Guias Sanford 1 - biblioteca biomedica

Referencia rápida
Abreviaturas, pág. 2
Selección inicial del tratamiento antimicrobiano, pág. 5
Agentes antibacterianos recomendados, pág. 128
Espectro antimicrobiano, pág. 136
Las bacterias altamente resistentes y SARM, pág. 147
Características farmacológicas, pág. 157
Dosificación/efectos secundarios de los medicamentos
antibacterianos, pág. 176
Tratamiento fúngico, pág. 209
Tratamiento antimicobacteriano, pág. 240
Tratamiento antiparasitario, pág. 265
90000
Tratamiento antiviral, pág. 293
Tratamiento antirretroviral, pág. 328
Profilaxis antimicrobiana, pág. 363
Dosis pediátricas, pág. 385
Ajustes por insuficiencia renal, pág. 387
Directorio de recursos, pág. 409
781930 808744
9
Interacciones medicamentosas, pág. 411
Nombres genéricos y comerciales, pág. 426
Índice, pág. 430
I S B N 978-1-930808-74-4
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®
SANFORD GUIDE ®
La Guía Sanford
para el tratamiento
antimicrobiano
2013
43a Edición
David N. Gilbert, M.D.
Robert C. Moellering, Jr., M.D.
George M. Eliopoulos, M.D.
Henry F. Chambers, M.D.
Michael S. Saag, M.D.
Nota Editorial
La 43a edición de la Guía Sanford para el tratamiento antimicrobiano está disponible en una amplia
gama de formatos: la edición de bolsillo, la edición engargolada un poco más grande, y ediciones de
biblioteca aún mayores en soporte impreso, aplicaciones para dispositivos iOS y Android, y la edición
electrónica para internet. Las ediciones digitales nos proporcionan una plataforma para actualizar el
contenido mensualmente o conforme los acontecimientos lo exijan. Las ediciones impresas siguen
siendo nuestra "fotografía instantánea" anual sobre el estado actual del campo del tratamiento
antimicrobiano.
El contenido ha sido actualizado para reflejar las recomendaciones actuales que cuentan con mejor
evidencia para el tratamiento de las infecciones bacterianas, micóticas, micobacterianas, parasitarias y
virales, medicamentos recientemente aprobados, nuevas indicaciones para los ya existentes y las
referencias a los nuevos reportes de la literatura. Los aspectos destacados de la edición 43a incluyen
las siguientes áreas:
t La resistencia a los agentes antibacterianos está aumentando a un ritmo alarmante. Los
materiales sobre el manejo de microorganismos gram-positivos resistentes, como el SARM,
y bacilos gram-negativos resistentes a múltiples fármacos, tales como Escherichia coli,
(Tablas 2, 5 y 6 en el impreso) han sido ampliamente actualizados y aumentados.
t Colistina
t Dosificación en la obesidad
t Alergia a beta lactámicos y desensibilización a fármacos ampliada o actualizada
t TBMR: bedaquiline
t ARV: Stribild (elvitegravir cobicistat + emtricitabina + tenofovir)
Nuestro agradecimiento al editor colaborador, Douglas Black, Pharm. D., por su ayuda con las
secciones de farmacología, a David O. Freedman, M.D., por su revisión y actualización del material
sobre infecciones parasitarias, al Área de Enfermedades Parasitarias y de la Malaria del CDC por la
revisión y comentarios acerca del material sobre enfermedades parasitarias y para nuestro nuevo
colaborador, Brian Schwartz, M.D. por sus actualizaciones a las secciones de infecciones micóticas y
por trasplante.
Algunas de las recomendaciones de la Guía Sanford para el Tratamiento Antimicrobiano sugieren el uso
de agentes para fines distintos o en dosis diferentes a las recomendadas en la etiqueta del producto.
Tales recomendaciones se basan en reportes y revistas o publicaciones arbitradas, no están basadas en
información suministrada directamente por algún fabricante farmacéutico. Se efectúan sólo con la
consideración debida a las preocupaciones de la Agencia Reguladora de Alimentos y Medicamentos
(FDA – Food and Drug Administration) de EUA con respecto a la utilización "fuera de etiqueta".
Identificamos algunas recomendaciones, pero no todas, con la anotación "NAFDA"; es decir, "
indicación no aprobada por la FDA".
Agradecemos las opiniones de nuestros lectores. Sus sugerencias, comentarios y otras observaciones,
todas son revisadas, consideradas y dan lugar a mejoras anuales de La Guía Sanford para el
Tratamiento Antimicrobiano.
Los Editores
Enero, 2013
La Guía Sanford para el tratamiento antimicrobiano 2013 (Edición 43)
Disponible en una amplia gama de formatos
Ediciones impresas
Edición de bolsillo (4.5 x 6.5 pulgadas)
Edición engargolada (5 x 8 pulgadas)
Edición de biblioteca (7.5 x 11 pulgadas)
Ediciones digitales
Edición para internet
Aplicaciones móviles para iOS y dispositivos Android
También están disponibles
La Guía Sanford para el tratamiento del VIH/SIDA 2013 (21a edición)
La Guía Sanford para la Hepatitis
Para más información o compras:
Antimicrobial Therapy, Inc.
Editor de las Guías Sanford
P.O. Box 276
11771 Lee Hwy
Sperryville, VA 22740, EUA
Tel +1 540 987 9480
Fax +1 540 987 9486
www.sanfordguide.com
[email protected]
Edición para internet de La Guía Sanford
Disponible por suscripción en
http://webedition.sanfordguide.com
Android Market
Disponible en
Para los teléfonos AndroidTM
y tabletas
Aplicaciones para dispositivos móviles
Para iPhone® Apple,
iPad® y iPod Touch®
Disponible en la
SANFORD GUIDE ®
®
La Guía Sanford
Para el Tratamiento
Antimicrobiano
2013
43a Edición
GUÍA SANFORD PARA EL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO 2013
43a EDICIÓN
Editores
David N. Gilbert, M.D.
Robert C. Moellering, Jr., M.D.
Chief of Infectious Diseases and Director,
Earl A. Chiles Research Institute
Providence Portland Medical Center,
Oregon, Portland, EUA.
Shields Warren-Mallinckrodt Professor
of Medical Research,
Harvard Medical School, Boston,
Massachusetts, EUA.
George M. Eliopoulos, M.D.
Henry F. Chambers, M.D.
Chief, James L. Tullis Firm,
Beth Israel Deaconess Hospital,
Professor of Medicine,
Harvard Medical School,
Boston, Massachusetts, EUA.
Chief of Infectious Diseases,
San Francisco General Hospital,
Professor of Medicine,
University of California at
San Francisco, California, EUA.
Michael S. Saag, M.D.
Director, UAB Center for AIDS Research, Professor of Medicine and Director,
Division of Infectious Diseases, University of Alabama, Birmingham, Alabama, EUA.
Editores contribuyentes
Douglas Black, Pharm. D.
Brian Schwartz, M.D.
David O. Freedman, M.D.
Professor of Pharmacy,
University of Washington,
Seattle, Washington, EUA.
Assistant Professor
of Medicine
University of California
at San Francisco,
California. EUA.
Director, Travelers Health Clinic,
Professor of Medicine,
University of Alabama,
Birmingham, Alabama, EUA.
Director Editorial
Jeb C. Sanford
Eméritos
Jay P. Sanford, M.D.
1928-1996
Merle A. Sande, M.D.
1935-2007
Editorial
Antimicrobial Therapy, Inc.
Las Guías Sanford se actualizan anualmente y son publicadas por:
ANTIMICROBIAL THERAPY, INC.
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Copyright © 1969-2013 para Antimicrobial Therapy, Inc.
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida,
almacenada en un sistema de recuperación o transmitida en ninguna forma o por cualquier
medio -digital, electrónico, mecánico, óptico, fotocopia, grabación, o de otra manera-,
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“GUÍA SANFORD” y el logotipo “Hot Disease” ® son marcas registradas de Antimicrobial Therapy, Inc
Agradecimientos
Gracias a Ushuaia Solutions, SA, Argentina; Alcom Printing, Harleysville, PA y Fox Bindery,
Quakertown, PA por el diseño y producción de esta edición de la GUÍA SANFORD.
Nota a los lectores
Desde 1969, la GUÍA SANFORD ha sido preparada y publicada de manera independiente. Las
decisiones en cuanto al contenido de la GUÍA SANFORD son únicamente de los editores y la editorial.
Son bienvenidas las preguntas, comentarios y sugerencias acerca de la GUÍA SANFORD. Todas sus
opiniones son revisadas y tomadas en cuenta en la actualización del contenido de la GUÍA SANFORD.
Se hace todo lo posible para garantizar la exactitud de los contenidos de esta guía. Sin embargo,
debe consultarse la información para prescribir completa disponible en el inserto del paquete
de cada medicamento antes de recetar cualquier producto. Los editores y la editorial no se
responsabilizan por los errores u omisiones o por cualquier consecuencia de la aplicación de la
información de este libro y no ofrecen garantía, expresa o implícita, con respecto a la vigencia,
exactitud o integridad de los contenidos de esta publicación. La aplicación de esta información en
una situación particular sigue siendo una responsabilidad profesional del médico.
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Impreso en México
ISBN
Edición de bolsillo (español)
ÍNDICE BREVE DE CONTENIDO PARA LA GUÍA SANFORD *
TRATAMIENTO RECOMENDADO – DIFERENTES SITIOS/MICROORGANISMOS
POR SISTEMA DE ÓRGANOS:
Peritonitis DPAC
5 - 127
406
POR MICROORGANISMO:
Bacteria
Bacterias altamente resistentes
SARM-AC
Hongos
Micobacterias
Parásitos
Virus no-VIH
VIH/SIDA
Influenza
128-132
147
149
209-232
242-259
265-285
293-315
327-348
309-311
DURACION DEL TRATAMIENTO:
134
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA:
Embarazo/Parto
Post-esplenectomía
Exposición Sexual
Enfermedad de células falciformes
Quirúrgico
Endocarditis
Exposición al VIH/VHB/VHC
Pacientes de trasplante
363
363
365
365
365
373
375
381
INMUNIZACIONES
Antitetánica
Rabia, después de la exposición
406
407
ANTIBIOTICOS
Espectro
Antibióticos
AG- Dosis una vez al día
Desensibilización (Pen, TMP-SMX, ceftriaxona)
Categorías de riesgo del embarazo
Antifúngicos
Antimicóticobacterianos
Antiparasitarios
Antivirales (no- VIH)
Antirretrovirales
136-145
240
Efectos
Adversos
176-103
154
Dosis/
Segura y Efectiva
205
206
152
234 - 238
260 - 264
286 - 292
317 - 325
350 - 356
AJUSTE DE DOSIS
Renal
Hepática
Pediátrica
387 - 402
406
385
INFORMACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS
Características farmacológicas
Farmacodinámica
Interacciones medicamentosas
Nombres genérico/comercial
157
174
411-423 (425 medicamentos ARV)
426
MISCELÁNEOS
Abreviaturas
Parásitos que causan eosinofilia
Directorio de recursos
2
292
409
* Adaptado de materiales proporcionados por Stephanie Troy, M.D., de Stanford University. Med. Ctr.
1
–TABLA DE CONTENIDOS–
ABREVIATURAS............................................................................................................................................................
2
TABLA 1
Enfoque clínico de Elección inicial de tratamiento antimicrobiano...................................................
5
TABLA 2
Medicamentos antimicrobianos recomendados contra Bacterias Seleccionadas......................... 128
TABLA 3
Duración sugerida del tratamiento antimicrobiano en pacientes inmunocompetentes..................... 134
TABLA 4
TABLA 5A
Comparación de los espectros antibacterianos................................................................................... 136
Opciones terapéuticas para la infección sistémica debida a Bacterias Gram-Positivas
Resistentes Seleccionadas................................................................................................................. 147
Opciones de tratamiento para la infección sistémica debida a bacilos Gram-negativos
resistentes a múltiples medicamentos seleccionados................................................................... 148
5B
TABLA 6
Manejo sugerido de las Infecciones sospechosas o con cultivo positivo a S. aureus
resistente a meticilina adquiridas en la comunidad..................................................................... 149
TABLA 7
Métodos de desensibilización a los medicamentos....................................................................... 152
TABLA 8A
8B
Categorías de riesgo de los antimicrobianos en el embarazo......................................................... 154
Dosificación de antimicrobianos en la obesidad.......................................................................... 155
TABLA 9A
9B
9C
Características farmacológicas de medicamentos antimicrobianos seleccionados...................... 157
Farmacodinámica de antibacterianos............................................................................................. 174
Interacciones del citocromo P450 de antimicrobianos................................................................... 174
TABLA 10A
10B
10C
10D
10E
Dosis de antimicrobianos y efectos secundarios......................................................................... 176
Medicamentos antibacterianos seleccionados–reacciones adversas–Panorama General.............. 197
Medicamentos antimicrobianos asociados con fotosensibilidad...................................................... 205
Regímenes de dosificación de aminoglucósidos una vez al día y de múltiples tomas.......... 206
Infusión de dosificación prolongada o continua de betalactámicos seleccionados.............. 208
TABLA 11A
11B
11C
Tratamiento de las infecciones fúngicas –medicamentos antimicrobianos de elección–............. 209
Medicamentos antifúngicos: dosificación, efectos adversos, comentarios.................................... 234
Breve resumen de los medicamentos antifúngicos sugeridos contra el hongo
patógeno tratable................................................................................................................................ 240
TABLA 12A
12B
Tratamiento de infecciones por micobacterias................................................................................ 242
Dosis y efectos adversos de los medicamentos antimicobacterianos................................................ 260
TABLA 13A
13B
13C
13D
Tratamiento de las infecciones parasitarias...................................................................................... 265
Dosis y efectos adversos seleccionados de medicamentos antiparasitarios..................................... 286
Parásitos que causan eosinofilia (eosinofilia del viajero)............................................................... 292
Fuentes de medicamentos antiparasitarios difíciles de encontrar.............................................. 292
TABLA 14A
14B
14C
14D
14E
14F
14G
Tratamiento antiviral........................................................................................................................... 293
Medicamentos antivirales (No-VIH)................................................................................................ 317
Breve resumen de los medicamentos antivirales sugeridos contra virus patógenos tratables..... 326
Tratamiento antirretroviral (TAR) en adultos no tratados previamente (VIH/SIDA)................... 327
Medicamentos antirretrovirales y efectos adversos........................................................................ 350
Tratamiento de Hepatitis A y VHB.................................................................................................... 358
Regímenes de tratamiento del VHC y respuesta........................................................................... 359
TABLA 15A
15B
15C
Profilaxis antimicrobiana para infecciones bacterianas seleccionadas........................................... 363
Profilaxis antimicrobiana para prevenir infecciones quirúrgicas en adultos............................. 366
Profilaxis antimicrobiana para la prevención de la endocarditis bacteriana en pacientes
con alteraciones cardiacas subyacentes............................................................................................. 373
Manejo de la exposición al VIH-1 y a la hepatitis B y C.................................................................. 375
Prevención de infecciones oportunistas seleccionadas en trasplante de células
progenitoras hematopoyéticas humanas (TCPH) o trasplante de órgano sólido (TOS)
en adultos con función renal normal..................................................................................................... 381
15D
15E
TABLA 16
Dosis pediátricas de medicamentos antibacterianos seleccionados................................................ 385
TABLA 17A
17B
Dosis de medicamentos antimicrobianos en pacientes adultos con insuficiencia renal................. 387
Sin ajuste de dosis con insuficiencia renal por categoría................................................................. 404
TABLA 18
TABLA 19
Antimicrobianos y enfermedad hepática: Ajuste de dosis............................................................. 404
Tratamiento de la peritonitis en DPCA en adultos............................................................................. 405
TABLA 20A
20B
Profilaxis antitetánica, clasificación de las heridas, inmunización...................................................... 406
Profilaxis contra la rabia posterior a la exposición....................................................................... 407
TABLA 21
Directorio de recursos seleccionados............................................................................................... 409
TABLA 22A
22B
Interacciones medicamentosas de los antiinfecciosos................................................................... 411
Interacciones medicamentosas entre inhibidores no nucleósidos de la
transcriptasa reversa (INNTR) e inhibidores de proteasa........................................................... 425
TABLA 23
Lista de nombres genéricos y comerciales comunes....................................................................... 426
ÍNDICE DE TEMAS PRINCIPALES............................................................................................................................ 430
3TC = lamivudina
AB, % = porcentaje absorbido
ABC = área bajo la curva
ABCa = abacavir
ABCL = anfotericina B en complejo lipídico
ABDC = anfotericina B dispersión coloidal
ADF = adefovir
AG = aminoglucósido
AGAP = aminoglucósido antipseudomona (Tobra, gent,
amikacina)
AINE = antiinflamatorio no esteroideo
AM-CL = amoxicilina-clavulánico
AM-CL-LP = amoxicilina-clavulanato de liberación prolongada
AMK = amikacina
Amox = amoxicilina
AMP = ampicilina
AM-SB = ampicilina-sulbactam
Anfo B = anfotericina B
AnfoBL = anfo B liposomal
AP = atovacuona proguanil
ASA = aspirina
ATV = atazanavir
Azitro = azitromicina
BGN = bacilos gramnegativos
bid = dos veces al día
BLEE = B-lactamasas de espectro extendido
BL/I BL = beta-lactam/ inhibidor de beta-lactamasa
CAPI = Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización
CARB = carbapenemes (DORI, AERT, IMIP, MER)
CDC = Centros de Control de Enfermedades
Cefa = cefalosporina
Cef O 1, 2, 3 = Tabla de cefalosporinas orales–ver Tabla 10A
Cef P 1, 2, 3, 4 = cefalosporinas parenterales–véase la Tabla 10A
Cef P 3 AA = cefalosporinas parenterales con actividad
antipseudomónica -ver Tabla 10A
Cefpodox = cefpodoxime proxetil
Ceftaz = ceftazidima
CFB = ceftobiprole
CFP = cefepime
CID = coagulación intravascular diseminada
CIP = ciprofloxacina; CIP-LP = CIPRO de liberación
prolongada
Claritro = claritromicina; LP = liberación prolongada
Clav = clavulanato
Clinda = clindamicina
CLO = clofazimina
Cloran = cloranfenicol
Clot = clotrimazol
CMV = citomegalovirus
Cobi = cobicistat
CV = carga viral
C y S = cultura y sensibilidad
d4T = estavudina
Dapto = daptomicina
DCr = depuración de creatinina
DCrn = DCr normalizada para la superficie corporal (SC)
DD = después de la diálisis
ddc = zalcitabina
ddl= didanosina
DF = doble fuerza
div = dividido
DLV = delavirdina
Dori = doripenem
Doxy = doxiciclina
DPAC = diálisis peritoneal ambulatoria continua
DRSP = S. pneumoniae farmacorresistente
EAG = enfermedad del arañazo de gato
ECPDC = estudio controlado con placebo, doble ciego
EES = eritromicina etilsuccinato
EFZ = efavirenz
EGA = estreptococos del grupo A
ELPT = enfermedad linfoproliferativa post-trasplante
ELV = elvitegravir
ENT = entecavir
ABREVIATURAS
EPCDA = estudios prospectivos, controlados, con
distribución aleatoria
Eritro = eritromicina
ERT = Enfermedad renal terminal
ERTA = ertapenem
Etam = etambutol
ETE = ecocardiografía transesofágica
ETS = enfermedad de transmisión sexual
FCQ = fosfato de cloroquina
FI = fármaco inyectable/anti-inflamatorios
Flu = fluconazol
Fluci = flucitosina
FOSapb = fosamprenavir
FQ = fluoroquinolona (CIP, Oflox, Lome, Peflox, Levo, Gati,
Moxi, Gemi)
FRA = fiebre reumática aguda
FTC = emtricitabina
G = genérico
g = gramo
Gati = gatifloxacina
Gemi = gemifloxacin
Genta = gentamicina
gm = gram
Gn = gonorrea
Griseo = griseofulvina
Grupo TOD = B. distasonis, B. ovatus, B. thetaiotaomicron
H/d = historia de
HEMO = hemodiálisis
ICAAC = Conferencia intercientífica sobre agentes
antimicrobianos y quimioterapia
IDSA = Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas
IDV = indinavir
IFN = Interferón
IgIV = inmunoglobulina intravenosa
IMP= imipenem-cilastatina
INH = isoniazida
INNTR = inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa
2
int = interrumpir
INTI = inhibidor nucleósido de la transcriptasa inversa
Inv = experimental
IP = inhibidor de proteasa
IPer = intraperitoneal
IT = intratecal
Itra = itraconazol
ITU = infección del tracto urinario
IVR= infección de las vías respiratorias
Keto = ketoconazol
LCR = líquido cefalorraquídeo
Levo = levofloxacina
LP = liberación prolongada
LP/r = lopinavir/ritonavir
LR = liberación retardada
M = marca
Macrólidos = azitro, claritromicina, diritro, eritro, roxitro
mcg = microgramos
MER = meropenem
Metro = metronidazol
mg = miligramo
Mino = minociclina
Moxi = moxifloxacina
MQ = mefloquina
MTB = Mycobacterium tuberculosis
NAFDA = no aprobado por la FDA (indicación o dosis)
NDEUA = no disponible en los EUA
NF = nitrofurantoína
NFR = nelfinavir
NSDUD = nivel de fármaco en suero después de una sola dosis
NSEC = nivel sérico en estado estable
NVP = nevirapina
Oflox = ofloxacina
OMS = Organización Mundial de la Salud
PC = peso corporal
PEN AP = penicilina antipseudomona
PEP = profilaxis post-exposición
PIP = piperacilina
PIP-TZ = piperacilina-tazobactam
Piri = pirimetamina
po = vía oral (por la boca)
PPD = prueba cutánea de la tuberculina
PQ = primaquina
Pts = pacientes
PZA = pirazinamida
qid = 4 veces al día
Quinu-Dalfo = Q-D = quinupristina-dalfopristina
R = resistente
RAN = resistencia de alto nivel
RCL = reacción en cadena de la ligasa
RCP = reacción en cadena de la polimerasa
RFB = rifabutina
RFP = rifapentina
Rick = Rickettsia
RIF = rifampicina
RTV = ritonavir
S = sinergia potencial en combinación con penicilina, AMP,
vancomicina, teico
SA = Staph. aureus
SASM/SARM = S. aureus -sensible/resistente a meticilina
SC =superficie corporal
sc = subcutánea
SDRA = síndrome de dificultad respiratoria aguda
Sens = sensible (susceptible)
SIDA = Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
SM = estreptomicina
SQ = sulfato de quinina
SQV = saquinavir
ABREVIATURAS (2)
STA = Sociedad Torácica Americana
Sulb = sulbactam
Sx = síntomas
Tazo = tazobactam
TB = tuberculosis
TC = ticarcilina
TC-CL = ticarcilina-ácido Clavulánico
TCPH = trasplante de células progenitoras hematopoyéticas
TDF = tenofovir
TDO = tratamiento directamente observado
Teico = teicoplanina
Telitro = telitromicina
Tetra = tetraciclina
tid = tres veces al día
TMP-SMX = trimetoprim-sulfametoxazol
TNF = factor de necrosis tumoral
Tobra = tobramicina
TPV = tipranavir
TRRC = terapia de reemplazo renal continuo
TRT = teleradiografía de tórax
Tx = tratamiento
UDI = usuarios de drogas por vía intravenosa
Vanco = vancomicina
VCML = virus de la coriomeningitis linfocitaria
VEB = virus de Epstein-Barr
VHH = virus del herpes humano
VHS = virus del herpes simple
VIH = virus de la inmunodeficiencia humana
Vori = voriconazol
VRS = virus respiratorio sincitial
VRSA = S. aureus con resistencia intermedia a vancomicina
VSG = velocidad de sedimentación globular
VVZ = virus de la varicela-zoster
ZDV= zidovudina
3
AAC: Antimicrobial Agents & Chemotherapy
Adv PID: Advances in Pediatric Infectious Diseases.
AHJ: American Heart Journal;
AIDS Res Hum Retrovir: AIDS Research & Human Retroviruses
AJG: American Journal of Gastroenterology
AJM: American Journal of Medicine
AJRCCM: American Journal of Respiratory Critical Care Medicine
AJTMH: American Journal of Tropical Medicine & Hygiene
Aliment Pharmacol Ther: Alimentary Pharmacology
& Therapeutics
Am J Hlth Pharm: American Journal of Health-System
Pharmacy
Amer J Transpl: American Journal of Transplantation
AnEM: Annals of Emergency Medicine
AnIM: Annals of Internal Medicine
Ann Pharmacother: Annals of Pharmacotherapy
AnSurg: Annals of Surgery
Antivir Ther: Antiviral Therapy
ArDerm: Archives of Dermatology
ArIM: Archives of Internal Medicine
ARRD: American Review of Respiratory Disease
BMJ: British Medical Journal
BMT: Bone Marrow Transplantation
Brit J Derm: British Journal of Dermatology
Can JID: Canadian Journal of Infectious Diseases
Canad Med J: Canadian Medical Journal
CCM: Critical Care Medicine
CCTID: Current Clinical Topics in Infectious Disease
CDBSR: Cochrane Database of Systematic Reviews
CID: Clinical Infectious Diseases
Clin Micro Inf: Clinical Microbiology and Infection
CMN: Clinical Microbiology Newsletter
Clin Micro Rev: Clinical Microbiology Reviews
CMAJ: Canadian Medical Association Journal
COID: Current Opinion in Infectious Disease
Curr Med Res Opin: Current Medical Research and Opinion
Derm Ther: Dermatologic Therapy
Dermatol Clin: Dermatologic Clinics
Dig Dis Sci: Digestive Diseases and Sciences
DMID: Diagnostic Microbiology and Infectious Disease
EID: Emerging Infectious Diseases
EJCMID: European Journal of Clin. Micro. & Infectious Diseases
Eur J Neurol: European Journal of Neurology
Exp Mol Path: Experimental & Molecular Pathology
Exp Rev Anti Infect Ther: Expert Review of Anti-Infective Therapy
Gastro: Gastroenterology
Hpt: Hepatology
ICHE: Infection Control and Hospital Epidemiology
IDC No. Amer: Infectious Disease Clinics of North America
IDCP: Infectious Diseases in Clinical Practice
IJAA: International Journal of Antimicrobial Agents
Inf Med: Infections in Medicine
J AIDS & HR: Journal of AIDS and Human Retrovirology
J All Clin Immun: Journal of Allergy and Clinical Immunology
J Am Ger Soc: Journal of the American Geriatrics Society
J Chemother: Journal of Chemotherapy
J Clin Micro: Journal of Clinical Microbiology
J Clin Virol: Journal of Clinical Virology
J Derm Treat: Journal of Dermatological Treatment
J Hpt: Journal of Hepatology
J Inf: Journal of Infection
J Med Micro: Journal of Medical Microbiology
J Micro Immunol Inf: Journal of Microbiology, Immunology,
& Infection
J Ped: Journal of Pediatrics
J Viral Hep: Journal of Viral Hepatitis
ABREVIATURAS DE LOS TÍTULOS DE LAS REVISTAS
JAC: Journal of Antimicrobial Chemotherapy
JACC: Journal of American College of Cardiology
JAIDS: JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency
Syndromes
JAMA: Journal of the American Medical Association
JAVMA: Journal of the Veterinary Medicine Association
JCI: Journal of Clinical Investigation
JCM: Journal of Clinical Microbiology
JIC: Journal of Infection and Chemotherapy
JID: Journal of Infectious Diseases
JNS: Journal of Neurosurgery
JTMH: Journal of Tropical Medicine and Hygiene
Ln: Lancet
LnID: Lancet Infectious Disease
Mayo Clin Proc: Mayo Clinic Proceedings
Med Lett: Medical Letter
Med Mycol: Medical Mycology
MMWR: Morbidity & Mortality Weekly Report
NEJM: New England Journal of Medicine
Neph Dial Transpl: Nephrology Dialysis Transplantation
Ped Ann: Pediatric Annals
Peds: Pediatrics
Pharmacother: Pharmacotherapy
PIDJ: Pediatric Infectious Disease Journal
QJM: Quarterly Journal of Medicine
Scand J Inf Dis: Scandinavian Journal of Infectious Diseases
Sem Resp Inf: Seminars in Respiratory Infections
SGO: Surgery Gynecology and Obstetrics
SMJ: Southern Medical Journal
Surg Neurol: Surgical Neurology
Transpl Inf Dis: Transplant Infectious Diseases
Transpl: Transplantation
TRSM: Transactions of the Royal Society of Medicine
4
Etiologías
(usuales)
Alternativo§
REGÍMENES SUGERIDOS*
Primario
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Posible SARM: Vanco
15-30 mg/kg IV c/8-12 hrs.
para concentración valle de
15-20 mcg/ml
Abreviaturas en la página 2.
Vanco 15-30 mg/kg IV
c/8 -12 hrs. a concentración
valle de 15 a 20 mcg/ml
± RIF 300-450 mg bid.
SARM-Ver Tabla 6, página
149; Guías IDSA CID 52:
E18-55 de 2011; CID
52:285-92, 2011
Linezolid 600 mg c/12 hrs
IV/po ± RIF 300 mg po/IV
bid o Dapto 6 mg/kg IV 2
c/24 hrs. ± RIF 300-450 mg
po/IV bid
Vanco 15-30 mg/kg IV
c/8–12 hrs. para
concentración valle de
15-20 mcg/ml o Dapto
6 mg/kg c/24 hrs. IV ± RIF
300 - 450 mg po/IV bid
SARM improbable:
Nafcilina u oxacilina 2 g
IV c/4 hrs.
Otras opciones en caso de susceptibilidad in vitro y
problemas de alergia/toxicidad (ver NEJM 362:11, 2010):
1) TMP-SMX 8-10 mg/kg/día po/IV div c/8 hrs. + RIF 300-450 mg bid:
datos limitados, en particular para SARM (ver AAC 53:2672, 2009);
2) [(CIP 750 mg po bid o Levo 750 mg po c/24 hrs.)
+ RIF 300 mg po, bid]; 3) Linezolid asoc. con neuropatía óptica y
periférica con el uso a largo plazo (Neurology 64:926, 2005);
4) Acido fusídicoNDEUA 500 mg IV c/8hrs. + RIF 300 mg po bid.
(CID 42:394, 2006). Ceftriaxona 2 g IV c/24 hrs. (CID 54:585,
2012)
Dx: IRM temprana para buscar absceso epidural.
Para una revisión completa de vertebral ver NEJM 362:11, 2010.
Dosis pediátricas en la Tabla 16. Ver Tabla 10B para las reacciones
adversas a los medicamentos
Alergia grave o toxicidad: Clinda o TMP-SMX o linezolidNAFDA.
Adultos: ceftaz 2 g IV c/8 hrs, CFP 2 g IV c/12 hrs.
Tabla 16 para la dosis. Alergia grave o toxicidad: (LinezolidNAFDA
10 mg/kg IV/po c/8 hrs + aztreonam). Se podría sustituir
clindamicina por linezolid
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Nafcilina u oxacilina 2 g
IV c/4 hrs. o cefazolina 2 g
IV c/8 hrs.
SASM
Tratamiento específico - Resultados conocidos de cultivo y sensibilidad in vitro
Adultos (> 21 años)
S. aureus más común,
Osteo vertebral ± absceso epidural; pero variedad de otros
otros sitios (NEJM 355:2012, 2006)
organismos.
Esencial cultivos de
sangre y hueso.
SARM improbable:
S. aureus, estreptococo del Posible SARM: Vanco
Nafcilina u oxacilina
grupo A, bacilos
gm-neg. raros
Agregar Ceftaz o CFP si hay bacilos gm-neg. en la tinción
de Gram
Dosis de adultos abajo. Dosis Pediátricas: Tabla 16
Niños (> 4 meses). - Adulto:
Osteo de extremidad
SARM poco probable:
(Nafcilina u oxacilina)
+ (Ceftaz o CFP)
S. aureus, bacilos gm-neg.
Estreptococo del grupo B
Recién nacido (< 4 meses).
Ver Tabla 16 para la dosis
Posible SARM: Vanco
+ (Ceftaz o CFP)
Tratamiento empírico-recolectar los cultivos de hueso y sangre antes del tratamiento empírico
Osteomielitis hematógena
HUESO: Osteomielitis. Diagnóstico microbiológico fundamental. Si hemocultivo negativo, necesario cultivo de hueso. El cultivo del drenaje del tracto sinusal no es predictivo del cultivo de hueso.
Revisión: Ln 364:369, 2004.
Para una revisión completa de la penetración de los antibióticos en el hueso, ver Clinical Pharmacokinetics 48:89, 2009
ABDOMEN: Ver peritoneo, página 90, vesícula biliar, en la página 32, y enfermedad pélvica inflamatoria, página 48
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
TABLA 1 - ENFOQUE CLÍNICO DE LA ELECCIÓN INICIAL DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO*
Tratamiento basado en el supuesto sitio o tipo de infección. En casos seleccionados, tratamiento y profilaxis basados en la identificación de los patógenos.
Los regímenes deben ser revaluados con base en el patógeno aislado, a la determinación de la susceptibilidad antimicrobiana y a las características individuales del huésped.
(Abreviaturas en la página 2)
5
Salmonella; otros bacilos
Gm-neg.
TABLA 1
CIP 750 mg po bid o Levo
750 mg po c/24 hrs
CIP 400 mg IV c/12 hrs
Primario
Ceftaz 2 g IV c/8 hrs
o CFP 2 g IV c/12 hrs
Levo 750 mg IV c/24 hrs
Alternativo§
REGÍMENES SUGERIDOS*
Ver Piel - punción de uñas, página107. Necesario desbridamiento
para eliminar el cuerpo extraño
Talasemia: transfusión y factores de riesgo de quelación de
hierro. Debido a la disminución de los niveles de susceptibilidad
a las fluoroquinolonas entre las spp. Salmonella y a la creciente
resistencia entre otros bacilos gram-negativos, se agregaría un
segundo agente (por ejemplo, cefalosporina de tercera
generación) hasta que estén disponibles los resultados de las
pruebas de susceptibilidad.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Abreviaturas en la página 2.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
* Las dosis sugeridas son para adultos (a menos que se indique otra cosa) con infecciones clínicamente graves (a menudo amenazan la vida). Las dosis también asumen una función
renal normal, y sin insuficiencia hepática grave.
§ EL TRATAMIENTO ALTERNATIVO INCLUYE estas consideraciones: alergia, farmacología/farmacocinética, cumplimiento, costos, perfiles locales de resistencia.
Osteomielitis del hueso del pie debido a P. aeruginosa
las uñas a través de los tenis.
Osteomielitis por foco contiguo sin insuficiencia vascular
Tratamiento empírico: ¡Obtener los cultivos!
Hemoglobinopatía:
Enfermedad de células
falciformes/talasemia
HUESO: Tratamiento específico (continuación)
Etiologías
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
6
Etiologías
(usuales)
TABLA 1 (2)
Primario
S. aureus, estafilococos
coag-neg, bacilos
gram-negativos
S. aureus, S. epidermidis,
ocasionalmente, bacilos
gram-negativos
Infección del implante de médula
espinal
Esternón, post-operación
Abreviaturas en la página 2.
Ver articulación protésica, página 63
Articulación protésica
Linezolid 600 mg IV/
po bidNAFDA + (ceftaz o
CFP). Ver comentario
A menudo es necesario remover los dispositivos después de la
unión para lograr la erradicación.
Puede ser necesaria la revascularización.
Los regímenes indicados son empíricos. Ajustar después de
que los datos del cultivo estén disponibles. Si bacilos gm-neg.
susceptibles, CIP 750 mg po bid o Levo 750 mg po c/24 hrs.
Para otras opciones de S. aureus: Ver Hem. Osteo. Tratamiento
específico, página 5
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Desbridamiento esternal para cultivo y eliminación de hueso
necrótico.
Para opciones de S. aureus: Hem. Osteo. Tratamiento específico,
página 5. Si el entorno o la tinción de Gram sugieren la posibilidad
de bacilos gram-negativos, agregar la cobertura adecuada basada
en los perfiles locales de susceptibilidad antimicrobiana (por
ejemplo, cefepime, pip-tazo)
Vanco 15-30 mg/kg IV c/812 hrs. para concentración
valle de 15-20 mcg/ml
recomendado para
infecciones graves.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Linezolid 600 mg
po/IVNAFDA bid
Ver CID 55:1481, 2012
Inicio dentro de 30 días:
Inicio después de 30 días
cultivo, tratamiento por 3
de remover el implante,
meses (CID 55:1481, 2012). cultivo y tratamiento
La infección puede ser secundaria a la necrosis del hueso y a la pérdida de la mucosa superpuesta.
Tratamiento: desbridamiento quirúrgico mínimo, enjuagues con clorhexidina, antibióticos (por ejemplo, PIP-TZ). NEJM 355:2278,
2006. Evaluar la actinomicosis concomitante, para lo cual se justifica el tratamiento antibiótico específico a largo plazo (CID
49:1729, 2009).
Probablemente
reacción adversa rara a
bisfosfonatos
Osteonecrosis de la mandíbula
Vanco 15-30 mg/kg IV c/812 hrs. para concentración
valle de 15-20 mcg/ml
+ [ceftaz o CFP].
Ver comentario
S. aureus, bacilos gm-neg.,
P. aeruginosa
Huesos largos fijación post-interna
de fractura
Alternativo§
REGÍMENES SUGERIDOS*
HUESO/osteomielitis por foco contiguo sin insuficiencia vascular/tratamiento empírico (continuación)
SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
7
TABLA 1 (2)
Primario
Tx empírico no indicado. Basar tx sistémico en los
resultados del cultivo, pruebas de sensibilidad. Si hay
exacerbación aguda de la osteo crónica, tx como osteo
hematógena aguda. Importante el desbridamiento
quirúrgico.
Desbridar la úlcera superpuesta y enviar el hueso para
histología y cultivo. Seleccionar el antibiótico con base
en los resultados del cultivo y administrar tratamiento por
seis semanas. No administrar tratamiento empírico
a menos que esté gravemente enfermo. Si la
enfermedad es aguda, ver sugerencias, Pie diabético, en
la página 29. Revascularizar si es posible.
Auxiliares importantes: eliminación de los dispositivos
ortopédicos, desbridamiento quirúrgico; colgajos musculares
vascularizados, técnicas de distracción osteogénica (Ilizarov).
Cemento impregnado con antibiótico y oxígeno hiperbárico
adyuvante.
NOTA: RIF + (vanco o B-lactámicos) eficaces en modelos
animales y en un estudio clínico de osteo crónica por S. aureus.
Sin embargo, en este escenario, la contribución de regímenes que
contienen rifampina no está claro, (AAC 53:2672, 2009).
Diagnóstico de osteomielitis: cultivo de biopsia ósea (estándar
de oro). Pobre concordancia de los resultados de los cultivos entre
el hisopo de la úlcera y el hueso - necesario hueso. (CID 42:57, 63,
2006). Muestra mediante punción con aguja es inferior a la biopsia
(CID 48:888, 2009). Osteo. más probable si la úlcera
> 2 cm2, positivo a prueba de contacto óseo (PTB), VSG > 70 y
radiografía simple anormal (JAMA 299:806, 2008). Tratamiento:
(1) Revascularizar si es posible, (2) Cultivo de hueso, (3)
Antimicrobiano(s) específico(s). Revisiones: BMJ 339: b4905, 2006;
Plast Reconstr Surg 117: (7 Suppl) 2125, 2006.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
S. aureus, Enterobacteriae,
P. aeruginosa
Osteomielitis crónica: Tratamiento
específico
Por definición, implica la presencia de
hueso muerto. Necesarios cultivos
válidos
Abreviaturas en la página 2.
Polimicrobianas (cocos
gm+ [incluyendo SARM]
[aerobio y anaerobio] y
bacilos gm-neg. [aerobios
y anaerobios])
La mayoría de los pts son diabéticos
con neuropatía periférica y úlceras
cutáneas infectadas (ver Pié diabético,
página 29)
Osteomielitis por foco contiguo con insuficiencia vascular
Alternativo§
REGÍMENES SUGERIDOS*
HUESO/osteomielitis por foco contiguo sin insuficiencia vascular/tratamiento empírico (continuación)
Etiologías
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
8
Etiologías
(usuales)
TABLA 1 (3)
Primario
Alternativo§
REGÍMENES SUGERIDOS*
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Abreviaturas en la página 2.
Pen G 3-4 millones de
unidades IV c/4 hrs.
+ metro 7.5 mg/kg
c/6 hrs. o 15 mg/kg IV
c/12 hrs.
Si la TAC sugiere cerebritis o abscesos < 2.5 cm y el pt está
neurológicamente estable y consciente, comenzar antibióticos y
observar. De lo contrario, es necesario el drenaje quirúrgico. Si los
hemocultivos u otros datos clínicos no conducen a un probable
agente etiológico, aspirar incluso abscesos pequeños para el
La duración del tx no está claro; tratar hasta ver respuesta diagnóstico si esto se puede realizar de forma segura.
La experiencia con la Pen G (HD) + metro sin ceftriaxona o
por neuroimagen (TC/IRM)
nafcilina/oxacilina ha sido buena. Se utiliza ceftriaxona debido a la
frecuencia del aislamiento de Enterobacteriaceae. S. aureus raro
sin hemocultivo positivo; si S. aureus, utilizar vanco hasta
conocer susceptibilidad. Grupo esp Strep. Anginosus propensos
a producir abscesos. Cef/metro no cubren listeria.
Cef P 3 ([cefotaxime
2 g IV c/4 hrs o ceftriaxone
2 g IV c/12 hrs.] + [metro
7.5 mg/kg c/6 hrs. o
15 mg/kg IV c/12 hrs.])
Lancet Infect Dis 5:94, 462, 2005. Estafilococos Coag-negativos
también son comunes (Aesthetic Plastic Surg 31:325, 2007).
Crónica: esperar los
resultados del cultivo.
Ver Tabla 12A para
tratamiento de
micobacterias.
Aguda: Vanco 1 g IV
c/12 hrs., si más de 100 kg,
1.5 g c/12 hrs.
Con absceso, d/c cuidados de enfermería. I y D estándar;
aspiración con aguja reportada como exitosa (Am J Surg 182:117,
2001). Continuar la lactancia materna con la mama afectada tan
pronto como el dolor lo permita.
Si no hay absceso, l frecuencia del cuidado puede acelerar la
respuesta; discutir con el pediatra los riesgos específicos de
la edad y de la exposición del infante al medicamento
mediante la leche materna. Corynebacterium sp asoc. con
mastitis granulomatosa crónica (CID 35:1434, 2002)
El tabaquismo y la diabetes pueden ser factores de riesgo (BMJ 342:
d396, 2011). Si es subareolar y oloroso, muy probablemente
sean anaerobios; necesario agregar metro 500 mg IV/po tid. Si
no es subareolar, estafilococos. Necesarios cultivos aerobios/
anaerobios previos al tratamiento. Drenaje quirúrgico del absceso
Posible SARM: Paciente
ambulatorio: TMP-SMXDF tabs 1-2 po bid o,
si susceptible,
clinda 300 mg po qid.
Paciente hospitalizado:
Vanco 1 g IV c/12 hrs, si
más de 100 kg, 1.5 g IV
c/12 hrs.
Ver regímenes para mastitis
postparto, página 9.
NO SARM: Paciente
ambulatorio: Dicloxacilina
500 mg po qid o cefalexina
500 mg po qid. Paciente
hospitalizado: Nafcilina /
oxacilina 2 g IV c/4 hrs.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Fuente primaria o contigua. En 51 pts,
30 positivos por cultivo estándar;
utilizando diagnóstico molecular,
80 taxones bacterianos y muchos
polimicrobianos (CID 54:202, 2012)
Estreptococos (60-70%),
bacteroides (20-40%),
Enterobacteriaceae
(25-33%), S. aureus
(10-15%), grp. S. anginosus
Raro: Nocardia (más abajo)
Listeria (CID 40:907, 2005).
Véase comentario de
S. aureus
Aguda: S. aureus,
S. pyogenes. SST
reportado. Crónica: Buscar
micobacterias de rápido
crecimiento
Infección de implantes mamarios.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Absceso cerebral
S. aureus; con menos
frecuencia Bacteroides
sp., peptostreptococcus,
y estafilococos coagulasa
negativos seleccionados.
S. aureus; con menos
frecuencia S. pyogenes
(Gp A o B), E. coli,
especies de bacteroides,
tal vez Corynebacterium
sp., y estafilococos
coagulasa negativos
seleccionados (por
ejemplo, S. lugdunensis)
Mastitis no puerperal con absceso
Mastitis con absceso
Mastitis sin absceso
MAMA: Mastitis-Obtener cultivo; necesario saber si SARM está presente. Revisión con definiciones: Ob & Gyn Clin No Amer 29:89, 2002. Revisión de infecciones de mama: BMJ 342: d396, 2011.
Mastitis postparto (CID 54:71, 2012)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
9
TABLA 1 (3)
Para SARM: Vanco
15-30 mg/kg IV c/8-12 hrs.
para concentración
valle de 15-20 mcg/ml
+ (ceftriaxona o
cefotaxima)
Alternativo§
Por lo general es necesaria la aspiración del absceso para dx y tx.
Si se sospecha P. aeruginosa, sustituir (cefepima o ceftazidima) por
(ceftriaxona o cefotaxima)
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Ver Tabla 13, A, página 265
Toxoplasma gondii
VIH-1 infectado (SIDA)
Abreviaturas en la página 2.
Para SASM: (Nafcilina u
oxacilina) 2 g IV c/4 hrs.
+ (ceftriaxona o
cefotaxima)
S. aureus,
Enterobacteriaceae
Primario
REGÍMENES SUGERIDOS*
Post-quirúrgico, post-traumático
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL/Absceso cerebral (continuación)
Etiologías
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
10
Etiologías
(usuales)
N. farcinica, N. asteroides y
N. brasiliensis
TABLA 1 (4)
Linezolid 600 mg IV o po
c/12 hrs. + meropenem
2 g c/8 hrs.
Alternativo§
Después de 3-6 semanas de tratamiento IV cambiar
a tx po.
Pts inmunocompetentes: TMP-SMX, minociclina o
AM-CL x 3 + meses. Pts inmunocomprometidos: Tratar
con 2 medicamentos durante al menos un año.
TMP-SMX: 15 mg/kg/día
de TMP y 75 mg/kg/día
de SMX, IV/po div en 2-4
dosis + Imipenem 500 mg
c/6 hrs. IV. Si afectación
multiorgánica algunos
agregan amikacina
7.5 mg/kg c/12 hrs.
Primario
REGÍMENES SUGERIDOS*
Medición de los niveles pico de sulfonamida: objetivo
100-150 mcg/ml 2 hrs. después de la dosis.
Linezolid 600 mg po bid se ha reportado efectivo (Ann
Pharmacother 41:1694, 2007). Para pruebas de sensibilidad in
vitro: Wallace (+1) 903-877-7680 o CDC de EUA (+1) 404-6393158. La resistencia in vitro a TMP-SMX puede estar aumentando
(Clin Infect Dis 51:1445, 2010), pero no se sabe si esto se asocia
con peores resultados; TMP-SMX siguen siendo medicamentos
de elección para las infecciones del SNC por nocardia. Si es
resistente a sulfonamida o alérgico a sulfas, amikacina, más
uno de: IMP, MER, ceftriaxona o cefotaxima. N. farcinica es
resistente a cefalosporinas de tercera generación, que no deben
ser utilizados para el tratamiento de la infección causada por este
microorganismo.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Abreviaturas en la página 2.
En 253 pts, etiol. en el
52%: H. simplex (42%),
VZV (15%), M. tuberculosis
(15%), Listeria (10%) (CID
49:1838, 2009). Otros:
arbovirus, virus del Nilo
Occidental, rabia, Lyme,
Parvo B19, Enfermedad
del arañazo de gato,
Mycoplasma, paperas,
VEB, VHH-6, y otros.
Comenzar aciclovir IV mientras espera resultados
de RCP en LCR para H. simplex. Para la encefalitis
amebiana ver Tabla 13A. Iniciar Doxy si el entorno sugiere
R. rickettsii, Anaplasma, Ehrlichia, Mycoplasma.
Revisión de todas las etiologías: LnID 10:835, 2010. Anti-NMDA
(receptor de N-metil-D-aspartato) encefalitis, encefalitis
autoinmune, más común que etiologías virales individuales como
causa de encefalitis en la cohorte del Proyecto Encefalitis de
California (CID 54:899, 2012).
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Encefalitis/encefalopatía
Guía IDSA: CID 47:303, 2008. (Para
herpes véase Tabla 14A, página 293 y
para rabia, Tabla 20B, página 407).
Empiema subdural: En adultos, 60-90% es extensión de sinusitis u otitis media. Tx como absceso cerebral primario. Emergencia quirúrgica: se debe drenar. Revisión en LnID 7:62, 2007.
Nocardia: absceso hematógeno
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL/Absceso cerebral (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
11
Abreviaturas en la página 2.
Los enterovirus,
VHS-2, VCML, VIH,
otros virus, fármacos
(AINE, metronidazol,
carbamazepina,
TMP-SMX, IgIV), rara vez
leptospirosis
TABLA 1 (4)
Alternativo§
Para todos, menos leptospirosis, líquidos IV y
analgésicos. Medicamentos D/C que pueden ser
etiológicos. Para lepto (doxy 100 mg IV/po c/12 hrs.) o
(Pen G 5 millones de unidades IV c/6 hrs.) o
(AMP 0.5-1g IV c/6 hrs.).
Repetir LP si sospecha de meningitis bacteriana
parcialmente tratada. Aciclovir 5-10 mg/kg IV c/8 hrs.
alguna administrada para la meningitis por VHS-2 (Nota:
esta entidad es distinta de la encefalitis por VHS donde el
tx temprano es obligatorio)
Primario
REGÍMENES SUGERIDOS*
Si está disponible, RCP de LCR para enterovirus. VHS-2 inusual sin
herpes genital concomitante.
Para lepto, historia epidemiológica positiva y hepatitis
concomitante, conjuntivitis, dermatitis, nefritis. Para obtener una
lista de los medicamentos implicados: Inf Med. 25:331, 2008.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Meningitis, “aséptica”: Pleocitosis de
hasta 100s de las células, glucosa en
LCR normal, cultivo neg. de bacterias
(véase Tabla 14A, página 293)
Ref: CID 47:783, 2008
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL/Empiema subdural (continuación)
Etiologías
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
12
Etiologías
(usuales)
TABLA 1 (5)
Primario
Alternativo§
REGÍMENES SUGERIDOS*
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
AMP 100 mg/kg IV c/6 hrs.
+ gentamicina 2.5 mg/kg
IV c/8 hrs.
([MER 2 g IV c/8 hrs.]
[Peds: 40 mg/kg IV c/8 hrs.])
+ dexametasona IV
+ vanco1
Ver nota1 al pié de la página para dosis de Adulto Vanco y2
para dosificación ped.
Dexametasona: 0.15 mg/kg IV c/6 hrs. x 2-4 días.
Administrar con, o justo antes de la 1a dosis de
antibiótico para bloquear la producción del FNT
(ver Comentario)
Dosis de adultos:
([cefotaxima 2 g IV
c/4-6 hrs. o ceftriaxona
2 g IV c/12 hrs.])
+ (dexametasona)
+ vanco1
No se recomienda el tratamiento intraventricular.
Repetir el examen de LCR/cultivo 24-36 hrs. después de
iniciar tratamiento
AMP 100 mg/kg IV c/6 hrs.
+ cefotaxime 50 mg/kg IV
c/6 hrs.
Valor de dexametasona demostrado en niños con H. influenzae y
adultos con S. pneumoniae en algunos estudios (NEJM 357:2431
y 2441 2007; LnID 4:139, 2004). Disminuye los marcadores de
inflamación en adultos (CID 49:1387, 2009). En los Países Bajos, la
adopción del tratamiento con dexametasona en pacientes adultos
con meningitis neumocócica condujo a reducción de mortalidad
y de pérdida de audición en comparación con el grupo histórico
de control (Neurology 75:1533, 2010). Un metanálisis que incluyó
todos los grupos de edad, pero sobre todo de países en desarrollo,
no demostró ningún beneficio general en la meningitis bacteriana,
salvo posiblemente en los adultos de más de 55 años (Lancet
Neurology 9:254, 2010). Para los pacientes con alergia grave a
B-lactámicos, ver más abajo (Tratamiento empírico - tinción de
Gram positiva y tratamiento específico) para los agentes alternativos
que pueden ser sustituidos para cubrir patógenos probables.
Regímenes activos contra estreptococo del grupo B, la mayoría de
los coliformes y listeria.
Si el recién nacido es prematuro con larga estancia en cunero,
S. aureus, enterococos y potenciales patógenos coliformes
resistentes. Regímenes empíricos opcionales (excepto
para listeria): (nafcilina + [ceftazidima o cefotaxima]). Si
alto riesgo de SARM, utilizar vanco + cefotaxima. Cambiar el
régimen después de que estén disponibles los datos del cultivo/
sensibilidad.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
S. pneumo, meningococos,
H. influenzae ahora son
raros, listeria poco
probable si adulto joven
e inmunocompetente
(agregar ampicilina si se
sospecha listeria: 2 g IV
c/4 hrs.)
Edad: 1 mes-50 años La pérdida de
audición es la secuela neurológica más
común (LnID 10:32, 2010).
Abreviaturas en la página 2.
Estreptococo del grupo B
49%, E. coli 18%, listeria
7%, misc. gm-neg. 10%,
misc. gm-pos. 10%
Edad: prematuro a < 1 mes
LnID 10:32, 2010
Tratamiento empírico - tinción de Gram de LCR negativa - inmunocompetente
Meningitis bacteriana aguda: El objetivo es el tratamiento empírico, después examen del LCR a los 30 minutos. Si hay déficit neurológico focal, administrar tratamiento empírico,
después tomografía computarizada de cabeza, y posteriormente LP. (NEJM 354:44, 2006; Ln ID, 10:32, 2010; Guías pract. IDSA, CID 39:1267, 2004) Nota: En los niños, el tratamiento causó que
cultivos de LCR se convirtieron en neg. en 2 hrs. con meningococo y con respuesta parcial a neumococos en 4 hrs. (Peds 108:1169, 2001). Para la distribución de los patógenos por grupo de edad,
ver NEJM 364:2016, 2011.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS
MODIFICADORAS
13
Primario
Alternativo§
S. pneumoniae,
H. influenzae, S. pyogenes
Trauma con fractura de la base
del cráneo
MER 2 g IV c/8 hrs.
+ vanco
+ dexametasona IV. Para
Alergia grave a pen.,Ver el
comentario
Vanco 15 mg/kg IV c/8 hrs.
(para conseguir nivel de
concentración valle de
15-20 µg/ml) + (MER 2 g
IV c/8 hrs.)
vSi es posible, retirar la derivación o el catéter infectado.
Justificación para tratamiento intraventricular: el objetivo es
conseguir una relación 10-20 de concentración del LCR a CMI
para las bacterias infectantes. Para posibles efectos tóxicos del
tratamiento intraventricular, ver CMR 23:858, 2010.
vUtilizar únicamente fármacos sin conservadores. Pinza/cerrar el
catéter por 1 hora después de la 1ª dosis.
vTiempo de la nueva derivación V-P (CID 39:1267, 2004).
v Acinetobacter meningitis (LnID 9:245, 2009; JAC 61:908, 2008).
v Revisión de la meningitis bacteriana nosocomial (NEJM 362, 146,
2010).
Para pacientes con alergia severa a B-lactámicos, ver más
abajo (Tratamiento empírico - tinción de Gram positiva y tratamiento
específico) para los agentes alternativos que pueden ser sustituidos
para cubrir probables patógenos.
Vanco 15 mg/kg IV c/8 hrs. (para conseguir un nivel concentración valle de 15 a 20 µg/ml) + (ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs. o
Cefotax 2 g IV c/6 hrs.) + [Dexametasona 0.15 mg/kg IV c/6 hrs. x 2-4 días (1a dosis con o antes de la 1a dosis de antibiótico)]
tSi alergia severa a Pen/Cef, para posible gram-negativo, sustituir: aztreonam 2 g IV c/6-8 hrs. o CIP 400 mg IV c/8-12 hrs.
Si el tratamiento IV es inadecuado, se puede necesitar tratamiento intraventricular: dosis intraventriculares diarias (CID
39:1267, 2004; CMR 23:858, 2010):
Adulto: vanco 10-20 mg; amikacina 30 mg; tobra 5-20 mg; gent 4-8 mg; colistina 10 mg (o 5 mg c/12 hrs.), polimixina B 5 mg;
Peds: gent 1-2 mg, polimixina B 2 mg
Vanco 15 mg/kg IV c/8 hrs.
(para conseguir
concentración valle
15-20 µg/ml) + (cefepima
o Ceftaz 2 g IV c/8 hrs.)
Para la dosis de vanco, ver nota1 a pie de página.
Dosis de dexametasona: 0.15 mg/kg IV c/6 hrs.
x 2-4 días; 1a dosis antes, o junto con la primera dosis de
antibiótico.
(AMP 2 g IV c/4 hrs.)
+ (ceftriaxona 2 g IV
c/12 hrs. o cefotaxima
2 g IV c/4-6 hrs.) + vanco
+ dexametasona IV
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Vanco dosis para adultos: 15 mg/kg IV c/8 hrs. para alcanzar niveles de concentración valle de 15-20 µg/ml.
Dosis de los medicamentos utilizados para tratar a niños r 1 mes de edad: cefotaxima 50 mg/kg por día IV c/6 hrs.; ceftriaxona 50 mg/kg IV c/12 hrs.; vanco 15 mg/kg IV c/6 hrs. para conseguir
un nivel de concentración valle de 15 a 20 µg/ml.
S. epidermidis, S. aureus,
P. acnes. bacilos aerobios
facultativos gramnegativos, incluyendo:
P. aeruginosa y
A. baumannii (puede ser
resistente a múltiples
fármacos)
Posneurocirugía Ventriculostomía/
catéter lumbar; derivación
ventriculoperitoneal (auricular) o
Trauma penetrante con/sin fractura
de base de cráneo
Abreviaturas en la página 2.
2
1
S. pneumo, listeria, bacilos
gr-neg. Nótese la ausencia
de meningococo.
Edad: > 50 años o alcoholismo u
otra enfermedad debilitante asoc. o
inmunidad celular deteriorada
Meningitis bacteriana aguda/Tratamiento empírico - tinción de Gram de LCR negativa - inmunocompetente (continuación)
Etiologías
(usuales)
REGÍMENES SUGERIDOS*
TABLA 1 (5)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
14
Etiologías
(usuales)
TABLA 1 (6)
Si alergia a pen-, utilizar TMP-SMX 5 mg/kg c/6-8 hrs. o MER
2 g IV c/8 hrs.
Alternativas: CIP 400 mg IV c/8-12 hrs.; MER 2 g IV c/8 hrs.;
aztreonam 2 g IV c/6-8 hrs. Considerar la adición de gentamicina
intravenosa al B-lactámico o CIP si la tinción de Gram y el
escenario clínico sugieren P. aeruginosa o coliformes resistentes.
AMP 2 g IV c/4 hrs. ± gentamicina 2 mg/kg IV de dosis
de carga y después 1.7 mg/kg IV c/8 hrs.
(Ceftazidima o cefepima 2 g IV c/8 hrs.) ±
gentamicina 2 mg/kg IV 1a dosis y luego 1.7 mg/kg IV
c/8 hrs. (ver Comentario)
Listeria monocytogenes
H. influenzae, coliformes,
P. aeruginosa
Bacilos gram-positivos o cocobacilos
Bacilos gram-negativos
Abreviaturas en la página 2.
Ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs. x 7 días (ver comentario),
si alergia a B-lactámicos, cloran 12.5 mg/kg (hasta
1 g) IV c/6 hrs.
N. meningitidis
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Aislamientos raros cloran-resistentes. Aislamientos resistentes a
FQ encontrados.
Alternativas: MER 2 g IV c/8 hrs. o Moxi 400 mg c/24 hrs.
Alergia a Pen.: TMP-SMX 20 mg/kg por día div. c/6-12 hrs.
Alternativa: MER 2 g IV c/8 hrs. Éxito reportado con linezolid
+ RIF (CID 40:907, 2005), después de tx con AMP para absceso
cerebral con meningitis
AMP 2 g IV c/4 hrs. ± gentamicina 2 mg/kg IV dosis de
carga, luego 1.7 mg/kg IV c/8 hrs.
Listeria monocytogenes (CID 43:1233,
2006)
Pen CMI 0.1-1 mcg por ml
Alergia a Pen.: Cloran 12.5 mg/kg IV c/6 hrs. (máx. 4 g/día.); CIP
400 mg IV c/8-12 hrs.; aztreonam 2 g c/6-8 hrs.
B-lactamasa positivo
Ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs. (adultos), 50 mg/kg IV
c/12 hrs. (peds)
H. influenzae
Tratamiento específico–Cultivo positivo de LCR con resultados disponibles de susceptibilidad in vitro. Interés en el seguimiento/reducción de la presión intracraneal: CID 38:384, 2004
Alternativas: Pen G 4 millones de unidades IV c/4 hrs. o AMP 2 g
c/4 hrs. o Moxi 400 mg IV c/24 hrs. o cloran 1 g IV c/6 hrs.
(Cefotaxima 2 g IV c/4-6 hrs. o ceftriaxona 2 g IV
c/12 hrs.)
N. meningitidis
Diplococos gram-negativos
Alternativas: MER 2 g IV c/8 hrs. o Moxi 400 mg IV c/24 hrs.
Dexametasona no bloquea la penetración de vanco en el LCR
(CID 44:250, 2007)
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
(ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs. o cefotaxima 2 g IV
c/4-6 hrs.)+ vanco 15 mg/kg IV c/8 hrs. (para lograr
concentración valle de 15-20 µg/ml) + dexametasona
cronometrada 0.15 mg/kg IV c/6 hrs. x 2-4 días
Alternativo§
S. pneumoniae
Primario
REGÍMENES SUGERIDOS*
Diplococos gram-positivos
Tratamiento empírico - tinción de Gram del LCR, positiva
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL/Meningitis bacteriana aguda (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
15
TABLA 1 (6)
Primario
Alternativo§
REGÍMENES SUGERIDOS*
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Vanco de 15 mg/kg IV c/8 hrs. (15-20 µg/ml objetivo de
concentración en el valle) + (ceftriaxona o cefotaxima
como arriba)
Vanco 15 mg/kg IV c/8 hrs. (15-20 µg/ml objetivo de
concentración en el valle) + (ceftriaxona o cefotaxima
como arriba)
(Ceftazidima o cefepima 2 g IV c/8 hrs.)
± gentamicina
r 2 mcg/ml
Ceftriaxona CMI r 1
mcg/ml
Consulta aconsejada necesarios resultados de
sensibilidad
Abreviaturas en la página 2.
Doméstico: Si hay un contacto no vacunado b 4 años en el hogar,
administrar RIF a todos los contactos en el hogar, excepto mujeres
embarazadas. Instalaciones de Guarderías: Con 1 caso, si
asistieron niños no vacunados de b 2 años, considerar profilaxis
+ vacunar susceptibles. Si todos los contactos > 2 años: sin
profilaxis. Si r 2 casos en 60 días y asisten los niños no vacunados,
profilaxis recomendada para niños y personal (Am Acad Ped Red
Book 2006, página 313)
Alternativas: CIP 400 mg IV c/8-12 hrs.; MER 2 g IV c/8 hrs.
Para el tratamiento intraventricular: dosificación de fármacos, ver
meningitis, posneurocirugía, página 14
Alternativas: Moxi 400 mg IV c/24 hrs.
Si CMI a ceftriaxona > 2 mcg/ml, agregar RIF 600 mg po/IV 1 vez
al día a vanco + (ceftriaxona o cefotaxima).
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Haemophilus influenzae tipo b
Doméstica y/o contacto en guardería: residiendo con el caso índice
por r 4 hrs. en un día. Contacto de guardería o clínica de consulta
inmediata como caso índice durante 5-7 días antes del inicio.
Niños: RIF 20 mg/kg po (no más de 600 mg) c/24 hrs.
x 4 dosis.
Adultos (no embarazadas): RIF 600 mg c/24 hrs.
x 4 días
Alternativas: Cefepime 2 g IV c/8 hrs. o MER 2 g IV c/8 hrs.
Ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs. o cefotaxima 2 g IV
c/4-6 hrs.
0.1–1 mcg/ml
Alternativas: Moxi 400 mg IV c/24 hrs.
Alternativas: Ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs. cloran 1 g IV c/6 hrs.
Pen G 4 millones de unidades IV c/4 hrs. o AMP 2 g IV
c/4 hrs.
Pen G CMI
< 0.1 mcg/ml
Profilaxis para H. influenzae y N. meningitidis
E. coli, otros coliformes, o P. aeruginosa
S. pneumoniae
NOTAS:
1. Asume dexametasona justo antes de
la 1a dosis y x 4 días.
2. Si CMI r 1, repetir examen de LCR
después de 24-48 hrs.
3. Tratar de 10-14 días.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL/ Tratamiento específico–Cultivo positivo de LCR con resultados disponibles de susceptibilidad in vitro. Interés en el seguimiento/reducción de la
presión intracraneal (continuación).
Etiologías
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
16
Etiologías
(usuales)
TABLA 1 (7)
Primario
Alternativo§
REGÍMENES SUGERIDOS*
Al igual que en adultos
> 50 años: también
considerar criptococos,
M. tuberculosis, sífilis,
meningitis aséptica
por VIH, Listeria
monocytogenes
Meningitis, infectada por VIH-1
(SIDA)
Ver Tabla 11, Guía Sanford para
tratamiento de VIH/SIDA
Fluconazol 200 mg po x 1 dosis y luego 100 mg po
x 3-5 días.
Gotas para el oído: ([polimixina B + neomicina
+ hidrocortisona qid] + champú de sulfuro de
selenio)
Para tx de cripto, consultar
Tabla 11A, página 222
Control de la seborrea con champú para caspa que contiene
sulfuro de selenio (Selsun) o ([champú de ketoconazol] + [solución
de esteroides de mediana potencia, triamcinolona 0.1%]).
C. neoformans etiología más común en pacientes con SIDA. H.
influenzae, neumococo, TB, sífilis, viral, histoplasma y coccidioides
también necesitan ser considerados. Obtener hemocultivo. Riesgo
de L. monocytogenes > 60x l, presente en ¾ como meningitis
(CID 17:224, 1993).
Falta eosinofilia periférica en 1/3. Necesaria la serología para
confirmar el diagnóstico. Ref. de esteroides: LnID 8:621, 2008. El
recuento automático del LCR puede no identificar correctamente a
los eosinófilos (CID 48: 322, 2009)
Larga lista de posibilidades: bacterias, parásitos, hongos, virus,
neoplasias, vasculitis, y otras etiologías varias - ver Neurol Clin
28:1061, 2010; Curr Neurol Neurosci Rep 5:429, 2005; Whipple: JID
188:797 y 801, 2003.
Diseminación a través de gotitas respiratorias, no pulverizadas,
por lo tanto requiere de contacto cercano l riesgo si hay contacto
durante al menos 4 hrs. durante semana antes del inicio de la
enfermedad (por ejemplo, habitantes de casa, contactos en
guardería, compañeros de celda) o la exposición a las secreciones
nasofaríngeas de pts (por ejemplo, besos, resucitación boca a
boca, intubación, aspiración nasotraqueal).
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Especies de Candida
Fúngica
Abreviaturas en la página 2.
En general secundaria a
seborrea
Crónica
OÍDO
Otitis externa
Corticoesteroides
Angioestrongiliasis,
gnatostomiasis,
Baylisascaris
Meningitis, eosinofílica
LnID 8:621, 2008
Si no se identifica la
etiología: tratar como adulto
> 50 años + obtener LCR/
antígeno criptocócico en
suero (ver comentarios)
El tratamiento depende de la etiología. No hay necesidad
urgente de tratamiento empírico, pero cuando se
sospecha TB el tratamiento debe ser expedito.
Meningitis crónica
MTB 40%, criptococosis
Definida como síntomas + pleocitosis 7%, neoplásica 8%,
en LCR por r 4 semanas
enfermedad de Lyme,
sífilis, enfermedad de
Whipple
No hay seguridad de que
tratamiento antihelmíntico
funcione
(Ceftriaxona 250 mg IM x 1 dosis [niños <15 años
125 mg IM x 1]) o (RIF 600 mg po c/12 hrs. x 4 dosis.
[Niños r 1 mes 10 mg/kg po c/12 hrs. x 4 dosis, < 1 mes
5 mg/kg c/12 hrs. x 4 dosis]) o, si no resistente a CIP, CIP
500 mg po x 1 dosis (adulto)
Profilaxis para la exposición a Neisseria meningitidis
(contacto cercano)
NOTA: CDC reporta meningococo del grupo B resistente
a CIP de condados seleccionados en Dakota del Norte y
Minnesota. Evitar CIP. Utilizar ceftriaxona, RIF, o una sola
dosis de 500 mg de azitro (MMWR 57:173, 2008).
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL/Meningitis, bacteriana, aguda/profilaxis para H. influenzae y N. meningitidis (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
17
TABLA 1 (7)
Tx incluye limpieza suave. Prevenir recurrencias (o disminuir)
mediante secado con gotas alcohol (1/3 de vinagre blanco, 2/3
alcohol isopropílico) después de nadar, después gotas antibióticas
o solución de ácido acético al 2%. No utilizar pomadas en el oído.
No utilizar gotas de neomicina si membrana timpánica perforada.
Gotas para el oído: Oflox 0.3% soln bid o ([polimixina B
+ neomicina + hidrocortisona] qid) o (CIP
+ hidrocortisona bid) - activa vs. bacilos gm-neg.
Para la enfermedad aguda: dicloxacilina 500 mg po
4x/día.
Si SARM es una preocupación, utilizar TMP-SMX, doxy
o clinda
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
CIP po para el tratamiento de la enfermedad temprana.
Normalmente se requiere desbridamiento. Descartar osteomielitis:
TC o IRM. Si el hueso está implicado, tratar por 4-6 semanas. PIP
sin Tazo puede ser difícil de encontrar: infusión prolongada de
PIP-TZ (infusión en 4 hrs. de 3.375 g c/8 hrs.) puede mejorar la
eficacia (CID 44:357, 2007).
Alternativo§
(IMP 0.5 g IV c/6 hrs.) o (MER 1 g IV c/8 hrs.) o
(CIP 400 mg IV c/12 hrs. [o 750 mg po c/12 hrs.]) o
(ceftaz 2 g IV c/8 hrs.) o (CFP 2 g c/12 hrs.) o (PIP 4 g IV
c/4-6 hrs. + tobra) o (TC 3 g IV c/4 hrs. + tobra)
(Ver dosis de tobra Tabla 10D)
Primario
REGÍMENES SUGERIDOS*
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Pseudomonas sp.,
Enterobacteriaceae,
Proteus sp. (Los hongos
son raros), Infección aguda
por lo general secundaria
a S. aureus
“Oído de nadador”
PIDJ 22:299, 2003
Abreviaturas en la página 2.
Pseudomonas aeruginosa
en > 90%
“Otitis externa maligna”
Grupos de riesgo: Diabetes mellitus,
SIDA, quimioterapia. Ref.: Oto Clinics N
Amer 41:537, 2008
OÍDO/Otitis externa (continuación)
Etiologías
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
18
Etiologías
(usuales)
TABLA 1 (8)
Primario
Alternativo§
REGÍMENES SUGERIDOS*
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Abreviaturas en la página 2.
Sin antibióticos en mes
Principal preocupación
S. pneumoniae resistente a anterior a los 3 últimos
días: altas dosis de AM-CL
los fármacos
o cefdinir o cefpodoxima
o cefprozil o cefuroxima
axetilo o ceftriaxona IM
x 3 días.
Tratamiento para el fracaso clínico
después de 3 días
Antibióticos recibidos
en el mes anterior:
Amox DA3 o AM-CL
extra-fuerte3 o cefdinir o
cefpodoxima o cefprozil
o cefuroxima axetil
Clindamicina sin actividad vs. H. influenzae o M. catarrhalis.
S. pneumo resistentes a macrólidos son por lo general también
resistentes a clindamicina.
Definición de fracaso: ningún cambio en el dolor de oído, fiebre,
abultamiento de la membrana del tímpano u otorrea tras 3 días de
tratamiento. La timpanocentesis permitirá el cultivo. Nuevas FQ
activas vs. S. pneumo farmacorresistente (DRSP), pero no
aprobadas para su uso en niños (PIDJ 23:390, 2004). Vanco
es activo vs. DRSP.
Ceftriaxona IM x 3 días superior a 1 día de tratamiento vs. DRSP
(PIDJ 19:1040, 2000).
AM-CL DA reportada exitosa en OMA por S. pneumo resistente a
pen (PIDJ 20:829, 2001).
¿Si hay alergia a medicamentos B-lactámicos? Si hay
antecedentes poco claros o sarpullido, cefa oral eficaz OK; evitar
cefa si hay alergia mediada por IgE, por ej., anafilaxis. Alta tasa
de fracaso con TMP-SMX si etiología es DRSP o H. influenzae;
azitro x 5 días o claritro x 10 días (ambos tienen n actividad
contra DRSP).
Hasta 50% de S. pneumo resistente a macrólidos. Justificación
y datos para dosis única de azitro, 30 mg por kg: PIDJ 23: S102 y
S108, 2004.
Resolución espontánea se produjo en: 90% pacientes
infectados con M. catarrhalis, 50% con H. influenzae, 10% con
S. pneumoniae; globalmente, 80% se resuelve en 2-14 días (Ln
363:465, 2004).
Riesgo de DRSP l si edad < 2 años, antibióticos 3 últimos meses,
y/o asistencia a guardería. Selección de medicamento basado
en (1) eficacia contra H. influenzae productor de B-lactamasa y
M. catarrhalis y (2) efectividad vs. S. pneumo, incluyendo DRSP.
Cefaclor, loracarbef, y ceftibuteno menos activos vs. S.
pneumo resistente que otros agentes enlistados.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Para las dosis, ver nota al pie4
Todas las dosis son pediátricas
Duración de tx como arriba
Antibióticos en el mes
previo a los últimos
3 días: ([Ceftriaxona
IM] o [clindamicina]
y/o timpanocentesis)
Ver comentarios de
clindamicina
Para las dosis de adultos, vea Sinusitis, página 95,
y la Tabla 10A
Para dosis, ver nota4 a pie de página.
Todas las dosis son pediátricas
Duración de tx: < 2 años x 10 días; r 2 años x 5-7 días.
No está clara la duración adecuada. Cinco días pueden
ser inadecuados para la enfermedad grave (NEJM
347:1169, 2002)
Sin antibióticos en mes
anterior:
Amox po DA3
Detección general en el
líquido del oído medio:
Sin patógeno
4%
Virus
70%
Bact. + virus
66%
Bacterias
92%
Bacterias patógenas del
oído medio: S. pneumo
49%, H. influenzae 29%,
M. catarrhalis 28%. Ref.:
CID 43:1417 y 1423, 2006.
Niños de 6 meses-3 años,
2 episodios de OMA/
año y 63% son positivos
a virus (CID 46:815 y 824
de 2008).
Tratamiento empírico inicial de
la otitis media aguda (OMA)
Nota: Tratar niños < 2 años
edad. Si > 2 Años, afebril, sin dolor
de oído, examen neg./cuestionable,
considerar tratamiento analgésico sin
antibióticos.
Resultados favorables en la mayoría
de pts afebriles con espera de 48 hrs.
antes de decidir el uso de antibióticos
(JAMA 296:1235,1290, 2006)
Otitis media-lactantes, niños, adultos
Aguda dos estudios prospectivos con asignación aleatoria y doble ciegos indican eficacia del tx antibiótico si la edad < 36 meses y OMA definitiva (NEJM 364:105, 116 y 168, 2011)
OÍDO (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
19
TABLA 1 (8)
Alternativo§
Sulfisoxazol 50 mg/kg po
al acostarse o amoxicilina
20 mg/kg po c/24 hrs.
Con la intubación nasotraqueal > 48 hrs., aproximadamente ½ pts
tendrá otitis media con derrame.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
¡El uso de antibióticos para prevenir la otitis media es un importante factor
contribuyente de la aparición de S. pneumo resistente a antibióticos!
Vacuna conjugada antineumocócica proteica disminuye la frec.de OMA debida a los
serotipos vacunales. La adenoidectomía en el drenaje transtimpánico n necesidad de futura
hospitalización por OMA (NEJM 344:1188, 2001).
Ceftazidima o CFP o IMP o MER o (PIP-TZ) o TC-CL
o CIP. (Para dosis, consultar Oído, Otitis externa maligna,
en la página 18)
Primario
REGÍMENES SUGERIDOS*
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Amoxicilina DI o DA = amoxicilina dosis indicada o dosis alta, AM-CL DA = dosis alta de amoxicilina-ácido clavulánico. Dosis en nota4 a pie de página. Datos que apoyan amoxicilina DA: PIDJ
22:405, 2003.
Medicamentos y dosis peds (todos po a menos que se especifique otra cosa) para la otitis media aguda: Amoxicilina DI = 40 mg/kg por día div. c/12 hrs. o c/8 hrs. Amoxicilina DA = 90 mg/kg
por día div c/12 hrs. o c/8 hrs. AM-CL DA = 90 mg/kg por día del componente amoxicilina. Suspensión oral extra fuerte de AM-CL (Augmentin ES-600) disponible con 600 mg de AM y 42.9 mg de
CL/ 5 ml - dosis: 90/6.4 mg/kg por día div bid. Cefuroxima axetilo 30 mg/kg por día div c/12 hrs. Ceftriaxona 50 mg/kg IM x 3 días. Clindamicina 20-30 mg/kg por día div qid (puede ser eficaz vs.
DRSP, pero sin actividad vs. H. influenzae).
Otros agentes adecuados para S. pneumo sensible a los fármacos (por ejemplo, penicilina): TMP-SMX 4 mg/kg de TMP c/12 hrs. Eritro-sulfisoxazol 50 mg/kg por día de eritro div c/6-8hrs.
Claritro 15 mg/kg por día div c/12 hrs.; azitro 10 mg/kg por día x 1 y luego 5 mg/kg c/24 hrs. en los días 2-5. Otros regímenes aprobados por la FDA: 10 mg/kg c/24 hrs. x 3 días y 30 mg/kg x 1.
Cefprozil 15 mg/kg c/12 hrs.; cefpodoxima proxetilo 10 mg/kg por día como dosis única; cefaclor 40 mg/kg por día div c/8 hrs.; loracarbef 15 mg/kg c/12 hrs. Cefdinir 7 mg/kg c/12 hrs. o 14 mg/kg
c/24 hrs.
Neumococos,
H. influenzae,
M. catarrhalis, S. aureus,
Estreptococos del
grupo A (ver Comentarios)
Profilaxis: otitis media aguda PIDJ
22:10, 2003
Abreviaturas en la página 2.
4
3
Pseudomonas sp.,
Klebsiella, Enterobacter
Después de > 48 hrs. de intubación
nasotraqueal
OÍDO/Otitis media-lactantes, niños, adultos (continuación)
Etiologías
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
20
A menudo polimicrobianas:
anaerobios,
S. aureus,
Enterobacteriaceae,
P. aeruginosa
Strep. pneumoniae 22%,
S. pyogenes 16%, Staph.
aureus 7%, H. influenzae
4%, P. aeruginosa 4%,
otros < 1%
Etiologías
(usuales)
Alternativo§
Tratamiento para las exacerbaciones agudas o
perioperatoriamente. No hay un tratamiento hasta
la obtención de los cultivos quirúrgicos. Regímenes
empíricos: IMP 0.5 g IV c/6 hrs., TC-CL 3.1 g IV c/6 hrs.,
PIP-TZ 3.375 g IV c/4-6 hrs. o 4.5 g c/8 hrs., o 4 hrs. de
infusión de 3.375 g c/8 hrs., MER 1 g IV c/8 hrs. Si SARM,
agregar vanco a cualquiera de los agentes enlistados.
Cefotaxima 1-2 g IV c/4-8 hrs. (depende de la gravedad)
o (ceftriaxona 1 g IV c/24 hrs.)
Empíricamente, igual que otitis media aguda,
mencionada arriba; necesario vanco o nafcilina/
oxacilina si cultivo + para S. aureus
Primario
Abreviaturas en la página 2.
Blefaritis
Cuidado del margen del párpado con champú de bebé
y compresas calientes c/24 hrs. Lágrimas artificiales si
asoc. xeroftalmia (ver Comentario).
Por lo general, los ungüentos tópicos carecen de beneficio.
Si rosácea asociada, agregar doxy 100 mg po bid por 2 semanas
y luego c/24 hrs.
Puede o no estar asociada con otitis media crónica con drenaje a
través de la ruptura de la membrana timpánica. Antimicrobianos
administrados en asociación con cirugía. Indicaciones de
mastoidectomía: drenaje crónico y evidencia de osteomielitis por
IRM o CT, evidencia de diseminación a SNC (absceso epidural,
flebitis supurativa, abscesos cerebrales).
Se ha convertido en una entidad rara, probablemente como
consecuencia del tratamiento agresivo de la otitis media aguda.
Pequeño l incidencia en Países Bajos, donde el uso de antibióticos
se limita a niños con curso complicado o alto riesgo (PIDJ 20:140,
2001). EUA también reportó l incidencia. (Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 135: 638, 2009).
Causas poco comunes de mastoiditis aguda: nocardia (AIDS
Reader 17: 402, 2007), TB, actinomices (Ear Nose Throat Journal
79: 884, 2000)
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Etiol. no clara. Los factores
incluyen S. aureus y
S. epidermidis, seborrea,
rosácea, y xeroftalmia
Párpados: Poca experiencia reportada con SARM-AC (Ver base de datos Cochrane Syst Rev. 5: CD005556, 2012)
OJO
Crónica
Hospitalizado
Ambulatoria
Mastoiditis
Aguda
OÍDO (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
TABLA 1 (9)
REGÍMENES SUGERIDOS*
21
TABLA 1 (9)
También se llama meibomianitis aguda. Rara vez drena
espontáneamente, puede ser necesario I y D, y cultivo. No es
claro el papel de las gotas de fluoroquinolona para los ojos:
SARM a menudo resistente a baja conc.; puede ser susceptible
a concentración más alta de FQ en soluciones oftalmológicas de
gati, levo o moxi.
Dicloxacilina oral + compresas calientes
TMP-SMX-DS, tabs ii po bid
Linezolid 600 mg po bid posible tratamiento si
multirresistente.
S. aureus, SASM
S. aureus, SARM-AC
S. aureus, SARM-HA
(asociado a la atención
médica)
Ceftriaxona 25-50 mg/kg IV x 1 dosis (ver Comentario),
no exceder de 125 mg
Eritro base o etilsuccinato jarabe 12.5 mg/kg c/6 hrs.
x 14 días.
No necesario tx tópico.
N. gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Tipos 1, 2 del Herpes
simplex
Inicio de 2-4 días
Inicio de 3-10 días
Inicio 2-16 días
Abreviaturas en la página 2.
Adenovirus (tipos 3 y 7 en
niños, 8, 11 y 19
en adultos)
No tratar. Si hay síntomas, lágrimas artificiales frías
pueden ayudar.
Altamente contagiosa. Inicio de dolor ocular y fotofobia en adultos
sugiere queratitis asociada –rara.
También administrar aciclovir 60 mg/kg/día IV div 3 dosis (Red
Book online, visitado ene 2011).
El diagnóstico por detección de antígeno. Alternativa: Suspensión
de azitro 20 mg/kg po c/24 hrs. x 3 días. Tratar a la madre y pareja
sexual.
Tratar a la madre y sus parejas sexuales. Hiperpurulenta. Tx tópico
inadecuado. Tratar neonato para Chlamydia trachomatis
concomitante.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Conjuntivitis, ojo rojo (conjuntivitis viral)
Por lo general, unilateral
Oftalmia neonatal profilaxis: eritro 0.5% pomada x 1 o tetra 1% pomadaNAFDA x 1 aplicación
Tx anti-viral tópico bajo la dirección del oftalmólogo.
Ninguno
Químico debido a profilaxis
con nitrato de plata
Inicio primer día
Profilaxis habitual es pomada de eritro, por lo que irritación por
nitrato de plata es rara.
Infección superficial de la glándula sebácea
Sólo compresas calientes. Drenará espontáneamente
S. aureus
Infección de la glándula sebácea superficial.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Sólo compresas calientes. Drenará espontáneamente
Alternativo§
S. aureus
Primario
REGÍMENES SUGERIDOS*
Conjuntiva: NEJM 343:345, 2000
Conjuntivitis del recién nacido (oftalmia neonatal): por día de inicio después del parto, todas las dosis pediátricas
Interna (glándulas de Meibomio):
Puede ser aguda, subaguda o
crónica
Orzuelo (chalazión)
Externo (folículo de pestañas)
OJO/Párpados: Poca experiencia reportada con SARM-AC (continuación)
Etiologías
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
22
TABLA 1 (10)
Ceftriaxona 25-50 mg/kg IV/IM (no exceder 125 mg) como una dosis en niños; 1 g IM/IV como una dosis en adultos
N. gonorrhoeae
FQ mejor espectro para tratamiento empírico, pero caro: $ 40-50
USD por 5 ml. Altas concentraciones l probabilidad de actividad
vs. S. aureus, incluso SARM. Espectro de TMP puede incluir SARM.
Espectro Polimixina B sólo bacilos gr-neg., pero no preparación
oftalmológica de TMP solo. La mayoría de S. pneumo resistente a
genta y tobra. Azitro activo vs. patógenos comunes gm+.
Solución oftálmica: Gati
0.3%, Levo 0.5%, o Moxi
0.5%. Todos 1-2 gts
c/2 hrs. en vigilia primeros
2 días, luego c/4-8 hrs.
hasta 7 días.
Polimixina B
+ trimetoprim solución
1-2 gts c/3-6 hrs.
x 7-10 días. Azitro 1%,
1 gt bid x 2 días, luego 1 gt
diaria x 5 días.
Inicia en la infancia y puede persistir por años con el consiguiente
daño a la córnea. El tratamiento tópico es de beneficio marginal.
Evitar doxy/tetraciclina en niños pequeños. Tratamiento masivo
funciona (NEJM 358:1777 y 1870 de 2008; JAMA 299:778, 2008).
Enfermedad óculo-genital. Diagnóstico por cultivo o detección de
antígeno o RCP-disponibilidad varía por región e institución. Tratar
pareja sexual. Puede ser necesario repetir la dosis de azitro.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Abreviaturas en la página 2.
H. simplex
Viral
Trifluridina soluc oftálmica,
una gt c/2 hrs. hasta 9 gts/
día hasta reepitelización,
después, una gota c/4 hrs.
hasta 5x/día, para que no
exceda total de 21 días.
Ganciclovir 0.15% gel
oftálmico: indicado para
queratitis herpética aguda.
Una gt 5 veces al día, en
vigilia hasta la curación de
la úlcera corneal, después,
una gt tres veces al día
por 7 días.
Vidarabina pomada –útil
en niños. Utilizar 5x/día
hasta 21 días (actualmente
aparece discontinuada
en EUA).
Aproximadamente 30% de tasa de recurrencia a un año; considerar
profilaxis con aciclovir 400 mg bid por 12 meses para prevenir
recurrencias (Arch Ophthal 130:108, 2012).
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
H. simplex, tipos 1 y 2
Córnea (queratitis): Por lo general grave y a menudo amenaza la vista. ¡Pronta consulta oftalmológica esencial para el diagnóstico, antimicrobianos y tratamiento adyuvante! Herpes
simplex etiología más común en países desarrollados; infecciones bacterianas y fúngicas más comunes en países en desarrollo.
Gonocócica (peds/adultos)
No gonocócica;
no por clamidia
Med Lett 50:11, 2008
Doxy 100 mg po bid
x mínimo de 21 días o
tetraciclina 250 mg po qid
x 14 días.
Eritro 250 mg po qid
x 1-3 semanas
Alternativo§
S. aureus, S. pneumoniae,
H. influenzae, y otros.
Azitro 20 mg/kg po dosis
única - 78% de efectividad
en niños; Adultos: 1 g po.
Chlamydia trachomatis
Tracoma - queratoconjuntivitis
bacteriana crónica vinculada a la
pobreza
Conjuntivitis supurativa: Niños y Adultos
Azitro 1 g una o dos veces
semana (Eye 24:985, 2010
y Am J Ophthal 135:447,
2003)
Primario
REGÍMENES SUGERIDOS*
Chlamydia trachomatis
Etiologías
(usuales)
Conjuntivitis de inclusión (adulto)
Por lo general, unilateral
OJO/conjuntiva (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
23
Abreviaturas en la página 2.
Aguda: Sin comorbilidad
Bacteriana
Varicela-zóster oftálmica
S. aureus, S. pneumo.,
S. pyogenes,
Haemophilus sp.
Virus de la varicela-zóster
TABLA 1 (10)
Aciclovir 800 mg po
5x/día x 10 días
Alternativo§
Diagnóstico clínico más común: figuras dendríticas con tinción con
fluoresceína en pacientes con varicela zóster de la rama oftálmica
del nervio trigémino.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Moxi: oftálmico 0.5%: 1 gt
c/hora por las primeras
48 hrs., luego disminuir
según la respuesta
Gati: oftálmico 0.3%: 1 gt
c/hora durante las primeras
48 hrs., luego disminuir
según la respuesta
Moxi puede ser preferible a causa de una mayor lipofilicidad y
penetración en medio acuoso (Survey of Ophthal 50 (Suppl 1):
1, noviembre 2005). Los regímenes varían: algunos comienzan tx
aplicando gts c/5 min durante 5 dosis, algunos aplican gts
c/15-30 min durante varias hrs., y algunos extienden intervalo a
c/2 hrs. durante el sueño. En un estudio clínico, las gts se aplicaron
c/hora por 48-72 hrs., después c/2 hrs. hasta el día 6, después
c/2 hrs. durante la vigilia en los días 7-9, y luego c/6 hrs. hasta la
curación (Cornea 29:751, 2010).
Nota: a pesar de las altas concentraciones, puede fallar contra
SARM.
Todo tratamiento enlistado para bacterias, hongos y protozoarios es tópico a menos que se indique otra cosa
Famciclovir 500 mg po tid
o valaciclovir 1 g po tid
x 10 días
Primario
REGÍMENES SUGERIDOS*
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
OJO/Córnea (queratitis) (continuación)
Etiologías
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
24
Régimen óptimo incierto. Régimen sugerido:
([Clorhexidina 0.02% o polihexametileno biguanida
0.02%] + [isetionato de propamidina 0.1% o hexamidina
0.1%]) gts. Aplicar una gota cada hora por 48 hrs.,
luego, una gota cada hora sólo en la vigilia por 72 hrs.,
a continuación, una gota cada dos hrs. En la vigilia por
3-4 semanas y luego reducir la frecuencia según la
respuesta (Ref: Am J Ophthalmol 148:487, 2009,
Curr Op Infect Dis 23:590, 2010).
Acanthamoeba, sp.
Protozoario
Usuarios de lentes de contacto
blandos. Ref.: CID 35:434, 2002.
Poco frecuentes. Los lentes de contacto suaves y el trauma son
factores de riesgo.
Para obtener gotas sugeridas: Leiter´s Park Ave Pharmacy
(800-292-6773; www.leiterrx.com). Solución para limpieza de brote:
MMWR 56: 532, 2007
Se utiliza en conjunción con otros agentes antimicobacterianos
tópicos y/o sistémicos (J Cataract Refract Surg 33:1978, 2007;
Oftalmología 113:950, 2006).
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Gati o Moxi gts para los ojos: 1 gt qid, probablemente en
conjunción con otros antimicrobianos activos
Mycobacterium chelonae
Micobacterias: Cirugía ocular
Pos-refractiva
Anfotericina B (0.15%):
1 gt cada 1-2 hrs. por varios
días; se puede reducir
la frecuencia según la
respuesta.
Obtener muestras para el frotis en fresco y cultivos fúngicos.
Muchas otras varias opciones de tratamiento (1% Itra tópico por
6 semanas, Itra oral de 100 mg bid por 3 semanas, voriconazol
tópico 1% cada hora por 2 semanas, miconazol tópico 1% 5 x día,
sulfadiazina de plata tópica 0.5-1.0% 5 x día) muestran eficacia
similar (Cochrane Database Syst Rev. 2:004241, 2012).
Vanco (50 mg/ml) + Ceftaz Tratamiento específico guiado por los resultados del cultivo del
(50 mg/ml) cada 15-60 min
hisopo con alginato.
durante todo el día por
24-72 hrs., después reducir
lentamente la frecuencia
según la respuesta. Véase el
Comentario.
Natamicina (5%): 1 gt
cada 1-2 hrs. durante varios
días; después cada 3-4 hrs.
por varios días; se puede
reducir la frecuencia según
la respuesta.
Abreviaturas en la página 2.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
(CIP oftálmico 0.3% o Levo Recomendar cultivo de hisopo con alginato y pruebas de
oftálmico 0.5%): 1 gt cada
sensibilidad.
15-60 min durante todo el
día por 24-72 hrs. y después
disminuir lentamente según
respuesta.
ALTERNATIVO§
(Cefazolina [50 mg/ml]
+ Gent o Tobra [14 mg/ml])
cada 15-60 min durante
todo el día por 24-72 hrs.,
luego, reducir lentamente
la frecuencia según la
respuesta.
(Tobra o gentamicina
[14 mg/ml]) + (piperacilina
o ticarcilina gts [6-12 mg/
ml]) cada15-60 min durante
todo el día por 24-72 hrs.,
luego reducir lentamente
la frecuencia según
respuesta.
PRIMARIO
Aspergillus, Fusarium,
Candida y otros.
S. aureus, S. epidermidis,
S. pneumoniae,
S. pyogenes,
Enterobacteriaceae, listeria
Xeroftalmia, diabetes
inmunosupresión
TABLA 1 (11)
REGÍMENES SUGERIDOS*
Fúngico
P. aeruginosa
ETIOLOGIAS
(usuales)
Usuarios de lentes de contacto
OJO/Córnea (queratitis) (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
25
TABLA 1 (11)
Si hongos, irrigar con
nistatina aprox.
5 mcg/ml: 1 gt tid
ALTERNATIVO§
A menudo consecuencia de la obstrucción del conducto
lagrimal. Tratamiento sistémico antimicrobiano empírico
basado en la tinción de Gram del aspirado-ver el
Comentario
Niños: AM-CL o cefprozil
o cefuroxima (Ver dosis en
la Tabla 16)
Eliminar gránulos e irrigar
con penG
(100,000 mcg/ml)
PRIMARIO
REGÍMENES SUGERIDOS*
Necesaria consulta oftalmológica. Puede requerir cirugía. Puede
ser aguda o crónica. Cultivo para detectar SARM.
Presión digital produce exudado en poro, tinción de Gram
confirma diagnóstico. Las compresas calientes en poro qid.
M. chelonae reportado tras uso de tapones intracanaliculares
(Ophth Plast Reconstr Surg 24: 241, 2008)
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
S. pneumo., S. aureus,
H. influenzae, S. pyogenes,
P. aeruginosa
Dacriocistitis (saco lagrimal)
Abreviaturas en la página 2.
Actinomyces más
común. Rara, Arachnia,
Fusobacterium, Nocardia,
Candida
Canaliculitis
Aparato Lagrimal
OJO/Córnea (queratitis) (continuación)
ETIOLOGIAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
26
ETIOLOGIAS
(usuales)
TABLA 1 (12)
PRIMARIO
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Strep. especies (viridans y
otros), H. influenzae
Bacillus sp., S. epidermis.
S. pneumoniae,
N. meningitidis, S. aureus,
Strep gpo. B, K. pneumo
Bacillus cereus,
Candida sp
Tras ampollas de filtración
para glaucoma
Tras trauma penetrante
Ninguno, sospecha hematógeno
Abuso IV de heroína.
Ver Tabla 14, página 297
Aciclovir IV 10-12 mg/kg cada 8 hrs. x 5-7 días, luego
800 mg po 5x/día x 6 semanas
Anfo B Intravítrea 0.005 a 0.01 mg en 0.1 ml. Ver también
Tabla 11A, página 220 para el tratamiento sistémico
concomitante. Ver Comentario.
Se presenta en el 5-10% de los pacientes con SIDA.
Fuerte asociación del virus VZ con retinopatía herpética
necrotizante atípica.
Los pacientes con Candida spp. coriorretinitis suelen responder
a antimicóticos administrados sistémicamente (Clin Infect Dis
53:262, 2011). La anfotericina B intravítrea y/o vitrectomía pueden
ser necesarias para las personas con vitritis o endoftalmitis
(Br J Ophthalmol 92:466, 2008; Farmacotherapy 27:1711, 2007).
Agente intravítreo + agente sistémico basado en la etiología y la susceptibilidad antimicrobiana.
(cefotaxima 2 g IV cada 4 hrs. o ceftriaxona 2 g IV cada 24 hrs.) + vanco 30 a 60 mg/kg/día div en 2-3 dosis para alcanzar
concentración valle en suero de 15-20 mcg/ml en espera de cultivos. Antibióticos intravítreos como el postoperatorio temprano.
Agente intravítreo como arriba + clinda sistémica o Vanco. Usar antibióticos tópicos después de la cirugía (tobra y cefazolina
gotas).
Agente intravítreo (por ejemplo, Vanco de 1 mg + Ceftaz 2.25 mg) y un agente tópico. Considerar un agente sistémico como
Amp-Sulb o cefuroxima o Ceftaz (agregar Vanco si se sospecha de SARM).
Vanco intraocular. Por lo general, se requiere vitrectomía, extracción de lente.
Consulta oftalmológica inmediata. Si sólo percepción de luz o peor, vitrectomía inmediata + vanco intravítreo 1 mg y
ceftazidima intravítrea 2.25 mg. No hay datos claros sobre esteroides intravítreos. Puede ser necesario repetir antibióticos
intravítreos en 2-3 días. Generalmente se pueden dejar los lentes puestos. Antibióticos sistémicos adyuvantes (por ejemplo,
vancomicina, ceftazidima, moxifloxacina o gatifloxacinNDEUA) no han probado su valía, pero se recomienda en la infección
endógena
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Citomegalovirus
VIH + (SIDA)
CD4 usualmente < 100/mm3
Abreviaturas en la página 2.
Varicela zóster, Herpes
simplex
Necrosis retiniana aguda
Retinitis
Candida sp., Aspergillus sp
Propionibacterium acnes,
S. epidermidis, S. aureus
(raro)
Grado bajo, crónica
Micótico (fúngico) Antibióticos
de amplio espectro, a menudo
corticoesteroides, catéteres venosos
permanentes
S. epidermidis 60%,
S. aureus, estreptococos
y enterococos,
cada uno 5-10%,
bacilos gm-neg. 6%
Inicio temprano y agudo
(incidencia 0.05%)
Cirugía post-ocular (cataratas)
Endoftalmitis: Tipos endógeno (secundaria a bacteremia o fungemia) y exógeno (después de inyección, postoperatoria)
Bacteriana: Vítreo turbio clave del diagnóstico. Aspiración con aguja del humor vítreo y acuoso, para cultivo antes del tratamiento. Esencial administración intravítrea de antibióticos.
OJO/Córnea (queratitis) (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
27
Abreviaturas en la página 2.
TABLA 1 (12)
ALTERNATIVO§
S. pneumoniae,
H. influenzae, M. catarrhalis,
S. aureus, anaerobios,
estreptococos del
grupo A, occ. bacilos
postraumáticos gm-neg.
Nafcilina 2 g IV cada 4 hrs. (o si SARM-vanco
30 a 60 mg/kg/día div en 2-3 dosis para alcanzar la
concentración sérica en valle de 15 a 20 mcg/ml)
+ ceftriaxona 2 g IV cada 24 hrs. + metro 1 g IV
cada 12 hrs.
VZV, H. simplex, CMV (raro) Aciclovir 10-12 mg/kg IV cada 8 hrs. por 1-2 semanas y
luego (valaciclovir 1,000 mg po tid, o famciclovir 500 mg
po tid, o aciclovir 800 mg po tid). Consulta oftalmológica
imprescindible: Las estrategias también han incluido
inyección intravítrea de antivirales (foscarnet, implante de
ganciclovir).
En casos poco frecuentes debidos a CMV usar
ganciclovir/valganciclovir (ver retinitis por CMV,
Tabla 14A).
PRIMARIO
REGÍMENES SUGERIDOS*
Si alergia a penicilina/cef: Vanco + levo 750 mg IV una vez al
día + metro IV. El problema es la frecuente incapacidad de hacer
el diagnóstico microbiológico. Imagen órbita (CT o IRM). Riesgo de
trombosis del seno cavernoso. Si intolerante a vanco, otra opción
para S. aureus es dapto 6 mg/kg IV cada 24 hrs.
La mayoría de los pacientes están altamente
inmunocomprometidos (VIH con CD4 bajos o trasplante). Por
contraste con la necrosis retiniana aguda, falta de inflamación
intraocular o arteritis. Pudiese dejar antivirales orales cuando CD4
se recupera con TAR (Ocul Immunol 15:425 inflammation, 2007).
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Celulitis orbitaria (véase página 104
para la erisipela, facial)
Necrosis retiniana externa progresiva
OJO/Córnea (queratitis)/Retinitis (continuación)
ETIOLOGIAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
28
ETIOLOGIAS
(usuales)
TABLA 1 (13)
PRIMARIO
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Como el anterior, además
de posibles coliformes
Como arriba, más
bacterias anaerobias.
Papel de enterococos no
está claro.
Infección moderada.
Osteomielitis Ver Comentario.
Inflamación local extensa, más
toxicidad sistémica.
Tratamiento parenteral: (Vanco más inhibidor
B-lactam/B-lactamasa) o (vanco más [Dori o IMP
o MER]).
Otras alternativas:
1. Dapto o linezolid por vanco
2. (CIP o Levo o Moxi o aztreonam) más metronidazol
para inhibidor de B-lactam/B-lactamasa
Dosis a pie de página7
¡Valorar insuficiencia arterial!
Oral: Igual que antes
Tratamiento parenteral: (basado en sensibilidades
dominantes: [AM-SB o TC-CL o PIP-TZ o AETR u
otro carbapenem]) más (Vanco [o fármaco anti-SARM
alternativo como abajo] hasta excluir SARM).
Dosis en nota a pie de página6, 7
Tratamiento oral: Diclox o cefalexina o AM-CL
(no SARM) Doxy o TMP-SMX-DS (SARM, puede no cubrir
estreptococo)
Clinda (cubre SASM, SARM)
Dosis en nota de píe de página5
Ningún tratamiento antibacteriano
Principios del tratamiento antibacteriano empírico:
1 Obtener cultivo; cobertura para SARM en infecciones
moderadas y más graves en espera del cultivo,
epidemiología local.
2. Infecciones graves de las extremidades y/o que amenazan
la vida requieren tratamiento parenteral inicial con actividad
predecible vs. cocos gm-positivos, coliformes y otros
bastones aeróbicos gm-neg., y bacilos anaeróbicos gm-neg.
3. NOTA: Los regímenes mencionados son sugerencias
acordes con los principios arriba mencionados. Existen otras
alternativas y pueden ser apropiadas para algunos pacientes
en lo particular.
4. ¿Hay una osteomielitis asociada? Mayor riesgo si área de
úlcera > 2 cm2, positivo a prueba de contacto óseo (PTB),
VSG > 70 y radiografía simple anormal. IRM negativa reduce
la probabilidad de osteomielitis (JAMA 299:806, 2008). La IRM
es la mejor técnica de imagen (CID 47:519 y 528 de 2008).
General:
1. Control de la glucosa, eliminar la presión sobre la úlcera.
2. Evaluar enfermedad vascular periférica.
3. Precaución en el uso de TMP-SMX en pacientes con diabetes,
ya que muchos tienen factores de riesgo de hiperpotasemia
(por ejemplo, edad avanzada, reducción de la función renal,
medicaciones concomitantes) (Arch Intern Med 170:1045, 2010).
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
S. aureus (suponer SARM),
S. agalactiae (Gp B),
Predomina S. pyogenes
Infección leve
Abreviaturas en la página 2.
Flora colonizadora cutánea
Úlcera sin inflamación
“Diabético”-Dos tercios de los pacientes tienen la tríada neuropatía, deformidad y trauma inducido por presión. Guías IDSA CID 54: e132, 2012.
PIE
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
29
P. aeruginosa
TABLA 1 (13)
ALTERNATIVO§
Limpiar. Refuerzo de tétanos. Observar
PRIMARIO
REGÍMENES SUGERIDOS*
Consultar la página 5. 1-2% evoluciona a osteomielitis. Después
de lesión con palillo de dientes (PIDJ 23:80, 2004): S. aureus, Strep
sp y flora mixta.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
TMP-SMX-DS 1-2 tabs po bid, minociclina 100 mg po bid, Pen VK 500 mg po qid, (O Ceph 2, 3: cefprozil 500 mg po cada 12 hrs., cefuroxima axetilo 500 mg po cada 12 hrs., cefdinir 300 mg po
cada 12 hrs. o 600 mg po cada 24 hrs., cefpodoxima 200 mg po cada 12 hrs.), CIP 750 mg po bid. Levo 750 mg po cada 24 hrs. Diclox 500 mg qid. Cefalexina 500 mg qid. AM-CL 875/125 bid.
Doxy 100 mg bid. Clinda 300 a 450 mg tid.
AM-CL-ER 2,000/125 mg po bid, TMP-SMX-DS 1-2 tabs. po bid, CIP 750 mg po bid, Levo 750 mg po cada 24 hrs., Moxi 400 mg po cada 24 hrs., linezolid 600 mg po bid.
Vanco 1 g IV cada 12 hrs., (inhibidores B-lactam/B-lactamasas parenterales, AM-SB 3 g IV cada 6 hrs., PIP-TZ 3.375 g IV cada 6 hrs. o 4.5 g IV cada 8 hrs. o infusión de 4 hrs. de 3.375 g cada
8 hrs.; TC-CL 3.1 g IV cada 6 hrs.); carbapenemes: Doripenem 500 mg (infusión una hora) cada 8 hrs., ERTA 1 g IV cada 24 hrs., IMP 0.5 g IV cada 6 hrs., MER 1 g IV cada 8 hrs., daptomicina
6 mg por kg IV cada 24 hrs., linezolid 600 mg IV cada 12 hrs., aztreonam 2 g IV cada 8 hrs. CIP 400 mg IV cada 12 hrs., Levo 750 mg IV cada 24 hrs., Moxi 400 mg IV cada 24 hrs.,
metro 1 g IV dosis de carga y luego 0.5 g IV cada 6 hrs. o 1 g IV cada 12 hrs.
Abreviaturas en la página 2.
7
6
5
Herida punzante: Uña/Palillo de
dientes.
Onicomicosis: Véase la Tabla 11, página 226, infecciones fúngicas
PIE
ETIOLOGIAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
30
Enterobacteriaceae 68%,
enterococos 14%,
bacteroides 10%,
Clostridium sp. 7%, rara
vez cándida
ETIOLOGIAS
(usuales)
TABLA 1 (14)
P Cef 3 + metro o
Aztreonam* + metro o
CIP* + metro o Moxi
ALTERNATIVO§
Dosis en nota7 a pie de página 29.
* Agregar vanco a estos regímenes para cubrir gram-positivos.
PIP-TZ o AM-SB o TC-CL
o ERTA
Si peligra la vida: IMP o
MER o Dori
PRIMARIO
REGÍMENES SUGERIDOS*
En pts gravemente enfermos, el tratamiento con antibióticos
complementa el drenaje biliar adecuado. 15-30% pts requerirá
descompresión: quirúrgica, percutánea o derivación colocada
por CPRE.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Asociado con flora
intestinal
Abreviaturas en la página 2.
Shigella, Salmonella,
C. jejuni, toxina Shiga
+ E. coli, positivo a toxina
de C. difficile, Klebsiella
oxytoca, E. histolytica.
Para fiebre tifoidea, ver
página 117
TMP-SMX-DS po bid por
3 a 5 días. Campylobacter
resistente a TMP-SMX
común en los trópicos
Metro 500 mg po tid por
10-14 días
Vanco 125 mg po qid por
10-14 días
Si tratamiento antibiótico reciente (posible colitis por toxina
C. difficile) agregar:
FQ (CIP 500 mg po cada
12 hrs. o Levo 500 mg po
cada 24 hrs.) x 3-5 días
Agentes antiespasmódicos (ver Comentarios) + fluidos
Sólo líquidos + dieta sin lactosa, evite la cafeína
El tratamiento antibiótico debe cubrir una amplia gama de
organismos intestinales, mediante regímenes adecuados
a la edad y a patrones de susceptibilidad locales,
fundamentos como en diverticulitis/peritonitis, página 49.
Véase Tabla 16, página 385 para las dosis pediátricas.
Rehidratación: Para el reemplazo de líquidos po, ver cólera,
en la página 35.
Antiespasmódicos (No utilizar si hay fiebre, sangre en las heces,
o sospecha de SUH):
Loperamida (Imodium) 4 mg po, luego 2 mg después de cada
evacuación suelta hasta máx. de 16 mg por día. Salicilato de
bismuto (Pepto-Bismol) 2 tabs. (262 mg) po qid.
Síndrome urémico hemolítico (SUH): Riesgo en niños infectados
con E. coli 0157:H7 es de 8-10%. El tratamiento temprano con
TMP-SMX o FQ l riesgo de SUH (NEJM 342:1930 y 1990, 2000).
Metanálisis controvertido: JAMA 288:996 y 3110 de 2002.
Norovirus: Etiología de más del 90% de la diarrea no bacteriana
(± náusea/emesis). Dura 12 a 60 hrs. Hidratación. Antiviral no
es eficaz.
Otras etiologías posibles: Cryptosporidia-ningún tratamiento en
huésped inmunocompetente (consultar Tabla 13 A y JID 170:272,
1994). Cyclospora-generalmente diarrea crónica,- responde a
TMP-SMX (ver Tabla 13A, página 265 y AIM 123:409, 1995).
Klebsiella oxytoca identificada como causa de colitis hemorrágica
asociada a antibióticos (citotoxina positivo): NEJM 355:2418, 2006.
Neumatosis intestinal, si está en la radiografía confirma el
diagnóstico. Bacteriemia-peritonitis en un 30-50%. Si se aísla
S. epidermidis, agregar vanco (IV). Para la revisión y manejo
general, ver NEJM 364:255, 2011.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Diarrea severa (r 6 heces no
formadas/día, y/o temperatura
r 101 ° F, tenesmo, sangre o
leucocitos fecales)
NOTA: Diarrea severa,
sanguinolenta, afebril debe l
sospecha de toxina Shiga de
E. coli 0157: H7 y otros
(MMWR 58 (RR-12): 1, 2009).
Bacteriana (véase abajo
Grave), viral (norovirus),
parasitaria. La viral en
Diarrea moderada (r 4 deposiciones general causa enfermedad
de leve a moderada.
no formadas/día y/o síntomas
Para la diarrea del viajero
sistémicos)
consulte la página 37
Diarrea leve (b 3 deposiciones no
formadas/día, mínima sintomatología
asociada)
Bebé prematuro con enterocolitis
necrotizante
Gastroenteritis- tratamiento empírico (estudios de laboratorio no realizados o cultivo, microscopia, resultados de toxina no disponibles) (Ref.: NEJM 350:38, 2004)
GASTROINTESTINAL
Colecistitis, colangitis, sepsis biliar o la
obstrucción del conducto común
(parcial: secundaria a tumor, cálculos,
estenosis). Colecystitis Ref: NEJM
358:2804, 2008.
VESÍCULA
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
31
TABLA 1 (14)
PRIMARIO
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Abreviaturas en la página 2.
CIP 750 mg po bid x 3 días
Azitro 500 mg po
una vez/día x 3 días
Aunque no hay pruebas absolutas, cada vez más evidencia de
Plesiomonas como causa de enfermedades diarreicas
(NEJM 361:1560, 2009).
Azitro 500 mg po cada
24 hrs. x 3 días
Gentamicina
(ver Tabla 10D)
Campylobacter jejuni
Antecedente de fiebre
en 53-83%. Diarrea
autolimitada en huésped
normal.
Campylobacter fetus
Diarrea poco común. Más
enfermedad sistémica en
huéspedes debilitados
AMP 100 mg/kg/día IV div
cada 6 hrs. o IMP 500 mg
IV cada 6 hrs.
Eritro estearato 500 mg po
qid x 5 días o CIP 500 mg
po bid (resistencia a CIP
aumentando).
Extraer hemocultivo. En pts bacteriémicos, 32% de C. fetus
resistente a FQ (CID 47:790, 2008). Meropenem inhibe C. fetus en
bajas concentraciones in vitro
Guillain-Barré tras Campylobacter; asoc. 15% de los casos
(Ln 366:1653, 2005). Assoc. con trastorno linfoproliferativo del
intestino delgado; puede responder a los antimicrobianos
(NEJM 350:239, 2004). Artritis reactiva es otra secuela potencial.
Ver diarrea del viajero página 37.
Amebiasis (Entamoeba histolytica, Cyclospora, Cryptosporidia y Giardia), ver Tabla 13A
Aeromonas/Plesiomonas
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
NOTA: En 60 pts hospitalizados
con RGB inexplicables r 15,000,
35% tenían la toxina de C. difficile
presente (AJM 115:543, 2003;
CID 34:1585, 2002)
Si cultivo negativo, probablemente
Norovirus (Norwalk) otros virus
(EID 17:1381, 2011) – ver Norovirus,
página 311
Gastroenteritis Tratamiento-específico (resultados del cultivo, microscopia, prueba de toxina DISPONIBLE) (Ref.: NEJM 361:1560, 2009)
GASTROINTESTINAL
ETIOLOGIAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
32
ETIOLOGIAS
(usuales)
Abreviaturas en la página 2.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Vanco, reducción (todas las dosis 125 mg po): Semana 1 - bid,
semana 2 - cada 24 hrs.; semana 3 - qod, después, cada 3 días
por 5 dosis (NEJM 359, 1932, 2008).
Otras opciones: 1) Después de vanco inicial, rifaximinaNAFDA
400-800 mg po al día dividida bid o tid x 2 semanas
(CID 44:846, 2007, se reportó C. diff. resistente a rifaximina),
2) nitazoxanidaNAFDA 500 mg bid x 10 días (JAC 59:705, 2007).
Último recurso: Trasplante de microbiota fecal (CID 53:994, 2011).
Para la instilación de vanco en intestino, agregar 500 mg de vanco
a 1 litro de solución salina y perfundir en 1-3 ml/min a un máximo
de 2 g en 24 hrs. (CID 690, 2002).
Nota:
Vanco IV no eficaz. IgIV: Informes de beneficio de 400 mg/kg
x 1-3 dosis (JAC 53:882, 2004) y falta de beneficio
(Am J Inf Cont 35:131, 2007). Indicaciones para colectomía, ver
ICHE 31:431, 2010. Éxito reportado en uso de tigeciclinaNAFDA IV
para el tratamiento de C. diff severa refractaria al tx convencional
(CID 48:1732, 2009).
2a recaída
Vanco 125 mg po qid
x 10-14 días, después,
inmediatamente comenzar
con disminución
(ver Comentarios)
1a recaída Metro 500 mg
po tid x 10 días
Metro 500 mg IV cada 6 hrs. + vanco 500 mg cada
6 hrs. por sonda nasogástrica (o sonda naso- enteral)
± catéter retrógrado en ciego. Véase el comentario para
la dosificación.
Recaída tras tratamiento
Ileo post-op,
enfermedad grave con
megacolon tóxico
(NEJM 359:1932, 2008).
Vanco superior a metro en pts más enfermos. Recaída en 10-20%
(no por resistencia: JAC 56:988, 2005). Fidaxomicina tuvo una
menor tasa de recurrencia que Vanco en diarrea con cepas no
NAP1 (N Engl J Med 364:422, 2011).
D/C antibióticos si es posible, evitando agentes
antidiarreicos, hidratación, aislamiento entérico. Revisión
reciente sugiere que antidiarreicos pueden utilizarse con cautela
en ciertos pts con enfermedad leve que reciben tx (CID 48:
598, 2009), pero otros creen que no hay datos suficientes de la
seguridad de este enfoque (CID 48: 606, 2009). Recaída en 10-20%.
Nitazoxanida 500 mg po bid x 7-10 días equivalentes a Metro po
en estudioNAFDA fase 3 (CID 43:421, 2006).
Fidaxomicina 200 mg po
bid x 10 días
Vanco 125 mg po qid
x 10 a 14 días
TeicoplaninNDEUA 400 mg
po bid x 10 días
Vanco 125 mg po qid
x 10 a 14 días. Para utilizar
vanco IV po, consultar
Tabla 10A, página 184
Metro 500 mg po tid o
250 mg qid x 10 a 14 días
po meds ok; Más enfermo;
RGB > 15,000; r 50% de
incremento en creatinina
basal.
Medicamentos po OK;
RGB < 15,000; sin
aumento en la creatinina
sérica.
C. difficile colitis asociada a antibióticos toxina positiva. Probióticos (Lactobacillus o Saccharomyces) inconsistentes en la prevención de C. difficile (NEJM
359:1932, 2008).
ALTERNATIVO§
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Más sobre C. difficile:
Revisión del tratamiento:
CID 51:1306, 2010. Guías de
Tratamiento Shea/IDSA: ICHE
31:431, 2010; Guías ESCMID:
Clin Microbiol Infect 15:1067, 2009,
AnIM 155:839, 2011.
Diagnóstico diferencial de toxina
productora de diarrea:
t C. difficile
t Klebsiella oxytoca
t S. aureus
t E. coli productora de toxina
Shiga (STEC)
t B. fragilis enterotoxigénica
(CID 47:797, 2008)
TABLA 1 (15)
REGÍMENES SUGERIDOS*
PRIMARIO
GASTROINTESTINAL/Gastroenteritis − Tratamiento-específico (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
33
Abreviaturas en la página 2.
No tratar con antimicrobianos o medicamentos
antiespasmódicos, puede fomentar la liberación de toxinas
y pueden l riesgo de síndrome urémico hemolítico (SUH)
(NEJM 342:1930 y 1990, 2000). Hidratación importante
(Ln 365:1073, 2005).
Responde a interrupción de antibiótico
Por lo general autolimitada. Valor de antibióticos orales
desconocido (por ejemplo, ampicilina o TMP-SMX), pero
su uso podría ser razonable en poblaciones en riesgo
de infecciones graves por listeria (CID 40:1327, 2005,
Wien Klin Wochenschr 121:149, 2009). Aquellos con
bacteriemia/meningitis requieren tratamiento parenteral:
ver páginas 15 y 115.
E. coli 0157: H7
Antecedentes de E. Coli
productora de toxina
Shiga con evacuaciones
sanguinolentas 63%
(STEC)
Diarrea por Klebsiella
oxytoca asociada a
antibióticos
Listeria monocytogenes
ALTERNATIVO§
Reconocida como una de las causas de gastroenteritis febril
asociada con alimentos. No se detecta en cultivos convencionales
de heces (NEJM 336:100 y 130, 1997). Porcentaje desconocido
de complicación con bacteriemia/meningitis. Entre 292 niños
hospitalizados durante un brote, ninguno desarrolló sepsis
(NEJM 342:1236, 2000). Poblaciones en riesgo l de enfermedad
sistémica grave: mujeres embarazadas, recién nacidos, ancianos y
huéspedes inmunocomprometidos (MMWR 57:1097, 2008).
Se sugiere que ayuda el interrumpir AINE.
Ref: NEJM 355:2418, 2006.
5-10% de los pts desarrollan SUH (aprox. 10% con SUH muere
o tiene insuficiencia renal permanente; 50% de pts con SUH
tiene algún grado de insuficiencia renal) (CID 38:1298, 2004).
Surgimiento de STEC no O157: H7: para diagnóstico de laboratorio,
consultar MMWR 58 (RR-12), 2009. En EUA., la infección con
E. coli productora de toxina Shiga no O157 se asoció con viajes
internacionales (CID 53: 269, 2011). En 2011, gran brote en
Alemania de SUH por E. coli O104: H4 una cepa enteroagregativa
que adquirió toxina Shiga 2 que media profago
(NEJM 365:709, 2011; NEJM 365:718, 2011).
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
(Continúa en próxima página)
TABLA 1 (15)
REGÍMENES SUGERIDOS*
PRIMARIO
GASTROINTESTINAL/Gastroenteritis − Tratamiento-específico (continuación)
ETIOLOGIAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
34
ETIOLOGIAS
(usuales)
Abreviaturas en la página 2.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Beneficio del tratamiento poco claro. Susceptible a metro,
ceftriaxona y Moxi (AAC 47:2354, 2003).
Espiroquetosis
(Brachyspira pilosicoli)
l resistencia a TMP-SMX y cloran. Ceftriaxona, cefotaxima
habitualmente activas si requiere tratamiento IV (véase la nota en la
página 46, para dosis), resistencia a ceftriaxona y FQ en Asia
(AAC 53:2696, 2009). El tratamiento primario de la enteritis es
el reemplazo de líquidos y electrolitos
Espiroqueta intestinal anaerobia coloniza colon de animales
domésticos y salvajes más seres humanos. Casos de diarrea
reportados con grandes cantidades del microorganismo presente
(JCM 39:347, 2001; Am J Clin Path 120:828, 2003). En raras
ocasiones, B. pilosicoli se ha aislado de hemocultivo (Ann Clin
Micro Antimicrob 7:19, 2008).
Azitro 500 mg po una vez al Una reciente revisión de expertos recomienda la dosis de
día x 3 días
adulto de CIP de 750 mg una vez al día por 3 días
(NEJM 361:1560, 2009).
Se ha reportado infección por S. flexneri resistente a CIP,
Véase el comentario de rx pediátrico para dosis
ceftriaxona y cefotaxima (MMWR 59:1619, 2010). Dosis peds:
Azitro10 mg/kg/día x 3 días. Para enfermedad grave, ceftriaxona
50 - 75 mg/kg bid x 2-5 días. CIP en suspensión 10 mg/kg bid
x 5 días. CIP superior a ceftriaxona en niños (LnID 3:537, 2003).
Niños y adultos inmunocomprometidos: Tratar de 7-10 días.
Azitro superior a cefixima en estudio en niños (PIDJ 22:374, 2003).
Azitro 500 mg po una vez
al día x 7 días (14 días si
inmunocompromiso).
CIP 750 mg po bid x 3 días
(CIP 500 mg bid) o
(Levo 500 mg cada 24 hrs.)
x 7 a 10 días (14 días si
inmunocompromiso).
Si pt asintomático o enfermedad leve, no se indica tratamiento antimicrobiano, Tratar si < 1 ó > 50 años de edad, si
inmunocomprometido, si hay injertos vasculares o prótesis articulares, bacteriemia, hemoglobinopatía, u hospitalizado con
fiebre y diarrea grave (véase fiebre tifoidea, página 117).
Shigella
Fiebre en 58%,
antecedentes de
evacuaciones
sanguinolentas 51%
Salmonella, no typhiPara la fiebre tifoidea
(entérica), véase página 117
Fiebre en 71-91%,
antecedentes de heces
sanguinolentas en 34%
ALTERNATIVO§
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
(Viene de página anterior)
TABLA 1 (16)
REGÍMENES SUGERIDOS*
PRIMARIO
GASTROINTESTINAL/Gastroenteritis Tratamiento-específico (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
35
Abreviaturas en la página 2.
El tratamiento primario
es rehidratación.
Seleccionar antibióticos
basados en susceptibilidad
de aislamientos que
prevalecen localmente.
Las opciones incluyen:
doxiciclina 300 mg po
dosis única o azitromicina
1 g po dosis única o
tetraciclina 500 mg po qid
x 3 días o eritromicina
500 mg po qid x 3 días
(estas opciones se basan
en las recomendaciones del
CDC para la epidemia de
Haití en 2010)
Para mujeres
embarazadas:
azitromicina 1 g po dosis
única o eritromicina
500 mg po qid x 3 días
Para niños: azitromicina
20 mg/kg po en dosis única;
para otras alternativas
específicas a la edad, véase
el sitio web del CDC http://
www.cdc.gov/haiticholera/
hcp_goingtohaiti.htm
ALTERNATIVO§
El tratamiento antimicrobiano acorta la duración de la enfermedad,
pero la rehidratación es primordial. Cuando se necesita una
hidratación IV, utilizar lactato de Ringer. Cambiar a reposición po
con sales de rehidratación oral (SRO) tan pronto como sea posible
tomar líquidos. Las SRO están disponibles comercialmente para
reconstitución en agua potable. Si no están disponibles, la OMS
sugiere un sustituto que puede hacerse disolviendo ½ cucharadita
de sal y 6 cucharaditas rasas de azúcar por litro de agua potable
(http://www.who.int/cholera/technical/en/). Para consideraciones
prácticas adicionales ver Lancet 363:223, 2004.
Las recomendaciones del CDC para otros aspectos del manejo
desarrollados para el brote de Haití se pueden encontrar en:
http://www.cdc.gov/haiticholera/hcp_goingtohaiti.htm
Los aislados de este brote demuestran una sensibilidad reducida
a ciprofloxacino y resistencia a sulfisoxazole, ácido nalidíxico y
furazolidona.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Vibrio cholerae
El tratamiento disminuye
duración de la enfermedad,
pérdidas de volumen y la
duración de la excreción
(CID 37:272, 2003; Ln
363:223, 2004).
TABLA 1 (16)
REGÍMENES SUGERIDOS*
PRIMARIO
GASTROINTESTINAL/Gastroenteritis Tratamiento-específico (continuación)
ETIOLOGIAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
36
ETIOLOGIAS
(usuales)
TABLA 1 (17)
No tratar a menos que sea severa. Si es grave, se
combina Doxy 100 mg IV bid + (tobra o gent o 5 mg/kg
una vez por día cada 24 hrs.). Alternativamente:
TMP-SMX o FQ.
Yersinia enterocolitica
Fiebre en 68%, heces
sanguinolentas en 26%
Abreviaturas en la página 2.
Como para absceso perirrectal, diverticulitis, página 41.
Asegurarse que régimen empírico incluye fármaco activo
vs. especies de Clostridia.
El régimen empírico debería tener también actividad
predictiva vs. P. aeruginosa.
El cuadrante inferior derecho sensible puede ser clave, pero la
sensibilidad puede ser difusa o estar ausente en huéspedes
inmunocomprometidos. Necesita consulta quirúrgica. La
resección quirúrgica es controvertida, pero puede ser necesaria.
NOTA: La resistencia de clostridios a clindamicina ha sido
reportada. Los agentes de amplio espectro como PIP-TZ, IMP,
MER, DORI deben cubrir la mayoría de los patógenos.
Véase Tabla 13A
Ver patógenos gastrointestinales específicos, Gastroenteritis, arriba.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Enterocolitis neutropénica o “tiflitis” Invasión de la mucosa por
(CID 27:695 y 700, 1998)
Clostridium septicum.
Ocasionalmente causada
por C. sordellii o
P. aeruginosa
Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis
Isospora belli, microsporidios (Enterocytozoon bieneusi, Septata intestinalis)
G. lamblia
Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. histolytica (véase la Tabla 13A)
Colitis
VIH-1 infectado (SIDA): > 10 días
con diarrea
Microorganismos ácido-alcohol
resistentes:
Otros:
Virus del herpes, gonococos, clamidia, sífilis Ver tracto genital, en página 42
Proctitis (distal sólo 15 cm)
Gastroenteritis de los grupos específicos de riesgo– Tratamiento empírico
Relaciones ano-receptivas
Presentación habitual: lesiones cutáneas y bacteriemia; amenazan la vida, Tratar precozmente: ceftaz + doxy-ver pág 104; levo
(AAC 46:3580, 2002)
Vibrio vulnificus
El dolor por adenitis mesentérica puede simular una apendicitis
aguda. Diagnóstico de laboratorio es difícil: requiere
“enriquecimiento en frío” y/o agar selectivo para Yersinia.
El tratamiento con deferrioxamina aumenta la gravedad,
descontinuar si pt lo recibe. Los estados de sobrecarga de hierro
predisponen a Yersinia (CID 27:1362 y 1367, 1998).
Tratamiento antimicrobiano no abrevia el curso.
Hidratación.
Exposición común a mariscos. Tratar la enfermedad grave:
FQ, doxy, P Ceph 3
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Vibrio parahaemolyticus
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
PRIMARIO
GASTROINTESTINAL/Gastroenteritis − tratamiento-específico (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
37
TABLA 1 (17)
PRIMARIO
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Abreviaturas en la página 2.
Alternativa durante las primeras 3 semanas y sólo si las actividades son esenciales: Rifaximina
200 mg po bidNAFDA (AnIM 142:805 y 861, 2005).
Para pediatría: azitro 10 mg/kg/día como dosis única por 3 días o
ceftriaxona 50 mg/kg/día como dosis única por 3 días. Evitar FQ.
Durante el embarazo: Usar Azitro. Evitar FQ.
Agente antiespasmódico: Para adultos y mujeres no
embarazadas sin fiebre o sangre en heces, agregar loperamida
4 mg po x 1, luego 2 mg po después de cada evacuación suelta
hasta un máximo de 16 mg por día.
Comentarios: rifaximina aprobado sólo para mayores de 12 años.
Sólo funciona para la diarrea debida a E. coli no invasiva;
no utilizar si hay fiebre o heces sanguinolentas.
Referencias: NEJM 361:1560, 2009, BMJ 337: a 1746, 2008;
http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter-2-the-pretravelconsultation/travelers-diarrhea.htm.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
No indicada rutinariamente. Recomendación actual es
tomar FQ + Imodium con la 1a evacuación suelta.
Prevención de la diarrea del viajero
CIP 500 mg po bid por 1-3 días o
Levo 500 mg po cada 24 hrs. por 1-3 días o
Oflox 300 mg po tid por 3 días o
Rifaximina 200 mg po tid por 3 días o
Azitro 1,000 mg po una vez o 500 mg po cada 24 hrs.
por 3 días.
Aguda: 60% debido a
E. coli diarreogénica;
Shigella, Salmonella o
Campylobacter. Amibiasis
por C. difficile, (véase
Tabla 13A).
Si es crónica: Cyclospora,
Criptosporidia, Giardia,
Isospora
Diarrea del viajero, automedicación.
Por lo general, paciente afebril
(CID 44:338 y 347, 2007)
GASTROINTESTINAL/Gastroenteritis de los grupos específicos de riesgo– Tratamiento empírico/Relaciones ano-receptivas (continuación)
ETIOLOGIAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
38
ETIOLOGIAS
(usuales)
TABLA 1 (18)
ALTERNATIVO§
Tratamiento secuencial:
(rabeprazol 20 mg
+ amox 1 g) bid x 5 días,
después, (rabeprazol
20 mg + claritro 500 mg
+ tinidazol 500 mg) bid
por otros 5 días. Véase nota
a pie de página.8
Tratamiento cuádruple
(10-14 días): Bismuto
(ver nota a pie de página) 9,
bismuto subsalicilato 2 tabs.
qid + tetraciclina 500 mg
qid + metro 500 mg tid
+ omeprazol 20 mg bid.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Comentario: En muchos lugares, las tasas de fracaso con
regímenes triples recomendados anteriormente (PPI + Amox
+ Claritro) ya no son aceptables (20%). Con 10 días de
tratamiento cuádruple ([omeprazol 20 mg po dos veces al día]
+ [3 cápsulas po cuatro veces al día, cada una conteniendo
Bismuto subcitrato de potasio 140 mg + 125 mg de Metro
+ Tetraciclina 125 mg]), las tasas de erradicación fueron del 93%
en la población por protocolo y 80% en la población de intención
de tratamiento, ambos significativamente mejores que 7-días con
régimen de tratamiento triple (PPI + Amox + Claritro)
(Lancet 377:905, 2011).
Tener precaución con respecto a las posibles interacciones con
otros fármacos, contraindicaciones en el embarazo y advertencias
para otras poblaciones especiales.
Para una revisión general, véase NEJM 362:1597, 2010.
Dx: Antígeno en heces- ELISA monoclonal > 90% de
sensibilidad y 92% de especificidad. (Amer. J. Gastro 101:921, 2006)
Otras pruebas: si se hizo endoscopia, ureasa rápida y/o histología
y/o cultivo, prueba de urea en aliento, pero algunas pruebas
realizadas en consultorio tienen desempeño inferior
(CID 48:1385, 2009).
Prueba de curación: Repita antígenos en heces y/o prueba de
urea en aliento > 8 semanas postratamiento.
Resultado del tratamiento: Tasa de fracaso del tratamiento
triple de 20% debido a resistencia a claritro. Tasa de curación con
tratamiento secuencial de 90%.
Ver GUÍA SANFORD para tratamiento DE VIH/SIDA y Tabla 11A.
PRIMARIO
REGÍMENES SUGERIDOS*
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Helicobacter pylori
Véase el Comentario Crece
prevalencia de resistencia
pretratamiento
Úlcera duodenal/gástrica; cáncer
gástrico, linfomas MALT
(no 2a a AINE)
Abreviaturas en la página 2.
Candida albicans, VHS,
CMV
Esofagitis
Infecciones gastrointestinales por sitio anatómico: esófago a recto
GASTROINTESTINAL (continuación):
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
39
TABLA 1 (18)
PRIMARIO
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
Tropheryma whipplei
TMP-SMX-DS 1 tab po bid
Si alergia a sulfa-:
Doxy 100 mg po bid
+ hidroxicloroquina
200 mg po tid.
Después, durante aprox. 1 año:
Alergia Pen/Cef:
TMP-SMX-DS 1 tab. po tid
+ estreptomicina 1 g IM/IV
cada 24 hrs.
Inicial 10 a 14 días:
Ceftriaxona 2 g IV cada
24 hrs. o
Pen G 2 millones de
unidades IV cada 4 hrs.
Tratamiento basado en empirismo y en análisis retrospectivos.
Estudio con distribución aleatoria informó que el tratamiento inicial
con meropenem 1 g cada 8 hrs. fue comparable a ceftriaxona
2 g cada 24 hrs., cada uno administrado por 14 días y seguido
de TMP-SMX por 12 meses, en el mantenimiento de la remisión de
la enfermedad de Whipple por lo menos 3 años (Gastroenterology
138:478, 2010; editorial ibid 138:422, 2010). TMP-SMX: Se han
reportado recaídas del SNC durante el tratamiento. Se han descrito
recidivas tardías con resistencia al TMP-SMX (J Antimicrobial
Chemother 65:2005, 2010). Cultivado en LCR de pacientes con
enfermedad intestinal y sin hallazgos neurológicos. Para revisión
de la patogénesis de Whipple, véase Lancet Infect Dis 8:179, 2008.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Se pueden sustituir otros inhibidores de la bomba de protones por omeprazol o rabeprazol – todos bid: esomeprazol 20 mg (aprobado por la FDA), lansoprazol 30 mg (aprobado por la FDA),
pantoprazol 40 mg (no aprobado por la FDA para esta indicación).
Preparaciones de bismuto: (1) En EUA, salicilato de bismuto (Pepto-Bismol) tabs 262 mg; dosis de adultos de Helicobacter es de 2 tabletas (524 mg) qid. (2) Fuera de EUA, subcitrato de bisuto
coloidal (De-Nol) 120 mg comprimidos masticables; dosis es 1 tab qid. En los EUA, subcitrato de bismuto sólo está disponible en cap combinada (Pylera: cada cap contiene subcitrato de bismuto
140 mg + Metro 125 mg + tetraciclina 125 mg), administrada como 3 caps po 4 x día durante 10 días junto con un IBP dos veces al día.
Abreviaturas en la página 2.
9
8
Ver endocarditis infecciosa,
cultivo-negativo, página 56.
Intestino delgado: Enfermedad de
Whipple
(NEJM 356:55, 2007; LnID 8:179, 2008)
GASTROINTESTINAL/Infecciones gastrointestinales por sitio anatómico: esófago a recto (continuación)
ETIOLOGIAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
40
ETIOLOGIAS
(usuales)
TABLA 1 (19)
PRIMARIO
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
Enterobacteriaceae,
ocasionalmente
P. aeruginosa
Bacteroides sp.,
Enterococcus
Tx ambulatorio -diverticulitis leve, absceso perirrectal Debe “cubrir” tanto bacterias aeróbicas gm-neg. como anaerobias
drenado:
gm-neg. Medicamentos activos sólo vs. bacilos anaeróbicos
gm-neg.: Clinda, metro. Medicamentos activos sólo contra
([TMP-SMX-DS bid] o
AM-CL-ER 1,000/62.5 mg
bacilos aeróbicos gm-neg.: APAG10, P Cef 2/3/4 (véase la Tabla
[CIP 750 mg bid o
2 tabs po bid x 7-10 días o
10A, página176), aztreonam, AP Pen, CIP, Levo. Medicamentos
Levo 750 mg cada 24 hrs.]) Moxi 400 mg po cada
activos contra ambas bacterias gm-neg aeróbicas/
+ Metro 500 mg cada 6
24 hrs. x 7 -10 días.
anaeróbicas: cefoxitina, cefotetan, TC-CL, PIP-TZ, AM-SB, ERTA,
hrs. Todos po x 7-10 días.
Dori, IMP, MER, Moxi, y tigeciclina.
Enfermedad leve—moderada—hospitalizados—Tx
Aumento de la resistencia de las especies de Bacteroides
parenteral:
(AAC 51:1649, 2007):
(Por ejemplo, peritonitis periapendicular focal, absceso
Cefoxitin
Cefotetan
Clindamicina
peridiverticular, endomiometritis)
% resistente:
5-30
17-87
19-35
PIP-TZ 3.375 g IV cada
([CIP 400 mg IV cada
Resistencia: La resistencia a metro y PIP-TZ es rara. Aumento
6 hrs. o 4.5 g IV cada 8 hrs. 12 hrs.] o [Levo 750 mg IV
de la resistencia a FQ en bacterias entéricas, en particular si fue
o AM-SB 3 g IV cada
cada 24 hrs.]) + (metro
utilizado cualquier FQ recientemente.
6 hrs., o TC-CL 3.1 g IV
500 mg IV cada 6 hrs.
Ertapenem poco activo vs. P. aeruginosa/Acinetobacter sp.
cada 6 hrs. o ERTA 1 g IV
o 1 g IV cada 12 hrs.) o
El manejo quirúrgico concomitante es importante, esp. con
cada 24 hrs. o Moxi
tigeciclina 100 mg IV
enfermedad moderada-severa. El papel de enterococos aún es
a
400 mg IV cada 24 hrs.
1 dosis y luego 50 mg IV
discutible. Probablemente patógenico en infecciones del tracto
cada 12 hrs. o Moxi 400 mg
biliar. Probablemente necesite agente activo contra enterococos
IV cada 24 hrs.
en pts con valvulopatía cardiaca.
Enfermedad grave que pone la vida en peligro,
Alergia grave a penicilina/cefalosporina: (aztreonam 2 g IV
paciente de UCI:
cada 6 hrs. a 8 hrs.) + (metro [500 mg IV cada 6 hrs.] o
IMP 500 mg IV cada 6 hrs.
AMP + metro + (CIP
[1 g IV cada 12 hrs.]) o ([CIP 400 mg IV cada 12 hrs.]
o MER 1 g IV cada 8 hrs. o 400 mg IV cada 12 hrs.
o [Levo 750 mg IV cada 24 hrs.] + metro).
Dori 500 mg
o Levo 750 mg IV cada
cada 8 hrs.
24 hrs.) o [AMP 2 g IV
(infusión de 1hr.).
cada 6 hrs. + metro
500 mg IV cada 6 hrs.
+ aminoglucósido10
(Véase Tabla 10D,
página 206)]
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
= aminoglucósido aminoglucosídico antipseudomónico; por ejemplo, amikacina, gentamicina, tobramicina
Abreviaturas en la página 2.
10 Aminoglucóside
Diverticulitis, absceso perirrectal,
peritonitis
Véase también Peritonitis, página 90
GASTROINTESTINAL/Infecciones gastrointestinales por sitio anatómico: esófago a recto (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
41
TABLA 1 (20)
PRIMARIO
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Trichomona oculta,
U. urealyticum
tetraresistente
Uretritis recurrente / persistente
Tinidazol 2 g po X 1
+ Azitromicina 1 g po X 1
(si no se usó para el
episodio inicial)
En el embarazo: Eritro
base 500 mg po qid por
7 días
Doxy y FQ
contraindicados
En embarazo:
azitromicina 1 g dosis
única po o amox 500 mg
po tid x 7 días.
Metro 2 g po x 1
(Eritro base 500 mg qid po
x 7 días) u (Oflox 300 mg
po cada 12 hrs. x 7 días) o
(Levo 500 mg cada 24 hrs.
x 7 días)
CIP 500 po bid x 3 días O
eritro base de 500 mg qid
po x 7 días.
(Doxy 100 mg po bid
x 7 días) o (azitro 1 g po
dosis única). Evaluar y tratar
a compañero sexual.
Ceftriaxona 250 mg IM
dosis única o azitro 1 g po
dosis única.
En hombres con uretritis no gonocócica, 20% infectados por
Trichomonas (JID 188:465, 2003).
Véase más arriba re M. genitalium.
Diagnóstico: Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos
para C. trachomatis y N. gonorrhoeae en muestras de orina
equivalentes a especímenes de cuello uterino o uretra (AnIm
142:914, 2005). Escrutinio a todos los pts con uretritis/cervicitis
para VIH y sífilis.
Para regímenes adicionales de eritromicina, véase MMWR (RR-11),
2006.
Evaluar y tratar a las parejas sexuales. Reitere análisis para
la cura durante el embarazo. Azitromicina 1 g fue superior a
doxiciclina para uretritis masculina por M. genitalium (CID 48:1649,
2009), pero puede seleccionarse una resistencia que conduzca
a l del fracaso de regímenes de tratamiento reiterado con
azitromicina a múltiples dosis (CID 48:1655, 2009).
En pts VIH +, se han reportado fallas con dosis única de azitro
(CID 21:409, 1995).
Evaluar tras 7 días, la úlcera debe mejorar objetivamente.
Síntomas mejoran en 7 días. Todos los Pacientes tratados por
chancroide deben hacerse prueba de VIH y sífilis. Todos los
compañeros sexuales de los pts con chancroide deben ser
examinados y tratados si tienen evidencia de enfermedad o han
tenido sexo con el pt. Índice en los últimos 10 días.
Abreviaturas en la página 2.
Conjuntivitis (adulto)
Ceftriaxona 1 g IV o IM dosis única
Considerar la posibilidad de lavado de ojo con solución salina en
una sola ocasión.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
N. gonorrhoeae
Gonorrea (MMWR 59 (RR-12): 49, 2010). FQ ya no se recomienda para el tratamiento de infecciones gonocócicas (MMWR 59 (RR-12): 49, 2010). Resistencia a cefalosporinas: JAMA
309:163 y 185, 2013.
Chlamydia 50%,
Mycoplasma hominis.
Otras etiologías conocidas
(10-15%): Trichomonas,
virus del herpes simple,
Mycoplasma genitalium.
Ref: JID 193:333, 336,
2006.
H. ducreyi
Chlamydia et al. no gonocócica
o uretritis post-gonocócica,
cervicitis
NOTA: Suponer N. gonorrhoeae
concomitante
Conjuntivitis por Chlamydia, véase
la página 21.
Mujeres y hombres:
Chancroide
TRACTO GENITAL: Mezcla de tratamiento empírico y específico. Dividido por sexo del paciente. Para asalto sexual (violación), ver Tabla 15A, página 363 y MMWR 59 (RR-12), 2010.
Véase Guías para Dx de enfermedades de transmisión sexual, MMWR 59 (RR-12), 2010.
ETIOLOGIAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
42
ETIOLOGIAS
(usuales)
Ceftriaxona 250 mg
IM x 1 MÁS (Azitro 1 g po
x 1) o (doxy 100 mg po bid
x 7 días).
N. gonorrhoeae
N. gonorrhoeae
(50% de los pts con
uretritis, cervicitis tienen
C. trachomatis
concomitante—Tratar
ambas a menos que
PAAN indique un solo
patógeno).
Faringitis
Uretritis, cervicitis, proctitis
(no complicada)
Para prostatitis, véase página 50.
Diagnóstico: prueba de
amplificación de ácido nucleico
(PAAN) en orina o frotis uretral—
véase AnIm 142:914, 2005.
NO FQ:
MMWR 59 (RR-12): 49, 2010.
Escrutinio para sífilis.
Otras alternativas para GC (prueba de curación recomendada una
semana después de tx para todas las estrategias enumeradas a
continuación):
t$FmYJNBNHQPYPDFGQPEPYJNFNHQPY/PUB
no eficaz para la enfermedad faríngea); el uso de cefalosporina
oral ya no está recomendado como tratamiento primario por la
aparición de resistencia, MMWR 61:590, 2012.
t0USBTDFGBMPTQPSJOBTBEPTJTÈOJDBDFGUJ[PYJNBNH*.
cefotaxima 500 mg IM, cefoxitina 2 g IM + probenecid 1 g po.
tAzitro 1 g po x 1 eficaz para clamidia, pero se necesitan
2 g po para GC; no se recomienda en GC debido a los efectos
gastrointestinales secundarios, costos y rápida aparición
de resistencia.
GC faríngea más difícil de erradicar. Algunos sugieren que
la prueba de curación con cultivo después de 1 semana.
Espectinomicina, cefixima, cefpodoxima y cefuroxima no
son eficaces.
Ref: JID 157:1281, 1988.
Continuar régimen IM o IV por 24 hrs. después n síntomas; pts
fiables puedes ser dados de alta después de 24 hrs. de resolución
de sx para completar 7 días con Tx cefixime11 400 mg po bid.
Descartar meningitis/endocarditis. Tratar por presunta
C. trachomatis concomitante.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Preparaciones de cefixima ahora disponibles como suspensión oral, 200 mg/5 ml, y tabletas de 400 mg (Lupine Pharmaceuticals, (1+) 866-587-4617). (MMWR 57:435, 2008).
(Ceftriaxona 250 mg IM x 1) MÁS – ([Azitro 1 g po
x 1] o [doxy 100 mg po bid x 7 días]) ¿Alergia grave
a pen/cef? Quizás azitro-véase comentario de azitro.
Bajo el entendido del riesgo de resistencia a FQ, podría
administrarse tratamiento con FQ con seguimiento
cercano.
Debido a las
preocupaciones de
resistencia, no utilizar FQ
Ceftriaxona 1-2 g IV cada 24 hrs. x 4 semanas
N. gonorrhoeae
Endocarditis
(Cefotaxima 1 g IV
cada 8 hrs.) o
(ceftizoxima 1 g IV
cada 8 hrs.)
Véase el Comentario. FQ
pueden ser efectivas si
el microorganismo es
susceptible.
ALTERNATIVO§
Ceftriaxona 1 g IV cada
24 hrs.
Véase el Comentario
PRIMARIO
N. gonorrhoeae
Abreviaturas en la página 2.
11
TABLA 1 (20)
REGÍMENES SUGERIDOS*
Infección gonocócica
diseminada (IGD, Síndrome
dermatitis-artritis)
TRACTO GENITAL/Mujeres y hombres (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
43
PRIMARIO
Ver Tabla 14A, página 313
Chlamydia trachomatis,
serotipos. L1, L2, L3
Phthirus pubis y Sarcoptes scabiei
Virus del papiloma humano (VPH)
Linfogranuloma venéreo
Phthirus pubis (ladillas, “cangrejos”)
y sarna
Abreviaturas en la página 2.
Ver Tabla 13 A, página 285
Eritro 0.5 g po qid x 21 días
o Azitro 1 g po semanal
x 3 semanas (faltan datos
clínicos)
NOTA: Analizar a todos
los pts con sífilis para VIH,
analizar a todos los pts
con VIH para sífilis latente.
T. pallidum
Pen G Benzatinica
(Bicillin L-A) 2.4 millones
de unidades IM x 1 o Azitro
2 g po x 1 dosis (Véase el
Comentario)
(Doxy 100 mg po bid
x 14 días) o (tetraciclina
500 mg po qid x 14 días)
o (ceftriaxona 1 g IM/IV
cada 24 hrs. x 10 a 14 días).
Seguimiento obligatorio.
Si la sífilis es temprana o congénita, VDRL cuantitativo a los 0,
3, 6, 12 y 24 meses después del tx. Si es sífilis 1a o 2a, VDRL debe
n 2 tubos a 6 meses, 3 tubos a 12 meses y 4 tubos a 24 meses.
Actualización en sífilis congénita (MMWR 59:413, 2010).
Temprana latente: n 2 tubos a los 12 meses. Con 1a, 50% será
seronegativo a RPR a los 12 meses, 24% neg. FTA/ABS a los
2-3 años (AnIM 114:1005, 1991). Si los títulos no caen, examinar
LCR, si (+), tratar como neurosífilis, si LCR es negativo, administrar
otra vez Pen benzatinica G 2.4 millones de unidades IM semanal
x 3 semanas.
Azitro 2 g po x 1 dosis (equivalente a Pen benzatinica 2.4 millones
de unidades x 1 dosis en sífilis temprana (J Infect Dis 201:1729,
2010), Sífilis resistente a azitro documentada en California,
Irlanda y otros lugares (CID 44:. S130, 2007; AAC 54:583, 2010).
NOTA: ¡El uso de penicilina benzatinica procaína es inapropiado!
Dx basado en serología, biopsia contraindicada debido a que
se desarrollan tractos sinusales. Pruebas de amplificación de
ácidos nucleicos para C. trachomatis serán positivas. En MSM, se
presenta como fiebre, úlcera rectal, secreción anal (CID 39:996,
2004; Dis Colon Rectum 52:507, 2009).
Respuesta clínica generalmente se observa en 1 sem. Tx hasta
que todas las lesiones curen, puede tomar 4 semanas.
Fracasos del tratamiento y recurrencia registrados con doxy y
TMP-SMX. Reporte de eficacia con FQ y cloran. Ref:. CID 25:24,
1997. Puede ocurrir recaída de 6-18 meses después de Tx
aparentemente eficaz. Si la mejoría no es evidente en primeros
días, algunos expertos agregan gentamicina 1 mg/kg IV cada
8 hrs.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Temprana: primaria, secundaria
o latente < 1 año. Escrutinio con
anticuerpos específicos contra
treponema o prueba RPR/VDRL,
véase JCM 50:2 y 148, 2012.
