Intoxicaciones por drogas de abuso: sustancias

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REVISIÓN
Formación
acreditada
Intoxicaciones por drogas de abuso: sustancias
emergentes en el siglo XXI
MIGUEL GALICIA, JOSÉ RAMÓN ALONSO, SANTIAGO NOGUÉ
Área de Urgencias, Hospital Clínic, Barcelona, España. Grupo de Investigación: Urgencias, Procesos y
Patologías, IDIBAPS, Barcelona, España.
CORRESPONDENCIA:
Miguel Galicia
Área de Urgencias
Hospital Clínic
C/ Villarroel, 170
08036 Barcelona, España
E-mail:
[email protected]
FECHA DE RECEPCIÓN:
21-3-2014
FECHA DE ACEPTACIÓN:
24-4-2014
CONFLICTO DE INTERESES:
Los autores declaran no tener
conflictos de interés en relación
al presente artículo.
El uso de productos exógenos para modificar el estado de la cociencia ha sido una constante a lo largo de la historia de la humanidad. Inicialmente se utilizaron sustancias derivadas de plantas, pero la evolución tecnológica permitió la elaboración de sustancias
sintetizadas de novo o modificadas de otras ya existentes, que actualmente son consumidas por millones de personas con intención experimental o lúdica. Clásicamente se ha
asociado el consumo de determinadas drogas con sectores sociales o culturales determinados (cultura reggae y marihuana, jóvenes yuppies y cocaína, o aficionados a la música
electrónica y anfetaminas, por ejemplo). Sin embargo, desde el punto de vista sanitario
estas asociaciones carecen de fundamento. No sólo porque el mercado de cualquier tipo
de droga transciende estos condicionantes sociales, sino porque es habitual que un mismo consumidor utilice múltiples sustancias persiguiendo distintos efectos, en ocasiones a
lo largo de una misma noche. La utilización de este tipo de drogas genera gran cantidad de problemas médicos que motivan asistencia urgente. El presente trabajo repasa
las drogas de abuso emergentes más utilizadas en los inicios del siglo XXI y los efectos
que tienen sobre la salud de los usuarios. [Emergencias 2014;26:472-480]
Palabras clave: Drogas de abuso. Emergencias. Veneno.
La utilización de sustancias de abuso es probablemente casi tan antigua como la propia humanidad.
Su descubrimiento debió ser casual, al consumir con
ánimo alimentario plantas o setas que contenían
principios psicoactivos, pero estas experiencias vividas no pasarían desapercibidas y esas sustancias empezarían a ser utilizadas con finalidad mística, religiosa o ceremonial y, porqué no, también lúdica. Poco
a poco se debió ir ampliando el espectro de sustancias, hasta que unos 5.000-6.000 años aC irrumpió
un producto procedente de la fermentación de la
uva (el vino), cuyo principio activo, el alcohol etílico,
se convertiría en la sustancia adictiva más consumida
por el hombre, asociada a su vez a una gran actividad económica, integrada en muchísimas sociedades y generadora, en caso de abuso, de muchas enfermedades. Probablemente ningún otro tóxico se
haya asociado nunca a tanta morbilidad y mortalidad como el etanol, y así continúa hoy en día1,2.
El final del siglo XIX marcó un hito en la evolución del consumo de drogas, cuando un químico
alemán, Dreser, sintetizó en 1883 la heroína (diacetilmorfina). Inicialmente tuvo uso médico, pero
posteriormente se convirtió en una sustancia de
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abuso que supuso el punto de partida de una plaga de adicciones a los opiáceos que tuvo su punto álgido en los años 80 del pasado siglo y que,
actualmente, está en declive3,4.
Un mundo aparte es el de la cocaína, una sustancia poco adictiva en su estado natural, como
principio activo de la Erythroxylum coca, pero que
manipulada en laboratorios clandestinos ha dado
lugar a una serie de derivados (clorhidrato de cocaína, crack y basuko, entre otros), muy potentes
desde el punto de vista psicoestimulante, más
adictivos que el compuesto natural y que han generado una gran cantidad de consumidores y de
asistencias urgentes5-9, algunas de ellas relacionadas con su transporte ilegal10-14.
La industria químico-farmaceútica, que tantos
beneficios ha reportado para mejorar la salud de
la humanidad, ha puesto también a su disposición
otros muchos medicamentos que son utilizados
con finalidad no curativa, muchos de ellos adictivos, al tiempo que desde la más absoluta ilegalidad, muchos individuos se han dedicado a la síntesis clandestina de productos químicos, con la
exclusiva finalidad de hallar consumidores deseoEmergencias 2014; 26: 472-480
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sos de experimentar con sustancias que alteren su
estado de ánimo y sus percepciones sensoriales, a
través de las llamadas drogas de síntesis15.
