Dictamen 209-2013

Consejo Consultivo de Aragón
DICTAMEN
Nº
209 / 2013
Materia sometida a dictamen: Reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de
la Administración derivada de la asistencia sanitaria prestada por el Servicio Aragonés de
Salud.
ANTECEDENTES
Primero.- Con fecha 17 de octubre de 2012, “X” presentó escrito en reclamación de
una indemnización de 50.641,89 €, fundando su reclamación en los siguientes hechos:
“PRIMERO.- “X”, de 53 años de edad en la fecha de 22 de junio de 2011, comenzó a sentir
dolor en el primer dedo de la mano derecha, sin motivo aparente alguno, acudiendo por ello
al médico de cabecera, quien le pidió una radiografía que, tras su vista se decidió enviar a la
reclamante a urgencias. Allí, en urgencias, no se presentaba hematoma, ni equimosis y sí
buen relleno capilar. Tampoco se apreciaron líneas de fractura, siendo una lesión de
ligamento colateral cubital interfalángica, procediéndose a reducción de subluxación y férula
de inmovilización metálica en U. Se realiza RX de control, satisfactoria, decidiéndose
tratamiento conservador y revisión en 4 semanas por traumatólogo (Doc. 1). SEGUNDO.- No
obstante y, dado que el dolor de “X” persistía, se vuelve a acudir a urgencias con fecha 11 de
julio de 2011, en el que se le trata como una paciente diagnosticada de rotura de ligamento
colateral de mano derecha desde el día 22 de junio, presentando luxación de la falange
distal. Se procede a la retirada de la inmovilización… Se realiza una primera reducción con
colocación de yeso y se solicita RX: no satisfactoria. Se vuelve a intentar una segunda
reducción bajo anestésico local mepivacaína al 2% y se coloca un yeso zancolli (Doc. 2).
Como se ve de este segundo informe médico, comienza a comprobarse las secuelas de la
mala intervención de la primera, o, por lo menos equivocada, ya que se empezaron a sufrir
daños en el dedo de manera muy rápida.- TERCERO.- Se le vuelve a dar cita para el día
04/08/2011 con el Dr. …, en el hospital Inocencio Jiménez, donde este doctor da orden de
que se le retire la escayola, se le de alta médica y se proceda a la rehabilitación.- Así, en el
hospital clínico Lozano Blesa se recoge la orden de dicho doctor y, más aún, se dice: “A la
exploración, dolor a la palpación de falange distal de primer dedo y articulación interfalángica.
Parestesias en zona cubital de falange distal de primer dedo que se irradia hasta estiloides
radial. Flexo-extensión de interfalángica de primer dedo limitada por el dolor. Aducción y
abducción de primer dedo limitada por el dolor. No dolor a la palpación del resto de falanges,
articulaciones interfalángicas, ni en tabaquera anatómica. Resto normal”. CUARTO.- “X”, el
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día 18 de agosto de 2011, muerta del dolor del dedo que tenía, acude por recomendación a
su médico de cabecera a urgencias del hospital universitario Lozano Blesa. En la exploración
que allí se le hace, se observa que existe una “limitación a la flexión en la articulación
interfalángica del primer dedo de la mano derecha, mala alineación del dedo. Parestesia y
dolor a la palpación, dolor y deformación pulgar mano derecha. Inestabilidad volar y cubital
de la articulación interfalángica (Doc. 4). Es decir, el dedo, no solo va a mejor, sino que va a
peor, ya no solo por los dolores, sino porque adquiere malformaciones que con anterioridad
no tenía, y lo peor de todo es la desinformación absoluta de la interesada, así como la
pérdida paulatina de una pequeña parte de su cuerpo, pero que tiene una gran utilidad, como
por ejemplo la de asir cualquier elemento.- QUINTO.- El día 13 de diciembre de 2011 y ante
la obviedad de lo expuesto anteriormente, se procede a la intervención quirúrgica de la
interesada, quien entró al quirófano con la esperanza de salir con una solución. Se le
comunicó se le iban a insertar agujas que le enderezarían la malformación del dedo y
facilitarían poco a poco y con ayuda de rehabilitación, la movilidad del mismo. Así Pues, se
accedió a la misma, y con fecha 14 del mismo mes y año se procedió a su alta.- SEXTO.Con fecha 16/07/2012 se procede a una nueva operación de “X”, puesto que el dedo iba
cada vez a peor estado, y no solo eso, sino que las agujas que le habían colocado en la
anterior operación se le habían salido (si bien es cierto que no todas) y quedaban a la vista,
