Vol2extrapag4-8

Centros de partos
en Estados Unidos
P. Burkhardt*
Profesora
de la Universidad
de Nueva York (EE.UU.)
RESUMEN
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Se describe la historia de los centros de partos en
Estados Unidos, los actores clave que guiaron y
dirigieron estos acontecimientos, los componentes
esenciales de los centros de partos y cómo funcionan.
Palabras clave: centros de partos, cuidado maternal,
matrona
SUMMARY
The history of birth centres in the United States, the
main actors who lead and directed these events, and the
essential elements of birth centres and how they
function are described in this paper.
Key words: birth centres, maternity care, midwife
INTRODUCCIÓN
Utilizaré el movimiento de los centros de partos para
describir la situación del ejercicio de la partería y la
asistencia de las mujeres en Estados Unidos. Describiré la
historia inicial a partir de la cual se originaron los centros
de partos, y hablaré de los actores clave que guiaron y
dirigieron estos acontecimientos, de los componentes
*Ponencia presentada en la Reunión de Matronas en el
5.º Congreso Mundial de Medicina Perinatal. Barcelona,
26 de septiembre de 2001.
esenciales de los centros de partos y de cómo funcionan.
La historia más reciente nos proporcionará una
explicación de la situación actual relacionada con la
asistencia de las mujeres, el ejercicio de la partería y las
realidades cambiantes de los centros del nacimiento.
HISTORIA INICIAL
El primer centro de partos se abrió en 1975 en la ciudad
de Nueva York, como consecuencia de tres importantes
acontecimientos, que tuvieron lugar durante los 20-30
años previos. Estos acontecimientos incluyeron: 1) las
experiencias de las mujeres que daban a luz en el
sistema de salud norteamericano y su reacción; 2) el
movimiento de las mujeres que reflejaba los cambios de
las normas sociales, y 3) el número cada vez más
elevado de matronas que proveían recursos para crear
soluciones.
Las mujeres deseaban un mayor control sobre sus
experiencias de dar a luz. Este deseo creciente era una
respuesta a las prácticas obstétricas de aquella época,
cuando las mujeres eran sometidas a un «sueño
crepuscular» con la administración de un cóctel de
analgésicos cuyo objetivo era el alivio del dolor, pero
que las dejaba inconscientes en el momento de dar a
luz, por lo que no conocían los resultados del parto
hasta 10-12 h más tarde. Además, la asistencia
hospitalaria se había convertido en «rutinaria». Todas
las mujeres eran sometidas a idénticos procedimientos,
con independencia de que los necesitaran y de si se
beneficiaban o no de ellos. Por consiguiente, a todas se
les insertaba una vía intravenosa, se les prohibía comer
y beber, tenían que permanecer acostadas durante todo
el trabajo de parto y, en el momento de dar a luz, no se
permitían visitas; después del parto, se veían privadas
de su hijo durante un prolongado periodo. En pocas
palabras, se las trataba como si fueran enfermas y se
tenía muy poca consideración por la diada madre-hijo
que acababa de formarse. A medida que las mujeres
llegaron a ser más conscientes de lo que significaba
dar a luz en los hospitales, muchas de ellas decidieron
hacerlo en su domicilio como un medio para evitar
estos procedimientos y prácticas indeseables e
innecesarias.
En segundo lugar, el movimiento feminista de la década
de los sesenta propició que las mujeres fueran mucho
más conscientes de sus derechos y responsabilidades
en relación con las elecciones de la vida en general, y
con las decisiones de asistencia sanitaria, en particular.
La perspectiva del inherente femenino en el movimiento
de la mujer contribuyó de manera decisiva e
independiente a esta reacción negativa contra el tipo de
asistencia que estaban recibiendo. El movimiento hippie,
que cuestionaba o rechazaba la infraestructura social de
la época, también reforzó algunos de estos principios.
Además, acentuó el deseo de hacer las cosas de un
modo más natural y contribuyó a este proceso evolutivo.
