Complicaciones del prematuro

CASO CLÍNICO.
COMPLICACIONES DEL
PREMATURO.
Por Orlando Esparza G.
Intº. Medicina VI año
Dra. Aguirre.
USACH
DATOS DEL PACIENTE.
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Nombre: Melkycedec.
Edad Gestacional: 27/05/2005.
Semanas de nacimiento: 33 semanas.
Peso de nacimiento: 2670 g.
APGAR: 0 - 1
Edad actual: 2 meses 19 días.
ANTECEDENTES
MATERNOS.
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Edad: 33 años
Patologías en el embarazo: No
Fórmula obstétrica: G3P2A1.
1er embarazo: Pérdida de gemelos.
2do embarazo: Eclampsia.
3er embarazo: DPPNI.
EVOLUCIÓN Y
TRATAMIENTOS.
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RNPreT de 33 semanas por DPPNI.
Peso: 2670 g.
Talla: 47 cm.
CC: 32 cm.
APGAR: 0 – 1
Se realiza reanimación por Asfixia Neonatal.
Ingresa a Ventilación Mecánica por EMH.
• Requiere 2 dosis de Surfactante Pulmonar.
• Evoluciona con:
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Encefalopatía Hipóxico Isquémica G II – III.
Trastorno de la coagulación.
Daño Hepático y Renal.
Miocardiopatía.
• Se mantiene 10 días en VM.
• Se mantiene 1 día con CPAP.
• Tercer día sufre crisis convulsiva que se
maneja con Fenobarbital y Fenitoína.
• Desde el primer día se administra amikacina
y ampicilina por 10 días.
• ECO cráneo del 06/06/2005: hemorragia
subependimaria, ventricular y
parenquimatosa a derecha. Es evaluado en
INC en donde se realiza DVP por
hidrocefalia.
• Mantiene actividad convulsiva
constatándose niveles de Fenobarbital bajos
por lo cual se ajusta dosis. Se pide EEG.
• En Hemograma del 29/07/2005: Htco: 22%;
Hb: 7.5 mg/dL.
• Se decide transfusión con 45 cc de GR en
dos tiempos.
• Se realiza EEG el 03/08/2005 que se
informa como severamente anormal.
Estallido supresión.
TRATAMIENTOS ACTUALES.
• Similac Neo Sure 120 cc cada 4 horas por 6
veces (Vt: 156 cc/Kg/día).
• Oxígeno para saturar 90 - 95% (1/8 L).
• Salbutamol 2 puff cada 6 horas.
• Atrovent 2 puff cada 6 horas.
• Alvesco 1 puff cada 12 horas.
• Fenobarbital 12 mg cada 12 horas.
• Ac. Fólico 0,5 mg día.
• Ferrigot 20 gotas día.
DIAGNÓSTICOS.
• EHI G II - III
• Hemorragia intraventricular.
• Hidrocefalia operada.
– Derivación Ventrículo Peritoneal.
• Sd. convulsivo secundario.
• EMH.
• DBP en tratamiento.
EVOLUCIÓN.
• El niño ha evolucionado en condición estable, no
ha vuelto a convulsionar. Actualmente con
requerimientos de oxigeno para alimentarse y en
sueño profundo, con desaturaciones hasta 88% por
lo que requiere apoyo intermitente con O2 1/8 L.
Se ha manejado con terapia broncodilatadora y
antiinflamatoria co respuesta parcial. Inicia terapia
con Alvesco hace 5 días.
RN PREMATURO.
• Condicionantes Generales:
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Clase social baja
Analfabetismo o escolaridad insuficiente
Madre soltera
Largas jornadas de trabajo con esfuerzo físico
Viajes largos sin confort
Escaleras para llegar al hogar
Edad materna < 18 ó > 40
Talla baja (< 150 cm)
Fumadora en la gestación
Drogadicción
Falta de Control Prenatal
• Condicionantes mas específicas:
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El antecedente de un parto prematuro previo.
Síntomas de parto prematuro
Rotura prematura de membranas.
Incompetencia cervical
Bajo peso preconcepcional, insuficiente
aumento de peso en el embarazo.
– Embarazo múltiple.
COMPLICACIONES DEL
PREMATURO.
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Depresión Cardiorespiratoria.
Alteración de la termoregulación.
Hiperbilirrubinemia.
Hipo e hiperglicemia.
