deje de contribuir a la otra cobertura).
Si necesita una copia de nuestra política de privacidad, llame al
número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de
identificación o visítenos en www.aetna.com.
Prueba de que tuvo una cobertura previa
Es posible que le pidamos una prueba de que usted estuvo
cubierto previamente cuando solicite cobertura médica. Otras
aseguradoras pueden hacer lo mismo. Esto ayuda a determinar
si es elegible para el plan. El patrocinador de su plan puede
habernos contratado para emitir un certificado. Solicítenos un
Certificado de Cobertura Médica Previa en cualquier momento si
desea verificar el estado de su cobertura. Si perdiese su
cobertura, tendrá 24 meses para hacer esta solicitud.
Simplemente llame a Servicios al Miembro al número sin cargo
que aparece en su tarjeta de identificación.
Todos pueden recibir atención médica
Nosotros no tomamos en consideración su raza, discapacidad,
religión, sexo, orientación sexual, salud, origen étnico, credo,
edad ni origen nacional al darle acceso a la atención médica. Los
proveedores que pertenecen a la red tienen la obligación
contractual de hacer lo mismo.
Tenemos la obligación de cumplir estas leyes:
Cuando tiene un nuevo dependiente
¿Se va a casar? ¿Va a tener un bebé? Un nuevo dependiente
cambia todo. Y usted puede cambiar de parecer. Si optó por no
inscribirse durante el período habitual de inscripción abierta,
puede inscribirse en un plazo de 31 días a partir de la ocurrencia
de un evento de vida. Esto incluye:
•Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964
•Ley de Discriminación por Edad de 1975
•Ley de Americanos con Discapacidades
•Leyes aplicables a las personas que reciben fondos federales
•Todas las demás leyes que protegen sus derechos de recibir a
atención médica
•Matrimonio
•Nacimiento
•Adopción
•Colocación para adopción
Hable con su administrador de beneficios para obtener más
información o para solicitar una inscripción especial.
Aetna se compromete a la acreditación por el National Committee for Quality Assurance, NCQA (Comité Nacional para el Control de Calidad) para demostrar su
compromiso con la mejora continua de la calidad y cumplimiento de las expectativas del cliente. Encontrará un listado completo de los planes médicos y su
estatus NCQA en el sitio de Internet del NCQA en reportcard.ncqa.org.
Para refinar su búsqueda, sugerimos que busque en estas áreas: Managed Behavioral Healthcare Organizations (organizaciones administradas de servicios
médicos para la salud del comportamiento), para la acreditación en la salud del comportamiento; Credentials Verification Organizations (organizaciones de
verificación de credenciales), para la certificación de credenciales; Health Insurance Plans (planes de seguro médico), para los planes médicos HMO y PPO;
Physician and Physician Practices (médicos y prácticas de los médicos), para los médicos reconocidos por el NCQA en las áreas de cuidado cardíaco/infartos,
diabetes, dolor de espalda y servicios médicos en el hogar. Los proveedores que han sido debidamente reconocidos por los Programas de reconocimiento de
NCQA, han sido destacados en la sección del listado de proveedores de este directorio.
Los proveedores de todos los entornos logran este reconocimiento a través del envío de datos que demuestran que están proporcionando atención médica de
calidad. El programa constantemente evalúa las medidas clave que fueron definidas y probadas detenidamente en relación con una atención mejorada, por lo
tanto, el reconocimiento de los proveedores por NCQA está sujeto a cambios.
Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. Los proveedores que pertenecen a la red pueden cambiar sin aviso.
Aetna no proporciona atención médica ni garantiza el acceso a servicios médicos. Para obtener información actualizada, visite nuestro directorio DocFind® en
www.aetna.com o, si corresponde, visite el listado de nuevos de primer nivel de NCQA en el sitio de Internet recognition.ncqa.org.
If you need this material translated into another language, please call Member Services at 1-800-323-9930.
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