Por último, la partería en Estados Unidos, que renació en
la década de los treinta, llegó a convertirse en una
presencia profesional mucho más pujante en la
sociedad. El número de matronas era cada vez mayor y
la aceptación de la profesión, tanto por parte de los
consumidores como por parte del sistema de asistencia
sanitaria, era creciente. Y, lo que es más importante, la
estrategia para el parto –inherente a la partería– era
extremadamente congruente con los deseos y
necesidades de las mujeres que ponían objeciones a la
asistencia de siempre.
CENTROS DE PARTOS: LOS COMIENZOS
La Asociación de Centros de Partos de Nueva York, una
organización con 85 años de historia dedicados a la
defensa de las mujeres embarazadas, identificó esta
situación a principios de la década de los setenta y
consideró que requería una solución. Ruth Lubic, la
directora ejecutiva, centró sus esfuerzos en determinar
la mejor estrategia. El parto fuera del hospital parecía
ser el concepto clave. Las elecciones eran dos: el parto
domiciliario o en un centro maternal. El desarrollo de un
parto en el domicilio como entidad no era una solución
viable, ya que los grupos de médicos nacionales habían
mostrado una fuerte oposición al concepto. Un objetivo
esencial era mantener un nivel mínimo de oposición de
los elementos con poder del sistema, porque, de lo
contrario, el proyecto no tendría éxito. A pesar de que el
concepto de centro maternal o centro de partos no fue
bien recibido en los círculos médicos, en opinión de
Ruth Lubic era una alternativa mejor que el parto
domiciliario. Así pues, en 1975, en la ciudad de Nueva
York se puso en marcha la Asociación de Maternidades
de Centros de Partos, un proyecto de demostración, en
un centro privado en el lado noreste de la ciudad.
El plan era crear un entorno centrado en la mujer, similar
al del domicilio, en el que se ofreciera asistencia
maternal a las mujeres, durante todo el embarazo y el
parto, centrada en la familia. Con este proyecto se
pretendía demostrar que este tipo de asistencia,
completamente diferente de la disponible en la inmensa
mayoría de los hospitales, daría lugar a los mismos o
mejores resultados y supondría una experiencia mejor
para las mujeres, los recién nacidos y sus familias. Así,
además, el hospital seguía siendo el estándar frente al
cual se evaluaban los centros de partos. En la década de
los ochenta, se demostró la eficacia del concepto y
profesionales de todo el país empezaron a copiar la
idea.
Kitty Ernst, una compañera matrona y colega, trabajó
con Ruth Lubic para establecer unos estándares y unas
directrices con el objetivo de desarrollar un modelo de
calidad de centro de partos. A medida que el número
de centros crecía, parecía natural organizar un grupo de
interés que proveyera apoyo e intensificara los
esfuerzos de todos. En 1983, se estableció la
Asociación Nacional de Centros de Maternidad (NACC),
y a partir de ésta se desarrolló, en 1985, la Comisión
de Acreditación, cuyo objetivo era garantizar que
existen unos estándares y que éstos se cumplen. El
proceso de acreditación, aunque es voluntario,
proporciona prestigio, credibilidad y respetabilidad
dentro del sistema de asistencia sanitaria.
ELEMENTOS ESENCIALES DE UN CENTRO
DE PARTOS
Por tanto, ¿cuáles son los elementos esenciales de un
centro de partos? Existen tres áreas básicas que definen
un centro de partos. La primera y más decisiva es la
filosofía de la asistencia: los valores y creencias que
respaldan e informan de toda la asistencia proveída en
el centro, teniendo en cuenta que los valores y opiniones
de la cliente son tan importantes como los del prestador.
En segundo lugar, y emanando de la filosofía, están los
elementos de la asistencia real; y, en tercer lugar, el
entorno, o el lugar donde se provee la asistencia durante
el ciclo del parto.
Filosofía
La filosofía de los centros de partos contiene los valores
y opiniones siguientes:
• Las mujeres tienen una capacidad innata de dar a luz
sin riesgos y satisfactoriamente sin una intervención
externa.
• Las mujeres tienen el derecho a hacer sus propias
elecciones.
• Los prestadores tienen la responsabilidad de
proporcionar a las mujeres toda la información que
necesitan para hacer sus elecciones.
