mejoramiento de calidad e incentivos financieros en
Anuncio
Centro de Estudios de Estado y Sociedad SEMINARIO III – 2005 Adolfo Rubinstein1 MEJORAMIENTO DE CALIDAD E INCENTIVOS FINANCIEROS EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD Con el auspicio de la Organización Panamericana de la Salud 1 Prof. Dr. Adolfo Rubinstein. Jefe Unidad de Medicina Familiar y Preventiva. Hospital Italiano de Buenos Aires. SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA Mejoramiento de Calidad e Incentivos Financieros en Atención Primaria de la Salud Adolfo Rubinstein Mejoramiento de Calidad e Incentivos Financieros en Atención Primaria de la Salud INTRODUCCIÓN Desde la perspectiva del mejoramiento de la eficiencia y la equidad en los servicios de salud, podemos definir como calidad de los cuidados a la extensión en la cual las necesidades sanitarias, actuales y futuras, son satisfechas por estos servicios, dado el conocimiento que se tiene sobre la distribución, reconocimiento, diagnóstico y manejo de los problemas y preocupaciones de las comunidades. Sin embargo, la calidad de la atención médica recibida por la población está lejos de los estándares de cuidados aceptados en función del avance científico y tecnológico y el desarrollo profesional. La calidad en la provisión de servicios es un concepto multidimensional y diferentes aspectos de la misma necesitan distintos métodos de medición. En atención médica, calidad significa “brindar los servicios médicos con accesibilidad y equidad, con un nivel profesional óptimo, que tenga en cuenta los recursos disponibles y que logre la adherencia y satisfacción del usuario”. En Atención Primaria, los abordajes para mejorar la calidad pueden iniciarse desde dentro de los mismos grupos de práctica o bien desde fuera por medio de regulaciones de distintos organismos públicos o privados actuando en nombre de los usuarios. Es sabido que la mayoría de las intervenciones en la práctica médica, en la planificación de los servicios de salud y en la incorporación y difusión de tecnologías sanitarias, están basadas en usos, costumbres y experiencias, a menudo de eficacia y efectividad no sustentada por estudios rigurosos. Por otro lado, los proveedores y financiadores de servicios sanitarios, preocupados por las crecientes dificultades para hacer frente a demandas cada vez mayores y recursos cada vez más escasos, buscan mayor efectividad y eficiencia en dichos servicios y están cada día más interesados en disponer de evidencias explícitas sobre la eficacia, seguridad, efectividad y costo-efectividad de los servicios, prácticas o tecnologías en general que deben proveer o financiar. Es de esta manera que el concepto de calidad, junto al de eficiencia y equidad forman parte de un triangulo sobre el que debe sustentarse la entrega de servicios de salud. Auditoría de Calidad en Atención Primaria El proceso de selección, implantación, monitoreo y evaluación de medidas para ser utilizadas como indicadores de desempeño y calidad de los servicios de salud, en especial dentro de los servicios de atención primaria, representa un desafío considerable por las particulares características de estos servicios. La evaluación de calidad de los Médicos de Atención Primaria (MAP) compromete no sólo la medición del desempeño clínico sino también el desempeño y la integración de los servicios en los diferentes niveles de atención. Este desarrollo debe incluir por ejemplo la auditoría de historia clínicas que toma como unidad de análisis para la medición de la calidad de los MAP, el episodio de cuidado, entendiéndose por tal el proceso de atención individual o familiar con un comienzo y final objetivamente definido. Es también posible medir calidad sin el empleo de medidas cuantitativas, usando abordajes como la revisión de pares, consultas videograbadas y entrevistas a los pacientes. En el año 2000, el Servicio Nacional de Salud inglés (NHS) elaboró su segundo informe anual sobre desempeño de la calidad en los hospitales. Este reporte se basa en un marco que contiene seis dimensiones clave relevantes para los pacientes (cuadro 1). Este renovado interés del NHS rápidamente se trasladó al desempeño de los grupos de Atención Primaria, nuevo modelo de organización de la Atención Primaria en Inglaterra a partir de 1998. El proceso de medición de la Calidad en atención Primaria debería guardar relación con el uso de indicadores de desempeño que las diferentes dimensiones de los servicios de salud tal como puede observarse en el Cuadro 2. Estos atributos de desempeño organizacional se relacionan a “hacer las cosas correctas” (adecuación, 2 SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PÚBLICA CEDES disponibilidad y eficacia) y “hacer las cosas correctamente” (efectividad, eficiencia, respeto y compasión, seguridad, oportunidad). Para aquellos indicadores que intentan reflejar adecuación, disponibilidad, eficacia y efectividad, debe existir evidencia robusta de que las intervenciones sobre las cuáles se basan conducen a mejores resultados clínicos. Cuadro 1: Dimensiones de la evaluación de calidad para los pacientes ¾ Mejoramiento de la salud ¾ Equidad en el acceso a los servicios de salud ¾ Entrega efectiva de los servicios ¾ Eficiencia ¾ Experiencia de los pacientes y cuidadores ¾ Resultados clínicos y sanitarios Fuente: Nacional Health Service. Reino Unido, 2000 Dimensiones para la Medición de Calidad en Atención Primaria De acuerdo a Bárbara Starfield, las dimensiones para medir la calidad en atención Primaria debieran incluir al menos las siguientes: 1) acceso a los componentes esenciales del proceso de atención, 2) calidad técnica, 3) adecuación y pertinencia de las intervenciones, 4) resultados, 