ALTERNATIVO§
TMP-SMX una tab DF bid
x 3 semanas o Eritro
500 mg po qid x 3 semanas
o CIP 750 mg po bid
x 3 semanas o azitro 1 g po
cada semana x 3 semanas
Sífilis (JAMA 290:1510, 2003), Sífilis y VIH: MMWR 59 (RR-12): 26, 2010, Revisión JCI 121:4584, 2011
Doxy 100 mg po bid
x 21 días
Ver Tabla 14A, página 301
Virus del herpes simple
TABLA 1 (21)
REGÍMENES SUGERIDOS*
Doxy 100 mg po bid
x 3-4 semanas
Klebsiella (antes
Calymmatobacterium)
granulomatis
Granuloma inguinal
(Donovanosis)
TRACTO GENITAL/Mujeres y hombres (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
44
ETIOLOGÍAS
(usuales)
Abreviaturas en la página 2.
Véase análisis de Sífilis en MMWR 59 (RR-12), 2010.
Ceftriaxona 2 g (IV o IM) cada 24 hrs. x 14 días. Tasa reportada
de fracaso de 23% (AJM 93:481, 1992). Para alergia a penicilina:
desensibilizar a penicilina u obtener consulta de enfermedades
infecciosas. Criterios serológicos para la respuesta a tx:
4 veces o mayor n en título del VDRL en 6-12 meses. (CID 28
[Supl. 1]: S21, 1999).
No hay datos publicados sobre la eficacia de las alternativas.
Indicaciones para punción lumbar (CDC): síntomas
neurológicos, fracaso del tratamiento, cualquier compromiso
de la vista o el oído, otras evidencias de sífilis activa
(aortitis, gomas, iritis).
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Mismo tratamiento que VIH no infectado con seguimiento
más estrecho. Tratar la neurosífilis temprana por
10-14 días, independientemente del recuento de CD4:
MMWR 56:625, 2007.
(Pen G Procaína 2.4
millones de unidades IM
cada 24 hrs. + probenecid
0.5 g po qid) ambos
x 10 - 14 días-Véase el
Comentario
Doxy 100 mg po bid
x 28 días o tetraciclina
500 mg po qid x 28 días;
ceftriazone 1 g IV o IM al
día por 10 a 14 días PUEDE
ser una alternativa (No hay
datos clínicos; consultar a
un especialista EI)
ALTERNATIVO§
Infección por VIH (SIDA)
CID 44:S130, 2007.
Pen G benzatina (Bicillin
L-A) 2.4 millones de
unidades IM cada semana
x 3 = total de 7.2 millones
de unidades
PRIMARIO
Pen G 18-24 millones de
unidades por día, ya sea
como infusión continua o
3-4 millones unidades IV
cada 4 hrs. x 10 a 14 días.
Método para
desensibilización a
penicilina, véase Tabla
7, página 80 y MMWR 59
(RR-12): 26, 2010
TABLA 1 (21)
REGÍMENES SUGERIDOS*
Neurosífilis-Muy difícil de tratar.
Incluye sífilis ocular (neuritis
retrobulbar) Todos necesitan examen
del LCR
Más de 1 año de duración (latente
de duración indeterminada,
cardiovascular, goma benigna tardía)
TRACTO GENITAL/Mujeres y hombres/sifilis (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
45
Tratar uretritis no gonocócica, página42
Chlamydia trachomatis
Criterios para el diagnóstico: 1) (moco) exudado endocervical
purulento y/o 2) sangrado endocervical sostenido tras el paso
de un hisopo, > 10 RCB/campo de flujo vaginal es sugestivo.
Diplococos gram-negativos intracelulares son específicos, pero
sin sensibilidad. En caso de duda, enviar el hisopo u orina para
cultivo, ELISA o prueba de amplificación de ácido nucleico y
administrar tratamiento para ambos.
D y C del útero. En aborto séptico, Clostridium perfringens
puede causar hemólisis intravascular fulminante. En las
pacientes posparto con fiebre enigmática y/o embolia pulmonar,
considerar tromboflebitis venosa pélvica séptica (véase
Vascular, tromboflebitis venosa pélvica séptica, página127).
Después del alta: doxy o clinda para C. trachomatis.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Tratamiento para gonorrea, página 42
N. gonorrhoeae
Cervicitis, mucopurulenta
Tratamiento basado en los resultados
de prueba de amplificación de ácidos
nucleicos.
Abreviaturas en la página 2.
VDRL cuantitativo mensual o equivalente. Si 4 veces l, reiterar
tratamiento. Doxy, tetraciclina contraindicados. Eritro no se
recomienda debido al alto riesgo de no curar al feto.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Pen G procaína 50,000
Otra alternativa: Ceftriaxona b 30 días de nacido, 75 mg/kg IV/IM
unidades/kg IM cada 24 hrs. cada 24 hrs. (usar con precaución en bebés con ictericia) ó
por 10 días
> 30 días de nacido 100 mg/kg IV/IM cada 24 hrs. Tratar 10-14
días. Si hay síntomas, indicado examen oftalmológico. Si se
perdió más de 1 día de tx, reiniciar todo el esquema. ¡Requiere
seguimiento serológico!
Prueba cutánea para alergia
a penicilina.
¡Desensibilizar si es
necesario, ya que pen
G parenteral es el único
tratamiento con eficacia
documentada!
ALTERNATIVO§
([Cefoxitina o TC-CL o DoriNAFDA o IMP o MER o
AM-SB o ERTA o PIP-TZ] + doxy) o (Clinda
+ [aminoglucósidos o ceftriaxona])
Dosis: véase la nota12 a pie de página.
Nota: en EUA y Europa, 1/3 del Strep Grupo B resistente
a clindamicina.
Pen G cristalina acuosa
50,000 unidades/kg por
dosis IV cada 12 hrs.
x 7 días, luego cada 8 hrs.
para total de 10 días.
Igual que para no
embarazadas, algunos
recomiendan 2a dosis
(2.4 millones de unidades)
Pen G benzatina
1 semana tras la dosis
inicial esp. en el 3er
trimestre o con sífilis 2a
PRIMARIO
Bacteroides, esp.
Prevotella bivius;
estreptococos grupos B,
A; Enterobacteriaceae;
C. trachomatis
Véase Tabla 14A, página 313
T. pallidum
TABLA 1 (22)
REGÍMENES SUGERIDOS*
Amnionitis, abortos sépticos.
Mujeres:
Verrugas, ano-genitales
Sífilis congénita
(Actualización de sífilis congénita:
MMWR 59 (RR-12): 36, 2010)
Embarazo y sífilis
TRACTO GENITAL/Mujeres y hombres (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
46
TABLA 1 (22)
AMP de 50 mg/kg/día IV div Doxy o ceftriaxona o
3-4 dosis x 4-6 semanas,
clinda o eritro
luego Pen VK 2-4 g/día po
x 3-6 meses.
Tratar como la enfermedad inflamatoria pélvica
inmediatamente abajo.
Complicación de dispositivo intrauterino (DIU). Retirar DIU. Puede
utilizase Pen G 10 - 20 millones de unidades/día IV en lugar de
AMP x 4-6 semanas.
Perihepatitis (adherencias en cuerda de violín)
No se recomiendan tetraciclinas en madres en lactancia;
suspender lactancia.
M. hominis sensible a tetra, clinda, no a eritro.
Doxy 100 mg IV o po cada
12 hrs. x 14 días
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Véanse los Comentarios en Amnionitis, aborto séptico, arriba.
ALTERNATIVO§
([Cefoxitin o TC-CL o ERTA o IMP o MER o AM-SB
o PIP-TZ] + doxy) o (Clinda + [aminoglucósidos o
ceftriaxona])
Dosis: véase la nota12 a pie de página
PRIMARIO
REGÍMENES SUGERIDOS*
Abreviaturas en la página 2.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Cef P 2 (cefoxitina 2 g IV cada 6-8 hrs., cefotetan 2 g IV cada 12 hrs., cefuroxima 750 mg IV cada 8 hrs.); TC-CL 3.1 g IV cada 4-6 hrs., AM-SB 3 g IV cada 6 hrs.; PIP-TZ 3.375 g cada 6 hrs. o
para neumonía nosocomial: 4.5 g IV cada 6 hrs. o 4 hrs. de infusión de 3.375 g cada 8 hrs.; doxy 100 mg IV/po cada 12 hrs.; clinda 450-900 mg IV cada 8 hrs.; aminoglucósidos (gentamicina,
Véase Tabla 10D, página 206); Cef P 3 (cefotaxima 2 g IV cada 8 hrs., ceftriaxona 2 g IV cada 24 hrs.); doripenem 500 mg IV cada 8 hrs. (1 hora de infusión); ertapenem 1 g IV cada 24 hrs.; IMP
0.5 g IV cada 6 hrs.; MER 1 g IV cada 8 hrs.; azitro 500 mg IV cada 24 hrs.; linezolid 600 mg IV/po cada 12 hrs.; vanco 1 g IV cada 12 hrs.
A. israelii más común
Actinomicosis pélvica; por lo general
absceso tubo ovárico
12
C. trachomatis,
N. gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis,
M. hominis
Posparto tardío (48 hrs. a 6
semanas) (por lo general tras parto
vaginal)
Síndrome de Fitzhugh-Curtis
Bacteroides, esp.
Prevotella bivius;
estreptococos Grupo A,
B; Enterobacteriaceae;
C. trachomatis
ETIOLOGÍAS
(usuales)
Posparto temprano (primeras 48
hrs.) (por lo general después de
una cesárea)
Endomiometritis/flebitis pélvica séptica
TRACTO GENITAL/Mujeres (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
47
N. gonorrhoeae,
Chlamydia, Bacteroides,
Enterobacteriaceae,
estreptococos,
especialmente
S. agalactiae. Menos
comúnmente: G. vaginalis,
Haemophilus influenzae,
citomegalovirus (CMV),
M. hominis, U. urealyticum,
y M. genitalium
Abreviaturas en la página 2.
Candida albicans 80-90%.
C. glabrata, C. tropicalis
puede estar aumentando;
son menos susceptibles a
los azoles
TABLA 1 (23)
Azoles orales: Fluconazol
150 mg po x 1, itraconazol
200 mg po bid x 1 día.
Para casos más leves,
tratamiento tópico con una
de las preparaciones de
libre venta es usualmente
exitoso (por ejemplo,
clotrimazol, butoconazol,
miconazol, o tioconazol)
como cremas o supositorios
vaginales.
Tx ambulatorio:
([ceftriaxona 250 mg IV o
IM x 1] [± metro 500 mg
po bid x 14 días] + [Doxy
100 mg po bid x 14 días])
o (cefoxitina 2 g IM con
probenecid 1 g po ambos
como dosis única) más
(doxy 100 mg po bid con
metro 500 mg bid- 14 días
en ambas ocasiones)
PRIMARIO
Azoles intravaginales:
variedad de potencias,
desde 1 dosis a 7-14 días.
Medicamentos disponibles
(todos terminan en -azol):
butocon, clotrim, micon,
tiocon, tercon (Dosis:
Tabla 11A)
(Clinda 900 mg IV cada
8 hrs.) + (dosis de carga de
gentamicina de 2 mg/kg,
después 1.5 mg/kg cada 8
hrs. o 4.5 mg/kg una vez por
día), luego doxy 100 mg po
bid x 14 días
Regímenes en hospital:
([Cefotetan 2 g IV cada
12 hrs. o cefoxitina 2 g IV
cada 6 hrs.] + [doxy
100 mg IV/po c/12 hrs.])
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
Nistatina tabs vag. 14 días menos efectivo. Otros tx para cepas
resistentes a azoles: violeta de genciana, ácido bórico.
Si candidiasis recurrente (4 o más episodios por año): supresión
a 6 meses con: fluconazol 150 mg po cada semana o itraconazol
100 mg po cada 24 hrs. o clotrimazol supositorios vag. de 500 mg
cada semana.
Para los regímenes de los tratamientos de pacientes
hospitalizadas, continuar el tratamiento hasta respuesta
satisfactoria por r 24 hrs. antes de pasar al régimen ambulatorio.
Sugerir evaluación hospitalaria inicial/tratamiento para las pts con
absceso de tubo-ovárico.
Recordar: Evaluar y tratar al compañero sexual. FQ no
recomendado debido a la resistencia en aumento (MMWR 59 (RR12), 2010 y www.cdc.gov/std/treatment).
Otro régimen parenteral alternativo:
AM-SB 3 g IV cada 6 hrs. + doxy 100 mg IV/po cada 12 hrs.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Candidiasis
Prurito, flujo con olor a queso,
pH < 4.5
Véase Tabla 11A, página 220
Vaginitis-MMWR 59 (RR-12): 63, 2010 o CID 35 (Suppl.2) S135, 2002
CID 44:953 & 961, 2007;
MMWR 59 (RR-12):63, 2010
y www.cdc.gov/std/treatment
Tx ambulatorio: limitado a pts con
temperatura < 38 °C, RGB < 11.000
por mm3, evidencia mínima de
peritonitis, peristaltismo intestinal activo
y capaces de tolerar nutrición oral.
Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), salpingitis, absceso tubo-ovárico
TRACTO GENITAL/Mujeres (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
48
ETIOLOGÍAS
(usuales)
Abreviaturas en la página 2.
TABLA 1 (23)
Metro 0.5 g po bid x 7 días
o metro gel vaginal13
(1 aplicador intravaginal)
1 vez al día x 5 días o
Tinidazol (2 g po una vez
al día x 3 días o 1 g po una
vez al día x 5 días)
Clinda crema vaginal
2%, 5 g intravaginales al
acostarse x 7 días
Metro 2 g dosis única o
500 mg po bid x 7 días
o
Tinidazol 2 g po dosis
única
Embarazo: Veáse el
Comentario
PRIMARIO
Tratar a las parejas sexuales masculinas (2 g de
metronidazol dosis única). Casi 20% de los hombres con
uretritis no gonocócica está infectado con Trichomona (JID
188:465, 2003). Para la opción alternativa en casos refractarios, ver
CID, 33:1341, 2001.
Embarazo: No hay datos que indiquen que metro es teratogénico
o mutagénico [MMWR 51 (RR-6), 2002]. Para análisis sobre
el tratamiento de Trichomonas, incluyendo problemas en el
embarazo, ver MMWR 59 (RR-12), 2010; CID 44: S123, 2007
Reportado 50% l en tasa de curación si abstención de sexo o
uso de condones: CID 44:213 y 220 de 2007. El tratamiento de
la pareja masculina no indicado a menos que presente balanitis.
Disponible tabs de metro de liberación prolongada de 750 mg po
cada 24 hrs. x 7 días, datos no publicados. Embarazo: metro oral
o clinda oral regímenes de 7 días (véase Guías Canadienses de
práctica de OB GYN en JObstetGynCan 30:702, 2008). Atopobium
resistente a metro in vitro; susceptibles a clinda (BMC Inf Dis 06:51,
2006); importancia incierta.
Clinda 0.3 g po bid x 7 días
u óvulos de clinda 100 mg
intravaginalmente antes de
acostarse x 3 días.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Por fracaso de tx: Tratar
nuevamente con metro
500 mg po bid x 7 días,
si 2o fracaso: metro 2 g po
cada 24 hrs. x 3-5 días.
Si persiste el fracaso
se sugiere consulta y/o
contactar a CDC: 770-4884115 o www.cdc.gov/std
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
aplicador contiene 5 g de gel con 37.5 mg de metronidazol
Etiología incierta: asociada
con Gardnerella vaginalis,
Mobiluncus, Mycoplasma
hominis, Prevotella sp., y
Atopobium vaginae y otros.
Vaginosis bacteriana
Flujo vaginal maloliente, pH > 4.5
Datos sobre recurrencia y revisión:
JID 193:1475, 2006
13 1
Trichomonas vaginalis
Tricomoniasis
Secreción espumosa copiosa,
pH > 4.5
Tratar a parejas sexuales-ver
Comentario
TRACTO GENITAL/Mujeres/vaginitis (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
49
Candida 40%,
estreptococo del Grupo B,
Gardnerella
Abreviaturas en la página 2.
ALTERNATIVO§
(Levo 500-750 mg IV/po
una vez al día) o
([cipro 500 mg po bid] o
[400 mg IV dos veces al
día]) por 10-14 días
También: reposo en cama, elevación escrotal y analgésicos.
Enterobacteriaceae ocasionalmente encontrado. Todos los
pacientes tratados por orquiepididimitis < 35 años de edad deben
hacerse la prueba de VIH y sífilis.
Ocurre en un cuarto de parejas masculinas de mujeres infectadas
por Candida.
Eliminar balanitis circinada (síndrome de Reiter). Células
plasmáticas de balanitis (no infecciosa) responden a la crema de
hidrocortisona.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
(ceftriaxona 250 mg IM x 1 o cefixima 400 mg po x 1)
después doxy 100 mg bid x 10 días.
FQ ya no se recomienda para infecciones gonocócicas. Analizar
para VIH.
En pts con SIDA, próstata puede ser foco de Cryptococcus
neoformans.
AM-SB, Cef P 3, TC-CL ,
Piuria del chorro medio, dolor y edema escrotal.
PIP-TZ (Dosis: véase nota al También: reposo en cama, elevación escrotal y analgésicos.
pie en página 46)
NOTA: Realizar NAAT (prueba de amplificación de ácido nucleico)
en orina para comprobar la ausencia de N. gonorrhoeae con
el riesgo concomitante de gonorrhoeae resistente a FQ- o de
Clamidia si se usan agentes sin actividad fiable.
Otras causas incluyen: paperas, brucelosis, TB, BCG intravesicular,
B. pseudomallei, Coccidioides, enfermedad de Behcet (Véase Brit
J Urol Int 87:747, 2001).
Ceftriaxona 250 mg IM x 1 + doxy 100 mg po bid
x 10 días
Metro 2 g po como dosis única o Fluc 150 mg po x 1 o
itraconazol 200 mg po bid x 1 día
PRIMARIO
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Aguda
N. gonorrhoeae,
No complicada (con riesgo de ETS, C. trachomatis
edad < 35 años)
Prostatitis—Revisión: CID 50:1641, 2010.
TABLA 1 (24)
REGÍMENES SUGERIDOS*
Véase Chlamydia y otros, uretritis no gonocócica, Tabla 1 (20), página 42
Enterobacteriaceae
(coliformes)
Edad > 35 años u hombres
homosexuales (parejas que
penetran en relaciones sexuales
anales)
Uretritis no gonocócica
N. gonorrhoeae, Chlamydia
trachomatis
Edad < 35 años
Revisiones en Brit J Urol Int 87:747, 2001; Andrologia 40:76, 2008.
Orquiepididimitis
Balanitis
Hombres:
TRACTO GENITAL/ (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
50
ETIOLOGÍAS
(usuales)
TABLA 1 (24)
Agentes bloqueadores A-adrenérgicos bajo
controversia
(AnIM 133:367, 2000).
Pt tiene Sx de prostatitis, pero cultivo negativo y no hay células en
las secreciones prostáticas.
Rev.: JAC 46:157, 2000. En un estudio con distribución aleatoria,
doble ciego, CIP y un alfa-bloqueador no mostraron beneficio
(AnIM 141:581 y 639, 2004).
Con los fracasos del tratamiento considerar cálculos prostáticos
infectados. Dosis aprobada por la FDA para Levo es 500 mg, los
editores prefieren dosis más altas.
TMP-SMX-DS tab 1 po bid
x 1-3 meses.
FQ (CIP 500 mg po bid
x 4-6 semanas, Levo
750 mg po cada 24 hrs.
x 4 semanas–ver
Comentario)
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Tratar como infección urinaria aguda, 14 días (no régimen de
dosis única). Algunas autoridades recomiendan 3-4 semanas de
tratamiento. Sin certeza, hacer prueba de orina para detectar C.
trachomatis y N. gonorrhoeae. Si Enterobacteriaceae resistentes,
usar ERTA 1 g IV diario. Si pseudomonas resistentes, usar IMP o
MER (500 mg IV cada 6 u 8 hrs. respectivamente)
ALTERNATIVO§
FQ (dosis: ver orquiepididimitis, > 35 años, arriba) o
TMP-SMX DF 1 tab (160 mg TMP) po bid x 10 a 14 días
(mínimo). Algunas autoridades recomiendan 4 semanas
de tratamiento.
PRIMARIO
REGÍMENES SUGERIDOS*
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
El síndrome más común
de prostatitis. La etiología
es desconocida, datos de
sonda molecular sugieren
etiología infecciosa (Clin
Micro Rev 11: 604, 1998).
Prostatitis crónica/síndrome de dolor
crónico (Nueva clasificación NIH, JAMA
282:236, 1999)
Abreviaturas en la página 2.
Enterobacteriaceae 80%,
enterococos 15%,
P. aeruginosa
Enterobacteriaceae
(coliformes)
Crónica bacteriana
No complicada con bajo riesgo
de ETS
TRACTO GENITAL/Hombres/Prostatitis (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
51
Candida sp.
Lavado de trastes (inmersión
prolongada en agua)
Famciclovir o valaciclovir
deben funcionar, ver
Comentario.
Aciclovir 400 mg tid po
x 10 días
Clotrimazol (tópico)
TMP-SMX-DF 1-2 tabs
po bid mientras se espera
resultado del cultivo.
ALTERNATIVO§
Incisión y drenaje; hacer
cultivo
PRIMARIO
Evitar la inmersión de las manos en agua tanto como sea posible.
Tinción de Gram y cultivo de rutina negativo.
Dosis de famciclovir/valaciclovir utilizadas para el herpes genital
primario deberían funcionar; véase la Tabla 14A, página 301
Véase Tabla 6 para las alternativas. De vez en cuando - Candida,
bacilos gram-negativos.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Vanco de 30-60 mg/kg por
día divididas en 2-3 dosis
hasta conseguir la meta de
concentración valle de 15
-20 mcg/ml recomendado
para infecciones graves.
([Pen G 20 millones de
unidades IV cada 24 hrs.,
continuas o div. cada
4 hrs.] o [AMP 12 g IV cada
24 hrs., continua o div.
cada 4 hrs.] + [nafcilina u
oxacilina 2 g IV cada
4 hrs.] + gentamicina
1 mg/kg IM o IV cada 8 hrs.
[ver Comentario])
Dapto 6 mg/kg IV cada
24 hrs.
Aprobado para endocarditis
del lado derecho.
(Vanco 30-60 mg/kg/d
divididos en 2-3 dosis para
lograr concentración valle
de 15-20 mcg/ml
+ gentamicina 1 mg/kg14
IM o IV cada 8 hrs.) o dapto
6 mg/kg IV cada
24 hrs.
Si el paciente no está gravemente enfermo y no tiene insuficiencia
cardíaca, esperar a los resultados del hemocultivo. Si 3
hemocultivos iniciales neg. después de 24-48 hrs., obtener
2-3 hemocultivos más antes de iniciar el tratamiento empírico.
Nafcilina/oxacilina + gentamicina pueden no cubrir
enterococos, por tanto, añadir penicilina G al esperar los cultivos
pendientes. Cuándo hemocultivo +, modificar régimen de
tratamiento específico para el microorganismo.
Gentamicina utilizada para sinergia, los niveles máximos
necesitan no superar los 4 mcg por ml.
Indicaciones de cirugía: Véase Ann Thorac Surg 91:2012, 2011.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
S. aureus (SASM/SARM)
Todos los demás raros
Endocarditis infecciosa – válvula
nativa – consumo IV de drogas
ilícitas ± evidencia de endocarditis
derecha – tratamiento empírico.
Abreviaturas en la página 2.
S. viridans 30-40%, otros
estreptococos 15-25%,
enterococos 5-18%,
estafilococos 20-35%
(incluyendo estafilococos
coag-neg - CID 46:232,
2008).
Cardiopatía valvular o congénita,
pero sin circunstancias
modificadoras
Ver Tabla 15C, página 373 para
profilaxis.
Endocarditis infecciosa – válvula
nativa – tx empírico en espera de
cultivos – no drogas IV ilícitas.
TABLA 1 (25)
REGÍMENES SUGERIDOS*
NOTA: Criterios diagnósticos incluyen evidencia de bacteremia continua (múltiples hemocultivos positivos), nuevo soplo de la insuficiencia valvular
(deterioro de soplo antiguo), embolismo definido y evidencia ecocardiográfica (transtorácica o transesofágica) de vegetaciones valvulares. Refs: Circulation
111:3167, 2005, Eur J Heart J30:2369, 2009. Para profilaxis antimicrobiana, véase la Tabla 15C, en la página 373.
Herpes simplex (Whitlow)
Contacto con la mucosa bucaldentistas, anestesiólogos, luchadores.
CORAZÓN
S. aureus (quizás SARM)
Morderse las uñas, manicura
Paroniquia
MANO (Picaduras: Véase Piel)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
52
ETIOLOGÍAS
(usuales)
Abreviaturas en la página 2.
S. viridans, S. bovis
(S. gallolyticus subesp.
gallolyticus)
TABLA 1 (25)
([Pen G 12-18 millones de
unidades/día IV, divididas
cada 4 hrs. x 2 sem] MÁS
[gentamicina IV 1 mg/kg
cada 8 hrs. x 2 semanas])
o (Pen G 12-18 millones de
unidades/día IV, divididos cada 4 hrs. x 4 semanas) o
(ceftriaxona 2 g IV cada
24 hrs. x 4 semanas)
PRIMARIO
(Ceftriaxona 2 g IV cada
24 hrs. + gentamicina
1 mg/kg IV cada 8 hrs.
ambos x 2 semanas). En
caso de alergia a pen G
o ceftriaxona, usar vanco
15 mg/kg IV cada 12 hrs.
a 2 g/día máximo a menos
que medición de niveles en
suero x 4 sem
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
Niveles objetivo para genta: concentración pico 3 mcg/ml, valle
< 1 mcg/ml. Si pt muy obeso, recomendar consulta para ajuste
de dosis.
Administrar vanco durante r 1 hora para evitar el síndrome del
“hombre rojo”.
S. bovis sugiere patología intestinal oculta (nuevo nombre:
S. gallolyticus).
Dado que la tasa de recaída puede ser mayor en pts enfermos
durante > 3 meses, antes del inicio del tx, el sinergismo penicilinagentamicina teóricamente puede ser ventajoso en este grupo.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Streptococcus viridans, S. bovis (S.
gallolyticus) con Penicilina G CMI
b 0.12 mcg/ml
Endocarditis infecciosa- válvula nativa - cultivo positivo
CORAZÓN (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
53
TABLA 1 (26)
PRIMARIO
Pen G o AMP IV como
arriba x 8-12 semanas
(aprox. 50% de curación)
Vanco 15 mg/kg IV cada 12 hrs. (verificar niveles si
> 2 g) MÁS genta 1-1.5 mg/kg cada 8 hrs.
x 4-6 semanas (ver Comentario)
Enterococos, resistencia
a altos niveles de
aminoglucósidos.
Enterococos, resistencia
a pen G/AMP intrínseca
Enterococos:
CMI de estreptomicina
> 2,000 mcg/ml;
CMI de gentamicina
> 500-2,000 mcg/ml;
sin resistencia a penicilina
Enterococos:
Pen G CMI > 16 mcg/ml; sin
resistencia a gentamicina
Abreviaturas en la página 2.
Si pen G o AMP prolongada
falla, considerar remoción
quirúrgica de la válvula
infectada.
Véase el Comentario
Niveles séricos deseados de vanco: valle 5-12 mcg/ml.
Gentamicina utilizada para sinergia, necesario que niveles
máximos no superen los 4 mcg/ml.
10-25% de E. faecalis y 45-50% de E. faecium resistentes a
altos niveles de genta. Pueden ser sensibles a estreptomicina,
comprobar CMI. AMP + Dapto puede ser otra opción (Eur J Micro
Infect Dis 30:807, 2011).
Reporte de caso exitoso con la combinación de AMP, IMP y vanco
(Scand J Inf. Dis 29:628, 1997). Tasa de curación del 67% con
AMP 2 g IV cada 4 hrs. más ceftriaxona 2 g c/12 x 6 semanas
(AnIM 146:574, 2007). La teoría es bloqueo secuencial de PBP 4 y
5 (Amp) y 2 y 3 (ceftriaxona).
4 semanas de tx si síntomas < 3 meses; 6 semanas de tx si
síntomas > 3 meses.
Vanco para pts alérgicos a pen G y no utilizar cefalosporinas.
No administrar genta una vez cada 24 hrs. para endocarditis por
enterococos. Niveles objetivo para genta: pico de 3 mcg/ml, valle
de < 1 mcg/ml. Niveles séricos objetivo de vanco: pico de
20-50 mcg/ml, valle de 5-12 mcg/ml.
NOTA: Debido a l frecuencia a resistencia (véase más adelante),
todos los enterococos que provocan endocarditis deben ser
analizados in vitro para susceptibilidad a penicilina, gentamicina y
vancomicina más producción de lactamasa B.
Se puede utilizar cefazolina por pen G en pt con alergia que no
está mediada por IgE (por ejemplo, anafilaxis). Alternativamente,
se puede utilizar vanco. (Véase el Comentario anterior sobre genta
y vanco).
NOTA: Si es necesario remover la válvula infectada y el
cultivo de la válvula es neg, 2 semanas de tratamiento con
antibióticos después de la operación son suficientes
(CID 41:187, 2005).
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
NOTA: Consulta sugerida a infecto.
([Pen G 18-30 millones de
unidades IV cada 24 hrs.,
divididas cada 4 hrs.
x 4-6 semanas] MÁS
[gentamicina 1 – 1.5 mg/
kg cada 8 hrs. IV
x 4-6 semanas]) o (AMP
12 g/día IV, dividida cada
4 hrs. + genta como
anteriormente
x 4-6 semanas)
Enterococos
“susceptibles”, S.
viridans, S. bovis,
variantes nutricionales
de estreptococo (nuevos
nombres son: Abiotrophia
sp. y Granulicatella sp.)
Para estreptococo viridans o S. bovis
con pen G CMI > 0.5 y enterococo
susceptible a AMP/pen G, vanco,
gentamicina
Vanco 15 mg/kg IV cada
12 hrs. a máximo de
2 g/día, a menos que
niveles séricos sean
medidos MÁS gentamicina
1-1.5 mg/kg IV cada 8 hrs.
x 4-6 semanas
NOTA: Dosis baja de
genta
Pen G 18 millones de
unidades/día IV (dividida
cada 4 hrs.) x 4 sem. MÁS
Genta 1 mg/kg IV cada
8 hrs. x 2 semanas
NOTA: dosis baja de
Genta
S. viridans, S. bovis,
variantes nutricionales
de estreptococo (por
ejemplo S. Abiotrophia)
estreptoccoco14
tolerante
S. viridans, S. bovis (S. gallolyticus) con
penicilina G CMI > 0.12 a
b 0.5 mcg/ml
Vanco 15 mg/kg IV cada
12 hrs. a un máx. 2 g/día a
menos que se documenten
niveles séricos
x 4 semanas
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
CORAZÓN/Endocarditis infecciosa – Válvula nativa – cultivo positivo (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
54
ETIOLOGÍAS
(usuales)
S. aureus, resistente a la
meticilina
PRIMARIO
Vanco 30-60 mg/kg al
día divididos en 2-3 dosis
para lograr objetivos de
concentración valle
de 15-20 mcg/ml
recomendadas para las
infecciones graves.
Nafcilina (oxacilina) 2 g IV
cada 4 hrs. x 4-6 semanas
No tx efectivo confiable.
Se puede tratar
con quinupristina/
dalfopristina (Synercid)
o linezolid -véase
Comentario y Tabla 5A
Dapto 8-10 mg/kg IV cada
24 hrs.
(NO aprobado por la
FDA para esta indicación
o dosis)
(Cefazolina 2 g IV cada
8 hrs. x 4-6 semanas) o
Vanco 30-60 mg/kg/día
divididos en 2-3 dosis para
lograr concentración valle
de 15-20 mcg/ml
x 4-6 semanas
Teicoplanina activa
contra un subconjunto de
enterococos resistentes
a vanco. Teicoplanina no
disponible en EUA. Dapto
es una opción.
ALTERNATIVO§
En un estudio clínico (NEJM 355:653, 2006), alta tasa de fracaso
tanto con vanco como con dapto en un pequeño número de
pts. Para alternativas, véase la Tabla 6, pág 149. Referencias de
daptomicina: JAC 65:1126, 2010, Eur J Clin Infect Dis Micro 30:807,
2011. Reportes de caso exitosos con Telavancina (JAC 65:1315,
2010, AAC 54 5376, 2010, JAC (8 de junio), 2011) y ceftaroline (JAC
67:1267, 2012, J Infect Chemo online 14/07/12).
Si alergia a penicilina mediada por IgE, 10% de reactividad
cruzada a cefalosporinas (AnIM 141:16, 2004). Gentamicina
opcional. El beneficio de la dosis baja de gentamicina para mejorar
el resultado no está comprobado y gentamicina incluso en dosis
bajas y por pocos días es nefrotóxico (CID 48:713, 2009), si acaso
se utiliza debe administrarse por no más de 3-5 días. Cefazolina
y Nafcilina probablemente similares en eficacia y cefazolina mejor
tolerado (AAC 55:5122, 2011)
La actividad de Synercid se limita a E. faecium y por lo general es
bacteriostática, por lo tanto, esperar alta tasa de recaída. Dosis:
7.5 mg por kg IV (a través de línea central) cada 8 hrs. Linezolid
activo contra la mayoría de enterococos, pero bacteriostático.
Dosis: 600 mg IV o po cada 12 hrs. Linezolid falló en pt con
endocarditis por E. faecalis (CID 37:e29, 2003). Dapto es
bactericida in vitro, experiencia clínica en CID 41:1134, 2005. Evitar
la dosis menores a lo óptimo (considerar 8-10 mg/kg) ya que
puede surgir resistencia durante el tratamiento (CID 52:228, 2011,
véase también, JAC 65:1126, 2010).
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Estreptococos tolerantes = CMB-32 veces mayor que la CMI
Abreviaturas en la página 2.
14
Válvula aórtica y/o mitral- SARM
S. aureus, sensible a
meticilina
Endocarditis estafilocócica
infección aórtica y/o de válvula
mitral por SASM
Indicaciones de cirugía: véase
Comentario en página 52
Nota: dosis baja de
gentamicina sólo por 3
a 5 días.
Enterococos, vanco
resistentes, por lo
general E. faecium
Enterococos:
Pen/AMP resistente + resistente
a altos niveles de Genta/
estreptomicina
+ resistente a vanco, por lo general
VRE
Se sugiere consulta
TABLA 1 (26)
REGÍMENES SUGERIDOS*
CORAZÓN/Endocarditis infecciosa – Válvula nativa – cultivo positivo (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
55
PRIMARIO
AMP 12 g cada 24 hrs.
(continua o div. cada
4 hrs.) x 4 semanas
+ gentamicina
1 mg/kg IV/IM cada 8 hrs.
x 4 semanas.
Dapto 6 mg/kg IV cada
24 hrs. x 4-6 semanas
equivalente a vanco para
endocarditis derecha,
ambos vanco y dapto
fracasaron si endocarditis
izquierda (NEJM 355:653,
2006). (Ver Comentarios y
Tabla 6, página 149)
Si alergia a penicilina:
Vanco 30-60 mg/kg/día
divididos en 2-3 dosis para
lograr concentración valle
de 15-20 mcg/ml
x 4 semanas o Dapto 6 mg/
kg IV cada 24 hrs. (evitar si
hay endocarditis izquierda
concomitante). 8-12 mg/
kg IV cada 24 hrs. utilizada
en algunos casos, pero no
aprobado por FDA.
(Ceftriaxona 2 g IV cada 24 hrs. x 6 semanas
+ gentamicina 1 mg/kg IV cada 8 hrs. x 14 días) + doxy
100 mg IV/po bid x 6 semanas. Si la toxicidad de genta
impide su uso, sustituir con rifampicina 300 mg IV/po bid.
Ceftriaxona 2 g IV cada
24 hrs. x 4 semanas
(Bartonella resistente - ver
abajo).
Vanco 30-60 mg/kg al
día divididos en 2-3 dosis
para lograr objetivo de
concentración en valle de
15-20 mcg/ml recomendado
para infecciones graves
x 4-6 semanas
Nafcilina (oxacilina)
2 g IV cada 4 hrs. MÁS
gentamicina 1 mg/kg IV
cada 8 hrs. x 2 semanas.
NOTA: dosis baja de
genta
ALTERNATIVO§
Dx: Titulación de anticuerpos por inmunofluorescencia r 1:800;
hemocultivos sólo ocasionalmente positivos, o RCP de tejido de
cirugía.
Cirugía: Más de ½ de los pts requiere cirugía de la válvula;
relación con curación incierta. B. quintana transmitida por piojos
entre los indigentes.
HABCEK (acrónimo para Haemophilus parainfluenza, H.
[aphrophilus] Aggregatibacter, Actinobacillus, Bartonella,
Cardiobacterium, Eikenella, Kingella).
H. aphrophilus resistente a vanco, clinda y meticilina.
Microorganismos HABCEK Penicilinasa positiva deben ser
susceptibles a AM-SB + gentamicina.
Linezolid: Experiencia limitada (ver JAC 58:273, 2006) en
pacientes con pocas opciones de tratamiento; tasa de curación
del 64%, claro fracaso en 21%; trombocitopenia en 31%.
Dapto dosis de 8-12 mg/kg puede ayudar en casos
seleccionados, pero no aprobado por FDA.
Régimen de 2 semanas no es tiempo suficiente si hay
infección metastásica (por ejemplo, osteo) o endocarditis
izquierda. Si se utiliza Dapto tratar al menos por 4 semanas.
Resistencia a Dapto puede ocurrir de novo, después o durante
tx con vanco, o durante/después de tratar con Dapto. SARM
resistente a Dapto eliminado por combinación de Dapto + TMP/
SMX o nafcilina (AAC 54:5187, 2010, AAC 56:6192, 2012, funcionó
en 7 pts, CID 53:158, 2011).
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
B. henselae, B. quintana
Especies de Bartonella cualquier válvula
Abreviaturas en la página 2.
Grupo HABCEK
(ver Comentarios).
S. aureus, resistente a
meticilina
Válvula tricúspide - SARM
Bacilos fastidiosos gm-neg. de
lento crecimiento - cualquier
válvula
S. aureus, sensible a
meticilina
Infección de la válvula
tricúspide (por lo general
UDVP): SASM
TABLA 1 (27)
REGÍMENES SUGERIDOS*
CORAZÓN/Endocarditis infecciosa- Válvula nativa – cultivo positivo (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
56
ETIOLOGÍAS
(usuales)
TABLA 1 (27)
ALTERNATIVO§
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Etiología en 348 casos estudiados por serología, cultivo, histopat, y detección molecular: C. burnetii 48%, Bartonella sp. 28%
y rara vez (Abiotrophia elegans [variantes nutricionales de estreptococo], Mycoplasma hominis, Legionella pneumophila,
Tropheryma whipplei; juntos 1%), y resto sin etiología identificada (mayoría con antibióticos). Ver CID 51:131, 2010 para abordaje
de diagnóstico.
PRIMARIO
REGÍMENES SUGERIDOS*
Vanco 15 mg/kg IV cada 12 hrs. + gentamicina 1 mg/kg
IV cada 8 hrs. + RIF 600 mg po cada 24 hrs.
Se aconseja consulta quirúrgica temprana especialmente si
la etiología es S. aureus, evidencia de insuficiencia cardiaca,
presencia de diabetes y/o insuficiencia renal, o preocupación por
absceso del anillo valvular (JAMA 297:1354, 2007; CID 44:364,
2007).
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
S. epidermidis,
Streptococcus viridans,
enterococos, S. aureus
Tardía (> 2 meses tras la operación)
Abreviaturas en la página 2.
S. epidermidis, S. aureus.
En raras ocasiones,
enterobacterias,
difteroides, hongos
Temprana (< 2 meses después de
cirugía)
Endocarditis infecciosa- protésis valvular-tratamiento empírico (cultivos pendientes) S. aureus actual etiología más frecuente (JAMA 297:1354, 2007).
Fiebre, enfermedad valvular, y vegetaciones en el ecocard.
± embolia y cultivos neg.
Endocarditis infecciosa- “cultivo negativo”
CORAZÓN/Endocarditis infecciosa (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
57
TABLA 1 (28)
Tabla 11, página 213
Doxy 100 mg po bid + hidroxicloroquina 600 mg/día
por al menos 18 meses (Mayo Clin Proc 83:574, 2008).
Embarazo: Necesario TMP-SMX a largo plazo (ver CID
45:548, 2007).
Candida, Aspergillus
Coxiella burnetii
S. aureus (40%),
S. epidermidis (40%),
bacilos Gram negativos
(5%), hongos (5%).
S. aureus, S. pneumoniae, Vanco + CIP (Dosis, ver
Estreptococos del grupo A, nota15 a pie de página)
Enterobacteriaceae
Secuelas post-infecciosa
de la infección por
estreptococo del Grupo A,
(por lo general faringitis)
Endocarditis infecciosa fiebre-Q
LnID 10:527, 2010; NEJM 356:715,
2007.
Infecciones de marcapasos/
desfibrilador
Pericarditis purulenta-tratamiento
empírico
Ref: Medicine 88: 52, 2009.
Fiebre reumática con carditis
Ref.: Ln 366:155, 2005.
Abreviaturas en la página 2.
Drenaje requerido si hay signos de taponamiento. Obligado a
utilizar vanco empírico debido a la elevada prevalencia de SARM.
Vanco + CFP (ver nota15 a
pie de página)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Características clínicas: carditis, poliartritis, corea, nódulos
subcutáneos, eritema marginal. Profilaxis: ver página 117.
Duración del Tx después de la remoción del dispositivo: Para
la infección en “bolsillo” o subcutánea, 10-14 días; si endocarditis
asoc. con plomo, 4-6 semanas dependiendo del microorganismo.
Remoción del dispositivo y ausencia de vegetación valvular asoc.
con una supervivencia significativamente mayor a 1 año (JAMA
307:1727, 2012).
Dx: Título de IgG fase I > 800 más evidencia clínica de
endocarditis. Duración del tratamiento: 18 meses para válvula
nativa, 24 meses para válvula protésica. Controlar serológicamente
por 5 años.
Alta mortalidad. Reemplazo valvular más tratamiento antimicótico
convencional, pero algún éxito con el tratamiento antimicótico solo.
Eliminación del
dispositivo + dapto 6 mg
por kg IV cada 24 hrs.NAFDA
± RIF (no hay datos)
300 mg po bid
ASA, y por lo general prednisona 2 mg/kg po cada 24 hrs.
para tratamiento sintomático de la fiebre, artritis, artralgia.
Puede no influir en la carditis.
Extracción del dispositivo
+ vanco 1 g IV cada
12 hrs. + RIF 300 mg
po bid
Aminoglucósidos (Tobra si P. aeruginosa) + (Pen AP o
Cef P 3 AP o Cef P 4)
Enterobacteriaceae o
P. aeruginosa
En teoría, podría sustituir CIP por aminoglucósidos, pero no hay
datos clínicos.
Ver endocarditis infecciosa, válvula nativa, cultivo positivo, en la página 52. Tratar durante 6 semanas.
Streptococcus viridans,
enterococos
Endocarditis infecciosa- válvula
protésica-hemocultivo-positivo
Tratar x 6 semanas, aunque se
sospeche Strep. viridans.
Se recomienda consulta a cirugía:
Indicaciones para cirugía:
insuficiencia cardiaca grave,
infección por S. aureus, dehiscencia
protésica, microorganismo
resistente, embolia debida a gran
vegetación (JACC 48:e1, 2006).
Ver también, Eur J Clin Micro Infect
Dis 38:528, 2010.
Sensible a meticilina: (Nafcilina 2 g IV cada 4 hrs. + RIF 300 mg po cada 8 hrs.) x 6 semanas + gentamicina 1 mg por kg IV
cada 8 hrs. x 14 días.
Resistente a meticilina: (Vanco 1 g IV cada 12 hrs. + RIF 300 mg po cada 8 hrs.) x 6 semanas + gentamicina 1 mg por kg IV
cada 8 hrs. x 14 días.
Si S. epidermidis es susceptible a nafcilina/oxacilina in vitro (no es
común), entonces sustituir nafcilina (u oxacilina) por vanco.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
S. aureus
ALTERNATIVO§
(Vanco 15 mg/kg IV cada 12 hrs. + RIF 300 mg po cada
8 hrs.) x 6 semanas + gentamicina 1 mg/kg IV cada 8 hrs.
x 14 días.
PRIMARIO
REGÍMENES SUGERIDOS*
S. epidermidis
CORAZÓN (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
58
S. aureus, S. epidermidis,
bacilos aerobios gm-neg,
Candida sp.
ETIOLOGÍAS
(usuales)
Se produce semanas
después de la infección
con C. trachomatis,
Campylobacter jejuni,
Yersinia enterocolitica,
Shigella/
Salmonella sp.
PRIMARIO
ALTERNATIVO§
El único tratamiento es con fármacos anti-inflamatorios
no-esteroideos
Definición: Uretritis, conjuntivitis, artritis y, a veces, uveítis y
erupción cutánea. Artritis: oligoartritis asimétrica de los tobillos,
rodillas, pies, sacroileítis. Erupción: palmas y plantas de los pies,
queratoderma blenorrágica; balanitis circinada del glande del
pene. HLA-B27 positivo predispone a Reiter
Se puede sustituir daptomicina 10 mg/kg/díaNAFDA por
vanco, cefepima 2 g IV cada 12 hrs. por FQ, y (vori, caspo,
micafungina y anidulafungina) por fluconazol. Modificar
régimen basado en los resultados del cultivo y pruebas de
susceptibilidad. Dosis más alta que la aprobada por la FDA para
Dapto debido a la potencial aparición de resistencia.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Aminoglucósidos (ver Tabla 10D, página 206), IMP 0.5 g IV cada 6 hrs., MER 1 g IV cada 8 hrs., nafcilina u oxacilina 2 g IV cada 4 hrs., TC-CL 3.1 g IV cada 6 hrs., PIP-TZ 3.375 g IV cada 6 hrs.
o 4.5 g cada 8 hrs. , AM-SB 3 g IV cada 6 hrs., Cef P 1 (cefalotina 2 g IV cada 4 hrs. o cefazolina 2 g IV cada 8 hrs.), CIP 750 mg po bid o 400 mg IV bid, vanco 1 g IV cada 12 hrs., RIF 600 mg po
cada 24 hrs., aztreonam 2 g IV cada 8 hrs., CFP 2 g IV cada 12 hrs.
Abreviaturas en la página 2.
15
Síndrome de Reiter (Véase el
Comentario para la definición)
TABLA 1 (28)
REGÍMENES SUGERIDOS*
Después del hemocultivo, heridas, línea de transmisión,
bolsa del dispositivo y tal vez la bomba: Vanco
15-20 mg/kg IV cada 8-12 hrs. + (Cip 400 mg IV cada
12 hrs. o levo 750 mg IV cada 24 hrs.) + fluconazol
800 mg IV cada 24 hrs.
ARTICULACIONES- Véase también Enfermedad de Lyme, en la página 111
Artritis reactiva
Infección relacionada con el
dispositivo de asistencia ventricular
Ref.: LnID 6:426, 2006
CORAZÓN (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
59
Reacción inmunológica
después de faringitis
estreptocócica: (1) inicio
de artritis en < 10 días,
(2) tiene una duración de
meses, (3) no responde
a ASA
TABLA 1 (29)
ALTERNATIVO§
Tratar la faringitis estreptocócica y luego AINE (prednisona
necesaria en algunos pts)
PRIMARIO
REGÍMENES SUGERIDOS*
Artritis reactiva después de una infección por estreptococo
B-hemolítico en ausencia de suficientes criterios de Jones para
fiebre reumática aguda. Ref.: Mayo Clin Proc 75:144, 2000.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Falta Traduccion MMG
S. aureus 27%,
S. pyogenes y
S. pneumoniae 14%,
H. influenzae 3%, bacilos
gm-neg. 6%, otros (GC,
N. meningitidis) 14%,
desconocido 36%
Si SARM es
preocupación: Vanco
+ Cef P 3
Vanco + (cefotaxima, ceftizoxima o ceftriaxona) hasta
que los resultados del cultivo estén disponibles
Ver Tabla 16 para la dosificación
Esteroides- ver Comentario
(Dosis, consulte la Tabla 16, página 385)
Si SARM no es
preocupación: (Nafcilina
u oxacilina) + Cef P 3
Abreviaturas en la página 2.
N. gonorrhoeae (ver
página 42), S. aureus,
estreptococo, rara vez
bacilos aerobios gm-neg.
Tinción de Gram
negativa:
Ceftriaxona 1 g IV cada
24 hrs. o cefotaxima 1 g IV
cada 8 hrs. o ceftizoxima
1 g IV cada 8 hrs.
Si la tinción de Gram
Para comentarios del tratamiento, ver GC diseminada, en la
muestra grupos de cocos
página 42
gm+: vanco 1 g IV cada
12 hrs.; si > 100 kg, 1.5 g IV
cada 12 hrs.
Marcado n en H. influenzae desde el uso de la vacuna conjugada.
NOTA: La artritis séptica debida a Salmonella no tiene asociación
con la enfermedad de células falciformes, a diferencia de la
osteomielitis por Salmonella.
10 días de tratamiento tan eficaz como un esquema de 30 días
si hay una buena respuesta clínica y los niveles de RCP se
normalizan rápidamente (CID 48:1201, 2009).
Hemocultivos frecuentemente positivos. Hueso adyacente
involucrado en 2/3 pts.
Etiologías más comunes: estreptococo del grupo B y gonococo
adquiridos en la comunidad.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
En riesgo por enfermedad de
transmisión sexual
Aguda monoarticular
Adultos (revisar tinción de Gram): Ver página 111 para enfermedad de Lyme y página 111 para artritis gonocócica
Niños (3 meses-14 años)
Lactantes < 3 meses (neonato)
Artritis séptica: El tratamiento requiere tanto de un adecuado drenaje del líquido articular purulento y de tratamiento antimicrobiano apropiado. No hay necesidad de inyectar antimicrobianos
dentro de las articulaciones. Tratamiento empírico después de recolección de sangre y líquido articular para cultivo; revisar tinción de Gram del líquido articular.
Artritis reactiva postestreptocócica
(Ver fiebre reumática, arriba)
ARTICULACIÓN/Artritis reactiva (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
60
ETIOLOGÍAS
(usuales)
Abreviaturas en la página 2.
TABLA 1 (29)
ALTERNATIVO§
Vanco + (CIP o Levo)
SIN tratamiento empírico. Artroscopia para cultivo/
sensibilidad, cristales, lavado.
Tinción de Gram generalmente negativa para GC. Si es
sexualmente activo cultivo de uretra, cérvix, canal anal,
garganta, sangre, líquido articular, y luego: ceftriaxona
1 g IV cada 24 hrs.
Ver Tabla 2 y Tabla 12
Para duración del tratamiento, véase Tabla 3, página 134
Para dosis, consulte nota a pie de página 65.
Vanco + Cef P 3
Todas las opciones empíricas guiadas por la tinción
de Gram
PRIMARIO
REGÍMENES SUGERIDOS*
Tratar con base en resultados del cultivo x 14 días (se asume que
no hay ningún cuerpo extraño presente).
Si GC, por lo general petequias y/o lesiones cutáneas pustulosas
asociadas y tenosinovitis. Considerar enfermedad de Lyme si
áreas de exposición conocidas por albergar garrapatas infectadas.
Ver página 111.
El dx diferencial ampliado incluye gota, seudogota, artritis reactiva
(HLA-B27 +.)
Dx diferencial incluye gota y condrocalcinosis (pseudogota).
Buscar cristales en el líquido articular.
NOTA: Ver Tabla 6 para el tratamiento de SARM.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SASM/SARM 40%, SASM/
SARM 20%, P. aeruginosa,
Propionibacterium,
micobacterias
Gonococos,
B. burgdorferi, fiebre
reumática aguda; virus,
por ejemplo, hepatitis B,
vacuna contra rubeola,
parvo B19.
Poliarticular, generalmente aguda.
Artritis séptica, posterior a
inyección intraarticular
Brucella, Nocardia,
micobacterias, hongos
S. aureus, estreptococos,
bacilos gm-neg.
Crónica, monoarticular
No en riesgo por enfermedad de
transmisión sexual
ARTICULACIÓN/Adultos/Aguda monoarticular (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
61
Abreviaturas en la página 2.
TABLA 1 (30)
Vancomicina
15 mg/kg IV
cada 12 hrs.
Daptomicina
6-8 mg/kg IV
cada 24 hrs. o
Linezolid
600 mg po/IV
bid
Desbridamiento/retención: Penicilina G 20 millones de
unidades IV en infusión continua cada 24 hrs. o dividida en
6 dosis o Ceftriaxona 2 g IV cada 24 hrs. x 4-6 semanas.
Etapas 1 ó 2 del cambio: régimen como arriba por
4-6 semanas
Desbridamiento/retención: Susceptible a Pen:
Ampicilina 12 g IV o Penicilina G 20 millones de unidades
IV en infusión continua cada 24 hrs. o dividido en 6 dosis
x 4-6 semanas
Resistente a pen: Vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 hrs.
x 4 a 6 semanas
Etapas 1 ó 2 del cambio: régimen como arriba por
4-6 semanas
Estreptococos (Grps. A, B,
C, D, viridans, otros)
Enterococos
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
(Daptomicina
6-8 mg/kg IV
cada 24 hrs. o
Linezolid
600 mg po/IV
bid)
p Rifampicina
300 mg po bid
tConfirmar susceptibilidad del aislado
a fluoroquinolonas y rifampicina: para
aislado resistente a fluoroquinolonas
considerar el uso de otro agente activo
altamente biodisponible, por ejemplo,
TMP-SMX, Doxy Minociclina, AmoxicilinaClavulanato, Clindamicina o Linezolid
t*OGFDDJÂOQPSFOUFSPDPDPTBHSFHBS
aminoglucósido opcional.
t*OGFDDJÂOQPSP. aeruginosa: considerar la
adición de aminoglucósidos si el aislado es
susceptible, (pero si esto mejora el resultado
es incierto).
t3FUFODJÂOEFQSÂUFTJTGBDUPSEFSJFTHPN²T
importante para el fracaso terapéutico
(Clin Microbiol Infect 16:1789, 2010).
(Linezolid 600 mg + Rifampicina 300 mg)
puede ser eficaz como tratamiento de rescate
si la remoción del dispositivo no es posible
(Antimicrob Agents Chemother 55:4308, 2011).
t4JMBQSÂUFTJTTFNBOUJFOFDPOTJEFSBS
tratamiento de supresión a largo plazo, en
particular para infección por estafilococo:
dependiendo de la susceptibilidad in vitro,
las opciones incluyen TMP-SMX, Doxiciclina,
Minociclina, Amoxicilina, Ciprofloxacino,
Cefalexina.
t3FOEJNJFOUPEFMDVMUJWPQVFEFJODSFNFOUBSTF
por sonicación de prótesis (N Engl J Med
357:654, 2007).
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Desbridamiento/Retención: (Vancomicina 15 a 20 mg/
kg IV cada 8-12 hrs. + Rifampicina 300 mg po bid)
x 2-6 semanas, seguido de ([Ciprofloxacina 750 mg po bid
o Levofloxacina 750 mg po cada 24 hrs.] + Rifampicina
300 mg po bid) por 3-6 meses (duración más corta para la
artroplastia total de cadera)
Etapa 1 del cambio: régimen IV/po como arriba por
3 meses
Etapa 2 del cambio: régimen como arriba por
4-6 semanas
ALTERNATIVO§
(Daptomicina
6-8 mg/kg IV
cada 24 hrs. o
Linezolid
600 mg po/IV
bid)
p Rifampicina
300 mg po bid
PRIMARIO
REGÍMENES SUGERIDOS*
Desbridamiento/retención: ([Nafcilina 2 g IV cada 4 hrs.
u Oxacilina 2 g IV cada 4 hrs.] + Rifampicina 300 mg po
bid) o (Cefazolina 2 g IV cada 8 hrs. + Rifampicina
300 mg po bid) x 2-6 semanas seguido de ([Ciprofloxacina
750 mg po bid o Levofloxacina 750 mg po cada 24 hrs.]
+ Rifampicina 300 mg po bid) por 3-6 meses (duración
más corta para la artroplastia total de cadera)
Etapa 1 del cambio: régimen IV/po como el anterior por
3 meses
Etapa 2 del cambio: régimen como anterior durante
4-6 semanas
Prótesis articular infectada (PAI)
SASM/MSSE
t4PTQFDIBSJOGFDDJÂOTJESFOBFM
tracto sinusal o la herida; dolor
agudo en prótesis; prótesis
crónicamente dolorosa, o VSG/
PCR elevadas asoc. con prótesis
dolorosa.
tNo se recomienda tratamiento
empírico. Tratar con base
en cultivo y resultados de
sensibilidad.
t3 opciones quirúrgicas:
SARM/SARM
1) desbridamiento y retención de
prótesis (si sx < 3 semanas o
implantación < 30 días);
2) 1a etapa, cambio directo;
3) 2a etapa: desbridamiento,
remoción, reimplantación
tGuías IDSA: CID 56:e1, 2013.
ARTICULACIÓN (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
62
ETIOLOGÍAS
(usuales)
Abreviaturas en la página 2.
Desbridamiento/retención: Cefepime 2 g IV cada 12 hrs.
o Meropenem 1 g IV cada 8 hrs. + Tobramicina
5.1 mg/kg IV una vez al día
Etapas 1 ó 2 del cambio: régimen como arriba por
4-6 semanas
P. aeruginosa
S. aureus > 80%,
M. tuberculosis (raro),
M. marinum (raro)
Si SARM, (Vanco
15-20 mg/kg IV cada
8-12 hrs. o linezolid 600 mg
po bid)
Otras dosis, ver nota a pie de página 65
Si SASM, (Nafcilina u
oxacilina 2 g IV cada
4 hrs. o dicloxacilina
500 mg po qid)
Inmunosupresión, no la duración del tratamiento, es un factor
de riesgo para recurrencia; 7 días de tratamiento pueden ser
suficientes para pacientes inmunocompetentes sometidos a
bursectomía de una etapa (JAC 65:1008, 2010).
Inhibidores del TNF (adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab) l riesgo de TB, infección fúngica, Legionella, Listeria y tumores
neoplásicos malignos. (LnID 8:601, 2008; Med Lett 51:55, 2009). Tratar TB latente primero. Tocilizumab (inhibidor del receptor de IL-6) e inhibidor Janus de
cinasa (tofacitinib) también aumentan el riesgo de infección (Cell Microbiol 12:301, 2010; Expert Rev Clin Immunol 7:329, 2011).
Ciprofloxacina
750 mg po bid
o 400 mg IV
cada 8 hrs.
Ciprofloxacina
750 mg po bid
Desbridamiento/retención: Ertapenem 1 g IV cada
24 hrs. u otros beta-lactámicos (por ejemplo, Ceftriaxona
2 g IV cada 24 hrs. o Cefepime 2 g IV cada 12 hrs. con
base en susceptibilidad) x 4-6 semanas
Etapas 1 ó 2 del cambio: régimen como arriba por
4-6 semanas
Bacilos entéricos gm-neg
t0USBTDPOTJEFSBDJPOFTEFUSBUBNJFOUP
rifampicina es bactericida contra bacterias
productoras de biofilm. Nunca utilizar
rifampicina solo debido al rápido desarrollo
de resistencia.
Rifampicina 300 mg po/IV + bid Ácido
fusídicoNDEUA 500 mg po/IV tid es otra opción
(Clin Micro Inf. 12 [S3]: 93, 2006).
t7JHJMBSMBUPYJDJEBETJTFVTB-JOF[PMJEQPSN²T
de 2 semanas de terapia.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Vancomicina
15 mg/kg IV
cada 12 hrs. o
Clindamicina
300-450 mg
po qid
ALTERNATIVO§
Desbridamiento/retención: Penicilina G 20 millones de
unidades IV en infusión continua o dividida en 6 dosis o
Ceftriaxona 2 g IV cada 24 hrs. x 4-6 semanas
Etapas 1 o 2 del cambio: régimen como arriba por
4-6 semanas.
PRIMARIO
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Bursitis séptica: Bursitis
olecraniana; bursitis prerrotuliana
Artritis reumatoide
TABLA 1 (30)
REGÍMENES SUGERIDOS*
Propionibacterium acnes
ARTICULACIÓN/Prótesis articular infectada (PAI) (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
63
TABLA 1 (31)
PRIMARIO
Abreviaturas en la página 2.
(TMP-SMX 8-12 mg/kg/día (basado en comp TMP) div cada 12 hrs.] o (nitrofurantoína 2 mg por kg po cada 24 hrs.). CIP
aprobado como fármaco alternativo para edades 1-17 años.
Una alternativa rentable para la profilaxis continua es la
autoadministración de tx de dosis única (TMP-SMX DF,
2 tabs, 320/1,600 mg) al inicio de los síntomas. Otra alternativa:
1 tab TMP-SMX-DF post-coito.
Examen pélvico para vaginitis y herpes simple, RCL/RCP en orina
para NG y C. trachomatis
Siete días de tx recomendado en embarazo (suspender o no
utilizar sulfonamidas [TMP-SMX] cerca del nacimiento [2 semanas
antes de la FEP], debido a l potencial de kernicterus). Si falla el
régimen de 3 días, cultivo y Tx 2 semanas.
Fosfomicina 3 g po dosis única menos eficaz vs. E. coli que
múltiples dosis de TMP-SMX o FQ. Fosfo activo contra E. faecalis;
escasa actividad frente a otros coliformes.
Moxifloxacina: No aprobado para las infecciones urinarias.
Moxi equivalente al fármaco comparador en estudios clínicos no
publicados (en los archivos de Bayer).
Tratamiento de E. coli y Klebsiella spp productoras de BLEE,
problemático debido a las múltiples resistencias a fármacos:
productores de BLEE susceptibles a fosfomicina, ertapenem y
combinación de amoxicilina-clav + cefdinir in vitro (AAC 53:1278,
2009). Amox-Clav o una cefalosporina oral son opciones, pero
generalmente menos eficaces.
Fenazopiridina (Pyridium) -de libre venta-puede aliviar la disuria:
200 mg po tid x 2 días. Hemólisis si deficiencia de G6PD.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Coliformes
Cualquiera de las bacterias Erradicar infección, TMP-SMX 1 tab potencia sencilla por
anteriores
cada 24 hrs. a largo plazo
Recurrente (3 ó más episodios/año)
en mujeres jóvenes
Niños: b5 años y reflujo grado 3-4
Azitro 1 g po dosis única
C. trachomatis
Factores de riesgo para ETS, Tira
reactiva: esterasa leucocitaria positiva
o hemoglobina, tinción de Gram neg.
Doxy 100 mg po bid
x 7 días
< 20% de E. coli local
resistente a TMP-SMX y
sin alergia: TMP-SMX-DF
bid x 3 días, si alergia a
sulfas, nitrofurantoína
100 mg po bid x 5 días o
fosfomicina 3 g po x dosis
única. Todos más Pyridium
Enterobacteriaceae
(E. coli), S. saprophyticus,
enterococos
NOTA: La resistencia de E. coli
a TMP-SMX aprox. 15-20% y se
correlaciona con fracaso clínico/
microbiológico. También reportes
recientes de E. coli resistente a
FQ. Cinco días de nitrofurantoína:
Guías de tratamiento IDSA:
CID 52: e103, 2011.
> 20% de E. coli local
resistente a TMP-SMX o
alergia a sulfas: 3 días de
CIP 250 mg bid, CIP-LP
500 mg cada 24 hrs.,
Levo 250 mg cada 24 hrs. o
Moxi 400 mg cada
24 hrs. o ntrofurantoína
100 mg bid o dosis única de
3 g de fosfomicina. Todos
más Pyridium.
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
Infección aguda no complicada del tracto urinario (cistitis - uretritis) en mujeres
RIÑÓN, VEJIGA Y PRÓSTATA
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
64
ETIOLOGÍAS
(usuales)
TABLA 1 (31)
PRIMARIO
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
E. coli y otras
enterobacterias,
enterococos,
S. saprophyticus
Tratar como infección urinaria no complicada. Evaluar
el potencial de factores urológicos corregibles–ver el
Comentario.
Nitrofurantoína más efectivo que la crema vaginal en
disminuir la frecuencia, pero los editores se preocupan por
fibrosis pulmonar con el Tx a largo plazo con NF.
Definición:r 3 cultivos + IU sintomática en 1 año o 2 IU en
6 meses. Factores urológicos: (1) cistocele, (2) incontinencia,
(3) l volumen de orina residual (r 50 ml).
Enterobacteriaceae
(más probable E. coli),
enterococo (tinción de gm
de orina no centrifugada
puede permitir
identificación de bacilos
gm-neg. vs. cocos gm+)
FQ po x 5-7 días: CIP
500 mg bid o CIP-LP
1,000 mg cada 24 hrs.,
Levo 750 mg cada
24 hrs., Oflox 400 mg bid,
MoxiNAFDA 400 mg cada
24 hrs. posiblemente ok–ver
comentario.
AM-CL, Cef O, o
TMPSMX-DF po. Tratar
por 14 días. Dosificación
en nota16 a pie de página.
Beta-lactámicos no tan
eficaces como FQ: JAMA
293:949, 2005.
Esquema de 7 días de Cipro 500 mg bid tan eficaz como
esquema de 14 días en mujeres (Lancet, 380:484, 2012).
Ya que CIP funcionó con tx de 7 días, sospechar otras FQ eficaces
con 7 días de tratamiento; Levo 750 mg aprobado por la FDA
durante 5 días.
Ref: NEJM 366:1028, 2012.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
AM-CL 875/125 mg po cada 12 hrs. o 500/125 mg po tid o 2,000/125 mg po bid; penicilinas antipseudomónicas: AM-SB 3 g IV cada 6 hrs.; PIP 3 g IV cada 4-6 hrs., PIP-TZ 3.375 g IV cada 4-6 hrs.
(4.5 g IV cada 6 hrs. para Pseudomonas pneumoniae); TC-CL 3.1 g IV cada 6 hrs.; cefalosporinas antipseudomónicas: ceftaz 2 g IV cada 8 hrs.; CFP 2 g IV cada 12 hrs.; aztreonam 2 g IV cada
8 hrs.; carbapenemes: DORI 500 mg IV cada 8 hrs. (1 hora de infusión); ERTA 1 g IV cada 24 hrs.; IMP 0.5 g IV cada 12 hrs. (máximo 4 g/día); MER 1 g IV cada 8 hrs.; cefalosporinas parenterales:
cefotaxima 1 g IV cada 12 hrs. (2 g IV cada 4 hrs. para infección grave); cefoxitina 2 g IV cada 8 hrs., ceftriaxona 1-2 g IV cada 24 hrs. ; cefalosporinas orales - ver la Tabla 10A página 183;
dicloxacilina 500 mg po cada 6 hrs.; FQ: CIP 400 mg IV cada 12 hrs.; GatiNDEUA 400 mg IV cada 24 hrs.; levo 750 mg IV cada 24 hrs.; gentamicina - ver la Tabla 10D, página 206; linezolid 600 mg
IV/po cada 12 hrs.; metro 500 mg po cada 6 hrs. o 15 mg/kg IV cada 12 hrs. (máximo 4 g/día); nafcilina/oxacilina 2 g IV cada 4 hrs.; TMP-SMX 2 mg/kg (componente TMP) IV cada 6 hrs.; vanco
1 g IV cada 12 hrs. (si más de 100 kg, 1.5 g IV cada 12 hrs.)
Abreviaturas en la página 2.
16
Moderadamente enfermo (paciente
ambulatorio)
NOTA: Puede ser necesaria
una dosis IV debido a náuseas.
Resistencia de E. coli a TMP/SMX
13-45% en estudio en colaboración
en Sala de Urgencias
(CID 47:1150, 2008).
Pielonefritis aguda no complicada (por lo general mujeres 18 a 40 años, temperatura > 38.9° C, dolor costovertebral definido) (NOTA: Urocultivo y hemocultivo indicados antes del tratamiento).
Si es hombre, buscar uropatía obstructiva u otro tipo de patología complicada.
Infección urinaria recurrente en
mujeres postmenopáusicas
RIÑÓN, VEJIGA Y PRÓSTATA/ Infección aguda no complicada del tracto urinario (cistitis - uretritis) en mujeres (continuación)
SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
65
Enterobacteriaceae,
P. aeruginosa, enterococo,
muy raro S. aureus
ITU complicada/sondas
Obstrucción, reflujo, azotemia,
trasplante, Relacionados
con la sonda de Foley,
descartar obstrucción; bacilos
gram-negativos multirresistentes.
Para Guías IDSA:
CID 50:625, 2010.
(FQ IV: CIP, Gati, Levo) o
Ceftaz o CFP hasta por 2-3
semanas
Cambiar a FQ po o TMP-SMX cuando sea posible
Para dosis, ver nota16 a pie de página 65.
(AMP +gent) o PIP-TZ
o TC-CL o DORI o IMP
o MER hasta por 2-3
semanas
Analizar en 1er trimestre. Si positivo, Tx de 3-7 días con
amox, nitrofurantoína, Cef O, TMP-SMX o TMP solo
Bacilos aerobios gm-neg.
y S. haemolyticus
Bacilos aerobios gm- neg.
Embarazo
Antes y después de
procedimiento urológico invasivo,
por ejemplo, sonda de Foley.
Abreviaturas en la página 2.
Ref:. AJM 113 (1A): 67S, 2002- Bacteriuria en la médula espinal del
paciente lesionado.
El beneficio clínico de las sondas de Foley recubiertas de
antimicrobiano es incierto.
(AnIM 144:116, 2006). (CID 60:625, 2010).
Analizar mensualmente para recurrencia. Algunas autoridades
tratan continuamente hasta el parto (interrumpir TMP-SMX 2
semanas antes de la FEP). l resistencia de E. coli a TMP-SMX.
Diagnóstico requiere r 105 UFC por ml de orina de la misma
especie bacteriana en 2 muestras obtenidas con 3-7 días de
diferencia.
Tratar por 7 días para ITU asociada a sonda si pronta resolución
de síntomas y de 10 a 14 días si respuesta tardía, un régimen de
3 días de tratamiento puede ser considerado en mujeres < 65 años
de edad (CID 50:625, 2010)
No todos los medicamentos enlistados son predeciblemente
activos contra enterococos o P. aeruginosa. CIP aprobado en
niños (1-17 años) como alternativa. No es 1a elección secundaria
a aumento en la incidencia de efectos adversos articulares. Dosis
pediátrica: 6-10 mg/kg (400 mg máx) IV cada 8 hrs. o 10-20 mg/kg
(750 mg máx) po cada12 hrs.
Si pt hipotenso, se recomiendan estudios rápidos de imagen
(ultrasonido o tomografía) para asegurar la ausencia de
uropatía obstructiva.
NOTA: Cefalosporinas y ertapenem no activos contra
enterococos.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
No tratar pacientes asintomáticos; cateterismo
intermitente, si es posible
Obtener urocultivo y después Tx por 3 días con TMP-SMX
DF, bid. Para la prevención de ITU: Considerar la remoción
después de 72 hrs. (CID 46:243 y 251, 2008).
Régimen basado en C Y S, no empírico
Niños preescolares
Vejiga neurogénica – ver “Lesión
de la médula espinal” abajo.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
TC-CL o AM-SB o PIP-TZ o Tratar IV hasta pt afebril 24-48 hrs., luego completar esquema de
ERTA o DORI; 500 mg cada 2 semanas con fármacos orales (como moderadamente enfermos,
8 hrs. Tratar por 14 días.
arriba). DORI aprobado para tratamiento de 10 días.
Dosis en nota16 a pie de página 65.
No utilizar cefalosporinas para sospecha o infección por
enterococos comprobada
FQ (IV) o
(AMP + gentamicina)
o ceftriaxona o PIP-TZ.
Tratar por 14 días.
ALTERNATIVO§
Bacteriuria asintomática. Guías IDSA: CID 40:643, 2005; U.S. Preventive Services Task Force AnIM 149:43, 2008.
E. coli la más común,
enterococos segundos en
frecuencia
Pielonefritis aguda -Hospitalizado
TABLA 1 (32)
REGÍMENES SUGERIDOS*
PRIMARIO
RIÑÓN, VEJIGA Y PRÓSTATA/pielonefritis aguda no complicada (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
66
ETIOLOGÍAS
(usuales)
ALTERNATIVO§
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Si fiebre, sospechar pielonefritis asoc. Cura microbiológica mayor
después 14 vs. 3 días de CIP (CID 39:658 y 665 de 2004);
para bacteriuria asintomática ver AJM 113 (1A): 675, 2002.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
CIP 250 mg po bid x 14 días
Pts con lesión de médula espinal
con ITU
Abreviaturas en la página 2.
Ver prostatitis, página 50
Prostatitis
E. coli, Klebsiella sp.,
Enterococos
Microorganismo puede sintetizar cálculos de estruvita. Requiere
de 48 a 72 hrs. de incubación para detectarse en cultivo.
Vanco o TeicoplaninNDEUA
Corynebacterium
urealyticum
Uropatía renal obstructiva posterior
a trasplante
(CID 46:825, 2008)
Drenaje, aspiración quirúrgica o guiada por imagen.
Ver pielonefritis, infección complicada del tracto urinario,
arriba
Enterobacteriaceae
Asociado con pielonefritis
Drenaje, aspiración quirúrgica o guiada por imagen.
Pielo crónica con una respuesta inflamatoria anormal.
Si SASM, Nafcilina/
oxacilina o cefazolina
(Dosis, ver nota al pie de
página 65)
Si SARM: Vanco 1 g IV
cada 12 hrs. o Dapto 6 mg/
kg IV cada 24 hrs.
Betanecol cloruro + (CIP o TMP-SMX)
Tratamiento no indicado salvo que sea en conjunción con cirugía para corregir uropatía obstructiva; medir vol. de orina residual en
mujeres, en hombres examen de próstata/APE. No se recomienda el escrutinio en hombres y mujeres no embarazadas
(AnIM 149:43, 2008).
PRIMARIO
S. aureus
E. coli
TABLA 1 (32)
REGÍMENES SUGERIDOS*
Asociado con bacteriemia
estafilocócica.
Absceso perirrenal
Malacoplaquia
Asintomático, edad avanzada, mujer u hombre
Ref.: CID 40:643, 2005
RIÑÓN, VEJIGA Y PRÓSTATA/Bacteriuria asintomática (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
67
Bacterias intestinales
productoras de ureasa
Leptospirosis, ver página 115
Bartonella henselae y
B. quintana
Enterococos (incluidos
ERV), Candida, bacilos
gm-neg. (P. aeruginosa 8%),
anaerobios 5%
Hepatitis A, B, C, D, E, G
Encefalopatía hepática
Leptospirosis
Peliosis hepática en pts con SIDA
“Biloma” postrasplante infectado
Hepatitis Viral
TABLA 1 (33)
Ver Tabla 14F y Tabla 14G
Linezolid 600 mg IV bid
+ CIP 400 mg IV cada
12 hrs. + fluconazol
400 mg IV cada 24 hrs.
Ver página 109
Rifaximina 550 mg po bid
(tomar con lactulosa)
Metro + (ceftriaxona o
cefoxitina o
TC-CL o PIP-TZ o AM-SB
o CIP o levo. (Dosis, ver
nota16 a pie de página 65)
(Norfloxacina 400 mg po
bid o CIP 400 mg IV cada
12 hrs.) x máx. de 7 días
Dapto 6 mg/kg por día
+ Levo 750 mg IV cada
24 hrs. + fluconazol
400 mg IV cada 24 hrs.
Sospechar si se presenta fiebre y dolor abdominal postrasplante.
Excluir trombosis de arteria hepática. La presencia de Candida y/o
ERV, de mal pronóstico.
Refs: NEJM 362:1071, 2010, Med Lett, 52:87, 2010.
Las pruebas serológicas para amibiasis se deben hacer en
todos los pacientes;. si neg, drenaje quirúrgico o aspiración
percutánea. En absceso piógeno, la ½ tiene una fuente GI
identificada o enfermedad subyacente del tracto biliar. Si serología
positiva para amiba, tratar con metro solo sin cirugía. Metro
empírico incluido para E. histolytica y Bacteroides.
Hemocromatosis asociada con absceso hepático por Yersinia
enterocolitica; los regímenes mencionados son eficaces para
Yersinia.
Klebsiella pneumoniae genotipo K1 asociada a infecciones
oculares y del SNC por Klebsiella
(CID 45:284, 2007).
Metro (por amibas) + IMP,
MER o Dori
(Dosis, ver nota16 a pie de
página 65)
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Antibióticos profilácticos a corto plazo en cirróticos con hemorr. GI,
con o sin ascitis, disminuye la tasa de infección bacteriana y
l la supervivencia
(Hepatology 46:922, 2007).
ALTERNATIVO§
Ceftriaxona 1 g IV una vez
al día por max. de 7 días.
Ver vesícula biliar en la página 32
PRIMARIO
REGÍMENES SUGERIDOS*
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Enterobacteriaceae
(esp. Klebsiella sp.),
Bacteroides, enterococos,
Entamoeba histolytica,
Yersinia enterocolitica
(rara), Fusobacterium
necrophorum (de Lemierre).
Para Echinococcus, ver
Tabla 13, página 283. Para
enfermedad del arañazo
de gato (EAG), ver páginas
85 y 109
Absceso hepático
Absceso hepático por Klebsiella ref.:
Ln ID 12:881, 2012
Abreviaturas en la página 2.
Flora esofágica
Cirrosis y varices hemorrágicas
Colangitis
HÍGADO (para peritonitis bacteriana espontánea, consultar página 90)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
68
ETIOLOGÍAS
(usuales)
Abreviaturas en la página 2.
Por lo general viral.
M. pneumoniae 5%;
C. pneumoniae 5%. Ver Tos
persistente, a continuación
VRS el más importante. Diagnóstico rápido con métodos
de detección de antígenos. Para prevención un anticuerpo
monoclonal murino humanizado palivizumab.
Ver Tabla 14A, página 315. Globulina inmune VRS ya no está
disponible.
Revisión: Libro Rojo de Pediatría 2006, 27a Ed.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Antibióticos no indicados.
Antitusivo ± broncodilatadores inhalados
El solo esputo purulento no es una indicación para tratamiento con
antibióticos. Esperar tos hasta 2 semanas. Si fiebre/escalofríos,
obtener radiografía de tórax. Si micoplasma documentado, preferir
doxy sobre macrólidos.
Antibióticos indicados sólo con sinusitis asociada o un gran crecimiento en el cultivo faríngeo de
S. pneumo., estreptococos del grupo A, H. influenzae o ninguna mejoría en 1 semana. De otra
forma, Tx sintomático.
Antibióticos no son útiles, pilar del tratamiento es el
oxígeno. Ribavirina para la enfermedad grave: vial de
6 g (20 mg/ml) en H2O estéril por el generador SPAG-2
durante 18 a 20 hrs. x 3-5 días.
Edad < 2 años: Adenovirus, edad 2-5 años:
virus respiratorio sincitial, virus parainfluenza 3,
metapneumovirus humano.
Virus respiratorio
sincitial (VRS) 50%,
parainfluenza 25%,
metapneumovirus humano
ALTERNATIVO§
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Adolescentes y adultos con
traqueobronquitis aguda
(Bronquitis aguda)
Ref:. NEJM 355:2125, 2006
Lactantes/niños (b 5 años de edad)
Bronquitis
Lactantes/niños (b 5 años)
Ver VRS, Tabla 14A página 315
Ref.: Ln 368:312, 2006.
Bronquiolitis/Bronquitis sibilante (silbido espiratorio)
PULMÓN/Bronquios
TABLA 1 (33)
REGÍMENES SUGERIDOS*
PRIMARIO
HÍGADO (para peritonitis bacteriana espontánea, consultar página 90) (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
69
Dosis peds: Azitro /
claritro o eritro estolato17
o eritro base17 o
TMP-SMX (dosis en nota17
a pie de página)
PRIMARIO
Dosis adultos: Azitro po
500 mg día 1,250 mg cada
24 hrs. 2-5 días o eritro
estolato 500 mg po
qid x 14 días o
TMP-SMX-DF 1 tab po bid
x 14 días o (claritro 500 mg
po bid o 1 g Dx: Exposición a
gato. Serología IFA positiva.
Rara vez se necesita biopsia.
LP cada 24 hrs. por 7 días)
ALTERNATIVO§
Influenza A y B
Fiebre, tos, mialgia durante
temporada de influenza
(Ver NEJM 360:2605, 2009 para nueva
influenza A H1N1)
Ver Influenza Tabla 14A, página 309.
Complicaciones: Influenza, neumonía, neumonía bacteriana
secundaria
SARM y SASM, S. pneumoniae, H. influenzae. de la comunidad.
ABECB grave = l disnea, l viscosidad/purulencia del esputo, l volumen de esputo. Para ABECB grave: (1) considerar
radiografía de tórax, esp. si hay fiebre y/o baja sat de O2,. (2) broncodilatador anticolinérgico inhalado, (3) corticoesteroides
orales; disminución gradual durante 2 semanas (Cochrane Library 3, 2006); (4) descontinuar tabaco, (5) ventilación con presión
positiva no invasiva.
Papel del tratamiento antimicrobiano debatido incluso para la enfermedad grave. Para la enfermedad leve o
moderada, no dar tratamiento antimicrobiano o quizá amox, doxy, TMP-SMX o Cef O. Para enfermedad grave, AM-CL,
azitro/claritro o Cef O o FQ con mayor actividad frente a S. pneumo resistente a medicamentos (Gemi, Levo o Moxi).
Fármacos y dosis en la nota a pie de página. Duración varía con el medicamento: rango 3-10 días. Limitar Gemi a 5 días para
disminuir el riesgo de erupción. Azitro 250 mg día x 1 año redujo modestamente la frecuencia de exacerbaciones agudas en pts
con enfermedad leve (NEJM 365:689, 2011).
Recomendadas por Am. Acad. Ped. Red Book de 2006 para
todos los familiares o contactos cercanos; la profilaxis de toda la
comunidad no se recomienda.
3 etapas de la enfermedad: catarral (1-2 semanas), tos
paroxística (2-4 semanas), y convalecencia (1-2 semanas). El
tratamiento puede anular o eliminar la tosferina en la etapa catarral,
pero no acorta la etapa paroxística. Diagnóstico: RCP en
secreciones nasofaríngeas o l anticuerpos toxina pertussis.
Tx con objetivo erradicación de transporte NF. En el entorno
sin brote comunitario, probabilidad de tosferina aumenta si
presente emesis posterior a tos o estridor inspiratorio
(JAMA 304:890, 2010).
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Virus 20-50%,
C. pneumoniae 5%,
M. pneumoniae < 1%;
papel de S. pneumo,
H. influenzae y
M. catarrhalis controvertido.
Consumo de tabaco y
contaminación contribuyen.
H. haemolyticus no
patogénico puede
ser confundido con
H. influenzae
(JID 195:81, 2007).
Abreviaturas en la página 2.
TABLA 1 (34)
REGÍMENES SUGERIDOS*
Medicamentos y dosis de acuerdo con el tratamiento inmediato anterior
Bordetella pertussis y
ocasionalmente. Bordetella
parapertussis. También
considerar asma, reflujo
gastroesofágico, descarga
nasal posterior
Exacerbación aguda de la
bronquitis crónica bacteriana
(ABECB), adultos (casi siempre
fumadores con EPOC)
Ref: NEJM 359:2355, 2008.
Tosferina: Profilaxis de contactos
en el hogar
Tos persistente ( > 14 días), afebril
durante el bote en la comunidad:
Tosferina (coqueluche)
10-20% de los adultos con tos
> 14 días tienen tosferina
(MMWR 54 (RR-14), 2005).
Revisión: Chest 130:547, 2006
PULMÓN/Bronquios/Bronquitis (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
70
TABLA 1 (34)
ALTERNATIVO§
Una opción: Eritro 500 mg po bid o azitro 250 mg cada
24 hrs. x 8 semanas.
Gemi, levo o moxi x 7-10 días. Dosificación en nota17 a
pie de página.
PRIMARIO
REGÍMENES SUGERIDOS*
Muchas posibles etiologías: obstrucción, n inmunoglobulinas,
fibrosis cística, cilios discinéticos, tabaquismo, bronquitis
necrotizante grave o recurrente previa: por ejemplo, tosferina.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Dosis de adultos: AM-CL 875/125 mg po bid o 500/125 mg po cada 8 hrs. o 2,000/125 mg po bid; azitro 500 mg po x 1 dosis, después 250 mg cada 24 hrs. x 4 días o 500 mg po cada 24 hrs. x 3 días,
cefalosporinas orales: cefaclor 500 mg po cada 8 hrs. o 500 mg de liberación prolongada cada 12 hrs.; cefdinir 300 mg po cada 12 hrs. o 600 mg po cada 24 hrs.; cefditoren tabs 200 mg - 2 tabs bid;
cefixima 400 mg po cada 24 hrs.; cefpodoxima proxetil 200 mg po cada 12 hrs.; cefprozil 500 mg po cada 12 hrs.; ceftibuteno 400 mg po cada 24 hrs.; cefuroxima axetilo 250 ó 500 mg cada
12 hrs.; loracarbef 400 mg po cada 12 hrs., claritro de liberación prolongada, 1,000 mg po cada 24 hrs.; doxy 100 mg po bid; eritro base 40 mg/kg/día po div cada 6 hrs.; eritro estolato 40 mg/
kg/día po div qid; FQ: CIP 750 mg po cada 12 hrs.; gemi 320 mg po cada 24 hrs.; levo 500 mg po cada 24 hrs.; moxi 400 mg po cada 24 hrs.; TMP-SMX 1 tab DF po bid.
Dosis peds: azitro 10 mg/kg/día po en el día 1, a continuación, 5 mg/kg po cada 24 hrs. x 4 días; claritro 7.5 mg/kg po cada 12 hrs.; eritro base de 40 mg/kg/día div cada 6 hrs.; eritro estolato de
40 mg/kg/día div cada 8-12 hrs.; TMP-SMX (>6 meses de edad) 8 mg/kg/día (componente TMP) div bid.
Aspergillus (ver Tabla
11) MAI (Tabla 12) y
P. aeruginosa (Tabla 5A).
Organismos específicos
Abreviaturas en la página 2.
17
No aplicable
H. influ., P. aeruginosa y
raramente S. pneumo.
ETIOLOGÍAS
(usuales)
Prevención de la exacerbación
Bronquiectasia.
Ref: Chest 134:815, 2008
Exacerbación aguda
PULMÓN/Bronquios/Bronquitis (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
71
TABLA 1 (35)
PRIMARIO
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
C. trachomatis, VRS,
virus de parainfluenza 3,
metapneumovirus humano,
Bordetella, S. pneumoniae,
S. aureus (raro)
Como arriba
Paciente hospitalizado
Abreviaturas en la página 2.
Totalmente inmunizado:
AMP 50 mg/kg IV cada
6 hrs. No totalmente
inmunizado: Cefotaxima
150 mg/kg IV divididos
cada 8 hrs.
Amox 90 /kg dividido en 2
dosis x 5 días
Totalmente inmunizado:
cefotaxima 150 mg/kg IV
divididos cada 8 hrs.
Si se sospecha infección atípica, agregar Azitro 10 mg/kg x 1
dosis (máx 500 mg), después, 5 mg/kg (máx 250 mg) x 4 días.
Si se sospecha SARM de la comunidad, agregar Vanco
40-60 mg/kg/día divididos cada 6-8 hrs. o Clinda 40 mg/kg/día
divididos cada 6-8 hrs.
Duración del tratamiento: 10-14 días.
Dependiendo de la respuesta clínica, puede cambiarse a agentes
orales incluso a los 2-3 días.
Azitro 10 mg/kg x 1 dosis
El tratamiento antimicrobiano no se requiere habitualmente para
(máx 500 mg), después,
los niños en edad preescolar con NAC ya que la mayoría de las
5 mg/kg (máx 250 mg)
infecciones son de etiología viral.
x 4 días o Amox-Clav
90 mg/kg (Amox) dividido en
2 dosis x 5 días
Síndrome Neumonitis: Tos, taquipnea, disnea, infiltrados difusos,
afebril. Por lo general requiere atención hospitalaria. Reportes
de estenosis pilórica hipertrófica tras eritro en menores de
6 semanas, no hay certeza de azitro; azitro dosificación bid
teóricamente podría n riesgo de estenosis pilórica hipertrófica. Si
neumonía lobar, administrar AMP 200-300 mg por kg por día para
S. pneumoniae. Sin cobertura empírica para S. aureus, ya que es
etiología rara.
Hemocultivos indicados. Considerar C. trachomatis si neumonía
afebril, tos paroxística entrecortada, IgM > 1:8; tratamiento con
eritro o sulfisoxazole.
Si SARM documentado, alternativas vanco, TMP-SMX y linezolid.
Dosis de linezolid desde el nacimiento hasta 11 años es 10 mg
por kg cada 8 hrs.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
(Continúa en la página siguiente).
VRS, metapneumovirus
humano, rinovirus, virus de
la infuenza, adenovirus,
virus de parainfluenza,
Mycoplasma, H. influenzae,
S. pneumoniae, S. aureus
(raro)
Paciente ambulatorio
Hospitalizados: Si afebril
eritro 10 mg/kg IV cada 6 hrs.
o azitro 2.5 mg/kg IV cada
12 hrs. (ver Comentarios). Si
febril, agregar cefotaxima
200 mg/kg por día div cada
8 hrs.
Para VRS, consulte bronquiolitis, página 68
Ambulatorio: po eritro
12.5 mg/kg cada 6 hrs.
x 14 días o azitro po
10 mg/kg x dosis, después,
5 mg/kg x 4 días.
Virus: CMV, rubeola,
AMP + gentamicina ± cefotaxima. Agregar vanco
H. simplex Bacterias:
si SARM es una preocupación. Para el tratamiento de
Strep. Grupo B, Listeria,
clamidia, eritro 12.5 mg por kg po o IV qid x 14 días.
coliformes, S. aureus,
P. aeruginosa Otros:
Chlamydia trachomatis, sífilis
Lactantes y niños, edad > 3 meses a 18 años (Guías de tratamiento IDSA: CID 53:617, 2011).
Edad 1—3 meses
Síndrome de neumonitis.
Por lo general, afebril
Neonatal: Desde nacimiento
hasta 1 mes
Neumonía: CONSIDERAR TUBERCULOSIS EN TODOS LOS PACIENTES; AISLAR A TODOS LOS PACIENTES SOSPECHOSOS
PULMÓN/Bronquios (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
72
ETIOLOGÍAS
(usuales)
TABLA 1 (36)
PRIMARIO
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
Abreviaturas en la página 2.
Azitro/claritro:
Pro: espectro apropiado de actividad, más resistencia in vitro
que fracaso clínico, dosificación cada 24 hrs.; mejor tolerado
que eritro.
Contra: Resistencia general de S. pneumo, in vitro 20-30% y
puede estar aumentando. Si resistente a pen G, S. pneumo,
hasta 50% + resistencia a azitro/claritro.
Aumento del riesgo de resistencia a macrólidos con el uso previo.
Amoxicilina:
Pro: Activo 90-95% S. pneumo a 3-4 g por día.
Contra: Sin actividad contra atípicos u organismos B-lactamasa
positivos.
AM-CL:
Pro: espectro de actividad incluye microorganismos
B-lactamasa positivos.
Contra: Sin actividad contra atípicos.
Cefalosporinas-po: Cefditoren, cefpodoxima, cefprozil,
cefuroxima y otros, ver nota20 al pie de página.
Pro: Activo 75-85% sobre S. pneumo y H. influenzae.
Cefuroxima menos activo y mayor tasa de mortalidad cuando
S. pneumo resistente.
Con: Inactivo vs. patógenos atípicos.
Doxicilina:
Pro: Activo vs. S. pneumo pero resistencia puede estar
aumentando. Activo vs. H. influenzae, atípicos y agentes de
bioterrorismo (ántrax, peste, tularemia).
Con: Resistencia de S. pneumo 18-20%. Datos clínicos
escasos.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
alternativo.
2. Esp. durante temporada de influenza, buscar
S. aureus.
Adultos (mayores de 18 años) - Guías IDSA/ATS para NAC en adultos: CID 44 (Suppl 2): S27-S72, 2007.
Varía según el entorno
Sin comorbilidad:
Comorbilidad presente:
Adquirida en la comunidad, no
clínico.
Azitro 0.5 g po x 1,
FQ respiratorio (ver nota19
hospitalizados
Sin comorbilidad:
después 0.25 g por día o
al pie de página)
Atípicos - M. pneumoniae y azitro-LP 2 g x 1 o
o ([Azitro o claritro]
Predicción de pronóstico:
otros18, S. pneumo, viral
claritro 500 mg po bid o
+ [dosis alta de amox,
CURB-65
Comorbilidad:
claritro-LP 1 g po cada
dosis alta de AM-CL,
(AnIM 118:384, 2005):
Alcoholismo: S. pneumo, 24 hrs. o
cefdinir, cefpodoxima,
anaerobios, coliformes doxy 100 mg po bid o si
cefprozil])
C: confusión = 1 pt
Bronquiectasia: ver
antibiótico previo en los 3
U. BUN >19 mg/dl =1 pt
fibrosis cística, en la
meses anteriores: (azitro Dosis en la nota20
R. FR > 30 min = 1 pt
página 81
o claritro) + (amox 1 g po
B. PA < 90/60 = 1 pt
EPOC: H. influenzae,
tid) o dosis alta de AM-CL
Edad r 65 = 1 pt
M. catarrhalis,
o FQ respiratorias
S. pneumo
Si puntuación = 1, Ok para
Duración del tx:
UDI: S. aureus
tratamiento ambulatorio, si > 1,
S. pneumo—No bacteriémica: hasta 3 días sin fiebre
hematógeno
hospitalizar.
—Bacteriémica: 10-14 días razonable
Aspiración Post-ACV:
C. pneumoniae—Incierto. Algunos reportes sugieren
flora oral, incl.
Cuanto mayor sea el puntaje, mayor
21 días. Algunos pts con bronquitis requieren
S. pneumo
la mortalidad.
5-6 semanas de claritro (J Med Micro 52:265, 2003)
Post-obstrucción de
Legionella—10-21 días
bronquios: S. pneumo,
Diagnóstico de laboratorio de
Neumonía necrotizante 2a a coliformes, S. aureus,
anaerobios
enfermedad neumocócica invasiva:
anaerobios: r 2 semanas
Post-influenza:
CID 46:926, 2008.
Precauciones:
S. pneumo. y
1. Si resistencia local a macrólidos de
S. aureus
S. pneumoniae > 25%, usar tratamiento empírico
PULMÓN/Bronquios/Neumonía (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
73
Etiología por comorbilidad
y factores de riesgo como
arriba.
Cultivo de esputo y sangre.
S. pneumo, antígeno de
orina reportado como
útil (CID 40: 1608, 2005).
Indicado antígeno de
Legionella en orina. En
general, cuanto más
enfermo el pt, más
valiosos datos del cultivo.
Buscar S. aureus.
TABLA 1 (36)
Levo 750 mg IV cada
24 hrs. o Moxi 400 mg IV
cada 24 hrs.
Gati 400 mg IV cada
24 hrs. (gati ya no es
comercializado en EUA
debido a reacciones
hipo-e hiperglucémicas)
ALTERNATIVO§
Administración de antibióticos dentro de las 6 hrs.
asociada con mejoría en la supervivencia en la neumonía y
sepsis grave (Eur Respir J 39:156, 2012), si en urgencias,
primera dosis en urgencias. Si diagnóstico de neumonía
difusa, OK admitir diagnóstico de “incierta”. (Chest 130:16,
2006).
Ceftriaxona 1 g IV cada
24 hrs. + azitro 500 mg IV
cada 24 hrs. o
Ertapenem 1 g cada
24 hrs. más azitro 500 mg
IV cada 24 hrs.
PRIMARIO
REGÍMENES SUGERIDOS*
FQ—FQ respiratorias: Moxi, levo y gemi
Pro: In vitro y clínicamente eficaz vs. S. neumo resistente y
sensible a pen. NOTA: Dosis de Levo es de 750 mg cada
24 hrs. Dosificación cada 24 hrs. Gemi disponible sólo po.
Con: Áreas geográficas de resistencia con fracaso clínico.
Importantes interacciones medicamentosas (ver Tabla 22A,
página 411). Erupciones cutáneas reversibles en mujeres
jóvenes tratadas con Gemi durante > 7 días.
Ceftriaxona/cefotaxima:
Pro: Fármacos de elección para S. pneumo sensible a pen,
activo con H. influenzae, M. catarrhalis y SASM
Con: No activo vs. atípicos o neumonía por patógenos de
bioterrorismo. Agregar macrólido para atípicos y tal vez su
actividad anti-inflamatoria.
Ceftarolina: (aprobado por FDA a dosis de 600 mg IV cada
12 hrs. por 5-7 días para pacientes hospitalizados con NAC):
Pro: tasas de respuesta clínica en día 4 y tasas de curación
clínica en los días 8-15 post-tratamiento fueron similares para
ceftarolina y ceftriaxona (ver inserto del paquete de ceftarolina).
Con: Más caros; Aún no hay datos para SARM.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Abreviaturas en la página 2.
19 FQ
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
atípicos: Chlamydophila pneumoniae, C. psittaci, Legionella sp, M. pneumoniae, C. burnetii (fiebre Q). (Ref.: LnID 3:709, 2003).
respiratorias con mayor actividad vs. S. pneumo con alto nivel de resistencia a penicilina: GatiNDEUA 400 mg IV/po cada 24 hrs. (no comercializado en EUA debido a las reacciones hipo e
hiperglucémicas), Gemi 320 mg po cada 24 hrs., Levo 750 mg IV/po cada 24 hrs., Moxi 400 mg IV/po cada 24 hrs. Cetólido: telithro 800 mg po cada 24 hrs. (los médicos advirtieron sobre casos
raros de hepatotoxicidad).
20 Dosis Cef O: cefdinir 300 mg po cada 12 hrs., cefditoren pivoxil 200 mg, 2 tabs po bid, cefpodoxima proxetil 200 mg po cada 12 hrs., cefprozil 500 mg po cada 12 hrs., dosis altas de amox
1 g po tid, dosis altas AM-CL-utilizar AM-CL-LP 1,000/62.5 mg, 2 tabs po bid
18 Patógenos
Tratar mínimo de 5 días, afebril
por 48 a 72 hrs., con PA estable,
adecuada ingesta oral y saturación
de O2 en el cuarto de > 90%
(COID 20:177, 2007).
Adquirida en la comunidad,
hospitalizado- NO en UCI
Tratamiento empírico
PULMÓN/Bronquios/Neumonía (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
74
ETIOLOGÍAS
(usuales)
Abreviaturas en la página 2.
Cultivo de esputo,
sangre y tal vez líquido
pleural. Buscar virus
respiratorios. Antígeno
en orina para Legionella
y S. pneumoniae. RCP en
esputo para Legionella.
EPOC grave en pt con
neumonía: S. pneumoniae,
H. influenzae, Moraxella
sp., Legionella sp.
Raramente S. aureus.
(Ceftriaxona 1 g IV cada 24 hrs. + azitro 500 mg
IV cada 24 hrs.) o ERTA 1 g IV cada 24 hrs.
+ azitro 500 mg IV cada 24 hrs. (ver Comentario)
Varios estudios indican un mejor
resultado cuando se agrega azitro a
un B-lactámico (CID 36:389 y 1239,
2003; ArIM 164:1837, 2001 y 159:2562,
1999). Resultados similares en estudio
prospectivo de pts críticos con bacteriemia
neumocócica (AJRCCM 170:440, 2004).
Ertapenem puede sustituirse por
ceftriaxona, se necesita azitro para
patógenos atípicos. No utilizar si se
sospecha P. aeruginosa.
Legionella: No todas las especies de
Legionella se detectan por el antígeno
en orina; si hay sospecha, cultivo o RCP
en secreciones respiratorias. Valor del
diagnóstico específico: CID 46:1356 y
1365, 2008.
En los pacientes con ritmo sinusal normal
y que no reciben beta-bloqueadores, la
bradicardia relativa sugiere Legionella,
psitacosis, fiebre Q, o fiebre tifoidea.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
La adición de un macrólido a los regímenes empíricos de beta-lactámicos reduce
la mortalidad en pacientes con neumonía bacterémica neumocócica (CID 36:389,
2003). Beneficio NO encontrado con el uso de FQ o tetraciclina para “atípicos”
(Chest 131:466, 2007). El tratamiento combinado beneficia a pacientes con
“Shock” concomitante. (CCM 35:1493 y 1617, 2007).
Levo 750 mg IV cada
24 hrs. o
Moxi 400 mg IV cada 24 hrs.
Gati no disponible en EUA
por reacciones de hipo e
hiperglucemia.
ALTERNATIVO§
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
NOTA: No todos los ingresos en
UCI cumplen los criterios de las
Guías IDSA/ATS para NAC grave.
No considerar que toda neumonía
de pacientes en UCI necesita
2 medicamentos con actividad vs.
bacilos gram-negativos. Por tanto,
se resumen 4 ejemplos de entornos
clínicos:
EPOC grave; posinfluenza,
sospechar bacilos gm-neg;
riesgo de S. pneumo resistente
a pen
Adquirida en la comunidad,
hospitalizado en la UCI–
Tratamiento empírico
TABLA 1 (37)
REGÍMENES SUGERIDOS*
PRIMARIO
PULMÓN/Bronquios/Neumonía/Adultos (mayores de 18 años) (continuación)
SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
75
Alergia a beta-lactámicos: vanco
+ FQ respiratoria
Medicamentos y dosis en nota21 a pie de página.
Si alergia grave a betalactámico mediada por IgE:
aztreonam + FQ o (aztreonam
+ aminoglucósido + azitro).
Betalactámico21
antipseudomonas
+ (FQ respiratoria o
aminoglucósido). Agregar
azitro si no FQ.
Si CMI de pen G > 4 mg/ml, vanco.
Caso muy raro.
En riesgo de neumonía por bacilos gm-neg
debido a: alcoholismo con neumonía
necrotizante, bronquiectasias crónicas
subyacentes (por ejemplo, fibrosis cística),
traqueotomía crónica y/o ventilación
mecánica, neutropenia febril e infiltrados
pulmonares, shock séptico, enfermedad
neoplásica maligna subyacente o
insuficiencia orgánica.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Beta-lactámicos antipseudomona: aztreonam 2 g IV cada 6 hrs.; piperacilina 3 g IV cada 4 hrs.; piperacilina/tazobactam 3.375 g IV cada 4 hrs. o 4.5 g IV cada 6 hrs. o 4 hrs. de infusión de 3.375 g
cada 8 hrs. (dosis alta para Pseudomonas); cefepime 2 g IV cada 12 hrs.; ceftazidima 2 g IV cada 8 hrs.; doripenem (NO usar para tratar neumonía), imipenem/cilastatina 500 mg IV cada 6 hrs.;
meropenem 1 g IV cada 8 hrs., gentamicina o tobramicina (ver Tabla 10D, página 206). FQ para P. aeruginosa: CIP 400 mg IV cada 8 hrs. o levo 750 mg IV una vez al día. FQ rlevofloxacina
750 mg IV cada 24 hrs. o moxifloxacina 400 mg IV cada 24 hrs., dosis altas de ampicilina 2 g IV cada 6 hrs.; azitromicina 500 mg IV cada 24 hrs.; vanco 1 g IV cada 12 hrs.
Neumonía asociada con atención NACS utilizada para designar amplia población diversa de pts con muchas comorbilidades que residen en asilos, otras instalaciones de atención a largo
a la salud (NACS) Ref.: CID 46
plazo, requieren tratamiento IV en el hogar o son pts bajo diálisis. La neumonía en estos pts con frecuencia se asemeja a neumonía nosocomial (ver la
(Suppl 4): S296, 2008.
sección siguiente).
Abreviaturas en la página 2.
21
Sospechar bacilo
aerobio gm-neg: por
ejemplo, P. aeruginosa y/o
infección potencialmente
mortal (ver comentario).
Hipóxico y/o hipotenso
“Cubrir” S. pneumo y
Legionella
Adquirida en la comunidad,
hospitalizado en la UCI–
Tratamiento empírico
Tinción de gram de esputo puede ayudar.
S. aureus posinfluenza ref: EID 12:894,
2006 Tratamiento empírico vs. SARM
disminuye el riesgo de mortalidad
(CCM 34:2069, 2006).
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Linezolid 600 mg IV bid + (levo o moxi)
ALTERNATIVO§
Vanco 1 g IV cada 12 hrs.
+ (Levo 750 mg IV cada
24 hrs. o moxi 400 mg IV
cada 24 hrs.)
Riesgo de S. pneumoniae Altas dosis IV de amp
resistente a Pen G(o Pen G) + azitro + FQ
2o uso de antibiótico en los respiratoria
3 últimos meses.
Si concomitante con o
tras influenza, posible
S. aureus y S. pneumoniae.
Adquirida en la comunidad,
hospitalizado en UCI–
Tratamiento empírico
TABLA 1 (37)
REGÍMENES SUGERIDOS*
PRIMARIO
PULMÓN/Bronquios/Neumonía/Adultos (mayores de 18 años) (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
76
ETIOLOGÍAS
(usuales)
Abreviaturas en la página 2.
Cualquiera de los
organismos listados
bajo “adquiridas
en la comunidad” y
“nosocomiales” + hongos
(Aspergillus). Ver la
Tabla 11.
Muy variable dependiendo
del entorno clínico:
S. pneumo, S. aureus,
Legionella, coliformes,
P. aeruginosa,
Stenotrophomonas,
Acinetobacter, 22
anaerobios todos posibles.
Si se sospecha
P. aeruginosa, empezar
empíricamente 2 anti-P. que
son medicamentos para
aumentar la probabilidad de
que por lo menos uno sea
activo, por ejemplo: (IMP o
CFP o PIP-TZ23)
+ (CIP o Tobra). Ref: CCM
35:1888, 2007.
Ver Adquirida en el hospital, inmediatamente arriba. Vanco
no incluido en el tratamiento inicial a menos que alta
sospecha de acceso IV infectado o S. pneumo fármacoresistente. Anfo no utilizado a menos que aún febril tras 3
días o alta probabilidad clínica. Ver el Comentario
Duración del tratamiento, ver nota al pie24
Ver el Comentario sobre diagnóstico
Dosis: Ver nota al pie21 en página 75.
NOTA: Régimen no activo vs. SARM-ver Tx específico
abajo
(IMP 0.5 g IV cada 6 hrs. o
MER 1 g IV cada 8 hrs.)22
más, si se sospecha
Legionella o bioterrorismo,
FQ respiratorio
(Levo o Moxi)
ALTERNATIVO§
Ver documento de consenso sobre el manejo del pt neutropénico
febril: CID 34:730, 2002.
Dx de neumonía asociada a la ventilación asistida: Fiebre
e infiltrados pulmonares a menudo no son neumonía. Cultivos
cuantitativos son útiles: lavado broncoalveolar (> 104 por ml
pos.) o especímenes de cepillo protegido (> 103 por ml pos.)
Ref.:AJRCCM 165:867, 2002; AnIM 132:621, 2000.
Etiología microbiana: Ningún régimen empírico cubre todas las
posibilidades. Regímenes enlistados activos en mayoría de
S. pneumo, Legionella, y la mayoría de los coliformes.
Regímenes no activos vs. SARM, Stenotrophomonas y otros,
ver abajo: tratamiento específico cuando se conocen los resultados
del cultivo.
Neumonía asociada a la ventilación asistida- Prevención:
Mantenga la cabeza de la cama elevada a 30º o más. Retire las
sondas NG, endotraqueales, tan pronto como sea posible. Si
está disponible, aspiración subglótica continua. Cuidado oral con
clorhexidina. Refs Chest 130:251, 2006; AJRCCM 173:1297, 1348,
2006. Misc. claritro acelera la resolución de VAP (CID 46:1157,
2008). Reportado que tubos endotraqueales recubiertos de plata
reducen incidencia de VAP (JAMA 300:805 y 842, 2008).
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Adquirida en el hospital o la
comunidad, pt neutropénico
(< 500 neutrófilos por mm3)
Refs:
Guías de EUA.: AJRCCM 171:388,
2005; Revisión EUA: JAMA 297:1583,
2007; Guías Canadienses: Can J Inf
Dis Med Micro 19:19, 2008; Guías
Británicas: JAC 62:5, 2008
Adquirida en el hospital—por lo
general con ventilación mecánica
(VAP) (tratamiento empírico)
TABLA 1 (38)
REGÍMENES SUGERIDOS*
PRIMARIO
PULMÓN/Bronquios/Neumonía/Adultos (mayores de 18 años) (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
77
PRIMARIO
ALTERNATIVO§
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
AMP IV, amox po, TMP-SMX, azitro/claritro, doxy
AM-CL, Cef O 2/3, Cef P 3, FQ Dosis: Tabla 10A
IMP o MER, si resistente, colistina + (IMP o MER)
Por lo general varias semanas de tratamiento.
B-lactamasa negativo
B-lactamasa positivo
B-lactamasa positivo
BLEE25 inactiva todas las cefalosporinas, actividad de fármacos
inhibidores de B-lactámicos/B-lactamasa no predecible;
co-resistencia a todas FQ y con frecuencia aminoglucósidos.
25-35% de las cepas de B-lactamasa positivas. l resistencia tanto
al TMP-SMX como a doxy. Ver Tabla 11A, página 209 para dosis.
Alto % del comensal H. haemolyticus mal identificado como H.
influenzae (JID 195:81, 2007).
Niños b 8 años y embarazo: Para régimen oral, usar AM-CL-LP
1,000/62.5, 2 tabs po bid x 20 sem.
Incluso con cumplimiento, tasa de recaída 10%.
Dosis máx. diaria de ceftazidima: 6 g.
Tigeciclina: No hay datos clínicos, pero activo in vitro
(AAC 50:1555, 2006)
La porción sulbactam de AM-SB con frecuencia activa, dosis:
3 g IV cada 6 hrs. Agentes en segunda línea: ver Pharmacother
30:1279, 2010; J Inten Care Med. 25:343, 2010
Abreviaturas en la página 2.
23 PIP-TZ
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Acinetobacter sp., susceptibilidad a IMP y MER puede ser discordante (CID 41:758, 2005).
para neumonía por P. aeruginosa: 3.375 g IV durante 4 hrs. y repetir cada 8 hrs. (CID 44:357, 2007), más tobra.
24 Dogma sobre la duración del tratamiento no es posible con tantas variables: es decir, certeza del diagnóstico, microorganismo infectante, gravedad de la infección y número/gravedad de
comorbilidades. De acuerdo con los esfuerzos para reducir y abreviar el régimen. Tratar por lo menos 7-8 días. Necesaria evidencia clínica de respuesta: resolución de la fiebre, mejoría de la
oxigenación, caída del RGB. Refs: AJRCCM 171:388, 2005; CID 43:S75, 2006; COID 19:185, 2006.
25 BLEE = beta-lactamasa de Espectro Extendido
22 Si
Klebsiella sp—BLEE pos. y otros
coliformes25
Haemophilus influenzae
Tx posparenteral po:
Adultos (ver Comentarios
para niños): TMP-SMX
5 mg/kg (Componente TMP)
bid + Doxy 2 mg/kg bid
x 3 meses.
Tx parenteral inicial:
ceftazidima 30-50 mg
por kg IV cada 8 hrs. o
IMP
20 mg por
kg IV cada 8 hrs. Tx mínimo
10 días y mejoría, después
tratamiento po
m ver columna Alternativas
Gram-negativos
Si resistente a IMP:
colistina + (IMP o MER).
Dosis de colistina: Tabla
10A, página 192.
Burkholderia(Pseudomonas)
Pseudomallei
(etiología de la melioidosis)
Puede causar infección cutánea
primaria o secundaria Ver Curr
Opin Infect Dis 23:554, 2010.
Usar IMP o MER si es
susceptible
Pacientes con VAP
Acinetobacter baumannii
(Ver también la Tabla 5A);
Ref: NEJM 358:1271, 2008
Adultos—Tratamiento específico seleccionado después de disponer de los resultados del cultivo (esputo, sangre, líquido pleural, etc.). También ver la Tabla 2, página128
PULMÓN/Bronquios/Neumonía/Adultos (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
REGÍMENES SUGERIDOS*
TABLA 1 (38)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
78
ETIOLOGÍAS
(usuales)
TABLA 1 (39)
PRIMARIO
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Vanco 30-60 mg/kg/día IV
divididos en 2 - 3 dosis o
linezolid 600 mg IV cada
12 hrs.
Dapto probablemente
no es opción, neumonía
desarrollada duranteTtx con
Dapto (CID 49:1286, 2009).
Nafcilina/
oxacilina 2 g IV cada 4 hrs.
Vanco 30-60 mg/kg/día
IV divididos en 2-3 dosis
o Linezolid 600 mg cada
12 hrs.
Nafcilina/oxacilina
susceptible
SARM
Staphylococcus aureus
Duración del tratamiento:
2-3 semanas si sólo neumonía;
4-6 semanas si endocarditis
concomitante y/u osteomielitis.
Guías IDSA, CID 52
(1 de febrero): 1, 2011.
Abreviaturas en la página 2.
Gentamicina 5 mg/kg IV
cada 24 hrs.
Doxy 200 mg IV x 1, luego
100 mg IV bid.
TMP-SMX utilizado como profilaxis para la peste neumónica
(CID 40:1166, 2005). Cloran eficaz, pero potencialmente tóxico.
Cefalosporinas y FQ eficaces en modelos animales.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Y. pestis pulverizado
FQ con mayor actividad: Gemi, Levo, Moxi, Cef P 3 (resistencia poco común); altas dosis IV de AMP; vanco IV- ver Tabla 5A
de la página 147 para más datos. Si todas las opciones imposibles (por ejemplo, alergia), linezolid activo: 600 mg IV o po cada
12 hrs. Dosis Tabla 10A. Tratar hasta afebril, 3-5 días (mínimo de 5 días). En el estudio de NAC, ceftarolina 600 mg IV cada
12 hrs. superior a ceftriaxona (CID 51:641, 2010).
Resistente a penicilina de
alto nivel
Yersinia pestis (peste)
CID 49:736, 2009.
AMP 2 g IV cada 6 hrs., amox 1 g po tid, macrólidos,26 pen G IV,27 doxi, Cef O 2, Cef P 2/3. Ver Tabla 11A, página 209 para
otras dosis. Tratar hasta afebril, 3-5 días (mínimo de 5 días).
Sensible a penicilina
Sinergia potencial: TMP-SMX + TC-CL (JAC 62:889, 2008).
Streptococcus pneumoniae
TC-CL 3.1 g IV cada 4 hrs.
TMP-SMX hasta 20 mg/kg/
día div cada 8 hrs.
Stenotrophomonas maltophilia
Ajustar dosis de vancomicina para alcanzar concentración
objetivo de 15-20 mcg/ml. Algunas autoridades recomiendan una
dosis de carga de 25-30 mg/kg (peso corporal real en pacientes
gravemente enfermos) (CID 49:325, 2009). Un estudio prospectivo
comparó Linezolid con Vanco para neumonía por SARM y mostró
mayor tasa de curación (p = 0.042) para linezolid (95/165, 57.6%)
que para Vancomicina (81/174, 46.6%), pero ninguna diferencia en
mortalidad (15.7% para Linezolid vs. 17% para Vanco)
(CID 54 < 621, 2012).
NOTA: PIP-TZ para P. aeruginosa (CID 44:357, 2007), otras
opciones: CFP 2 g IV cada 12 hrs.; CIP 400 mg IV cada 8 hrs.
+ PIP-TZ; IMP 500 mg IV cada 6 hrs. + CIP 400 mg IV cada
12 hrs.; si multirresistente, Colistina IV + (IMP o MER)
+ Colistina por inhalación de 80 mg bid.
A menudo asociada a
ventilación mecánica
Pseudomonas aeruginosa
(PIP-TZ 3.375 g IV cada 4 hrs. o si se prefiere infusión de 4
hrs. 3.375 g cada 8 hrs.) + tobra 5 mg/kg IV una vez cada
24 hrs. (ver la Tabla 10D, página 206). Podría sustituirse
cefalosporina o carbapenémico antipseudomona (IMP,
MER) por PIP-TZ si cepa de pt. susceptible.
AM-CL, Cef O 2/3, Cef P 2/3, macrólido26, FQ, TMP-SMX. Doxy otra opción. Ver Tabla 10 A, página 176 para dosis
93% B-lactamasa positivo
Moraxella catarrhalis
Legionella: página de internet www.legionella.org. Dos estudios
apoyan la superioridad de Levo sobre macrólidos (CID 40:794 y
800, 2005), aunque no aprobado por la FDA.
Azithro 500 mg IV o Levo 750 mg IV o Moxi 400 mg IV.
Ver Tabla 10A, páginas 186 y 190 para dosis. Tratar de
7-14 días (CID 39:1734, 2004)
Hospitalizado/
inmunocomprometido
Especies de Legionella
Bradicardia relativa característica
común.
PULMÓN/Neumonía/Adultos—Tratamiento específico seleccionado después de disponer de los resultados del cultivo (esputo, sangre, líquido pleural, etc.) (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
79
TABLA 1 (39)
PRIMARIO
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
A. israelii y raramente otras
AMP 50 mg/kg/día IV div en
3-4 dosis x 4-6 semanas,
luego Pen VK 2-4 g/día po
x 3-6 semanas
Doxy o ceftriaxona o
clinda o eritro
Se puede utilizar Pen G en lugar de AMP: 10-20 millones de
unidades/día IV x 4-6 semanas.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Macrólido = azitromicina, claritromicina y eritromicina.
Dosis Pen G IV: sin meningitis, 2 millones de unidades IV cada 4 hrs. Con meningitis concomitante, 4 millones de unidades IV cada 4 hrs.
Abreviaturas en la página 2.
27
26
Actinomicosis
Pulmón—Otras infecciones específicas
PULMÓN/Neumonía/Adultos—Tratamiento específico seleccionado después de disponer de los resultados del cultivo (esputo, sangre, líquido pleural, etc.) (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
80
ETIOLOGÍAS
(usuales)
Abreviaturas en la página 2.
Ántrax, profilaxis:
Ref: www.bt.cdc.gov
Info: www.bt.cdc.gov
Rx de tórax: ampliación
del mediastino y
derrame pleural.
Peste, tularemia:
Ver página 85.
Bacillus anthracis
Para reportar
posible caso de
bioterrorismo:
770-488-7100
TABLA 1 (40)
Adultos (incluso en
embarazo) o niños
> 50 kg: (CIP 500 mg
po bid o Levo 500 mg po
cada 24 hrs.) x 60 días.
Niños < 50 kg: CIP
20 - 30 mg/kg por día div
cada 12 hrs. x 60 días o
levo 8 mg/kg cada 12 hrs.
x 60 días
Adultos (incluso en
embarazo): (CIP 400 mg
IV cada 12 hrs.) o (Levo
500 mg IV cada 24 hrs.) o
(doxy 100 mg IV cada
12 hrs.) más (clindamicina
900 mg IV cada 8 hrs. y/o
RIF 300 mg IV cada
12 hrs.). Cambiar a po
cuando sea posible y
disminuir CIP a 500 mg po
bid; clinda a 450 mg po
cada 8 hrs. y RIF 300 mg
po bid. Tratar x 60 días.
PRIMARIO
1. Clinda puede bloquear la producción de toxinas.
2. Rifampicina penetra LCR y sitios intracelulares.
3. Si aislado muestra susceptibilidad a penicilina:
a. Adultos: Pen G 4 millones de unidades IV cada 4 hrs.
b. Niños: Pen G < 12 años: 50,000 unidades por kg IV cada
6 hrs.; > 12 años: 4 millones de unidades IV cada 4 hrs.
c B-lactamasas constitutiva e inducible, no utilizar pen o amp solo.
4. No utilizar cefalosporinas o TMP-SMX.
5. Eritro, azitro actividad marginal; claritro activo.
6. No hay propagación persona a persona.
7. Anticuerpo monoclonal antitoxina aprobado: raxibacumab
infusión IV única en 2 hrs.
8. Moxi debería funcionar, pero no hay datos clínicos
9. Reporte de caso de supervivencia con el uso de
inmunoglobulina para ántrax
(CID 44:968, 2007; CID 54:1848, 2012).
1. Una vez que organismo muestra suscept. a penicilina, cambiar
a amoxicilina 80 mg por kg por día div. cada 8 hrs. (máx.
500 mg cada 8 hrs.); pt embarazada amoxicilina 500 mg po tid.
2. No utilizar cefalosporinas o TMP-SMX.
3. Otros FQ (Gati, Moxi) y claritro deben funcionar, pero no hay
experiencia clínica
Adultos (incluso en
embarazo): Doxy 100 mg
po bid x 60 días.
Niños (ver Comentario):
Doxy > 8 años y > 45 kg:
100 mg po bid; > 8 años y
b45 kg: 2.2 mg/kg po bid;
b 8años: 2.2 mg/kg po bid.
Todos por 60 días.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Niños: (CIP 10 mg/kg IV
cada 12 hrs. o 15 mg/kg po
cada 12 hrs.) o (Doxy:
> 8 años y > 45 kg: 100 mg
IV cada 12 hrs.; > 8 años y
b 45 kg: 2.2 mg/kg IV cada
12 hrs.; b 8 años:
2.2 mg/kg IV cada 12 hrs.)
más clindamicina
7.5 mg/kg IV cada 6 hrs.
y/o RIF 20 mg/kg (máx.
600 mg) IV cada 24 hrs.
Tratar x 60 días. Ver Tabla
16 en página 385 para
dosificación oral.
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Ántrax
Inhalación (aplica a formas
orofaríngea y gastrointestinal):
Tratamiento
(Cutáneo: Ver página 97)
PULMÓN—Otras infecciones específicas (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
81
S. aureus o H. influenzae
temprano en la
enfermedad; P. aeruginosa
más tarde.
Fibrosis Cística
Exacerbación aguda de síntomas
pulmonares
Ref: AJRCCM 180:802, 2009
TABLA 1 (40)
Ceftriaxona 1 g IV cada
24 hrs. más metro 500 mg
IV cada 6 hrs. o 1 g IV
cada 12 hrs.
ALTERNATIVO§
Para P. aeruginosa: (dosis
Peds) Tobra 3.3 mg/kg
cada 8 hrs. o 12 mg/kg IV
cada 24 hrs.
Combinar tobra con (PIP o
ticarcilina 100 mg/kg cada
6 hrs.) o ceftaz 50 mg/kg
IV cada 8 hrs. a máx. de
6 g por día. Si resistente
a lo anterior, CIP/Levo
utilizada si P. aeruginosa
susceptible. Ver nota28 a pie
de página y Comentarios
VIH +, nacido en el extranjero, alcoholismo, contacto con TB,
viajes a países en desarrollo
Típicamente una infección del pulmón por aerobios incluyendo
neumonitis por aspiración, neumonía necrotizante, absceso
pulmonar y empiema (REF: Anaerobe 18:235, 2012)
Otras opciones de tratamiento: PIP-TZ 3.325 g IV cada 6 hrs. (para
infecciones mixtas con aerobios Gram-negativos resistentes) o
Moxi 400 mg IV/po cada 24 hrs. (CID 41:764, 2005).
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Para S. aureus: (1)
Guías de la Fundación de Fibrosis Cística:
SASM—oxacilina/nafcilina
2 g IV cada 4 hrs. (Dosis
1. Tratamiento combinado para la infección por P.aeruginosa.
Peds, Tabla 16).
2. Una dosis diaria para aminoglucósidos.
(2) SARM-vanco 1 g
3. Necesarios más datos sobre tratamiento con
cada 12 hrs. y comprobar
beta-lactámicos en infusión continua.
los niveles séricos.
4. No se recomienda usar esteroides rutinariamente.
Ver Comentario
Para la supresión crónica de P. aeruginosa, tobra inhalado libre
de fenol 300 mg bid x 28 días, después sin Tx x 28 días, y luego
repetir el ciclo (AJRCCM 167:841, 2003). Aztreonam (Cayston)
75 mg tid inhalado; broncodilatador antes de la dosis
(Chest 135:1223, 2009).
Ver Tabla 11, Tabla 12. Para riesgo asociado con
inhibidores del TNF, ver CID 41 (suppl.3): S187, 2005.
Clindamicina
300-450 mg po tid o
Ampicilina-sulbactam
3 g IV cada 6 hrs. o Un
carbapenem (por ejemplo,
ertapenem 1 g IV cada
24 hrs.).
PRIMARIO
REGÍMENES SUGERIDOS*
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Otras opciones: (Tobra + aztreonam 50 mg por kg IV cada 8 hrs.); (IMP 15 a 25 mg por kg IV cada 6 hrs. + tobra); CIP de uso común en niños, por ejemplo, CIP IV/po + ceftaz IV (LnID 3:537, 2003).
(Continúa en la página siguiente)
M. tuberculosis,
coccidioidomicosis,
histoplasmosis
Neumonía crónica con fiebre,
sudores nocturnos y pérdida
de peso
Abreviaturas en la página 2.
28
Cultivo transtorácico en
90 pts—% del total de
aislamientos: anaerobios
34%, cocos gm-pos. 26%,
S. milleri 16%, Klebsiella
pneumoniae 25%,
Nocardia 3%
Neumonía por aspiración/infección
pulmonar por anaerobios/absceso
pulmonar
PULMÓN—Otras infecciones específicas (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
82
ETIOLOGÍAS
(usuales)
Burkholderia
(Pseudomonas) cepacia
TABLA 1 (41)
Cloran 15-20 mg por kg IV/
po c/6 hrs.
ALTERNATIVO§
Para otras alternativas, ver Tabla 2
TMP-SMX 5 mg por kg
(TMP) IV c/6 hrs.
PRIMARIO
REGÍMENES SUGERIDOS*
S. aureus, S. pneumoniae,
H. influenzae
Lactantes/niños (1 mes-5 años)
Abreviaturas en la página 2.
Subaguda/crónica
Vanco o linezolid si SARM.
TMP-SMX o AM-SB
Cefoxitina o IMP o
TC-CL o PIP-TZ o AM-SB
(Dosis, ver nota12 al pie en
página 46)
Nafcilina u oxacilina
si SASM
Ceftriaxona
Clinda 450–900 mg IV
c/8 hrs. + ceftriaxona
S. aureus: Comprobar
SARM
H. influenzae
Estreptococos anaerobios,
S. milleri, Bacteroides sp.,
Enterobacteriaceae,
M. tuberculosis
Vanco
Cefotaxima o ceftriaxona
(Dosis, ver nota12 a pie de
página 46)
S. pneumoniae,
estreptococo del grupo A
Si no se observan organismos, tratar como subaguda. Drenaje.
Descartar tuberculosis o tumor. Biopsia pleural con cultivo para
micobacterias e histología si se sospecha TB.
Bacilos pleomórficos gm-neg. l resistencia a TMP-SMX.
Por lo general, complicación de neumonía por S. aureus y/o
bacteriemia.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Agudo, por lo general
paraneumónico Para dosis,
ver Tabla 10B o nota a pie de
la página 46
Diagnóstico microbiológico: CID
42:1135, 2006.
Activador del plasminógeno tisular (10 mg) + DNasa (5 mg) bid
x 3 días vía sonda torácica mejoran el resultado
(NEJM 365:518, 2011).
Drenaje Indicado
Drenaje Indicado
Ver Neumonia, neonatal, página 72
B. cepacia se ha convertido en un patógeno importante. Los
pacientes desarrollan insuficiencia respiratoria progresiva, 62%
de mortalidad a 1 año. No responde a aminoglucósidos,
piperacilina, y ceftazidima. Los pacientes con B. cepacia deben
estar aislados de otros pacientes con fibrosis cística.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Ver Neumonía, edad de 1 mes-5 años, en página 72
Niños > 5 años - a ADULTO - Diagnóstico toracocentesis: sonda torácica para empiemas
S. aureus
Neonatal
Empiema. Refs: revisión derrame pleural: CID. 45:1480, 2007; Guías IDSA de tratamiento para niños, CID 53:617, 2011.
(Viene de página. anterior)
PULMÓN—Otras infecciones específicas (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
83
TABLA 1 (41)
PRIMARIO
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
(Clinda 600 mg IV c/8 hrs.
+ primaquina 30 mg po
c/24 hrs.) o (isetionato de
pentamidina 4 mg por kg
por día IV) x 21 días.
Ver Comentario
Como para los adultos VIH + con neumonía. Si el
diagnóstico es LIP, Tx con esteroides.
Ceftriaxona 1 g IV c/24 hrs. (más de 65 años
1 g IV c/24 hrs.) + azitro. Se podría usar Levo o Moxi IV
como alternativa (ver Comentario).
TMP-SMX (IV: 15 mg
x kg x día div. c/8 hrs.
[componente TMP] o po:
2 tabs DF c/8 hrs.), total
de 21 días
Tx mencionado aquí es para neumonía grave por
Pneumocystis; ver Tabla 13A, página 273 para regímenes
po para la enfermedad leve.
Prednisona 1o(ver Comentario), después:
En los niños con SIDA, LIP responsable de un tercio de las
complicaciones pulmonares, por lo general, > 1 año de edad vs
PCP, que se ve en < 1 año de edad. Clínicamente: dedos en palillo
de tambor hepatoesplenomegalia, glándulas salivales agrandadas
(toma de galio), linfocitosis.
Si la tinción de Gram del esputo muestra bacilos gm-neg., las
opciones incluyen Cef P 3, AP, TC-CL, PIP-TZ, IMP, o
MER.FQ: Levo 750 mg po/IV c/24 hrs., Moxi 400 mg po/IV
c/24 hrs. Gati no disponible en EUA debido a las reacciones hipo e
hiperglucémicas.
Diagnóstico (inducción de esputo o lavado bronquial) para:
histología o cepas de anticuerpos monoclonales o RCP. Niveles
séricos de beta-glucano (Fungitell) en estudio (CID 46:1928 y
1930, 2008). Prednisona 40 mg po bid x 5 días, luego 40 mg
po c/24 hrs. x 5 días, después 20 mg c/24 hrs. po x 11 días
está indicado con neumonía por PCP (pO2 < 70 mmHg),
debe ser administrado al inicio del Tx de PCP, no esperar
a que la condición del pt se deteriore. Si estudios de PCP
negativos, considerar neumonía bacteriana, TB, cocos, histo,
crypto, sarcoma de Kaposi o linfoma.
Pentamidina no activa vs. patógenos bacterianos.
NOTA: Pneumocystis resistente a TMP-SMX, aunque poco
frecuente, existe
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Igual que el adulto con VIH
+ neumonía intersticial
linfoide (LIP)
Igual que el anterior: Niños
Abreviaturas en la página 2.
S. pneumoniae,
H. influenzae, bacilos
aerobios gm-neg.
(incluyendo P. aeruginosa),
Legionella raro, M. TB
Lo más probable P. carinii,
también M. TB, hongos,
Sarcoma de Kaposi, y
linfoma
NOTA: pts con SIDA
pueden desarrollar
neumonía por DRSP u
otros patógenos—ver
abajo el siguiente cuadro
Linfocitos T CD4 normales
Inicio agudo, esputo purulento
e infiltrado pulmonar ± dolor
pleural. Aislar pt hasta excluir
TB: Adultos
Prednisona primero si se
sospecha neumonía por
Pneumocystis (ver Comentario)
Linfocitos T CD4 < 200 por
mm3 o SIDA clínico
Tos seca, disnea progresiva e
infiltrado difuso
Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH +): Ver Guía Sanford para el tratamiento del VIH/SIDA
PULMÓN—Otras infecciones específicas (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
84
ETIOLOGÍAS
(usuales)
Considerar: Influenza,
adenovirus, coronavirus
(SARS), hantavirus,
metapneumovirus, virus
de la parainfluenza, virus
respiratorio sincitial.
Profilaxis después
de la exposición
Francisella tularemia
Tratamiento
N. asteroides,
N. brasiliensis
TABLA 1 (42)
CIP 500 mg po bid
x 14 días.
Doxy 100 mg IV o po bid
x 14-21 días o CIP
400 mg IV (o 750 mg po)
bid x 14-21 días
IMP 500 mg IV c/6 hrs.
+ amikacina 7.5 mg/kg IV
c/12 hrs. x 3-4 semanas y
después TMP-SMX po
EGA, angina de pecho estable, tularemia, LGV, Y. pestis (peste)
Considerar peste bubónica y tularemia glandular.
Antecedentes y exploración física dirige la evaluación. Si ganglios fluctuantes, aspirar y basar
Tx en tinción de Gram y ácido-alcohol resistentes. La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto causa
fiebre y adenopatía autolimitada benigna; la etiología es desconocida (CID 39:138, 2004).
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
VHS, chancroide, sífilis, LGV
EAG (B. henselae), estrep. Grp A, S. aureus, anaerobios,
M. TB (escrófula), M. avium, M. scrofulaceum,
M. malmoense, toxo, tularemia
No transmitida sexualmente
Abreviaturas en la página 2.
No se conocen medicamentos eficaces para adenovirus,
coronavirus (SARS), hantavirus, metapneumovirus, parainfluenza y
VRS. Se necesitan antecedentes de viaje (SARS) y de exposición
(Hanta). VRS y metapneumovirus humano tan grave como
influenza en ancianos (NEJM 352:1749 y 1810, 2005; 44:1152 CID
y 1159, 2007).
Para dosis pediátricas, ver Tabla 16, página385.
Embarazo: como mujeres adultas no embarazadas.
Para dosis pediátricas, ver Tabla 16, página 385.
Embarazo: como para mujeres adultas no embarazadas.
Tobramicina debe funcionar.
Duración: 3 meses si inmunocompetente; 6 meses si
inmunocomprometido.
Medir los niveles pico de sulfonamida: Objetivo es
100-150 mcg/ml 2 hrs. después de la dosis po.
Linezolid activo in vitro (Ann Pharmacother 41:1694, 2007).
Resistencia in vitro a TMP-SMX puede estar aumentando
(Clin Infect Dis 51:1445, 2010), pero no se sabe si esto se asocia
con peores resultados.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Etiologías: VEB, infección temprana por VIH, sífilis, toxoplasma, tularemia, enfermedad de Lyme, sarcoidosis, linfoma, lupus sistémico eritematoso y enfermedad
de Kikuchi-Fujimoto. Historia clínica completa y exploración física seguida por pruebas serológicas apropiadas. Tratar el/los agente(s) específico(s).
Trasmitida sexualmente
Inguinal
Cervical-ver enfermedad del
arañazo de gato (EAG), abajo.
Regional
Generalizada
ALTERNATIVO§
Oseltamivir 75 mg po bid x 5 días o zanamivir dos
inhalaciones de 5 mg dos veces al día x 5 días.
Doxy 100 mg po bid
x 14 días
(Estreptomicina 15 mg por
kg IV bid) o (gentamicina
5 mg por kg/día IV) x 10 días.
TMP-SMX 15 mg/kg/día IV/
po div. en 2-4 dosis
+ Imipenem 500 mg IV c/6
hrs. x primeras 3-4 semanas
después TMP-SMX
10 mg/kg/día div. en 2 a 4
dosis x 3-6 meses
PRIMARIO
REGÍMENES SUGERIDOS*
ADENOPATÍAS (las estrategias siguientes aplican a linfadenitis sin una fuente primaria evidente)
Linfadenitis, aguda
Neumonía viral (intersticial)
sospechada.
Ver Influenza Tabla 14A, página 309.
Ref: Chest 133:1221, 2008.
Tularemia
Tularemia por inhalación
Ref: JAMA 285:2763, 2001 y
www.bt.cdc.gov
Neumonía por Nocardia
Ayuda de expertos:
Lab Wallace (+1) 903-877-7680;
CDC (+1) 404-639-3158
Ref: Medicine 88:250, 2009.
PULMÓN—Otras infecciones específicas (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
85
TABLA 1 (42)
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Sin tratamiento; se resuelve
en 2-6 meses. Aspiración
con aguja alivia dolor
en ganglios supurantes.
Evitar I y D.
Sulfisoxazole 2 g po qid
o minociclina 100-200 mg
po bid.
Tratamiento varía según la
etiología específica.
Clínica: Aprox. 10% de ganglios supuran. Presentación atípica
en < 5% pts, es decir, nódulos pulmonares, lesiones del hígado/
bazo, síndrome oculoglandular de Parinaud, manifestaciones
en SNC en 2% de pts (encefalitis, neuropatía periférica, retinitis),
FOD. Dx: Exposición a gato. Serología IFA positiva. Rara vez se
necesita biopsia.
Duración: 3 meses, si inmunocompetente; 6 meses,
si inmunocomprometido.
Linezolid: 600 mg po bid reportado como efectivo
(Ann Pharmacother 41:1694, 2007).
Forma distintiva de linfangitis caracterizada por inflamación
subcutánea a lo largo de los canales linfáticos inflamados. Sitio
primario de invasión de la piel por lo general presente, adenopatía
regional variable.
Considerar peste bubónica y tularemia glandular
ALTERNATIVO§
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Azitro dosificación—
Adultos (> 45.5 kg):
500 mg po x 1, después
250 mg/día x 4 días. Niños
(< 45.5 kg): azitro líquido
10 mg/kg x 1, luego
5 mg/kg/día x 4 días. Tx es
controvertido.
Bartonella henselae
Enfermedad por arañazo
de gato–Paciente
inmunocompetente.
Ganglios axilares/epitrocleares
46%, cuello 26%, inguinal
17%. Ref: Amer Fam Physician
83:152, 2011.
Abreviaturas en la página 2.
TMP-SMX 5-10 mg/kg/día
con base en TMP IV/po div.
en 2-4 dosis
N. asteroides,
N. brasiliensis
Esporotricosis, Leishmania, Nocardia brasiliensis,
Mycobacterium marinum, Mycobacterium chelonae,
tularemia
Extremidades, con linfangitis
nodular asociada
Linfadenitis por Nocardia y
abscesos cutáneos
EGA, angina de pecho estable, EAG, tularemia, Y. pestis,
esporotricosis.
PRIMARIO
REGÍMENES SUGERIDOS*
Axilar
PULMÓN/ADENOPATÍAS/Linfadenitis, aguda/Regional (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
86
TABLA 1 (43)
Anaerobios orales,
estreptococo facultativo,
S. aureus (raro)
Anaerobios orales
+ deficiencia de vitamina
Infección del espacio submandibular,
bilateral (angina de Ludwig)
Gingivitis ulcerativa (Angina de Vincent
o boca de trinchera)
S. aureus, estreptococos
del grupo A, (rara vez
bacilos gm-neg.), variedad
de microorganismos
anaerobios
Piomiositis
Vanco 1 g IV c/12 hrs. si
SARM
Necesario cultivo de absceso/pseudoquiste infectado
para dirigir el tratamiento, PIP-TZ es tratamiento empírico
razonable.
Ninguno
Sin necrosis en TAC.
(Nafcilina u oxacilina 2
g IV c/4 hrs.) o [Cef P 1
[cefazolina 2 g IV c/8 hrs.)]
si SASM
Ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs.
o eritro 1 g IV c/6 hrs. (No
por bolo)
Con frecuencia se puede obtener muestra por aspiración con
aguja fina. Moxi, MER, IMP, ERTA son todas opciones (AAC
56:6434, 2012).
1-9% se infecta pero los estudios prospectivos no muestran
ventaja de antibióticos profilácticos.
Buscar abscesos o necrosis pancreática que requieren tratamiento.
Común en trópicos; rara, pero ocurre, en zonas templadas. Sigue
a ejercicio o lesión muscular, ver Fascitis necrotizante. Ahora se
ve en VIH/SIDA.
Agregar metro si anaerobio presunto o comprobado.
Tratamiento primario desbridamiento quirúrgico. Oxígeno
hiperbárico adyuvante: eficacia debatida, considerar si
desbridamiento no completo o posible. Clinda administrado para
disminuir producción de toxinas.
Suplemento de vitaminas (A-D). Puede imitar escorbuto. Forma
grave es NOMA (cancrum oris) (Ln 368:147, 2006)
Clinda
Pen G po/IV + Metro po/IV
Clinda 900 mg IV c/8 hrs.)
+ (pen G 24 millones
de unidades/día IV div.
c/4-6 hrs.)
Asegurar vía aérea adecuada y desbridamiento quirúrgico
temprano. Añadir Vanco IV si cocos gram-positivos en la tinción
de Gram
Clinda 600 mg IV c/6-8 hrs.
(para pt alérgico a Pen)
Ver Tabla 11, página 213
(PIP-TZ o TC-CL) o
(Pen G IV + Metro IV)
Véase la Tabla 14
Equinocandina
Dosis: ver Tabla 16, página 385
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Enterobacterias,
enterococos, S. aureus,
S. epidermidis, anaerobios,
Candida
Pancreatitis posnecrotizante;
pseudoquiste infectado, absceso
pancreático
Abreviaturas en la página 2.
No bacteriana
Pancreatitis alcohólica aguda (sin
necrosis) (idiopática)
PANCREAS: Revisión: NEJM 354:2142, 2006.
Cl. perfringens, otras
especies de Clostridium
citotóxicas
“Gangrena gaseosa”.
Herida traumática contaminada.
Puede ser espontánea, sin trauma
MÚSCULO
Virus del herpes simple 1 y 2
Estomatitis herpética
Fluconazol
C. albicans
Estomatitis por Candida (“tordo”)
Con la vacunación contra H. influenzae B, las infecciones invasivas
por H. influenzae han n en 95%.
Ahora ocurre en niños antes de la inmunización.
Cefuroxima o ceftriaxona
AM-CL o TMP-SMX
Esteroides tópicos (Kenalog en orabase) puede n dolor e inflamación, si SIDA, ver Guía Sanford para tratamiento de VIH/SIDA.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
H. influenzae
ALTERNATIVO§
Etiología desconocida
PRIMARIO
REGÍMENES SUGERIDOS*
Celulitis bucal
Niños < 5 años
ETIOLOGÍAS
(usuales)
Estomatitis aftosa, recurrente
BOCA
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
87
ALTERNATIVO§
Historia clínica/resultados de laboratorio pueden reducir el dx
diferencial; puede ser necesaria biopsia para el diagnóstico.
Factores predisponentes: cálculo (s) en el conducto de Stensen,
deshidratación. Tratamiento depende de la identificación del
microorganismo etiológico específico.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Enfermedad granulomatosa (por ejemplo, micobacterias, hongos, sarcoidosis, síndrome
de Sjögren), medicamentos (yoduros y otros), diabetes, cirrosis, tumores.
Parótida inflamada “fría” y no
sensible
Abreviaturas en la página 2.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
> 30% de necrosis pancreática en la TAC (con contraste), iniciar tratamiento antibiótico: IMP 0.5-1 g IV c/6 hrs. o MER 1 g IV
c/8 hrs. No hay necesidad de Fluconazol empírico. Si paciente empeora, aspiración guiada por TAC para cultivo y sensibilidad.
Controvertido: Cochrane Database Sys Rev 2003: CD 002941; Gastroenterol 126:977, 2004, Ann Surg 245:674, 2007.
PRIMARIO
S. aureus, S. pyogenes, flora bucal, bacilos aerobios gm-neg. (raros), paperas,
ocasionalmente enterovirus/influenza: nafcilina u oxacilina 2 g IV c/ 4 hrs. si SASM,
Vanco si SARM.
Como anterior
TABLA 1 (43)
REGÍMENES SUGERIDOS*
Parótida sensible inflamada
“caliente”
GLÁNDULA PARÓTIDA
Profilaxis antimicrobiana,
pancreatitis necrotizante
PANCREAS (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
88
ETIOLOGÍAS
(usuales)
Enterobacteriaceae
63%, S. pneumo 9%,
enterococos 6-10%,
anaerobios < 1%.
B-lactamasa de espectro
extendido (BLEE) para
especies de Klebsiella
positivas
Abreviaturas en la página 2.
Enterobacteriaceae,
Bacteroides sp.,
enterococos, P. aeruginosa
(3-15%). C. albicans
(puede contribuir con
perforación recurrente/
múltiples cirugías).
Si ERV documentado,
Dapto puede funcionar
(Int J Antimicrob Agents
32:369, 2008).
TABLA 1 (44)
ALTERNATIVO§
PIP-TZ 3.375 g IV c/6 hrs.
o 4.5 g IV c/8 hrs. o infusión
de 4 hrs. de 3.375 g c/8 hrs.
o TC-CL 3.1 g IV c/ 6 hrs. o
ERTA 1 g
IV c/24 hrs. o Moxi 400 mg
IV c/ 24 hrs.
Riesgo a un año de la PBE en pts con ascitis y cirrosis incluso
hasta de 29% (Gastro 104: 1133, 1993). Diagnóstico de PBE:
30-40% de los pts tiene cultivos de sangre y líquido ascítico neg.
El % de cultivos pos l si se agregan 10 ml de líquido de ascitis
del pt al frasco del hemocultivo (JAMA 299:1166, 2008).
Duración de Tx no es claro. Tratar al menos 5 días, tal vez más
si pt bacteriémico (Pharm y Therapeutics 34:204, 2009).
Albúmina IV (1.5 g/kg al dx y 1 g/kg el día 3) puede n frecuencia
de insuficiencia renal (p 0.002) y n mortalidad hospitalaria (p 0:01)
(NEJM 341:403, 1999).
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Debe “cubrir” tanto bacterias aerobias como anaerobias gm-neg.
Cobertura empírica de SARM, enterococo y Candida no necesaria
a menos que cultivo indique infección. Cubrir enterococos si
cardiopatía valvular.
Medicamentos activos sólo vs. bacilos anaerobios gm-neg.:
metro.
([CIP 400 mg IV c/12 hrs. o
Medicamentos activos sólo vs. bacilos aerobios gm-neg.:
Levo 750 mg IV c/ 24 hrs.]
+ [Metro 1 g IV c/12 hrs.]) o aminoglucósidos, Cef P 2/3/4, aztreonam, Pen AP, CIP, Levo.
Medicamentos activos contra bacterias aerobias/anaerobias
(CFP 2 g c/12 hrs.
gm-neg.: cefoxitina, TC-CL, PIP-TZ, Dori, IMP, MER, Moxi.
+ metro) o tigeciclina
Aumento de la resistencia (R) de especies de Bacteroides
100 mg IV x 1 dosis,
(AAC 51:1649, 2007; AAC 56:1247, 2012):
después 50 mg c/12 hrs.
Cefoxitin
Cefotetan
Clindamicina
R%
5-30
17-87
19-35
TMP-SMX n peritonitis o bacteriemia espontánea de 27% a 3% (AnIM 122:595, 1995). Ref para
CIP: Hepatology 22:1171, 1995.
Enfermedad leve-moderada- paciente hospitalizadoTx parenteral: (por ejemplo, peritonitis periapendicular
focal, absceso peridiverticular).
Por lo general, se necesitará cirugía para control de
la fuente.
TMP-SMX-DF 1 tab po
5 días/semana o CIP
750 mg po semanal
(Cefotaxima 2 g IV c/8 hrs. [en caso de vida o muerte,
c/4 hrs.] o (TC-CL o PIP-TZ) o (ceftriaxona 2 g IV
c/24 hrs.) o (ERTA 1 g IV c/24 hrs.)
Si especies resistentes de E. coli/Klebsiella
(BLEE +), entonces: (DORI, ERTA, IMP o MER) o
(FQ: CIP, Levo, Moxi)
(Dosis en nota29 a pie de página). Comprobar sensibilidad
in vitro.
PRIMARIO
REGÍMENES SUGERIDOS*
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Secundaria (perforación intestinal,
ruptura de apéndice, ruptura de
divertículos) Ref: CID 50:133, 2010.
(Guías IDSA)¿Tx antifúngico? No
necesario de tener éxito primera
cirugía no complicada de perforación
de víscera. Tratar por Candida si:
perforación(es) por cirugía recurrentes,
fugas anastomóticas, pancreatitis
necrotizante, trasplante de hígado /
páncreas, cultivo peritoneal puro,
candidemia (Ln 2:1437, 1989; Am Surg
76:197, 2010).
Cirrosis y ascitis
Para prevención después de hemorragia GI superior, ver Hígado,
página 68
Prevención de PBE (Amer J Gastro 104:993, 2009):
Primaria (peritonitis bacteriana
espontánea, PBE)
Hepatology 49:2087, 2009.
Dx: cultivo pos y r 250 neutrófilos/µl
de líquido de ascitis.
PERITONEO/PERITONITIS: Referencia-CID 50:133, 2010
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
89
A. israelii y rara vez otros.
TABLA 1 (44)
ALTERNATIVO§
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
AMP 50 mg/kg/día IV div.
en 3-4 dosis x 4-6 semanas,
luego Pen VK 2-4 g/día po
x 3-6 meses
Doxy o ceftriaxona o
clinda
Se presenta como masa +/- trayecto fistuloso después de cirugía
abdominal, por ejemplo, por ruptura del apéndice. Se puede
utilizar pen G IV en lugar de AMP: 10-20 millones de unidades/día
IV x 4-6 semanas.
Enfermedad grave que amenaza la vida - paciente en UCI: Esencialmente, no hay resistencia de Bacteroides a: metro,
Cirugía para control de la fuente +
PIP-TZ. Reportes de caso de resistencia a metro: CID 40: e67,
2005; JCM 42:4127, 2004. Ertapenem no activo vs. P. aeruginosa/
IMP 500 mg IV c/6 hrs. o
(AMP + metro + [CIP
Acinetobacter spp.
MER 1 g IV c/8 hrs. o DORI 400 mg IV c/ 8 hrs. o Levo
Si ausencia de contaminación fecal en curso, cultivo de
500 mg IV c/8 hrs. (infusión 750 mg IV c/ 24 hrs.]) o
aerobios/anaerobios de exudado/absceso peritoneal puede ser
de 1 hora). Ver Comentarios (AMP 2 g IV c/6 hrs.
+ metro 500 mg IV c/ 6 hrs. de ayuda para guiar el tratamiento específico. Menor necesidad de
aminoglucósidos. Con alergia severa a pen, se pueden “cubrir”
+ aminoglucósido
aerobios gm-neg. con CIP o aztreonam. Recordar que
(Ver Tabla 10D, página 206)
DORI/IMP/MER son B-lactámicos.
Importante manejo quirúrgico concomitante.
Aumento de la dosis de IMP a 1 g c/ 6 hrs. si se sospecha
P. aeruginosa y pt. en estado crítico. Si ERV documentado,
daptomicina puede funcionar (Int J Antimicrobial Agents 32:369,
2008).
