Análisis de la situación de uso de servicios y acceso a tratamiento

Informe Final de Resultados
Estudio: Análisis de la situación de uso de servicios y
acceso a tratamiento de la depresión posparto en Centros
APS de la Región Metropolitana
DRA. GRACIELA ROJAS Y COLABORADORES
UNIVERSIDAD de CHILE
Santiago – Chile
2013
TABLA DE CONTENIDO
1. INTRODUCCIÓN ....................................................................................... 3
2. OBJETIVOS ............................................................................................ 10
2.1. OBJETIVO GENERAL ....................................................................... 10
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................. 10
3. METODOLOGÍA ...................................................................................... 11
3.1. UNIVERSO Y MUESTRA .................................................................. 11
3.2. TIPO DE ESTUDIO ........................................................................... 11
3.2.1. Estudio cuantitativo ..................................................................... 12
3.2.2. Estudio Cualitativo ....................................................................... 15
3.2.3 Auditoría Administrativa................................................................ 17
3.3. UNIDADES DE ANÁLISIS Y SUJETOS DE INVESTIGACIÓN ......... 18
3.4. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ................................................... 18
4. RESULTADOS ........................................................................................ 21
4.1. ESTUDIO CUANTITATIVO ............................................................... 21
4.1.1. Centros de atención primaria de la Región Metropolitana
seleccionados ................................................................................... 21
4.1.2. Cobertura aplicación EPDS y probable DPP en centros
seleccionados ................................................................................... 22
4.1.3. Descripción de la muestra de estudio.......................................... 23
4.1.4. Descripción del seguimiento a una cohorte de mujeres con DPP 51
4.2. ESTUDIO CUALITATIVO .................................................................. 65
4.2.1. Estudio cuasi-etnográfico ............................................................ 65
4.2.2. Estudio basado en la teoría fundamentada ................................. 74
4.3. AUDITORÍA ADMINISTRATIVA ........................................................ 97
5. DISCUSIÓN DE DATOS E INFORMACIÓN RECOPILADA ................. 112
REFERENCIAS ......................................................................................... 130
ANEXO 1 ................................................................................................... 136
ANEXO 2 ................................................................................................... 137
ANEXO 3 ................................................................................................... 143
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1.
INTRODUCCIÓN
Los trastornos depresivos representan un problema de salud pública
por su alta prevalencia, debido al grado de sufrimiento y limitación que
producen en las personas. Mientras que a nivel mundial se estima que será
la segunda causa de años perdidos por discapacidad el 2020, en Chile, ya
en la actualidad, la depresión es el primer motivo de discapacidad en
mujeres adultas (1).
En la depresión, un conocido factor de riesgo para desarrollar la
enfermedad, es el género femenino, pero además, algunos datos indican
que en Chile su efecto sería mayor que en otros países (2).
Estudios nacionales e internacionales indican que la enfermedad
depresiva tiende a concentrarse en el período de vida fértil de la mujer (1) y
afecta, en especial, a las mujeres de menor nivel socio-económico (3, 4). El
período puerperal es la etapa del ciclo vital en que la mujer tiene el mayor
riesgo de padecer un trastorno psiquiátrico (5).
En los últimos años, hay un gran interés por estudiar, diagnosticar y
tratar la
depresión materna
del pre y/o
posparto.
Ello obedece,
probablemente, a que numerosos estudios están demostrando que, además
de ocasionar sufrimiento y limitaciones a la mujer, la depresión materna
perinatal puede tener efectos negativos en la descendencia, ya sea en la
etapa in útero y lactante o en épocas más tardías de la vida.
3
De acuerdo a estudios internacionales, del 10 al 15% de las madres
en el periodo posparto cumple con los criterios para el diagnóstico de
episodio depresivo mayor. Si bien la mayoría de los trabajos se centra en el
período comprendido entre el segundo y tercer mes posparto, muchos
investigadores consideran puerperal aquellos episodios que se presentan
hasta un año después del parto (7, 8).