5) satisfacción con el proceso de atención, y 6) características no clínicas. Acceso El acceso a los servicios especializados u hospitalarios puede ser problemático si hay barreras geográficas o financieras. La evaluación de barreras para el acceso oportuno a los servicios se puede realizar por medio de encuestas en puntos de atención médica, postales, electrónicas, telefónicas o domiciliarias. Otros aspectos pueden evaluarse utilizando las historias clínicas. En el contexto del proceso de atención, el acceso está relacionado a la evaluación acerca de si los usuarios han recibido los cuidados apropiados de acuerdo a su perfil de edad, sexo o riesgo en los cuidados preventivos o de la dolencia o enfermedad en el caso de los cuidados terapéuticos agudos o crónicos. Ejemplos de indicadores de acceso pueden ser el porcentaje de población beneficiaria que consulta al año con el MAP, número de controles prenatales, porcentaje de población de riesgo que recibe prácticas preventivas, etc. Calidad Técnica Consiste en alcanzar los estándares de atención para el reconocimiento de las necesidades de los pacientes, las decisiones y procedimientos diagnósticos, y el manejo y tratamiento de enfermedades. Ejemplos de indicadores de calidad técnica pueden ser la tasa de hipertensos controlados de la población a cargo del médico de familia, la tasa de diabéticos tipo 2 con seguimiento apropiado, la proporción de asmáticos persistentes con corticoides inhalatorios, el porcentaje de otitis media en los niños tratadas apropiadamente, etc. Adecuación y Pertinencia Se relaciona con los procedimientos que, acorde a los criterios científicos estándar, están sujetos a variación probablemente inapropiada, tanto sobreutilización como subutilización de prácticas o procedimientos. Ejemplos de indicadores de pertinencia pueden ser la tasa de cesáreas, de internación de pacientes crónicos (diabéticos, asmáticos), etc. SEMINARIO III – SEPTIEMBRE 2005 3 Mejoramiento de Calidad e Incentivos Financieros en Atención Primaria de la Salud Adolfo Rubinstein Resultados Resultados sanitarios relevantes pueden implicar indicadores de mortalidad prematura y sanitaria evitable (MIMPSE), indicadores de morbilidad específica de ciertas condiciones crónicas, etc. Esta información es habitualmente recolectada a través de registros de organismos públicos, encuestas telefónicas, auditoría de historias clínicas, cuestionarios postales, etc. Es importante aclarar que los indicadores de resultado como los mencionados arriba no son en general sensibles a las características de la atención clínica. Como veremos mas adelante, para evaluar el desempeño profesional, es conveniente utilizar indicadores de proceso que miden resultados intermedios (ej: si bien lo que nos importa es reducir la incidencia de eventos cardiovasculares como indicador de manejo adecuado de los pacientes con diabetes tipo 2, es más fácil medir la hemoglobina glicosilada cuyos niveles predicen estas complicaciones. En este caso, el nivel sérico de la hemoglobina glicosilada es un proxy o subrogante de riesgo cardiovascular.). Satisfacción de usuarios Ciertos aspectos de la calidad de los cuidados deben ser recabados periódicamente por medio de encuestas de satisfacción. Sin embargo, hay cada vez más evidencia que las encuestas de satisfacción, tomadas con escalas ordinales como la de Likert, muchas veces no reflejan las opiniones de los usuarios sea por sesgos de cortesía o porque la escala no discrimina adecuadamente las experiencias de los usuarios con el tipo de cuidado, además de que debido a que es usada más como un herramienta de marketing por los planes de salud, los diseños muchas veces sin inadecuados. Para evitar los sesgos de selección atribuibles a la utilización de muestras de conveniencia en los puntos de servicio (pacientes que consultan), es necesario incluir muestras aleatorias de la población beneficiaria de los MAP, independientemente de que hayan contactado al sistema de atención. Características no clínicas Otras características no relacionadas con la interacción entre médico-equipo de salud y pacientes pero relevante como indicador de calidad de los servicios de atención primaria tiene que ver con la implantación de indicadores de continuidad, de calidad de los registros en la historia clínica, y de las condiciones de confort, adecuación y seguridad del ámbito de atención clínica. Selección de Indicadores Los indicadores de calidad son ítems definidos explícitamente y mensurables que se refieren a la estructura, proceso o resultados de la atención médica. Los indicadores de actividad miden cuán frecuentemente sucede un evento (ej: tasa de inmunizaciones contra la gripe), en cambio los indicadores de calidad incorporan un juicio sobre el tipo de cuidado provisto (cobertura de vacuna antigripal en > 90% de los mayores de 65 años). En la sección anterior se han definido los dominios que deben estar expresados en los reportes sobre desempeño de la calidad de los servicios. Sin embargo, al momento de seleccionar los indicadores individuales dentro de cada subcomponente, el IOM propone una lista de 10 criterios agrupados en tres categorías que deberían aplicarse en el proceso de selección (cuadro 3). Además, propone la utilización de medidas de proceso y resultado y no de estructura ya que estas últimas se relacionan pobremente con la calidad de los sistemas y no son en general relevantes para los políticos, administradores, proveedores y usuarios. Además, los pacientes habitualmente están mas interesados en el proceso de atención (“lo que les pasa a ellos”) que en sus resultados (“lo que le pasa a su salud”). 