Colon irritable

Definición fisiopatológica



Alteración de la motilidad intestinal,
Cualquier solución efectiva tiene
que buscarse en la comprensión
y ajuste de esa propia motilidad,
Mediada por el ion calcio.
Calcio y contracción muscular

Aflujo lento de pequeñas
cantidades por difusión
o a través de los canales
lentos

ondas tónicas

Aflujo sea lento
o rápido a través
de los canales
respectivos

peristalsis propulsora
contracciones
espasmódicas
de larga duración
Liberación rápida
del calcio almacenado
en el interior de la célula



contracciones
espasmódicas
transitorias
Criterios de Roma

Presencia continua o repetida
de los síntomas siguientes
durante por lo menos 3 meses:
– dolor abdominal o malestar
 aliviados
con la evacuación, o
 asociados con un cambio en la frecuencia o
 asociados con un cambio en la consistencia
de las heces
Criterios de Roma

Dos o más de los síntomas siguientes en por lo
menos un 25% de las veces o de los días:
Cambio en el hábito intestinal
(>3 veces por día o <3 veces por semana), o
 Cambio en la consistencia de las heces
(endurecidas o acuosas), o
 Problemas en la evacuación
(estreñimiento, urgencia, sensación
de evacuación incompleta), o
 Presencia de moco, flatulencia,
sensación de distensión abdominal.

Epidemiología
Prevalencia de SCI en la población
(reportando: 30~50% de los afectados)
Con:
10-25%
Sin:
75-90%
Impacto sobre los recursos
Costo individual y social elevado;
 Días de trabajo perdidos: 3:1;
 Visitas médicas
significativamente más frecuentes;

Impacto sobre los recursos

Costo individual y social elevado;

Días de trabajo perdidos: 3:1;
Visitas médicas
significativamente más frecuentes;

429 US$
sin SCI
con SCI
742 US$
0
200
400
600
Gastos sanitarios anuales
800
1000
Diagnóstico diferencial

Factores de confusión:
– Costumbres de alimentación (fibras);
– Adaptación psicológica (estrés);
– Uso y abuso de fármacos (laxantes);
– Uso y abuso de alcohol y drogas.
Diagnóstico diferencial

Diagnósticos probables
(cuando están ausentes alteraciones
funcionales importantes):
– Ruptura de un folículo de Graaf;
– Ulcera péptica o gastritis.
Diagnóstico diferencial

Enfermedades severas poco frecuentes:
– Patología cardiovascular:
Isquemia
arterial mesentérica;
Aneurisma de la aorta abdominal;
Diagnóstico diferencial

Enfermedades severas poco frecuentes:
– Patología cardiovascular:
 Isquemia arterial mesentérica;
 Aneurisma de la aorta abdominal;
– Patología neoplásica:
 Carcinoma
del intestino o del estómago;
 Carcinoma del páncreas;
 Tumores ováricos;
Diagnóstico diferencial

Enfermedades severas poco frecuentes:
– Patología cardiovascular:
 Isquemia arterial mesentérica;
 Aneurisma de la aorta abdominal;
– Patología neoplásica:
 Carcinoma del intestino o del estómago;
 Carcinoma del páncreas;
 Tumores ováricos;
– Infecciones severas:
 Hepatitis;
 Enfermedad
inflamatoria pélvica recurrente.
Diagnóstico diferencial

Enfermedades comunes:
– Estreñimiento crónico,
– Enfermedad celiaca o
alergias alimenticias;
– Colitis ulcerosa y/o síndrome de Crohn,
pancreatitis crónica, endometriosis;
– Diverticulitis, alteraciones anatómicas,
oclusiones o pseudooclusiones;
Diagnóstico diferencial

Enfermedades que simulan:
– Manifestaciones orgánicas de depresión;
– Infecciones de las vías urinarias;
– Parasitosis.
Exámenes de laboratorio y
gabinete




BH completa con velocidad de
sedimentación;
QS;
CPS y prueba de Guayaco;
Sigmoidoscopia o colonoscopia, o
colon por enema con sigmoidoscopia
en los pacientes con más de 50 años.
El desafío terapéutico





Patología multifactorial;
Gran arsenal de medicamentos;
Faltan evidencias ciertas sobre
los tratamientos;
Enfoque empírico, no a largo plazo;
Objetivo: mejoría, cura muy raro.
El tratamiento

Enfoque personal integrando medidas
farmacológicas y de comportamiento, así
como multidisciplinario:
– Se sugiere que el tratamiento este a cargo
de un solo médico (responsable del caso)
El tratamiento