En Chile, al menos ocho estudios han demostrado que entre el 20,5
y el 50,7% de las madres sufre de síntomas inespecíficos de depresión y/o
ansiedad durante el puerperio (9-16). Empero, cuando se realizan
evaluaciones más rigurosas, con entrevistas clínicas y criterios diagnósticos
operacionales, se observa que alrededor del 10% de las mujeres desarrolla
una depresión posparto (DPP) (8, 9).
La DPP se caracteriza por un estado de ánimo depresivo, pérdida
del interés por las actividades habituales, o de la capacidad de disfrutar,
sentimientos de culpa o insuficiencia, angustia, labilidad emotiva, irritabilidad,
dificultad
para
concentrarse,
fatiga,
alteraciones
del
sueño
desproporcionadas para lo esperable en relación a las demandas impuestas
por la crianza. En casos más graves, puede haber ideas recurrentes de
muerte o ideación suicida. Puede presentarse reticencia a asumir el cuidado
del bebé y, rara vez, rechazo por el mismo. Hay un cambio de la madre en
cuanto a su vivenciar, expresividad y conducta, no siempre fáciles de
advertir. Los síntomas provocan, por lo general, un deterioro en el nivel de
4
funcionamiento acostumbrado y se suelen tensionar las relaciones
interpersonales.
Estudios nacionales (9, 13, 17), y extranjeros (17), señalan que la
depresión y la angustia durante el embarazo, y los antecedentes depresivos
previos serían los factores de riesgo más importantes. Asimismo, se ha dado
mayor importancia a factores que implican un mayor estrés psicosocial y
cuya presencia condicionarían un mayor riesgo de DPP, entre ellos, la
disconformidad respecto del propio cuerpo con posterioridad al parto, un alto
nivel de sobrecarga relacionada con el cuidado del bebé, los antecedentes
de violencia intrafamiliar, una pobre relación interpersonal con la pareja o los
padres y el nivel socioeconómico (9, 10, 11, 13, 18).
En la actualidad, el instrumento de tamizaje más empleado para
detectar probables casos de DPP es la Escala de Depresión Posparto de
Edimburgo (EPDS) (19). Existen, en Chile, dos validaciones de este
instrumento, una en puérperas de nivel socioeconómico medio (20) y otra en
puérperas de nivel socioeconómico bajo (21). Ambas determinaron un punto
de corte 9/10. Hay autores que han propuesto que se utilicen los puntos de
corte 9/10 y 12/13 como marcadores de depresión menor y mayor,
respectivamente (22).
Las consecuencias de la DPP han sido ampliamente descritas y se
cuenta con más de una veintena de estudios acerca de los efectos adversos
asociados a la depresión materna posparto. Estas investigaciones han
encontrado consecuencias negativas en el vínculo madre-hijo(a) y el
5
desarrollo infantil, tanto en términos emocionales, conductuales como
cognitivos (23-25). Además la depresión puerperal no sólo puede afectar el
modo como la madre se relaciona con su hijo sino también la manera como
lo percibe. Se ha visto que las madres deprimidas perciben más
negativamente a sus hijos y que los consideran más difíciles de criar que las
madres no deprimidas (26).
En cuanto al tratamiento, para las mujeres en riesgo, pero que
permanecen asintomáticas, o para aquellas con síntomas leves de DPP, se
recomiendan medidas como la psicoeducación. El tratamiento oportuno de
los problemas del sueño con frecuencia logra evitar el desarrollo de
trastornos depresivos puerperales en mujeres de alto riesgo.
Las psicoterapias avaladas por la investigación científica, para ser
usadas en esta etapa de la vida, son la cognitivo-conductual y la
interpersonal (PIP). Esta última se focaliza en la transición de roles y en la
adquisición de nuevas destrezas vinculadas a la maternidad (27).