Hipocalcemia.
Enfermedad de membrana hialina.
Hemorragia intracraneana.
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Ductus arterioso.
Alteración de la coagulación.
Enterocolitis necrotizante.
Infecciones.
Anemia.
Retinopatía.
Displasia Broncopulmonar.
DEPRESIÓN
CARDIORESPIRATORIA.
• APGAR minuto: guía reanimación (4 – 6
depresión moderada; 0 – 3 depresión severa).
• Anticipación.
• Tto. Depresión moderada:
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Aspiración bucofaringea de corta duración.
Administración de Oxígeno.
Estimulación del RN.
Si esfuerzo respiratorio es débil o no hay, se trata como
grave.
• Tto. Depresión grave (si FC > 100 x´).
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Se trata como Apnea Primaria.
Breve aspiración.
Ventilación con bolsa tipo Ambú.
Tomar gases arteriales.
Si no se ve mejoría en 1 – 2 min. Se trata como
Apnea Secundaria.
• Tto. Depresión severa (FC < 100 x´).
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Se trata como Apnea Secundaria.
Intubación inmediata.
Ventilar con Oxígeno.
Conectar a manómetro.
Si FC < 50 por min, realizar masaje cardiaco.
Si persiste, adrenalina por TET (0,3 mL/Kg)
ALTERACIÓN DE LA
TERMORREGULACIÓN.
• Vigilar posibles pérdidas de calor desde el
nacimiento.
• Calefactor radiante para aquellos en que se
planea procedimientos invasivos.
ICTERICIA DEL
PREMATURO.
• Inmadurez de las distintas fases del metabolismo
de la bilirrubina.
• Fototerapia tiene carácter preventivo.
• Indicación de fototerapia:
– Entre los 2000 – 3000 g:
• 8 – 10 mg/dL de 0 – 24 hrs.
• 10 – 12 mg/dL de 24 – 48 hrs.
• > 14 mg/dL de 48 – 72 hrs.
• Exanguinotransfusión:
– Bili indirecta >= gramos nac / 100.
HIPO E HIPERGLICEMIA.
• Comenzar lo antes posible en hipoglicemia
con:
– Carga de glucosa 4 – 6 mg/Kg/min.
• La glicemia se controla cada ½ hora luego
de fleboclisis y cada 4 – 6 hrs en la primeras
24 hrs.
HIPOCALCEMIA.
• Debatible en la literatura.
• Se define con Calcio menor a 7 mg%.
• Se recomienda administración de Calcio en
forma preventiva en forma continua cada 6
horas monitorizando FC cuando RN de
muy bajo peso y/o presenta asfixia grave.
ENFERMEDAD DE
MEMBRANA HIALINA.
• Criterios Diagnóstico:
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Comienzo precoz en primeras horas de edad.
Cuadro clínico compatible.
Radiografía compatible.
Requerimiento de Oxigeno > 0,35 en algún
momento de la enfermedad.
– Mantención de signología respiratoria y
requerimiento de oxigeno por lo menos por 48
hrs.
• Manejo General.
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Mantener ambiente térmico neutro.
Equilibrio hidroelectrolitico.
Equilibrio ácido – base.
Evitar cambios bruscos de volemia y de
osmolaridad por riesgo de HIV.
• Manejo Respiratorio.
– Oxigenoterapia controlada. Ajustar FiO2 para
mantener PaO2 entre 50 – 70 mmHg.
– Presión positiva continua. CPAP cuando
requiere FiO2 > 0,4 para mantener PaO2 > 50
mmHg.
– Ventilación Mecánica. Iniciar:
• Fracaso de CPAP.
• Acidosis Respiratoria con PaCO2 55 – 60 mmHg.
• Rápida agravación Clínica.
– Surfactante en 2 dosis. Max 4 dosis. Importante
es el uso precoz.
HEMORRAGIA
INTRACRANEANA.
Tipos
Etiología
1. Subdural. RNT
2. Subaracnoidea. > frec. RNPreT
Trauma.
Trauma e hipoxia.
3. Periventricular. Casi exclusiva
RNPreT.
Hipoxia, inestabilidad
de FVC.
4. Fosa posterior. RNT y RNPreT.
Trauma
HEMORRAGIA
INTRAVENTRICULAR.
• Origen capilar a nivel de cabeza del Núcleo
Caudado y Foramen de Monro.