PRIMARIO
REGÍMENES SUGERIDOS*
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Tratamiento parenteral IV para peritonitis: TC-CL 3.1 g c/ 6 hrs., PIP-TZ 3.375 g c/6 hrs. o 4.5 g c/8 hrs. o 4 hrs. de infusión de 3.375 g c/8 hrs. (ver Tabla 10), Dori 500 mg IV c/ 8 hrs. (infusión de 1 hora)
, IMP 0.5-1 g c/6 hrs., MER 1 g c/8 hrs., FQ (CIP 400 mg c/12 hrs., Oflox 400 mg c/12 hrs., Levo 750 mg c/24 hrs., Moxi 400 mg c/24 hrs.), AMP 1 g c/6 hrs., aminoglucósidos (ver Tabla 10D,
página 206), cefotetan 2 g c/12 hrs., cefoxitina 2 g c/8 h, Cef P 3 (cefotaxima 2 g c/4-8 hrs., ceftriaxona 1-2 g c/24 hrs., ceftizoxima 2 g c/4-8 hrs.), Cef P 4 (CFP 2 g c/12 hrs., cefpiromeNDEUA 2 g
c/12 hrs.), clinda 600-900 mg c/8 hrs., metronidazol 1 g (15 mg/kg) dosis de carga IV, después 1 g IV c/12 hrs. (algunos datos apoyan la administración una vez al día, ver Tabla 10A, página 194),
Pen AP (ticarcilina 4 g c/ 6 hrs., PIP 4 g c/6 hrs., aztreonam 2 g c/8 hrs.).
Abreviaturas en la página 2.
29
Actinomicosis abdominal
PERITONEO/PERITONITIS/ Prevención de PBE (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
90
Abreviaturas en la página 2.
TABLA 1 (45)
ALTERNATIVO§
Para faringitis
estreptocócica: alergia a
pen: Clinda 300-450 mg
po c/8 hrs. x 10 días. Azitro,
Claritro son alternativas,
pero se ha reportado
resistencia a S. pyogenes
(JAC 63:42, 2009).
Sulfonamidas y tetraciclinas
tienen eficacia cuestionable.
FQ no se recomiendan
debido a la resistencia
AM-CL o Clinda
Para faringitis
estreptocócica:
(Pen V po x 10 días
o Pen Benzatina
1.2 millones de unidades
IM x 1 dosis) o
(Cefdinir o cefpodoxima)
x 5 días. Dosis de
Cefalosporina en nota30
a pie de página (adultos
y pediátricas) (Duraciones
aprobadas por FDA).
Ceftriaxona 250 mg IM x 1
dosis + (Azitro 1 g po x 1
dosis) o Doxy 100 mg po
bid x 7 días
Cefdinir o cefpodoxima
Amigdalectomía no
recomendada para
disminuir infecciones por
estreptococos
Faringitis gonocócica
Recurrencia Probada de
S. pyogenes
Infecciones del Grupo A:
6 en 1 año; 4 en 2 años
consecutivos
Tratamiento empírico: Necesaria actividad vs. SARM
(Vanco) y bacilos aerobios gram-negativos (Ceftaz,
CFP, carbapenem, CIP, aztreonam, Genta). Agregar
fluconazol si tinción de gran muestra levaduras. Utilizar
dosificación intraperitoneal, a menos que haya bacteriemia
(rara). Para bacteriemia, dosificación IV. Para detalles de
dosificación, ver Tabla 19, página 406.
PRIMARIO
REGÍMENES SUGERIDOS*
Strep. Grupos A, C,
G.; Fusobacterium (en
estudios de investigación),
Mono Infecciosa; VIH
Primario; N. gonorrhea;
Virus respiratorios
Gm+ 45%, gm- 15%,
Múltiples 1%, Hongos 2%,
M. TB 0.1% (Perit Dial Int
24:424, 2004).
ETIOLOGÍAS
(usuales)
Difícil distinguir la verdadera infección por estreptococo del
Grupo A del transporte crónico de estreptococo del Gpo A y/o
repetidas infecciones virales
No efectivo para GC faríngea: espectinomicina, cefixima,
cefpodoxima y cefuroxima. Ref: MMWR 61:590, 2012.
Dx: prueba rápida de estreptococo. No hay necesidad de
prueba rápida de cura estreptocócica postratamiento o cultivo.
Complicaciones de faringitis por estreptococo:
1) Fiebre reumática aguda – sigue a la infección por S. pyogenes
del Gpo A, raro después de la infección por Gpo C/G. Ver nota31
al pie de página. Para prevención, iniciar tratamiento dentro de
los 9 días del comienzo de los síntomas.
2) Niños < 7 años de edad en riesgo de glomerulonefritis
posestreptocócica.
3) Trastorno neuropsiquiátrico autoinmune pediátrico asociado con
la infección por estreptococo del Grupo A (PANDAS).
4) Absceso periamigdalino; flebitis supurativa son posibles
complicaciones.
Para diagnóstico: concentrar por centrifugación varios cientos de
ml de líquido de diálisis eliminado. Tinción de Gram al concentrado
y después se inyecta en los frascos de hemocultivo de aeróbicos/
anaerobios. Una tinción de Gram positiva guiará el tratamiento
inicial. Si el cultivo muestra S. epidermidis y no S. aureus, hay
buena oportunidad de “salvar” catéter de diálisis: si múltiples
bacilos gm-neg. cultivados, considerar perforación intestinal
inducida por el catéter y necesario retirarlo. Ver Perit Dialysis
Int. 29:5, 2009. Otras indicaciones para retirar el catéter: peritonitis
recaída/refractaria, peritonitis fúngica, infección del túnel del catéter.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Tos, rinorrea, ronquera y/o úlceras
orales asociadas sugieren
etiología viral. Guías IDSA en el
Strep. del Grupo A: CID 55:1279,
2012.
FARINGE
Faringitis/amigdalitis
Eritema exudativo o difuso
Asociada con diálisis peritoneal
ambulatoria crónica
(Dolor abdominal, dializado turbio,
dializado RGB > 100 células/µl con
> 50% de neutrófilos;
normal = < 8 células/µl.
Ref.: Perit Dial Int 30:393, 2010).
PERITONEO/PERITONITIS (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
91
ALTERNATIVO§
Ver Infección del espacio parafaríngeo y flebitis supurativa de vena yugular (abajo)
Alergia a Pen: Clinda IV
Otras complicaciones
PIP-TZ o TC-CL o
(Metro + Ceftriaxona)
.
F. necrophorum (44%)
Strep. Grupo A (33%)
Strep. Gpo. C/G (9%)
(CID 49:1467, 2009)
Drenaje quirúrgico más
PRIMARIO
Evitar macrólidos: Fusobacterium es resistente. Reportes de
producción de beta-lactamasa por anaerobios orales
(Anaerobe 9:105, 2003).
Ver flebitis supurativa de vena yugular, página 93.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Abreviaturas en la página 2.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Tratamiento del estreptococo de los grupos A, C y G: las duraciones del tratamiento son de los insertos aprobados del producto. Estudios posteriores indican la eficacia de cursos
terapéuticos más cortos. Todos po a menos que se indique otra cosa. DOSIS PEDIÁTRICA; Penicilina benzatina 25,000 unidades por kg IM a máx. 1.2 millones de unidades; Pen V 25-50 mg
por kg/día div. c/ 6 hrs. x 10 días; amoxi 1,000 mg po una vez al día x 10 días; AM-CL 45 mg por kg/día div. c/12 hrs. x 10 días; cefalexina 20 mg/kg/dosis bid (máx. 500 mg/dosis) x 10 días; cefuroxima
axetilo 20 mg por kg/día div. bid x 10 días; cefpodoxima proxetil 10 mg por kg div. bid x 10 días, cefdinir 7 mg por kg c/12 hrs. x 5-10 días o 14 mg por kg c/ 24 hrs. x 10 días; cefprozil 15 mg
por kg/día div. bid x 10 días; cefadroxilo 30 mg/kg una vez al día (máx 1 g/día) x 10 días; claritro 15 mg por kg/día div. bid x bid o 250 mg qid x 10 días; azitro 12 mg por kg una vez al día x 5 días;
clinda 20 a 30 mg/kg/día div. c/8 hrs. x 10 días. DOSIS DE ADULTOS; Penicilina benzatina 1.2 millones de unidades IM x 1; Pen V 500 mg bid o 250 mg qid x 10 días; cefditoren 200 mg bid
x 10 días; cefuroxima axetilo 250 mg bid x 4 días; cefpodoxima proxetil 100 mg bid x 5 días; cefdinir 300 mg c/12 hrs. x 5-10 días o 600 mg c/ 24 hrs. x 10 días, cefditoren 200 mg bid; cefprozil
500 mg c/24 hrs. x 10 días; NOTA: Todos los medicamentos Cef O 2 aprobados para Tx por 10 días de la faringitis por estreptococo; creciente número de estudios muestran eficacia de 4-6 días;
claritro 250 mg bid x 10 días; azitro 500 mg x 1 y luego 250 mg c/24 hrs. x 4 días o 500 mg c/24 hrs. x 3 días.
31 Justificación primaria para el tratamiento es la erradicación de estreptococos del grupo A (EGA) y la prevención de la fiebre reumática aguda (FRA). Penicilina benzatina G ha demostrado en estudios
clínicos n tasa de FRA de 2.8 a 0.2%.
Esto se asoció con una depuración de EGA en cultivos faríngeos (CID 19:1110, 1994). Estudios posteriores se han basado en los cultivos, no en la prevención real de FRA. El tratamiento disminuye la
duración de los síntomas.
30
TABLA 1 (45)
REGÍMENES SUGERIDOS*
Absceso periamigdalino –
Complicaciones graves de
faringitis exudativa
FARINGE/ Faringitis/Amigdalitis/Eritema exudativo o difuso (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
92
ETIOLOGÍAS
(usuales)
TABLA 1 (46)
Estreptococos del grupo
A, H. influenzae (raro) y
muchos otros
Adultos
Dosis Ped: Levo 10 mg/kg
c/24 hrs. IV + Clinda
7.5 mg/kg IV c/6 hrs.
Mismos regímenes que en niños. Dosis de adultos:
Ver nota32 a pie de página.
Dosis Ped: (cefotaxima
IV 50 mg por kg c/8 hrs. o
ceftriaxona 50 mg por kg
IV c/ 24 hrs.) + Vanco
Antitoxina diftérica: suero
de caballo. Obtener del
CDC, +1 404-639-2889.
Realizar prueba del rasguño
antes de tratamiento IV.
Dosis depende de la etapa
de la enfermedad: < 48 hrs.:
20,000-40,000 unidades;
si membranas NF:
40,000 – 60,000 unidades;
> 3 días y cuello de toro:
80,000 a 120,000 unidades.
ALTERNATIVO§
Tener equipo de traqueotomía “en la cabecera”. Uso de Levo en
niños justificado como tratamiento empírico de emergencia en
pts con alergia severa a beta-lactámicos. Ref.: Ped Clin No Amer
53:215, 2006.
Pequeñas vesículas en faringe posterior sugieren enterovirus. Los
virus son la etiología más común de faringitis aguda. Presumir
viral si conjuntivitis, coriza, tos, erupciones cutáneas, ronquera
concurrentes.
Asegurar vía aérea adecuada. ECG y enzimas cardíacas. Cultivos
de seguimiento postratamiento para documentar la cura. Después,
inmunización con toxoide diftérico. Cultivo de contactos, tratar a
los contactos con dosis única de Pen G IM: 600,000 unidades
si edad < 6 años, 1.2 millones de unidades si edad r 6 años. Si
alergia a Pen G, Eritro 500 mg po qid x 7-10 días.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Abreviaturas en la página 2.
Polimicrobianos: Strep.
sp, anaerobios, Eikenella
corrodens. Numéricamente
anaerobios superan a
aerobios 10:1.
([Clinda 600-900 mg IV
c/8 hrs.] o [Pen G 24
millones de unidades/día
por infusión continua o div.
c/4-6 hrs. IV] + metro 1 g
dosis de carga y luego
0.5 g IV c/6 hrs.).
Cefoxitin 2 g IV c/8 hrs.
o Clinda 600-900 mg IV
c/8 hrs. o TC-CL o PIP-TZ
(Dosificación, ver nota32 a
pie de página.)
Vigilancia estrecha de las vías aéreas, 1/3 requiere intubación. IRM
o TAC para identificar absceso, drenaje quirúrgico. Metro se
puede administrarse 1 g IV c/12 hrs.
Complicaciones: infección de la carótida (posible ruptura) y flebitis
yugular venosa.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Mala higiene dental, extracciones
dentales, cuerpos extraños (por
ejemplo, palillos de dientes, espinas
de pescado)
Ref: CID 49:1467, 2009
Infección del espacio parafaríngeo, absceso periamigdalino (Espacios incluyen: sublingual, submandibular (angina de Ludwig), faríngeo lateral, retrofaríngeo, pretraqueal)
H. influenzae (raro),
S. pyogenes,
S. pneumoniae, S. aureus
(incluye SARM)
Niños
Epiglotitis (Supraglotis)
Agentes antibacterianos no
indicados. Para VHS-1, 2:
aciclovir 400 mg po tid
x 10 días.
Faringitis vesicular, ulcerosa (viral)
Coxsackie A9, B1-5,
ECHO (múltiples tipos),
Enterovirus 71, Herpes
simple 1,2
Tratamiento: antibióticos
+ antitoxina
Tratamiento con
antibióticos: Eritro
500 mg IV qid o Pen G
50,000 unidades/kg (máx.
1.2 millones de unidades)
IV c/12. Puede cambiar
a Pen VK 250 mg po qid
cuando sea posible.
Tratar por 14 días.
PRIMARIO
REGÍMENES SUGERIDOS*
C. diphtheriae (humano
a humano), C. ulcerans
y C. pseudotuberculosis
Aislamiento respiratorio, cultivos nasal (animal a humano) (raro)
y faríngeo, obtener antitoxina.
Faringitis membranosa: debida
a Difteria
FARINGE/Faringitis/Amigdalitis/eritema exudativo o difuso (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
93
Viral (90%)
Laryngitis (ronquera)
PRIMARIO
No Indicado
PIP-TZ 4.5 g IV c/8 hrs. o
IMP 500 mg IV c/6 hrs. o
(Metro 500 mg po/IV
c/8 hrs. + ceftriaxona 2 g
IV una vez al día)
Clinda 600-900 mg IV
c/8 hrs.
Evitar macrólidos:
Fusobacterium
resistentes
ALTERNATIVO§
Émbolos: común pulmonar y sistémico. Puede ocurrir erosión en la
arteria carótida. Lemierre describió F. necrophorum en 1936; otros
anaerobios y cocos gm-positivos son etiologías menos comunes
de flebitis supurativa después de la faringitis.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Abreviaturas en la página 2.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
del espacio parafaríngeo: Ceftriaxona 2 g IV c/24 hrs.; cefotaxima 2 g IV c/4-8 hrs., PIP-TZ 3.375 g IV c/6 hrs. o 4 hrs. de infusión de 3.375 g c/8 hrs., TC-CL 3.1 g IV c/4-6 hrs.; TMP-SMX
8-10 mg por kg por día (basado en el componente TMP) div. c/6, c/8, o c/12 hrs.; Clinda 600-900 mg IV c/6-8 hrs.; Levo 750 mg IV c/24 hrs.
32 Infección
Fusobacterium
necrophorum en la gran
mayoría
Flebitis supurativa de vena yugular
(síndrome de Lemierre)
LnID 12:808, 2012.
TABLA 1 (46)
REGÍMENES SUGERIDOS*
FARINGE/Infección del espacio parafaríngeo, absceso periamigdalino (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
94
ETIOLOGÍAS
(usuales)
Como anteriormente,
considerar punción/
aspiración diagnóstica
Fracaso clínico al cabo de 3 días
TABLA 1 (47)
ALTERNATIVO§
Uso recientes de
antibióticos: AM-CL-LP
(adultos) o FQ resp.
(adultos). Para alergia
a pen, ver Comentarios,
página anterior. Usar AM-CL
susp. en pediatría.
Tratar 5-10 días. Dosis de adultos en nota al pie34
y Comentarios
Enfermedad leve/mod.:
Enfermedad grave:
AMCL-LP o (cefpodoxima, GatiNDEUA, Gemi, Levo,
cefprozil o cefdinir)
Moxi
En general, tratar 10 días (ver Comentario); dosis adultos
y pediátricas, notas al pie33,34 y nota4, página 19 (Otitis).
Tx adyuvante, ver Comentario
Sin uso reciente de
antibióticos: Amox-DA
o AM-CL-LP o cefdinir o
cefpodoxima o cefprozil.
Reservar tratamiento antibiótico para pts que reciben
descongestionantes/analgésicos x 10 días que tienen
(1) dolor facial/maxilar y (2) descarga nasal purulenta;
si enfermedad grave (dolor, fiebre), tratar cuanto antes,
generalmente requiere hospitalización. Las infecciones
virales deben resolverse dentro de 10 días.
Para enfermedad leve/moderada: Preguntar uso reciente
de antibióticos (reciente = en el último mes).
PRIMARIO
REGÍMENES SUGERIDOS*
Objetivos del Tx: (1) Resolver la infección, (2) evitar
complicaciones bacterianas; por ejemplo, empiema subdural,
absceso epidural, absceso cerebral, meningitis y trombosis del
seno cavernoso (LnID 7:62, 2007), (3) evitar enfermedad sinusal
crónica, (4) evitar Tx antibiótico innecesario. Tasa de resolución
espontánea, 40-60%.
Para pts con alergia a pen/cefalosporina, esp. severa
mediada por IgE, por ejemplo, urticaria, anafilaxia, las
opciones de tratamiento son: claritro, azitro, TMP-SMX, doxy
o FQ. Evitar FQ si menores de 18 años. No utilizar Clinda sin actividad vs. Haemophilus o Moraxella sp. Dosis en notas
al pie33, 34 en página 95. En caso de alergia con erupciones
cutáneas solamente, cefalosporina po OK.
Tx usual 10 días, pero misma eficacia con 3-7 días vs. 6-10 días
(LnID 8:543, 2008) (metanálisis).
S. aureus no se considera una etiología de la sinusitis aguda
no complicada. Aislamiento de S. aureus en pts con misma
incidencia que en controles sanos. Por tanto, tratamiento empírico
no está dirigido a S. aureus. NOTA: Levo 750 mg c/
24 hrs. x 5 días vs. levo 500 mg c/24 hrs. x 10 días tiene eficacia
microbiológica y clínica equivalente (Otolaryngol Head Neck Surg
134:10, 2006).
Complicaciones: De rinosinusitis viral aguda - hiposmia
transitoria. De rinosinusitis bacteriana aguda - infección orbital,
meningitis, absceso epidural, absceso cerebral y trombosis del
seno cavernoso.
Tratamiento adyuvante para la trombosis del seno cavernoso:
descongestionante tópico (oximetazolina) x < 3 días; esteroides
nasales posiblemente benéficos; antihistamínicos (papel
secundario), irrigación con solución salina puede ayudar.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
S. pneumoniae 33%,
H. influenzae 32%,
M. catarrhalis 9%,
estreptococo del Grupo A
2%, anaerobios 6%, virus
15%, S. aureus 10%: CID
45: e121, 2007.
Metanálisis de 9 estudiosa doble
ciego no encontraron signos/
síntomas clínicos que justifiquen
tratamiento - incluso después de
7-10 días de síntomas (Ln 371:908,
2008).
Abreviaturas en la página 2.
S. pneumoniae 33%,
H. influenzae 32%,
M. catarrhalis 9%,
estreptococos Grupo A 2%,
anaerobios 6%, virus 15%
Por TAC, mucosa de
seno nasal inflamada
en 87% de ITRS viral,
sólo 2% desarrolla
rinosinusitis bacteriana
Obstrucción del orificio sinusal,
infección viral, alergenos.
Refs:. Otolaryn-Head and Neck
Surgery 130: S1, 2004; JAMA
301:1798, 2009; JAMA 307:655,
2012.
Para infecciones por rinovirus
(resfriado común), ver Tabla 14 A,
página 315
SENOS, PARANASALES
Sinusitis aguda; terminología actual: rinosinusitis aguda
SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
95
TABLA 1 (47)
PRIMARIO
Bacilos Gg-neg.
47% (pseudomonas,
Acinetobacter, E. coli
común), Gm+ (S. aureus)
35%, levaduras, 18%.
Polimicrobiana en 80%
Rhizopus sp., (mucor),
Aspergillus
IMP 0.5 g IV c/6 hrs. o MER (Ceftaz 2 g IV c/8 hrs.
1 g IV c/8 hrs.
+ vanco) o (CFP 2 g IV
Agregar vanco para SARM
c/12 hrs. + vanco).
si tinción Gram sugerente.
Retirar cánula nasotraqueal: si fiebre persiste y ORL
disponible, recomendar aspiración del seno para cultivo y
sensibilidad antes del tratamiento empírico.
Ver Tabla 11, páginas 209 y 230.
Después de 7 días de sondas nasogástrica o nasotraqueal, 95%
tiene “sinusitis” (líquido en los senos) en rayos x, pero en la punción
transnasal sólo 38% con cultivo + (AJRCCM 150:776, 1994). Para
pts que requieren ventilación mecánica con sonda nasotraqueal
por r 1 sem., se produce sinusitis bacteriana en < 10%
(CID 27:851, 1998).
Puede necesitarse fluconazol si levadura en la tinción de Gram del
aspirado sinusal.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Abreviaturas en la página 2.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Dosis pediátricas para sinusitis (todo oral): Amox HD dosis alta de 90 mg por kg por día div. c/8 o cada 12 hrs., AM-CL-ES (fuerza extra) susp. pediátrica: 90 mg componente amox por kg
por día div. c/12 hrs., azitro 10 mg por kg x 1, después 5 mg por kg por día x 3 días, claritro 15 mg por kg por día div. c/12 hrs., cefpodoxima 10 mg por kg por día (máx. 400 mg) div. c/12-24 hrs.,
cefuroxima axetil 30 mg por kg por día div. c/12 hrs., cefdinir 14 mg por kg por día c/24 hrs. o dividido bid, cefprozil 15 mg/kg/día div. bid (máx. 1 g/día), TMP-SMX 8-12 mg TMP/40-60 mg SMX
por kg por día div. c/12 hrs.
34 Dosis de adulto para sinusitis (todo oral): AM-CL-LP 2,000/125 mg bid, amox en dosis altas (HD) 1 g tid, claritro 500 mg bid claritro liberación prolongada 1 g c/24 hrs., doxy 100 mg bid,
FQ respiratorias (Gati 400 mg c/24 hrs. NDEUA debido a hipo/hiperglucemia; Gemi 320 mg c/24 hrs. (no es indicación de FDA, pero debería funcionar), Levo 750 mg c/24 hrs. x 5 días, Moxi
400 mg c/24 hrs.), CeF O (cefdinir 300 mg c/12 hrs. o 600 mg c/24 hrs., cefpodoxima 200 mg bid, cefprozil 250-500 mg bid, cefuroxima 250 mg bid), TMP-SMX 1 doble fuerza (TMP 160 mg) bid
(resultado similar después de 3 y 10 días de Tx).
33
Hospitalizado + intubación
nasotraqueal o
nasogástrica
Diabetes mellitus con cetoacidosis
aguda; neutropenia; Tx
deferoxamina: mucormicosis
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
SENOS, PARANASALES/Sinusitis aguda; terminología actual: rinosinusitis aguda (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
96
PRIMARIO
Producción excesiva
de sebo y obstrucción
glandular. No
Propionibacterium acnes
Progresión de los
eventos anteriores.
También, inducido por
medicamentos, por
ejemplo, glucocorticoides,
fenitoína, litio, INH y otros.
Acné inflamatorio leve: pequeñas
pápulas o pústulas
Acné inflamatorio: comedones,
pápulas y pústulas. Menos
comunes: nódulos profundos
(quistes).
Medicamentos orales:
(doxy 50 mg bid) o
(minociclina 50 mg bid).
Otros: tetraciclina, eritro,
TMP-SMX, clinda.
Minociclina una vez al
día (Solodyn) 1 mg/kg/d
liberación prolongada
es caro.
Puede sustituir eritro por
clinda gel 1%
Eritro tópica al 3%
+ peróxido de benzoilo
al 5%, bid
(Eritro tópica al 3%
+ peróxido de benzoilo al
5% bid) ± antibiótico oral.
Ver el Comentario para el
acné leve.
Todos una vez cada
24 hrs.: adapaleno gel
tópico al 0.1% o ácido
azelaico crema al 20% o
tazaroteno crema al 0.1%.
Una vez c/24 hrs.:
tretinoína tópica (crema
0.025 o 0.05%) o (gel 0.01
o 0.025%).
Consulta a
otorrinolaringología. Si
exacerbación aguda, tratar
como sinusitis aguda.
ALTERNATIVO§
Isotretinoína sistémico reservado para pts con graves lesiones
císticas nodulares generalizadas que fracasan con el Tx antibiótico
oral; 4-5 meses esquema de 0.1-1 mg por kg/día. Se informó de
comportamiento agresivo/violento.
Tetraciclinas manchan los dientes en desarrollo. Doxy puede
causar fotosensibilidad.
Minociclina, efectos secundarios: urticaria, vértigo, deposición
pigmentaria en la piel o mucosa oral. Autoinmunidad inducida rara
en niños: fiebre; poliartralgia, ANCA positivos (J Peds 153:314, 2008).
En estudio controlado con distribución aleatoria, peróxido de
benzoilo tópico + eritro de igual eficacia que minociclina y
tetraciclina orales, y no se ven afectados por resistencia de
propionibacterias a antibióticos (Ln 364:2188, 2004).
El objetivo es la prevención, n número de nuevos comedones
y crear un ambiente desfavorable a P. acnes. Adapaleno causa
menos irritación que tretinoína. Acido azelaico menos potente,
pero menos irritante que retinoides. Tazaroteno: No utilizar
durante el embarazo.
Patogénesis poco clara y puede ser polifactorial: daños en
complejo ostiomeatal durante la enfermedad bacteriana aguda,
alergia ± pólipos, inmunodeficiencia oculta, y/o enfermedad
odontogénica (periodontitis en dientes maxilares).
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Producción excesiva
de sebo y obstrucción
glandular. No
Propionibacterium acnes
Acné comedoniano, “puntos
negros”, “blancos”, forma más
temprana, sin inflamación
Abreviaturas en la página 2.
TABLA 1 (48)
REGÍMENES SUGERIDOS*
Prevotella, estreptococos
Antibióticos generalmente
anaerobios,
no efectivos
y Fusobacterium—común
anaerobios. Estreptococos,
Haemophilus, P. aeruginosa,
S. aureus y
Moraxella—aerobios.
(CID 35:428, 2002)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
PIEL
Acné vulgar (Med Lett Treatment Guidelines 11 [Edición 125]: 1, 2013)
Sinusitis crónica
Adultos
SENOS, PARANASALES (continuación)
SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
97
TABLA 1 (48)
B. anthracis
Las esporas se introducen
en/bajo la piel por el
contacto con animales/
productos infectados de
origen animal. Ver Pulmón,
en la página 81.
Adultos (incluyendo el
embarazo) y niños
> 50 kg: (CIP 500 mg po
bid o Levo 500 mg IV/po
c/24 hrs.) x 60 días. Niños
< 50 kg: (CIP 30 mg/kg/
día po div. c/12 hrs. [hasta
máx 1 g por día] o levo
8 mg/kg po c/12 hrs.)
x 60 días.
Ácaros de la piel: Demadex Ácido azelaico gel tópico
folliculorum
bid o Metro crema tópica
una vez al día o cada 24 hrs.
PRIMARIO
Adultos (incluso
embarazo): Doxy 100 mg
po bid x 60 días.
Niños: Doxy > 8 años y
> 45 kg: 100 mg po bid;
> 8 años y b 45 kg:
2.2 mg/kg po bid; b 8 y/o:
2.2 mg/kg po bid
Todos por 60 días.
Doxy 50 mg po una vez
al día.
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
1. Si sensibles a penicilina, entonces:
Adultos: Amox 500 mg po c/8 hrs. x 60 días.
Niños: Amox 80 mg por kg por día div. c/8 hrs.
(máx 500 mg c/8 hrs.).
2. Tratamiento habitual de ántrax cutáneo es de 7-10 días;
60 días el entorno de bioterrorismo con presunta
exposición a aerosoles.
3. Otros FQs (Levo, Moxi) deben funcionar con base en datos de
susceptibilidad in vitro.
4. Ántrax intestinal también puede ocurrir (NEJM 363:766, 2010).
5. Vacuna contra ántrax absorbida recomendada a las
0, 2, 4 semanas tras exposición para profilaxis posterior a ella.
Evitar actividades que provocan enrojecimiento, por ejemplo,
alcohol, comida picante, luz del sol.
Ref: Med Lett 49:5, 2007.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Abreviaturas en la página 2.
Bartonella henselae y
quintana
Claritro 500 mg po bid
o liberación prolongada
1 g po c/24 hrs. o azitro
250 mg po c/24 hrs. (ver
Comentario)
Eritro 500 mg po qid o
doxy 100 mg po bid o
(Doxy 100 mg po bid
+ RIF 300 mg po bid)
Para pts con SIDA, continuar con el tratamiento supresivo hasta
tratar el VIH y CD > 200 células/µl por 6 meses.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
En pacientes inmunocomprometidos
(VIH-1, trasplante de médula ósea)
También ver GUÍA SANFORD PARA
TRATAMIENTO DE VIH/SIDA
Angiomatosis bacilar: Para otras infecciones por Bartonella, ver Llinfadenitis por enfermedad de arañazo de gato, página 85, y las Infecciones sistémicas por Bartonella, página 109
Ántrax, cutáneo, inhalación.
Para reportar caso de
bioterrorismo: 770-488-7100;
Para información:
www.bt.cdc.gov
Ver JAMA 281:1735, 1999; MMWR
50:909, 2001. Tratar como inhalación
de ántrax si enfermedad sistémica.
Acné rosácea
Ref: NEJM 352:793, 2005.
PIEL (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
98
ETIOLOGÍAS
(usuales)
TABLA 1 (49)
PRIMARIO
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
S. aureus, P. aeruginosa
Otros bacilos gm-neg
Pasteurella multocida
Estreptococos, S. aureus,
Neisseria, Moraxella
Camello
Gato: 80% se infectan, cultivo y
tratamiento empírico.
S. viridans 100%,
S. epidermidis 53%,
Corynebacterium 41%,
S. aureus 29%, Eikenella
15% Bacteroides 82%,
Peptostrep. 26%.
Aeromonas hydrophila
Humana
Para bacteriología,
ver CID 37:1481, 2003.
Sanguijuela (Medicinal)
Clinda 300 mg po qid
+ FQ (adultos) o Clinda
+ TMP-SMX (niños)
Cefuroxima axetil 0.5 g po
c/12 hrs. o doxy 100 mg
po bid. No utilizar
cefalexina.
Sens a FQ a in vitro.
Cefalexina 500 mg po qid
+ CIP 750 mg po bid
Doxy 100 mg po bid
CIP (400 mg IV o 750 mg
po) bid
TMP-SMX DF 1 tab po bid
Temprana (todavía no infectada): AM-CL 875/125 mg
po bid x 5 días. Tardía: Signos de infección (por lo general
en 3-24 hrs): (AM-SB 1.5 g IV c/6 hrs. o cefoxitina 2 g IV
c/8 hrs.) o (TC-CL 3.1 g IV c/6 hrs.) o (PIP-TZ 3.375 g IV
c/6 hrs. o 4.5 g c/8 hrs. o 4 hrs. de infusión de 3.375 g
c/8 hrs.).
Alergia a Pen: Clinda + (CIP o TMP-SMX)
AM-CL 875/125 mg po bid
o 500/125 mg po tid
Ver Comentarios
AM-CL 875/125 mg po bid
o 500/125 mg po tid
Diclox 250-500 mg po
c/6 hrs. + CIP 750 mg po bid
AM-CL 875/125 mg po bid
o 500/125 mg po tid
Aeromonas se encuentran en el tracto GI de las sanguijuelas.
Algunos utilizan antibióticos profilácticos cuando usan sanguijuelas
con fines medicinales, pero no universalmente aceptado o
necesario (IDCP 10:211, 2001). Evitar Amp o cefalosporinas de 1a
generación (CID 35: e1, 2002).
Limpieza, irrigación y desbridamiento, lo más importante.
Para lesiones a puño cerrado, se deben obtener radiografías.
Mordeduras infligidas por pts hospitalizados, considerar bacilo
aerobio gm-neg. Eikenella resistente a clinda, nafcilina/
oxacilina, metro, Cef P 1 y eritro; susceptibles a FQ y
TMP-SMX.
Considerar profilaxis antirrábica: inmunoglobulina + vacuna
antirrábicas (ver Tabla 20B). Capnocytophaga en pts
esplenectomizados puede causar escara local, sepsis con CID.
P. canis resistente a diclox, cefalexina, clinda y eritro;
sensible a ceftriaxona, cefuroxima, cefpodoxima y FQ.
Se presenta como dolor inmediato, eritema y edema. Se asemeja
a la celulitis por Strep. Puede infectarse secundariamente; AM-CL
es una opción razonable para profilaxis
P. multocida resistente a dicloxacilina, cefalexina, clinda;
muchas cepas resistentes a eritro (la mayoría sensibles a
azitro, pero no hay datos clínicos). La infección por P. multocida se
desarrolla dentro de las 24 hrs. Buscar osteomielitis. Si cultivo
+ sólo para P. multocida, se puede cambiar a pen G IV o pen VK
po. Ver Mordedura de perro.
Ver EJCMID 18:918, 1999.
En América, Tx antirrábico indicado: inmunoglobulina antirrábica
+ vacuna antirrábica. (Ver Tabla 20B, en la página 407)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Pasteurella canis,
S. aureus, estreptococos,
Fusobacterium
sp., Capnocitophaga
canimorsus
Perro: Sólo 5% se infecta; tratar
sólo si mordedura grave o mala
comorbilidad (por ejemplo,
diabetes).
Abreviaturas en la página 2.
Toxinas
Picadura de bagre.
Enfermedad del arañazo de gato:
Página 85
Strep. y estafilococo de la
piel; rabia
Murciélago, mapache, zorrillo
Mordida: Recordar profilaxis antitetánica—Ver tabla 20B en la página 407 para la profilaxis de rabia. Para revisión extensa de la microbiología de las infecciones causadas por mordeduras de
animales, ver CMR 24:231, 2011
PIEL (continuación)
SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
99
TABLA 1 (49)
Viruela del simio
Microbiología. Herpesvirus
simiae
Spirillum minus y
AM-CL 875/125 mg bid po
Streptobacillus moniliformis
Marine mycoplasma
Pseudomonas sp. Enterobacteriaceae, Staph.
epidermidisK, Clostridium sp.
Perro de la pradera
Primate, no humano
Rata
Foca
Serpiente: cascabel
(Ref: NEJM 347:347, 2002).
Cef P-3 o TC-CL o AM-SB
o IMP
ALTERNATIVO§
Tratamiento primario es antídoto. Penicilina se usa generalmente, pero no sería eficaz contra
organismos aislados. Ceftriaxona debe ser más eficaz. Profilaxis contra tétanos indicada.
Ref.: CID 43:1309, 2006.
Puede tardar semanas en aparecer tras la mordida
(Ln 364:448, 2004).
Tx contra rabia no indicado. Causa fiebre por mordedura de rata
(Streptobacillus moniliformis): Pen G o doxi, alternativamente
eritro o clinda.
CID 20:421, 1995
Información limitada, pero la infección es común y grave
(Ln 348:888, 1996).
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Mordedura generalmente
autolimitada y
autocurada. Ningún
tratamiento de eficacia
probada.
Ninguno
Dapsona 50 mg po
c/24 hrs. de uso frecuente
a pesar de datos de apoyo
marginales
Dapsona causa hemólisis (revisar deficiencia de G6PD). Puede
causar hepatitis; se sugieren perfiles hepáticos basales y
semanales.
Puede confundirse con “abdomen agudo”. Diazepam o gluconato de calcio ayudan a controlar el
dolor, espasmo muscular. Profilaxis antitetánica.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
No infecciosa.
¡Sobrediagnosticada!
Distribución de la araña se
limita a desierto del Sur,
centro y SO de EUA.
Reclusa parda (Loxosceles)
NEJM 352:700, 2005
Abreviaturas en la página 2.
No infecciosa
Viuda (Latrodectus)
Picadura de araña: La mayoría de las úlceras necróticas atribuidas a las arañas son probablemente debidas a otra causa, por ejemplo, ántrax cutáneo (Ln 364:549, 2004) o una infección por
SARM (mordida de araña dolorosa; ántrax no es doloroso.)
Tetraciclina x 4 semanas
Doxy
Aciclovir: Ver Tabla 14B, en la página 317
Ver Tabla 14A, página 311. No se recomienda Tx
Polimicrobianas: cocos
gm +, bacilos gm-neg.
anaerobios, Pasteurella sp.
AM-CL 875/125 po mg bid
PRIMARIO
REGÍMENES SUGERIDOS*
Cerdo (puerco)
PIEL/Mordida: Recordar profilaxis antitetánica (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
100
ETIOLOGÍAS
(usuales)
TABLA 1 (50)
PRIMARIO
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Febril, grandes y/o
múltiples abscesos;
atención ambulatoria:
I y D, cultivo de absceso y
tal vez de sangre, compresas
calientes. (TMP-SMX-DF
1 tab po bid p RIF 300 mg
bid) x 10 días. Si no hay
respuesta después
de 2-3 días, buscar
complicaciones y considerar
tratamiento IV.
Tetraciclina 500 mg po bid
x 3 meses
Mupirocina pomada en
narinas anteriores bid
x 7 días + clorhexidina
(2%) lavado diario x 7 días
+ (TMP-SMX DF 1 tab po
bid + RIF 300 mg po bid)
x 7 días
Adalimumab 40 mg una vez por semana benéfico (AnIM
157:846, 2012)
Clinda 1% crema tópica
Tratamiento 7-días:
Clorhexidina (2%) lavados
diarios, mupirocina al
2% ungüento en narinas
anteriores bid diarias
+ (rifampicina 300 mg bid
+ doxy 100 mg bid).
¡Incisión y drenaje pilares del tratamiento!
Si afebril y abscesos
< 5 cm de diámetro:
I y D, cultivo, compresas
calientes. Sin medicamentos.
Si r 5 cm de diámetro:
TMP-SMX-DF 1 tab po bid
x 5-10 días. Alternativas
(Dosis adulto): clinda
300 - 600 mg po c/6-8 hrs. o
(doxy o minociclina)
100 mg po c/12 hrs.
Causada por taponamiento de queratina de las glándulas
apocrinas de la axila, inguinales, perineales, región perianal,
infra-mamarias. Otros tratamientos: antitranspirantes, ropa suelta y
antiandrógenos. Dermatol Clin 28:779, 2010.
Régimen óptimo incierto. En un estudio prospectivo con distribución
aleatoria de la combinación de tratamiento tópico y sistémico,
cultivos SARM negativos a los 3 meses en 74% de los tratados
vs.32% de los no tratados (CID 44:178, 2007).
Estudios de mupirocina: CID 48:922, 2009; JAC 64:9-15, 2009. No
hay beneficio de descolonizar contactos familiares (CID 54:743,
2012). Se pueden sustituir baños de lejía por clorhexidina (Inf de
Control Hosp Epidemiol 32:872, 2011). Bacitracina pomada inferior
a mupirocina (ICHE 20:351, 1999).
Una tab TMP-SMX-DF bid tan eficaz como 2 tabs bid en estudio de
casos y controles prospectivo (AAC 55:5430, 2011).
TMP-SMX actividad vs. estreptococos incierta. Por lo general
separación clínica clara de “celulitis” (erisipela) de absceso por S.
aureus. Si no está claro o estreptococo, utilizar clinda o TMP-SMX,
más beta-lactámicos.
Primero algunos días de TMP-SMP solo.
Otras opciones: (1) Linezolid 600 mg po bid x 10 días, (2) Ácido
fusídicoNDEUA 250-500 mg po c/8-12 hrs. p RIF (CID 42:394, 2006);
(3) FQ sólo si susceptibilidad conocida in vitro.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Lesiones infectadas
secundariamente:
S. aureus, enterobacterias,
Pseudomonas, anaerobios
Hidradenitis supurativa
Enfermedad no contagiosa, pero se
produce sobreinfección bacteriana.
Abreviaturas en la página 2.
SASM y SARM.
Guías de IDSA, CID 52
(1 de febrero): 1, 2011;
AAC 56:1084, 2012.
S. aureus, SASM y SARMpreocupación por SARM
adquirido en la comunidad
(ver Comentarios)
Guías IDSA: CID 52
(1 de febrero): 1, 2011.
Para disminuir el número de
recurrencias del
forúnculo—descolonización
Para profilaxis quirúrgica, ver Tabla
15B, en la página 365.
Lesiones activas
Ver Tabla 6 en página 149
Diseminación de SARM asociada
a la comunidad. I y D son el pilar
del tratamiento. Ref: CID 46:1032,
2008. No hay diferencia entre
TMP-SMX y placebo en pts
pediátricos—mayoría con absceso
< 5 cm: An Emer Med
(ePub, 29 de abril), 2009
Forúnculo-Furunculosis-Abscesos subcutáneos en adictos a drogas inyectadas sin venas practicables (skin poppers). Carbuncos = múltiples forúnculos conectados; Perspectiva del
Depto. de Urgencias (IDC No Amer 22:89, 2008).
PIEL (continuación)
SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
101
TABLA 1 (50)
PRIMARIO
Abreviaturas en la página 2.
Sepsis de la herida de la
quemadura
Strep. pyogenes,
Enterobacter sp.,
S. aureus, S. epidermidis,
E. faecalis, E. coli,
P. aeruginosa. Hongos
raro. Herpesvirus raro.
No infectada
Medidas profilácticas.
Crema de sulfadiazina de
plata al 1%, aplicar
1-2 veces por día o solución
nitrato de plata al 0.5% o
acetato de mafenida en
crema. Aplicar bid.
(Vanco 1 g IV c/12 hrs.) + (amikacina 10 mg por kg dosis
de carga y luego 7.5 mg por kg IV c/12 hrs.) + (PIP 4 g IV
c/4 hrs. [administrar ½ dosis de piperacilina c/24 hrs. en
los tejidos bajo la escara con eliminación quirúrgica de la
escara dentro de 12 hrs.]). Puede utilizar PIP-TZ si PIP no
está disponible.
Escisión temprana y cierre
de la herida; Variedad de
injertos y sustitutos de la
piel: ver JAMA 283:717,
2000 y Adv Skin Wound
Care 18:323, 2005; baño de
hidromasaje. Papel incierto
de los antimicrobianos
tópicos.
Controlar niveles séricos de Vanco y AMK ya que T ½ de la
mayoría de los antibióticos n. S. aureus tiende a permanecer
localizado en la herida de la quemadura; si tóxico, considerar
síndrome de shock tóxico. Candida sp. coloniza, pero rara vez
invade. La neumonía es la principal complicación infecciosa ajena
a la quemadura, a menudo por estafilococo. Las complicaciones
incluyen tromboflebitis séptica en sitios de IV. Dapto (6-8 mg por
kg IV c/24 hrs.) es alternativa para vancomicina.
Neutropenia inducida de la médula ósea puede ocurrir durante
la primera semana de sulfadiazina, pero se resuelve aunque
continúe el uso. Nitrato de plata produce pérdida de electrolitos de
las heridas y tiñe todo. Mafenida inhibe la anhidrasa carbónica y
puede causar acidosis metabólica.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Cuidado inicial de la quemadura
(CID 37:543, 2003 y BMJ 332:649,
2006). Opciones terapéuticas
tópicas: NEJM 359:1037, 2008.
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
Quemaduras. Para el manejo general: NEJM 350:810, 2004 caso descrito y explicado paso a paso
PIEL (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
102
ETIOLOGÍAS
(usuales)
TABLA 1 (51)
PRIMARIO
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Abreviaturas en la página 2.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Shampoo de ketoconazol al 2% o sulfuro de selenio al 2.5% (ver la página 18, otitis externa crónica)
Especies de Malassezia
H. simplex tipo 1, micoplasma, Strep. pyogenes, medicamentos (sulfonamidas, fenitoína, Tx: Aciclovir si debido a H. simplex (Dermatology 207:349, 2003).
penicilinas)
Indicado sólo si pt está teniendo episodios frecuentes de celulitis.
Pen V 250 mg po bid debe ser eficaz, pero no se sabe de estudios
clínicos. En pts con alergia a pen: eritro 500 mg po c/24 hrs., azitro
250 mg po c/24 hrs., o claritro 500 mg po c/24 hrs.
El pronto desbridamiento quirúrgico indicado para descartar
fascitis necrotizante y obtener cultivos. Si séptico, considerar rayos
x de la extremidad para demostrar gas.
El pronóstico depende de la irrigación sanguínea: evaluar
las arterias. Ver Pie diabético, en la página 29. Para enfermedad
grave, utilizar régimen que se dirija tanto a bacilos aerobios gramnegativos como a SARM.
El tratamiento empírico elegido debe tener actividad vs.
S. aureus. La erisipela facial por S. aureus puede imitar la
erisipela por estreptococo de una extremidad. Es obligado tratar
empíricamente por SARM hasta que la susceptibilidad in vitro esté
disponible.
Caspa (dermatitis seborreica)
Temprana leve: TMP-SMX-DF 1-2 tabs po bid
+ (Pen VK 500 mg po qid o cefalexina 500 mg po qid).
Para enfermedad severa: IMP, MER, ERTA o Dori IV
+ (linezolid 600 mg IV/po bid o vanco IV o dapto 4 mg/
kg IV c/24h).
Dosificación, ver página 29, Pie diabético
Dapto 4 mg/kg IV c/24 hrs.
o Linezolid 600 mg IV
c/12 hrs.
Buscar tinea pedis como puerta de entrada. Tratar si está
presente. Si se sospecha S. aureus debido a la fluctuación o las
tinciones gram positivas: SASM: Diclox 500 mg po qid o Nafcilina/
oxacilina 2 g IV c/4 hrs.; SARM: Doxy 100 mg po bid o TMP-SMXDF 1 tab po bid o Vanco 1 g IV c/12 hrs. (hospitalizado). Si se
confirma S. aureus, por lo general se necesita de I y D. Elevación
de la pierna es útil. Nota: TMP-SMX para SARM pero no para S.
pyogenes; S. pyogenes puede fallar in vivo incluso si activo in vitro
(Eur J Clin Micro 3:424, 1984).
Eritema multiforme
Strep. sp. (Grupos A,
B, C y G), S. aureus,
Enterobacteriaceae;
anaerobios.
Diabetes mellitus y erisipelas
(Ver Pie, “Diabético”, página 29)
Vanco 1 g IV c/12 hrs. y
si más de 100 kg, 1.5 g IV
c/12 hrs.
Ambulatorio: Elevar piernas.
Pen VK 500 mg po qid
antes de los alimentos y
al acostarse x 10 días. Si
alergia a Pen: Azitro
500 mg po x 1 dosis,
después 250 mg po una
vez al día x 4 días (total de
5 días). En raras ocasiones
puede requerir Linezolid
600 mg po bid (caro).
Pen G Benzatina 1.2 millones de unidades IM c/4
semanas
Strep. sp. (Grupos A, B,
C y G), S. aureus (incluye
SARM), S. pneumo
Facial, (erisipelas) adulto
Pacientes hospitalizados:
Elevar piernas. Pen G 1-2
millones de unidades IV
c/6 hrs. o cefazolina 1 g
IV c/8 hrs. Si alergia a Pen:
Vanco 15 mg/kg IV c/12
hrs. Cuando afebril: Pen VK
500 mg po qid antes de los
alimentos y al acostarse.
Total del tratamiento:
10 días.
Erisipelas 2a a linfedema (congénito Streptococcus sp., Grupos
= enfermedad de Milroy), después
A, C, G
de la cirugía de mama con
resección de ganglios linfáticos
Streptococcus sp., de los
Grupos A, B, C y G., S.
aureus incluyendo SARM
(pero raro).
Extremidades, no diabéticos
Para diabetes, ver abajo. Guías de
la práctica:
CID 41:1373, 2005.
Celulitis, erisipela: Tener cuidado con macrólidos (resistentes a eritro) Streptococcus sp. Revisión: NEJM 350:904, 2004. NOTA: Considerar las enfermedades que se enmascaran como celulitis
(AnIM 142:47, 2005)
PIEL (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
103
TABLA 1 (51)
Abreviaturas en la página 2.
Ceftazidima 2 g IV c/8 hrs.
+ doxy 100 mg IV/po bid
Cefotaxima 2 g IV c/8 hrs.
o (CIP 750 mg po bid o
400 mg IV bid)
Infección de la herida en huéspedes sanos, pero bacteriemia
principalmente en pacientes cirróticos. Patogénesis: exposición de
la herida abierta al agua de mar contaminada.
Puede causar fascitis necrotizante (JAC 67:488, 2012).
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Herpes zoster (culebrilla): Ver la Tabla 14
Antecedente de abrasión en agua de
mar contaminada o comer mariscos
crudos en pt cirrótico
Vibrio vulnificus
(CID 52:788, 2011)
Ver Forúnculos, página 101
S. aureus
Lesiones ampollosas hemorrágicas
Furunculosis
Por lo general, autolimitada, no necesita Tx. Podría utilizarse mupirocina tópico para Staph. y antimicótico tópico para Candida.
S. aureus, Candida,
P. aeruginosa común
Foliculitis
Infección generalizada:
Claritro 500 mg po bid o
Eritro 250 mg po bid
x 14 días
Dx: fluorescencia color rojo coral con la lámpara de Wood. Si la
infección se repite, baño profiláctico con jabón anti-bacterial o
lavado con peróxido de bencilo.
Infección localizada: Clinda
tópico 2-3 veces al día
x 7-14 días
Corynebacterium
minutissimum
Eritrasma
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Tx: AINE, glucocorticoides si refractaria. Identificar y tratar la
posible enfermedad precipitante.
ALTERNATIVO§
Sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal, M. tuberculosis, coccidioidomicosis,
Yersinia, sulfonamidas, enfermedad de Whipple.
PRIMARIO
REGÍMENES SUGERIDOS*
Eritema nodoso
PIEL (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
104
S. aureus (SASM y
SARM): cepas que
producen toxina
exfoliativa A.
Ampolla (si costra delgada y
quebradiza “como barniz”)
TABLA 1 (52)
No debe ser necesaria
la administración de
antibióticos orales
ALTERNATIVO§
Para SARM: Mupirocina
pomada o tratamiento
po con, TMP-SMX-DF,
minociclina, doxy, clinda
Para dosis, ver la Tabla 10A
Para SASM: tratamiento
po con dicloxacilina,
oxacilina, cefalexina,
AM-CL, azitro, claritro,
o mupirocina pomada o
retapamulina pomada
Para dosis, ver la Tabla 10A para adultos y la Tabla 16 en la
página 385 para niños
Pomada de mupirocina
al 2% tid o ácido fusídico
cremaNDEUA al 2%,
x 7-12 días o retapamulina
pomada al 1% bid x 5 días.
PRIMARIO
REGÍMENES SUGERIDOS*
En un metanálisis que combinó impétigo por estreptococo y
estafilococo, mupirocina tuvo mayores tasas de curación que
placebo. Mupirocina superior a eritro oral. Penicilina inferior
a eritro.
Pocos estudios controlados con placebo. Ref:. Cochrane
Database Systemic Reviews, 2004 (2): CD003261.
46% de las cepas aisladas de SARM-AC EUA-300 lleva el gen que
codifica la resistencia a mupirocina (Ln 367:731, 2006).
Nota: Aunque la resistencia a mupirocina sigue evolucionando, las
pomadas de venta libre de triple antibiótico (neomicina, polimixina
B, bacitracina) sigue siendo activas in vitro (DMID 54:63, 2006).
Ectima: Infección más profunda en la epidermis que impétigo.
Puede necesitar penicilina parenteral. Brotes en la milicia
reportados: CID 48: 1213 y 1220, 2009 (buenas imágenes).
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Abreviaturas en la página 2.
Polimicrobiana:
S. aureus (SASM y
SARM), estreptococos
aerobios y anaerobios,
Enterobacteriaceae,
C. perfringens, Cl. tetani;
si hay exposición al agua,
Pseudomonas
sp., Aeromonas
sp. Acinetobacter en
soldados en Iraq (ver CID
47:444, 2008).
Minociclina 100 mg po bid
o linezolid 600 mg po bid
(ver Comentario)
(Vanco 1 g IV c/12 hrs. o
dapto 6 mg/kg IV c/24 hrs.
o ceftaroline 600 mg IV
c/12 hrs. o telavancina
10 mg/kg IV c/24 hrs.)
+ (CIP o Levo IV -dosis en
Comentario)
TMP-SMX-DF 1-2 tabs po
bid o clinda 300-450 mg po
tid (ver Comentario)
(TC-CL o PIP-TZ o
DORINAFDA o IMP o MER o
ERTA (Dosis, en la
página 46)] + vanco 1 g IV
c/12 hrs. (1.5 g si > 100 kg)
Cultivo y sensibilidad, comprobar tinción de Gram. Toxoide
tetánico si indicado.
Infección leve: medicamentos sugeridos dirigidos a S. aureus
y especies de estreptococos. Si se sospechan bacilos gm-neg.,
agregar AM-CL-LP 1,000/62.5 dos tabs po bid. Si SARM es eritroresistente, puede tener resistencia inducible a clinda.
Fiebre-sepsis: Otra alternativa es linezolid 600 mg IV/po
c/12 hrs. Si bacilos gm-neg. y grave alergia a pen, CIP 400 mg IV
c/12 hrs. (c/8 hrs. si P. aeruginosa) o Levo 750 mg IV c/24 hrs.
¿Por qué 1-2 TMP-SMX-DF? Ver discusión en la nota al pie 1 de
la Tabla 6 (SARM).
TMP-SMX no predeciblemente activos vs. especies de
estreptococo.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Febril con sepsis -hospitalizado
Desbridar herida, si es necesario.
Leve a moderada; sin
complicaciones Desbridar herida,
si es necesario.
Herida infectada, extremidad-postrauma (para mordeduras, ver página 99, para postoperatoria, ver más abajo) - tinción Gram negativa
Impétigo por Strep. del
Grupo A (rara vez Strept.
sp. de Grupos B, C o G),
lesiones costrosas puede
ser S. aureus
+ estreptococo. S. aureus
puede ser colonizador
secundario.
ETIOLOGÍAS
(usuales)
Lesiones pustulares costrosas color
miel (no ampular). Ectima está
estrechamente relacionada. Causa
lesiones de piel en “sacabocado”
Impétigo- niños, militares
PIEL (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
105
TABLA 1 (52)
PRIMARIO
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
S. aureus, Strep sp. del
Grupo A, B, C o G.
Abreviaturas en la página 2.
Dapto 6 mg por kg IV
c/24 hrs. o telavancina
10 mg/kg IV c/24 hrs.
Vanco 1 g IV c/12 hrs.;
si > 100 kg, 1.5 g c/12 hrs.
Ver Fascitis necrotizante, en la página 107
(PIP-TZ o [Cef P 3 + metro] o DORI o ERTA o IMP o
MER) + (vanco 1 g IV c/12 hrs. o dapto 6 mg/kg IV
c/24 hrs.) si paciente crítico.
Infección leve: AM-CL-LP 1,000/62.5 mg 2 tab po bid
+ TMP-SMX-DF 1-2 tabs po bid si cocos gm+ en la
tinción de Gram.
Dosis Tabla 10A y nota al pie 68, página 117.
Clinda 300-450 mg po tid
TMP-SMX-DF 1 tab po bid
Para todas las opciones terapéuticas, ver Peritonitis, en página 90.
Lo más importante: drenaje de heridas y hacer cultivos.
Se puede substituir vanco por linezolid. Se puede substituir
B-lactámicos por CIP o Levo.
¿Por qué 2 TMP-SMX-DF? Ver discusión en la nota al pie 1 de la
Tabla 6 (SARM)
Comprobar tinción de Gram del exudado. Si bacilos gm -neg.,
agregar inhibidor B-lactm/B-lactamasa: AM-CL-LP po o (ERTA o
PIP-TZ o TC-CL) IV. Dosificación en la página 46. ¿Por qué
1-2 TMP-SMX-DF? Ver discusión en la nota al pie 1 de la
Tabla 6 (SARM).
TMP-SMX no predeciblemente activos vs. especies de
estreptococos.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Gangrena sinérgica de Meleney
Cirugía que involucra tracto GI
SASM/SARM, coliformes,
(incluye orofaringe, esófago) o tracto bacteroides y otros
genital femenino-fiebre, neutrofilia
anaerobios
Con sepsis (grave, febril)
Sin sepsis (leve, sin fiebre)
Herida infectada, postoperatoria-tinción de Gram negativa: para cocos tinción de Gram positiva - ver abajo
Cirugía que no involucra tracto GI o genital femenino.
PIEL (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
106
ETIOLOGÍAS
(usuales)
S. aureus, posiblemente
SARM
PRIMARIO
Necesario cultivo y sensibilidad para verificar SARM. Otras
opciones po para SARM-AC incluyen minociclina 100 mg po
c/12 hrs. o Doxy 100 mg po bid (barato) y linezolid 600 mg po
c/12 hrs. (caro). Si SARM sensible a clinda pero resistente a eritro,
tener cuidado con la resistencia inducible a clinda.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Considerar: ántrax, tularemia, P. aeruginosa (ectima gangrenoso), peste, blastomicosis, araña (rara vez), mucormicosis, Mycobacteria, Leishmania,
enfermedad de yaws, insuficiencia arterial, estasis venosa y otros.
Lesiones cutáneas ulceradas:
Dx diferencial
Abreviaturas en la página 2.
S. aureus productor de
toxina
Síndrome de piel escaldada por
estafilococo
Ref.: PIDJ 19:819, 2000
La toxina causa separación intraepidérmica y signo de Nikolsky
positivo. Biopsia diferencia: medicamentos causan separación
epidérmica/dérmica, llamada necrólisis tóxica epidérmica
-más grave.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Nafcilina u oxacilina 2 g IV c/4 hrs. (niños: 150 mg/kg/
día div c/6 hrs.) x 5-7 días para SASM, vanco 1 g IV c/12
(niños de 40-60 mg/kg/día div c/6 hrs.) para SARM
La osteomielitis se desarrolla sólo en 1-2% de las heridas plantares
por punción. Considerar rayos X si hay posibilidad de cuerpo
extraño radiopaco.
A través del zapato tenis:
P. aeruginosa
Herida por punción de uña, palillo
de dientes
Desbridamiento local para remover el cuerpo extraño y
profilaxis contra tétanos, sin tratamiento antibiótico.
5 tipos: (1) Strep. sp.,
Grupo A,C, G;
(2) Clostridium sp.;
(3) polimicrobiana:
aerobios + anaerobios (si
S. aureus + estreptococo
anaerobio = gangrena
sinérgica de Meleney);
(4) SARM asociado con
la comunidad,
(5) K. pneumoniae (CID
55:930 y 946 de 2012)
Para tratamiento de Clostridium, ver Músculo, gangrena gaseosa, en página 87. La terminología de herida infectada
polimicrobiana no es precisa: gangrena sinérgica de Meleney, gangrena de Fournier y fascitis necrotizante tienen fisiopatología
común. Todas requieren rápido desbridamiento quirúrgico + antibióticos. Dx de fascitis necrotizante requiere incisión y
exploración. Si no hay resistencia al sondeo subcutáneo con participación del plano de la fascia (plano fascial), diagnóstico
= fascitis necrotizante. Necesaria tinción de Gram/cultivo para determinar si la etiología es estreptococo, Clostridium,
polimicrobiana o S. aureus.
Tratamiento: Pen G si estreptococo o Clostridium; DORINAFDA, IMP o MER si polimicrobiana, agregar vanco o dapto si se
sospecha SARM.
NOTA: Si fascitis necrotizante estreptocócica, razonable tratar con penicilina y clinda, si clostridium ± gangrena gaseosa,
agregar clinda a penicilina (ver página 87). SARM ref:. NEJM 352:1445, 2005. Ver síndrome de shock tóxico, estreptocócico,
página 123.
Oral: TMP-SMX-DF 1 tab po IV: Vanco 1 g IV c/12 hrs. o
bid o clinda 300 - 450 mg
dapto 4-6 mg/kg IV
po tid (ver Comentario)
c/24 hrs. o ceftaroline
600 mg IV c/12 hrs. o
telavancina 10mg/kg IV
c/24 hrs.
Hacer cultivo y sensibilidad, abrir y drenar la herida
ALTERNATIVO§
Postquirúrgica, trauma o infecciones
cutáneas por estreptococos Ver
gangrena gaseosa, página 87, y
Shock tóxico, página 123.
Refs: CID 44:705, 2007; NEJM
360:281, 2009.
Fascitis necrotizante (“bacteria carnívora”)
Herida infectada, postoperatoria,
paciente febril tinción de Grampositiva: cocos en racimo Gram
positivos.
TABLA 1 (53)
REGÍMENES SUGERIDOS*
PIEL/Heridas infectadas, posoperatorias-tinción de Gram negativa (continuación)
SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
107
TABLA 1 (53)
Pseudomonas aeruginosa
Mycobacterium (fortuitum o Minociclina, doxy o CIP
chelonae)
Hidromasaje: (tina) foliculitis
Hidromasaje: Salón de uñas,
infección de tejidos blandos.
([CIP o Levo] + Metro) o
([CFP o Ceftaz] + Metro).
Si cocos gm-pos en tinción
de Gram, agregar Vanco.
ALTERNATIVO§
Ref: 38:38 CID, 2004.
Descontaminar tina: desaguar y clorar. También se asocia con
auxiliares de belleza exfoliativa (zacate)
Si úlcera clínicamente inflamada, tratar IV, no Tx tópico. Si no está
clínicamente inflamada, considerar desbridamiento, remoción de
cuerpo extraño, disminución de la presión directa para miembros
que llevan peso y elevación de las piernas (si no hay insuficiencia
arterial). Tx tópico para reducir la cuenta bacteriana: sulfadiazina
de plata al 1% o una combinación de pomada antibiótica.
Clorhexidina y povidona yodada pueden perjudicar “tejido
de granulación”–Evitar.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Candida sp.
Inmunocomprometido.
Vanco 1 g IV c/12 hrs.
si SARM
Anfotericina B (Dosis, ver
Tabla 11, página 213)
Fluconazol, caspofungina
Tratar como peritonitis, secundaria, en página 90
Nafcilina u oxacilina 2 g IV
c/4 hrs. si SASM
Burkholderia (Pseudomonas) pseudomallei es causa común de
absceso de bazo en el Sureste de Asia.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Polimicrobiana
Contigua de sitio intraabdominal
Abreviaturas en la página 2.
S. aureus, estreptococo.
Endocarditis, bacteriemia
BAZO. Para profilaxis posesplenectomía, ver Tabla 15B, página 365, para Shock séptico posesplenectomía, ver Tabla 1, página 121.
Absceso esplénico
General autolimitada, tratamiento no indicado
Dosis, ver notas 5, 6, 7, 12, 15, 36
Polimicrobianas:
Streptococcus sp. (Grupos
A, C, G), enterococos,
estreptococos anaerobios,
Enterobacteriaceae,
Pseudomonas sp.,
Bacteroides sp., S. aureus
Local grave o posible
bacteriemia: IMP o MER o
DORI o TC-CL o PIP-TZ
o ERTA.
Si cocos gm-pos en tinción
de Gram, agregar Vanco.
PRIMARIO
REGÍMENES SUGERIDOS*
Piel ulcerada: insuficiencia venosa/
arterial; presión con infección
secundaria (úlceras de decúbito
infectadas)
PIEL/Fascitis necrotizante (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
108
ETIOLOGÍAS
(usuales)
TABLA 1 (54)
PRIMARIO
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Etiol:. B. microti y otros.
Vector: Por lo general,
garrapata Ixodes:
Huésped: ratón de patas
blancas y otros
Abreviaturas en la página 2.
Sin importar el recuento de CD4, descontinuar tratamiento
después de 3-4 meses y observar. Si no recae, no Tx
supresor. Si recaída, doxy, azitro o eritro x 3 meses.
Interrumpir cuando CD4 > 200 x 6 meses.
Paciente VIH/SIDA:
Angiomatosis bacilar
Peliosis bacilar
Bacteriemia/endocarditis/FOD
Paciente inmunocompetente:
Bacteriemia/endocarditis/FOD/
encefalitis
Enfermedad del arañazo
de gato
Osteomielitis vertebral
Fiebre de las trincheras
Síndrome óculoglandular de
Parinaud
Azitro 250 mg po una vez al No utilizar: TMP-SMX, CIP, Pen, Cef. Manifestaciones de
día x 3 meses o más
infecciones por Bartonella:
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
B. henselae, B. quintana
Eritro 500 mg po qid o
Doxy 100 mg po bid
x 3 meses o más. Si
participación de SNC:
Doxy 100 mg IV/po bid
+ RIF 300 mg po bid
Puede provocar endocarditis y/o fiebre de las trincheras: se
encuentra en indigentes, alcohólicos, especialmente si piojos/dolor
en las piernas. A menudo ignorada pues es asintomática.
Angiomatosis bacilar; Peliosis
hepatis- pts con SIDA
MMWR 58 (RR-4): 39, 2009; AAC
48:1921, 2004.
Doxy 100 mg po/IV x 15 días
Siete enfermedades donde el patógeno es visible en el frotis
de sangre periférica:
Tripanosomiasis africana/americana; Babesia, bartonelosis,
filariasis; malaria, fiebre recidivante.
Dx: frotis de sangre con tinción de Giemsa; disponible prueba de
anticuerpos. RCP, si está disponible.
Tx: exanguinotransfusiones adyuvantes exitosas si se usan
temprano, en la enfermedad severa. Puede ser necesario
tratamiento x 6 o más semanas si inmunocomprometido. Buscar
enfermedad de Lyme y/o coinfección con Anaplasma.
Azitro 500 mg po x 1 dosis, después 250 mg/día po x 4 días. O sólo sintomático - ver Linfadenitis, página 85: por lo general
linfadenitis, hepatitis, esplenitis, FOD, neuroretinitis, mielitis transversa, síndrome óculoglandular.
B. quintana, B. henselae
([Atovacuona 750 mg po c/12 hrs.) + [azitro 600 mg
po el día 1, después, 500-1,000 mg/día] x 7-10 días). Si
infección severa (clinda 1.2 g IV bid o 600 mg po tid
x 7 días + quinina 650 mg po tid x 7 días. Dosificación
ped: Clinda 20-40 mg/kg/día y quinina 25 mg/kg/día).
Exanguinotransfusión - ver Comentario
Enfermedad del arañazo de gato B. henselae
Bacteriemia, asintomática
Infecciones por Bartonella: Revisión EID 12:389, 2006
Babesiosis:
ver NEJM 366:2397, 2012.
No tratar si asintomático, joven, tiene
bazo e inmunocompetente. Puede
ser fatal en pts con linfoma.
SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL)
Esparcidos por GARRAPATAS, PULGAS O PIOJOS infectados: historia epidemiológica crucial. Babesiosis, enfermedad de Lyme y Anaplasma (Ehrlichiosis) tienen el mismo reservorio y a la
garrapata como vector.
SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
109
TABLA 1 (54)
PRIMARIO
Abreviaturas en la página 2.
El vector es el piojo del cuerpo. No utilizar: TMP-SMX, FQ,
cefazolina o Pen.
Fiebre de Oroya se transmite por picadura de la mosca de arena
en las montañas de los Andes. Bartonella relacionada
(B. rochalimae) causó bacteriemia, fiebre y esplenomegalia (NEJM
356:2346 y 2381, 2007). CIP y cloran preferidos debido a la
prevención de las infecciones secundarias por Salmonella.
Toxicidad de gentamicina: Si toxicidad de Gent, sustituir con
rifampicina 300 mg IV/po bid x 14 días. Papel incierto de la cirugía
de extracción de válvula para curar. Se presenta como EBS.
Diagnóstico: ECO, serología y RCP de la válvula resecada del
corazón.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Sin endocarditis: Doxy 100 mg po bid x 4 semanas;
Si endocarditis: doxy + gentamicina 3 mg/kg una vez
al día para las primeras 2 semanas de tratamiento (AAC
48:1921, 2004).
B. quintana
Fiebre de las trincheras (FOD).
(AAC 48:1921, 2004)
Verruga peruana: RIF
10 mg/kg po una vez al día
x 14 días o estreptomicina
15-20 mg/kg IM/IV una vez
al día x 10 días o Azitro
500 mg po c/24 hrs. x 7 días
Fiebre de la Oroya: (CIP
500 mg po bid o Doxy
100 mg po bid)
x 14 días. Alternativa:
Cloran 500 mg IV/po
c/6 hrs. + (betalactámicos
o Doxy 100 mg po bid)
x 14 días
B. bacilliformis
Si endocarditis demostrada:
Doxy 100 mg IV/po bid
x 6 semanas + Gent 1 mg/
kg IV c/8 hrs. x 11 días
Remoción quirúrgica de la válvula infectada
Si se sospecha
endocarditis: Ceftriaxona
2 g IV una vez al día
x 6 semanas + Gent 1 mg/
kg IV c/8 hrs. x 14 días
+ Doxy 100 mg IV/po bid
x 6 semanas
Fiebre de la Oroya (aguda) y
Verruga peruana (crónica)
(AAC 48:1921, 2004)
Endocarditis (ver página 52)
B. henselae, B. quintana
(Circ 111:3167, 2005; AAC 48:1921,
2004)
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL)/Infecciones por Bartonella (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
110
ETIOLOGÍAS
(usuales)
TABLA 1 (55)
PRIMARIO
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Anaplasma (Ehrlichia)
phagocytophilum
(garrapatas Ixodes sp.
son los vectores). Variante
del perro es Ehrlichia
ewingii (NEJM 341:148 y
195, 1999)
Doxy 100 mg po bid o IV
x 7-14 días
Ehrlichia chaffeensis (vector Doxy 100 mg po/IV bid
es la garrapata Lone Star)
x 7-14 días
Tetraciclina 500 mg po qid
x 7-14 días. No en niños o
embarazo. Ver Comentario
Tetraciclina 500 mg po
qid x 7-14 días. No hay
recomendación actual para
niños o embarazo.
Medio Oeste, NE, Costa Oeste de EUA y Europa. Antecedentes
de exposición a la garrapata. De abril a septiembre. Febril,
enfermedad seudogripal tras actividad al aire libre. Sin erupción
cutánea. Leucopenia/ trombocitopenia común. Dx: hasta el
80% tiene frotis de sangre +. Prueba de anticuerpos para
confirmación. Tx: RIF exitoso en embarazo (CID 27:213, 1998),
pero preocupación por desarrollo de resistencia. Con base en
estudios in vitro, no hay un Tx alternativo claro – actividad marginal
de Levo (AAC 47:413, 2003).
30 estados americanos: principalmente SE de EUA, del corredor
de NJ a Illinois a Missouri a Oklahoma a Texas.
Antecedentes de actividad al aire libre y exposición a la garrapata.
De abril a septiembre. Fiebre, eritema (36%), leucopenia y
trombocitopenia. Los frotis de sangre no ayudan. RCP para dx
temprano.
Abreviaturas en la página 2.
Criterios diagnósticos de
inmunotransferencia:
IgM-Necesarios 2 de 3
positivos de kilodaltones
(KD): 23, 39, 41
IgG-Necesarios 5 de 10
positivos de KD: 18, 21, 28,
30, 39, 41, 45, 58, 66, 93
Guías IDSA:
CID 43:1089, 2006;
CID 51:1, 2010.
Borrelia burgdorferi
Si área no endémica,
no garrapata de venado,
no congestionada: Ningún
tratamiento
Ver el comentario de dosis peds.
Doxy 100 mg po bid o amoxicilina 500 mg po tid o
cefuroxima axetilo 500 mg po bid o eritro 250 mg po
qid. Todos los regímenes x 14-21 días. (10 días tan buenos
como 20: Anim 138:697, 2003).
Si área endémica, si
ninfa de garrapata del
venado parcialmente
congestionada de sangre:
doxy 200 mg po x 1 dosis
con los alimentos
Alta tasa de fracaso clínico con azitro y eritro (Drugs 57:157, 1999).
Peds (todos po x 14 a 21 días): Amox 50 mg por kg por día div en
3 dosis o cefuroxima axetilo 30 mg por kg por día div en 2 dosis
o eritro 30 mg por kg por día div en 3 dosis.
Lesiones usualmente homogéneas – no son lesiones en “diana”.
(AnIM 136:423, 2002)
Estudio de profilaxis en área endémica: eritema migratorio
desarrollado en 3% del grupo de control y 0.4% en el grupo con
doxy (NEJM 345:79 y 133, 2001).
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Temprana (eritema migratorio)
Ver Comentario
Mordedura de garrapata Ixodes
infectada en un área endémica Profilaxis posexposición.
Enfermedad de Lyme NOTA: Pensar en enfermedad concomitante por garrapatas – por ejemplo, babesiosis y ehrlichiosis. Guías: CID 43:1089, 2006; CID 51:1, 2010; Med Lett 52:53, 2010.
Anaplasmosis humana
(anteriormente conocida como
ehrlichiosis granulocítica
humana)
Ehrlichiosis monocítica humana
(HME)
(MMWR 55 (RR-4), 2006; CID
43:1089, 2006)
Ehrlichiosis.35 CDC define que hay: (1) 4x l anticuerpos por IFA, (2) detección de ADN de Ehrlichia en sangre o en el LCR por RCP, (3) mórulas visibles en RGB e IFA r 1:64. Nuevas especies en WI,
MN (NEJM 365:422, 2011).
SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL)/Esparcidos por GARRAPATAS, PULGAS O PIOJOS infectados (continuación)
SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
111
TABLA 1 (55)
PRIMARIO
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
(Doxy 100 mg po bid) o
(amoxicilina 500 mg po
tid), ambos x 30-60 días
Elección no debe incluir
doxy; amoxicilina 500 mg
po tid x 21 días.
Ninguno indicado
Artritis
Mujeres embarazadas
Síndromes posteriores a la enfermedad de Lyme
Comenzar con 1 mes de tratamiento, si sólo hay respuesta parcial,
tratar un segundo mes.
Encefalopatía: dificultades de memoria, depresión, somnolencia
o cefalea, anormalidades en el LCR. 89% tuvo anormalidades
objetivas en el LCR. 18/18 pts mejoraron con ceftriaxona 2 g por
día x 30 días (JID 180:377, 1999).
No hay pruebas convincentes de que el tratamiento prolongado
tenga algún beneficio en el síndrome post-Lyme (Neurology
69:91, 2007).
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
En el área endémica (Nueva York), alto % de garrapatas adultas y ninfas fue infectado conjuntamente con Anaplasma (HGE) y B. burgdorferi (NEJM 337:49, 1997).
Ningún beneficio del tratamiento (CID 51:1, 2010; NEJM
345:85, 2001).
Si alergia a pen.: (azitro 500 mg po c/24 hrs. x 7-10 días) o (eritro 500 mg po qid x 14-21 días)
(Ceftriaxona 2 g IV
c/24 hrs.) o (pen G 20-24
millones de unidades IV por
día) x 14-28 días
Ceftriaxona 2 g IV c/24 hrs. (Pen G 20 millones de
x 14-28 días
unidades IV c/24 hrs.
en dosis div) o (cefotaxima
2 g IV c/8 hrs.) x 14-28 días
Abreviaturas en la página 2.
35
Bloqueo AV de primer grado: régimen oral. En general
autolimitado.
Bloqueo AV de grado alto (PR > 0.3 seg.): tratamiento IV- no es
necesario marcapasos permanente.
Ceftriaxona 2 g IV c/24 hrs. Punción lumbar (PL) sugiere exclusión de enfermedad neurológica
x 14-21 días
central. Si PL neg., régimen oral OK. Si es anormal o no se hace,
se sugiere ceftriaxona parenteral.
Doxy (ver comentarios)
100 mg po bid x 14-21 días
o amoxicilina 500 mg po
tid x 14 a 21 días.
Meningitis, encefalitis
Para encefalopatía, ver Comentario
(Ceftriaxona 2 g IV
c/24 hrs.) o (cefotaxima
2 g IV c/4 hrs.) o (Pen G
3 millones de unidades IV
c/4 hrs.) x 14-21 días
(Doxy 100 mg po bid) o
(amoxicilina 500 mg po
tid) x 14-21 días.
Para análisis de la
enfermedad de Lyme ver:
CID 51:1, 2010.
Parálisis del nervio facial (hallazgo
aislado, temprano)
Carditis
Ver Comentario
SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL)/Esparcidos por GARRAPATAS, PULGAS O PIOJOS infectados/Enfermedad de Lyme (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
112
ETIOLOGÍAS
(usuales)
TABLA 1 (56)
PRIMARIO
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
Norte América: B. hermsii,
B. turicata; África:
B. hispanica, B. crocidurae,
B. duttonii; Rusia:
B. miyamoto
Transmitida por garrapatas (FRTG)
Eritro 500 mg po qid
x 7-10 días
Doxy 100 mg po bid
x 7-10 días
Doxy 100 mg po/IV bid
x 7 días o 2 días después
de temperatura normal.
No utilizar en embarazo.
Algunos sugieren dosis
única de carga de 200 mg.
Abreviaturas en la página 2.
Al menos 8 especies en
6 continentes (CID 45
(Suppl 1) S39, 2007).
Doxy 100 mg po bid
x 7 días
Cloran 500 mg po/IV qid
x 7 días
Niños < 8 años: azitro o
claritro (si enfermedad leve)
El diagnóstico clínico sugerido por: 1) fiebre, mialgia intensa,
cefalea; 2) exposición a los ácaros o garrapatas; 3) escara
localizada (tache noire) o eritema.
Dx definitivo: RCP de sangre, biopsia de piel o pruebas
secuenciales de anticuerpos.
Fiebre, eritema (88%), petequias 40-50%. Erupción se extiende
desde parte distal de extremidades al tronco. Eritema en
< 50% pts en las primeras 72 hrs. Dx: Inmunohistología en biopsia
cutánea; confirmación con títulos de anticuerpos. La mayor
incidencia en el Sureste y los estados del Sud-centrales de EUA,
también se observa en Oklahoma, Dakota del S., Montana. Se
han reportado casos de 42 estados de EUA. NOTA: Sólo 3-18%
de los pts se presentan con fiebre, eritema y anamnesis de
exposición a la garrapata, muchas muertes prematuras en
niños y doxy empírico es razonable (MMWR 49: 885, 2000).
Jarisch-Herxheimer (fiebre, l pulso, l resp., presión arterialn) en
la mayoría de pacientes (ocurre en ^ 2 hrs.). No se previene con
esteroides previos. Dx: examinar frotis de sangre periférica
durante la fiebre en busca de espiroquetas. Puede recaer
hasta 10 veces.
Después de exposición tratamiento preventivo con doxy muy
eficaz (NEJM 355:148, 2006) B. miyamoto ref: EIN 17:816, 2011.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Otras fiebres maculares, por
ejemplo, rickettsiosis exantemática,
fiebre africana por mordedura de
garrapata
NOTA: Puede parecer ehrlichiosis. Patrón de erupción cutánea importante-ver Comentario
Fiebre maculosa de las Montañas R. rickettsii (vector
Rocallosas (FMMR)
garrapata Dermacentor)
(LnID 8:143, 2008 y MMWR 55
(RR-4), 2007)
Cloran 50 mg/kg/día div
en 4 dosis. Usar durante el
embarazo.
Eritro 500 mg IV/po
x 1 dosis
Tetraciclina 500 mg IV/po
x 1 dosis
Rickettsiosis. Revisión-Enfermedad en viajeros (CID 39:1493, 2004)
Fiebre maculosa (NOTA: La rickettsiosis exantemática no incluida)
Borrelia recurrentis
Reservorio: humano
Vector: piojo Pediculus
humanus
Transmitida por piojos (FRTP)
Fiebre recurrente
SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL)/Esparcidos por GARRAPATAS, PULGAS O PIOJOS infectados (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
113
TABLA 1 (56)
PRIMARIO
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
O. tsutsugamushi
(reservorio en roedores;
vector, ácaros en estado
larvario [niguas])
Tifus de las malezas
Abreviaturas en la página 2.
Cloran 500 mg po/IV qid
x 7 días
Doxy 100 mg po/IV bid
x 7 días. En el embarazo:
Azitro 500 mg po x una
dosis
Leve: (CIP 400 mg IV [o
750 mg po] bid o Doxy
100 mg IV/po bid)
x 14-21 días.
Cloran 500 mg IV/po qid
x 5 días
Doxy 100 mg IV/po bid
x 7 días
Moderada/grave:
([Gentamicina o tobra
5 mg por kg por día IV div
c/8 hrs.] o [estreptomicina
10 mg/kg IV/IM c/12])
x 10 días
Cloran 500 mg IV/po qid
x 5 días
Doxy 100 mg IV/po bid
x 7 días; dosis única de
200 mg 95% efectiva.
Diagnóstico: cultivo en medio enriquecido con cisteína y serología.
Peligroso en el laboratorio. Meningitis hematógena es una
complicación: tratamiento es Estreptomicina + Cloran
50-100 mg/kg/día IV div en 4 dosis (Arch Neurol 66:523, 2009).
Cuenca del Pacífico Asiático. Sospechar Dx en área endémica.
Confirmar con serología.
Si se sospecha resistencia a Doxy, las alternativas son Doxy
+ RIF 900 o 600 mg una vez al día (Ln 356:1057, 2000) o Azitro.
Erupción en 20-54%, no diagnóstica. Sin tratamiento, la mayoría
de pts se recupera en 2 semanas. Recuperación más rápida
con el tratamiento. Dx se basa en la sospecha; confirmada
serológicamente.
Enfermedad de Brill-Zinsser (Ln 357:1198, 2001) es una recaída
del tifus adquirido durante la Segunda Guerra Mundial. Erupción
del tronco (64%) se extiende centrífugamente –al revés que FMMR.
El tifus por piojo es una enfermedad invernal. Diagnóstico por
serología. R. prowazekii se encuentra en las ardillas voladoras en
el sudeste de EUA. Despiojar ropa del pt infectado.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Francisella tularensis.
(Vector depende de la
geografía: identificados
garrapatas, moscas que
pican, mosquitos)
R. typhi (reservorio de ratas
y vector pulgas)
CID 46:913, 2008
Tifus murino (tifus de pulgas de
gato): EID 14:1019, 2008.
Tularemia, tipo tifoidea
Ref. bioterrorismo: ver
JAMA 285:2763, 2001; ID Clin No
Amer 22:489, 2008; MMWR 58:744,
2009.
R. prowazekii (vector es el
piojo del cuerpo o de la
cabeza)
Tifus epidémico transmitido por
piojos:
Ref: LnID 8:417, 2008.
Grupo tifus -Considerar al regreso de viajeros con fiebre
SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL)/Esparcidos por GARRAPATAS, PULGAS O PIOJOS infectados/Rickettsiosis (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
114
ETIOLOGÍAS
(usuales)
TABLA 1 (57)
PRIMARIO
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
Abreviaturas en la página 2.
(CIP 750 mg po bid + RIF
600-900 mg po una vez al
día) x mínimo 3 meses
(Doxy 100 mg po bid + RIF
600-900 mg po una vez al
día) x 6 semanas
No muchos datos. RIF 900
mg po una vez al día
x 6 semanas
Embarazo:
Enfermedad leve: (Doxy
100 mg IV/po c/12 hrs. o
AMP 0.5-1 g IV c/6 hrs.)
x 7 días
RIF 900 mg po una vez al
día + TMP-SMX 5 mg/kg
(componente TMP) po bid
x 4 semanas
Endocarditis:
Cirugía + ([RIF + Doxy + TMP-SMX]) x 1-1/2 a 6 meses
+ Gent por 2-4 semanas
Neurobrucelosis:
(Doxy + RIF [como arriba] + ceftriaxona 2 g IV
c/12 hrs.) hasta que LCR regrese a la normalidad
(AAC 56:1523, 2012)
(Doxy + Gent [como
arriba] + RIF) x mínimo
3 meses
Espondilitis, sacroilitis
Enfermedad no focal:
(Doxy 100 mg po bid
x 6 semanas + Gent
5 mg/kg una vez al día) por
primeros 7 días
Leptospira-en orina de
Enfermedad grave: Pen G
animales domésticos,
1.5 millones de unidades IV
perros, pequeños roedores c/6 hrs. o ceftriaxona
1 g c/24 hrs.
Duración: 7 días
B. abortus-ganado
B. suis-porcina
B. melitensis-caprina
B. canis-canes
La gravedad varía. Enfermedad leve anictérica de dos etapas a
enfermedad ictérica grave (Enfermedad de Weil) con insuficiencia
renal y miocarditis. Tx: Azitro 1 g una vez, luego 500 mg al
día x 2 días: no inferior a doxy a dosis estándar y con menos
efectos secundarios (AAC 51:3259, 2007). Reacción de JarischHerxheimer puede ocurrir después del tratamiento con Pen.
CIP activo in vitro, pero la respuesta clínica no es buena. La
respuesta clínica a ceftriaxona es variable.
Compromiso óseo, especialmente sacroilitis en 20-30%.
Neurobrucelosis: Por lo general meningitis. 1% de todos los pts
con brucelosis. Papel de los corticoesteroides poco claro, no se
recomiendan.
Endocarditis: rara, pero causa de muerte más común. Necesaria
cirugía + antimicrobianos.
Embarazo: TMP-SMX puede causar kernicterus si se administra
durante la última semana del embarazo.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Leptospirosis
(CID 36:1507 y 1514, 2003; LnID
3:757, 2003)
Refs: NEJM 352:2325, 2005;
CID 46:426, 2008; MMWR 57:603,
2008, BMJ 336:701, 2008; PLoS One
7: e32090, 2012.
Otras enfermedades febriles sistémicas zoonóticas bacterianas: Obtener cuidadosa historia epidemiológica
Brucelosis
SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL) (continuación).
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
115
Abreviaturas en la página 2.
TABLA 1 (57)
Si NO adquirida en Asia:
(CIP 400 mg IV c/12 hrs. o
Levo 750 mg po una vez
al día) x 14 días
(Ver Comentario)
PRIMARIO
Si adquirida en Asia:
Ceftriaxona 2 g IV c/24 hrs.
o Azitro 1 g po x 1 dosis,
después, 500 mg po una
vez al día x 5-7 días.
NO utilizar FQ hasta
determinar susceptibilidad.
(Ver Comentario)
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
La resistencia in vitro al ácido nalidíxico indica resistencia relativa
a FQ. La bacteriemia puede infectar cualquier órgano/tejido:
buscar infección de aorta ateroesclerótica, osteomielitis en pts
con anemia drepanocítica. Duración del Tx en el rango de 14 días
(inmunocompetentes) a r 6 semanas si aneurisma micótico o
endocarditis. Alternativa, si susceptible: TMP-SMX 8-10 mg/kg/día
(componente TMP) dividido cada 8 hrs.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Bacteriemia por Salmonella diferente Salmonella enteritidis- una
de S. Typhi no entérica
variedad de serotipos de
fuentes animales
SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL) (continuación).
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
116
ETIOLOGÍAS
(usuales)
Gammaglobulina intravenosa (2 g por kg durante 10 hrs.) en Tx de
pts antes del 10o día de la enfermedad n lesiones de las arterias
coronarias (Ln 347:1128, 1996).
Ver Tabla 14A, página 19 para efectos adversos de IgIV.
Pulsos de esteroides SIN valor NEJM: 356:659 y 663 de 2007.
Promedio de incubación de 7-14 días, diarrea en 45%.
Ver Tabla 13 A, página 269
Período promedio de incubación 4 días; serodiagnóstico.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
¿Duración? Sin carditis: 5 años o hasta los 21 años, lo que represente más tiempo; carditis sin
cardiopatía residual: 10 años desde el último ataque; carditis con valvulopatía residual: 10 años
desde el último episodio o hasta los 40 años, lo que represente más tiempo (PEDS 96:758, 1995).
Pen G benzatina 1.2 millones de unidades IM
c/3-4 semanas
Profilaxis secundaria (fiebre
reumática documentada previa)
Abreviaturas en la página 2.
Penicilina durante 10 días previene la fiebre reumática, incluso cuando se inicia 7-9 días
después de la aparición de la enfermedad (ver página 91).
Alternativa: Penicilina V 250 mg po bid o sulfadiazina (sulfisoxazole) 1 g po c/24 hrs. o
eritro 250 mg po bid.
Pen G benzatina 1.2 millones de unidades IM
(ver Faringitis, p. 91)
(1) Alivio sintomático: ASA 80 a 100 mg por kg por día en niños; 4-8 g por día en adultos. (2) Erradicación de estreptococo del
grupo A: Pen x 10 días (ver Faringitis, página 91). (3) Iniciar profilaxis: ver abajo
Si todavía febril tras primera
dosis de IgIV, algunos
administran segunda dosis.
En Japón: IgIV
+ prednisolona 2 mg/kg/
día. Continuar esteroides
hasta que la PCR normal
por 15 días (Lancet
379:1571, 2012).
Ver Tabla 1, página 115.
Diagnóstico: frotis de
sangre periférica
Atención de apoyo; ver
Tabla 14A, página 293
ALTERNATIVO§
Profilaxis primaria: Tratar faringitis
por S. pyogenes
Profilaxis
Faringitis
posestreptocócica del
grupo A (no grupo B,
C, o G)
Fiebre reumática aguda
Ref.: Ln 366:155, 2005
Salmonella sp.
Fiebre tifoidea
IgIV 2 g por kg durante 8 a
12 hrs. x 1 + ASA
20-25 mg por kg qid
DESPUÉS, ASA 3-5 mg por
kg por día po c/24 hrs.
x 6-8 semanas
Plasmodium sp.
Malaria
PRIMARIO
Flavivirus
Vasculitis aguda
autolimitada con l
de temp., eritema,
conjuntivitis, estomatitis,
adenitis cervical,
eritema palmo-plantar y
aneurismas de las arterias
coronarias (25% si no
se trata)
TABLA 1 (58)
REGÍMENES SUGERIDOS*
Dengue
Síndrome de Kawasaki
6 semanas a 12 años de edad, pico
a 1 año de edad; 85% por debajo de
los 5 años.
Ref: Pediatrics 124:1, 2009.
Fiebre en viajeros que regresan
(NEJM 354:119, 2006; COID 20:449,
2007).
Síndromes febriles sistémicos varios
SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL) (continuación)
SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
117
TABLA 1 (58)
PRIMARIO
Salmonella typhi,
S. paratyphi A, B, C y
S. choleraesuis.
NOTA: la resistencia in
vitro al ácido nalidíxico
predice el fracaso clínico
de CIP (FQ). No utilizar
FQ empírica si infección
adquirida en Asia. Se
necesitan resultados
de susceptibilidad. AAC
54:5201, 2010; BMC ID
5:37, 2005
Si adquirida en Asia:
(Ceftriaxona 2 g IV c/día
x 7-14 días) o (Azitro 1 g po
x 1 dosis, luego 500 mg po
al día x 7-5 días) o (Cloran
500 mg po/IV c/6 hrs.
x 14 días)
(Ver Comentario)
En niños, CIP superior a ceftriaxona (LnID 3:537, 2003)
Si NO se adquirió en Asia:
(CIP 400 mg IV c/12 hrs. o
Levo 750 mg po/IV
c/24 hrs.) x 7-10 días.
(Ver Comentario)
Dexametasona: En un estudio controlado, mortalidad más
baja que en pts a quienes se administró Cloran + dex vs.
Cloran solo (NEJM 310:82, 1984). No hay datos de dex + FQ o
ceftriaxona. Usar en pts críticos: primera dosis justo antes de
antibióticos, 3 mg/kg IV, luego 1 mg/kg c/6 hrs. x 8 dosis.
Complicaciones: perforación del íleon terminal y/o ciego,
osteomielitis, artritis séptica, aneurisma micótico (aprox. 10% por
arriba de los 50 años, AJM 110:60, 2001), meningitis.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
(AMP + gent 2.5 mg por kg
IV/IM c/12 hrs.) o (AMP
+ ceftriaxona 50 mg
por kg IV/IM c/24 hrs.).
(AMP 25 mg por kg IV
AMP + gent 2.5 mg por kg
c/6 hrs. + cefotaxima
c/8 hrs. IV o IM.
50 mg por kg c/8 hrs.) o
(AMP + ceftriaxona 75 mg
por kg IV c/24 hrs.)
AMP 25 mg por kg IV
c/8hrs. + cefotaxima
50 mg por kg c/12 hrs.
Si SASM/SARM es una preocupación, agregar vanco.
Los hemocultivos son clave, pero sólo 5-10% es +. Interrumpir
antibióticos después de 72 hrs. si los cultivos y el curso no apoyan
el diagnóstico. En España, predomina Listeria; en Sudamérica,
Salmonella. Si infección por estreptococo del Grupo B + alergia
severa a beta-lactámicos, las alternativas incluyen: eritro y clinda;
informe de resistencia a clinda en 38% y resistencia a eritro en
51% (AAC 56:739, 2012).
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Como el anterior
+ H. influenzae y
S. epidermidis
Neonatal -aparición tardía 1-4
semanas de nacido
Abreviaturas en la página 2.
Estreptococo del grupo
B, E. coli, Klebsiella,
Enterobacter, S. aureus
(poco frecuente), Llisteria
(rara en EUA).
Neonatal -aparición temprana < 1
semana de nacido
Sepsis: El siguiente tratamiento empírico sugerido asume que el pt está bacteriémico, mimetizado por infecciones por virus, hongos, rickettsias y pancreatitis (Intensive Care Medicine 34:17, 2008,
IDC Norte América 22:1, 2008).
Síndrome de tifoidea (fiebre tifoidea,
fiebre entérica)
(Ln 366:749, 2005; LnID 5:623, 2005)
Resultados globales de sensibilidad:
CID 50:241, 2010.
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL)/Síndromes febriles sistémicos varios (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
118
ETIOLOGÍAS
(usuales)
Strep. pneumoniae,
meningococo, S. aureus
(SASM y SARM),
H. influenzae actualmente
raro.
TABLA 1 (59)
Cefotaxima 50 mg por kg
IV c/8 hrs. o ceftriaxona
100 mg por kg IV c/24 hrs.)
+ vanco 15 mg por kg IV
c/6 hrs.
PRIMARIO
Aztreonam 7.5 mg por
kg IV c/6 hrs. + linezolid
(ver Tabla 16, página 385
para dosis)
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
S. aureus
Mezcla de bacilos aerobios Ver peritonitis secundaria, página 90.
y anaerobios gm-neg.
Si uso ilícito de medicamentos IV
Si se sospecha de origen
intraabdominal
Abreviaturas en la página 2.
Vanco si alta prevalencia de SARM. No utilizar vanco + oxacilina empírico si pendiente la identificación del
microorganismo. Nafcilina in vitro mayor producción de toxinas por SARM-AC (JID 195:202, 2007). Dosis en la nota al pie 68,
página 117.
S. pneumoniae; SARM,
Legionella, bacilos
gm-neg.
Si neumonía adquirida en la
comunidad (ver página 73 y
siguientes)
Aztreonam + (Levo o
moxi) + linezolid
Ceftriaxona + metro; (CIP
o Levo) + metro.
Dosis en nota al pie36
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
PIP-TZ o TC-CL
Muchas categorías de NAC, ver el material que comienza en la
página 73. Sugerencias basadas en las NAC más severas, por
ejemplo, SARM después de la influenza o neumonía por Klebsiella
en un alcohólico.
(Levo o moxi) + (PIP-TZ)
+ Vanco
Enterococos + bacilos
aerobios gm-neg.
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): 2 o más de
los siguientes:
1. Temperatura > 38°C o < 36°C
2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por min.
3. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por min.
4. RGB > 12,000 por mcl o > 10% bandas
Sepsis: SIRS + una infección documentada (+ cultivo)
Sepsis severa: Sepsis + disfunción orgánica: hipotensión o
alteraciones de hipoperfusión (acidosis láctica, oliguria, estado
mental)
Shock séptico: hipotensión inducida por sepsis
(PAS < 90 mmHg) no responde a reto de 500 ml IV de fluido
+ hipoperfusión periférica.
Si se sospecha origen biliar
(ver página 21)
Se podría sustituir vanco o dapto con linezolid, sin
embargo, linezolid bacteriostático contra S. aureus.
Dosis en la nota 36.
(Dapto 6 mg por kg IV
c/24 hrs.) + (Cefepime o
PIP-TZ o TC-CL)
Bacilos aerobios gm-neg.;
S. aureus, estreptococos;
otros
(ERTA o IMP o MER)
+ vanco
Las principales preocupaciones son S. pneumoniae y SARM
asociado con la comunidad.
Cobertura para bacilos gm-neg incluida, pero la infección por
H. influenzae ahora es rara.
La mortalidad por meningococcemia sigue siendo elevada
(Ln 356:961, 2000).
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Origen incierto – considerar
como fuente bacteriemia primaria,
intrabdominal o en la piel. Puede
ser potencialmente mortal. Mayor
supervivencia con Tx antibiótico
empírico eficaz y oportuno (CCM
38:1045 y 1211, 2010).
Adulto; no neutropénico; SIN HIPOTENSIÓN pero ¡potencialmente mortal! – para Choque séptico, ver página 121.
Niño; no neutropénico.
SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL)/Sepsis (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
119
TABLA 1 (59)
PRIMARIO
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
TMP-SMX DF tiene eficacia profiláctica vs. NPC y E. coli.
Régimen combinado justificado por el efecto combinado de
neutropenia e inmunosupresión.
TMP-SMX-DF 1 tab po una vez al día- adultos; 10 mg
por kg por día po div bid -niños
TMP-SMX como anterior + ([ya sea aciclovir o
ganciclovir] + fluconazol)
l riesgo de neumonía por
Pneumocystis, bacilos
aerobios gm-neg.
Bacilos aerobios gm-neg,
l riesgo de neumocistis,
virus del herpes, cándida
Después de quimioterapia en
paciente con SIDA
Posterior a la ablación de médula
ósea, trasplante de médula ósea
Abreviaturas en la página 2.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Cef P 3 (cefotaxima 2 g IV c/8 hrs., utilizar c/4 hrs. si amenaza a la vida; ceftizoxima 2 g IV c/4 hrs., ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs.), Pen AP (piperacilina 3 g IV c/4 hrs., ticarcilina 3 g IV c/4 hrs.),
TC-CL 3.1 g IV c/4 hrs., PIP-TZ 3.375 g IV c/4 hrs. o 4 hrs. de infusión de 3.375 g c/8 hrs., aminoglucósidos (ver la Tabla 10D, página 206), AMP 200 mg/kg/día div c/6 hrs., clinda 900 mg IV c/8 hrs.,
IMP 0.5 g IV c/6 hrs., MER 1 g IV c/8 hrs., ERTA 1 g IV c/24 hrs., DORI 500 mg IV c/8 hrs. (infusión de 1 hora), nafcilina u oxacilina 2 g IV c/4 hrs., aztreonam 2 g IV c/8 hrs., metro 1 g dosis de carga,
luego 0.5 g c/6 hrs. o 1 g IV c/12 hrs., vanco 1 g IV c/12 hrs., ceftazidima 2 g IV c/8 hrs., (cefepime 2 g IV c/12 hrs. [c/8 hrs. si neutropenia], cefpiromeNDEUA 2 g IV c/12 hrs.), CIP 400 mg IV c/12 hrs.,
levo 750 mg IV c/24 hrs., linezolid 600 mg IV c/12 hrs.
36
Metanálisis demuestra reducción sustancial de la mortalidad con CIP 500 mg po bid (AnIM 142:979, 2005). Resultados
similares en el estudio observacional utilizando Levo 500 mg po c/24 hrs. (CID 40:1087 y 1094, 2005). También NEJM 353:977,
988 y 1052 de 2005.
Bacilos aerobios gm-neg.,
Pneumocystis (NPC),
estreptococo viridans
Después de quimioterapia
neutropenia inminente
Profilaxis (LnID 9:97, 2009).
Neutropenia: Niños o adultos (recuento absoluto de PMN <500 por mm3) en cáncer y pacientes trasplantados. Guía: CID 52:427, 2011
Bacilos aerobios gm-neg. y Ver pielonefritis, página 65
enterococos
Si se sospecha de origen
urinario, por ejemplo, pielonefritis
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Ceftriaxona 2 g IV c/12 hrs. (hasta estar seguro que no es meningitis); considerar fiebre macular de las Montañas Rocallosas
- ver página 113
Meningococcemia
Si eritema petequial
SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL)/Adulto; no neutropénico; SIN HIPOTENSIÓN (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
120
ETIOLOGÍAS
(usuales)
TABLA 1 (60)
PRIMARIO
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Bacilos aerobios
gm-neg.; incluir
P. aeruginosa;
estreptococo
viridans resistente a
cefalosporinas; SARM
Adultos de alto riesgo y niños
(Anticipar > 7 días neutropenia
profunda, comorbilidades activas)
Tratamiento combinado:
(Gent o tobra) + (TC-CL
o PIP-TZ)
Incluir vanco empírica si: se sospecha acceso IV
infectado; colonizado con S. pneumo o SARM resistentes
a los medicamentos, hemocultivo positivo para cocos
gm.-pos, pt hipotenso.
Abreviaturas en la página 2.
Agregar o (caspofungina 70 mg IV el día 1, luego
50 mg IV c/24 hrs. o Micafungina 100 mg IV c/24 hrs. o
Anidulafungina 200 mg IV x 1 dosis, después 100 mg IV
c/24 hrs.), o voriconazol 6 mg por kg IV c/12 hrs.
x 2 dosis, y luego 3 mg por kg IV c/12 hrs.
Anfo B convencional ocasiona más fiebre y nefrotoxicidad y
menor eficacia que anfo B lipídica, caspofungina y voriconazol
mejor tolerados y quizás más eficaces que anfo B lipídica (NEJM
346:225, 2002 y 351:1391 y 1445, 2005).
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Especies de Candida,
Aspergillus, ERV, bacilos
gm-neg resistentes
Aumento de la resistencia del estreptococo viridans a penicilinas,
cefalosporinas y FQ (CID 34:1469 y 1524, 2002).
¿Y si hay alergia grave a B-lactámicos mediada por IgE? No
hay estudios formales, pero (aminoglucósidos [o CIP]
+ aztreonam) ± vanco deberían funcionar.
IMP: 0.5 g c/6 hrs. logró cobertura de CMI90 sólo en 53%. Si la
VFG está bien, dosis de 500 mg c/4 hrs. o 750 mg (más de
2 hrs.) c/6 hrs. puede ser mejor (AAC 53:785, 2009). Si los cultivos
siguen siendo negativos, pero pt afebril, tratar hasta que recuento
absoluto de neutrófilos r 500 células/µl.
Tratar como pacientes ambulatorios con acceso a la atención hospitalaria de
24 hrs./7 días a la semana si: no hay hallazgos focales, sin hipotensión, sin EPOC,
no infección micótica, sin deshidratación, rango de edad 16-60 años, pts y familia
motivados y conformes.
Dosis: nota al pie36 y Tabla 10B
Monoterapia:
ceftaz o IMP
(ver Comentario) o MER o
DORI o CFP o PIP-TZ
CIP 750 mg po bid
+ AM-CL 875/125 mg
po bid. Tratar hasta que
recuento absoluto de
neutrófilos
> 1,000 células/µl
Fiebre persistente y neutropenia tras 5 días de tratamiento antibacteriano empírico-ver CID 52:427, 2011.
Bacilos aerobios gm-neg,
estreptococos viridans
Adultos de bajo riesgo
Anticipar < 7 días neutropenia, sin
comorbilidad, se pueden tomar
medicamentos po
Tratamiento empírico- neutropenia febril, (r 38.3°C por > 1 hora o sostenida > 38°C y recuento absoluto de neutrófilos < 500 células/µl) (Guías de Práctica: CID 52:427, 2022).
SÍNDROMES SISTEMICOS (FEBRIL/AFEBRIL)/Neutropenia (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
121
TABLA 1 (60)
ALTERNATIVO§
- Dosis bajas de glucocorticoides: datos controvertidos.
Actualmente, considerar uso si pt todavía hipotenso y
dependiente de vasopresores después de 2 días o más de
líquidos, antibióticos y con control exitoso del origen (JAMA
301:2362, 2009; CID 49:93, 2009). Difícil de interpretar datos
de estimulación con ACTH. Revisión: Am J Resp Crit Care Med
185:133, 2012.
- Tx insulina: objetivo actual son niveles de glucosa de 140 a
180 mg/dl. Los intentos de un control estricto (80-110 mg/dl)
resultaron en hipoglucemia excesiva (NEJM 363:2540, 2010).
- Una columna de fibra de polimixina B redujo la mortalidad
a los 28 días en pts con infecciones gram-negativas
intraabdominales (no disponible en EUA.): Ln ID 11:65, 2011.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
(Levo 750 mg o Moxi
Cuerpos de Howell-Jolly en el frotis de sangre periférica confirman
400 mg) IV una vez c/24 hrs. la ausencia de bazo funcional.
A menudo resulta en gangrena periférica simétrica de dedos
debida a CID severa.
Otro manejo según choque séptico, más arriba
Para profilaxis, ver Tabla 15A, página 363.
Ceftriaxona 2 g IV c/24
hrs. (l a 2 g c/12 hrs. si
meningitis)
Tratamientos probados:
- Repletar volumen intravascular con solución salina
IV; objetivo es PVC > 8 cm dentro de las 6 hrs. de la
admisión.
- Tratar de corregir el origen de la bacteriemia.
- Hemocultivos, después antibióticos apropiados para
síndrome clínico. Tiempo de la 1ª es crucial (Chest
136:1237, 2009, CCM 38:1045 y 1211, 2010).
- Si aún hipotenso y lactato elevado administrar
norepinefrina o dopamina (NEJM 362:779 y 841
de 2010).
PRIMARIO
REGÍMENES SUGERIDOS*
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
S. pneumoniae,
N. meningitidis,
H. influenzae,
Capnocytophaga (DF-2)
Choque séptico:
posesplenectomía o asplenia
funcional
Abreviaturas en la página 2.
Bacteriemia con bacterias
aerobias gm-neg. o cocos
gm+
Choque séptico: fiebre e
hipotensión
Choque bacteriémico, choque
endotóxico
Tratamiento antimicrobiano:
Campaña sobreviviendo a la Sepsis:
CCM 36:296, 2008 e Intensive Care
Med 34:17, 2008; JAMA 305:1469,
2011.
Síndromes de choque
SÍNDROMES SISTEMICOS (FEBRIL/AFEBRIL) (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
122
ETIOLOGÍAS
(usuales)
Clostridium
sordellii—Toxinas
hemorrágicas y letales
S. aureus (choque tóxico
mediado por toxinas)
PRIMARIO
(Nafcilina u oxacilina
2 g IV c/4 hrs.) o (si SARM,
vanco 1 g IV c/12 hrs.)
+ Clinda 600 - 900 mg IV
c/8 hrs. + IgIV (dosis en
Comentario)
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
(Cefazolina 1-2 g IV
c/8 hrs.) o (si SARM, vanco
1 g IV c/12 hrs. O
dapto 6 mg/kg IV c/24 hrs.)
Clinda 600-900 mg IV
c/8 hrs. +IgIV (Dosis en
Comentario)
IgIV razonable (ver SCT estreptocócico) - dosis de 1 g por kg
el día 1, luego 0.5 g por kg días 2 y 3 - anticuerpos antitoxina
presentes. Si se sospecha SCT, “apagar” la producción de toxina
con clinda; reporte de éxito con linezolid (JID 195:202, 2007).
Exposición de SARM a nafcilina aumentó la producción de toxinas
in vitro: JID 195:202, 2007.
Se presenta en una variedad de entornos que producen tejido anaerobio, por ejemplo, consumo
de sustancias ilícitas, posparto. Varias muertes registradas después del uso del régimen abortivo
de mifepristona (RU486) y misoprostol.
(NEJM 363:2540, 2010).
Estándar médico de aborto 2001-2006: mifepristona po y después misoprostol vaginal. Desde
2006, el cambio a bucal, en lugar de misoprostol vaginal, más Doxy profiláctico dio lugar a una
dramática disminución de la SCT (NEJM 361:145, 2009). Mortalidad cercana al 100% en caso
de RCB > 50,000/µl
ALTERNATIVO§
Abreviaturas en la página 2.
Strep. pyogenes de Grupos
A, B, C y G, estreptococo
del Grupo B
ref: EID 15:223, 2009
IgIV asociada con n de insuficiencia orgánica relacionada
con la sepsis (CID 37:333 y 341, 2003). Dosis de IgIV:
1 g por kg el día 1, luego 0.5 g por kg los días 2 y 3. Las
preparaciones de IgIV varían en contenido de anticuerpos
neutralizantes (CID 43:743, 2006). En estudio multicéntrico
retrospectivo, controversial falta de beneficio de IgIV (CID
1369 y 1377, 2009).
(Pen G 24 millones de
Ceftriaxona 2 g IV c/24 hrs.
unidades IV al día en dosis div) + clinda 900 mg IV c/8 hrs.
+ (clinda 900 mg IV c/8 hrs.)
Definición: Cepas aisladas de estreptococos del Grupo A,
hipotensión y r 2 de: deterioro renal, coagulopatía, afectación
hepática, SDRA, eritema generalizado, necrosis de tejidos blandos.
Asociado con enfermedad invasiva. Usualmente requiere
cirugía. Mortalidad con fascitis 30-50%, miositis 80%, incluso con
Tx temprano (CID 14:2, 1992). Clinda n producción de toxinas. El
uso de AINE puede predisponer al SCT. Por algunas razones
pen G puede fracasar en infecciones fulminantes por S. pyogenes
(ver JID 167:1401, 1993).
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Asociado con enfermedad
invasiva, es decir, erisipela, fascitis
necrotizante; infección secundaria de
varicela por estreptococos. Casos
reportados de SST secundarios
(NEJM 335:547 y 590, 1996; CID
27:150, 1998).
Síndrome de choque tóxico, por estreptococo. NOTA: Para Fascitis necrotizante sin choque tóxico, ver página 107. Ref: LnID 9:281, 2009.
Colonización por S. aureus
productor de toxinas de: vagina
(asociado a tampón),
quirúrgico/heridas traumáticas,
endometrio, quemaduras
TABLA 1 (61)
REGÍMENES SUGERIDOS*
Fluidos, penicilina G
acuosa 18—20
millones de unidades por
día div c/4— 6 hrs.
+ clindamicina 900 mg IV
c/8 hrs. Desbridamiento
quirúrgico es clave.
Síndrome de choque tóxico, por estafilococos. Revisión: LnID 9:281, 1009
Cuadro clínico: choque,
fuga capilar,
hemoconcentración,
reacción leucemoide, afebril
Ref: CID 43:1436 y 1447, 2006.
Síndrome de choque tóxico, Clostridium sordellii
SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL)/Neutropenia (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
123
TABLA 1 (61)
Abreviaturas en la página 2.
Herida
Clostridium botulinum
Antitoxina equina trivalente
(ver Comentario)
Sin antibióticos, pueden
lisar C. botulinum en el
intestino y l carga de
toxinas
Inmunoglobulina botulínica
humana (IgB), IV, dosis
única. Llamar al (+1)
510-540-2646. No utilizar la
antitoxina equina
Desbridamiento y cultivos
de anaerobios. Sin
valor comprobado de la
antitoxina local. Papel de
antibióticos sin probar.
Antitoxina de suero equino
heptavalente-CDC (ver
Comentario)
Si no íleo, purgar tracto GI
Para todos los tipos: Seguir capacidad vital, otros
cuidados de apoyo
El botulismo de heridas puede resultar de la contaminación
por esporas de heroína de alquitrán. Ref.: CID 31:1018, 2000.
Bioensayo en ratón no pudo detectar la toxina en 1/3 de los
pacientes (CID 48:1669, 2009).
Antitoxina equina: heptavalente, actualmente única antitoxina
disponible (EUA) en botulismo para no lactantes:
CDC (+1 404-639-2206 M-F o +1 404-639-2888 tardes/fin de
semana). Para lactantes, usar IgB para bebé (inmunoglobulina
botulínica humana): Programa para la Prevención y Tratamiento del
Botulismo Infantil en California.
Antimicrobianos: Pueden empeorar el botulismo infantil.
No probados en botulismo de la herida. Cuando se usa,
Pen G dosis habitual de 10-20 millones de unidades por día.
Si ocurren complicaciones (neumonía, infección del tracto
urinario), evitar antimicrobianos asociados con bloqueadores
neuromusculares, es decir, aminoglucósidos, tetraciclinas,
polimixinas.
Dx Diferencial: síndrome de Guillain-Barré, miastenia gravis,
parálisis por garrapatas, toxicidad por organofosforados, virus del
Nilo Occidental
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
infantil
(Botulismo intestinal del adulto es
variante rara: EIN 18:01, 2012).
Transmitido por alimentos
Disnea al presentarse es mal signo
(CID 43:1247, 2006)
Botulismo (CID 41:1167, 2005. Como arma biológica: JAMA 285:1059, 2001; www.bt.cdc.gov)
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
PRIMARIO
Síndromes-mediados por toxinas—sin fiebre a menos que se complique
SÍNDROMES SISTÉMICOS (FEBRIL/AFEBRIL/Neutropenia (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
124
ETIOLOGÍAS
(usuales)
C. tetani-producción
de toxina de espora de
tétanos
Catéteres venosos permanentes
de tipo túnel y puertos (Broviac,
Hickman, Groshong, Quinton),
catéteres de hemodiálisis de doble
luz (Permacath). Para prevención,
ver abajo.
Abreviaturas en la página 2.
S. epidermidis,
S. aureus (SASM/SARM).
Diagnóstico: Fiebre y
hemocultivo+ del catéter y
de vena periférica O > 15
colonias en la punta
del catéter removido O
cultivo del catéter positivo
2 hrs. antes que el cultivo
de vena periférica.
PRIMARIO
ALTERNATIVO§
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Si Leuconostoc o Lactobacillus, resistentes a Vanco, se
necesitará Pen G, Amp o Clinda.
Vanco 1 g IV c/12 hrs. Otras alternativas-ver Comentario.
Otros Tx y duración:
(1) Si S. aureus, retirar el catéter. Se puede utilizar
resultado de la ETE para determinar si 2 o 4 semanas de
tratamiento (JAC 57:1172, 2006).
(2) En caso de S. epidermidis, se puede tratar de “salvar”
el catéter. 80% de curación después de 7-10 días de
tratamiento. Con antibióticos sistémicos exclusivamente,
alta tasa de recurrencia (CID 49:1187, 2009).
Si no hay respuesta o es intolerante a vanco: cambiar a
daptomicina 6 mg por kg IV c/24 hrs.
Quinupristina-dalfopristina son una opción: 7.5 mg
por kg IV c/8 hrs. a través de la línea central.
Cultivo del catéter retirado. Con la técnica de placa rodada > 15
colonias sugiere infección (NEJM 312:1142, 1985). Los catéteres
no requieren de cambio rutinario cuando no están infectados.
Cuando se infecta, no insertar catéter nuevo sobre un alambre guía.
Los catéteres impregnados con antimicrobianos pueden n riesgo
de infección, se debate agitadamente (CID 37:65, 2003 y 38:1287,
2004 y 39:1829, 2004).
S. epidermidis,
Si el túnel subcutáneo está infectado, las tasas de curación son
S. aureus, (Candida sp.).
muy bajas; es necesario retirar el catéter. Cuidado con la infección
Rara vez: Leuconostoc
silente en los catéteres de hemodiálisis obstruidos.
o Lactobacillus- ambos
Detección por examen con Indio (Am J Kid Dis 40:832, 2002).
resistentes a vanco (ver Tabla
2, pág 128) (Dx, ver más
arriba)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Bloqueo de heparina, catéter por
línea media, catéter venoso central
no tunelizado
(subclavia, yugular interna), catéter
central de inserción periférica (CCIP).
Estudio de 2008 encontró l
riesgo de infección/
trombosis si se usa vena
femoral, especialmente
si IMC > 28.4 (JAMA 299:2413,
2008). Reciente metanálisis no
confirma aumento del riesgo
(CCM 40: 2479 y 2528, 2012).
TABLA 1 (62)
REGÍMENES SUGERIDOS*
Seis etapas de tratamiento:
1-Urgente intubación endotraqueal para proteger la vía aérea. Espasmo de laringe es común. Traqueostomía temprana.
2-Eliminar espasmos reflejos con diazepam, 20 mg/kg/día IV o midazolam. Informes de beneficio de combinar diazepam con
sulfato de magnesio (Ln 368:1436, 2006). En los peores casos: necesario bloqueo neuromuscular con vecuronio.
3-Neutralizar la toxina: globulina hiperinmune humana IM, iniciar inmunización contra el tétanos-sin inmunidad
del tétanos clínico.4-Desbridar quirúrgicamente el tejido fuente de la infección. Iniciar antibióticos: (Pen G 3 millones de unidades IV c/4 hrs.
o Doxy 100 mg IV c/12 hrs. o Metro 1,000 mg IV c/12 hrs.) x 7-10 días.
5-Evitar la luz ya que puede precipitar espasmos musculares.
6-Utilizar beta-bloqueadores, por ejemplo, esmolol de acción corta, para controlar la hiperactividad simpática.
Infección asociada a catéter intravenoso (Ver Guías IDSA CID 49:1, 2009).
VASCULAR
Tétanos: trismo, rigidez muscular
generalizada, espasmo muscular
Ref.: AnIM 154:329, 2011.
SÍNDROMES SISTÉMICOS/Neutropenia (continuación)
SITIO ANATÓMICO/DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
125
Interrumpir intralipid.
Vanco 1 g IV c/12 hrs.
Fluconazol 400 mg IV c/24 hrs.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Emulsión lipídica intravenosa
Malassezia furfur
Como con el túnel,
Candida sp. común (ver
la Tabla 11, especies
resistentes de Candida)
Hiperalimentación
S. epidermidis
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
Retirar catéter venoso y suspender agentes antimicrobianos si es
posible. Se recomienda consulta oftalmológica. Tratar a todos
los pacientes con hemocultivos+. Ver Tabla 11A, Candidiasis,
página 213
ALTERNATIVO§
Si Candida, voriconazol o una equinocandina
(anidulafungina, micafungina, caspofungina) si se
está clínicamente estable. Dosis: ver Tabla 11B, en la
página 234.
PRIMARIO
Usualmente tienen asociada tromboflebitis séptica: biopsia de
vena para descartar hongos. Si micosis, escisión quirúrgica
+ anfotericina B. A menudo indicados drenaje quirúrgico, ligadura
o eliminación.
Como arriba
+ Pseudomonas sp.,
Enterobacteriaceae,
Corynebacterium jeikeium,
Aspergillus, Rhizopus
Deterioro del huésped (quemadura,
neutropenia)
Abreviaturas en la página 2.
TABLA 1 (62)
REGÍMENES SUGERIDOS*
(Vanco + [cefepima o Ceftaz] o [Vanco + Pip-Tazo] o
IMP) o ([cefepima o Ceftaz] + Aminoglucósidos).
(Dosis en notas al pie29, 36, páginas 90 y 117).
VASCULAR/Infección asociada a catéter intravenoso (continuación)
ETIOLOGÍAS
(usuales)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Abreviaturas en la página 2.
126
ETIOLOGÍAS
(usuales)
Abreviaturas en la página 2.
Dapto podría sustituir
a Vanco. Para bacilos
gm-ng: cefepime o
carbapenemes. Para
TBMR-GNB, colistina en
tratamiento combinado
IMP o MER o ERTA o
(clinda + [aztreonam
o gent])
Vanco 1 g IV
c/12 hrs. + ceftriaxona 2 g
IV c/12 hrs.
(Dapto 6 mg por
kg IV c/24 hrs.NAFDA
o linezolid 600 mg
IV c/12 hrs.) + ceftriaxona
2 g IV c/12 hrs.
Dosis: Tabla 10A, pág 176
(Metro + cefepima) o
PIP-TZ
El tratamiento es la combinación de antibiótico
+ resección quirúrgica con revascularización.
Vanco (dosis suficiente
para alcanzar nivel valle de
15 - 20 µg/ml)
+ (ceftriaxona o PIP-TZ o
CIP)
TAC o IRM para el diagnóstico. Heparina generalmente utilizada.
Si etiología fúngica, ver microorganismo específico en la Tabla 11.
Utilizar heparina durante régimen antibiótico. Duración poco clara;
un estudio muestra beneficio de la anticoagulación (Am J Obstet
Gyn 181:143, 1999). Actividad decreciente de cefoxitina y cefotetán
vs. Bacteroides sp.
No hay datos para ceftarolina o telavancina. Mejor diagnóstico por
imágenes: angiografía por TAC. Hemocultivos positivos
en el 50-85%. Ajustar al tratamiento específico cuando
se conozcan los resultados del cultivo. La duración del
tratamiento varía, pero generalmente son 6 semanas desde la
fecha de la cirugía definitiva.
Soluciones heparinizadas de catéter IV bajo estudio.
Producto no aprobado por la FDA.
Informes de la combinación de TMP, EDTA y etanol
(AAC 55:4430, 2011).
Estudios por comenzar en Europa. Otro informe: solución selladora
de citrato de sodio, azul de metileno, metil parabenos
(CCM 39:613, 2011). Resúmenes de reunión reciente apoyan
etanol al 70%.
ACCIONES DIAGNÓSTICAS O MEDIDAS TERAPÉUTICAS
AUXILIARES Y COMENTARIOS
S. aureus, S. pyogenes,
Vancomicina 15 mg/kg
Daptomicina 6 mg/kg IV
Estudio retrospectivo: 2-3 semanas tratamiento IV específico
Strep. sp. (Grupo B),
IV c/12 hrs. (peso normal)
c/12 hrs. + ceftriaxona 1 g + 2 semanas tratamiento po fue eficaz (CID 49:741, 2008). Si la
Fusobacterium
+ ceftriaxona 1 g IV
IV c/24 hrs.
vena involucrada accesible, I + D quirúrgico o la escisión pueden
necrophorum (Síndrome de c/24 hrs.
ayudar, especialmente si pt bacteriémico.
Lemierre)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
S. aureus, Streptococcus
sp., H. influenzae,
Aspergillus/Mucor/
Rhizopus
Trombosis del seno
cavernoso
S. aureus (28-71%),
S. epidermidis, Salmonella
sp. (15-24%), M. TB,
S. pneumonia, muchos
otros
Streptococcus,
Bacteroides,
Enterobacteriaceae
Otros: femoral, safena, yugular
interna, subclavia
ALTERNATIVO§
REGÍMENES SUGERIDOS*
PRIMARIO
Para minimizar el riesgo de infección: Lavarse las manos y
1. Máximas precauciones de barrera estéril durante la inserción del catéter.
2. Utilizar preparación de clorhexidina > 0.5% con alcohol para la antisepsia de la piel
3. Si tasa de infección alta a pesar de # 1 y 2, utilizar ya sea clorhexidina/sulfadiazina
de plata o catéteres impregnados de minociclina/rifampicina o soluciones selladoras.
4. Si es posible, utilizar vena subclavia, evitar los vasos femorales. Menor riesgo de
infección en la yugular vs. vena femoral si IMC > 28.4 (JAMA 299:2413, 2008).
Tromboflebitis pélvica
(con o sin embolia pulmonar
séptica)
Después del parto o posterior a un
aborto o posterior a cirugía pélvica
Flebitis supurativa
Aneurisma micótico
Prevención de infección de catéter
IV de largo plazo
CID 52:1087, 2011
VASCULAR /Infección asociada a catéter intravenoso (continuación)
SITIO ANATÓMICO/ DIAGNÓSTICO/
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
TABLA 1 (63)
127
128
TABLA 2 -AGENTES ANTIMICROBIANOS RECOMENDADOS CONTRA BACTERIAS SELECCIONADAS
Abreviaturas en la página 2.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
ESPECIES
BACTERIANAS
AGENTE ANTIMICROBIANO (Ver página 2 para abreviaturas)
RECOMENDADO
ALTERNATIVA
TAMBIÉN EFECTIVO1
(COMENTARIOS)
Achromobacter
xylosoxidans
spp xylosoxidans
(anteriormente
Alcaligenes)
IMP, MER, DORI
(DORI no para
neumonía)
TMP-SMX. Algunas
cepas susceptibles a
ceftaz, PIP-TZ
Resistente a aminoglucósidos, la
mayoría de cefalosporinas y FQs.
Complejo Acinetobacter
calcoaceticus- A.
baumannii
Si susceptible: IMP
o MER o DORI.
Para cepas RMF:
Colistina + (IMP o
MER) (DORI no para
neumonía)
AM-SB utilizados
por la actividad de
sulbactam (CID
51:79, 2010). Quizás
Minociclina IV
Resistente a aminoglucósidos, FQs.
Minocilina, eficaz contra muchas
cepas (CID 51:79, 2010) (Ver Tabla 5A,
pág 147)
Actinomyces israelii
AMP o Pen G
Doxy, ceftriaxona
Clindamicina, eritro
Aeromonas hydrophila y
otras sp.
CIP o Levo
TMP-SMX o
(Cef P 3, 4)
Ver AAC 56:1110, 2012.
Arcanobacterium (C.)
haemolyticum
Eritro; azitro
Pen G Benzatina,
Clinda
Sensible a la mayoría de los
medicamentos, resistente a
TMP-SMX (AAC 38:142, 1994)
Bacillus anthracis
(ántrax): inhalación
Ver Tabla 1, pág 81
Bacillus cereus, B. subtilis
Vancomicina, clinda
FQ, IMP
Bacteroides sp., B. fragilis
y otros
Metronidazol
o PIP-TZ
Dori, ERTA, IMP, MER, Aumento de la resistencia a: clinda,
AM-CL
cefoxitina, cefotetan.
Bartonella henselae,
quintana
Ver Tabla 1, págs 56,
85, 97, 109
Varía con la entidad de la enfermedad y el estado inmunológico. Activo: Azitro, claritro,
eritro, doxy y en combinación: RIF, gent, ceftriaxona. Inactivo: CIP, TMP-SMX, Pen,
la mayoría de las cefalosporinas, aztreonam
Bordetella pertussis
Azitro o claritro
Borrelia burgdorferi,
B. afzelii, B. garinii
(Lyme y fiebre recurrente)
Ver entidad de
enfermedad
específica
Brucella sp.
Medicamentos y duración varían con la localización o no localización. Ver las entidades
específicas de la enfermedad. PLoS One 7: e32090 de 2012.
Burkholderia
(Pseudomonas) cepacia
TMP-SMX o MER
o CIP
Burkholderia
(Pseudomonas)
pseudomallei
Curr Opin Infect Dis
23:554, 2010; CID
41:1105, 2005
Inicialmente, ceftaz o IMP o MER IV,
después, po (TMP-SMX + Doxy x 3 meses) p
Cloran (AAC 49:4010, 2005).
(Tailandia, 12 a 80% cepas resistentes
a TMP-SMX). FQ activo in vitro. MER
también eficaz (AAC 48: 1763, 2004)
Campylobacter jejuni
Azitro
Eritro o CIP
TMP-SMX, Pen y cefalosporinas
inactivos.
Campylobacter fetus
Gentamicina
IMP o ceftriaxona
Capnocytophaga
ochracea (DF-1)
Mordedura de perro: Choque séptico,
Clinda o AM-CL
posesplenectomía:
Mordedura de perro: PIP-TZ, Clinda, IMP,
DORI, MER
AM-CL
Actividad variable de FQ;
aminoglucósidos, TMP-SMX y
Polimixinas tienen actividad limitada. LN
ID 9:439, 2009.
Chlamydophila
pneumoniae
Doxy
Eritro, FQ
Azitro, claritro
Chlamydia trachomatis
Doxy o Azitro
Eritro
Capnocytophaga
canimorsus (DF-2)
TMP-SMX
Minociclina
o cloranfenicol
Ver PIDJ 31:78, 2012.
(Por lo general, resistente a
aminoglucósidos, polimixinas) (AAC
37: 123, 1993 y 43:213, 1999; Inf. Med
18:49, 2001) (Algunos resistentes a
carbapenemes). Se puede necesitar Tx
combinado (AJRCCM 161:1206, 2000).
AMP, cloranfenicol
129
TABLA 2 (continuación)
ESPECIES
BACTERIANAS
AGENTE ANTIMICROBIANO (Ver página 2 para abreviaturas)
RECOMENDADO
ALTERNATIVO
TAMBIÉN EFECTIVO1
(COMENTARIOS)
Citrobacter diversus
(koseri), C. freundii
Enfermedad
potencialmente
mortal: IMP, MER,
DORI
Enfermedad que no
amenaza la vida: CIP
o Gent
Aparición de resistencia: AAC 52:995,
2007.
Clostridium difficile
Enfermedad leve:
Metronidazol (po)
Enfermedad
moderada/grave:
Vancomicina (po) o
Fidaxomicina (CID
51:1306, 2010).
Bacitracina (po); nitazoxanida (CID
43:421, 2006, JAC 59:705, 2007).
Rifaximina (CID 44:846, 2007). También
ver Tabla 1, página 33 respecto a la
gravedad de la enfermedad.
Clostridium perfringens
Pen G p clindamicina Doxy
Eritro, cloranfenicol, cefazolina,
cefoxitina, Pen AP, carbapenemes
Clostridium tetani
Metronidazol o
Pen G
Doxy
Papel de antibióticos poco claro.
Corynebacterium.
diphtheriae
Eritro + antitoxina
Pen G + antitoxina
RIF reportado efectivo (CID 27:845,
1998)
Corynebacterium jeikeium
Vancomicina
+ aminoglucósidos
Pen G
+ aminoglucósidos
Muchas cepas resistentes a Pen
(EJCMID 25:349, 2006)
Corynebacterium
minutissimum
Clinda, loción al 1%
Claritro o Eritro
Causa eritrasma
Coxiella burnetii (fiebre Q)
enfermedad aguda (CID
52:1431, 2011).
Doxy, FQ
(ver Tabla 1, pág 31)
Eritro, Azitro, Claritro
Endocarditis: doxy + hidroxicloroquina
(JID 188:1322, 2003; LnID 3:709, 2003;
LnID 10:527, 2010).
Enfermedad crónica, por
ejemplo, endocarditis
Doxy
+ hidroxicloroquina
TMP-SMX, Cloran
130
TABLA 2 (2)
ESPECIES
BACTERIANAS
AGENTE ANTIMICROBIANO (Ver pág 2 para las abreviaturas)
RECOMENDADO
TAMBIÉN EFECTIVO1
(COMENTARIOS)
ALTERNATIVA
Ehrlichia chaffeensis,
Ehrlichia ewubguum
Anaplasma (Ehrlichia)
phagocytophillium
Doxy
RIF (CID 27:213,
1998), Levo (AAC
47:413, 2003).
CIP, oflox, cloranfenicol también activo
in vitro. Resistente a clinda, TMP-SMX,
IMP, AMP, eritro, y azitro (AAC 41:76,
1997).
Eikenella corrodens
AM-CL, Pen G IV
TMP-SMX, FQ
Resistente a clinda, cefalexina, eritro,
metro, diclox
Elizabethkingae
meningosepticum (antes
Chryseobacterium)
Levo o TMP-SMX
CIP, minociclina
Resistente a Pen, cefalosporinas,
carbapenemes, aminoglucósidos,
vancomicina (JCM 44:1181, 2006)
Especies de Enterobacter
Agentes recomendados varían con el entorno clínico y el grado y mecanismo de
resistencia.
Enterococcus faecalis
Altamente resistente. Ver Tabla 5A, en la página 147
Enterococcus faecium
Altamente resistente. Ver Tabla 5A, en la pág 147
Erysipelothrix rhusiopathiae Penicilina G o amox
Cef P 3, FQ
IMP, Pen AP (resistente a vancomicina,
APAG, TMP-SMX)
Escherichia coli
Altamente resistente. El tratamiento varía según el grado y mecanismo de resistencia,
ver TABLA 5B.
Francisella tularensis
(tularemia) Ver Tabla 1,
pág 85
Gentamicina,
tobramicina, o
estreptomicina
Infección leve: Doxy
o CIP
Cloranfenicol, RIF.
Doxy/cloran bacteriostático m recaídas
CID 53: e133, 2011.
Gardnerella vaginalis
(vaginosis bacteriana)
Metronidazol o
Tinidazol
Clindamicina
Ver Tabla 1, pág 48 para dosificación
Helicobacter pylori
Ver Tabla 1, página 39
Haemophilus
aphrophilus
(Aggregatibacter
aphrophilus)
([Penicilina o AMP]
+ Gentamicina)
o (AM-SB p
gentamicina)
(Ceftriaxona + Gent)
o CIP o Levo
Resistente a vancomicina, clindamicina,
meticilina
Haemophilus ducreyi
(chancroide)
Azitro o ceftriaxona
Eritro, CIP
La mayoría de las cepas resistentes a
tetraciclina, amox, TMP-SMX
Haemophilus influenzae
Meningitis, epiglotitis y
otras enfermedades que
amenazan la vida
Cefotaxima,
ceftriaxona
AMP si susceptible y
ß-lactamasa negativo,
FQ
Cloranfenicol (degradación de primera
elección por hematotoxicidad).
Enfermedad que no
amenaza la vida
Medicamentos eficaces in vitro a
menudo fallan in vivo.
AM-CL, Cef O 2/3
Azitro, claritro, telitro
Levo
Acta Otolaryngol 131:440, 2010.
Klebsiella ozaenae/
rhinoscleromatis
CIP
Especies de Klebsiella
Tratamiento varía con el grado y mecanismo de resistencia, ver TABLA 5B.
Especies de Lactobacillus
Pen G o AMP
Clindamicina
Pueden ser resistentes a
vancomicina
Legionella sp
Levo o Moxi
Azitro
Telitro activo in vitro.
Leptospira interrogans
Leve: Doxy o amox
Grave: Pen G o
ceftriaxona
Leuconostoc
Pen G o AMP
Clinda
Listeria monocytogenes
AMP + Gent para TMP-SMX
sinergia
Eritro, penicilina G (dosis alta), AGAP
puede ser sinérgico con B-lactámicos.
Meropenem activo in vitro. ¡Resistente
a cefalosporina!
Moraxella (Branhamella)
catarrhalis
AM-CL o Cef O 2/3, Azitro, claritro,
TMP-SMX
diritromicina, telitro
Eritro, doxy, FQs
NOTA: resistente a vancomicina
131
TABLA 2 (2) (continuación)
ESPECIES
BACTERIANAS
AGENTE ANTIMICROBIANO (Ver pág 2 para las abreviaturas)
RECOMENDADO
ALTERNATIVA
TAMBIÉN EFECTIVO1
(COMENTARIOS)
Mycoplasma
pneumoniae
Doxy
Azitro
Clindamicina y B lactámicos NO son
eficaces. Aumento de resistencia a
macrólidos en Asia (> 30% reportado
en Japón) (AAC 52:348, 2008).
Neisseria gonorrhoeae
(gonococo)
Ceftriaxona
Azitro (dosis alta)
FQs y cefalosporinas orales ya no
se recomiendan: altos niveles de
resistencia.
Neisseria meningitidis
(meningococo)
Ceftriaxona
Cloran, MER
Cepas resistentes a cloran en el
Sudeste de Asia (NEJM 339:868, 1998)
(Profilaxis: pág 18)
Nocardia asteroides o
Nocardia brasiliensis
TMP-SMX + IMP
Linezolid
Amikacina + (IMP o ceftriaxona o
cefotaxima)
Pasteurella multocida
Pen G, AMP, amox,
cefuroxima,
Doxy, Levo, Moxi,
TMP-SMX
Resistente a cefalexina, oxacilina,
clindamicina, eritro, vanco.
Plesiomonas shigelloides
CIP
TMP-SMX
AM-CL, ceftriaxona y cloran
activos. Resistente a: Amp, Tetra,
aminoglucósidos
Propionibacterium acnes
(no acné)
Penicilina,
ceftriaxona
Vanco, Dapto,
Linezolid
Puede ser resistente a Metro.
Proteus sp, Providencia
sp, Morganella sp.
(Necesaria susceptibilidad
in vitro)
CIP, PIP-TZ; evitar
cefalosporinas
Se puede necesitar
carbapenem si pt en
estado crítico
Nota: Proteus sp. y Providencia
sp. tienen resistencia intrínseca a
Polimixinas.
Pseudomonas
aeruginosas
(ID Clin No Amer 23:277,
2009). ¿Tratamiento
combinado? Ver Clin Micro
Rev 25:450, 2012.
Sin resistencia in
vitro: Pen AP, Cef 3
AP, Dori, IMP, MER,
tobramicina, CIP,
aztreonam. Para
inf. grave, usar
B-lactamámico
AP + (tobramicina o
CIP)
Para ITU, si no hay
resistencia in vitro,
medicamentos
eficaces en
monoterapia:
Pen AP, Cef 3 AP,
cefepime, IMP, MER,
aminoglucósidos, CIP,
aztreonam
Si resistente a todos los betalactámicos,
FQs, aminoglucósidos: Colistina
+ MER o IMP.
No utilizar DORI para neumonía.
132
TABLA 2 (3)
ESPECIES
BACTERIANAS
AGENTE ANTIMICROBIANO (Ver página 2 para las abreviaturas)
TAMBIÉN EFECTIVA1
(COMENTARIOS)
RECOMENDADO
ALTERNATIVA
Dos medicamentos:
Azitro, Levo o RIF
(Vanco o IMP)
+ (Azitro, Levo o RIF)
Vancomicina activo in vitro; ubicación
intracelular puede deteriorar la eficacia
(CID 34:1379, 2002). Evitar Pen,
cefalosporinas, clinda, tetra, TMP-SMX.
Especies de Rickettsia
Doxy
(incluye fiebres maculares)
Cloranfenicol (en
embarazo), Azitro
(edad < 8 años)
Ver infecciones específicas (Tabla 1).
Salmonella typhi (CID
50:241, 2010; AAC
54:5201, 2010, BMC ID
51:37, 2005)
Si susceptible a FQ
y al ácido nalidíxico:
CIP
Ceftriaxona, cefixima,
azitro, cloran
Esteroides concomitantes en enfermo
crítico. Vigilar posible recaída (1-6%)
y perforación ileal. Resistencia a FQ
informada con fracasos de tratamiento
(AAC 52:1278, 2008).
Serratia marcescens
Si no hay resistencia
in vitro: PIP-TZ, CIP,
LEVO, Gent
Si resistencia in vitro:
carbapenem
Evitar Cef de espectro extendido, si
es posible.
Shigella sp.
FQ o azitro
Ceftriaxona es alternativa; TMP-SMX depende de la susceptibilidad
S. aureus, sensible a
meticilina
Oxacilina/nafcilina
Cef P 1, vanco,
teicoplaninaNDEUA,
clinda, ceftarolina
ERTA, IMP, MER, BL/BLI, FQ, eritro,
claritro, azitro, telitro, quinu-dalfo,
linezolid, dapto, telavancina.
S. aureus, resistente a
meticilina (asociado a
la atención de la salud)
Guías IDSA: CID 52 (1 de
febrero): 1, 2011.
Vancomicina
TeicoplaninaNDEUA,
TMP-SMX (algunas
cepas resistentes)
quinu-dalfo, linezolid,
daptomicina,
telavancina,
ceftarolina
Ácido fusídicoNDEUA. En EUA > 60%
resistente a CIP (Fosfomicina + RIF).
Cepas parcialmente resistentes a
vancomicina (GISA, VISA) y cepas muy
resistentes descritas actualmente- ver
Tabla 6, pág 149.
Rhodococcus (C. equi)
Staph. aureus, resistente a meticilina (asociado a la comunidad
[SARM-AC])
Infección leve-moderada
(TMP-SMX o doxy
o mino)
Clinda (si Prueba
D neg., ver Tabla
5A y 6.
Infección grave
Vanco teicoNDEUA
Linezolid o
daptomicina
SARM-AC normalmente no
multiresistente. A menudo resistente
a eritro y variable a FQ. Vanco,
teicoNDEUA, telavancina o daptomicina
pueden ser usados en pts que
requieren hospitalización (ver la Tabla 6,
página 149). También, ceftarolina.
S. epidermidis
Vancomicina p RIF
RIF + (TMP-SMX o
FQ), daptomicina
(AAC 51:3420, 2007)
Cefalotina o nafcilina/oxacilina si
sensible a nafcilina/oxacilina, pero 75%
es resistente. FQ. (Ver Tabla 5A).
S. haemolyticus
TMP-SMX, FQ,
nitrofurantoína
Cefalosporinas orales Recomendaciones aplican sólo a ITU.
S. lugdunensis
Oxacilina/nafcilina
o penicilina G (si
B-lactamasa neg.)
Cef P 1 o
vancomicina o
teicoNDEUA
Aprox. 75% son sensibles a penicilina.
S. saprophyticus (ITU)
Cefalosporina oral o
AM-CL
FQ
Susceptibilidad a la mayoría de
los agentes utilizados para ITU;
ocasionalmente reporte de fracaso
de sulfonamidas, nitrofurantoína (JID
155:170, 1987). Resiste a fosfomicina.
Stenotrophomonas
(Xanthomonas,
Pseudomonas) maltophilia
TMP-SMX
TC-CL
Minociclina, tigeciclina, CIP, ceftriaxona,
moxifloxacina, ceftaz
(LnID 9:312, 2009; JAC 62:889, 2008).
(Sinergia in vitro [TC-CL + TMP-SMX] y
[TC-CL + CIP], JAC 62:889, 2008).
Streptobacillus
moniliformis
Penicilina G
Doxy
Quizás eritro, clinda, ceftriaxona
133
TABLA 2 (3) (continuación)
ESPECIES
BACTERIANAS
AGENTE ANTIMICROBIANO (Ver página 2 para las abreviaturas)
RECOMENDADO
ALTERNATIVA
TAMBIÉN EFECTIVO1
(COMENTARIOS)
Streptococcus, anaerobios Penicilina G
(Peptostreptococcus)
Clindamicina
Doxy, vancomicina, linezolid, ERTA
(AAC 51:2205, 2007).
Grupo de Streptococcus
anginosus
Penicilina
Vanco o ceftriaxona
Evitar FQs; emerge resistencia a
macrólidos
Streptococcus
pneumoniae
Sensibles a penicilina
Penicilina G, Amox
Múltiples agentes
efectivos, por ejemplo,
Cef 2/3, Clinda
Si meningitis, dosis alta, ver Tabla 1,
página 15.
Resistente a penicilina
(CMI r 2.0)
Vancomicina, Levo, ceftriaxona, amoxicilina
(DA), Linezolid
Streptococcus
pyogenes Grupos A, B,
C, G: bacteriemia
Penicilina
G + Clinda
Pen (solo) o Clinda
(solo)
JCM 49:439, 2011. Focos de resistencia
a macrólidos
Vibrio cholerae
Doxy, FQ
Azitro, eritro
Quizás CIP o Levo; cierta resistencia.
Vibrio parahaemolyticus
Doxy
Azitro, CIP
Si bacteriemia, tratar como V. vulnificus
Vibrio vulnificus,
alginolyticus, damsela
Doxy + ceftriaxona
Levo
CID 52:788, 2011
Yersinia enterocolitica
CIP o ceftriaxona
TMP-SMX, CIP (si hay
bacteriemia)
Resistencia a CIP (JAC 53:1068, 2004),
también resistente a Pen, AMP, eritro.
Yersinia pestis (plaga)
Estreptomicina
o Gent
Doxy o CIP
Quizás TMP-SMX (para peste bubónica,
pero sub-óptimo)
1 Medicamentos de eficacia más variable que “Recomendado” o “Alternativo”. La selección de “Alternativo” o
“También es eficaz” basada en pruebas de sensibilidad in vitro, farmacocinética, factores del huésped tales como
función auditiva, renal, hepática, y costo.
134
TABLA 3 - DURACIÓN PROPUESTA DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
EN PACIENTES INMUNOCOMPETENTES1, 2
SITIO
SITUACIÓN CLINICA
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
(DÍAS)
Bacteriemia
Bacteriemia con foco extraíble (no endocarditis)
10-14 (CID 14:75, 1992) (Ver Tabla 1)
Hueso
Osteomielitis, adulto, aguda
adulto; crónica
niño; aguda; estafilococo y
enterobacteriaceae3
niño; aguda; estreptococos, meningococos,
haemophilus3
42
Hasta que VSG normal (con frecuencia > 3 meses)
21
La otitis media con derrame
< 2 años de edad: 10 (o 1 dosis de ceftriaxona); r 2
años de edad: 5-7.
Oído
14
Metanálisis reciente sugiere que 3 días de azitro (JAC 52:469, 2003) o 5 días de antibióticos “de
corta duración” efectivo para otitis media no complicada (JAMA 279:1736, 1998), pero puede ser
inadecuado para la enfermedad severa (NEJM 347:1169, 2002).
Endocardio
GI
También ver
Tabla 1
Endocarditis infecciosa, válvula nativa
S. viridans
Enterococos
S. aureus
Disentería bacilar (shigelosis)/diarrea del viajero
5 (niños/adolescentes)
14 (Esquema corto l efectivo [AAC 44:450, 2000])
5-7
14
Helicobacter pylori
10-14. Para los regímenes de tres fármacos, 7 días
probablemente adecuado (AIM 147:553, 2007).
Enterocolitis seudomembranosa (C. difficile)
Uretritis no gonocócica o cervicitis
mucopurulenta
Enfermedad inflamatoria pélvica
Corazón
Pericarditis (purulenta)
Articulación
Artritis séptica (no gonocócica) Adulto
Lactante/niño
Artritis gonocócica/infección GC diseminada
Cistitis (bacteriuria de vejiga)
Pielonefritis
Recurrente (fracaso después de 14 días de tx)
Pulmón
3
Fiebre tifoidea (S. typhi): Azitro
Ceftriaxona
FQ
Cloranfenicol
Genital
Riñón
14 ó 28 (Ver Tabla 1, página 52)
28 ó 42 (Ver Tabla 1, página 54)
14 (sólo derecha) o 28 (Ver Tabla 1, página 54)
Neumonía neumocócica
Neumonía adquirida en la comunidad
Neumonía, enterobacterias y pseudomonas
Neumonía estafilocócica
Pneumocystis carinii, en SIDA;
otros inmunocomprometidos
Legionella, micoplasma, clamidia
Absceso pulmonar
Meninges5
(CID
39:1267,
2004)
N. meningitidis
H. influenzae
S. pneumoniae
Meningoencefalitis por Listeria, estreptococos
Gpo B, coliformes
Múltiples
sistemas
Brucelosis (Ver Tabla 1, página 115)
Tularemia (Ver Tabla 1, páginas 85, 113)
Muscular
Gangrena gaseosa (clostridiana)
10
7 días doxy o dosis única de azitro
14
28
14-28 (Ln 351:197, 1998)
Tx como osteomielitis, arriba. Un estudio reciente
sugiere 10 a 14 días de tratamiento suficiente (CID
48:1201, 2009), pero no hay total acuerdo con esto
(CID 48:1211, 2009).
7 (Ver Tabla 1, pág 42)
3 (Cipro dosis única de liberación prolongada
también eficaz) (AAC 49:4137, 2005)
14 (7 días si se utiliza CIP; 5 días si levo 750 mg)
42
Hasta afebril 3-5 días (mínimo 5 días).
Mínimo 5 días y sin fiebre durante 2-3 días
(CID 44: S55, 2007; AJM 120:783, 2007).
21, a menudo hasta 42
21-28
21
14
7-14
Normalmente 26-424
7
7
10-14
21 (más tiempo en inmunocomprometidos)
42 (añadir SM o gent primeros 7-14 días) (JAC 65:1028, 2010)
7-14
10
135
TABLA 3 (continuación)
SITUACIÓN CLINICA
SITIO
Faringe
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Faringitis estreptocócica del Grupo A
También ver Faringitis, Tabla 1, página 173
Difteria (membranosa)
Portador
Próstata
Prostatitis crónica
(FQ)
Celulitis
Sistémico
Enfermedad de Lyme
(TMP-SMX)
Fiebre Maculosa de las Montañas Rocallosas
(Ver Tabla 1, pág 113)
1
10 Cef O 2/3, azitromicina efectiva a los 5 días
(JAC 45, Topic TI 23, 2000; JIC 14:213, 2008). 3
días menos efectivo (Inf. Med. 18:515, 2001). Dosis
única de Azitro LP (2 g) tan efectiva como 3 días de
liberación inmediata
Azitro (CMI 15:1103, 2009). También ver la Revisión
de Cochrane de 2009
Revisión (www.thecochranelibrary.com).
7-14
7
Senos
Sinusitis aguda
paranasales
Piel
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
(DÍAS)
30–90
28–42
5–146
Hasta 3 días después de que desaparece
inflamación aguda
Ver Tabla 1, página 111
Hasta estar afebril 2 días
Cambio temprano de régimen IV a po (aproximadamente 72 hrs.) es rentable con muchas infecciones, por ejemplo,
intraabdominal (AJM 91:462, 1991). Surge evidencia de que la determinación del nivel de procalcitonina sérica (una
medida de infección bacteriana o fúngica) puede permitir la interrupción temprana del tratamiento empírico (JCM
48:2325, 2010).
2 La duración recomendada es un tiempo mínimo o promedio y no debe interpretarse como absoluto.
3 Estos tiempos son con la siguiente premisa: sx y signos se resuelven dentro de 7 días y se normaliza la VSG
(JD Nelson, APID 06:59, 1991).
4 Después que los pacientes están afebriles por 4-5 días, cambiar a tratamiento oral.
5 En los niños rara vez se producen recaídas hasta 3 días o más después de terminar el Tx. Para meningitis en niños,
ver Tabla 1, página 14
.6 La duración del tratamiento depende del agente utilizado y de la gravedad de la infección. Una mayor duración
(10-14 días) es óptima para beta-lactámicos y pacientes con enfermedad grave. Para sinusitis con severidad de leve
a moderada, cursos más cortos de tratamiento (5-7 días) efectivos con “FQ respiratorias” (incluyendo gemifloxacina,
levofloxacino 750 mg), azitromicina. Esquemas cortos, incluso de sólo 3 días, son eficaces para TMP-SMX y azitro y un
estudio reporta eficacia de dosis única de azitro de liberación prolongada. Los autores consideran que tal esquema
“super-corto” debe restringirse a los pacientes con enfermedad de leve a moderada (JAMA 273:1015, 1995; AAC
47:2770, 2003; Otolaryngol-Head Neck Surg 133:194, 2005; Otolaryngol-Head Neck Surg 127:1, 2002; OtolaryngolHead Neck Surg 134:10, 2006).