Por razones éticas, no se cuenta con estudios sobre la eficacia de
los antidepresivos (AD) en el tratamiento de la depresión de mujeres
embarazadas. Sin embargo, no hay razones para pensar que la respuesta
terapéutica de las mujeres grávidas debiera ser distinta a la observada en
mujeres no embarazadas. Es más, se cuenta con guías para el tratamiento
de la depresión durante la gestación.
En la DPP, se dispone de estudios que muestran que ciertos AD
convencionales, usados en dosis estándares, son efectivos y bien tolerados.
6
Los AD estudiados más empleados en la actualidad son los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (por ejemplo, sertralina y
citalopram), que son los fármacos de primera línea a utilizar. Se sabe que
todos los fármacos pasan al bebé a través de la leche materna y, en general,
sólo el 1% a 2% de la dosis materna de cualquier fármaco se encuentra en
la leche. No obstante, los expertos en psiquiatría perinatal consideran que el
uso de antidepresivos no contraindica la lactancia (28).
En nuestro país se llevó a cabo un ensayo clínico randomizado, que
midió la efectividad de un programa de tratamiento de la depresión posparto
en la atención primaria. El programa consistía en una intervención con varios
componentes: un grupo psicoeducativo liderado por profesionales de la
salud, farmacoterapia estructurada y monitorizada indicada por médicos
generales, que resultó más efectivo que el tratamiento habitual a los 3 y 6
meses de tratamiento (29).
Dado que la DPP es frecuente durante los 12 meses posteriores al
parto, representa un desafío substancial para la salud pública, ya que no
sólo constituye un problema clínico sino también económico y social. La
literatura internacional indica que, a pesar que la inmensa mayoría de las
mujeres tienen acceso a servicios de salud durante el año posterior al parto,
solamente el 50% de las mujeres, que presentan síntomas depresivos
clínicamente significativos, son detectadas. Existiendo tratamientos efectivos
para enfrentar este problema, una solución planteada ha sido el tamizaje
7
universal en el marco de los controles maternales o del niño para mejorar la
detección de la DPP (30).
Nuestro país cuenta, desde el año 2000, con un Programa Nacional
para la Detección, Diagnóstico y Tratamiento Integral de la Depresión (31).
Además, a partir del año 2006, la ley chilena garantiza la atención oportuna,
por parte de los seguros de salud -público y privado-, del episodio depresivo
en personas mayores de 15 años (32). Sin embargo, la literatura científica
nacional (12) muestra que la patología psíquica puerperal es habitualmente
subtratada (33).
En el año 2009, se institucionaliza y comienza a implementar el
Subsistema de protección integral a la infancia Chile Crece Contigo, una
política pública estable e intersectorial de Protección Integral a la Infancia.
En el marco de este sistema de protección, en los centros de atención
primaria se aplica a las mujeres en su etapa perinatal una escala de
Evaluación Psicosocial Abreviada (EPSA) que mide nueve factores de
riesgo, entre los cuales está la presencia de síntomas depresivos (34).
Los equipos de salud en la atención primaria, cuentan, además, con
un manual desarrollado por el Ministerio de Salud (MINSAL) el año 2008
como aporte al Chile Crece Contigo, para que acompañen a las mujeres
durante el control de su gestación, el parto y en el cuidado de los recién
nacidos (35). Entre sus orientaciones tiene un apartado y flujograma para la
detección y tratamiento de la DPP en atención primaria que incluye la
8
aplicación del EPDS a todas las madres que asisten a control de sus hijos a
los 2 y 6 meses posparto (35).
Según datos entregados por el MINSAL, a pesar de la activa
pesquisa del trastorno, un porcentaje muy bajo de las mujeres con posible
DPP accede a tratamiento.
Hasta la fecha, no existen en el país, estudios publicados que
expliquen esta barrera de acceso a tratamiento de las mujeres con DPP, a
pesar que las direcciones ministeriales garantizan el acceso a tratamiento de
las mujeres con dicho trastorno depresivo.