Según datos oficiales, unos 85 millones de europeos adultos (uno de cada cuatro adultos) han
consumido alguna droga ilegal en algún momento de su vida. El cannabis es la sustancia más utilizada (77 millones), pero las tasas de consumo del
resto de las drogas también son muy elevadas
(14,5 millones de consumidores de cocaína, 12,7
millones de usuarios de anfetaminas y 11,4 millones para el éxtasis)2. Si consideramos poblaciones
específicas, (p. ej. encuestas a clientes de discotecas del Reino Unido), la prevalencia del consumo
de sustancias es mucho mayor ya que, por ejemplo, el 40% de los encuestados declararon haber
consumido ketamina en el último año y el 2%
GHB (gammahidroxibutirato)16.
Es difícil estimar con exactitud el número total
de asistencias urgentes derivadas de este consumo. El Observatorio Español sobre Drogas (OED)
publica un indicador denominado “urgencias
hospitalarias en consumidores de sustancias piscoactivas”, que desde 1987 monitoriza la evolución y las características del consumo problemático de drogas, pero la metodología de la recogida
de datos no permite conocer las cifras absolutas
de pacientes atendidos17. No obstante, algunos
trabajos han permitido cuantificar que las urgencias relacionadas con el uso de drogas de abuso
representan el 2-3% del total de urgencias médicas atendidas en un hospital de tercer nivel18. El
presente trabajo repasa las drogas de abuso
emergentes en los inicios del siglo XXI y que
pueden constituir un motivo de consulta en los
servicios de urgencias. Por razones de espacio, se
han excluído de esta revisión los opiáceos, la cocaína y el alcohol etílico, que son causa de frecuentes consultas a urgencias y en las que urgenciólogos y toxicólogos contribuyen conjuntamente
a definir las características clínicas de sus efectos
adversos más frecuentes19-21.
Cannabis y cannabioides sintéticos (SPICE)
El cannabis procede de una planta (Cannabis
sativa), de la que se distinguen varias subespecies:
la Cannabis sativa subespecie ruderalis, de la que
se obtienen principalmente fibras y aceite; la Cannabis sativa subespecie sativa, pobre en principios
activos; y la Cannabis sativa subespecie indica, que
contiene una mayor concentración de cannabinoides y de los que se han aislado más de 70 compuestos diferentes, que difieren según la variedad,
el origen o el clima. El principal producto psicoactivo es el δ-9-tetrahidrocannabiol (Δ9-THC), y su
concentración determina la potencia de los derivados del cannabis.
A mediados de la primera década del siglo XXI,
aparecieron en el mercado de las drogas de síntesis
unas mezclas de sustancias “naturales” con cannabioides sintéticos, llamadas Spice (especias, en inglés). Tienen efectos similares al cannabis y se venden en el mercado online como alternativa legal a
la marihuana, etiquetados como incienso o productos no aptos para consumo humano. Su composición es difícil de determinar. Se han identificado
distintas sustancias naturales psicotrópicas y cannabinoides sintéticos (dibenzopiranos, aminoalkilindoles y ciclohexilfenoles) con mucha mayor afinidad
por el receptor CB1 que el THC22. Todos estos productos han sido introducidos en el mercado sin estudios clínicos ni toxicológicos que los avalen.
Los efectos agudos del consumo de cannabis
natural son muy variables, dependiendo de la personalidad y la experiencia del consumidor, sus expectativas o la concentración de Δ9-THC. Un cigarrillo con cannabis suele contener entre 5 y 30
mg de Δ9-THC, de los que se absorben entre 0,5
y 7,5 mg, cuando la dosis necesaria para producir
efectos en seres humanos varía entre 2 y 22 mg.
Los síntomas buscados por el consumidor son euforia, bienestar, relajación, somnolencia, alteraciones de la percepción temporal y aumento del
apetito, pero son muy variables según la dosis adsorbida (Tabla 1). El uso de cannabis se asocia a
Tabla 1. Efectos del consumo de cannabis, según cantidad de THC absorbido
Dosis
THC absorbido Manifestaciones en el SNC
Pequeñas
0,5-7,5 mg
Euforia, risa fácil, hilaridad, alteración de la percepción del tiempo, alteraciones en la percepción de los colores o
sonidos. Bienestar, relajación, somnolencia, dificultades de concentración y memorización. Hiperemia conjuntival,
midriasis, abolición del reflejo fotomotor. Sequedad oral y de mucosas, aumento del apetito.
Elevadas
ⱖ 15 mg
Marcada distorsión en la percepción temporal, visual y auditiva. Alucinaciones, ansiedad, paranoia, sensación de
despersonalización y desrealización, pensamientos confusos y desorganizados. Taquicardia, palpitaciones.