+
±
0
+
±
Enterococcus faecalis
Penicilina G
Enterococcus faecium
Penicilina V
+
0
N. meningitidis
M. catarrhalis
0
0
0
0
0
±
0
0
0
0
0
+
0
0
+
0
0
+
±
0
0
0
0
0
+
0
0
+
0
0
+
±
0
0
0
0
0
+
0
0
+
0
0
+
±
0
+
0
+
0
0
0
0
0
±
+
+
±
+
+
+
0
0
0
0
+
+
+
+
±
+
+
+
+
0
0
0
0
+
+
+
+
+
0
+
+
+
0
±
0
0
0
±
±
+
±
+
+
+
+
+
0
±
0
0
+
±
±
+
±
+
+
+
+
+
+
0
0
+
±
+
+
±
+
+
±
+
+
+
0
0
0
0
0
±
+
+
±
+
+ = Generalmente susceptibles; ± = sensibilidad/resistencia variables; 0 = por lo general resistente,
** La mayoría de las cepas ±, pueden ser utilizadas en ITU, no en infección sistémica
0
GRAM-NEGATIVOS:
N. gonorrhoeae
0
0
+
C. jeikeium
0
L. monocytogenes
0
0
S. aureus (SARM-AC)
S. epidermidis
0
0
0
Staph. aureus (SASM)
Staph. aureus (SARM)
±
Nafcilina/oxacilina
+
CloxacilinaNDEUA/Diclox.
±
AMP/Amox
+
+
AMP-Sulb
+
Ticarcilina
Estreptococos viridans
Amox/Clav
+
Ticar-Clav
+
Pip-Tazo
+
Piperacilina
+
+
+
+
+
±
0
+
0
0
+
0
0
+
+
+
+
+
+
+
+
0
+
0
0
+
±
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
0
0
+
0
±
+
+
+
blanco = no hay datos.
+
+
+
+
+
0
0
+
0
±
+
+
+
+
Doripenem
+
Ertapenem
+
Imipenem
+
Meropenem
+
+
+
+
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Aztreonam
Strep. milleri
Meticilina
+
+
+
+1
+
0
+
±
0
+
0
**
0
0
±
±
Ciprofloxacino
+
+
+
+1
0
0
+
0
+
0
**
0
0
±
±
Ofloxacina
+
Fluoroquinolonas
+
+
+1
0
+
0
+
0
0
0
0
PefloxacinNDEUA
+
Carbapenemes
+
+
+1
+
+
±
0
+
0
+
+
+
+
+
Levofloxacina
+
Penicilinas
antipseudomonas
+
+
+1
+
+
±
±
+
±
+
+
+
+
+
Moxifloxacina
+
Aminopenicilinas
+
+
+
±
±
+
±
+
+
+
+
+
Gemifloxacina
Strep. pneumoniae
Penicilinas
antiestafilocócicas
+
+
+1
+
+
±
±
+
±
+
+
+
+
+
Gatifloxacina
GRAM-POSITIVOS:
Strep, Grupos A, B, C, G
Microorganismos
Penicilinas
TABLA 4 - COMPARACIÓN DE ESPECTROS ANTIBACTERIANOS
Nota editorial: La elección de un agente antibacteriano se debe hacer teniendo en cuenta los patrones locales/institucionales de susceptibilidad del microorganismo y resistencia a los medicamentos.
Los patrones varían considerablemente con base en la geografía y los cambios temporales de los patrones son continuos. Estos datos tienen como objetivo transmitir una perspectiva general de la
susceptibilidad/resistencia a fin de proporcionar una base para la toma de decisiones relativa al tratamiento empírico inicial, así como del tratamiento antibacteriano específico. Estos datos reflejan las
susceptibilidades in vitro, fueron extraídos de los insertos de los productos y/o reportes de la literatura publicada. La susceptibilidad in vitro no es un factor de predicción de la eficacia in vivo.
136
Penicilina G
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
+
0
0
0
+
±
+
0
0
0
±
+
+
+
0
+
0
+
±
+
+
±
+
±
+
0
0
+
+
+
+
0
+
+
+
+
+
0
+
+
+
+
+
0
+
+
+
+
+
0
+
+
+
+
+
0
0
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+ = Generalmente susceptibles; ± = sensibilidad/resistencia variables; 0 = por lo general resistente,
** La mayoría de las cepas ±, pueden ser utilizadas en ITU, no en infección sistémica
blanco = no hay datos.
La prevalencia de GC resistente a quinolonas varía en todo el mundo desde < 1% a 30.9% en Europa y > 90% en Taiwán. En EUA, en 2006 fue del 6.7% en general y, como resultado, el CDC ya no
recomienda FQ para el tratamiento de primera línea de GC (MMWR 56:332, 2007; JAC 58:587, 2006; CID 40:188, 2005; AnIM 147:81, 2007).
0
0
E. coli/Klebs sp. KPC+
Enterobacter sp.
0
+
AMP-Sulb
+
Ticarcilina
0
Amox/Clav
+
Ticar-Clav
+
Pip-Tazo
0
AMP/Amox
±
Piperacilina
±
Doripenem
0
CloxacilinaNDEUA/Diclox.
0
Ertapenem
0
Imipenem
Klebsiella sp.
Nafcilina/oxacilina
0
Meropenem
0
Aztreonam
E. coli/Klebs sp. BLEE+
Meticilina
0
Ciprofloxacino
0
Ofloxacina
1
Penicilina V
0
PefloxacinNDEUA
0
Fluoroquinolonas
Levofloxacina
0
Carbapenemes
Moxifloxacina
0
Penicilinas
antipseudomonas
Gemifloxacina
H. influenzae
Aminopenicilinas
TABLA 4 (continuación)
Gatifloxacina
E. coli
GRAM-NEGATIVOS:
Microorganismos
Penicilinas
Penicilinas
antiestafilocócicas
137
0
0
0
Serratia sp.
+
0
0
H. ducreyi
VARIOS.:
Chlamydophila sp.
M. pneumoniae
0
0
+
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
±
0
0
0
+
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
+
+
0
0
+
+
0
0
±
0
0
0
+
0
±
+
+
+
+ = Generalmente susceptibles; ± = sensibilidad/resistencia variables;
* Un carbacefem-1 mejor clasificado como cefalosporina
0
+
0
0
S. (X.) maltophilia
Y. enterocolitica
P. multocida
0
Legionella sp.
0
Ps. aeruginosa
B. (Ps.) cepacia
0
0
0
0
0
Aeromonas sp.
0
0
0
0
Morganella sp.
Citrobacter sp.
Acinetobacter sp.
0
0
0
0
Proteus vulgaris
0
0
+
+
0
0
+
0
±
0
+
0
+
+
+
+
+
+
+
+
0
0
+
0
±
+
+
0
0
0
±
+
+
±
+
+
+
+
+
+
±
+
+
+
+
+
+
+
0
0
0
+
0
±
+
+
0
+
+
+
+
+
+
+
+
0 = por lo general resistente,
0
0
+
+
0
0
±
0
0
+
+
0
+
+
+
+
+
+
+
+
0
0
+
0
0
0
0
0
+
+
+
+
+
+
+
+
+
0
0
+
0
0
+
0
+
±
+
+
+
+
+
+
+
+
+
0
0
0
0
+
+
±
+
+
+
+
+
+
+
+
blanco = no hay datos.
0
0
+
0
0
+
±
+
±
+
+
+
+
+
+
+
+
0
0
+
0
0
+
0
+
0
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
0
+
0
+
±
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
0
+
0
±
±
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
0
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
±
+
±
±
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
0
±
±
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
±
+
Gemifloxacina
Providencia sp.
Nafcilina/oxacilina
0
CloxacilinaNDEUA/ Diclox.
0
Ticarcilina
+
Ticar-Clav
+
Pip-Tazo
0
AMP-Sulb
0
Piperacilina
+
Doripenem
0
Amox/Clav
0
Ertapenem
+
Imipenem
Shigella sp.
AMP/Amox
0
Meropenem
±
Aztreonam
0
Ciprofloxacino
0
Ofloxacina
0
Fluoroquinolonas
PefloxacinNDEUA
0
Carbapenemes
Levofloxacino
Proteus mirabilis
Meticilina
0
Penicilinas
Antipseudomonas
TABLA 4 (2)
Moxifloxacino
0
Aminopenicilinas
+
+
+
+
±
+
0
±
±
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Gatifloxacina
0
0
0
Penicilina G
Microorganismos
Penicilina V
Salmonella sp.
Penicilinas
Penicilinas antiestafilocócicas
138
±
+
Fusobacterium necrophorum
Peptostreptoco-ccus sp
+
±
+
+
+
+
0
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+2
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+2
+
0
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
0
0
0
0
0
0
0
±
±
0
0
0
±
±
±
0
±
0
+
+
0
+
0
+
+
±
±
0
+
±
+
+
+
0
+
±
+ = Generalmente susceptibles; ± = sensibilidad/resistencia variables;
* Un carbacefem-1 mejor clasificado como cefalosporina
0 = por lo general resistente,
blanco = no hay datos.
No hay evidencia clínica de que penicilinas o fluoroquinolonas sean efectivas para la enterocolitis por C. difficile (pero pueden cubrir a este microorganismo en las infecciones mixtas intraabdominales y
pélvicas).
+
Clostridium (no difficile)
0
0
Gemifloxacina
2
Penicilina G
+
+
AMP-Sulb
0
Amox/Clav
+
Ticarcilina
+
Ticar-Clav
0
Pip-Tazo
0
AMP/Amox
+
Piperacilina
+
CloxacilinaNDEUA/ Diclox.
0
Doripenem
0
Ertapenem
+2
Nafcilina/oxacilina
0
Imipenem
0
Meropenem
P. melaninogenica
Meticilina
0
Aztreonam
0
PefloxacinNDEUA
Clostridium difficile
Penicilina V
±
Fluoroquinolonas
Levofloxacino
±
Ciprofloxacino
0
Carbapenemes
Ofloxacina
+
Penicilinas
Antipseudomonas
TABLA 4 (2) (continuación)
Moxifloxacino
Actinomyces
Aminopenicilinas
Gatifloxacina
Bacteroides fragilis
ANAEROBIOS:
Microorganismos
Penicilinas
Penicilinas antiestafilocócicas
139
+
0
0
+
S. aureus (SASM)
Cefazolin
Enterococcus faecalis
Cefotetan
0
0
0
L. monocytogenes
0
±
S. epidermidis
C. jeikeium
+
0
±
+
M. catarrhalis
H. influenzae
0
E. coli / Klebs sp. BLEE+
0
+
+
+
+
±
±
0
0
±
0
0
+
0
+
0
+
+
+
+
+
±
0
0
±
0
0
+
0
+
0
+
+
+
+
+
±
0
0
±
0
0
+
0
+
+ = Generalmente susceptibles; ± = sensibilidad/resistencia variables;
* Un carbacefem-1 mejor clasificado como cefalosporina
0
+
+
+
+
E. coli
Klebsiella sp.
+
±
+
N. gonorrhoeae
N. meningitidis
±
±
0
0
0
S. aureus (SARM)
S. aureus (SARM-AC)
0
+
Cefoxitina
+
Cefuroxima
Estreptococos viridans
Cefotaxima
0
+
+
+
+
+
+
0
0
±
0
0
+
0
+
+
+
0
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
0
+
+
+
+
±
±
0
0
±
0
0
±
0
0
+
+
0
0
0
0
0
±
0
0
+
0
+
+
+
0
+
+
0
0
0
0
0
0
±
0
0
+
0
+
+
+
blanco = no hay datos.
0
+
+
+
+
+
+
0
±
0
0
+
0
+
±3
+
+
+
+3
0 = por lo general resistente,
0
+
+
+
+
±
±
0
0
±
0
0
+
0
+
+
+
Ceftizoxima
+
Ceftriaxona
+
Ceftarolina
+
Cefazidima
+
Cefepime
+
Cefadroxil
+
Cefalexina
+
0
+
+
+
±
±
±
0
0
±
0
0
+
0
+
+
+
Cefaclor/Loracarbef*
+
0
+
+
+
+
±
±
0
0
±
0
0
+
0
0
+
+
Cefprozil
+
2a Generación
0
+
+
+
+
±
±
0
0
±
0
0
+
0
+
+
+
Cefuroxima axetil
+
1a Generación
Agentes Orales
3a Generación
0
+
+
+
+
±
+
0
0
0
0
0
0
0
+
+
+
Cefixima
Strep. pneumoniae3
3a y 4a Generaciones (Incluyendo anti-SARM)
0
+
+
+
+
±
±
0
0
0
0
0
0
0
0
±
+
Ceftibuten
GRAM-NEGATIVOS
2ª Generación
CEFALOSPORINAS
0
+
+
+
+
+
0
±
0
0
+
0
+
+
+
Cefpodox /cefdinir/
Cefditoren
GRAM-POSITIVOS:
Strep., Grupo A, B, C, G
Microorganismos
1ª
Generación
TABLA 4 (3)
140
Cefazolin
+
0
Morganella sp.
+
+
+
±
0
+
+
+
+
+
+
+
0
+
+
+
+
+
+
+
+
0
+
+
+
+
+
+
+
0
+
+
+
+
+
+
+
+
0
+
+
+
+
+
+
+
+
0
0
0
+
0
0
0
0
0
0
0
0
+
0
0
0
0
0
0
0
0
+
0
0
0
0
0
0
+
0
0
0
±
+
0
+
0
0
0
3a Generación
0
+
+
+
+
+
±
0
0
0
0
+
+
+
+
+
±
±
0
±
+
+
+
0
0
0
0 = por lo general resistente,
blanco = no hay datos.
Ceftaz 8-16 veces menos activo que cefotax/ceftriaxona, eficaz sólo contra cepas sensibles a Pen. (AAC 39:2193, 1995). Cefuroxima, cefprozil, cefpodoxima orales más activos in vitro vs. S. pneumo
resistente (PIDJ 14:1037, 1995).
+
+
0
0
Proteus vulgaris
Providencia sp.
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Shigella sp.
+
0
Proteus mirabilis
+
0
+ = Generalmente susceptibles; ± = sensibilidad/resistencia variables;
* Un carbacefem-1 mejor clasificado como cefalosporina
3
Cefotetan
+
0
Ceftizoxima
+
Cefotaxima
0
Ceftriaxona
+
Ceftarolina
0
Cefuroxima
0
Cefazidima
±
Cefepime
Serratia sp.
Cefoxitina
0
Cefadroxil
0
Cefalexina
0
Cefaclor/Loracarbef*
±
Cefprozil
0
2a Generación
Cefuroxima axetil
0
1a Generación
Agentes Orales
Cefixima
E. coli / Klebs sp. KPC+
3a y 4a Generaciones (Incluyendo anti-SARM)
Ceftibuten
Salmonella sp.
2ª Generación
CEFALOSPORINAS
Cefpodox /cefdinir/
Cefditoren
Enterobacter sp.
GRAM-NEGATIVOS
Microorganismos
1ª Generación
TABLA 4 (3) (continuación)
141
0
Legionella sp.
+
+
+
+
+
+
0
+
0
±
0
0
0
0
+
±
+
+
0
+
0
+
+
0
+
0
±
±
0
+
+
Cefotetan es menos activo contra B. ovatus, B. distasonis, B. thetaiotaomicron.
Peptostreptococcus sp.
Fusobacterium necrophorum
0
+
+
+
+
Clostridium (no difficile)
+
±4
+
0
±
0
0
Clostridium difficile
P. melaninogénica
Bacteroides fragilis
Actinomyces
ANAEROBIOS:
H. ducreyi
+
0
±
0
0
0
0
±
±
+ = Generalmente susceptibles; ± = sensibilidad/resistencia variables;
* Un carbacefem-1 mejor clasificado como cefalosporina
4
0
Y. enterocolitica
0
0
S. (X.) maltophilia
P. multocida
0
B. (Ps.) cepacia
0
0
0
0
P. aeruginosa
+
Acinetobacter sp.
±
Cefazolina
0
Cefotetan
0
Cefoxitina
Aeromonas sp.
Cefuroxima
Citrobacter sp.
Cefotaxima
0
Ceftizoxima
+
+
±
0
+
+
+
0
+
0
±
±
0
+
+
+
+
0
0
0
0
±
+
+
+
0
+
+
+
0
+
0
±
±
+
+
±
+
+
+
0 = por lo general resistente,
+
+
0
+
±
+
+
+
0
+
0
±
±
0
+
+
+
Ceftarolina
+
Ceftriaxona
+
Ceftazidima
0
0
0
0
0
0
0
0
+
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
blanco = no hay datos.
+
0
0
0
+
0
+
0
±
+
±
+
+
+
+
Cefepime
±
Cefadroxil
0
Cefalexina
±
+
+
0
0
0
0
0
0
±
0
0
Cefaclor/loracarbef*
0
+
+
+
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Cefprozil
±
2a Generación
+
+
+
0
0
0
0
0
0
±
0
Cefuroxima axetil
0
1a Generación
Agentes Orales
3a Generación
+
0
+
0
+
+
0
+
0
0
0
0
+
+
0
Cefixima
0
3a y 4a Generación (Incluyendo anti-SARM)
0
0
+
0
+
0
0
+
+
+
0
Ceftibuten
C. diversus
2a
Generación
CEFALOSPORINAS
+
0
0
+
0
Cefpodox/Cefdinir/
Cefditoren
C. freundii
Microorganismos
1a
Generación
TABLA 4 (4)
142
Tobramicina
+
+
0
S. aureus (SASM)
S. aureus (SARM)
Gentamicina
0
0
0
0
0
+
+
+
0
0
+
±
+
0
±
±
0
±
0
0
+
±
+
0
0
±
0
+
0
0
±
+
0
0
±
0
+
0
0
+
+
+
0
0
±
0
+
0
±
+
±
+
0
0
+
±
±
0
0
+
±
TETRACICLINAS
+
±
+
0
0
+
±
+
0
0
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
0
0
±
+
+
+
+
+
+
0
0
+
+
+
+
+
+
±
+
+
+
+
+
+6
0
0
+
+
±
+
+
+
±
+
+
+
0
0
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
±
±
±
0
+
0
+
+
±
±
0
+
±
+
+
+
±
+
0
±
+
+
+
0
+
+
+
+
+
0
+5
+
+
+
+5
+
+
±
+
+
+
+
+
+
+
+
+
0
±
+
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
+
0
+
+
+
+
+
+
+
+
0
+
+
0
+
+
+
+
+
+
+
+
+
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
+ = Generalmente susceptible; ± = susceptibilidad/resistencia variable; 0 = normalmente resistentes; blanco = no hay datos
Los antimicrobianos como azitromicina tienen una alta penetración tisular y algunos, como claritromicina, se metabolizan en compuestos más activos, por lo que la actividad in vivo
puede exceder a la actividad in vitro.
** Vancomicina, metronidazol administrados po activos vs. C. difficile; vancomicina IV no es eficaz. S = sinérgico con antibióticos activos sobre la pared celular.
0
0
N. gonorrhoeae
N. meningitidis
S
0
S
0
S
L. monocytogenes
GRAM-NEGATIVOS:
0
0
0
C. Jeikeium
0
0
±
±
±
0
+
0
0
±
0
±
±
±
S. aureus (SARM-AC)
0
+
0
S
S. epidermidis
0
Amikacina
+
+
Telitromicina
±
Fosfomicina
S
Claritromicina
±
Doxiciclina
±
Minociclina
S
Azitromicina
±
Daptomicina
±
Vancomicina
S
Eritro
±
TeicoplaninNDEUA
+
Ácido fusídicoNDEUA
Enterococcus faecium
Clindamicina
+
Trimetoprim
+
TMP-SMX
Enterococcus faecalis
Cloranfenicol
+
Nitrofurantoína
0
Tigeciclina
0
Rifampicina
0
GLICILCICLINA
0
Metronidazol
0
CETÓLIDO
Quinupristina/dalfopristina
0
Linezolid
Strep. pneumoniae
VARIOS
Colistimetato (Colistina)
Estreptococo del Grupo A, B, C, G
GLICO-/LIPOGLICO/
LIPO-PÉPTIDOS
Telavancina
GRAM-POSITIVOS:
MACRÓLIDOS
AGENTES
EN TRACTO
URINARIO
Microorganismos
AMINOGLUCÓSIDOS
TABLA 4 (5)
143
+
+
+
+
0
0
0
0
0
0
0
0
±
±
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
+
+
±
±
±
±
0
±
±
0
±
+
±
+
+
+
+
+
+
+
+
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
±
±
±
±
±
+
+
±
±
±
±
±
+
±
+
+
±
±
+
±
±
+
+
0
0
0
0
0
0
0
+
0
0
0
0
0
0
0
0
0
+
0
0
0
0
0
0
0
±
±
0
0
0
0
0
0
0
±
+
+
+
+
+
+ = Generalmente susceptible; ± = susceptibilidad/resistencia variable; 0 = normalmente resistentes; blanco = no hay datos
Los antimicrobianos como azitromicina tienen una alta penetración tisular y algunos, como claritromicina, se metabolizan en compuestos más activos, por lo que la actividad in vivo
puede exceder a la actividad in vitro.
** Vancomicina, metronidazol administrados po activos vs. C. difficile; vancomicina IV no es eficaz. S = sinérgico con antibióticos activos sobre la pared celular.
6
+
+
0
0
0
±
Aunque activo in vitro, TMP-SMX no es clínicamente efectivo para la faringitis estreptocócica del Grupo A o para las infecciones debidas a E. faecalis.
Aunque activo in vitro, daptomicina no es clínicamente eficaz para la neumonía causada por Strep. pneumonia.
Shigella sp.
+
±
0
0
0
0
0
Salmonella sp.
+
+
0
0
+
+
Enterobacter sp.
+
±
0
TETRACICLINAS
0
+
E. coli/Klebs sp. BLEE+
+
0
+
+
Ácido fusídicoNDEUA
+
+
+
+
Nitrofurantoína
+
+
+
Fosfomicina
E. coli/Klebs sp. KPC+
+
+
+
+
Colistimetato (Colistina)
5
Gentamicina
Klebsiella sp.
Tobramicina
+
Amikacina
0
Azitromicina
+
Claritromicina
+
Telitromicina
+
Eritro
+
Doxiciclina
±
Vancomicina
E. coli
Clindamicina
0
Minociclina
0
TeicoplaninNDEUA
Aeromonas
Cloranfenicol
+
Daptomicina
+
Tigeciclina
+
Trimetoprim
+
GLICILCICLINA
+
TMP-SMX
+
Rifampicina
+
Metronidazol
+
CETÓLIDO
Quinupristina/dalfopristina
H. influenzae
VARIOS
Linezolid
M. catarrhalis
GLICO-/LIPOGLICO-/
LIPO-PÉPTIDOS
Telavancina
GRAM-NEGATIVOS:
MACRÓLIDOS
AGENTES
EN TRACTO
URINARIO
Microorganismos
AMINOGLUCÓSIDOS
TABLA 4 (5) (continuación)
144
Tobramicina
0
0
Rickettsia sp.
Mycobacterium avium
0
0
Chlamydophila sp.
M. pneumoniae
VARIOS:
0
0
0
+
0
0
0
+
+
+
0
±
±
+
+
+
+
0
0
V. vulnificus
+
0
0
0
+
±
+
+
0
0
+
±
+
+
+
0
0
+
±
0
0
0
0
Legionella sp.
+
Brucella sp.
+
0
0
0
H. ducreyi
+
+
Y. enterocolitica
F. tularensis
0
0
B. (Ps.) cepacia
±
+
0
+
+
+
+
+
0
0
0
0
0
0
+
+
+
+
0
0
0
0
0
0
+
+
+
+
0
0
0
0
0
0
0
0
0
+
+
+
+
+
+
+
0
+
0
0
0
0
0
0
+
+
+
+
+
+
0
0
±
0
0
0
+
0
+
+
+
+
±
0
±
±
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
±
0
0
0
0
0
0
0
0
+
+
0
+
0
0
0
±
+
+
+
+
+
+
0
±
0
±
0
0
0
0
0
0
±
±
0
+
+
+
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
+
+
0
Quinupristina-dalfopristina
S. (X.) maltophilia
0
Gentamicina
0
Amikacina
+
Cloranfenicol
0
Clindamicina
+
Claritromicina
0
Telitromicina
0
Doxiciclina
Acinetobacter sp.
Azitromicina
0
Minociclina
0
Daptomicina
Ps. aeruginosa
Eritro
0
Vancomicina
0
TeicoplaninNDEUA
0
Ácido fusídicoNDEUA
0
Trimetoprim
0
TMP-SMX
±
Tigeciclina
+
Nitrofurantoína
+
GLICILCICLINA
+
CETÓLIDOS
Fosfomicina
+
Rifampicina
+
Metronidazol
+
VARIOS
0
0
+
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Linezolid
Serratia marcescens
AGENTES
TRACTO
URINARIO
±
0
+
+
0
0
Colistimetato (Colistina)
Proteus vulgaris
MACRÓLIDOS
GLICO-/LIPOGLICO-/
LIPO-PÉPTIDOS
Telavancina
Microorganismos
AMINOGLUCÓSIDOS
TABLA 4 (6)
145
TETRACICLINAS
Tobramicina
0
0
+
+
+
±
±
±
+
±
+
+
±
±
+
+
+
+
+
+
+
±
+
+
+
+
±
+
+
+
+
+
+
+
+
0
0
+
+
+
+
+
+
+
0
0
+
+
+
+
+
+
0
0
+
+
+
+
+
+
+
±
+
+
+
±
±
Colistimetato (Colistina)
Rifampicina
Fosfomicina
Nitrofurantoína
Daptomicina
TETRACICLINAS
+ = Generalmente susceptible; ± = susceptibilidad/resistencia variable; 0 = normalmente resistentes; blanco = no hay datos
Los antimicrobianos como azitromicina tienen una alta penetración tisular y algunos, como claritromicina, se metabolizan en compuestos más activos, por lo que la actividad in vivo
puede exceder a la actividad in vitro.
** Vancomicina, metronidazol administrados po activos vs. C. difficile; vancomicina IV no es eficaz. S = sinérgico con antibióticos activos sobre la pared celular.
0
+
0
0
0
Fusobacterium necrophorum
Peptostreptococcus sp.
±
+
Telitromicina
0
+
Clostridium (no difficile)**
±
+
0
+
TeicoplaninNDEUA
0
0
0
+
Quinupristina-dalfopristina
Clostridium difficile
0
Gentamicina
0
+
Eritro
0
Clindamicina
+
Azitromicina
±
Claritromicina
0
Cloranfenicol
+
Trimetoprim
+
Doxiciclina
P. melaninogenica
Amikacina
0
TMP-SMX
0
CETÓLIDOS
0
VARIOS
Linezolid
0
Minociclina
0
Tigeciclina
Vancomicina
0
Ácido fusídicoNDEUA
Actinomyces
AGENTES
TRACTO
URINARIO
Metronidazol
Bacteroides fragilis
GLICILCICLINA
ANAEROBIOS:
MACRÓLIDOS
GLICO-/LIPOGLICO-/
LIPO-PÉPTIDOS
Telavancina
Microorganismos
AMINOGLUCÓSIDOS
TABLA 4 (6) (continuación)
146
Vancomicina,
Ampicilina,
Penicilina,
Gentamicina
Vancomicina
(VISA o VRSA)
y todos los
beta lactámicos
(excepto
Ceftarolina)
Penicilina G
(CMI r 4 mg/ml)
Enterococcus sp.
S. aureus
(También ver Tabla 6
para más detalles)
Estreptococo
pneumoniae
Sin meningitis: ceftriaxona 2 g IV una vez al
día O Ceftarolina 600 mg IV c/12 horas O
Linezolid 600 mg IV/po c/12 horas
Daptomicina 6-10 mg/kg IV c/24 horas o
Quinupristina-dalfopristina 7.5 mg/kg
IV c/8 horas
No hay un tratamiento efectivo claro. Se
puede probar daptomicina 8-12 mg/
kg IV c/24 horas, pero vigilar aparición de
resistencia (NEJM 365:892, 2011).
Meningitis: Vancomicina 15 mg/kg IV c/8 horas
O Meropenem 2 g IV c/8 horas
Linezolid 600 mg IV/po c/12 horas
Quinupristina-dalfopristina 22.5 mg/kg/día
IV divididos c/8 horas (ver Comentario relativo a
actividad ) O Linezolid 600 mg IV/po c/12 horas
Ceftriaxona 2 g IV c/12 horas también debe funcionar
para meningitis
Confirmar susceptibilidad a dapto ya que las cepas VISA
pueden ser no susceptibles. Si tratamiento previo con
vanco (o infección persistente durante administración
de vanco) hay posibilidad significativa de desarrollar
resistencia a dapto (JAC 66:1696, 2011). La adición
de un betalactámico anti-estafilocócico (ASBL) puede
restaurar la susceptibilidad contra SARM resistente a
Dapto (AAC 54:3161, 2010). Combinación de Dapto
+ ASBL ha sido exitosa en la eliminación de la
bacteriemia refractaria por SARM (CID 53:158, 2011).
Otras posibilidades: Telavancina, ceftaroline
Actividad de quinupristina/dalfopristina se limita a E.
faecium (CID 33:816, 2001). Linezolid bacteriostático con
40% de tasa de recaídas en endocarditis (AnIM 138:133,
2003). El papel de telavancina no está claro.
COMENTARIOS
TABLA 5A – OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA LA INFECCIÓN SISTÉMICA DEBIDA A BACTERIAS GRAM-POSITIVAS RESISTENTES SELECCIONADAS
MICROORGANISMO RESISTENTE A OPCIONES DE TRATAMIENTO PRIMARIO OPCIONES DE TRATAMIENTO ALTERNATIVO
147
TMP-SMX 8-10 mg/kg/día IV divididos
cada 6/8/12 hrs. (con base en el
componente TMP)
Stenotrophomonas
maltophilia
Ticar-Clav 3.1 g IV c/4-6 horas.
Ver Tabla 10A, página 192, para orientación sobre
dosificación de Colistina.
ColistinaNAFDA inhalada
50-75 mg en 3-4 mL de solución
salina a través de nebulizador
+ Colistina IV + carbapenem.
Polimixina E (colistina) en
combinación con carbapenem
Ver Tabla 10A, página 192, para
orientación sobre dosificación de
Colistina.
Pseudomonas aeruginosa Todos los beta-lactámicos,
Aminoglucósidos,
Fluoroquinolonas
Todos los beta-lactámicos,
excepto Ticar-Clav,
Aminoglucósidos,
Fluoroquinolonas
Ver Tabla 10A, página 192, para orientación sobre
dosificación de Colistina.
Combinación de colistina y
Rifampicina.
Polimixina E (colistina) en
combinación con carbapenem.
Ver Tabla 10A, página 192, para
orientación sobre dosificación de
Colistina.
Refs: Int J Antimicrob Agts 37:244, 2011; BMC Inf
Dis 11:109, 2011. El efecto detergente de colistina
reconstituye la actividad antibiótica de carbapenemes y
de otros medicamentos.
No utilizar colistina como monoterapia.
COMENTARIOS
Todas las Penicilinas,
Cefalosporinas, Aztreonam,
Carbapenemes,
Aminoglucósidos,
Fluoroquinolonas
Bacilos Gram-negativos
productores de
carbapenemasas
Polimixina E (colistina)
+ Rifampicina 300 mg IV
c/12 horas o 600 mg IV
c/24 horas.
Otra opción (si activo in vitro):
Minociclina (IDPC 20:184, 2012)
(sinergia in vitro entre minociclina
e imipenem)
OPCIONES DE TRATAMIENTO
ALTERNATIVO
Tal vez Cefepima en dosis altas
Para ITU: fosfomicina, nitrofurantoína (AAC 53:1278, 2009).
de 2 g IV c/12 horas. Polimixina
Resistente a cefdinir, pero la combinación de cefdinir con
E (colistina) en combinación con amoxicilina-clav activo in vitro (AAC 53:1278, 2009).
carbapenem.
Para dosificación, ver la Tabla
10A, página 192.
Todas las Cefalosporinas,
TMP-SMX, Fluoroquinolonas,
Aminoglucósidos
E. coli, Klebsiella
pneumoniae, u otros
Enterobacteriaceae que
producen un espectro
extendido de organismos
productores de
betalactamasas (BLEE)
Polimixina E (colistina)
+ (Imipenem o meropenem) Ver
Tabla 10A, página 192, para orientación
sobre dosificación de Colistina
OPCIONES DE TRATAMIENTO
PRIMARIO
Imipenem 500 mg IV c/6 horas O
Meropenem 1 g IV c/8 horas
O Doripenem 500 mg IV c/8 horas
(CID, 39:31 2004) (Nota: Dori no
está aprobado por la FDA para el
tratamiento de neumonía).
Todas las Penicilinas,
todas las Cefalosporinas,
Aztreonam, Carbapenemes,
Aminoglucósidos y
Fluoroquinolonas
RESISTENTE A
Acinetobacter baumannii
MICROORGANISMO
TABLA 5B: OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA LA INFECCIÓN SISTÉMICA DEBIDA A BACILOS GRAM-NEGATIVOS SELECCIONADOS RESISTENTES A MÚLTIPLES FÁRMACOS
Las opciones de tratamiento recomendadas en esta Tabla usualmente no están aprobadas por la FDA. Las sugerencias se basan alternativamente en datos in vitro, estudios en animales y/o
experiencia clínica limitada.
148
ABSCESO, AFEBRIL E
INMUNOCOMPETENTE: ATENCIÓN
AMBULATORIA
TMP-SMX-DF o doxiciclina o
minociclina o clindamicina
(CID 40:1429, 2005 y AAC 51:2628, 2007).
NOTA: I y D solos pueden ser
suficientes
ENFERMEDAD
CLÍNICA
Manejo
Dosis del
medicamento
en nota a pie
de página
Cultivo de absceso y tal vez de
sangre. I y D.
Compresas calientes.
Seguimiento cercano.
TMP-SMX-DF o clindamicina
o doxiciclina más incisión y
drenaje.
Nota: Cepas nosocomiales de
SARM asociadas con la comunidad
a menudo son resistentes a
Clindamicina.
ABSCESO (S) CON FIEBRE;
ATENCIÓN AMBULATORIA
Vanco IV o
linezolid IV
Objetivo de concentración
valle de Vancomicina
15-20 µg/ml (CID 52:975, 2011).
Vancomicina CMI r 2 µg/ml
asociadas con fracaso del
tratamiento en infecciones
graves, pero no está claro
si esto está mediado por la
insensibilidad a vancomicina
per se o a otros factores
(JID 204:340, 2011).
Si el paciente tiene respuesta
lenta a vancomicina y
el aislado tiene CMI = 2,
considerar tratamiento
alternativo. Se debe utilizar
un agente que no sea
vancomicina para infecciones
causadas por cepas con CMI
r 4 µg/ml.
Vanco o Dapto IV. Dapto no
inferior a vanco en estudio de
bacteriemia (NEJM 355:653,
2006). Aparentemente no hay
beneficio al agregar RIF a
VANCO, tal vez daño
(AAC 52:2463, 2008).
BACTERIEMIA O POSIBLE
NEUMONÍA ENDOCARDITIS O CHOQUE
BACTERIÉMICO
Datos extremadamente escasos en relación
a regímenes de rescate para fracasos del
tratamiento. La adición de aminoglucósidos o
rifampicina a vancomicina no fue efectivo en un
estudio retrospectivo (0% de éxito), mientras que
linezolid con o sin un carbapenem fue eficaz
(88% de éxito en pacientes con bacteriemia por
neumonía, catéter vascular o infección del injerto;
ningún paciente tuvo endocarditis)
(CID 49:395, 2009).
Opciones: Para endocarditis o bacteriemia
complicada dapto 10 mg/kg IV una vez al día más
gentamicina 1 mg/kg IV c/8 horas o
RIF 300-450 mg dos veces al día; linezolid
+ un segundo agente (JAC 58:273, 2006 y JAC
56:923, 2005), quinupristina-dalfopristina
(Q-D) ± vanco. Reportes de caso exitosos con
Telavancina para fracaso en SARM (JAC 65:1315,
2010; AAC 54:5376, 2010, JAC [8 de junio], 2011).
Confirmar niveles valle adecuados de vanco de
15 a 20 µg/ml y susceptibilidad a vancomicina,
buscar foco profundo de infección. Cambiar
a régimen alternativo si vanco CMI r 2 µg/ml.
Resistencia a Dapto reportada después de
exposición a vanco y antes del tratamiento con
dapto (CID 45:601, 2007). Dapto parece ser
seguro en dosis de hasta 12 mg/kg/día
(AAC 50:3245, 2006).
FRACASO DEL TRATAMIENTO
(Ver nota2)
TABLA 6 - MANEJO PROPUESTO PARA LA PRESUNTA INFECCIÓN POR S. AUREUS RESISTENTE A METICILINA ASOCIADO A LA COMUNIDAD O CON CULTIVO POSITIVO
(Ver nota1 para dosis)
Guías IDSA: CID 52 (1 de Feb): 1, 2011. Con la magnitud del problema clínico y la cantidad de nuevos medicamentos, es probable que los nuevos datos requieran de revisiones frecuentes de los
regímenes sugeridos. (Ver la página 2 para las abreviaturas).
Nota: Distinción en la falta de claridad entre las cepas de SARM de la comunidad y nosocomiales.
149
2
1
ABSCESO (S) CON FIEBRE;
ATENCIÓN AMBULATORIA
BACTERIEMIA O POSIBLE
NEUMONÍA ENDOCARDITIS O CHOQUE
BACTERIÉMICO
TABLA 6 (continuación)
Opciones: Para endocarditis o bacteriemia
complicada dapto 10 mg/kg IV una vez al día más
gentamicina 1 mg/kg IV c/ 8 horas o
RIF 300-450 mg dos veces al día. Reportes de
caso exitosos con Telavancina 10 mg/kg/día
para fracaso en SARM (JAC 65:1315, 2010; AAC
54:5376, 2010, JAC 66:2186, 2011) O ceftaroline
600 mg c/8 horas (JAC 67:1267, 2012 y J Infect
Chemother - en línea 14 de julio 2012).
FRACASO DEL TRATAMIENTO
(Ver nota2)
Clindamicina: 300 mg po tid. Daptomicina: 6 mg/kg IV c/24 horas es la dosis convencional, dosis más altas (10 mg/kg) y el uso del tratamiento combinado se recomiendan para fracasos del
tratamiento con vancomicina. Doxiciclina o minociclina: 100 mg po bid. Linezolid: 600 mg po/IV bid. Quinupristina-dalfopristina (Q-D): 7.5 mg por/kg IV c/8 horas por vía central. Rifampicina:
la prolongada vida media en suero justifica la dosificación de 600 mg po c/24 horas; sin embargo, la frecuencia de náusea es menor con 300 mg po bid. TMP-SMX-DF: Dosis convencional de
8-10 mg por kg por día. Para persona de 70 kg = 700 mg del componente TMP por día. TMP-SMX contiene 160 mg de TMP y 800 mg SMX. La dosis para el tratamiento de infecciones cutáneas y
tejidos blandos (ICTB) por SARM-AC es 1 comprimido de DF dos veces al día. Vancomicina: 1 g IV c/12 horas, hasta 45 a 60 mg/kg/día en dosis divididas puede ser necesario para alcanzar las
concentraciones valle establecidas como objetivo de 15 a 20 mcg/ml recomendadas para infecciones graves.
La duración media de la bacteriemia en la endocarditis es de 7-9 días en pacientes tratados con vancomicina (AnIM 115:674, 1991). Mientras mayor la duración de la bacteriemia, mayor probabilidad
de endocarditis (JID 190:1140, 2004). La definición de fracaso no es clara. La respuesta clínica debe ser considerada. La respuesta clínica insatisfactoria, especialmente si los hemocultivos se
mantienen positivos más allá de 5-7 días, es un indicador para cambiar de tratamiento.
Los
Comentarios
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ENFERMEDAD
CLÍNICA
ABSCESO, AFEBRIL E
INMUNOCOMPETENTE: ATENCIÓN
AMBULATORIA
150
Comentarios
ENFERMEDAD
CLÍNICA
La dosis efectiva de TMP-SMX-DF no está
clara. La dosis IV es de 8-10 mg/kg/día;
más o menos equivalente a 2 tabs po bid.
Anecdóticamente, la mayoría de los
pts responden a I y D y 1 tab, aunque
pueden ocurrir fracasos (Ver nota al pie1),
particularmente en pacientes obesos
y 2 tabs DF bid recomendadas para
aquellos con IMC > 40.
Ácido fusídico 500 mg tid (no
disponible en EUA) + rifampicina
también es una opción (J Antimicrob
Chemother 61: 976, 2008 y Can J Infect
Dis Med Microbiol, 17 [Suppl C]: 4C,
2006), no utilizar rifampicina sola pues la
resistencia aparece rápidamente.
Un estudio retrospectivo (Peds 123:
e959, 2009) en reportes de niños
informó aumento en el riesgo de fracaso
del tratamiento con TMP-SMX en
comparación con otros agentes para
infecciones cutáneas y tejidos blandos
no drenados y sin cultivo; se presume
que eran celulitis principalmente, lo que
podría reflejar menor actividad de este
agente contra estreptococo del Grupo A.
ABSCESO, AFEBRIL E
INMUNOCOMPETENTE: ATENCIÓN
AMBULATORIA
Nota: Aumento de la frecuencia de
cepas con resistencia inducible a
clindamicina.
Algunas autoridades recomiendan
agregar rifampicina a TMP-SMX;
no usar rifampicina sola ya que la
resistencia aparece rápidamente.
Los pacientes que no responden
después de 2-3 días deben ser
evaluados por infección complicada
y cambiar a vancomicina.
ABSCESO (S) CON FIEBRE;
ATENCIÓN AMBULATORIA
Un estudio
prospectivo
de Linezolid
vs. Vanco
mostró tasa
de curación
ligeramente
más alta con
Linezolid, sin
diferencia en
mortalidad
(CIE 54:621,
2012).
NEUMONÍA
TABLA 6 (2)
Es incierta la eficacia de
TMP-SMX IV vs. SARM-AC.
TMPSMX IV fue inferior a
Vanco vs. SASM bacteriémico
(AnIM 117:390, 1992).
Fracasos de Dapto asociados
con desarrollo de resistencia a
Dapto (NEJM 355:653, 2006)
BACTERIEMIA O POSIBLE
ENDOCARDITIS O
CHOQUE BACTERIÉMICO
Ceftarolina está aprobado para la neumonía
por SASM, pero no para la neumonía por SARM.
SARM fue excluido en los estudios clínicos (CID
51:1395, 2010)
No agregar vanco a linezolid, no hay beneficio y
puede ser antagónico (AAC 47:3002, 2003).
Fracaso del tratamiento
(Ver nota al pie2)
151
2.4
50
50
50
50
11
12
13
14
5
5
9
5
10
1.2
0.5
7
8
1.6
8
4
2
1
4.8
6.4
3.2
0.5
0.5
5
0.8
0.4
0.2
0.1
ml
Administrados
6
0.5
0.5
0.5
2
3
0.5
1
4
Dilución
(mg/mL)
Paso
400
200
100
50
24
12
6
3.2
1.6
0.8
0.4
0.2
0.1
0.05
mg
640,000
320,000
160,000
80,000
38,400
19,200
9,600
5,120
2,560
1,280
640
320
160
80
unidades
Dosis/paso
798.35
398.35
198.35
98.35
48.35
24.35
12.35
6.35
3.15
1.55
0.75
0.35
0.15
0.05
mg
1,277,360
637,360
317,360
157,360
77,360
38,960
19,760
10,160
5,040
2,480
1,200
560
240
80
unidades
Dosis acumulada
administrada
Dosis (TMT/SMX) (mg)
0.004/0.02
0.04/0.2
0.4/2
4/20
40/200
160/800
Hora
0
1
2
3
4
5
TMP-SMX. Llevar a cabo en hospital/clínica. Refs: CID 20:849, 1995; AIDS 5:311, 1991.
t Método: Usar suspensión oral de TMP-SMX, (40 mg TMP/200 mg SMX)/5 ml. Tomarlo con
6 oz de agua después de c/dosis. NO utilizar corticoesteroides, antihistamínicos.
TABLA 7 - MÉTODOS DE DESENSIBILIZACIÓN A MEDICAMENTOS
Penicilina. Se prefiere la vía oral (Pen VK). De los pts, 1/3 desarrolla reacción transitoria,
generalmente leve. Realizar en la UTI. Interrumpir los B-bloqueadores. Tener disponibles
línea IV, epinefrina, ECG, espirómetro. La desensibilización funciona siempre y cuando
el pt reciba Pen; la alergia regresa tras la interrupción. Contraindicaciones: antecedentes de
Steven-Johnson, dermatitis exfoliativa, eritrodermia. Pruebas cutáneas para la evaluación
de alergia a Pen: probar con determinante mayor (bencilpenicilina polilisina) y con determinantes
menores tiene valor predictivo negativo (97-99%). El riesgo de reacción sistémica a la prueba
cutánea < 1% (Ann Allergy Asth Immunol 106:1, 2011). Referencias generales: CID 35:26, 2002,
Am J Med 121:572, 2008, Curr Clin Topics ID 13:131, 1993.
t Método: Preparar diluciones utilizando solución oral de Pen-VK, 250 mg/5ml. Administrar
c/dosis a intervalos de 15 min en 30 ml de agua/bebida de sabor. Después del Paso 14,
observar al pt durante 30 min, luego administrar dosis terapéutica completa por la vía de
elección. Ref: Allergy, Prin & Prac, Mosby, 1993, p. 1726.
152
0.4
0.8
15
0.2
13
1,000,000
0.8
12
14
0.4
0.2
10
100,000
0.8
9
11
0.4
0.2
7
10,000
0.8
8
0.4
6
0.2
5
0.8
4
1,000
3
0.2
0.4
100
1
ml
Administrados
2
Dilución
(unidades/ml)
Paso
800,000
400,000
200,000
80,000
40,000
20,000
8,000
4,000
2,000
800
400
200
80
40
20
Dosis/paso
(unidades)
1,555,540
755,540
355,540
155,540
75,540
35,540
15,540
7,540
3,540
1,540
740
340
140
60
20
Dosis administrada
acumulada
(unidades)
100, después 250, después 500
1,000
4
Métodos de desensibilización para otros medicamentos (Referencias)
t Imipenem-Cilastatina. Ver Ann Pharmacother 37:513, 2003.
t Meropenem. Ver Ann Pharmacother 37:1424, 2003.
t Daptomicina. Ver Ann All Asthma Immun 100:87, 2008.
t Ceftazidima. Curr Opin All Clin Immunol 6 (6): 476, 2006.
t Vancomicina. Intern Med. 45:317, 2006.
1, después 5, después 10, después 50
3
0.001, después 0.01, después 0.1, después 1
Dosis (mg)
2
1
Día
Ceftriaxona. Ref: Allergol Immunopathol (Madr) 37:105, 2009.
t Método: Administrar Ceftriaxona IV a intervalos de 20 min de la siguiente manera:
TABLA 7 (continuación)
Penicilina. Vía parenteral (Pen G). Seguir los procedimientos/notas de la vía oral (Pen-VK).
Ref: Allergy, Prin & Prac, Mosby, 1993, p. 1726.
t Método: Administrar Pen G IM, IV o SC de la siguiente manera:
153
CATEGORÍA DE FDA*
Agentes Antibacteriales: (continúa)
Tinidazol
Vancomicina
Agentes Antifúngicos: (CID 27:1151, 1998)
Preparaciones de anfotericina B
Anidulafungina
Caspofungina
Fluconazol (150 mg DU para
candidiasis vaginal)
Fluconazol (otros regímenes, usos)
Itraconazol, ketoconazol, flucitosina
Micafungina
Posaconazol
Terbinafina
Voriconazol
Agentes Antiparasitarios:
Albendazol/mebendazol
Artemeter/lumefantrina
Atovacuona/proguanil; atovacuona solo
Cloroquina
Dapsona
Eflornitina
Ivermectina
Mefloquina
Miltefosina
Nitazoxanida
Pentamidina
Praziquantel
Proguanil
Pirimetamina/Pirisulfadoxina
Quinidina
C
C
C
C
C
C
C
B
X
B
C
B
C
C
C
C
D
C
C
C
B
D
B
C
C
C
C
CATEGORÍA DE FDA*
B
B
B
C
B
B
C
B
C
C
B
C
B
B
C
B
D
X
C
“evitar”
C
“seguro”
“no utilizar”
C
B
C
X
CATEGORÍA DE FDA*
Agentes Antimicrobianos
Quinina
Capreomicina
Clofazimina/cicloserina
Dapsona
Etambutol
Etionamida
Isoniazida, pirazinamida
Rifabutina
Rifampicina
Talidomida
Agentes Antivirales
Abacavir
Aciclovir
Adefovir
Amantadina
Atazanavir
Cidofovir
Cobicistat
Darunavir
Delavirdina
Didanosina (Ddi)
Efavirenz
Elvitegravir/Cobicistat/
Emtricitabina/Tenofovir
Emtricitabina
Enfuvirtide
Entecavir
Etravirina
Famciclovir
MEDICAMENTO
TABLA 8A - CATEGORIAS DE RIESGO DE LOS ANTIMICROBIANOS EN EL EMBARAZO
MEDICAMENTO
C
C
C
C
C
C
C
B
B
C
C
C
X
B
C
B
B
C
B
B
C
B
C
C
C
C
CATEGORÍA DE FDA*
Agentes Antivirales (continúa)
Fosamprenavir
Foscarnet
Ganciclovir
Indinavir
Interferones
Lamivudina
Lopinavir / Ritonavir
Maraviroc
Nelfinavir
Nevirapina
Oseltamivir
Raltegravir
Ribavirina
Rilpivirina
Rimantadina
Ritonavir
Saquinavir
Estavudina
Telbivudina
Tenofovir
Tipranavir
Valaciclovir
Valganciclovir
Zalcitabina
Zanamivir
Zidovudina
MEDICAMENTO
* Categorías de embarazo de la FDA: A—estudios en mujeres embarazadas, sin riesgo; B—estudios en animales sin riesgo, pero no adecuados en humanos o toxicidad en animales, pero sin riesgo
en los estudios de humanos; C—los estudios en animales muestran toxicidad, estudios en humanos inadecuados, pero el beneficio de su uso puede ser superior a los riesgos, D—evidencia de riesgo en
humanos, pero los beneficios pueden ser mayores, X—anomalías fetales en humanos, riesgo > beneficio
1 Ácido fusídicoNDEUA: potencial de kernicterus neonatal.
Agentes Antibacteriales:
Aminoglucósidos:
Amikacina, gentamicina, isepamicinaNDEUA.
netilmicinaNDEUA, estreptomicina y
tobramicina
D
Beta lactámicos
Penicilinas: penicilinas + IBL;
cefalosporinas; aztreonam
B
Imipenem/cilastatina
C
Meropenem, ertapenem, doripenem
B
Cloranfenicol
C
Ciprofloxacino, oflox, levo, gati,
gemo, moxi
C
Clindamicina
B
Colistina
C
Daptomicina
B
Fosfomicina
B
Fidaxomicina
B
Ácido fusídico
Ver nota al pie1
Linezolid
C
Macrólidos
Eritromicinas/azitromicina
B
Claritromicina
C
Metronidazol
B
Nitrofurantoína
B
Polimixina B
C
Quinupristina-dalfopristina
B
Rifaximina
C
Sulfonamidas/trimetoprim
C
Telavancina
C
Telitromicina
C
Tetraciclinas, tigeciclina
D
MEDICAMENTO
154
Datos no publicados de 7 voluntarios obesos (Davis, et al., resumen ICAAC, 1991).
PC ajustado = PC ideal + 0.4 (PC real - PC ideal).
Ref.: Pharmacother 27:1081, 2007.
Vigilar los niveles con el fin de reducir la dosis una vez que se estabilice la hemodinámica
Datos de 10 pacientes (media de IMC 48) sometidos a cirugía bariátrica, régimen condujo a
T libre > CMI de 60% para CMI de 8µg/ml. Ref: Obes Surg 22:465, 2012.
Datos de un estudio farmacocinético de dosis única en 7 voluntarios obesos. Ref: Antimicrob Ag
Chemother 51:2741, 2007.
Datos de un paciente obeso con criptococosis. Ref.: Pharmacother 15:251, 1995.
Datos de 13 pacientes obesos, la variabilidad en los resultados del estudio ofrecen conclusión
incierta. Refs: Antimicrob Ag Chemother 55:3240, 2011; J Antimicrob Chemother 66:1653, 2011.
Datos de 12 pacientes obesos sometidos a derivación gástrica. Ref: J Antimicrob Chemother
66:2330, 2011.
Datos de 10 voluntarios obesos, no está claro si es aplicable a los pacientes > 250 kg
(OK administrar 150 mg po c/12 hrs.). Ref: J Antimicrob Chemother 66:2083, 2011.
Usar el PC ideal
Ejemplo: para encefalitis por VHS, administrar 10 mg/kg del PC
Ideal c/8 hrs.
Utilizar PC ajustado
Ejemplo: paciente crítico, gentamicina o tobramicina (no amikacina)
7 mg/kg de PC ajustado IV c/24 hrs. (Ver Comentario)
No es necesario ajustar la dosis:
2 g x 1 dosis (¿repetir en 3 hrs.?)
Aumento modesto de la dosis:
2 g IV c/8 hrs. en lugar de las habituales 12 hrs.
Utilizar PC real
Ejemplo: 4-12 mg/kg del PC real IV c/24 hrs.
Usar PC ideal
Ejemplo: meningitis por criptocócica, administrar 25 mg/kg del PC
ideal po c/6 hrs.
No se requiere ajuste de dosis
Ejemplo: 750 mg po/IV c/24 hrs.
No se requiere ajuste de dosis
Ejemplo: 400 mg po/IV c/24 hrs.
No se requiere ajuste de dosis
Ejemplo: 75 mg po c/12 hrs.
Aciclovir
Aminoglucósidos
Cefazolina
(profilaxis quirúrgica)
Cefepima
Daptomicina
Flucitosina
Levofloxacino
Moxifloxacina
Oseltamivir
Datos contradictorios; no está claro si la dosis debe repetirse o si se requiere una dosis aún
más alta.
Pacientes estudiados con IMC 40-80. Refs: Surg 136:738, 2004, Eur J Clin Pharmacol 67:985, 2011;
Surg Infect 13:33, 2012.
Comentarios
Dosis
Medicamento
TABLA 8B - DOSIFICACIÓN DE ANTIMICROBIANOS EN LA OBESIDAD
El número de pacientes obesos está aumentando. Probablemente las dosis convencionales de algunos medicamentos pueden no alcanzar las concentraciones séricas eficaces. Los datos relevantes
de la administración de antiinfecciosos en el paciente obeso están generándose gradualmente. Aunque algunos datos necesitan mayor validación, la siguiente tabla refleja lo que se conoce
actualmente.
La obesidad se define como r 20% sobre el peso corporal ideal (PC Ideal) o un índice de masa corporal (IMC) > 30. Dosis = peso corporal (PC) sugerido para el cálculo de la dosis en los
pacientes obesos o dosis específica, si es aplicable.
155
Comentarios
Datos de 24 pacientes obesos; la vida media de vancomicina parece disminuir con pequeños
cambios en el volumen de distribución (Vd). Ref: Eur J Clin Pharmacol 54:621, 1998.
Datos de un estudio cruzado de 2 vías de voriconazol oral en 8 voluntarios sugieren que no se
requiere ajuste, pero los datos de un paciente sugieren el uso del PC ajustado. Se recomienda dosis
de voriconazol IV con base en PC real (sin datos de apoyo). Refs: Antimicrob Ag Chemother 55:2601,
2011; Clin Infect Dis 53:745, 2011.
Dosis
Utilizar PC real
Ejemplo: en el paciente crítico administrar carga IV de 25-30 mg/kg
del PC real, después 15-20 mg/kg IV del PC real c/8 -12 hrs.
(administrar durante 1.5-2 hrs.).
Ninguna dosis aislada de más de 2 g. Comprobar los niveles
en valle.
No se requiere ajuste de dosis Ejemplo: 400 mg po c/12 hrs.
x 2 dosis, luego 200 mg po c/12. Comprobar concentraciones en
valle (es común la dosificación por debajo del nivel mínimo con
voriconazol).
Medicamento
Vancomicina
Voriconazol
TABLA 8B (continuación)
156
TABLA 9A - CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS SELECTAS DE AGENTES ANTIMICROBIANOS
B
1.2 millones de
unidades IM
2 millones de
unidades IV
500 mg po
MEDICAMENTO
Pen G Benz
Penicilina G
Penicilina V
775 mg po
875/125 mg po
Amoxicilina LP
AM-CL
B
B
B
11.6/2.2 (DU)
Cáp/tab/susp
± alimentos
80/3098
6.6 (DU)
5.5 - 7.5 (DU)
43 (DU)
30 (DU)
10-17 (DU)
7.5-14 (DU)
5-6 (DU)
Tab
+ alimentos
80
37
Cáp sin
alimento
± alimento
50
60-73
Cáp sin
alimento
Tab/soln sin
alimentos
20 (DU)
0.15 (DU)
NIVEL
SÉRICO
MÁXIMO
(µg/ml)
18/25
20
17
90-94
90-94
98
95
65
65
UNIÓN A
PROTEÍNAS
(%)
0.36 l/kg
0.4 l/kg
27.1 l Vss
0.1 l/kg
0.1 l/kg
0.35 l/kg
VOL DE
DISTRIB
(Vd)
1.4/1.1
1.2 - 1.5
1.2
0.7
0.5-1
0.7
0.5
0.5
T ½, hrs2
PROMEDIO
EN SUERO
100-3,000
100-3,000
25
> 100
5-8
500
PEN
BILIS
(%) 3
13-14
10-15
9-20
5-10
LCR4/
SANGRE
(%)
Sí
Sí
Sí
Sí:
S. pneumo
sens a
pen
PEN
LCR5
AM: 26.8 CL: 5.1
29.8
22
18.1
ABC (µg*
hr/ml)
3.1
1-2
1-1.5
1-1.5
Tmax (hr)
Riesgo Emb: categorías de riesgo de la FDA: A = sin riesgo, B = sin riesgo - estudios en humanos, C = toxicidad en animales - estudios en humanos inadecuados, D = riesgo en humanos, pero
los beneficios pueden ser mayores que los riesgos, X = anormalidades fetales – riesgo > beneficio; Efecto de los alimentos (dosificación PO): + alimento = tomarlo con alimentos, sin alimento =
tomar sin alimentos, alimentos ± = tomar con o sin alimentos; % AB Oral = % absorbido; nivel sérico máximo: DU = después de una sola dosis, SS = estado estable después de múltiples dosis,
Volumen de distribución (Vd): V/F = Vd/biodisponibilidad oral, Vss= Vd en estado estable, Vss/F = Vd en estado estable/biodisponibilidad oral, Penetración en el LCR: comentario de eficacia
terapéutica con base en la dosis, susceptibilidad habitual o microorganismo objetivo y penetración en el LCR; ABC= área bajo la curva de concentración del medicamento; 24 hrs. = ABC 0-24; Tmax
= tiempo hasta la concentración plasmática máxima.
500 mg po
Amoxicilina
AMINOPENICILINAS
B
500 mg
500 mg
Nafcilina
Oxacilina
B
B
500 mg
Dicloxacilina
B
500 mg
CloxacillinNDEUA
PENICILINAS PENICILINASA RESISTENTES
B
B
REFERENCIA
DOSIS/VÍA
EFECTO
%
RIESGO
DE LOS
AB
EN
ALIMENTOS
ORAL
EMB
(PO)1
Para la farmacodinámica, ver Tabla 9B; para las interacciones con el citocromo P450, ver Tabla 9C. Clave terminológica de la tabla en la parte inferior de cada página. Notas al pie adicionales al final de la
Tabla 9A, página 173.
157
3 g IV
AM-SB
3.1 g IV
TC-CL
1 g IV
500 mg po
Cefazolina
Cefalexina
B
B
B
B
B
B
B
B
Cáp/tab/susp
± alimentos
Cáp/tab/susp
± alimentos
Tab
+ alimentos
90
90
18 (DU)
188 (DU)
16 (DU)
330/8 (DU)
5-15
73-87
20
45/25
16-48
28/38
242/24 (DU)
18-22
100 (DU)
18/25
109-150/48-88
(DU)
17/2.1 (DU)
UNIÓN A
PROTEÍNAS
(%)
0.38 l. kg V/F
0.19 l/kg
0.31 l/kg V/F
TC: 9.7 Vss
PIP: 0.24 l/kg
0.29 l/kg
VOL DE
DISTRIB
(Vd)
TABLA 9A (continuación)
NIVEL
SÉRICO
MÁXIMO
(µg/ml)
1.0
1.9
1.5
1.2/1.0
1.0
1.2
1.2
1.3/1.0
T ½, hrs2
PROMEDIO
EN SUERO
216
29-300
22
> 100
100-3,000
PEN
BILIS
(%) 3
1-4
13-14
LCR4/
SANGRE
(%)
No
Sí
PEN
LCR5
29
236
47.4
TC: 485 CL: 8.2
PIP: 242 TZ: 25
AM: 120 SB: 71
AM: 71,6 CL: 5.3
ABC (µg*
hr/ml)
1
AM: 1.5
CL: 1.03
Tmax (hr)
Riesgo Emb: categorías de riesgo de la FDA: A = sin riesgo, B = sin riesgo - estudios en humanos, C = toxicidad en animales - estudios en humanos inadecuados, D = riesgo en humanos, pero
los beneficios pueden ser mayores que los riesgos, X = anormalidades fetales – riesgo > beneficio; Efecto de los alimentos (dosificación PO): + alimento = tomarlo con alimentos, sin alimento =
tomar sin alimentos, alimentos ± = tomar con o sin alimentos; % AB Oral = % absorbido; nivel sérico máximo: DU = después de una sola dosis, SS = estado estable después de múltiples dosis,
Volumen de distribución (Vd): V/F = Vd/biodisponibilidad oral, Vss= Vd en estado estable, Vss/F = Vd en estado estable/biodisponibilidad oral, Penetración en el LCR: comentario de eficacia
terapéutica con base en la dosis, susceptibilidad habitual o microorganismo objetivo y penetración en el LCR; ABC= área bajo la curva de concentración del medicamento; 24 hrs. = ABC 0-24; Tmax
= tiempo hasta la concentración plasmática máxima.
500 mg po
Cefadroxil
CEFALOSPORINAS—1ª Generación
3.375 g IV
PIP-TZ
PENICILINAS ANTIPSEUDOMÓNICAS
2 g IV
2 tabs (2,000/125 mg)
REFERENCIA
DOSIS/VÍA
Ampicilina
AM-CL-LP
MEDICAMENTO
EFECTO
%
RIESGO
DE LOS
AB
EN
ALIMENTOS
ORAL
EMB
(PO)1
158
B
1 g IV
500 mg po
1.5 g IV
Tabs 250
mg po
Cefoxitina
Cefprozil
Cefuroxima
Cefuroxima axetilo
B
400 mg po
400 mg
tabs po
1 g IV
Cefditoren pivoxil
Cefixima
Cefotaxima
50
16
Tab
+ alimentos
Tab/susp
± alimentos
25
52
95
93
Cáp/susp
± alimentos
Susp
+ alimentos;
Tab
± alimentos
Tab/susp
± alimentos
Tab
+ alimentos
Cáp/susp
± alimentos
100
3-5 (DU)
4 (DU)
1.6 (DU)
4.1 (DU)
100 (DU)
10.5 (DU)
110 (DU)
158 (DU)
8.4 (DU)
13 (DU)
NIVEL
SÉRICO
MÁXIMO
(µg/ml)
30-51
65
88
60-70
50
33-50
36
65-79
78-91
22-25
22-25
UNIÓN A
PROTEÍNAS
(%)
0.28 l/kg
0.93 l/kg V/F
9.3 l Vss/F
0.35 l/kg V/F
0.66 l/kg V/F
0.19 l/kg Vss
0.23 l/kg
Vss/F
16.1 l Vss
10.3 l
0.33 l/kg V/F
VOL DE
DISTRIB
(Vd)
1.5
3.1
1.6
1.7
1.5
1.5
1.5
0.8
4.2
0.8
0.8
T ½, hrs2
PROMEDIO
EN SUERO
TABLA 9A (2) (Notas al pie al final de la tabla)
15-75
800
35-80
280
2-21
r 60
r 60
PEN
BILIS
(%)3
10
17-88
3
LCR4/
SANGRE
(%)
Sí
Marginal
No
PEN
LCR5
70
25.8
20
7.1
12.9
150
25.7
504
18.1
20.5
ABC (µg*
hr/ml)
4
1.5-3.0
2.9
2.5
2.5
0.5-1.0
Tmax (hr)
Riesgo Emb: categorías de riesgo de la FDA: A = sin riesgo, B = sin riesgo - estudios en humanos, C = toxicidad en animales - estudios en humanos inadecuados, D = riesgo en humanos, pero
los beneficios pueden ser mayores que los riesgos, X = anormalidades fetales – riesgo > beneficio; Efecto de los alimentos (dosificación PO): + alimento = tomarlo con alimentos, sin alimento =
tomar sin alimentos, alimentos ± = tomar con o sin alimentos; % AB Oral = % absorbido; nivel sérico máximo: DU = después de una sola dosis, SS = estado estable después de múltiples dosis,
Volumen de distribución (Vd): V/F = Vd/biodisponibilidad oral, Vss= Vd en estado estable, Vss/F = Vd en estado estable/biodisponibilidad oral, Penetración en el LCR: comentario de eficacia
terapéutica con base en la dosis, susceptibilidad habitual o microorganismo objetivo y penetración en el LCR; ABC= área bajo la curva de concentración del medicamento; 24 hrs. = ABC 0-24; Tmax
= tiempo hasta la concentración plasmática máxima.
B
B
300 mg po
B
B
B
B
Cefdinir
CEFALOSPORINAS—3ª Generación
B
1 g IV
Cefotetan
B
500 mg po
Cefaclor-LP
B
500 mg po
Cefaclor
CEFALOSPORINAS—2ª Generación
MEDICAMENTO
REFERENCIA
DOSIS/VÍA
EFECTO
%
RIESGO
DE LOS
AB
EN
ALIMENTOS
ORAL
EMB
(PO)1
159
REFERENCIA
DOSIS/VÍA
1 g IV
400 mg po
1 g IV
1 g IV
Ceftazidima
Ceftibuteno
Ceftizoxima
Ceftriaxona
B
B
B
B
B
Cáp/susp sin
alimentos
Tab
+ alimentos
Susp
± alimentos
600 mg IV
500 mg IV
Ceftarolina
CeftobiproleNDEUA
1 g IV
500 mg IV
1 g IV
Ertapenem
Imipenem
Meropenem
B
C
B
B
B
B
B
80
46
49
40
154
23
33-34.2 (DU)
21.3
2
15-25
95
8.1
16
20
20
85-95
164 (DU)
30
60 (DU)
65
<10
40
150 (DU),
172-204 (SS)
15 (DU)
69 (DU)
2.3 (DU)
UNIÓN A
PROTEÍNAS
(%)
0.29 l/kg
0.27 l/kg
0.12 l Vss
16.8 l Vss
18 l Vss
20.3 Vss
18 l Vss
5.8-13.5 l
0.34 l/kg
0.21 l/kg V/F
0.24 l/kg Vss
0.7 l/kg V/F
VOL DE
DISTRIB
(Vd)
TABLA 9A (2) (continuación)
NIVEL
SÉRICO
MÁXIMO
(µg/ml)
1
1
4
1
2.9-3.3
2.7
2.0
8
1.7
2.4
1.9
2.3
T ½, hrs2
PROMEDIO
EN SUERO
3-300
mínima
10
117
(0-611)
10- 20
200-500
34-82
13-54
115
PEN
BILIS
(%)3
Aprox. 2
8.5
10
8-16
20-40
LCR4/
SANGRE
(%)
+
+6
Sí
Sí
Sí
PEN
LCR5
72.5
42.2
572.1
36.3
116
56.3
284.8
1,006
85
73.7
127
14.5
ABC (µg*
hr/ml)
2.6
2-3
Tmax (hr)
Riesgo Emb: categorías de riesgo de la FDA: A = sin riesgo, B = sin riesgo - estudios en humanos, C = toxicidad en animales - estudios en humanos inadecuados, D = riesgo en humanos, pero
los beneficios pueden ser mayores que los riesgos, X = anormalidades fetales – riesgo > beneficio; Efecto de los alimentos (dosificación PO): + alimento = tomarlo con alimentos, sin alimento =
tomar sin alimentos, alimentos ± = tomar con o sin alimentos; % AB Oral = % absorbido; nivel sérico máximo: DU = después de una sola dosis, SS = estado estable después de múltiples dosis,
Volumen de distribución (Vd): V/F = Vd/biodisponibilidad oral, Vss= Vd en estado estable, Vss/F = Vd en estado estable/biodisponibilidad oral, Penetración en el LCR: comentario de eficacia
terapéutica con base en la dosis, susceptibilidad habitual o microorganismo objetivo y penetración en el LCR; ABC= área bajo la curva de concentración del medicamento; 24 hrs. = ABC 0-24; Tmax
= tiempo hasta la concentración plasmática máxima.
500 mg IV
Doripenem
CARBAPENEMES
2 g IV
Cefepima
CEFALOSPORINA—4ª Generación y Anti-SARM
200 mg po
Cefpodoxime
proxetil
CEFALOSPORINAS—3ª Generación
MEDICAMENTO
EFECTO
%
RIESGO
DE LOS
AB
EN
ALIMENTOS
ORAL
EMB
(PO)1
160
REFERENCIA
DOSIS/VÍA
1 g IV
po
320 mg po
c/24 hrs.
C
D
D
Tab
± alimentos
± alimentos
± alimentos
± alimentos
± alimentos
Tab/soln
± alimentos
71
70
<3
%
AB
ORAL
1.6 (SS)
3.1 (SS)
1.6 (SS)
4.6 (SS)
3.6 (SS)
0
90 (DU)
55-73
20-40
20-40
20-40
20-40
0-10
56
UNIÓN A
PROTEÍNAS
(%)
2-12 l/kg
Vss/F
2.4 l/kg
0.26 l/kg
12.6 l Vss
VOL DE
DISTRIB
(Vd)
TABLA 9A (3) (Notas al final de la tabla)
NIVEL
SÉRICO
MÁXIMO
(µg/ml)
7
6.3
6.6
4
4
2.5
2
T ½, hrs2
PROMEDIO
EN SUERO
2,8004,500
2,8004,500
10-60
115-405
PEN
BILIS
(%)3
26
0-30
3-52
LCR4/
SANGRE
(%)
1 µg/ml:
inadecuada
para Strep.
sp. (CID
31:1131,
2000).
No, Dosis
intratecal:
5-10 mg
±
PEN LCR5
0.5-2.0
2.0
16
(24 hrs.)
9.9
(24 hrs.)
1.5
1-2
Tmax (hr)
8 (24
hrs.)
25.4
(24 hrs.)
31.6
(24 hrs.)
271
ABC
(µg* hr/
ml)
Riesgo Emb: categorías de riesgo de la FDA: A = sin riesgo, B = sin riesgo - estudios en humanos, C = toxicidad en animales - estudios en humanos inadecuados, D = riesgo en humanos, pero
los beneficios pueden ser mayores que los riesgos, X = anormalidades fetales – riesgo > beneficio; Efecto de los alimentos (dosificación PO): + alimento = tomarlo con alimentos, sin alimento =
tomar sin alimentos, alimentos ± = tomar con o sin alimentos; % AB Oral = % absorbido; nivel sérico máximo: DU = después de una sola dosis, SS = estado estable después de múltiples dosis,
Volumen de distribución (Vd): V/F = Vd/biodisponibilidad oral, Vss= Vd en estado estable, Vss/F = Vd en estado estable/biodisponibilidad oral, Penetración en el LCR: comentario de eficacia
terapéutica con base en la dosis, susceptibilidad habitual o microorganismo objetivo y penetración en el LCR; ABC= área bajo la curva de concentración del medicamento; 24 hrs. = ABC 0-24; Tmax
= tiempo hasta la concentración plasmática máxima.
Gemifloxacina
C
1,000 mg LP po c/24 hrs.
C
C
C
400 mg IV c/12
hrs.
750 mg po
c/12 hrs.
7
B
500 mg LP po c/24 hrs.
Ciprofloxacino
FLUOROQUINOLONAS
Neomicina
Amikacina, gentamicina, kanamicina,
tobramicina -ver Tabla 10D, en la
página 206, para dosis y niveles en suero
AMINOGLICÓSIDOS
Aztreonam
MONOBACTÁMICOS
MEDICAMENTO
EFECTO
RIESGO
DE LOS
EN
ALIMENTOS
EMB
(PO)1
161
REFERENCIA
DOSIS/VÍA
400 mg po/IV
c/12 hrs.
Ofloxacina
C
C
C
C
Tab
± alimentos
Tab
± alimentos
Soln oral:
sin alimentos
Tab
± alimentos
Tab
± alimentos
Tab/Susp
± alimentos
Tab
+ alimentos
C
C
Susp no
alimentos
Tab/Susp
± alimentos
3-4 (SS)
2-3 (SS)
A 50
0.8 (DU)
3.6 (DU)
0.4 (DU)
4.6/6.2 (SS)
4.2-4.6/4.5
(SS)
8.6/12.1 (SS)
5.7/6.4 (SS)
50
A 30
37
98
89
99
99
65-70
65-70
7-50
7-51
7-51
32
30-50
24-38
24-38
UNIÓN A
PROTEÍNAS
(%)
4 l/kg
31.1 L/kg
Vss/F
1-2.5 l/kg
2.2 l/kg
244 l Vss
74-112 l Vss
VOL DE
DISTRIB
(Vd)
TABLA 9A (3) (continuación)
NIVEL
SÉRICO
MÁXIMO
(µg/ml)
5-7
59
12/68
68
7
10-14
7
7
T ½, hrs2
PROMEDIO
EN SUERO
7,000
Alta
Alta
PEN
BILIS
(%)3
> 50
30-50
LCR4/
SANGRE
(%)
Sí(CID
49:1080,
2009)
PEN LCR5
20
(24 hrs.)
20
9.6
(24 hrs.,
pre SS)
4.3
PO 82.4,
IV 87
(24 hrs.)
PO 48,
IV 38
(24 hrs.)
PO 90.7,
IV 108
(24 hrs.)
PO: 47.5,
IV 54.6
(24 hrs.)
ABC
(µg* hr/
ml)
5-8
2.0-2.5
5.0
2.5
PO: 1-2
PO: 1-3
PO: 1.6
PO: 1.3
Tmax (hr)
Riesgo Emb: categorías de riesgo de la FDA: A = sin riesgo, B = sin riesgo - estudios en humanos, C = toxicidad en animales - estudios en humanos inadecuados, D = riesgo en humanos, pero
los beneficios pueden ser mayores que los riesgos, X = anormalidades fetales – riesgo > beneficio; Efecto de los alimentos (dosificación PO): + alimento = tomarlo con alimentos, sin alimento =
tomar sin alimentos, alimentos ± = tomar con o sin alimentos; % AB Oral = % absorbido; nivel sérico máximo: DU = después de una sola dosis, SS = estado estable después de múltiples dosis,
Volumen de distribución (Vd): V/F = Vd/biodisponibilidad oral, Vss= Vd en estado estable, Vss/F = Vd en estado estable/biodisponibilidad oral, Penetración en el LCR: comentario de eficacia
terapéutica con base en la dosis, susceptibilidad habitual o microorganismo objetivo y penetración en el LCR; ABC= área bajo la curva de concentración del medicamento; 24 hrs. = ABC 0-24; Tmax
= tiempo hasta la concentración plasmática máxima.
1,000 mg LP po c/24 hrs.
500 mg po
c/12 hrs.
Claritromicina
B
B
500 mg IV
2 g po
B
500 mg po
Azitromicina-LP
Azitromicina
MACRÓLIDOS, LINCOSAMIDAS AZALIDOS, KETÓLIDOS
400 mg po/IV
c/24 hrs.
750 mg po/IV
c/24 hrs.
500 mg po/IV
c/24 hrs.
Moxifloxacino
Levofloxacino
FLUOROQUINOLONAS 7
MEDICAMENTO
EFECTO
%
RIESGO
DE LOS
AB
EN
ALIMENTOS
ORAL
EMB
(PO)1
162
REFERENCIA
DOSIS/VÍA
B
B
150 mg po
900 mg IV
B
150 mg IV
4-6 mg/kg IV
c/24 hrs.
100 mg po
3 g po
Colistina
(Polimixina E)
Daptomicina
Doxiciclina
Fosfomicina
26 (DU)
Sobre
± alimentos
58-99 (SS)
5-7.5 (DU)
18 (SS)
14.1 (SS)
2.5 (DU)
2.3 (SS)
3-4 (DU)
0.1-2 (DU)
1.05-2.1 (DU)
Alto
90
90
57
18-45
Tab/Cáp/
susp
± alimentos
Cáp
± alimentos
Cáp
± alimentos
Tab
± alimentos
Tab/Susp sin
alimentos
Cáps LR
± alimentos
< 10
93
92
25-50
85-94
85-94
60-70
70-74
70-74
UNIÓN A
PROTEÍNAS
(%)
136.1 l Vss/F
53-134 l Vss
0.1 l/kg Vss
0.34 l/kg
0.8 l/kg
1.1 l/kg
2.9 l/kg
0.6 l/kg
VOL DE
DISTRIB
(Vd)
TABLA 9A (4) (Notas al final de la tabla)
NIVEL
SÉRICO
MÁXIMO
(µg/ml)
5.7
18
8-9
2-3
4.1
2.4
2.4
10
2-4
2-4
T ½, hrs2
PROMEDIO
EN SUERO
200-3,200
0
250-300
250-300
7
PEN
BILIS
(%)3
0-8
45-89
2-13
LCR4/
SANGRE
(%)
No (26%)
No (AAC
53:4907,
2009)
Sí
No
No
No
PEN
LCR5
150
31.7
494-632
(24 hrs.)
12.5
(24 hrs.)
ABC (µg*
hr/ml)
2
0.75
1
Lib. Retardada: 3
Tmax (hr)
Riesgo Emb: categorías de riesgo de la FDA: A = sin riesgo, B = sin riesgo - estudios en humanos, C = toxicidad en animales - estudios en humanos inadecuados, D = riesgo en humanos, pero
los beneficios pueden ser mayores que los riesgos, X = anormalidades fetales – riesgo > beneficio; Efecto de los alimentos (dosificación PO): + alimento = tomarlo con alimentos, sin alimento =
tomar sin alimentos, alimentos ± = tomar con o sin alimentos; % AB Oral = % absorbido; nivel sérico máximo: DU = después de una sola dosis, SS = estado estable después de múltiples dosis,
Volumen de distribución (Vd): V/F = Vd/biodisponibilidad oral, Vss= Vd en estado estable, Vss/F = Vd en estado estable/biodisponibilidad oral, Penetración en el LCR: comentario de eficacia
terapéutica con base en la dosis, susceptibilidad habitual o microorganismo objetivo y penetración en el LCR; ABC= área bajo la curva de concentración del medicamento; 24 hrs. = ABC 0-24; Tmax
= tiempo hasta la concentración plasmática máxima.
-
B
C
1 g po c/6 hrs.
Cloranfenicol
ANTIBACTERIANOS VARIOS
Clindamicina
C
C
Telitromicina
B
500 mg IV
800 mg po
c/24 hrs.
Lacto/glucep
B
500 mg po
Eritromicina oral
(varios)
MACRÓLIDOS, LINCOSAMIDAS AZALIDOS, KETÓLIDOS (continuación)
MEDICAMENTO
EFECTO
RIESGO
% AB
DE LOS
EN
ALIMENTOS ORAL
EMB
(PO)1
163
REFERENCIA
DOSIS/VÍA
C
B
C
B
D
C
600 mg po/IV
c/12 hrs.
500 mg po/IV
c/6 hrs.
200 mg po
2 mg/kg IV
7.5 mg/kg IV
c/8 hrs.
600 mg po
200 mg po
250 mg po
10 mg/kg
c/24 hrs.
Linezolid
Metronidazol
Minociclina
Polimixina B
Quinu-Dalfo
Rifampicina
Rifaximina
Tetraciclina
Telavancina
Cáp sin
alimentos
108 (SS)
1.5 a 2.2 (DU)
0.004-0.01
(DU)
Tab
± alimentos
< 0.4
4-32 (DU)
Cáp sin
alimento
3.2/8 (SS)
1-8 (DU)
2.0-3.5 (DU)
Cáp/tab
± alimentos
15-20 (SS)
30 (DU)
20-25 (SS)
100
91
Tab LP sin
alimentos,
Tab/cáp
± alimentos
Tab/susp
± alimentos
Tab
+ alimentos
90
80
78-92
76
20
31
95-99
UNIÓN A
PROTEÍNAS
(%)
0.13 l/kg
1.3 l/kg
0.65 l/kg Vss
8.1
6-12
2-5
1.5
4.3-6
0.07 a 0.2
l/kg
0.45/0.24 l/
kg Vss
16
6-14
5
5-15
T ½, hrs2
PROMEDIO
EN SUERO
80-114 l Vss
0.6-0.85 l/kg
40-50 l Vss
0.3 l/kg
VOL DE
DISTRIB
(Vd)
TABLA 9A (4) (continuación)
NIVEL
SÉRICO
MÁXIMO
(µg/ml)
Baja
200-3,200
10,000
200-3,200
100
100-200
PEN
BILIS
(%)3
45-89
60-70
LCR4/
SANGRE
(%)
No (7%)
No
Sí (AAC
50:3971,
2006)
PEN
LCR5
780
(24 hrs.)
30
58
Dal: 31.8
(24 hrs.)
48.3
560
(24 hrs.)
PO:
276/IV: 179
(24 hrs.)
315
ABC (µg*
hr/ml)
2-4
1.5-2
2.1
LI: 1.6 LP:
6.8
PO: 1.3
2-4
Tmax (hr)
Riesgo Emb: categorías de riesgo de la FDA: A = sin riesgo, B = sin riesgo - estudios en humanos, C = toxicidad en animales - estudios en humanos inadecuados, D = riesgo en humanos, pero
los beneficios pueden ser mayores que los riesgos, X = anormalidades fetales – riesgo > beneficio; Efecto de los alimentos (dosificación PO): + alimento = tomarlo con alimentos, sin alimento =
tomar sin alimentos, alimentos ± = tomar con o sin alimentos; % AB Oral = % absorbido; nivel sérico máximo: DU = después de una sola dosis, SS = estado estable después de múltiples dosis,
Volumen de distribución (Vd): V/F = Vd/biodisponibilidad oral, Vss= Vd en estado estable, Vss/F = Vd en estado estable/biodisponibilidad oral, Penetración en el LCR: comentario de eficacia
terapéutica con base en la dosis, susceptibilidad habitual o microorganismo objetivo y penetración en el LCR; ABC= área bajo la curva de concentración del medicamento; 24 hrs. = ABC 0-24; Tmax
= tiempo hasta la concentración plasmática máxima.
C
C
D
C
500 mg po
Ácido
fusídicoNDEUA
ANTIBACTERIANOS VARIOS
MEDICAMENTO
EFECTO
RIESGO
% AB
DE LOS
EN
ALIMENTOS ORAL
EMB
(PO)1
164
REFERENCIA
DOSIS/VÍA
Vancomicina
5 mg/kg IV
400 mg po/IV
Liposomal
200 mg po soln
200 mg po
Itraconazol
Ketoconazol
800 mg po/IV
D
4 mg/kg IV
Complejo
colesterilo
Fluconazol
B
5 mg/kg IV
Lípidos (ABCL)
C
C
D
B
B
0.4-0.7
mg/kg IV
B
C
1 g IV c/12 hrs.
Estándar
Anfotericina B:
ANTIFÚNGICOS
C
160/800 mg IV
c/8 hrs.
C
160/800 mg po
c/12 hrs.
TMP-SMX-DF
C
100 mg po
Trimetoprim (TMP)
D
50 mg IV
c/12 hrs.
Tigeciclina
ANTIBACTERIANOS VARIOS (continuación)
MEDICAMENTO
90
Baja
75
Soln sin
alimentos
Tab
± alimentos
90
85
80
% AB
ORAL
Tab/susp
± alimentos
Tab/susp
± alimentos
Tab/susp
± alimentos
Tab
± alimentos
EFECTO
RIESGO
DE LOS
EN
ALIMENTOS
EMB
(PO)1
1-4 (DU)
0.3-0.7 (DU)
Aprox. 14 (DU)
6.7 (DU)
83 (SS)
2.9 (SS)
1-2.5 (SS)
0.5-3.5 (SS)
20-50 (SS)
9/105 (SS)
1-2/40-60 (SS)
1 (DU)
0.63 (SS)
99
99.8
10
< 10-55
71-89
UNIÓN A
PROTEÍNAS
(%)
1.2 l/kg
796 l
6-9
35
20-50
20-50
6.8 ± 2.1
0.1-0.4
l/kg Vss
50 l V/F
39
173
24
4-6
8-15
42
T ½, hrs2
PROMEDIO
EN SUERO
4.3 l/kg
131 l/kg
4 l/kg
0.7 l/kg
TM:100-120 l
SM: 12-18 l
100-120 V/F
7-9 l/kg
VOL DE
DISTRIB
(Vd)
TABLA 9A (5) (Notas al final de la tabla)
NIVEL
SÉRICO
MÁXIMO
(µg/ml)
ND
50
40-70
100-200
138
PEN
BILIS
(%)3
< 10
0
50-94
0
7-14
50/40
LCR4/
SANGRE
(%)
No
Sí
No
PEN
LCR5
12
29.3
(24 hrs.)
555
(24 hrs.)
36
(24 hrs.)
14
(24 hrs.)
17
4.7
(24 hrs.)
ABC (µg*
hr/ml)
1-2
2.5 Hidroxi:
5.3
PO: 1-2
TMP PO:
1-4
1-4
Tmax (hr)
165
C
C
C
C
200 mg IV x 1,
luego 100 mg
IV c/24 hrs.
70 mg IV x 1,
después 50 mg
IV qd
2.5 g po
150 mg IV
c/24 hrs.
Anidulafungi-na
Caspofungina
Flucitosina
Micafungina
25 mg/kg po
Seguro
C
C
70-90
80
Tab
+ alimentos
ND
78-90
96
Cáp, sin
alimentos
Tab
+ alimentos
Cáp
± alimentos
Tab/susp sin
alimentos
Susp
+ alimento
% AB
ORAL
2-6 (DU)
4-8 (DU)
25-35 (DU)
3.3 (Sem 2)
16.4 (SS)
30-40 (DU)
9.9 (DU)
7.2 (SS)
3 (SS)
0.2-1.0 (DU)
10-30
<20
ND
> 99
> 99
97
> 99
58
98-99
UNIÓN A
PROTEÍNAS
(%)
6 l/kg Vss /F
0.47 l/kg
0.4lL/kg
^ 60x agua
total corporal
Vss
0.39 l/kg
0.6 l/kg
9.7 l Vss
30-50 l
4.6 l/kg Vss
1,774 l
VOL DE
DISTRIB
(Vd)
TABLA 9A (5) (continuación)
NIVEL
SÉRICO
MÁXIMO
(µg/ml)
4
10
2-5
24-30
15-17
3-6
9-11
26.5
6
20-66
T ½, hrs2
PROMEDIO
EN SUERO
ND
ND
ND
PEN
BILIS
(%)3
10-50
54-79
< 10
ND
60-100
22-100
LCR4/
SANGRE
(%)
No
Sí
No
ND
No
Sí
No
29.6
110
ND
22
(24 hrs.)
167
(24 hrs.)
87.3
(24 hrs.)
112
(24 hrs.)
39.8
(24 hrs.)
Sí (CID
37:728,
2003)
No
15.1
ABC (µg*
hr/ml)
Sí
(JAC56:
745, 2005)
PEN
LCR5
2-4
1-2
1-2
5
2
1-2
3-5
Tmax (hr)
Riesgo Emb: categorías de riesgo de la FDA: A = sin riesgo, B = sin riesgo - estudios en humanos, C = toxicidad en animales - estudios en humanos inadecuados, D = riesgo en humanos, pero
los beneficios pueden ser mayores que los riesgos, X = anormalidades fetales – riesgo > beneficio; Efecto de los alimentos (dosificación PO): + alimento = tomarlo con alimentos, sin alimento =
tomar sin alimentos, alimentos ± = tomar con o sin alimentos; % AB Oral = % absorbido; nivel sérico máximo: DU = después de una sola dosis, SS = estado estable después de múltiples dosis,
Volumen de distribución (Vd): V/F = Vd/biodisponibilidad oral, Vss= Vd en estado estable, Vss/F = Vd en estado estable/biodisponibilidad oral, Penetración en el LCR: comentario de eficacia
terapéutica con base en la dosis, susceptibilidad habitual o microorganismo objetivo y penetración en el LCR; ABC= área bajo la curva de concentración del medicamento; 24 hrs. = ABC 0-24; Tmax
= tiempo hasta la concentración plasmática máxima.
Etambutol
250 mg po
15 mg/kg IM
Capreomicina
Cicloserina
400 mg po/qd
Bedaquilina
ND
D
200 mg po
c/12 hrs.
Voriconazol
ANTIMICOBACTERIANOS
C
200 mg po
REFERENCIA
DOSIS/VÍA
Posaconazol
ANTIFÚNGICOS
MEDICAMENTO
EFECTO
RIESGO
DE LOS
EN
ALIMENTOS
EMB
(PO)1
166
C
C
C
20-25 mg/
kg po
300 mg po
600 mg po
600 mg po
c/72 hrs.
1 g IV
Pirazinamida
Rifabutina
Rifampicina
Rifapentina
Estreptomicina
400 mg po
C
D
B
70-90
Cáp sin
alimentos
Tab
+ alimentos
ND
20
Cáp
+ alimentos
Tab
+ alimentos
95
Tab
± alimentos
ND
100
Tab/jarabe
sin alimentos
Gran
+ alimentos
90
Tab
± alimentos
0.5-1.6
25-50 (DU)
15 (SS)
4-32 (DU)
0.2-0.6 (DU)
30-50 (DU)
20 (DU)
3-5 (DU)
2.2 (DU)
NIVEL
SÉRICO
MÁXIMO
(µg/ml)
70
0-10
98
80
85
5-10
50-73
10-30
UNIÓN A
PROTEÍNAS
(%)
0.26 l/kg
70 l
0.65 l/kg Vss
9.3 l/kg (Vss)
0.9-1.4 l/kg
(V/F)
0.6-1.2 l/kg
80 l
VOL DE
DISTRIB
(Vd)
2.5
13-14
2-5
32-67
10-16
0.75-1.0
0.7-4
1.9
T ½, hrs2
PROMEDIO
EN SUERO
TABLA 9A (6) (Notas al pie al final de la tabla)
10-60
ND
10,000
300-500
ND
ND
PEN
BILIS
(%)3
0-30
ND
7-56
30-70
100
10-50
Hasta 90
d 100
LCR4/
SANGRE
(%)
No;
intratecal:
5-10 mg
ND
Sí
ND
Sí
Marg
Sí
Sí
PEN
LCR5
4.8
320
más de
72 hrs.
Sulfóxido:
2-5
1.5-2
2.5-4.0
2
8
1-2
1.5
Tmax (hr)
58
8.6
500
108
20.1
10.3
ABC (µg*
hr./mL)
Riesgo Emb: categorías de riesgo de la FDA: A = sin riesgo, B = sin riesgo - estudios en humanos, C = toxicidad en animales - estudios en humanos inadecuados, D = riesgo en humanos, pero
los beneficios pueden ser mayores que los riesgos, X = anormalidades fetales – riesgo > beneficio; Efecto de los alimentos (dosificación PO): + alimento = tomarlo con alimentos, sin alimento =
tomar sin alimentos, alimentos ± = tomar con o sin alimentos; % AB Oral = % absorbido; nivel sérico máximo: DU = después de una sola dosis, SS = estado estable después de múltiples dosis,
Volumen de distribución (Vd): V/F = Vd/biodisponibilidad oral, Vss= Vd en estado estable, Vss/F = Vd en estado estable/biodisponibilidad oral, Penetración en el LCR: comentario de eficacia
terapéutica con base en la dosis, susceptibilidad habitual o microorganismo objetivo y penetración en el LCR; ABC= área bajo la curva de concentración del medicamento; 24 hrs. = ABC 0-24; Tmax
= tiempo hasta la concentración plasmática máxima.
Albendazol
ANTIPARASITARIOS
C
4 g po
Ácido para
aminosalicílico
(PAS)
C
300 mg po
Isoniazida
C
500 mg po
Etionamida
ANTIMICOBACTERIANOS (continuación)
MEDICAMENTO
REFERENCIA
DOSIS/VÍA
EFECTO
RIESGO
% AB
DE LOS
EN
ALIMENTOS ORAL
EMB
(PO)1
167
C
C
B
100 mg po
c/24 hrs.
12 mg po
1.25 g po
50 mg po tid
500 mg po tab
100 mg
25 mg po
20 mg por
kg po
2 g po
Dapsona
Ivermectina
Mefloquina
Miltefosina
Nitazoxanida
Proguanil8
Pirimetamina
Praziquantel
Tinidazol
48
Tab
+ alimentos
0.1-0.3 (DU)
Tab
± alimentos
48 (DU)
0.2-2.0(DU)
Sin datos
Tab
+ alimentos
80
9-10 (DU)
Tab/susp
+ alimentos
Tab
+ alimentos
31 (DU)
Cáp
+ alimentos
“Alto”
0.5-1.2 (DU)
Tab
+ alimentos
1.1 (SS)
0.05-0.08
(DU)
100
Tab sin
alimentos
Tab
± alimentos
24 (SS)
Susp
+ alimentos
47
Art: 9 (SS),
D-Art: 1, Lum:
5.6-9 (no SS)
Tab
+ alimentos
12
87
75
99
95
98
99.9
UNIÓN A
PROTEÍNAS
(%)
50 l
8,000 l V/F
3lL/kg
1,600-2,000
LV/F
20 l/kg
9.9 l/kg
1.5 l/kg
0.6 l/kg Vss
VOL DE
DISTRIB
(Vd)
TABLA 9A (6) (continuación)
NIVEL
SÉRICO
MÁXIMO
(µg/ml)
PEN
BILIS
(%)3
13
0.8-1.5
96
7-31 (largo)
AAC 52:2855, 2008
13-24 días
10-50
67
Art: 1.6,
D-Art: 1.6,
Lum: 101
T ½, hrs2
PROMEDIO
EN SUERO
<1
LCR4/
SANGRE
(%)
No
PEN
LCR5
902
1.51
41.9
Tizoxanida
801 (750
mg x 1)
ABC (µg*
hr./mL)
1.6
1-3
2-6
Tizoxanida:
1-4
17
4
Art: 1.5-2.0
Lum: 6-8
Tmax (hr)
Riesgo Emb: categorías de riesgo de la FDA: A = sin riesgo, B = sin riesgo - estudios en humanos, C = toxicidad en animales - estudios en humanos inadecuados, D = riesgo en humanos, pero
los beneficios pueden ser mayores que los riesgos, X = anormalidades fetales – riesgo > beneficio; Efecto de los alimentos (dosificación PO): + alimento = tomarlo con alimentos, sin alimento =
tomar sin alimentos, alimentos ± = tomar con o sin alimentos; % AB Oral = % absorbido; nivel sérico máximo: DU = después de una sola dosis, SS = estado estable después de múltiples dosis,
Volumen de distribución (Vd): V/F = Vd/biodisponibilidad oral, Vss= Vd en estado estable, Vss/F = Vd en estado estable/biodisponibilidad oral, Penetración en el LCR: comentario de eficacia
terapéutica con base en la dosis, susceptibilidad habitual o microorganismo objetivo y penetración en el LCR; ABC= área bajo la curva de concentración del medicamento; 24 hrs. = ABC 0-24; Tmax
= tiempo hasta la concentración plasmática máxima.
B
C
B
X
C
C
C
750 mg po bid
Atovacuona
C
4 tabs po
80/480 mg
REFERENCIA
DOSIS/VÍA
Artemeter/
Lumefantrina
ANTIPARASITARIOS
MEDICAMENTO
EFECTO
RIESGO
% AB
DE LOS
EN
ALIMENTOS ORAL
EMB
(PO)1
168
B
C
C
800 mg po
c/8 hrs.
5 mg/kg IV
0.5 mg po
c/24 hrs.
500 mg po
60 mg/kg IV
5 mg/kg IV
75 mg po bid
600 mg IV
600 mg po
100 mg po
Boceprevir
Cidofovir c/
Probenecid
Entecavir
Famciclovir
Foscarnet
Ganciclovir
Oseltamivir
Peramivir
Ribavirina
Rimantadina
59
Tab
± alimentos
Tab
± alimentos
Tab/cáp/soln
+ alimentos
64
75
77
Tab
± alimentos
Cáp/susp
± alimentos
100
Tab/soln sin
alimentos
Cáp
+ alimentos
10-20
Tab/cáp/susp
± alimentos
% AB
ORAL
0.05-0.1 (DU)
0.8 (DU)
35-45 (DU)
0.065/
0.359 (SS)
8.3 (DU)
155 (DU)
3-4 (DU)
4.2 ng/mL
(SS)
19.6 (DU)
1.7 (SS)
0.02 (DU)
1.21 (SS)
NIVEL
SÉRICO
MÁXIMO
(µg/ml)
< 30
3
1-2
4
< 20
13
<6
75
b4
9-33
UNIÓN A
PROTEÍNAS
(%)
17-19 l/kg
2,825 l V/F
ND
23-26 l/kg
Vss *
0.7 l/kg Vss
0.46 l/kg
1.1 l/kg *
> 0.6
l/kg V/F
0.41 l/kg
(VSS)
772 l (Vss/F)
0.37 l/kg Vss
0.7 l/kg
VOL DE
DISTRIB
(Vd)
25
44
7.7-20.8
1-3
3.5
<1
2-3
128-149
2.2
3.4
7.5
2.5-3.5
T ½, hrs2
PROMEDIO
EN SUERO
TABLA 9A (7) (Notas al pie al final de la tabla)
ND
No
ND
ND
PEN
BILIS
(%)3
ND
0
ND
LCR4/
SANGRE
(%)
ND
No
ND
PEN
LCR5
3.5
25.4
90-95
5.4
(24 hrs.)
carboxilato
24.5
2,195 µM *
hora
8.9
Penciclovir
0.14
40.8
5.41
(8 hrs.)
0.22
7.4
(24 hrs.)
ABC (µg*
hr./ml)
6
2
ND
Penciclovir:
0.9
0.5-1.5
1.1
1.75
Tmax (hr)
Riesgo Emb: categorías de riesgo de la FDA: A = sin riesgo, B = sin riesgo - estudios en humanos, C = toxicidad en animales - estudios en humanos inadecuados, D = riesgo en humanos, pero
los beneficios pueden ser mayores que los riesgos, X = anormalidades fetales – riesgo > beneficio; Efecto de los alimentos (dosificación PO): + alimento = tomarlo con alimentos, sin alimento =
tomar sin alimentos, alimentos ± = tomar con o sin alimentos; % AB Oral = % absorbido; nivel sérico máximo: DU = después de una sola dosis, SS = estado estable después de múltiples dosis,
Volumen de distribución (Vd): V/F = Vd/biodisponibilidad oral, Vss= Vd en estado estable, Vss/F = Vd en estado estable/biodisponibilidad oral, Penetración en el LCR: comentario de eficacia
terapéutica con base en la dosis, susceptibilidad habitual o microorganismo objetivo y penetración en el LCR; ABC= área bajo la curva de concentración del medicamento; 24 hrs. = ABC 0-24; Tmax
= tiempo hasta la concentración plasmática máxima.
C
X
?
C
C
C
B
C
10 mg po
Adefovir
B
400 mg po bid
Aciclovir
MEDICAMENTOS- ANTIVIRALES NO VIH
MEDICAMENTO
REFERENCIA
DOSIS/VÍA
EFECTO
RIESGO
DE LOS
EN
ALIMENTOS
EMB
(PO)1
169
REFERENCIA
DOSIS/VÍA
B
B
C
600 mg po
c/24 hrs.
1,000 mg po
900 mg po
c/24 hrs.
Telaprevir
Telbivudina
Valaciclovir
Valganciclovir
Tab/soln
+ alimentos
59
5.6 (SS)
5.6 (DU)
Tab
± alimentos
55
3.7 (SS)
3.51 (SS)
Tab/soln
± alimentos
Tab
+ alimentos
(rica en
grasas)
% AB
ORAL
1-2
13-18
3.3
59-76
UNIÓN A
PROTEÍNAS
(%)
0.7 l/kg
0.7 l/kg
> 0.6
l/kg V/F
252 l (V/F)
VOL DE
DISTRIB
(Vd)
TABLA 9A (7) (continuación)
NIVEL
SÉRICO
MÁXIMO
(µg/ml)
4
3
40-49
4.0-4.7 (DU)
T ½, hrs2
PROMEDIO
EN SUERO
ND
PEN
BILIS
(%)3
ND
LCR4/
SANGRE
(%)
ND
PEN
LCR5
29.1
Ganciclovir
19.5
Aciclovir
26.1
(24 hrs.)
22.3
(8 hrs.)
ABC (µg*
hr./ml)
Ganciclovir:
1-3
2
Tmax (hr)
Riesgo Emb: categorías de riesgo de la FDA: A = sin riesgo, B = sin riesgo - estudios en humanos, C = toxicidad en animales - estudios en humanos inadecuados, D = riesgo en humanos, pero
los beneficios pueden ser mayores que los riesgos, X = anormalidades fetales – riesgo > beneficio; Efecto de los alimentos (dosificación PO): + alimento = tomarlo con alimentos, sin alimento =
tomar sin alimentos, alimentos ± = tomar con o sin alimentos; % AB Oral = % absorbido; nivel sérico máximo: DU = después de una sola dosis, SS = estado estable después de múltiples dosis,
Volumen de distribución (Vd): V/F = Vd/biodisponibilidad oral, Vss= Vd en estado estable, Vss/F = Vd en estado estable/biodisponibilidad oral, Penetración en el LCR: comentario de eficacia
terapéutica con base en la dosis, susceptibilidad habitual o microorganismo objetivo y penetración en el LCR; ABC= área bajo la curva de concentración del medicamento; 24 hrs. = ABC 0-24; Tmax
= tiempo hasta la concentración plasmática máxima.
B
750 mg po
c/8 hrs.
MEDICAMENTOS- ANTIVIRALES NO VIH
MEDICAMENTO
EFECTO
RIESGO
DE LOS
EN
ALIMENTOS
EMB
(PO)1
170
REFERENCIA
DOSIS/VÍA
B
C
90 mg sc bid
200 mg po bid
(700 mg po
+ 100 mg
RTV) bid
Enfuvirtide (ENF)
Etravirina (ETR)
Fosamprenavir
(FPV)
B
B
200 mg po
c/24 hrs.
Emtricitabina
(FTC)
D
600 mg po
c/24 hrs.
Efavirenz (EFV)
B
B
400 mg
EC10 po
Didanosina (ddI)
Elvitegravir (con
cobicistat, TDF y
150 mg
FTC, como Stribild)
C
400 mg po tid
B
Delavirdina (DLV)
(600 mg +100 mg
RTV) bid
B
400 mg po
c/24 hrs.
Atazanavir (ATV)
Darunavir
(DRV)
C
600 mg po
c/24 hrs.
Abacavir (ABC)
MEDICAMENTOS ANTIVIRALES-VIH
MEDICAMENTO
6 (SS)
No
hay
datos
Susp ped
reforzada
+ alimentos
Adulto susp
sin alimentos
Tab
± alimentos
5 (SS)
1.8 (SS)
1.7
4.1 (SS)
0.3 (SS)
84
93
42
?
19 ± 11 (SS)
3.5 (SS)
2.3 (SS)
4.3 (SS)
90
99.9
92
<4
98-99
99
<5
98
95
86
50
UNIÓN A
PROTEÍNAS
(%)
5.5 l
252 l V/F
308- 63 l
2 l/kg
88.3 l V/F
0.86 l/kg
VOL DE
DISTRIB
(Vd)
TABLA 9A (8) (Notas al final de la tabla)
NIVEL
SÉRICO
MÁXIMO
(µg/ml)
Tab
+ alimentos
Cáp/soln
± alimentos
Tab
+ alimentos
Cáp/tab sin
alimentos
30-40
85
Tab
± alimentos
Cáp sin
alimentos
82
Buena
83
Tab
+ alimentos
Cáp
+ alimentos
Tab/soln
± alimentos
EFECTO
RIESGO
% AB
DE LOS
EN
ALIMENTOS ORAL
EMB
(Prep PO)1
7.7
41
4
10
12.9
52-76
1.4
5.8
15
7
1.5
T ½, hrs2
PROMEDIO
EN SUERO
No hay
datos
39
25-40
12-26
PEN
BILIS
(%)3
Intermedia
Intermedia
Intermedia
Intermedia
Intermedia
Baja
LCR4/
SANGRE
(%)
?
?
?
?
?
No
PEN
LCR5
79.2
(24 hrs.)
9 (24 hrs.)
97.4
(24 hrs.)
10 (24 hrs.)
2.5
2.5-4.0
1-2
4
3-5
184 µM *
hora
(24 hrs.)
23
2
1
2.5-4.0
2.5
Tmax
(hr)
2.6
180 µM *
hora
116.8
(24 hrs.)
22.3
(24 hrs.)
12 (24 hrs.)
ABC (µg*
hr./ml)
171
REFERENCIA
DOSIS/VÍA
B
B
B
B
400 mg po bid
300 mg po bid
1,250 mg
po bid
200 mg po
400 mg po bid
25 mg po
600 mg po bid
(1,000 100
RTV) mg
po bid
Lopinavir/RTV
(LPV/r)
Maraviroc (MVC)
Nelfinavir (NFV)
Nevirapina (NVP)
Raltegravir (RAL)
Rilpivirina
Ritonavir (RTV)
Saquinavir (SQV)
?
?
65
Tab
± alimentos
Tab
+ alimentos
Cáp/soln
+ alimentos
4
> 90
Tab/susp
± alimentos
Tab/Cáp
+ alimentos
20-80
33
Tab
± alimentos
Tab/polvo
+ alimentos
9.6 (SS)
No
hay
datos
Solución
+ alimentos
0.37 min (SS
conc)
11.2 (SS)
0.1- 0.2 (DU)
5.4 (SS)
2 (DU)
3-4 (SS)
0.3-0.9 (SS)
2.6 (SS)
86
Tab/soln
± alimentos
9 (SS)
65
Cáp
reforzado
+ alimentos,
Cáp sola sin
alimentos
97
98-99
99.7
83
60
98
76
98-99
< 36
60
UNIÓN A
PROTEÍNAS
(%)
700 l Vss
0.41 l/kg V/F
152 l
287 l Vss/F
1.2 l/kg Vss
2-7 l/kg V/F
194 l
1.3 l/kg
VOL DE
DISTRIB
(Vd)
TABLA 9A (8) (continuación)
NIVEL
SÉRICO
MÁXIMO
(µg/ml)
1-2
3-5
45-50
9
25-30
3.5-5
14-18
5-6 (LPV)
5-7
1.2-2
T ½, hrs2
PROMEDIO
EN SUERO
ND
18-22
PEN
BILIS
(%)3
Baja
Baja
-
Intermedia
Alta
Baja
Intermedia
Intermedia
Intermedia
Alta
LCR4/
SANGRE
(%)
No
No
-
?
Sí
No
?
?
?
Sí
PEN
LCR5
29.2
(24 hrs.)
2.4
(24 hrs.)
28.6 µM *
hora
(24 hrs.)
110
(24 hrs.)
53 (24 hrs.)
3 (24 hrs.)
186 LPV
11
92.1 µM *
hora
(24 hrs.)
ABC (µg*
hr./ml)
Soln: 2-4
-
3
0.5-4.0
LPV: 4
0.8
Tmax
(hr)
Riesgo Emb: categorías de riesgo de la FDA: A = sin riesgo, B = sin riesgo - estudios en humanos, C = toxicidad en animales - estudios en humanos inadecuados, D = riesgo en humanos, pero
los beneficios pueden ser mayores que los riesgos, X = anormalidades fetales – riesgo > beneficio; Efecto de los alimentos (dosificación PO): + alimento = tomarlo con alimentos, sin alimento =
tomar sin alimentos, alimentos ± = tomar con o sin alimentos; % AB Oral = % absorbido; nivel sérico máximo: DU = después de una sola dosis, SS = estado estable después de múltiples dosis,
Volumen de distribución (Vd): V/F = Vd/biodisponibilidad oral, Vss= Vd en estado estable, Vss/F = Vd en estado estable/biodisponibilidad oral, Penetración en el LCR: comentario de eficacia
terapéutica con base en la dosis, susceptibilidad habitual o microorganismo objetivo y penetración en el LCR; ABC= área bajo la curva de concentración del medicamento; 24 hrs. = ABC 0-24; Tmax
= tiempo hasta la concentración plasmática máxima.
B
C
C
C
C
300 mg po
Lamivudina (3TC)
C
800 mg po tid
Indinavir (IDV)
MEDICAMENTOS ANTIVIRALES-VIH
MEDICAMENTO
EFECTO
RIESGO
% AB
DE LOS
EN
ALIMENTOS ORAL
EMB
(Prep PO)1
172
C
(500 + 200
RTV) mg
po bid
300 mg po
Tipranavir (TPV)
Zidovudina (ZDV)
25
Tab
± alimentos
47-57 (SS)
1-2
Tab/Cáp/
jarabe
± alimentos
0.3 (DU)
0.54 (SS)
NIVEL
SÉRICO
MÁXIMO
Cáp/soln
+ alimentos
60
86
Cáp/soln
± alimentos
% AB
ORAL
< 38
99.9
< 1-7
<5
UNIÓN A
PROTEÍNAS
(%)
1.6 l/kg
7.7-10 l
1.3 l/kg Vss
46 l
VOL DE
DISTRIB
(Vd)
0.5-3
5.5-6
17
1
T ½, hrs2
PROMEDIO
EN SUERO
TABLA 9A (9) (Notas al pie al final de la tabla)
11
> 60
7.5
PEN
BILIS
(%) 3
Alta
Baja
Baja
LCR4/
SANGRE
(%)
Sí
No
No
PEN
LCR5
2.1
1,600 µM *
hora
(24 hrs.)
2.3
2.6
(24 hrs.)
ABC (µg*
hr./ml)
0.5-1.5
3
1
1
Tmáx (hr)
Riesgo Emb: categorías de riesgo de la FDA: A = sin riesgo, B = sin riesgo - estudios en humanos, C = toxicidad en animales - estudios en humanos inadecuados, D = riesgo en humanos, pero
los beneficios pueden ser mayores que los riesgos, X = anormalidades fetales – riesgo > beneficio; Efecto de los alimentos (dosificación PO): + alimento = tomarlo con alimentos, sin alimento =
tomar sin alimentos, alimentos ± = tomar con o sin alimentos; % AB Oral = % absorbido; nivel sérico máximo: DU = después de una sola dosis, SS = estado estable después de múltiples dosis,
Volumen de distribución (Vd): V/F = Vd/biodisponibilidad oral, Vss= Vd en estado estable, Vss/F = Vd en estado estable/biodisponibilidad oral, Penetración en el LCR: comentario de eficacia
terapéutica con base en la dosis, susceptibilidad habitual o microorganismo objetivo y penetración en el LCR; ABC= área bajo la curva de concentración del medicamento; 24 hrs. = ABC 0-24; Tmax
= tiempo hasta la concentración plasmática máxima.
Los alimentos disminuyen la velocidad y/o magnitud de la absorción. Para preparaciones orales de adultos, no es aplicable en caso de suspensiones peds.
Se asume DCr > 80 ml por minuto.
Concentración máxima en bilis/concentración sérica máxima x 100. Si está en blanco, no hay datos.
Niveles de LCR con inflamación
Opinión basada en la dosis del medicamento y la susceptibilidad microorganismo. Concentración en LCR idealmente r 10 por encima de MIC.
Preocupación por el potencial de convulsiones; ver Tabla 10B.
Tomar todas las FQ po 2-4 hrs. antes del sucralfato o cualquier catión multivalente: Ca+ +, Fe+ +, Zn+ +.
Administrado con atovacuona como Malarone para la profilaxis del paludismo.
Oseltamivir/ carboxilato de oseltamivir.
RE = recubrimiento entérico
C
B
300 mg po
Tenofovir (TDF)
C
40 mg bid
Estavudina (d4T)
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
REFERENCIA
DOSIS/VÍA
MEDICAMENTOS ANTIVIRALES-VIH (continuación)
MEDICAMENTO
EFECTO
RIESGO
DE LOS
EN
ALIMENTOS
EMB
(Prep PO)1
173
Penicilinas, cefalosporinas, carbapenemes, monobactámicos
Clindamicina; eritro/azitro, claritromicina, linezolid, tetraciclinas, vancomicina
Dependiente del tiempo/ efecto no persistente
Dependiente del tiempo/ efecto persistente de
moderado a largo
Mayor cantidad de fármaco
Exposición de larga duración
Concentración máxima en
suero elevada
OBJETIVO DEL TRTATMIENTO
2C9, 2C19, 3A4
2E1
Isoniazida
Rifapentina
3A4, PGP
3A4
Praziquantel
3A4
Mefloquina
Dapsona
3A4
3A4 (?)
Etionamida
Rifabutina
CYP3A4
Bedaquilina
PGP
2C9, 3A4
2C19, 3A4
2C9, 2C19 (mayor), 3A4
3A4, PGP
3A4, PGP
3A4, PGP
2C9, 2C19, 3A4, UGT
Antimicobacterianos (También Rifampicina arriba)
Voriconazol
Antiparasitarios
2C8
SMX: 2C9
1A2, 2C9, 2C19, 2D6
(Débil), 3A4 PGP
2C9 (?),3A4
2D6
PGP, UGT
3A4
3A4 PGP
Inhibe
3A4, UGT
Induce
ABC1/CMI de 24 hrs.
Tiempo por encima de la CMI
Interacciones con citocromo P450
3A4 (menor), PGP
Trimetoprim
SMX: 2C9 (mayor),
3A4
3A4, PGP
Quinu: 3A4
2C9
Terbinafina
Posaconazol
Ketoconazol
Itraconazol
Substrato
TMP: 2C8
TMP-SMX
Telitromicina
Rifampicina
Quinu-Dalfo
Nafcilina
PGP
3A4 PGP
Eritromicina (todos)
Metronidazol
3A4,PGP
3A4
Claritromicina (todos)
3A4, PGP
1A2, 3A4 (menor)
Ciprofloxacina (todos)
2C19,3A4
PGP (débil)
MEDICAMENTO
Fluconazol (400 mg)
Cloranfenicol
PGP
Induce
Azitromicina (todos)
Inhibe
Interacciones con citocromo P450
Antifúngicos
Substrato
Antibacterianos
MEDICAMENTO
MEDIDAS
FC/FD
ABC1/CMI de 24 hrs.
Terminología de las isoenzimas del citocromo P450:
Por ejemplo, 3A4: 3 = familia, A = subfamilia, 4 = gen; PGP = un transportador intestinal de medicamentos; P = glucoproteína; UGT = uridina difosfato glucuronosiltransferasa.
TABLA 9C - INTERACCIONES DEL CITOCROMO P450 CON LOS ANTIMICROBIANOS
* Adaptado de Craig, WA: IDC No. Amer 17:479, 2003 y Drusano, GL: 44:79 CID, 2007
Aminoglucósidos; daptomicina; cetólidos; quinolonas; metro.
MEDICAMENTOS
TABLA 9B - FARMACODINÁMICA DE LOS ANTIBACTERIANOS*
Dependiente de la concentración/efecto
persistente prolongado
ELIMINACIÓN DE BACTERIAS / EFECTO
PERSISTENTE
174
Substrato
2B6, 3A4
CYP3A, UGT
Delavirdina
Efavirenz
Elvitegravir
3A4
2B6, 2C9, 2C19
2C9, 2C19, 3A4
CYP2C9
2D6, 3A4, PGP
3A4, PGP
3A4, PGP
Ritonavir
Saquinavir
Tipranavir
1A2, 2C9, 2C19, 2D6
3A4, PGP
2B6, 2C9, 2C19, 2D6,
3A4, PGP
3A4, PGP
2D6
3A4
3A4, PGP
2C19, 3A4
2C9, 2C19 (débil)
3A4, PGP (débil)
3A4, 1A2 (?), 2C9 (?)
PGP (?)
3A4
3A4
3A4
Induce
Refs: Hansten PD, Horn JR. Las primeras 100 interacciones medicamentosas: una guía para el manejo del paciente 2012; E. Freeland (WA): H & H Publications; 2010, y los insertos de los empaques.
3A4,
2D6, 3A4
Darunavir
UGT
Raltegravir
2C9, 2C19, 3A4, PGP
2B6, 3A4
Nelfinavir
CYP3A4, CYP2D6,
CYP3A4, CYP2D6
Cobicistat
3A4, PGP
3A4
3A4, PGP
3A4
Inhibe
Interacciones con citocromo P450
2C9, 2C19, 3A4
Nevirapina
Maraviroc
1A2, 2C9, 3A4
Indinavir
Fosamprenavir
Etravirina
3A4
PGP, BCRP,
OATP1B1, OATP1B3
Substrato
Antirretrovirales (continuación)
MEDICAMENTO
Atazanavir
2C19, 3A4
Induce
Lopinavir
3A4
Tinidazol
Inhibe
TABLA 9C (continuación)
Antirretrovirales
2C19 (conversión a
cicloguanil)
Proguanil
Antiparasitarios (continuación)
MEDICAMENTO
Interacciones con citocromo P450
175
1-2 g IV/IM c/4 hrs. Debido a
> 90% de unión a proteínas, se
necesitan 12 g/día para bacteriemia.
1-2 g IV/IM c/4 hrs. Debido a >
90% unión a proteínas, se necesitan
w12 g/día para bacteriemia.
Nafcilina (Unipen, Nafcil)
Oxacilina (Prostaphlin)
Disfunción hepática con r 12 g por día. PFH generalmente l 2-24 días después del inicio del Tx, reversibles. En los
niños, más erupción y toxicidad hepática con oxacilina en comparación con nafcilina
(CID 34:50, 2002).
La extravasación puede dar lugar a necrosis tisular. Con dosis de 200-300 mg por kg por día puede ocurrir
hipopotasemia.
Neutropenia reversible (más del 10% con r 21 días de Tx, ocasionalmente RGB < 1,000 por mm3).
Ocurre hepatitis colestásica en 1:15,000 exposiciones: con mayor frecuencia en edad > 55 años, mujeres y
tratamiento > 2 semanas de duración. Puede aparecer semanas después de finalizar el tratamiento y tomar
semanas en resolverse (JAC 66:1431, 2011). Recomendación: usar sólo en infección grave.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
0.25-0.5 g po c/6 hrs.
1-2 g IV c/4 hrs.
FlucloxacilinaNDEUA
(Floxapen, lutropina, Staphcil)
Abreviaturas en la página 2.
0.125 a 0.5 g po c/6 hrs. antes de
las comidas
Dicloxacilina (Dynapen)
(cápsulas 250 y 500 mg)
,
Niveles en sangre ~ 2 veces mayores que cloxacilina por lo que se prefiere para tratamiento po. Se ha reportado
cistitis hemorrágica aguda.
También se reportó dolor abdominal agudo con sangrado GI sin colitis asociada a los antibióticos
600,000-1.2 millones de unidades Reacciones alérgicas, un problema importante. 10% de todos los ingresos hospitalarios refieren antecedentes
IM c/2-4 semanas
de alergia a la pen, pero sólo 10% tiene reacción alérgica si se da penicilina. ¿Por qué?. Posibles razones:
antecedentes inexactos, disminución de la inmunidad con la edad, respuesta aberrante durante enfermedad viral,
Baja: 600,000-1.2 millones de
si se les administra Bicillin C-R IM (Pen procaína + Pen benzatina) podría ser reacción a procaína.
unidades IM por día Alta: r 20
millones de unidades IV c/ 24 hrs. La reacción más grave es la anafilaxia inmediata mediada por IgE; incidencia de sólo 0.05%, pero 5-10%
es fatal. Otras reacciones mediadas por IgE: urticaria, angioedema, edema laríngeo, broncoespasmo, dolor
(= 12 g) div c/4 hrs.
abdominal con emesis o hipotensión. Todas aparecen en 4 hrs. Se pueden formar anticuerpos IgE contra el anillo
0.25-0.5 g po bid, tid, qid antes
beta-lactámico o la cadena lateral grupo R. La erupción morbiliforme después de 72 hrs. no es mediada por
de los alimentos y antes de
IgE y no es grave.
acostarse. Pen V preferido sobre
Reacciones alérgicas tardías graves: anemia hemolítica Coombs positiva, neutropenia, trombocitopenia,
Pen G para el tratamiento oral
enfermedad del suero, nefritis intersticial, hepatitis, eosinofilia, fiebre por medicamentos.
debido a la mayor estabilidad en
Alergia cruzada a cefalosporinas y carbapenemes varía de 0-11%. Un factor es la similitud o la falta de
ácido.
similitud de las cadenas laterales,.
Para desensibilización de pen, ver Tabla 7. Para pruebas cutáneas,
se sugiere derivar al especialista en alergias.
Las altas concentraciones en LCR causan convulsiones. Reducir la dosis en insuficiencia renal, ver Tabla 17. Refs.
de Alergia: AJM 121:572, 2008; NEJM 354:601, 2006
REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para Resumen)
TABLA 10A – DOSIS DE ANTIBIÓTICOS Y EFECTOS SECUNDARIOS *
DOSIS HABITUAL EN ADULTOS*
PENICILINAS RESISTENTES A PENICILINASA
Penicilina V
(cápsulas 250 y 500 mg)
Penicilina G.
Penicilina G benzatínica (Bicillin G-A)
PENICILINAS NATURALES
CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
176
Con el régimen bid, menos clavulanato y menos diarrea. En pts con reacción alérgica inmediata a AM-CL, 1/3 es
debido al componente Clav. (J Allergy Clin Immunol 125:502, 2010). Análisis de sangre positivo para 1,3-beta-D
glucano con AM-CL IV (NEJM 354:2834, 2006). Hepatotoxicidad ligada al ácido clavulánico; AM-CL causa 13-23%
de las lesiones hepáticas inducidas por medicamentos. Comienzo retrasado. Por lo general insuficiencia hepática
leve, rara (JAC 66:1431, 2011).
Comparación de regímenes de dosificación de Augmentin para adultos:
Augmentin
500/125
1 tab po tid
Augmentin
875/125
1 tab po bid
Augmentin
LP-1,000/62.5
2 tabs po bid.
Ver el Comentario para productos
de adulto
Susp peds Extra-Fuerte: 600/42.9
por 5 ml.
Dosis: 90/6.4 mg/kg div bid.
Para formulaciones de adultos, ver
Comentarios. Amoxicilina-clav IV
disponible en Europa.
0.25-0.5 g po c/6 hrs.
50-200 mg/kg IV/día
Amoxicilina-clavulanato
(Augmentin)
AM-CL suspensión peds
extra-fuerte (ES-600)
AM-CL-LP tabs de liberación
prolongada para adulto
Ampicilina (Principen)
(cáps de 250 y 500 mg)
Abreviaturas en la página 2.
Reacciones alérgicas, diarrea asociada a C. difficile,
falsos positivos en la prueba de glucosa en orina con clinitest.
Una tab de 775 mg po
una vez al día
Amoxicilina liberación prolongada
(Moxatag)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Ocurre una erupción maculopapular (no urticaria), no es verdadera alergia a la penicilina, en 65-100%
de pacientes con mononucleosis infecciosa, 90% con leucemia linfocítica crónica, y 15-20% de pts tomando
alopurinol. Erupción cutánea asociada con el VEB no indica alergia permanente, después del VEB no hubo
erupción cuando se puso a prueba. Aumento del riesgo de verdadera alergenicidad cruzada con cefalosporinas
orales con cadenas laterales idénticas: cefaclor, cefalexina, loracarbef.
Disponible IV en RU y Europa. Amoxicilina IV rápidamente se convierte en ampicilina.
Erupción con mononucleosis infecciosa-ver Ampicilina.
Aumento de la alergenicidad por reacción cruzada con cefalosporinas orales con cadenas laterales idénticas:
cefadroxilo, cefprozil.
REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para Resumen)
250 mg-1 g po tid
DOSIS HABITUAL EN ADULTOS*
TABLA 10A (continuación)
Amoxicilina (Amoxil, Polymox)
AMINOPENICILINAS
CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
177
1.5-3 g IV c/6 hrs.; para
Acinetobacter: 3 g
(Amp 2 g/Sulb 1 g) IV c/4 hrs.
Se suministra en viales: ampicilina 1 g, sulbactam 0.5 g o amp 2 g, sulbactam 1 g. AM-SB no es activo vs.
Pseudomonas. Dosis total diaria de sulbactam b 4 g. Aumento de la resistencia de bacilos aerobios Gram-negativos.
Dosis evaluadas de sulbactam de hasta 9-12 g/día (J Infect 56:432, 2008). También ver CID 50:133, 2010.
REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para Resumen)
Se suministra en viales: ticarcilina 3 g, clavulanato 0.1 g por vial. 4.5-5 mEq Na+ por gramo. Diarrea debida al ácido
clavulánico. Hepatitis colestásica rara, reversible, secundaria a ácido clavulánico (ArIM 156:1327, 1996). Actividad
in vitro vs. Stenotrophomonas maltophilia
3 g IV c/4-6h
3.1 g IV c/4-6 hrs.
Ticarcilina disódica (Ticar)
Ticarcilina-ácido clavulánico (Timentin)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Alteraciones de la coagulación comunes con dosis grandes, interfiere con la función plaquetaria, l tiempos de
sangrado, puede ser clínicamente significativo en pts con insuficiencia renal. (4.5 mEq Na+ por gramo)
1-2 g IV c/12 hrs.
TemocilinaNDEUA
Abreviaturas en la página 2.
Penicilina semisintética altamente resistente a una amplia gama de beta-lactamasas, que se utiliza para tratar
bacilos aerobios Gram - negativos productores de beta-lactamasa. Fuente: www.eumedica.be
Formulaciones:
PIP/TZ: 2/0.25 g (2.25 g)
PIP/TZ: 3/0.375 g (3.375 g)
PIP/TZ: 4/0.5 g (4.5 g)
Dosis convencional
(no P. aeruginosa):
3.375 g IV c/6 hrs. o 4.5 g IV
c/8 hrs.
Dosis convencional para
P. aeruginosa:
3.375 g IV c/4 hrs. o 4.5 g IV
c/6 hrs.
Con base en estudios de FC/FD, están surgiendo datos en apoyo de la infusión prolongada de PIP-TZ: Dosis de
“carga” inicial de 4.5 g durante 30 min, después, 4 hrs. más tarde, comenzar 3.375 g IV durante 4 hrs. c/8 hrs.
(DCr r 20) o 3.375 g IV durante 4 hrs. c/12 hrs. (DCr < 20) (CID 44:357, 2007; AAC 54:460, 2010).
t'JCSPTJTD½TUJDBJOGFDDJÂOQPSP. aeruginosa: 350-450 mg/kg/día div c/4-6 hrs.
t/FVNPO½BQPSP. aeruginosa: combinar PIP-TZ con CIP o Tobra.
Varios: se asocia prueba falsa positiva con galactomanano para Aspergillus, trombocitopenia, 2.79 mEq Na + por
gramo de PIP
3-4 g IV c/4-6 hrs. (máx 24 g/día). 1.85 mEq Na+ por gramo. Ver el comentario PIP-TZ en infusión prolongada.
Para infección del tracto urinario: Para infecciones por P. aeruginosa: 3 g IV c/4 hrs.
2 g IV c/6 hrs.
Ver el Comentario
Piperacilina-tazobactam
(PIP-TZ) (Zosyn)
Dosis de infusión prolongada,
ver Comentario y Tabla 10E.
PENICILINAS ANTIPSEUDOMONAS
Piperacilina (Pipracil)
(Difícil de encontrar PIP sola;
normalmente PIP-TZ)
PENICILINAS DE ESPECTRO EXTENDIDO. NOTA: Puede ocurrir disfunción plaquetaria con cualquiera de las penicilinas antipseudomona, especialmente en pacientes con insuficiencia renal.
Ampicilina-sulbactam (Unasyn)
AMINOPENICILINAS (continuación)
DOSIS HABITUAL EN ADULTOS*
TABLA 10A (2)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
Abreviaturas en la página 2.
178
DOSIS HABITUAL EN ADULTOS*
REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para Resumen)
TABLA 10A (2) (continuación)
0.5 g IV c/6 hrs., para
P. aeruginosa: 1 g c/6-8 hrs.
(ver Comentario)
Imipenem + cilastatina (Primaxin)
Ref: JAC 58:916, 2006
Abreviaturas en la página 2.
Lidocaína como diluyente para uso IM; preguntar sobre alergia a lidocaína. La dosis convencional puede ser
inadecuada en la obesidad (IMC r 40). Informes de síndrome de DRESS (Reacción a fármacos con eosinofilia y
síntomas sistémicos). Se han reportado alucinaciones visuales (NZ Med J 122:76, 2009). No se predice actividad
contra P. aeruginosa.
1 g IV/IM c/24 hrs.
Ertapenem (Invanz)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Para la infección por P. aeruginosa, aumentar la dosis a 3 o 4 g por día div. c/6-8 hrs. La infusión continua de
carbapenemes puede ser más eficaz y segura (AAC 49:1881, 2005). Comentario de convulsiones, ver nota al
pie2, Tabla 10B, página 199. Cilastatina bloquea la degradación enzimática de imipenem en la luz del túbulo renal
proximal y también evita la toxicidad tubular.
Reacciones adversas más comunes (r 5%): cefalea, náuseas, diarrea, erupción cutánea y flebitis. Convulsiones
reportadas en la farmacovigilancia. Puede disminuir los niveles séricos de ácido valproico. Ajustar dosis si hay
insuficiencia renal. Un poco más estable en solución que IMP o MER (JAC 65:1023, 2010; CID 49:291, 2009).
Aviso de seguridad de FDA (01/05/12): Estudio de Dori para el tratamiento de la NAVM se detuvo antes de tiempo
debido a preocupaciones sobre la seguridad. En comparación con IMP, en los pacientes tratados con Dori se
observó que tuvieron exceso de mortalidad y tasa de curación más pobre. NOTA: Dori no está aprobado para el
tratamiento de ningún tipo de neumonía, Dori no está aprobado en dosis superiores a 500 mg c/8 hrs.
ITU intraabdominal y complicada:
500 mg IV c/8 hrs. (infusión de
1 hora). Para infusión prolongada,
ver Tabla 10E, página 208.
No utilizar para neumonía
Doripenem (Doribax)
Ref: CID 49:291, 2009
CARBAPENÉMICOS. Revisión: AAC 55:4943, 2011. NOTA: potencial alergénico cruzado: En estudios de pts con antecedentes de alergia a pen, pero sin pruebas cutáneas de
confirmación, 0-11% tuvo reacciones alérgicas con tratamiento de cefalosporinas (JAC 54:1155, 2004). En mejores estudios, los pts con pruebas cutáneas positivas a alergia a pen
recibieron carbapenem: sin reacción el 99% (Allergy 63:237, 2008; NEJM 354:2835, 2006, J Allergy Clin Immunol 124:167, 2009). Reportes de aumento de bacilos aerobios Gram-negativos
productores de carbapenemasas (JCM 48:1019, 2010; Ln ID 11:381, 2011; CID 53:49 y 60, 2011).
CLASE, AGENTE, NOMBREGENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
179
75 mg inhalados tid x 28 días.
Utilizar broncodilatador antes de
cada inhalación.
Aztreonam por inhalación
(Cayston)
Mejora los síntomas respiratorios en los pts con fibrosis quística colonizados con P. aeruginosa. Alternativa a Tobra
inhalado. EA: broncoespasmo, tos, disnea. Hasta el momento, no ha habido aparición de otros agentes patógenos
resistentes. Ref: Chest 135:1223, 2009.
Puede ser utilizado en pts con alergia a penicilinas/cefalosporinas. Los datos en animales y una carta originan
preocupación por reactividad cruzada con ceftazidima (Rev. Infect Dis 7 (Suppl4): S613, 1985; Allergy 53:624, 1998),
las cadenas laterales de aztreonam y ceftazidima son idénticas.
Para comentario de incidencia de convulsión, ver Tabla 10B, página 199. Comentarios: No requiere de un inhibidor
de dehidropeptidasa (cilastatina). Actividad vs. aerobios gm-neg un poco más l que IMP, actividad contra
estafilococos y estreptococos ligeramenten; anaerobios: B. ovatus, B. distasonis más resistentes a meropenem.
REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para Resumen)
1-1.5 g IV/IM c/8 hrs., a veces
2 g IV c/8 hrs. para infecciones
graves, por ejemplo, bacteriemia
por SASM (máximo 12 g/día)
No administrar en los ventrículos laterales-¡convulsiones! Sin actividad contra SARM asociado a la comunidad.
Fracasos raros si si hubo tratamiento con Cefazolina de bacteriemia por SASM debido a hiperproducción de beta
lactamasa tipo A (AAC 53:3437, 2009).
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Aumento de la resistencia en aislados de B. fragilis.
1 g c/8 hrs.- 2 g IV/IM c/6-8 hrs.
Cefoxitina (Mefoxin)
Abreviaturas en la página 2.
Aumento de la resistencia de B. fragilis, Prevotella bivia, Prevotella disiens (más común en infecciones pélvicas); no
usar para infecciones intraabdominales. La cadena lateral metiltiotetrazol (MTT) puede inhibir la activación de la
vitamina K. Evitar reacción disulfiram-alcohol.
1-3 g IV/IM c/12 hrs. (dosis máx
no > 6 g c/24 hrs.).
Cefotetan (Cefotan)
2a Generación, parenteral (Cefamicinas): Pueden ser activos in vitro vs. bacilos aerobios Gram-negativos productores de BLEE. No utilizar ya que no hay datos clínicos de la eficacia.
Cefazolina (Ancef, Kefzol)
1a Generación, Parenteral
CEFALOSPORINAS (primero medicamentos parenterales, luego orales). NOTA: Datos prospectivos demuestran la correlación entre el uso de cefalosporinas (especialmente de 3a) y l riesgo
de diarrea inducida por toxina de C. difficile. También puede l riesgo de colonización por enterococo resistente a vancomicina. Ver cefalosporinas orales, página 183, para nota importante sobre
alergenicidad cruzada.
1 g IV c/8 hrs.-2 g IV c/6 hrs.
0.5-1 g IV c/8 hrs. Hasta 2 g IV
c/8 hrs. para meningitis. Infusión
prolongada en paciente crítico:
Si DCr r 50: 2 g (durante 3 hrs.)
c/8 hrs.
Si DCr 30-49: 1 g (durante 3 hrs.)
c/8 hrs.
Si DCr 10-29: 1 g (durante 3 hrs.)
c/12 hrs.
(Inten Care Med. 37:632, 2011)
Aztreonam (Azactam)
MONOBACTAMS
Meropenem (Merrem)
CARBAPENÉMICOS (continuación)
DOSIS HABITUAL EN ADULTOS*
TABLA 10A (3)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
Abreviaturas en la página 2.
180
DOSIS HABITUAL EN ADULTOS*
0.75-1.5 g IV/IM c/8 hrs.
Mejor actividad contra H. influenzae en comparación con cefalosporinas de primera generación. Ver Cefuroxima
axetilo para preparación oral.
REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para Resumen)
TABLA 10A (3)
A menudo se utiliza en infecciones asociadas al cuidado de la salud, en las que P. aeruginosa es una
consideración. Su uso puede resultar en l incidencia de diarrea asociada con C. difficile y/o selección de
E. faecium resistente a vancomicina. Riesgo de alergenicidad cruzada con aztreonam (misma cadena lateral).
Dosis usual: 1- 2 g IV/IM
c/8-12 hrs.
Dosis de infusión prolongada:
Dosis inicial: 15 mg/kg durante 30
min, luego iniciar de inmediato:
Si DCr > 50: 6 g (durante 24 hrs.)
todos los días
Si DCr 31-50: 4 g (durante
24 hrs.) al día
Si DCr 10-30: 2 g (durante
24 hrs.) al día
(AAC 49:3550, 2005, Infect 37:418,
2009).
De 1- 2 g IV c/8-12 hrs. hasta 2 g
IV c/4 hrs.
Comúnmente se utiliza la dosis IV
en adultos:
1-2 g una vez al día
Meningitis purulenta: 2 g c/12 hrs.
Puede administrase IM en lidocaína
al 1%.
Ceftazidima (Fortaz, Tazicef)
Ceftizoxima (Cefizox)
Ceftriaxona (Rocephin)
Abreviaturas en la página 2.
Dosis diaria máxima: 12 g; administrar 4 g IV c/8 hrs. Similar a ceftriaxona, pero requiere de múltiples dosis diarias.
1 g IV c/8-12 hrs. a 2 g c/4 hrs.
Cefotaxima (Claforan),
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
“Pseudocolelitiasis” 2a a barro biliar vesicular por ultrasonido (50%), sintomática (9%) (NEJM 322:1821, 1990).
Más probablemente con r2 g al día con pt en alimentación parenteral total y ayuno (AnIM 115:712, 1991).
El significado clínico aún no está claro, pero ha llevado a colecistectomía (JID 17:356, 1995) y pancreatitis por
cálculos biliares (Ln 17:662, 1998). En estudio piloto: 2 g, una vez al día, mediante infusión continua, superior a 2 g
en bolo una vez al día (JAC 59:285, 2007). Para desensibilización a ceftriaxona, ver Tabla 7 en página 152.
Dosis máxima diaria: 12 g, se pueden administrar 4 g IV c/8 hrs.
En el sudeste de Asia y otros lugares, se utiliza para el tratamiento de infecciones intraabdominales, biliares y
ginecológicas. Otros usos debido a amplio espectro de actividad. Posible problema de coagulación debido a la
cadena lateral.
Dosis habitual (cefoperazona
comp) 1-2 g IV c/12 hrs., si dosis
más grandes, no exceder 4 g/día de
sulbactam.
Cefoperazona-sulbactamNDEUA
(Sulperazon)
3a Generación, Parenteral – su uso se correlaciona con la incidencia de diarrea por toxina de C. difficile, todos se inactivan por BLEE y cefalosporinasa amp C de bacilos aerobios
Gram-negativos.
Cefuroxima
(Kefurox, Ceftin, Zinacef)
CEFALOSPORINAS/2a Generación, parenteral (continuación)
CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
181
REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para Resumen)
0.5 g IV c/8 hrs. para infecciones
mixtas de gm-neg y gm-pos.
0.5 g IV c/12 hrs. para
infecciones para gm-pos.
CeftobiproleNDEUA
Alergenicidad cruzada: Pacientes con antecedentes de reacciones alérgicas a la penicilina mediadas
por IgE (Por ejemplo, broncoespasmo anafilaxia, edema angioneurótico, urticaria inmediata) no deben
recibir cefalosporina. Si el antecedente es una erupción por penicilina “similar al sarampión”, los datos
disponibles sugieren un riesgo 5-10% de erupción en tales pacientes, no hay aumento en el riesgo de anafilaxia.
t&OMPTQUTDPOBOUFDFEFOUFEFiSFBDDJÂOwBQFOZTJOQSVFCBTDVU²OFBTSFBDDJPOBBVOBDFGBMPTQPSJOB
(Aller Asthma Proc 26:135, 2006). Si la prueba cutánea de Pen G es positiva, sólo el 2% que recibe una
cefalosporina reaccionará. Se puede predecir con pruebas cutáneas a cefalosporina, pero no fácilmente
disponibles (An IM 141:16, 2004; AJM 125:572, 2008).
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
0.25-1 g po c/6 hrs. (máximo
4 g/día).
Cefalexina (Keflex) (tabs 250 y
500 mg)
Abreviaturas en la página 2.
0.5-1 g po c/12 hrs.
Cefadroxilo (Duracef)
(cáps 500 mg, tabs 1 g)
1a Generación, Oral
Cefalosporinas orales
Intensa unión a PUP 2A, activo vs. SARM. Inactivado por enzimas BLEE y Amp C. Aprobado para infecciones
por SARM de piel y de las estructuras de la piel, pero no para otras infecciones por SARM. Activo in vitro vs. VISA,
VRSA. Refs: CID 52:1156, 2011; Med Lett 53:5, 2011.
600 mg IV c/12 hrs.
(1 hora de infusión)
Ceftarolina fosamil (Teflaro)
Infundir durante 2 hrs. para dosificación c/8 hrs., durante 1 hora para la administración de c/12 hrs. Asociado con
alteraciones del gusto como sabor a caramelo.
Ref:. Clin Microbiol Infections 13 (Suppl 2): 17 y 25 de 2007. Activo vs SARM.
Similar a cefepima, l actividad contra enterobacterias, P. aeruginosa, microorganismos Gram+. Anaerobios: menos
activo que cefoxitina, más activo que cefotax o ceftaz.
1-2 g IV c/12 hrs.
CefpiromaNDEUA (HR 810)
Activo vs. P. aeruginosa y muchas cepas de Enterobacter, Serratia, C. freundii resistentes a ceftazidima, cefotaxima,
aztreonam (LnID 7:338, 2007). Más activo vs. SASM que cefalosporinas de 3ª generación. Neutropenia después de
14 días de Tx (Scand J Infect Dis 42:156, 2010). Infusión prolongada: JAC 57:1017, 2006, Am J Health Syst Pharm
68:319, 2011).
Reporte de caso de síndrome de hombre rojo (AAC 56:6387, 2012).
Dosis habitual: 1-2 g IV
c/8-12 hrs.
Dosis para infusión prolongada:
Dosis inicial: 15 mg/kg durante 30 min,
luego comenzar de inmediato:
Si DCr > 60: 6 g (durante 24 hrs.)
diario
Si DCr 30-60: 4 g (durante 24 hrs.)
diario
Si DCr 11-29: 2 g (durante 24 hrs.)
diario
Cefepime (Maxipime)
Otra generación, Parenteral: Todos son sustratos para BLEE y cefalosporinasa amp C contra bacilos aerobios Gram-negativos. Cefepima penetra para llegar más rápido que otras
cefalosporinas.
CEFALOSPORINAS (primero medicamentos parenterales, luego orales) (continuación)
DOSIS HABITUAL EN ADULTOS*
TABLA 10A (4)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
Abreviaturas en la página 2.
182
0.25-0.5 g po c/12 hrs.
0.125-0.5 g po c/12 hrs.
Cefprozil (Cefzil)
(tabs 250 y 500 mg)
Cefuroxima axetilo po (Ceftin),
0.4 g po c/12-24 hrs.
0.1-0.2 g po c/12 hrs.
0.4 g po c/24 hrs.
Cefixima (Suprax)
(Tab 400 mg)
Cefpodoxime Proxetil (Vantin)
Ceftibuten (Cedax)
(Tab 400 mg)
t"OUJDVFSQPT*H&DPOUSBFTUSVDUVSBEFBOJMMPPDBEFOBTMBUFSBMFTEFQUTQJFSEF*H&BN²TEFBÁPT
después de una reacción (J Clin Aller Immunol 103:918, 1999). Amox, Cefadroxilo, Cefprozil tienen cadenas
laterales similares; Amp, Cefaclor, Cefalexina, Cefedrina tienen cadenas laterales similares.
t4JMBQSVFCBDVU²OFB1FO$FGOPFTU²EJTQPOJCMFPDM½OJDBNFOUFOPIBZUJFNQPQSPDFEFSDPODFGBMPTQPSJOBTJMPT
antecedentes no sugieren reacción mediada por IgE, si reacción previa hace más de 10 años o la cadena lateral
de cefalosporina difiere de la pen implicada.
Cualquiera de las cefalosporinas puede ocasionar diarrea/enterocolitis mediada por toxinas de C. difficile.
La frecuencia reportada de náusea/emesis y diarrea ajenas a la toxina de C. difficile se resume en la Tabla 10B.
Hay pocos efectos adversos específicos de los medicamentos, por ejemplo:
Cefaclor: reacción tipo enfermedad del suero 0.1-0.5% - artralgias, erupción cutánea, eritema multiforme, pero sin
adenopatías, proteinuria o complejos inmunes demostrables. Parecen debidos a la mezcla de biotransformación
del medicamento y a susceptibilidad genética (Ped Pharm y Therap 125:805, 1994).
Cefdinir: los complejos fármaco-hierro provocan heces de color rojo en cerca del 1% de los pts.
Cefditoren pivoxil: Hidrólisis produce pivalato. Pivalato absorbido (70%) y se convierte en pivaloilcarnitina que es
excretado por vía renal; 39-63% de n en las concentraciones séricas de carnitina. Carnitina participa en el
metabolismo de ácidos grasos (AG), y en el transporte de AG en las mitocondrias. Efecto transitorio y reversible.
Está contraindicado en pacientes con deficiencia de carnitina o aquellos en quienes los errores congénitos del
metabolismo pueden provocar deficiencia de carnitina clínicamente significativa. También contiene caseinato
(proteína de la leche), evitar si se es alérgico a la leche (no es lo mismo que la intolerancia a la lactosa). Se
necesita ácido gástrico para una absorción óptima.
Cefpodoxime: Hay informes poco frecuentes de daño hepático agudo, diarrea con sangre, infiltrados pulmonares
con eosinofilia.
Cefalexina: Puede causar falsos negativos en leucocitos con las pruebas de orina con tira reactiva.
REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para Resumen)
TABLA 10A (4)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
400 mg po bid.
Cefditoren pivoxil (Spectracef)
Abreviaturas en la página 2.
300 mg po c/12 hrs. o 600 mg
c/24 hrs.
Cefdinir (Omnicef)
(cáp 300 mg)
3a Generación, Oral
0.25-0.5 g po c/8 hrs.
DOSIS HABITUAL EN ADULTOS*
Cefaclor (Ceclor, Raniclor)
(cáps 250 y 500 mg)
2a Generación, Oral
CEFALOSPORINAS/orales (continuación)
CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
183
REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para resumen)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Fracaso del tratamiento de bacteriemia por SARM con vanco asociado a la concentración mínima de vanco < 15
µg/ml y CMI > 1 µg/ml (CID 52:975, 2011). Guías IDSA apoyan objetivo de concentración valle 15-20 µg/ml
(CID 49:325, 2009). Cuestiones pertinentes:
t7BODPN²YJNPFGFDUPvs. SARM cuando la relación AUC/CMI > 400 (CID 52:975, 2011).
t-PTWBMPSFTEF$.*WBS½BODPOFMN¹UPEPVUJMJ[BEPBT½RVFMBDFSUJEVNCSFDPNQBSBSFTEJG½DJMJCM 49:269, 2011).
t$PO4"3.7BODP$.*ZEPTJTEF7BODPHE½B*7"6$$.*FODPOSJFTHPFTUJNBEPEF
nefrotoxicidad de 25%. Con CMI = 2 y 4 g/día IV, AUC/CMI > 400 en sólo 57% (riesgo de nefrotoxicidad 35%)
(CID 52:969, 2011).
t%PTJTN²TFMFWBEBTEFWBODPBTPDJBEBTDPOOFGSPUPYJDJEBESFMBDJÂODBVTBMOPQSPCBEBPUSPTGBDUPSFT
enfermedad renal, otros medicamentos nefrotóxicos, choque/vasopresores, contraste radiográfico
(AAC 52:1330, 2008; AAC 55:3278, 2011; AJM e1 123:182, 2010).
t4JQUFTU²GSBDBTBOEPDM½OJDBNFOUFDPO7BODPJOEFQFOEJFOUFNFOUFEFMB$.*P"6$$.*
DPOTJEFSBSPUSPT
medicamentos activos vs. SARM: ceftaroline, daptomicina, linezolid, telavancina.
Vanco po para colitis por C. difficile: 125 mg po c/6 hrs. Formulación comercial po muy cara. Se puede
formular vanco po a partir de formulación IV: 5 g, vanco IV en polvo + 47.5 ml de H2O estéril, 0.2 g de sacarina,
0.05 g Stevia en polvo, 40 ml de glicerina y después suficiente jarabe de cereza para producir 100 ml = 50 mg de
vanco/ml. Dosis oral = 2.5 ml c/6 hrs. po.
Dosis iniciales basadas en el
peso real, incluyendo pacientes
obesos. Dosis subsecuentes
ajustadas sobre la base de la medición
de los niveles séricos en valle.
En pts críticos, administrar dosis
de carga de 25-30 mg/kg IV
después 15-20 mg/kg IV c/8-12 hrs.
El nivel valle objetivo es de 15-20 µg/ml.
Para dosis individuales de más
de 1 g, infundir durante 1.5-2 hrs.
Dosificación para la obesidad
mórbida (IMC r 40 kg/m2):
Si DCr r 50 ml/min y pt no está
críticamente enfermo: 30 mg/kg/día
dividido c/8-12 hrs.-ninguna dosis
de más de 2 g. Infundir dosis de 1
gramo o más en 1.5-2 hrs. Vigilar los
niveles en valle.
Vancomicina (Vancocin)
Guías Ref.: CID 49:325, 2009. Ver
Comentarios para la dosis po.
Abreviaturas en la página 2.
Evitar durante el embarazo: efectos teratogénicos en animales. Hacer la prueba de embarazo antes del
tratamiento. Eventos adversos: disgeusia (gusto) 33%; náusea 27%, emesis 14%, cefalea 14%; l creatinina
(3.1%); orina espumosa; enrojecimiento si se infunde rápidamente.
En estudios clínicos, evidencia o lesión renal en 3% con telavancina vs. 1% de vanco. En la práctica, lesión renal
reportada en 1/3 de 21 pts complicados (JAC 67:723, 2012).
10 mg/kg IV c/24 hrs. si la DCr
> 50 ml/min. Infundir cada dosis
durante 1 hora. Ajustar la dosis si
peso r 30% sobre PCI,
ver Tabla 10D.
Telavancina (Vibativ) Lipoglucopéptido
Ref: CID 49:1908, 2009.
-Med Lett 52:1, 2010.
Hipersensibilidad: fiebre (a 3 mg/kg 2.2%, a 24 mg por kg 8.2%), reacciones cutáneas 2.4%. Marcada n plaquetas
(dosis altas r 15 mg por kg por día). Síndrome del cuello rojo menos común que con vancomicina.