El objetivo del presente estudio es describir y analizar las barreras
de acceso a tratamiento de la depresión posparto en el nivel de la atención
primaria en salud.
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2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GENERAL
Describir y analizar las barreras de acceso a tratamiento de la
depresión posparto en el nivel de la atención primaria en salud.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Describir y analizar el proceso de detección de mujeres con depresión
posparto.
Describir y analizar el proceso de derivación a tratamiento de las
mujeres en quienes se ha detectado una depresión en el posparto.
Caracterizar el grupo de mujeres con depresión en el posparto que
fueron pesquisadas y derivadas a tratamiento, pero que no asisten a
éste.
Explorar percepciones y opiniones de mujeres con depresión en el
posparto respecto a la enfermedad y su tratamiento.
Describir y analizar el cumplimiento de las indicaciones de tamizaje
universal para mujeres puérperas.
Explorar las posibles barreras y facilitadores en el acceso de las
mujeres con DPP.
Elaborar una propuesta de intervención para mujeres con depresión
posparto con base en la atención primaria en salud (APS) para
mejorar el acceso a tratamiento.
10
3. METODOLOGÍA
3.1. UNIVERSO Y MUESTRA
El universo está constituido por aquellos centros de atención
primaria (CESFAM y CSU) localizados en comunas urbanas de la Región
Metropolitana, cuya administración es municipal. La muestra fue tomada por
conveniencia, y se seleccionó al CESFAM o al CSU que tuviera un número
mayor de controles de niño sano al segundo mes, según datos
administrativos entregados por el MINSAL correspondientes a los nueve
primeros meses del año 2012, para cada Servicio de Salud de la Región
Metropolitana (Norte, Sur, Oriente, Occidente, Centro y Sur-Oriente). En los
casos que se necesitó reemplazar algún centro seleccionado, se procedió a
escoger al CESFAM o CSU, del Servicio de Salud correspondiente, que
3.2. TIPO DE ESTUDIO
Se llevó a cabo un estudio exploratorio que incorporó métodos y
técnicas cuantitativas y cualitativas de recolección de información. Además
de una evaluación administrativa del funcionamiento del tamizaje universal
de mujeres puérperas y del acceso a tratamiento de las beneficiarias con
DPP (Anexo 1).
11
3.2.1. Estudio cuantitativo
Se invitó a participar en forma voluntaria a todas las puérperas que
asistieron a control de niño sano de los 2 o 6 meses. 300 mujeres puérperas
fueron reclutadas de los 6 centros seleccionados.
Criterios de Inclusión: Mujeres mayores de 18 años y con capacidad
intelectual para poder contestar en forma adecuada los cuestionarios. Las
usuarias ingresaron en forma voluntaria al estudio y debieron firmar un
consentimiento informado previamente aprobado por el Comité de Ética de
la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.
Criterios de exclusión: Fueron excluidas todas aquellas mujeres que
por alguna razón no pudieron contestar los cuestionarios, fuera por
condiciones físicas, mentales o idiomáticas. También fueron excluidas
aquellas que no contaban con las condiciones para ser contactadas en
forma telefónica posteriormente.
Reclutamiento: El reclutamiento fue realizado en forma consecutiva
hasta conseguir las 50 mujeres en cada centro.
Las mujeres fueron contactadas por un profesional previamente
entrenado, que asistió a los centros seleccionados. En esta instancia se les
explicó a las participantes las características del estudio y se administró el
consentimiento informado (Anexo 2).
12
En esta misma fase fueron recolectados sistemáticamente los datos
de contacto de las mujeres que accedieron a participar. Además, se registró
el número de ficha de la díada (Anexo 3).
