Información del Cliente CHILDREN FIRST

Información del Cliente CHILDREN FIRST
Nombre del Niño(a): ___________________________ Fecha de hoy: ______________
Dirección:
_____________________________________________________________________________
Dirección
Número de Apartamento
sí
¿Se puede enviar información a esta dirección?
Edad: ________
Ciudad
Estado
Código Postal
no
Fecha de nacimiento: ____________________
Género: __________
Raza/Etnia: ___________________________
Religión / Creencias Espirituales: ______________________
Nombre de Escuela: ____________________________ Grado: _______ Maestro(a): _____________
Información de Padres/Guardián:
1. Nombre: ________________________________________
Relación hacía el niño(a): _____________
Dirección:_________________________________________________________________
Dirección
Número de Apartamento
Ciudad
Estado
Código Postal
números de teléfono: __________________ _______________________
¿Está bien para mí dejar mensajes para usted en el número arriba?
sí
no
2. Nombre: ________________________________________
Relación hacía el niño(a): _____________
Dirección:_________________________________________________________________
Dirección
Número de Apartamento
Ciudad
Estado
Código Postal
números de teléfono: __________________ _______________________
¿Está bien para mí dejar mensajes para usted en el número arriba?
¿Los padres legales del cliente residen juntos?
08/15
sí
sí
no
no
11.2
Si no, por favor describa el acuerdo de custodia legal (por ejemplo, la proporción de
custodia compartida, custodia exclusiva) e incluyen la responsabilidad de tomar
decisiones médicas : __________________________________________
_________________________________________________________________________________
Miembros de la familia/otros que viven en la Casa (utilice el reverso del formulario si es necesario):
Nombre
Edad Sexo Relación hacía el niño
_________________________________________
____
____
________________________
_________________________________________
____
____
________________________
_________________________________________
____
____
________________________
_________________________________________
____
____
________________________
Condiciones Médicas (pasada o presente): ______________________________________________
_________________________________________________________________________________
Medicamentos por Prescripción Actual (el nombre del medicamento y el propósito): ______________
_______________________________________________________________________________________________________________
Hospitalizaciones (por favor indique las fechas y la razón): _______________________________
________________________________________________________________________________
Consejería Anterior (por favor indique las fechas y la razón) : ___________________________________
_________________________________________________________________________________
Razón para buscar asesoramiento: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Otra información que puede ser útil saber: : ______________________________________________
_________________________________________________________________________________
Contacto de emergencia (Nombre, relación y número de teléfono): _________________________
_________________________________________________________________________________
¿Quién hizo esta referencia para el sesoramiento?________________________________________
Certifico que la información anterior es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento
________________________________________________
Firma del Cliente o Padres/Guardian
08/15
___________________
Fecha
11.2