Para artritis séptica—dosis de
mantenimiento—12 mg/kg por
día; endocarditis por S. aureus
—niveles valle requeridos
> 20 mcg/ml (12 mg/kg c/12 hrs.
x 3 dosis de carga,
luego 12 mg/kg c/24 hrs.)
TeicoplaninaNDEUA (Targocid)
AMINOGLUCÓSIDOS Y ANTIBIÓTICOS RELACIONADOS - Ver Tabla 10D, en página 206 y Tabla 17A, página 388
GLUCOPÉPTIDOS, LIPOGLUCOPÉPTIDOS, LIPOPÉPTIDOS
DOSIS USUAL EN ADULTOS*
TABLA 10A (5)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
Abreviaturas en la página 2.
184
DOSIS USUAL EN ADULTOS*
REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para resumen)
TABLA 10A (5)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Neumonía: Dapto no logró erradicar S. pneumo y hubo una tendencia hacia el fracaso en la erradicación de
S. aureus en los estudios de NAC (CID 46:1142, 2008). En modelos animales Dapto fracasó vs. S. pneumo, pero
fue eficaz contra S. aureus. Tal vez la diferencia se debe a la inactivación de Dapto por el surfactante
(JID 191:2149, 2005). En teoría, agente surfactante es menos funcional con neumonía necrotizante por S. aureus;
S. pneumo rara vez necrotizante. Dapto pareció eficaz en pts con endocarditis derecha y neumonía hematógena;
(NEJM 355:653, 2006). Inquietante reporte de caso: pt desarrolló neumonía por S. aureus, mientras recibía dapto
(CID 49:1286, 2009).
Resistencia a dapto: Puede ocurrir de novo, después o durante el tratamiento con Vanco, o después o durante el
tratamiento con Dapto (CID 50 [Suppl 1]: S10, 2010). Conforme CMI de Dapto aumenta, SARM más susceptible a
TMP-SMX (AAC 54:5187, 2010) y Nafcilina (CID 53:158, 2011). Oxacilina concomitante restaura actividad de Dapto
(CID 53:158, 2011).
Potencial toxicidad muscular: A 4 mg por kg por día, l CPK en 2.8% pts con dapto y 1.8% en pts tratados
con comparador. El riesgo aumenta si conc min r 24.3 mg/l (CID 50:1568, 2010). Se sugiere CPK semanal;
descontinuar Dapto si CPK superior a 10 veces el nivel normal o hay síntomas de miopatía y CPK > 1,000.
El inserto del producto recomienda considerar la suspensión de estatinas durante Tx con dapto. Reactivos
seleccionados (HemosIL Recombiplastin, Hemoliance Recombiplastin), pueden prolongar TP e INR falsamente
(Blood Coag & fibrinolysis 19:32, 2008).
NOTA: Dapto bien tolerado en voluntarios sanos con dosis de hasta 12 mg/kg c/24 hrs. x 14 días (AAC 50:3245,
2006) y en pts a los que se les administró dosis media de 8 mg/kg/día (CID 49:177, 2009). Trombocitopenia
inmune reportada (AAC 56:6430, 2012).
Neumonía eosinofílica/neumonía crónica dependiente de esteroides reportada (CID 50:737, 2010; CID 50: e63, 2010).
Piel/tejidos blandos: 4 mg
Daptomicina (Cubicin)
(Ref sobre resistencia: CID 50: S10, 2010). por kg IV durante
2 o 30 minutos c/24 hrs.
Bacteriemia/ Endocarditis lado
derecho: bajo estudio 6 mg IV
por kg durante 2 ó 30 minutos
c/24 hrs.; hasta 12 mg/kg IV
c/24 hrs.
Obesidad mórbida: basar dosis
en peso corporal total (J Clin Pharm
45:48, 2005).
Abreviaturas en la página 2.
Dosis intratecal: 5 - 10 mg/día (niños), 10 - 20 mg/día (niños y adultos) para conseguir la concentración en LCR
de 10 a 20 µg/ml.
Nefrotoxicidad: con dosificación de 4 g/día, o superior (AAC 52:1330, 2008, ver también CID 49:507, 2009). Con
hipertensión concomitante o administración de aminoglucósidos o diuréticos de asa, son factores de riesgo con
infusión continua (JAC 62:168, 2008).
Síndrome del cuello rojo: consecuencia de infusión rápida con la liberación de histamina no específica. Otros
efectos adversos: erupción cutánea, trombocitopenia inmune (NEJM 356:904, 2007), fiebre, neutropenia, reporte
inicial de disminución en el recuento de plaquetas dependiente de la dosis (JAC 67:727, 2012), dermatitis
ampollar por IgA (CID 38:442, 2004). Dosificación en obesidad: frecuente infradosificación (AJM 121:515, 2008).
Para el cálculo de DCr en pacientes con obesidad mórbida ver Tabla 10D o Am J Health Sys Pharm 66:642, 2009.
Limitar dosis única máxima a 2 g.
Tabs orales para C. difficile:
125 mg po c/6 hrs.
Medicamento genérico disponible.
AMINOGLUCÓSIDOS Y ANTIBIÓTICOS RELACIONADOS/GLUCOPÉPTIDOS, LIPOGLUCOPÉPTIDOS, LIPOPÉPTIDOS (continuación)
CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
185
REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para resumen)
Basado en el número de pts expuestos, estos medicamentos son la causa más frecuente de diarrea por C.
difficile mediada por toxinas. En su forma más severa puede causar colitis pseudomembranosa/megacolon
tóxico. Disponible en cáps, solución IV, tópica (para acné), y supositorios y crema intravaginales. Se utiliza para
inhibir la síntesis de toxinas en el síndrome de choque tóxico.
Riesgo de colitis por C. difficile. Raramente usado.
0.15 – 0.45 g po cada 6 hrs.
600-900 mg IV/IM c/8 hrs.
0.6 g IV/IM cada 8 hrs.
Clindamicina (Cleocin)
Lincomicina (Lincocin)
0.5 g po cada 12 hrs.
Liberación prolongada: Dos tabs
0.5 g po por día.
Claritromicina (Biaxin) o claritromicina
de liberación prolongada (Biaxin LP).
Motilina: activa los receptores duodeno/yeyunales para iniciar el peristaltismo. Eritro (E) y ésteres de E activan los
receptores de motilina y causan peristaltismo descoordinado que resulta en anorexia, náusea o emesis. Menos
uniones y alteraciones GI relacionadas con azitromicina/claritromicina. Ningún beneficio en el peristaltismo (JAC
59:347, 2007).
Eritro sistémica en las primeras 2 semanas de vida asociado a estenosis pilórica hipertrófica infantil
(J Ped 139:380, 2001).
Interacciones medicamentosas frecuentes: ver Tabla 22, página 411. La preocupación mayor es intervalo Q-Tc
prolongado en el ECG.
Q-Tc prolongado: Eritro, claritro y azitro todos aumentan el riesgo de taquicardia ventricular a través del aumento
en el intervalo Q-Tc. Puede ser congénito o adquirido (NEJM 358:169, 2008). 5 días de azitro aumentan el riesgo de
muerte cardiovascular (razón de riesgo 2.88) en comparación con amox; se estiman 47 muertes cardiovasculares
adicionales por 1 millón de cursos (NEJM 366:1881, 2012).
l ¡riesgo Q-Tc > 500 ms! Riesgo ampliado por otros medicamentos (macrólidos, antiarrítmicos, e
interacciones medicamentosas [Ver FQ página 190 para obtener una lista]). El Q-Tc prolongado puede resultar
en torsades de pointes (taquicardia ventricular en entorchado) y/o paro cardiaco. Refs: CID 43:1603, 2006; www.
qtdrugs.org y www.torsades.org.
Hepatitis colestásica en aprox. 1:1,000 adultos (no niños) que reciben E estolato.
Tinnitus transitorio y reversible o sordera con r 4 g por día de eritro IV en pts con insuficiencia renal o hepática.
Pérdida auditiva neurosensorial reversible con Azitro (J Otolaryngol 36:257, 2007).
Las dosis de preparaciones orales de eritro se expresan como equivalentes base. Con diferencias de absorción/
biotransformación, son necesarias cantidades variables de ésteres de eritro para lograr el mismo nivel sérico de
eritro libre, por ejemplo, 400 mg de Eritro etilsuccinato = 250 mg de Eritro base. Se reportó que Azitromicina
empeora los síntomas de la miastenia gravis.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
0.25 g cada 6 hrs. - 0.5 g po/IV
cada 6 hrs.: 15-20 mg/kg hasta
4 g cada 24 hrs. Infundir durante
+ 30 min.
Eritromicina base y ésteres (Eritrocina)
Nombre IV: E. lactobionato
Abreviaturas en la página 2.
Preparaciones po: Tabs 250 y
600 mg. Suspensión peds: 100 y
200 mg por 5 ml. suspensión LP de
adulto: 2 g. La dosis varía con la
indicación, ver Tabla 1, otitis media
aguda (página 19), exacerbación
aguda de la bronquitis crónica
(página 70), neumonía adq en
la comunidad (páginas 73-75),
y sinusitis (página 95). IV: 0.5 g
por día.
Azitromicina (Zitromax)
Azitromicina LP (Zmax)
Grupo de Eritromicina (Revisar interacciones medicamentosas antes de utilizar)
No se distribuye el medicamento oral en EUA. Hematológicos (n RGR ~ 1/3 pts, anemia aplásica 1:21,600
tratamientos). Síndrome del niño gris en los bebés prematuros, reacciones anafilactoides, atrofia óptica o
neuropatía (muy raro), parestesias digitales, reacciones menores semejantes a disulfiram.
50-100 mg/kg/día IV po/div cada
6 hrs. (máximo 4 g/día)
Cloranfenicol (Chloromycetin)
CLORANFENICOL, CLINDAMICINA(S), GROUPO DE ERITROMICINA, CETÓLIDOS, OXAZOLIDINONAS, QUINUPRISTINA-DALFOPRISTINA
DOSIS USUAL EN ADULTOS*
TABLA 10A (6)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
Abreviaturas en la página 2.
186
DOSIS USUAL EN ADULTOS*
REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para resumen)
TABLA 10A (6)
Abreviaturas en la página 2.
Cetólido:
Telitromicina (Ketek)
(Med Lett 46:66, 2004;
Drug Safety 31:561, 2008)
Fidaxomicina (Dificid)
(Tab 200 mg)
Advertencias del medicamento: insuficiencia hepática aguda y lesión hepática grave después del tratamiento.
(AnIM 144:415, 447, 2006). Poco frecuentes: visión borrosa 2a a enfoque lento, puede causar exacerbación
de la miastenia gravis (Advertencia de caja negra: Contraindicado en este trastorno). Complicaciones
de hepáticas, oculares y miastenia, pueden deberse a la inhibición del receptor de acetilcolina nicotínico en
la unión neuromuscular (AAC 54:5399, 2010). Posible prolongación del intervalo Q-Tc. Varias interacciones
medicamentosas (Tabla 22, páginas 411-413) (NEJM 355:2260, 2006).
Aprobado para el tratamiento de la diarrea mediada por toxina de C. difficile. Potente Actividad contra C. diff.,
incluyendo cepas hipervirulentas NAP1/B1/027. Absorción GI mínima, altas concentraciones fecales. Actividad
limitada vs. flora intestinal normal. En estudio vs. Vanco po, menor tasa de recaída vs. cepas distintas a Nap1
que Vanco (NEJM 364:422, 2011). Estudio de cohortes reportó leve mortalidad cardiovascular durante 5 días de
tratamiento con azitromicina
(NEJM 366: 1881, 2012), dando un lugar a una declaración de seguridad de la FDA sobre el medicamento.
(http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm304372.htm). Diferencia de mortalidad no persistió después del
tratamiento.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Dos tabs de 400 mg po
cada 24 hrs.
Tabs de 300 mg disponibles.
Una tab 200 mg po bid x 10 días
o sin alimentos.
CLORANFENICOL, CLINDAMICINA(S), GROUPO DE ERITROMICINA, CETÓLIDOS, OXAZOLIDINONAS, QUINUPRISTINA-DALFOPRISTINA (continuación)
CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
187
REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para resumen)
Irritación venosa (5%), nada con catéter venoso central. l asintomático de la bilirrubina no conjugada. Artralgia
2% -50% (CID 36:476, 2003). Nota: E. faecium, susceptible; E. faecalis, resistente.
Interacciones medicamentosas: ciclosporina, nifedipino, midazolam, muchos más-ver Tabla 22.
7.5 mg por kg IV cada 8 hrs.
a través de línea central.
Quinupristina dalfopristina + (Synercid)
(CID 36:473, 2003)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Síntomas vestibulares (30-90% en algunos grupos, ninguno en otros): 33% vértigo, 43% ataxia, 50 % náusea,
3% emesis, mujeres con más frecuencia que hombres. Neumonitis por hipersensibilidad, reversible, ~ 34 casos
reportados (BMJ 310:1520, 1995).
Puede aumentar la pigmentación de la piel con el uso a largo plazo.
Comentarios: más eficaz que otras tetraciclinas vs. estafilococo y en la profilaxis de la enfermedad meningocócica.
P. acnes: muchas resistentes a otras tetraciclinas, no a mino. Autoinmunidad inducida en niños tratados por acné
(J Ped 153:314, 2008). Activa vs. Nocardia asteroides, Mycobacterium marinum.
Dosis de carga de 200 mg po/IV,
luego 100 mg po/IV cada 12 hrs.
Minociclina IV ya no está disponible.
Minociclina (Minocin, Dinacin)
(Cáp de 50, 75, 100 mg; tabs de
liberación prolongada de
45, 90, 135 mg; prep IV)
Abreviaturas en la página 2.
Igual que otras tetraciclinas. l náusea con el estómago vacío. Esofagitis erosiva, especialmente si se toma
antes de acostarse, tomar con abundante agua. La fototoxicidad y fotoonicólisis ocurren, pero menos que con
tetraciclina. Menos deposición en los dientes. Puede ser utilizado en pacientes con insuficiencia renal.
Comentarios: eficaz en el tratamiento y profilaxis de malaria, leptospirosis, fiebre del tifus.
0.1 g po/IV cada 12 hrs.
Doxiciclina (Vibramicina, Dorixina,
Monodox, Adoxa, Periostat)
(tabs, 20, 50, 75, 100 mg)
TETRACICLINAS
Mielosupresión reversible: Se reportó trombocitopenia, anemia y neutropenia. Más a menudo después de > 2
semanas de terapia. Incidencia de trombocitopenia después de 2 semanas de Tx: 7/20 pts con osteomielitis,
5/7 pts tratados con vanco y después linezolid. Refs: CID. 37:1609, 2003 y 38:1058 2003 y 1065, 2004. Riesgo 6
veces mayor en pts con enfermedad renal terminal (CID 42:66, 2006).
Acidosis láctica; neuropatía periférica, neuropatía óptica: después de 4 semanas o más de tratamiento.
Datos consistentes con la inhibición de la síntesis de proteína intramitocondrial dependiente de la dosis y el tiempo
(CID 42:1111, 2006; AAC 50:2042, 2006; Farmacotherapy 27:771, 2007).
Inhibidor de monoamino-oxidasa; riesgo de hipertensión grave si se toma con alimentos ricos en tiramina. Evitar
pseudoefedrina, fenilpropanolamina concomitantes, y precaución con ISRS.1 Síndrome de serotonina (fiebre,
inquietud, cambios de estado mental, temblores). Riesgo con ISRS concomitante: (CID 42:1578 y 43:180, 2006).
Otros efectos adversos: lengua negra vellosa y nefritis intersticial aguda (IDPC 17:61, 2009).
Rabdomiólisis: un caso de esta entidad, probablemente relacionado con linezolid, fue reportado en un paciente
que recibió linezolid como componente de tratamiento multifármacos para la tuberculosis XDR (CID 54:1624, 2012).
Resistencia: Brotes de S. epidermidis y SARM resistentes a Linezolid debidos a gen móvil que metila el objetivo
ribosomal de linezolid (CID 50:821, 2010). Resistencia debida, principalmente, a la mutación del sitio de unión de
ARNr 23S (AAC 56:603, 2012).
Dosis po o IV: 600 mg cada 12 hrs.
Disponible como tabletas 600 mg,
suspensión oral (100 mg por 5 ml), y
solución IV. Poblaciones especiales
Refs: Insuficiencia renal (J Infect
Chemother 17:70, 2011); Trasplante
de hígado (CID 42:434, 2006),
Fibrosis cística (AAC 48:281, 2004),
Quemaduras (J Burn Care Res
31:207, 2010).
Linezolid (Zyvox)
(Tab 600 mg)
Revisión: JAC 66 (Suppl4): 3, 2011
CLORAMFENICOL, CLINDAMICINA(S), GROUPO DE ERITROMICINA, CETÓLIDOS, OXAZOLIDINONAS, QUINUPRISTINA-DALFOPRISTINA (continuación)
DOSIS USUAL EN ADULTOS*
TABLA 10A (7)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
Abreviaturas en la página 2.
188
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
ISRS = Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina, por ejemplo, fluoxetina (Prozac).
Abreviaturas en la página 2.
1
Derivado de tetraciclina. Alta incidencia de náusea (25%) y emesis (20%), pero sólo 1% de pts interrumpe
el tratamiento debido a evento adverso. Detalles sobre EA en JAC 62 (Suppl 1): i17, 2008. Categoría D en
embarazo. No usar en niños menores de 18 años. Al igual que otras tetraciclinas, puede provocar fotosensibilidad,
pseudotumor cerebral, pancreatitis, un estado catabólico (BUN elevado) y probablemente hiperpigmentación
(CID 45:136, 2007). Tetraciclina, minociclina y tigeciclina asociados con pancreatitis aguda (Int J Antimicrob
agents, 34:486, 2009). Dear Doctor Letter (27/04/09): menor tasa de curación y mayor mortalidad en pts con VAP
tratados con tigeciclina. Ref: Diag Micro Infect Dis 68:140, 2010. Comunicado de seguridad de medicamentos de la
FDA: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm224370.htm
Inicialmente
100 mg IV,
luego
50 mg IV cada
12 hrs. con
alimentos po,
si es posible
para disminuir
riesgo de
náusea
Tigeciclina (Tygacil)
Metanálisis y editorial: Ln ID 11:804 y 834
de 2011. También CID 54:1699 y 1710
de 2012. Aumento en la mortalidad en
las infecciones graves en comparación
con el tratamiento alternativo. Utilizar con
precaución en infecciones graves.
Si insuficiencia
hepática grave.
(Child Pugh
C): 100 mg IV
inicialmente,
luego 25 mg IV
cada 12 hrs.
GI (oxi 19%, tetra 4), reacción anafilactoide (poco frecuente), depósitos en dientes, balance negativo de
N, hepatotoxicidad, agenesia del esmalte, encefalopatía/pseudotumor cerebral. Medicamentos anticuados:
síndrome de Fanconi. Ver interacciones medicamentosas, Tabla 22.
Está contraindicado en el embarazo, hepatotoxicidad en la madre, transplacentario al feto. Comentarios:
Embarazo: la dosificación IV de más de 2 g por día puede estar asociada con hepatotoxicidad fatal.
(Ref: JAC 66:1431, 2011).
REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para resumen)
0.25-0.5 g po cada 6 hrs.,
0.5-1 g IV cada 12 hrs.
DOSIS USUAL EN ADULTOS*
TABLA 10A (7)
Tetraciclina, oxitetraciclina
(Sumicina) (cáp 250, 500 mg)
(CID 36:462, 2003)
TETRACICLINAS (continuación)
CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
189
REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para Resumen)
320 mg po c/24 hrs.
250-750 mg po/IV c/24 hrs.
Para la mayoría de las indicaciones,
se prefiere dosis de 750 mg.
Tratamiento po: evitar productos
lácteos concomitantes,
multivitamínicos, hierro, antiácidos,
debido a la quelación por cationes
multivalentes e interferencia con la
absorción.
Gemifloxacina (Factive) (tab de 320 mg)
Levofloxacina (Levaquin)
(tab 250, 500, 750 mg)
Antiarrítmicos:
Amiodarona
Disopiramida
Dofetilide
Flecainida
Ibutilida
Procainamida
Quinidina, quinina
Sotalol
Antiinfeccioso:
Azoles (no posa):
Claritro/eritro
FQ (no CIP)
Halofantrina
NNRTI
Inhibidores de proteasa
Pentamidine
Telavancina
Medicamentos para el SNC:
Fluoxetina
Haloperidol
Fenotiazinas
Pimozida
Quetiapina
Risperidona
Sertralina
Tricíclicos
Varios:
Dolasetron
Droperidol
Fosfenitoína
Indapamida
Metadona
Naratriptán
Salmeterol
Sumatriptan
Evitar los medicamentos concomitantes con potencial para prolongar el Q-Tc, tales como:
FQ son un precipitante común de diarrea por C. difficile mediada por toxinas.
Niños: Ningún FQ aprobado para menores de 16 años sobre la base de lesión del cartílago articular en animales
inmaduros. Efectos secundarios articulares en niños estimados en 2-3% (LnID 3:537, 2003). La excepción es el
ántrax. Patogénesis se cree que involucra quelación por FQ de Mg ++ dañando interacciones de condrocitos
(AAC 51:1022, 2007, Int. J Antimicrob Agents 33:194, 2009).
Toxicidad en el SNC: Poco entendida. Varía desde leve (mareo), a moderada (confusión), a grave (convulsiones).
Pueden agravarse por AINE.
Erupciones en la piel por Gemi: erupción macular después de 8-10 días de Tx. Incidencia de erupción con
b 5 días de tratamiento sólo en 1.5%. Frecuencia superior en mujeres, < 40 años de edad, tratadas 14 días
(22.6%). En hombres, < 40 años de edad, tratados 14 días, frecuencia de 7.7%. Mecanismo incierto. Indicación de
descontinuar tratamiento. Ref: Diag Micro Infect Dis 68:140, 2010.
Hipoglucemia/hiperglucemia: Debido a las reacciones documentadas de hipo/hiperglucemia (NEJM 354:1352,
2006; 49:402 CID, 2009), cesó la distribución de Gati en EUA en 6/2006. Solución oftálmica de Gati permanece
disponible.
Escrutinio de opiáceos falso positivo: FQ puede causar pruebas falsas positivas en orina para opiáceos (JAMA
286:3115, 2001; Ann Farmacotherapy 38:1525, 2004).
Fotosensibilidad: Ver Tabla 10C, en página 205. En raras ocasiones, desprendimiento de retina
(JAMA 307:1414, 2012).
Prolongación del intervalo Q-Tc (QT corregido): l Q-Tc ( > 500 ms o > 60 ms desde la basal), se considera
posible con cualquier FQ. l Q-Tc puede causar torsades de pointes y fibrilación ventricular. Riesgo bajo con los
medicamentos comercializados actualmente. l riesgo en mujeres, n K+, n mg++, bradicardia.
(Ref.: CID 43:1603, 2006). Problema importante es l riesgo con medicamentos concomitantes.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
200-400 mg IV/po cada 24 hrs.
(Ver Comentario) Solución oftálmica
(Zymar)
Gatifloxacina (Tequin) NDEUA
Ver Comentarios
Abreviaturas en la página 2.
Dosis parenteral habitual:
400 mg IV cada 12 hrs.
Para P. aeruginosa:
400 mg IV cada 8 hrs.
Dosis (oral) para uretritis/cistitis no
complicada: 250 mg po bid o CIP
LP 500 mg po una vez al día
Otras indicaciones (Oral):
500-750 mg po bid
Ciprofloxacina (Cipro) y
ciprofloxacina de liberación
prolongada
(Cipro LP, Proquin LP) (tab 100, 250, 500,
750 mg; tab lib prol 500 mg)
FLUOROQUINOLONAS (FQ): Todos pueden causar falsos positivos en pruebas de orina para opiáceos. (Pharmacother 26:435, 2006). Revisión de toxicidad: Drugs Aging 27:193, 2010.
DOSIS USUAL EN ADULTOS*
TABLA 10A (8)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
Abreviaturas en la página 2.
190
DOSIS USUAL EN ADULTOS*
Tamoxifeno
Tizanidina
Tendinopatía: en mayores de 60 años, aproximadamente 2-6% de todas las rupturas del tendón de Aquiles
atribuibles al uso de FQ (ArIM 163:1801, 2003). l riesgo con esteroides concomitantes, enfermedad renal o
post-trasplante (corazón, pulmón, riñón) (CID 36:1404, 2003).
La incidencia general es baja (Eur J Clin Pharm 63:499, 2007). Quelación: Riesgo de quelación de FQ orales por
cationes multivalentes (Ca ++, Mg ++, Fe ++, Zn ++). Evitar los productos lácteos, multivitamínicos
(Clin Pharmacokinet 40 [Suppl1] 33:2001).
Reacciones alérgicas: Raras (1:50,000). Mediada por IgE: urticaria, anafilaxia. Puede ser más común con
Moxi. 3 pts con reacciones inmediatas con Moxi toleraron CIP (Am Pharmacother 44:740, 2010).
Miastenia gravis: Cualquier FQ puede exacerbar la debilidad muscular en pts. con miastenia gravis.
Desprendimiento de retina: un estudio de casos y controles de Canadá describió una asociación entre el uso
actual (no reciente o pasado) de fluoroquinolonas y la ocurrencia del desprendimiento de retina
(JAMA 307:1414, 2012).
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
200-400 mg po bid. Solución
oftálmica (Ocuflox)
Ofloxacina (Floxin)
Abreviaturas en la página 2.
400 mg po/IV cada 24 hrs. Nota: no
hay necesidad de aumentar dosis
para obesidad mórbida
(JAC 66:2330, 2011). Solución
oftálmica (Vigamox)
Moxifloxacino (Avelox)
Telitromicina
Antihipertensivos:
Bepridil
Actualizaciones en línea: Isradipina
www.qtdrugs.org;
Nicardipine
www.torsades.org
Moexipril
Venlafaxina
Ziprasidona
REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para Resumen)
FLUOROQUINOLONAS (FQ): Todos pueden causar falsos positivos en pruebas de orina para opiáceos. (continuación)
CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
TABLA 10A (8)
191
REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para Resumen)
t*OGFDDJÂOTJTU¹NJDBsevera:
DOSIS DE CARGA: 3.5
(nivel sérico promedio objetivo
en estado estable) x 2, x peso
corporal en kg (más bajo que el
peso ideal o real) IV.
Esto a menudo dará lugar a una
dosis de carga de más 300 mg de
colistina base. La primera dosis de
mantenimiento se administra 12
hrs. más tarde.
DOSIS DE MANTENIMIENTO:
Fórmula para el cálculo de la dosis
diaria de mantenimiento:
t 3.5 (la concentración sérica
deseada en estado estable)
x ([1.5 x DCr] +30) = dosis
total diaria. Dividir y administrar
c/8 hrs. o tal vez c/12 hrs. La
dosis máxima recomendada
diaria es de 475 mg.
t/05": La DCrN es la
depuración de creatinina
(DCr) normalizada (N) para el
área de superficie corporal
(ASC) de manera que la DCrN
= DCr x ASC en m2/1.73 m2.
Colistina, Polimixina E
(Colimicina)
Abreviaturas en la página 2.
tResistencia de bacilos gm-neg: Algunas especies son intrínsecamente resistentes: Serratia sp, Proteus
sp, Providencia sp, B. cepacia. En modelos animales e in vitro, los bacilos Gram-negativos rápidamente se
convierten en resistentes; tigeciclina o minociclina concomitantes pueden atenuar el riesgo de resistencia
(JAC 60:421, 2007). Sinergia con rifampicina o tigeciclina impredecible. Mientras mayor la resistencia de los
gm-neg a Colistina, mayor será la susceptibilidad a los beta-lactámicos (AM-SB, PIP-TZ, Cef de espectro
extendido, tal vez carbapenemes).
tAdvertencia: dosis más altas de colistina (> 5 mg/kg de peso corporal ideal, por día) se asocian con un mayor
riesgo de nefrotoxicidad y deben reservarse para pacientes en estado crítico (Clin Infect Dis 53:879, 2011).
t"DUJWJEBECBDUFSJDJEB dependiente de la concentración, pero no tiene efecto post-antibiótico, no dosificar
una vez al día.
t/FGSPUÂYJDP riesgo exacto incierto, pero incrementado por nefrotoxinas concomitantes
(contraste IV),hipotensión, tal vez Rifampicina. Reversible.
tNeurotoxicidad. Frecuentes: parestesia peribucal, vértigo, visión anormal, confusión, ataxia. Raros:
bloqueo neuromuscular con insuficiencia respiratoria.
t1SFDBVDJÂO: Algunos productos internacionales de colistimetato se expresan en UI. Para convertir UI en mg de
colistina base: 30,000 UI de colistimetato = 2.4 mg de colistimetato base = 1 mg de colistina base.
Efectos adversos: Neurológicos: el bloqueo neuromuscular es poco frecuente, pero grave; otros, parestesias
peribucales, adormecimiento de las extremidades, visión borrosa, somnolencia, irritabilidad, ataxia. Renal:
necrosis tubular aguda reversible. Estudio farmacocinético en pts sépticos: no hay necesidad de reducir la dosis
en caso de insuficiencia renal (CID 47:1298, 2008). La eficacia se correlaciona con la ABC/CMI y se necesita dosis
máxima diaria para optimizar el ABC (JAC 65:2231, 2010)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Fórmula de dosificación basada en el
estudio farmacocinético de 105 pts
(AAC 55:3284, 2011). Dosis de carga
(AAC 53:3430, 2009).Estudios
farmacocinética/farmacodinámica
(AAC 54:3783, 2010 [in vitro],
JAC 65:1984, 2010 [in vivo])
No utilizar como monoterapia
(combinar con carbapenem o
rifampicina)
Las dosis calculadas son más altas
que la dosificación del inserto del
empaque; es necesario evitar la
infradosificación en el pt en estado
crítico.
Todas las dosis están basadas en mg
de colistina base.
Dosis estándar: 15,000-25,000
unidades/kg/día IV divididas c/12 hrs.
Tx intratecal de meningitis:
50,000 unidades/día en el LCR diario
x 3-4 días, después c/tercer día x 2 o
más semanas.
Polimixina B (Poli-Tx)
1 mg = 10,000 unidades
Evitar monoterapia, ver Colistina
POLIMIXINAS (POLIPÉPTIDOS) Nota: Proteus sp, Providencia sp, Serratia sp, B. cepacia son intrínsecamente resistentes a polimixinas.
DOSIS USUAL EN ADULTOS*
TABLA 10A (9)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
Abreviaturas en la página 2.
192
DOSIS USUAL EN ADULTOS*
1 g po bid
1 g po qid
Hipurato de metenamina (Hiprex, Urex)
Mandelato de metenamina
(Mandelamina)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Náusea y emesis, erupción cutánea o disuria. En general ~ 3%. Metenamina requiere orina (pH b 5) para liberar
formaldehído. Útil en el tratamiento de supresión después de erradicar microorganismos infectantes y no se debe
utilizar para pielonefritis. Comentario: No forzar fluidos, pueden diluir formaldehído. No tiene valor en pts con Foley
crónica. Si pH urinario > 5.0, administrar concomitantemente ácido ascórbico (1-2 g c/4 hrs.) para acidificar la
orina; se ha utilizado jugo de arándanos (1,200 a 4,000 ml por día), resultados ±.
No emplear junto con sulfonamidas (precipitado), o en presencia de disfunción hepática o renal severa.
500 mg po/IV tid (Dinamarca y
Canadá) EUA: dosis de carga de
1,500 mg po bid x 1 día, luego
60 mg bid.
Ácido fusídicoNDEUA (Fucidin, Taksta)
Abreviaturas en la página 2.
Actividad importante contra SARM. Aprobado fuera de EUA, actualmente en estudios clínicos en EUA. Ref de
propuesta de régimen en EUA: CID 52 (Suppl 7): S520, 2011.
3 g con agua po x 1 dosis.
Para uso de emergencia: un solo
paciente uso IND IV. De FDA:
1-888-463-6332.
Diarrea en 9% en comparación con 6% de pts a quienes se administró nitrofurantoína y 2.3% con TMP-SMX.
Disponible fuera de EUA, IV y po, para tratamiento de bacterias resistentes a múltiples fármacos. Para gm-neg
multirresistentes: 6-12 g/día IV divididos c/6-8 hrs. Ref: Int J Antimicrob Ag 37:415, 2011.
REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para Resumen)
TABLA 10A (9)
Fosfomicina (Monurol) (paquetes 3 g)
AGENTES VARIOS
tSe recomienda tratamiento
combinado para todos los pts:
colistina (como arriba)
+ ([IMP o MER] o RIF)
tFibrosis cística: 3-8 mg/kg/día
c/8 hrs. (basado en PCI).
tIntratecal o intraventricular
para meningitis: 10 mg/día
tTerapia de inhalación:
50-75 mg en 3-4 ml de solución
salina a través de nebulizador
2-3 veces/día.
POLIMIXINAS (POLIPÉPTIDOS) (continuación)
CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
193
Diarrea del viajero: tab 200 mg tid
po x 3 días.
Encefalopatía hepática: 550 mg tab
po bid.
Diarrea por C. diff como curso
secuencial complementario:
400 mg po bid
Rifaximina (Xifaxan)
(tab 200, 550 mg)
Abreviaturas en la página 2.
Causa decoloración café anaranjada del sudor, orina, lágrimas, lentes de contacto. Muchas interacciones
medicamentosas importantes, ver Tabla 22. Síndrome de complejos inmunes similar a la gripe: fiebre, cefalea,
mialgias, artralgias - especialmente con Tx intermitente. Han sido reportadas trombocitopenia, vasculitis
(C Ann Pharmacother 42: 727, 2008). Puede causar nefritis intersticial. Riesgos y beneficios de agregar RIF a
los tratamientos convencionales para endocarditis por S. aureus (AAC 52:2463, 2008). Ver también, Agentes
antimicobacterianos, Tabla 12B, página 260.
300 mg po bid o 600 mg po
una vez al día
Rifampicina (Rimactane, Rifadin)
(cáp 150, 300 mg)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Para la diarrea del viajero y encefalopatía hepática (AAC 54:3618, 2010; NEJM 362:1071, 2010). En general,
eventos adversos iguales o menores que con placebo.
Absorción l con las comidas. Aumento de actividad en la orina ácida, mucho más reducida a pH de 8 o mayor.
No es efectivo en la fase terminal de la enfermedad renal. Náusea y emesis, neuropatía periférica, pancreatitis.
Reacciones pulmonares (con Tx crónico): tipo SDRA agudo, neumonía intersticial descamativa crónica con
fibrosis. Colestasis intrahepática y hepatitis similar a la hepatitis activa crónica. Anemia hemolítica en deficiencia
de G6PD. Reporte de erupción cutánea por medicamentos, eosinofilia, síndrome de hipersensibilidad de síntomas
sistémicos (DRESS) (Neth J Med. 67:147, 2009).
Contraindicado en insuficiencia renal. No se debe utilizarse en bebés < 1 mes de nacidos. Defectos de
nacimiento: se ha informado aumento del riesgo (Arch Ped Adolesc Med 163:978, 2009).
Ver Tabla 13 B, página 286
Activo en ITU: Furadantina/
Macrodantina 50-100 mg po qid
x 7 días O Macrobid 100 mg
po bid x 7 días
Dosis para la supresión de ITU a
largo plazo:
50-100 mg al acostarse
Nitrofurantoína
macrocristales (Macrobid,
Macrodantina, Furadantina)
(cáps 25, 50, 100 mg)
EA comunes: náusea (12%), sabor metálico, lengua “vellosa”. Evitar el alcohol durante 48 hrs. después de la
última dosis para impedir reacción disulfiram (N/V, rubor, taquicardia, disnea). EA neurológicos con el tratamiento
con dosis alta/largo plazo: neuropatía periférica, autonómica y óptica (J Child Neurol 21:429, 2006). Reporte de
meningitis aséptica, encefalopatía, convulsiones y lesión cerebelosa reversible (NEJM 346:68, 2002). También:
geles tópico y vaginal. Se puede utilizar sol’n IV como enema para colitis por C. diff. Microorganismos anaerobios
resistentes: actinomicetos, peptoestreptococos. Dosis diaria de 1,500 mg IV: con fundamento en largo T1/2 en
suero; estándar en Europa; estudios retrospectivos de apoyo en adultos con infecciones intraabdominales
(JAC 19:410, 2007).
REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para Resumen)
Nitazoxanida
Infecciones anaerobias:
por lo general IV, 7.5 mg por kg
(^ 500 mg) c/6 hrs.
(no más de 4 g c/24 hrs.).
Con T½ largo, se puede utilizar IV
a 15 mg por kg c/12 hrs. Si peligra
la vida, utilizar dosis de carga de
15 mg por kg IV. Dosis oral:
500 mg qid; disponibles tabs de
liberación prolongada de 750 mg
Metronidazol (Flagyl)
(tab/cáp 250, 375, 500 mg)
Ref.: Actividad vs. B. fragilis Todavía
medicamento de elección
(CID 50 [Suppl 1]: S16, 2010).
AGENTES VARIOS (continuación)
DOSIS USUAL EN ADULTOS*
TABLA 10A (10)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
Abreviaturas en la página 2.
194
Tabs 250, 500 mg. Dosis para
giardiasis: 2 g po x 1 con alimento.
Tinidazol (Tindamax)
Abreviaturas en la página 2.
Tx convencional po: 1 tab DF
bid. P. carinii: Ver Tabla 13A de la
página 273. Tx IV (con base en
componente TMP):
estándar 8-10 mg por kg IV por
día dividido c/6/8 ó 12 hrs. Para
shigellosis: 2.5 mg por kg IV
c/6 hrs.
Reacciones adversas en 10%: GI: náusea, emesis, anorexia. Piel: erupción, urticaria, fotosensibilidad. Más grave
(1-10%): síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. Reacciones cutáneas pueden
representar metabolitos tóxicos de SMX en lugar de alergia (Ann Farmacotherapy 32:381, 1998). Ácido ascórbico
diario 0.5-1.0 g puede promover la desintoxicación (JAIDS 36:1041, 2004). Hipoglucemia rara, esp. en pts con
SIDA: (LnID 6:178, 2006). Puede producirse el síndrome de Sweet. TMP compite con creatinina por la secreción
tubular; la creatinina sérica puede l; TMP también bloquea la secreción de K+ en el túbulo renal distal.
l K+ sérico en 21% de los pts (AnIM 124:316, 1996). El riesgo de hiperpotasemia se incrementa en 7 veces si
inhibidor de la ECA concomitante (Arch Int Med 170:1045, 2010). Análisis de lesión renal (JAC 67:1271, 2012).
TMP es una etiología de la meningitis aséptica Informe de psicosis durante el tratamiento de PCP
(JAC 66:1117, 2011). TMP-SMX contiene sulfitos y puede desencadenar asma en los pts sensibles al sulfito.
Causa frecuente de trombocitopenia por medicamentos.
No alergenicidad cruzada con otros fármacos no antibióticos de sulfonamida (NEJM 349:1628, 2003). Para
desensibilización de TMP-SMX, ver la Tabla 7 en página 152.
SNC: fiebre por medicamentos, meningitis aséptica; Derm: erupción (3-7% a 200 mg/día), fototoxicidad, síndrome
de Stevens-Johnson (raro), necrólisis epidérmica tóxica (raro); Renal: l K+, n Na+, l Cr; Hem: neutropenia,
trombocitopenia, metahemoglobinemia.
Reacciones adversas: sabor metálico 3.7%, náusea 3.2%, anorexia/emesis 1.5%. Todas superiores con la
dosificación múltiple/día.
Evitar el alcohol durante y por 3 días después de la última dosis; causa reacción tipo disulfiram, rubor, N/V,
taquicardia.
SNC: fiebre, cefalea, mareo; Derm: erupción leve hasta síndrome de Stevens-Johnson potencialmente mortal,
necrólisis epidérmica tóxica, fotosensibilidad; Hem: agranulocitosis, anemia aplásica, Alergenicidad cruzada:
otros medicamentos con sulfas, sulfonilureas, diuréticos, cristaluria (especialmente sulfadiazina necesita r 1,500
ml de líquido po/día); Otros: También se han reportado enfermedad del suero, hemólisis si deficiencia de G6PD,
poliarteritis, LES.
REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para Resumen)
TABLA 10A (10)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Trimetoprim (TMP) - Sulfametoxazol
(SMX) (Bactrim, Septra, Sulfatrim,
Cotrimoxazol) Potencia simple (PS)
es 80 TMP/400 SMX, doble fuerza
(DF) 160 TMP/800 SMX.
Trimetoprim (Trimpex, Proloprim, y otros) 100 mg po c/12 hrs. o 200 mg po
c/24 hrs.
(tab 100, 200 mg)
La dosis varía con las indicaciones.
Ver Nocardia y Toxoplasmosis.
DOSIS USUAL EN ADULTOS*
Sulfonamidas
(por ejemplo, sulfisoxazol [Gantrisin],
sulfametoxazol [Gantanol], [Truxazole],
sulfadiazina)
AGENTES VARIOS (continuación)
CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
195
REACCIONES ADVERSAS, COMENTARIOS (Ver Tabla 10B para Resumen)
5,000 unidades/g. Aplicar 1-4 veces al día.
5,000 unidades/g; 400 unidades/g; 3.5 mg/g.
Aplicar 1-3 veces/día.
Pomada al 1%, aplicar bid. Tubos de 5, 10 y 15 g
Crema al 1%, aplicar una o dos veces al día.
Polimixina B—Bacitracina
(Polysporin)
Polimixina B—Bacitracina—
Neomicina (Neosporin, ungüento de
triple antibiótico [TAO])
Retapamulin (Altabax)
Sulfadiazina de plata
Abreviaturas en la página 2.
Crema para la piel: comezón, ardor, escozor 1-1.5%; Nasal: cefalea 9%, rinitis 6%, congestión
respiratoria 5%. No activo vs. enterococos o bacterias gm-neg. Resumen de resistencia:
CID 49:935, 2009. Si se usan grandes cantidades en pts azotémicos, se puede acumular
polietilenglicol (CID 49:1541, 2009).
Crema para piel o pomada al 2%:
aplicar tid x 10 días. Pomada nasal al 2%:
aplicar bid x 5 días.
Mupirocina (Bactroban)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Sulfonamida, pero el ingrediente activo son iones de plata liberados. Actividad vs. bacterias
gm-pos y gm-negativas (incluso P. aeruginosa). A menudo se utiliza para prevenir la infección
en pts con quemaduras de segundo y tercer grados. Rara vez, podría causar manchas en
la piel.
Éxito microbiológico en 90% las infecciones por S. aureus y 97% en las infecciones por
S. pyogenes (J Am Acd Derm 55:1003, 2006). El inserto del empaque dice no utilizar para
SARM (no hay suficientes pts en los estudios clínicos). Activo contra algunas cepas de
S. aureus resistente a mupirocina.
Ver arriba comentarios de Bacitracina y Polimixina B. Neomicina activo vs. bacterias gm-neg
y estafilococos, no activa vs. estreptococos. Incidencia de dermatitis por contacto del 1%;
riesgo de nefrotoxicidad y ototoxicidad si se absorbe. Espectro de TAO más amplio que
mupirocina y activo en cepas resistentes a mupirocina (DMID 54:63, 2006).
Disponible sin receta.
Polimixina activa vs. algunas bacterias gm-neg, pero no contra Proteus sp., Serratia sp.
o bacterias gm-pos.
Ver comentario de Bacitracina, arriba. Disponible sin receta.
Disponible en Canadá y Europa (Leo Laboratories). Activo contra S. aureus y S. pyogenes.
Pomada al 2%, aplicar tid
Ácido fusídicoNDEUA, pomada
Activo vs. estafilococos, estreptococos y clostridios. Ocurre dermatitis por contacto.
Disponible sin receta.
Pomada bacitracina de zinc al 20%, aplicar 1-5 veces/día
Bacitracina (Baciguent)
Agentes antimicrobianos tópicos activos vs. S. aureus y Strep. pyogenes (CID 49:1541, 2009). Revisión de antisépticos, antibióticos tópicos (CID 49:1541, 2009).
DOSIS USUAL EN ADULTOS*
TABLA 10A (11)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
Abreviaturas en la página 2.
196
TABLA 10B- AGENTES ANTIBACTERIANOS SELECCIONADOS- REACCIONES ADVERSAS-PANORAMA
Amoxicilina
Oxacilina
Nafcilina
4
Enfermedad del suero
3
R
+
R
R
Coombs +
Neutropenia
Eosinofilia
Trombocitopenia
l TP/TPT
Hematológicas
0
R
Fotosensibilidad
Anafilaxia
0
0
0
0
R
0
+1
22
R
R
R
R
22
+
R
R
0
+
R
2
+
+
R
+
R
+
+
0
R
0
3
+
R
22
+
+
R
0
5
0
R
22
+
0
+
0
2
+
+
+
+
6
+
+
R
0
1
+
2
+
+
+
+
+
+
R
0
4
+
R
+
0
0
+
+
0
3
+
+
+
R
+
+
+
+
+
0
2
+
R
R
1-5
+
+
+
1
+
+
R
+
+
+
2
+
+
0
+
+
3
3
+
+
+
+
+
+
3
1
1.2
R
+
8
+
R
+
+
+
2
2
4
<1
+
VARIOS
3-10
(Ver 10C)
1.1
+
Telitromicina
0
+
0
0
0
5
+
4
4
Amikacina,
Gentamicina
Kanamicina
Netilmicina NDEUA
Tobramicina
AMINOGLUCÓSIDOS
Linezolid
4
+
4
3
+
+
+
Fiebre
3.4
4-8
Erupción
Dicloxacilina
R
+
Ampicilina
+
3
Ticar-Clav
Hipersensibilidad
Penicilina G, V
+
Amp-Sulb
1
3.2
Ticarcilina
4
Ertapenem
+
CARBAPENEMES
Imipenem
Flebitis, local
+
Amox-Clav
3.2
Piperacilina
3
Pip-Taz
2-4.4
Doripenem
+
PENICILINAS AP
Meropenem
++
AMINOPENICILINAS
PENICILINAS, CARBAPENEMES, MONOBACTAMS, AMINOGLUCÓSIDOS
Aztreonam
Tx se detuvo debido a EA
REACCIONES ADVERSAS
PENICILINAS
ANTI-ESTAF.
RESISTENTES A
PENICILINASA
Números = frecuencia de eventos (%); + = ocurre, la incidencia no está disponible; ++ = reacción adversa significativa; 0 = no reportado, r = raro, definido como < 1%.
NOTA: Reacciones importantes en negritas. Un espacio en blanco significa que se no encontraron datos.
Las reacciones adversas en pacientes en lo individual representan todos o ningún evento, aunque sea raro. Después de la selección de un agente, el médico debe leer el inserto del empaque
del fabricante
[las declaraciones en la etiqueta del producto (instrucciones del empaque) deben estar aprobadas por la FDA].
197
2
1
R
Confusión
0
0
0
R
R
0
0
0
R
R
0
0
+
0
0
R
0
R
R
0
+
R
0
+
+
R
R
R
0
R
R
R
R
R
0
6
+
2
+
R
R
+
0
+
+
2
+
Se ha reportado un caso de antagonismo del efecto de warfarina (Pharmacother 27:1467, 2007).
Varía según el criterio utilizado.
R
Cefalea
SNC
0
R
Insuficiencia hepática
Renal: l BUN, Cr
0
R
Penicilina G, V
R
Dicloxacilina
Hepáticas, l PFH
Amoxicilina
R
Amox-Clav
R
2
Ampicilina
10
Amp-Sulb
3
Piperacilina
9
R
8
+
0
+
+
11
7
Pip-Taz
2
R
R
R
0
0
+
3
+
Ticarcilina
5
R
R
R
0
+
+
1
1
Ticar-Clav
0
4-16
+
R
6-11
4-12
Doripenem
R
Oxacilina
0
2
6
6
3
Ertapenem
0
+
+
+
0
4
+
2
2
Imipenem
Colitis por C. difficile
Nafcilina
0
3
0
4
5
4
Meropenem
+
CARBAPENEMES
+
+
0
2
+
R
R
Aztreonam
+
PENICILINAS AP
5–252
Amikacina,
Gentamicina
Kanamicina
Netilmicina NDEUA
Tobramicina
AMINOGLUCÓSIDOS
VARIOS
+
2
1.3
+
4
3/1
Linezolid
Diarrea
AMINOPENICILINAS
2
+
+
10
7/2
Telitromicina
Náusea/emesis
GI
REACCIONES ADVERSAS
PENICILINAS
ANTI-ESTAF.
RESISTENTES A
PENICILINASA
TABLA 10B (continuación)
PENICILINAS, CARBAPENEMES, MONOBACTAMS, AMINOGLUCÓSIDOS
198
Penicilina G, V
R
+
0
Disrritmias
Varios, únicos
(Tabla 10A)
Interacciones
medicamentosas, comunes
(Tabla 22)
Cardiacas
0
0
+
0
0
0
+
0
0
0
0
+
0
0
0
0
+
0
0
0
0
+
0
0
0
0
0
0
0
0
+
0
0
0
R
0
0
0
0
R
0
0
0
0
+
+
Doripenem
0
+
0
0
0
+
0
+
0
0
R
Ver nota al pie3
0
+
+
0
0
+
+
+
+
4–64
3–144
Amikacina,
Gentamicina
Kanamicina
NetilmicinaNDEUA
Tobramicina
AMINOGLUCÓSIDOS
VARIOS
+
++
Telitromicina
+
0
0
0
Ampicilina
R
Amp-Sulb
0
Amox-Clav
R
Piperacilina
0
Amoxicilina
0
Pip-Taz
0
Oxacilina
+
Ticarcilina
0
Nafcilina
0
Ticar-Clav
Ototoxicidad
Dicloxacilina
0
CARBAPENEMES
Ertapenem
Vestibular
R
PENICILINAS AP
Imipenem
Sentidos especiales
AMINOPENICILINAS
PENICILINAS, CARBAPENEMES, MONOBACTAMS, AMINOGLUCÓSIDOS
Aztreonam
Convulsiones
SNC (continuación)
REACCIONES ADVERSAS
PENICILINAS
ANTI-ESTAF.
RESISTENTES A
PENICILINASA
TABLA 10B (1)
199
Linezolid
Meropenem
Ceftazidima
Cefotaxima
Cefuroxima
Cefoxitina
Cefotetan
Cefazolina
0
Fotosensibilidad
5
4
0
0
0
R
0
2
2
R
2
R
0
2
+
0
2
R
2
+
3
R
2.7
1.3
2
1
+
+
Cefadroxilo
2
+
R
3
1
Cefixima
1
R
2.7
1
+
2
R
2
R
R
2
R
R
2.2
1
Todos los B-lactámicos en altas concentraciones pueden causar convulsiones (JAC 45:5, 2000). En conejo, IMP 10 veces más neurotóxico que bencil penicilina (JAC 22:687, 1988). En estudio clínico
de IMP para meningitis infantil, el estudio se detuvo debido a las convulsiones en 7/25 receptores de IMP; difícil de interpretar puesto que meningitis purulenta causa convulsiones (PIDJ 10:122, 1991).
Riesgo con IMP n con atención especial en la dosis (Epilepsia 42:1590, 2001).
Mecanismo postulado: unión del medicamento al receptor de GABAA. IMP se une con mayor afinidad que MER.
Inserto del empaque, porcentaje de convulsiones: ERTA 0.5, IMP 0.4, MER 0.7. Sin embargo, en 3 estudios clínicos de MER para meningitis bacteriana, no hubo convulsiones relacionadas con el
medicamento (Scand J Inf Dis 31:3, 1999; Drug Safety 22:191, 2000).
En pts de cáncer con neutropenia febril, se reportaron convulsiones relacionadas con IMP de 2% (CID 32:381, 2001; Peds Hem Onc 17:585, 2000). También se reportó para DORI.
Varía según el criterio utilizado.
Cefaclor tabletas de liberación prolongada.
+
Erupción
1
+
4
1.9
Cefalexina
3
5
+
Fiebre
2
2.7
Cefaclor/Cef.LP5/
LoracarbefNDEUA
Hipersensibilidad
1
Ceftizoxima
1.5
Ceftriaxona
2
Cefepime
4
Ceftarolina
1
CeftobiproleNDEUA
5
Cefdinir
2
Cefpodoxime
R
Cefprozil
R
Ceftibuten
+
Cefditoren
pivoxilo
Tx se detuvo debido a EA
Cefuroxima axetilo
Local, Flebitis
REACCIONES ADVERSAS
CEFALOSPORINAS/CEFAMICINAS
TABLA 10B (1) (continuación)
200
+
Renal l BUN, Cr
0
0
0
Cefalea
Confusión
Convulsiones
SNC
0
Insuficiencia hepática
0
1
+
Hepáticas, lPFH
3
0
3
+
0
4
+
R
4
+
+
R
2
+
1
++
Diarrea
+
Colitis por C. difficile
Náusea/emesis
GI
l TP/TPT
Trombocitopenia
0
1
+
1
R
+
1
1
R
0
6
+
1
R
+
+
8
1
4
0
4
+
+
+
4
+
Ceftizoxima
7
Cefotaxima
6
R
1
0
3
+
3
R
+
6
2
Ceftriaxona
+
+7
2
+
0
+
+
1
1
+
+
1
1
14
Cefepima
R
2
+
5
4/2
9.8
R
4.5
R
<2
<1
9.1/4.8
+
+
+
+
R
+
3
+
3
+
1-4
2
3
2
+
+
+
+
2
R
1
+
15
3
R
R
Cefdinir
3
Cefuroxima
R
+
R
+
16
7
13
R
R
R
Cefixima
2
1
4
4
+
7
4
R
3
R
R
R
R
R
2
+
3
4
+
2
R
Cefprozil
+
Cefoxitina
2
+
R
R
R
+
3
2
6
R
5
Ceftibuten
Eosinofilia
+
Ceftarolina
3
b 0.56
R
Cefaclor/Cef.LP5/
LoracarbefNDEUA
+
CeftobiproleNDEUA
+
Cefadroxilo
Neutropenia
Ceftazidima
R
2
R
R
+
1.4
6/1
R
R
R
Cefditoren
pivoxilo
Coombs +
Cefotetan
+
Cefpodoxime
Hematológicas
Cefazolina
R
R
2
+
4
3
1
R
R
+
+
+
+
+
2
9
3
+
+
Cefalexina
Enfermedad del suero
Cefuroxima axetilo
Anafilaxia
Hipersensibilidad (continuación)
REACCIONES
ADVERSAS
CEFALOSPORINAS/CEFAMICINAS
TABLA 10B (2)
201
Cefazolina
0
0
0
+
0
0
+
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
+
La enfermedad del suero requiere biotransformación del fármaco original más defecto congénito del metabolismo de los reactivos intermediarios (Ped Pharm y Therap 125:805, 1994).
FDA alerta del riesgo de sufrir convulsiones cuando no se ajusta la dosis por insuficiencia renal.
0
0
Cefepima
7
0
0
Ceftarolina
6
0
0
0
0
Cefuroxima
Interacciones medicamentosas,
comunes (Tabla 22)
0
0
0
CeftobiproleNDEUA
+
0
0
0
Cefditoren
pivoxilo
Varios, únicos (Tabla 10A)
0
Ceftazidima
0
Ceftizoxima
0
Ceftriaxona
0
Cefotaxima
0
Cefaclor/Cef.LP5/
LoracarbefNDEUA
0
Cefadroxilo
Disrritmias
Cefoxitina
0
Cefdinir
0
Cefixima
Cardiacas
Cefotetan
0
Cefpodoxime
0
Cefprozil
0
Ceftibuten
0
0
0
0
0
Cefuroxima axetilo
Ototoxicidad
0
0
0
0
Cefalexina
Vestibular
Sentidos especiales
REACCIONES
ADVERSAS
CEFALOSPORINAS / CEFAMICINAS
TABLA 10B (2) (continuación)
202
Claritromicina, Reg. y LP8
Azitromicina, Reg. y LP8
Eritromicina
l BUN, Cr
+
0
Insuficiencia hepática
Renal
R
4
R
+
R
3-6
Colitis por C. difficile
5
Diarrea
310
Hepáticas, l PFH
3
Náuseas/emesis
GI
1
R
++
R
1
R
R
R
+
2
2
+
4
5
8
8/<3
R
R
25
R
R
Trombocitopenia
l TP/TPT
R
R
Eosinofilia
R
R
Neutropenia
R
+
Hematológicas
Enfermedad del suero
Anafilaxia
R
1.5
R
3.6
2.7
R
R
+
0.1-1
R
5
7/2
0.1-1
+
+
+
+
R
5
7/2
R
R
2
R
4
7
1
1
R
R
+
+
+
+
0
+
++
7
+
+
+
+
+
4
+
++
+
+
R
+
5
6.3
4
+
+
12
R
+
R
2
R
+
+
+
R
+
+
R
2
Fotosensibilidad
2
3
7
27/14
4
Telavancina
R
3
R
2
Erupción
+
+
+
++
R
6
2.8
Fiebre
R
Cloranfenicol
+
Colistimetato (Colistina)
1
+
Metronidazol
Hipersensibilidad
1-229
4
Rifampicina
R
3.8
Clindamicina
1
Ciprofloxacina/Cipro XR
+
GatifloxacinaNDEUA
4.3
Quinupristina-Dalfopristina
0.1-1
+
+
+
+
+
+
+
+
+
R
+
+
+
R
+
2
4
13
30/20
4
+
2.4
7
2
5
+
3
+
3
+
+
+
+
+
+
++
TMP-SMX
R
Gemifloxacina
2.2
OTROS AGENTES
Tetraciclina/Doxy/Mino
5
Levofloxacina
2.9
Moxifloxacina
3.5
Ofloxacina
3
Daptomicina
1
TABLA 10B (3)
5
0
0
+
+
0
+
+
2
R
0
3
1
8
13
Vancomicina
Local, Flebitis
QUINOLONAS
Tigeciclina
Tx se detuvo debido a EA
REACCIONES
ADVERSAS
MACRÓLIDOS
203
Ciprofloxacina/Cipro XR
Eritromicina
+
+
+
0.1-1
0.1-1
R
R
2
+
+
Colistimetato (Colistina)
10
+
Convulsiones
+
+
5
+
+
+
++
Quinupristina-Dalfopristina
Formulaciones regulares y de liberación prolongada.
Frecuencia más elevada: mujeres < 40 años de edad después de 14 días de Tx; con 5 días o menos de Gemi, la incidencia de erupción < 1.5%.
Menos sabor anormal/malestar GI con la formulación LP.
+
2
Cloranfenicol
6
Clindamicina
1.2
Daptomicina
4
3
+
Rifampicina
Confusión
1
Moxifloxacina
2
3.1
+
Tetraciclina/Doxy/Mino
9
Claritromicina, Reg. y LP8
2
Levofloxacina
3
3.5
+
+
TMP-SMX
8
Azitromicina, Reg. y LP8
R
Gemifloxacina
0.8
Ofloxacina
Cefalea
GatifloxacinaNDEUA
3
Telavancina
R
OTROS AGENTES
Tigeciclina
Mareo, aturdimiento
TABLA 10B (3) (continuación)
QUINOLONAS
Metronidazol
SNC
REACCIONES
ADVERSAS
MACRÓLIDOS
204
Vancomicina
+
+
+
+
+
+
+
+
++
+
++
+
+
+
+
+
+
Se sabe que los siguientes medicamentos causan fotosensibilidad en algunos individuos. No hay intención de indicar la frecuencia relativa o gravedad de las reacciones.
Fuente: 2007 Red Book, Thomson Healthcare, Inc. Enlistados en orden alfabético:
TABLA 10C - ANTIMICROBIANOS ASOCIADOS CON FOTOSENSIBILIDAD
Minociclina tiene 21% de toxicidad vestibular.
Fluoroquinolonas, como clase están asociados con prolongación del intervalo Q-Tc. Ref.: CID 34:861, 2002
+
+
+
+
Azitromicina, benznidazol, ciprofloxacino, dapsona, doxiciclina, eritromicina etil succinato, flucitosina, ganciclovir, gatifloxacina, gemifloxacina, griseofulvina, interferones, lomefloxacina, ofloxacina,
pirazinamida, saquinavir, sulfonamidas, tetraciclinas, tigeciclina, tretioninas, voriconazol.
12
+
+
Colistimetato (Colistina)
11
+
Interacciones
medicamentosas,
comunes (Tabla 22)
Cloranfenicol
+
Daptomicina
+
R
Metronidazol
+
+12
Quinupristin-Dalfopristina
+
+12
Rifampicina
+
R12
Telavancina
+
+12
2111
Tigeciclina
+
GatifloxacinaNDEUA
+12
0
OTROS AGENTES
TMP-SMX
+
R
Gemifloxacina
+
+
Levofloxacino
Varios, únicos
(Tabla 10A)
Claritromicina, Reg. y LP8
+
Moxifloxacina
+
Ciprofloxacina/Cipro XR
0
Clindamicina
Disrritmias
Eritromicina
+
Ofloxacina
Cardiacas
Azitromicina, Reg. y LP8
+
TABLA 10B (4)
Tetraciclina/Doxy/Mino
Vestibular
QUINOLONAS
+
0
R
Vancomicina
Ototoxicidad
Sentidos especiales
REACCIONES
ADVERSAS
MACRÓLIDOS
205
NetilmicinaNDEUA
Kanamicina (Kantrex),
Amikacina (Amikin),
Estreptomicina
Gentamicina (Garamicina),
Tobramicina (Nebcin)
Medicamento
OD: 6.5 mg por kg cada 24 hrs.
P 22-30 mcg/ml, V < 1 mcg/ml
MDD: 2 mg por kg cada 8 hrs.
P 4-10 mcg/ml, V 1-2 mcg/ml
OD: 15 mg por kg cada 24 hrs.
P 56-64 mcg/ml, V < 1 mcg/ml
MDD: 7.5 mg por kg cada 12 hrs.
P 15-30 mcg/ml, V 5-10 mcg/ml
OD: 5.1 (7 si estado es crítico) mg por kg cada 24 hrs.
P 16-24 mcg/ml,
V < 1 mcg/ml
MDD: 2 mg por kg de carga, luego 1.7 mg por kg cada 8 hrs.
P 4-10 mcg/ml, V 1-2 mcg/ml
DCr en ml/min para hombres.
Multiplicar la respuesta por 0.85
para mujeres (estimada)
= DCr (mujer obesa)
= DCr (hombre obeso)
Todos los aminoglucósidos tienen el potencial de causar necrosis tubular
e insuficiencia renal, sordera debida a toxicidad coclear, vértigo debido a
daños en los órganos vestibulares y rara vez bloqueo neuromuscular.
Riesgo mínimo con la aplicación oral o tópica por el pequeño % absorbido a menos
que los tejidos estén alterados por la enfermedad.
El riesgo de nefrotoxicidad l con la administración concomitante de ciclosporina,
vancomicina, anfo B, radiocontraste.
El riesgo de nefrotoxicidad n por la aplicación concomitante de Pen AP y quizás por
el método de administración de una vez al día (sobre todo si la función renal basal
es normal).
En general, los mismos factores influyen en el riesgo de ototoxicidad.
NOTA: No existe un método conocido para eliminar el riesgo de nefro/
ototoxicidad de los aminoglucósidos. Tx adecuado intenta n el % de riesgo.
Los datos de los estudios clínicos de los aminoglucósidos OD han sido revisados
ampliamente por metanálisis (CID 24:816, 1997).
COMENTARIOS
Para más datos sobre la dosificación una vez al día,
ver AAC 55:2528, 2011 y en Tabla 17, página 387
60 x creatinina sérica
(146 menos edad) x [(0.287 x peso en kg) + (9.74 x altura (m)2)]
51 x creatinina sérica
(137 menos edad) x [(0.285 x peso en kg) + (12.1 x altura (m)2)]
t Para los pacientes con obesidad mórbida, calcular la depuración de creatinina (DCr)
estimada de la siguiente manera (AJM 84:1053, 1988):
72 x creatinina sérica
(140 menos edad) (PCI en kg) =
t Para los pacientes no obesos, calcular la depuración de creatinina (DCr) estimada de
la siguiente manera:
MDD Y REGÍMENES OD IV/NIVELES SERICOS OBJETIVO DE
CONCENTRACIÓN MÁXIMA (P) Y CONCENTRACIÓN EN VALLE (V)
t 4J%$SNMNJOVUJMJ[BSMBTEPTJTEFFTUBUBCMB4J%$SVTBSMBTEPTJTEFMBTabla 17,
página 388.
t Ajuste para el cálculo de do sis por peso en pacientes obesos (peso corporal real
[PCreal]) es r 30% por encima del PCI): PCI + 0.4 (PCreal menos PCI) = peso ajustado
(Farmacotherapy 27:1081, 2007; CID 25:112, 1997).
Hombres: 50 kg + 2.3 kg por pulgada por arriba de 60 pulgadas de estatura
= dosificación por peso en kg.
Mujeres: 45.5 kg + 2.3 kg por pulgada por arriba de 60 pulgadas de estatura
= dosificación por peso en kg;
t 1BSBFMcálculo de la dosificación por peso en pacientes no obesos utilizar el peso
corporal ideal (PCI):
t /PUBHFOFSBMMBTEPTJmDBDJPOFTFTU²OEBEBTFOEPTJTEFuna vez al día (OD) y múltiples
dosis diarias (MDD).
TABLA 10D – AMINOGLUCÓSIDOS UNA VEZ AL DÍA Y REGÍMENES DE MULTIPLE DOSIFICACIÓN DIARIA
(Ver Tabla 17, página 388, si la depuración estimada de creatinina < 90 ml por min.)
206
2 g IM x 1 infección gonocócica
Profilaxis de cirugía GI: 1 g po x 3 con eritro, ver Tabla 15B, en la página 365
Para coma hepático: 4-12 g por día po
Espectinomicina (Trobicin) NDEUA
Neomicina - oral
Paromomicina-oral: Ver Entamoeba y Cryptosporidia, Tabla 13A, página 265.
Tobramicina- inhalada (Tobi): Ver Fibrosis cística, Tabla 1, página 81. Efectos adversos escasos: alteración
transitoria de la voz (13%) y tinnitus transitorio (3%).
Sólo OD: Infecciones graves 15 mg por kg cada 24 hrs., menos grave 8 mg
por kg cada 24 hrs.
MDD Y REGÍMENES OD IV/NIVELES SERICOS OBJETIVO DE
CONCENTRACIÓN MÁXIMA (P) Y CONCENTRACIÓN EN VALLE (V)
IsepamicinaNDEUA
Medicamento
TABLA 10D (continuación)
Niveles séricos: Registrar la concentración sérica máxima (CSM) exactamente
1 hora después del inicio de la infusión de la tercera dosis. En pts en estado crítico,
CSM después de la primera dosis, ya que el volumen de distribución y la función
renal pueden cambiar rápidamente.
Otros métodos de dosificación y referencias: Para gentamicina una vez al día 7 mg
por kg por día - método del hospital Hartford (se puede infradosificadar si
< 7 mg/kg/dosis al día), ver AAC 39:650, 1995.
Uno de cada 500 pacientes (Europa) tiene mutación mitocondrial que predice
toxicidad coclear (NEJM 360:640 y 642, 2009). Suplemento de aspirina (3 g/día),
atenúan el riesgo de lesión coclear de gentamicina (NEJM 354:1856, 2006).
COMENTARIOS
Para más datos sobre la dosificación una vez al día,
ver AAC 55:2528, 2011 y en Tabla 17, página 387
207
24 hrs. (8 hrs. a 37 º C)
24 hrs. (8 hrs. a 37ºC)
4 hrs. (dextrosa al 5% en agua)
12 hrs. (en cloruro de sodio)
4 hrs
24 hrs.
Ceftazidima
Doripenem
Meropenem
Pip-Tazo
ESTABILIDAD
(A TEMPERATURA AMBIENTE)
Cefepime
MEDICAMENTO
Dosis inicial: 4.5 g durante 30 min, después, 4 hrs. más tarde iniciar:
t 4J%$Sr 20: 3.375 g (durante 4 hrs.) cada 8 hrs.
t 4J%$SHEVSBOUFIST
DBEBIST
t 4J%$Sr 50: 2 g (durante 3 hrs.) cada 8 hrs.
t 4J%$SHEVSBOUFIST
DBEBIST
t 4J%$SHEVSBOUFIST
DBEBIST
t 4J%$Sr 50: 500 mg (durante 4 hrs.) cada 8 hrs.
t 4J%$SNHEVSBOUFIST
DBEBIST
t 4J%$SNHEVSBOUFIST
DBEBIST
Dosis inicial: 15 mg/kg durante 30 min, después, iniciar de inmediato:
t 4J%$SHEVSBOUFIST
BME½B
t 4J%$SHEVSBOUFIST
BME½B
t 4J%$SHEVSBOUFIST
BME½B
Dosis inicial: 15 mg/kg durante 30 min, y luego iniciar de inmediato:
t 4J%$SHEVSBOUFIST
BME½B
t 4J%$SHEVSBOUFIST
BME½B
t 4J%$SHEVSBOUFIST
BME½B
DOSIS RECOMENDADA
Razonable comenzar primera infusión 4 hrs. después de
la dosis inicial. Refs: CID 44:357, 2007; AAC 54:460, 2010.
Ver CID 56:236, 245 y 272, 2013.
La dosis inicial de 1 g razonable, pero no es utilizada por
la mayoría de los investigadores. Ref.: Intens Care Med.
37:632, 2011.
Basado en un solo estudio (Crit Care Med 36:1089, 2008).
Ajustes de DCr extrapolados de la información de
prescripción, no de datos clínicos.
Refs: Br J Clin Pharmacol 50:184, 2000; IJAA 17:497, 2001;
AAC 49:3550, 2005; Infect 37: 418, 2009.
Ajustes de DCr extrapolados de la información de
prescripción, no de datos clínicos. Refs: JAC 57:1017, 2006;
Am. J. Health Syst. Pharm. 68:319, 2011.
COMENTARIOS
Un metanálisis de estudios observacionales encontró una reducción en la mortalidad entre los pacientes tratados con una infusión continua o prolongada de carbapenemes o piperacilina-tazobactam
(datos combinados) en comparación con los regímenes intermitentes convencionales. Los resultados fueron similares para los regímenes prolongado y continuo cuando se consideraron por separado.
Hubo un beneficio en cuanto a la mortalidad con piperacilina-tazobactam pero no con carbapenemes (CID 56:272, 2013). La inferior mortalidad podría, al menos en parte, deberse a la más estrecha
supervisión profesional que se genera en el entorno de un estudio clínico. Por otro lado, un pequeño estudio prospectivo y controlado con distribución aleatoria de administración continua vs. intermitente
de pip-tazo, ticar-clav y meropenem encontró una tasa clínica de curación más elevada y una tendencia hacia una menor mortalidad en los pacientes bajo administración continua (CID 56:236, 2013).
Con base en datos actualizados y cambiantes, parece que la administración continua o prolongada de los beta-lactámicos es al menos tan exitosa como la dosificación intermitente. Por tanto, este
enfoque puede ser parte de programas de manejo apoyados por publicaciones recientes.
TABLA 10E: ADMINISTRACIÓN DE INFUSIÓN PROLONGADA O CONTINUA DE BETA LACTÁMICOS SELECCIONADOS
208
ALTERNATIVO
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Anfo BL 3-5 mg/kg/día IV;
O
Complejo AnfoBL (ABCL) 5 mg/kg/día IV;
O
Caspofungina 70 mg/día y después 50 mg/día a partir de
entonces;
O
MicofunginaNAFDA 100 mg bid (JAC 64:840, 2009 – con base
en estudio de FC/FD)
Tratamientos alternativos:
(Continúan en la página siguiente)
Voriconazol más eficaz que anfo B. Vori, tanto sustrato como inhibidor
de CYP2C19, CYP2C9 y CYP3A4, tiene el potencial para interacciones
medicamentosas perjudiciales (por ejemplo, con inhibidores de la
proteasa) y es obligatoria una cuidadosa revisión de los medicamentos
concomitantes. Es recomendable la medición de concentraciones en
suero con el tratamiento prolongado o en pts con posibles interacciones
medicamentosas. En pts con DCr < 50 ml/min, el medicamento debe
administrarse po, no IV, ya que puede acumularse el vehículo intravenoso
(SBECD sulfobutiléter-B-ciclodextrina).
Anfo B: no se recomienda excepto como formulación lipídica,
ya sea AMBL o ABCL. Dosis de 10 mg/kg y de 3 mg/kg de AMBL son
igualmente eficaces con una mayor toxicidad de la dosis más alta
(CID 2007; 44:1289-97).
Un estudio comparativo encontró mucho mayor toxicidad con ABCL que
con AMBL: eventos adversos 34.6% vs. 9.4% y nefrotoxicidad de 21.2%
vs. 2.8% (Cancer 112:1282, 2008). Vori se prefiere como tratamiento
primario.
Tratamiento primario (Ver CID 46:327, 2008):
Invasiva, pulmonar (IPA) o extrapulmonar:
(Ver Am J Respir Critic Care Med 173:707, 2006).
Buen sitio web: doctorfungus.org
Postrasplante y postquimioterapia en pts neutropénicos
(PMN <500 por mm3), pero también puede presentarse
con recuperación de neutrófilos. Neumonía más común
en pts trasplantados. Por lo general, complicación tardía
(r 100 días) en el trasplante alogénico de médula ósea
y trasplante hepático: Alta mortalidad
(CID 44:531, 2007).
Lesiones pulmonares típicas en rayos X/TAC (signo
del halo, cavitación o macronódulos) (CID 44:373, 2007).
Inicio de Tx antifúngico basado en los signos de halo de
la TAC asociado con una mejor respuesta al Tx y mejor
resultado.
Voriconazol 6 mg/kg IV c/12 hrs. el día 1; después
(4 mg/kg IV c/12 hrs.) o (200 mg po c/12 hrs. para
peso corporal r 40 kg, pero 100 mg po c/12 hrs.
para peso corporal < 40 kg)
Aspergillus puede complicar el secuestro pulmonar
No existe tratamiento o resección quirúrgica. La eficacia de los
agentes antimicrobianos no se ha demostrado
Aspergiloma (bola fúngica)
Área controvertida.
Tx controvertido:
corticoesteroides sistémicos
+ desbridamiento quirúrgico
(recaída común).
Sinusitis micótica alérgica: sinusitis crónica recidivante,
pólipos nasales sin invasión ósea, asma, eccema o rinitis
alérgica; l niveles de IgE y aislamiento de Aspergillus sp.
u otra especie dematiácea. (Alternaria, Cladosporium, etc.)
Para fracasos intentar Itra1
200 mg po bid x 12 meses o
flucon spray nasal.
Ataques agudos de asma
asociados con ABPA:
Corticoesteroides
Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA)
Manifestaciones clínicas: sibilancias, infiltrados
pulmonares, bronquiectasia y fibrosis. Colonización de
vías aéreas asociada con l de eosinófilos de la sangre,
l IgE en suero, l anticuerpos séricos específicos.
Itra reduce el número de exacerbaciones que requieren corticoesteroides
con mejoría de marcadores inmunológicos, mejor función pulmonar y
tolerancia al ejercicio (Guías IDSA actualizadas CID 46:327, 2008).
COMENTARIOS
Tx de ABPA: Itraconazol1
200 mg po bid x 16 semanas
o más
Aspergilosis (A. fumigatus el más común, también A. flavus y otros) (Ver NEJM 360:1870, 2009 para una excelente revisión).
PRIMARIO
AGENTES ANTIMICROBIANOS DE ELECCIÓN
TABLA 11A - TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES FÚNGICAS - AGENTES ANTIMICROBIANOS DE ELECCIÓN*
TIPO DE INFECCIÓN/MICROORGANISMO/SITIO
DE LA INFECCIÓN
209
TABLA 11A
ALTERNATIVO
Se prefiere la solución oral a las tabletas debido l absorción (ver Tabla 11B, página 234).
O
PosaconazolNAFDA 200 mg qid, después 400 mg bid tras
estabilización de la enfermedad;
O
Itraconazol cápsulas de 600 mg/día por 3 días, después
400 mg/día (o 2.5 mg/kg de solución oral una vez al día).
PRIMARIO
AGENTES ANTIMICROBIANOS DE ELECCIÓN
(Continúa en la página siguiente)
Caspo: tasa de respuesta ^ 50% en API. Autorizado para tratamiento
de rescate. Efavirenz, nelfinavir, nevirapina, fenitoína, rifampicina,
dexametasona, y carbamazepina, pueden reducir las concentraciones
de caspofungina.
Micafungina: respuesta favorable a micafungina como agente único
en 6/12 pts en el grupo de tratamiento primario y 9/22 en el grupo de
tratamiento de rescate de un estudio abierto, no comparativo (J Infect
53: 337, 2006). Los resultados no son mejores con el tratamiento
combinado. Pocas interacciones medicamentosas significativas.
COMENTARIOS
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
1
Está disponible una prueba inmunológica que detecta
galactomanano circulante para dx de aspergilosis
invasiva (Lancet ID 4:349, 2005). La detección de
galactomanano en sangre es relativamente poco
sensible; Tx antifúngico puede disminuir la sensibilidad
(CID 40:1762, 2005). Un estudio sugiere mejor
sensibilidad cuando se realiza en LBA. (Am J Respir de
Crit Care Med 177:27, 2008). Se producen resultados
falsos positivos en pruebas con suero de pts que
reciben PIPTZ y AM-CL. Se han reportado numerosas
causas diferentes de pruebas de galactomanano falsas
positivas. Para fortalezas y debilidades de la prueba ver
CID 42:1417, 2006.
Posaconazol superior a Flu o Itra con menos infecciones
invasivas por hongos y mejoría de la supervivencia en
pts con neoplasias hematológicas malignas sometidos a
quimioterapia de inducción (NEJM 356:348, 2007).
Aspergilosis (continuación)
TIPO DE INFECCIÓN/MICROORGANISMO/SITIO
DE LA INFECCIÓN
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
210
TABLA 11A (2)
Anfo BL, 3-5 mg/kg por día;
O Anfo B, 0.7-1 mg/kg
por día, durante 1-2 semanas,
después, itra2 200 mg tid
durante 3 días seguidos de
itra 200 mg bid por
6 -12 meses.
PRIMARIO
Itra 200 mg tid durante 3 días
y después una o dos veces
al día durante 6-12 meses
para la enfermedad de leve a
moderada, O Flu 400-800 mg
por día para intolerantes a itra.
ALTERNATIVO
AGENTES ANTIMICROBIANOS DE ELECCIÓN
Los niveles séricos de itra se deben determinar después de 2 semanas
para asegurar la exposición adecuada al medicamento. Flu menos eficaz
que itra; papel de vori o posa no claro, pero activo in vitro.
Itraconazol: autorizado para el tratamiento de aspergilosis invasiva
en pts refractarios o intolerantes al tratamiento antimicótico
convencional.
Itraconazol formulado en forma de cápsulas, solución oral en
hidroxipropil-ciclodextrina (HPCD) y solución parenteral con HPCD
como agente solubilizante; solución oral y formulación parenteral no
autorizadas para el tratamiento de aspergilosis invasiva. La solución
oral de 2.5 mg/kg proporciona dosis equivalente a cápsulas de 400 mg.
Dosificación de formulación parenteral HPCD es de 200 mg c/12 hrs.
IV durante 2 días, seguidos de 200 mg/día a partir de entonces. La
absorción oral de las cápsulas es reforzada por el pH gástrico bajo,
errático en ayuno y con hipoclorhidria; se recomiendan mediciones
de las concentraciones plasmáticas durante el tratamiento oral de la
aspergilosis invasiva; concentraciones objetivo en valle > 0.25 mcg/ml.
Itraconazol es un sustrato de CYP3A4 e inhibidor no competitivo de
CYP3A4 con potencial para interacciones medicamentosas significativas.
No utilizar para pts que no responden a los azoles.
Tratamiento combinado: papel incierto y no se recomienda de forma
rutinaria para el tratamiento primario; considerar para el tratamiento de
la enfermedad refractaria, aunque el beneficio no ha sido probado. Un
régimen combinado típico sería una equinocandina con un azol o una
formulación lipídica de Anfo B.
(Viene de la página anterior)
COMENTARIOS
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Blastomicosis (CID 46: 1801, 2008)
(Blastomyces dermatitidis) cutánea, pulmonar o
extrapulmonar.
Aspergilosis (viene de la página anterior)
TIPO DE INFECCIÓN/MICROORGANISMO/SITIO
DE LA INFECCIÓN
211
TABLA 11A (2)
ALTERNATIVO
Itra 200 mg bid o tid, O
Vori 200-400 mg c/12 hrs.
Se prefiere solución oral a las tabletas debido l absorción (ver Tabla 11B, en la página 234)
AnfoBL 5 mg/kg por día por
4-6 semanas, seguido por
Flu 800 mg por día
PRIMARIO
AGENTES ANTIMICROBIANOS DE ELECCIÓN
Flu y vori tienen una excelente penetración en el SNC, tal vez
contrarrestan su actividad ligeramente reducida en comparación con itra.
Tratar por lo menos 12 meses y hasta que LCR se haya normalizado.
Documentar niveles séricos de itra para asegurar concentraciones
adecuadas del medicamento. Estudio reciente sugiere resultado más
favorable con voriconazol (CID 50:797, 2010).
COMENTARIOS
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
2
Blastomicosis: enfermedad del SNC (CID 50:797, 2010)
Aspergilosis (continuación)
TIPO DE INFECCIÓN/MICROORGANISMO/SITIO
DE LA INFECCIÓN
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
212
TABLA 11A (3)
PRIMARIO
ALTERNATIVO
ANTIMICROBIANOS DE ELECCIÓN
COMENTARIOS
Capsofungina 70 mg IV
dosis de carga, después
50 mg IV al día, O
Micofungina 100 mg IV c/día;
O Anidulafungina 200 mg IV
dosis de carga y después
100 mg IV c/día
Fluconazol 800 mg
(12 mg/kg) dosis de carga,
después 400 mg IV diarios
O Anfo B basada en lípidos
PO 3-5 mg/kg IV al día, O
Anfo B 0.7 mg/kg IV al día,
O Voriconazol 400 mg
(6 mg/kg) bid x 2 dosis,
después 200 mg c/12 hrs.
(Continúa en la página siguiente)
Fluconazol recomendado para pts con enfermedad de leve a
moderada, hemodinámicamente estables, sin exposición reciente a
azoles. Fluconazol no recomendado para el tratamiento de C. kruseii
documentada: utilizar equinocandina o voriconazol o posaconazol
(nota: equinocandinas tienen mejor actividad in vitro que vori o posa vs.
C. glabrata).
Fluconazol se recomienda para el tratamiento de Candida parapsilosis
debido a la reducida susceptibilidad de esta especie a equinocandinas.
Transición de equinocandina a fluconazol en pts estables con Candida
albicans u otras especies susceptibles a los azoles.
Equinocandina para pts con exposición reciente a azoles o con
enfermedad moderadamente grave o grave, hemodinámicamente
inestables. Equinocandina debe ser utilizado para el tratamiento
de Candida glabrata a menos que la susceptibilidad a fluconazol o
voriconazol haya sido confirmada. Equinocandina puede preferirse para
el tratamiento empírico en centros con alta prevalencia de especies
distintas a Candida albicans.
Un estudio doble ciego con distribución aleatoria de anidulafungina
(n = 127) y fluconazol (n = 118) mostró una tasa de respuesta
microbiológica de 88% (119/135 especies de cándida) con
anidulafungina vs. un 76% (99/130 especies de cándida) con fluconazol
(p = 0.02) (NEJM 356: 2472, 2007).
Voriconazol con poca ventaja sobre fluconazol (más interacciones
medicamentosas), excepto para el tratamiento oral con disminución
gradual de Candida krusei o Candida glabrata susceptible a voriconazol.
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Torrente sanguíneo: pts no neutropénicos
Retirar todos los catéteres intravasculares si es posible;
reemplazar catéteres en un nuevo lugar (no sobre un
alambre guía).
Mayor mortalidad asociada con el retraso en el
tratamiento (CID 43:25, 2006).
Candidiasis: Infección del torrente sanguíneo
Candidiasis: Candida es una causa frecuente de infección nosocomial del torrente sanguíneo. Una disminución en C. albicans y un aumento de las especies distintas a albicans muestra n de
susceptibilidad entre las especies de Candida a los agentes antifúngicos (especialmente fluconazol). Estos cambios han afectado fundamentalmente a pts inmunodeprimidos en entornos donde
se emplea extensamente la profilaxis antifúngica (especialmente fluconazol). La candidiasis oral, esofágica o vaginal es una importante manifestación del VIH avanzado y representa uno de los
diagnósticos más comunes que definen al SIDA. Ver CID 48:503, 2009 para Guías IDSA actualizadas.
TIPO DE INFECCIÓN/MICROORGANISMOS/SITIO
DE LA INFECCIÓN
213
TABLA 11A (3)
PRIMARIO
ALTERNATIVO
ANTIMICROBIANOS DE ELECCIÓN
La duración del tratamiento recomendada es de 14 días después del
último hemocultivo positivo. La duración del tratamiento sistémico debe
extenderse a 4-6 semanas en caso del compromiso de los ojos.
Examen del fondo del ojo dentro de la primera semana de tratamiento
para excluir participación oftálmica. Hallazgos oculares presentes en
^ 15% de los pts con candidemia, pero la endoftalmitis es poco frecuente
(^ 2%) (CID 53:262, 2011).
Las inyecciones intraoculares de Anfo B pueden ser necesarias para la
endoftalmitis; las equinocandinas tienen escasa penetración en el ojo.
Para tromboflebitis séptica, se recomienda retirar el catéter e incisión
y drenaje, y, de ser necesario, resección de la vena, la duración del
tratamiento es de al menos 2 semanas tras el último hemocultivo positivo.
COMENTARIOS
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Candidiasis: (continuación)
TIPO DE INFECCIÓN/MICROORGANISMOS/SITIO
DE LA INFECCIÓN
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
214
TABLA 11A (4)
Fluconazol 400 mg (6 mg/kg)
IV o PO al día O anfo B con
base en lípidos, 3-5 mg/kg al
día durante varias semanas,
después, fluconazol oral.
Artritis séptica
Una equinocandina o Anfo
B 0.5-1 mg/kg al día durante
varias semanas después
fluconazol oral.
Una equinocandina (como
arriba) o Anfo B 0.5-1 mg/kg
al día durante varias semanas
y después fluconazol oral.
Fluconazol 800 mg
(12 mg/kg) dosis de carga,
después 400 mg IV o PO
diarios, O Voriconazol
400 mg (6 mg/kg) dos veces
al día por 2 dosis, después,
200 mg (3 mg/kg) c/12 hrs.
ALTERNATIVO
Desbridamiento quirúrgico en todos los casos, remoción de prótesis
articulares siempre que sea posible. Tratar al menos 6 semanas y de
forma indefinida si se mantienen los dispositivos.
Administrar un total de 6 a 12 meses. Suele ser necesario el
desbridamiento quirúrgico; retirar dispositivos siempre que
sea posible.
Fluconazol puede ser considerado para pts con enfermedad menos
crítica y sin exposición reciente a azoles.
La duración del tratamiento en ausencia de complicaciones metastásicas
es de 2 semanas después del último hemocultivo positivo, resolución de
signos y resolución de la neutropenia.
Realizar examen del fondo de ojo después de la recuperación de
glóbulos blancos ya que los signos de afectación oftálmica pueden no
detectarse durante la neutropenia.
Ver los comentarios anteriores relativos a las recomendaciones para la
elección de agentes específicos.
COMENTARIOS
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Fluconazol 400 mg (6 mg/kg)
al día IV o PO ; O Anfo B con
base en lípidos 3-5 mg/kg al
día durante varias semanas,
después, fluconazol oral.
Capsofungina 70 mg IV
dosis de carga, después
50 mg IV c/día, 35 mg
en caso de insuficiencia
hepática moderada; O
Micofungina 100 mg IV c/día;
O Anidulafungina 200 mg IV
dosis de carga y después
100 mg IV c/día; O Anfo BL
con base en lípidos
3-5 mg/kg IV al día.
PRIMARIO
AGENTES ANTIMICROBIANOS DE ELECCIÓN
Osteomielitis
Candidiasis: infecciones óseas y articulares
Torrente sanguíneo: paciente neutropénico
Retirar todos los catéteres intravasculares si es posible;
reemplazar catéteres en un nuevo lugar (no sobre un
alambre guía).
Candidiasis: Infección del torrente sanguíneo (continuación)
TIPO DE INFECCIÓN/MICROORGANISMO/SITIO
DE LA INFECCIÓN
215
TABLA 11A (4) (continuación)
Anfo B con base en
lípidos 3-5 mg/kg al día, O
Fluconazol 400-800 mg
(6-12 mg/kg) diarios IV o PO;
O una equinocandina
(ver endocarditis)
Miocarditis
Anfo B 0.6-1 mg/kg al día
+ 5-FC 25 mg/kg qid
ALTERNATIVO
Se puede cambiar a fluconazol 400-800 mg po en pts estables con
hemocultivos negativos y microorganismo susceptible a fluconazol.
La duración recomendada del tratamiento es de varios meses.
Considerar el uso de dosis más altas de equinocandinas para
endocarditis u otras infecciones endovasculares.
Se puede cambiar a fluconazol 400-800 mg po en pts estables con
hemocultivos negativos y microorganismos susceptibles a fluconazol.
Ver Med. 90:237, 2011 para revisión de fluconazol en endocarditis
por cándida.
Es muy recomendable cambiar la válvula, particularmente en aquellos
con endocarditis de válvula protésica. La duración del tratamiento no
está bien definida, pero se debe tratar al menos por 6 semanas tras el
reemplazo valvular y durante más tiempo en pts con complicaciones
(por ejemplo, absceso perivalvular o del miocardio, enfermedad
extendida, resolución tardía de la candidemia).
La supresión a largo plazo (¿toda la vida?) con fluconazol 400-800 mg
al día para endocarditis sobre válvula nativa y sin reemplazo valvular,
tratamiento de supresión durante toda la vida para la endocarditis
protésica si no se reemplaza la válvula.
COMENTARIOS
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Una equinocandina:
caspofungina 50-150 mg/día;
O Micofungina
100-150 mg/día;
O Anidulafungina
100-200 mg/día; O Anfo BL
con base en lípidos
3-5 mg/kg al día
+ 5-FC 25 mg/kg qid.
PRIMARIO
AGENTES ANTIMICROBIANOS DE ELECCIÓN
Endocarditis
(Ver Eur J Clin Microbiol Infect Dis 27:519, 2008)
Candidiasis: Infecciones cardiovasculares
TIPO DE INFECCIÓN/MICROORGANISMO/SITIO
DE LA INFECCIÓN
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
216
TABLA 11A (5)
Clotrimazol grageas10 mg
5 veces al día, O nistatina
suspensión o pastillas qid;
O Fluconazol 100-200 mg
al día.
Fluconazol 200-400
(3-6 mg/kg) mg al día;
O Una equinocandina
(caspofungina 50 mg IV al
día, o micafungina 150 mg
IV c/día; O
anidulafungina 200 mg IV
dosis de carga y después
100 mg IV c/día), O Anfo B
0.5 mg/kg al día
Anfo B con base en lípidos
3-5 mg/kg al día,
O Fluconazol 400-800 mg
(6-12 mg/kg) diarios IV o PO;
O una equinocandina
(ver endocarditis)
PRIMARIO
Solución de itraconazol
200 mg al día; O suspensión
de posaconazol 400 mg bid
durante 3 días y después
400 mg al día, o voriconazol
200 mg c/12 hrs., o una
equinocandina
(capsofungina 70 mg dosis
de carga , después 50 mg IV
al día, o micafungina 100 mg
IV al día, o anidulafungina
200 mg IV dosis de carga,
después 100 mg IV c/día), o
Anfo B 0.3 mg/kg/día
Un azol (itraconazol solución
200 mg al día, o posaconazol
suspensión 400 mg bid por
3 días, después 400 mg
diarios, O voriconazol
200 mg c/12 hrs.
ALTERNATIVO
AGENTES ANTIMICROBIANOS DE ELECCIÓN
Duración del tratamiento 7-14 días.
Clotrimazol o nistatina recomendados para la enfermedad leve;
fluconazol preferido para la enfermedad de moderada a severa.
Agentes alternativos reservados para la enfermedad refractaria.
Duración del tratamiento 14-21 días. Equinocandina IV o Anfo B
para pts que no son capaces de tolerar el tratamiento oral. Para la
enfermedad refractaria a fluconazol, itra (80% responderá), posa, vori,
una equinocandina o Anfo B.
Equinocandinas asociadas con una mayor tasa de recaída que
fluconazol.
Tratamiento recomendado con ARV. Tratamiento de supresión con
fluconazol 200 mg 3 veces/semana para infecciones recurrentes. El
tratamiento supresivo puede interrumpirse una vez que CD4 > 200/mm3.
También se recomienda ventana pericárdica o pericardiectomía.
Se puede cambiar a fluconazol 400-800 mg po en pts estables con
hemocultivos negativos y microorganismo susceptible a fluconazol.
La duración recomendada del tratamiento es de varios meses.
COMENTARIOS
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Pts sin SIDA
Candidiasis orofaríngea
Esofagitis por cándida
Principalmente se encuentra en pts con VIH positivo.
Candidiasis: mucosa, esofágica y orofaríngea
Pericarditis
Candidiasis: Infecciones cardiovasculares (continuación)
TIPO DE INFECCIÓN/MICROORGANISMO/SITIO
DE LA INFECCIÓN
217
TABLA 11A (5)
ALTERNATIVO
Fluconazol 100-200 mg al día Igual que anteriormente para
durante 7-14 días.
los pts sin SIDA, durante
7-14 días.
PRIMARIO
AGENTES ANTIMICROBIANOS DE ELECCIÓN
El tratamiento antirretroviral (ARV) se recomienda en pts VIH-positivos
para prevenir la recurrencia de la enfermedad. El tratamiento supresor no
es necesario, sobre todo con tratamiento con ARV y CD4 > 200/mm3, pero
si se requiere, se recomienda fluconazol 100 mg tres veces a la semana.
Itra, posa o vori durante 28 días para la enfermedad resistente a
fluconazol. Equinocandina IV también es una opción.
Disfagia u odinofagia predictivos de candidiasis esofágica.
COMENTARIOS
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Paciente con SIDA
Candidiasis: mucosa, esofágica y orofaríngea (continuación)
TIPO DE INFECCIÓN/MICROORGANISMO/SITIO
DE LA INFECCIÓN
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
218
TABLA 11A (6)
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Aplicar Anfo B tópico, clotrimazol, econazol, miconazol o nistatina 3-4 veces al día durante 7-14 días o ketoconazol 400 mg po una vez al
día x 14 días.
Ciclopirox olamina al 1% en crema/loción, aplicar tópicamente bid x 7-14 días.
Cutánea (incluyendo paroniquia, Tabla 1, página 52)
Se recomienda la eliminación de dispositivos intraventriculares.
Flu 400-800 mg como tratamiento de disminución gradual en paciente
estable y en pts intolerantes a Anfo B. Experiencia demasiado limitada en
este momento para recomendar equinocandinas.
Duración del tratamiento por varias semanas hasta la resolución de
anormalidades radiográficas, clínicas y en LCR.
Anfo B con base en lípidos
3-5 mg/kg al día p 5-FC
25 mg/kg qid.
Fluconazol 400-800 mg
(6-12 mg/kg) IV o PO.
Para la enfermedad recurrente 10-14 días de azol tópico o flu oral
150 mg, después, flu 150 mg semanales durante 6 meses.
Candidiasis vulvovaginal: fluconazol 150 mg semanales por 6 meses.
COMENTARIOS
Infección del SNC
Candidiasis: Otras infecciones
Azoles tópicos (clotrimazol, buto, mico, tico, o tercon)
x 3-7días, O nistatina tópica 100,000 unidades/día como
tableta vaginal x 14 días, O flu oral 150 mg x1 dosis.
Pacientes con SIDA
ALTERNATIVO
Tratamiento tópico con azoles: Butoconazol crema
al 2% (5 g) c/24 hrs. al acostarse x 3 días o crema al 2%
de liberación lenta 5 g x 1; O Clotrimazol 100 mg tabs
vaginales (2 al acostarse x 3 días) o crema al 1% (5 g) antes
de dormir x 7 días (14 días puede l tasa de curación)
o 100 mg tab vaginal x 7 días o 500 mg tab vaginal x 1, O
Miconazol 200 mg supos vaginal (1 a la hora de acostarse
x 3 días) o 100 mg supos vaginales c/24 hrs. x 7 días o crema
al 2% (5 g) a la hora de acostarse x 7 días, O Terconazol
80 mg tab vaginal (1 al acostarse x 3 días) o crema la 0.4%
(5 g) al ir a dormir x 7 días o crema al 0.8% 5 g intravaginal
c/24 hrs. x 3 días; o tioconazol 6.5% ungüento vag. x 1 dosis.
Tratamiento oral: Fluconazol 150 mg po x 1, O
Itraconazol 200 mg po bid x 1 día.
PRIMARIO
AGENTES ANTIMICROBIANOS DE ELECCIÓN
Pts sin-SIDA
Vulvovaginitis
Candidiasis: Mucosa, esofágica y orofaríngea (continuación)
TIPO DE INFECCIÓN/MICROORGANISMO/SITIO
DE LA INFECCIÓN
219
TABLA 11A (6)
ALTERNATIVO
Duración del tratamiento: 4-6 semanas o más, basado en la resolución
determinada por exámenes reiterados.
Los pts con coriorretinitis a menudo sólo responden a antifúngicos
administrados sistémicamente. Anfotericina intravítrea y/o vitrectomía
pueden ser necesarias para aquellos con vitritis o endoftalmitis
(Br J Ophthalmol 92:466, 2008; Pharmacotherapy 27:1711, 2007).
Anfo B recomendado para pts inestables, flu en pts estables.
Disminución gradual a flu oral una vez que paciente se estabiliza. Otros
azoles también pueden ser eficaces. Por lo general, tratamiento durante
varios meses, se debe continuar hasta que las lesiones se hayan resuelto
y durante periodos de inmunosupresión.
COMENTARIOS
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Anfo basado en lípidos
3-5 mg/kg al día, O
voriconazol 6 mg/kg
c/12 hrs. x 2 dosis, y después
3-4 mg/kg c/12 hrs.
Fluconazol 400 mg (6 mg/kg) Anfo B 0.5-0.7 mg/kg al día.
IV o PO al día; O Anfo B con
base en lípidos 3-5 mg/kg al
día, O Una equinocandina
(como para infección en el
torrente sanguíneo).
PRIMARIO
AGENTES ANTIMICROBIANOS DE ELECCIÓN
Endoftalmitis
Anfo B-0.7-1 mg/kg +
t 0DVSSFFOFMEFDBOEJEFNJBTQPSMPUBOUP
Flucitosina 25 mg/kg qid; O
consulta oftalmológica para todos los pts.
Fluconazol 6-12 mg/kg al día.
t %JBHOÂTUJDPFYVEBEPTCMBODPTU½QJDPTFOFYBNFOEF
la retina y/o aislamiento por vitrectomía
Candidiasis diseminada
Candidiasis: Otras infecciones (continuación)
TIPO DE INFECCIÓN/MICROORGANISMO/
SITIO DE LA INFECCIÓN
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
220
Fluconazol 400 mg po
c/24 hrs. x 2-3 semanas, o
caspofungina 70 mg IV el día
1 seguido de 50 mg IV
c/24 hrs. por 14 días, o
micafungina 100 mg
c/24 hrs. por 14 días.
Peritonitis (Diálisis peritoneal ambulatoria crónica).
Ver Tabla 19, página 406.
PRIMARIO
Anfo B 1 mg/kg al día, O
Fluconazol 12 mg/kg al día.
Si las lesiones pequeñas y
escasas, escisión quirúrgica
o criocirugía con nitrógeno
líquido. Si las lesiones
son crónicas, extensas,
excavadas: itraconazol.
Cromoblastomicosis (Clin Exp Dermatol, 34:849, 2009).
(Cladophialophora, Phialophora o Fonsecaea);
Cutánea (por lo general pies, piernas): lesiones
escamosas protuberantes, más común en áreas
tropicales
TerbinafinaNAFDA 500-1,000 mg una vez al día solo o en combinación
con itraconazol 200-400 mg, o posaconazol (800 mg/d) también puede
ser eficaz.
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Itraconazol: 200-400 mg
po c/24 hrs. o tratamiento
de pulso 400 mg una vez
al día durante 1 semana al
mes x 6-12 meses (o hasta
respuesta)NAFDA
Tratar por 2 semanas. Para sospecha de enfermedad diseminada,
tratar como si estuviera presente una infección del torrente sanguíneo .
Fluconazol 200-400 mg
(3-6 mg/kg) po una vez al día.
Pielonefritis
Anfo B 0.5 mg/kg IV al día
p 5-FC 25 mg/kg po, qid.
Fluconazol 200 mg (3 mg/kg) Anfo B 0.5 mg/kg al día (para Concentración de equinocandinas en la orina es baja; reporte de casos
al día durante 14 días.
microorganismos resistentes a sobre eficacia vs. microorganismos resistentes a azoles (Can J Infect Dis
fluconazol) durante 7-10 días. Med Microbiol 18:149, 2007; CID 44: e46, 2007).
Candiduria persistente en pt inmunocomprometido justifica ultrasonido o
TAC de riñones para descartar bola fúngica.
Sintomática
Pts de alto riesgo incluye recién nacidos y pts neutropénicos; estos
pts deben ser manejados como se indica en el tratamiento de infección
del torrente sanguíneo. Para los pts sometidos a procedimientos
urológicos, flu 200 mg (3 mg/kg) al día o Anfo B 0.5 mg/kg al día (para
microorganismos resistentes a flu) durante varios días antes y después
del procedimiento.
Retirar catéter inmediatamente o si no hay mejoría clínica en 4-7 días.
Se recomienda firmemente una punción lumbar para descartar
enfermedad del SNC, examen de retina dilatada y remoción del
catéter intravascular. Anfo B con base en lípidos utilizado sólo si no
hay compromiso renal. Las equinocandinas se consideran tratamiento de
3a línea. La duración del tratamiento es de al menos 3 semanas.
COMENTARIOS
Si es posible, retirar catéter o stent.
No hay tratamiento indicado, excepto en pts con alto
riesgo de diseminación o sometidos a un procedimiento
urológico.
Anfo B, dosificación
intraperitoneal continua a
1.5 mg/l de líquido de diálisis
x 4-6 semanas.
Anfo B con base en lípidos
3-5 mg/kg todos los días.
ALTERNATIVO
Cistitis
Asintomática
Ver CID 52: s427, 2011; CID 52: s452, 2011.
Candidiasis: Infección del tracto urinario
TABLA 11A (7)
AGENTES ANTIMICROBIANOS DE ELECCIÓN
Candidiasis neonatal
Candidiasis: Otras infecciones (continuación)
TIPO DE INFECCIÓN/MICROORGANISMO/SITIO
DE LA INFECCIÓN
221
TABLA 11A (8)
PRIMARIO
ALTERNATIVO
AGENTES ANTIMICROBIANOS DE ELECCIÓN
Fluconazol (po) (no se ha
establecido dosis pediátrica,
se utilizan 6 mg por kg
c/24 hrs.)
Niño
80% tasa de recaídas, continuar flucon indefinidamente,
Voriconazol con éxito en altas dosis (6 mg/kg IV c/12 hrs.) seguido por
supresión oral (200 mg po c/12 hrs.)
Anfo B tasa de curación de 50-70%. Las respuestas a los azoles
son similares. Itra puede tener una ligera ventaja, especialmente en
la infección de tejidos blandos. Tasas de recaída después de Tx 40%:
l tasa de recaída si l título de FC r 1:256. Importantes los posteriores
títulos de FC tras conclusión de Tx; el aumento de los títulos justifica
volver a tratar.
Posaconazol informó éxito en 73% de pts con cocos refractarios no
meníngeos (Chest 132:952, 2007). No hay tratamiento de primera línea.
Pulmonar no complicada en huésped normal común en áreas endémicas
(Emerg Infect Dis 12:958, 2006) Enfermedad tipo influenza de
1-2 semanas de duración.
COMENTARIOS
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Fluconazol 400-1,000 mg po
c/24 hrs. indefinidamente
Adulto (CID 42:103, 2006)
Anfo B IV como para
pulmonar (más arriba)
+ 0.1-0.3 mg al día intratecal
(intraventricular) a través de
dispositivo de depósito.
O itra 400-800 mg c/24 hrs. O
voriconazol (ver Comentario)
Gravedad de leve a moderada:
Itraconazol solución 200 mg po o IV bid; O
Fluconazol 400 mg po c/24 hrs. durante 3-12 meses
Enfermedad severa local o diseminada
Anfo B 0.6-1 mg/kg por día x 7 días, después 0.8 mg/kg
c/tercer día o LAB 3-5 mg/kg/día IV o ABCL 5 mg/kg/día IV,
hasta la mejoría clínica (generalmente varias semanas o más
tiempo en enfermedad diseminada), seguido de itra o flu por
al menos 1 año.
Algunos usan combinación de Anfo B y flu para los casos de
enfermedad grave progresiva; faltan series controladas.
Recomendada la consulta con el especialista: la cirugía
puede ser necesaria.
Tratamiento de supresión vitalicio en pts VIH + o hasta CD4
> 250 e infección controlada: flu 200 mg po c/24 hrs. o itra
200 mg po bid (Mycosis 46:42, 2003).
Pulmonar primaria en pts con l riesgo de
complicaciones o diseminación. Tx indicado:
t&OGFSNFEBEJONVOPTVQSFTPSBQPTUSBTQMBOUF
neoplasias hematológicas malignas o tratamientos
(esteroides, antagonistas de TNF-A)
t&NCBSB[PFOFSUSJNFTUSF
t%JBCFUFT
t"OUJDVFSQPT'$
t*OmMUSBEPTQVMNPOBSFT
t%JTFNJOBDJÂOJEFOUJmDBDJÂOEFFTG¹SVMBTP
microorganismos de cultivo de la úlcera, derrame
articular, pus de absceso subcutáneo o biopsia de
hueso, etc.)
Meningitis: ocurre en 1/3 a 1/2 de los pts con coccidioidomicosis diseminada
En general no se recomienda Tx antifúngico. Tratar si la
fiebre, pérdida de peso y/o fatiga no se resuelven en varias
semanas hasta 2 meses (ver más abajo)
Pulmonar primaria (San Joaquín o Fiebre del Valle):
Pts en bajo riesgo de persistencia/complicaciones
Coccidioidomicosis (Coccidioides immitis) (Guías IDSA 2005: CID 41:1217, 2005, también ver Mayo Clin Proc 83:343, 2008)
TIPO DE INFECCIÓN/MICROORGANISMO/SITIO
DE LA INFECCIÓN
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
222
TABLA 11A (8) (continuación)
PRIMARIO
ALTERNATIVO
AGENTES ANTIMICROBIANOS DE ELECCIÓN
Algunos expertos reducirían a 25 mg por kg c/6 hrs.
Si presión de apertura de LCR > 25 cm H2O, repetir PL para drenar el
líquido y controlar la presión.
Se han reportado brotes de meningitis por C. gattii en el noroeste del
Pacífico (EID 13:42, 2007); la gravedad de la enfermedad y el pronóstico
parecen ser peores que con C. neoformans; Se recomienda tratamiento
inicial con Anfo B + flucitosina.
C. gattii menos susceptible a flucon que C. neoformans
(Microbiol Clin Inf 14:727, 2008).
Los resultados, de la meningitis criptocócica con y sin SIDA, mejoraron
con tratamiento de inducción con Anfo B + 5-FC durante 14 días en
aquellos con anomalías neurológicas o alta carga de microorganismos
(PLoS ONE 3: e2870, 2008).
Anfo B 0.5-0.8 mg/kg por día IV + flucitosina 37.5 mg/kg3
po c/6 hrs. hasta que pt afebril y cultivos neg (^ 6 semanas)
(NEJM 301:126, 1979), después interrumpir Anfo B/flucit,
iniciar fluconazol 200 mg po c/24 hrs. (AnIM 113:183, 1990),
O Fluconazol 400 mg po c/24 hrs. x 8-10 semanas (pt menos
grave). Algunos recomiendan flu durante 2 años para reducir la
tasa de recaídas (CID 28:297, 1999).
Algunos recomiendan AMB y fluconazol como Tx de inducción.
Estudios en curso.
Meningitis (no SIDA)
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
3
Flucon en monoterapia 90% de efectividad para formas meníngea
y no meníngea. Fluconazol tan eficaz como Anfo B. Adición de
interferón-G (IFN-G-Ib 50 mcg por M2 subcutáneo 3 veces por semana
x 9 semanas) a LAB se asocia con respuesta en pt que está fracasando
con Tx antifúngico (CID 38: 910, 2004). Posaconazol 400-800 mg
también fue eficaz en una pequeña serie de pts (CID 45:562, 2007; Chest
132:952, 2007)
Itraconazol solución
200-400 mg c/24 hrs. durante
6-12 meses O
Anfo B 0.3 mg/kg por día IV +
flucitosina 37.5 mg/kg3 po
qid x 6 semanas
Fluconazol 400 mg/día IV
o po durante 8 semanas a
6 meses
Para una enfermedad más
grave:
Anfo B 0.5-0.8 mg/kg por día
IV hasta respuesta y después
cambiar a fluconazol 400 mg
po c/24 hrs. para curso de
8-10 semanas.
COMENTARIOS
No meníngea (no SIDA)
Riesgo de 57% en trasplante de órgano y en quienes
reciben otras formas de agentes inmunosupresores
(EID 13:953, 2007).
Criptococosis (Guías IDSA: CID 30:710, 2000). Nuevas Guías CID 50:291, 2010. Excelente revisión: Brit Med. Bull 72:99, 2005
TIPO DE INFECCIÓN/MICROORGANISMO/SITIO
DE LA INFECCIÓN
223
PRIMARIO
Anfotericina B o LAB más
fluconazol 400 mg PO o IV
al día, O anfotericina B
0.7 mg/kg o LAB solo
4 mg/kg IV c/24 hrs., O
Fluconazol r 800 mg/día
(1,200 mg preferido)
(PO o IV) más flucitosina
25 mg/kg po c/6 hrs. por
4-6 semanas.
Después
Terapia de consolidación: Fluconazol 400-800 mg po
c/24 hrs. para completar un curso de 10 semanas, después
supresión (ver abajo).
Iniciar tratamiento antirretroviral (ARV) de ser posible
Anfo B 0.7 mg/kg IV c/24 hrs.
+ flucitosina4 25 mg/kg po
c/6 hrs. durante al menos dos
semanas o más hasta que el
LCR es esterilizado.
Ver Comentario.
ALTERNATIVO
Resultado del tratamiento: fracaso del tratamiento asociado con
diseminación de la infección y altos títulos de antígeno sérico, indicativo
de una elevada carga de microorganismos y falta de uso 5FC durante
Tx de inducción, evaluación neurológica anormal y neoplasia maligna
hematológica subyacente. Las tasas de mortalidad siguen siendo altas,
en especial en aquellos con neumonía concomitante (Posgrad Med
121:107, 2009). El dx temprano es esencial para mejorar los resultados
(PLoS Medicine 4: e47, 2007).
Tratamiento con anfo B + 5FC n UFC de crypto más rápidamente que
anfo + flu o anfo + 5FC + flu. Anfo B 1 mg/kg/día en monoterapia, es
un fungicida mucho más rápido in vivo que flu 400 mg/día (CID 45:76
y 81, 2007). El uso de Anfo B con base en lípidos se asocia con menor
mortalidad en comparación con desoxicolato de Anfo B en los receptores
de trasplante de órgano sólido (CID 48:1566, 2009).
Vigilar los niveles de 5-FC: Pico 70-80 mg/l, valle 30-40 mg/l. Niveles más
altos asociados con toxicidad en la médula ósea. No hay diferencia en el
resultado si se administra IV o po (AAC 51:1038, 2007).
El fracaso de flu rara vez puede deberse a microorganismos resistentes,
sobre todo si la carga de microorganismos es alta al inicio del Tx.
Aunque 200 mg qd = 400 mg qd de flu: la mediana de supervivencia es
de 76 y 82 días, respectivamente, los autores prefieren 400 mg po qd
(BMC Infect Dis, 6:118, 2006).
Tendencia hacia la mejoría de los resultados con fluconazol 400-800 mg
combinado Anfo B versus Anfo B por sí solo en pts con SIDA
(CID 48:1775, 2009), Papel de otros azoles es incierto: se observaron
resultados exitosos en 14/29 (48%) pts con meningitis por criptococo
tratados con posaconazol (JAC 56:745, 2005). Voriconazol también
puede ser eficaz.
La supervivencia probablemente mejoró con TAR pero IRIS puede
complicar su uso.
(Continúa en la página siguiente)
COMENTARIOS
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
n con ARV pero aún presentándose como enfermedad
oportunista común en pts con SIDA recién
diagnosticados. La infección criptocócica puede
manifestarse por hemocultivo positivo o antígeno de
criptococo sérico positivo (CrAg:> 95% sens). CrAg
no ayuda a monitorear la respuesta al tratamiento.
Con ARV, los síntomas de la meningitis aguda pueden
volver: síndrome inflamatorio de reconstitución
inmune (IRIS). La presión l del LCR (> 250 mm
H2O) asociada con elevada mortalidad: menor con la
eliminación del LCR. Si no es posible la punción lumbar
frecuente, las derivaciones ventrículoperitonales son
una opción (Surg Neurol 63:529 y 531, 2005).
TABLA 11A (9)
AGENTES ANTIMICROBIANOS DE ELECCIÓN
VIH+/SIDA: Criptococcemia y/o meningitis
Tratamiento
Ver Clin Infect Dis 50:291, 2010 (Guías IDSA).
Criptococosis (continuación)
TIPO DE INFECCIÓN/MICROORGANISMO/SITIO
DE LA INFECCIÓN
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
224
Flucitosina = 5-FC
TABLA 11A (9)
Fluconazol 200 mg/día po (Si
el recuento de CD4 aumenta
a > 100/mm3 con Tx
antirretroviral efectivo, algunas
autoridades recomiendan
descontinuar Tx de supresión.
Ver www.hivatis.org. Los
autores sólo descontinúan si
el cultivo de LCR es negativo).
PRIMARIO
Itraconazol 200 mg po
c/12 hrs. si intolerancia o
fracaso de flu.
No hay datos sobre Vori para
mantenimiento.
ALTERNATIVO
AGENTES ANTIMICROBIANOS DE ELECCIÓN
Itraconazol menos eficaz que fluconazol y no se recomienda debido a la
mayor tasa de recaídas (23% vs. 4%).
Tasa de recurrencia de 0.4 a 3.9 por 100 años-paciente con la
interrupción del tratamiento de supresión en 100 pts con ARV con CD4
> 100 células/mm3.
Existe una gran controversia en cuanto al momento de inicio del
tratamiento TAR (ver CID 50:1532, 2010 y CID 51: 984, 985, 986, 987, 2010).
Un estudio sugiere mayor mortalidad con el inicio de TAR dentro de las
72 hrs del diagnóstico (CID 50:1532, 2010), pero la generalización de
este estudio es discutible.
Entre otros, la mayoría de las autoridades continúan recomendando TAR
dentro de las 2-6 semanas del diagnóstico.
COMENTARIOS
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
4
Supresión (tratamiento de mantenimiento crónico)
La interrupción del Tx antifúngico puede considerarse
entre los pts que permanecen asintomáticos, con CD4
> 100-200/mm3 durante r 6 meses.
Algunos realizan una punción lumbar antes de la
interrupción del Tx de mantenimiento. La reaparición en
suero de CrAg positivo puede predecir la recaída.
Criptococosis (continuación)
TIPO DE INFECCIÓN/MICROORGANISMO/SITIO
DE LA INFECCIÓN
225
TABLA 11A (10)
Tx tópico: generalmente
se aplica 2 veces al día.
Disponible en forma de
crema, ungüento, spray, por
prescripción y de libre venta.
Aplicar 2 veces al día durante
2-3 semanas.
Recomendado: Lotrimin
Ultra o Lamisil AT; contienen
butenafina y terbinafina—
ambos son fungicidas.
Tiña corporis, cruris o pedis
(Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes,
Epidermophyton floccosum)
“Pie de atleta, tiña inguinal”, y tiña
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Keto po a menudo eficaz en la infección recalcitrante severa. Vigilar
Terbinafina 250 mg po
hepatotoxicidad, muchas interacciones medicamentosas.
c/24 hrs. x 2 semanasNAFDA
O ketoconazol 200 mg po
c/24 hrs. x 4 semanas O
fluconazol 150 mg po
1 c/semana por 2-4
semanasNAFDA
Griseofulvina: adultos
500 mg po c/24 hrs.
x 4-6 semanas, niños
10–20 mg/kg por día. Duración:
2-4 semanas para corporis,
4-8 semanas para pedis.
Itraconazole6 5 mg/kg
por día x 4 semanasNAFDA.
Fluconazol 6 mg/kg
c/semana x 8-12 semanas.NAFDA
Cáp a 150 mg po c/semana
para adultos
Griseofulvina: adultos
500 mg po c/24 hrs.
x 6-8 semanas, niños
10-20 mg/kg por día hasta
que vuelve a crecer el pelo.
La duraciones de tratamiento son para T. tonsurans, tratar por aprox el
doble de tiempo para M. canis. Todos los agentes cuentan con tasas de
curación similares (60-100%) en estudios clínicos.
La adición de ketoconazol tópico o champú de sulfato de selenio reduce
la transmisibilidad (Int J Dermatol 39:261, 2000)
Ciclopirox olamina al 8% laca todos los días por
48 semanas, más adecuado para infecciones
superficiales y distales (tasa global de curación
aprox 30%).
Onicomicosis (Tinea unguium)
(NEJM 360:2108, 2009)
Terbinafina5 250 mg po
c/24 hrs. x 2-4 semanas
(adultos); 5 mg/kg/día
x 4 semanas (niños).
COMENTARIOS
Tinea capitis (“tiña”) (Trichophyton tonsurans,
Microsporum canis, América del Norte, otras sp.
en otros lugares) (PIDJ 18:191, 1999)
ALTERNATIVO
Opciones de Tx de uña del dedo del pie:
Terbinafina5 250 mg po c/24 hrs. (niños < 20 kg: 67.5 mg/día, 20–40 kg:
125 mg/día, > 40 kg: 250 mg/día) x 12 semanas (76% efectivo)
O Itraconazol 200 mg po c/24 hrs. x 3 meses (59% de efectividad)
O Itraconazol 200 mg bid x 1 semana/mes x 3-4 meses (63% de
efectividad) NAFDA
O Fluconazol 150-300 mg po c/semana x 6-12 meses (48% de
efectividad) NAFDA
PRIMARIO
AGENTES ANTIMICROBIANOS DE ELECCIÓN
Opciones de Tx de uñas de manos:
Terbinafina5 250 mg po c/24 hrs. (niños <20 kg: 67.5 mg/día,
20-40 kg: 125 mg/día, > 40 kg: 250 mg/día) x 6 semanas
(79% de eficacia)
O
Itraconazol6 200 mg po c/24 hrs. x 3 meses.NAFDA O
Itraconazol 200 mg po bid x 1 semana/mes x 2 meses O
Fluconazol 150-300 mg po c/semana x 3-6 meses.NAFDA
Dermatofitosis (Ver Mycopathologia 166:353, 2008)
TIPO DE INFECCIÓN/ MICROORGANISMO/SITIO
DE LA INFECCIÓN
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
226
TABLA 11A (10)
Ketoconazol (400 mg po
dosis única) NAFDA o (200 mg
c/24 hrs. x 7 días) o (crema al
2% 1 vez c/24 hrs.
x 2 semanas)
PRIMARIO
Fluconazol 400 mg po dosis
única o itraconazol 400 mg
po c/24 hrs. x 3-7 días
ALTERNATIVO
AGENTES ANTIMICROBIANOS DE ELECCIÓN
Keto (po) x 1 dosis fue 97% eficaz en 1 estudio. Otra alternativa: sulfuro
de selenio (Selsun), loción al 2.5%, aplicar como espuma, dejar actuar
10 min y luego enjuagar, 1 por día x 7 días o 3-5/semana x 2-4 semanas.
COMENTARIOS
Posaconazol 400 mg po
bid con las comidas (si no se
toma con alimentos,
200 mg qid), O Voriconazol
IV: 6 mg por kg c/12 hrs.
x 1 al día, después 4 mg
por kg c/12 hrs.; PO: 400 mg
c/12 hrs., después,
200 mg c/12 hrs.
Ver Comentarios.
Desbridamiento quirúrgico para enfermedad localizada.
Resistencia de Fusarium spp. a la mayoría de los agentes antifúngicos,
incluyendo equinocandinas. F. solani y F. verticillioides típicamente
resistentes a los azoles. F. oxysporum y F. moniliforme pueden ser
susceptibles a voriconazol y posaconazol. El papel del tratamiento
combinado no está bien definido, pero hay reportes de caso de
respuesta (Mycoses 50: 227, 2007).
El resultado depende de la reducción o suspensión de la
inmunosupresión. La duración del tratamiento depende de la respuesta;
tratamiento de supresión a largo plazo para pts que continúan con
tratamiento inmunosupresor.
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Casos graves, pero poco comunes de insuficiencia hepática han sido reportados en pts que reciben terbinafina y no debe utilizarse en aquellos con enfermedad hepática crónica o activa
(ver Tabla 11B, página 238).
6 El uso de itraconazol se ha asociado con disfunción miocárdica y con la aparición de insuficiencia cardiaca congestiva.
5
Anfo B con base en lípidos
5-10 mg/kg/día; O Anfo B
1-1.5 mg/kg/día
Fusariosis
Tercera causa más común de infecciones invasivas por hongos, después de Aspergillus y Mucorales y hongos relacionados, en pts con neoplasias malignas hematológicas (Mycoses 52:197, 2009).
En los pts severamente inmunocomprometidos se produce neumonía, infecciones de la piel, óseas y articulares, y enfermedad diseminada. Por contraste con otros mohos, los hemocultivos
frecuentemente son positivos. Fusarium solani, F. oxysporum, F. verticillioides y F. moniliforme explica aprox 90% de los aislamientos (Clin Micro Rev. 20: 695, 2007) Con frecuencia es fatal, el resultado
depende de la disminución del nivel de inmunosupresión.
Tiña versicolor (Malassezia furfur o Pityrosporum
orbiculare)
Descartar eritrasma-ver Tabla 1, página 104
Dermatofitosis (continuación)
TIPO DE INFECCIÓN/ MICROORGANISMO/SITIO
DE LA INFECCIÓN
227
TABLA 11A (11)
PRIMARIO
ALTERNATIVO
AGENTES ANTIMICROBIANOS DE ELECCIÓN
COMENTARIOS
Itra 200 mg po tid durante 3 días y después una o dos veces
al día durante al menos 12 meses (algunos prefieren
18-24 meses).
Casos leves: el tratamiento antifúngico no está indicado.
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos para
pericarditis o síndromes reumatológicos.
Si no hay respuesta a los medicamentos no esteroideos,
Prednisona 0.5-1.0 mg/kg/día disminuyendo durante 1-2
semanas para
1) pericarditis con compromiso hemodinámico,
2) linfadenitis con obstrucción o síndromes de compresión o
3) síndromes reumatológicos graves.
Itra 200 mg po una o dos veces al día durante 6-12 semanas
para casos moderadamente graves a severos, o si se
administra prednisona.
Enfermedad leve a moderada: itra 200 mg po tid por 3 días
y después bid durante al menos 12 meses
Moderadamente grave a grave: anfo B liposomal,
3 mg/kg/día o ABLC 5 mg/kg/día durante 1-2 semanas
después itra 200 mg tid durante 3 días, después bid
durante al menos 12 meses
Histoplasmosis pulmonar cavitaria crónica
Linfadenitis mediastínica, granuloma mediastínico,
pericarditis; y síndromes reumatológicos
Histoplasmosis diseminada progresiva
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Anfo B 0.7-1.0 mg/kg/día puede utilizarse para pts con bajo riesgo de
nefrotoxicidad. Confirmar niveles sanguíneos terapéuticos de itra. Los
azoles son teratogénicos; itraconazol debe evitarse durante el embarazo;
usar anfo con formulación lipídica. Niveles de antígeno urinario útiles
para vigilar la respuesta al tratamiento y recaída.
Comprobar niveles sanguíneos de itra para documentar concentraciones
terapéuticas.
Documentar niveles sanguíneos terapéuticos de itraconazol a las
2 semanas. Se producen recaídas en 9-15% de los pts.
Enfermedad de leve a moderada, síntomas < 4 semanas: Anfo B para pts con bajo riesgo de nefrotoxicidad.
Sin Tx. Si los síntomas duran más de un mes: Itraconazol
200 mg po tid por 3 días y después una o dos veces al día
durante 6-12 semanas.
Moderadamente grave o grave: LAB, 3-5 mg/kg/día o ABCL
5 mg/kg/día IV o Anfo B 0.7-1.0 mg/kg/día durante
1-2 semanas, después itra 200 mg tid durante 3 días,
después bid por 12 semanas + metilprednisolona
0.5-1 mg/kg/día por 1-2 semanas.
Histoplasmosis pulmonar aguda
Histoplasmosis (Histoplasma capsulatum): Ver Guías IDSA: CID 45:807, 2007. La mejor prueba diagnóstica es en orina, suero o antígeno de histoplasma en LCR: MiraVista Diagnóstics (1-866-647-2847)
TIPO DE INFECCIÓN/MICROORGANISMO/SITIO
DE LA INFECCIÓN
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
228
TABLA 11A (11)
Considerar profilaxis primaria en pts infectados por VIH con CD4
< 150 células/mm3 en zonas de alta prevalencia.
La profilaxis secundaria (es decir, tratamiento de supresión) indicado
en pts infectados por VIH con CD4 < 150 células/mm3 y otros pts
inmunocomprometidos en quienes la inmunosupresión es irreversible.
Vigilar antígeno de histo del SNC, monitorear los niveles sanguíneos de
itra. RCP puede ser mejor para dx que antígenos de histo. Absorción
de Itra (verificación de niveles) y penetración al SNC pueden ser un
problema, informes de casos de éxito con Fluconazol (Braz J Infect
Dis 12:555, 2008) y Posaconazol (Drugs 65:1553, 2005) después del
tratamiento con Anfo B.
COMENTARIOS
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Itra 200 mg po al día
Profilaxis (pts inmunodeprimidos)
ALTERNATIVO
Anfo B liposomal, 5 mg/kg/día, para un total de 175 mg/kg
en 4-6 semanas, después itra 200 mg 2 a 3 veces al día
durante al menos 12 meses. Vori probablemente efectivo para
enfermedad del sistema nervioso central o fracaso con itra.
(Arch Neurology 65: 666, 2008; J Antimicro Chemo 57:1235, 2006).
PRIMARIO
AGENTES ANTIMICROBIANOS DE ELECCIÓN
Histoplasmosis del SNC
Histoplasmosis (continuación)
TIPO DE INFECCIÓN/MICROORGANISMO/SITIO
DE LA INFECCIÓN
229
TABLA 11A (12)
Tercera enfermedad oportunista más común en pts de SIDA en el sureste
de Asia, seguido de TBc y meningitis por criptococo. Fiebre prolongada,
linfadenopatía, hepatomegalia.
Nódulos cutáneos umbilicados (mimetiza infección criptocócica o
molluscum contagiosum).
Los datos preliminares sugieren vori efectivo: CID 43:1060, 2006.
Mejoría en > 90% pts con itra o keto.NAFDA
Anfo B reservada para los casos más graves y para los intolerantes a
otros agentes. Supresión con TMP-SMX durante toda la vida en VIH +.
Tratamiento combinado de Anfo B o una Anfo B con base en lípidos
más caspofungina asociado con mejores tasas de curación (100%
vs. 45%) en un pequeño estudio retrospectivo (6 pts con tratamiento
combinado. 31 pts con monoterapia del grupo histórico de control); la
monoterapia con complejo Anfo B lipídico (ABCL) relativamente ineficaz
con tasa de éxito 20% vs. 69% para otros polienos (CID 47:364, 2008).
Tasas de respuesta completa o parcial de 60-80% en protocolos de
rescate con posaconazol (JAC 61, Suppl 1, i35, 2008).
Resistente a voriconazol: el uso prolongado de profilaxis con voriconazol
predispone a infecciones por mucormicosis.
Duración total del tratamiento basado en la respuesta: continuar
tratamiento hasta:
1) Resolución de signos y síntomas clínicos de infección, 2) resolución
o estabilización de las anormalidades radiográficas y 3) resolución de
inmunosupresión subyacente. Posaconazol como profilaxis secundaria
para aquellos con tratamiento inmunosupresor (CID 48:1743, 2009).
COMENTARIOS
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Para los pts menos enfermos
Itra 200 mg po tid x 3 días,
después 200 mg po bid
x 12 semanas, después
200 mg po c/24 hrs.7
(IV si no se puede tomar po )
Escisión quirúrgica, clofazimina o itraconazol.
Lobomicosis (blastomicosis queloide)/P. loboi
Peniciliosis (Penicillium marneffei):
Anfo B 0.5-1 mg/kg por día
Infección fúngica diseminada común en pts con SIDA en x 2 semanas seguido por
el sureste de Asia (especialmente Tailandia y Vietnam).
itraconazol 400 mg/día
por 10 semanas seguidas
por 200 mg/día po por
tiempo indefinido para pts
infectados por VIH
Ketoconazol 200-400 mg al
día por 6-18 meses O Anfo B
dosis total > 30 mg/kg
TMP/SMX 800/160 mg
bid, tid por 30 días,
después, 400/80 mg/día
indefinidamente
(hasta 3-5 años); O
Itraconazol (100 o 200 mg
po al día)
Paracoccidioidomicosis (blastomicosis sudamericana)
P. brasiliensis (Dermatol Clin 26:257, 2008; Expert Rev. Anti
Infect Ther 6:251, 2008). Causa importante de muerte por
infección por hongos en pts infectados por VIH en Brasil
(Mem Inst Oswaldo Cruz 104:513, 2009).
ALTERNATIVO
Posaconazol 400 mg po
bid con las comidas (si no se
toma alimento,
200 mg po qid)NAFDA.
PRIMARIO
AGENTES ANTIMICROBIANOS DE ELECCIÓN
Mucormicosis y otras especies relacionadas—Rhizopus,
LAB 5-10 mg/kg/día; O Anfo
Rhizomucor, Lichtheimia (CID 54:1629, 2012).
B 1-1.5 mg/kg/día
Rinocerebral, pulmonar invasiva.
Clave para el éxito de Tx: dx temprano con síntomas que
sugieren sinusitis (o dolor facial lateral o entumecimiento):
pensar en mucor con úlceras palatinas y/o escaras negras,
aparición de ceguera unilateral en pt inmunocomprometido
o diabético. Rápidamente fatal sin Tx. Dx por cultivo
de tejido o tinción: como listón ancho, no septado con
variación en diámetro y ramificaciones en ángulo recto.
Pie de madura (Ver Nocardia y Scedosporium)
TIPO DE INFECCIÓN/MICROORGANISMO/SITIO
DE INFECCIÓN
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
230
TABLA 11A (12)
Solución oral preferida sobre tabletas debido l absorción (ver Tabla 11B, página 234).
Cirugía + itraconazol
400 mg/día po, duración no
definida, probablemente
6 mesesNAFDA.
PRIMARIO
Reporte de caso de éxito
con voriconazol
+ terbinafina (Scand J Infect
Dis 39:87, 2007);O sinérgia
de itraconazol + terbinafina
contra S. prolificans.
No hay datos clínicos y la
combinación podría mostrar
l toxicidad (ver Tabla 11B,
página 234).
ALTERNATIVO
AGENTES ANTIMICROBIANOS DE ELECCIÓN
Posaconazol caso de éxito en un absceso cerebral (CID 34:1648, 2002)
e infección refractaria (Mycosis: 519, 2006).
Notoriamente resistentes a Tx con antifúngicos incluyendo
anfotericina y azoles. 44% de los pts en estudio de uso humanitario/
tratamiento de rescate respondió a voriconazol (AAC 52:1743, 2008).
Más de 80% de mortalidad en huéspedes inmunocomprometidos.
COMENTARIOS
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
7
Faeohifomicosis, moho negro, hongos dematiáceos
(Ver CID 48:1033, 2009)
Senos, piel, hueso y articulaciones, abscesos
cerebrales, endocarditis, ocurren especialmente en pts
de HSCT con enfermedad diseminada.
Scedosporium prolificans, Bipolaris, Wangiella,
Curvularia, Exophiala, Phialemonium, Scytalidium,
Alternaria.
Pie de madura (continuación)
TIPO DE INFECCIÓN/MICROORGANISMO/SITIO
DE INFECCIÓN
231
TABLA 11A (13)
Resistente a muchos medicamentos antifúngicos incluyendo
anfotericina.
Voriconazol in vitro más activo que itra y posaconazol (Clin Microbiol Rev.
21:157, 2008).
Reportes de caso de éxito de Tx de enfermedad diseminada y del SNC
con voriconazol (AAC 52:1743, 2008).
Posaconazol activo in vitro y con éxito en varios reportes de caso.
COMENTARIOS
Si es grave, Anfo B lipídica
Menos grave: itraconazol
3-5 mg/kg IV o Anfo B
200 mg po bid x 12 meses.
convencional 0.7-1 mg/kg IV
una vez al día hasta respuesta,
después, itra 200 mg po bid.
Total de 12 meses.
Pulmonar
Después de 2 semanas de tratamiento documentar niveles séricos
adecuados de itra. Resección quirúrgica más Anfo B para la enfermedad
pulmonar localizada.
Después de 2 semanas de tratamiento, documentar los niveles séricos
adecuados de itraconazol.
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
LAB 3-5 mg/kg/día IV o ABCL
5 mg/kg/día IV o Anfo B
desoxicolato 0.7-1 mg/kg IV
al día; si hay respuesta,
cambiar a itra 200 mg po bid
x total de 12 meses.
Itra 200 mg po bid x 12
meses.
Osteoarticular
Si no hay respuesta, itra
Fluconazol 400-800 mg al día si no hay respuesta a las sugerencias
200 mg po bid o terbinafina
primaria o alternativa. Embarazo o lactancia: hipertermia local
500 mg po bid o SSKI 5 gotas (ver más abajo).
(colirio) tid y aumentar a
40-50 gotas tid.
Cirugía + itraconazol 200 mg
po bid hasta que clínicamente
esté bien.NAFDA (Actualmente
hay muchas especies
resistentes o refractarias a
itra), O Posa 400 mg po bid
con las comidas (si no se
toman alimentos, 200 mg
po qid).
ALTERNATIVO
Itraconazol po 200 mg/día
por 2-4 semanas después
de que todas lesiones se
resolvieron, generalmente
3-6 meses.
Voriconazol 6 mg/kg IV
c/12 hrs. el día 1, después
(4 mg/kg IV c/12 hrs.) o
(200 mg po c/12 hrs. para
peso corporal r 40 kg, pero
100 mg po c/12 hrs. para
peso corporal < 40 kg)
(AAC 52:1743, 2008). 300 mg
bid si las concentraciones
séricas son subterapéuticas,
es decir, < 1 mcg/ml
(CID 46:201, 2008).
PRIMARIO
AGENTE ANTIMICROBIANO DE ELECCIÓN
Cutánea/linfocutánea
Esporotricosis Guías IDSA: CID 45:1255, 2007.
Scedosporium apiospermum (P. boydii)
(no se considera un verdadero hongo dematiáceo)
(Medicine 81:333, 2002)
Piel, subcutáneo (pie de madura), absceso cerebral,
meningitis recurrente. Pueden aparecer después de
incidentes de ahogamiento.
También aparecen especialmente en pts de trasplante de
células madre hematopoyéticas (HSCT) con enfermedad
diseminada
Pie de madura (continuación)
TIPO DE INFECCIÓN/ MICROORGANISMO/SITIO
DE LA INFECCIÓN
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
232
TABLA 11A (13)
Embarazo: cutánea—
hipertermia local. Grave: Anfo
B lipídica 3-5 mg/kg IV una
vez al día. Evitar itraconazol.
Embarazo y niños
Niños: cutánea:
Itra 6-10 mg/kg (máximo de
400 mg) al día. Alternativa
SSKI 1 gota tid aumentando
a un máximo de 1 gota/kg o
40-50 gotas tid/día, lo que sea
más bajo.
SIDA/otros pts
inmunodeprimidos:
tratamiento crónico con itra
200 mg po una vez al día.
ALTERNATIVO
Para niños con esporotricosis diseminada: Anfo B convencional
0.7 mg/kg IV una vez al día y después de respuesta, itra 6-10 mg/kg
(máx. 400 mg) una vez al día.
Después de 2 semanas, documentar niveles séricos adecuados de itra.
COMENTARIOS
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Anfo B lipídica 5 mg/kg IV
una vez al día x 4-6 semanas,
después—si mejor—itra
200 mg po bid por un total de
12 meses.
PRIMARIO
AGENTE ANTIMICROBIANO DE ELECCIÓN
Meníngea o diseminada
Esporotricosis (continuación)
TIPO DE INFECCIÓN/ MICROORGANISMO/SITIO
DE LA INFECCIÓN
233
Admin: Consta de anfo B en complejo con 2 cintas lipídicas bicapa. En comparación con Anfo B convencional, mayor volumen de distribución,
rápida depuración de la sangre y altas concentraciones tisulares (hígado, bazo, pulmón). Dosis: 5 mg/kg una vez al día; infundir a 2.5 mg/kg por
hora; la misma dosis para adultos y peds. NO utilizar filtros en línea.
No diluir con solución salina o mezclar con otros medicamentos o electrolitos.2
Toxicidad: Fiebre y escalofríos en 14-18%, náusea 9%, emesis 8%, creatinina sérica l en 11%, insuficiencia renal 5%, anemia 4%; n K 5%, erupción
4%. Un caso fatal de embolia grasa reportado después de la infusión de ABCL (Exp Mol Path 177:246, 2004).
Admin: Consiste de liposoma vesicular bicapa con Anfo B intercalada dentro de la membrana. Dosis: 3-5 mg/kg por día IV como dosis única
infundida durante un periodo de aprox 120 min. Si se tolera bien, el tiempo de infusión puede reducirse a 60 min (ver nota al pie2). Bien tolerado en
pts ancianos (J Inf 50:277, 2005).
Importante toxicidad: En general menos que Anfo B. Nefrotoxicidad 18.7% vs. 33.7% de Anfo B, escalofríos 47% vs. 75%, náusea 39.7% vs. 38.7%,
emesis 31.8% vs. 43.9%, erupción cutánea 24% para ambos, n Ca 18.4% vs. 20.9%, n K 20.4% vs. 25.6%, n mg 20.4% vs. 25.6%. Reacciones
agudas comunes relacionadas con la infusión con Anfo B liposomal, 20 - 40%. 86% ocurren dentro de los primeros 5 minutos de la infusión, incluido
dolor de pecho, disnea, hipoxia o dolor severo abdominal, del flanco o la pierna; 14% desarrolla enrojecimiento y urticaria cerca del término de las
4 hrs. de infusión. Todos respondieron a difenhidramina (1 mg/kg) y a la interrupción de la infusión. Las reacciones pueden ser debidas a la
activación del complemento por liposomas (CID 36:1213, 2003).
Productos de Anfo B con base en lipídos: 1
Anfotericina B complejo lipídico (ABCL)
(Abelcet): 5 mg/kg por día en infusión única.
Anfotericina B liposomal (LAB, AmBisome):
1-5 mg/kg por día en infusión única.
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Admin: Anfo B es una suspensión coloidal que debe prepararse en D5W libre de electrolitos a 0.1 mg/ml para evitar la precipitación. No hay
necesidad de proteger las suspensiones de la luz. Las infusiones causan escalofríos/fiebre, mialgias, anorexia, náusea, rara vez colapso/hipotensión
hemodinámica. Se ha propuesto que es debido a citocinas proinflamatorias, no parece ser la liberación de histamina (Pharmacol 23:966, 2003). La
duración de la infusión usualmente es de 4 hrs.+. No se encontró diferencia en infusiones de1 vs. 4 hrs., excepto que los escalofríos/fiebre ocurrieron
antes con la infusión de 1 hora. Reacciones febriles n con dosis repetidas. Esporádicamente reacciones pulmonares (disnea severa e infiltrados
focales sugieren edema pulmonar) asociadas con la infusión rápida.
Temblores graves en respuesta a meperidina (25-50 mg IV). La premedicación con acetaminofeno, difenhidramina, hidrocortisona (25-50 mg)
y heparina (1,000 unidades) no influyen sobre temblores/fiebre. Si el postulado de las citocinas es correcto, AINE o esteroides a altas dosis pueden
resultar eficaces, pero su uso puede implicar el riesgo de empeorar la infección bajo Tx o aumentar el riesgo de nefrotoxicidad (i.e., AINE). Efectos
secundarios clínicos n con l edad.
Toxicidad: La mayor preocupación es la nefrotoxicidad. Se manifiesta inicialmente por potasiuria e hipopotasemia, después, caída del bicarbonato
sérico (puede pasar a acidosis tubular renal), n de anemia y eritropoyetina renal y aumento de BUN/creatinina sérica. Se puede producir
hipomagnesemia.
Se puede reducir el riesgo de lesión renal por (a) hidratación pre-y post-infusión con 500 ml de solución salina (si el estado clínico permite
la carga de sal), (b) evitar otras nefrotoxinas, por ejemplo, radiocontraste, aminoglucósidos, cisplatino, (c) uso de la preparación lipídica de Anfo B.
EFECTOS ADVERSOS/COMENTARIOS
Desoxicolato de anfotericina B no lipídico
(Fungizona):
0.3-1 mg/kg por día como infusión única
Anfo B previsiblemente no activo vs.
Scedosporium, Candida lusitaniae y
Aspergillus terreus
(TABLA 11C, página 240)
NOMBRE DEL MEDICAMENTO, GENÉRICO
(COMERCIAL)/DOSIS USUAL
TABLA 11B - MEDICAMENTOS ANTIFÚNGICOS: DOSIFICACIÓN, EFECTOS ADVERSOS, COMENTARIOS
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
234
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
3
2
Datos publicados de pts intolerantes o resistentes al desoxicolato de Anfo B convencional (Amp B d). Ninguna de las preps de Anfo B lipídica ha demostrado eficacia superior en
comparación con Anfo B en estudios prospectivos (excepto Anfo B liposomal que fue más efectivo vs. Anfo B en Tx de histoplasmosis diseminada a las 2 semanas). No se ha
establecido equivalencia de la dosis (CID 36:1500, 2003). Nefrotoxicidad n con todas las preparaciones lipídicas de Anfo B.
Las comparaciones entre Abelcet y AmBisome sugieren mayor toxicidad (temblores) y episodios febriles asociados con infusión de Abelcet (70% vs. 36%), pero mayor frecuencia de toxicidad
hepática leve con AmBisome (59% vs. 38%, p = 0.05). Se observaron elevaciones leves de creatinina sérica en 1/3 de ambos (BJ Hemat 103:198, 1998; Focus on Fungal Inf # 9, 1999; Bone Marrow
Tx 20:39, 1997; CID 26:1383, 1998).
HSCT = Trasplante de células madre hematopoyéticas
La 2a equinocandina aprobada por FDA para Tx de candidiasis esofágica y profilaxis contra las infecciones por cándida en receptores de HSCT3.
Activo contra la mayoría de cepas de Candida sp. y Aspergillus sp. incluidas aquellas resistentes a fluconazol como C. glabrata y C. krusei. No se ha
visto antagonismo cuando se combina con otros medicamentos antifúngicos. No ajustar la dosis en insuficiencia renal grave o insuficiencia hepática
moderada. Vigilar interacciones medicamentosas con sirolimus o nifedipina. Micafungina bien tolerada y eventos adversos comunes incluyen
náusea 2.8%, emesis 2.4% y cefalea 2.4%. Se han reportado l transitorios en PFH, BUN, creatinina; casos raros de hepatitis e insuficiencia renal
significativas. Ver CID 42:1171, 2006. No hay medicamento en LCR u orina.
Micafungina (Mycamine) 50 mg/día para
profilaxis postrasplante de células madre de
médula ósea; 100 mg candidemia, 150 mg
esofagitis por Candida.
1
Equinocandina que inhibe la síntesis de B-(1,3)-D-glucano. Fungicida contra Candida (CMI < 2 mcg/ml), incluyendo las resistentes a otros
antimicóticos y activo contra Aspergillus (CMI 0.4-2.7 mcg/ml). Indicaciones aprobadas para Caspo incluyen: Tx empírico para pts febriles,
neutropénicos; Tx de candidemia, abscesos intraabdominales por Candida, peritonitis e infecciones del espacio pleural; candidiasis esofágica, y
aspergilosis invasiva en pts refractarios o intolerantes a otros tratamientos. Los niveles séricos a dosis recomendadas = pico 12, valle 1.3 (24 hrs.)
mcg/ml. Toxicidad: notablemente no tóxico. Efecto adverso más frecuente: prurito en el sitio de infusión y cefalea, fiebre, escalofríos, emesis y
diarrea asociados con la infusión. Creatinina sérica l en 8% con caspo vs. 21% con Anfo B de régimen corto en 422 pts con candidemia
(Ln, 12 de octubre de 2005 en línea).
Metab de medicamento en el hígado y n dosis a 35 mg en insuficiencia hepática de moderada a grave. Clase C de embarazo (embriotóxico en
ratas y conejos). Ver Tabla 22 en página 411 para interacciones medicamentosas, esencialmente ciclosporina (toxicidad hepática) y tacrolimus (se
recomienda controlar el nivel del medicamento). Se ha informado trombocitopenia reversible (Pharmacother 24:1408, 2004). No medicamento en
LCR u orina.
EFECTOS ADVERSOS/COMENTARIOS
TABLA 11B (continuación)
Caspofungina (Cancidas) 70 mg IV el día 1
seguidos de 50 mg IV c/24 hrs. (reducir a
35 mg IV c/24 hrs. con insuficiencia hepática
moderada)
NOMBRE DEL MEDICAMENTO, GENÉRICO
(COMERCIAL)/DOSIS USUAL
235
IV = a dosis oral debido a la excelente biodisponibilidad. Farmacología: absorbido po, solubilidad en agua permite IV. Para niveles pico en suero
(ver Tabla 9A, página 165). T ½ 30 hrs. (rango 20-50 hrs.). Unión a proteínas 12%. Niveles en LCR 50-90% de los normales en suero, l en
meningitis. No tiene efecto en el metabolismo de los esteroides en mamíferos. Interacciones medicamentosas comunes, ver Tabla 22. Efectos
secundarios en general 16% (más común en pts VIH + [21%]). Náusea 3.7%, cefalea 1.9%, erupciones cutáneas 1.8%, dolor abdominal 1.7%,
emesis 1.7%, diarrea 1.5%, l AST 20%. Alopecia (cuero cabelludo, pubis) en 12-20% de pts con r 400 mg po c/24 hrs. después de una mediana de
3 meses (reversible en aprox 6 meses). Raras: hepatotoxicidad grave (CID 41:301, 2005), dermatitis exfoliativa. Nota: Candida krusei y Candida
glabrata resistentes a flu.
EA: En general 30%. GI 6% (diarrea, anorexia, náusea, emesis); hematológicos 22% (leucopenia, trombocitopenia, cuando el nivel en suero
> 100 mcg/ml [especialmente en pts azotémicos]); hepatotoxicidad (l AST asintomática, reversible), erupción cutánea 7%, anemia aplásica
(rara -2 ó 3 casos). Falso l de la creatinina sérica en el analizador EKTACHEM.
Fotosensibilidad, urticaria, trastorno GI, fatiga, leucopenia (rara). Interfiere con medicamentos con warfarina. Aumenta porfirinas en sangre y orina, no
debe utilizarse en pts con porfiria. Reacciones menores tipo disulfiram. Exacerbación del lupus eritematoso sistémico.
No se recomienda en 1er trimestre del embarazo. Reacciones locales: 0.5-1.5%: dispareunia, eritema vaginal o vulvar leve, ardor, prurito, urticaria,
erupción cutánea. Raramente síntomas similares en pareja sexual.
Las modalidades de itraconazol tableta y solución no son intercambiables, se prefiere en solución. Muchas autoridades recomiendan
medir la concentración sérica del medicamento tras 2 semanas para asegurar una absorción satisfactoria. Para obtener la concentración plasmática
máxima, la tableta se administra con alimentos y bebidas ácidas (por ejemplo, cola) mientras que la solución se toma en ayuno; bajo estas
condiciones, la concentración pico de la cápsula es de aprox 3 mcg/ml y de la solución de 5.4 mcg/ml. Los niveles máximos se alcanzan rápido
(2.2 vs. 5 hrs.) con la solución. Concentraciones plasmáticas pico después de la inyección IV (200 mg) en comparación con cápsula oral
(200 mg): 2.8 mcg/ml (en el día 7 de Tx) vs. 2 mcg/ml (en el día 36 de tx).
La unión a proteínas para ambas preparaciones es superior al 99%, lo que explica la ausencia virtual de penetración en el LCR (no usar para tratar
meningitis). Se han reportado efectos adversos: náusea 10%, diarrea 8%, emesis 6% y malestar abdominal 5.7% relacionados con la dosis. Se
han reportado erupción alérgica 8.6%, l bilirrubina 6%, edema 3.5% y hepatitis 2.7%. Aumentar la dosis puede producir hipopotasemia 8% y l de la
presión arterial 3.2%. Se han reportado delirio, neuropatía periférica y temblor (J Neur Neurosurg Psych 81:327, 2010). Se consignó que produce
deterioro de la función cardiaca. Severa insuficiencia hepática que requirió trasplante en pts que recibieron pulsos de Tx para onicomicosis:
FDA registró 24 casos con 11 muertes en 50 millones de personas que recibieron el medicamento antes de 2001. Otra preocupación, como con
fluconazol y ketoconazol, son las interacciones medicamentosas, ver Tabla 22. Algunas pueden ser potencialmente mortales.
Fluconazol (Diflucan)
Tabs 100 mg
Tabs 150 mg
Tabs 200 mg
400 mg IV
Suspensión oral: 50 mg por 5 ml.
Flucitosina (Ancobon)
Cáp 500 mg
Griseofulvina
(Fulvicina, Grifulvina, Grisactin)
500 mg, susp 125 mg/ml.