4 SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PÚBLICA CEDES Cuadro 2. Atributos que deben tener los Indicadores en Atención Primaria ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Ser atribuibles al desempeño de los servicios de salud Ser sensibles al cambio Basarse en información válida y reproducible Ser definidos con precisión Reflejar áreas clínicas importantes Incluir diferentes dimensiones de cuidados Cuadro 3. Criterios que deben considerarse para la selección de indicadores 1. Relevancia a. Impacto sobre la salud b. Significado para los tomadores de decisión y los consumidores c. Susceptibilidad para ser influida por los servicios de salud 2. Base científica a. Validez b. Confiabilidad c. Calidad de la evidencia científica 3. Factibilidad para usar la medida a. Uso de prototipos b. Disponibilidad de los datos c. Capacidad logística para poder medirlos y reportarlos Fuente: IOM, 2001 Relevancia 1. Impacto sobre la Salud Estos indicadores debieran representar problemas que afectan significativamente la morbilidad, la mortalidad, la incapacidad, el funcionamiento o la calidad de vida relacionada con la salud de los individuos. Además debieran focalizarse en aquellos aspectos donde la brecha entre los cuidados percibidos y los ideales son mayores-y por lo tanto hay más lugar para los procesos de mejora continua-, o las áreas donde hay más variación inexplicada de estados de salud y morbi-mortalidad – y por lo tanto se puede presumir que la calidad diferencial de los cuidados influye en dicha variación-. 2. Significado para los tomadores de decisión y los consumidores La medida debiera ser fácilmente comprendida por todos los actores involucrados en el proceso de toma de decisión y asignación de recursos 3. Susceptibilidad para ser influida por los servicios de salud La medida debiera reflejar un indicador de un aspecto de la atención que pueda ser modificado si se mejora la calidad del servicio. Base Científica 1 Validez La medida debe ser lógica y tener sentido desde la práctica clínica. Debiera también correlacionarse adecuadamente con otras medidas que reflejen aspectos similares del dominio seleccionado ligados a indicadores de proceso y resultado. SEMINARIO III – SEPTIEMBRE 2005 5 Mejoramiento de Calidad e Incentivos Financieros en Atención Primaria de la Salud Adolfo Rubinstein 2 Confiabilidad La medida debe producir resultados estables y consistentes cuando se reproduce en las mismas poblaciones y ámbitos o cuando es evaluada por otros observadores. 3 Calidad de la Evidencia científica La medida debe sustentarse en evidencias explícitas sobre eficacia o efectividad y un proceso formal que acredite las razones por las que dicha medida puede ser utilizada como indicador de calidad Factibilidad para usar la medida 1 Uso previo Tiene que ver con que el indicador ya haya sido usado en contextos similares y en diversos ámbitos o al menos haya sido probada en experiencias piloto. 2 Disponibilidad de los datos Los datos que sirven de sustrato para la confección de los indicadores deben poder obtenerse con relativa facilidad tanto del ámbito de atención donde tiene lugar el episodio de cuidado como de estructuras administrativas de mayor jerarquía (hospitales, secretarías de salud, colegios profesionales, etc.). Se considera una medida híbrida aquélla que requiere la toma de una muestra para el análisis del indicador (ejemplo, encuestas a subgrupos de población, análisis de historias clínicas). Son medidas administrativas aquellas que toman toda la población en riesgo, y se obtienen los indicadores de bases de datos administrativas. 3 Capacidad logística para poder medirlos y reportarlos Además de disponer de los datos, se debe poder disponer de personal calificado, sistemas de procesamiento y análisis de la información e infraestructura para llevar a cabo el proceso con costos aceptables para el programa. Los indicadores deben poder ser reportados en diferentes subgupos de riesgo y poblaciones vulnerables. Otros aportes para la Selección de Indicadores El HEDIS (Health Plan Employer Data and Information Set) fue desarrollado y es mantenido por el National Committee for Quality Assurance (NCQA) en los Estados Unidos, una organización no gubernamental, que tiene la finalidad de asesorar, reportar y mejorar, la calidad del cuidado de las organizaciones médicas, en particular los seguros privados tipo HMO o PPOs. El HEDIS es parte de un sistema integrado para determinar las responsabilidades en el manejo del cuidado médico a través de un set de indicadores que evalúan distintas dimensiones del proceso de atención médica. Abordajes para la evaluación de la Calidad de los MAP Cuatro aspectos son importantes cuando se intentan evaluar los servicios de atención primaria: 1) aspectos estructurales de los servicios, 2) entrega de servicios, 3) desempeño clínico, y 4) evaluación del estado de salud. 1. Aspectos estructurales de los servicios Tienen que ver con la calificación de los recursos humanos, las características de los centros de atención en cuanto a infraestructura y equipamiento, el tipo de financiamiento de los servicios y el rango y extensión de la cobertura y del paquete de prestaciones. 6 SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PÚBLICA CEDES Ejemplos de indicadores pueden ser la proporción de médicos certificados como médicos de familia, la proporción de enfermeros profesionales, la extensión de los servicios que se proveen, etc. Si bien los indicadores de estructura son más sencillos de medir, no necesariamente se relacionan con el proceso de atención clínica y los resultados de las intervenciones. 