Muy elevadas > 20-25 mg
Crisis de pánico, delirio tóxico (confusión, alteraciones de la memoria, suspicacia, despersonalización, desrealización,
miedo y alteraciones sensoperceptivas), psicosis paranoide, depresión. Puede aparecer alteración de la conciencia, y
se puede llegar al coma profundo en caso de ingesta. También puede provocar hipotensión arterial y angor. Se han
descritos también casos de ictus isquémicos.
THC: tetrahidrocannabiol; SNC: sistema nervioso central.
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un mayor riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, neurovasculares o arteriopatía periférica8,23. Por otra parte, el consumo crónico de cannabis en cantidades regulares iniciado en edades
precoces (adolescencia) se ha relacionado con deterioro cognitivo, déficit de aprendizaje y cambios
volumétricos cerebrales24.
Los motivos de consulta más habituales en urgencias son ansiedad, crisis de pánico y psicosis
aguda. Siempre hay que valorar el consumo conjunto de otras sustancias, ya que muchos alucinógenos a dosis bajas pueden presentar una clínica
muy similar.
Los cannabioides sintéticos producen un cuadro clínico similar al del cannabis, con enrojecimiento conjuntival, taquicardia, boca seca y alteraciones del estado de ánimo y de la percepción,
pero de mucha mayor intensidad y duración (duración media 6 horas). También se han asociado a
fenómenos isquémicos cerebrales25. El consumo de
grandes cantidades puede provocar una psicosis
funcional, de inicio rápido, con inquietud, agresividad y mezcla de síntomas afectivos –maníacos e
hipomaníacos– y de la esfera psicótica, que puede
perdurar durante 6 semanas. Además, la falta de
estudios científicos sobre sus efectos (muchas de
estas sustancias son experimentales), hace que su
consumo conlleve un riesgo de aparición de problemas graves de salud literalmente impredecible.
Los cannabinoides sintéticos son habitualmente
indetectables con las técnicas analíticas hospitalarias, pues son sustancias con una estructura química diferente del THC y la técnica inmunoenzimática que se utiliza para detectar su presencia en
orina da resultados negativos.
El tratamiento de la intoxicación aguda es sintomático, ya que no existe un antídoto para el
THC. Se mantendrá al paciente en un ambiente
relajado y si se precisan fármacos, se utilizarán
benzodiacepinas. Si predominan los síntomas psicóticos, se recomienda la olanzapina. Si la vía de
administración del cannabis es la ingesta (accidentes en niños, body-packers) y la asistencia es en un
plazo menor de dos horas, está indicada la descontaminación con carbón activado.
Éxtasis y derivados anfetamínicos
El éxtasis (3,4-metilenodioximetanfetamina o
MDMA) es un derivado de la molécula de anfetamina. Se vende en forma de comprimidos (50-150
mg) o polvo, recibiendo diferentes nombres en argot como cristal o M. En su composición es habitual
encontrar sustancias contaminantes (cafeína, lidocaí474
Figura 1. Diferentes pastillas de derivados anfetamínicos,
aportadas por pacientes atendidos en el servicio de urgencias.
na, paracetamol, metaclorofenilpiperazina (mcpp),
cocaína, diazepam, ketamina y otras) que pueden
potenciar sus efectos o causar sintomatología no relacionada con el MDMA (Figura 1)26. En ocasiones,
los comprimidos que supuestamente contienen
MDMA en realidad contienen metanfetamina27.
Los principales efectos buscados por el consumidor de éxtasis son euforia, vigor, incremento de
la líbido, aumento de la percepción sensorial (visual principalmente), extroversión, sensación de
bienestar y acercamiento con los demás. Puede
acompañarse de hipertermia por efecto directo
sobre el centro termorregulador del sistema nervioso central (SNC). Los estereoisómeros (S+ o R–)
del MDMA le confieren diferentes capacidades, de
manera que pueden predominar los efectos simpaticomiméticos (S+) o las alucinaciones (R–).
El mecanismo de las complicaciones más graves del consumo de MDMA depende de 3 factores principales la actividad muscular, el efecto directo sobre la serotonina y las catecolaminas, y el
aumento de la vasopresina (Figura 2). Los síntomas que aparecen con más frecuencia se resumen
en la Tabla 2.
El diagnostico es clínico. Se debe sospechar intoxicación por MDMA u otro derivado anfetamínico en pacientes que presenten hipertermia, hipertensión y taquicardia, asociadas a alteraciones del
estado mental y del tono muscular (hipertonía). El
consumo se confirma con la presencia de metabolitos anfetamínicos en la orina. Es aconsejable determinar un ionograma, enzimas cardiacas, creatinina sérica, CK, mioglobinuria, transaminasas y
pruebas de coagulación 28 para descartar otras
complicaciones como el fracaso renal agudo o la
rabdomiolisis.
El tratamiento de la intoxicación está encaminado al control de los síntomas, ya que las anfetaminas no tienen antídoto. Las benzodiacepinas son
el fármaco de elección para los síntomas de ansiedad y los asociados a una hiperactividad simpática.