limitando aún más, si cabía, el movimiento del dedo. Es decir, desde que se acudió a
urgencias por primera vez, hasta esta última vez, la interesada ha perdido la movilidad total
del dedo por causas ajenas a ella y por un mal diagnóstico o mala praxis de quien en su día
decidió que su dedo estaba en perfectas condiciones y que tan solo le hacía falta
rehabilitación, que no es otro que el Dr. ….- Así, sin realizar radiografías y sin realizar
ninguna otra prueba al dedo principal de la mano derecha de la interesada, el Dr. … decide
que el dedo se encuentra en buenas condiciones, por lo que decide retirar la escayola sin
realizar radiografías y demás pruebas de rigor, pese a que “X” le comunica que observe que
el dedo se encuentra torcido y que además padece de grandes dolores, respondiendo este
doctor que eso son simples apreciaciones de ella, por lo que no le da importancia alguna.Con fecha 4 de agosto de 2011 (la misma tarde que el Dr. … le dice que el dedo se
encuentra en perfecto estado), “X” se vio obligada a acudir a urgencias y, entre otros, es
atendida por el Dr. … (actual cirujano de la interesada), preocupándose por el estudio del
expediente de la interesada por entender que el dedo no está en las condiciones adecuadas
que entendía el Dr. ….- Así pues, con fecha 16/07/2012 la interesada es intervenida por una
inestabilidad del pulgar derecho con artrodesis IF con cerclaje. Mala evolución, con
algodistrofia, fallo de la osteosíntesis y pseudoartrosis RMO. Autoinjertos (del codo al dedo),
quedando la interesada con mano en cabestrillo y tomando para los dolores Nolotil,
Enantyum y Parecetamol (Doc. 6).- Así pues, y a día de hoy (16/10/2012), “X” sigue con
dolores insoportables en su dedo. Las operaciones no han hecho sino intensificar los
problemas que tiene con el mismo, no lo puede mover, han acortado su longitud, no puede
asir o coger cosas.., y aún está pendiente de más revisiones médicas y rehabilitaciones…”
Segundo.- Por escrito de fecha 30 de noviembre de 2012 fue comunicado a la
reclamante el inicio del expediente de responsabilidad, con indicación del procedimiento
asignable, nombramiento de instructor, órgano competente para resolver, plazo para
hacerlo y signo del silencio en caso de no hacerlo en plazo.
Tercero.- Por escrito 12 de diciembre de 2012 son reclamados antecedentes e
historia cínica. La reclamación es reiterada por ulterior escrito de 15 de enero de 2013. Por
nota interior fechada el siguiente 16 de enero son remitidos los antecedentes reclamados.
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Cuarto.- Consta en el expediente el informe emitido por el Jefe del Servicio de C.O y
Traumatología de fecha 24 de enero de 2013, en el que, tras relato de antecedentes y
tratamiento dispensado a la paciente, se hace constar lo siguiente:
“Con respecto a la reclamación presentada, es de todo punto injustificada.- La lesión que
presentó la paciente es una inestabilidad crónica de la articulación interfalángica de la mano
derecha, lesión que se produce no de forma traumática sino como consecuencia de un
proceso degenerativo o inflamatorio cuyo tratamiento es la artrodesis de la articulación.Siempre se intenta, antes de plantear la cirugía, el tratamiento de la fase aguda mediante
inmovilización, tratamiento antiinflamatorio y rehabilitación, como asó se realizó. Ante la
persistencia de los síntomas y dolor, se indicó la realización de la artrodesis de la articulación
afectada, cuya indicación parecía necesaria desde el primer momento, pero repito, siempre
se intenta un tratamiento conservador, pues en alguna ocasión se consigue la
autoestabilización de la articulación una vez pasada la fase inflamatoria aguda y se evita la
cirugía, hecho que no se produjo en este caso, como sucede en la mayoría d los pacientes.Una vez realizada la artrodesis se produjo una pseudoartrosis, complicación frecuente en
todo tipo de artrodesis, en las que son frecuentes las reintervenciones hasta conseguir la
consolidación definitiva, al igual que otras complicaciones evolutivas resolubles, como es la
algodistrofia simpática refleja.- El resumen, el tratamiento dispensado a la paciente desde un
primer momento ha sido el adecuado y preciso, sin la más mínima duda, no habiendo lugar a
reclamación alguna por el tratamiento recibido”.
