Espacio fiscal para el sector salud

Espacio fiscal para el sector salud
Por Lautaro Gómez Sepliarsky
El aumento del financiamiento público en salud ha sido definido por la OPS/OMS como un eje
transversal para avanzar hacia la salud universal en el marco de la estrategia para el acceso
universal a la salud y la cobertura universal de salud lanzada en el 53° consejo directivo de la
Organización Panamericana de la Salud (66° de la sesión del comité regional de la OMS de las
Américas) CD53/5rev.2 de 2014. Específicamente, la 3º línea estratégica de la resolución insta
a los gobiernos a aumentar y mejorar el financiamiento para salud, con equidad y eficiencia
(OPS/OMS, 2014).
Incluso con anterioridad a la definición de dicha estrategia por parte de la OPS/OMS, esta
temática ha estado signada por un marco analítico de creación de espacio fiscal que tienen los
gobiernos para el crecimiento del financiamiento público.
El término "espacio fiscal" emergió de forma relativamente reciente como parte de la agenda
de organismos internacionales, y ha sido utilizado en los últimos años en distintos contextos de
análisis con significados diferentes, aunque relacionados. El concepto tomado como referencia
por toda la incipiente literatura referida al espacio fiscal aplicado al gasto salud es el
desarrollado por Heller, que estableció que la creación de espacio fiscal para salud consiste en
la posibilidad de generar recursos fiscales adicionales para que el Estado entregue más bienes
y servicios de salud sin comprometer la sustentabilidad de la economía (Heller, 2006).
Cualquier análisis de espacio fiscal implica típicamente un estudio de la factibilidad que un
gobierno tiene para aumentar su gasto en el corto-mediano plazo, y que dicho aumento sea
consistente con los fundamentos macroeconómicos del estado. La literatura especializada
reconoce que el espacio fiscal para salud puede ser potencialmente generado por una
variedad de fuentes que pueden ser agrupadas en las siguientes cinco categorías (Tandon y
Cashin, 2010).
1. Condiciones macroeconómicas favorables
Condiciones macroeconómicas favorables, tales como crecimiento económico sostenido,
mejoras en la generación de ingresos y bajos niveles de déficit fiscal y endeudamiento pueden
ser importantes para consideraciones sobre espacio fiscal en cualquier sector, incluido el
sector salud. Altos niveles de crecimiento económico, por ejemplo, pueden conducir a
incrementos en espacio fiscal para salud incluso si el gasto público en salud (GPS) como
porcentaje de Producto Bruto Interno (PIB) se mantiene estable (Tandon y Cashin, 2010).
La sensibilidad o elasticidad del GPS como porcentaje del PIB es un indicador sobre cuán
esperable es que condiciones macroeconómicas favorables se traduzcan en mas GPS. La
elasticidad del GPS como porcentaje del PIB para Argentina durante el período 1995-2014 fue
de 0,87, lo que indica cuánto aumentó en promedio el GPS por cada punto de crecimiento del
PIB durante ese período (GHED-WHO, 2016). Adicionalmente, elasticidades durante períodos
de crecimiento pueden ser diferentes a las observables durante períodos de contracción
económica.
2. Mayor priorización de salud en el presupuesto público.
Una segunda fuente de espacio fiscal para salud consiste en la posibilidad de un aumento en la
prioridad del sector salud en el presupuesto público.
Según Tandon y Cashin, a pesar de la diversidad de circunstancias que determinan la prioridad
fiscal del sector salud en cada país en particular, puede haber viabilidad para aumentar el
porcentaje de GPS en el presupuesto público si dicho valor es inferior respecto a países
comparables en la misma región, y/o con similares niveles de ingreso (Tandon y Cashin, 2010).
Gasto público en salud como porcentaje del presupuesto público. Países de América Latina y el Caribe, 2014.
25
20
15
10
5
Venezuela
Haiti
Brasil
San Cristobal y Nieves
Argentina
Jamaica
Trinidad and Tobago
Grenada
Guyana
Ecuador
Dominica
Barbados
Santa Lucia
Mexico
Bolivia
Suriname
Paraguay
Belice
Panama
Bahamas
San Vte. y las Granadinas
Peru
Honduras
Chile
El Salvador
Republica Dominicana
Guatemala
Cuba
Antigua and Barbuda
Colombia
Uruguay
Costa Rica
Nicaragua
0
Fuente: Base de datos GHED - NHA (WHO)
Sin embargo, el gasto público en salud está determinado por la singularidad del proceso de
negociación política mediante el cual se consensua el presupuesto público en cada país. Es por
ello que las disputas de economía política que subyacen a dichos procesos son determinantes
sobre el direccionamiento que se le otorgue a un volumen de recursos finito.
3. Aumento en los recursos específicos del sector salud
Nuevos recursos específicos para salud, tales como impuestos de afectación específica,
pueden ser una fuente adicional de espacio fiscal para el sector.
En su “Informe sobre la Salud en el mundo: La Financiación de los Sistemas de Salud”, la OMS
establece que los llamados «impuestos solidarios» sobre bienes y servicios específicos
constituyen una opción prometedora, que “ofrece una probada capacidad para generar
ingresos, con costes de administración relativamente bajos y sostenibilidad” (OMS, 2010).