• El respeto y la confianza mutuos son la base esencial
de los derechos y responsabilidades compartidos.
• Cada mujer es un individuo exclusivo y debe ser
tratado como tal.
• La familia, de cualquier manera que la defina la mujer,
es un componente esencial en el parto.
• Las actividades durante el trabajo de parto –comer
y beber, bañarse y ducharse, masajes, respiración,
vocalizaciones, técnicas de visualización y apoyo
emocional continuo– fomentan su progreso y el
bienestar.
• La educación y la preparación que reciben las mujeres
aumenta su confianza en su capacidad para dar a luz.
• Las mujeres sanas, normales, viven mejor la
experiencia del parto en el ámbito de un centro de
partos.
Asociación cliente-matrona
En una relación prestador-cliente en la que un miembro
apenas tiene conocimientos y el otro es un experto en
un área determinada, existe la tendencia a pensar que
debe establecerse una asociación jerárquica en la
que, básicamente, el experto le dice al otro lo que ha de
5
hacer. En realidad, éste ha sido el modelo más común
de la asistencia sanitaria en Estados Unidos. El modelo de
centros de partos, al igual que el de partería, crea una
expectativa diferente y permite una realidad distinta. Es
una asociación en la que la mujer es responsable.
Controla su embarazo y es una de las personas que
toman decisiones con respecto a las múltiples opciones
existentes para una asistencia apropiada. Pero para
tomar decisiones necesita una información completa,
relacionada con todos los aspectos de la situación: el
qué, el porqué y el cómo de un procedimiento, así como
las ventajas y desventajas de seguirlo o no. En definitiva,
la mujer elige porque es la que vivirá con los resultados.
Esta interacción de control, elección y
educación/información crea la asistencia de apoyo que
mejora la capacidad de la mujer para maximizar su
bienestar durante el embarazo, el parto y la maternidad.
¿CÓMO ES UN CENTRO DE PARTOS?
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Un centro de partos es un hogar. No es el hogar de la
mujer, pero, en un sentido real, es el hogar de las
matronas para dar a luz. Por tanto, un centro de partos
presenta habitaciones similares a las del domicilio, de
tamaño suficiente para acomodar a la familia y para las
diversas actividades del parto, con un baño, una ducha
espaciosa y, posiblemente, una bañera de hidromasaje.
También dispone de habitaciones para la familia y una
cocina totalmente equipada para que la experiencia del
trabajo de parto y el parto sea personal y para garantizar
un consumo suficiente de calorías y líquidos. Es un
entorno seguro que satisface las normativas de la
construcción contra incendios y de salud. Está equipado
para proporcionar una asistencia individualizada e iniciar
procedimientos de emergencia. Además, se localiza a
una distancia razonable de un hospital.
Puesto que la sociedad se ha vuelto extremadamente
visual, desconfíen de las falsas apariencias, ya que en
Estados Unidos numerosos hospitales han
comercializado sus servicios de maternidad partiendo de
un entorno «similar al del hogar», donde el espacio de la
sala de partos es agradable y acogedor. Algunos, incluso,
hacen referencia a dichos espacios como renovados
centros de partos, pero lo cierto es que se trata de una
perversión del concepto, pues se ofrece una «fachada»
sin el fundamento de un centro de partos.
¿CÓMO FUNCIONA?
Los centros de partos ofrecen una orientación inicial, de
modo que las mujeres interesadas pueden informarse
del estilo de asistencia y de los criterios de elegibilidad.
Habitualmente, a esta visita previa asisten ambos
miembros de la pareja, ya que el padre o pareja es una
parte clave del proceso de la toma de decisiones y de la
implementación satisfactoria de éstas. Una vez está
claro que la pareja es apropiada para recibir asistencia
en un centro de partos, se inicia la asistencia y se crea
el plan de la misma. En general, las clientes de un
centro de partos acuden a 8 visitas durante el
embarazo. Las clases de preparación para el parto son
parte de la asistencia concertada. También se
proporcionan clases a los hijos para las parejas que
desean que sus hijos más mayores presencien el parto.
