Persona Natural o Jurídica - Municipalidad de Surquillo

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SURQUILLO
AGREGADO AL EXPEDIENTE
DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO N°:
SOLICITA: AUTORIZACIÓN TEMPORAL PARA USO DE
RETIRO MUNICIPAL CON FINES COMERCIALES
RENOVACIÓN DE AUTORIZACIÓN TEMPORAL PARA USO DE
RETIRO MUNICIPAL CON FINES COMERCIALES
ORDENANZA Nº 258-MDS
ORDENANZA Nº 016-MDS
Nº DE
FORMULARIO
Nº DE RECIBO DE PAGO POR
DERECHO DE TRÁMITE
Rt
SOLICITUD – DECLARACIÓN JURADA
SEÑOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DE SURQUILLO
1.0 SOLICITANTE
1.1 Persona Natural o Jurídica
Nombres y Apellidos o Razón Social
DNI
Domicilio Fiscal
RUC
Teléfono
Distrito
1.2 Representante Legal (Sólo para Persona Jurídica)
Nombres y Apellidos
Poder inscrito en los Registros Públicos en:
Autos
Correo electrónico
DNI
Fojas
Teléfono
Tomo o Ficha
2.00 ANTE UD. SOLICITO ME OTORGUE AUTORIZACIÓN TEMPORAL PARA USO DE RETIRO MUNICIPAL CON FINES
COMERCIALES, CON LAS SIGUIENTES CARACTERÍSTCAS:
2.1 Dirección
En esquina
2.2 Dimensiones
Frente 1
mts
Fondo 1
mts
Área 1
m2
Frente 2
mts
Fondo 2
mts
Área 2
m2
2.3 Características
del cerramiento
Fijo
2.4 Mobiliario
N° mesas
PLAZO DE VIGENCIA:
(No llenar)
En la cuadra
Cobertura o toldo
Desmontable
Si
Total
m2
Materiales
No
Materiales
N° sillas
DESDE: ………………………………………………..
N° estanterías o
vitrinas
HASTA: …………………………………………..…….
Adjunto a la presente Solicitud, los documentos que se indican en el Texto Único de Procedimientos Administrativos de la
Municipalidad de Surquillo.
3.00 REQUISITOS GENERALES:
1. Formato de solicitud (distribución gratuita o de libre reproducción) con carácter de Declaración Jurada, que incluye
lo siguiente:
- Número de RUC y DNI o Carné de Extranjería del solicitante, tratándose de personas jurídicas o naturales, según
corresponda…………………………………………………………………………………………………………………………
- Número del DNI o Carné de Extranjería del representante legal, en caso de persona jurídica u otros entes
colectivos, o tratándose de personas naturales que actúe mediante representación………………………………………
- Número de la licencia de funcionamiento………………………………………………………………………………………
2.
Poder vigente del representante legal, en el caso de personas jurídicas u otros entes colectivos. Carta poder simple,
en caso de persona natural…………………………………………………………………………………………………….
3.
Autorización de la Junta de Propietarios del predio en que se encuentra el local comercial para el giro solicitado si
se encuentra bajo régimen de propiedad exclusiva y propiedad común o autorización del propietario, de ser el
caso…………………………………………………………………………………………………………………………………..
4.
Plano de distribución incluyendo mobiliario a escala 1/50 con ubicación de mobiliario…………………………………….
5.
Exhibir recibo de pago por derecho de trámite………………………………………………………………………………….
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TENGO CONOCIMIENTO DE:
1. Que los datos que proporciono en este documento son verdaderos, que actúo de buena fe y que:
a) Conozco las Normas Legales y Administrativas que regulan el otorgamiento de la Autorización Temporal para Uso de Retiro
Municipal con fines comerciales y que procedo debidamente asesorado por profesionales competentes en esta materia.
b) Estoy informado de que si los actos que realizo para obtener esta Autorización Temporal para Uso de Retiro Municipal con fines
comerciales fueran ilícitos o si la información que proporciono fuera falsa, seré pasible de ser denunciado ante el Ministerio
Público por el delito que corresponda, sin perjuicio de las correspondientes sanciones administrativas.
c) En caso de establecer que la Autorización Temporal para Uso de Retiro Municipal con fines comerciales hubiese sido obtenida
fraudulentamente, se ordenará automáticamente la desocupación del Retiro Municipal y que soy conocedor que, de no acatar
dicha orden, la Municipalidad procederá al retiro del Toldo por cuenta y riesgo de mi parte.
d) Estoy informado de que si me opusiera indebidamente a la aplicación de las sanciones legales o al cumplimiento de las
medidas a que se refiere el punto anterior, seré pasible de ser denunciado ante el Ministerio Público por el delito
correspondiente.
2. Que en caso de ser Representante Legal, declaro que el poder con el que actúo es suficiente para asumir todas las
responsabilidades y obligaciones que genere este trámite.
3. Que si efectuara modificación de las características del Uso del Retiro Municipal autorizado (medidas, mobiliario, etc.) deberé
tramitar una nueva Autorización Temporal para Uso de Retiro Municipal con fines comerciales.
OBSERVACIONES (de la Municipalidad)
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NOTAS:
1) LA INFORMACIÓN PRESENTADA NO PODRÁ TENER CORRECCIONES NI ENMENDADURAS.
2) DE COMPROBARSE FALSEDAD EN LO DECLARADO POR EL ADMINISTRADO, SE CONSIDERARÁ NO SATISFECHA LA EXIGENCIA RESPECTIVA PARA
TODOS SUS EFECTOS, PROCEDIÉNDOSE CONFORME A LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 32.3º DE LA LEY DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO
GENERAL, LEY NO. 27444; SIN PERJUICIO DE PROMOVER LAS ACCIONES PENALES POR LOS DELITOS CONTRA LA FE PÚBLICA DEL CÓDIGO PENAL.
3) AUTORIZO A LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SURQUILLO PARA QUE PUEDA NOTIFICARME POR MEDIO ELECTRÓNICO LAS OBSERVACIONES
DERIVADAS DE LA DOCUMENTACIÓN PRESENTADA, LA INSPECCIÓN OCULAR REALIZADA U OTRA, CORRESPONDIENTES AL PRESENTE TRÁMITE.
Autorizo a la siguiente
persona a realizar el
presente trámite:
Nombres y Apellidos
Nº DNI
Atentamente,
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Firma del Solicitante y/o del Representante Legal
Nombre: ____________________________________________
DNI:
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