Pero la MDMA, la MDA (3,4-metilendioxianfetamina) y la MDEA (3,4-methylenedioxy-N-ethyEmergencias 2014; 26: 472-480
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MDMA
Euforia
Aumento actividad muscular
Aumento 5-TH3 + DOPA
Estímulos
lumínicos
Nicotina
Aumento VASOPRESINA
Retención hídrica
Rabdomiolisis
HIPERTERMIA
Disminución OSMOLARIDAD
y NATREMIA
Aumento
LÍQUIDO INTRACELULAR
INSUFICIENCIA
RENAL AGUDA
Aumento
INGESTA HÍDRICA
EDEMA CEREBRAL
Figura 2. Fisiopatología de la sobredosis de MDMA (metilenodioximetanfantamina).
lamphentamina) son sólo la punta del iceberg de
una gran cantidad de derivados anfetamínicos que
se han introducido en los últimos 30 años como
drogas de síntesis, como es el caso de la 4-bromo2,5-dimetoxianfetamina (DOB), 4-bromo-2,5-metoxifeniletilamina (2CB), 4-metil-2,5-dimetoxianfetamina (DOM) o la parametoxianfetamina (PMA)
entre más de 200 compuestos29, aunque la prevalencia de consumo y la frecuencia de aparición de
estas sustancias son todavía pequeñas respecto a
los derivados anfetamínicos clásicos.
Éxtasis líquido (GHB)
El gammahidroxibutirato (GHB) o éxtasis líquido
es un depresor del SNC derivado del ácido γ-aminobutírico (GABA), con efectos euforizantes parecidos a los del alcohol etílico y utilizado como sustancia recreativa desde finales del pasado siglo30. Hoy
en día se ha convertido en una sustancia habitual
en el mercado de las drogas lúdicas y, en ocasiones,
se ha utilizado también con ánimo criminal para facilitar robos y violaciones (sumisión química)31.
El GHB se suele presentar en ampollas de unos
10 mL (Figura 3) y se consume por vía oral, mezclado con otras bebidas o drogas como cocaína,
cannabis, derivados anfetamínicos o alucinógenos.
Sus efectos se potencian por otros depresores del
SNC, por lo que pueden producirse intoxicaciones
graves con dosis bajas de GHB32. Se consume buscando sus efectos desinhibitorios, afrodisiacos y
euforizantes, o se adminstra involuntariamente a
las víctimas de sumisión química por su capacidad
de producir amnesia.
La sobredosis por GHB presenta un cuadro clínico caracterizado por una disminución del nivel
de la conciencia, que en ocasiones llega hasta el
coma, que puede ser de rápida instauración, pro-
Tabla 2. Manifestaciones clínicas de la sobredosis de MDMA
Síntomas cardiovasculares Palpitaciones, arritmias, angor.
Síntomas neurológicos
Cefalea, afasia, ataxia, hipertonía
muscular, crisis comiciales, coma.
Síntomas psiquiátricos
Agitación, ansiedad, fuga de ideas,
paranoia, pánico, delirio, insomnio,
psicosis.
Otros síntomas
Hiperemesis, rabdomiolisis, insuficiencia
renal, hipertermia (golpe de calor),
bruxismo, hepatitis tóxica.
Síntomas residuales
Depresión, fatiga, falta de concentración.
(hasta 48 h después
del consumo)
MDMA: metilenodiocimetanfantamina.
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Figura 3. Diferentes envases de gammahidroxibutirato (GHB)
hallados entre las pertenencias de pacientes atendidos por
una sobredosis en el servicio de urgencias.
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fundo, hipotónico e hiporrefléctico. Habitualmente
el coma es de muy corta duración y de recuperación espontánea33. En ocasiones puede acabar en
una parada respiratoria. En la fase de recuperación,
el paciente puede tener fluctuaciones en sel grado
de conciencia, mostrarse desinhibido y con amnesia retrógrada, síntomas que pueden variar en función de la dosis, tolerancia personal y otras sustancias consumidas conjuntamente (Tablas 3 y 4).
El GHB sólo se detecta en sangre u orina mediante una ténica de cromatografía de gases y espectrometría de masas y no con los análisis toxicológicos rutinarios, por lo que en la práctica clínica
no suele confirmarse su presencia. Además, su semivida de eliminación es muy corta y las posibilidades de su detección disminuyen significativamente
a partir de las 8 horas del consumo. El diagnóstico
clínico está basado en la anamnesis al paciente o
sus acompañantes. Son muy típicos los episodios
de fluctuación de conciencia, incluso de coma profundo que se suele recuperar con gran rapidez.
El tratamiento de la intoxicación aguda debe
ser sintomático, especialmente el soporte respiratorio en caso necesario. No hay antídoto y aunque se han utilizado algunos fármacos de forma
empírica (naloxona, flumazenilo o fisostigmina),
ninguno de ellos tiene una eficacia contrastada34.