Durante el embarazo, cada cliente tiene un libre acceso
a la matrona en cualquier momento. Cuando se inicia el
trabajo de parto, la cliente llama a la matrona y se reúne
con ella en el centro de partos, donde se evalúa si ha
comenzado el trabajo de parto, el grado de progreso y se
deciden los pasos siguientes. El ingreso en el centro
se produce durante el trabajo de parto activo.
El parto puede –y en la mayoría de casos debe– ser un
acontecimiento «bullicioso». Todas las fuerzas del cuerpo
se centran en una dirección exterior. Las mujeres
exteriorizan todos sus esfuerzos, incluyendo los
«ruidos», que son naturales y necesarios para dar a luz.
En un hospital, el ruido que emiten las clientes no es
aceptable, ya que indica que no están recibiendo
asistencia en un grado suficiente.
El hecho de encontrarse en un entorno que le
proporciona seguridad y donde la mujer es respetada,
fomenta la relajación y el alivio del dolor. La libertad de
cambiar de posición para encontrar la que sea más
cómoda, de comer y beber según las necesidades y
cuando se desee y de disponer de un apoyo emocional
de los seres queridos, contribuyen a una experiencia
agradable del parto y a una capacidad para afrontar el
proceso del trabajo de parto. La educación y el apoyo
emocional sólido de los familiares más cercanos
aumentan la confianza en la capacidad para progresar
en el trabajo de parto y dar a luz.
La hidroterapia en las bañeras y duchas también
proporciona relajación muscular y una sensación de
bienestar. Asimismo, se dispone de medicación
analgésica. En nuestro centro, el alivio del dolor del
trabajo de parto para las mujeres combina el empleo de
hidroterapia, masajes y un apoyo significativo por parte
de la familia. Otras modalidades utilizadas incluyen
acupuntura, reflexología, aromaterapia y música.
Una vez que la mujer ha dado a luz, la familia
permanece en el centro hasta 12 h. Este periodo se
emplea para permitir la recuperación de la madre de los
efectos inmediatos del parto y para garantizar que su
fisiología puerperal funciona bien y que el recién nacido
es sano, se ha adaptado bien a la vida extrauterina y
toma bien el pecho o el biberón.
La lactancia materna se fomenta de manera activa y, en
algunos centros, es el modelo porque normaliza más
rápidamente la anatomía y fisiología de la mujer
después del parto.
Una enfermera visita el domicilio el segundo o tercer día
y el recién nacido es visitado por el pediatra el tercer
día. Tanto la madre como el recién nacido acuden al
centro para la visita del séptimo día.
PREOCUPACIONES DE LAS CLIENTES
Las preocupaciones de las mujeres y sus familias son
numerosas, pero tienen tendencia a centrarse en unas
pocas áreas principales, como la adecuación de los
cuidados, los procedimientos durante el trabajo de
parto, temas del recién nacido y traslado a un hospital.
A continuación, se proporciona una muestra de las
preguntas planteadas con más frecuencia:
• ¿Cuál es la diferencia entre la asistencia por parte de
una matrona y la asistencia médica?
La asistencia por parte de una matrona presta atención a
la promoción de la salud y la educación, e incluye una
estrategia holística, intensiva en el tiempo. Las matronas
se preocupan de la normalidad del proceso del embarazo
y el parto en el ciclo de la vida. Puesto que el 80-90% de
los embarazos y partos son normales, para la mayoría
de las mujeres es apropiada la asistencia por parte de
matronas. Los obstetras son cirujanos y médicos y, como
tales, son expertos en el diagnóstico y el tratamiento de
las enfermedades. Sus habilidades terapéuticas residen
en el ámbito de la cirugía. La estrategia médica se dirige
más al tratamiento que a la prevención.
.
• ¿Me insertarán una vía intravenosa durante el trabajo
de parto? ¿Puedo comer durante el trabajo de parto?
Las vías intravenosas no suelen utilizarse ni son
necesarias, ya que las mujeres comen y beben durante
el trabajo de parto y el parto.
• ¿Será necesario que me practiquen una episiotomía?
La mayor parte de las mujeres no necesitan una
episiotomía; no es un procedimiento habitual en la
práctica de las matronas y las posiciones disponibles
para dar a luz en un centro de partos reducen la
necesidad de llevar a cabo este procedimiento.