• Penetra a sistema ventricular y se deposita
en cisternas basilares de Fosa posterior.
• Patogénesis: Alteración Flujo Vascular;
Factores vasculares; Actividad Fibrinolítica.
• Factores de Riesgo:
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Prematuridad.
Asfixia Perinatal.
Exanguinotransfusión.
Membrana Hialina en VM.
• Cuadro Clínico:
– Prematuro expuesto a hipoxia severa, VM.
– 90% de las HIV dentro de las 72 hrs.
– Estupor, coma, apnea, convulsiones, postura
descerebración, cuadriparesia flácida,
disminución Htco, aumento tensión fontanela
anterior.
• Clasificación (criterio Ecográfico):
– Grado I: Subependimaria, cabeza de Núcleo
Caudado.
– Grado II: Subependimaria e intraventricular sin
dilatación ventricular.
– Grado III: Anterior + dilatación ventricular.
– Grado IV: Inundación ventricular con lesión
parenquimatosa periventricular.
• Diagnóstico:
– Sospecha clínica.
– Ecografia.
– TAC.
• Prevención y Tratamiento:
– Evitar cambios bruscos de volemia, osmolarida y presión
arterial.
– Mantener presión de perfusión cerebral.
– Corrección de acidosis, hipoxia e hipercapnia mediante
uso de VM.
– Corregir anemia.
– Evitar el descontrol térmico.
– Evitar manipulación excesiva de aspiración de vía aérea e
hiperextensión de cabeza.
• En caso de aumento de presión de LCR:
– PL seriadas.
– Uso de drogas que disminuyen LCR
(Acetazolamida).
– Uso de agentes osmóticos (Isosorbide,
Glicerol).
– DVP.
DUCTUS ARTERIOSO.
• Examen físico periódico dirigido a buscar
signos clínicos de ductus como:
– Pulsos.
– Soplos.
– PA de Oxigeno.
• Manejo cuidadoso de Líquidos.
ENTEROCOLITIS
NECROTIZANTE.
• Signos clínicos precoces:
– Residuo gástrico aumentado o bilioso.
– Distensión abdominal.
– Sangre oculta en deposiciones.
• Alimentación cuidadosa con incrementos
lentos de volumen.
INFECCIONES.
• Evaluación del Hemograma como indicador
de infección.
• PCR tiene valor después de las 12 hrs.
• Ante cualquier antecedente prenatal o signo
clínico sospechoso, tomar cultivo e iniciar
tratamiento.
ANEMIA DEL PREMATURO.
• Control seriado de Hematocrito,
Hemoglobina y Reticulocitos.
• Iniciar suplemento de Hierro oral pasadas
las 38 semanas corregidas.
RETINOPATÍA DEL
PREMATURO.
• Realizar control oftalmológico a todo RNPreT
sometido a oxigenoterapia.
• Idealmente un primer control al mes de vida.
• Clasificación:
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Grado 0: Retina inmadura.
Grado I: Neovasos en periferia temporal.
Grado II: Proliferación intraretinal.
Grado III: Proliferación extra retinal
Grado IV: Desprendimiento de retina.
DISPLASIA
BRONCOPULMONAR.
• Diagnóstico:
– Antecedente VM y O2 > 24 hrs.
– Requerimientos de O2 > 36 semanas de edad
gestación corregida.
– Cambios crónicos en Rx pulmonar con áreas
de > densidad e imágenes radiolúcidas.
• Tratamiento:
– Asistencia ventilatoria. Mantener PaO2 > 55
mmHg.
– Nutrición. La mayor limitante es el volumen.
No conviene la sobrecarga de CHO.
– KNTR. Indicada cuando existen atelectasias
importantes o secreciones abundantes.
– Fármacos. Broncodilatadores; Corticoides;
Diuréticos;
Conciencia
Tono
Reflejos
Moro
Succión
Convulsión
EEG
Duración
Pronóstico
Grado I
Hiperalerta
Normal
Aumen.
Hiperreactivo
Débil
Raras
Normal
24 hrs
Bueno
Grado II
Letargia
Hipo
Dismin.
Débil
Débil o aus.
Frecuente
Anormal
2 – 14 días
20 – 30%
Sec
Grado III
Estrupor
Flacidez
Ausente
Ausente.
Ausente
Infrecuente
Anormal
Hrs – sem.
50% muere
95% sec