Tampoco están indicadas la descontaminación digestiva ni la extracción renal.
El uso continuado de GHB se asocia a un riesgo
de adicción que implica la repetida autoadministración, el desarrollo de tolerancia y el craving o compulsión de búsqueda. En los adictos se ha descrito
un síndrome de abstinencia con temblor, insomnio,
anorexia, náuseas, hipertensión, taquicardia, ansiedad, diaforesis, agitación, delirio y convulsiones,
que puede aparecer después de un consumo continuado de 2 ó 3 meses, aunque depende de la cantidad habitual y del intervalo entre los episodios de
consumo35. También se ha descrito un síndrome de
Wernicke-Korsakoff inducido por el GHB36.
Tabla 3. Efectos del gammahidroxibutirato (GHB) según la
dosis consumida
Dosis bajas (0,5-1,5 g)
Dosis medias (1,5-2,5 g)
Dosis altas (> 3 g)
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Relajación, aumento de la sociabilidad,
disminución de las habilidades motoras,
mareo, aumento de la percepción
tridimensional.
Aumento de la percepción musical,
vértigo, dificultad para acomodar la
mirada, cambios de humor, náuseas,
efectos prosexuales (incremento del
sentido del tacto y el deseo de tocar,
aumento de la líbido y la sensualidad,
mayor capacidad de erección con
orgasmos más intensos), obnubilación,
desorientación, alteración de conducta.
Vómitos, crisis comiciales, delirio, coma.
Tabla 4. Manifestaciones clínicas más habituales de la
intoxicación por GHB*
Sistema nervioso central
Síntomas neurológicos inespecíficos (cefalea, sensación
de inestabilidad, convulsiones, desorientación, alteración
del lenguaje)
60%
Alteraciones de la conducta (agresividad, desinhibición,
labilidad emocional)
22%
Alteración de la conciencia según la escala GCS:
– GCS 3-8
50%
– GCS 9-12
23%
– GCS 13-15
27%
Pupilas
– Midriasis
42%
– Miosis
26%
– Medias
32%
Aparato respiratorio
Signos o síntomas diversos (tos, disnea)
17%
Bradipnea (FR < 10 resp/min)
14%
Hipoxemia (Sat O2 < 95%)
11%
Aparato cardiocirculatorio
Síntomas diversos (palpitaciones, malestar torácico
no sugestivo de cardiopatía isquémica)
15%
Bradicardia (FC < 60 lat/min)
17%
Hipotensión (PAS < 90 mmHg)
3%
Aparato digestivo
Síntomas diversos (náuseas, vómitos, dolor abdominal)
28%
Otras manifestaciones
Hipotermia (Temp < 35,5ºC)
11%
*Datos extraídos de una serie de 464 casos de intoxicaciones por GHB
recogidos en el servicio de urgencias del Hospital Clínic de Barcelona.
Los pacientes presentaban, en ocasiones, manifestaciones combinadas.
GCS: Glasgow Coma Scare; GHB: gammahidroxibutirato; FR: frecuencia
respiratoria; SatO2: saturación de oxígeno; FC: frecuencia cardiaca;
PAS: presión arterial sistólica.
El diagnóstico de este síndrome de abstinencia a
GHB es por exclusión. Se debe sospechar en consumidores habituales que unas 3-6 horas después de
la última dosis presentan cuadros graves de agitación o temblor, y en cuyo historial clínico consten
múltiples antecedentes de intoxicaciones por GHB
o episodios de pérdida de conciencia o crisis comiciales con recuperación ad integrum al alta.
Últimamente se ha detectado también el consumo abusivo de precursores del GHB como el
1,4-B (1,4-butanediol) y la GBL (gammabutirolactona), productos químicos de uso industrial como
disolventes y derivados al consumo humano, ya
que tras su absorción por vía oral se metabolizan
rápidamente a GHB37-39.
Ketamina
La ketamina es un anestésico general disociativo, con efectos sobre el nivel de conciencia y el
inconsciente. Provoca sensaciones psíquicas intensas y estados ilusorios durante la anestesia y el
despertar, lo que ha hecho que disminuya su uso
clínico y se haya convertido, al mismo tiempo, en
una sustancia de abuso. Su presentación comercial se usa de modo ilícito por vía IV o IM, o se
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INTOXICACIONES POR DROGAS DE ABUSO: SUSTANCIAS EMERGENTES EN EL SIGLO XXI
deseca al horno, microondas o a fuego lento,
convirtiéndola en polvo que se consume por vía
oral, fumado o esnifado. Combina efectos hipnóticos, analgésicos y amnésicos, sin pérdida de conciencia ni depresión respiratoria. Algunos consumidores la utilizan para disminuir los efectos
secundarios negativos de la cocaína o las anfetaminas (tensión mandibular); otros sólo buscan sus
efectos alucinógenos y de despersonalización40.