Además, sugiere la implementación de impuestos sobre el consumo de tabaco y alcohol, así
como sobre el consumo de bebidas y alimentos poco saludables por sus altos contenidos de
sal, azúcares o grasas, ya que de este modo se reduce el consumo de alimentos nocivos y
mejora la salud (OMS, 2010). Estos impuestos tienen la virtud de recaudar fondos y generar un
impacto positivo sobre la salud pública al mismo tiempo, al reducir el consumo de productos
nocivos para la salud.
A partir de datos estadísticos brindados por la OMS, se desprende que si bien en el caso de los
impuestos sobre los cigarrillos habría menos margen para aumentar la carga impositiva, las
alícuotas de los impuestos específicos sobre las bebidas alcohólicas en Argentina se
encuentran muy por debajo del promedio de los países de América Latina y el Caribe, así como
de los países que componen la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos
(OCDE) (WHS, 2015).
4. Asistencia externa
La asistencia externa para salud ha sido una importante fuente de espacio fiscal en muchos
países de bajos ingresos, tanto mediante la forma de préstamos como de donaciones externas.
Además, ha aumentado tanto en términos absolutos como en porcentaje del gasto total en
salud en muchos países de bajos ingresos (Tandon y Cashin, 2010).
En Argentina, sin embargo, durante los últimos veinte años sólo en 2004, 2005 y 2008 la
asistencia externa para salud representó más del 1% del gasto total en salud. Al no ser un país
de bajos ingresos ni un destino prioritario del flujo de estos recursos durante al menos las
últimas dos décadas, esta fuente de espacio fiscal tiene poca potencialidad para el futuro
inmediato de nuestro país.
5. Aumento en la eficiencia del gasto en salud
La OMS reconoce que la reducción de los niveles de ineficiencia en los sistemas de salud es
una estrategia fundamental e inevitable en el camino hacia la cobertura universal y la creación
de espacio fiscal en cualquier país. Las principales áreas de ineficiencia identificadas
corresponden a los recursos humanos, medicamentos y servicios de salud, problemas que se
transforman en potenciales fuentes de creación de espacio fiscal relevante, en la medida que
se estima que tales ineficiencias representan desde un 20 a un 40% del gasto total en salud
(OMS, 2010).
Por otro lado, un modo de definir la eficiencia del gasto público en salud consiste en la
evaluación del nivel de resultados que se obtienen en términos de niveles de salud
poblacionales, dado el nivel de recursos utilizados como insumo (Tandon y Cashin, 2010).
Carmelo Mesa-Lago afirma que la segmentación de los sistemas de salud en América Latina y
el Caribe genera ineficiencia, duplicación de funciones y desperdicio. Mediante un análisis
insumo-producto para el período 2005 - 2008 similar al sugerido por Tandon y Cashin, MesaLago revela aspectos importantes sobre la eficiencia de los recursos financieros, de
infraestructura y humanos. En relación a los países de la región, constata que “Argentina con
un sistema altamente segmentado tiene el mayor gasto en salud por habitante (en dólares
internacionales PPA), la segunda disponibilidad de médicos y el tercer acceso superior en agua
potable, pero se ordena séptima en esperanza de vida y quinta en mortalidad infantil” (MesaLago, 2009).
En función del potencial de cada una las fuentes de creación de espacio fiscal esbozadas, se
puede determinar la factibilidad de avanzar por una o por múltiples alternativas como ejes de
investigación para la elaboración de insumos estratégicos que tengan como objetivo central la
mejora en las condiciones de salud de la población.
En la medida que el acceso universal y la cobertura universal en salud sean un objetivo político
y social y no un hecho consumado, apelar a herramientas analíticas que permitan realizar
diagnósticos para avanzar en esa dirección se impone como una necesidad tanto para los
decisores políticos como para la sociedad toda.
Bibliografía

Global Health Expenditure Database - World Health Organization (GHED-WHO).
Disponible en: http://apps.who.int/nha/database (Consultado en Julio de 2016)

Heller, P. S. (2006). The prospects of creating 'fiscal space' for the health sector, Health
Policy Plan, vol. 21(2), pp. 75‐79.

Mesa-Lago, C. (2009). Efectos de la crisis global sobre la seguridad social de salud y
pensiones en América Latina y el Caribe y recomendaciones de políticas. CEPAL.

Organización Mundial de la Salud - OMS (2014) Resolución CD53. R14. Estrategia para
el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud. 53 Consejo Directivo 66 Sesión
del Comité Regional de la OMS para las Américas. Washington, D.C., EUA, del 29 de septiembre
al 3 de octubre del 2014.

Tandon, A., & Cashin, C. (2010). Assessing public expenditure on health from a fiscal
space perspective. Health, Nutrition and Population (HNP) Discussion Paper, The World Bank.

World Health Organization. (2010). Informe sobre la Salud en el mundo: La
Financiación de los Sistemas de Salud: El Camino Hacia La Cobertura Universal. World Health
Organization.

World Health Statistics 2015 (OMS) - http://apps.who.int/gho/data/node.imr