Enfrentarse racionalmente a los
criterios del manejo farmacológico
en cada caso, apoyándose en la
respuesta clínica del paciente.
Parámetros de eficacia

Respuesta a corto plazo:
– Control rápido de los síntomas
que preocupan al paciente:
 Aspectos
médicos (dolores, calambres)
 Autoestima y tranquilidad social
y de las relaciones interpersonales
(meteorismo, flatulencia).
Parámetros de eficacia

Respuesta a mediano plazo:
– Normalización de la función intestinal:
Control
de diarrea y/o constipación.
Parámetros de eficacia

Respuesta a largo plazo:
– Independientes de la terapia;
– Dependientes de la relación medicopaciente:
 calidad
de vida;
 correcciones del comportamiento;
Seguridad

Tolerancia clínica (eventos adversos):
– Problema:
obtener una información correcta;
– Problema:
definir correlación y gravedad;
– Decisión:
seguir, sustituir, suspender.
Seguridad

Seguridad funcional:
– Funciones orgánicas y metabólicas
(pruebas de laboratorio);
– Contraindicaciones y/o interacciones
(farmacodinámicas y farmacocinéticas);
– Especificidad de acción.
Seguridad

Seguridad funcional
(pruebas de laboratorio):
– Implican gastos y molestias;
– Preferible tratamiento que no requiere
pruebas de laboratorio repetidas.
Seguridad

Seguridad funcional
(contraindicaciones/interacciones):
– Nuevas contraindicaciones e interacciones
inesperadas, en particular con fármacos
nuevos;
– Evitar condiciones contraindicadas;
– Atención a los riesgos de interacción con
fármacos recetados y de automedicación;
Seguridad

Seguridad funcional
(contraindicaciones/interacciones):
– Problemas de contraindicación/interacción
casi siempre responsabilidad del médico
que prescribe;
– si necesario (muy raro) emplear fármacos
en condiciones contraindicadas, pedir
información escrita al fabricante.
Seguridad

Seguridad funcional
(especificidad de órgano):
– Difícil de evaluar;
– Información de los productores escasa;
– Necesarias informaciones farmacológicas
y de mecanismo.
Seguridad

Seguridad funcional
(especificidad de órgano):
– Efectos farmacodinámicos muy extensos,
o mecanismo de acción activo en distintos
niveles o sistemas ampliamente difundidos
en el organismo, son casi siempre índice
de poca especificidad;
Seguridad

Seguridad funcional
(especificidad de órgano):
– Enfoque simplificado:

Efectos farmacodinámicos muy extensos,
o mecanismo de acción activo en distintos niveles o
sistemas ampliamente difundidos
en el organismo, son casi siempre índice
de poca especificidad;
– A paridad de otras condiciones,
apegarse al tratamiento más específico ( o
menos inespecífico).
Anticolinérgicos y colinérgicos
H 3C

N+
H
Prototipo: atropina
O
O
CH 2 OH
C
CH
Anticolinérgicos y colinérgicos

Prototipo: atropina

Sales de amonio cuaternario;
Interrumpen la contracción muscular
en el punto de liberación de acetilcolina;
Eficacia elevada pero corta duración;
Inespecíficos y mal absorbidos por vía oral;
Más utilizados: bromuros de hioscina,
pinaverio.




Anticolinérgicos y colinérgicos

Enfoque opuesto a los anticolinérgicos;

Favorecen la liberación de acetilcolina
(procinéticos);
Prototipo: cisaprida;
Utiles para presentaciones de tipo
estreñimiento leve/moderado; ineficaces en
el severo;
Pueden empeorar sintomatología en
presentación diarreica.



Agonistas de los
opioides
receptores
CH 3 O
N
CH 3 O
CH 2
OCH 3
OCH 3

Prototipo: papaverina;
Agonistas
de los receptores opioides

Prototipo: papaverina;

Receptores opioides (m, k, y d) del sistema
muscular periférico;

Menos potentes que los anticolinérgicos;
Un poco más específicos;
Mejor absorbidos;
Riesgo de interferencia con el sistema
nervioso y cardiovascular;
Más utilizado trimebutina.