2. Entrega de Servicios Evalúa los aspectos conceptuales que hacen a la práctica clínica de los profesionales de atención primaria: primer contacto, continuidad y longitudinalidad, integralidad y coordinación. Ejemplos de indicadores pueden ser el porcentaje de consulta al MAP por episodio de cuidado (primer contacto), porcentaje de consultas de primera vez/consultas totales (continuidad), identificación del médico de cabecera, porcentaje de consultas al MAP/consultas totales (longitudinalidad), Indices consultas generalista/especialista (coordinación), etc. 3. Desempeño clínico Este componente evalúa la manera en que los problemas que aquejan a los individuos son resueltos en el nivel de atención primaria. Los indicadores pueden estar focalizados a las prácticas preventivas o al manejo de condiciones específicas. En general son indicadores de proceso y reflejan las competencias profesionales en cuanto a la calidad técnica en la provisión de servicios. Ejemplos de este componente son los indicadores que reflejan el cumplimiento de prácticas preventivas en población susceptible (PAP en los últimos 3 años en mujeres en edad reproductiva, Mamografía en los últimos 2 años en las mujeres mayores de 50 años) o e, manejo de condiciones crónicas (niveles de hemoglobina glicosilada en los diabéticos, control o calidad prescriptiva en los hipertensos, prescripción de drogas beta-bloqueantes en el post-infarto de miocardio, etc. 4. Resultados Evalúa los resultados clínicos y no clínicos de las intervenciones sanitarias. Inicialmente, los resultados sanitarios eran evaluados a partir de las tasas de mortalidad ya que generalmente estaban disponibles, a diferencia de otras medidas de resultado, y contaban con sistemas de codificación comunes (CIE) que permitían efectuar comparaciones entre regiones o países. Hacia los ’80, la Organización Mundial de médicos de familia (Wonca) comenzo a desarrollar sistemas de codificación para problemas de atención primaria, (CIPSAP II y luego CIAP), que permitieron registrar los problemas de salud en este ámbito de atención. Actualmente los Cuestionarios de Calidad de Vida Relacionada con la Salud tales como el SF-36, el EuroQol, el QWB así como instrumentos que miden la satisfacción de los usuarios con las experiencias de atención (CAHPS) están siendo ampliamente utilizados en APS como indicadores de resultado Es importante señalar que cualquier indicador que se seleccione debe reflejar atributos sensibles a las características y desempeño de los MAP. Como se dijo mas arriba, muchos indicadores de impacto que reflejan resultados finales (reducción de la mortalidad infantil, materna, etc.) son sensibles a cambios en la organización y entrega de los servicios de salud que están fuera del alcance inmediato de cada MAP. Por lo tanto es importante que los indicadores se seleccionen por lo que cada componente del sistema pueda responsabilizarse y dar cuenta La implementación de un sistema integrado de indicadores tiene por finalidad detectar situaciones problemáticas y mejorables, e incorporar ciclos de mejora para solucionar los problemas identificados, diseñar nuevos servicios y efectuar comparaciones entre profesionales o grupos de profesionales y entre un mismo profesional a lo largo del tiempo. Algunos ejemplos de indicadores que pueden SEMINARIO III – SEPTIEMBRE 2005 7 Mejoramiento de Calidad e Incentivos Financieros en Atención Primaria de la Salud Adolfo Rubinstein usarse para medir el desempeño de los MAP en diferentes dominios pueden observarse en el cuadro 4. Cuadro 4. Ejemplos de Indicadores de desempeño en Atención Primaria Efectividad de la atención médica Consejo para dejar de fumar Screening de cáncer cervical Beta-bloqueantes post-infarto agudo de miocardio Vacunación contra Influenza virus en pacientes mayores de 65 años sin patología crónica Manejo del colesterol después de un evento cardiovascular agudo Cuidado de la población diabética Control de la presión arterial Uso apropiado de la medicación en pacientes con asma Examen obstétrico post-parto Rastreo de cáncer de mama Uso de servicios Relación entre consultas generalistas/especialistas Tasas de Interconsulta a especialidades definidas Frecuencia de procedimientos seleccionados Utilización de la internación para los cuidados agudos Frecuencia de cesáreas Utilización apropiada de fármacos en el ámbito ambulatorio Satisfacción con la experiencia del cuidado médico Encuestas de satisfacción de pacientes/usuarios (CAHPS 2.0H) Cambios de pacientes de MAP/población a cargo (en sistemas capitados) PERFILES DE PRÁCTICA CLÍNICA El perfilamiento de los patrones de práctica de los profesionales son un intento de ofrecerles a las partes interesadas (financiadores y proveedores de servicios de salud, colegios profesionales y organismos de certificación profesional, y los propios pares) información sobre la estructura, proceso y resultados de la atención médica. Sus bases racionales apuntan a reducir la variabilidad inapropiada. Como ya se dijo, las fuentes de variabilidad son diversas: variabilidad producida por diferencias entre países y entre sistemas de salud, variabilidad entre distintas regiones de un mismo país, o entre diferentes instituciones. Sin embargo, a nivel clínico, frecuentemente nos interesa conocer la variabilidad de los médicos en función de la población que atienden. Idealmente, los perfiles de práctica deberían brindarle al médico un cuadro con datos útiles sobre su desempeño clínico que le resulte un instrumento de mejora de la calidad de sus cuidados. Sin embargo, los administradores han desarrollado esta herramienta más como un método para controlar los costos y asegurar que están obteniendo más “valor por dinero”, que para mejorar la calidad. Esta es una de las principales razones por la que los clínicos no han deseado involucrarse mucho en el desarrollo