Imidazoles, tópico
Para uso vaginal y/o piel
Itraconazol (Sporanox)
Cáp 100 mg
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
IV dosis habitual de 200 mg bid x 4 dosis,
seguido de 200 mg c/24 hrs. para un máximo
de 14 días
10 mg/ml solución oral
Equinocandina con actividad antifúngica (bactericida) contra Candida sp. y Aspergillus sp. incluyendo cepas resistentes a Anfo B y triazoles.
Aprobado por FDA para tratamiento de candidiasis esofágica (CE), candidemia y otras infecciones por Candida complicadas. Eficaz en estudios
clínicos de candidiasis esofágica y en 1 estudio fue superior a fluconazol en el Tx de candidiasis invasiva/candidemia en 245 pts (7.56% vs. 60.2%).
Al igual que otros equinocandinas, notablemente no tóxico; efectos secundarios más comunes: náusea, emesis, n mg, n K y cefalea en 11-13% de
los pts. Sin ajuste de dosis en insuficiencia renal o hepática. Ver CID 43:215, 2006. No hay medicamento en LCR u orina.
EFECTOS ADVERSOS/COMENTARIOS
TABLA 11B (2)
Anidulafungina
(Eraxis)
Para candidemia, 200 mg IV el día 1 seguidos
de 100 mg/día IV.
Tx de CE; 100 mg IV x 1, luego 50 mg IV
una vez/día.
NOMBRE DEL MEDICAMENTO, GENÉRICO
(COMERCIAL)/DOSIS USUAL
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
236
Miconazol IV está indicado en el paciente crítico con infección con Scedosporium (Pseudallescheria boydii). Muy tóxico debido al vehículo necesario
para lograr poner el medicamento en solución.
Tópico: prácticamente sin efectos adversos. Menos eficaz que imidazoles y triazoles. PO: grandes dosis generan malestar gastrointestinal y diarrea
ocasionales.
Miconazol (Monistat IV)
200 mg-no disponible en EUA.
Nistatina (Micostatin)
30 g de crema
500,000 unidades tabs orales
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
El ácido gástrico es necesario para la absorción—cimetidina, omeprazol, son antiácidos que bloquean la absorción. En aclorhidria, disolver la tableta
en 4 ml de HCl 0.2 N, beber con popote. Coca-Cola l absorción en 65%. Niveles de LCR “ninguno”. Interacciones medicamentosas importantes,
Ver Tabla 22. Algunas interacciones pueden ser mortales.
Náusea y emesis dependientes de la dosis.
La toxicidad hepática de tipo hepatocelular ha sido reportada en aproximadamente 1:10,000 pts expuestos, por lo general después de varios días o
semanas de exposición.
A dosis r 800 mg por día los niveles de testosterona y cortisol plasmáticos caen. Con dosis altas, se ha reportado crisis suprarrenal (Addison).
EFECTOS ADVERSOS/COMENTARIOS
TABLA 11B (2) (continuación)
Ketoconazol (Nizoral)
200 mg tabs.
NOMBRE DEL MEDICAMENTO, GENÉRICO
(COMERCIAL)/DOSIS USUAL
237
En pts que reciben terbinafina para onicomicosis, casos raros (8) de lesión hepática idiosincrásica y sintomática y más raramente insuficiencia
hepática que conduce a la muerte o a trasplante de hígado. El medicamento no se recomienda para pts con enfermedad hepática crónica
o activa; puede ocurrir hepatotoxicidad en pts con o sin enfermedad preexistente Transaminasas séricas pretratamiento (ALT y AST) vigiladas y
alternar el tratamiento usado para aquellos con niveles anormales. Pacientes que iniciaron terbinafina deben ser advertidos acerca de los síntomas
que sugirieren disfunción hepática (náusea persistente, anorexia, fatiga, emesis, dolor en hipocondrio derecho, ictericia, orina oscura o hipocolia).
Si hay síntomas, el medicamento debe ser suspendido y la función hepática evaluada inmediatamente. En estudios clínicos controlados, se han
reportado cambios en la lente ocular y la retina; el significado clínico se desconoce. Interacción medicamentosa importante es 100% l en la velocidad
de eliminación de rifampicina. EA: normalmente leves, transitorios y rara vez causa de interrupción del Tx. % con EA terbinafina vs. placebo:
náusea/diarrea 2.6–5.6 vs. 2.9; erupción 5.6 vs. 2.2; anormalidad en el sentido del gusto 2.8 vs. 0.7. Inhibe enzimas del CYP2D6 (ver Tabla 22). Se ha
reportado pustulosis exantemática aguda generalizada y lupus eritematoso cutáneo subagudo.
Terbinafina (Lamisil)
Tabs 250 mg
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Triazol oral con actividad contra una amplia gama de hongos refractarios a otros Tx antifúngicos incluyendo: aspergilosis, mucormicosis (variabilidad
por especie), fusariosis, Scedosporium (Pseudallescheria), faeohifomicosis, histoplasmosis, candidiasis refractaria, coccidioidomicosis refractaria,
criptococosis refractaria, y cromoblastomicosis refractaria. Debe tomarse con alimentos ricos en grasas para máxima absorción. Aprobado
para profilaxis (NEJM 356:348, 2007). Respuesta clínica en 75% de 176 pts con SIDA con candidiasis oral/esofágica refractaria a azoles. Posaconazol
exhibe toxicidades similares a otros triazoles: náusea 9%, emesis 6%, dolor abdominal 5%, cefalea 5%, diarrea, l ALT, AST, y erupción cutánea
(3% c/uno). En pts tratados por > 6 meses, los efectos secundarios graves han incluido insuficiencia suprarrenal, nefrotoxicidad, y prolongación
del intervalo Q-Tc.
Interacciones farmacológicas significativas; inhibe CYP3A4 (ver Tabla 22). Considerar vigilancia de las concentraciones séricas (AAC 53:24, 2009).
(Ver Drugs 65:1552, 2005)
EFECTOS ADVERSOS/COMENTARIOS
TABLA 11B (3)
Posaconazol (Noxafil)
400 mg po bid con las comidas
(en caso de no tomar alimentos, 200 mg qid).
200 mg po tid (con comida) para profilaxis.
Suspensión 40 mg/ml.
Tomar 7-10 días para alcanzar estado
estable. No hay formulación IV
NOMBRE DEL MEDICAMENTO, GENÉRICO
(COMERCIAL)/DOSIS USUAL
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
238
Triazol con actividad contra Aspergillus sp., incluyendo cepas de A. terreus resistentes a Anfo. Activo vs. Candida sp. (incluyendo krusei),
Fusarium sp., y varios mohos. Concentraciones séricas en estado estable alcanzan 2.5–4 mcg/ml. Con la administración oral hasta un 20% de pts
con niveles subterapéuticos: verificar niveles si se sospecha de fracaso del tratamiento, infecciones que amenazan la vida. Se pueden requerir
dosis de 300 mg bid oral u 8 mg/kg/día IV, para alcanzar las concentraciones objetivo del medicamento en estado estable de 1-6 mcg/ml. Toxicidad
similar a la de otros azoles/triazoles incluyendo toxicidad hepática grave poco frecuente (hepatitis, colestasis e insuficiencia hepática fulminante. Las
pruebas de funcionamiento hepático deben vigilarse durante el Tx y descontinuación del medicamento si se observaran alteraciones. Se ha reportado
erupción hasta en un 20%, ocasionalmente fotosensibilidad y esporádicamente Stevens-Johnson, alucinaciones y reacciones anafilactoides a
la infusión con fiebre e hipertensión. Un caso de intervalo QT prolongado con taquicardia ventricular en un pt de 15 años de edad con leucemia
linfocítica aguda reportada. Aprox. 21% experimenta una alteración visual transitoria tras IV o po (“percepción visual alterada/aumentada”,
visión borrosa o cambio en colores o fotofobia) dentro de los primeros 30–60 minutos. Los cambios visuales se resuelven en 30–60 minutos después
de la administración y se atenúan con dosis repetidas (pts ambulatorios con Tx no conducir de noche).
Los cambios visuales persistentes ocurren rara vez. Causa desconocida. En pts con DCr < 50 ml por min, el vehículo intravenoso (SBECDciclodextrina sulfobutiléter-B) se puede acumular y puede estar asociado con nefrotoxicidad, aunque un estudio reciente no apoya esta inquietud
(CID 54:913, 2012). Alucinaciones, hipoglucemia, trastornos electrolíticos y neumonitis atribuidos a l en concentraciones del medicamento. Alto
potencial de interacciones farmacológicas—ver Tabla 22.
NOTA: No se encuentra en orina en forma activa. No tiene actividad vs. mucormicosis
EFECTOS ADVERSOS/COMENTARIOS
TABLA 11B (3) (continuación)
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Voriconazol (Vfend)
IV: dosis de carga de 6 mg por kg c/12 hrs.
x 1 día, después 4 mg por kg IV c/12 hrs.
para Aspergillus invasiva e infecciones
graves por mohos; 3 mg por kg IV
c/12 hrs. para infecciones graves
por cándida.
Oral: > 40 kg de peso:
400 mg po c/12 hrs., después,
200 mg po c/12 hrs.
< 40 kg de peso:
200 mg po c/12 hrs., después,
100 mg c/12 hrs. po
Tomar dosis oral 1 hora antes o 1 hora
después de comer.
Suspensión oral (40 mg por ml). Dosificación
de suspensión oral: La misma que para las
tabs orales.
Reducir a la ½ la dosis de mantenimiento en
caso de insuficiencia hepática moderada
NOMBRE DEL MEDICAMENTO, GENÉRICO
(COMERCIAL)/DOSIS USUAL
239
+++
+++
Candida tropicalis
Candida parapsilosis7
-
Mucormicosis (por ejemplo, Mucor,
Rhizopus, Lichtheimia)
Mohos dematiáceos11 (por ejemplo, Alternaria,
Bipolaris, Curvularia, Exophiala)
++
-
-
-
+++
-
++
p
+++
++
+
-
Scedosporium apiospermum
(Pseudoallescheria boydii)
+++
p
+++
+++
+++
++
+++
++
+++
+++
+
+++
+++
+++
++
++
p
+++
++
+++
+++
+++
+++
++
+++
++
+++
+++
+
+++
+++
Posaconazol
Antifúngico1, 2, 3, 4
Voriconazol
++
-
-
Fusarium sp.
p
-
Aspergillus terreus
++
++
Trichosporon spp.
-
+
+
+++
+
+++
+++
Scedosporium prolificans10
-
Aspergillus flavus9
+++
+
+++
Aspergillus fumigatus9
Cryptococcus neoformans
Candida lusitaniae
Candida guilliermondii
-
p
p
Candida glabrata
Candida krusei
+++
+++
Candida dubliniensis
+++
+++
Candida albicans
Itraconazol
Fluconazol5
Microorganismo
+
-
-
-
-
-
++
++
++
-
++
++ (CMI superior)
+++
++ (CMI superior)
+++
+++
+++
+++
Equinocandina6
TABLA 11C – BREVE RESUMEN DE MEDICAMENTOS ANTIFÚNGICOS PROPUESTOS CONTRA HONGOS PATÓGENOS TRATABLES
Ver página 2 para abreviaturas. Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
+
+++ (formulaciones
lipídicas)
+
-
-
+++ (Formulaciones
lipídicas)
-
++ (CMI superior)
++
+++
-8
++
++
+++
+++
++
+++
+++
Polienos
240
-
Sporothrix schencki
++
+++
++
+++
Itraconazol
-
++
++
++
Voriconazol
+
++
++
++
Posaconazol
Antifúngico1, 2, 3, 4
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
-
-
-
-
Equinocandina6
Los valores de concentración mínima inhibitoria no siempre predicen el resultado clínico.
Equinocandinas, voriconazol, posaconazol y polienos tienen pobre penetración en orina.
Durante la inmunosupresión severa, el éxito requiere de la reconstitución inmune.
Flucitosina tiene actividad vs. Candida sp., Cryptococcus sp., y mohos dematiáceos, pero se usa principalmente en tratamiento combinado.
Para infecciones secundarias a Candida sp., los pts con tratamiento previo con base en triazoles tienen mayor probabilidad de resistencia a éstos.
Farmacodinámica de equinocandina, ver JAC 65:1108, 2010.
El éxito del tratamiento de infecciones por Candida parapsilosis requiere la extracción del cuerpo extraño o dispositivo intravascular.
Han sido reportados fracasos del tratamiento, incluso en cepas sensibles.
Las formulaciones lipídicas de anfotericina pueden tener mayor actividad vs. A. fumigatus y A. flavus (+++).
Scedosporium prolificans es poco susceptible a los agentes individuales y pueden requerir de tratamiento combinado (por ejemplo, la adición de terbinafina).
Infecciones de mucormicosis, algunos Aspergillus sp., y mohos dematiáceos a menudo requieren desbridamiento quirúrgico.
- = no hay actividad; ± = posible actividad, + =, activo, línea de tratamiento (menos activo clínicamente)
++ = Activo, 2a línea de tratamiento (menos activo clínicamente), +++ = Activo, 1a línea de tratamiento (habitualmente activo clínicamente)
+
3a
+
+++
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis/posadasii
Blastomyces dermatitidis
Hongos dimórficos
Microorganismo
Fluconazol5
TABLA 11C (continuación)
+++
+++
+++
+++
Polienos
241
Ver página 2 para abreviaturas, página 259 para notas a pie de página
† TDO =Tratamiento directamente observado
*Las dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y se asume una función renal normal
Xpert MTB/RIF es una prueba rápida (2 hrs.) para M. TB en muestras de esputo, que también detecta la resistencia a RIF con una especificidad del 99.2% y sensibilidad del 72.5% en pts con frotis
negativo (NEJM 363:1005, 2010). La prueba se puede utilizar con eficacia en ambientes de bajos recursos (Lancet en línea, consultado el 4/19/2011). Las actuales pruebas rápidas basadas en
anticuerpos y en ELISA para TB no son recomendadas por la OMS, ya que son menos precisas que la microscopía ± cultivo (Lancet ID 11:736, 2011).
Pruebas rápidas de diagnóstico (24 hrs. o menos) para M. tuberculosis: (1) prueba directa amplificada de Mycobacterium tuberculosis, detecta y amplifica el ARN ribosomal de M. tuberculosis, (2)
prueba AMPLICOR de Mycobacterium tuberculosis amplifica y detecta el ADN de M. tuberculosis. Ambas pruebas tienen sensibilidades y especificidades > 95% en muestras de esputo positivas para
bacilos AAR. En frotis negativos, la especificidad sigue siendo > 95%, pero la sensibilidad es de 40-77% (MMWR 58:7, 2009, 49:46 CID, 2009).
Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) pueden detectar con fiabilidad M. tuberculosis en especímenes clínicos una o más semanas antes que los cultivos convencionales. Son
particularmente útiles en la detección de M.TB de especímenes positivos en el frotis. La sensibilidad es menor en muestras con frotis negativo o especímenes extrapulmonares (CID 49:46, 2009; PLoS
Medicine 5: e156, 2008). Actualmente el CDC recomienda que las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos, se realicen en al menos una muestra respiratoria de cada paciente en quien se esté
considerado un diagnóstico de tuberculosis, pero que aún no se ha establecido, y en quienes el resultado de la prueba alterase el manejo del caso o las actividades de control de la TB (MMWR 58:7,
2009).
Para un análisis detallado sobre IGRA, ver MMWR 59 [RR-5], 2010 y JAMA 308:241, 2012.
También se pueden usar indistintamente para TB por exposición ocupacional. Al igual que con TST, el escrutinio con IGRA en poblaciones con baja prevalencia dará lugar a resultados falso positivos
(CID 53:234, 2011).
QFT-G, QFT-GIT y T-Spot cada uno mide diferentes aspectos de la respuesta inmune por lo que los resultados de las pruebas no siempre son intercambiables. Las pruebas de IGRA son relativamente
específicas para M. TB y no deben exhibir reacción cruzada con BCG o la mayoría de las micobacterias no tuberculosas. El CDC recomienda preferir IGRA sobre TST en personas con pocas
probabilidades de regresar para leer el TST y personas que han recibido BCG. TST se prefiere en niños <5 años (pero IGRA es aceptable). IGRA o TST pueden ser utilizados indistintamente para los
contactos recientes de TB con especial utilidad en pruebas de seguimiento, ya que IGRA no produce efecto de “amplificación”.
t QuantiFERON-TB (QFT) (aprobado en 2001, pero descontinuado en 2005)
t QuantiFERON-TB Gold (QFT-G) (aprobado en 2005)
t QuantiFERON-TB Gold, Prueba en tubo (QFT-GIT) (aprobado en 2007)
t T-Spot (aprobado en 2008)
Ensayos de liberación de Interferón Gamma (IGRA): IGRA detecta sensibilidad a M. TB midiendo la liberación de IFN-8 en respuesta a antígenos de M. TB. Pueden ser utilizados en lugar de TST en
todas las situaciones en que se puede utilizar TST (MMWR 59 [RR-5], 2010). Cuatro de estas pruebas han sido aprobadas por la FDA de EUA:
Ya no se recomiendan pruebas de anergia de rutina en pts VIH + o en pacientes seronegativos (JAMA 283:2003, 2000).
Vacuna BCG de niño: sir10 mm de induración y de un país con TB, debe atribuirse a M. tuberculosis. En áreas de baja prevalencia de TB, las reacciones TST deb 18 mm son más probablemente
debidas al BCG que a TB (CID 40:211, 2005). BCG previa puede ocasionar un efecto de refuerzo en TST de 2 etapas (ArIM 161:1760, 2001; Clin Micro Inf. 10:980, 2005).
Dos etapas para detectar positividad débil: Si 1er PPD +, pero <10 mm, repetir PPD intermedio en 1 semana. La respuesta al 2o PPD también puede presentarse si pt recibió BCG en la infancia.
tInduración r 5 mm: VIH+, inmunosuprimido, r 15 mg de prednisona por día, TB curada en la radiografía de tórax, contacto reciente.
t Induración r 10 mm: nacido en el extranjero, países con alta prevalencia; usuarios de medicamentos IV, bajos ingresos, residentes de asilos, enfermedad crónica, silicosis.
t Induración r 15 mm: sano por lo demás.
Prueba cutánea de tuberculina (TST). Igual que PPD [Chest 138:1456, 2010].
Criterios para TST positiva después de 5 unidades de tuberculina (PPD intermedio), leído a las 48-72 hrs.:
TABLA 12A - TRATAMIENTO DE INFECCIONES POR MICOBACTERIAS*
242
Como para
neonato en los
primeros
3 meses
Niños < 5 años de
edad—Tx indicado
Ver página 2 para abreviaturas, página 259 para notas a pie de página
† TDO =Tratamiento directamente observado
Niños mayores y adultos—Riesgo 2-4%
1er año
INH (10 mg/kg/
día por 3 meses
Neonato—Tx esencial
I. Exposición a
Mycobacterium
tuberculosis, pero TST
negativa (miembros
de la familia y otros
contactos cercanos de
casos potencialmente
infecciosos)
TRATAMIENTO
INICIAL
CIRCUNSTANCIAS
MODIFICADORAS
AGENTE CAUSAL/
ENFERMEDAD
*Las dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y se asume una función renal normal
Sin Tx si se repite TST negativo
Si se repite TST en 3 meses y es negativo, suspender. Si se repite TST y es +, continuar INH por un total de 9 meses. Si no se
da INH al principio, repetir TST a los 3 meses, si +, Tx con INH por 9 meses (ver Categoría II más adelante).
Repetir prueba de tuberculina (cutánea TST) en 3 meses. Si baciloscopia de la madre negativa, TST del bebé neg y radiografía
de tórax normal, suspender INH. En el Reino Unido después se administra BCG (Ln 2:1479, 1990), a menos que la madre sea
VIH+. Si el bebé repite TST + y/o radiografía de tórax anormal (adenopatía hiliar y/o infiltrado), INH + RIF (10-20 mg/kg/día)
(o SM). Tx total 6 meses. Si la madre está bajo Tx, no está indicado separar al niño de la madre.
FASE DE CONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO
REGÍMENES SUGERIDOS
TABLA 12A (continuación)
243
AGENTE CAUSAL/
ENFERMEDAD
Ver página 2 para abreviaturas, página 259 para notas a pie de página
† TDO =Tratamiento directamente observado
Un régimen TDO de 12 dosis una vez por semana
de INH/Rifapentina es tan eficaz como uno de
INH diario durante 9 meses. Dosificación para
este régimen: INH 15 mg/kg (máximo 900 mg);
Rifapentina (dosis basada en peso): 10-14 kg:
300 mg; 14.1 a 25 kg: 450 mg; 25.1 a 32 kg:
600 mg; 32.1- 49.9 kg: 750 mg; r 50 kg: 900 mg.
No se recomienda para niños de < 2 años; pts
con VIH/SIDA bajo TAR; mujeres embarazadas,
o pts presumiblemente infectados con M. TB
resistente a INH o RIF (MMWR 60:1650, 2011).
ALTERNATIVO
Si hay problema de cumplimiento: INH por TOD†
15 mg/kg 2 veces/semana (máx 900 mg) x 9 meses.
RIF po 600 mg/día por 4 meses (VIH- y VIH+) tan
efectivo como 9 meses en régimen de INH
(CID 49:1883, 2009).
Metanálisis sugiere 3 meses de INH + RIF puede
ser equivalente a de tratamiento “convencional”
(6–12 meses) con INH (CID 40:670, 2005). En niños,
regímenes de 3–4 meses con INH + RIF tan seguros
y eficaces como 9 meses de INH (CID 45:715, 2007).
REGÍMENES SUGERIDOS
INH (5 mg/kg/día, máximo 300 mg/día para
adultos; 10 mg/kg/día sin exceder 300 mg/día
para niños).Se puede utilizar INH 2 veces/semana
con TDO (MMWR 52:735, 2003). Duración óptima
9 meses (incluye niños, VIH-, VIH+, lesiones
fibróticas antiguas en la radiografía de tórax). En
algunos casos, puede administrase 6 meses por
costo-efectividad (AJRCCM 161: S221, 2000). No
usar régimen de 6 meses en personas VIH+
< 18 años o en aquellos con lesiones fibróticas en
la radiografía de tórax (NEJM 345:189, 2001).
Para recomendaciones actuales sobre vigilancia
de hepatotoxicidad por INH, ver
MMWR 59:227, 2010.
TRATAMIENTO INICIAL
TABLA 12A (2)
*Las dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y se asume una función renal normal
(1) Reactor + a tuberculina y VIH + (riesgo de enfermedad
activa, 10% por año, SIDAl170 veces, VIH + l 113 veces).
(2) Personas recién infectadas (conversión de TST en 2 últimos
años- riesgo 3.3% 1er año)
(3) Tuberculosis en el pasado, no Tx con quimioterapia
adecuada (INH, RIF o alternativas)
(4) Reactores + a tuberculina con radiografía de tórax
compatible con enfermedad tuberculosa no progresiva
(riesgo 0.5 - 5.0% por año)
(5) Reactores + a tuberculina con condiciones predisponentes
específicas: uso de sustancias intravenosas ilícitas (MMWR
38:236, 1989), silicosis, diabetes mellitus, Tx prolongado
con adrenocorticoides (> 15 mg de prednisona/día),
Tx inmunosupresor, enfermedades hematológicas
(enfermedad de Hodgkin, leucemia), insuficiencia renal
terminal, situación clínica con pérdida ponderal rápida y
sustancial o desnutrición crónica, gastrectomía previa
(CID 45:428, 2007).
(6) Reactores + a tuberculina deben comenzar tratamiento
anti-TNF-(alfa) (CID 46:1738, 2008). Para consultar
algoritmo de manejo ver Thorax 60:800, 2005.
NOTA: Para VIH, ver Guía Sanford para el tratamiento del
VIH/SIDA y/o JID 196: S35, 2007.
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
TDO =Tratamiento directamente observado
II. Tratamiento de
infección latente
con M. tuberculosis
(antes conocida
como “profilaxis”)
(NEJM 364:1441, 2011)
A. INH indicado por
el alto riesgo
Se asume probable
susceptibilidad a
INH. INH 54-88%
de efectividad en
prevención de
tuberculosis activa
por r 20 años.
†
244
([PZA 25 mg por kg por día a máx 2 g
al día] + [levo 500 mg por día), todos
po, x 6–12 meses
*Las dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y se asume una función renal normal
Eficacia de todos los regímenes no está probada.
(PZA 25-30 mg por kg por día, máx de 2 g por
día + ETB 15–25 mg por kg por día po) durante
12 meses.
Microorganismos probablemente resistentes a INH y RIF
Retrasar Tx hasta después del parto
Rifabutina. 300 mg diarios es una alternativa.
Valorar RIF solo, tiene efecto protector de 56%;
26% pts reportó efectos adversos (sólo 2/157 no
completaron 6 meses de Tx). Tratamiento de
4 meses con RIF (10 mg/kg/día) produce menos
efectos adversos que 9 meses de INH
(AIM 149:689, 2008).
Sin Tx inicial (ver Comentario)
Embarazo: Sin factores de riesgo.
Resistentes a INH (o reacción adversa a INH), microorganismos RIF 600 mg por día po durante 4 meses
probablemente sensibles a RIF
(VIH+ o VIH-)
Tratar con INH como arriba. Para mujeres con
riesgo para progresar de enfermedad latente a
activa, especialmente quienes son VIH+ o que
se han infectado recientemente, Tx no debe
retrasarse, incluso durante el primer trimestre.
Embarazo—Cualquier factor de riesgo (II.A arriba)
ALTERNATIVO
El análisis reiterado de estudios anteriores favorece
la profilaxis con INH (si relacionada con INH,
tasa de mortalidad de casos de hepatitis < 1%
y mortalidad por TB r 6.7%, lo que parece ser
el caso) (ArIM 150:2517, 1990). Datos recientes
sugieren que la profilaxis con INH tiene una relación
riesgo-beneficio positiva en pts r 35 si se supervisa
la hepatotoxicidad (AnIM 127:1051, 1997). Riesgo
general de hepatotoxicidad 0.1-0.15%
(JAMA 281:1014, 1999)
REGÍMENES SUGERIDOS
INH (5 mg por kg por día, máx 300 mg por día
para adultos; 10 mg por kg por día sin exceder
300 mg por día para niños). Los resultados con
Tx por 6 meses no tan eficaces como 12 meses
(65% vs. 75% en reducción de la enfermedad).
La recomendación actual es 9 meses Ver II.A más
arriba para más detalles y Tx alternativo.
TRATAMIENTO INICIAL
TABLA 12A (2) (continuación)
La edad ya no se considera factor modificador
(ver Comentarios)
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
Ver página 2 para abreviaturas, página 259 para notas a pie de página
† TDO =Tratamiento directamente observado
C. TST positiva
y probable
resistencia a
medicamentos
(Para datos de
prevalencia mundial
de resistencia a
fármacos, ver NEJM
344:1294, 2001;
JID 185:1197, 2002;
JID 194:479, 2006;
EID 13:380, 2007)
B. TST positiva
(microorganismos
que puedan ser
susceptibles a
INH)
AGENTE CAUSAL/
ENFERMEDAD
245
FASE DE CONTINUACIÓN
DEL TRATAMIENTO7
(susceptibilidad in vitro conocida)
2
(Ver
Figura 1,
página
133)
INH
RIF
PZA
ETB
INH/
RIF
INH/
RFP
2a
2b5
1 vez por semana
x 18 dosis
(18 semanas)
2 vez por semana
x 36 dosis
(18 semanas)
25–30
(1,500)
50–70 25–30
(3,000)
15
(900)
10
(600)
25–30
(1,500)
25–30
(1,500)
25–30
(1,500)
20–40 10–20 50–70 25–30
(900) (600) (3,000)
50
50
15
(1,000)
20–40
(1,000)
SM
NA
NA
5
(300)
10–20
(300)
5
(300)
10–20
(300)
RFB
(Continúa en la página siguiente)
44-40
Agentes antituberculosos de segunda línea pueden
(26 semanas)
dosificarse de la siguiente manera para facilitar
TDO: Cicloserina 500-750 mg po c/24 hrs. (5 veces
por semana)
Etionamida 500-750 mg po c/24 hrs. (5 veces por
semana)
Kanamicina o capreomicina 15 mg por kg IM/IV
c/24 hrs. (3-5 veces por semana)
62-58
(26 semanas)4 Adulto
Niños
3 veces por semana (TDO)
50–70
(4,000)
15
(900)
Adultos
10
(600)
20–40 10–20 50–70
(900) (600) (4,000)
15–30 15–25
(2,000)
Niños
2 veces por semana (TDO)
10
(600)
5
(300)
ETB
Adulto
PZA
10–20 10–20 15–30 15–25
(300) (600) (2,000)
RIF
Niños
Régimen* INH
C/24 hrs.:
Dosis en mg por kg (dosis máx. c/24 hrs.)
COMENTARIOS
*Las dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y se asume una función renal normal
7 días x semana
x 14 dosis (2 semanas),
después 2 veces por
semana x 12 dosis
(6 semanas) o 5 días
por semana x 10 dosis
(2 semanas)3 y luego
2 veces por semana
x 12 dosis (6 semanas)
Se sabe
VER COMENTARIOS PARA DOSIS Y REGÍMENES DE TRATAMIENTO
que la
DIRECTAMENTE OBSERVADO (TOD)
tasa de
Rango de
Régimen:
Intervalo/
resistencia en orden
Intervalo/Dosis1, 2
dosis totales
1
Dosis
a INH < 4% de prefe(duración min)
(duración
(duración min)
(organismos
min.)
rencia
susceptibles
1
INH 7 días x semana
1a INH/ 7 días x semana
182-130
a medica(Ver
RIF x 56 dosis (8 semanas)
RIF9 x 126 dosis
(26 semanas)
mentos)
Figura 1, PZA o 5 días por semana
(18 semanas) o 5 días
(Modificado
página
ETB x 40 dosis (8 semanas)3
por semana x 90 dosis
de MMWR
133)
En la actualidad se
(18 semanas)3
52 [RR-11]:
evalúa la combinación
1b INH/ 2 veces por semana
92-76
1, 2003)
de INH, RIF, PZA y ETB
RIF
x 36 dosis
(26 semanas)4
a dosis fija
(18 semanas)
(JAMA 305:1415, 2011).
1c5 INH/ 1 vez por semana
74-58
RFP x 18 dosis
(26 semanas)
(18 semanas)
TRATAMIENTO INICIAL8
Medicamentos
Ver página 2 para abreviaturas, página 259 para notas a pie de página
† TDO =Tratamiento directamente observado
¡Aislamiento esencial!
Pts con TB activa
deben ser aislados en
habitaciones individuales,
No en grupo (MMWR
54 [RR-17], 2005).
Observaciones antiguas
sobre infectividad de
M. TB susceptible
y resistente antes y
después de Tx (ARRD
85:5111, 1962) pueden
no ser aplicables a TBMR
o a las personas VIH +.
III. Mycobacterium
tuberculosis
A. TB pulmonar
Referencia general sobre
Tx en niños y adultos: Ln
362: 887, 2003; MMWR
52 (RR-11): 1, 2003;
CID 40 (Suppl. 1): S1,
2005. Referencias sobre
trasplante y otros pts
inmunocomprometidos:
CID 48:1276, 2009; CID
38:1229, 2004. En pts
con diagnóstico reciente
de VIH y TB, Tx, para
ambos debe iniciarse
tan pronto sea posible
(NEJM 362:697, 2010).
Tabla 12A (3)
REGÍMENES SUGERIDOS
Régimen
AGENTE CAUSAL/
ENFERMEDAD
CIRCUNSTANCIAS
MODIFICADORAS
TDO =Tratamiento directamente observado
Medicamentos
†
246
INH
RIF
PZA
ETB
INH
RIF
ETB
3
(Ver
Figura 1,
página
251)
4
(Ver
Figura 1,
página
251)
Régimen:
en orden
de preferencia
FASE DE CONTINUACIÓN
DEL TRATAMIENTO7
(susceptibilidad in vitro conocida)
INH/
RIF6
INH/
RIF6
4b
INH/
RIF
4a
3a
2 veces por semana
x 62 dosis
(31 semanas)
7 días x semana
x 217 dosis
(31 semanas) o 5 días
por semana
x 155 dosis
(31 semanas)3
3 veces por semana
x 54 dosis
(18 semanas)
Intervalo/Dosis1, 2
(duración min)
(Continúa en la página siguiente)
Ciprofloxacina 750 mg po c/24 hrs.
(5 veces por semana)
Ofloxacina 600-800 mg po c/24 hrs.
(5 veces por semana)
Levofloxacina 750 mg po c/24 hrs.
(5 veces por semana) (CID 21:1245, 1995)
273-195
(39 semanas) Factores de riesgo de TB resistente a los
medicamentos (TBMR): Reciente inmigración
desde América Latina o Asia o que viven en zona de
l resistencia (r 4%) o Tx anterior sin RIF, exposición
conocida a TBMR. La incidencia de TBMR en EUA
estable en 0.7%. La incidencia de resistencia primaria
118-102
(39 semanas) a los medicamentos es particularmente alta (> 25%)
en algunas partes de China, Tailandia, Rusia, Estonia y
Letonia; ~ 80% de casos de TBMR en EUA en nacidos
en el extranjero.
78
(26 semanas)
Rango de
dosis totales
(duración
min.)
COMENTARIOS
*Las dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y se asume una función renal normal
7 días x semana
x 56 dosis (8 semanas)
o 5 días por semana
x 40 dosis (8 semanas)3
3 veces por semana
x 24 dosis (8 semanas)
Intervalo/
Dosis1
(duración min)
Régimen
VER COMENTARIOS PARA DOSIS Y REGÍMENES DE TRATAMIENTO
DIRECTAMENTE OBSERVADO (TOD)
TRATAMIENTO INICIAL8
Medicamentos
Ver página 2 para abreviaturas, página 259 para notas a pie de página
† TDO =Tratamiento directamente observado
(continúa en la página
siguiente)
Ver notas al pie,
página 259
SI ES POSIBLE USAR
REGÍMENES TDO
El aislamiento
prolongado puede
ser apropiado.
10% de los pts
inmunocomprometidos
con microorganismos
sensibles continúan
siendo positivos en
cultivo al día 60 (CID
51:371, 2010).
(continuación)
III. Mycobacterium
tuberculosis
A. TB pulmonar
Tabla 12A (3) (continuación)
REGÍMENES SUGERIDOS
Medicamentos
AGENTE CAUSAL/
ENFERMEDAD
CIRCUNSTANCIAS
MODIFICADORAS
247
AGENTE CAUSAL/
ENFERMEDAD
INH, ETB, FQ,
complementados
con PZA para los
primeros 2 meses
(un FI puede
ser incluido en
los primeros 2-3
meses para pts
con enfermedad
extendida)
Resistencia
a RIF
12-18
24
18-24
6
COMENTARIOS
(viene de la página anterior)
Tener en cuenta que CIP no
es tan eficaz como PZA
+ ETB en régimen de
múltiples medicamentos para
TB susceptible
(CID 22:287, 1996).
Moxifloxacina y
levofloxacina tienen
actividad mejorada en
comparación con CIP
En tales casos, el Tx extendido es necesario paran el riesgo
contra M. tuberculosis. La
de recaída. En los casos con enfermedad extendida, el uso de
resistencia a FQ puede verse
un agente adicional (agentes alternativos) puede ser prudente
en pts tratados previamente
para n el riesgo de fracaso y resistencia adquirida adicional a los
con FQ (CID 37:1448, 2003).
medicamentos. Cirugía de resección puede ser apropiada.
La OMS recomienda utilizar
Utilizar agentes de primera línea a los que hay susceptibilidad.
moxifloxacina (si CMI b 2)
Agregar 2 o más agentes alternativos en caso de enfermedad
en caso de resistencia a FQ
extendida. La cirugía debe ser considerada. Supervivencia l en pts
que reciben FQ activo e intervención quirúrgica (AJRCCM 169:1103, de generación anterior
(AAC 54:4765, 2010).
2004).
Linezolid tiene excelente
Regímenes c/24 hrs. y 3 veces por semana de INH, PZA, y SM
actividad in vitro,
administrados por 9 meses fueron eficaces en un estudio de la
incluyendo cepas
BMRC (ARRD 115:727, 1977). Sin embargo, el uso extendido de un
resistentes a múltiples
FI puede no ser factible. No se sabe si ETB sería tan eficaz como SM
medicamentos y es eficaz
en estos regímenes. Un régimen totalmente oral por 12-18 meses
en casos seleccionados de
debería ser eficaz. Pero para una enfermedad más extendida y/o
TBMR y TB XDR, pero tener
para acortar la duración (por ejemplo, a 12 meses), un FI puede ser
cuidado con toxicidad
agregado durante los 2 meses iniciales de Tx.
(JAC 64:1119, 2009,
CID 50:49, 2010).
COMENTARIOS ESPECÍFICOS8
(viene de la página anterior)
INH debe interrumpirse en casos de resistencia a INH. Resultado
similar para cepas susceptibles y mono resistentes a INH (CID
48:179, 2009).
TABLA 12A (4)
DURACIÓN
DELTRATAMIENTO
(meses)8
*Las dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y se asume una función renal normal
FQ (ETB o PZA
si activos), FI y 2
agentes alternativos7
Resistencia a INH,
RIF (± SM) y ETB
o PZA
Resistencia a INH y FQ, PZA, ETB,
RIF (± SM)
IA, ± agente
alternativo7
RIF, PZA, ETB (FQ
puede fortalecer
el régimen de pts
con enfermedad
extendida). Una
preocupación es
la aparición de
resistencia a FQ
(LnID 3:432, 2003;
AAC 49:3178, 2005)
RÉGIMEN
SUGERIDO8
Ver página 2 para abreviaturas, página 259 para notas a pie de página
† TDO =Tratamiento directamente observado
Tuberculosis
resistente a múltiples
medicamentos
(TBMR): Se define
como resistente a por lo
menos 2 medicamentos,
incluyendo INH y RIF.
Grupos de pts con
alta mortalidad (NEJM
363:1050, 2010).
TB Extremadamente
farmacorresistente
(TB-XDR):
Definida como resistente
a INH y RIF más
cualquier FQ y al menos
1 de 3 medicamentos
de segunda línea:
capreomicina, kanamicina
o amikacina (MMWR
56:250, 2007;
LnID 9:19, 2009;
CID 51:379, 2010).
Resistencia INH
(± SM)
CIRCUNSTANCIAS
MODIFICADORAS
TDO =Tratamiento directamente observado
III. Mycobacterium
tuberculosis
A. TB pulmonar
(continuación de la
página anterior)
†
248
TB- XDR
CIRCUNSTANCIAS
MODIFICADORAS
Ver Comentarios
RÉGIMEN
SUGERIDO8
Ver página 2 para abreviaturas, página 259 para notas a pie de página
† TDO =Tratamiento directamente observado
Ver notas al pie en
página 259
Revisiones del tratamiento
para TBMR: JAC 54:593,
2004, Med Lett 7:75, 2009.
Para TB XDR ver
MMWR 56:250, 2007;
NEJM 359:563, 2008.
AGENTE CAUSAL/
ENFERMEDAD
COMENTARIOS
Bedaquilina recientemente
aprobado por FDA para
el tratamiento de TBMR
con base en la eficacia en
estudios Fase 2 (NEJM
360:2397, 2009; AAC
56:3271, 2012). La dosis es
de 400 mg una vez al día
por 2 semanas, después
200 mg tres veces por
semana por 22 semanas,
administrado como
tratamiento directamente
observado (TDO), se toma
con alimentos y siempre
en combinación con otros
medicamentos anti-TB. La
consulta con un experto en
el manejo de TBMR es muy
recomendable antes del uso
de este agente.
*Las dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y se asume una función renal normal
18–24
COMENTARIOS ESPECÍFICOS8
El tratamiento requiere la administración de 4-6 medicamentos a
los que el microorganismo infectante sea susceptible, incluyendo
múltiples agentes de segunda línea (MMWR 56:250, 2007).
Se observa aumento de la mortalidad principalmente en pacientes
VIH+. Curar con tratamiento ambulatorio es probable en pacientes
sin infección por VIH cuando se emplean regímenes de 4 ó 5 o más
medicamentos para los cuales el microorganismo es susceptible
(NEJM 359:563, 2008; CID 47:496, 2008). La conversión exitosa del
cultivo de esputo se correlaciona con la susceptibilidad inicial a FQ
y kanamicina (CID 46:42, 2008). La adición de FQ de “generación
posterior” (Levo, Moxi) benéfica en metanálisis de TB- XDR
(CID 51:6, 2010).
TABLA 12A (4) (continuación)
DURACIÓN
DELTRATAMIENTO
(meses)8
249
TRATAMIENTO
INICIAL
INH + RIF (o RFB)
Tratamiento
directamente
observado (TDO).
Comprobar
susceptibilidades.
(Ver sección III.A,
página 246 y arriba)
E. Fracaso del tratamiento
o recaída:
Por lo general, debido
al pobre cumplimiento
o a microorganismos
resistentes o a niveles
subterapéuticos
de los medicamentos
(CID 55:169, 2012).
*Las dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y se asume una función renal normal
Pts cuyo esputo no se ha convertido después de 5-6 meses = fracasos del tratamiento. Los fracasos pueden deberse a falta de
cumplimiento o a microorganismos resistentes. Comprobar susceptibilidad de los cultivos originales y obtener susceptibilidad de los
cultivos actuales. La falta de cumplimiento es común, por lo tanto, instituir TDO. Si cepas muestran resistencia, modificar el régimen para
incluir al menos 2 agentes eficaces, preferiblemente aquellos que el pt no ha recibido. La cirugía puede ser necesaria. En pacientes VIH+,
la reinfección es una posible explicación del “fracaso”. NB, pacientes con TBMR suelen convertir el esputo dentro de las primeras 12
semanas de terapia exitosa (AnIM 144:650, 2006). Muertes prematuras asociadas con respuestas innatas deprimidas, infección bacteriana
y progresión de la TB (JID 204:358, 2011).
INH + RIF + ETB por PZA no recomendado: datos de teratogenicidad inadecuados. Debido a la potencial ototoxicidad para el feto durante la gestación (16%), SM no
9 meses
debe ser utilizado a menos que otros medicamentos estén contraindicados. Agregar piridoxina 25 mg por día para las mujeres embarazadas
bajo INH. La lactancia materna no debe desalentarse en las pts con medicamentos de primera línea (MMWR 52 [RR-11]: 1, 2003).
Tres medicamentos a menudo recomendados para Tx inicial; preferimos 4 (J Infect 59:167,
2009). Se puede sustituir ETB por etionamida.
La infección con TBMRl morbimortalidad (CID 38:851, 2004; JID 192:79, 2005).
Dexametasona (para1er mes) ha demostrado quenlas complicaciones y l supervivencia
(NEJM 351:1741, 2004). RCP de LCRl marcadamente la sensibilidad diagnóstica
y proporciona un rápido dx, pero hay considerable variabilidad en la sensibilidad
dependiendo del método utilizado (LnID 3:633, 2003).
Supervivencia n en pts con VIH (JID 192:2134, 2005). FQ (Levo, Gati, CIP) pueden ser
útiles si se inician temprano (AAC 55:3244, 2011).
D. Tuberculosis durante
embarazo
Se puede omitir ETB
cuando la susceptibilidad a INH y RIF se
ha establecido. Ver Tabla 9, página 165,
para penetración del medicamento en LCR.
Régimen inicial de INH + RIF + SM + PZA
también eficaz, incluso en pacientes con
microorganismos resistentes a INH
(JID 192:79, 2005).
Regímenes de 6 meses probablemente eficaces. La mayoría de la experiencia es con regímenes de
9–12 meses. La Academia Americana de Pediatría (1994) recomienda 6 meses de Tx para aislado
de adenitis cervical, renal y 12 meses para meningitis, miliar, ósea/articulaciones. TDO también
útil aquí, como para la tuberculosis pulmonar. IDSA recomienda 6 meses para TB de ganglios
linfáticos, pleural, pericárdica, enfermedad diseminada, genitourinaria y peritoneal; 6-9 meses para
huesos y articulaciones; 9–12 meses para SNC (incluyendo meníngea). Corticoesteroides “muy
recomendables” sólo para TB
pericárdica y meníngea (MMWR 52 [RR-11]: 1, 2003).
COMENTARIOS
INH + RIF + ETB
+ PZA
Los autores agreganpiridoxina 25–50 mg po c/24 hrs. a los
regímenes que incluyen INH.
INH + RIF (o RFB)
+ PZA c/24 hrs.
x 2 meses
TABLA 12A (5)
FASE DE CONTINUACIÓN DEL
TRATAMIENTO
(susceptibilidad in vitro conocida)
REGÍMENES SUGERIDOS
C. Meningitis tuberculosa
Excelente resumen
de aspectos clínicos y
tratamiento (incluyendo
esteroides): CMR 21:243,
2008. también J Infect
59:167, 2009.
B. TB extrapulmonar
III. Mycobacterium tuberculosis (continuación)
AGENTE CAUSAL/
ENFERMEDAD;
CIRCUNSTANCIAS
MODIFICADORAS
TDO =Tratamiento directamente observado
Ver página 2 para abreviaturas, página 259 para notas a pie de página
† TDO =Tratamiento directamente observado
†
250
TRATAMIENTO
INICIAL
1. Debido a la posibilidad de desarrollar resistencia a RIF en pts con recuentos bajos de
células CD4 que reciben dosis semanales o quincenales (2 veces/semana) de RFB, se
recomienda que tales pts reciban dosis c/24 hrs. (o min 3 veces/semana) de RFB para
fase de iniciación y continuación de Tx (MMWR 51:214, 2002).
2. La respuesta clínica y microbiológica es la misma que en pacientes VIH-negativos,
aunque existe una considerable variabilidad en los resultados entre los estudios
disponibles en la actualidad (CID 32:623, 2001).
3. La supresión post-tratamiento no es necesaria para cepas sensibles a los medicamentos.
4. Se sabe que la tasa de resistencia a INH sabe que es < 4% (para l tasas de resistencia,
ver la Sección III.A).
5. Prednisolona adyuvante NO beneficia a pacientes VIH + con recuentos de CD4 > 200
(JID 191:856, 2005) o pacientes con pleuresía por TB (JID 190:869, 2004).
Comentarios: rifamicinas inducen las enzimas del citocromo CYP450 (RIF > RFP > RFB)
y reducen los niveles séricos de los IP administrados concomitantemente. A la inversa,
los IP (ritonavir > amprenavir > indinavir = nelfinavir > saquinavir) inhiben CYP450 y
causanlniveles séricos de RFP y RFB. Si no se reducen dosis de RFB, la toxicidadl
Combinaciones RFB/IP son terapéuticamente eficaces (CID 30:779, 2000). Aunque se
prefiere RFB, RIF se puede utilizar para Tx de TB activa, en pts con regímenes que
contienen efavirenz o ritonavir. RIF no se debe administrar a los pts con ritonavir
+ saquinavir, debido a que se ha observado hepatitis inducida por medicamentos
con marcadas elevaciones de transaminasas en voluntarios sanos que recibieron
este régimen (www.fda.gov).
Vigilar los niveles plasmáticos de RFB cuando se administra con lopinavir/ritonavir
(CID 49:1305, 2009). El tratamiento para TB parece aumentar la toxicidad de estavudina
(CID 48:1617, 2009). Regímenes de TAR con contenido de efavirenz menos
comprometidos por RIF concomitante que nevirapina (CID 48:1752, 2009;
CMR 24:351, 2011).
Régimen alternativo:
INH + SM + PZA
+ ETB x 2 meses,
y luego INH + SM
+ PZA 2-3 x semana
por 7 meses. Se
puede utilizar con
cualquier régimen de
IP. Se puede prolongar
hasta por 12 meses
en pts con respuesta
demorada.
COMENTARIOS
INH + RIF (o RFB) c/24 hrs. x 4 meses (total
de 6 meses). Se puede tratar hasta 9 meses
en pts con respuesta demorada.
150 mg c/24 hrs. o
300 mg
Intermitentemente
300 mg c/24 hrs. o
intermitentemente
150 mg 2 veces por
semana
150 mg 2 veces por
semana
Nelfinavir 1,250 mg
c/12 hrs. o
indinavir 1,000 mg
c/8 hrs. o
amprenavir 1,200 mg
c/12 hrs.
Saquinavir a dosis
estándar
Ritonavir a dosis
estándar
Lopinavir/ritonavir a
dosis estándar
*Las dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y se asume una función renal normal
Dosis RFB
Régimen PI
Tratamiento inicial y de continuación: INH
300 mg + RFB (ver más adelante para dosis)
+ PZA 25 mg por kg + ETB 15 mg por kg
c/24 hrs. por 2 meses; luego INH + RFB x 4
meses (hasta 7 meses).
(Los autores agregan piridoxina 25-50 mg po c/24 hrs. a los
regímenes que incluyen INH)
INH + RIF (o RFB)
+ PZA c/24 hrs.
x 2 meses.
FASE DE CONTINUACIÓN DEL
TRATAMIENTO
(susceptibilidad in vitro conocida)
REGÍMENES SUGERIDOS
Ver página 2 para abreviaturas, página 259 para notas a pie de página
† TDO =Tratamiento directamente observado
Tratamiento
concomitante con
inhibidores de proteasa
(IP) (Modificado de
MMWR 49:185, 2000;
AJRCCM 162:7, 2001)
F. Infección por VIH
o SIDA-pulmonar o
extrapulmonar
(NOTA: 60-70% de los
pts VIH + con TB tienen
enfermedad extrapulmonar)
III. Mycobacterium tuberculosis (continuación)
AGENTE CAUSAL/
ENFERMEDAD;
CIRCUNSTANCIAS
MODIFICADORAS
TABLA 12A (5)
251
†
1
2
Sin cavitación en radiografía
de tórax Y Frotis negativo para
AAR a los 2 meses m
INH/RIF/ETB*/PZA†
Cavitación en radiografía
de tórax O Frotis positivo para
AAR a los 2 meses m
3
4
Cavitación
Sin cavitación
INH/RIF
INH/RIF
5
INH/RFP ‡ si cultivo negativo-2 meses
INH/RIF si cultivo negativo – 2 meses
Cultivo positivo
a los 2 meses
m
INH/RIF
2 meses
cultivo negativo
m
TABLA 12A (6)
FIGURA 1 (Modificado de MMWR 52 [RR-11]: 1, 2003)
6
INH/RIF
Si el pt tiene infección por VIH y recuento de CD4 < 100 células por mcl, la fase de continuación debería consistir en INH y RIF c/24 hrs. o 3 veces por semana por 4-7 meses.
* ETB puede interrumpirse en < 2 meses si prueba de susceptibilidad al medicamento indica que no hay resistencia.
† PZA puede ser interrumpido después de 2 meses (56 dosis).
‡ RFP no debe ser usado en pts con VIH y tuberculosis o en pts con tuberculosis extrapulmonar.
Tiempo (meses)
Alta
sospecha clínica
de tuberculosis
activa: Iniciar
4 medicamentos
Algoritmo de tratamiento para tuberculosis
TDO =Tratamiento directamente observado
9
252
CIRCUNSTANCIAS
MODIFICADORAS
TABLA 12A (7)
PRIMARIO/ALTERNATIVO
RÉGIMEN SUGERIDO
COMENTARIOS
(Claritro 500-1,000 mg/día [dosis
más bajo para peso <50 kg] o
Azitro 250 - 300 mg/día)
+ ETB 15 mg/kg/día
+ RIF 450-600 mg/día
± estreptomicina o amikacina
(Claritro 500-1,000 mg/día [dosis
más baja para peso < 50 kg] o
Azitro 250–300 mg/día] + ETB
15 mg/kg/día ± estreptomicina
o amikacina.
Enfermedad cavitaria
Avanzada (grave) o enfermedad
previamente tratada
Moxifloxacina y gatifloxacina, activos in vitro e in vivo (AAC 51:4071, 2007).
Ver AJRCCM 175:367, 2007 para más detalles sobre la dosificación y duración del
tratamiento. No se recomienda tratamiento Intermitente (tres veces por semana) para
pacientes con enfermedad cavitaria, pacientes que han sido tratados previamente o
pacientes con enfermedad de moderada a severa. El principal objetivo microbiológico
del tratamiento son 12 meses de cultivos de esputo negativos durante el tratamiento.
Enfermedad por MAC pulmonar “Clásica”: Hombres 50-75, fumadores, EPOC. Puede
estar asociada con uso de hidromasaje (Clin Chest Med. 23:675, 2002).
Enfermedad pulmonar por MAC “nueva”: Mujeres 30-70, escoliosis, prolapso de la
válvula mitral, (bronquiectasias), pectus excavatum (síndrome de “Lady Windermere “)
y enfermedad fibronodular en mujeres de edad avanzada (EID 16:1576, 2010). También
puede estar asociada con deficiencia de interferón gamma (AJM 113:756, 2002).
Para linfadenitis cervicofacial (localizada) en niños inmunocompetentes, la extirpación
quirúrgica es tan eficaz como quimioterapia (CID 44:1057, 2007).
*Las dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y se asume una función renal normal
Claritro 1,000 mg tres veces por
semana o Azitro 500 - 600 mg
tres veces por semana] + ETB
25 mg/kg tres veces por semana
+ RIF 600 mg tres veces por
semana
Nodular/enfermedad
bronquiectásica
Pacientes inmunocompetentes
Ver página 2 para abreviaturas, página 259 para notas a pie de página
† TDO =Tratamiento directamente observado
C. M. avium - complejo
intracelular (MAC, MAI, o
bacilo de Battey) Declaración
de Consenso ATS/IDSA:
AJRCCM 175:367, 2007;
alternativa ref: CID 42:1756,
2006. El factor de necrosis
antitumoral A aumenta el
riesgo de infección con MAI
y otras micobacterias no
tuberculosas (EID 15:1556,
2009).
Enfermedad sistémica o sepsis
INH 300 mg c/24 hrs. x 3 meses
B. Bacilo Calmette-Guerin
Solo fiebre (> 38.5°C) por
(BCG) (derivado de M.Bovis) 12-24 hrs.
El complejo M. tuberculosis incluye M. bovis. Todas las cepas resistentes a PZA. Algunas
autoridades utilizan 9-12 meses de Tx. El aislamiento no es necesario. Aumento de
prevalencia de enfermedad extrapulmonar entre población hispánica nacida en EUA y
otros lugares (CID 47:168, 2008; EID 14:909, 2008; EID 17:457, 2011).
BCG intravesical eficaz en tumores superficiales de vejiga y carcinoma in situ. Con sepsis,
considerar prednisolona adyuvante inicial. También susceptible a RFB, cipro, oflox,
estreptomicina, amikacina, capreomicina (AAC 53:316, 2009). BCG puede causar adenitis
INH 300 mg + RIF 600 mg+ ETB regional o enfermedad pulmonar en niños infectados por VIH (CID 37:1226, 2003).
1,200 mg po c/24 hrs. x 6 meses Resistente a PZA.
INH + RIF + ETB
A. M. bovis
IV. Otras enfermedades por Micobacterias (“atípicas”) (Ver Consenso ATS: AJRCCM 175:367, 2007; IDC No. Amer 16:187, 2002; CMR 15:716, 2002; CID 42:1756, 2006; EID 17:506, 2011)
AGENTE
CAUSAL/ENFERMEDAD
253
CIRCUNSTANCIAS
MODIFICADORAS
TABLA 12A (7)
(Claritro
500 mg* po bid
+ ETB 15 mg/
kg/día + RFB
300 mg po
c/24 hrs.
* Dosis
más altas
de claritro
(1,000 mg
bid) pueden
asociarse
con l en
mortalidad
(CID 29:125,
1999)
Tratamiento
Ya sea presunto dx o tras cultivos
positivos de sangre, médula
ósea o, usualmente, de fluidos
corporales estériles, como el
hígado
Azitro 500 mg
po/día + ETB
15 mg/kg/día
+/- RFB
300-450 mg
po/día
RFB 300 mg po
c/24 hrs.
O
Azitro 1,200 mg
po semanales
+ RIF 300 mg
po c/24 hrs.
Mediana de tiempo hasta hemocultivo neg.: claritro + ETB 4.4 semanas vs. azitro + ETB
> 16 semanas. A las 16 semanas, la erradicación de bacteriemia se ve en 37.5% de
azitro- y 85.7% de pts tratados con claritro (CID 27:1278, 1998).
Un estudio más reciente sugiere tasas de erradicación similares para azitro (46%) vs.
claritro (56%) a las 24 semanas cuando se combina con ETB (CID 31:1245, 2000). Azitro
250 mg po c/24 hrs. no es efectivo, pero azitro 600 mg po c/24 hrs. es tan eficaz como
1,200 mg c/24 hrs. y produce menos efectos adversos (AAC 43: 2869, 1999).
(continúa en la página siguiente)
RFB reduce la tasa de infección por MAC en 55% (sin beneficio de supervivencia),
claritro en 68% (30% de beneficio en supervivencia); azitro en 59% (68% beneficio de
supervivencia) (CID 26:611, 1998). Muchas interacciones medicamentosas, ver Tabla
22, páginas 416, 421. Se observa enfermedad por MAI resistente a medicamentos en
29-58% de pts en quienes la enfermedad se desarrolla mientras toman profilaxis con
claritro y en 11% de aquellos con azitro, pero no se ha observado en profilaxis con RFB
(J Inf 38:6, 1999). Resistencia a claritro más probable en pts con recuentos de CD4
extremadamente bajos al inicio (CID 27:807, 1998).
Se necesita estar seguro de que M. TB inactivo; RFB utilizado para profilaxis puede
promover la selección de M. TB resistente a rifamicina (NEJM 335:384 y 428, 1996).
COMENTARIOS
*Las dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y se asume una función renal normal
Azitro 1,200 mg
po semanal
O
Claritro 500 mg
po bid
PRIMARIO/ALTERNATIVO
RÉGIMEN SUGERIDO
Pacientes
inmunocomprometidos:
Profilaxis primaria - Pt con
recuento de CD4 < 50-100
por mm3 Suspender cuando
recuento de CD4 > 100 por
mm3 en respuesta al TAR
(NEJM 342:1085, 2000; CID 34:
662, 2002) Lineamientos: AnIM
137:435, 2002
IV. Otras enfermedades por Micobacterias (“Atípicas”) (continuación)
AGENTE
CAUSAL/ENFERMEDAD
TDO =Tratamiento directamente observado
Ver página 2 para abreviaturas, página 259 para notas a pie de página
† TDO =Tratamiento directamente observado
†
254
CIRCUNSTANCIAS
MODIFICADORAS
Tratamiento; régimen óptimo no
definido
Supresión crónica
postratamiento—profilaxis
secundaria
Ver página 2 para abreviaturas, página 259 para notas a pie de página
† TDO =Tratamiento directamente observado
D. Mycobacterium celatum
C. M. avium –complejo
intracelular (continuación)
TABLA 12A (8)
Aislado en lesiones pulmonares y sangre de pacientes con SIDA (CID 24:144, 1997).
Fácilmente confundo con M. xenopi (y MAC). Susceptibilidades similares a MAC, pero
altamente resistente a RIF (CID 24:140, 1997).
Recurrencias casi universales sin supresión crónica. Sin embargo, en pacientes con TAR
con fuerte respuesta de células CD4, es posible interrumpir la supresión crónica (JID
178:1446, 1998; NEJM 340:1301, 1999)
(viene de la página anterior)
La adición de RFB a claritro + ETB naparición de resistencia a claritro, n tasa de recaídas
y mejora la supervivencia (CID 37:1234, 2003). No se recomienda clofazimina para
MAI en pts VIH +. Toxicidad del medicamento: con claritro, 23% de pts tuvo que dejar
medicamento 2º a reacciones adversas limitantes de la dosis. La combinación de claritro,
ETB y RFB llevó a uveítis y pseudoictericia; resultando en reducción de la dosis máxima
de RFB a 300 mg.
Tasa de fracaso del tratamiento es alta. Razones: toxicidad del medicamento, desarrollo
de resistencia al fármaco y niveles plasmáticos inadecuados. Los niveles séricos de
claritro nen pts que reciben también RIF o RFB (JID 171:747, 1995). Si pt no responde al
régimen inicial tras 2-4 semanas, agregar uno o más medicamentos.
COMENTARIOS
*Las dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y se asume una función renal normal
Puede ser susceptible a claritro,
FQ (Clin Micro Inf. 3:582, 1997).
Se sugiere Tx “como MAI”, pero
a menudo resistente a RIF (J Inf
38:157, 1999). La mayoría de
casos reportados recibió 3 ó 4
medicamentos, generalmente
claritro + ETB + CIP ± RFB (EID
9:399, 2003).
Claritro o
azitro o RFB
(dosificación
arriba)
PRIMARIO/ALTERNATIVO
REGÍMENES SUGERIDOS
Siempre
necesario.
(Claritro o
azitro) + ETB
15 mg/kg/día
(dosificación,
arriba)
IV. Otras enfermedades por Micobacterias (“Atípicas”) (continuación)
AGENTE
CAUSAL /ENFERMEDAD
255
CIRCUNSTANCIAS
MODIFICADORAS
TABLA 12A (8)
Resistente a todos los medicamentos anti-TB convencionales. Sensible in vitro
a doxiciclina, minociclina, cefoxitina, IMP, AMK, TMP-SMX, CIP, oflox, azitro, claritro,
linezolid, tigeciclina (Clin Micro Rev. 15:716, 2002), pero algunas cepas resistentes a
azitromicina, rifabutina (JAC39; 567, 1997; AAC 52:4184, 2008). Para la enfermedad
pulmonar por M. fortuitum tratamiento con al menos 2 agentes activos in vitro hasta que
los cultivos de esputo sean negativos por 12 meses (AJRCCM 175:367, 2007).
M. abscessus susceptible a AMK (70%), claritro (95%), cefoxitina (70%), CLO, cefmetazol,
RFB, FQ, IMP, Azitro, cipro, doxy, mino, tigeciclina (CID 42:1756, 2006, 15:46 JIC, 2009).
Cultivos individuales de M. abscessus con frecuencia no asociados con la enfermedad.
Ahora se han descrito cepas resistentes a claritro (J Clin Micro 39: 2745, 2001).
M. chelonae susceptible a AMK (80%), claritro, azitro, tobramicina (100%), IMP (60%),
moxifloxacina (AAC 46:3283, 2002), cipro, mino, doxy, linezolid (94%) (CID 42:1756, 2006).
Resistente a cefoxitina, FQ (CID 24:1147, 1997; AJRCCM 156: S1, 1997). Tigeciclina
altamente activo in vitro (AAC 52:4184, 2008; CID 49:1358, 2009).
COMENTARIOS
*Las dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y se asume una función renal normal
AMK+ cefoxitina + probenecid
2-6 semanas, luego TMPSMX o doxy po x 2-6 meses.
Por lo general responde a los
6-12 meses de Tx oral con 2
medicamentos a los que es
susceptible (AAC 46: 3283, 2002;
Clin Micro Rev. 15: 716, 2002).
Las infecciones adquiridas en los
salones de uñas responden a 4-6
meses de minociclina, doxy o CIP
(CID 38:38, 2004).
F. Mycobacterium fortuitum
Tratamiento; el régimen óptimo no
está definido. Escisión quirúrgica
de las áreas infectadas.
Claritro 500 mg po bid x 6
meses. Azitro también puede
ser efectivo. Para infecciones
diseminadas graves agregar
amikacina + IMP o cefoxitina para
las primeras 2-6 semanas (Clin
Micro Rev. 15:716, 2002; AJRCCM
175:367, 2007) o agregar Moxi o
Levo (CID 49:1365, 2009).
PRIMARIO/ALTERNATIVO
RÉGIMEN SUGERIDO
E. Mycobacterium abscessus Tratamiento; la escisión quirúrgica
puede facilitar el Tx con claritro
en abscesos subcutáneos y es
importante combinarlo con el Tx.
Mycobacterium chelonae
Para papel de la cirugía en
enfermedad pulmonar por M.
abscessus ver CID 52:565, 2011.
IV. Otras enfermedades por Micobacterias (“Atípicas”) (continuación)
AGENTE
CAUSAL/ENFERMEDAD
TDO =Tratamiento directamente observado
Ver página 2 para abreviaturas, página 259 para notas a pie de página
† TDO =Tratamiento directamente observado
†
256
PRIMARIO
TABLA 12A (9)
C/24 hrs. po: INH (300 mg)
+ RIF (600 mg) + ETB
(25 mg por kg x 2 meses,
después, 15 mg por kg). Tx
por 18 meses (hasta que
cultivo de esputo negativo
x 12 meses; 15 meses si pt
VIH +) (Ver Comentario)
(Claritro 500 mg bid) o (minociclina 100-200 mg c/24
hrs.) o (doxiciclina 100-200 mg c/24 hrs.), o (TMP-SMX
160/800 mg po bid) o (RIF + ETB) durante 3 meses
(AJRCCM 156: S1, 1997; Eur J Clin Microbiol ID 25:609,
2006). Escisión quirúrgica.
J. Mycobacterium kansasii
K. Mycobacterium marinum
Ver página 2 para abreviaturas, página 259 para notas a pie de página
† TDO =Tratamiento directamente observado
Régimen(es) no definido(s), pero considerar RIF + ETB
+ KM o CIP (J Inf 38:157, 1999) o linezolid (AJRCCM
175:367, 2007)
I. Mycobacterium gordonae
Resistente a INH y PZA. In vitro, también susceptible a linezolid (AAC 47: 1736, 2003). CIP,
moxifloxacina asimismo muestran moderada actividad in vitro (AAC 46:1114, 2002)
Todas las cepas aisladas son resistentes a PZA. Altamente susceptible a linezolid in
vitro (AAC 47:1736, 2003) y a claritro y moxifloxacina (JAC 55:950, 2005). Si pt VIH + bajo
inhibidores de proteasa, sustituir RIF por claritro (500 mg bid) o RFB (150 mg por día). Debido
a la susceptibilidad variable a INH, algunos sustituyen INH por claritro 500-750 mg c/24 hrs.
Reportada resistencia a claritro, pero la mayoría de las cepas son susceptibles a claritro, así
como a moxifloxacina (JAC 55:950, 2005) y levofloxacina (AAC 48:4562, 2004). Pronóstico
relacionado con el nivel de inmunosupresión (CID 37:584, 2003).
*Las dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y se asume una función renal normal
Si resistente a RIF, po
c/24 hrs.: (INH [900 mg]
+ piridoxina [50 mg] +
ETB [25 mg por kg]) +
sulfametoxazol (1 g tid).
Tx hasta pt con cultivo
negativo x 12-15 meses
(Ver Comentario). Claritro
+ETB + RIF también
efectivos en estudio
pequeño (CID 37:1178,
2003).
Clínica: CD4 <50. Síntomas de fiebre, pérdida de peso, diarrea. Lab: crecimiento lento en
viales BACTEC (media 42 días). Los subcultivos sólo crecen en agar Middlebrook 7H11
que contiene 2 mcg por ml de micobactina J; crecimiento aún insuficiente para pruebas de
sensibilidad in vitro (Ln 340:76, 1992; AnIM 117:586, 1992). Supervivencia l de 81 a 263 días
en pts tratados durante al menos 1 mes con r 2 medicamentos (ArIM 155:400, 1995).
Los regímenes utilizados incluyen r 2 medicamentos:
ETB, RIF, RFB, CLO, claritro. En modelo animal,
claritro y RFB (y en menor medida, amikacina y ETB)
se mostraron eficaces en la reducción de la carga
bacteriana; CIP no es eficaz (JAC 42:483, 1998).
H. Mycobacterium genavense
Colonizador frecuente, no se asocia con enfermedad. In vitro: sensible a ETB, RIF, AMK,
CIP, claritro, linezolid (AAC 47:1736, 2003). Resistente a INH (CID 14:1229, 1992). Escisión
quirúrgica.
Clínica: Lesiones ulcerosas cutáneas, sinovitis, osteomielitis, linfadenitis cervicofacial en niños
(CID 41:1569, 2005). Asociado con maquillaje de cejas permanente (CID 52:488, 2011).
Lab: Requiere medios suplementados para su aislamiento. Sensible in vitro a: CIP, cicloserina,
rifabutina, moxifloxacina. Más de ½ resistente a: INH, RIF, ETB, PZA (AnIM 120:118, 1994).
Para linfadenitis cervicofacial localizada en niños inmunocompetentes, la escisión quirúrgica
tan eficaz como quimioterapia (CID 44:1057, 2007) o “espera vigilante” (CID 52:180, 2011).
Régimen(es) no definido(s). En modelo animal, claritro +
rifabutina efectivos (AAC 39:2316, 1995). Combinación
de CIP + RFB + claritro reportada como efectiva, pero
experiencia clínica limitada (Clin Micro Rev. 9:435, 1996;
CID 52:488, 2011). Puede ser necesario desbridamiento
quirúrgico (CID 26:505, 1998).
COMENTARIOS
G. Mycobacterium haemophilum
ALTERNATIVO
REGÍMENES SUGERIDOS
IV. Otras enfermedades por Micobacterias (“Atípica”) (continuación)
AGENTE CAUSAL/ENFERMEDAD;
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
257
PRIMARIO
COMENTARIOS
Régimen(es) no definido(s). Iniciar 4 medicamentos como
para MAI diseminada.
La OMS recomienda RIF + SM por 8 semanas (Lancet
Susceptibles in vitro a RIF, SM, CLO, claritro, CIP, oflox, amikacina, moxi, linezolid. Monoterapia
infection 6:288, 2006; Lancet 367:1849, 2006; AAC 51:645, con RIF selecciona mutantes resistentes en ratones (AAC 47:1228, 2003). RIF + moxi; RIF +
2007). RIF + SM resultó en tasa de curación del 47%
claritro; moxi + claritro similar a RIF + SM en ratones (AAC 51:3737, 2007).
(AAC 51:4029, 2007). RIF + cipro recomendados como
alternativas por la OMS (CMN 31:119, 2009). Recientes
estudios pequeños documentan eficacias similares de
4 semanas con RIF + SM seguidas de 4 semanas de
RIF + Claritro (Lancet 375:664, 2010) y un régimen de 8
semanas de RIF + Claritro (Sin recaída en 30 pts) (CID
52:94, 2011).
Régimen(es) no definido(s) (CID 24:226 y 233, 1997).
Algunos recomiendan un macrólido + (RIF o rifabutina)
+ ETB ± SM (AJRCCM 156: S1, 1997) o RIF + INH ±
ETB (Resp Med. 97:439, 2003), pero estudios recientes
sugieren que no hay necesidad de tratar a la mayoría de
pts con VIH (CID 37:1250, 2003).
M. Mycobacterium simiae
N. Mycobacterium ulcerans
(Úlcera de Buruli)
O. Mycobacterium xenopi
*Las dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y se asume una función renal normal
Mycobacterium leprae (lepra)
Hay 2 grupos de recomendaciones terapéuticas: una de EUA (Programas Nacionales de Enfermedad de Hansen [NHDP], Baton Rouge, LA, EUA) y uno
Clasificación: CID 44:1096, 2007.
de la OMS. Ambos se basan en recomendaciones de expertos y ninguno ha sido sometido a un estudio clínico controlado (P. Joyce & D. Scollard, Conns
Manejo clínico de reacciones leprosas Current Therapy 2004; J Am Acad Dermatol 51:417, 2004)
IDCP 18:235, 2010. Panorama:
Lancet ID 11:464, 2011.
In vitro: sensible a claritro (AAC 36:2841, 1992) y rifabutina (JAC 39:567, 1997) y a muchos
medicamentos antimicobacterianos convencionales. Regímenes que contienen claritro más
efectivos que regímenes de RIF/INH/ETB en ratones (AAC 45:3229, 2001). FQ, linezolid
también activos in vitro.
La mayoría de cepas aisladas resistentes a todos los medicamentos anti-TB de 1a. Las cepas
aisladas a menudo no son clínicamente significativas (CID 26: 625, 1998)
Escisión quirúrgica. Quimioterapia rara vez indicada.
Si bien regímenes no definidos, claritro + CLO con o
sin ETB. INH, RIF, SM + cicloserina también se han
utilizado.
L. Mycobacterium scrofulaceum
Resistente in vitro a INH, RIF, ETB, PZA, AMK, CIP (CID 20: 549, 1995). Susceptible a claritro,
SM, eritromicina.
TABLA 12A (9)
ALTERNATIVO
REGÍMENES SUGERIDOS
IV. Otras enfermedades por Micobacterias (“Atípica”) (continuación)
AGENTE CAUSAL/ENFERMEDAD;
CIRCUNSTANCIAS MODIFICADORAS
TDO =Tratamiento directamente observado
Ver página 2 para abreviaturas, página 259 para notas a pie de página
† TDO =Tratamiento directamente observado
†
258
Dapsona 100 mg/día + RIF 600
mg po/día) durante 12 meses
Tratar como lepra paucibacilar
por 12 meses
(Dapsona 100 mg/día + CLO
50 mg/día + RIF 600 mg/día)
por 24 meses.
Régimen alternativo:
(Dapsona 100 mg/día + RIF
600 mg/día + Minociclina 100
mg/día) por 24 meses si CLO se
rechaza o no está disponible.
Formas paucibacilares:
(intermedia, tuberculoide,
tuberculoide limítrofe)
Lesión paucibacilar única
Formas multibacilares:
Limítrofe
Lepromatosa – limítrofe
Lepromatosa
(Dapsona 100 mg/día + CLO 50
mg/día [ambos no supervisados]
+ RIF 600 mg + CLO 300 mg
una vez al mes [supervisado]).
Continuar régimen durante 12
meses.
Tratamiento ROM de dosis única:
(RIF 600 mg + Oflox 400 mg +
Mino 100 mg) (Ln 353:655, 1999).
(Dapsona 100 mg/día (sin
vigilancia) + RIF 600 mg x 1 mes
(supervisada) por 6 meses
COMENTARIOS
Efectos secundarios generales 5.1%. Para eritema nodoso leproso: prednisona 60-80 mg/
día o talidomida 100-400 mg/día (BMJ 44: 775, 1988; AJM 108:487, 2000). Talidomida
disponible en EUA al 1-800-4-CELGENE. Aunque talidomida es eficaz, la OMS ya no lo
recomienda por su potencial toxicidad (JID 193:1743, 2006); sin embargo, la mayoría de
los expertos en lepra creen que talidomida sigue siendo el medicamento de elección para
el ENL bajo estricta supervisión. CLO (clofazimina) disponible en NHDP bajo protocolo
experimental, contactar al 1-800-642-2477. Etionamida (250 mg c/24 hrs.) o protionamida
(375 mg c/24 hrs.) pueden substituir a CLO. Etanercept efectivo en un caso refractario al
tratamiento convencional arriba mencionado (CID 52: e133, 2011). Los regímenes que
incorporan claritro, minociclina, RIF, moxifloxacina, y/o oflox también son prometedores
(AAC 44:2919, 2000; AAC 50:1558, 2006). Dapsona en monoterapia ha sido abandonado
debido a la aparición de resistencia (CID 52: e127, 2011), pero pacientes de edad avanzada
tratados previamente con dapsona como monoterapia pueden permanecer en tratamiento
de mantenimiento por toda la vida. Dapsona (o acedapsonaNDEUA) efectivo para la profilaxis
en un estudio (J Inf 41:137, 2000). Moxifloxacina gran actividad in vitro y produce respuestas
clínicas rápidas (AAC 52:3113, 2008).
Efectos secundarios generales 0.4%
TABLA 12A (10)
Régimen OMS
*Las dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y se asume una función renal normal
Cuando se usa TDO, los medicamentos se pueden administrar 5 días/semana y el número necesario de dosis ajustadas según corresponda. Aunque no hay estudios que comparen 5 dosis contra 7
cada 24 hrs., la amplia experiencia indica que esto sería una práctica efectiva.
Pacientes con cavitación en la radiografía de tórax inicial y cultivos positivos al final de 2 meses de Tx, deben recibir 7 meses (31 semanas, ya sea 217 dosis [cada 24 hrs.] o 62 dosis [2 veces/
semana] de fase de continuación).
En el TDO siempre se administra 5 días/semana.
No se recomienda para pts infectados por VIH con recuentos de células CD4 < 100 células/mcl.
Opciones 1c y 2b deben usarse sólo en los pts VIH-negativos que tienen frotis negativos de esputo en el momento de finalizar 2 meses de Tx y no tienen cavitación en la radiografía inicial de tórax.
Para pts que iniciaron con este régimen y se encuentra que tienen cultivo + en espécimen de 2 meses, el Tx deberá extenderse 3 meses más.
Opciones 4a y 4b deben considerarse únicamente cuando las opciones 1-3 no se puede utilizar.
Agentes alternativos = etionamida, cicloserina, ácido p-aminosalicílico, claritromicina, AM-CL, linezolid.
Modificado de MMWR 52 (RR-11): 1, 2003. Ver también IDCP 11:329, 2002.
Régimen de continuación con INH/ETB menos efectivo que INH/RIF (Lancet 364:1244, 2004).
Ver página 2 para abreviaturas, página 259 para notas a pie de página
† TDO =Tratamiento directamente observado
9
8
7
6
5
4
3
2
1
NOTAS AL PIE:
Rev.: Lancet 363:1209, 2004
Ver Comentario del eritema
nodoso leproso
Régimen NHDP
Tipo de enfermedad
259
DOSIS USUAL *
Dosis c/24 hrs.: 5-10 mg/kg/
día hasta 300 mg/día como
1 dosis. Dosis 2 veces/
semana: 15 mg/kg (dosis
máx 900 mg) (unión a
proteínas < 10%) (Bactericida
tanto para microorganismos
intracelulares como
extracelulares) Agregar
piridoxina en pts alcohólicos,
embarazadas o desnutridos.
25 mg por kg por día (dosis
máxima 2.5 g por día) c/24 hrs.,
como 1 dosis (Bactericida
para microorganismos
intracelulares)
2 tabletas única dosis c/24 hrs. po (1 hora antes de la
comida)
Isoniazida (INH)
(Nidrazid, Laniazid,
Teebaconin) (tab
50, 100, 300 mg)
Pirazinamida (tab
500 mg)
Rifamate ® tableta
combinada
†
PFH antes de Tx. AST, ácido
úrico mensual. Medir ácido úrico
en suero, si se produce ataque
sintomático de gota.
Artralgia, hiperuricemia (con o sin síntomas), hepatitis (no más de 2% si no se
excede dosis recomendada), irritación gástrica, fotosensibilidad (rara).
TDO =Tratamiento directamente observado
Igual que con los medicamentos
en lo individual
PFH antes del Tx. Repetir si
hay síntomas (fatiga, debilidad,
malestar general, anorexia, náusea
o emesis) > 3 días (AJRCCM 152:
1705, 1995). Algunos recomiendan
AST a los 2, 4, 6 meses
especialmente si edad > 50 años.
Evaluación clínica c/mes.
General ~ 1%. Hígado: Hep (niños 10% leve l SGOT, se normaliza con Tx
continuo, edad < 20 años raro, 20-34 años 1.2%, r 50 años 2.3%) (También l
con alcohol c/24 hrs. y exposición previa a Hep C [generalmente asintomática-CID
36:293, 2003]). Puede ser fatal. Con sx prodrómicos, coluria hacer pruebas de
función hepática, suspender si AST > 3-5 veces lo normal. Neuropatía periférica
(17% con 6 mg/kg/día, menos con 300 mg, incidencia l con acetiladores
lentos), piridoxina 10 mg c/24 hrs. disminuirá la incidencia; otras secuelas
neurológicas, convulsiones, neuritis óptica, encefalopatía tóxica, psicosis,
espasmos musculares, mareos, coma (todos raros); erupciones alérgicas en la
piel, fiebre, reacción menor similar a disulfiram, rubor después de comer quesos
suizos, discrasias sanguíneas (raras); antinucleares + (20%). Interacciones
medicamentosas comunes, ver Tabla 22.
1 tab contiene 150 mg de INH, 300 mg RIF
Revisión mensual de agudeza
visual y rojo/verde con dosis
> 15 mg/kg/día. Pérdida r 10%
considerada significativa. Por lo
general reversible si se interrumpe
el medicamento
VIGILANCIA
Neuritis óptica con disminución de la agudeza visual, escotoma central y pérdida
de la percepción al verde y rojo; neuropatía periférica y cefalea (~ 1%), erupciones
(raras), artralgia (poco frecuente), hiperuricemia (rara). Reacción anafilactoide
(rara). Comentario: Se utiliza principalmente para inhibir la resistencia. Afecta la
membrana celular externa en M. avium con l actividad a otros medicamentos.
EFECTOS SECUNDARIOS, TOXICIDAD Y PRECAUCIONES
*Las dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y se asume una función renal normal
po, tab 500 mg
RES: 4.1% (2.6 - 8.5%)
po, tab 300 mg
IM 100 mg/ml en
10 ml (vía IV no
aprobada por FDA,
pero se ha utilizado,
especialmente en
SIDA)
25 mg/kg/día por 2 meses
luego 15 mg/kg/día c/24
hrs. como 1 dosis (unión
a proteínas < 10%)
(Bacteriostático tanto
para microorganismos
extracelulares como
intracelulares)
RES: 0.3% (0-0.7%)
po, tab 400 mg
VÍA/1ER
RESISTENCIA A
MEDICAMENTO
(RES) EUA2,§
TABLA 12B - DOSIS Y EFECTOS ADVERSOS DE LOS MEDICAMENTOS ANTIMICOBACTERIANOS
Etambutol
(Miambutol)
(tab 100, 400 mg)
MEDICAMENTOS DE PRIMERA LÍNEA
AGENTE
(NOMBRE
COMERCIAL)1
TDO =Tratamiento directamente observado
Ver página 2 de abreviaturas.
†
260
Pesor 55 kg, 6 tabletas única
dosis c/24 hrs.
15 mg por kg IM c/24 hrs.,
0.75-1.0 g por día inicialmente
por 60-90 días, después 1.0
g 2-3 veces x semana (15 mg
por kg por día) c/24 hrs. como
1 dosis
Rifater ® -tableta
combinada
(Ver Efectos
secundarios)
Estreptomicina
(sol’n IV/IM)
1 tableta contiene 50 mg de INH, 120 mg RIF, 300 mg PZA. Se utiliza en
primeros 2 meses de Tx (PZA 25 mg por kg). El propósito es la comodidad en la
administración, l cumplimiento (AnIM 122: 951, 1995) pero cuesta más. Efectos
secundarios = medicamentos individuales.
INH/RIF suspendido en ~ 3% por toxicidad; irritación gastrointestinal, colitis
asociada a los antibióticos, fiebre medicamentosa (1%), prurito con o sin
erupción cutánea (1%), reacciones anafilactoides en pts VIH +, confusión
mental, trombocitopenia (1%), leucopenia (1%), anemia hemolítica, anomalías
transitorias en la función hepática. “Síndrome gripal” (fiebre, escalofríos,
cefalea, dolor óseo, disnea) observados si RIF se toma irregularmente o si dosis
de c/24 hrs. se reinicia después de un intervalo sin Tx. Cambia el color de la
orina, lágrimas, sudor, lentes de contacto a un color naranja-marrón. Puede
causar lupus eritematoso inducido por medicamentos (Ln 349: 1521, 1977)
RES: 3.9% (2.7 - 7.6%) General 8%. Ototoxicidad: disfunción vestibular (vértigo), parestesias, mareos
IM (o IV)
y náusea (todos menores en pts que reciben 2-3 dosis por semana); tinnitus y
pérdida auditiva de alta frecuencia (1%); nefrotoxicidad (rara); neuropatía periférica
(rara); erupciones cutáneas alérgicas (4-5%), fiebre medicamentosa. Disponible en
X-GEN Pharmaceuticals, 607-732-4411. Ref. re: CID-IV 19:1150, 1994.
Toxicidad similar con dosificación qd vs. tid (CID 38:1538, 2004).
po (1 hora antes de la
comida)
RES: 0.2% (0-0.3%)
po, cáp 300 mg
(IV disponible, MerrellDow)
EFECTOS SECUNDARIOS, TOXICIDAD Y PRECAUCIONES
TABLA 12B
Audiometría mensual. En pts
mayores, creatinina sérica o BUN
al principio del Tx y semanalmente
si pt estable.
Al igual que con los medicamentos
en lo individual, PZA 25 mg por kg
PFH antes del Tx. Repetir
si hay síntomas. Múltiples
Interacciones farmacológicas
Significativas, ver Tabla 22.
VIGILANCIA
*Las dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y se asume una función renal normal
†
TDO =Tratamiento directamente observado
Nota: Puede ocurrir mala absorción de los medicamentos antimicobacterianos en pacientes con enteropatía por SIDA. Para revisión de los efectos adversos, ver AJRCCM 167:1472, 2003.
RES = % de resistencia de M. tuberculosis.
10.0 mg por kg por día hasta
600 mg por día c/24 hrs. como
1 dosis (60-90% de unión a
proteínas) (Bactericida para
todas las poblaciones de
microorganismos)
Rifampicina
(Rifadin,
Rimactane,
Rifocin) (cáp 100,
300, 450, 600 mg)
Ver página 2 de abreviaturas.
2
1
DOSIS USUAL *
MEDICAMENTOS DE PRIMERA LÍNEA (continuación)
AGENTE
(NOMBRE
COMERCIAL)1
VÍA/1ER
RESISTENCIA A
MEDICAMENTO
(RES) EUA2,§
261
DOSIS USUAL*
VÍA/1ER
RESISTENCIA A
MEDICAMENTO
(RES) EUA2,§
†
750 mg bid
50 mg por día (sin supervisión) po 50 mg (con las
+ 300 mg 1 vez al mes
comidas)
supervisado o 100 mg por día
Ciprofloxacina
(Cipro) (tab 250,
500, 750 mg)
Clofazimina
(Lamprene) (cáp
50, 100 mg)
Ver página 2 de abreviaturas.
1 g por día (15 mg por kg por
día) c/24 hrs. como 1 dosis
Sulfato de
capreomicina
(Sulfato de
Capastat)
TDO =Tratamiento directamente observado
Ninguna
Piel: pigmentación (color negro rosado pardusco) 75-100%, resequedad 20%,
prurito 5%. GI: dolor abdominal 50% (rara vez severo que condujo a laparoscopia
exploratoria), infarto esplénico (VR), obstrucción intestinal (VR), sangrado
gastrointestinal (VR). Ojos: irritación conjuntival, depósitos de cristales en la retina.
†
Ninguna
Audiometría mensual, creatinina o
BUN sérico, quincenalmente.
Moderado aumento de Q-Tc
(promedio de 10 a 16 ms a
lo largo de 24 semanas de
tratamiento. Riesgos potenciales
de pancreatitis, miopatía, lesión
miocárdica, hepatotoxicidad
severa.
Audiometría mensual. Creatinina
o BUN sérico semanalmente si
pt estable
TB no es una indicación aprobada por la FDA para CIP. Niveles séricos deseados
de CIP 4-6 mcg por mL, se requiere dosis media de 800 mg (AJRCCM 151:2006,
1995). Las tasas de interrupción 6-7%. CIP bien tolerado (AJRCCM 151:2006,
1995). M. tuberculosis resistente a FQ identificado en Nueva York (Ln 345:1148,
1995). Ver Tabla 10B, páginas 203 y 190 para efectos adversos.
Nefrotoxicidad (36%), ototoxicidad (auditiva 11%), eosinofilia, leucopenia, erupción
cutánea, fiebre, hipopotasemia, bloqueo neuromuscular.
Más comunes: náuseas, vómitos, artralgia, cefalea, hiperuricemia. Transaminasas
elevadas. En estudios clínicos Bedaquilina se administró como un componente de
un régimen de múltiples medicamentos, por lo que los efectos secundarios fueron
frecuentes, y difíciles de asignar a un medicamento en particular.
*Las dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y se asume una función renal normal
po 500 mg o 750
mg LP
IV vial 200-400 mg
RES: 0.1% (0-0.9%)
IM/IV
No muestra
resistencia cruzada a
otros medicamentos
para TB, usar siempre
en combinación con
otros medicamentos
para TB a fin de
prevenir selección de
mutantes resistentes
Tratamiento directamente
observado (TDO): 400 mg
una vez al día por 2 semanas,
después 200 mg 3 veces por
semana durante 22 semanas,
se toma con alimentos y
siempre en combinación con
otros medicamentos anti-TB.
Bedaquilina
(Sirturo) (tab 100
mg)
RES: (aprox. 0.1%) IM/ Ver la Tabla 10B, páginas 197 y 206
IV vial 500 mg
Toxicidad similar con dosificación qd vs tid (CID 38:1538, 2004).
7.5-10.0 mg por kg
c/24 hrs. (Bactericida
para microorganismos
extracelulares)
Amikacina
(Amikin) (sol’n IV)
VIGILANCIA
TDO =Tratamiento directamente observado
EFECTOS SECUNDARIOS, TOXICIDAD Y PRECAUCIONES
TABLA 12B (2)
*Las dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y se asume una función renal normal
MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LÍNEA (más difíciles de utilizar y/o menos eficaces que los medicamentos de primera línea)
AGENTE
(NOMBRE
COMERCIAL)1
Ver página 2 de abreviaturas.
262
DOSIS USUAL *
EFECTOS SECUNDARIOS, TOXICIDAD Y PRECAUCIONES
TABLA 12B (2)
500-1,000 mg por día (15 a 20
mg por kg por día)
1-3 dosis al día
(Bacteriostático para
microorganismos
extracelulares únicamente)
400 mg qd
400 mg bid
Etionamida
(Trecator-SC) (tab
120, 250 mg)
Moxifloxacina
(Avelox) (Tab
400 mg)
Ofloxacina (Floxin)
(tab 200, 300,
400 mg)
po 400 mg cáp
IV
po, cáp 400 mg
IV
RES: 0.8% (0-1.5%)
po, tab 250 mg
po, tab 100 mg
RES: 0.1% (0-0.3%)
po, cáp 250 mg
†
VIGILANCIA
TDO =Tratamiento directamente observado
Indicación no aprobada por FDA. Efectos adversos generales 11%, 4% suspendió
debido a efectos secundarios. GI: náuseas3%, diarrea 1%. SNC: insomnio 3%,
cefalea1%, mareos 1%.
Indicación no aprobada por la FDA. Administración concomitante de rifampicina
reduce niveles de moxi en suero (CID 45:1001, 2007).
Ninguna
Ninguna
Sangre: en la mayoría de pts n hemoglobina (1-2 g) y lreticulocitos (2-12%).
Hemólisis en deficiencia de G6PD. Hemólisisldebido a la administración
concomitante de atazanavir (AAC 56:1081, 2012).
Metahemoglobinemia. SNC: neuropatía periférica (rara). GI: náuseas, emesis.
Renal: albuminuria, síndrome nefrótico. Eritema nodoso leproso en pts tx por lepra
(½ de pts en el 1er año).
Irritación gastrointestinal (hasta 50% en dosis grandes), bocio, neuropatía
periférica (rara); convulsiones (raras), cambios en el afecto (poco frecuente),
dificultad en el control de diabetes; erupciones; hepatitis; púrpura, estomatitis,
ginecomastia, irregularidad menstrual. Administrar medicamento con las comidas
o con antiácidos; 50-100 mg de piridoxina al día de forma concomitante; SGOT
mensualmente. Posiblemente teratogénico.
Ninguna
Convulsiones, psicosis (5-10% de quienes reciben 1.0 g por día), cefalea,
somnolencia, hiperreflexia, aumento de proteínas y presión en el LCR, neuropatía
periférica. Debe administrarse 100 mg de piridoxina (o más) c/24 hrs. de forma
concomitante. Contraindicado en epilépticos.
*Las dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y se asume una función renal normal
100 mg por día
Dapsona (tab 25,
100 mg)
Ver página 2 de abreviaturas.
750-1,000 mg al día (15 mg
por kg por día) 2-4 dosis al
día (Bacteriostático tanto
para microorganismos
extracelulares como para
intracelulares)
Cicloserina
(Seromicina) (tab
250 mg)
MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LÍNEA (más difíciles de utilizar y/o menos eficaces que los medicamentos de primera línea) (continuación)
AGENTE
(NOMBRE
COMERCIAL)1
VÍA/1ER
RESISTENCIA A
MEDICAMENTO
(RES) EUA2,§
263
DOSIS USUAL*
VÍA/1ER
RESISTENCIA A
MEDICAMENTO
(RES) EUA2,§
100-300 mg po c/24 hrs. (se
Tab 50 mg po.
pueden utilizar hasta 400 mg
po c/24 hrs. para casos graves
de eritema nodoso leproso)
Talidomida
(Thalomid®) (cáp
50, 100, 200 mg)
Ver página 2 de abreviaturas.
600 mg dos veces por
tab 150 mg po
semana durante primeros 2
meses, después, 600 mg cada
semana
Rifapentina (Priftin)
(Tab 150 mg)
TDO =Tratamiento directamente observado
Disponible sólo a través de
farmacéuticos que participan en el
Sistema para la Educación sobre
la Talidomida y la Seguridad en la
Prescripción (S.T.E.P.S.)
Está contraindicado en el embarazo. Causa graves defectos de nacimiento
que amenazan la vida. Tanto pacientes hombres como mujeres deben
utilizar métodos anticonceptivos de barrera (Embarazo categoría X).
Frecuentemente causa adormecimiento o somnolencia. Puede causar
neuropatía periférica. (AJM 108:487, 2000). Para Revisión, ver Ln 363:1803, 2004.
†
Ninguna
Ninguna
Al igual que otras rifabutinas. (Ver RIF, RFB). Se observa hiperuricemia en 21%.
Causa coloración rojo-naranja de los fluidos corporales. Nota l prevalencia de
resistencia a RIF en pts con Tx semanal (Ln 353:1843, 1999).
Polimialgia, poliartralgia, leucopenia, granulocitopenia. Uveítis anterior cuando se
administra concomitantemente con claritromicina, evitar la dosis de 600 mg (NEJM
330:438, 1994). Se ha reportado uveítis con 300 mg por día (AnIM 12:510, 1994).
Orina rojiza, piel color naranja (pseudoictericia).
VIGILANCIA
TDO =Tratamiento directamente observado
Irritación gastrointestinal (10-15%), acción bociógena (rara); actividad deprimida Ninguna
de protrombina (poco frecuente), anemia hemolítica mediada por G6PD (rara),
fiebre medicamentosa, erupciones cutáneas, hepatitis, mialgia, artralgia. Retarda la
inducción de enzimáticas hepáticas, puedenhepatotoxicidad por INH. Disponible
en los CDC, (404) 639-3670, Jacobus Pharm. Co (609) 921-7447.
*Las dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y se asume una función renal normal
po, tab 150 mg
300 mg por día (profilaxis o
tratamiento)
Rifabutina
(Micobutina) (cáp
150 mg)
RES: 0.8% (0-1.5%)
po, tab 450 mg
(ver Comentario)
4-6 g bid (200 mg por kg
por día) (Bacteriostático
para microorganismos
extracelulares únicamente)
Ácido paraaminosalicílico
(PAS, Paser) (sal
de Na+ o K+)
(cáp 4 g)
†
EFECTOS SECUNDARIOS, TOXICIDAD Y PRECAUCIONES
TABLA 12B (3)
*Las dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y se asume una función renal normal
MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LÍNEA (continuación)
AGENTE
(NOMBRE
COMERCIAL)1
Ver página 2 de abreviaturas.
264
PRIMARIO
REGÍMENES SUGERIDOS
ALTERNATIVO
Pts con SIDA: TMP-SMX-DF 1 tab po qid hasta
por 3-4 semanas. Otras opciones:
ver Comentarios.
*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292
Pts inmunocompetentes: TMP-SMX-DF 1 tab po
bid x 7-10 días. Otras opciones: ver Comentarios.
Cyclospora cayetanensis;
ciclosporiasis
(Clin Micro Rev 23:218, 2010)
Alternativas: iodoquinol* 650 mg po tid
x 20 días o TMP-SMX-DF, una bid x 7 días o
Nitazoxanida 500 mg po bid x 3 días
VIH con inmunodeficiencia: tratamiento
antirretroviral efectivo es el mejor tratamiento.
Nitazoxanida sin respuesta clínica o parasitaria en
comparación con placebo. Régimen de rescate:
(azitro 600 mg po una vez al día + paromomicina
1 g po bid) x 4 semanas; continuar paromomicina
por 8 semanas (JID 178:900, 1998).
Metronidazol 1.5 g po 1 vez al día x 10 días
(estudio controlado con placebo en J Travel Med.
10:128, 2003) o 750 mg po tid x 10 días.
Blastocystis hominis
Dudosa la necesidad de
tratar (Ver Comentario).
Ref: J Clin Gastro 44:85, 2010.
Metronidazol 750 mg po tid x 5 días
Cryptosporidium parvum y hominis
Inmunocompetente-sin VIH: Nitazoxanida
Tratamiento insatisfactorio
500 mg po bid x 3 días (oneroso)
Ref.: Curr Opin Infect Dis 23:494, 2010
Tetraciclina 500 mg po qid x 10 días
Balantidium coli
PROTOZOARIO- INTESTINAL (no patógeno: E. hartmanni, E. dispar, E. coli, Iodamoeba bütschlii, Endolimax nana, Chilomastix mesnili)
MICROORGANISMO INFECTANTE
Si alergia a sulfas: CIP 500 mg po bid x 7
días, pero hay resultados inconsistentes. Éxito
anecdótico con nitazoxanida. Enfermedad
biliar descrita en pts con VIH.
Nitazoxanida: aprobado en formulación
líquida para Tx de niños y en tabletas 500 mg
para adultos que sean inmunocompetentes.
Ref.: CID 40:1173, 2005.
C. hominis asociado con l en el dolor de
ojos y articulaciones tras la infección, cefalea
recurrente y mareos (CID 39:504, 2004)
Papel como patógeno incierto; puede servir
como marcador de exposición a comida/agua
contaminada.
Otra alternativa: iodoquinol 650 mg po tid
x 20 días
COMENTARIOS
t "SUFTVOBUP%JFUJMDBSCBNB[JOB%&$
.FMBSTPQSPM/JGVSUJNPY&TUJCPHMVDPOBUPEFTPEJP4VSBNJOBFTU²OEJTQPOJCMFTFOFM4FSWJDJPEF.FEJDBNFOUPTEFM$%$2VJOBDSJOB*PEPRVJOPM/JDMPTBNJEB
Paromomicina, Diloxanida, Fumagilina, Miltefosina, Triclabendazol, Espiramicina están disponibles en las farmacias de compuestos y laboratorios especializados. Ver Tabla 13D para obtener
información completa de contacto para estos medicamentos antiparasitarios.
t -PTTJHVJFOUFTSFDVSTPTFTU²OEJTQPOJCMFTBUSBW¹TEFMPT$FOUSPTQBSBFM$POUSPMZ1SFWFODJÂOEF&OGFSNFEBEFT$%$
FO"UMBOUB4JUJPXFCXXXDEDHPW*OGPSNBDJÂOHFOFSBMQBSBFOGFSNFEBEFT
parasitarias distintas a la malaria: (+1) (770) 488 -7775 (día), (+1) (770) 488-7100 (después de hrs. hábiles). Para Servicio de Medicamentos del CDC 8.00 a.m. - 4:30 pm, hora del Este: (+1) (404)
639-3670, fax: (+1) (404) 639 - 3717. Ver www.cdc.gov/laboratory/drugservice/index.html Para malaria: Orientación de profilaxis (+1) (770) 488-7788; tratamiento (+1) (770) 488-7788, o después de
hrs. hábiles (+1) (770) 488-7100; línea gratuita (EUA) 1-855-856-4713; sitio web: www.cdc.gov/malaria
t NOTA: Todos los regímenes posológicos son para adultos con función renal normal a menos que se indique otra cosa. Muchos de los regímenes sugeridos no están aprobados por la
FDA.
t 1BSBMPTNFEJDBNFOUPTBVUPSJ[BEPTTFTVHJFSFSFWJTBSMPTJOTFSUPTEFMPTFNQBRVFTQBSBWFSJmDBSMBEPTJmDBDJÂOZFGFDUPTTFDVOEBSJPT&OPDBTJPOFTMPTEBUPTPCUFOJEPTEFTQV¹TEFMSFHJTUSP
pueden alterar la dosificación en comparación con los insertos de los empaques.
tReferencia con dosis peds: Lineamientos de tratamiento Med Lett 5 (Supp 5): 1, 2007
TABLA 13A- TRATAMIENTO DE INFECCIONES PARASITARIAS
265
(Tinidazol 2 g po x 1) O (nitazoxanida
500 mg po bid x 3 días). Albendazol
(400 mg po una vez al día con alimentos x 5 días),
Metro y Paromomicina son alternativas.
Metronidazol 250 mg po tid x 5 días (elevada
frecuencia de efectos GI secundarios).
Ver Comentario.
Embarazo: Paromomicina* 25-35 mg/kg/día po
div. en 3 dosis x 5-10 días.
(Metronidazol 750 mg IV a PO tid x 10 días o tinidazol 2 g 1 vez al día x 5 días), seguido de
paromomicina* 25-35 mg/kg/día po div. en 3 dosis x 7 días o iodoquinol* 650 mg po tid x 20 días.
*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292
Giardia lamblia (Giardia duodenalis);
giardiasis
Infección grave o extraintestinal;
por ejemplo, absceso hepático
Metronidazol 500-750 mg po tid x 7 -10 días o
tinidazol 2 g po al día x 3 días, seguido por:
Paciente con diarrea/disentería,
enfermedad leve/moderada.
Posible el tratamiento oral.
Furoato de diloxanida* (Furamide) 500 mg po
tid x 10 días.
O (paromomicina* 25-35 mg/kg/día po div. en 3 tomas x 7 días) o (iodoquinol* 650 mg po tid x 20
días) para eliminar quistes intestinales. Ver Comentario.
Paromomicina* (aminosidina en RU) 25-35 mg/
kg/día po div. en 3 tomas x 7 días O iodoquinol*
650 mg po tid x 20 días
Quiste intestinal pasajero
asintomático
ALTERNATIVO
COMENTARIOS
Pts refractarios: (metro 750 mg po
+ quinacrina 100 mg po)—ambos 3
veces al día x 3 semanas (CID 33:22, 2001)
o furazolidona 100 mg po qid x 7 días.
Nitazoxanida ref.: CID 40:1173, 2005.
Serología positiva (anticuerpo presente)
con enfermedad extraintestinal.
Colitis puede imitar colitis ulcerosa; ameboma
puede simular adenocarcinoma de colon.
Nitazoxanida 500 mg po bid x 3 días puede
ser efectivo (JID 184:381, 2001 y Tran R Soc
Trop Med y Hyg 101:1025, 2007)
Nota: E. hartmanni y E. dispar son no
patógenos.
Para fracasos del tratamiento: Tetraciclina 500 mg Metronidazol asociado con elevadas tasas
po qid x 10 días + Iodoquinol* 650 mg po tid x
de fracaso.
10 días O (Iodoquinol* + Paromomicina*)
REGÍMENES SUGERIDOS
Iodoquinol* 650 mg po tid x 20 días o
Paromomicina* 25-35 mg/kg/día po div.
en 3 dosis x 7 días.
PRIMARIO
TABLA 13A
Entamoeba histolytica, amebiasis. Revisiones: Ln 361:1025, 2003; NEJM 348:1563, 2003.
Dientamoeba fragilis
Ver AJTMH 82:614, 2010;
Clin Micro Infect 14:601, 2008.
PROTOZOARIO- INTESTINAL (continuación)
MICROORGANISMO INFECTANTE
*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292
266
Para pts con VIH: tratamiento antirretroviral clave
Microsporidiosis
Ocular: Encephalitozoon hellum o
cuniculi, Vittaforma (Nosema)
corneae, Nosema ocularum.
Albendazol 400 mg po bid x 3 semanas
Diseminada: E. hellum, cuniculi o
intestinalis; Plei0stophora sp.
Otros en Comentario.
Tratamiento no establecido para Pleistophora sp.
Fumagilina* Oral 20 mg po tid reportada como
efectiva para E. bieneusi (NEJM 346:1963, 2002)
—ver Comentario
En pts VIH +, se ha informado de respuesta de E.
hellum a fumagilina* oftálmico
(ver Comentario).
Para V. corneae, se puede necesitar
queratoplastia.
CIP 500 mg po bid x 7 días es una alternativa
de segunda línea (AnIM 132:885, 2000) O
Pirimetamina 50-75 mg/día + Ácido folínico
10-25 mg/día (po).
ALTERNATIVO
(Pentamidina + albendazol + [fluconazol o itraconazol]) o
(Anfo B Liposomal + sulfadiazina + [Azitro o Claritro]). Ver CID 51: e7, 2010.
*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292
Balamuthia mandrillaris
Acanthamoeba sp. - No hay Tx probado Éxito con pentamidina + sulfadiazina + flucitosina + (fluconazol o itraconazol) IV (FEMS Immunol
Rev.: FEMS Immunol Med Micro
Med Micro 50:1, 2007). 2 niños respondieron a Tx po: TMP-SMX + rifampicina + keto
50:1, 2007
(PIDJ 20:623, 2001).
PROTOZOARIO-EXTRAINTESTINAL
Meningoencefalitis amebiana (Clin Infect Dis 51:e7, 2010 [Balamuthia])
Albendazol 400 mg po bid x 3 semanas, dosis
peds: 15 mg/kg por día div. en 2 tomas
al día x 7 días, para E. intestinalis.
Fumagilina igualmente eficaz.
Intestinal (diarrea): Enterocytozoon
bieneusi, Encephalitozoon (Septata)
intestinalis
Albendazol 400 mg po bid x 3 semanas más
fumagilina gotas oftálmicas (ver Comentario).
Inmunocompetentes: TMP-SMX-DF 1 tab po bid
x 7-10 días; inmunocomprometidos:
TMP-SMX-DF qid hasta por 4 semanas.
Si CD4 < 200 puede no responder; necesario TAR.
PRIMARIO
Cystoisospora belli (antes Isospora
belli) (SIDA ref: MMWR 58 (RR-4):
1, 2009)
PROTOZOARIO—INTESTINAL (continuación)
MICROORGANISMO INFECTANTE
TABLA 13A (2)
REGÍMENES SUGERIDOS
Respuesta anecdótica a miltefosina.
Para Acanthamoeba keratitis:
miltefosina o voriconazol.
Para Trachipleistophora sp., probar con
itraconazol + albendazol (NEJM 351:42,
2004). Otros patógenos: Brachiola vesicularum
y algerae (NEJM 351:42, 2004).
Para obtener fumagilina: 800-292-6773 o www.
leiterrx.com. La Neutropenia y trombocitopenia
son eventos adversos graves.
Dx: La mayoría de los laboratorios utilizan
tinción tricrómica modificada. Se necesitan
micrografías electrónicas para identificación
de especies. Métodos de inmunofluorescencia
con anticuerpos monoclonales específicos y
RCP en desarrollo. Dosis peds ref.:
PIDJ 23:915, 2004
Supresión crónica en pts con SIDA: O
TMP-SMX-DF 1 tab po 3 veces/semana O,
1 tab po al día O, (pirimetamina 25 mg/día
po + ácido folínico 10 mg/día po) O, como
alternativa de segunda línea: CIP 500 mg po
3 veces/semana.
COMENTARIOS
267
PRIMARIO
TABLA 13A (2)
REGÍMENES SUGERIDOS
ALTERNATIVO
Para enfermedad leve/moderada: Atovacuona
750 mg po bid + Azitro 600 mg po el día 1,
después, 250-1,000 mg po al día para un total de
7 a 10 días. Si hay recaída, tratar x 6 semanas y
hasta que frotis de sangre sea neg x 2 semanas.
Para babesiosis grave: (Clindamicina 600 mg
po tid) + (quinina 650 mg po tid) x 7-10 días.
Para adultos, se puede dar clinda IV 1.2 g bid.
Azitro + pentamidina + itra+ flucitosina (JAMA 285:2450, 2001)
Enfermedad Leve (< 4 lesiones, ninguna >
5 cm): Paromomicina* pomada bid x 20 días
(experimental); crioterapia, (congelación hasta
3 veces con nitrógeno líquido); antimonio dentro
de las lesiones 20 mg/kg semanalmente x 8-10
semanas.
Resolución espontánea en > 50%, pero puede
tomar 6 meses (PLoS NeglTrop Dis 4:e628, 2010).
Tratamiento de calor ref, ver www.thermosurgery.com
*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292
Cutánea:
Enfermedad leve (< 4 lesiones, ninguna
> 5 cm de diámetro, sin lesiones en
área cosméticamente sensible, ninguna
en articulaciones). De lo contrario,
considerar Enfermedad Moderada.
Enfermedad Moderada: Estibogluconato de
sodio* (Pentostam) o Meglumina antimoniato
(Glucantime) 20 mg/kg/día, IV/IM x 20 días.
Diluir en 120 ml de D5W e infundir durante 2 hrs.
Alternativa: Fluconazol 200 mg po al día x 6
semanas (para L. mexicanus, L. panamensis,
L. major) o Ketoconazol 600 mg po al día x 30
días (L. mexicanus)
Leishmaniasis (Se sugiere consultar - CDC (+1) 770 488 7775; ver LnID 7:581, 2007; CID 43:1089, 2006)
Babesia microti (EUA) y Babesia
divergens (EUA)
(NEJM 366:366:2397, 2012).
Sappinia diploidea
Naegleria fowleri. Mortalidad de > 95%. Anfo B 1.5 mg/kg por día div. en 2 dosis x 3 días; luego 1 mg/kg/día x 6 días, más, 1.5 mg/día intratecal
Ref. MMWR 57:573, 2008.
x 2 días; después 1 mg/día intratecal qod x 8 días.
PROTOZOARIO-EXTRAINTESTINAL/Meningoencefalitis amebiana (continuación)
MICROORGANISMO INFECTANTE
*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292
Tratamiento oral, paromomicina* tópica y
otros tratamientos tópicos sólo cuando hay
bajo potencial de propagación a mucosa,
nunca utilizar para lesiones cutáneas por
L. brasiliensis o L. guyanensis. Antimonio
pentavalente genérico varía en calidad y
seguridad.
Infección fulminante en pacientes
esplenectomizados. En pacientes
inmunocomprometidos, tratar durante 6 o más
semanas (CID 46:370, 2008). Considerar
exanguinotransfusión si r 10% de
parasitemia (Trans Med Rev. 16:239, 2002).
Para Naegleria: Anfo B + azitro sinérgico in
vitro y en modelo murino (AAC 51:23, 2007).
Anfo B + fluconazol + rifampicina pueden
funcionar (Arch Med Res. 36:83, 2005).
COMENTARIOS
268
Anfo B convencional 1 mg/kg IV diario x 15-20
días o qod x 8 semanas (para un total de 15
a 20 mg/kg) O Miltefosina* 2.5 mg/kg/día
(máximo 150 mg/día) po x 28 días o antimonio
pentavalente* 20 mg/kg/día IV/IM x 28 días.
En pacientes con VIH, se puede necesitar
supresión con Anfotericina B cada 2-4
semanas, durante toda la vida.
Antimonio disponible en Servicio de
Medicamentos del CDC;
miltefosina disponible en Paladin Labs.
Ver Tabla 13D para información de contacto
COMENTARIOS
Fosfato de CQ 500 mg (300 mg base) po por
semana empezando 1-2 semanas antes de
viajar, durante el viaje y 4 semanas después o
atovacuona-proguanil (AP) 1 tab adulto por día
(1 día antes, durante y 7 días después del viaje).
Otra opción sólo para países con
P. vivax: primaquina (PQ), 30 mg base po diario
en pacientes no embarazadas. Viajeros G6PD
negativos; > 92% de efectividad contra P. vivax
(CID 33:1990, 2001).
Nota: CQ puede exacerbar la psoriasis
*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292
Para áreas libres de P. falciparum
resistente a cloroquina (CQ):
América Central (Oeste del Canal
de Panamá), Caribe, Corea, Oriente
Medio (en su mayor parte)
CQ dosis peds: 8.3 mg/kg (5 mg/kg de base) po
1 vez/semana hasta 300 mg (base) de dosis max.
o AP por peso (tabs peds):
11 a 20 kg, 1 tab; 21-30 kg, 2 tabs; 31-40 kg,
3 tabs; > 40 kg, 1 tab adulto por día.
Adultos: Doxy o MQ como abajo.
CQ seguro durante el embarazo.
Las zonas libres de malaria por
Plasmodium falciparum resistente a CQcontinúan reduciéndose:
Ver mapas del CDC u OMS para la información
más actualizada sobre resistencia a CQ.
EA Doxy: fotosensibilidad, vaginitis por
Candida, gastritis.
Malaria (especies de Plasmodium)—NOTA: Información de Malaria del CDC—profilaxis/tratamiento (770) 488 - 7788. Después de hrs. hábiles: 770-488-7100. Línea gratuita a EUA 1-855-856-4713.
El CDC ofrece pruebas de confirmación de especies y resistencia a medicamentos. Refs: JAMA 297:2251, 2264 y 2285, 2007. Sitios web: www.cdc.gov/malaria; www.who.int/health-topics/malaria.htm.
Revisión de pruebas rápidas de diagnóstico: CID 54:1637, 2012.
Profilaxis — Medicamentos más protección personal: mosquiteros, redes, repelente para la piel con 30-35% de DEET (evitar > 50% DEET) (Med Lett 54:75, 2012), permetrina en aerosol para la
ropa y mosquiteros. Riesgo por país en Libro Amarillo del CDC.
Anfo B liposomal aprobado por la FDA en
huéspedes inmunocompetentes: 3 mg/kg una vez
al día los días 1-5 y los días 14, 21. Regímenes
alternativos: 3 mg/kg IV diario en los días 1-5 y día
10 o 10 mg/kg los días 1 y 2.
Leishmaniasis visceral - Kala-Azar Nuevo y Viejo Mundo
L. donovani: India, África
L. infantum: mediterránea
L. chagasi: Nuevo Mundo
ALTERNATIVO
No hay una buena alternativa; eficacia variable
de Miltefosina oral: Miltefosina* 2.5 mg/kg/día
(hasta un máximo de 150 mg/día) po div.
tid x 28 días (AJTMH 81:387, 2009).
REGÍMENES SUGERIDOS
Antimonio pentavalente (Sb)* 20 mg/kg/día
IV o IM x 28 días o anfotericina B liposomal
(regímenes varían) con dosis acumulada total de
20 a 60 mg/kg o anfotericina B 0.5-1 mg/kg IV
diario o qod para una dosis total de 20-40 mg/kg.
PRIMARIO
Leishmaniasis, Mucosa (Espundia).
Por lo general, debida a L. brasiliensis
PROTOZOARIO-EXTRAINTESTINAL (continuación)
MICROORGANISMO INFECTANTE
TABLA 13A (3)
269
PRIMARIO
Dosis Peds en nota al pie1
EA Doxy: fotosensibilidad, vaginitis por Candida,
gastritis.
Doxiciclina 100 mg po diario para adultos y niños
> 8 años de edad.1 Tomar 1-2 días antes, durante
y por 4 semanas después del viaje.
O Mefloquina (MQ)1 250 mg (228 mg base) po
una vez por semana, 1-2 semanas antes, durante
y por 4 semanas después del viaje
(ver Comentario).
ALTERNATIVO
Embarazo: MQ actualmente mejor opción.
Insuficientes datos con Malarone. Evitar
doxiciclina y primaquina. Primaquina:
puede causar anemia hemolítica si
deficiencia de G6PD está presente.
MQ no se recomienda si hay anormalidades
en la conducción cardiaca, convulsiones
o trastornos psiquiátricos; por ejemplo,
depresión, psicosis.
MQ fuera de EUA: tab 275 mg contienen
250 mg de base. Si se utiliza, se puede
empezar 3 semanas antes de viajar para
asegurar la tolerabilidad.
COMENTARIOS
Dosis peds para profilaxis (Ref.: CID 34:493, 2002): Mefloquina dosis semanal por peso en kg: < 15 = 5 mg/kg; 15-19 = ¼ de la dosis de adulto; 20-30 = ½ dosis de adulto; 31-45 = ¾ dosis de
adulto; > 45 = dosis para adulto.
Atovacuona/proguanil por peso en kg, dosis única diaria utilizando tab pediátrica (62.5 mg de atovacuona y 25 mg de proguanil): 5-8 kg, 1/2 tab; 8-10 kg, ¾ tab; 11-20 kg, 1 tab; 21-30 kg, 2 tabs;
31-40 kg, 3 tabs; r 41 kg, una tableta de adulto. Doxiciclina, edades > 8-12 años: 2 mg por kg por día hasta 100 mg/día. Continuar diario x 4 semanas después de dejar el área de riesgo. Efectos
secundarios: fotosensibilidad, náuseas, vaginitis por levaduras.
Atovacuona 250 mg,—proguanil 100 mg
(Malarone) tableta combinada, 1 por día con la
comida 1-2 días antes, durante y 7 días después
del viaje. Dosis peds en nota al pie.1
No usar en el embarazo. Malarone se prefiriere
para viajes de una semana o menos, el costo
puede impedir el uso para viajes más largos.
Población nativa: profilaxis intermitente en el
embarazo/programas de tratamiento en algunos
países. Fansidar 1 tab po 3 veces durante el
embarazo (Expert Rev Anti Infect Ther 8:589, 2010).
*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292
1
Para áreas con P. falciparum
resistente a CQ
Info del CDC sobre profilaxis
(770) 488-7788 o sitio web:
www.cdc.gov/malaria y LnID 6:139,
2006.
TABLA 13A (3)
REGÍMENES SUGERIDOS
PROTOZOARIO-EXTRAINTESTINAL/Malaria (especies de Plasmodium) (continuación)
MICROORGANISMO INFECTANTE
*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292
270
PRIMARIO
REGÍMENES SUGERIDOS
ALTERNATIVO
COMENTARIOS
Peds: CQ base 10 mg/kg po; luego
5 mg/kg base a las 6, 24 y 48 hrs.
Total: base 25 mg/kg.
Peds: (QS 10 mg/kg po tid x 3 días)
+ (clinda 20 mg/kg por día div. tid)
—ambos x 7 días.
MQ Sal: 15 mg/kg x 1, luego,
6-12 hrs. después, 10 mg/kg
TODO po.
Arteméter-lumefantrina*
tLHBLHUBCNH
mg) como una sola toma, después
1 tableta de nuevo después de 8
hrs., luego 1 tab c/12 hrs. durante
2 días.
tLHBLHUBCMFUBT
mg/240 mg) como una toma,
después 2 tabletas de nuevo tras
8 hrs., luego 2 tabletas c/12 hrs.
durante 2 días
tLHBLHUBCT
mg/360 mg) como una sola toma,
después 3 tabletas de nuevo tras
8 hrs., luego 3 tabletas c/12 hrs.
por 2 días
tLHDPNPEPTJTQBSBBEVMUP
Adultos: Atovacuona-proguanil 1 g– 400 mg
(4 tabletas de adulto) po 1 vez al día x 3 días
con comida R (QS 650 mg po tid x 3 días
[7 días si SE Asia]) + ([Doxy 100 mg po bid]
o [tetra 250 mg po qid] o clinda 20 mg/kg/día
div. Tid] x 7 días) O Arteméter - lumefantrina*
tabs 20/120 mg: 4 tabs po (a las 0, 8 hrs.), luego
bid x 2 días (total 6 dosis), tomar con alimentos
O una alternativa menos deseable para adulto,
mefloquina 750 mg po x 1 dosis, después,
500 mg po x 1 dosis de 6-12 hrs. más tarde.
MQ es alternativa de segunda línea debido a
reacción neuropsiquiátrica. Además, resistencia
en el sureste de Asia.
Resistente a CQ- o resistencia
desconocida. Nota: tratar
como malaria grave si > 5%
de parasitemia o Hb < 7.
Peds
Fosfato de CQ sal 1 g (600 mg base) po,
después 0.5 g en 6 hrs. y luego 0.5 g diarios
x 2 días. Total: sal 2,500 mg.
Adultos
Regímenes de tratamiento sugeridos (Medicamento)
Sensible a CQ- Amer.
Central, Oeste del canal de
Panamá; Haití, Rep. Dom., y la
mayor parte de Oriente Medio
Región de adquisición
*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292
No complicada/
P. falciparum
(o especie no
identificada)
Prueba rápida de
diagnóstico de malaria
(Binax NOW)
CID 54:1637, 2012.
Gravedad clínica/
Plasmodium sp.
Embarazo y niños: Se puede sustituir doxy/
tetra por clinda: 20 mg/kg por día po div.
tid x 7 días.
En EUA, QS sólo está disponible como
quinacrina cápsula 324 mg, por tanto es difícil
de usar para tratar niños. Dosis peds de
atovacuona-proguanil (todas una vez al día
x 3 días) por peso: 5-8 kg: 2 tabletas peds;
9-10 kg: 3 tabs peds;
11-20 kg: 1 tab adulto; 21-30 kg:
2 tabs para adulto;
31-40 kg: 3 tabs adulto; > 40 kg:
4 tabs adulto.
Embarazo: Quinina + clindamicina
Nota: las tabs orales de
Arteméter-lumefantrina, aprobadas por
FDA. Artesunato IV disponible en el Servicio
de Medicamentos del CDC,
ver Tabla 13D, en página 292.
Dosis peds no deben exceder
nunca la dosis de adultos.
CQ + MQ prolonga Q-Tc
Comentarios
Tratamiento de Malaria. El diagnóstico es por microscopia. Alternativa: prueba rápida de detección de antígenos (Binax NOW): detecta 96-100% de P. falciparum y 50% de otros plasmodios (CID
49:908, 2009; CID 54:1637, 2012). Se necesita microscopía de identificar especie. Se puede mantener positivo durante más de un mes después del tratamiento exitoso.
PROTOZOARIO-EXTRAINTESTINAL/Malaria (especies plasmodium) (continuación)
MICROORGANISMO INFECTANTE
TABLA 13A (4)
271
PRIMARIO
Sensible a CQ
(excepto Papúa, Nueva
Guinea, Indonesia, que son
resistentes a CQ -ver más
abajo)
Resistente a CQ: Papúa,
Nueva Guinea e Indonesia.
P. vivax o P. ovale/ no
complicada
P. vivax/no
complicada.
*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292
Sensible a CQ - todas las
regiones –
Región de adquisición
P. malariae o
P. knowlesi/ no
complicada (JID 199:
1107 y 1143, 2009).
Gravedad clínica/
Plasmodium sp.
REGÍMENES SUGERIDOS
TABLA 13A (4)
ALTERNATIVO
(QS + [doxy o tetra] + PQ) como arriba o
Arteméter-lumefantrina
(misma dosis que para P. falciparum).
CQ como arriba + PQ base: 30 mg po una vez
al día x 14 días
Cada tab de fosfato de primaquina
es 26.3 mg de sal y 15 mg de base.
30 mg de base = 2 tabs de 26.3 mg
de primaquina fosfato.
CQ-como arriba: adultos y peds. En el Pacífico
Sur tener cuidado con P. knowlesi: se parece a
P. malariae, pero se comporta como P. falciparum
(CID 46:165, 2007).
Adultos
MQ + PQ como arriba. Peds
(<8 años edad): QS solo x 7 días
o MQ solo. Si éste último falla,
agregar doxy o tetra.
Peds: CQ como arriba + PQ base
0.5 mg po una vez al día x 14 días
Arteméter-lumefantrina*
(Tab 20/120 mg) 4 tabs po x 1 dosis,
repetir en 8 hrs., después repetir
c/12 hrs. x 2 días (tomarlo con
comida) O
Atovacuona-proguanil
(1,000/400 mg) 4 tabs de adulto po
diario x 3 días.
Peds
Regímenes de tratamiento sugeridos (Medicamento)
PROTOZOARIO-EXTRAINTESTINAL/Tratamiento de Malaria (continuación)
MICROORGANISMO INFECTANTE
*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292
Rara vez aguda. Lesiones pulmonares y otras
complicaciones graves: LnID 8:449, 2008.
PQ agregado para erradicar parásitos
hepáticos latentes. Escrutinio para
deficiencia de G6PD antes de iniciar PQ;
si deficiente en G6PD, dosificar PQ 45 mg
po una vez semanal x 8 semanas. Nota:
reacciones graves raras.
Evitar PQ en embarazo.
Comentarios
COMENTARIOS
272
PRIMARIO
REGÍMENES SUGERIDOS
Región de adquisición
/PUBt"SUFTVOBUPFTFmDB[
pero no está aprobado
por FDA. Disponible en el
Servicio de Medicamentos
del CDC bajo condiciones
FTQFD½mDBTt2VJOJEJOB*7
rara vez disponible. Posible
disponibilidad en emergencia
en Eli Lilly.
Gluconato de quinidina en solución
salina normal: 10 mg/kg (sal) IV
durante 1 hora, después 0.02 mg/kg/
min por infusión constante
O 24 mg/kg IV durante 4 hs. y luego
12 mg/kg c/8 hrs. durante 4 hrs.
Continuar hasta que densidad de
parásitos < 1% y se pueda tomar QS
po. QS 650 mg po tid x 3 días
(7 días si SE de Asia)
+ ([Doxy 100 mg IV c/12 hrs. x 7 días]
O [carga IV de clinda 10 mg/kg y
luego 5 mg/kg IV c/8 hrs. x 7 días])
Administrar dosis de tratamiento
(Sulfadoxina 500 mg + Pirimetamina
25 mg [Fansidar] po) 3 veces
durante embarazo para disminuir la
morbimortalidad materna y fetal.
Todas las regiones
QS 650 mg po tid x 7 días
QS + clinda como arriba
CQ como arriba
Primario-Adultos
Tratamiento intermitente
durante embarazo (empírico)
*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292
Malaria grave, i.e., deterioro de
la conciencia, anemia severa,
insuficiencia renal, edema pulmonar,
SDRA, CID, ictericia, acidosis,
convulsiones, parasitemia > 5%. Uno
o más de los últimos.
Casi siempre P. falciparum.
Ref: NEJM 358:1829, 2008; Science
320:30, 2008.
ALTERNATIVO
Artesunato* 2.4 mg/kg
IV a las 0, 12, 24, 48 hrs.,
después Doxy 100 mg
IV c/12 hrs. x 7 días (ver
Cometario).
Peds:
Gluconato de quinidina
IV—misma dosis mg/kg que
para adultos
MÁS
(Doxy: si <4 5 kg, 4 mg por
kg IV c/12 hrs.; si r 45 kg,
dosis como adulto) O
Clinda misma dosis,
mg/kg como adulto.
Si falla o intolerante,
QS + doxy
Alternativa y Peds
Regímenes de tratamiento sugeridos (Medicamento)
P. vivax resistente a CQ
Malaria no complicada/Alternativas Áreas sensibles a CQ
para embarazo
P. falciparum resistente a CQ.
Ref: LnID 7:118 y 136, 2007
Severidad Clínica/Plasmodium sp.
PROTOZOARIO-EXTRAINTESTINAL/Malaria (especies plasmodium)/Tratamiento de Malaria (continuación)
MICROORGANISMO INFECTANTE
TABLA 13A (5)
Durante quinidina IV: vigilar presión arterial,
EKG (prolongación de Q-Tc),
y glucemia (hipoglucemia).
Considerar exanguinotransfusión si
parasitemia > 10%.
Cambiar a QS po + (Doxy o Clinda) cuando
paciente capaz de tomar medicamentos orales.
Esteroides no se recomiendan
para malaria cerebral.
Si quinidina no está disponible, o el paciente
intolerante o nivel elevado de parasitemia,
Artesunato* IV disponible en el área de
Malaria del CDC (tiempo de transporte 8 hrs.
después de aprobación), ver Tabla 13D
(Ref: CID 44:1067 y 1075, 2007).
Sustituir Clinda por Doxy en embarazo
Utilizar doxy o tetra si los beneficios superan
a los riesgos. No hay estudios controlados de
AP en embarazo.
Si P. vivax o P. ovale, después del embarazo
vigilar deficiencia de G6PD y administrar
PQ 30 mg po diario x 14 días.
Comentarios
COMENTARIOS
273
PRIMARIO
TABLA 13A (5)
REGÍMENES SUGERIDOS
(Clindamicina 300-450 mg po c/6 hrs.
+ primaquina base 15 mg c/24 hs. po) x 21 días
O Atovaquona suspensión 750 mg po bid con los
alimentos x 21 días
NOTA: El uso concomitante de corticoesteroides generalmente se reserva para los pts más enfermos
con PaO2 < 70 (ver más abajo)
(TMP-SMX-DF, 2 tabs po c/8 hs. x 21 días) O
(Dapsona 100 mg po c/24 hs. + trimetoprim
5 mg/kg po tid x 21 días)
*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292
Pte no crítico, capaz de tomar
medicamentos po. PaO2 > 70 mmHg.
Estudio de 1,3 B-D glucano en suero
tiene una alta precisión diagnóstica para
NPC (JCM 50:7, 2012).
Alternativa y Peds
Peds: Usar tab AP de adulto durante 3 días
consecutivos: 11-20 kg, 1 tableta; 21-30 kg, 2 tabs;
31-40 kg, 3 tabs; > 41 kg, 4 tabs. Para dosificación
pediátrica de Arteméter-lumefantrina,
Ver. P. falciparum/no complicada, página 271.
Primario-Adultos
Regímenes de tratamiento sugeridos (Medicamento)
Arteméter-lumefantrina (tab 20/120 mg) 4 tabs
po x 1 dosis, repetir en 8 hrs., luego repetir
c/12 hrs. x 2 días (tomar con alimentos) O
Atovacuona-proguanil (AP) 4 tabs adulto
(1g/400 mg) po diario x 3 días.
Región de adquisición
ALTERNATIVO
Neumonía por Pneumocystis carinii (NPC). Nombre Revisado es Pneumocystis jiroveci. Ref: JAMA 301:2578, 2009.
Malaria- tratamiento auto-iniciado:
sólo para personas de alto riesgo.
Llevar suministro fiable de tratamiento
recomendado (para evitar medicamentos
falsificados). Utilizar sólo si malaria
es diagnosticada en lab y no hay
medicamentos fiables disponibles.
Severidad Clínica/Plasmodium sp.
PROTOZOARIO-EXTRAINTESTINAL/Malaria (especies plasmodium)/Tratamiento de Malaria (continuación)
MICROORGANISMO INFECTANTE
*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292
Mutaciones identificadas en el gen de la
enzima objetivo (dihidropteroato sintetasa) de
sulfametoxazol. No está claro si las mutaciones
resultan en resistencia a TMP-SMX o dapsona
+ TMP (EID 10:1721, 2004). Dapsona ref.:
CID 27:191, 1998).
Después de 21 días, supresión crónica en
pts con SIDA
(ver abajo -supresión postratamiento).
No utilizar para pts. con insuficiencia renal.
No utilizar si peso < 11 kg, en mujeres
embarazadas o en periodo de lactancia.
Areméter-lumafantrina: se vende como
Riamet (EUA) y Coartem (EUA y otros lugares).
Comentarios
COMENTARIOS
274
PRIMARIO
Prednisona como en Tx primario
([Clinda 600 mg IV c/8 hrs.] + (primaquina
30 mg base po c/24 hrs.]) x 21 días O
Pentamidina IV 4 mg por kg por día x 21 días.
Caspofungina activo en modelos animales:
CID 36: 1445, 2003.
ALTERNATIVO
(TMP-SMX-DF o -SS, 1 tab po c/24 hrs.
o 1 DF 3 veces/semana)
O (dapsona 100 mg po c/24hrs.). Descontinuar
cuando CD4 > 200 durante 3 meses
(NEJM 344:159, 2001).
Tratar como para coriorretinitis activa.
Adquirida vía transfusión
(accidente de laboratorio)
*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292
Coriorretinitis activa; meningitis;
(Pirimetamina [pyri] 200 mg po una vez en el 1er día, después 50-75 mg c/24hrs.)
disminución de la resistencia debida a + (sulfadiazina [ver nota al pie2] S 1-1.5 g po qid) + (leucovorina [ácido folínico]
esteroides o medicamentos citotóxicos. 5-20 mg 3 veces/semana)—ver Comentario.
Tratar 1-2 semanas más allá de la resolución de los signos/síntomas, continuar leucovorina 1 semana
después de suspender pyri.
Sin Tx específico a menos que síntomas graves/persistentes o evidencia de daño en órgano vital.
Enfermedad aguda c/linfadenopatía
Pentamidina 300 mg en 6 ml de agua estéril en
aerosol c/4 semanas) O (dapsona 200 mg po
+ pirimetamina 75 mg po + ácido folínico
25 mg po -todos una vez por semana) o
atovacuona 1,500 mg po c/24hrs. con alimentos.
Se puede sustituir prednisona po (reducir dosis 25%) por prednisolona IV.
(Prednisona [15-30 minutos antes TMP-SMX]: 40
mg po bid x 5 días, después 40 mg c/24 hrs. x 5
días, luego 20 mg po c/24 hrs. x 11 días)
+ (TMP-SMX [15 mg de componente TMP
por kg por día] IV, div. c/6-8 hrs. x 21 días)
Toxoplasma gondii (Referencia: Ln 363:1965, 2004)
Pacientes inmunológicamente normales (para dosis pediátricas, ver referencia)
Profilaxis primaria y supresión
postratamiento.
Paciente crítico, Tx po no es posible.
PaO2 < 70 mmHg. Todavía no está
claro si debe iniciarse tratamiento
antirretroviral (TAR) durante el
tratamiento de la NPC
(CID 46: 634, 2008).
PROTOZOARIO-EXTRAINTESTINAL/Malaria (especies plasmodium)/Tratamiento de la Malaria (continuación)
ORGANISMO INFECTANTE
TABLA 13A (6)
REGÍMENES SUGERIDOS
Para toxo congénita, toxo meningitis en
adultos y coriorretinitis, agregar prednisona
1 mg/kg/día dividido en 2 dosis hasta que
baje concentración de proteínas en LCR o
disminuya inflamación que amenaza la visión.
Ajustar dosis de ácido folínico, siguiendo los
resultados de recuento sanguíneo completo.
El régimen TMP-SMX-DF proporciona protección
cruzada vs. toxoplasmosis y otras infecciones
bacterianas. Dapsona + pirimetamina protege
contra toxo. Atovaquone suspensión
1,500 mg una vez al día tan eficaz como
dapsona diaria (NEJM 339:1889, 1998) o
pentamidina inhalado (JID 180:369, 1999).
Después de 21 días, supresión crónica en
pts con SIDA (ver supresión postratamiento).
NPC puede ocurrir en ausencia de
infección por VIH y esteroides
(CID 25:215 y 219, 1997).
Esperar 4-8 días antes de declarar fracaso del
tratamiento y cambiar a clinda + primaquina
o pentamidina (JAIDS 48:63, 2008), o agregar
caspofungina (Transplant 84:685, 2007).
COMENTARIOS
275
PRIMARIO
TABLA 13A (6)
REGÍMENES SUGERIDOS
ALTERNATIVO
([Dapsona 50 mg po c/24hrs] + [pyri 50 mg
po c/semana] + [ácido folínico 25 mg po c/
semana]) O atovacuona 1,500 mg po c/24hrs.
(Pyri + ácido folínico [como en régimen
primario]) + 1 de los siguientes:
(1) Clinda 600 mg po/IV c/6 hrs.
o (2) TMP SMX = 5/25 mg/kg/día po o IV bid o (3)
atovacuona 750 mg po c/6 hrs.
Tratar 4-6 semanas después de la resolución de
los signos/síntomas, después supresión.
Sulfonamidas para toxo. Sulfadiazina ahora disponible comercialmente. Sulfisoxazol mucho menos eficaz.
(TMP-SMX-DF, 1 tab po c/24hrs. o 3veces/
semana) o (TMP-SMX-SS, 1 tab po c/24hrs.).
Profilaxis primaria,
pts con SIDA - anticuerpo IgG de toxo
+ recuento CD4 <100 por mcl.
*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292
2
(Pirimetamina [pyri] 200 mg po x 1, después
75 mg/día po) + (sulfadiazina [dosis basada en
peso: 1 g si < 60 kg, 1.5 g si r 60 kg] po c/6 hrs.)
+ (ácido folínico 10-25 mg/día po) por un mínimo
de 6 semanas tras resolución de los signos/
síntomas y, después Tx de supresión (ver más
abajo) O TMP-SMX 10/50 mg/kg por día po o IV
dividido c/12 hrs. x 30 días (AAC 42:1346, 1998)
Manejo complejo. Tx combinado con pirimetamina + sulfadiazina + leucovorina—ver Comentario
Si < 18 semanas de gestación al momento del diagnóstico: Espiramicina* 1 g po c/8 hrs. hasta
16-18 semanas; descontinuar si RCP en líquido amniótico es negativa. RCP positiva: tratar como sigue.
Si > 18 semanas de gestación e infección fetal positiva documentada por RCP en líquido
amniótico: (Pirimetamina 50 mg po c/12 hrs. x 2 días, luego 50 mg/día + sulfadiazina 75 mg/kg po x
1 dosis, luego 50 mg/kg c/12 hrs. (máx 4 g/día) + ácido folínico 10-20 mg po al día) por un mínimo de
4 semanas o por la duración del embarazo.
Toxoplasmosis cerebral
Ref: MMWR 58 (RR-4) 1, 2009.
SIDA
Fetal/congénita
Aguda en mujeres embarazadas.
Ref: CID 47:554, 2008.a
PROTOZOARIO-EXTRAINTESTINAL/Malaria (especies plasmodium)/Tratamiento de la Malaria/Toxoplasma gondii (continuación)
ORGANISMO INFECTANTE
*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292
Profilaxis para neumonía por pneumocystis
también es eficaz contra toxo.
Ref: MMWR 58 (RR-4): 1, 2009. Otra
alternativa: (Dapsona 200 mg po
+ pirimetamina 75 mg po + ácido
folínico 25 mg po) una vez por semana.
Utilizar régimen alternativo para pts con alergia
grave a sulfas.
Si múltiples lesiones cerebrales con realce
en anillo (TAC o IRM), > 85% de los pts
responde a 7-10 días de Tx empírico; si no hay
respuesta, se sugiere biopsia cerebral.
Pyri penetra en cerebro, incluso si no hay
inflamación; ácido folínico previene la toxicidad
hematológica de pirimetamina.
Detalles en Ln 363:1965, 2004.
Consulta recomendable.
Escrutinio a pts con serología IgG/IgM en
lab. comercial. IgG+/IgM neg = infección en
el pasado remoto;
IgG+/IgM+ = seroconversión. Se sugiere
consultar con Palo Alto Medical Foundation
Toxoplasma Serology Lab: 650-853-4828 o
[email protected]
COMENTARIOS
276
PRIMARIO
Ver Vaginitis, Tabla 1, página 48
(Sulfadiazina 2-4 g po div. en 2-4 dosis/día)
+ (pyri 25-50 mg po c/24hrs.) + (ácido folínico
10-25 mg po c/24hrs.). Descontinuar si el recuento
de CD4 > 200 x 3 meses.
([Clinda 600 mg po c/8 hrs.] + [pyri 25-50 mg po
c/24hrs.] + (Ácido folínico 10-25 mg
po c/24hrs.]) O atovacuona 750 mg po c/6-12
hrs.
ALTERNATIVO
(Pyri + sulfa) impiden NPC y toxo;
(clinda + pyri) sólo evitan toxo. Medicación
adicional necesaria para prevenir NPC.
COMENTARIOS
Eflornitina* 100 mg/kg c/6 hrs. IV x 14 días
(CID 41:748, 2005). Obtener medicamento del
Servicio de Medicamentos de la OMS
([email protected] o +41 22 791 1345).
Mejor en combinación con nifurtimox,
ver Comentario.
Tardía: Encefalitis
*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292
Benznidazol * 5-7mg/kg por día po div.
2 veces al día x 60 días.
NOTA: Tomar con las comidas para aliviar los
efectos GI secundarios.
Contraindicado en el embarazo.
Melarsoprol * De 2-3.6 mg/kg IV por día durante
3 días, repetir 3.6 mg/kg después de 7 días y por
3ª vez 3.6 mg/kg 7 días tras el segundo curso.
Tardía: Encefalitis (prednisolona
puede prevenir la encefalitis)
T. cruzi—Enfermedad de Chagas o
tripanosomiasis americana aguda
Ref: Ln 375:1388, 2010;
LnID 10:556, 2010.
Para la enfermedad crónica:
ver Comentario.
Suramin* 100 mg IV (dosis de prueba),
después 1 g IV en los días 1, 3, 7, 14 y 21
Temprana: Sangre/linfática
Enfermedad del sueño de África Oriental (T. brucei rhodesiense)
Pentamidina 4 mg/kg IV/IM diario x 7-10 días
Temprana: Sangre/linfática-SNC, OK.
Enfermedad del sueño del occidente africano (T. brucei gambiense)
Nifurtimox * 8-10 mg/kg por día po div. 4 veces/
día después de las comidas x 120 días. Edades
11-16 años: 12.5-15 mg/kg por día po div. qid
x 90 días. Niños < 11 años: 15-20 mg/kg por día
div. qid po x 90 días.
Melarsoprol 2.2 mg/kg/día IV x 10 días
(PLoS NTD 6: e1695, 2012)
Peds: Suramin* 10-15 mg/kg IV en los días 1,
3, 7, 14 y 21
Melarsoprol* 2.2 mg/kg por día x 10 días IV
(combinación melarsoprol/ nifurtimox superior a
melarsoprol solo (JID 195:311 y 322, 2007).
En EUA, gratis en el Servicio de Medicamentos
del CDC: Suramin* 100 mg IV (dosis de prueba),
después1 g IV en los días 1, 3, 7, 14 y 21.
Inmunosupresión por trasplante de corazón
puede reactivar la enfermedad de Chagas
crónica. (J Card Failure 15:249, 2009).
Se puede transmitir por órgano/transfusión
(CID 48:1534, 2009).
Enfermedad temprana: paciente en espera de
Suramin, utilizar pentamidina
4 mg/kg/día IV/IM x 1-2 dosis.
No entra a LCR.
Suramin y Melarsoprol: Servicio de
Medicamentos del CDC u OMS (sin cargo)
(ver la Tabla 13D)
Combinación de eflornitina IV, 400 mg/kg/día
div. c/12 hrs. x 7 días, más nifurtimox,
15 mg/kg/día po, div. c/8 hrs. x 10 días más
eficaz que la dosis convencional de eflornitina
(CID 45:1435 y 1443, 2007; Ln 374:56, 2009).
Tripanosomiasis. Ref: Ln 362:1469, 2003. Nota: Los medicamentos para tripanosomiasis africana pueden obtenerse gratuitamente de la OMS. Ver Tabla 13D, en página 292, para la
fuente de información.
Trichomonas vaginalis
Supresión después de
Tx de toxoplasmosis cerebral
PROTOZOARIO-EXTRAINTESTINAL/Toxoplasma gondii/SIDA (continuación)
ORGANISMO INFECTANTE
TABLA 13A (7)
REGÍMENES SUGERIDOS
277
PRIMARIO
TABLA 13 A (7)
REGÍMENES SUGERIDOS
ALTERNATIVO
COMENTARIOS
Mebendazol 200 mg po bid x 20 días
Pamoato de pirantel base 11 mg/kg
(para dosis máx de 1 g) po x 1 dosis; repetir en
2 semanas o Albendazol 400 mg po x 1 dosis,
repetir en 2 semanas
Mebendazol 100 mg po bid x 3 días O Pamoato
de pirantel 11 mg/kg (a dosis máx de 1 g)
po diario x 3 días
Albendazol 400 mg po bid x 7 días; menos eficaz
Albendazol 400 mg po bid x 10 días
Mebendazol 100 mg po x 1, repetir en 2 semanas
Extirpación quirúrgica
Albendazole 400 mg po diario x 3 días
Ivermectina 200 mcg/kg por día po x 2 días
Capillaria Philippinensis (capilariasis)
Enterobius vermicularis (oxiuros)
Gongilonemiasis
(gusanos adultos en mucosa oral)
Anquilostoma (Necator americanus y
Ancylostoma duodenale)
Strongyloides stercoralis
(estrongiloidiasis) (Hiperinfección, Ver
Comentario)
*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292
Ivermectina 150-200 mcg/kg po x 1 dosis
Albendazol 400 mg po al día x 3 días o
mebendazol 100 mg po al día x 3 días
Ascaris lumbricoides (ascariasis)
Ln 367:1521, 2006
Albendazol 400 mg/día po x 3 días
Reportes anecdóticos de posible beneficio del
tratamiento con albendazol
(Ln 360:54, 2002; CID 41:1825, 2005)
Eliminación física: endoscopia o cirugía
Prueba de anticuerpo IgE vs. A. simplex puede
ayudar en el diagnóstico.
No dar tratamiento antimicrobiano.
Anisakis simplex (anisakiasis)
Anisakiasis diferenciada de anisakidosis
(CID 51:806, 2010). Otros: A. physiatry,
Pseudoterranova decipiens.
Para hiperinfecciones, repetir a los 15 días.
Para hiperinfección: ivermectina veterinaria
administrado por vía subcutánea o rectal
(CID 49:1411, 2009).
NOTA: Ivermectina no es eficaz. Eosinofilia
puede estar ausente, pero con huevos en las
heces (NEJM 351:799, 2004).
Ref: CID 32:1378, 2001; J Helminth 80:425,
2006.
Efectos secundarios en la Tabla 13B, página
290.
Se prefiere Albendazol.
Revisión de la eficacia de una sola dosis:
JAMA 299:1937, 2008.
Anisakiasis contraída al ingerir pescado crudo:
arenque, salmón, caballa, bacalao, calamares.
Enfermedades similares debidas a especies
Pseudoterranova adquiridas del bacalao,
mero, pargo rojo.
NEMÁTODOS- INTESTINAL (Gusanos redondos). ¿Eosinofilia?, pensar en Strongyloides, toxocaria y filariasis: CID 34:407, 2005; 42:1781 y 1655, 2006 - Ver Tabla 13C.
PROTOZOARIO-EXTRAINTESTINAL (continuación)
ORGANISMO INFECTANTE
*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292
278
PRIMARIO
No hay medicamentos eficaces. Analgésicos orales, antiinflamatorios, antisépticos tópicos/
antibióticos en pomada para aliviar los síntomas y facilitar la eliminación del gusano por tracción
manual suave durante varios días.
Esteroides ref: CID 39:1484, 2004.
Otras causas de meningitis eosinofílica:
Gnathostoma y Angiostrongylus.
No utilizar Albendazol sin prednisona,
ver TRSMH 102:990, 2008. Gnathostoma
y Baylisascaris también causan meningitis
eosinofílica.
También llamada “erupción progresiva”,
anquilostomiasis del perro y gato. Tasa de
curación de ivermectina 81-100% (1 dosis) a
97% (2-3 dosis) (CID 31:493, 2000)
Tasa de curación de 55% con una dosis de
500 mg de Mebendazol + una dosis de
Ivermectina 200 mcg/kg (CID 51:1420, 2010).
Mebendazol 100 mg po bid x 3 días
COMENTARIOS
Dietilcarbamazina*3 (DEC): (6 mg/kg/día po div.
en 3 tomas x 14 días O 6 mg/kg/día po como una
sola toma diaria x 14 días O aumento gradual de
la dosis: día 1-50 mg po, día 2-50 mg po tid, día
3-100 mg po tid, día 4 a 12-6 mg/kg po div.
tid + Doxy 200 mg/día x 6 semanas.
*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292
Filariasis linfática (Elefantiasis):
Wuchereria bancrofti o Brugia malayi
o B. Timori.
Ref: Curr Opin Inf Dis 21:673, 2008
(papel de Wolbachia).
Interés en combinar albendazol con DEC;
no hay estudios que comparen la
combinación vs. DEC solo.
Doxiciclina 200 mg/día x 6 semanas
MÁS DEC + albendazol reduce microfilaremia
(CID 46:1385, 2008).
NOTA: DEC puede causar daños
irreversibles en los ojos en caso de
oncocercosis concomitante. El objetivo es
la reducción de la carga de gusanos adultos.
(Albendazol 400 mg po + Ivermectina 200 µg/
kg po) o DEC 6 mg/kg po suprime microfilaria
pero no es eficaz en gusanos adultos.
Filariasis. Bacteria Wolbachia necesaria para el desarrollo de filaria. Tx con doxy 100-200 mg/día x 6-8 semanas n número de Wolbachia y de microfilarias, pero sin efecto en los gusanos
adultos
Extracción lenta del gusano pre-emergente durante
varios días.
Ningún medicamento ha demostrado ser eficaz. Tratar con albendazol po, Peds: 25-50 mg/kg/día po;
Adultos: 400 mg po bid con corticoesteroides. Tratamiento por un mes.
Baylisascariasis (lombriz intestinal del
mapache);
meningitis eosinofílica.
Dracunculus medinensis: gusano de
Guinea (CMAJ 170:495, 2004)
Enfermedad leve/moderada: analgésicos, PL en
serie (si es necesario). Prednisona 60 mg/día
x 14 días reduce cefalea y necesidad de PL.
Angiostrongylus cantonensis
(Angioestrongiliasis); causa meningitis
eosinofílica
Agregar Albendazol 15 mg/kg/día a prednisona
60 mg/día ambos durante 14 días pueden reducir
la duración de las cefaleas y la necesidad de
repetir PL.
Albendazol 400 mg po bid x 3-7 días
(Ln ID 8:302, 2008).
Ancylostoma braziliense y caninum:
causa la larva migrans cutánea
(anquilostoma de perro y gato)
NEMÁTODOS EXTRAINTESTINALES (Gusanos redondos)
Ivermectina 200 mcg/kg po x 1
dosis/día x 1-2 días
(no en niños con peso < 15 kg)
Mebendazol (100 mg po bid x 3 días o 500 mg
una vez) o Ivermectina 200 mcg/kg po
al día x 3 días.
Albendazol 400 mg po 1 vez al día x 3 días.
A menudo refractaria, pueden ser necesarios
múltiples cursos.
Trichuris trichiura (triquina)
(Ln 367:1521, 2006)
ALTERNATIVO
Albendazol 400 mg po x 1 dosis
REGÍMENES SUGERIDOS
Trichostrongylus orientalis, T. colubriformis Pamoato de pirantel 11 mg/kg (máximo 1 g)
po x 1
NEMÁTODOS—INTESTINAL (Gusanos redondos) (continuación)
ORGANISMO INFECTANTE
TABLA 13 A (8)
279
PRIMARIO
Se cree que eficacia de doxy es debida a
la inhibición de Wolbachia endosimbiótica ;
Ivermectina no tiene actividad.
Ref: Trans R Soc Trop Med Hyg 100:458, 2006.
Tanto Oncho como Loa loa pueden estar
presentes. Verificar frotis de sangre periférica,
si microfilarias de Loa loa presentes, tratar
primero oncocercosis con ivermectina antes
de DEC para Loa loa.
Si más de 5,000 microfilarias/ml de sangre,
DEC puede causar encefalopatía. Se podría
comenzar con albendazol x algunos
días ± esteroides, luego DEC.