Calcio-antagonistas




Muchos fármacos - incluidos
anticolinérgicos, procinéticos, opioides inhiben los canales del calcio;
Calcio-bloqueadores clásicos ineficaces
en el SCI;
No existe un prototipo
Este grupo comprende la mebeverina que
no es absorbida como tal ni presenta
metabolitos activos.
Fenoverina

Calciomodulador
CH 2

No bloquea los
canales del calcio,
sino regula
específicamente
el calcio intracelular.
N
N
O
O
O
CH 2
C
N
S
Fenoverina:
idoneidad fármaco-toxicológica



Modula el aflujo rápido del calcio a través
de los canales específicos y
La liberación rápida de calcio desde los
sitios de almacenaje intracelular;
No hay evidencia de que interfiera
con el aflujo lento de calcio extracelular.
Fenoverina:
idoneidad fármaco-toxicológica

Se puede entonces inferir:
– Inhibición eficaz de las contracciones
espasmódicas asincrónicas,
sean duraderas o transitorias;
– Sin interferencias con la motilidad
sincrónica fisiológica del intestino.
Fenoverina:
idoneidad fármaco-toxicológica
Se absorbe adecuadamenteper os:
Concentraciones plasmáticas en humanos
Cheron IM et al., Univ. Brussels, 1990
700
600
500
µg/litro

400
300
200
100
0
horas
0
4
8
12
16
20
24
Fenoverina:
idoneidad fármaco-toxicológica

No hay evidencia de efectos sobre otros
sistemas además del gastrointestinal,
biliar y genitourinario:
– Buena especificidad de órgano;
– Riesgo reducido de contraindicaciones
e interacciones farmacológicas.
Eficacia
Efecto analgésico en dosis única, SCI
Camarri E: Curr Med Res Opin 1986; 10
3
puntuación
Trimebutina
Fenoverina
2
1
0
horas 0
1
2
3
4
Eficacia
Efecto analgésico en dosis única, dismenorrea
Janbroers M: Internat J Clin Pract 1989; 5 suppl
3
Placebo
Fenoverina
puntuación
2
1
0
horas 0
1
2
3
4
Eficacia
Efecto sobre las respuestas a corto y mediano plazo, SCI
Assisi R et al.: Internat J Clin Practice 1989; 5
Dolor
pacientes asintomáticos %
100
80
60
40
20
Trimebutina
Fenoverina
0
días
0
10
20
30
Eficacia
Efecto sobre las respuestas a corto y mediano plazo, SCI
Assisi R et al.: Internat J Clin Practice 1989; 5
Flatulencia post-prandial
pacientes asintomáticos %
80
60
40
20
Trimebutina
Fenoverina
0
días
0
10
20
30
Eficacia

Ensayo más representativo:
Galeone M. et al.
Europ J Clin Res 1992; 3.

800 pacientes seguidos en régimen
de consulta ambulatoria, con SCI
según Manning: 600 fenoverina 200 mg x 2;
200 butilbromuro de hioscina 10 mg x 3;
Diseño ciego para el observador.

Eficacia a corto plazo
Galeone M et al.: Europ J Clin Res 1992; 3
2
puntuación media
Dolor
1
Hioscina
Fenoverina
0
días
0
7
14
21
28
35
42
Eficacia a corto plazo
Galeone M et al.: Europ J Clin Res 1992; 3
puntuación media
3
Calambres
2
1
Hioscina
Fenoverina
0
días
0
7
14
21
28
35
42
Eficacia a corto plazo
Galeone M et al.: Europ J Clin Res 1992; 3
2
puntuación media
Flatulencia
1
Hioscina
Fenoverina
0
días
0
7
14
21
28
35
42
Eficacia a mediano plazo
Galeone M et al.: Europ J Clin Res 1992; 3
puntuación media
2
Constipación
1
Hioscina
Fenoverina
0
días
0
7
14
21
28
35
42
Eficacia a mediano plazo
Galeone M et al.: Europ J Clin Res 1992; 3
2
puntuación media
Diarrea
1
Hioscina
Fenoverina
0
días
0
7
14
21
28
35
42
Eficacia a largo plazo

No existen reportes de estudios

No se conoce la tasa y el tiempo
de recidiva en función de los tratamientos
(farmacológicos o no).
Seguridad :
Tolerancia clínica

~10% de pacientes con efectos adversos:
– Principalmente molestias gastrointestinales,
– Poca intensidad (leves/moderados),
– Corta duración (promedio 2 días).
Seguridad :
Pruebas de laboratorio



Sin evidencia de alteraciones
de metabolismo/funciones orgánicas;
Pruebas de laboratorio
sin alteraciones en los ensayos clínicos;
No se necesitan pruebas de laboratorio
en la práctica clínica.
Seguridad :
Especificidad

Sin evidencia de alteraciones en otros
órganos o sistemas
que no sean el gastrointestinal
(incluyendo vía biliar ) y genitourinario.
Seguridad :
Contraindicaciones/interacciones