de los mismos. Para poder medir un resultado apropiadamente, no sólo es necesario conocer la medida del resultado (Mortalidad, Indicadores de efectividad clínica, Funcionamiento y Calidad de Vida, Uso de Servicios, Costos, Satisfacción de usuarios, etc.) en sí mismo, sino también la manera de ajustar por el riesgo 8 SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PÚBLICA CEDES del paciente de padecer uno u otro resultado tal como podemos apreciar en la figura 1, (Lisa Iezzoni, 1997) Figura 1. Ajuste de Riesgos para la Medición de Resultados FACTORES CLINICOS Severidad/Extensión del diagnóstico principal y comorbilidades Funcionamiento Diagnóstico Principal Sobrevida Complicaciones e iatrogenia Edad y Sexo Comorbilidades y severidad Funcionamiento Factores del paciente Efectividad del Tratamiento Resultados + Eventos Aleatorios Factores socioeconómicos y culturales Actitudes y Preferencias de los pacientes Calidad de Vida Calidad de Vida Uso de Recursos Satisfacción FACTORES NO CLINICOS Modificado de L. Iezzoni.Risk Adjustment for Measuring Healthcare Outcomes, 1997. Las medidas de riesgo pueden tener dimensiones demográficas como la edad y el sexo, habitualmente recabadas por los sistemas administrativos, y dimensiones clínicas como case-mix (mezcla de casos que resulta de computar la prevalencia de la condición en si con su severidad pronóstica), comorbilidad, y estado de salud, que raramente son considerados en el análisis, tal como se observa en el cuadro 5. Cuadro 5. Ejemplos de Medidas de Resultados y de Dimensiones de Riesgo Dimensiones de Riesgo Resultados z Mortalidad, APVP, EV z Edad, Sexo, Raza z Morbilidad, complicaciones z Factores socioeconómicos z Funcionamiento y calidad de vida z Case-Mix y Comorbilidad z Costos de atención z Severidad diagnóstica z Uso de servicios z Status funcional z Satisfacción de usuarios APVP ( Años Potenciales de Vida Perdidos), EV(Expectativa de Vida) La acelerada expansión de sistemas de información de rápido acceso y simplicidad, ha llevado a cierto abuso en la diseminación de datos que se usan para desarrollar “perfiles” de atención para monitorear el rendimiento clínico de los médicos y los equipos de salud. Estos perfiles de atención médica intentan medir de qué manera el estilo de práctica de los profesionales afecta la utilización de recursos de sus pacientes. Este instrumento de evaluación cobra especial importancia cuando se aplica a sistemas de atención regionalizada, con pago por capitación y médicos de cabecera con población definida a cargo. Es un método que se orienta a la identificación de patrones de atención más que a la evaluación de decisiones clínicas específicas y sirve por lo tanto para evaluar el rendimiento e identificar oportunidades de mejora de la calidad de servicios prestada. Como ejemplos, podemos observar distintos indicadores de proceso de atención médica que hemos utilizado para el monitoreo del rendimiento clínico de nuestros médicos de familia desde hace ya varios años (Figura 2 a, b, c, d). Con cada indicador se puede confeccionar un gráfico que compara SEMINARIO III – SEPTIEMBRE 2005 9 Mejoramiento de Calidad e Incentivos Financieros en Atención Primaria de la Salud Adolfo Rubinstein a cada médico con el estándar de referencia de todos los médicos del grupo evaluado, ajustando por potenciales factores confundidores de la relación entre estilo de práctica y resultados como edad, sexo o case-mix de los pacientes. Figura 2. Ejemplos de Indicadores de Desempeño clínico de Médicos de Familia 2a. Comparación de diferentes MAP respecto al control de las cifras tensionales en pacientes hipertensos (efectividad clínica en el manejo de una condición crónica) P O R C E N T A J E D E H IP E R T E N S O S P O B R E M E N T E C O N T R O L A D O S (> 1 6 0 /9 5 ) 1 .6 1 .4 1 .2 95% TAS A RELATIVA +\- IC 2 1 .8 1 0 .8 A C E G I K M O Q S U W Y 0 .6 0 .4 0 .2 T a sa d e H T A p o b r e m e n t e c o n t r o la d a = 3 0 % 0 M ED IC O S D E C A B EC ER A 2b. Comparación de diferentes MAP respecto a la indicación apropiada de mamografías (prácticas preventivas) MAMOGRAFIAS EN LOS ULTIMOS 2 AÑOS (porcentaje de mujeres mayores de 49 años) 1,8 TASARELATIVA+/- IC95% 1,6 1,4 1,2 1 A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y 0,8 0,6 0,4 MEDICOS DE CABECERA 2c. Comparación de diferentes MAP respecto a cambios de médico de familia por parte de sus pacientes registrados (indicador de satisfacción del usuario) ODDS RATIOS +\- IC 95% CAMBIO DE MEDICO DE CABECERA 2 1,6 1,2 0,8 A C E G I K M O Q S U 0,4 0 MEDICOS DE CABECERA 10 SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PÚBLICA W Y CEDES 2d. Comparación de diferentes MAP respecto a consultas de sus pacientes registrados a los especialistas (indicador de coordinación) TASA RELATIVA +\- IC 95% CONSULTAS TOTALES A LAS E S P E C IA L ID A D E S 1 ,8 1 ,6 1 ,4 1 ,2 1 0 ,8 A C E G I K M O Q S U W Y 0 ,6 0 ,4 0 ,2 0 M E D IC O S D E C A B E C E R A Cada medico es una letra. Los resultados se expresan como tasa relativa (estándar) +/- su intervalo de confianza del 95%. Programa de Mejoramiento de Calidad de la Unidad de Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano de Buenos Aires. 