Quinto.- Consta también en el expediente el informe emitido el 6 de febrero de 2013
por los cuatro médicos del Servicio de Guardia de Traumatología, en el que puede leerse:
“El día 22 de junio de 2011 se nos avisó al equipo de guardia de traumatología desde el
servicio de urgencias de nuestro hospital para valorar una paciente que acudía al mismo
remitida por su médico de atención primaria tras valorar los hallazgos radiográficos de una
placa simple realizada el día 13/06/2011.- La paciente no refería antecedente traumático
previo y a la exploración se apreciaba inflamación de la articulación interfalángica del primer
dedo de la mano derecha, con deformidad de la misma, desviación radial de la falange distal.
No apreciándose hematoma ni equimosis en la zona y no presentando el paciente
alteraciones sensitivas o vasculares distales.- Evaluando la Rx del día 13/06/2011 se
procedió a reducción cerrada de la subluxación, no permaneciendo estable per se por
insuficiencia de la estructura ligamentosa colateral cubital, y procediéndose a reducción e
inmovilización mediante férula metálica. Tras lo cual se solicitó Rx de control que resultó
satisfactoria.- Tras comentarse el caso con otros miembros del equipo de guardia de
traumatología, se decidió tratamiento conservador mediante inmovilización y la prescripción
de antiinflamatorios y su derivación a consultas externas de traumatología para reevaluación
y seguimiento del proceso una vez transcurrida la fase aguda”.
Sexto.- Por escrito de 20 de febrero de 2013, el expediente fue remitido a informe
del inspector médico. …, el cual emitió criterio en fecha 25 de abril de 2013 transcribiendo
parcialmente el informe del Jefe de Servicio de Traumatología y poniendo de manifiesto:
“Según la historia clínica y la información practicada que constan en el expediente, el
tratamiento realizado a la paciente desde el primer momento ha sido el adecuado y preciso,
tanto la intervención como los cuidados postoperatorios se llevaron a cabo de acuerdo con la
lex artis, dándose a la paciente en un principio la prestación médica adecuada con los
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medios disponibles del sistema sanitario, independientemente del resultado producido en la
paciente. Las secuelas que han quedado a la paciente no sería fácil decir si eran debidas al
retraso en la intervención o por las actividades realizadas por la propia paciente con una
lesión sin tratar.- El no haber actuado quirúrgicamente desde un primer momento supuso
únicamente desechar la opción de mayor riesgo para la paciente, y precisamente por ello no
cabe hablar de demora en la intervención o de actuaciones médicas realizadas,
considerando que la actitud adoptada en el COT fue la correcta y conforme a la lex artis, sin
que exista ninguna prueba que avale dicha relación de causalidad entre uno y otro”.
Séptimo.- Con fecha 27 de mayo de 2013 es emitido informe por parte de la
Asesoría Médica Dictamed I & I y por los especialistas …, exponiendo las siguientes
conclusiones
“1. La paciente presentaba una lesión del ligamento colateral cubital de la interfalángica del
pulgar. Esta lesión se produce habitualmente como una lesión degenerativa, no traumática,
lo que coincide básicamente con la historia clínica del paciente.- 2. Este tipo de lesiones se
trata habitualmente con artrodesis (fijación articular), procedimiento que finalmente se llevó a
cabo.- 3. El tratamiento inicial no influyó en el resultado final, dadas las características de la
lesión. Cualquiera que hubiera sido el tratamiento hubiera derivado en una artrodesis.- 4. La
pseudoartrosis es una complicación que se produce en un 5-10% de los pacientes con una
técnica correcta.- 5. La actuación de los diferentes servicios médicos queda ajustada a la lex
artis.”
Octavo.- Por escrito de fecha 3 de julio de 2013 es notificado a los reclamantes la
apertura del trámite de audiencia. Trámite en el que consta que fue retirada copia de la
documentación que integra el expediente, sin que, no obstante, conste que se hubiere
realizado alegación alguna.
Noveno.- Con fecha 2 de septiembre de 2013, la instructora del expediente emite
informe en el que tras efectuar adecuadamente el relato fáctico de lo acontecido y expresar
los fundamentos de derecho aplicables, termina proponiendo que sea desestimada la
reclamación formulada.
Décimo.- El Consejero de Sanidad, Bienestar Social y Familia solicitó del Consejo
Consultivo de Aragón dictamen preceptivo, mediante escrito de fecha 12 de septiembre de
2013, registrado de entrada al siguiente día 2 de octubre, adjuntando borrador de la
propuesta resolutoria, expediente administrativo e índice de los documentos que lo
conforman.