Los consumidores de ketamina refieren un estado disociado, como si estuviesen fuera del cuerpo, con sensación de flotación, acompañada de
alucinaciones y dificultad para moverse, que suele
comenzar con ansiedad y parestesias. Posteriormente provoca pérdida del control corporal y parálisis. A mayor dosis, causa alteración de la percepción temporal, despersonalización (sentimiento
de ser irreal), desrealización (sentimiento de que
el entorno es irreal), percepciones extracorpóreas
(out of the body) y vivencias cercanas a la muerte
(near death experiences) (Tabla 5).
La ketamina no es detectada en los análisis sistemáticos de drogas de abuso basados en técnicas
de enzimoinmunoensayo, por lo que el consumo
o las sobredosis de ketamina son probablemente
infradiagnosticadas. La identificación de esta droga requiere una técnica basada en la cromatografía de gases, y se puede detectar hasta 72 horas
después de una dosis única o más prolongadamente en usuarios crónicos.
La ketamina carece de antídoto, por lo que las
medidas terapéuticas a aplicar serán sintomáticas
y de soporte general. Se han propuesto algunos
fármacos (agonistas alfa-2-adrenérgicos como el
doxapram) como antídotos de la ketamina, pero
en caso de depresión respiratoria se considera mejor opción recurrir a la ventilación mecánica.
Los pacientes en coma despiertan en pocas
horas, aunque la sedación puede persistir durante
24 horas. En caso de ansiedad o alucinaciones se
pueden usar benzodiacepinas, mientras que la
conducta psicótica podría requerir el uso de neurolépticos como el haloperidol.
El uso continuado de ketamina desarrolla tolerancia y disminución de la intensidad y duración de
la experiencia psicodélica, que incluso desaparece
por completo. Se asocia a una gran variedad de
problemas psiquiátricos (alucinaciones persistentes,
fragmentación de la personalidad, manía, depresión, ideas suicidas) y a alteraciones del sueño (insomnio, pesadillas, terrores nocturnos). Puede provocar una alta dependencia psicológica y problemas
de memoria y aprendizaje, y en consumidores crónicos se ha descrito la aparición de disfunción de la
vejiga urinaria y de cistitis intersticial41. También se
producen flashbacks parecidos a los que pueden experimentarse con el LSD, es decir, episodios de segundos de duración en los que, sin consumo de ketamina, se experimentan cambios en la percepción,
síntomas somáticos y amnesia; similares pero no repetición exacta de una experiencia anterior42. Los
efectos del consumo crónico podrían tardar en desaparecer meses o hasta dos años después de haber
abandonado el consumo.
Recientemente (año 2010) aparece en el mercado un derivado de la ketamina, la methoxemethamina, con menos efectos teóricos sobre la vejiga y con
menor toxicidad. Sin embargo, se han descrito cuadros de toxicidad cerebelosa aguda y cuadros simpaticomiméticos graves relacionados con su uso40,43.
Tabla 5. Manifestaciones clínicas de la sobredosis de ketamina
Síntomas cardiovasculares
Palpitaciones, taquicardia, hipertensión
arterial, angor, parada cardiaca.
Síntomas neurológicos
Cefalea, mareos, vértigos, ataxia,
disartria, temblores, distonías,
convulsiones, polineuropatía, amnesia,
aumento de la PIC, coma, acúfenos,
parestesias, parálisis, crisis comiciales.
Síntomas respiratorios
Bradipnea, neumonía espirativa, parada
respiratoria.
Síntomas oftalmológicos
Diplopia, nistagmo, midriasis, visión
borrosa, aumento de PIO.
Síntomas psiquiátricos
Ansiedad, desorientación, agitación,
delirio, alucinaciones, ataques de
pánico, pérdida del control y la
percepción corporal, alteración de la
percepción temporal, OBE’s, NDE’s,
psicosis, paranoia, ideas suicidas.
Síntomas traumatológicos
La analgesia puede enmascarar
cualquier tipo de lesión sufrida.
Síntomas digestivos
Náuseas, vómitos, dolor abdominal.
PIC: presión intracraneal; PIO: presión intraocular; OBE’s: out of body
experiences (visión del propio cuerpo mientras la mente flota en el
espacio); NDE: near death experiences (vivencia de la propia muerte).
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Poppers
Se denominan poppers a una serie de sustancias
volátiles (nitrito de amilo, nitrito de butilo, nitrito de
isobutilo, nitrito de ciclohexilo, nitrito de etilo), que
se utilizan con ánimo lúdico por sus teóricos efectos
afrodisíacos, relajadores esfinterianos, retardantes de
la eyaculación y potenciadores del orgasmo. Se presentan en forma de botes de unos 10-15 mL y se
consiguen fácilmente en tiendas de artículos sexuales o en tiendas online (Figura 4). Se consumen preferentemente inhalados o, con menor frecuencia,
ingeridos, ya que son irritantes para las mucosas y
pueden provocar quemaduras. Normalmente la ingesta es por error o la realizan consumidores poco
acostumbrados.