• ¿Me ayudarán con la lactancia?
El bebé está en los brazos de la madre inmediatamente
después del parto y durante toda la estancia en el centro.
En el momento en que la familia está preparada para
irse a su domicilio, el recién nacido estará mamando de
manera apropiada, pero si surge alguna dificultad, el
personal es experto en facilitar la lactancia materna.
• ¿Y si es necesario que me trasladen a un hospital
durante el trabajo de parto?
Si es necesario, la mujer será trasladada al hospital más
cercano. Habitualmente, la matrona la acompañará
y continuará con su asistencia. Muchas matronas
disponen de privilegios de ingreso en el hospital y
continúan proveyendo asistencia hospitalaria, incluyendo
un parto por vía vaginal. Si se considera necesaria una
cesárea, el obstetra llevará a cabo la intervención, a la
que asistirá la matrona para ofrecer apoyo a la mujer.
HISTORIA RECIENTE
En los 25 años desde la implementación de los centros
de partos en Estados Unidos, han cambiado muchas
cosas, pero algunas siguen siendo las mismas. Lo que
era una asistencia rutinaria se ha convertido en una
asistencia medicalizada; es decir, no sólo se considera
que las mujeres son enfermas, sino que se las trata
como si lo estuvieran. La invención de la monitorización
fetal electrónica ha tenido serias repercusiones en la
asistencia que se da durante el trabajo de parto. En la
actualidad, todas las mujeres permanecen en una
posición de decúbito supino con el objetivo de
acomodar los aparatos de monitorización. Además, el
advenimiento de la anestesia epidural ha complicado
adicionalmente el panorama del trabajo de parto a
medida que hemos creado mujeres inmovilizadas para
dar a luz.
El aumento del empleo de la anestesia epidural va en
proporción con las opiniones cambiantes y los temores
de las mujeres norteamericanas. Las mujeres
embarazadas del nuevo milenio son el producto de los
tiempos. Obtienen sus conocimientos sobre el embarazo
a través de la televisión y la prensa popular que, en
general, sólo describen el lado negativo y doloroso del
parto y rara vez mencionan los efectos positivos sobre la
autoestima y la confianza en sí mismas como
consecuencia de la experiencia de dar a luz. El tiempo y
la velocidad son los otros elementos del año 2001. Todo
transcurre rápidamente, ya sea el alivio de una cefalea,
la comunicación con la otra parte del mundo, la
preparación de una comida o el nacimiento de un niño.
La sociedad ha aceptado que casi nada debe requerir un
gran esfuerzo o, incluso, ninguno, y ha de ser
instantáneo.
El sistema respalda estos cambios. Los hospitales
invierten grandes cantidades de dinero en la compra
de aparatos e instrumentos tecnológicos y, para
recuperar el rendimiento de esta inversión, es preciso
utilizar la tecnología, a pesar de que las pruebas
(la evidencia) no respaldan su empleo para todas las
mujeres. En realidad, se dispone de pruebas que
indican que, en mujeres sanas, el uso de esta
tecnología da lugar a cesáreas innecesarias y a otras
intervenciones.
Los problemas complejos del sistema de asistencia
sanitaria complican aún más las realidades de dar a luz.
En Estados Unidos, las compañías privadas sufragan la
inmensa mayoría de las necesidades sanitarias y el
consumidor obtiene dichos seguros sanitarios a través de
su empresa. El reembolso, dictado por las compañías
aseguradoras dirigidas principalmente por médicos,
favorece tanto la utilización de tecnología como los
sistemas centrados en las enfermedades. Las actitudes,
tanto de las enfermeras como de los médicos
hospitalarios, que representan el 99% de los partos en
Estados Unidos, son la antítesis de los partos fuera del
hospital. Los factores principales de esta oposición son
una convicción no razonada de que los hospitales son el
lugar más seguro para dar a luz, así como los elementos
económicos, de poder y control, que hacen funcionar el
sistema.