Evidencia de contraindicaciones
de farmacovigilancia:
– <20 casos de rabdomiolisis (dos letales)
sólo en Francia;
– en pacientes ancianos (>70 años) con
insuficiencia hepática, tratados con dosis
elevadas, en multiterapia;
– muchos con alteraciones genéticas
del metabolismo y/o predisposición
congénita a la hipertermia maligna.
Seguridad :
Contraindicaciones/interacciones

Por lo tanto, no deberá emplearse en:
– Edad avanzada (>65 años);
– Insuficiencia hepática: hepatitis, cirrosis;
– Insuficiencia renal;
– Multiterapia con fármacos
que sobrecargan el metabolismo hepático.
Relación riesgo-beneficio
(evidencias sólo grado B o C)
Anticolinérgicos
Eficacia
Tolerancia
Fármacocinética
Relación
riesgobeneficio
Agonistas del Anticolinérgicos Calciomodulador
receptor opioide Ca-antagonistas
Fenoverina
a corto plazo
a mediano plazo
a largo plazo


?


?


?


?
eventos adversos
laboratorio
contraindic./interac.
especificidad
















?

?

5/11
=0,45
4/6
=0,67
4/7
=0,57
6/5
=1,2
Relación riesgo-beneficio
(evidencias sólo grado B o C)
Relación riesgo-beneficio
Ca-moduladores
(Fenoverina)
1,20
Agonistas del
receptor opioide
0,67
0,57
Ca-antagonistas
0,45
Anticolinérgicos
0
menos
favorable
1
más
favorable
El periodo de seguimiento
No son recomendables
visitas muy frecuentes;
 No son recomendables
visitas demasiado separadas;
 Los estudios sugieren
el primer control después de
2-3 semanas.

El periodo de seguimiento

Los objetivos de eficacia a corto plazo
y la respuesta de tolerancia
fueron alcanzados:
– Continuar con la misma terapia por
aproximadamente 2-4 semanas más;
incluso si se trata de evaluar la
respuesta a mediano plazo.
El periodo de seguimiento

Eficacia a corto plazo no lograda
y tolerancia lograda:
– Seguir con la misma terapia por
aproximadamente otras 2-4 semanas;
– Comprobar aquiescencia.
El periodo de seguimiento

Eficacia a corto no lograda
y poca tolerancia:
– Sustituir con un fármaco de otra clase
farmacológica, si la relación riesgobeneficio es menos favorable;
– Considerar asociaciones sólo en caso
de fracaso;
– Psicofármacos normalmente excluidos.
El periodo de seguimiento

Eficacia a corto plazo no lograda
y poca tolerancia:
– Sustituir terapia con otra
de la misma clase (si existe);
– No se sugiere reducir la dosis.
El periodo de seguimiento

Concluir el seguimiento dentro de 6-8
semanas;

Fracasos repetidos sugieren:
– Realizar exámenes más profundos
– Intervención del especialista;
– Hospitalización;
El periodo de seguimiento

Concluir el seguimiento dentro de 6-8 semanas;

Fracasos repetidos sugieren:
– Realizar exámenes más profundos
– Intervención del especialista
– Hospitalización;

Iniciar monitoreo a distancia;
Consciencia de que la patología
es recurrente.

Conclusiones


Manejo integral
Enfoque olístico es el enfoque ganador
en medicina general.
Conclusiones

En el diagnóstico acordarse también del:
– significado de la enfermedad
para el paciente;
– efecto sobre la familia y las relaciones;
– efectos sobre la actividad laboral;
– efectos psicológicos;
– efectos sobre la esfera sexual;
– efectos sobre las actitudes.
Conclusiones

Un enfoque fundamentado sólo
en la enfermedad podría enmascarar la
verdadera causa.
¿qué quiere comunicarme el paciente?
Conclusiones

En el manejo también considerar :
– respaldo psicológico;
– educación;
– consejos/modificaciones del estilo de vida;
– manejo del estrés;
– control a distancia;
Conclusiones

Terapia farmacológica en el SCI:
– No es la solución universal;
– No existe un tratamiento ideal;
– pero muchos pacientes la necesitan.
Conclusiones

Cuando se hace necesaria una terapia:
– seleccionar la que ofrece la relación
riesgo-beneficio más favorable;
– en las condiciones reales;
– en el paciente específico;
– considerar la experiencia ya reportada.
Síntesis y Conclusiones

evaluando las evidencias de outcome
en el tratamiento del SCI, fenoverina:
– es de decidido interés
para el médico general;
– por sus características de eficacia;
– por sus características de seguridad cuando
empleada en las condiciones previstas;
– con relación riesgo-beneficio favorable;
– en el contexto propio de la medicina general
en el territorio.