2002. Estos indicadores se usan habitualmente para identificar la variabilidad de las prácticas, informar a los médicos sobre el patrón de utilización de sus pacientes con respecto al resto de la población y alertar sobre desviaciones en el proceso o en la frecuencia de ciertos desenlaces con el objeto de implementar, fundamentalmente, intervenciones educativas. Sin embargo, a menudo, este perfilamiento de la actividad médica es cada vez menos usado para esto y cada vez más usado para establecer sistemas de incentivos financieros y penalizaciones. La utilización de los perfiles en este último sentido presenta ciertos peligros que merecen ser considerados ya que si se soslayan, pueden dar lugar a interpretaciones equivocadas y decisiones erróneas. Algunos de los problemas mencionados se observan en el cuadro 6. Las características que debieran tener idealmente los perfiles médicos pueden resumirse en el cuadro 7. Cuadro 6. Peligros en la aplicación de perfiles de Práctica Clínica • Ajuste insuficiente de riesgos • Medidas inestables debido a la presencia de pocas observaciones por médico • Competencia en base a la selección de riesgos favorables y barreras para el acceso de los más enfermos • Insatisfacción y resistencia por parte de los clínicos • Costos financieros de la implementación y monitoreo del sistema. Cuadro 7. Perfiles médicos “ideales” • • • • • • Son relevantes para todos los “consumidores” de estos resultados (financiadotes, prestadores, pares) Tienen una firme base científica sustentada por evidencia de alta calidad (aunque concientes de que la medicina clínica es todavía un arte y a menudo sujeta a controversias) Han sido probados estadísticamente para evaluar su validez y confiabilidad Han estado los médicos comprometido en su diseño e implementación Su producción es poco costosa en relación a sus potenciales beneficios Consideran y ajustan por las dimensiones de riesgo y la severidad de la enfermedad Modificado de Goldfield y col., 2003 SEMINARIO III – SEPTIEMBRE 2005 11 Mejoramiento de Calidad e Incentivos Financieros en Atención Primaria de la Salud Adolfo Rubinstein ESTRATEGIAS PARA MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD En función de lo anteriormente considerado, podemos considerar dos estrategias para evaluar el rendimiento clínico de los profesionales de la salud, de acuerdo a los lineamientos expuestos por Dan Berwick. La primera consiste en inspección y disciplina para detectar la “manzana podrida” y sacarla del lote. Su teoría estadística subyacente se basa en explorar las colas de la distribución y buscar observaciones marginales o “outliers”. Algunas de las intervenciones desarrolladas son la elaboración de perfiles de práctica clínica, indicadores de rendimiento, cumplimiento de estándares mínimos, etc. Estas intervenciones señalan a los médicos que se alejan de los valores de referencia de sus pares o de los estándares de efectividad acordados (“nombrar y avergonzar”, Figura 3). Figura 3. Estrategias para mejorar la calidad de las intervenciones clínicas a través de la inspección y disciplina z Teoría estadística subyacente: Explorar las colas de la distribución. Buscar ‘outliers” 9Intervención: Desarrollo de Perfiles de práctica, Indicadores de Rendimiento, Estándares mínimos. La segunda estrategia consiste en la mejora continua basada en el “arreglo” de los procesos para mejorar los resultados. Su teoría estadística subyacente se basa en explorar el cuerpo de la distribución y buscar “valores centrales”. Algunas de las intervenciones desarrolladas son el desarrollo de Guías de Práctica Clínica y la práctica de la Medicina Basada en la Evidencia. Esta última estrategia es ciertamente más efectiva en el largo plazo ya que actúa sobre la mayoría de las observaciones (los médicos) que se encuentran en el cuerpo de la curva de distribución, moviéndolos hacia el lado deseado (Figura 4). Sin embargo, tomando los recaudos apropiados, ambas estrategias pueden ser complementadas para monitorear el rendimiento clínico y el proceso de toma de decisiones frente a la incertidumbre. Si no se tienen en cuenta debidamente los factores arriba mencionados, la medición, análisis y diseminación de estos resultados pueden dar lugar a distorsiones y perversiones en el sistema de atención médica. Figura 4. Estrategias para mejorar la calidad de las intervenciones clínicas a través del “arreglos” de los procesos z Teoría estadística subyacente: Explorar el cuerpo de la distribución. Buscar “valores centrales” 9 Intervención: Desarrollo de Guías de Práctica Clínica y MBE para mejorar el proceso de toma de decisiones clínicas 12 SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PÚBLICA CEDES INCENTIVOS FINANCIEROS PARA MEJORAR LA CALIDAD En los últimos 20 años se han llevado a cabo diferentes experiencias de pago de incentivos financieros a los profesionales que adoptan determinados estilos de práctica clínica que se alinean con los objetivos de las organizaciones en donde se desempeñan. La mayoría de estas experiencias se realizaron en EEUU de la mano del crecimiento de los sistemas gerenciados (“Managed Care”) y se basaron en el pago por objetivos financieros o indicadores de actividad (reducción de las consultas a los especialistas, reducción de autorizaciones de procedimientos o pruebas diagnosticas caras, etc.) a través del pago con retenciones variables de acuerdo al cumplimiento o bonificaciones anuales, o bien por medio de cambios en la modalidad de pago (capitación). En algunos casos, los incentivos financieros superaban el 10% y a veces llegaban al 20% de los ingresos profesionales anuales. Como se desarrollará mejor en el capítulo sobre “El médico de Familia y los Servicios de Salud”, estas innovaciones no sólo contribuyeron al rechazo y desconfianza generalizada de la población hacia estos sistemas administrados sino que también afectaron profundamente la moral de los MAP en ese país. Por el contrario, pocas organizaciones ligaron los incentivos financieros al cumplimiento de indicadores de calidad, aunque últimamente esto está cambiando con el advenimiento de los indicadores HEDIS. En el Reino Unido, donde los Médicos de Familia cobran principalmente por capitación en función