7
CAMBIOS EN EL CONCEPTO CON EL TIEMPO
8
Inicialmente, la asistencia en centros de partos sólo
prestó atención a los acontecimientos reproductores del
embarazo, trabajo de parto y parto; sin embargo, una
vez que las mujeres experimentaron la asistencia
compartida y holística de un centro de partos,
expresaron su deseo de emplear la misma estrategia
para la asistencia ginecológica. Dado que en Estados
Unidos las matronas proporcionan a las mujeres
asistencia ginecológica y atención primaria, se ha
producido una evolución que ha propiciado su
incorporación al puesto de un modo más completo con
la asistencia proveída. Por consiguiente, la versión de los
centros de partos en el año 2000 es el Centro de las
Mujeres, que incluye asistencia para todas las mujeres,
tanto dentro como fuera de las fases reproductoras.
Esencialmente, es el ejemplo del modelo de asistencia
«pura» por parte de las matronas, en el cual la mujer es
atendida y las fases naturales de su vida –menarquía,
embarazo y menopausia– son acontecimientos
fisiológicos y no patológicos.
La rentabilidad del sistema de asistencia sanitaria ha
afectado considerablemente a los centros de partos.
Hace 8 años, cuando en Estados Unidos estaban en
marcha esfuerzos importantes para identificar los
factores más rentables en la distribución de asistencia
sanitaria, muchos consideraron que, por último, se
reivindicarían y valorarían la asistencia por parte de las
matronas y los centros de partos, porque
proporcionaban una asistencia rentable, de calidad.
Sin embargo, a medida que se han desarrollado los
acontecimientos, ha quedado claro que no todas las
decisiones del sistema se toman de manera razonable o
lógica. La protección del territorio y del status, según lo
percibido por los hospitales, compañías aseguradoras y
profesionales con influencia, ha inhibido cualquier
cambio real del statu quo.
En resumen, los centros de partos proporcionan el
entorno ideal para el ejercicio de las matronas, puesto
que se establecen y funcionan partiendo de todos los
principios y valores en los que éstas creen. No obstante,
en este momento de la evolución de la especie humana,
está menos claro que proporcionen un lugar y unas
experiencias ideales para dar a luz, como mínimo para
la mayoría de las mujeres norteamericanas. Los
impulsores que hay detrás de las experiencias actuales
de dar a luz en Estados Unidos son tanto la profesión
médica como la comunidad de consumidores. Debido a
esto, considero que el reto que tenemos frente a
nosotras es doble; por una parte, influir en la visión de
las mujeres con respecto a la experiencia de dar a luz
y las consecuencias que emanan de dicha experiencia, y,
por otra, continuar cambiando la forma de asistencia
dictada en un sistema y una sociedad en los cuales las
necesidades de las mujeres y sus familias no son
las principales prioridades.
Sin embargo, el principal objetivo deben ser las mujeres.
En el pasado, la asistencia de las mujeres mejoró
porque se dieron cuenta de que lo que les estaba
ocurriendo no era lo que deseaban. En la situación
actual, las mujeres y los médicos están de acuerdo.
Las mujeres desean un parto sin dolor y la analgesia
epidural logra estos objetivos. Las mujeres desean que
su parto empiece y termine de manera predecible y en
un marco breve de tiempo y la asistencia activa del
trabajo de parto logra estos objetivos.
Hasta que las mujeres se den cuenta del valor positivo
de la experiencia de dar a luz y la valoren como una
experiencia vital enriquecedora, que les haga decir: «Sí,
la viví con plenitud y puedo hacer cualquier cosa», no es
posible hacer nada. Sólo será así cuando los deseos de
las mujeres difieran de las prácticas obstétricas
actuales, cuando las mujeres deseen un cambio de la
asistencia. Por consiguiente, la pregunta que planteo es
la siguiente: ¿cómo podemos iniciar la revolución a
través de la cual cambiaremos la mente, el corazón y el
espíritu de las mujeres para que valoren el poder y la
fuerza de su feminidad innata, manifestada en el
momento de dar a luz? En esta era de la comunicación
rápida parece ser que empezamos a disponer de los
medios para producir este movimiento global.
Imaginemos cómo hacerlo y pongámonos manos a la
obra.
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