Variables e instrumentos:
Dentro de los siete días posteriores al contacto inicial, las
participantes fueron contactadas por vía telefónica, donde se realizó una
evaluación basal. Se evaluó lo siguiente:
a) Antecedentes socio demográficos y gineco-obstétricos: se recolectó
mediante una encuesta adaptada de instrumentos utilizados en estudios
previos relacionados con DPP en atención primaria (Anexo 3). Que
incluye edad, fecha de nacimiento, estado civil, escolaridad, ocupación,
con quien vive en el mismo hogar y número de hijos vivos; y
antecedentes gineco-obstétricos (número de embarazos, fecha de parto,
lugar del parto, tipo de parto, semanas de embarazo al momento del
parto, días de hospitalización por el parto, si el embarazo fue planificado,
si cuida sola al bebé, si recibe ayuda en el cuidado del bebé, si da pecho
exclusivo, edad de término del pecho exclusivo, alimentación actual).
b) Datos clínicos de depresión: se realizó el diagnóstico de episodio
depresivo mediante la aplicación del módulo respectivo de la entrevista
psiquiátrica estructurada Mini-International Neuropsychiatric Interview
(MINI) (Anexo 3). Ésta es una entrevista de corta duración, que explora
los principales trastornos psiquiátricos de la cuarta edición del Manual
13
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) y de la
Clasificación internacional de enfermedades, décima versión (CIE-10).
Puede ser utilizada por clínicos, especialistas o no, que hayan recibido
una formación previa (36). Además se aplicó la Escala de Depresión
Posparto de Edimburgo (EPDS) (Anexo 3). Este es un instrumento
autoaplicado de 10 preguntas que ha sido validada en Chile por e
Alvarado y Jadresic, quienes determinaron el punto de corte 9/10 para
posibles casos de depresión (20) y que ha sido utilizada por este equipo
investigador en estudios anteriores.
c) Datos sobre procedimientos del tamizaje: se les preguntó sobre la
aplicación del EPDS, si éste fue aplicado, quién lo aplicó y el
procedimiento que se aplicó. Se preguntó por la comunicación de los
resultados, las indicaciones recibidas a continuación, por el cumplimiento
de las mismas y por las dificultades para seguir las indicaciones.
d) Datos sobre calidad de vida: Se midió a través de la aplicación del
Cuestionario de Salud SF-36, que es un instrumento autoadministrado
que contiene 36 preguntas que miden 8 conceptos o dimensiones de
salud (función física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad,
función social, rol emocional y salud mental), y la percepción del cambio
del estado de salud en el último año. La versión estándar mide un
periodo de recordación de cuatro semanas, siendo este cuestionario
validado en Chile por Inostroza (2005) (37) (Anexo 3).
14
Estos instrumentos han sido utilizados en el único ensayo clínico
aleatorizado que se ha llevado a cabo en el país para medir la efectividad de
un programa de tratamiento de la depresión posparto en la atención primaria
(29, 38).
A los tres meses del reclutamiento, se contactó a las mujeres que en
la evaluación basal fueron diagnosticadas con DPP –se estimó que serían
cerca de 60 participantes, basándose en un estudio chileno que fijó en 20%
la prevalencia de DPP en mujeres de la zona sur de Santiago (11)- y se les
aplicó
una
entrevista
de
seguimiento
que
evaluó
nuevamente
la
sintomatología depresiva, calidad de vida, uso de servicios tales como la
asistencia a los controles médicos y psicológicos, la adherencia a
tratamiento y las posibles barreras y dificultades para continuar con éste
(Anexo 3).
3.2.2. Estudio Cualitativo
El estudio cualitativo se definió como un proceso abierto y flexible de
investigación, de carácter exploratorio y comprensivo, utilizándose diseños
metodológicos que toman elementos de los estudios etnográficos y de la
teoría fundamentada. En términos generales, la muestra del componente
cualitativo fue seleccionada de aquellos centros de salud de atención
primaria escogidos para el estudio cuantitativo.