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CONSIDERACIONES JURIDICAS
I
El dictamen solicitado entra dentro de las competencias del Consejo Consultivo de
Aragón tal y como se regula en el artículo 15.10 de la Ley 1/2009, de 30 de marzo, del
Consejo Consultivo de Aragón, que dispone la necesidad de consulta preceptiva al Consejo
en el supuesto de “reclamaciones administrativas de indemnización de daños y perjuicios de
cuantía superior a 6.000 euros”. Ello significa, dada la cuantía de la indemnización solicitada
en este caso, el carácter preceptivo del Dictamen que se emite por este Consejo.
En función de lo preceptuado en los artículos 19 y 20 de la misma Ley 1/2009,
resulta competente la Comisión para la emisión del dictamen.
II
El Consejo Consultivo ha de pronunciarse acerca de si, a la vista del expediente
tramitado por el órgano competente de la Administración Autonómica, procede o no estimar
la reclamación de indemnización económica presentada en relación con daños
ocasionados, según se alega, por la prestación deficiente de la asistencia sanitaria,
debiendo concretar específicamente, por mandato del art. 12.2 del Reglamento aprobado
por R.D. 429/1993, de 26 de marzo, la existencia o no de relación de causalidad entre el
funcionamiento del servicio público y la lesión producida, con valoración, en su caso, del
daño causado y la cuantía y modo de la indemnización, considerando los criterios legales
de aplicación.
Por lo que se refiere a la normativa aplicable, ha de recordarse que en el Derecho
español vigente la institución de la responsabilidad patrimonial de la Administración,
constitucionalizada en el art. 106.2 de la Constitución, atribuye a los particulares derecho a
ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo
en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento
normal o anormal de los servicios públicos, y se cumplan los demás requisitos dispuestos
por el ordenamiento jurídico (art. 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen
Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común).
Los requisitos para que sea declarada la responsabilidad patrimonial de la
Administración, según reiterada y pacífica formulación doctrinal y jurisprudencial del
régimen de Derecho Positivo sobre la materia, pueden resumirse del siguiente modo: 1º) la
efectiva realización del daño o perjuicio evaluable económicamente e individualizado en
relación con una persona o grupo de personas; 2º) que el daño o lesión sufrido por el
reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios
públicos en una relación directa de causa a efecto sin intervención extraña que pueda influir
en el nexo causal; 3º) que el daño o perjuicio no se hubiera producido por fuerza mayor; y
4º) que no haya prescrito el derecho a reclamar (cuyo plazo se fija legalmente en un año,
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computado desde la producción del hecho o acto que motive la indemnización o desde la
manifestación de su efecto lesivo).
III
En lo que concierne al fondo del asunto, hemos de seguir lo que configura una
consolidada jurisprudencia que, en el ámbito de la sanidad, considera que la producción de
responsabilidad no siempre está ligada a un resultado de fracaso en la actuación de los
medios personales y materiales de la Administración, dado que depende de la corrección o
incorrección en la utilización de los medios personales y materiales, debiendo ser rechazada
la responsabilidad cuando tales medios fuesen utilizados conforme a los principios de buena
práctica médica (lex artis ad hoc).
Hemos recordado en ocasiones precedentes que tanto el Consejo de Estado
(Dictámenes 166 y 692/1999, de 11 y 25 de marzo, entre otros), como la Comisión Jurídica
Asesora, antecesora de este Consejo Consultivo de Aragón (Dictamen 132/2003, de 23 de
septiembre, Dictamen 178/2003, de 2 de diciembre, entre otros) vienen sustentando de
forme reiterada y con palabras semejantes a las que reproducimos a continuación que:
“para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial es preciso acudir a parámetros
como la ‘lex artis’, de modo que tan sólo en caso de una infracción de esta ley cabrá imputar
a la Administración de la cual dependen los servicios sanitarios la responsabilidad por los
perjuicios causados. En el caso de que no se infrinja la ‘lex artis’, ha de concluirse que tales
perjuicios no son imputables a la Administración y han de ser soportados por el particular sin
que generen, en modo alguno, el derecho a percibir una indemnización”. En sintonía con
ello, el Tribunal Supremo tiene declarado que según el artículo 141.1 de la LPAC sólo serán
indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no
tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley, pues lo contrario convertiría a las
Administraciones Públicas en aseguradoras universales de todos los riesgos sociales, lo
que no resulta acorde con el significado de la responsabilidad extracontractual aunque sea
objetiva o por resultado (Vid. Sentencia del Tribunal Supremo de 10 de febrero de 2001).