de los pacientes que están registrados con cada uno de ellos, el NHS introdujo en los ’90 incentivos financieros a quienes cumplieran con ciertos estándares (PAP e inmunizaciones en la mayoría de sus poblaciones a cargo) como complemento de su pago. A pesar de que fueron inicialmente rechazados, en los años subsiguientes, se observó un importante aumento de la cobertura de estos servicios y una mayor equidad en la provisión de los mismos. Debido en parte al éxito de los incentivos, durante los últimos años, se ha venido discutiendo la implementación de incentivos financieros atados al cumplimiento de ciertos indicadores para medir el desempeño de los diferentes grupos de Atención Primaria (“Primary Care Groups” y “Primary Care Trusts”) que forman hoy la base del NHS en Inglaterra y Gales. El cumplimiento de una variedad de de indicadores otorga “puntos” que se obtienen alcanzando diferentes estándares que valoran 3 dimensiones: cuidados clínicos (ej: control y manejo de la hipertensión arterial, hipercolesterolemia, etc.), organización de la práctica (ej: registro en la historia clínica del status de fumador de los pacientes, revisión de las prescripciones clínicas, acceso telefónico, etc. ) y experiencia de los pacientes (ej: duración de la consulta e intervalo entre consultas programadas de > 10 minutos, encuestas a pacientes, etc.). Además, se premia la reducción de las demoras para conseguir un turno, tasa de inmunizaciones y PAPs, servicios de planificación familiar y cuidados del embarazo. Estos incentivos, que comenzaron a funcionar a partir de 2005, pueden significar potencialmente un aumento de 50% en los ingresos de los Médicos de Familia del Reino Unido. EL PROYECTO DE LOS MEDICOS DE FAMILIA DEL HOSPITAL ITALIANO La Unidad de Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano de Buenos Aires, cuenta con aproximadamente 70 médicos trabajando full-time excluyendo residentes y becarios. Cada médica/o tiene un panel definido de pacientes a su cargo (promedio 1000 pacientes) dando cuenta de la atención médica de más de 70,000 personas en el ámbito metropolitano. El médico de cabecera es en general el primer contacto con el sistema de atención médica. Si el paciente consulta directamente a un especialista sin derivación del MAP, debe pagar un coseguro. Los MAP cobran mayoritariamente por cápita. El valor de la cápita de los individuos > 65 es 20% mayor ((la mayoría de los servicios especializados también cobran actualmente por capitación). Desde 1992 existe una actividad semanal que agrupa a los MAPs y otros profesionales (Unidades docente-asistencial, UDAs) para discutir sobre la atención de sus pacientes y otros aspectos relacionados con la gestión clínica. Existen actualmente 5 UDA´s con participación voluntaria de sus integrantes. SEMINARIO III – SEPTIEMBRE 2005 13 Mejoramiento de Calidad e Incentivos Financieros en Atención Primaria de la Salud Adolfo Rubinstein A partir de 2005 dentro del grupo de médicos de familia del Hospital Italiano de Buenos Aires se comenzó a llevar una experiencia de mejoramiento de calidad a través del cumplimiento de metas acordadas e incentivos financieros cuyos primeros resultados se conocerán a finales de 2006. Todos los médicos de familia, agrupados en las 5 (UDAs), serán evaluados grupalmente de acuerdo al cumplimiento de indicadores de desempeño dentro de diferentes dominios (efectividad clínica, prácticas distintivas de la especialidad, compromiso institucional, satisfacción de pacientes, etc.) a lo largo del año. (figuras 5, 6 y 7). Es importante señalar que el trabajo grupal con el objetivo de mejorar la calidad de las intervenciones clínica se viene desarrollando desde hace más de 10 años complementado con incentivos financieros por cumplimiento de metas o desarrollo de prácticas preventivas (ej: toma de PAP al menos cada 3 años en mujeres en edad reproductiva). Las dimensiones e indicadores en cada dominio fueron seleccionados a través de metodologías de búsqueda de consenso tipo Delphi que se llevaron a cabo durante la primera mitad de 2005. Este proceso que contó con la participación de la mayoría de los médicos involucrados, incluyó la entrega de literatura relevante sobre mejoramiento de calidad y experiencias con incentivos financieros para luego distribuir un cuestionario con el objeto que evaluaran como ponderar cada dominio (1000 puntos en total) y qué peso asignar a cada indicador dentro de cada dominio. Luego, la distribución de los puntajes asignados a los dominios e indicadores en cada dominio fueron mostrados a los MAPs en varias reuniones colectivas para luego examinar aquellos en donde se evidenciara falta de consenso. Este proceso se repitió 2 veces hasta lograr un grado aceptable de acuerdo. Cada UDA, que reúne semanalmente a todos los MAPs, es la unidad de gestión y evaluación y la acreedora de los puntos por el cumplimiento de las metas. Dado que el cumplimiento de las metas es un objetivo grupal, el denominador incluye todos los pacientes de los médicos que pertenecen a la UDA por lo que independientemente de su participación activa, todos los MAPs están asignados a una UDA y se mide su desempeño por lo que les ocurre a sus pacientes. Al final del período (un año), se evaluarán los resultados y se distribuirán los puntos. Cada punto tiene un valor en pesos que resulta de distribuir el fondo de mejoramiento de calidad (aproximadamente 10% de la cápita que cobra cada médico de cabecera) por el potencial de puntos que puede alcanzar cada UDA (máximo 1000 puntos por UDA). Es importante señalar que el cumplimiento relativo de los estándares de calidad, que fueron consensuados y validados previamente, podría significar hasta un 10% de aumento de