15
Diseño etnográfico: Se empleó un diseño cuasi-etnográfico (39) con
el objetivo de explorar las situaciones y condiciones de prestación de
servicios de salud en APS a mujeres en el posparto, observándose,
describiéndose e interpretándose las interacciones que ocurrieron entre las
mujeres que asistían a control de niño sano (“usuarias”), el conjunto de
beneficiarios, el personal y los profesionales de la salud de los
establecimientos.
Esta aproximación permitió realizar el trabajo de campo de manera
intencionada y selectiva, durante un período de tiempo no prolongado. Los
datos fueron recolectados mediante observación participante, notas de
campo y entrevistas abiertas e informales a actores claves (las usuarias,
personal y profesionales de la salud) en los centros seleccionados.
Diseño
de
teoría
fundamentada:
Se
combinaron
elementos
narrativos de tópico y fenomenológicos (40) en un diseño orientado por la
teoría fundamentada, con el objetivo de:
a) Acceder a los procesos subjetivos y de vivencias particulares de las
mujeres con diagnóstico de DPP, en relación a la decisión de recibir
tratamiento, explorando específicamente: las creencias respecto de la
enfermedad, la búsqueda de ayuda, la relación con el servicio de salud y
con los profesionales de la salud, el proceso diagnóstico, las experiencias
previas de tratamiento, y aspectos de su cotidianidad que incidieron en la
decisión del acceso a los servicios para describir posibles barreras de
acceso a la atención de salud.
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b) Acceder a los procesos subjetivos y vivencias particulares de los
funcionarios de la salud, en relación a la posibilidad de entregar una
atención oportuna, profundizando en las experiencias y opiniones de los
profesionales de la salud en torno al proceso de tamizaje, las
indicaciones de tratamiento, y aquellos factores que determinaron que
estas mujeres asistieran o no a tratamiento.
Se realizaron entrevistas individuales, en profundidad y semiestructuradas a 20 profesionales de los centros seleccionados y a 18
usuarias con diagnóstico de DPP, con y sin tratamiento, según los datos
recabados en los otros componentes de esta investigación. Se privilegió el
grado de saturación alcanzado por los datos para definir el tamaño de la
muestra.
A los potenciales participantes se los contactó y se les administró el
Consentimiento Informado respectivo (Anexo 2). Las entrevistas a las
usuarias fueron realizadas en sus domicilios y las entrevistas a los
profesionales de salud se llevaron a cabo en su lugar de trabajo.
3.2.3 Auditoría Administrativa
En cada uno de los 6 centros seleccionados, se llevó a cabo una
auditoría administrativa del proceso de tamizaje utilizando una pauta
estandarizada (Anexo 3). Se recolectó información del funcionamiento de los
6 centros respecto a la detección, diagnóstico, tratamiento y derivación de la
depresión posparto. Para ello, en las visitas a terreno, se evaluaron las
17
instalaciones, recursos humanos y protocolos para la atención de las
puérperas. Se revisaron las fichas clínicas de aquellas mujeres a las que se
aplicó la entrevista de seguimiento. Se consignó, para estos casos, los
tratamientos de depresión previos y aquellos que se estaban cursando en el
momento de la evaluación, el número de sesiones, profesional que la
atendió y el tipo de tratamiento recibido.
3.3. UNIDADES DE ANÁLISIS Y SUJETOS DE INVESTIGACIÓN
Los 6 centros de salud seleccionados.
Mujeres puérperas inscritas en los centros de atención primaria, con
las cuales se construyó una cohorte con un seguimiento durante 3
meses. Las mujeres fueron reclutadas a partir del control del niño
sano del segundo y sexto mes.
Prestadores de servicios involucrados en la detección, diagnostico y
tratamiento de la depresión posparto (directores de centros de salud,
médicos, enfermeras-matronas y psicólogos).
3.4. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Análisis de los datos cuantitativos: Para el análisis del estudio
cuantitativo, se confeccionó una base de datos, con todos los datos
obtenidos en las encuestas. Se realizó análisis descriptivos para todas las
variables y análisis de regresión logística para determinar posibles factores
asociados a la presentación de DPP.