IV
En el caso en cuestión, pretende la reclamante anudar su lesión a un indebido
funcionamiento de los servicios sanitarios, según cabe inferir de lo que dice, por haber
realizado un tratamiento conservador que demoró una intervención quirúrgica
incrementando los daños y por haber realizado la intervención sin resultado satisfactorio
para la paciente, que continúa con dolor y necesidad de revisiones médicas.
Mas, según puede inferirse de los informes técnicos emitidos, en relación a lo
primero, que sugiere una oportunidad perdida de curación por no haber anticipado la
intervención, consta el criterio médico uniforme expresivo de que un tratamiento
conservador inicial se halla plenamente justificado dentro de las pautas que limitan la
operativa de la lex artis y, en cualquier caso, no supuso daño o perjuicio alguno para la
paciente y para la evolución de su enfermedad. Puede recordarse aquí la STS de 17 de
Julio de 2012, recurso 5334/2011 (LA LEY 105864/2012) cuando indica: “Como afirma la
Sentencia de 21 de febrero de 2008 (recurso 5271/2003), "en el caso de autos no se ha
dejado de practicar actuación médica alguna ni se ha omitido ningún tratamiento posible, en
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eso consiste la pérdida de oportunidad". Y, de igual forma, en la Sentencia de 13 de julio de
2005 (RC núm. 435/2004), afirmamos que "sin que conste la relevancia causa - efecto de
un diagnóstico precoz porque, como afirma la sentencia recurrida, para que la pérdida de
oportunidad pueda ser apreciada debe deducirse ello de una situación relevante, bien
derivada de la actuación médica que evidencia mala praxis o actuación contra protocolo o
bien de otros extremos como pueda ser una simple sintomatología evidente indicativa de
que se actuó incorrectamente o con omisión de medios...."… si, puesta toda la diligencia
exigible y los medios humanos necesarios, se produce como consecuencia lógica, aunque
no deseada, un evento dañoso, este evento no es antijurídico y debe ser soportado por
aquel que ha pedido la asistencia sanitaria.- Mantener lo contrario nos llevaría al absurdo
de considerar que siempre que en algún acto médico hubiera un resultado dañoso,
correspondería indemnizar el mismo; todo paciente que ingresase en el Servicio público
sanitario y no se curase tendría derecho a ser indemnizado, lo que supondría convertir a la
Administración sanitaria en asegurador universal de toda enfermedad.- La existencia de
riesgos médicos, terapéuticos y quirúrgicos propios de la ciencia médica tiene que ser
necesariamente asumida por los pacientes. En caso contrario, nunca se aplicarían medidas
terapéuticas, por sus riesgos objetivos e intrínsecos, ya que sería objeto de indemnización
cualquier evento producido en el ámbito hospitalario”.
Y en relación a lo segundo, este Consejo Consultivo viene acogiendo con reiteración
la doctrina del Tribunal Supremo que predica que la obligación médica es una obligación de
medios y no de resultados [SSTS de 22 abril 1997 (RJ 1997, 3249), 27 de julio, 21 julio
1997 (RJ 1997, 5523), 13 diciembre 1997 (RJ 1997, 8816), 3 octubre 2000 (RJ 2000, 7799),
12 junio 2001 (RJ 2001, 6649), 11 diciembre 2001 (RJ 2002, 2711), 4 febrero 2002 (RJ
2002, 1593), 10 julio 2002 (RJ 2002, 6239) y 10 abril 2003 (RJ 2003, 3702), entre muchas
otras -en ellas se señala que la naturaleza jurídica de la obligación de los médicos no es la
de obtener en todo caso la recuperación de la salud del enfermo (obligación de resultado),
sino una "obligación de medios", es decir, se obliga, no a curar al enfermo, sino únicamente
a suministrarle los cuidados y las atenciones que el mismo requiere según el estado actual
de la ciencia médica-], por lo que, revelado en el expediente que resultó cumplida
coherentemente dicha obligación de medios, no nos es dable articular criterio técnico
diferenciado al que deriva de los informes médicos emitidos.
Siendo por motivo de lo expuesto que el Consejo Consultivo de Aragón debe, al
momento actual, formular el siguiente DICTAMEN:
Que, en conformidad con la propuesta de resolución, procede desestimar la
reclamación materia de responsabilidad patrimonial de la Administración por la asistencia
sanitaria prestada a “X”.
En Zaragoza, a veintinueve de octubre de dos mil trece.
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