COMENTARIOS
Se pueden necesitar antihistamínicos o corticoesteroides para reacción alérgica por desintegración
de los organismos. Lesiones crónicas pruriginosas hipopigmentadas que pueden confundirse con
lepra. Puede ser asintomática.
Se pueden necesitar antihistamínicos o corticoesteroides para la reacción alérgica por la desintegración de los organismos.
Ivermectina 150 µg/kg x 1 dosis.
Mansonella streptocerca
*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292
3
En un estudio con distribución aleatoria, doxy
200 mg po una vez al día x 6 semanas eliminó
microfilarias de la sangre en 67 de 69 pacientes
(NEJM 361:1448, 2009).
Mansonella perstans
(dipetalonemiasis)
Albendazol en dosis altas x 3 semanas.
DEC está contraindicado
Primero administrar doxy 200 mg/día x 6 semanas
y después Ivermectina: Una sola dosis de
150 mcg/kg po; repetir cada 3-6 meses hasta
asintomático.
Onchocerca volvulus
(oncocercosis)— cegera de río
(AJTMH 81:702, 2009)
Cavidad del cuerpo
Albendazol 200 mg po bid x 21 días, si todavía
sintomático después de 2 ciclos de DEC.
ALTERNATIVO
Dietilcarbamazina (DEC)*3: Día 1, 50 mg; día 2,
50 mg tid, día 3, 100 mg tid, días 4-21, 8-10 mg/
kg/día div. en 3 tomas x 21 días. Si Onchocerca
concomitante, tratarla primero.
REGÍMENES SUGERIDOS
TABLA 13 A (8)
Loiasis: Loa loa, enfermedad del
gusano del ojo
Cutánea
NEMÁTODOS EXTRAINTESTINALES (Gusanos redondos) (continuación)
ORGANISMO INFECTANTE
*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292
280
PRIMARIO
No hay medicamentos efectivos.
D. tenuis (mapache), D. ursi (oso),
D. repens (perros, gatos)
Reportes de caso de uso de esteroides: hay tanto
beneficio como daño de Albendazol o ivermectina
(EIN 17:1174, 2011).
Ivermectina 200 µg/kg/día po x 2 días.
Otras causas de meningitis eosinofílica:
Angiostrongylus (ver página 279) y
Baylisascaris (ver página 279)
Otras etiologías de larva migrans:
Ancyclostoma sp. ver página 279
Ningún beneficio de agregar medicamentos
antihelmínticos. Tx de poco efecto después de
4 semanas. Algunos usan esteroides.
(Clin Micro Rev. 16:265, 2003).
Utilizar albendazol/mebendazol con
precaución durante el embarazo. l IgE, l
CPK, VSG 0, eosinofilia masiva: > 5,000/µl .
Primeras 4 semanas de enfermedad: (prednisona oral 30-60 mg po c/24hrs. + triamcinolona
subtenoniana 40 mg/semana) x 2 semanas (a veces es necesaria cirugía)
Albendazol 400 mg po bid x 8-14 días
Prednisona concomitante 40-60 mg po c/24 hrs.
Mebendazol 200 a 400 mg po tid x 3 días,
después 400-500 mg po tid x 10 días.
Enfermedad severa del pulmón, corazón o
SNC puede justificar esteroides
(Clin Micro Rev. 16:265, 2003). Dx diferencial
de síndromes de larva migrans: Toxocara canis
y catis, Ancylostoma spp., Gnathostoma spp.,
Spirometra spp.
Mebendazol 100-200 mg po bid x 5 días.
Albendazol 400 mg po bid x 5 días ± Prednisona
60 mg/día
*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292
Trichinella spiralis (Triquinosis) – infección
muscular (Revisión: Clin Micro Rev. 22:127,
2009).
Larva migrans ocular
Pueden alojarse en la arteria pulmonarm
nódulo pulmonar solitario. Eosinofilia rara.
Tx dirigido a aliviar los síntomas mientras infección se autolimita; por ejemplo, esteroides y antihistamínicos; uso de antihelmínticos,
polémico.
Cuidado de apoyo; vigilar hemorragia cerebral.
Meningitis eosinofílica
Toxocariasis (Ann Trop Med Parasit
103:3, 2010)
Larva migrans visceral
Albendazol 400 mg po c/24hrs. o bid x 21 días
Larva migrans cutánea
Gnathostoma spinigerum
COMENTARIOS
Gusanos migran a la conjuntiva, tejido subcutáneo, escroto, senos, extremidades.
No hay medicamentos efectivos; extirpación quirúrgica única opción.
Ivermectina 200 µ/kg x 1 dosis puede ser eficaz.
Datos escasos, pero no hay opción.
D. immitis, parásito del corazón
del perro
Dirofilariasis: Gusano del corazón
Mansonella ozzardi
ALTERNATIVO
Por lo general asintomática. Se ha reportado dolor articular, prurito, linfadenopatía. Puede tener
reacción alérgica por los organismos que mueren.
REGÍMENES SUGERIDOS
NEMÁTODOS—EXTRAINTESTINALES (Gusanos redondos)/Filariasis (continuación)
ORGANISMO INFECTANTE
TABLA 13A (9)
281
PRIMARIO
REGÍMENES SUGERIDOS
TABLA 13A (9)
ALTERNATIVO
COMENTARIOS
Alternativa: Bitionol* Adultos y niños:
30-50 mg/kg (dosis máx. 2 g/día) cada
tercer día x 10-15 dosis. Eficacia no clara en
formulario del CDC.
Triclabendazol* una vez, puede repetirse después de 12 a 24 hrs. 10 mg/kg po x 1 dosis. Dosis única
de 10 mg/kg po efectiva para control de enfermedad endémica (PLoS Negl Trop Dis 6 (8): e1720).
Praziquantel 25 mg/kg po tid por 1 día.
Praziquantel 25 mg/kg po tid x 2 días
Praziquantel 25 mg/kg po tid x 2 días o triclabendazol* 10 mg/kg po x 2 dosis durante 12-24 hrs.
Fasciola hepatica (Fasciola hepática
de oveja),
Fasciola gigantica
Heterophyes heterophyes
(lombriz intestinal);
Metagonimus yokogawai
(lombriz intestinal);
Metorchis conjunctus
(fasciola hepática de América del Norte);
Nanophyetus salmincola
Opisthorchis viverrini (fasciola hepática)
Paragonimus sp. (lombriz pulmonar).
*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292
Misma dosis en niños
Praziquantel 25 mg/kg po tid x 1 día
Fasciola buski (lombriz intestinal)
Misma dosis en niños
Ingestión de pescado crudo o hígado de oveja
mal cocido (CID 44:145, 2007).
Praziquantel 25 mg/kg po tid x 1 día
Dicrocoelium dendriticum
Misma dosis en niños
Praziquantel 25 mg/kg po tid x 2 días o albendazol 10 mg/kg por día po x 7 días
Clonorchis sinensis (Fasciola hepatica)
TREMÁTODOS (Fasciola) - Hígado, Pulmón, Intestino. Todos los trematodos tienen huéspedes intermediarios, transmitido por la inyección de metacercarias en plantas, peces o crustáceos
NEMÁTODOS—EXTRAINTESTINAL (Gusanos redondos) (continuación)
ORGANISMO INFECTANTE
*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292
282
PRIMARIO
Praziquantel 20 mg/kg po en el mismo día en 1 o 2 dosis
Praziquantel 60 mg/kg po en el mismo día (3 dosis de 20 mg/kg)
Praziquantel 40 mg/kg po en el mismo día en (una dosis de 40 mg/kg o dos dosis de 20 mg/kg)
Praziquantel 60 mg por kg po en el mismo día (3 dosis de 20 mg/kg)
Praziquantel 20 mg por kg po bid con ciclo corto de dosis alta de prednisona.
Repetir Praziquantel en 4-6 semanas (Clin Micro Rev. 16:225, 2010).
Schistosoma intercalatum
Schistosoma japonicum;
esquistosomiasis oriental.
(NEJM 346:1212, 2002)
Schistosoma mansoni
(bilarziasis intestinal)
Posible resistencia a praziquantel
(JID 176:304, 1997)
(NEJM 346:1212, 2002)
Schistosoma mekongi
Esquistosomiasis toxémica,
fiebre de Katayama
Eficacia de Albendazole no se ha demostrado claramente, se puede tratar en las dosis utilizadas para hidatidosis. Único Tx fiable resección quirúrgica
amplia; técnica en evolución.
Resección posoperatoria o si inoperable: Albendazol durante varios años (Acta Tropic 114:1, 2010).
Echinococcus multilocularis
(enfermedad cística alveolar) (COID
16:437, 2003)
*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292
Quistes hepáticos: Metanálisis apoya la aspiración -inyección-reaspiración percutánea (PAIR) + albendazol para quistes hepáticos simples no
complicados. Antes y después de drenaje: albendazol r 60 kg, 400 mg po bid o < 60 kg, 15 mg/kg por día div. bid, con las comidas.
Después de 1-2 días punción (P) y aspiración con aguja (A) del contenido del quiste. Inoculcar (I) solución salina hipertónica (15-30%) o alcohol absoluto,
esperar 20-30 minutos, luego volver a aspirar (R) con irrigación final. Continuar albendazol durante al menos 30 días.
Cura en 96% en comparación con 90% pts con resección quirúrgica. Albendazole ref: Acta Tropica 114:1, 2010.
Reacción al inicio de la puesta de huevos de
4-6 semanas después de la exposición a la
infección en agua dulce.
Misma dosis en niños
Praziquantel: Misma dosis para niños y adultos.
Cura 60-90% de pts.
Reporte de éxito tratando mielorradiculopatía
con dosis única po de praziquantel, 50 mg/kg,
+ prednisona durante 6 meses
(CID 39:1618, 2004).
Misma dosis en niños. Cura 60-90% de pts
Misma dosis en niños
Misma dosis en niños
COMENTARIOS
Echinococcus granulosus
(hidatidosis) (LnID 12:871, 2012; Inf Dis
Clin No Amer 26:421, 2012)
CESTODOS (tenias)
Praziquantel 40 mg/kg po el mismo día (una dosis de 40 mg/kg o dos dosis de 20 mg/kg)
ALTERNATIVO
Schistosoma haematobium;
bilarziasis GU. (NEJM 346:1212, 2002)
TREMÁTODOS (Fasciola) - Hígado, Pulmón, Intestinal (continuación)
ORGANISMO INFECTANTE
TABLA 13A (10)
REGÍMENES SUGERIDOS
283
(Praziquantel 100 mg/kg por día div. en 3 dosis
po x 1 día, luego 50 mg/kg/día en 3 dosis, más
Dexametasona 0.1 mg/kg
por día ± medicamentos
anticonvulsivantes)—todos x 29 días.
Ver Comentario.
*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292
El tratamiento de elección es remoción neuroendoscópica, con o sin obstrucción. Si la cirugía no es
posible, albendazol + dexametasona; vigilar de cerca evidencia de obstrucción del flujo del LCR.
NCC Intraventricular
Tratamiento mejora el pronóstico de las
convulsiones asociadas.
Albendazole asociado con 46% de n en
convulsiones (NEJM 350:249, 2004).
Praziquantel menos actividad cisticida. Los
esteroides disminuyen los niveles séricos de
prazicuantel. NIH reporta que metotrexato a
b 20 mg/semana permite una reducción en el
uso de esteroides (CID 44:449, 2007).
(Albendazol + esteroides como arriba) + derivación por hidrocefalia previa al tratamiento con medicamentos. Ref: Expert Rev Anti Infect Ther 9:123, 2011.
Ningún tratamiento indicado.
Albendazol + dexametasona como el anterior
[Albendazol r 60 kg: 400 mg bid con las comidas
o 60 kg: 15 mg/kg por día div. en 2 dosis
[máx. 800 mg/día] + Dexametasona
0.1 mg/kg por día ± medicamentos
anticonvulsivantes) - todos x 10-30 días. Puede
requerirse tratamiento anticonvulsivo por un año.
NCC subaracnoidea
Quistes muertos calcificados
Quistes “en degeneración”
NCC parenquimal
Quistes “viables” por TAC/IRM
Metanálisis: Tratamiento asociado
con resolución del quiste, n
convulsiones y n recurrencia de
convulsiones. Ref.:
AnIM 145:43, 2006.
COMENTARIOS
Niclosamida de Expert Compounding Pharm,
ver Tabla 13D.
NOTA: si está presente T. solium intestinal, tratar con praziquantel 5-10 mg/kg po x 1 dosis para niños y adultos.
Niclosamida* 2 g po diarios x 7 días
Praziquantel 25 mg/kg po x 1 dosis para niños
y adultos.
Hymenolepis diminuta (ratas) y H.
nana (humanos)
Neurocisticercosis (NCC):
Forma larvaria de T. solium
Ref.: AJTMH 72:3, 2005
Niclosamida* 2 g po x 1 dosis
ALTERNATIVO
Praziquantel 5-10 mg/kg po x 1 dosis para niños
y adultos.
PRIMARIO
TABLA 13A (10)
REGÍMENES SUGERIDOS
Diphyllobothrium latum (pescado),
Dipylidium caninum (perro), Taenia
saginata (carne bovina) y Taenia
solium (cerdo)
Lombrices intestinales
CESTODOS (tenias) (continuación)
ORGANISMO INFECTANTE
*Para fuente sobre medicamentos, ver tabla 13D, en página 292
284
ALTERNATIVO
Resección quirúrgica. No existe tratamiento antiparasitario. Se puede inyectar alcohol en masas subcutáneas.
PRIMARIO
COMENTARIOS
Miasis
Debido a larvas de mosca.
Sarna noruega en pts con SIDA: Amplia,
costrosa. Puede semejar psoriasis.
No pruriginosa. Altamente contagiosa,
¡aislamiento!
Cortar uñas. Volver a aplicar la crema en las
manos después de lavado de manos. Tratar
a los contactos cercanos, lavar y secar ropa
de cama con calor seco. El prurito puede
persistir x 2 semanas después de los ácaros
se hayan ido.
Normalmente nódulo cutáneo/subcutáneo con centro en punctum. Tratamiento: ocluir punctum para evitar intercambio de gases con petrolato, esmalte
de uñas, maquillaje en crema o tocino. Cuando la larva migre, eliminar manualmente.
Ivermectina 200 mcg/kg po en los días 1, 2, 8, 9,
15 (y tal vez 22, 29) + crema de Permetrina.
Para sarna noruega: Permetrina 5% crema diaria
x 7 días, luego dos veces por semana hasta
curación. Agregar Ivermectina po (dosis en
Alternativo)
Sarcoptes scabiei
Sarna
Permetrina: éxito en 78%. Sin beneficio de
peinado adicional. Resistencia en aumento.
No hay ventaja sobre permetrina 5%.
Spinosad es efectivo, pero caro. Refs:
NEJM 367:1687 y 1750, 2012; Pediatrics
126:392, 2010.
No hay medicamentos para el paciente. El microorganismo vive y deposita huevos en las costuras de la ropa. Desechar la ropa y si no es posible, tratar
la ropa con polvo de malatión al 1% o polvo de permetrina al 0.5%. Éxito con ivermectina en refugios de indigentes: 12 mg po los días 0, 7 y 14
(JID 193:474, 2006)
Párpados: Vaselina aplicada qid x 10 días O
óxido amarillo de mercurio al 1% qid x 14 días.
Pacientes infectados con SIDA
y VLHT (CD4 < 150 por mm3),
debilitados o pacientes con
discapacidades del desarrollo
(Sarna noruega-ver Comentarios)
Pediculus humanus,
var., corporis
Piojos del
cuerpo
Vello púbico: Permetrina O malatión como para
los piojos de la cabeza.
Ivermectina 250 µg/kg po x 1. Como el anterior,
segunda dosis si persisten los síntomas.
Menos eficaz: Crotamitón crema al 10%, aplicar
x 24 hrs., enjuagar, volver a aplicar x 24 hrs.
Phthirus pubis
Piojos púbicos
(ladillas)
Ivermectina 200-400 µg/kg po una vez; 3 dosis a
intervalos de 7 días eficaces en 95%
(JID 193:474, 2006). Ivermectina 0.5% loción
tópica, 75% de efectividad.
Malatión: Se ha reportado que 1-2 aplicaciones
de 20 minutos eficaz en 98% (Ped Derm 21:670,
2004). En alcohol es potencialmente inflamable.
Alcohol bencílico: 76% efectivo
Permetrina 5% en crema (ELIMITE) debajo de las
uñas (dedos de manos y pies). Aplicar en toda la
piel de la barbilla hacia abajo incluyendo debajo
de las uñas de manos y pies. Dejar actuar 8-14
hrs. Repetir en 1-2 semanas. Seguro para niños
de > 2 meses.
Pediculus humanus,
var. capitis
Piojos
Med Lett 51:57,
2009
Permetrina loción al 1 %: Aplicar sobre el cabello
seco lavado con champú durante 10 minutos,
repetir en 9-10 días. O
Malatión loción al 0.5% (Ovide): Aplicar sobre el
cabello seco por 8-12 hrs., después, champú.
2 dosis con 7-9 días de diferencia. O
Spinosad 0.9% suspensión, enjuagar después de
10 min (85% de eficacia). Si es necesario, repetir
en 7 días.
Pacientes inmunocompetentes
Refs: MMWR 59 (RR-12): 89, 2010;
NEJM 362:717, 2010.
ORGANISMO
INFECTANTE
ENFERMEDAD
ECTOPARÁSITOS. Ref: CID 36:1355, 2003; Ln 363:889, 2004. NOTA: Debido a la potencial neurotoxicidad y riesgo de anemia aplásica, no se recomienda lindano.
Esparganosis (Spirometra mansonoides)
Quistes larvales; fuente-ranas/serpientes
CESTODOS (Tenias)/Neurocisticercosis (NCC) (continuación)
ORGANISMO INFECTANTE
TABLA 13A (11)
REGÍMENES SUGERIDOS
285
Hasta 750 mg qid (tabs de 250 mg). Fuente:
Ver Tabla 13D.
100 mg po tid. Ya no está disponible en EUA;
2 farmacias la preparan como servicio: (1) Connecticut
(+1) 203-785-6818; (2) California 800-247-9767
Tabs de 250 - 500 mg, con alimentos. El régimen varía
con la indicación.
Paromomicina (Humatin)
Aminosidine IV en el RU
MepacrinaNDEUA [Quinacrina] (Atabrine,
Mepacrine)
Tinidazol (Tindamax)
Para uso IV: viales con 100 mg de antimonio/ml. Diluir la
dosis seleccionada en 50 ml de dextrosa al 5% en agua
poco antes de utilizar. Infundir en el curso de cuando
menos 10 minutos.
EA en los primeros 10 días: cefalea, fatiga, lipasa/amilasa elevadas, pancreatitis clínica.
Tras 10 días: AST/ALT/fosfatasa alcalina elevadas.
NOTA: Cambios reversibles en la onda T en el 30-60%. Riesgo de prolongación
del QTc.
Excreción renal; modificar la dosis en caso de insuficiencia renal. Se metaboliza en
el hígado; reducir la dosis en caso de insuficiencia hepática.
Estructura química similar a la de metronidazol, pero mejor tolerado. Convulsiones/neuropatía
periférica reportadas. Efectos adversos: Sabor metálico 4-6%, náusea, 3-5%, anorexia
2-3%.
Contraindicada en pacientes con antecedentes de psicosis o psoriasis. Pigmentación
cutánea amarilla. Mareo, cefalea, emesis, psicosis tóxica (1.5%), anemia hemolítica,
leucopenia, trombocitopenia, urticaria, exantema, fiebre, reacciones menores tipo disulfiram.
Aminoglucósido similar a neomicina; si se absorbe a causa de enfermedad intestinal
inflamatoria concomitante puede producir oto/nefrotoxicidad. Las dosis > 3 g al día se
asocian con náusea, cólicos, diarrea.
NOTA: Fármacos disponibles en el CDC Drug Service señalados con “CDC”. Llamar al (+1) (404) 639-3670 (o -2888 (FAX)) Ver Tabla 13D, página 155 para obtener información completa sobre los
proveedores de antiparasitarios difíciles de encontrar.
Compuestos de AntimonioNDEUA
Estibogluconato sódico (Pentostam) de
los CDC o Antimoniato de Meglumina
(Glucantime; marcas francesas)
Medicamentos Antiprotozoarios: Protozoos no Intestinales
Parásitos Extraintestinales
Adultos: 500 mg po c/12 hrs. Niños 4- 1: 200 mg susp.
po c/12 hrs. Tomar con alimentos. Costosa.
Nitazoxanida (Alinia)
Dolor abdominal 7.8%, diarrea 2.1%. Rev.: CID 40:1173, 2005; Expert Opin Pharmacother
7:953, 2006.
Cefaleas; en raras ocasiones coloración amarillenta de la esclerótica (se resuelve tras el
tratamiento).
Efectos secundarios similares para todos. Ver metronidazol en Tabla 10B, página 203 y Tabla 10A, página 194
Metronidazol
En raras ocasiones produce náusea, cólicos, exantema, acné. Contraindicado en caso de
intolerancia al yodo (contiene 64% de yodo unido). Puede producir yododermia (exantema
papular o pustular) y/o hiperplasia tiroidea.
Fuente: Ver tabla 13D, página 292. Flatulencia, náusea/emesis, diarrea.
REACCIONES ADVERSAS/COMENTARIOS
Adultos: 650 mg po tid (o 30-40 mg/kg/día div. tid);
niños: 40 mg/kg por día div. tid.
500 mg po c/8 hrs. x 10 días
DOSIS HABITUAL PARA ADULTOS
Diyodohidroxiquinoleína (Yodoxin)
Diloxanida, furoato deNDEUA (Furamide)
Medicamentos Antiprotozoarios
Parásitos Intestinales
CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
TABLA 13B. ANTIPARASITARIOS: DOSIS Y EFECTOS ADVERSOS SELECCIONADOS
Las dosis varían con la indicación. Para efectos prácticos, los fármacos se dividen por tipo de parásito; algunos fármacos se utilizan para múltiples tipos de parásitos, v.gr. albendazol.
286
DOSIS HABITUAL PARA ADULTOS
Disponible en CDC Área de Malaria. 2.4 mg/kg IV a 0,
12, 24 y 48 hrs.
Suspensión: 1 cucharadita (750 mg) po bid
750 mg/5 ml.
Profilaxis: 1 tab po (250 mg + 100 mg) c/24 hrs. con
alimentos.
Tratamiento: 4 tab po (1,000 mg + 400 mg) una vez al
día con alimentos x 3 días.
Tab adultos: 250/100 mg. Tab pediátrica 62.5/25 mg.
Posología pediátrica: nota 1 a pie de página 269;
tratamiento: ver comentario, página 271.
Artesunato, IV
Ref: NEJM 358: 1829, 2008
Atovacuona (Mepron)
Ref: ACC 46:1163; 2002
Atovacuona y proguanil (Malarone)
Para profilaxis de P. falciparum; pocos
datos en P. vivax. Genérico disponible
en EUA.
Efectos adversos en estudios deTx: Adultos: dolor abdominal 17%, náusea/emesis 12%,
cefalea 10%, mareos 5%.Tx interrumpido en el 1%. l asintomática leve en ALT/AST. Niños:
tos, cefalea, anorexia, emesis, dolor abdominal. Ver interacciones medicamentosas, Tabla 22.
Seguro en pacientes con deficiencia de G6PD.
En el caso de los niños pueden molerse las tabletas y administrarlas con leche u otros
nutrientes líquidos.
Insuficiencia renal: contraindicado si DCr < 30 ml por min.
El número de pacientes que suspendió el tratamiento por efectos secundarios fue del 9%;
exantema 22%, GI 20%, cefalea 16%, insomnio 10%, fiebre 14%
Más efectivo que quinina y más seguro que quinidina. Ponerse en contacto con los CDC al
770-488-7758 o al 770-488-7100 en horas inhábiles. No se requiere ajustar la posología por
insuficiencia renal o hepática. Ninguna interacción conocida con otros fármacos.
Puede prolongar el intervalo QTc: evitar en pacientes con QTc prolongado congénito,
antecedentes familiares de muerte súbita o QTc prolongado o necesidad de fármacos
que se sabe prolongan el QTc (ver lista en fluoroquinolonas, Tabla 10A, página 190).
Arteméter induce el CYP3A4 y tanto Arteméter como Lumefantrina son metabolizados por
el CYP3A4 (ver interacciones medicamentosas, Tabla 22A, página 411). Efectos adversos
experimentados por > 30% de adultos: cefalea, anorexia, mareos, artralgia y mialgia.
REACCIONES ADVERSAS/COMENTARIOS
NOTA: Fármacos disponibles en el CDC Drug Service señalados con “CDC”. Llamar al (+1) (404) 639-3670 (o -2888 (FAX)) Ver Tabla 13D, página 292 para obtener información completa sobre los
proveedores de antiparasitarios difíciles de encontrar.
Las tabletas contienen 200 mg de Arteméter y 120 mg
de Lumefantrina. Tomar con alimentos. Pueden molerse
y mezclarse con unas cuantas cucharaditas de agua.
Arteméter-Lumefantrina, oral
(Coartem, aprobado por la FDA)
Medicamentos Antiprotozoarios: Protozoos no Intestinales/Parásitos Extraintestinales (continuación)
CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
TABLA 13B
287
DOSIS HABITUAL PARA ADULTOS
100 mg po c/24h
200 mg/kg IV (lentamente) c/12 hrs.x 7 días para
tripanosomiasis africana.
Gotas oftálmicas + po 20 mg po tid. Leiter: 800-292-6773. Eventos adversos: Neutropenia y trombocitopenia
Una tab de 250 mg/semana como profilaxis de la
malaria; para el tratamiento, 1,250 mg x 1 o 750 mg y
posteriormente 500 mg en 6–8 hrs.
En EUA: tab de 250 mg = 228 mg base; fuera de EUA,
tab de 275 mg = 250 mg base
Ver Tripanosomiasis para la dosis en adultos.
Dosis pediátrica: 0.36 mg/kg IV, posteriormente l
gradual a 3.6 mg/kg c/1-5 días para un total de
9-10 dosis.
100-150 mg (aprox 2.25 mg/kg por día) po dividido
Fuente: Ver Tabla 13D, página 292. Contraindicado durante el embarazo; teratógeno. Los
tid x 28 días.
efectos secundarios varían: pts. con leishmaniosis visceral, emesis hasta en el 40%, diarrea
Leishmaniosis cutánea 2.25 mg/kg po c/24 hrs. x 6 sem. en el 17%; cinetosis, cefalea y elevación de creatinina. Dosis diarias > 150 mg pueden
causar efectos secundarios GI severos (Ln 352:1821, 1998).
Dapsona
Ver comentario relativo a
metahemoglobinemia
Eflornitina (Ornidyl) (OMS o CDC
Drug Service)
Fumagilina
Mefloquina
Melarsoprol (Mel B, Arsobal) (CDC)
Miltefosina (Impavido)
(Expert Rev Anti Infect Ther 4:177, 2006)
NOTA: Fármacos disponibles en el CDC Drug Service señalados con “CDC”. Llamar al (+1) (404) 639-3670 (o -2888 (FAX)) Ver Tabla 13D, página 292 para obtener información completa sobre los
proveedores de antiparasitarios difíciles de encontrar.
Encefalopatía posterior al Tx (2-10%) con un 50% de mortalidad global, riesgo de muerte
secundario al tratamiento del 8-14%. Prednisolona oral 1 mg por kg por día puede n la
encefalopatía. Otros: Daños cardiacos, albuminuria, dolor abdominal, emesis, neuropatía
periférica. Reacción tipo Herxheimer, prurito.
Efectos secundarios en aproximadamente el 3%. Menores: cefalea, irritabilidad, insomnio,
debilidad, diarrea. Psicosis tóxica, pueden ocurrir convulsiones. No usar con quinina,
quinidina o halofantrina. Poco frecuentes: Intervalo QT prolongado y necrólisis epidérmica
tóxica (Ln 349:101, 1997). Evitar la automedicación debido al riesgo de efectos secundarios
neuropsiquiátricos.
Diarrea en el 50% de pts, emesis, dolor abdominal, anemia/leucopenia en el 50% de pts,
convulsiones, alopecia, ictericia, n audición. Contraindicado durante el embarazo.
Habitualmente tolerado por pacientes con exantema tras TMP-SMX. Dapsona es una
etiología frecuente de metahemoglobinemia adquirida (NEJM 364:957, 2011). El metabolito
de dapsona convierte el hierro hemo a carga +3 (ausencia de transporte de O2) a partir de la
normal +2. Nivel sanguíneo normal 1%; cianosis al 10%; cefalea, fatiga, taquicardia, mareos
al 30-40%, acidosis y coma al 60%, muerte al 70-80%. La deficiencia de G6PD es un factor de
riesgo. Tratamiento: azul de metileno 1-2 mg/kg IV en 5 min x 1 dosis.
Menores: anorexia/náusea/emesis, cefalea, mareos, visión borrosa, prurito en pacientes
de piel oscura. Mayores: el tratamiento prolongado en artritis reumatoide puede conducir a
retinopatía. Puede exacerbar la psoriasis. Puede inhibir la respuesta a la vacuna antirrábica.
Contraindicado en pts con epilepsia.
La dosis varía – ver Profilaxis y tratamiento de la malaria,
páginas 269-271
Fosfato de cloroquina (Aralen)
Fotosensibilidad en el 50% de pacientes. GI: dolor abdominal, náusea/emesis/anorexia.
SNC: desorientación, insomnio, fasciculaciones/convulsiones, parestesias, polineuritis.
Contraindicado durante el embarazo
7.5 mg/kg por día po. Tabletas de 100 mg
REACCIONES ADVERSAS/COMENTARIOS
Benznidazol (CDC Drug Service)
Medicamentos Antiprotozoarios: Protozoos no Intestinales/Parásitos Extraintestinales (continuación)
CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
TABLA 13B (2)
288
DOSIS HABITUAL PARA ADULTOS
300 mg vía aerosol c/mes. También se utiliza IM.
26.3 mg (= 15 mg base). La dosis en adultos es de
30 mg base po diariamente.
100 mg po, posteriormente 25 mg/día.
Costo del ácido folínico (leucovorin)
Dosis de carga de 10 mg (equiv. a 6.2 mg de quinidina
base)/kg IV en 1–2 hrs., posteriormente infusión
continua de 0.02 mg de gluconato de quinidina/ kg
por minuto. Disponible para uso compasivo en Lilly.
Pentamidina (NebuPent)
Fosfato de primaquina
Pirimetamina (Daraprim, Malocide)
También combinada con sulfadoxina
como Fansidar (25–500 mg)
Quinidina, gluconato de
Ref cardiotoxicidad: LnID 7:549, 2007
Reacciones similares de quinidina/quinina: (1) la inyección IV en bolo puede producir hipotensión
fatal, (2) hipoglucemia hiperinsulinémica, especialmente en el embarazo (3) n velocidad de
infusión de quinidina IV si el intervalo QT l > 25% respecto al valor basal, (4) reducir dosis
30-50% después del día 3 si n la depuración renal y n el vol. de distribución
Los problemas más importantes son hematológicos: anemia megaloblástica, n leucocitos,
n plaquetas. Pueden administrarse 5 mg de ácido folínico por día para n la depresión de
la médula ósea y no interferir con el efecto anti-toxoplasmosis. En caso de dosis alta
de pirimetamina, l el ácido folínico a 10-50 mg/día.
Pirimetamina + sulfadiazina pueden producir cambios mentales debido a la deficiencia de
carnitina. (AJM 95:112, 1993). Otros: Exantema, emesis, diarrea, xerostomía.
En pacientes con deficiencia de G6PD puede producir anemia hemolítica con hemoglobinuria,
especialmente en personas africanas y asiáticas. Metahemoglobinemia. Náusea/dolor
abdominal si el paciente está en ayunas (CID 39:1336, 204) Contraindicado en el embarazo.
Hipotensión, hipocalcemia, hipoglucemia seguida por hiperglucemia, pancreatitis.
Neutropenia (15%), trombocitopenia. Nefrotoxicidad. Otros: náusea/emesis, l pruebas
hepáticas, exantema.
Efectos secundarios en el 40-70% de pts. GI: dolor abdominal, náusea/emesis. SNC:
polineuritis (1/3), desorientación, insomnio, fasciculaciones, convulsiones. Exantema cutáneo.
Hemólisis con deficiencia de G6PD.
REACCIONES ADVERSAS/COMENTARIOS
NOTA: Fármacos disponibles en el CDC Drug Service señalados con “CDC”. Llamar al (+1) (404) 639-3670 (o -2888 (FAX)) Ver Tabla 13D, página 292 para obtener información completa sobre los
proveedores de antiparasitarios difíciles de encontrar.
8-10 mg/kg por día po div. en 4 por día por
90-120 días
Nifurtimox (Lampit) (CDC)
(Fabricado en Alemania por Bayer)
Medicamentos Antiprotozoarios: Protozoos no Intestinales/Parásitos Extraintestinales (continuación)
CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
TABLA 13B (2)
289
DOSIS HABITUAL PARA ADULTOS
1g po c/8 hrs.(Ver Comentario).
1-1.5 g po c/6 hrs.
Contiene 500 mg de sulfadoxina y 25 mg
de pirimetamina
Espiramicina (Rovamycin)
Sulfadiazina
Combinación de sulfadoxina y
pirimetamina (Fansidar)
Adultos y niños: 30 - 40 mg/kg (hasta un máx. de
2 g/día) po cada tercer día x 10-15 dosis
Se utiliza para tratar la filariosis
Dosis estrongiloidosis: 200 µg/kg/día po x 2 días
Oncocercosis: 150 µg/kg x 1 po
Sarna: 200 µg/kg po x 1; en caso de SIDA, esperar
14 días y repetir.
Bitionol (CDC)
Dietilcarbamazina (CDC)
Ivermectina (Stromectol, Mectizan)
(tabs de 3 mg y loción tópica al 0.5% para
erradicar piojos)
Efectos secundarios leves: fiebre, prurito, exantema. En el Tx de la oncocercosis puede
observarse linfadenopatía dolorosa, cefalea, dolor óseo/articular. El huésped puede
experimentar una reacción inflamatoria por la muerte de los helmintos adultos: fiebre,
urticaria, asma, molestias GI (reacción de Mazzotti).
Cefalea, mareo, náusea, fiebre. El huésped puede experimentar una reacción inflamatoria
por la muerte de los helmintos adultos: fiebre, urticaria, asma, molestias GI (reacción de
Mazzotti). Contraindicado en el embarazo.
Fotosensibilidad, reacciones cutáneas, urticaria, molestias GI.
Embarazo Cat. C; administrar tras una prueba de embarazo negativa. Dolor abdominal,
náusea/emesis, alopecia, l transaminasas séricas. Leucopenia poco frecuente.
La vida media de ambos fármacos es prolongada: Sulfadoxina 169 hrs., pirimetamina
111 hrs., lo cual permite la administración semanal. En pacientes africanas, se utilizó
empíricamente en el embarazo como tratamiento preventivo intermitente contra la malaria:
administración a 3 tiempos establecidos durante el embarazo. Reduce la mortalidad materna
y fetal en caso de VIH+ Ver Expert Rev Anti Infect Ther 8:589, 2010.
Muertes reportadas por síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis tóxica epidérmica.
Excreción renal; utilizar con precaución en caso de insuficiencia renal.
Ver Tabla 10A, página 194 para los efectos secundarios de sulfonamida
Se han presentado reacciones GI y alérgicas. Disponible sin costo mediante consulta con el
Palo Alto Medical Foundation Toxoplasma Serology Lab: 650-853-4828 o con la FDA de los
EUA en el 301-796-1600.
Cinconismo; acúfenos, cefalea, náusea, dolor abdominal, visión borrosa. En raras ocasiones:
discrasias sanguíneas, fiebre medicamentosa, asma, hipoglucemia. Ceguera transitoria en
< 1% de 500 pts (AnlM 136:339, 2002).
Contraindicado en caso de QTc prolongado, miastenia grave, neuritis óptica o
deficiencia de G6PD.
REACCIONES ADVERSAS/COMENTARIOS
NOTA: Fármacos disponibles en el CDC Drug Service señalados con “CDC”. Llamar al (+1) (404) 639-3670 (o -2888 (FAX)) Ver Tabla 13D, página 155 para obtener información completa sobre los
proveedores de antiparasitarios difíciles de encontrar.
Las dosis varían dependiendo de la indicación. Tomar
con alimentos; las comidas grasosas incrementan
la absorción
Albendazol (Albenza)
MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA TRATAR NEMATODOS, TREMATODOS Y CESTODOS
Tabs de 324 mg. No prep. IV en EUA. Tratamiento
oral de malaria por Plasmodium falciparum resistente
a cloroquinas: 624 mg po tid x 3 días, después
(tetraciclina 250 mg po qid o doxiciclina 100 mg bid)
x 7 días
Sulfato de quinina (Qualaquin)
(300 mg sal = 200 mg base)
Medicamentos Antiprotozoarios: Protozoos no Intestinales/Parásitos Extraintestinales (continuación)
CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
TABLA 13B (3)
290
DOSIS HABITUAL PARA ADULTOS
Las dosis varían dependiendo del parásito;
ver Tabla 13A.
Suspensión oral. Dosis para todas las edades:
11 mg/kg (hasta un máximo de 1 g) x 1 dosis
El fármaco en polvo se debe mezclar en solución al 10%
con 5 ml de agua y utilizar dentro de 30 min. Administrar
primero una dosis de prueba de 0.1 g IV. Tratar de evitar
durante el embarazo.
Utilizado para la infección por trematodo hepático
(fasciola hepatica): 10 mg/kg po x 1 dosis. Puede
repetirse en 12–24 hrs. Tabs de 250 mg.
Praziquantel (Biltricide)
Pamoato de pirantel (medicamento de
venta sin receta)
Suramina (Germanin) (CDC)
Triclabendazol (Egaten) (CDC)
EA r 10%: sudoración y dolor abdominal.
EA 1-10%: debilidad, dolor torácico, fiebre, anorexia, náusea, emesis.
Nota: utilizar con precaución en caso de deficiencia de G6PD o deterioro de la función hepática.
No cruza la barrera hematoencefálica; ausencia de efectos en infecciones del SNC.
Efectos secundarios: emesis, prurito, urticaria, fiebre, parestesias, albuminuria (interrumpir el
fármaco si aparecen cilindros urinarios). No utilizar en presencia de enfermedad renal/hepática.
Se han reportado muertes por colapso vascular.
En raras ocasiones produce molestias GI, cefalea, mareo, exantema.
Leves: mareo/somnolencia, náusea/emesis, exantema, fiebre. La única contraindicación es
cisticercosis ocular. Potencial exacerbación de neurocisticercosis. Metabolismo inducido por
anticonvulsivos y esteroides; se puede contrarrestar el efecto con cimetidina 400 mg po tid.
Reducir la dosis en caso de hepatopatía avanzada.
En raras ocasiones produce dolor abdominal, náusea, diarrea. Contraindicado en el
embarazo y en niños < 2 años.
REACCIONES ADVERSAS/COMENTARIOS
NOTA: Fármacos disponibles en el CDC Drug Service señalados con “CDC”. Llamar al (+1) (404) 639-3670 (o -2888 (FAX)) Ver Tabla 13D, página 292 para obtener información completa sobre los
proveedores de antiparasitarios difíciles de encontrar.
Las dosis varían dependiendo de la indicación.
Mebendazol (Vermox)
MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA TRATAR NEMATODOS, TREMATODOS Y CESTODOS (continuación)
CLASE, AGENTE, NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
TABLA 13B (3)
291
Opisthorchis
Durante la Migración de las Larvas;
Ausente o Leve Durante Infecciones
Crónicas
Fumagilina
Miltefosina
Paromomicina (oral y tópica), Triclabendazol
Miltefosina (puede ser gratuita como tratamiento en fase de
investigación clínica para leishmaniosis cutánea, mucocutánea)
Espiramicina
Leiter’s Pharmacy
Paladin Labs
Victoria Apotheke Zurich
Fast Track Research
Palo Alto Medical Foundation, Toxoplasma Serology Lab
Mepacrina, Diyodohidroxiquinoleína, niclosamida
Farmacias de Compuestos, Laboratorios de
Especialidades, Otros
Expert Compounding Pharmacy
Mepacrina, Diyodohidroxiquinoleína, Paromomicina, Diloxanida
Fármacos para el tratamiento de la tripanosomiasis africana
OMS
Fagron Compounding Pharmacy
(anteriormente Gallipot)
Artesunato, Benznidazol, Dietilcarbamazina (DEC), Eflornitina,
Melarsoprol, Nifurtimox, Estibogluconato sódico, Suramina,
Triclabendazol
Medicamentos Disponibles
Información de Contacto
Esquistosomosis;
Cisticercosis;
Trichuris;
Angiostrongylus
Filariosis no linfática
Gnathostoma
Capillaria
Trichostrongylus
Otros
(+1) 650-853-4828
[email protected]
www.pharmaworld.com
(+41) 43-344-6060
www.paladin-labs.com
www.leiterrx.com
1-800-292-0773
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1-800-423-6967; (+1) 651-681-9517
www.expertpharmacy.org
1-800-247-9767; (+1) 818-988-7979
[email protected]; (+41) 794-682-726; (+41) 227-911-345
[email protected]; (+41) 796-198-535; (+41) 227-913-313
www.cdc.gov/laboratory/drugservice/index.html
(+1) 404-639-3670
TABLA 13D – PROVEEDORES DE AGENTES ANTIPARASITARIOS DIFÍCILES DE ENCONTRAR
Ascárides;
Anquilostomas;
Clonorchis;
Paragonimis
Infecciones Tempranas de
Moderadas a Notorias
CDC Drug Service
Proveedor
Estrongiloides
(ausente en huéspedes inmunodeficientes);
Filariosis Linfática;
Toxocara (larva migratoria cutánea)
Frecuente e Intensa
(>5,000 eos/mcl)
TABLA 13C – PARÁSITOS QUE PRODUCEN EOSINOFILIA (EOSINOFILIA EN VIAJEROS)
292
VIRUS/ENFERMEDAD
Abreviaturas en la página 2.
MEDICAMENTO/DOSIS
tEl óxido nítrico inhalado mejoró la oxigenación y los
resultados de la radiografía de tórax
(CID 39:1531, 2004).
tEsteroides solos a dosis bajas exitosos en un
hospital de Beijing. Esteroides en dosis altas l
infecciones micóticas serias
tIFN Apegilado: efectivo en monos.
tInterferón alfa ± esteroides: pequeña serie de casos.
La terapia aún consiste predominantemente en
cuidados paliativos.
Tratamientos probados o en estudio (Ver Comentarios):
tRivabirina: inefectiva.
Para cistitis hemorrágica por adenovirus (CID 40:199,
2005; Transplantation. 2006; 81: 1398): Cidofovir
intravesical (5 mg/kg en 100 ml de solución salina
instilada en la vejiga).
tÓ 1 mg/kg IV 3x/sem
En casos severos de neumonía o post-TCPH:1
Cidofovir
t5 mg/kg/sem x 2 sem, después c/2 sem
+ probenecid 1.25 g/m2 administrado 3 hrs. antes
de cidofovir y 3 y 9 hrs. después de cada infusión
EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS
Transmisión por contacto cercano: las prácticas efectivas de control de
infecciones (mascarilla [cambio frecuente]), protección ocular, bata, guantes)
son fundamentales para detener la transmisión.
Otros coronavirus (HCOV-229E, OC43, NL63, etc.) implicados como causantes
de difteria, exacerbaciones del asma y otras IVR en niños (CID, 40:1721, 2005; JID
191:492, 2005).
Puede asociarse a enfermedad de Kawasaki (JID 191:489, 2005).
Tratamiento exitoso en 3/8 niños inmunosuprimido (CID 38:45, 2004 y 8 de 10 niños
con TCPH (CID 41; 1812, 2005).
n en la carga viral predijo la respuesta a ciclofovir.
Ribavirina ha presentado actividad mixta, parece estar restringida a serotipos del
grupo C. Vidarabina y Ganciclovir exhiben actividad in vitro contra adenovirus;
pocos o ningún dato clínico. Nuevo adenovirus, “adenovirus del mono tití”
(TMAdV – Titi Monkey Adenovirus) transmitido por un mono a un investigador y
subsecuentemente a miembros de su familia. PLoSPathog 2011 Jul 14; 7:e1002155.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Coronavirus—SDRA-CoV (Síndrome de Dificultad
Respiratoria Aguda)
Un nuevo coronavirus, aislado la primavera de 2003
(NEJM 348:1953 y 1967, 2003), apareció en el sur de
China y se propagó a Hong Kong y 32 países. Los
murciélagos parecen ser un reservorio primario del
virus del SDRA (PNAS 102: 14040, 2005).
Adenovirus: Causa de IVR incluida la neumonía mortal
en niños y adultos jóvenes y un 60% de mortalidad en
pacientes sometidos a trasplante (CID 43:331, 2006).
Causa frecuente de cistitis en pacientes sometidos
a trasplante. Adenovirus 14 asociado a neumonía
severa en adultos jóvenes por lo demás sanos (MMWR
56[45]:1181, 2007). Los hallazgos incluyen: fiebre,
l de enzimas hepáticas, leucopenia, trombocitopenia,
diarrea, neumonía o cistitis hemorrágica.
TABLA 14A – TERAPIA ANTIVIRAL*
Para VIH, ver Tabla 14D; para Hepatitis, ver Tabla 14F y Tabla 14G
293
Presentación de síntomas agudos de fiebre, cefalea, mialgia, tos no productiva,
trombocitopenia y edema pulmonar no cardiógeno con insuficiencia respiratoria
tras la exposición a roedores.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
TCPH Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas
Ribavirina oral, 30 mg/kg como dosis de carga inicial Bajo nivel de toxicidad, hemólisis reportada, pero con recuperación al interrumpir el
y 15 mg/kg c/6 hrs. x 4 días y posteriormente 7.5 mg/kg tratamiento. Ningún cambio significativo en leucocitos, plaquetas, función hepática
x 6 días (recomendación OMS) (ver Comentario).
o renal. Ver CID 36:1254, 2003 para manejo de contactos.
Con síndrome renal: FH de Lassa, FH venezolana,
FH coreana, FH por virus Sabia, FH argentina,
FH boliviana, FH por virus Junin, FH de Machupo
Abreviaturas en la página 2.
1
No se ha demostrado ningún beneficio con
ribavirina.
(CID 39:1307, 2004). El reconocimiento precoz de la
enfermedad y los cuidados paliativos (generalmente en
la UCI) son la fundamentales para un resultado exitoso.
Con síndrome pulmonar: Síndrome pulmonar
asociado a Hantavirus, “virus sin nombre”
Puede infectar a gorilas y chimpancés que entran en contacto con restos de
otros animales muertos (Science 303:387, 2004). Reportado en Marburgo en el
murciélago africano de la fruta, Rousettus
aegyptiacus (PLoS ONE 2: e764, 2007). Un estudio en Gabón reveló un 15% de
seroprevalencia entre 4,349 voluntarios sanos de 220 pueblos seleccionados al
azar. Ninguno recordaba una enfermedad similar al Ébola. La seroprevalencia
entre niños se eleva hasta la edad de 15 años, luego se estabiliza. El estado de
seropositividad está correlacionado con la localización de los murciélagos de la
fruta. PLoS ONE (Feb 9); 5:e9126, 2010
Ningún tratamiento antiviral efectivo (J Virol 77:
9733, 2003).
FH por Ébola/virus de Marburgo (África Central)
Brote severo de Ébola en Angola, 308 casos con
277 muertes hasta el 3/5/05 (NEJM 352:2155, 2005;
LnID 5:331, 2005). Epidemia mayor de virus de
Marburgo en 1998-2000 en el Congo y en 2004-5 en
Angola (NEJM 355:866, 2006)
3/3 trabajadores sanitarios en Pakistán presentaron una recuperación completa
(Ln 346:472, 1995) y 61/69 (89%) con FH del Congo y Crimea confirmada tratados
con ribavirina sobrevivieron en Irán (CID 36: 1613, 2003). Tiempo de hospitalización
más corto entre pacientes tratados con ribavirina (7.7 vs. 10.3 días), pero sin
diferencias en la mortalidad o en las necesidades de transfusión en un estudio
efectuado en Turquía (J Infection 52: 207-215, 2006).
Ribavirina oral, 30 mg/kg como dosis de carga inicial
y 15 mg/kg c/6 hrs. x 4 días y posteriormente
7.5 mg/kg/día x 6 días (recomendación OMS)
(ver Comentario).
Revisado en Antiviral Res 78:125, 2008.
Fiebre Hemorrágica (FH) del Congo y Crimea
(CID 39:284, 2004)
Transmitida por garrapatas; los síntomas incluyen
náusea/emesis, fiebre, cefalea, mialgias y estupor
(1/3). Signos: inyección conjuntival, hepatomegalia,
petequias (1/3). Lab: n plaquetas n leucocitos, l
ALT, AST, DHL y CPK (100%).
Infecciones por Virus de Fiebre Hemorrágica: Para excelentes revisiones, ver Med Lab Observer, May 2005, p. 16, Lancet Infectious Disease Vol. 6 No. 4.
EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS
No se demostró ningún beneficio clínico en un estudio doble ciego controlado con
placebo en 21 lactantes con meningitis aséptica enteroviral (PIDJ 22:335, 2003). No
se pudieron atenuar los síntomas pero sí se produjo alguna mejoría entre aquellos
con cefalea severa (AAC 2006 50:2409-14).
MEDICAMENTO/DOSIS
Ningún tratamiento recomendado actualmente;
sin embargo, pleconaril (VP 63843) aún sigue en fase
de investigación.
VIRUS/ENFERMEDAD
TABLA 14A (continuación)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Enterovirus—Meningitis: causa más frecuente de
meningitis aséptica.
La prueba rápida de RCP en LCR es precisa;
disminuye los costos y la estancia hospitalaria en los
lactantes (Peds 120:489, 2007)
Abreviaturas en la página 2.
294
VIRUS/ENFERMEDAD
No existen datos en materia de tratamientos
antivirales
Lineamientos para el uso de la vacuna preventiva:
(MMWR 51: RR17, 2002)
Fiebre amarilla
Abreviaturas en la página 2.
Habitualmente enfermedad febril no específica, pero 1/150 casos desarrolla
meningoencefalitis, meningitis aséptica o parálisis similar a la poliomielitis
(AnlM 104:545, 2004; JCI 113: 1102, 2004). Secuelas a largo plazo (debilidad
neuromuscular y problemas psiquiátricos) frecuentes (CID 43:723, 2006).
Diagnóstico por l IgM en suero y en LCR o RCP del LCR (entrar en contacto con
State Health Dept/ CDC).
En los EUA ahora se analiza la sangre donada. l de la lipasa sérica en 11/17 casos
(NEJM 352:420, 2005).
A la fecha no existe ningún tratamiento de eficacia
comprobada. 2 estudios clínicos en curso:
(1) Interferón alfa-N3 (CID 49:764, 2005) (esta opción
está perdiendo aceptación)
(2) Inmunoglobulina intravenosa (IgIV) de Israel con
títulos elevados de anticuerpos contra el virus del
Nilo Occidental
(JID 188:5, 2003; Transpl Inf Dis 4:160, 2003). Contacto
con los NIH, 301-496-7453;
ver www.clinicaltrials.gov./show/NCT00068055.
Revisado en Lancet Neurology 6: 171-181, 2007.
Virus del Nilo Occidental (ver AnlM 104:545, 2004)
Es un Flavivirus trasmitido por mosquitos,
transfusiones de sangre, órganos trasplantados
(NEJM 348: 2196, 2003; CID 38:1257, 2004) y la
leche materna (MMWR 51:877, 2002). Las aves
(> 200 especies) son el principal huésped y los
humanos y los caballos son huéspedes incidentales.
La epidemia de los EUA continúa.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Resurgimiento en África y Sudamérica debido a la urbanización de población
susceptible (Lancet Inf 5:604, 2005). La vacunación resulta efectiva. (JAMA
276:1157, 1996). La vacuna es segura y efectiva en pacientes con VIH,
especialmente en aquellos con CV suprimida y recuentos más elevados de CD4
(CID 48:659, 2009). Una vacuna derivada de cultivos de virus enteros purificados e
inactivados (XRX-001) producida utilizando la cepa 17D ha probado ser segura y
derivó en el desarrollo de anticuerpos neutralizantes tras 2 dosis en un estudio fase
I de disminución de las dosis. (N Engl J Med 2011 Apr 7; 364:1326)
De 77 casos diagnosticados en los CDC (2001-2004), el 30% había viajado
recientemente (2 semanas) a una isla del Caribe, 17% a Asia, 15% a Centroamérica,
15% a Sudamérica, (MMWR 54:556, June 10, 2005). 5 pacientes con FHD severa
fueron tratados con gammaglobulina con anticuerpos negativos contra el dengue,
500 mg por kg IV c/24 hrs. por 3-5 días; rápido l en los recuentos de plaquetas
(CID 36:1623, 2003). Nueva prueba aprobada por la FDA en 2011: DENV Detect IgM
Capture ELISA test. Tiene cierta reactividad cruzada con la infección por el virus del
Nilo Occidental. Debe utilizarse únicamente en pacientes con síntomas compatibles
con Fiebre del Dengue.
EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS
No existen datos en materia de tratamiento
antiviral. Restitución de líquidos con monitoreo
hemodinámico estrecho. El tratamiento de la FHD con
coloides resulta efectivo: en un estudio se consideró
preferible el uso de hidroxietil-almidón al 6%
(NEJM 353:9; 2005) Revisión en Semin Ped Infect Dis
16: 60-65, 2005.
MEDICAMENTO/DOSIS
Dengue y fiebre hemorrágica por dengue (FHD)
www.cdc,gov/ncidod/dvbid/dengue/dengue-hcp.htm
Sospechar dengue en viajeros a zonas tropicales o
subtropicales (el periodo de incubación suele ser de
4-7 días) con fiebre, hemorragia, trombocitopenia o
hemoconcentración con choque. Diagnosticar por
aislamiento o serología viral; enviar suero a los CDC
(teléfono 787-706-2399) (EUA).
Infecciones por Virus de Fiebre Hemorrágica (continuación)
TABLA 14A (2)
295
Ver Tablas: Tabla 14F (Hepatitis A y B), Tabla 14G (Hepatitis C)
Infecciones de Hepatitis Viral
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Nuevo virus en la familia Bunyaviridae descrito en China. Inicialmente se pensó
que se trataba de infección por Anaplasma; la serología mostró un nuevo virus.
Posiblemente transmitido por garrapatas Haemaphysalis longicornis
(N Engl J Med 2011; 364:1523-32).
Ninguna terapia conocida
Virus del Síndrome de Fiebre Grave con
Trombocitopenia (SFTSV – Severe Fever with
Thrombocytopenia Syndrome Virus)
Abreviaturas en la página 2.
EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS
Presentación clínica: Fiebre alta, mialgias y cefalea severas, eritema papular
macular con trombocitopenia ocasional. Rara vez complicaciones hemorrágicas.
Diagnóstico por incremento en anticuerpos IgM.
No se cuenta con ninguna terapia antiviral.
Inmunoglobulinas CHIKV polivalentes humanas
purificadas administradas a ratones mostraron efectos
terapéuticos (JID 200: 516, 2009).
MEDICAMENTO/DOSIS
Fiebre de Chikungunya
Una enfermedad de resolución espontánea que
es causada por un arbovirus y transmitida por un
mosquito del género Aedes. Alto potencial epidémico.
Infecciones por Virus de Fiebre Hemorrágica (continuación)
TABLA 14A (2)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
VIRUS/ENFERMEDAD
Abreviaturas en la página 2.
296
VIRUS/ENFERMEDAD
El riesgo de desarrollar enfermedad por CMV está correlacionado con la cantidad
de ADN de CMV en plasma: cada l log10 asociado con l 3.1 veces en la
enfermedad (JCI 101:497, 1998, CID 28:758, 1999). Resistencia demostrada en el
5% de receptores de trasplante tratados con profilaxis primaria
(J Antimicrob Chemother 65:2628. 2010).
EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS
Ganciclovir como para retinitis, excepto que se debe prolongar el periodo de inducción por 3–6 semanas. No hay consenso en el uso como
mantenimiento; puede no ser necesario excepto tras la recidiva. Respuestas menos predecibles que en retinitis. Valganciclovir también
puede ser efectivo. Cambiar a valganciclovir oral cuando se tolere esta vía y cuando los síntomas no sean tan severos como para interferir
con la absorción. La terapia antirretroviral es esencial en la supresión a largo plazo.
Alternativa: Cidofovir 5 mg/kg IV, c/sem x 2 sem seguido por la administración c/2 sem; DEBE administrarse con probenecid 2g po 3 hrs.
antes de cada dosis con dosis adicionales de 1 g 2 hrs. y 8 hrs. tras la conclusión de la infusión de ciclofovir. Es esencial la hidratación con
solución salina IV.
Por lo general no se recomienda profilaxis primaria,
excepto en ciertas poblaciones sometidas a trasplante
(ver más adelante). Terapia preventiva en pacientes con
l títulos de ADN del CMV en plasma y CD4
< 100/mm3. Algunos expertos recomiendan:
valganciclovir 900 mg po c/24 hrs. (CID 32: 783, 2001).
Los autores recomiendan interrumpir la profilaxis
primaria si respuesta a la TAR con l CD4 > 100 por
6 meses (MMWR 53:98, 2004)
MEDICAMENTO/DOSIS
Abreviaturas en la página 2.
Mononeuritis múltiple
No definidos
Ganciclovir, como con la retinitis. Foscarnet
40 mg/kg c/12 hrs. es otra opción. Cambiar a
valganciclovir cuando sea posible. La supresión
continúa hasta que CD4 permanezca > 100/mm3 por
6 meses. Alternativa: Cidofovir 5 mg/kg IV, c/sem
x 2 sem seguido por la administración c/2 sem: DEBE
administrarse con probenicid 2 g po 3 hrs. antes de
cada dosis con dosis adicionales de 1g a 2 hrs. y
8 hrs. tras la conclusión de la infusión de ciclofovir. Es
esencial la hidratación con solución salina IV.
Debido a la vasculitis y puede no ser sensible al tratamiento antiviral
Aproximadamente un 50% responderá; supervivencia l (5.4 sem a 14.6 sem)
(CID 27:345, 1998).
La resistencia puede demostrarse genotípicamente.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Polirradiculopatía lumbosacra: diagnóstico por ADN
de CMV en LCR.
Encefalitis, Ventriculitis: Tratamiento no definido, pero debe considerarse el mismo que para la retinitis. La enfermedad puede desarrollarse durante la administración de ganciclovir como terapia
de supresión. Ver Herpes 11 (Suppl. 12):95A, 2004.
Colitis, Esofagitis, Gastritis
Diagnóstico por biopsia de base/borde de la úlcera
(Clin Gastro Hepatol 2:564, 2004) con demostración
de inclusiones de CMV y otros patógenos.
Citomegalovirus (CMV)
Notoria n en infecciones y muerte por CMV
asociadas a VIH con la Terapia Antirretroviral de
Gran Actividad. El tratamiento inicial debe optimizar
la TAR
Infecciones por Herpesvirus
TABLA 14A (3)
297
Abreviaturas en la página 2.
Ganciclovir/valganciclovir, como con la retinitis.
En pacientes con trasplante de médula ósea, terapia
combinada con inmunoglobulina anti-CMV.
MEDICAMENTO/DOSIS
En receptores de trasplante de médula ósea, determinaciones seriadas del
antígeno pp65 fueron útiles para establecer un diagnóstico precoz de neumonía
intersticial por CMV con buenos resultados cuando ganciclovir se inició dentro de los
primeros 6 días de positividad al antígeno (Bone Marrow Transpant 26: 413, 2000).
Para terapia preventiva, ver Tabla 15E.
EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Neumonía
Observada predominantemente en trasplantes
(esp. médula ósea), rara vez en VIH. Tratar sólo
cuando exista evidencia histológica presente en
SIDA y otros patógenos no identificados. Alto
índice de reactivación de CMV en pacientes de
UCI inmunocompetentes; prolongación de las
hospitalizaciones e incremento de la mortalidad
(JAMA 300:413, 2008).
Infecciones por Herpesvirus (continuación)
TABLA 14A (3)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
VIRUS/ENFERMEDAD
Abreviaturas en la página 2.
298
VIRUS/ENFERMEDAD
Ganciclovir 5 mg/kg IV
c/12 hrs. x 14-21 días,
posteriormente
valganciclovir 900 mg
po c/24h
O
Foscarnet 60 mg/kg IV
c/8 hrs. o 90 mg/kg IV
c/12hrs. x 14-21 días,
después 90-120 mg/kg
IV c/24h
O
Cidofovir 5 mg/kg IV
x 2 sem, posteriormente
5 mg/kg cada dos
semanas; cada dosis
debe administrarse con
hidratación con solución
salina y probenecid oral
O
Inyecciones intravítreas
repetidas con fomivirsen
(sólo para recidivas, no
como terapia inicial)
Suspender si CD4 > 100/mm3 x 6 meses con TAR.
Diagnóstico diferencial: retinopatía por VIH, retinitis por herpes simple, retinitis por
varicela zóster (poco frecuente, difícil de diagnosticar).
Valganciclovir po igual a GCV IV en inducción de remisión.( NEJM 346:1119, 2002).
No puede utilizarse implante ocular de ganciclovir solo ya que hay 50% de riesgo de
retinitis por CMV en el otro ojo a 6 meses y 31% de riesgo de enfermedad visceral.
El riesgo n con Tx sistémico, pero cuando se presenta retinitis contralateral,
frecuentemente existe la presencia de mutaciones resistentes a ganciclovir
(JID 189:611, 2004).
¡Tx sistémico concomitante recomendado!
Debido a su singular modo de acción, fomivirsen puede desempeñar un papel si
las cepas se vuelven resistentes a otras terapias.
Desprendimientos de retina en el 50-60% dentro del primer año tras el diagnóstico
de retinitis (Ophtal 111:2232, 2004).
Eficacia equivalente de GCV y FOS IV. GCV evita la nefrotoxicidad de FOS; FOS
evita supresión de la médula ósea de GCV, aunque la toxicidad de la médula ósea
puede ser similar a la de ganciclovir.
Valganciclovir oral debe remplazar a ambos.
EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Supresión posterior al
tratamiento (Profiláctica)
si el recuento de CD4
< 100/mm3.
Valganciclovir 900 mg
po c/24h
¡Los pacientes que interrumpen la terapia
de supresión deben someterse a exámenes
oftalmológicos regularmente para la detección
temprana de recidivas!
Abreviaturas en la página 2.
Para lesiones que
representan una
amenaza inmediata para
la visión:
Implante intraocular
de ganciclovir y
valganciclovir 900 mg po
c/24 hrs.
Para lesiones
periféricas:
Valganciclovir 900 mg
po c/12 hrs. x 14-21 días,
después 900 mg po
c/24 hrs. como terapia de
mantenimiento
MEDICAMENTO/DOSIS
Retinitis por CMV
Causa más frecuente de ceguera en pacientes con
SIDA con recuentos de CD4 < 50/mm3.
19/30 pts (63%) con retinitis por CMV inactiva
que respondieron a TARGA (l de r 60 células
CD4/ml) desarrollaron vitritis asociada a la
recuperación inmunitaria (visión n y miodesopsias
con inflamación del segmento posterior—vitritis,
papilitis y cambios maculares) un promedio de
43 sem tras el inicio del tratamiento
(JID 179: 697, 1999).
El tratamiento con corticoesteroides n la reacción
inflamatoria de la vitritis asociada a la recuperación
inmunitaria sin reactivación de la retinitis por CMV,
ya sea con corticoesteroides perioculares o con un
tratamiento breve con esteroides sistémicos.
Infecciones por Herpesvirus (continuación)
TABLA 14A (4)
299
MEDICAMENTO/DOSIS
EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS
No se cuenta con ningún tratamiento.
Etiología de linfocitos atípicos: VEB, CMV, Hep A, Hep B, toxo, sarampión,
Corticoesteroides para la obstrucción tonsilar,
parotiditis, fármacos (Int Pediatr 18:20, 2003).
complicaciones del SNC o amenaza de ruptura esplénica.
Abreviaturas en la página 2.
No se cuenta con ningún tratamiento antiviral.
Puede ser útil el tratamiento efectivo contra el VIH
Lesiones localizadas: radioterapia, cirugía láser o quimioterapia intralesional.
Tratamiento sistémico: Quimioterapia. La enfermedad de Castleman respondió a
ganciclovir (Blood 103:1632, 2004) y a valganciclovir (JID 2006).
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
VHH-8—Es el agente del sarcoma de Kaposi, de la
enfermedad de Castleman y del linfoma de cavidades
corporales.
Asociado a diabetes en el África Subsahariana.
(JAMA 299:2770, 2008).
VHH-7—virus ubicuo (> 90% de la población está infectada a la edad de 3 años). Ninguna relación con enfermedades humanas. Infecta a los linfocitos CD4 a través del receptor CD4; se transmite
por la saliva.
VHH-6—Implicado como causa de roséola (exantema súbito) y otras enfermedades febriles de la infancia (NEJM 352:768, 2005). Fiebre y exantema documentados en pacientes sometidos a
trasplante (JID 179:311, 1999). Reactivación en el 47% de 110 pacientes de los EUA receptores de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas asociada al retraso en el prendimiento de
monocitos y plaquetas (CID 40:932, 2005). Reconocido en asociación con meningoencefalitis en adultos inmunocompetentes.
El diagnóstico se hace por positividad en la RCP del LCR. n copias virales en respuesta a Tx con ganciclovir (CID 40:890 y 894, 2005). La terapia con foscarnet mejoró la microangiopatía trombótica
(Am J Hematol 76:156, 2004).
Virus de Epstein Barr (VEB): Mononucleosis
(Ln ID 3:131, 2003)
CMV en pacientes sometidos a trasplante: Ver Tabla 15E. El uso de valganciclovir para prevenir infecciones en receptores seronegativos a CMV que reciben órganos de donantes seropositivos
y en receptores seropositivos ha sido sumamente eficaz (Ln 365:2105, 2005); Pharm Ther 35:676, 2010. La profilaxis prolongada hasta por un año es más efectiva que la profilaxis a corto plazo en
receptores de trasplante de pulmón (Ann Intern Med 152:761, 2010).
CMV en el embarazo: La administración IV de hiperinmunoglobulina 200 UI/kg de peso materno como dosis única durante el embarazo (en fases iniciales) redujo las complicaciones de CMV en el
lactante a un año de vida (CID 55:497 2012).
Infecciones por Herpesvirus (continuación)
TABLA 14A (4)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
VIRUS/ENFERMEDAD
Abreviaturas en la página 2.
300
VIRUS/ENFERMEDAD
Abreviaturas en la página 2.
Metabolizado a penciclovir, que es el componente activo. Efectos secundarios y
actividad similares a aciclovir. Famciclovir 250 mg po tid igual a aciclovir 200 mg
5 veces por día.
Un éster de aciclovir, el cual es bien absorbido, biodisponibilidad 3-5 veces mayor
que aciclovir.
Valaciclovir (Valtrex) 100 mg po bid x 7-10 días
Famciclovir (Famvir) 250 mg po tid x 7-10 días
n 2 días el lapso hasta la resolución de signos y síntomas, n 4 días el tiempo hasta
la curación de las lesiones, n 7 días la diseminación viral. No previene recurrencias.
Exclusivamente en casos severos: 5 mg por kg IV c/8 hrs. por 5-7 días
Aciclovir (Zovirax o genérico) 400 mg po tid
x 7-10 días
O
El VHS-1 es la causa más común de encefalitis esporádica. La supervivencia y
la recuperación de las secuelas neurológicas están relacionadas con el estado
mental al momento del inicio del Tx. Es imperativo establecer un diagnóstico
e instaurar un tratamiento de manera precoz. La tasa de mortalidad se redujo
de > 70% al 19% con el Tx de aciclovir. El análisis por RCP del LCR para la
detección de ADN del VHS-1 es 100% específico y sensible en un 75-98%. 8/33
(25%) muestras de LCR extraídas antes del día 3 resultaron neg. por RCP; RCP
neg. asociada a n proteína y < 10 leucocitos por mm3 en LCR (CID 36:1335, 2003).
Todos resultaron + al cabo de 3 días. Se reportó recidiva tras un Tx exitoso en
7/27 (27%) niños. La recaída se asoció a una dosis total más baja del Tx inicial con
aciclovir (285 ± 82 mg por kg en el grupo con recidiva vs. 462 ± 149 mg por kg,
p < 0.03).
(CID 30:185, 2000; Neuropediatrics 35:371, 2004).
Un estudio prospectivo doble ciego con asignación aleatoria comparó prednisolona
vs. aciclovir vs. (prednisolona + aciclovir) vs. placebo. El mejor resultado fue
con prednisolona: 85% de recuperación con placebo, 96% de recuperación con
prednisolona, 93% con la combinación de aciclovir y prednisolona (NEJM 357:
1598 y 1653, 2007). Metanálisis a gran escala confirma: Esteroides solos,
efectivos; antivirales solos, inefectivos; esteroides + antivirales, no más
efectivos que esteroides solos (JAMA: 302: 985, 2009).
EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Primario (episodio inicial)
O
Aciclovir IV 10 mg/kg IV (infundir en 1 hora) c/8 hrs.
x 14-21 días. Hasta 20 mg/kg c/8 hrs. en niños
< 12 años. El cálculo de la dosis en pacientes obesos
es incierto. Para aminorar el riesgo de nefrotoxicidad
con dosis superiores, parece razonable infundir cada
dosis en un periodo de más de 1 hora.
Encefalitis
(Excelentes revisiones: CID 35: 254, 2002).
Experiencia en el RU (EID 9:234, 2003; Eur J Neurol
12:331, 2005; Antiviral Res: 71:141-148, 2006)
Herpes Genital: Sexually Transmitted Treatment Guidelines 2010: MMWR 59 (RR-12), 2010.
A la brevedad posible tras el inicio de la parálisis:
Prednisona 1 mg/kg po dividido bid x 5 días, después
disminuir gradualmente hasta 5 mg bid en el curso los
siguientes 5 días (total 10 días con prednisona)
Alternativa: Prednisona (como dosis anterior)
+ Valaciclovir 50 mg bid x 5 días
MEDICAMENTO/DOSIS
Parálisis de Bell
H. simple es la etiología más implicada.
Otras consideraciones etiológicas: VVZ, VHH-6
Enfermedad de Lyme
Virus del Herpes Simple (VHS Tipos 1 y 2)
TABLA 14A (5)
301
La terapia de supresión reduce la frecuencia de
recurrencias de herpes genital en un 70 - 80%
entre pts con recurrencias frecuentes (i.e.,
> 6 recurrencias por año) y muchos no reportan
brotes sintomáticos.
Aciclovir 400 mg po bid, o famciclovir 250 mg po
bid, o valaciclovir 1 g po c/24 hrs; pts con
< 9 recurrencias por año podrían utilizar 500 mg po
c/24 hrs. y posteriormente emplear valaciclovir
1 g po c/24 hrs. en caso de recaída con 500 mg.
Para pacientes con VIH, ver Comentario
Supresión crónica diaria
No hay estudios controlados de Tx antiviral y se
resuelve espontáneamente. Si es necesario administrar
terapia, se debe utilizar aciclovir (15-30 mg/kg/día IV)
o valaciclovir 1-2 g po qid.
Meningitis “aséptica” recurrente de Mollaret
(normalmente VHS-2) (Ln 363:1772, 2004)
Abreviaturas en la página 2.
En estudios controlados, % de respuesta > al de idoxuridina. El Tx de supresión
con aciclovir (400 mg bid) redujo recurrencias de VHS ocular de un 32% a un 19%
(NEJM 339:300, 1998).
Trifluridina (Viroptic), 1 gota de solución al 1%
c/2 hrs. (máx. 9 gotas por día) por un máx. de 21 días
(ver Tabla 1, página 23).
Queratoconjuntivitis y queratitis epitelial recurrente
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Una RCP positiva a VHS en LCR confirma el diagnóstico (EJCMID 23:560, 2004).
El Tx de supresión diaria podría n la frecuencia de la recurrencia, pero no hay
estudios clínicos. Ref valaciclovir oral: JAC 47:855, 2001.
Eficacia en un estudio doble ciego con asignación aleatoria controlado con placebo
(BMJ 314: 1800, 1997).
Aciclovir 15 mg/kg po 5x/día x 7 días
Para supresión crónica en pacientes con VIH:
aciclovir 400-800 mg po bid o tid o
famciclovir 500 mg po bid o
valaciclovir 500 mg po bid
Para recurrencias episódicas en pacientes con VIH:
aciclovir 400 mg po tid x 5-10 días o
famciclovir 500 mg po bid x 5-10 días o
valaciclovir 1 g po bid x 5-10 días
EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS
Gingivoestomatitis, primaria (niños)
Genital, inmunocompetente
Aciclovir 800 mg po tid x 2 días o 400 mg po tid
x 5 días o Famciclovir 1,000 mg bid x 1 día o 125 mg
po bid x 5 días o
Valaciclovir 500 mg po bid x 3 días o 1 g po una vez
al día x 5 días
Para pacientes con VIH, ver Comentario
MEDICAMENTO/DOSIS
Recurrencias episódicas
Virus del Herpes Simple (VHS Tipos 1 y 2) (continuación)
TABLA 14A (5)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
VIRUS/ENFERMEDAD
Abreviaturas en la página 2.
302
VIRUS/ENFERMEDAD
Abreviaturas en la página 2.
Paroniquia Herpética
EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS
Ver Tabla 1, página 52
Aciclovir
crema al 5%3
Tópico:
Penciclovir
crema al 1%
AciclovirNAFDA
Famciclovir2
6x/día (c/3 hrs.) x
7 días
c/2 hrs. durante
el día x 4 días
500 mg po bid
x 7 días
400 mg po 5x
por día
(c/4 hrs. durante
la vigilia) x 5 días)
n ½ día
n 1 día
n ½ día
n 2 días
Comenzar Tx con los síntomas prodrómicos
Penciclovir (J DermTreat 13:67, 2002; JAMA 277:1374, 1997; AAC 46: 2848, 2002).
(hormigueo/ardor) antes que se manifiesten las lesiones Docosanol (J Am Acad Derm 45:222, 2001). Aciclovir oral, crema al 5%
Disminución (AAC 46:2238, 2002). Famciclovir oral (JID179:303, 1999). Fluocinonida tópica
(0.05% gel Lidex) c/8 hrs. durante 5 días en combinación con famciclovir
Fármaco
Dosis
de Sx
n el tamaño de las lesiones y el dolor en comparación con famciclovir solo
Oral: Valaciclovir
2 g po c/12 hrs.
n 1 día
(JID 181:1906, 2000).
x 1 día
MEDICAMENTO/DOSIS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Huésped normal
Ver Ann Pharmacotherapy 38:705, 2004;
JAC 53:703, 2004
Oral labial, queilitis herpética:
Mucocutánea (ver genital en la página anterior)
Virus del Herpes simple (VHS Tipos 1 y 2) (continuación)
TABLA 14A (6)
303
Profilaxis posexposición: Valaciclovir 1 g po c/8 hrs.
por 14 días o aciclovir 800 mg po 5 veces al día por
14 días.
Tratamiento de la enfermedad: (1) ausencia de
síntomas en el SNC: Aciclovir 12.5-15 mg por kg IV
c/8 hrs. o ganciclovir 5 mg por kg IV c/12 hrs.
(2) Presencia de síntomas en SNC: Ganciclovir 5 mg
por kg IV c/12 hrs.
Se han reportado casos mortales de mielitis y encefalitis hemorrágica humana
después de mordidas, arañazos o inoculación ocular de saliva de monos. Los
sx iniciales incluyen fiebre, cefalea, mialgias y adenopatía difusa; periodo de
incubación de 2-14 días (EID 9:246, 2003).
ACV y ganiclovir menos activos in vitro que otros nucleósidos (pueden ser más activos
penciclovir o 5-etildeoxiuridina; se necesitan datos clínicos) (AAC 51:2028, 2007).
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Aprobado por la FDA sólo para pts con VIH
Aprobado para pts inmunodeficientes
Abreviaturas en la página 2.
3
2
Herpes simiae (virus del Herpes B): Mordedura
de mono
CID 35:1191, 2002
Aciclovir es seguro incluso en el primer trimestre. No hay pruebas de que aciclovir al momento del parto reduzca el riesgo/severidad del
herpes neonatal. Por contraste, la cesárea en mujeres con lesiones activas reduce el riesgo de transmisión. Ref. Obstet Gyn 106:845, 2006.
Embarazo y H. simple genital
VHS resistente a aciclovir: foscarnet IV 90 mg/kg IV c/12 hrs. x 7 días. Terapia de
supresión con famciclovir (500 mg po bid), valaciclovir (500 mg po bid) o aciclovir
(400-800 mg po bid) reduce la diseminación viral y las recurrencias clínicas.
EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS
Aciclovir 5 mg por kg IV (infundido en 1 hra.) c/8 hrs.
por 7 días (250 mg por m2) o 400 mg po 5 veces por
día por 14-21 días (ver Comentario si se sospecha
resistencia a aciclovir)
O
Famciclovir: En pts infectados por VIH, 500 mg po bid
por 7 días para episodios recurrentes de herpes genital
O
ValaciclovirNAFDA: En pts infectados por VIH, 500 mg po
bid por 5-10 días para episodios recurrentes de herpes
genital o 500 mg po bid como Tx de supresión crónica.
MEDICAMENTO/DOSIS
(incluidos pts con SIDA) y pts críticamente
enfermos en la UCI/con grandes úlceras necróticas
en perineo o cara. (Ver Comentario)
Oral, labial o genital: Pacientes inmunodeficientes
Virus del Herpes simple (VHS Tipos 1 y 2) (continuación)
TABLA 14A (6)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
VIRUS/ENFERMEDAD
Abreviaturas en la página 2.
304
VIRUS/ENFERMEDAD
MEDICAMENTO/DOSIS
EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS
Se ha reportado infección primaria por varicela generalizada durante el Tx de la
artritis reumatoide con infliximab (J Rheum 31:2517, 2004). La infusión continua
de dosis altas de aciclovir (2 mg por kg por h) resultó exitosa en 1 pt con varicela
hemorrágica severa (NEJM 336:732, 1997). Alto índice de mortalidad (43%) en
pacientes con SIDA (Int J Inf Dis 6:6, 2002).
Aciclovir 800 mg po 5 veces por día o 10 mg por kg
IV c/8 hrs. por 5 días. Aún se desconocen los riesgos y
los beneficios para el feto y la madre. Muchos expertos
recomiendan Tx, especialmente en el tercer trimestre.
Algunos agregarían IgVZ (inmunoglobulina anti-varicela
zóster).
Aciclovir 10-12 mg por kg (500 mg por m2) IV
(infundido en 1 hora) c/8 hrs. por 7 días
Neumonía o varicela en el tercer trimestre del
embarazo
Abreviaturas en la página 2.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Huésped inmunodeficiente
Neumonía varicelosa asociada a un 41% de mortalidad en el embarazo; aciclovir
n la incidencia y la severidad (JID 185:422, 2002). Si una madre susceptible es
expuesta a varicela y desarrolla síntomas respiratorios dentro de los 10 días
posteriores a la exposición, iniciar aciclovir.
Aciclovir 800 mg po 5x/día x 5-7 días (iniciar
dentro de 24 hrs. de la aparición del exantema) o
valaciclovirNAFDA-1 1,000 mg po 3x/día x 5 días.
FamciclovirNAFDA 500 mg po 3x/día probablemente
efectivo pero se carece de información.
n la duración de la fiebre, el tiempo hasta la curación y los síntomas
(AnlM 130:922, 1999).
En general, no se recomienda ningún tratamiento. Aciclovir retrasó el desarrollo y n el número de nuevas lesiones y n la duración de la
Podría utilizarse aciclovir para personas sanas en
enfermedad en niños: 9 a 7.6 días (PIDJ 21:739, 2002). La dosis oral de aciclovir en
l riesgo de varicela moderada a severa, i.e.,
niños no debe ser de más de 80 mg por kg por día o 3,200 mg por día.
> 12 años de edad; enfermedades cutáneas o
pulmonares crónicas; Tx crónico con salicilato (l el
riesgo de síndrome de Reye), dosis aciclovir: 20 mg/kg
po qid x 5 días (iniciar dentro de la primeras 24 hrs. de
aparición del exantema).
Adolescentes, adultos jóvenes
Huésped normal (varicela)
Niño (2–12 años)
Virus de la Varicela Zóster (VVZ)
Varicela: La vacunación ha n notoriamente la incidencia de varicela y la morbilidad (NEJM 352:450, 2005; NEJM 353:2377, 2005 y NEJM 356:1338, 2007). Lineamientos para la vacuna contra el VVZ
(MMR 56 (RR-4) 2007).
Infecciones por Herpesvirus (continuación)
TABLA 14A (7)
305
Abreviaturas en la página 2.
Recomendaciones de los CDC para la prevención: Dado que < 5% de casos de varicela, pero > 50% de las muertes asociadas a esta
enfermedad se producen en adultos > 20 años, los CDC recomiendan una estrategia más intensiva en este grupo etario.
1°, inmunoglobulina contra varicela zóster (IgVZ) (125 unidades/10 kg (22 lb) de peso corporal IM hasta un máx. de 625 unidades; la
dosis mínima es de 125 unidades), recomendada como profilaxis posexposición en personas susceptibles con un riesgo más elevado de
complicaciones (inmunodeficientes, como los pts con VIH, neoplasias malignas, mujeres embarazas y en tratamiento con esteroides) a la
brevedad posible tras la exposición (< 96 hrs.). Si se desarrolla varicela, iniciar el tratamiento cuanto antes (< 24 horas de la aparición del
exantema) con aciclovir como se indica más adelante. Algunos administrarían Tx preventivo con aciclovir en pacientes de alto riesgo.
2°, los adultos susceptibles deben ser vacunados. Verificar anticuerpos en adultos con antecedentes negativos o inciertos de varicela (10-30%
serán negativos a anticuerpos) y vacunar a aquellos con negatividad a anticuerpos. 3°, los niños susceptibles deben ser vacunados. Se
recomienda la vacunación sistemática antes de los 12–18 meses de edad, pero es adecuada a cualquier edad.
EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Prevención—Profilaxis posexposición
Aún se producen muertes por varicela en personas
no vacunadas (MMWR 56 (RR-4) 1-40, 2007)
Infecciones por Herpesvirus/Virus de la Varicela Zóster (VVZ) (continuación)
MEDICAMENTO/DOSIS
TABLA 14A (7)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
VIRUS/ENFERMEDAD
Abreviaturas en la página 2.
306
MEDICAMENTO/DOSIS
Abreviaturas en la página 2.
Agregar Prednisona en pts mayores de 50 años
para disminuir la incomodidad durante la fase aguda
del zóster. No disminuye la incidencia de neuralgia
posherpética. Dosis: 30 mg po bid los días 1-7, 15 mg
bid los días 8-14 y 7.5 mg bid los días 15-21.
Aciclovir 800 mg po 5 veces por día por 7-10 días
O
Famciclovir 500 mg tid x 7 días. Ajustar por
insuficiencia renal (Ver Tabla 17)
O
Valaciclovir 1,000 mg po tid x 7 días (ajustar dosis por
insuficiencia renal) (Ver Tabla 17)
[NOTA: Estudios que muestran beneficio de
la terapia: sólo en pts tratados dentro de los
primeros 3 días de la aparición del exantema]
Un metanálisis de 4 estudios controlados con placebo (691 pts) demostró
que aciclovir aceleró aproximadamente 2 veces la resolución en todas las
determinaciones del dolor empleadas y redujo la incidencia de neuralgia
posherpética a 3 y 6 meses (CID 22:341, 1996); mediana de tiempo hasta
resolución del dolor, 41 días vs. 100 días en aquellos > 50 años.
La adición de prednisona a aciclovir mejoró parámetros de la calidad de vida
(n dolor agudo, sueño y tiempo hasta el regreso a la actividad normal)
(AnlM 125:376, 1996). En neuralgia posherpética, estudios controlados demostraron
la efectividad de gabapentina, del parche de lidocaína (5%) y de analgésicos
opioides en el control del dolor (Drugs 64:937, 2004; J Clin Virol 29:248, 2004).
Nortriptilina y amitriptilina son igualmente eficaces, pero nortriptilina es mejor
tolerada (CID 36:877, 2003). No está comprobado el papel de los antivirales en el
Tx de la NPH (Neurol 64:21, 2005), pero 8 de 15 pts mejoraron con aciclovir IV
10 mg/kg c/8 hrs. x 14 días seguido por valaciclovir oral 1g 3x al día por 1 mes
(Arch Neur 63:940, 2006).
Tiempo hasta la curación más rápido. Disminución de la neuralgia posherpética
(NPH) vs. placebo en pts > 50 años; duración de la NPH con famciclovir 63 días,
placebo 163 días. Famciclovir similar a aciclovir en la reducción del dolor agudo y la
NPH (J Micro Immunol Inf 37:75, 2004).
Valaciclovir n la neuralgia posherpética más rápidamente que aciclovir en pts
> 50 años; la mediana de duración del dolor asociado a zóster fue de 38 días con
valaciclovir y 51 días con aciclovir (AAC 39:1546, 1995). La toxicidad de ambos
fármacos es similar (Arch Fam Med 9:863, 2000).
EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Huésped normal
Efectividad de la terapia más evidente en pts.
> 50 años
(Para el tratamiento de la neuralgia posherpética ver
CID 36: 877, 2003)
n de 25 veces en zóster tras la inmunización
(MMWR 48-R-6, 1999)
Nueva vacuna n herpes zóster y neuralgia postherpética (NEJM 352: 2271, 2005, JAMA 292:157,
2006). Revisado en J Am Acad Derm 58:361, 2008.
Herpes zóster (“culebrilla”) (Ver NEJM 342:635, 2000 y 347:340, 2002)
Infecciones por Herpesvirus/Virus de la Varicela Zóster (VVZ) (continuación)
VIRUS/ENFERMEDAD
TABLA 14A (8)
307
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Una manifestación común de la reconstitución inmunitaria tras la TARGA en niños
infectados con VIH (J All Clin Immun 113:742, 2004).
El Tx debe iniciarse dentro de 72 horas. En pts VIH+ tratados previamente con
aciclovir se presenta VVZ resistente a aciclovir. Foscarnet (40 mg por kg IV c/8 hrs.
por 14-26 días) exitoso en 4/5 pacientes, pero 2 presentaron recidiva en 7 y 14 días
(AnIm 115:19, 1991).
Aciclovir 10-12 mg por kg IV (infusión en 1 h) c/8 hrs.
por 7-14 días. En pacientes de edad avanzada, n a
7.5 mg por kg. Si hay nefrotoxicidad y el paciente está
mejorando, n a 5 mg por kg c/8 hrs.
Severo: > 1 dermatoma, nervio trigémino o
diseminado
Abreviaturas en la página 2.
En caso de progresión, cambiar a IV.
Pts con AR tratados con inhibidores anti-TNF alfa en alto riesgo de VVZ. Zóster más
severo, pero menos neuralgia posherpética (JAMA 301:737, 2009).
Aciclovir 800 mg po 5 veces por día por 7 días.
(Opciones: Famciclovir 750 mg po c/24 hrs. o
500 mg bid o 250 mg 3 veces al día por 7 días O
valaciclovir 1,000 mg po tid por 7 días, aunque ambos
no están aprobados por la FDA para esta indicación).
EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS
No severo
Huésped inmundeprimido
Infecciones por Herpesvirus/Virus de la Varicela Zóster (VVZ) (continuación)
MEDICAMENTO/DOSIS
TABLA 14A (8)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
VIRUS/ENFERMEDAD
Abreviaturas en la página 2.
308
Abreviaturas en la página 2.
Resistente a:
Amantadina y
rimantadina (100%)
Efectos Secundarios/Comentarios
Precaución: no reconstituir el polvo de zanamivir para uso en nebulizadores
o aparatos de ventilación mecánica (informe de mortalidad, MedWatch).
En caso de enfermedad severa potencialmente mortal, considerar uso
compasivo de Peramivir IV (Biocryst/Shinoygi: experimental) 600 mg IV
al día por un mínimo de 5 días. Para acceso al uso compasivo llamar al
205-989-3262 o consultar el sitio web: http://www/biocryst.com/e_ind.
Peramivir es un inhibidor de la neuraminidasa IV en fase de investigación
con actividad contra la influenza A y B, incluida la H1N1 porcina. En estudios
fase III, una sola dosis IV (300 o 600 mg) no fue inferior a oseltamivir (75 mg
bid x 5 días), el tiempo hasta la resolución de los síntomas fue de 78, 81 y
81.8 horas, respectivamente. En un segundo estudio no comparativo de
pts con influenza en alto riesgo de complicaciones, la mediana del tiempo
hasta el alivio de los síntomas fue de 68.6 hrs. con el uso diario de peramivir
IV en los 37 pts. En un estudio controlado con placebo, peramivir fue
significativamente superior a placebo tanto para los síntomas clínicos
(fiebre) como para la eliminación virológica (Antimicrob Agents Chemoter
54:4568, 2010).
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Susceptible a (Medicamento Recomendado/Dosis):
Oseltamivir 75 mg po bid por 5 días (aprobado también
para Tx de niños de 1-12 años, dosis 2 mg por kg hasta un
total de 75 mg bid por 5 días)* o
Zanamivir 2 inhalaciones (5 mg cada una) bid por 5 días.
*En pacientes con obesidad mórbida, incrementar la dosis
de oseltamivir a 150 mg po bid. En pacientes severamente
enfermos con influenza, debe considerarse el uso de
oseltamivir en dosis más altas (150 mg bid) y por periodos
más prolongados (v.gr., r 10 días) (MMWR 58:749, 2009);
No se ha establecido la seguridad de las dosis altas en el
embarazo (http://www.who.int/csr/resources/publications/
swineflu/clinical_management_h1n1.pdf).
Virus/Enfermedad
Nuevo A/H1N1 (Porcino)
t *OnVFO[BBWJBSQBUÂHFOB)/
surgió en aves de corral (principalmente pollos y patos) en el Este y el Sureste de Asia. Hasta el 30 de agosto de 2006, 246 laboratorios confirmaron casos
reportados en 10 países con 144 muertes (ver www.cdc.gov/flu/avian). Se ha reportado transmisión entre humanos; la mayoría había tenido contacto directo con aves de corral. La mortalidad es
más alta en personas jóvenes de 10-19 años (73%) vs. 56% global y se asocia con carga viral elevada e hipercitocinemia (Nature Medicine 12:1203, 2006). Las cepas humanas son resistentes
a amantadina/rimantadina. Se recomienda tratamiento con oseltamivir en caso de sospechar H5N1 aviar. Se requirieron l de la dosis y la duración de oseltamivir para un efecto máximo en un
modelo murino (JID 192:665, 2005; Nature 435:419, 2005).
t 0TFMUBNJWJS1SFDBVDJÂOQPUFODJBMEFDPOGVTJÂOFOMBEFUFSNJOBDJÂOEFMBEPTJTEFMBTVTQFOTJÂOPSBM(NEJM 361:1912, 2009).
t Información acerca de las vacunas (http://www.cdc.gov/h1n1/flu/recommendations.htm).
t 6OOVFWPWJSVT")/EF(SJQF1PSDJOBapareció en la primavera de 2009 (Science 325:197, 2009). La prueba rápida para detectar influenza puede arrojar resultados negativos falsos
en más del 50% de los casos de gripe porcina. Durante la epidemia, el tratamiento debe iniciarse con base exclusivamente en los síntomas. La terapia antiviral es costo-efectiva sin
pruebas virales en pacientes febriles con síntomas típicos durante la temporada de influenza (CID 49:1090, 2009).
t Lineamientos: ACIP (MMWR 60 (RR-1): Jan 21, 2011), IDSA (CID 48:1003-1031, 2009).
Influenza (A y B)
t Refs: http://www.cdc.gov/flu/weekly; http://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/recommendations.htm
TABLA 14A (9)
309
Abreviaturas en la página 2.
Oseltamivir 75 mg po bid por 5 días (también aprobado
para Tx de niños de 1 a 12 años, dosis de 2 mg por kg
hasta un total de 75 mg bid por 5 días) o
Zanamivir 2 inhalaciones (5 mg cada una) bid por 5 días
Amantadina/rimantadina
(> 95% resistente)
Resistente a:
Peramivir IV es un agente alternativo para infecciones graves (como se
indicó atrás).
Pts con EPOC o asma, potencial riesgo de broncoespasmo con zanamivir.
Todos n la duración de los síntomas aproximadamente un 50% (1–2 días)
si se administran dentro de 30–36 hrs. tras la aparición de los síntomas.
Sobre el beneficio influyen la duración de los síntomas antes del Tx; el inicio
de oseltamivir dentro de las primeras 12 hrs. tras el inicio de la fiebre n la
mediana del total de la duración de la enfermedad por 74.6 hrs. (JAC 52:123,
2003). n el riesgo de neumonía (Curr Med Res Opin 21:761, 2005).
Efectos Secundarios/Comentarios
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
A/H1N1 (Estacional)
Las cepas virales de la vacuna
contra la influenza estacional
de 2011–12 en los EUA son
idénticas a las que contiene
la vacuna de 2010–11. Éstas
incluyen los antígenos del tipo
A/California/7/2009 (H1N1), del
tipo A/Perth/16/2009 (H3N2) y
del tipo B/Brisbane/60/2008. La
cepa viral de la vacuna contra
la influenza A (H1N1) se deriva
de un virus pandémico de
influenza A (H1N1) de 2009.
Susceptible a (Medicamento Recomendado/Dosis):
TABLA 14A (9)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Influenza (A y B) (continuación)
Virus/Enfermedad
Abreviaturas en la página 2.
310
Virus/Enfermedad
Oseltamivir o Zanamivir(como arriba)
Administrar la vacuna y si el pt r 13 años, considerar
oseltamivir 75 mg po c/24 hrs. o zanamivir 2 inhalaciones
(5 mg cada una) una vez al día por 5 días durante las dos
semanas posteriores a la vacunación o por la duración
del máximo nivel de influenza en la comunidad o para
control de brotes en poblaciones de alto riesgo si no se
puede administrar la vacuna (CID 2009; 48: 1003-1032).
Evitar oseltamivir si en las infecciones estacionales por
H1N1 predominan cepas resistentes a oseltamivir. (Para
poblaciones similares considerar recomendaciones como
la vacunación).
H5N1 (Aviar)
Prevención:
Influenza A y B
Amantadina/rimantadina
No existen datos
Amantadina/rimantadina
(100% resistente)
Resistente a:
EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS
La vacuna está contraindicada en caso de hipersensibilidad a los huevos
de gallina.
Peramivir es un agente alternativo para infecciones graves (como se indicó
arriba). Reportes de resistencia creciente hasta en un 18% de niños con
H5N1 tratados con oseltamivir y virus H5N1 menos sensibles en varios
pacientes. Menos resistencia a zanamivir hasta ahora.
Peramivir es un agente alternativo para infecciones graves (como se
indicó arriba).
Peramivir es un agente alternativo para infecciones graves (como se indicó
arriba). Nueva variante A/H3N2v reportada finales de 2011 (MMWR 60: 1-4,
2011). Transmisión de cerdos a humanos. La mayoría de los casos en niños
< 10 años. Responde a los inhibidores de la neuraminidasa.
Efectos Secundarios/Comentarios
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
n la severidad de la enfermedad en adultos (CID 20:454, 1994).
Ninguna Tx o ribavirina IV: 20–35 mg por kg al día por 7 días
Adultos
Abreviaturas en la página 2.
La vitamina A puede n la severidad del sarampión.
Ningún tratamiento o vitamina A 200,000 unidades po al día por 2 días
Niños
Sarampión En tanto que los índices de sarampión en los EUA jamás se habían ubicado en niveles tan bajos (55/100,000), en los países en desarrollo se reportan tasas mucho más elevadas
(CID 42:322, 2006). Los casos de sarampión importado van a la alza en los EUA (MMWR 57: 169, 2008). Altos índices de ataque en personas no vacunadas (CID 47:1143, 2008). Preocupación por la
falta de efectividad de la vacuna en países en desarrollo (Lancet 373:1543, 2009).
MEDICAMENTO/DOSIS
Oseltamivir o Zanamivir(como arriba)
B
VIRUS/ENFERMEDAD
Oseltamivir o Zanamivir (como arriba)
Susceptible a (Medicamento Recomendado/Dosis):
A/H3N2
A/H3N2v (variante porcina)
Influenza (A y B) (continuación)
TABLA 14A (10)
311
Abreviaturas en la página 2.
No existe ningún tratamiento antiviral. Reposición de la volemia.
Transmisión por alimentos contaminados, contacto fecal-oral con
superficies contaminadas o vectores pasivos.
No existe ningún tratamiento antiviral de eficacia comprobada.
Cidofovir es activo in vitro y en modelos murinos (AAC 46:1329, 2002;
Antiviral Res 57:13, 2003)
(Potential new drugs Virol J 4:8, 2007).
Inicio súbito de náusea, emesis y/o diarrea líquida que se prolongan
12–60 horas. La limpieza de las manos con etanol es eficaz contra el
norovirus (J Hosp Inf 60:144, 2005).
Periodo de incubación de 12 días, posteriormente fiebre, cefalea, tos,
adenopatías y un exantema papular vesicular que deriva en pústulas,
umbilicación y costras en cabeza, tronco y extremidades. Es poco
frecuente la transmisión en el entorno de la atención sanitaria (CID
40:789, 2005; CID 41:1742, 2005; CID 41:1765, 2005).
Metaneumovirus humano aislado en 6-21% de niños con IVR
(NEJM 350:443, 2004). Infección concomitante por VRS asociada a
bronquiolitis severa (JID 191:382, 2005). Prueba del ácido nucleico
aprobada ahora para detectar 12 virus respiratorios (xTAG Respiratory
Viral Panel, Luminex Molecular Diagnostics).
EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Una gran mayoría de los brotes de gastroenteritis
no bacteriana.
Norovirus (virus de tipo Norwalk, o VTN)
Brote por contacto con perros de la
pradera enfermos.
Fuente probablemente de ratas gambianas
gigantes importadas (MMWR 42:642, 2003).
MEDICAMENTO/DOSIS
No existe ningún tratamiento antiviral de eficacia comprobada
(datos anecdóticos de uso de ribavirina con resultados variables)
Viruela de los monos (virus Orthopox) (ver LnID 4:17, 2004).
Un paramixovirus aislado de pts de todas las
edades, con bronquiolitis/broncoespasmo leves
a neumonía.
Puede causar neumonía mortal en pts con TCPH
(Ann Intern Med 144:344, 2006)
Metaneumovirus (HMPV)
Influenza (A y B) (continuación)
TABLA 14A (10)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
VIRUS/ENFERMEDAD
Abreviaturas en la página 2.
312
VIRUS/ENFERMEDAD
Se recomienda anoscopia para buscar verrugas rectales.
n tamaño y recurrencia de las lesiones vs. placebo (p < 0.001)
(NEJM 350:2663, 2004). Se justifican estudios más amplios.
Crioterapia con nitrógeno líquido o ATC.
Crioterapia con nitrógeno líquido o resina de podofilina al 10-25% en
tintura de benzoína.
Crioterapia con nitrógeno líquido o ATC o resección quirúrgica.
A-lactoalbúmina tópica. Ácido oleico (de leche humana) aplicado
1x/día por 3 sem.
Verrugas vaginales
Verrugas uretrales
Verrugas anales
Papilomas cutáneos
Transfusiones y oxígeno
Transfusión sanguínea intrauterina
IgIV y transfusión
Posiblemente IgIV
Crisis aplásica transitoria
Hidropesía fetal
Infección crónica con anemia
Infección crónica sin anemia
Herramientas de diagnóstico: títulos de anticuerpos IgM e Igb. Tal
vez mejor: RCP para detectar parvovirus en sangre.
Dosis de IgIV no estandarizada; se sugieren 400 mg/kg IV de IgIV
comercial por 5 ó 10 días o 1,000 mg/kg IV por 3 días.
Anemias más graves en pts con anemia hemolítica preexistente.
La médula ósea muestra una interrupción de la maduración de los
eritrocitos con proeritroblastos gigantes.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Antiinflamatorios no esteroides (AINE)
Artritis/artralgia
Abreviaturas en la página 2.
Únicamente tratamiento sintomático
Eritema infeccioso
Parvovirus B19 (Eritrovirus B19). Revisión: NEJM 350:586, 2004. Amplio rango de manifestaciones. Opciones terapéuticas para infecciones sintomáticas frecuentes:
Se recomienda consulta ginecológica.
Requieren evaluación para detectar neoplasia en evolución.
Verrugas en el cuello uterino
Podofilox: Es económico y seguro (no está establecida la seguridad
durante el embarazo).
Irritación leve después del tratamiento.
Imiquimod: Enrojecimiento e irritación de leves a moderadas.
Imiquimod tópico es efectivo para el tratamiento de neoplasias
vulvares intraepiteliales (NEJM 358:1465, 2008). No está establecida
la seguridad durante el embarazo.
Crioterapia: Son frecuentes las ampollas y la necrosis cutánea.
ATC: Cáustico. Puede producir dolor severo en la piel normal
adyacente. Neutralizar con jabón o bicarbonato de sodio.
EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS
De aplicación por el paciente:
Podofilox (solución o gel al 0.5%): aplicar 2x/día x 3 días, 4° día omitir la
terapia, repetir el ciclo 4x; O
Imiquimod crema al 5%: aplicar una vez al día al acostarse 3x/sem hasta
por 16 sem.
De aplicación por el profesional sanitario:
Crioterapia con nitrógeno líquido; repetir c/1-2 sem O
Resina de podofilina al 10-25% en tintura de benzoína.
Repetir semanalmente según necesidad; O
Ácido tricloroacético (ATC): repetir semanalmente en la medida
necesaria; O resección quirúrgica.
FÁRMACO/DOSIS
Verrugas Genitales Externas
Papilomavirus: Verrugas
TABLA 14A (11)
313
Abreviaturas en la página 2.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Disminuir la inmunosupresión de ser posible. Terapia antiviral sugerida con Utilizar RCP para monitorear la “carga” viral en orina y/o plasma.
base en datos anecdóticos. En caso de insuficiencia renal progresiva:
Reporte de cidofovir como potencialmente eficaz para la cistitis
1. Fluoroquinolona primero;
hemorrágica por BK. (CID 49:233, 2009).
2. IgIV 500 mg/kg IV;
3. Leflunomida 100 mg po al día x 3 días; posteriormente 10-20 mg po al día;
4. Cidofovir sólo si el pt es refractario a todos los anteriores
(ver Tabla 14B para la dosis).
Nefropatía inducida por el virus BK en pts.
inmunodeprimidos y cistitis hemorrágica
Fracaso terapéutico con interferón alfa-2b, citarabina y topotecán.
Inmunosupresor natalizumab retirado temporalmente del mercado
debido a reportes de asociación con LMP. Reportes mixtos
acerca de cidofovir. Muy probablemente efectivo en pacientes con
antecedentes de TARGA.
EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS
No existe ninguna terapia específica para virus JC. Dos estrategias
generales:
1. En pts con VIH: TARGA. Cidofovir puede ser efectivo.
2. Interrumpir o disminuir la terapia de inmunosupresión.
FÁRMACO/DOSIS
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
(LMP)
Enfermedad desmielinizante grave producida
por el virus JC en pts. inmunodeprimidos.
Papovavirus/Poliomavirus
TABLA 14A (11) (continuación)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
VIRUS/ENFERMEDAD
Abreviaturas en la página 2.
314
MEDICAMENTO/DOSIS
Abreviaturas en la página 2.
Palivizumab (Synagis) 15 mg por kg IM c/mes nov.-abril.
Ref: Red Book of Pediatrics, 2006.
Hidratación, oxígeno suplementario. No se recomienda el uso ordinario
de ribavirina. La terapia con ribavirina está relacionada con ligeros
incrementos en la saturación de O2. No existe una disminución consistente
en la necesidad de apoyo ventilatorio mecánico ni de la estancia en la
UCI. Alto costo, administración en aerosol y posible toxicidad (Red Book
of Pediatrics, 2006). La interferencia del ARN con ALN-RSV01 impide la
expresión de la proteína del nucleocápside del VRS. Un estudio de
85 voluntarios sanos mostró una reducción significativa en el número de
infecciones por VSR vs. placebo (Proc Natl Acad Sci U S A 107:8800, 2010).
Mortalidad del 100% y los únicos supervivientes son aquellos
a quienes se aplica la vacuna antirrábica antes del inicio de los
síntomas/enfermedad (CID 36:61, 2003). Una joven de 15 años que
desarrolló rabia un mes después de la mordedura de un murciélago
sobrevivió tras la inducción de un coma medicamentoso (+ otro Tx) por
7 días; no se le administró inmunoprofilaxis (NEJM 352:2508, 2005).
Argumentos de costo contra su uso, pero en 2004 aproximadamente
100,000 lactantes eran tratados con el fármaco anualmente en los
EUA (PIDJ 23:1051, 2004). Disminución significativa en la cantidad
de hospitalizaciones por VRS entre niños con cardiopatía congénita
(Expert Opin BioTher. 7:1471-80, 2007)
En los adultos, el VRS fue la causa del 10.6% de las hospitalizaciones
por neumonía, 11.4% por EPOC, 7.2% por asma y 5.4% por ICC en
pts > 65 años (NEJM 352:1749, 2005). El VRS causó el 11% de las
enfermedades respiratorias clínicamente importantes en reclutas
militares (CID 41:311, 2005). Palivizumab (Synagis) 15 mg/kg IM
una vez por mes en el periodo noviembre-abril. El momento de
cobertura puede tener que ajustarse en algunas regiones con base
en los casos reportados a nivel local, en vez de utilizar programas de
administración fijos (Pediatrics 126:e116, 2010).
Los corticoesteroides l la tasa de mortalidad y n el tiempo de
incubación en ratones. Las terapias que han fracasado tras el
desarrollo de síntomas son la vacuna antirrábica, la inmunoglobulina
contra la rabia, los anticuerpos neutralizantes del virus de la rabia,
ribavirina, interferón alfa y ketamina.
EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
(3) Niños con ciertas cardiopatías
congénitas.
(2) Lactantes prematuros (< 32 semanas de
gestación) y < 6 meses de edad al inicio
de la temporada de VRS o
Prevención de VRS en:
(1) Niños < 24 meses con neumopatía
crónica del prematuro (antes displasia
broncopulmonar) que requieren O2
suplementario o
Virus Respiratorio Sincicial (VRS)
Causa importante de morbilidad en neonatos/
lactantes. Prueba del ácido nucleico ahora
aprobada para detectar 12 virus respiratorios
(xTAG Respiratory Viral Panel, Luminex
Molecular Diagnostics).
Ref: CID 56:258, 2013 (immunocompromised
host)
Perros rabiosos dan cuenta de 50,000 casos
por año a nivel mundial. La mayoría de los
casos en EUA son crípticos, i.e., no hay
evidencia documentada de mordedura o
contacto con un animal rabioso (CID 35:738,
2003). 70% de casos asociado a 2 especies
raras de murciélago (EID 9:151, 2003).
Un donante de órganos con rabia en fase
incipiente infectó a 4 receptores (2 riñones,
hígado y arteria), los cuales murieron de
rabia un promedio de 13 días después del
trasplante (NEJM 352: 1103, 2005).
Rabia (ver Tabla 20B, página 407; ver MMWR 54: RR-3:1, 2005, CDC Guidelines por Prevention and Control 2006, MMWR/55/RR-5, 2006)
VIRUS/ENFERMEDAD
TABLA 14A (12)
315
Abreviaturas en la página 2.
MEDICAMENTO/DOSIS
EFECTOS SECUNDARIOS/COMENTARIOS
Dos vacunas con virus vivos atenuados sumamente eficaces
(85 y 98%) y seguras para prevenir la diarrea por rotavirus y la
hospitalización (NEJM 354; 1 y 23, 2006).
El ACIP recomienda cualquiera de las dos vacunas, RV1 o RV5, para
lactantes (MMWR 58 (RR02): 1, 2009).
Alivio de síntomas: ipratropio nasal en aerosol
n rinorrea y estornudos vs. placebo (AnlM 125:89, 1996). Clemastina
(un antihistamínico) n estornudos y rinorrea, pero se asocia a
resequedad de nariz, boca y garganta en el 6-19% (CID 22:656, 1996).
Pleconaril oral administrado dentro de las primeras 24 hrs. tras
el inicio redujo la duración (1 día) y la severidad de los “síntomas
de resfriado” en un ECPDC (p < 0.001) (CID 36:1523, 2003). La
equinácea no es eficaz (CID 38:1367, 2004 y 40:807, 2005): dejar
de administrar. Comunicado de salud pública recomienda no utilizar
tres remedios para el resfriado de venta sin receta que contienen zinc
(v.gr., Zicam) debido a múltiples reportes de anosmia permanente
(www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/
Safety/AlertsforHumanMedicalProducts/ucm166996.htm).
Proviene de la vacunación: Viruela vacunoide progresiva – la inmunoglobulina contra la viruela vacunoide puede ser benéfica. Para obtener la
inmunoglobulina, llame a los CDC: 770-488-7100. (CID 39:759, 776 y 819, 2004)
Vacuna antivariólica (si dentro de 4 días tras la exposición) + cidofovir (posología incierta pero probablemente similar a la utilizada contra el CMV
(5 mg/kg IV una vez a la semana por 2 semanas, seguida por administración una vez a la semana. Debe utilizarse con hidratación y Probenecid;
contacto con los CDC: 770-488-7100)
No existe ningún Tx antiviral disponible: la hidratación oral puede salvar
la vida. En un estudio, Nitazoxanida 7.5 mg/kg 2x/d x 3 días disminuyó
la duración de la enfermedad de 75 a 31 hrs. en niños egipcios. No se
midieron los efectos sobre los rotavirus ni otros parámetros. (Lancet
368:100 y 124, 2006). Demasiado pronto para recomendar el uso ordinario
(Lancet 368:100, 2006).
Evitar productos con zinc (ver Comentario).
tClemastina 1.34 mg 1–2 tab po bid-tid (venta sin receta).
Ningún Tx antiviral indicado (Ped Ann 34:53, 2005).
Tx sintomático:
tBromuro de ipratropio nasal (2 atomizaciones por fosa nasal tid)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Virus del Nilo Occidental: Ver página 295
Viruela vacunoide por contacto
(JAMA 288:1901, 2002)
Viruela (NEJM 346:1300, 2002)
SDRA-CoV (ver página 293)
Rotavirus: Principal causa reconocida de
enfermedades relacionadas con diarrea entre
lactantes y niños a nivel mundial y causa de
muerte de medio millón de niños anualmente.
Rinovirus (Resfriados)
Ver Ln 361:51, 2003
Presente en 1/2 de niños con neumonía
extrahospitalaria; no está claro su papel en
la patogenia.
(CID 39:681, 2004).
Alto índice de rinovirus identificado en niños
con infecciones significativas de las vías
respiratorias inferiores (Ped Inf Dis 28:337, 2009)
TABLA 14A (12) (continuación)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
VIRUS/ENFERMEDAD
Abreviaturas en la página 2.
316
90–120 mg por kg IV, en 2 horas, c/24 hrs.
Mantenimiento:
Abreviaturas en la página 2.
90 mg por kg IV, en 1.5-2 horas, c/12 hrs.
O
60 mg por kg, en 1 hra. c/8h
Inducción:
Foscarnet (Foscavir)
Utilizar bomba de infusión para controlar la velocidad de administración. Efectos adversos: La
toxicidad más importante es el deterioro renal (1/3 de pacientes): l en creatinina, proteinuria,
diabetes insípida nefrógena, n en K+, n en Ca++, n en Mg ++. l en la toxicidad con otros
fármacos nefrotóxicos (anfo B, aminoglucósidos o pentamidina [especialmente n severa de Ca++]).
La hidratación adecuada puede n la toxicidad. Otros: cefalea, leve (100%); fatiga (100%), náusea
(80%), fiebre (25%). SNC: convulsiones. Hematológicos: n de leucocitos, n de Hb. Hepáticos l en
las pruebas funcionales hepáticas. Neuropatía. Úlceras penianas y bucales.
Efectos adversos: Nefrotoxicidad; lesión tubular proximal dependiente de la dosis (síndrome de
tipo Fanconi): proteinuria, glucosuria, bicarbonaturia, fosfaturia, poliuria (diabetes insípida nefrógena,
Ln 350:413, 1997), acidosis, l de creatinina. La prehidratación concomitante con solución salina,
probenecid, la prolongación de los intervalos de administración permite el uso, pero sigue siendo
extremadamente nefrotóxico. Otras toxicidades: náusea 69%, fiebre 58%, alopecia 27%, mialgia 16%,
hipersensibilidad a probenecid 16%, neutropenia 29%. Casos reportados de iritis y uveítis; también
n de presión intraocular.
Leyenda de Advertencia en la Ficha Técnica [caja negra]. Puede presentarse deterioro renal tras
b 2 dosis. Contraindicado en pts tratados con agentes nefrotóxicos concomitantes. Monitorear para
detectar n de leucocitos. En animales, carcinogénico, teratogénico, causa n de espermatozoides y n
de la fertilidad. Indicación FDA únicamente en retinitis por CMV en pts con VIH.
Comentario: No debe excederse la posología recomendada, la frecuencia ni la velocidad de infusión.
Las dosis deben reducirse o interrumpirse si se presentan cambios en la función renal durante el Tx.
Para l de 0.3–0.4 mg por dl en la creatinina sérica, la dosis de cidofovir debe n de 5 a 3 mg por kg;
interrumpir permanentemente cidofovir en caso de l de 0.5 mg por dl por encima del valor basal o
desarrollo de proteinuria 3+ (para proteinuria 2+ observar cuidadosamente a los pts y considerar
suspender el tratamiento).
COMENTARIOS/EFECTOS ADVERSOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Ajuste de la posología con disfunción renal (ver Tabla 17).
5 mg por kg IV una vez a la semana por 2 semanas,
posteriormente una vez cada dos semanas.
Con cada infusión de cidofovir se debe utilizar
prehidratación IV con solución salina normal administrada
oportunamente y Probenecid:
2 g po 3 hrs. antes de cada dosis y dosis adicionales de 1 g
2 y 8 hrs. después de la conclusión de la infusión de cidofovir. Es
preciso monitorear la función renal (creatinina sérica y proteína
urinaria) antes de cada dosis (ver prospecto de envase para
detalles). Contraindicado si la creatinina > 1.5 mg/dl, DCr
b 55 ml/min o proteína urinaria r 100 mg/dl.
DOSIS/VÍA EN ADULTOS*
Cidofovir
(Vistide)
CMV (Ver SANFORD GUIDE TO HIV/AIDS THERAPY)
MEDICAMENTO:
NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
TABLA 14B – MEDICAMENTOS ANTIVIRALES (Excluidos los antirretrovirales)
317
Abreviaturas en la página 2.
Aciclovir (Zovirax o
genérico)
Herpesvirus (no CMV)
po: Generalmente bien tolerado; ocasionalmente presencia de diarrea, vértigo, artralgia. Menos
frecuentemente, exantema, fatiga, insomnio, fiebre, anomalías menstruales, acné, odinofagia,
calambres musculares, linfadenopatía.
IV: Flebitis, lesiones cáusticas con vesículas por infiltración IV, SNC (1%): letargo, temblores,
confusión, alucinaciones, delirio, convulsiones, coma: todos reversibles.
Renales (5%): l de creatinina, hematuria. Con dosis altas puede cristalizar en los túbulos
renales m uropatía obstructiva (infusión rápida, deshidratación, insuficiencia renal y l de la
dosis l el riesgo). La prehidratación adecuada puede prevenir dicha nefrotoxicidad. Hepáticos:
l en ALT, AST. Poco frecuentes: neutropenia, exantema, diaforesis, hipotensión, cefalea, náusea.
Un profármaco de ganciclovir con mejor biodisponibilidad que ganciclovir oral: 60% con alimentos.
Efectos adversos: Similares a los de ganciclovir.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Dosis; ver Tabla 14A para diversas indicaciones
Tab de 400 mg u 800 mg
Cap de 200 mg
Suspensión de 200 mg por 5 ml
Pomada o crema al 5%
Inyección IV
Ajuste de la posología por insuficiencia renal (Ver Tabla 17A).
900 mg (dos tab de 450 mg) po bid por 21 días como inducción,
seguidos por 900 mg po c/24 hrs. Tomar con alimentos.
Ajuste de la posología por insuficiencia renal (Ver Tabla 17A).
Valganciclovir (Valcyte)
Efectos adversos: Desprendimiento retiniano tardío (7/30 ojos). No evita la retinitis por CMV en el
ojo sano ni la diseminación visceral. Comentario: Se recomienda remplazo cada 6 meses.
Efectos adversos hematológicos menos frecuentes que con IV. Granulocitopenia 18%, anemia 12%,
trombocitopenia 6%. GI y cutáneos, igual que con IV. Desprendimiento retiniano 8%.
Oral: 1.0 g tid con alimentos (alimentos ricos en grasas) (cap de
250 mg y 500 mg)
Implante intraocular, 4.5 mg
Efectos adversos: Leyendas de Advertencia [caja negra]: citopenias, carcinogenia/teratogenia y
aspermia en animales. El recuento absoluto de neutrófilos descendió por debajo de 500 por mm3 en el
15%, trombocitopenia 21%, anemia 6%. Fiebre 48%. GI 50%: náusea, emesis, diarrea, dolor abdominal
19%, exantema 10%. Desprendimiento retiniano 11% (probablemente debido a enfermedades
subyacentes). Confusión, cefalea, alteraciones psiquiátricas y convulsiones. La neutropenia puede
responder a factores estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF o GM-CSF). La mielosupresión
severa puede estar l con la administración simultánea de zidovudina o azatioprina. El 32% suspendió/
interrumpió el tratamiento, principalmente por neutropenia.
Evitar la extravasación.
COMENTARIOS/EFECTOS ADVERSOS
IV: 5 mg por kg c/12 hrs. por 14 días (inducción)
5 mg por kg IV c/24 hrs. o 6 mg por kg 5 veces por semana
(mantenimiento).
Ajuste de la posología con insuficiencia renal (ver Tabla 17)
DOSIS/VÍA EN ADULTOS*
TABLA 14B
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Ganciclovir (Vitrasert)
Ganciclovir (Cytovene)
CMV (continuación)
MEDICAMENTO:
NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
Abreviaturas en la página 2.
318
Solución tópica al 1%: 1 gota c/2 hrs. (máx. 9 gotas/día) hasta la
repitelización de la córnea; posteriormente la dosis se n por
7 días más (una gota c/4 hrs. para cuando menos 5 gotas/día),
no exceder de 21 días de Tx en total.
Tabs de 500 mg, 1 g
La posología depende de la indicación y de la función renal
(ver ficha técnica, Tabla 14A y Tabla 17A)
Trifluridina (Viroptic)
Valaciclovir (Valtrex)
Abreviaturas en la página 2.
Adefovir dipivoxilo
(Hepsera)
Adefovir dipivoxilo es un profármaco de adefovir. Es un análogo nucleótido acíclico con actividad
contra la hepatitis B (VHB) a 0.2–2.5 mM (CI50). Ver Tabla 9 para Cmáx y T½. Activo contra cepas
mutantes YMDD resistentes a lamivudina e in vitro contra cepas resistentes a entecavir. Para
minimizar la resistencia, en el prospecto de envase se recomienda utilizarlo en combinación
con lamivudina para virus resistentes a lamivudina; considerar terapia alternativa si la carga viral
permanece > 1,000 copias/ml con el tratamiento. Principalmente excreción renal: ajustar la dosis.
Ninguna interacción con alimentos. Generalmente pocos efectos secundarios, pero existe una
Leyenda de Advertencia en relación con acidosis láctica/esteatosis hepática con los análogos
de los nucleósidos y exacerbación severa de la hepatitis B ante la interrupción del tratamiento; se
requiere monitoreo tras la interrupción. A 10 mg por existe la posibilidad de nefrotoxicidad tardía.
Monitorear la función renal, especialmente en pts con preexistencia de insuficiencia renal u otros
riesgos de daño renal. Embarazo Categoría C. La hepatitis puede exacerbarse cuando se interrumpe
el tratamiento; hasta un 25% de pacientes desarrolló ALT 10 veces l al valor normal dentro de 12 sem;
normalmente responde a la reiteración del tratamiento o se resuelve espontáneamente, pero se han
presentado casos de descompensación hepática.
Éster profármaco de aciclovir que se absorbe bien, biodisponibilidad 3–5 veces superior a la de
aciclovir.
Efectos adversos similares a los de aciclovir (ver JID 186:540, 2002). Púrpura trombocitopénica
trombótica/síndrome urémico hemolítico reportado en pts con enfermedad por VIH avanzada y
receptores de trasplante que participaron en estudios clínicos con dosis de 8 g por día.
Ardor leve (5%), edema palpebral (3%), queratopatía punteada, edema del estroma. Para
queratoconjuntivitis por VHS o queratitis epitelial recurrente.
Aplicar en el área de recurrencia de herpes labial ante la aparición de síntomas, después c/2 hrs.
durante el día por 4 días. Bien tolerado.
Metabolizado a penciclovir. Efectos adversos: semejantes a los de aciclovir, entre ellos cefalea,
náusea, diarrea y mareos pero la incidencia no difiere a la de placebo. Puede administrarse o no con
las comidas. La dosis debe reducirse si la DCr < 60 ml por min (ver prospecto de envase y Tablas
14A, página 301 y Tabla 17, página 400). Puede tomarse con o sin alimentos.
COMENTARIOS/EFECTOS ADVERSOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
10 mg po c/24 hrs. (con DCr normal); ver Tabla 17A en caso de
insuficiencia renal.
Tab de 10 mg
Crema tópica al 1%
Penciclovir (Denavir)
Hepatitis
Tabs de 125 mg, 250 mg, 500 mg
La posología depende de la indicación (ver ficha técnica y
Tabla 14A).
DOSIS/VÍA EN ADULTOS*
Famciclovir (Famvir)
Herpesvirus (no CMV) (continuación)
MEDICAMENTO:
NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
TABLA 14B (2)
319
Un análogo nucleósido activo contra el VHB, incluidos mutantes resistentes a lamivudina. Mínimos
efectos adversos reportados: cefalea, fatiga, mareos y náusea, reportados en el 22% de los pts.
Alopecia, reacciones anafilactoides reportadas. Potencial acidosis láctica y exacerbación de la
hepatitis B ante la interrupción del Tx (Leyenda de Advertencia) como con otros fármacos atrás
mencionados. No utilizar como agente antirretroviral único en pts coinfectados con VIH; puede surgir
mutación M134 (NEJM 356:2614, 2007). Ajustar la posología en caso de insuficiencia renal (ver Tabla
17, página 400).
* Iniciar boceprevir 4 semanas después de iniciar pegIFN + RBV. Utilizar terapia guiada por la
respuesta (ver tabla 14A para detalles)
EA más frecuentes: Fatiga, anemia, náusea, cefalea y disgeusia. Dificultad para distinguir entre los EA
causados por pegIFN y los causados por RBV.
COMENTARIOS/EFECTOS ADVERSOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
0.5 mg c/24 hrs. Si el pt es refractario o resistente a lamivudina
o telbivudina:
1 mg al día
Tabs: 0.5 mg y 1 mg.
Solución oral: 0.05 mg/ml.
Administrar con el estómago vacío.
Entecavir (Baraclude)
Abreviaturas en la página 2.
Para VHC genotipo 1
800 mg po TID (con alimentos) en combinación con
pegIFN + RBV*
DOSIS/VÍA EN ADULTOS*
TABLA 14B (2)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Boceprevir (Victrelis)
Hepatitis (continuación)
MEDICAMENTO:
NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
Abreviaturas en la página 2.
320
180 mcg por vía subcutánea c/sem
Dosis para hepatitis B: 100 mg po c/24h
Ajuste de la posología con insuficiencia renal (ver ficha técnica)
Tabs de 100 mg y solución oral de 5 mg/ml
Para uso con un interferón para la hepatitis C.
Disponible en caps de 200 mg y solución oral de 40 mg/ml
(Rebetol)
o tabs de 200 mg y 400 mg (Copegus)
(Ver Comentarios con respecto a la posología).
Interferon alfa 2a
40k pegilado (Pegasys)
Lamivudina (3TC)
(Epivir-VHB)
Ribavirina
(Rebetol, Copegus)
Leyendas de Advertencia: la monoterapia con ribavirina para el VHC no es efectiva; la anemia
hemolítica puede precipitar eventos cardiacos; teratogénica/embriocida (Categoría de
Embarazo X). El fármaco puede persistir por 6 meses; evitar el embarazo por al menos 6 meses
después del tratamiento en mujeres o sus parejas. Aprobado únicamente para pts con DCr
> 50 ml/min. Tampoco debe utilizarse en pts con cardiopatía severa o algunas hemoglobinopatías.
Se ha reportado SDRA (Chest 124:406, 2003).
Leyendas de Advertencias: precaución, la dosis es inferior a la dosis para VIH, de modo que se
debe excluir infección concomitante con VIH antes de usar esta formulación; con la interrupción
puede presentarse acidosis láctica/esteatosis hepática y exacerbación severa de la hepatopatía.
Durante el tratamiento pueden surgir mutantes YMDD resistentes a lamivudina.
Efectos adversos: Ver Tabla 14D.
Dependiendo del agente, disponible en jeringas precargadas, viales con solución o polvo.
Leyendas de Advertencia: incluyen la posibilidad de causar o agravar efectos neuropsiquiátricos
serios, trastornos autoinmunitarios, eventos isquémicos, infección. Retirar la terapia si se sospecha
alguno de éstos.
Efectos adversos: Es común el síndrome seudogripal, especialmente durante la 1ª sem de Tx:
fiebre 98%, fatiga 89%, mialgia 73%, cefalea 71%. GI: anorexia 46%, diarrea 29%. SNC: mareo
21%. Evento vascular cerebral hemorrágico o isquémico. Exantema 18%, puede progresar a
Stevens-Johnson o dermatitis exfoliativa. Fatiga profunda y síntomas psiquiátricos hasta en el 50%
de los pts (J Clin Psych 64:708; 2003) (depresión, ansiedad, inestabilidad emocional y agitación);
considerar antidepresivos profilácticos en pts con antecedentes. Alopecia. l tirotropina, trastornos
autoinmunitarios tiroideos con hipo- o hipertiroidismo. Hematol: n de leucocitos 49%, n de Hb
27%, n de plaquetas 35%. Reportes de farmacovigilancia de aplasia pura de eritrocitos mediada
por anticuerpos en pacientes tratados con interferón/ribavirina con agentes estimulantes de la
eritropoyesis. Hipoacusia aguda reversible y/o acúfenos en hasta 1/3 (Ln 343:1134, 1994). Reportes
de neuropatía óptica (hemorragia retiniana, exudados algodonosos, n en la visión cromática) (AIDS
18:1805, 2004). Las dosis pueden requerir ajuste (o interrupción) con base en la respuesta individual
o los eventos adversos y pueden variar por producto, indicación (v.gr., VHC o VHB) y modo de uso
(monoterapia o Tx combinado). (Consultar las fichas técnicas de cada producto y la de ribavirina si
se utiliza en combinación para mayores detalles).
COMENTARIOS/EFECTOS ADVERSOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
0.5–1.5 mcg/kg por vía subcutánea c/sem
Interferon alfa 2b
pegilado
(PEG-Intron)
Abreviaturas en la página 2.
Para hepatitis C, las dosis habituales de Roferon-A e Intron-A
son 3 millones de unidades internacionales 3x semana por vía
subcutánea.
DOSIS/VÍA EN ADULTOS*
Interferón alfa
disponible como
alfa 2a (Roferon-A),
alfa 2b (Intron-A)
Hepatitis (continuación)
MEDICAMENTO:
NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
TABLA 14B (3)
321
Es un análogo nucleósido oral aprobado para el tratamiento de la Hepatitis B. l tasas de respuesta y
supresión viral superiores a lamivudina (NEJM 357:2576, 2007). Leyendas de Advertencia relativas
a acidosis láctica/esteatosis hepática con los nucleósidos y potencial de exacerbación severa de la
Hepatitis B con la interrupción del Tx. Generalmente bien tolerado con n toxicidad mitocondrial vs.
otros nucleósidos y sin toxicidad limitante de la dosis observada (Ann Pharmacother 40:472, 2006,
Medical Letter 49:11, 2007). Reportes de mialgias, miopatía y rabdomiólisis. Neuropatía periférica. La
tasa de resistencia genotípica fue del 4.4% por un año, l al 21.5% tras 2 años de Tx de pts AGe+.
Induce la selección de mutantes YMDD como lamivudina. La combinación con lamivudina resultó
inferior a la monoterapia (Hepatology 45:507, 2007).
Debe administrarse en combinación con PegIFN/RBV. Suspender telaprevir después de 12 semanas
de Tx. Utilizar terapia guiada por la respuesta (ver tabla 14A para detalles).
EA más frecuentes: Leyenda de Advertencia: Exantema (incluidos casos aislados de reacción
de Stevens-Johnson, reacción a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos y necrólisis
epidérmica tóxica, cada uno de los cuales puede ser mortal), prurito, náusea, anorexia, cefalea,
fatiga, anemia, insomnio y depresión. Difícil distinguir entre los EA de telaprevir y los de IFN/ribavirina.
Efectos Adversos: anemia hemolítica (puede requerir reducción de la dosis o interrupción), trastornos
dentales/periodontales y todos los efectos adversos del uso concomitante de interferón (ver atrás).
Farmacovigilancia: desprendimiento retiniano, n de la audición, reacciones de hipersensibilidad.
Ver Tabla 14A para regímenes específicos, pero la posología depende de: el interferón empleado,
el peso, el genotipo del VHC y se modifica (o se interrumpe el tratamiento) con base en los efectos
secundarios (especialmente el grado de la hemólisis, con diferentes criterios en aquellos con/sin
cardiopatía). Por ejemplo, la dosis inicial de Rebetrol con Intron A (interferón alfa 2b) se basa en el
peso: 400 mg por la mañana y 600 mg por la noche para b 75 kg y 600 mg por la mañana y 600 mg
por la noche para > 75 kg, pero con Pegintron la dosis aprobada es de 400 mg por la mañana y
400 mg por la noche con alimentos. Las dosis y la duración del tratamiento con Copegus y
peg-interferón alfa 2a son menores en los pts con los genotipos 2 ó 3 (800 mg por día divididos
en 2 dosis, por 24 semanas) que en los pts con los genotipos 1 ó 4 (1,000 mg por día divididos en
2 dosis para < 75 kg de peso y 1,200 mg por día divididos en 2 dosis para r 75 kg por 48 sem); en
pts coinfectados con VIH/VHC, la dosis es de 800 mg por día independientemente del genotipo. (Ver
las fichas técnicas individuales para los detalles, incluida la dosis inicial y criterios de modificación de la
dosis en aquellos con/sin cardiopatía).
COMENTARIOS/EFECTOS ADVERSOS
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
600 mg oralmente c/24hrs., con o sin alimentos.
Ajuste de la posología con disfunción renal,
DCr < 50 ml/min (ver ficha técnica). Tabs de 600 mg; solución de
100 mg por 5 ml.
Telbivudina (Tyzeka)
Abreviaturas en la página 2.
Para VHC genotipo 1
750 mg c/8 hrs. (con alimentos) en combinación con INF + RBV
DOSIS/VÍA EN ADULTOS*
TABLA 14B (3)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Telaprevir (Incivek)
Hepatitis (continuación)
MEDICAMENTO:
NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
Abreviaturas en la página 2.
322
DOSIS/VÍA EN ADULTOS*
COMENTARIOS/EFECTOS ADVERSOS
Amantidina caps, tabs de 100 mg; solución oral y jarabe de
50 mg/ml.
Tratamiento o profilaxis: 100 mg bid; o 100 mg al día si r 65 años
de edad; las reducciones de dosis inician con DCr b 50 ml/min.
Rimantadina tabs de 100 mg, jarabe de 50 mg/5 ml. Tratamiento
o profilaxis: 100 mg bid o 100 mg al día en pts de residencias de
ancianos, o en hepatopatía severa, o DCr b 10 ml/min. En niños,
rimantadina está aprobada exclusivamente para profilaxis.
Efectos secundarios/toxicidad: SNC (nerviosismo, ansiedad, dificultades de concentración y
sensación de mareo).
Los síntomas ocurrieron en el 6% con rimantadina vs. el 14% con amantadina. Normalmente n
tras la 1ª semana y desaparecen cuando la administración del fármaco se interrumpe. GI (náusea,
anorexia). Algunos efectos secundarios serios (delirio, alucinaciones y convulsiones) se asocian a
concentraciones plasmáticas elevadas del fármaco por insuficiencia renal, especialmente en pts
ancianos o en aquellos con trastornos convulsivos previos o trastornos psiquiátricos. Actividad
restringida al virus de la influenza A.
Abreviaturas en la página 2.
Zanamivir (Relenza)
Para pts r 7 años
(tratamiento) o
r 5 años (profilaxis)
Activo por inhalación contra la neuraminidasa tanto en la influenza A como B e inhibe la liberación
del virus desde las células epiteliales de las vías respiratorias. Aprox 4–17% de la dosis inhalada se
absorbe en el plasma. Se excreta por el riñón, pero con baja absorción, no es necesario reducir la
dosis en caso de insuficiencia renal. Efectos secundarios mínimos: < 3% de tos, sinusitis, diarrea,
náusea y emesis. Reportes de eventos adversos respiratorios en pts con o sin antecedentes
de enfermedad de las vías respiratorias, debe evitarse en pacientes con enfermedad
respiratoria subyacente.
Se han reportado reacciones alérgicas y eventos neuropsiquiátricos.
Precaución: no reconstituir zanamivir en polvo para su uso en nebulizadores o aparatos de
ventilación mecánica. (Reporte de mortalidad de MedWatch). Zanamivir para administración IV está
disponible para uso compasivo mediante una solicitud de emergencia de producto nuevo en fase de
investigación clínica a la que se puede acceder en:
http://www.fda.gov/Drugs/Development/ApprovalProcess/HowDrugsareDevelopedandApproved/
ApprovalApplications/InvestigationalNewDrugINDApplication/default.htm
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
El polvo se inhala mediante un dispositivo de inhalación
especialmente diseñado. Cada blíster contiene 5 mg de
zanamivir. Tratamiento: inhalación oral de 2 blísteres (10 mg)
bid por 5 días. Profilaxis: inhalación oral de 2 blísteres una vez
al día por 10 días (brote domiciliario) hasta 28 días (brote en la
comunidad).
Influenza A y B: Con ambos fármacos, iniciar el tratamiento dentro de 48 hrs. tras la aparición de los síntomas
Amantadina (Symmetrel)
o Rimantadina
(Flumadine)
Influenza A. El tratamiento y la profilaxis de la influenza se han vuelto más complicados. Muchas cepas circulantes son resistentes a los adamantanos (amantadina y rimantadina), en tanto que
otras son resistentes al inhibidor de la neuraminidasa oseltamivir, pero susceptibles a los adamantanos. La resistencia al inhibidor de la neuraminidasa zanamivir es muy poco frecuente, pero existen
limitaciones en cuanto al uso de dicho agente inhalado. En esta área de cambios constantes, se justifica la consulta permanente a las recomendaciones de las autoridades de salud pública. En
los pacientes gravemente enfermos con influenza, se puede considerar la terapia combinada, dosis de oseltamivir superiores a las habituales y/o periodos de tratamiento más prolongados que los
habituales en determinadas circunstancias. (MMWR 58: 749-752, 2009; NEJM 358:261-273, 2008).
MEDICAMENTO:
NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
TABLA 14B (4)
323
Para adultos: Tratamiento, 75 mg po bid por 5 días; se han
utilizado 150 mg po bid para pacientes críticamente enfermos o
con obesidad mórbida, pero esta dosis no está aprobada por la
FDA. Profilaxis, 75 mg po una vez al día por 10 días a 6 sem.
(Ver ficha técnica para la posología pediátrica basada en el peso.)
Ajustar las dosis si DCr b 30 ml/min. Caps de 30 mg, 45 mg,
75 mg; polvo para suspensión oral.
Abreviaturas en la página 2.
Palivizumab (Synagis)
Utilizado para la
prevención de la
infección por VRS en
niños de alto riesgo
DOSIS/VÍA EN ADULTOS*
Es un anticuerpo monoclonal dirigido contra la glucoproteína F en la superficie del virus; los efectos
secundarios son poco frecuentes, ocasionalmente l ALT. Anafilaxia < 1/105 pts; reacción de
hipersensibilidad aguda < 1/1,000. Reportes de farmacovigilancia: infección de las vías respiratorias
altas, otitis media, fiebre, n de plaquetas, reacciones en el sitio de la inyección. Preferible sobre la
inmunoglobulina policlonal en lactantes y niños de alto riesgo.
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
15 mg por kg IM c/mes a todo lo largo de la temporada de VRS
Vial monodosis de 100 mg
COMENTARIOS/EFECTOS ADVERSOS
Buena absorción (80% biodisponible) en el tubo digestivo como el etil éster del compuesto activo
GS 4071. T½ 6–10 hrs.; se excreta sin cambios por la vía renal. Los efectos adversos incluyen
diarrea, náusea, emesis, cefalea. La náusea n con alimentos. En raras ocasiones, reacciones
cutáneas severas (necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme).
Delirio y comportamiento anormal reportados (CID 48:1003, 2009).
TABLA 14B (4)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Virus Respiratorio Sincicial (VRS)
Oseltamivir (Tamiflu)
Para pts r 1 año
(tratamiento o profilaxis)
Influenza A. (continuación)
MEDICAMENTO:
NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
Abreviaturas en la página 2.
324
DOSIS/VÍA EN ADULTOS*
COMENTARIOS/EFECTOS ADVERSOS
Gel o solución al 0.5% dos veces al día por 3 días, omitir la terapia Reacciones locales: dolor, ardor, inflamación en el 50%. Puede producirse ulceración. Limitar la
por 4 días; pueden utilizarse hasta 4 de dichos ciclos.
superficie tratada siguiendo las indicaciones del prospecto de envase.
Pomada al 15%. Aplicar una hebra de 0.5 cm en cada verruga
tres veces al día hasta que sanen, pero no por más de
16 semanas.
Podofilox
(Condylox)
Sinecatequinas
(Veregen)
Abreviaturas en la página 2.
Crema al 5%. Aplicar una capa delgada a la hora de acostarse,
lavar después de 6-10 h, tres veces por semana hasta un máximo
de 16 semanas.
Imiquimod
(Aldara)
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
Reacciones en el sitio de aplicación, las cuales pueden derivar en ulceraciones, fimosis, estenosis
meatal, sobreinfección.
Eritema, comezón y ardor, erosiones. Síndrome seudogripal, aumento de la susceptibilidad a las
quemaduras solares (evitar UV).
Síndrome seudogripal y reacciones de hipersensibilidad. Contraindicado con alergia a la IgG murina,
proteínas de huevo o neomicina.
Inyección de 0.05 ml en la base de cada verruga, hasta un total
de 0.5 ml por sesión, dos veces por semana hasta por
8 semanas.
Interferon alfa-N3
(Alferon N)
Los interferones pueden producir enfermedad “seudogripal” y otros efectos sistémicos. El 88%
de los pts presentó cuando menos un efecto adverso. Leyenda de Advertencia en la ficha
técnica [caja negra]: los interferones alfa pueden causar o agravar trastornos neuropsiquiátricos,
autoinmunitarios, isquémicos o infecciosos.
Inyección de 1 millón de unidades internacionales en la base de
la lesión tres veces por semana en días alternados por hasta
3 sem. Máximo 5 lesiones por tratamiento.
Interferón alfa 2b
(IntronA)
Verrugas (Ver CID 28:S37, 1999) Los regímenes provienen de las fichas técnicas de los fármacos y son específicos exclusivamente para condiloma acuminado de los genitales externos y/o perianal
(ver fichas técnicas específicas para indicaciones, regímenes, límites de edad).
MEDICAMENTO:
NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
TABLA 14B (5)
325
-
Hepatitis C
-
-
+
Virus JC
Virus Respiratorio
Sincicial
Virus de la varicela
zóster
-
-
-
±**
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
+++
-
-
-
-
-
-
+++*
-
-
+
-
+
-
++
-
-
+++
++
-
-
-
++
-
-
+++
+
-
-
-
++
-
-
+++
-
-
-
-
-
-
+++*
+++
-
-
-
-
-
+++***
++
-
-
-
-
-
-
-
+
-
-
-
+++*
±
-
-
-
-
-
-
±**
-
¨-
-
-
-
-
+++
-
-
-
+++
-
-
±
-
-
**no recomendado por los CDC debido a la prevalencia elevada de resistencia
++
-
-
-
+++
-
-
±
-
-
– = ninguna actividad; ± = posible actividad; + = activo, terapia de 3ª línea (el menos activo clínicamente)
++ = Activo, terapia de 2ª línea (menos activo clínicamente); +++ = Activo, terapia de 1ª línea (por lo general clínicamente activo).
*Tx de 1ª línea = un IFN + Ribavirina más Boceprevir o Telaprevir si Genotipo 1.
*** Alto nivel de resistencia del H1N1 (no porcino) en 2008; H1N1 porcino, susceptible.
-
Influenza A
Influenza B
+++
-
Hepatitis B
Virus del herpes
simple
±
Citomegalovirus
Aciclovir
-
±
Ganciclovir
+
Foscarnet
-
Interferón A
O PEG INF
-
Famciclovir
-
Oseltamivir
-
Cidofovir
+
Ribavirina
-
Boceprevir
Telaprevir
-
Rimantadina
-
Adefovir
Entecavir
Lamivudina
Tenofovir
-
Valaciclovir
Virus BK
Amantadina
-
+
-
-
-
++
-
-
+++
-
±
Valganciclovir
-
AGENTE ANTIVIRAL
TABLA 14C – RESUMEN GRÁFICO DE AGENTES ANTIVIRALES SUGERIDOS CONTRA VIRUS PATÓGENOS TRATABLES
*NOTA: Todas las recomendaciones de dosis son para adultos (a menos que se indique otra cosa) y asumen una función renal normal.
-
-
-
+++
++
-
-
-
-
-
-
Zanamivir
Adenovirus
Virus
Abreviaturas en la página 2.
326
Los siguientes principios y conceptos orientan el tratamiento :
t El objetivo del Tx consiste en inhibir al máximo la replicación viral, permitiendo
el restablecimiento y persistencia de una respuesta inmunitaria efectiva que
prevendrá o retrasará la morbilidad relacionada con el VIH.
t El objetivo de la terapia para TODOS los pacientes es la obtención de niveles
de virus completamente indetectables, independientemente de la etapa de la
enfermedad o el número/tipo de regímenes previos.
El Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS – Department of Health & Human
Services) de los EUA proporciona lineamientos actualizados de manera regular; la actualización
más reciente de los Lineamientos de HHS fue en septiembre de 2012. Ésta, así como las
recomendaciones para la terapia antirretroviral (TAR) en mujeres embarazadas y niños, están
disponibles en www.aidsinfo.nih.gov. Estos documentos proporcionan recomendaciones y
explicaciones detalladas, características de fármacos y alternativas adicionales relativas al uso
de la TAR. Los nuevos Lineamientos incluyen: (1) recomendaciones de iniciar la terapia con
cualquier recuento de CD4 en los pacientes asintomáticos, a menos que exista alguna razón
para diferir el tratamiento; la fuerza de la recomendación aumenta con valores más bajos en los
recuentos de CD4; (2) Adición de nuevas secciones sobre el VIH en pacientes que envejecen
y costo de la TAR (incluido ahora como la Tabla 6[I]). (3) Nuevas recomendaciones para iniciar
la TAR en aquellos pacientes que presentan TB. En el caso de los pacientes con recuentos
de CD4 < 50 células/mm3, se debe iniciar la TAR dentro de 2 semanas tras el inicio del
tratamiento de la TB (AI).
t En los pacientes con recuentos de CD4 r 50 células/mm3 con enfermedad clínica de mayor
severidad conforme a la evaluación clínica (incluido un puntaje de Karnovsky bajo, índice
de masa corporal [IMC] bajo, bajo nivel de hemoglobina, bajo nivel de albúmina, disfunción
de algún sistema corporal o magnitud de la enfermedad), el Panel recomienda iniciar la
TAR dentro de 2 a 4 semanas tras el inicio del tratamiento de la TB (BI para un recuento de
CD4 de 50-200 células/mm3 y BIII para recuentos de CD4 > 200 células/mm3).
t En otros pacientes con recuentos de CD4 r 50 células/mm3, la TAR puede retrasarse más
de 2 a 4 semanas, pero debe iniciarse a las 8 a 12 semanas de tratamiento para la TB (AI
para recuentos de CD4 de 50-500 células/mm3, BIII para recuentos de CD4 > 500 células/
mm3). Cabe advertir que se pueden presentar síndromes de reconstitución inmunitaria (IRS
o IRIS) como resultado del inicio de cualquier TAR y pueden requerir intervención médica.
DHHS:
www.aidsinfo.nih.gov
IAS-EUA:
JAMA 308: 387, 2012
Lineamientos
Tratar
Tratar
Tratar
Tratar
Cualquier síntoma CD4 200 o CD4 < 200/µl
350/µl
A. ¿Cuándo iniciar la terapia? (www.aidsinfo.nih.gov)
Tratar
Tratar
CD4 350 500/µl
Tratar*
*La fuerza de la
recomendación se
incrementa a medida
que decrece el
recuento de CD4
Considerar
Tratamiento*
*Ningún Daño
Aparente si se inicia
el tratamiento antes
CD4 > 500/µl
t Cuanto más se pueda disminuir el ARN viral, más baja será la tasa de acumulación
de mutaciones de resistencia farmacológica y el efecto terapéutico será más
duradero.
t Para lograr una supresión máxima y duradera del ARN viral, se requieren
combinaciones de agentes antirretrovirales potentes, así como un alto grado de
adherencia a los regímenes elegidos.
t La falla virológica se define como > 200 c/ml de virus confirmados.
t Los regímenes de tratamiento deben adaptarse al individuo, así como al virus. Es
preciso efectuar pruebas de resistencia (genotipo) antes de iniciar la terapia ARV.
Las toxicidades de los medicamentos antirretrovirales pueden comprometer la
adherencia a corto plazo y producir efectos negativos significativos en el curso
del tiempo. Se deben evaluar cuidadosamente los riesgos específicos de cada
individuo, las interacciones entre los antirretrovirales elegidos y entre éstos y
otros fármacos administrados simultáneamente y ajustar las dosis en la medida
necesaria por el peso corporal, por disfunción renal o hepática y por posibles
interacciones farmacocinéticas.
TABLA 14D – TERAPIA ANTIRRETROVIRAL (TAR) EN ADULTOS SIN TRATAMIENTO PREVIO (VIH/SIDA)
(Para información adicional, consultar the SANFORD GUIDE TO HIV/AIDS THERAPY 2013)
327
Enfuvirtida
Maraviroc
Fusión/Entrada
Zidovudina
Estavudina
Zalcitabina
Didanosina
Abacavir
Lamivudina
Tenofovir
Emtricitabina
INNTR
Nevirapina
Efavirenz
Delavirdina
Etravirina
Rilpivirina
INTR
Transcripción Inversa
Elvitegravir/
cobicistat
Raltegravir
Integración
Saquinavir
Ritonavir
Indinavir
Nelfinavir
Fos-Amprenavir
Lopinavir
Atazanavir
Tipranavir
Darunavir
Inhibidores de la proteasa
Maduración
Ciclo Vital del VIH con Sitios de Acción de los Antirretrovirales
TABLA 14D – TERAPIA ANTIRRETROVIRAL (TAR) EN ADULTOS SIN TRATAMIENTO PREVIO (VIH/SIDA)
(continuación)
328
Preferido
INNTR
t Elavirenz (600 mg a la hora de acostarse)
IP Reforzado con Ritonavir
t Atazanavir/rit (300/100/día)
t Darunavir/rit (800/100/día)
Inhibidor de la Integrasa
t Raltegravir (400 BID)
t Elvitegravir/Cobicistat (150/150/día)
A
FCT = Emtricitabina
FTC + Tenofovir = Truvada
FTC + Tenofovir + Efavirenz = Atripla
FTC + Tenofovir + Elvitegravir/Cobi = Stribild
Tenofovir / FTC (300/200/día)
B
COMENTARIOS
Las formulaciones combinadas aumentan la comodidad, pero a veces es
preferible prescribir los dos componentes en forma individual, como cuando
se requiere ajustar la dosis por nefropatía. ATV/r no debe utilizarse en
pacientes que requieran un equivalente a > 20 mg de omeprazol por día.
Ninguna /poca información sobre regímenes de Raltegravir + cualquier otro
INTR. RTG 800 mg una vez al día no es tan efectivo como 400 mg bid. No se
cuenta con datos sobre Elvitegravir / cobicistat con otros nucleósidos.
Régimen Combinado Inicial para Pacientes sin Tratamiento Previo con ARV
Seleccionar 1 fármaco en la columna A + 1 INTR de combinación de la columna B
TABLA 14D (2)
B. Estrategia para crear regímenes de TAR para adultos sin tratamiento previo. (Ver Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents en www.aidsinfo.nih.gov.
para actualizaciones y alternativas adicionales).
t Ver Sección D para regímenes específicos y las tablas que a continuación se ubican para las características de los fármacos, dosis habituales, efectos adversos y detalles adicionales.
t La selección de los componentes será influida por varios factores, como:
o Comorbilidades (v.gr., efectos lipídicos de los IP, enfermedad hepática o renal, etc.)
o Embarazo (v.gr., evitar efavirenz, particularmente en el primer trimestre cuando se está formando el tubo neural: categoría D del embarazo)
o Estado del VIH (v.gr., evitar nevirapirina en mujeres con CD4 > 250 y en hombres con CD4 > 400)
o Resultados de las pruebas de resistencia viral (recomendadas para todos los pacientes antes de iniciar la TAR).
o Potenciales interacciones medicamentosas o efectos adversos de los fármacos; atención especial a la tolerabilidad (incluso efectos secundarios de bajo grado pueden afectar
profundamente la adherencia)
o Comodidad de la administración
329
INNTR
t Nevirapirina (400 qd)
IP no Reforzado
t Fosamprenavir (1,400 bid)
t Atazanavir (400 qd)
t (Nelfinavir)* (1,250 bid)
IP reforzado
t Saquinavir/rit (1,000/100 bid)
INHIBIDOR DEL CCR5
t Maraviroc (300 bid)**
**Posología afectada por interacciones
medicamentosas
Alternativa
Aceptable
B
(en orden de preferencia)
Tenofovir/FTC (300/200 qd)
Abacavir/3TC (600/300 qd)
Zidovudina/3TC (300/150 bid)
Ddl (300) + 3TC (300) o FTC (200)
FTC + TDF + RPV = Complera/Eviplera
(en orden de preferencia)
Tenofovir/FTC (300/200/día)
Abacavir/3TC (600/300/día)
Zidovudina/3TC (300/150 bid)
COMENTARIOS
Viramune XR 400 mg es la formulación preferible.