18
Los análisis estadísticos fueron realizados con el programa Stata
11.0.
Análisis de los datos cualitativos: La elección de una metodología
cualitativa implica un proceso de recolección y análisis de los datos que se
caracteriza
por
ser
simultáneo
y
sucesivo,
retroalimentándose
constantemente para lograr dar cuenta del fenómeno de interés (41). Por ello
que el tamaño final de la muestra se encuentra en función de los análisis que
van emergiendo, determinando el punto culmine de la recolección de
información cuando se ha alcanzado un grado adecuado de saturación
teórica, es decir, cuando los datos no aportan nueva información (42,43).
Si bien, estos fueron aspectos basales del diseño, se distinguen dos
modalidades de análisis:
a) Los datos recolectados a través de las entrevistas en profundidad fueron
sometidos a un análisis descriptivo según los procedimientos de
codificación abierta propuestos por la Teoría Fundada (43, 44, 45). Se
desarrollaron conceptos y categorías que fueron organizadas en
esquemas de clasificación jerárquicos. Los análisis fueron asistidos por
medio del uso del CAQDAS (Computer Assisted Qualitative Data
Analysis
Software)
ATLAS.TI
v7,
diseñado
para
el
manejo
y
procesamiento de grupos de datos textuales. La función de este software
consiste en agilizar el trabajo de análisis cualitativo y su interpretación,
por ejemplo, la segmentación del texto en pasajes o citas, su
19
codificación, estructuración, categorización o anotaciones relevantes
(46).
b) La observación participante, las notas de campo y las entrevistas
informales y abiertas a informantes claves (usuaria, profesionales y
funcionarios de la salud), fueron sujetas a un análisis interpretativo
basado en la Descripción Densa (47). Según esta, la conducta es una
acción simbólica, es decir, tiene un significado, un valor y un sentido en
una determinada situación. Para aprehender esto se adoptó la
perspectiva de los informantes claves, se observaron y registraron la
complejidad de las relaciones, para, finalmente, desentrañar las
estructuras significativas que subyacen a la interacción entre usuarias y
profesionales/funcionarios de la salud en los centros asistenciales.
Discusión de datos e integración de la información recopilada: Se
analizaron los resultados de todos los componentes de esta investigación, se
integraron los datos y fueron contrastados con la evidencia disponible.
20
4. RESULTADOS
4.1. ESTUDIO CUANTITATIVO
4.1.1.
Centros
de
atención
primaria
de
la
Región
Metropolitana
seleccionados
Se seleccionó en cada uno de los seis Servicios de Salud de la
Región Metropolitana, aquel Centro de Salud Familiar o Consultorio urbano
que registrara el mayor número de controles de niño sano del segundo mes,
según los datos entregados por el MINSAL, correspondientes a los nueve
primeros meses del año 2012 (Tabla Nº1).
Tabla Nº1: Centros de salud seleccionados por servicio de salud y
controles de niño sano
Servicio de Salud
Comuna**
Población en control de niño sano a los 2
meses*
Norte
Quilicura
506
Central
Santiago
391
Occidente
Pudahuel
501
Oriente
Peñalolén
399
Sur
San Bernardo
390
Sur Oriente
Puente Alto
823
TOTAL
3010
*Fuente MINSAL
**Hace referencia a la comuna de donde fue seleccionado el centro de salud
21
4.1.2. Cobertura aplicación EPDS y probable DPP en centros seleccionados
Utilizando los datos administrativos del MINSAL, se estimó la tasa de
aplicación del EPDS en el segundo mes posparto y la tasa de probable DPP,
resultando una cobertura total de tamizaje de 89,1% y una tasa de probable
DPP de un 24,1% en los centros seleccionados (Tabla Nº2).