Los nitritos son sustancias muy liposolubles. Se
absorben rápidamente y atraviesan con facilidad
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nesis tiene especial importancia la dosis y el tiempo transcurrido desde el consumo.
La MHb se revierte con azul de metileno45. El
objetivo es disminuir la MHb a menos del 10%.
En los casos en que está contraindicado (niños
muy pequeños o pacientes portadores de un déficit de 1,6 glucosa fosfato deshidrogenasa) se utiliza ácido ascórbico (vitamina C), 1 g por vía iv cada hora, hasta un máximo de 10 g. En los
cuadros muy graves (MHb > 40-60%), respuesta
insuficiente o contraindicación al azul de metileno), está indicada la exanguinotransfusión.
Figura 4. Preparado de poppers, aportado por un paciente
atendido en nuestro hospital.
la barrera hematoencefálica. Sus efectos duran
unos 20-40 min. Provocan relajación de la musculatura lisa. Su toxicidad deriva de su actividad oxidante y su para convertir el hierro ferroso (Fe+2)
de la hemoglobina en hierro férrico (Fe+3), dando
lugar a metahemoglobina (MHb). Esta transformación impide que la hemoglobina pueda transportar oxígeno a los tejidos de forma adecuada, por
lo que el paciente puede entrar en situación de
hipoxia tisular multiorgánica con pO2 normal44. El
signo guía de la intoxixación por poppers es la cianosis sin hipoxemia. La gravedad del cuadro clínico está directamente relacionada con la concentración de metahemoglobina (MHb), que también
determina el tratamiento (Tabla 6).
Los poppers también puede dar lugar a una
anemia hemolítica aguda o que se detecta al cabo
de 24-48 horas, e incluso mucho más tarde, por
lo que todos estos pacientes han de ser seguidos
ambulatoriamente.
El diagnóstico de la intoxicación con poppers
es clínico y puede ser corroborado por un pulsicooxímetro no invasivo o por un equipo de cooximetría que mida la concentración de MHb en una
muestra de sangre arterial o venosa. En la anam-
Bebidas energizantes
Se denominan bebidas energizantes a una serie
de productos de composición muy variable (agua,
azúcares, cafeína, vitaminas, hierbas, aminoácidos,
proteínas) que se pueden adquirir en bares, supermercados o estaciones de servicio, y que se consumen como refrescos. El 30% de los adultos de entre 18 y 65 años y el 68% de los adolescentes
entre 10 y 18 años toman este tipo de sustancias,
según datos de la European Food Safety Authority46.
En cuanto a su posible riesgo como sustancias
de abuso, el ingrediente de su composición más
peligroso es la cafeína, aunque suelen contener
también otras sutancias como la taurina, que aumenta la contractilidad cardiaca, o el inositol, que
potencia los efectos de la cafeína y la taurina47.
La cafeína es un alcaloide estimulante cuyo
consumo excesivo puede provocar taquicardia,
arritmias cardiacas, palpitaciones, insomnio, distonías, temblor, poliuria. Una taza de café expreso
contiene aprox 80-100 mg de cafeína. La cantidad de cafeína que contiene cada marca es variable, y oscila entre 30 y 35 mg/100 ml. Existe una
clara relación entre dosis y síntomas, de tal forma
que ingestas superiores a 750 mg pueden ocasionar acidosis metabólica e hipotensión y dosis de 5
g podrían ser mortales.
Tabla 6. Correlación aproximada entre la concentración de metahemoglobina (MHb), las manifestaciones clínicas y el tratamiento
propuesto35
MHb (%)*Manifestaciones clínicas
< 2%
2-9%
10-19%
20-39%
40-59%
Tratamiento
No
Mascarilla de oxígeno 100%
Mascarilla de oxígeno 100% + 1 mg/Kg de azul de metileno
Mascarilla de oxígeno 100% + 1-2 mg/Kg de azul de metileno
Mascarilla de oxígeno 100% + 2-4 mg/Kg de azul de metileno
Valorar exanguinotransfusión según clínica
> 60%
Cianosis muy intensa, síntomas neurológicos, acidosis metabólica
Mascarilla de oxígeno 100% + 4-6 mg/Kg de azul de metileno
muy intensa y riesgo de parada cardiorrespiratoria
Exanguinotransfusión
*Pacientes con patología subyacente (hematológica, respiratoria o cardiaca) pueden presentar síntomas más graves con menor concentración MHb
**Síntomas neurológicos: inestabilidad, cefalea, ansiedad, visión borrosa, agitación, estupor, adinamia, coma, convulsiones ***Síntomas cardiocirculatorios: disnea, taquipnea, taquicardia, síncope, arritmias, hipotensión, shock.