Rilpivirina es lo mejor para pacientes con CV < 100 K. Rilpivirina no debe
utilizarse concomitantemente con inhibidores de la bomba de protones (IBP).
Lopinavir/Ritonavir no debe administrarse una vez al día en mujeres
embarazadas (debe utilizarse exclusivamente dos veces al día)
Etravirina y Rilpivirina son opciones en algunos pacientes que presentan
mutaciones resistentes a los INNTR (v.gr., K103N) en la basal. Se recomienda
consultar a un experto.
Nevirapina debe utilizarse con precaución en combinación con ABC debido a
una posible superposición de hipersensibilidad idiosincrática.
Saquinavir se asocia a QTc prolongado.
Los IP reforzados pueden administrarse una o dos veces al día.
Los IP no reforzados son habitualmente menos preferibles que los IP
reforzados.
*Nelfinavir se utiliza con mayor frecuencia en mujeres embarazadas como IP
alternativo. Induce respuestas virológicas inferiores.
No se cuenta con información sobre MVC en combinación con ningún INTI
salvo por ZDV/3TC.
C. Durante el embarazo. Es indispensable una interconsulta con un especialista. El momento de inicio del Tx y la elección de fármaco deben ser individualizados. Debe considerarse seriamente
realizar pruebas de resistencia viral. Se desconocen los efectos de los agentes a largo plazo. Ciertos fármacos son peligrosos o están contraindicados. (Ver Tabla 8A). Información adicional y
opciones alternativas en www.aidsinfo.nih.gov.
INNTR
t Rilpivirina (25/día)
t Etravirina (200 mg bid o 400 mg/día)
IP Reforzado con Ritonavir
t Fosamprenavir/rit (1,400/100/día)
t Lopinavir/rit (400/100/día)
t Saquinavir/rit (1,000/100 bid)
A
Régimen Combinado Inicial para Pacientes sin Tratamiento Previo con ARV
Seleccionar 1 fármaco en la columna A + 1 INTR de combinación de la columna B
TABLA 14D (2) (continuación)
330
D.
2.
1.
Combinaciones dobles de INTR
Combinaciones triples de INTR
IP dobles reforzados
2 agentes INNTR
b.
c.
d.
e.
Razonamiento
Estavudina + didanosina
Efavirenz en el embarazo o en
mujeres que pudieran embarazarse
Estavudina + zidovudina
Atazanavir + indinavir
b.
c.
d.
e.
Riesgo aditivo de hiperbilirrubinemia
Antagonistas
Teratógeno en primates no humanos.
Categoría D del Embarazo: puede producir daño fetal
Alta frecuencia de toxicidad: neuropatía periférica, pancreatitis y
toxicidad mitocondrial (acidosis láctica).
En el embarazo: acidosis por ácido láctico, esteatosis hepática,
± pancreatitis
Saquinavir caps duras o tabs
Biodisponibilidad únicamente del 4%, actividad antirretroviral inferior.
(Invirase), darunavir o tipranavir como
IP único (no reforzado)
a.
Excepción
No hay excepciones
(Zidovudina + lamivudina + abacavir) o (zidovudina + lamivudina
+ tenofovir) podrían utilizarse si no existe alternativa.
Tal vez ZDV para reducir la transmisión periparto de madre a hijo. Ver
Perinatal Guidelines en www.aidsinfo.nih.gov y Tabla 8B, Sanford Guide
to HIV/AIDS Therapy
Tal vez ZDV para reducir la transmisión periparto de madre a hijo. Ver
Perinatal Guidelines en www.aidsinfo.nih.gov y Tabla 8B, Sanford Guide
to HIV/AIDS Therapy
No hay excepciones.
No hay excepciones.
Sólo si no existe otra opción disponible; el mayor riesgo sería en el
primer trimestre (primeras 4 - 6 semanas cuando se está formando el
tubo neural en el feto). Cabe apuntar que los anticonceptivos orales por
sí solos pueden no ser confiables para la prevención del embarazo en
mujeres tratadas con TAR u otros medicamentos (ver Safety & Toxicity
of Individual Agents in Pregnancy en www.aidsinfo.nih.gov).
Toxicidad parcialmente compensada por la potente actividad
antirretroviral de la combinación. Utilizar únicamente cuando los
potenciales beneficios sobrepasen los riesgos considerables.
No hay excepciones
Incremento en la tasa de efectos adversos. Interacción medicamentosa No hay excepciones
entre etravirina y nevirapina y etravirina y efavirenz
El uso de 2 o más agentes IP reforzados con ritonavir no agrega nada
en términos de actividad anti-VIH pero puede agregar toxicidad extra
Los regímenes triples de INTR han mostrado una eficacia virológica
inferior en estudios clínicos: (tenofovir + lamivudina + abacavir) y
(didanosina + lamivudina + tenofovir) y otros.
Resistencia y actividad antirretroviral inferior en comparación con
combinaciones farmacológicas convencionales
Rápido desarrollo de resistencia y actividad antiviral inferior
Fármaco o fármacos no recomendados como parte de un régimen antirretroviral
Monoterapia con INTR
a.
Régimen
Regímenes no recomendados
TABLA 14D (3)
Terapias Antirretrovirales que NO Deben Ofrecerse (Modificado de www.aidsinfo.nih.gov)
331
D.
2.
Régimen
Emtricitabina + lamivudina
Abacavir + tenofovir
Tenofovir + didanosina
Abacavir + didanosina
f.
g.
h.
i.
Datos insuficientes en pacientes sin tratamiento previo
Incremento en los recuentos disminuidos de células CD4;
preocupación por el desarrollo de K 65R
Rápido desarrollo de la mutación K65R; pérdida de efecto
Razonamiento
Mismo objetivo y perfil de resistencia
Fármaco o fármacos no recomendados como parte de un régimen antirretroviral (continuación)
TABLA 14D (3)
Terapias Antirretrovirales que NO Deben Ofrecerse (Modificado de www.aidsinfo.nih.gov)
Excepción
Utilizar con precaución
Utilizar con precaución. Probables incrementos en las concentraciones
de ddl y toxicidades serias por ddl
Puede evitarse si también se utiliza zidovudina en el régimen; podría
ser una opción para terapia de rescate, pero no en líneas precoces
de terapia.
No hay excepciones
332
E.
1.
Tabs 300 mg
o
Solución oral
20 mg/ml
Tabs recubiertas
ABC 600 mg
+ 3TC 150 mg
+ ZDV 300 mg
Tabs recubiertas:
ABC 300 mg
+ 3TC 150 mg
+ ZDV 300 mg
Abacavir (ABC)/
lamivudina
(Epzicom o Kivexa)
Abacavir (ABC)/
lamivudina (3TC)/
zidovudina (AZT)
(Trizivir)
Prep.
Farmacéutica
Abacavir
(ABC; Ziagen)
Nombre Genérico/
Comercial
1 tab po bid
(no recomendada para
< 40 kg de peso o DCr
< 50 ml/min o deterioro de
la función hepática )
1 tab una vez al día
(no recomendado)
300 mg po bid
o
600 mg po c/24 hrs.
Se puede administrar con
alimentos
Dosis Habitual para
Adultos y Efecto de los
Alimentos
83
%
Absorbido,
po
20
T½
intracelular,
hrs.
1
CPE*
(Ver componentes individuales)
1.5
T½ en
suero,
hrs.
Metab.
hepático,
excreción
renal de
metabolitos,
82%
Eliminación
(Ver Comentarios para componentes individuales).
Nota: Leyendas de Advertencia [caja negra]
de reacción de hipersensibilidad a ABC y otras.
Debe utilizarse sólo para regímenes diseñados para
incluir estos 3 agentes. Leyenda de Advertencia
[caja negra]: información escasa para CV
> 100,000 copias/ml. No se recomienda como
terapia inicial debido a la inferioridad de su eficacia
virológica.
Reacción de hipersensibilidad: fiebre, exantema,
náusea/emesis, malestar, diarrea, dolor abdominal,
síntomas respiratorios. (Las reacciones severas
pueden ser l con la dosis de 600 mg).
¡No volver a administrar! Reportar al 800-270-0425.
Efectuar prueba de HLA-B*5701 antes de usar.
Ver comentario en la Tabla 14E. Los estudios
suscitan inquietudes respecto a los regímenes
ABC/3TC en pts con CV r 100,000 (www.niaid.nih.
gov/news/newsreleases/2008/actg5202bulletin.htm)
Un reporte reciente sugiere el posible l del riesgo
de evento cardiaco en pts con otros factores de
riesgo cardiaco (D:A:D study group Lancet 2008;
updated CROI 2009; LB abst 44).
Eventos Adversos más Importantes/
Comentarios
(Ver Tabla 14E)
En las fichas técnicas de todos los agentes aparece la Leyenda de Advertencia: Riesgo de acidosis láctica/esteatosis hepática. Además, las fichas técnicas señalan el riesgo de
redistribución/acumulación de la grasa corporal con la TAR. Para las combinaciones, ver advertencias sobre los agentes que las componen.
*Valor CPE (Efectividad de Penetración en el SNC): 1 = Baja Penetración; 2 - 3 = Penetración Intermedia; 4 = Máxima Penetración en el SNC (Letendre, et al., CROI 2010, abs #430)
Características Seleccionadas de los Inhibidores Nucleósidos o Nucleótidos de la Transcriptasa Reversa (INTR)
TABLA 14D (4)
Características Seleccionadas de Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR)
333
E.
1.
Didanosina
(ddl, Videx o Videx
EC)
Caps 125, 200,
250, 400 con
capa entérica;
polvo de 100,
167, 250 mg para
solución oral
r 60 kg Generalmente
400 mg con capa entérica
(CE) po c/24 hrs. 0.5 hrs.
antes o 2 hrs. después de
la comida. No moler.
< 60 kg: 250 mg CE po
c/24 hrs. Los alimentos n
los niveles.
Ver Comentario
30-40
1.6
25-40
2
Excreción
renal, 50%
Características Seleccionadas de los Inhibidores Nucleósidos o Nucleótidos de la Transcriptasa Reversa (INTR) (continuación)
TABLA 14D (4)
Características Seleccionadas de Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR)
Pancreatitis, neuropatía periférica, acidosis
láctica y esteatosis hepática (poco frecuentes
pero potencialmente mortales, especialmente en
combinación con estavudina en el embarazo).
Cambios retinianos, del nervio óptico. Por lo
general se evita la combinación ddl + TDF,
pero si se utiliza, reducir dosis de ddl-CE de
400 mg a 250 mg CE c/24 hrs. (o de 250 mg CE a
200 mg CE para adultos < 60 kg). Monitorear por
l de toxicidad y posible n en la eficacia con
esta combinación; puede provocar n de CD4.
Posible asociación con hipertensión portal
no cirrótica.
334
Prep.
Farmacéutica
Dosis Habitual para
Adultos y Efecto de
los Alimentos
%
Absorbido,
po
T½ en
suero,
hrs.
T½
intracelular,
hrs.
1.
CPE*
Eliminación
Caps 200 mg;
solución oral
10 mg por ml.
Tabs
recubiertas:
FTC 200 mg +
TDF 300 mg
Tabs
recubiertas
FTC 200 mg
+ TDF 300 mg
+ efavirenz
600 mg
Tabs
recubiertas
FTC 200 mg +
TDF 300 mg +
RPL 25 mg
Emtricitabina
(FTC, Emtriva)
Emtricitabina/
tenofovir
disoproxil
fumarato
(TRUVADA)
Emtricitabina/
tenofovir/
efavirenz
(ATRIPLA)
Emtricitabina/
tenofovir/
rilpivirina
(COMPLERA/
EVIPLERA)
1 tab po c/24 hrs. con
alimentos
1 tab po c/24 hrs. con
el estómago vacío,
preferiblemente a la hora
de acostarse. No utilizar
si DCr < 50 ml/min
1 tab po c/24 hrs. para
DCr r 50 ml/min
Se puede administrar
con alimentos
200 mg po c/24 hrs.
Se puede administrar
con alimentos
92/25
93 (caps),
75 (sol.
oral)
—
39
Excreción renal
86%, biotransformación
menor, 14% de
excreción en
heces
(Ver comPrincipalmente
ponentes
renal/renal
individuales)
3
(Ver componentes individuales)
(Ver componentes individuales)
10/17
Aprox.
10
Características Seleccionadas de los Inhibidores Nucleósidos o Nucleótidos de la Transcriptasa Reversa (INTR) (continuación)
E. Características Seleccionadas de Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR)
Nombre Genérico/
Comercial
TABLA 14D (5)
Ver componentes individuales. Uso preferible en
pts con niveles de ARN del VIH < 100,000 c/ml. No
debe utilizarse con IBP.
No recomendado para pts < 18 años.
(Ver advertencias para los componentes
individuales).
Exacerbación de Hep B reportada en pts que
interrumpieron los fármacos de la combinación;
algunos pueden necesitar terapia anti-VHB
(tratamiento anti-Hep B de elección)
Categoría del D embarazo, puede causar daño
fetal. Evitar en el embarazo o en mujeres que
puedan embarazarse.
Ver Comentarios para agentes individuales.
Leyenda de Advertencia [caja negra]:
Exacerbación de Hep B tras la interrupción
de FCT; pero es la terapia preferible para pts
con Hep B.
Bien tolerado; ocasionalmente, cefalea, náusea,
emesis y diarrea, rara vez erupción cutánea.
Hiperpigmentación cutánea
Difiere sólo ligeramente en estructura de lamivudina
(sustitución 5-fluoro).
Exacerbación de Hep B reportada en pts tras la
interrupción de FTC. Monitorear al menos varios
meses tras la interrupción de FTC en pts con
Hep B; algunos pueden necesitar terapia anti-VHB.
Eventos Adversos más Importantes/
Comentarios
(Ver Tabla 14E)
335
Prep.
Farmacéutica
Dosis Habitual para
Adultos y Efecto de
los Alimentos
%
Absorbido,
po
T½ en
suero,
hrs.
T½
intracelular,
hrs.
1.
CPE*
Eliminación
Tabs 150,
300 mg;
Solución oral
10 mg/ml
Tabs
recubiertas:
3TC 300 mg
+ abacavir
600 mg
Tabs
recubiertas:
3TC 150 mg
+ ZDV 300 mg
Lamivudina
(3TC; Epivir)
Lamivudina/
abacavir
(Epizicom)
Lamivudina/
zidovudina
(Combivir)
1 tab po bid.
No recomendado con
DCr < 50 ml/min o
deterioro de la función
hepática.
Se puede administrar
con alimentos
1 tab po c/24 hrs.
Se puede administrar
con alimentos
No recomendado con
DCr < 50 ml/min o
deterioro de la función
hepática
150 mg po bid o
300 mg po
c/24 hrs.
Se puede administrar
con alimentos
86/64
86/86
86
5-7/
0.5-3
5 -7/1.5
5-7
—
16/20
18
Ver Comentarios para agentes individuales
Leyenda de Advertencia [caja negra]:
exacerbación de Hep B en pts que suspenden 3TC
(Ver comPrincipalmente
ponentes
renal/
individuales) metabolismo
con excreción
renal de
glucurónido
Utilizar la dosis para VIH, no la dosis para
Hep B. Normalmente bien tolerado. Riesgo de
exacerbación de Hep B tras la interrupción de
3TC. Monitorear al menos unos cuantos meses tras
la interrupción del tratamiento con 3TC en pts con
Hep B; algunos pueden necesitar terapia anti-VHB.
Ver Comentarios para agentes individuales.
Leyendas de Advertencia [caja negra] de
hipersensibilidad a abacavir (las reacciones
severas pueden ser un tanto más frecuentes con la
dosis de 600 mg) y advertencias de Hep B
con 3TC. Efectuar prueba de HLA-B*5701
antes de administrar.
Excreción
renal,
metabolismo
mínimo
Eventos Adversos más Importantes/
Comentarios
(Ver Tabla 14E)
(Ver comPrincipalmente
ponentes
renal/
individuales) metabolismo
2
Características Seleccionadas de los Inhibidores Nucleósidos o Nucleótidos de la Transcriptasa Reversa (INTR) (continuación)
E. Características Seleccionadas de Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR)
Nombre Genérico/
Comercial
TABLA 14D (5)
336
Prep.
Farmacéutica
Dosis Habitual para
Adultos y Efecto de
los Alimentos
%
Absorbido,
po
T½ en
suero,
hrs.
T½
intracelular,
hrs.
1.
CPE*
Eliminación
Cápsulas 15,
20, 30, 40 mg;
solución oral
1 mg por ml
Tabs 300 mg
Caps 100 mg;
tabs 300 mg;
solución IV
10 mg por ml;
jarabe oral
10 mg/ml
Estavudina
(d4T, Zerit)
Tenofovir
disoproxil
fumarato
(TDF, Viread) –
un nucleótido
Zidovudina
(ZDV, AZT, Retrovir)
64
39
(con
alimentos)
25
(en ayunas)
DCr r 50 ml/min:
300 mg po
c/24 hrs.
Se puede administrar
con alimentos; las
comidas ricas en grasas
l la absorción
300 mg po
c/12 hrs.
Se puede administrar
con alimentos
86
r 60 kg: 40 mg po bid
< 60 kg: 30 mg po bid
Se puede administrar
con alimentos
1.1
17
1.2–1.6
11
> 60
3.5
4
1
2
Metabolizado
a glucurónido
y excretado en
orina.
Excreción renal
Excreción
renal, 40%
Características Seleccionadas de los Inhibidores Nucleósidos o Nucleótidos de la Transcriptasa Reversa (INTR) (continuación).
E. Características Seleccionadas de Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR)
Nombre Genérico/
Comercial
TABLA 14D (6)
Supresión de la médula ósea, intolerancia GI,
cefalea, insomnio, malestar, miopatía.
Cefalea, náusea/emesis. Reportes de casos
de disfunción renal: verificar la función renal
antes de utilizar (es necesario reducir la dosis si
la DCr < 50 cc/min); evitar agentes nefrotóxicos
concomitantes. Un estudio encontró l de la función
renal a 48 sem en pts tratados con TDF más un IP
(principalmente lopinavir/ritonavir) en comparación
con un INNTR (JID 197:102, 2008). Se debe ajustar
dosis de ddl (n) si se utiliza concomitantemente,
pero es mejor evitar esta combinación
(ver Comentarios sobre ddl). Atazanavir y lopinavir/
ritonavir l las concentraciones de tenofovir:
vigilar para detectar eventos adversos. Leyenda
de Advertencia [caja negra]: reporte de
exacerbaciones de Hep B tras la suspensión
de tenofovir. Monitorear por varios meses tras
la suspensión de TDF en pts con Hep B; algunos
pueden necesitar Tx anti-VHB.
No recomendado por el DHHS como terapia
inicial debido a reacciones adversas. Incidencia
más alta de lipoatrofia, hiperlipidemia y
acidosis láctica de todos los INTR. Pancreatitis.
Neuropatía periférica.
(Ver comentarios sobre didanosina)
Eventos Adversos más Importantes/
Comentarios
(Ver Tabla 14E)
337
Prep.
Farmacéutica
Dosis Habitual para
Adultos y Efecto de
los Alimentos
%
Absorbido,
po
T½ en
suero,
hrs.
T½
intracelular,
hrs.
2.
CPE*
Delavirdina
(Rescriptor)
Tabs 100,
200 mg
400 mg po tres veces
al día. Se puede
administrar con
alimentos
85
5.8
3
Características Seleccionadas de los Inhibidores No Nucleósidos de la Transcriptasa Renversa (INNTR)
E. Características Seleccionadas de Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR)
Nombre Genérico/
Comercial
TABLA 14D (6) (continuación)
Citocromo
P450
(Inhibidor de
3A).
51% excretado
en orina (< 5%
sin cambios),
44% en heces
Eliminación
Exantema suficientemente severo para suspender
el fármaco en el 4.3%. l AST/ALT, cefaleas. No se
recomienda el uso de este agente.
Eventos Adversos más Importantes/
Comentarios
(Ver Tabla 14E)
338
Prep.
Farmacéutica
Dosis Habitual para
Adultos y Efectos de
los Alimentos
%
Absorbido,
po
T½ en
suero,
hrs.
T½
Intracelular,
hrs.
CPE*
2.
Eliminación
(Categoría D del
Embarazo)
Efavirenz
(Sustiva)
Cápsulas 50,
600 mg po c/24 hrs. a
100, 200 mg
la hora de acostarse,
Tableta 600 mg sin alimentos. Los
alimentos pueden l la
concentración sérica, lo
cual puede conducir a l
en el riesgo de eventos.
adversos.
42
40–55
Ver
Comentario
3
Citocromo
P450 2B6
(inhibidor/
inductor mixto
de 3A).
14–34%
de la dosis
excretada en
orina como
metabolitos
glucuronidados,
16–61%
en heces.
Características Seleccionadas de los Inhibidores No Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INNTR) (continuación)
E. Características Seleccionadas de los Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR)
Nombre Genérico/
Comercial
TABLA 14D (7)
Exantema lo suficientemente severo como
para interrumpir el uso del fármaco en el 1.7%
de los pts. Frecuencia elevada de diversos
EA del SNC: somnolencia, sueños, confusión,
agitación. Síntomas psiquiátricos serios. Ciertos
polimorfismos de CYP2B6 pueden predecir
niveles plasmáticos excepcionalmente altos
con dosis convencionales (CID 45: 1230, 2007).
Resultados positivos falsos en pruebas de
detección de canabinoides. Categoría D del
Embarazo: puede causar daño fetal; evitar
en mujeres embarazadas o en aquellas que
podrían embarazarse. (Nota: Ningún método
de anticoncepción solo es 100% confiable).
T½ muy prolongada en tejidos. Si se va a
interrumpir el tratamiento, suspender efavirenz
1–2 sem antes de suspender los fármacos
acompañantes. De otro modo, existe el riesgo de
desarrollar resistencia a efavirenz, puesto que al
cabo de 1–2 días sólo efavirenz permanece en la
sangre y/o los tejidos. Algunos expertos subsanan
este vacío añadiendo un IP al INTR de base cuando
es factible tras la interrupción de efavirenz.
(CID 42:401, 2006)
Eventos Adversos más Importantes/
Comentarios
(Ver Tabla 14E)
339
Prep.
Farmacéutica
Dosis Habitual para
Adultos y Efectos de
los Alimentos
%
Absorbido,
po
T½ en
suero,
hrs.
T½
Intracelular,
hrs.
CPE*
2.
Eliminación
Tabs 100 mg
Tabs 200 mg
Suspensión
oral 50 mg
por 5 ml;
Tabs XR
400 mg
Etravirina
(Intelence)
Nevirapina
(Viramune)
Viramune XR
Se
desconoce
(n de la
exposición
sistémica si
se toma en
ayunas)
200 mg po c/24 hrs.
> 90
x 14 días y después
200 mg po bid
(ver comentarios y
Leyenda de
Advertencia
[caja negra]).
Se puede administrar
con alimentos.
Si se utiliza Viramune
XR, sigue siendo
necesario el periodo
introductorio con
200 mg c/24 hrs. antes
de utilizar la dosis de
400 mg/d
200 mg dos veces al día
después de alguna de
las comidas
25–30
41
4
2
Citocromo
P450 (3A4,
2B6) inductor;
80% de la
dosis excretada en la
orina como
metabolitos
glucuronidados, 10% en
heces
Metabolizado
por CYP 3A4
(inductor) y
2C9, 2C19
(inhibidor).
Excretado
en heces
(> 90%),
principalmente
sin cambios.
Características Seleccionadas de los Inhibidores No Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INNTR) (continuación)
E. Características Seleccionadas de los Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR)
Nombre Genérico/
Comercial
TABLA 14D (7)
Leyenda de Advertencia [caja negra]:
hepatotoxicidad fatal. Mujeres con CD4 < 250
especialmente vulnerables, incluidas mujeres
embarazadas. Evitar en este grupo a menos que
los beneficios > claramente los riesgos.
(www.fda.gov/cder drug/advisory/nevirapine.htm).
Si se utiliza, se requiere monitoreo intensivo.
Hombres con CD4 > 400 también en l riesgo.
Exantema suficientemente severo como para
suspender el fármaco en un 7% de los pts,
reacciones cutáneas severas o potencialmente
mortales en el 2%. No reiniciar ante cualquier
sospecha de dichas reacciones. Un periodo de
incremento gradual de la dosis de 2 sem puede
n las reacciones cutáneas. Como con efavirenz,
debido su T½ prolongada, considerar continuar
con los agentes acompañantes por varios días si
se suspende nevirapina.
Para pts con VIH-1 resistente a INNTR y otros.
Activo in vitro contra la mayoría de estas cepas.
Es frecuente el exantema, pero rara vez puede
es severo. Posibilidad de múltiples interacciones
medicamentosas. Generalmente se requieren
múltiples mutaciones para una resistencia de
alto nivel. Ver Tabla 3C, página 29, Sanford
Guide to HIV/AIDS Therapy, para mutaciones
y efectos específicos. No administrar con
atazanavir reforzado, tipranavir reforzado, IP sin
reforzar u otros INNTR, debido a la existencia de
interacciones.
Eventos Adversos más Importantes/
Comentarios
(Ver Tabla 14E)
340
Prep.
Farmacéutica
Dosis Habitual para
Adultos y Efectos de
los Alimentos
%
Absorbido,
po
T½ en
suero,
hrs.
T½
intracelular,
hrs.
CPE*
2.
Eliminación
Rilpivirina
(Edurant)
Tabs 25 mg
25 mg al día con
alimentos
Se
desconoce
la
biodisponibilidad
absoluta;
Cmax 40%
más baja
en estado
de ayuno
50
desconocido
Metabolizado
por CYP3A4;
la mayor parte
del fármaco
se metaboliza
en el hígado,
25% de la dosis
excretada sin
cambios en
heces.
Características Seleccionadas de los Inhibidores No Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INNTR) (continuación)
E. Características Seleccionadas de los Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR).
Nombre Genérico/
Comercial
TABLA 14D (8)
Prolongación del QTc con dosis superiores a
50 mg por día. Los efectos secundarios más
frecuentes son depresión, insomnio, cefalea
y exantema. Rilpivirina no debe administrarse
concomitantemente con carbamacepina,
fenobarbital, fenitoína, rifabutina, rifampicina,
rifapentina, inhibidores de la bomba de protones o
dosis múltiples de dexametasona. Está aprobada
una combinación a dosis fija de rilpivirina
+ TDF/FTC (Complera/Eviplera). Necesita ácido
estomacal para su absorción. No administrar
con IBP.
Eventos Adversos más Importantes/
Comentarios
(Ver Tabla 14E)
341
3.
Atazanavir
(Reyataz)
Nombre
Genérico/
Comercial
Dosis Habitual para
Adultos y Efectos de los
Alimentos
Cápsulas 100,
400 mg po c/24 hrs. con
150, 200, 300 mg alimentos.
Dosis reforzada con ritonavir
(atazanavir 300 mg po
c/ 24 hrs. + ritonavir 100 mg
po c/24 hrs.), con alimentos,
recomendada para pts
previamente tratados con
TAR. La dosis reforzada
también se utiliza cuando
se combina con efavirenz
600 mg po c/24 hrs. o con
TDF 300 mg po c/24 hrs. Si
se utiliza con ddl reforzada,
tomar con alimentos 2 hrs.
antes o 1 hra. después
de ddl.
Prep.
Farmacéutica
T½ en
suero,
hrs.
Aprox. 7
Buena biodisponibilidad
oral; los alimentos
mejoran la
biodisponibilidad
y n la variabilidad
farmacocinética.
Absorción n por los
antiácidos, bloqueadores
H2, inhibidores de la
bomba de protones.
Evitar el fármaco no
reforzado con IBP/
bloqueadores H2. El
fármaco reforzado
puede utilizarse con ó
> 10 hrs. después de
bloqueadores H2 ó > 12
hrs. después de un IBP,
siempre que se utilicen
dosis limitadas de los
agentes ácidos (ver 2008
drug label changes).
% Absorbido, po
2
CPE*
Citocromo P450
(inhibidor de
3A4, 1A2 e 2C9)
e inhibidor de
UGT1A1, 13%
excretado en
orina (7% sin
cambios), 79%
excretado en
heces (20% sin
cambios)
Eliminación
Potencial bajo de l lípidos. Hiperbilirrubinemia
no conjugada asintomática frecuente; ictericia
especialmente probable en síndrome de Gilbert
(JID 192:1381, 2005). Cefalea, exantema, síntomas
GI. Reporte de prolongación del intervalo PR
(bloqueo AV de 1er grado). Precaución en caso
de enfermedad preexistente del sistema de
conducción. Efavirenz y tenofovir n la exposición
a atazanavir: utilizar régimen atazanavir/ritonavir;
asimismo, atazanavir l las concentraciones de
tenofovir: vigilar la aparición de eventos adversos.
En pts previamente tratados que reciban TDF
y que necesiten bloqueadores H2, puede
administrarse atazanavir 400 mg con ritonavir
100 mg; no utilizar IBP. En comparación con
otros IP, mayor riesgo de cálculos renales,
p < 0.001 (CID 55:1262, 2012).
Eventos Adversos más Importantes/
Comentarios
(Ver Tabla 14E)
Características Seleccionadas de los Inhibidores de la Proteasa (IP)
Todos los IP: Metabolismo de la glucosa: nueva diabetes mellitus o deterioro del control de la glucosa; redistribución de la grasa corporal; posible hemorragia por hemofilia;
hipertrigliceridemia o hipercolesterolemia. Se recomienda precaución respecto a potenciales interacciones medicamentosas y contraindicaciones. Se ha reportado prolongación del QTc en
algunos pts tratados con IP; algunos IP pueden bloquear los canales HERG in vitro (Lancet 365:682, 2005).
E. Características Seleccionadas de los Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR).
TABLA 14D (8) (continuación)
342
Prep.
Farmacéutica
Dosis Habitual para
Adultos y Efectos de los
Alimentos
% Absorbido, po
T½ en
suero,
hrs.
3.
Darunavir
(Prezista)
Tabletas 400 mg, (600 mg darunavir
600 mg
+ 100 mg ritonavir) po bid
con alimentos
o
(800 mg darunavir [dos
tabs 400 mg] + 100 mg
ritonavir) po una vez
al día con alimentos
(régimen de elección en
pacientes sin tratamiento
previo con TAR)
Se absorbe el 82%
(administrado con
ritonavir). Los alimentos l
la absorción
Características Seleccionadas de los Inhibidores de la Proteasa (IP) (continuación)
Aprox.
15 hrs.
(con
ritonavir)
3
CPE*
E. Características Seleccionadas de los Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR).
Nombre
Genérico/
Comercial
TABLA 14D (8)
Metabolizado
por CYP3A y es
un inhibidor de
CYP3A
Eliminación
Pauta de administración una vez al día
principalmente en 1ª línea de terapia. Contiene
una porción de sulfa. Se ha observado exantema,
náusea, cefaleas. Está contraindicada la
administración simultánea de ciertos fármacos
eliminados por el CYP3A (ver ficha técnica).
Utilizar con precaución en pts con disfunción
hepática. (Advertencia reciente de la FDA
acerca de disfunción hepática ocasional en las
primeras etapas del tratamiento). Monitorear
cuidadosamente, en especial durante los primeros
meses y con hepatopatía preexistente. Puede
producir fallas en la anticoncepción hormonal.
Eventos Adversos más Importantes/
Comentarios
(Ver Tabla 14E)
343
Prep.
Farmacéutica
Dosis Habitual para
Adultos y Efectos de los
Alimentos
% Absorbido, po
T½ en
suero,
hrs.
3.
Tableta 700 mg,
suspensión oral
50 mg/ml
Cápsulas 100,
200, 400 mg
Conservar
en recipiente
original con
desecante
Fosamprenavir
(Lexiva)
Indinavir
(Crixivan)
Dos caps de 400 g (800 mg)
po c/8 hrs., sin alimentos
o con una comida ligera.
Puede tomarse con Videx
con capa entérica. (Si se
toma con ritonavir [v.gr.,
800 mg indinavir + 100 mg
ritonavir po c/12 hrs.], no hay
restricciones alimentarias)
1,400 mg (dos tabs 700 mg)
po bid O
con ritonavir
(1,400 mg fosamprenavir
[2 tabs] + ritonavir 200 mg)
po c/24 hrs. O
(1,400 mg fosamprenavir
[2 tabs] + ritonavir 100 mg)
po c/24 hrs. O
(700 mg fosamprenavir
[1 tab] + ritonavir 100 mg)
po bid
65
No se ha establecido la
biodisponibilidad.
Se puede administrar con
alimentos
Características Seleccionadas de los Inhibidores de la Proteasa (IP) (continuación).
1.2–2
7.7
Amprenavir
4
3
CPE*
E. Características Seleccionadas de los Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR)
Nombre
Genérico/
Comercial
TABLA 14D (9)
Citocromo P450
(inhibidor de
3A4)
Se hidroliza a
amprenavir,
después
actúa como
el citocromo
P450 (sustrato
3A4, inhibidor,
inductor)
Eliminación
Mantener hidratación. Nefrolitiasis, náusea, l
de bilirrubina indirecta sin consecuencias (ictericia
en síndrome de Gilbert), l de AST/ALT, cefalea,
astenia, visión borrosa, sabor metálico, hemólisis.
l de leucocitos en orina (> 100/campo de gran
aumento) se ha asociado a nefritis/calcificación
medular, atrofia cortical.
Profármaco de amprenavir. Contiene una porción
sulfa. Potencial de interacciones medicamentosas
serias (ver ficha técnica). Exantema, incluido
síndrome de Stevens-Johnson.
Regímenes una vez al día: (1) no recomendados
en pacientes previamente tratados con IP. (2)
es necesario ritonavir adicional si se administra
con efavirenz (ver ficha técnica). En pts tratados
previamente con IP se recomienda un régimen
reforzado dos veces al día. Potencial de
resistencia cruzada de los IP con darunavir.
Eventos Adversos más Importantes/
Comentarios
(Ver Tabla 14E)
344
Prep.
Farmacéutica
Dosis Habitual para
Adultos y Efectos de los
Alimentos
% Absorbido, po
T½ en
suero,
hrs.
3.
Tabletas
(200 mg lopinavir
+ 50 mg ritonavir)
y (100 mg
lopinavir
+ 25 mg ritonavir).
Las tabs no
necesitan
refrigeración.
Solución oral:
(80 mg lopinavir
+ 20 mg ritonavir)
por ml.
Refrigerar,
pero puede
mantenerse a
temp ambiente
(b 25° C)
x 2 meses.
Tabs 625,
250 mg; polvo
oral 50 mg/g
Lopinavir
+ ritonavir
(Kaletra)
Nelfinavir
(Viracept)
Dos tabs de 625 mg
(1,250 mg) po bid, con
alimentos
20 - 80
Los alimentos l la
exposición y n la
variabilidad
(lopinavir 400 mg + ritonavir Ningún efecto de los
100 mg): 2 tabs po bid.
alimentos con las
Pueden requerirse dosis
tabletas.
más altas en pacientes
previamente tratados
cuando se utilice con
efavirenz, nevirapina o
fosamprenavir no reforzado.
(Puede ser necesario ajustar
la dosis de los fármacos
concomitantes; ver tabla 17ª)
Características Seleccionadas de los Inhibidores de la Proteasa (IP) (continuación)
3.5-5
5-6
1
3
CPE*
E. Características Seleccionadas de los Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR).
Nombre
Genérico/
Comercial
TABLA 14D (9)
Citocromo P450
(inhibidor de
3A4)
Citocromo P450
(inhibidor de
3A4)
Eliminación
Diarrea. Está contraindicada la administración
concomitante de fármacos con toxicidades que
ponen en peligro la vida y que son depurados
por el CYP34A. No se recomienda como régimen
inicial debido a la inferioridad de su eficacia; ya
se han resuelto inquietudes previas por el
síndrome de eosinofilia-mialgia. Elección
aceptable en mujeres embarazadas, aunque
presenta una eficacia virológica inferior a la
de la mayoría de los demás fármacos ARV
más importantes.
Náusea/emesis/diarrea (peores cuando se
administra con zidovudina), l de AST/ALT,
pancreatitis. La solución oral contiene un 42%
de alcohol.
Lopinavir + ritonavir pueden tomarse como
una sola dosis al día de 4 tabs (total 800 mg
de lopinavir + 200 mg ritonavir), excepto en pts
previamente tratados o en aquellos que toman
simultáneamente efavirenz, nevirapina, amprenavir
o nelfinavir. Posible prolongación de PR o QT.
Utilizar con precaución en pts con anomalías de
conducción cardiaca o cuando se administre con
fármacos con efectos similares.
Eventos Adversos más Importantes/
Comentarios
(Ver Tabla 14E)
345
Prep.
Farmacéutica
Dosis Habitual para
Adultos y Efectos de los
Alimentos
% Absorbido, po
T½ en
Suero,
hrs.
2.
Cápsulas 100 mg;
solución 600 mg
por 7.5 ml.
Refrigerar las
caps, pero no
la solución. Se
puede conservar
a temperatura
ambiente por
1 mes.
Saquinavir caps
200 mg, tabs
recubiertas
500 mg;
ritonavir caps
100 mg
Caps 250 mg.
Refrigerar
frascos sin
abrir. Utilizar los
frascos abiertos
dentro de 2
meses.
Solución
100 mg/ml
Ritonavir (Norvir)
Saquinavir
(Invirase; caps
duras o tabs)
+ ritonavir
Tipranavir
(Aptivus)
[500 mg (dos caps de
250 mg) + ritonavir 200 mg]
po bid con alimentos.
(2 tabs saquinavir [1,000 mg]
+ 1 cap ritonavir [100 mg])
po bid con alimentos
No se recomienda la dosis
completa (ver comentarios).
Con raras excepciones,
se utiliza exclusivamente
para mejorar la
farmacocinética de otros
IP, utilizando dosis
inferiores de ritonavir.
1–2
5.5–6
Baja absorción, l con
comidas ricas en grasas,
n con antiácidos de
Al+++ y Mg++.
3–5
Errática, 4 (saquinavir
solo). Absorción mucho
más confiable cuando se
refuerza con ritonavir
Los alimentos l la
absorción
Características Seleccionadas de los Inhibidores de la Proteasa (IP) (continuación)
1
1
1
CPE*
E. Características Seleccionadas de los Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR)
Nombre
Genérico/
Comercial
TABLA 14D (10)
Citocromo
3A4, pero con
ritonavir la
mayor parte
del fármaco
se elimina en
heces.
Citocromo P450
(inhibidor de
3A4)
Citocromo P450.
Inhibidor potente
de 3A4 y 2 d6
Eliminación
Contiene una porción sulfa. Leyenda de
Advertencia [caja negra]: reportes de
hemorragia intracraneal mortal/no mortal,
hepatitis, insuficiencia hepática mortal.
Utilizar con precaución en caso de hepatopatía,
especialmente en hep B, hep C; contraindicado en
clases B-C de la escala de Child-Pugh.
Monitorear pruebas funcionales hepáticas. Está
contraindicada la administración simultánea de
ciertos fármacos (ver ficha técnica). Para pts
multitratados con ARV o para virus resistentes
a múltiples IP. No administrar tipranavir y
etravirina combinados, puesto que los niveles de
etravirina disminuyen un 76%.
Náusea, diarrea, cefalea l de AST/ALT. Evitar
rifampicina con saquinavir + ritonavir: l el riesgo de
hepatitis. Leyenda de Advertencia [caja negra]:
Invirase se debe administrar sólo con ritonavir.
Posible prolongación del QT. Utilizar con
precaución en pts con anomalías de conducción
cardiaca o cuando se emplea con fármacos con
efectos similares.
Náusea/emesis/diarrea, parestesias en
extremidades y peribucales, hepatitis, pancreatitis,
disgeusia, l de CPK y ácido úrico. Leyenda
de Advertencia [caja negra]: interacciones
medicamentosas potencialmente mortales.
Muchas interacciones medicamentosas;
ver Tabla 22A, Tabla 22B.
Eventos Adversos más Importantes/
Comentarios
(Ver Tabla 14E)
346
4.
Enfuvirtida
(T20, Fuzeon)
Nombre
Genérico/
Comercial
Viales de uso
único de
90 mg/ml una
vez reconstituido.
Los viales deben
conservarse
a temperatura
ambiente.
Los viales
reconstituidos
pueden ser
refrigerados sólo
por 24 horas.
Prep.
Farmacéutica
90 mg (1 ml) sc bid.
Rotar los sitios de inyección,
evitando los que estén
inflamados.
Dosis Habitual para Adultos y
Efectos de los Alimentos
Características Seleccionadas de los Inhibidores de la Fusión
84
%
Absorbido
3.8
T½ en
Suero,
hrs.
1
CPE*
E. Características Seleccionadas de los Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR).
TABLA 14D (10) (continuación)
Catabolismo a
sus aminoácidos
constitutivos con el
subsecuente reciclado
de aminoácidos en
el cuerpo. No se han
esclarecido las vías
de eliminación en
humanos. No altera el
metabolismo de los
sustratos CYP3A4,
CYP2 d6, CYP1A2,
CYP2C19 ni CY2E1.
Eliminación
Reacción local en el lugar de la inyección en
el 98% de los casos, el 4% suspende, eritema/
induración ~ 80–90%, nódulos/quistes ~ 80%.
Reportes de reacciones de hipersensibilidad
(fiebre, exantema, escalofrío, náusea/emesis, n de
la PA y/o l de AST/ALT): no reiniciar si ocurren.
Incluidos los regímenes de fondo, neuropatía
periférica 8.9%, insomnio 11.3%, n del apetito
6.3%, mialgia 5%, linfadenopatía 2.3%, eosinofilia
~ 10%. l en la incidencia de neumonías
bacterianas: Solo ofrece poco beneficio a un
régimen ineficaz. (NEJM 348:2249, 2003).
Eventos Adversos más Importantes/
Comentarios
(Ver Tabla 14E)
347
Prep.
Farmacéutica
Dosis Habitual para Adultos
%
Absorbido
T½ en
suero,
hrs.
CPE*
5.
Raltegravir
(Isentress)
6.
Maraviroc
(Selzentry)
Independientemente de los
alimentos:
- 150 mg bid si los med
concomitantes incluyen
inhibidores del CYP3A, incluidos
los IP (excepto tipranavir/ritonavir)
y delavirdina (con/sin inductores
del CYP3A)
- 300 mg bid sin meds que
interactúen significativamente,
incluidos los INTR,
tipranavir/ritonavir, neverapina
-600 mg bid si los meds
concomitantes incluyen
inductores del CYP3A, como
efavirenz (sin inhibidores
potentes del CYP3A).
Aproximadamente
un 33% con
dosis de
300 mg
Tabs recubiertas
400 mg
400 mg po bid,
independientemente de los
alimentos
Desconocido
Características Seleccionadas de los Inhibidores de la Integrasa
Tabs recubiertas
150 mg, 300 mg
Características Seleccionadas de los Antagonistas del Correceptor CCR-5
~9
14-18
3
3
E. Características Seleccionadas de los Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR)
Nombre
Genérico/
Comercial
TABLA 14D (11)
Glucuronidación a
través de UGT1A1 con
excreción en heces y
orina (Por lo tanto NO
requiere refuerzo con
ritonavir)
CYP3A y sustrato de
la glucoproteína P.
Metabolitos excretados
(a través del CYP3A) en
heces > orina
Eliminación
Para pts tanto con tratamiento previo como sin él
con virus multirresistentes. Por lo general es bien
tolerado. Náusea, diarrea, cefalea, fiebre, similares
a placebo. Reportes de l de creatina-cinasa
y rabdomiólisis, con relación incierta con el
fármaco. Vigilar la exacerbación de la depresión
en los pts con antecedentes depresivos. Baja
barrera genética a la resistencia. Se ha reportado
incremento en la CPK, miositis, rabdomiólisis.
Casos aislados de Síndrome de Stevens-Johnson.
Leyenda de advertencia: Hepatotoxicidad
[caja negra], puede ser precedida por
exantema, l de eos o IgE. No se observó ninguna
hepatotoxicidad en estudios sobre MVC. Inserción
de leyenda de advertencia debido a inquietudes
respecto al potencial efecto de clase de CCR5.
Carencia de datos en insuficiencia hepática/renal;
preocupación creciente por posible l del riesgo
de n en la PA.
Actualmente para pacientes previamente tratados
con cepas multirresistentes. Documentar el virus
CCR-5-trópico antes de administrar, puesto
que los fracasos terapéuticos se asocian
con la aparición de virus CXCR-4 o trópicos
mixtos.
Eventos Adversos más Importantes/
Comentarios
(Ver Tabla 14E)
348
Prep.
Farmacéutica
Dosis Habitual para Adultos
%
Absorbido
T½ en
suero,
hrs.
CPE*
Elvitegravir/
cobicistat +
FTC/TDF
(Stribild)
150 mg ELV
+150 mg Cobi
+ 200 mg FTC
+300 mg TDF
Una tab al día con o sin alimentos < 10%
Características Seleccionadas de los Inhibidores de la Integrasa (continuación)
12.9 (Cobi),
3.5 (ELV)
Se
desconoce
La mayor parte
del metabolismo
de elvitegravir es
mediado por enzimas
CYP3A. Elvitegravir
también se somete
a glucuronidación a
través de enzimas
UGT1A1/3.
Cobicistat es
metabolizado por
CYP3A y en menor
grado por CYP2D6
Eliminación
Para pacientes tanto con tratamiento previo como
sin él y con virus multirresistentes. Por lo general
es bien tolerado. El uso de cobicistat incrementa el
nivel de creatinina sérica por ~ 0.1 mg/dl a través
de la inhibición de la enzima tubular proximal;
esto no deriva en una reducción verdadera de la
VFG, pero derivará en una disminución aparente
errónea en la VFGe calculada con las fórmulas
del estudio MDRD o de Cockcroft-Gault. Los
eventos adversos habituales son similares a los
observados con ritonavir (cobi) y tenofovir/FTC.
Eventos Adversos más Importantes/
Comentarios
(Ver Tabla 14E)
*Valor CPE (Efectividad de penetración en el SNC): 1= Baja penetración; 2-3 = Penetración Intermedia; 4 = Penetración Máxima en el SNC (Letendre, et al., CROI 2010, abs #430)
6.
E. Características Seleccionadas de los Fármacos Antirretrovirales (CPE = efectividad de penetración en el LCR)
Nombre
Genérico/
Comercial
TABLA 14D (11)
349
EFECTOS ADVERSOS
MÁS FRECUENTES
EFECTOS ADVERSOS
MÁS SIGNIFICATIVOS
Cefalea 7–13%, náusea 7–19%, diarrea 7%,
malestar general 7–12%
Diarrea 28%, náusea 6%, exantema 9%,
cefalea 7%, fiebre 12%, hiperuricemia 2%
Bien tolerado. Cefalea, diarrea, náusea,
exantema, hiperpigmentación cutánea
Abacavir (Ziagen)
Didanosina (ddl) (Videx)
Emtricitabina (FTC)
(Emtriba)
Potencial de acidosis láctica (como con otros INTR). También Leyenda de Advertencia [caja negra]: reportes de
exacerbación severa de la hepatitis B al interrumpir la administración del fármaco; monitoreo clínico/de
laboratorio por varios meses tras la interrupción del tratamiento en pts con hepatitis B. Puede justificarse el Tx
anti-VHB si se interrumpe el Tx con FTC.
Pancreatitis 1–9%. Leyenda de advertencia [caja negra]: Se han presentado casos de pancreatitis mortal y
no mortal en pacientes tratados con ddl, especialmente cuando se utiliza en combinación con d4T + hidroxiurea.
Acidosis láctica mortal en el embarazo con ddl + d4T. Neuropatía periférica en el 20%, el 12% requirió reducción de
la dosis. l de la toxicidad si se utiliza con ribavirina. Generalmente se evita la administración con TDF (pero requeriría
reducción de la dosis de ddl) debido a l de la toxicidad y posible n de la eficacia; puede derivar en n de CD4. En raras
ocasiones, cambios retinianos o neuropatía óptica. Reportes de farmacovigilancia de diabetes mellitus y rabdomiólisis.
Está siendo estudiado el posible incremento en el riesgo de IM (www.fda.gov/CDER; JID 201:318, 2010). Hipertensión
portal no cirrótica con ascitis, várices, esplenomegalia reportados en programas de farmacovigilancia. Ver también Clin
Infect Dis 49:626, 2009; Amer J Gastoenterol 104:1707, 2009.
Leyenda de advertencia [caja negra]: Reacción de hipersensibilidad (RH) en el 8% con malestar general,
fiebre, trastornos GI, exantema, letargo y síntomas respiratorios se reportan más habitualmente; con menor
frecuencia, mialgia, artralgia, edema y parestesias. Suspender de inmediato si existe la sospecha de RH. Está
contraindicado reiniciar el tratamiento; puede poner en peligro la vida. La RH severa puede ser más frecuente
con la administración una vez al día. El alelo HLA-B*5701 predice l en el riesgo de RH en la pob caucásica;
la exclusión de los pts con B*5701 redujo notoriamente la incidencia de RH (NEJM 358:568, 2008; CID 46 11111118, 2008). Los lineamientos del DHHS recomiendan pruebas de detección de B*5701 y utilizar regímenes que
contengan abacavir sólo en los casos de negatividad al HLA-B*5701; la vigilancia es fundamental en todos los
grupos. Se ha sugerido un posible incremento en el riesgo de IM con el uso de abacavir (JID 201:318, 2010). Otros
estudios no encontraron ningún incremento en el riesgo de IM (CID 52:929, 2011). Un metanálisis de estudios con
asignación aleatoria efectuado por la FDA tampoco mostró incrementos en el riesgo de IM
(www.fda.gov/
drugs/drugsafety/ucm245164.htm). No obstante, se recomienda proceder con cautela para optimizar los factores de
riesgo potencialmente modificables cuando se utilice abacavir.
Inhibidores Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INTR): Leyenda de advertencia [caja negra] sobre todos los ITR nucleósidos/nucleótidos: acidosis láctica/esteatosis hepática,
potencialmente mortales. También se advierte que se ha observado redistribución de la grasa corporal y síndromes de reconstitución inmunitaria (incluidos síndromes autoinmunitarios de inicio
retardado).
FÁRMACO:
NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
TABLA 14E- FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES Y EFECTOS ADVERSOS
(www.aidsinfo.nih.gov)
Ver también www.aidsinfo.nih.gov; para combinaciones, ver componentes individuales
350
EFECTOS ADVERSOS
MÁS FRECUENTES
EFECTOS ADVERSOS
MÁS SIGNIFICATIVOS
Bien tolerado. Cefalea 35%, náusea 33%,
diarrea 18%, dolor abdominal 9%, insomnio
11% (todos en combinación con ZDV).
La pancreatitis es más frecuente en pts
pediátricos.
Diarrea, náusea, emesis, cefalea
Náusea 50%, anorexia 20%, emesis 17%,
cefalea 62%. También se ha reportado
astenia, insomnio, mialgias, pigmentación
ungueal.
Macrocitosis prevista con todas las pautas
posológicas.
Lamivudina ((3TC)
(Epivir)
Estavudina (d4T) (Zerit)
Zidovudina (ZDV, AZT)
(Retrovir)
Leyenda de Advertencia [caja negra]: toxicidad hematológica, miopatía. Anemia (< 8 g, 1%), granulocitopenia
(< 750, 1.8%). La anemia puede responder a la epoetina alfa si los niveles séricos de eritropoyetina endógena
son b 500 miliunidades/ml. Posible l de la toxicidad si se utiliza con ribavirina. No se recomienda administrar
concomitantemente con ribavirina. Puede ocurrir descompensación hepática en pacientes infectados simultáneamente
con VIH/VHB tratados con zidovudina e interferón alfa ± ribavirina.
Neuropatía periférica 15-20%. Pancreatitis 1%. Parece producir acidosis láctica, esteatosis hepática y linfoatrofia/
linfodistrofia más frecuentemente que otros INTR. Leyenda de Advertencia [caja negra]: Pancreatitis mortal y no
mortal con d4T + ddl. Generalmente se evita su uso con TDF (pero requeriría reducción de la dosis de ddl) debido
a l de toxicidad y posible n de la eficacia.; puede derivar en n de CD4. En raras ocasiones, cambios retinianos o
neuropatía óptica. Reportes de farmacovigilancia de diabetes mellitus y rabdomiólisis. Acidosis láctica/esteatosis
mortales en mujeres embarazadas tratadas con d4T + ddl. Puede presentarse acidosis láctica y esteatosis
hepática severa mortales y no mortales en otros pts tratados con d4T. Utilizar con especial cautela en pacientes con
factores de riesgo de hepatopatía, pero la acidosis láctica se puede presentar incluso en pts sin factores de riesgo
conocidos. Posible l de toxicidad si se utiliza con ribavirina. Debilidad motora en el entorno de acidosis láctica que se
asemeja a la presentación clínica del síndrome de Guillain-Barré (incluida insuficiencia respiratoria) (rara).
Leyenda de Advertencia [caja negra]. Asegurar que se utilice la dosis para VIH, no la dosis para hepatitis B.
Exacerbación de la hepatitis B ante la interrupción de la administración del fármaco. Los pacientes
con hepB que interrumpen la administración de lamivudina requieren un estricto monitoreo clínico/de
laboratorio durante varios meses. Puede justificarse el Tx anti-VHB si se interrumpe el Tx con 3TC.
Inhibidores Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INTR): Leyenda de advertencia [caja negra] sobre todos los ITR nucleósidos/nucleótidos: acidosis láctica/esteatosis hepática,
potencialmente mortales. También se advierte que se ha observado redistribución de la grasa corporal y síndromes de reconstitución inmunitaria (incluidos síndromes autoinmunitarios de inicio
retardado). (continuación)
FÁRMACO:
NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
TABLA 14E
351
EFECTOS ADVERSOS
MÁS FRECUENTES
EFECTOS ADVERSOS
MÁS SIGNIFICATIVOS
Diarrea 11%, náusea 8%, emesis 5%,
flatulencia 4% (generalmente bien tolerado)
Leyenda de Advertencia [caja negra]: Exacerbaciones severas de la hepatitis B reportadas en pts que
interrumpen tenofovir. Monitorear cuidadosamente si se interrumpe el fármaco; es posible que se justifique un Tx
anti-VHB si se interrumpe la administración de TDF. Reportes de daño renal por TDF, incluido el síndrome de Fanconi
(CID 37:e174, 2003; J AIDS 35:269,204; CID 42:283, 2006). Reportes de síndrome de Fanconi y diabetes insípida con
TDF + ddl (AIDS Reader 19:114, 2009). La ligera declinación en la función renal parece ser superior en los pts tratados
con TDF que con los INTR (CID 5:296, 2010) y puede ser mayor en quienes reciben TDF con un IP en vez de un INNTR
(JID 197:102, 2008; AIDS 26:567, 2012). En un estudio de VA que dio seguimiento a > 10,000 individuos infectados
con el VIH, la exposición a TDF estuvo asociada significativamente con un incremento en el riesgo de proteinuria, una
declinación más rápida de la función renal y nefropatía crónica (AIDS,26:864, 2012). Monitorear DCr, fosfato sérico
y análisis de orina, con especial cuidado en pts con disfunción renal preexistente o tratados con medicamentos
nefrotóxicos.
TDF también parece asociarse a un mayor riesgo de disminución de la masa ósea. En un subestudio de un ensayo
comparativo de tratamientos del ACTG, los pts asignados aleatoriamente a TDF-FTC experimentaron disminuciones
superiores de la densidad mineral ósea (DMO) en columna y cadera a 96 semanas en comparación con aquellos
tratados con ABC-3TC (JID 203:1791, 2011). Considerar el monitoreo de la DMO en pts con antecedentes de fracturas
patológicas o que presenten riesgos de osteoporosis o disminución de la masa ósea.
Delavirdina (Rescriptor)
Náusea, diarrea, emesis, cefalea
Ha ocurrido exantema cutáneo en el 18%; en la mayoría de los casos se puede continuar o reiniciar la administración
del fármaco. Se ha reportado síndrome de Stevens-Johnson y eritema multiforme en raras ocasiones. l en las enzimas
hepáticas en < 5% de pacientes.
Inhibidores No Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INNTR). Las fichas técnicas advierten que puede presentarse redistribución de la grasa corporal y reconstitución inmunitaria con la TAR.
Tenofovir disoproxil
fumarato (TDF) (Viread)
Inhibidores Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INTR): Leyenda de Advertencia [caja negra] sobre todos los nucleósidos/nucleótidos ITR: acidosis láctica/esteatosis
hepática, potencialmente mortales. También se advierte que se ha observado redistribución de la grasa corporal y síndromes de reconstitución inmunitaria (incluidos síndromes autoinmunitarios
de inicio retardado) (continuación).
FÁRMACO:
NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
TABLA 14E (2)
352
EFECTOS ADVERSOS
MÁS FRECUENTES
Se ha reportado exantema severo (eritema multiforme, necrólisis epidérmica tóxica. síndrome de Stevens-Johnson).
Pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad con exantema, síntomas generales y disfunción orgánica, incluso
insuficiencia hepática (ver etiqueta FDA). Potencial de interacciones medicamentosas mediadas por el CYP450. Se ha
reportado rabdomiólisis en programas de farmacovigilancia.
Leyenda de Advertencia [caja negra]: Se han reportado reacciones cutáneas severas potencialmente
mortales: Síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica y reacciones de hipersensibilidad o exantema
medicamentoso con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) (ArIM 161:2501, 2001). En caso de exantemas severos,
suspender la administración del fármaco de inmediato y no reiniciar. En un estudio clínico, el uso de prednisona l
el riesgo de exantema. Leyenda de Advertencia [caja negra]: Reportes de hepatotoxicidad potencialmente
mortal, 2/3 durante las primeras 12 sem de Tx. De manera global, el 1% de los pts desarrolla hepatitis. Los pts con l
preexistente de ALT o AST y/o antecedentes de Hepatitis B o C crónica son más susceptibles (Hepatol 35:182, 2002).
Las mujeres con CD4 > 250, incluidas las mujeres embarazadas, corren mayor riesgo. Evitar en este grupo a menos
que no exista otra opción. Los hombres con CD4 > 400 también en mayor riesgo. Monitorear intensivamente a los pts
(clínicamente y con pruebas funcionales hepáticas), especialmente durante las primeras 12 sem de Tx.
En caso de hepatotoxicidad clínica o de reacciones cutáneas o de hipersensibilidad severas, suspender el fármaco y
nunca volver a administrar.
Exantema 9%, generalmente de leve a
moderado y de resolución espontánea;
2% de suspensión en estudios clínicos
por exantema. Más frecuente en mujeres.
Náusea 5%.
Exantema 37%: ocurre generalmente
durante las primeras 6 sem de tratamiento.
Seguir recomendaciones de un periodo
introductorio de 14 días para n el riesgo
de exantema (ver Tabla 14D). Las mujeres
experimentan un l de 7 veces en el riesgo
de exantema severo (CID 32:124, 2001). El
50% se resuelve dentro de 2 semanas de la
suspensión del fármaco y el 80% al cabo de
1 mes. 6.7% de tasa de de suspensión.
Etravirina (Intelence)
Nevirapina (Viramune)
Precaución: Los efectos en el SNC pueden deteriorar la capacidad para conducir y para realizar otras actividades
peligrosas. Se han reportado síntomas neuropsiquiátricos serios, incluida depresión severa (2.4%) e ideas suicidas
(0.7%). Elevación de las enzimas hepáticas. Se ha reportado insuficiencia hepática fulminante. (Ver etiqueta FDA).
Teratogenia reportada en primates; categoría D del embarazo: puede causar daño fetal; evitar en mujeres
embarazadas o en aquellas que pudieran embarazarse. NOTA: Ningún método anticonceptivo es 100%
confiable. Se recomienda el uso de un método de barrera + un 2º método anticonceptivo, continuando por 12
semanas después de suspender efavirenz. Contraindicado con ciertos fármacos metabolizados por el CYP3A4. El
metabolismo lento en individuos homocigotos para el alelo CYP-2B6 G516T puede derivar en toxicidad e intolerancia
exageradas. Este alelo es mucho más común en las personas de raza negra y en las mujeres (CID 42:408, 2006).
Síndrome de Stevens-Johnson y eritema multiforme reportados en programas de farmacovigilancia.
Efectos secundarios en el SNC: 52%;
los síntomas incluyen mareo, insomnio,
somnolencia, deterioro de la concentración,
sx psiquiátricos y sueños anormales;
los síntomas son peores con la 1ª o la 2ª
dosis y mejoran al cabo de 2-4 semanas;
tasa de suspensión 2.6%. Exantema 26%
(vs. 17% en comparadores); a menudo
mejora con antihistamínicos orales; tasa de
suspensión 1.7%. Puede provocar resultados
positivos falsos en pruebas urinarias de
canabinoides con el ensayo multinivel CEDIA
DAU de THC. El metabolito puede provocar
resultados positivos falsos en la prueba
urinaria de detección de benzodiacepinas
(CID 48:1786, 2009).
EFECTOS ADVERSOS
MÁS SIGNIFICATIVOS
Efavirenz (Sustiva)
Inhibidores Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INTR) (continuación).
FÁRMACO:
NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
TABLA 14E (2)
353
EFECTOS ADVERSOS
MÁS FRECUENTES
Cefalea (3%), exantema (3%; condujo a la
interrupción en el 0.1%,), insomnio (3%),
trastornos depresivos (4%). Los trastornos
psiquiátricos derivaron en la interrupción en
el 1%. Se observó elevación de las enzimas
hepáticas.
Los fármacos que inducen el CYP3A o elevan el pH gástrico pueden disminuir la concentración plasmática de rilpivirina
y debe evitarse su administración concomitante con rilpivirina. Entre éstos se encuentran ciertos anticonvulsivos,
rifamicinas, IBP, dexametasona y hierba de San Juan. A dosis supraterapéuticas, rilpivirina puede incrementar el
intervalo QTc; utilizar con precaución con otros fármacos que se sabe que prolongan el QTc. Puede producir trastorno
depresivo, incluidos intentos de suicidio o ideas suicidas. En términos generales parece producir menos efectos
secundarios neuropsiquiátricos que efavirenz (JAIDS 60:33, 2012).
EFECTOS ADVERSOS
MÁS IMPORTANTES
Hiperbilirrubinemia no conjugada
asintomática hasta en un 60% de pts,
ictericia en un 7-9% (especialmente con
síndrome de Gilbert [JID 192:1381, 2005]).
Eventos de moderados a severos: diarrea
1-3%, náusea 6-14%, dolor abdominal 4%,
cefalea 6%, exantema 20%.
Con regímenes de fondo, cefalea 15%,
náusea 18%, diarrea 20% l de amilasa 17%.
Exantema en 10% de los pts tratados; 0.5%
de suspensión.
Erupción cutánea ~20% (moderada o peor
en el 3-8%), náusea, cefalea, diarrea.
Atazanavir (Reyataz)
Darunavir (Prezista)
Fosamprenavir (Lexiva)
En raras ocasiones, síndrome de Stevens-Johnson, anemia hemolítica. Profármaco de amprenavir. Contiene un
componente de sulfa. Reportes de angioedema y nefrolitiasis en la experiencia de farmacovigilancia. Posible
incremento en el riesgo de IM (ver etiqueta FDA). Angioedema, parestesias bucales, infarto de miocardio y nefrolitiasis
reportados en la experiencia de farmacovigilancia. Elevación en las PFH observada con dosis superiores a las
recomendadas; incremento del riesgo en pts con anomalías hepáticas preexistentes. Anemia hemolítica aguda
reportada con amprenavir.
Hepatitis en el 0.5%, algunos casos con desenlace fatal. Proceder con cautela en pts coinfectados con VHB o VHC
o con otra disfunción hepática. Monitorear síntomas clínicos y pruebas funcionales hepáticas (PFH). Síndrome de
Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, eritema multiforme. Contiene un componente de sulfa. Potencial de
interacciones medicamentosas importantes. Puede producir fallas en los anticonceptivos hormonales.
Reportes de prolongación del intervalo PR (bloqueo AV de primer grado en el 5-6%); en raras ocasiones bloqueo AV
de 2° grado. Se ha reportado incremento del QTc y taquicardia ventricular en entorchado (torsade de pointes) (CID
44:e67, 2007). Se ha informado de nefritis intersticial aguda (Am J Kid Dis 44:E81, 2004) y urolitiasis (cálculos de
atazanavir) (AIDS 20:2131, 2006; NEJM 355:2158, 2006). Posible l de transaminasas en pts coinfectados con VHB o
VHC. Se han reportado erupciones cutáneas severas (síndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme y erupciones
tóxicas, o síndrome de DRESS).
Inhibidores de la proteasa (IP)
Algunos posibles problemas son anomalías en metabolismo de la glucosa, dislipidemias y síndromes de redistribución de la grasa corporal. Los pts tratados con IP pueden correr mayor riesgo
de desarrollo de osteopenia/osteoporosis. Se han reportado episodios hemorrágicos espontáneos en pacientes VIH+ con hemofilia bajo tratamiento con IP. Se han reportado complicaciones
reumatoides con el uso de IP (An Rheum Dis 61:82, 2002). Se ha sugerido que algunos IP pueden prolongar el QTc (Lancet 365:682, 2005). Advertencia para todos los IP: Puede estar
contraindicada la administración concomitante con ciertos fármacos cuya eliminación depende del CYP3A o de otras enzimas y para los cuales las concentraciones elevadas pueden producir
toxicidad grave. Como con otras clases de agentes, el Tx puede derivar en síndromes de reconstitución inmunitaria, los cuales pueden incluir manifestaciones precoces o tardías de síndromes
autoinmunitarios. Tomando en consideración partos tanto espontáneos como inducidos, un estudio francés de cohortes demostró un incremento en la cantidad de partos prematuros entre mujeres
tratadas con IP reforzados con ritonavir en comparación con aquellas a quienes se administró otra terapia antirretroviral, incluso después de considerar otros posibles factores de riesgo (CID 54: 1348, 2012).
Rilpivirina (Edurant)
Inhibidores No Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INNTR) (continuación)
FÁRMACO:
NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
TABLA 14E (3)
354
EFECTOS ADVERSOS
MÁS FRECUENTES
Cálculos renales. Producidos por cristales de indinavir en el sistema colector. Nefrolitiasis en el 12% de los adultos,
superior en pts pediátricos. Minimizar el riesgo con buena hidratación (cuando menos 1.5 litros de agua/día) (AAC
42:332, 1998). Nefritis tubulointersticial/atrofia de la corteza renal reportadas en asociación con l asintomático de
leucocitos en orina. Hepatitis severa reportada en 3 casos (Ln 349:924, 1997). Reportes de anemia hemolítica.
Anomalías lipídicas hasta en el 20-40%. Posible incremento en el riesgo de IM con la exposición acumulada (JID
201:318, 2010). Se h descrito l del intervalo PR, bloqueo cardiaco de 2° ó 3er. grado. Reportes de farmacovigilancia
de l del QTc y torsade de pointes: evitar el uso en caso de prolongación congénita del QTc u otras circunstancias
que prolonguen el QTc o incrementen la susceptibilidad a torsade de pointes. Hepatitis con descompensación
hepática; precaución especialmente en pts con hepatopatía preexistente. Pancreatitis. Edema inflamatorio de
extremidades inferiores (AIDS 16:673, 2002). Reportes de síndrome de Stevens-Johnson y eritema multiforme. Tomar
en consideración la alta concentración del fármaco en la solución oral. Potencial de toxicidad de la solución oral en
neonatos (contiene etanol y propilenglicol).
Posibles interacciones medicamentosas. El polvo contiene fenilalanina.
l en la bilirrubina indirecta 10-15% (r 2.5 mg/
dl), con ictericia manifiesta especialmente
probable en pts con síndrome de Gilbert
(JID 192:1381, 2005). Náusea 12%, emesis
4%, diarrea 5%. Sabor metálico. Reportes
de paroniquia y uñas encarnadas (CID
32:140, 2001).
GI: diarrea 14-24%, náusea 2-16%.
Más diarrea con administración c/24 hrs.
Diarrea de leve a moderada 20%. Para
controlarla se pueden administrar tabs
de salvado de avena, calcio o agentes
antidiarreicos orales (v.gr., loperamida,
difenoxilato/sulfato de atropina).
Lopinavir/Ritonavir
(Kaletra)
Nelfinavir (Viracept)
EFECTOS ADVERSOS
MÁS IMPORTANTES
Indinavir (Crixivan)
Inhibidores No Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INNTR) (continuación)
FÁRMACO:
NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
TABLA 14E (3)
355
EFECTOS ADVERSOS
MÁS FRECUENTES
Náusea y emesis, diarrea, dolor abdominal.
Exantema en el 8-14%, más frecuente en
las mujeres y 33% en mujeres tratadas con
etinilestradiol. Efectos lipídicos importantes.
Tipranavir (Aptivus)
Leyenda de Advertencia [caja negra]: asociado a hepatitis e insuficiencia hepática mortal. Aumento en el
riesgo de hepatotoxicidad en caso de infección concomitante por hepatitis B o hepatitis C. Posibles reacciones de
fotosensibilidad cutánea. Contraindicado en deterioro hepático Clase B o C de la escala de Child-Pugh. Asociado a
hemorragia intracraneal mortal/no mortal (puede inhibir la agregación plaquetaria). Precaución en pacientes
con riesgos hemorrágicos. Potencial de interacciones medicamentosas importantes. Contiene componentes de sulfa
y vitamina E.
Advertencia: Administrar Invirase exclusivamente con ritonavir. Evitar las cápsulas de ajo (pueden reducir los
niveles de SQV) y utilizar con precaución con inhibidores de la bomba de protones (incrementan significativamente los
niveles de SQV). El uso de saquinavir/ritonavir puede prolongar el intervalo QTc o en raras ocasiones puede producir
bloqueo cardiaco de 2° ó 3er grado; se han reportado casos de torsade de pointes. Contraindicado en pacientes con
QTc prolongado o en aquellos que consumen drogas o que tienen otros padecimientos (v.gr., niveles bajos de K+
o Mg ++) que suponen un riesgo con un QTc prolongado (http//www.fda.gov/drugs/DrugSafety/ucm230096.htm,
consultado el 25 de mayo de 2011). Contraindicado en pacientes con bloqueo AV completo, o en aquellos en riesgo
que no tengan marcapaso. Se ha encontrado toxicidad hepática en pacientes con hepatopatía preexistente o en
individuos tratados concomitantemente con rifampicina. En raras ocasiones, síndrome de Stevens-Johnson.
Diarrea, molestias abdominales, náusea,
cefalea
Saquinavir (Invirase:
cápsula dura, tableta)
(Actualmente, su
uso principal es
para incrementar
los niveles de otros
antirretrovirales,
debido al l de
toxicidad/interacciones
con ritonavir a dosis
completa)
Ritonavir (Norvir)
Leyenda de Advertencia [caja negra] relacionada con muchas interacciones medicamentosas importantes (inhibe
el sistema P450 CYP3A y CYP2 D6) que pueden poner la vida en peligro (ver Tabla 22A). Varios casos reportados de
síndrome de Cushing iatrogénico con el uso concomitante de ritonavir y corticoesteroides, incluida la administración
de estos últimos por inhalación, inyección epidural o una sola inyección IM. En raras ocasiones, síndrome de
Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, anafilaxia. Se ha reportado bloqueo AV de primer grado (y superior) y
pancreatitis. Reacciones hepáticas, algunas con desenlaces mortales. Monitorear cuidadosamente las PFH durante la
terapia, especialmente en aquellos pts con hepatopatía preexistente, incluidas infecciones por VHB y VHC.
EFECTOS ADVERSOS
MÁS IMPORTANTES
GI: regusto amargo n si se toma con leche
chocolatada, Ensure o Advera; náusea 23%,
n mediante el régimen de aumento gradual
de la dosis inicial (titulación); emesis 13%;
diarrea 15%. Parestesias peribucales 5-6%.
Dosis > 100 mg bid asociada con l de
efectos secundarios GI y l en anomalías
lipídicas.
Inhibidores de la proteasa (IP) (continuación)
FÁRMACO:
NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
TABLA 14E (4)
356
Diarrea, cefalea, insomnio, náusea. l de
las PFH puede ser más frecuente en pts
coinfectados con VHB o VHC
Náusea y diarrea son los dos EA más
frecuentes. Incremento en la creatinina
sérica de 0.1-0.15 mg/dl con el uso de
cobicistat (relacionado con una inhibición
de las enzimas tubulares proximales, no una
verdadera reducción en la VFG).
Elvitegravir (Stribild)
Con ARV de fondo: Tos 13%, fiebre 12%,
exantema10%, dolor abdominal 8%.
También, mareo, mialgia, artralgias. l en el
riesgo de IVRA, infección por VHS.
Raltegravir (Isentress)
Inhibidores de la integrasa
Maraviroc (Selzentry)
EFECTOS ADVERSOS
MÁS FRECUENTES
Reacciones locales en el lugar de la
inyección (98% al menos 1 reacción local, el
4% abandonó el tratamiento por esta causa)
(dolor y molestias, induración, eritema,
nódulos y quistes, prurito y equimosis).
Diarrea 32%, náusea 23%, fatiga 20%.
Antagonistas del Correceptor CCR5
Enfuvirtida (T20, Fuzeon)
Inhibidor de la fusión
FÁRMACO:
NOMBRE GENÉRICO
(NOMBRE COMERCIAL)
EFECTOS ADVERSOS
MÁS IMPORTANTES
Mismas leyendas de advertencia [caja negra] que ritonavir y tenofovir. En raras ocasiones, síndrome de acidosis
láctica. Debido a la toxicidad renal, el Tx no debe iniciarse cuando la VFGe pre-Tx sea < 70 cc/min. Dar seguimiento a
pruebas seriadas de creatinina sérica y de proteína y glucosa en orina. Interrumpir la administración del fármaco si la
Cr sérica se eleva > 4 mg/dl sobre el valor basal.
Pueden presentarse reacciones de hipersensibilidad. Reportes de exantema, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis
epidérmica tóxica. Reportes de insuficiencia hepática. l de CK, miopatía y rabdomiólisis (AIDS 22:1382, 2008).
Reporte de l de depresión preexistente en 4 pacientes; todos pudieron continuar con raltegravir tras el ajuste de los
medicamentos psiquiátricos (AIDS 22:1890, 2008). Las tabletas masticables contienen fenilalanina.
Leyenda de Advertencia [caja negra]: Hepatotoxicidad. Puede ser precedida por manifestaciones alérgicas
(exantema, l de los niveles de eosinófilos o de IgE). Administrar con precaución a pts con hepatitis B o C. Isquemia
cardiaca/infarto en el 1.3%. Puede causar n de la PA, síncope ortostático, especialmente en pacientes con disfunción
renal. Interacciones significativas con inductores/inhibidores del CYP3A. Se desconoce el riesgo a largo plazo
de neoplasia maligna. Síndrome de Stevens-Johnson reportado en la experiencia de farmacovigilancia. Perfil de
seguridad generalmente favorable durante un estudio de individuos sin exposición previa a TAR (JID 201: 803, 2010).
l de la tasa de neumonía bacteriana (3.2 eventos de neumonía/100 años-paciente), reacciones de
hipersensibilidad en b 1% (exantema, fiebre, náusea y emesis, escalofrío, rigidez muscular, hipotensión y l de
transaminasas séricas); pueden ocurrir con la reiteración de la exposición.
Se han reportado depósitos amiloides cutáneos que contienen el péptido enfurvitida en placas cutáneas que persisten
tras la interrupción de la administración del fármaco (J Cutan Pathol 39:220, 2012).
TABLA 14E (4) (continuación)
357
358
TABLA 14F – TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS A Y EL VHB
Hepatitis A (Ln 351:1643, 1998)
1. Fármaco/Posolgía: Ningún tratamiento recomendado. Si dentro de las 2 primeras semanas tras la exposición,
una sola administración de IgIV 0.02 ml por kg IM es protectora. La vacuna contra la hepatitis A fue igualmente
efectiva que la IgIV en un estudio con asignación aleatoria y se está perfilando como el Tx preferible
(NEJM 357:1685, 2007).
2. Efectos Secundarios/Comentarios: el 40% de los pacientes con hepatitis C crónica que desarrollaron
sobreinfección con hepatitis A desarrollaron insuficiencia hepática fulminante (NEJM 338:286, 1998).
Tratamiento del VHB
Cuando Tratar el VHB
Estado
HBeAg
ADN del
VHB:
“carga viral”
ALT
Fibrosis*
Tratamiento**
IFN = interferón;
NUC = nucleósido/
nucleótido análogo
Comentarios
Baja eficacia con el Tx actual;
biopsia útil para determinar si se
administra Tx.
Inclinarse por Tx en caso de edad
avanzada o antecedentes familiares
de carcinoma hepatocelular (CHC)
+
> 20,000
< 2 x LNS
F0-F2
Observación
+
> 20,000
< 2 x LNS
F3-F4
Tx: IFN
O NUC
No administrar IFN en caso de
cirrosis descompensada
+
> 20,000
< 2 x LSN Cualquiera
Tx: IFN
o NUC
IFN ofrece mayores probabilidades
de seroconversión a estado HbeAg
Negativo y HBsAg Negativo.
-
< 2,000
< 1 x LSN Cualquiera
Observación
-
-
-
2,000-20,000 < 2 x LSN
2,000-20,000 < 2 x LSN
> 20,000
F0-F2
F3-F4
> 2 x LSN Cualquiera
Puede tratarse si F4; no administrar
IFN en caso de cirrosis
descompensada.
Observación
Tx: NUC
o (IFN)
NUC preferibles si HBeAg negativo.
Duración del tratamiento mal definida.
Con certeza > 1 año,
probablemente Tx crónico
(indefinidamente)
Tx: NUC
o IFN
NUC preferibles si HBeAg negativo.
Duración del tratamiento crónica/
indefinida.
Modificado de AASLD HBV Treatment Guidelines (www.aasld.org); Lok/ McMahon, Hepatology.2009; 50. p. 1-36
* La biopsia hepática o la prueba fibrosure son útiles para determinar cuándo y cómo administrar tratamiento.
** Opciones terapéuticas enumeradas más adelante
359
TABLA 14F – TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS A Y EL VHB
(continuación)
Regímenes Terapéuticos. La monoterapia es normalmente suficiente; la terapia combinada se usa para
infección simultánea con VIH
Fármaco/Dosis
Comentarios
Regímenes
Preferidos
Interferon alfa 2a
Pegilado180 µg sc
una vez a la semana O
Entecavir 0.5 mg po
una vez al día O
Tenofovir 300 m po
una vez al día
PEG-IFN: Tratar por 48 semanas
Entecavir: No utilizar Entecavir en presencia
de resistencia a Lamivudina.
Entecavir/Tenofovir: Tratar por al menos
24-48 semanas tras la seroconversión
de HBeAG a anti-HBe. Terapia crónica
indefinida para pacientes negativos a
HBeAg. Ajustes de dosis necesarios en caso
de insuficiencia renal.
Regímenes
Alternativos
Lamivudina 100 mg po
una vez al día O
Telbivudina 600 mg po
una vez al día O
Emtricitabina 200 mg po
una vez al día (en fase de
investigación) O
Adefovir 10 mg po una
vez al día
Rara vez se utilizan estos agentes
alternativos, excepto en combinación.
Cuando se utilicen, restringirlos a terapia
de corto plazo debido a los altos índices de
desarrollo de resistencia. No se recomiendan
como primera línea de tratamiento. El
uso de Adefovir ha sido remplazado
mayoritariamente por Tenofovir.
Régimen Preferido
para Pacientes
Infectados
Simultáneamente
por VIH - VHB
Truvada (Tenofovir
300 mg + Emtricitabina
200 mg) po una vez al día
+ otro fármaco anti-VIH
De ser posible a TODOS los pacientes
como parte de un régimen anti-VIH/anti-VHB
completamente supresor.
Continuar la terapia indefinidamente.
TABLA 14G – REGÍMENES DE TRATAMIENTO DEL VHC Y RESPUESTA
1. Ámbito del Tratamiento la Hepatitis C (VHC). Las indicaciones para el tratamiento del VHC deben tomar en
consideración las contraindicaciones tanto relativas como absolutas. La respuesta a la terapia refleja términos
definidos. La duración de la terapia obedece a la respuesta con base en el Genotipo. Se recomienda el
seguimiento durante y después del tratamiento.
2. Indicaciones para el Tratamiento. Suponiendo que se utilice Interferón Pegilado (Peg-IFN) + Ribavirina en el
régimen:paciente motivado, infección aguda por VHC, biopsia:
hepatitis crónica y fibrosis significativa, vasculitis crioglobulinémica, glomerulonefritis crioglobulinémica, infección
por VIH estable, hepatopatía compensada, parámetros hematológicos aceptables, creatinina < 1.5 (VFG > 50).
360
TABLA 14G (2)
3. Contraindicaciones para el Tratamiento. Las contraindicaciones (tanto relativas como absolutas) también
suponen el uso de Interferón Pegilado (Peg-IFN) + Ribavirina en el régimen.
a. Contraindicaciones Relativas. Hb < 10, recuento absoluto de neutrófilos < 1,000, plaquetas
< 50K, hemodiálisis y/o VFG < 50, consumo activo de drogas y alcohol, expectativa de cumplimiento
deficiente, trastorno de la salud mental sin tratamiento, v.gr., depresión, enfermedad autoinmunitaria
estable, talasemia y anemia drepanocítica, sarcoidosis, infección simultánea por VIH (CD4 < 200,
zidovudina concomitante)
b. Contraindicaciones Absolutas. Enfermedad psiquiátrica importante activa y no controlada,
especialmente depresión; descompensación hepática (encefalopatía, coagulopatía, ascitis);
enfermedad clínica severa no controlada (diabetes mellitus [DM], insuficiencia cardiaca congestiva
[ICC], cardiopatía coronaria [CC], hipertensión arterial [HTA], tuberculosis [TB], cáncer); enfermedad
tiroidea no tratada; embarazo, lactancia, potencial de embarazo (embarazo previsto, ausencia de
control natal); enfermedad autoinmunitaria activa no tratada. Infección concomitante por VIH
(CD4 < 100, ddl concurrente)
4. Respuesta a la Terapia. Las variables predictivas de una respuesta exitosa a la terapia incluyen: infección
reciente por VHC, infección por los Genotipos 2 o 3, haplotipo favorable IL-28B, hepatopatía menos severa en la
biopsia. Carga viral de VHC < 800,000.
5. Definiciones de Respuesta a la Terapia.
Nula
Incapacidad para reducir la CV de VHC por > 2 log a la semana 12.
Pt Sin Respuesta
Incapacidad para eliminar el ARN del VHC en la semana 24.
Respuesta Parcial
ARN del VHC n > 2 log en la semana 12 pero no indetectable en la
semana 24.
Respuesta Virológica Precoz (RVP)
n > 2 log en la semana 12 e indetectable en la semana 24;
RVP completa = indetectable tanto en la semana 12 como en la 24.
Respuesta Virológica Rápida (RVR)
Indetectable en la semana 4 y sostenida en el curso del Tx
Respuesta Virológica Rápida
Extendida (RVRe)
Nueva terminología con Agentes de Acción Directa (AAD). Indetectable
al cabo de 4 semanas de tratamiento con AAD (v.gr., semana 4 con
telaprevir o semana 8 con boceprevir), con ARN del VHC indetectable
sostenido en las semanas 12 y 24.
Respuesta al Final del Tratamiento
(RFT)
Indetectable al final del tratamiento.
Recidiva
Indetectable al final de la terapia (RFT) pero rebrote viral (detectable)
dentro de las 24 semanas posteriores a la interrupción de la terapia.
Respuesta Virológica Sostenida
(RVS)
¡CURACIÓN! Aún indetectable al final de la terapia y a más de
24 semanas de la interrupción de la terapia.
6. Regímenes de Tratamiento para el VHC
v La biopsia es el procedimiento de referencia para la estadificación de la infección por VHC y es útil en algunos
entornos para determinar el desarrollo cronológico ideal del tratamiento del VHC. Cuando no se obtiene una
biopsia, suelen utilizarse pruebas “no invasivas” para evaluar la probabilidad relativa de fibrosis o cirrosis
avanzadas.
v Pruebas de resistencia: Están disponibles pruebas de resistencia genotípica que pueden determinar los
polimorfismos relacionados con la reducción de la susceptibilidad a algunos AAD (Agentes de Acción Directa,
v.gr., inhibidores de la proteasa). Sin embargo, no se recomiendan las pruebas de resistencia como
procedimiento ordinario en pts sin exposición previa al Tx, sino que se reservan para uso selectivo
en pacientes que han sido tratados de manera infructuosa con AAD.
v NOTA IMPORTANTE RESPECTO A LA TOMA DE DECISIONES TERAPÉUTICAS: Existen fármacos más
novedosos que están en fase de desarrollo. Datos emergentes sugieren una alta probabilidad de nuevos
regímenes que obvian el uso de Interferón pegilado (peg-IFN) y/o Ribavirina (RBV) y que serán
exitosos y estarán disponibles en los próximos 1-2 años (o antes). Por lo tanto, la decisión respecto al
momento de inicio del tratamiento contra el VHC debe individualizarse con base en: el estado clínico actual del
paciente, el genotipo viral, la capacidad del paciente para tolerar las terapias basadas en peg-IFN/Ribavirina
y la probabilidad de progresión de la enfermedad en el curso de los próximos 5 años mientras se desarrollan
nuevos tratamientos. El Objetivo Definitivo del tratamiento del VHC es: evitar el uso de Interferón o Ribavirina y
utilizar exclusivamente Agentes de Acción Directa (AAD).
361
TABLA 14G (2)
(continuación)
Genotipo
Todos
Régimen
v Interferón Pegilado (PEG-IFN) alfa 2a (Pegasys) 180 mcg SC semanalmente O
v PEG-IFN Alfa 2b (PEG-Intron) 1.5 mcg/kg SC semanalmente
MÁS
2, 3
v Ribavirina 400 mg bid (si se utiliza Tx guiado por la respuesta, administrar Ribavirina
como para Genotipos 1, 4)
1, 4
v Ribavirina 600 mg bid (> 75 kg de peso) O
v Ribavirina 400 mg c/mañana + 600 mg c/noche (< 75 kg de peso)
MÁS
Sólo 1
v Telaprevir (Incivek) 750 mg (2 tabs) po tid (con alimentos no bajos en grasa) sólo
por 12 sem
ß Comenzar inmediatamente con PEG-IFN + Ribavirina a las dosis recomendadas
ß Se debe suspender Telaprevir en la semana 12 y continuar con PEG-IFN +
Ribavirina por el resto de la duración de la terapia
O
Sólo 1
v Boceprevir (Victrelis) 800 mg (4 caps) po tid (con alimentos: comida o
refrigerio ligero)
ß Comenzar 4 semanas tras el inicio de PEG-IFN + Ribavirina a las dosis
recomendadas
ß Continuar junto con PEG-IFN + Ribavirina por la duración completa de la terapia
ADVERTENCIAS:
v Nunca Administrar Telaprevir o Boceprevir como Monoterapia
v Nunca Reducir la Dosis de Telaprevir ni de Boceprevir
v Nunca Combinar Telaprevir o Boceprevir
v Nunca utilizar cualquiera de los fármacos de manera secuencial, puesto que
presentan perfiles de resistencia compartidos
362
TABLA 14G (3)
7. Duración del Tratamiento del VHC. Variables predictivas de RVS; CID 56:118, 2013.
Genotipo
Terapia Guiada por la Respuesta
2, 3
v Si RVR: Tratar por 16-24 semanas de terapia total*
ß Verificar si existe RVS en la semana 40 ó 48 dependiendo de la duración de la
terapia (16 o 24 semanas)
v Si RVP: Tratar por 24 semanas de terapia total
ß Verificar si existe RVS en la semana 48
v Si Respuesta Parcial o Nula: Suspender la terapia en la semana 12 (fracaso terapéutico)
4
v Si RVRe o RVP: Tratar por 48 semanas de terapia total
ß Verificar si existe RVS en la semana 72
v Si la respuesta es Parcial o Nula: Suspender en las semanas 24 y 12, respectivamente.
1**
*
v Si RVRe: Continuar la terapia por 24 semanas (28 semanas con boceprevir)
ß Verificar si existe RVS en la semana 48 (semana 52 con boceprevir)
v Si RVP: Continuar la terapia por 48 semanas
ß Verificar si existe RVS en la semana 72
v Si la Respuesta es Nula o Parcial o RVP NO completa: Suspender la terapia en la
semana 12
Tasas similares de RVS a 16 vs. 24 sem pero mayores índices de recidiva con 16 sem de terapia. La
reiteración del tratamiento en dichos entornos generalmente deriva en RVS de duración más prolongada
(24 sem).
** Suponiendo el uso de Agentes de Acción Directa (AAD), v.gr., Telaprevir o Boceprevir. Si no se están
administrando AAD, la duración del tratamiento es la misma que para el Genotipo 4.
PROFILAXIS: AGENTE/DOSIS/VÍA/DURACIÓN
COMENTARIOS
Parto prematuro, ruptura prematura de
las membranas en mujeres negativas a
estreptococos del Grupo B
Neonato de madre tratada con profilaxis
(Ampicilina 2 g IV c/6h + eritromicina 250 mg IV
c/6h) por 48 hrs., seguidas por amoxicilina 250 mg
po c/8h + eritromicina, base 333 mg po c/8h por
5 días. Disminuye la morbilidad en los lactantes.
(JAMA 278:989, 1997)(Nota: Se pueden requerir
antibióticos adicionales para el tratamiento de
infecciones existentes específicas).
(Ver algoritmo detallado en MMWR 59 (RR-10):1, 2010.
Mujeres embarazadas: procedimientos profilácticos antimicrobianos intraparto:
1. Pruebas de detección de EGB en todas las mujeres embarazadas con frotis vaginal y rectal a las
35-37 sem de gestación (a menos que existan otras indicaciones para profilaxis: Bacteriuria por
EGB durante este embarazo o parto previo de un hijo con enfermedad invasiva por EGB; incluso
en este caso los cultivos pueden ser útiles par pruebas de susceptibilidad). Transportar en el
medio; el EGB sobrevive a temperatura ambiente hasta 96 h. Tx durante el parto si el cultivo
del frotis es positivo.
2. Tx durante el parto en caso de parto previo de un hijo con infección invasiva por EGB, o en caso
de alguna bacteriuria por EGB durante el presente embarazo.
3. Tx en caso de estado de EGB desconocido, pero en presencia de alguno de los siguientes: (a)
parto a < 37 sem de gestación (ver MMWR 50 [RR-10]: 1, 2010 algoritmos para parto prematuro
y ruptura prematura de membranas); o (b) duración desde la ruptura de membranas r 18 h; o
(c) temperatura intraparto r 38°C). Si se sospecha amnionitis, la cobertura con antibióticos de
amplio espectro debe incluir un agente activo vs. estreptococos del grupo B.
4. Tx en caso de positividad a EGB en pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAAT) intraparto.
5. El Tx no está indicado si: cultivos vaginales/rectales negativos a 35-37 sem de gestación o
cesárea realizada antes del comienzo del trabajo de parto con membranas amnióticas intactas
(utilizar profilaxis quirúrgica convencional).
El Tx antibiótico redujo el síndrome de dificultad respiratoria neonatal (de 50.6% a 40.8%;
p = 0.03), enterocolitis necrosante (de 5.8% a 2.3%; p = 0.03) y prolongó el embarazo
(2.9 a 6.1 días, p < 0.001) vs. placebo. En un estudio a gran escala (4,809 pts) el Tx
con eritromicina po mejoró los resultados neonatales vs. placebo (11.2% vs. 14.4% de
resultados precarios; p = 0.02 para partos únicos), pero no co-AM-CL o ambos fármacos
en combinación (ambos asociados con l de enterocolitis necrosante) (Ln 357: 979, 2001)
(Ver ACOG discussion, ObGyn 102:875, 2003; Practice Bulletin in Ob Gyn 109: 1007, 2007,
Rev. Obstet Gynecol 1:11, 2008,J Obstet Gynecol Can 31:863 & 868, 2009).
Regímenes para profilaxis contra enfermedad por estreptococos del Grupo B de
inicio precoz utilizados durante el parto en neonatos:
Penicilina G 5 millones de Unidades IV (dosis inicial), después 2.5 a 3 millones de
Unidades IV c/4h hasta el parto.
Alternativa: Ampicilina 2 g IV (dosis inicial), después 1 g IV c/4 h hasta el parto
Pacientes alérgicas a la penicilina:
t Paciente sin alto riesgo de anafilaxia. Cefazolina 2 g IV (dosis inicial), después
1 g IV c/8 h hasta el parto
t Paciente en alto riesgo de anafilaxia por betalactámicos:
ß Si el organismo es susceptible tanto a clindamicina como a eritromicina, o si
es resistente a eritromicina, pero la sensibilidad a clindamicina es confirmada
por la prueba de zona D (o equivalente) mostrando ausencia de resistencia
inducible: Clindamicina 900 mg IV c/8 h hasta el parto.
ß Si se desconoce la susceptibilidad al organismo, no se ha descartado la
ausencia de resistencia inducible a clindamicina, o la paciente es alérgica a
clindamicina: Vancomicina1 g IV c/12 h hasta el parto.
Enfermedad por estreptococos del Grupo B (EGB), neonatal: Estrategias terapéuticas (Lineamientos de los CDC, MMWR 59 [RR-10]:1, 2010]):
AGENTE ETIOLÓGICO/
ENFERMEDAD/CUADRO
TABLA 15A – PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA INFECCIONES BACTERIANAS SELECCIONADAS*
363
PROFILAXIS: AGENTE/DOSIS/VÍA/DURACIÓN
COMENTARIOS
Bacteriemia posesplenectomía. Probables
agentes: Neumococos (90%), meningococos,
H. influenzae tipo b. Se ha descrito
bacteriemia por Enterobacteriaceae, S. aureus,
Capnocytophaga spp y en raras ocasiones
P. aeruginosa. También en l riesgo de
paludismo letal, babesiosis severa.
Ref: Redbook Online, 2009. Amer Acad Pediatrics.
Vacunación: Asegurar la administración de las
vacunas antineumocócica, anti-H. influenzae B y
antimeningocócica cuadrivalente en los tiempos
recomendados.
Además, en los niños asplénicos con drepanocitosis,
talasemia y tal vez algunas otras complicaciones, se
recomienda profilaxis antimicrobiana diaria cuando
menos hasta los 5 años de edad; ver Comentarios y
Drepanocitosis (más adelante). Puede presentarse
sepsis por organismos susceptibles a pesar de la
profilaxis diaria (J Clin Path 54:214, 2001).
Profilaxis antimicrobiana hasta los 5 años de edad: Amox 20 mg/kg/día o
Pen V-K 125 mg bid.
Después de los 5 años: Considerar Pen V-K 250 mg bid por al menos 1 año en niños
posesplenectomía. Algunos expertos recomiendan profilaxis por un mínimo de 3 años o
cuando menos hasta los 18 años. Mantener las inmunizaciones y autoadministrar AM-CL
ante cualquier enfermedad febril mientras se consigue asistencia médica. Para la terapia
autoadministrada se puede utilizar axetilo de cefuroxima en los pts alérgicos a la penicilina
que no son alérgicos a las cefalosporinas; alternativamente, pueden considerarse FQ
respiratorias en los pts alérgicos a los betalactámicos en las poblaciones adecuadas.
Alergia a Pen.: TMP-SMX o claritro son opciones, pero la resistencia en S. pneumoniae
puede ser significativa en algunas áreas, particularmente entre las cepas resistentes
a la penicilina.
Enfermedad por estreptococos del Grupo B (EGB), neonatal: Estrategias terapéuticas (Lineamientos de los CDC, MMWR 59 [RR-10]:1, 2010]): (continuación)
AGENTE ETIOLÓGICO/
ENFERMEDAD/CUADRO
TABLA 15A – PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA INFECCIONES BACTERIANAS SELECCIONADAS*
364
Exposición a sífilis
Contacto con enfermedades de transmisión
sexual específicas
Exposición Sexual
Víctima de agresión sexual (agentes y riesgos
probables ver MMWR 59 [RR-12]:1, 2010).
Para una revisión del tratamiento global: NEJM
365:834, 2011.
CLASE DE AGENTE ETIOLÓGICO/
ENFERMEDAD/CUADRO
Ver lineamientos exhaustivos para patógenos
específicos en MMWR 59 (RR-10): 1, 2010.
([Ceftriaxona 250 mg IM]) + (Metronidazol 2g po
dosis única) + ([Azitromicina 1 g po dosis única] o
[Doxiciclina 100 mg po bid por 7 días])
PROFILAXIS: AGENTE/DOSIS/VÍA/DURACIÓN
COMENTARIOS
Profilaxis dentro de los primeros 3 meses, puesto que las pruebas pueden ser negativas.
Ver Tabla 1, página 44.
Si existió exposición > 90 días antes, establecer diagnóstico o tratar empíricamente
(MMWR 59 [RR-12]:1, 2010).
v Solicitar asesoría de expertos: examen forense y muestras, embarazo, secuelas
físicas, apoyo psicológico.
v Prueba para gonococos y clamidia (NAAT) en lugares adecuados. Examinar
montaje en fresco para T. vaginalis (y cultivo), analizar la muestra para la
detección de vaginosis bacteriana y Candida si corresponde.
v Evaluación serológica para diagnóstico de sífilis, VIH, VHB; el VHC no se
transmite fácilmente por la actividad sexual, pero se debe considerar la prueba en
circunstancias de alto riesgo (MMWR 60:945, 2011).
v Iniciar protocolos posexposición para vacuna anti-VHB, profilaxis posexposición a
VIH si fuera adecuado (Ver Tabla 15D).
v Examen de seguimiento en 1 - 2 semanas para diagnosticar ETS; repetir la prueba
si no se administró profilaxis inicialmente o si el pt presenta síntomas.
v Serologías de seguimiento de sífilis, VIH, VHB (y VCH si se efectúa) a 6 sem, 3
meses y 6 meses.
Notas:
Se prefiere ceftriaxona sobre cefixima para el tratamiento de la gonorrea; esta última es
menos efectiva para las infecciones faríngeas y están comenzando a aparecer cepas
menos susceptibles a las cefalosporinas: las cepas con sensibilidad reducida a cefixima
son más prevalentes que aquellas con menos susceptibilidad a ceftriaxona (MMWR 60:873,
2011). Se puede administrar una sola dosis de cefixima 400 mg po en lugar de ceftriaxona, si
ésta última no está disponible (Derivado de CDC STD treatment update MMWR 61:590, 2012).
Se prefiere azitromicina sobre doxiciclina porque también es activa contra algunos
gonococos con susceptibilidad reducida a las cefalosporinas (MMWR 60:873, 2011). En los
pacientes extremadamente alérgicos a las cefalosporinas, se puede administrar una sola
dosis de azitromicina 2 g po en vez de ceftriaxona.
TABLA 15A (2)
365
Niños < 5 años: Penicilina V 125 mg po bid
r 5 años: Penicilina V 250 mg po bid.
(Alternativa en niños: Amoxicilina 20 mg por kg al día)
PROFILAXIS: AGENTE/DOSIS/VÍA/DURACIÓN
Iniciar la profilaxis a los 2 meses (Pediatrics 106:367, 2000); continuar cuando menos hasta
los 5 años de edad. Debe decidirse individualmente cuando suspender el tratamiento.
Vacunas adecuadas para la edad, incluidas las vacunas antineumocócica, anti-influenza
tipo b, antigripal, antimeningocócica. Al tratar las infecciones considerar la posibilidad de
neumococos resistentes a la penicilina.
COMENTARIOS
Para procedimientos que duran > 2 vidas medias del agente profiláctico, pueden requerirse dosis intraoperatorias complementarias (ver el esquema en CID 38:1706, 2004).
Los regímenes convencionales pueden proporcionar niveles tisulares relativamente bajos en pts con IMC alto, pero las consecuencias son inciertas (ver Surgery 136:738, 2004 para cefazolina;
Eur J Clin Pharm 54:632, 1998 para vancomicina; CID 38:1707, 2004 para la posología basada en el peso).
En la mayoría de los casos, la profilaxis no se prolonga más de 24 horas (CID 38:1706, 2004).
La profilaxis implica riesgos: v.gr., colitis por C. difficile (CID: 46:1838, 2008).
Se ha reportado que el escrutinio activo para detectar la colonización nasal por S. aureus y la aplicación de lavados con clorhexidina y mupirocina intranasal son una estrategia que reduce las
infecciones en el lugar quirúrgico en un área de baja prevalencia de SARM (NEJM 362:9, 2010). Evitar el contacto del jabón de clorhexidina con los ojos.
t
t
t
t
t
t
El uso de vancomicina puede ser justificable en centros donde las tasas de infección posoperatoria con estafilococos resistentes a meticilina son altas o en los pacientes en alto riesgo de
contraerlas.
Uso de Vancomicina:
t Para muchas indicaciones profilácticas frecuentes, vancomicina se considera una alternativa a los betalactámicos en pts alérgicos o intolerantes a éstos últimos.
La mayoría de las aplicaciones emplean una única dosis preoperatoria (Treat Guide Med Lett 7:47, 2009).
t
Comentarios Generales:
t Para lograr un resultado óptimo, la administración de los antibióticos debe iniciarse dentro de las 2 horas previas a la incisión quirúrgica (NEJM 326:281, 1992) de preferencia b 1 h antes de la
incisión con la mayoría de los agentes, salvo vancomicina y las quinolonas (JAC 58:645, 2006; CID 38:1706, 2004).
TABLA 15B – PROFILAXIS ANTIBIÓTICA PARA PREVENIR INFECCIONES QUIRÚRGICAS EN ADULTOS*
(CID 38:1706, 2004; Am J Surg 189;395, 2005; Med Lett 10:73, 2012)
Drepanocitosis. Agente probable: S.
pneumoniae (ver posesplenectomía, arriba)
Ref: 2009 Red Book Online, Amer Acad
Pediatrics
CLASE DE AGENTE ETIOLÓGICO/
ENFERMEDAD/CUADRO
TABLA 15A (2) (continuación)
366
Gastroduodenal/Biliar
Gastroduodenal comprende
gastrostomía endoscópica percutánea
(sólo de alto riesgo; ver Comentarios)
Biliar, comprende colecistectomía
laparoscópica (sólo de alto riesgo ver
Comentarios).
Cirugía Gástrica, Biliar y Colónica
Cirugía Cardiovascular
La profilaxis antibiótica ha demostrado ser
benéfica en los siguientes procedimientos de
cirugía cardiovascular:
v Reconstrucción de aorta abdominal
v Procedimientos en extremidades inferiores
que involucran una incisión inguinal
v Cualquier procedimiento vascular que
involucra la inserción de prótesis/cuerpos
extraños
v Amputación de extremidad inferior por
isquemia
v Cirugía cardiaca
v Marcapasos Permanentes
(Circulation 121:458, 2010)
TIPO DE CIRUGÍA
Cefazolina (1-2 g IV) o cefoxitina (1-2 g IV) o
cefotetán (1-2 g) IV o cefuroxima (1.5 g IV)
dosis única (algunos administran dosis adicionales
c/12 hrs. por 2-3 días).
Cefazolina 1-2 g IV dosis única o c/8 hrs. por
1-2 días o cefuroxima 1.5 g IV dosis única o
c/12 hrs. para un total de 6 g o vancomicina
1g IV dosis única o c/12 hrs. por 1-2 días. Para
pacientes > 90 kg de peso utilizar vanco 1.5 g IV
dosis única o c/12h por 1-2 días.
Considerar mupirocina intranasal la noche
anterior a la cirugía y bid por 5 días post-op en
pts con cultivo nasal positivo a S. aureus. Se ha
encontrado resistencia a mupirocina
(CID 49:935, 2009).
PROFILAXIS
Gastroduodenal: Alto riesgo en caso de obesidad significativa, obstrucción, n de la acidez
gástrica o n de la motilidad. Un metanálisis respalda el uso en gastrostomía endoscópica
percutánea (Am J Gastro 95:3133, 2000).
Alto riesgo biliar: > 70 años, colecistitis aguda, disfuncionalidad vesicular, ictericia
obstructiva o litiasis en el ducto común. En caso de colangitis, tratar como infección,
no como profilaxis (Ver Tabla 1, página 32). (Para los lineamientos de la
American Soc of Gastrointestinal Endoscopy, ver Gastroint Endosc 67:791, 2008).
Es probable que la infusión única inmediatamente antes de la cirugía sea tan efectiva
como las dosis múltiples. No es necesaria la profilaxis para el cateterismo cardiaco. Para
prótesis valvulares, normalmente se detiene la profilaxis antes de retirar los catéteres de
drenaje retroesternal o sólo una 2a dosis después de la cirugía de revascularización.
Vancomicina puede ser preferible en hospitales con l frecuencia de SARM o en pacientes
de alto riesgo (CID 38: 1555, 2004) o en aquellos colonizados con SARM (CID 38:1706, 2004);
sin embargo, no cubre bacilos gram negativos y, por lo tanto, se agregaría cefazolina.
Un metanálisis no pudo demostrar la superioridad global de la profilaxis con vancomicina
sobre los betalactámicos para la cirugía cardiaca (CID 38:1357, 2004). Mupirocina
intranasal n infecciones por S. aureus en heridas esternales en 1,850 pts; se utilizaron
controles históricos (An Thor Surg 71:1572, 2001); en otro estudio, n las infecciones
nosocomiales por S. aureus únicamente en portadores nasales (NEJM 346:1871, 2002).
Un estudio con gluconato de clorhexidina en gel al 0.12% en las fosas nasales y enjuague
bucal mostró n de infecciones profundas de las heridas quirúrgicas y respiratorias
inferiores (JAMA 296:2460, 2006).
COMENTARIOS
TABLA 15B (2)
v A diferencia de los betalactámicos de uso frecuente, vancomicina no presenta actividad contra organismos gram negativos. Cuando se sospecha la presencia de bacterias gram negativas,
hay que seguir procedimientos específicos, puede ser necesario o deseable agregar un segundo agente con actividad adecuada in vitro. Esto puede llevarse a cabo administrando
cefazolina con vancomicina si el pt no es alérgico o, en los pts intolerantes a los betalactámicos, administrando vancomicina con otro agente anti-gram negativo (v.gr., aminoglucósidos,
fluoroquinolonas, posiblemente aztreonam, si el pt no es alérgico; los patrones de resistencia local y los factores del pt influirían en la elección).
v La infusión de vancomicina, especialmente si es demasiado rápida, puede derivar en hipotensión o en otras manifestaciones del síndrome de liberación de histamina
(J Cardiothor Vasc Anesth 5:574, 1991).
367
TIPO DE CIRUGÍA
Regímenes orales: Neomicina + eritromicina. Día previo a la intervención: (1) A las
10 hrs., 4 l de solución electrolítica de polietilenglicol (Colyte, GoLYTELY) po a lo largo de
2 hrs. (2) Dieta de líquidos claros absoluta. (3) A las 13 hrs., 14 hrs. y 23 hrs., neomicina 1
Regímenes parenterales (de urgencia o
g + eritro base 1 g po (4) Dieta absoluta después de la media noche.
programada):
Otros regímenes han sido menos estudiados; GoLYTELY entre las 13 y las 18 hrs., seguido
(Cefazolina 1-2 g IV + metronidazol 0.5 g IV)
por neomicina 2 g po + metronidazol 2 g po a las 19 y las 23 hrs.
(ver Comentario)
La administración oral es tan efectiva como la parenteral; no se requiere administración
o
parenteral además de oral, pero a menudo se utiliza (Am J Surg 189:395, 2005).
cefoxitina o cefotetán 1-2 g IV (si están
Muchos emplean regímenes tanto parenterales como orales para los procedimientos
disponibles)
programados (Am J Surg 189:395, 2005), pero recientemente ha n el entusiasmo por la
o
preparación intestinal mecánica. Un metanálisis no respaldó la preparación mecánica
AM-SB 3 g IV
intestinal para prevenir filtraciones de anastomosis en la cirugía colorrectal programada
O
(Cochr Database Syst Rev 1:CD001544, 2009).
ERTA 1 g IV
Administración de cefazolina: Algunos expertos recomiendan 2 g para todos y 3 g si el
(Un estudio presentado en NEJM 355:2640, 2006
paciente pesa > 120 kg.
encontró que ertapenem fue más efectivo que
cefotetán, pero se asoció a un l no significativo en Repetir la dosis 4 horas después de la 1ª dosis si el paciente aún está siendo intervenido.
el riesgo de C. difficile).
Ruptura de víscera hueca: Ver Peritoneo/Peritonitis, Secundaria, Tabla 1, página 90.
Antibióticos orales para la cirugía programada
(ver Comentarios)
Colorrectal
La mayoría de los estudios muestran que el logro de un drenaje adecuado prevendrá
colangitis o sepsis posteriores al procedimiento y que no se obtiene mayor beneficio de
la profilaxis con antibióticos; es probable que el mayor beneficio se obtenga cuando el
drenaje completo no pueda lograrse. Un metanálisis sugirió que los antibióticos pueden n
la bacteriemia, pero no la sepsis/colangitis (Endoscopy 31:718, 1999).
CIP oral mostró ser tan efectiva como las cefalosporinas en 2 estudios y menos costosa,
pero la resistencia a las quinolonas está aumentando (CID 23:380, 1996). Ver Gastroint
Endosc 67:791, 2008 para las recomendaciones de la Amer Soc Gastroint Endosc.
COMENTARIOS
Ningún Tx si no hay obstrucción. En caso de
obstrucción:
Ciprofloxacina 500-750 mg po 2 h antes del
procedimiento o PIP-TZ 4.5 g IV 1 h antes
del procedimiento
PROFILAXIS
Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada
Discutible: Ningún beneficio de una dosis
única de piperacilina en estudio con
asignación aleatoria controlado con placebo.
AnlM 125:442, 1996
(ver Comentario)
Cirugía Gástrica, Biliar y Colónica (continuación)
TABLA 15B (2)
368
TIPO DE CIRUGÍA
PROFILAXIS
La profilaxis antimicrobiana en la cirugía de cabeza y cuello parece eficaz únicamente
en procedimientos que involucran la mucosa bucal/faríngea (v.gr., tumores laríngeos o
faríngeos), pero incluso con profilaxis, la tasa de infecciones puede ser alta (Head Neck
23:447, 2001). La cirugía no contaminada de cabeza y cuello no requiere profilaxis.
COMENTARIOS
Los británicos recomiendan amoxicilina-clavulanato 1.2 g IVNDEUA o (cefuroxima 1.5 g IV
+ metronidazol 0.5 g IV)
Un metanálisis sugiere beneficio (Cochrane Database 3: CD005365). Un estudio con
asignación aleatoria en un hospital con prevalencia alta de infecciones por estafilococos
resistentes a meticilina mostró que vancomicina fue más efectiva que cefazolina para
prevenir las infecciones en derivaciones del LCR (J. Hosp Infect 69:337, 2008).
Clindamicina 900 g IV (dosis única)
Cefazolina 1–2 g IV dosis única. Alternativa:
vanco 1 g IV dosis única; para pts que pesan
> 90 kg, utilizar vanco 1.5 g IV dosis única.
Limpia, contaminada (a través de senos o
nasofaringe/bucofaringe)
Cirugía de derivación del LCR
La profilaxis disminuye el riesgo de endometritis e infección de la herida. La estrategia
tradicional ha sido administrar antibióticos después de pinzar el cordón para evitar exponer
al neonato al antibiótico. Sin embargo, estudios recientes sugieren que la administración
de profilaxis antes de la incisión cutánea disminuye las infecciones en el área quirúrgica
(Obstet Gynecol 115:187, 2010; Amer J Obstet Gynecol 199:301.e1 and 310:e1, 2008) y la
endometritis (Amer J. Obstet Gynecol 196:455.e1, 2007).
Cefazolina 1-2 g IV (Ver Comentarios)
1er trimestre: Doxiciclina 300 mg po, divididos
en 100 mg 1 h antes del procedimiento + 200 mg
tras el procedimiento.
Cesárea por ruptura prematura de membranas o
trabajo de parto activo
Aborto Quirúrgico (1er trimestre)
Un metanálisis mostró beneficio de la profilaxis antibiótica en todos los grupos de riesgo.
Un régimen consistió en doxi 100 mg oral 1 hra. antes del procedimiento, seguidos por
200 mg después del procedimiento (Ob Gyn 87:884, 1996).
Un estudio encontró que cefotetán fue superior a cefazolina (CID 20:677, 1995).
En procedimientos prolongados, se pueden repetir las dosis c/4-8 hrs. durante la cirugía.
Ampicilina-sulbactam se considera una alternativa aceptable (CID 43:322, 2006).
Tratar a las pts con vaginosis bacteriana antes del procedimiento.
Cefazolina 1–2 g o cefoxitina 1–2 g o cefotetán
1–2 g o cefuroxima 1.5 g todos IV 30 min antes
de la cirugía.
Histerectomía vaginal o abdominal
Cirugía Obstétrica/Ginecológica (Ver ACOG Practice Bulletin in Obstet & Gyn 113:1180, 2009 para procedimientos y alternativas adicionales).
Referencia: Ln 344:1547, 1994
Cefazolina 1–2 g IV dosis única. Alternativa:
vanco 1 g IV dosis única; para pts que pesan
> 90 kg, utilizar vanco 1.5 g IV dosis única
Limpia, sin implante, v.gr., craneotomía
Procedimientos Neuroquirúrgicos (La profilaxis no resultó efectiva en la disminución de la tasa de infección con monitores de presión intracraneal en un análisis retrospectivo de 215 pts
[J Neurol Neurosurg Psych 69:381, 2000])
Cefazolina 2g IV (dosis única), (algunos agregan metronidazol 500 mg IV [Treat Guide Med Lett
7:47, 2009]).
O
Clindamicina 600-900 mg IV (dosis única) ± gentamicina 1.5 mg/kg IV (dosis única) (Ver Tabla 10D
para el cálculo de las dosis con base en el peso).
Cirugía de Cabeza y Cuello (Ann Otol Rhinol Laryngol 101 Suppl: 16, 1992)
TABLA 15B (3)
369
TIPO DE CIRUGÍA
Igual que cardiaca
PROFILAXIS
Reducción abierta de fractura cerrada con
fijación interna
Ceftriaxona 2 g IV o IM dosis única
Artroplastia total (articulación distinta a la cadera) Cefazolina 1-2 g IV antes de la intervención
(± 2a dosis) o vancomicina 1 g IV. Para pts que
pesan > 90 kg utilizar vanco 1.5 g IV dosis única.
Artroplastia de cadera, artrodesis vertebral
Cirugía Ortopédica
COMENTARIOS
En un estudio holandés sobre traumatismos se encontró infección en el 3.6% (ceftriaxona)
vs. 8.3% (con placebo) (Ln 347:1133, 1996). Varios antimicrobianos alternativos pueden n
el riesgo de infección (Cochrane Database Syst Rev 2010: CD 000244).
El grupo de trabajo de NSIPP recomienda detener la profilaxis dentro de las 24 hrs. previas
a la cirugía (CID 38:1706, 2004). Habitualmente se administra antes de la insuflación
del torniquete, pero un estudio reciente en artroplastia total de rodilla encontró que la
administración de cefuroxima 1.5 g justo antes de liberar el torniquete (+ 2a dosis 6 hrs.
tras la cirugía) no fue inferior a la administración previa a la insuflación (+ 2a dosis)
(CID 46:1009, 2008).
Habitualmente se interrumpe después de retirar el “Hemovac” (drenajes). El grupo de
trabajo de NSIPP recomienda detener la profilaxis dentro de las 24 horas previas a la
cirugía (CID 38:1706, 2004).
TABLA 15B (3) (continuación)
370
TIPO DE CIRUGÍA
PROFILAXIS
COMENTARIOS
Vancomicina dosis única 1 g IV 12 hrs. antes del
procedimiento
Redujo eficazmente la incidencia de peritonitis durante los 14 días posteriores a la
colocación en 221 pts: vanco 1%, cefazolina 7%, placebo 12% (p = 0.02) (Am J Kidney
Dis 36:1014, 2000).
v En 2003, la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS), en conjunto con la Asociación Dental Americana y la Asociación
Urológica Americana, desarrollaron recomendaciones (Advisory Statements) sobre el uso de profilaxis antibiótica para prevenir infecciones
de las prótesis articulares en procesos de que pueden causar bacteriemias (J Am Dental Assn 134:895, 2003; J Urol 169:1796, 2003). Estos
documentos estratificaron los procedimientos en función del riesgo de bacteriemia, describieron los factores asociados a los pacientes que
podrían poner a las articulaciones en l riesgo de infección (incluidos todos los pts en los primeros 2 años tras la colocación) y ofrecieron
opciones de antibióticos. (Ver también Med Lett 47:59, 2005 y revisión en Infect Dis Clin N Amer 19:931, 2005).
v Una Declaración Informativa de la AAOS en febrero de 2009 enumeró los factores vinculados con los pacientes que podían l el riesgo de
infección, pero recomendó considerar la profilaxis antibiótica para cualquier procedimiento invasivo que pudiera causar bacteriemia en todos
los pacientes con una prótesis articular (http://aaos.org/about/papers/advistmt/1033.asp).
v Los editores opinan que este último abordaje es excesivamente amplio y expone a muchos de los riesgos de los antibióticos sin evidencia
definitiva de beneficio. Como se señaló en los lineamientos para la prevención de endocarditis, con las actividades cotidianas se producen
bacteriemias transitorias (Circulation 2007, 116:1736).
v Un estudio prospectivo reciente de casos y controles concluyó que la profilaxis antibiótica para procedimientos dentales no
disminuyó el riesgo de infección de las prótesis de cadera o rodilla (Clin Infect Dis 50:8, 2010).
v En los pacientes con prótesis articulares, las infecciones que involucran la manipulación quirúrgica de tejidos deben ser tratadas antes de
la cirugía siempre que sea posible. En el caso de procedimientos que involucran tejidos colonizados por estafilococos, sería adecuada la
profilaxis con un betalactámico antiestafilocócico o vancomicina (conforme a la susceptibilidad del microorganismo), puesto que dichos
microorganismos son causa frecuente de infecciones en las prótesis articulares. En otras circunstancias, las decisiones deben basarse en
criterios individuales; por ahora, los documentos de 2003 previamente citados parecen brindar la mejor información sobre la cual basar tales
decisiones.
Ciprofloxacina 500 mg po (TMP-SMX 1 tableta DF
po puede ser una alternativa en poblaciones con
bajos índices de resistencia)
Cistoscopia con manipulación
Los procedimientos mencionados incluyen ureteroscopia, biopsia, fulguración, resección
transuretral de la próstata (RTUP), etc. De ser posible, tratar la IVU con una terapia dirigida
antes del procedimiento
v Generalmente no es necesaria la profilaxis si la orina es estéril; sin embargo, la AUA recomienda FQ o TMP-SMX en huéspedes con varios
factores potencialmente adversos (v.gr., edad avanzada, estado inmunodeficiente, anomalías anatómicas, etc.)
v Tratar a los pacientes con IVU antes del procedimiento con un antimicrobiano activo contra el patógeno identificado.
Cistoscopia
Cirugía/Procedimientos Urológicos
v Ver Best Practice Policy Statement of the Amer. Urological Assoc. (AUA) (J Urol 179:1379, 2008) para recomendaciones detalladas sobre procedimientos/circunstancias específicos.
v La selección de agentes contra patógenos urinarios puede requerir modificaciones con base en los patrones de resistencia locales; el l resistencia a TMP-SMX y/o fluoroquinolonas (FQ)
entre las enterobacterias gram negativas es motivo de preocupación.
Colocación de Catéter de Diálisis Peritoneal
Profilaxis para proteger prótesis articulares de
infecciones hematógenas relacionadas con
procedimientos distantes (no se consideran en
riesgo los pacientes únicamente con placas,
clavos y tornillos)
TABLA 15B (4)
371
TIPO DE CIRUGÍA
Cirugía de mama, herniorrafia
Otros
Biopsia prostática transrectal
Cirugía/Procedimientos Urológicos (continuación)
Cefazolina 1-2 g IV preop.
Ciprofloxacina 500 mg po 12 hrs. antes de la
biopsia y repetir 12 hrs. después de la 1a dosis.
Ver Comentario
PROFILAXIS
TABLA 15B (4)
No se han esclarecido los beneficios de la profilaxis para procedimientos quirúrgicos
limpios (Treat Guide Med Lett 7:47, 2009). Los antibióticos pueden reducir el riesgo
de infección en la herida quirúrgica de la cirugía de cáncer de mama (los estudios no
examinaron la reconstrucción inmediata), pero existe gran variabilidad en los regímenes
seleccionados (Cochrane Database Syst Rev 2006; (2): CD 005360). Para la reparación de
hernias inguinales, un análisis encontró que la profilaxis es benéfica en las reparaciones
con malla (J Hosp Infect 62: 427, 2006), en tanto que otro concluyó que los antibióticos
pueden abatir el riesgo de infección en poblaciones mezcladas o en pts con reparaciones
con material protésico (malla), pero que los datos no eran suficientemente consistentes
para elaborar recomendaciones sólidas en favor o en contra de su uso universal.
(Cochrane Database Syst Rev 2007; (3): CD 003769).
Bacteriemia 7% con CIP vs. 37% con gentamicina (JAC 39:115, 1997).
Levofloxacina 500 mg 30-60 min antes del procedimiento resultó efectiva en pts de
bajo riesgo; se administraron dosis adicionales por l riesgo (J Urol 168:1021, 2002). Se
han registrado bacteriemias graves por organismos resistentes a las FQ en pacientes
tratados con FQ como profilaxis. Los médicos deben aconsejar a los pacientes que
reporten de inmediato cualquier síntoma que sugiera infección. La profilaxis preoperatoria
debe determinarse institucionalmente con base en los perfiles de susceptibilidad de los
organismos prevalentes. Si bien se han sugerido Cefalosporinas de 2a o 3a generación
o la adición de una dosis única de gentamicina, se han encontrado infecciones por
organismos productores de BLEE y resistentes a gent. (Urol 74:332, 2009).
COMENTARIOS
372
‡
†
Cualquier manipulación del tejido
gingival, regiones periapicales
dentales o perforación de la mucosa
bucal.
PROFILAXIS RECOMENDADA‡
(ver tabla de Regímenes para
Procedimientos Dentales a
continuación)
Prótesis valvulares
Endocarditis infecciosa previa
Cardiopatía congénita con alguno de
los siguientes:
v Defecto cardiaco corregido en su
totalidad con material protésico
(solo durante los primeros
6 meses)
v Parcialmente corregido, pero
con defecto residual cercano al
material protésico
v Cardiopatía cianótica congénita
no corregida
v Derivaciones y conductos
construidos quirúrgicamente.
Valvulopatía después de trasplante
cardiaco
Incisión de la mucosa de las vías
respiratorias
CONSIDERAR PROFILAXIS
(Ver tabla de Regímenes para
Procedimientos Dentales)
O
Para tratamiento de infecciones
establecidas
SE RECOMIENDA
PROFILAXIS
(ver tabla de Regímenes para
Procedimientos Dentales
para flora bucal, pero incluir
cobertura antiestafilocócica
cuando S. aureus sea motivo de
preocupación)
QUE SON SOMETIDOS
A PROCEDIMIENTOS
RESPIRATORIOS INVASIVOS
QUE INVOLUCREN:
Para pacientes con IVU enterocócicas
v tratar antes de procedimientos GU
programados
v Incluir cobertura enterocócica en
el régimen perioperatorio para
procedimientos no programados†
En los pacientes con infecciones GU
o GI existentes o en aquellos tratados
con antibióticos perioperatorios para
prevenir infecciones o sepsis en la herida
quirúrgica
v Es razonable incluir agentes con
actividad antienterocócica en la
cobertura perioperatoria.†
Ya no se recomienda PROFILAXIS sólo
para prevenir la endocarditis, pero la
siguiente estrategia es razonable:
QUE SON SOMETIDOS A
PROCEDIMIENTOS GI O
GENITOURINARIOS INVASIVOS:
Incluir cobertura contra
estafilococos y estreptococos
B-hemolíticos en los regímenes de
tratamiento
QUE SON SOMETIDOS A
PROCEDIMIENTOS QUE
AFECTEN PIEL Y TEJIDOS
BLANDOS INFECTADOS:
Los agentes con actividad antienterocócica incluyen penicilina, ampicilina, amoxicilina, piperacilina, vancomicina y otros. Verificar susceptibilidad si es posible. (ver Tabla 5 para organismos
extremadamente resistentes).
La actualización de 2008 de los lineamientos de AHA/ACC enfocados en cardiopatía valvular utiliza el término “es razonable” para reflejar el nivel de evidencia (Circulation 118:887, 2008).
No se recomienda profilaxis para
inyecciones de anestesia ordinarias
(salvo que se apliquen través de un
área infectada), radiografías
dentales, eliminación de dientes de
leche, ajuste de aparatos
de ortodoncia o colocación de
apliques ortodóncicos o
aparatos removibles.)
QUE SON SOMETIDOS
A PROCEDIMIENTOS
ODONTOLÓGICOS QUE
INVOLUCREN:
PARA PACIENTES CON ALGUNO DE
LOS SIGUIENTES PADECIMIENTOS
CARDIACOS DE ALTO RIESGO
ASOCIADOS CON ENDOCARDITIS
SELECCIÓN DE PACIENTES PARA PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS
TABLA 15C – PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA LA PREVENCIÓN DE ENDOCARDITIS BACTERIANA EN PACIENTES CON CARDIOPATÍAS SUBYACENTES*
En 2007 se actualizaron los lineamientos de la Asociación Cardiológica Americana (AHA–American Heart Association) para la prevención de la endocarditis bacteriana. El documento resultante
(Circulation 2007; 116:1736-1754 y http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/116/15/1736), que también fue avalado por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas, contiene cambios importantes
con respecto a las recomendaciones anteriores.
v La profilaxis antibiótica para procedimientos odontológicos ahora se dirige a individuos propensos a padecer las consecuencias más graves en caso de que desarrollen endocarditis.
La profilaxis para prevenir la endocarditis ya no está especificada para procedimientos gastrointestinales o genitourinarios. La siguiente es una adaptación de las nuevas recomendaciones de la AHA.
Ver la publicación original para la explicación y detalles precisos.
373
3
2
1
Adultos 600 mg, niños 20 mg por kg; IV o IM, dentro de los 30 min previos al procedimiento
Clindamicina
La dosis pediátrica no debe ser superior a la dosis para adultos. El documento de de la AHA menciona que todas las dosis se deben administrar 30-60 min antes del procedimiento.
La AHA menciona cefazolina o ceftriaxona (a las dosis adecuadas) como alternativas en estos casos.
Las cefalosporinas no deben utilizarse en individuos con reacciones de hipersensibilidad inmediata (urticaria, angioedema o anafilaxia) a la penicilina o a otros betalactámicos. La AHA propone
ceftriaxona como posible alternativa a cefazolina; y otra cefaloslporina de 1a o 2a generación en dosis equivalentes como posibles alternativas a cefalexina.
Adultos 500 mg, niños 15 mg por kg; por vía oral,1 hra. antes del procedimiento
Adultos1 g, niños 50 mg por kg; IV o IM, dentro de los 30 min previos al procedimiento
Cefazolina3 O
Clindamicina O
Alergia a las penicilinas e incapacidad para tomar medicamentos orales
Adultos 600 mg, niños 20 mg por kg; por vía oral,1 hra. antes del procedimiento
Cefalexina3 O
Alergia a las penicilinas
Azitromicina o claritromicina
Adultos 2 g, niños 50 mg por kg; IV o IM, dentro de los 30 min previos al procedimiento
Adultos 2 g, niños 50 mg por kg; por vía oral,1 hra. antes del procedimiento
Ampicilina2
Incapacidad para tomar medicamentos orales
RÉGIMEN1
Adultos 2 g, niños 50 mg por kg; por vía oral,1 hra. antes del procedimiento
Amoxicilina
AGENTE
REGÍMENES PROFILÁCTICOS PARA PROCEDIMIENTOS DENTALES
Profilaxis bucodental habitual
SITUACIÓN
TABLA 15C – PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA LA PREVENCIÓN DE ENDOCARDITIS BACTERIANA EN PACIENTES CON CARDIOPATÍAS SUBYACENTES*
(continuación)
374
Determinar anti-HBs en la persona expuesta:
Si el título es r 10 miliunidades internacionales por ml, no tratar
Si el título es < 10 miliunidades internacionales por ml,
administrar IgHB + 1 dosis de vacuna anti-HB**
Vacunada
(estado de anticuerpos
desconocido)
No se necesita Tx
Iniciar vacuna
anti-HB
Ags HB -
Estado Desconocido o Persona no Disponible
para las Pruebas†
Determinar anti-HBs en la persona expuesta:
Si el título es r 10 miliunidades internacionales por ml, no tratar
Si el título es < 10 miliunidades internacionales por ml,
administrar 1 dosis de vacuna anti-HB**
Iniciar vacuna anti-HB
Fuente de Exposición
Las personas infectadas previamente con VHB son inmunes a la reinfección y no requieren profilaxis posexposición.
Para las personas con respuesta conocida a la serie de vacunas (titulo r 10 miliunidades internacionales por ml), actualmente no se recomienda monitorear los niveles ni
administrar dosis de refuerzo. Para los individuos que se sabe que no respondieron (< 10 miliunidades internacionales por ml) a la primera serie de vacunas anti-HB y que
estuvieron expuestos a una fuente Ags HB+ o a una fuente que se sospecha es de alto riesgo: Tx con IgHB y reiniciar la serie de vacunas o administrar 2 dosis de IgHB
con un mes de diferencia. Para los que no presentan respuesta tras una segunda serie de vacunas, 2 dosis de IgHB separadas por un intervalo de un mes es la estrategia
recomendada ante una nueva exposición.
Si la fuente es de alto riesgo, tratar como si la fuente fuera positiva a AGs HB
**Dar seguimiento para valorar la respuesta a la vacuna o verificar que se complete la serie de vacunas.
§
Administrar inmunoglobulina anti-hepatitis B (IgHB) 0.06 ml por
kg IM e iniciar vacuna anti-HB
Ags HB +
No vacunada
Persona Expuesta§
Exposición Laboral a Hepatitis B
Medidas generales de manejo:
1. Lavar las heridas/enjuagar las mucosas de inmediato (no se aconseja el uso de agentes cáusticos ni presionar la herida; se carece de datos respecto al uso de antisépticos).
2. Evaluar el riesgo haciendo lo siguiente: (a) Clasificar la exposición; (b) Determinar/evaluar la fuente de exposición mediante los antecedentes médicos, las conductas de riesgo y las
pruebas de hepatitis B/C, VIH; (c) Evaluar al individuo expuesto y efectuar pruebas de detección de hepatitis B/C y VIH.
Para consulta gratuita en caso de exposición laboral comunicarse a (PEPline) 1-888-448,4911 (EUA). [Información disponible también en www.aidsinfo.nih.gov]
EXPOSICIÓN LABORAL A SANGRE, SECRECIONES PENIANAS/VAGINALES U OTROS LÍQUIDOS CORPORALES O TEJIDOS POTENCIALMENTE INFECCIOSOS CON RIESGO DE
TRANSMISIÓN DE HEPATITIS B/C Y/O VIH-1 (V.GR., LESIÓN POR PINCHAZO DE AGUJA)
TABLA 15D – MANEJO DE LA EXPOSICIÓN AL VIH-1 Y A LOS VIRUS DE LA HEPATITIS B Y C*
375
Exposición a Hepatitis C
Determinar anticuerpos contra la hepatitis C en la persona expuesta y, de ser posible, en la fuente de exposición. Si la fuente es + o se desconoce su estado y la persona expuesta es negativa,
se recomienda seguimiento del VHC por medio del ARN del VHC (detectable en sangre en 1-3 semanas) y de anticuerpos anti-VHC (el 90% de quienes experimentan seroconversión lo habrán
hecho a los 3 meses). No se recomienda profilaxis: la inmunoglobulina sérica no es efectiva. Monitorear para detectar infección de manera precoz, puesto que la terapia puede n el riesgo de
progresión a hepatitis crónica. Las personas que permanecen virémicas 8-12 semanas tras la exposición deben recibir un tratamiento con interferón pegilado (Gastro 130:632, 2006 y Hpt 43:923,
2006). Ver Tabla 14G. Un estudio de casos y controles sugirió que los factores de riesgo de transmisión del VHC en el ámbito laboral incluían la exposición percutánea a agujas que habían estado
en arterias o venas, las lesiones profundas y ser trabajador de la salud de sexo masculino y que la transmisión fue más probable cuando la fuente presentaba una CV > 6 log10 copias/ml.
Exposición no Laboral a Hepatitis B (ver MMWR 54 [RR11 y RR1]), 2006; MMWR 59 [RR-10]:1, 2010)
Se recomienda profilaxis posexposición para las personas con exposición no laboral discreta a sangre o líquidos corporales. Las exposiciones pueden ser percutáneas (v.gr., mordedura, pinchazo
de aguja o exposición de las mucosas a sangre o líquidos corporales estériles positivos a AgsHB), por contacto sexual o por compartir agujas con una persona positiva a AgsHB, o por ser
víctima de una agresión sexual o violación perpetrada por un individuo positivo a AgsHB. Si se indica inmunoprofilaxis, ésta debe iniciarse idealmente dentro de las primeras 24 hrs. posteriores
a la exposición. Es poco probable que la profilaxis posexposición resulte efectiva si se administra más de siete días después de una exposición parenteral o 14 días tras una exposición sexual.
No obstante, se debe completar la serie de vacunas anti-hepatitis B. Para las exposiciones no ocupacionales pueden utilizarse los mismos lineamientos que para el manejo de exposiciones
ocupacionales. Para una persona previamente vacunada (con certificado de vacunación por escrito) y sin documentación de los títulos posvacunación con una exposición discreta a una fuente
positiva a AgsHB, también es aceptable administrar una dosis de refuerzo de la vacuna anti-hepatitis B sin verificar los títulos. No se requiere tratamiento en las personas vacunadas expuestas a
una fuente con estado de AgsHB desconocido.
EXPOSICIÓN LABORAL A SANGRE, SECRECIONES PENIANAS/VAGINALES U OTROS LÍQUIDOS CORPORALES O TEJIDOS POTENCIALMENTE INFECCIOSOS CON RIESGO DE
TRANSMISIÓN DE HEPATITIS B/C Y/O VIH-1 (V.GR., LESIÓN POR PINCHAZO DE AGUJA) (continuación)
TABLA 15D – MANEJO DE LA EXPOSICIÓN AL VIH-1 Y A LOS VIRUS DE LA HEPATITIS B Y C*
376
TABLA 15D (2)
VIH: Manejo de la exposición laboral (Adaptado de CDC recommendations, MMWR 54 [RR9], 2005, disponible en www.cdc.gov/mmwr/indrr_2005html)
t La decisión de iniciar la profilaxis posexposición (PPE) para VIH es una decisión clínica que debe tomarse de manera concertada con el trabajador de la salud expuesto. Se basa en:
1. Probabilidad de que el paciente fuente sea portador de infección por el VIH: l con antecedentes de actividades de alto riesgo (uso de drogas inyectadas, actividad sexual con personas con
positividad conocida al VIH, sexo sin protección con parejas múltiples [heterosexuales u homosexuales], haber recibido transfusiones de hemoderivados entre 1978 y 1985). l con signos
clínicos indicativos de VIH avanzado (emaciación sin causa aparente, sudoración nocturna, candidiasis bucofaríngea, dermatitis seborreica, etc.).
2. Tipo de exposición (aprox. 1 en 300-400 pinchazos con agujas de fuentes infectadas transmitirá el VIH).
3. Datos limitados respecto a eficacia de la PPE (Cochrane Database Syst Rev. Jan 24; (1):CD002835, 2007).
4. Efectos adversos significativos de los fármacos utilizados para PPE y potencial de interacciones medicamentosas.
Las sustancias consideradas potencialmente infecciosas incluyen sangre, tejidos, semen, secreciones vaginales, LCR, líquidos sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amnióticos, así como
otros visiblemente sanguinolentos.
Los líquidos normalmente considerados de bajo riesgo de transmisión, a menos que estén visiblemente sanguinolentos, incluyen: orina, vómito, heces, sudor, saliva, secreciones nasales,
lágrimas y esputo.
t Si la persona fuente presenta positividad conocida al VIH o muestra probabilidades de estar infectada y el estado de exposición justifica la PPE, debe iniciarse la administración de
fármacos antirretrovirales de inmediato. Si la persona fuente es negativa a anticuerpos anti-VIH, pueden suspenderse los fármacos a menos que se sospeche que la fuente sea portadora
de infección aguda por el VIH. El trabajador de la salud debe ser evaluado nuevamente al cabo de 3-4 semanas y 3 y 6 meses de la exposición, se haya utilizado PPE o no (la gran
mayoría de seroconversiones ocurrirán al cabo de 3 meses; las conversiones tardías después de los 6 meses son extremadamente raras). Las pruebas de ARN del VIH no se deben utilizar para
diagnosticar la infección por el VIH en trabajadores de la salud debido a la posibilidad de resultados positivos falsos (especialmente cuando los títulos son bajos), además de que dichos análisis
están aprobados únicamente en caso de infección por VIH confirmada (una posible excepción es cuando el pt desarrolla signos agudos de infección por VIH [síndrome tipo mononucleosis]
dentro de las primeras 4-6 semanas tras la exposición cuando las pruebas de anticuerpos aún podrían ser negativas).
t La PPE para el VIH normalmente se administra por 4 sem y se recomienda monitorear los efectos adversos: biometría hemática completa, pruebas funcionales renales y hepáticas
basales y repetición a las 2 semanas. El 50-75% de los trabajadores de la salud sometidos a PPE muestra efectos secundarios leves (náusea, diarrea, mialgias, cefalea, etc.) pero hasta en el
50% con la severidad suficiente como para interrumpir la PPE. Consultar a un especialista en enfermedades infecciosas/VIH cuando surjan preguntas relacionadas con la PPE. Buscar ayuda
de expertos en situaciones especiales, como embarazo, insuficiencia renal, o si la fuente ha sido tratada previamente.
377
CE2
CE1
CE2
Menos severa:
Aguja sólida,
arañazo
No administrar PPE
No
CE3
Más severa: Aguja hueca de gran calibre,
punción profunda, sangre visible, aguja
utilizada en vaso sanguíneo de la fuente
Severidad
Exposición
percutánea
*Se pueden considerar excepciones cuando ha existido contacto prolongado de alto volumen.
Grande: Salpicadura
abundante y/o duración
prolongada
No administrar PEP*
Volumen
Pequeño:
Pocas
gotas
Piel
intacta
Integridad de mucosas o piel comprometida
(v.gr., dermatitis, herida abierta)
¿Qué tipo de exposición ocurrió?
Sí
¿La fuente es material sanguíneo, líquido sanguinolento, semen/secreción vaginal u otro líquido o tejido normalmente estéril? (ver atrás)
Paso 1: Determinar el código de exposición (CE)
Tres Pasos para la Profilaxis Posexposición (PPE) al VIH Después de una Exposición Laboral: [Recomendaciones más recientes de los CDC disponibles en www.aidsinfo.nih.gov]
TABLA 15D (2) (continuación)
378
TABLA 15D (3)
Consultas urgentes con expertos disponibles las 24 horas en: National
Clinicians’ Postexposure Prophylaxis Hotline (PEPline) 1-888-448-4911 (1-888HIV-4911) (en los EUA) y en internet en http//www.ucsf.edu/hivcntr
dependiendo de
En circunstancias de alto riesgo, considerar régimen
cada caso.
c
ampliado1
O, considerar régimen ampliado.
b
PEP
Considerar régimen básicoa
Recomendar régimen básicoa,b
Recomendar régimen básicob
Recomendar régimen ampliado
Recomendar régimen ampliado
Si el entorno de la exposición sugiere riesgos de
exposición al VIH, considerar régimen básicoc
Con base en estimaciones de n riesgo de infección tras la exposición de las mucosas
en el ámbito laboral en comparación con un pinchazo de aguja.
CI VIH
1
2
1
2
1ó2
Desconocido
a
CE
1
1
2
2
3
1, 2, 3
CI VIH
desconocido
Fuente desconocida
NOTA: Algunas autoridades consideran que debe administrase un régimen ampliado siempre que la PPE
esté indicada. Es probable que los regímenes ampliados resulten ventajosos con los l números de
pts fuente previamente tratados con TAR o cuando existen dudas acerca de la magnitud exacta de la
exposición en el algoritmo de decisión. El modelo matemático sugiere que, bajo ciertas condiciones, es
mejor finalizar la serie completa del esquema básico que suspender prematuramente el régimen ampliado.
Sin embargo, si bien los regímenes PPE ampliados producen l efectos adversos, no necesariamente l
las suspensiones.
Se pueden diseñar otros regímenes. De ser posible, utilizar fármacos antirretrovirales para los cuales la
resistencia sea poco probable con base en los datos de susceptibilidad o los antecedentes terapéuticos
de la persona fuente (si se conocen). Solicitar interconsulta con un experto si la fuente ha sido tratada
previamente con TAR o en caso de embarazo o potencial de embarazo.
Régimen ampliado: Régimen básico + uno de los siguientes: lopinavir/ritonavir (preferido) o (como
alternativas) atazanavir/ritonavir o fosamprenavir/ritonavir. Se puede considerar efavirenz (excepto en caso
de embarazo o potencial de embarazo: Categoría D del Embarazo), pero los síntomas del SNC pueden
ser problemáticos. (No utilizar nevirapina; se han reportado reacciones adversas serias, entre ellas
necrosis hepática, en trabajadores de la salud).
Régimen básico: ZDV + 3TC, o FTC + TDF, o como alternativa, d4T + 3TC.
Regímenes: (Tratar durante 4 semanas; monitorear efectos secundarios de los fármacos cada dos semanas)
CI VIH 2
CI VIH 1
CI VIH
desconocido
Estado desconocido
Título alto de exposición:
SIDA avanzado, VIH primario,
carga viral alta o recuento
de CD4 bajo
VIH-positivo
Título bajo de exposición:
asintomático y recuento
de CD4 alto, CV baja
(< 1,500 copias por ml)
Paso 3: Determinar la Profilaxis Posexposición (PPE) Recomendada
VIH-negativo
¿Cuál es el estado del VIH de la fuente de exposición?
Tres Pasos para la Profilaxis Posexposición (PPE) Después de una Exposición Laboral (continuación)
Paso 2: Determinar el Código del Estado de Infección por VIH (CI VIH)
379
Debido a que el riesgo de transmisión del VIH por contacto sexual o por el uso compartido de agujas entre los usuarios de drogas inyectables puede alcanzar o superar al de la exposición laboral a
pinchazos de agujas, es razonable considerar la PPE en las personas que han tenido contacto con sangre u otros líquidos potencialmente infectados (v.gr., secreciones genitales/rectales, leche
materna) de una fuente VIH+ fuera del ámbito laboral. El riesgo de contraer el VIH por exposición varía según el caso (por compartir agujas y por coito anal receptivo, r 0.5%; aproximadamente
10 veces más bajo con el coito de penetración vaginal o anal, 0.05-0.07%). Las lesiones traumáticas manifiestas u ocultas pueden l el riesgo en las víctimas de una agresión sexual.
Para los pacientes en riesgo de haber contraído el VIH a través de la exposición no laboral a material infectado VIH+ b 72 horas antes de la evaluación, la recomendación del DHHS es tratar durante
28 días con un régimen antirretroviral ampliado, utilizando los regímenes de elección (efavirenz [no en caso de embarazo o riesgo de embarazo – Categoría D del Embarazo] + [3TC o FTC]
+ [ZDV o TDF]) o (lopinavir/ritonavir + [3TC o FTC] + ZDV) o uno de varios regímenes alternativos (ver Tabla14D y MMWR 54[RR-2]:1, 2005). Se han reportado fracasos de la profilaxis y pueden
estar vinculados con un intervalo más prolongado entre la exposición y el inicio de la PPE; esto respalda el inicio rápido de la PPE si se va a utilizar.
Áreas de incertidumbre: (1) no se ha demostrado que los regímenes ampliados sean superiores a los regímenes con 2 fármacos, (2) si bien la PPE no se recomienda para exposiciones > 72 horas
antes de la evaluación, podría ser efectiva en algunos casos, (3) cuando el estado del VIH del paciente fuente es desconocido, la decisión de tratar y la selección de régimen deben ser
individualizadas con base en la evaluación de las circunstancias específicas.
Evaluar posibles exposiciones a hepatitis B, hepatitis C (ver PPE Labora atrás) y a enfermedades bacterianas de transmisión sexual (ver Tabla 15A) y tratar conforme a las indicaciones. Las
recomendaciones del DHHS para exposiciones sexuales al VHB y patógenos bacterianos están disponibles en MMWR 55(RR-11), 2006. Las personas no vacunadas o que no han respondido
a la serie completa de vacunas anti-Hep B deben recibir inmunoglobulina anti-Hep B, de preferencia dentro de las primeras 24 horas posteriores a la exposición percutánea o de las mucosas a
sangre o líquidos corporales de una persona positiva a AgsHB, simultáneamente con la vacuna anti-Hep B, con un seguimiento para completar la serie de vacunas. Las personas no vacunadas
o con un esquema de vacunación incompleto expuestas a una fuente con estado desconocido del AgsHB deben ser vacunadas y completar serie. Ver MMWR 55(RR-11), 2006 para detalles y
recomendaciones en otras circunstancias.
PROFILAXIS POSEXPOSICIÓN PARA EXPOSICIONES NO LABORALES AL VIH-1
(Adaptado de las recomendaciones de los CDC, MMWR 5 [RR2], 2005, disponibles en www.cdc.gov/mmwr/indrr 2005.html)
TABLA 15D (3)
(continuación)
380
TIPO DE
TRASPLANTE
TOS
INFECCION
OPORTUNISTA
CMV
(Receptor + o
Donante +/Receptor-)
Estrategia profiláctica:
t 3JÁÂOSJÁÂOQ²ODSFBTQ²ODSFBTValganciclovir 900 mg ó 450 mg po c/24 hrs. durante 3-6 meses. Ref para dosis baja: Pharm Ther 35:676, 2010;
CID 52:313, 2011. Sin embargo, se han suscitado inquietudes acerca de la posibilidad de mayores probabilidades de fracaso y surgimiento de resistencia
con la profilaxis con dosis bajas, particularmente en D+/R- (CID 52: 322, 2011). En consecuencia, NO se recomiendan las dosis bajas para los pacientes
D+/R-. Alternativa: Ganciclovir IV o po.
t )½HBEPGanciclovir 5 mg/kg IV c/24 hrs. o Ganciclovir 1 g po tid por 3-6 meses. ValganciclovirNAFDA 900 mg po c/24 hrs. no aprobado por la FDA para
esta indicación, pero ampliamente utilizado y recomendado como alternativa.
t 1VMNÂOGanciclovir 5 mg/kg IV c/24 hrs. (algunos administran primero esta dosis bid durante 5-7 días, antes de cambiar a c/24 hrs.) o ValganciclovirNAFDA
900 mg po c/24 hrs. por r 6 meses. Algunos agregan inmunoglobulina anti-CMV en ciertos casos.
t $PSB[ÂOGanciclovir 5 mg/kg IV c/24 hrs. o Ganciclovir 1 g po tid o Valganciclovir 900 mg po c/24 hrs. durante 3-6 meses. Algunos agregan
inmunoglobulina anti-CMV en ciertos casos.
t *OUFTUJOPGanciclovir 5 mg/kg IV c/24 hrs. o Ganciclovir 1 g po tid o Valganciclovir 900 mg po c/24 hrs. a lo largo de r 6 meses. Algunos agregan
inmunoglobulina anti-CMV en ciertos casos.
Tratamiento preventivo: para riñón, hígado, páncreas, corazón, monitorear semanalmente la presencia de viremia (por RCP o antigenemia) durante al
menos 3 meses postrasplante. Si se detecta viremia, iniciar dosis terapéuticas de Ganciclovir 5 mg/kg IV bid o Valganciclovir 900 mg po bid. Continuar
el tratamiento hasta la desaparición de la viremia en las pruebas, pero por no menos de 2 semanas. En ese momento, cambiar a profilaxis secundaria o
reanudar el tratamiento preventivo.
Comentarios:
t Las presentes recomendaciones, adoptadas de las de grupos de expertos, favorecen la estrategia profiláctica en los receptores de TOS de más alto
riesgo (Transplantation 89:779, 2010).
t Con la profilaxis antiviral, la enfermedad por CMV se presenta más tarde; mantener la vigilancia por posible enfermedad por CMV de inicio tardío y
tratar de conformidad.
t Las terapias antilinfocitarias incrementan el riesgo de CMV y es posible que se requiera una prolongación o reinstauración de la profilaxis o
tratamiento preventivo.
t Regímenes de inmunoglobulina anti-CMV para trasplante de pulmón, corazón, hígado o páncreas: 150 mg/kg dentro de las primeras 72 hrs. tras el
trasplante y tras 2, 4, 6 y 8 semanas; posteriormente, 100 mg/kg a las 12 y 16 semanas.
REGÍMENES PROFILÁCTICOS
Comentarios Generales: Los centros médicos que realizan trasplantes cuentan con protocolos detallados para la prevención de infecciones oportunistas, los cuales son adecuados para las
infecciones halladas, los pacientes representados y los recursos disponibles en estos lugares. Las pautas terapéuticas siguen evolucionando y los protocolos adoptados por una institución pueden
diferir de los de otros centros. La atención de los pacientes sometidos a trasplante debe estar en manos de médicos con experiencia en esta área.
Referencias:
Para TCH: Lineamientos de expertos avalados por la IDSA, que actualizan directrices anteriores (MMWR 49[(RR-10]:1, 2000) en: Biol Blood Marrow Transpl 15:1143, 2009. Estos lineamientos ofrecen
recomendaciones para la prevención de in