los ingresos anuales de los profesionales. En resumen, los incentivos financieros son un potente instrumento para modificar la conducta de los profesionales, especialmente cuando se alinean con el sistema de valores que definen la práctica profesional y se concentran en áreas donde hay acuerdo en que son clínicamente relevantes e importantes. Figura 5. Ponderación final de los dominios Ponderación final de los dominios z Luego de la presentación en 2 reuniones grupales generales de la distribución de las respuestas y del grado de acuerdo o desacuerdo entre los médicos con el consiguiente debate, se distribuyó nuevamente la encuesta para una segunda ronda de consenso entre los MAP´s z La distribución relativa de los puntos fue la siguiente: – – – – – Indicadores de Efectividad clínica: Prácticas distintivas de la especialidad: Compromiso institucional: Calidad del registro en la HCE: Satisfacción: – Total 14 350 225 125 150 150 1000 SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PÚBLICA CEDES Figura 6. Indicadores dentro de cada dominio Evaluación de Indicadores por dominio: Efectividad clínica (350 puntos) z Prácticas preventivas (PAP, MX, SOMF, etc.): 94 pts z Hipertensión (detección, registro y control): 94 pts z Diabetes tipo 2 (detección, registro y control): 81 pts z Alto riesgo cardiovascular (eventos CV): 81 pts z Total: 13 indicadores evaluados Figura 7. Asignación de puntos por cumplimiento de metas Ejemplos de estándares: Indicadores de Efectividad clínica Rastreo cáncer de Colon por SOMF Grado de control de la TA en hipertensos % de pacientes de la UDA que tienen la práctica realizada Puntos % de pacientes de la UDA que tienen la práctica realizada Puntos ≥56% 60 ≥30% 50 46 - 55% 45 24 – 29% 40 35 - 45% 30 30 <35 - 17- 23% Grado de control de Hb glicosilada en diabéticos % de pacientes de la UDA que tienen la práctica realizada Puntos Grado de control de LDL en pacientes alto RCV % de pacientes de la UDA que tienen LDL <100 Puntos ≥60% 30 ≥60% 35 51 - 60% 20 51 - 60% 25 40 - 50% 10 40 - 50% 15 <40% - < 40 - Referencias 1. Berwick DM, Nolan TW. Physicians as Leaders in Improving Health Care: A New Series in Annals of Internal Medicine. Ann Intern Med 1998; 128:289-292. 2. Bindman AB. Can Physicians Profiles be Trusted?. JAMA 1999;281:2142-2143 3. Brook RH, Chassin MR, Flynn MF et al. A method for the detailed assessment of the appropriateness of medical technologies. Int J Technol Assess Health Care 1986;2:53-63 4. Brook RH. Appropriateness: the next frontier. BMJ 1994;308:218-219 SEMINARIO III – SEPTIEMBRE 2005 15 Mejoramiento de Calidad e Incentivos Financieros en Atención Primaria de la Salud Adolfo Rubinstein 5. Dunning M, Lugon M, MacDonald J. Is clinical effectiveness a management issue?. BMJ. Editorial 1998;316:243-244 6. Envisioning the National Health Care Quality Report. Institute of Medicine. 2001 7. Glover, JA. The incidence of tonsillectomy in school children. Proceedings of the Royal Society of Medicine, 1938, 31:1219-1236. 8. Goldfield N, Gnani S, Majeed A. Profiling performance in primary care in the United States. BMJ 2003;326:744-747 9. Guiffrida A, Gravelle H, Roland M Measuring quality of care with routine data: avoiding confusion between performance indicators and health outcomes. BMJ 1999;319:94-98 10. Kassirer JP. The quality of care and the quality of measuring it. N Eng J Med 1993:329;1263-1265 11. Kassirer JP. The Use and Abuse of Practice Profiles. N Eng J Med 1994;330:634-636 12. Laycock WS, Siewers AE, Birkmeyer CM, et al. Variation in the use of laparoscopic cholecystectomy for elder patients with acute cholecystitis. Arch Surg 2000 Apr;135(4): 457-462 13. National Committee for Quality Assurance. NCQA releases HEDIS 2000; new perfomance measures. Available at: http://www.ncqa.org/pages/communications/news/h2krel.html. Accessed January 12, 2000. 14. NHS Quality Performance Reports. Department of Health 2000. 15. Phelps CE. The methodologic foundations of studies of the appropriateness of medical care. N Eng J Med 1993:329:1241-1245 16. Roland M. Linking Physician’s Pay to the Quality of Care: a major experiment in the United Kingdom. N Eng J Med 2004;351: 1448-1454 17. Rubinstein A. Efectividad Clínica y Medición de Resultados en Atención Primaria. Atención Primaria (España). 1999; vol.24, supp.2: 82-84. 18. Rubinstein F, Rubinstein A. Primary Care Physicians Profiles: Do doctor’s Differences explain the difference?”. Journal of General Internal Medicine. 1996;Vol 11 Supp 1: 83 19. Rubinstein A, Rubinstein F. Más no es necesariamente Mejor: Una mirada hacia la variación inapropiada de los Contenidos, Calidad y Resultados de las Intervenciones Clínicas. Evidencia en Atención Primaria 2003: 6: 1-4: 20. Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, et al. Developing guidelines. BMJ. 1999;318:593-596 21. Starfield B. Primary Care: Balancing Health Needs, Services and Technology. Oxford University Press. 1998. 22. The Medical Cost-Containment Crisis: Fears, Opinions and Facts. Edited by Jack McCue. Health administration Press Perspectives, Ann Arbor. Michigan 1989. 23. Wennberg DE. Variation in the Delivery of Health Care: The Stakes Are High. Ann Intern med. 1998; 128:866-868. 24. Wennberg JE. Dealing with medical practice variations: a proposal for action. Health Affairs 1984; 3:632. 25. Wennberg J, Guittelsohn A. Small Area Variation in Health Care delivery. Science. 1973;182:1102-1108 16 SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PÚBLICA CEDES Centro de Estudios de Estado y Sociedad Sánchez de Bustamante 27 C1173AAA – Buenos Aires – Argentina Teléfonos (54 11) 4861-2126 / 5204 Fax (54 11) 4862-0805 www.cedes.org SEMINARIO III – SEPTIEMBRE 2005 17