478
No
Ninguna o cianosis
Cianosis
Cianosis náuseas y vómitos, síntomas neurológicos** y acidosis metabólica
Cianosis marcada, síntomas neurológicos, acidosis metabólica y síntomas
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INTOXICACIONES POR DROGAS DE ABUSO: SUSTANCIAS EMERGENTES EN EL SIGLO XXI
El consumo de bebidas energizantes como
acompañantes en combinados alcohólicos es un
factor de riesgo añadido. Los efectos estimulantes
de la cafeína pueden camuflar los efectos sedantes
del alcohol, favorecer un aumento de la dosis total de alcohol ingerido y alcanzar elevadas tasas
de alcohol en sangre sin percepción de riesgo48.
No existe antídoto o tratamiento específico para
las sobredosificaciones de este tipo de sustancias.
Las benzodiacepinas son el fármaco de elección para el control sintomático de arritmias, ansiedad o
temblores. Si coexiste una intoxicación etílica o situaciónes más graves (hipotensión, acidosis metabólica), se aplicarán medidas de soporte general.
Research chemicals
Se denominan research chemicals (RC) a una
serie de sustancias químicas con efectos preferentes en el SNC, de acciones muy parecidas a las
de las anfetaminas o la cocaína, y que en los últimos años se han incorporado al catálogo de sustancias utilizadas con fines lúdicos49. También se
denominan legal highs o nuevas sustancias de síntesis, pese a que algunas de ellas fueron sintetizadas hace más de 30 años y otras sólo son antiguos fármacos que se utilizan con finalidad
diferente a aquélla para las que fueron sintetizados50.
Proceden de múltiples familias químicas, aunque el grupo principal es el de los derivados de
las triptaminas y las feniletilaminas. Se consiguen
online, habitualmente etiquetadas como productos agrícolas, sales de baño o fertilizantes para
plantas, lo que les proporciona una situación
pseudolegal que posibilita su comercio51. Como
denominador común a todas ellas se puede resaltar la escasa investigación clínica en humanos y la
gran cantidad de información de nula fiabilidad y
escasamente comprobable disponible en internet
(la mayoría de la información disponible proviene
de relatos en primera persona de usuarios en foros o chats de internet)52.
Los RC se pueden clasificar según su origen
químico (triptaminas, feniletilaminas, piperazinas,
arilciclohexilaminas, piperidinas, anestésicos locales o canabioides sintéticos) o según sus efectos
sobre el SNC (estimulantes, depresores, alucinógenos, antipsicóticos). Muchas sustancias pueden tener distintos efectos, dependiendo de si se consumen conjuntamente con otras, o incluso según la
susceptibilidad del consumidor o del momento
del consumo. Dado su gran número (mefedrona,
metilona y muchos otros), no se pretende descriEmergencias 2014; 26: 472-480
bir los efectos de cada una de ellas. En general
presentan síntomas simpaticomiméticos (taquicardia, hipertensión, temblor, ansiedad) que acompañan a los teóricos efectos específicos (alucinógenos, entactógenos, afrodisíacos) de cada droga.
Hay que tener en cuenta que estas sustancias no
han sido probadas en humanos antes de ser comercializadas, por lo que los efectos de su consumo esporádico o crónico no son predecibles, a diferencia de lo que sucede con las drogas más
tradicionales.
En caso de sobredosis, no existen antídotos específicos. En general, el tratamiento se encamina
al establecimiento de medidas de soporte hemodinámico, metabólico y respiratorio en un ambiente lo más relajante posible, y al control de los
síntomas. Se utilizarán benzodiacepinas para tratar
los síntomas simpaticomiméticos y neurolépticos
para la agitación o el delirio. Las medidas de descontaminación digestiva no están indicadas.
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Mind-altering substances have been used throughout history. The earliest psychoactive drugs were derived from plants,
but technological advances have introduced substances that have been synthesized de novo or that result from
modifications of older drugs. Millions now experiment with such substances or use them recreationally. Certain drugs
have traditionally been linked to specific social or cultural groups: for example, we associated reggae with marijuana,
young urban professionals (yuppies) with cocaine, and electronic music fans with amphetamines. Such ties are
unsupported, however, from the health care professional's vantage, not only because the market for any type of drug is
more widespread than any of these social settings but also because it is common for users to combine several substances
in pursuit of different effects. Several drugs are sometimes used on a single night. Street drugs cause of a large number
of medical problems that lead users to seek emergency care. This review discusses the most common new substances on
the street at the beginning of the 21st century and their effects on health. [Emergencias 2014;26:472-480]
Keywords: Drug abuse. Emergency health services. Poisoning.
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Emergencias 2014; 26: 472-480