El centro de salud de la comuna de Santiago aparece como el
establecimiento con menor aplicación de la escala (76,5%) y el centro de
salud perteneciente a la comuna de Peñalolén es el establecimiento con
mayor aplicación (100,0%) (Tabla Nº2).
La mayor tasa de probable DPP se encontró en el centro de salud
ubicado en Puente Alto (49,1%), y la menor tasa en el centro de salud
ubicado en San Bernardo (3,1%) (Tabla Nº2).
Tabla Nº2: Cobertura aplicación EPDS y probable DPP por centro de salud
seleccionado
% de cobertura EPDS
(2 ms)*
% de probable DPP
(2 ms)*
Quilicura
89,1
9,1
Santiago
76,5
18,4
Pudahuel
79,8
26,3
Peñalolén
100,0
16,6
San Bernardo
98,2
3,1
Puente Alto
90,6
49,1
TOTAL
89,1
24,1
Comuna
*Fuente MINSAL
22
4.1.3. Descripción de la muestra de estudio
La muestra quedó compuesta por 305 mujeres, usuarias de los
centros seleccionados, que asistieron al control del niño sano del mes 2 y 6,
y que consintieron en participar de este estudio (Tabla Nº3).
Tabla Nº3: Número de usuarias reclutadas por centro
Comuna
N
Quilicura
54
Santiago
50
Pudahuel
52
Peñalolén
56
San Bernardo
48
Puente Alto
45
TOTAL
305
4.1.3.1. Descripción de factores socio demográficos
La muestra presenta una media de edad de 27,1 años (IC 95% 26,427,9). Un 63,3% de las mujeres entrevistadas son solteras, 20,0% casadas y
un 11,1% conviven con su pareja. El 50% de las mujeres tienen, por lo
menos, dos hijos vivos (Tabla Nº4).
Un 51,5% de las usuarias tiene educación media completa, un
19,0% educación media incompleta y un 16,4% educación superior. Un
64,6% de las mujeres declaran que su ocupación principal es ser dueña de
casa y un 30,5% que su ocupación principal es un trabajo remunerado. Un
40,7% de las entrevistadas declaran tener más de una ocupación (Tabla
Nº4).
23
Tabla Nº4: Datos sociodemográficos
Promedio (IC 95%)
Edad
27,1 (26,4-27,9)
Mediana (rango)
Número de hijos vivos
2 (1-7)
N (%)
Estado civil
Escolaridad
Soltera
193 (63,3)
Casada
61 (20,0)
Conviviente
34 (11,1)
Separada/anulada/divorciada
16 (5,2)
Viuda
1 (0,3)
Básica incompleta
12 (3,9)
Básica completa
28 (9,2)
Media incompleta
58 (19,0)
Media completa
157 (51,5)
Superior
50 (16,4)
Dueña de casa
197 (64,6)
Trabajadora
93 (30,5)
Estudiante
13 (4,3)
Cesante
2 (0,7)
Ocupación actual principal
Dueña de casa
95 (31,1)
Trabajadora
17 (5,6)
Ocupación actual secundaria Estudiante
Cesante
Sin ocupación secundaria
6 (2,0)
6 (2,0)
181 (59,3)
24
Previo
al
embarazo,
las
entrevistadas
se
dedicaban
mayoritariamente al trabajo remunerado (67,4%), un 18,4% desempeñaba
labores de dueñas de casa y un 13,8% estudiaba. Un 0,3% se declaraba
cesante (Tabla Nº5).
Tabla Nº5: Ocupación principal previa al embarazo
Ocupación principal previa al embarazo
N (%)
Trabajadora
205 (67,4)
Dueña de casa
56 (18,4)
Estudiante
42 (13,8)
Cesante
1 (0,3)
NS/NR
1 (0,3)
Total
305
Un 48,5 % de las mujeres declara vivir en el mismo hogar con su
pareja y otras personas, un 25,6% con sus padres y otras personas, un 6,9%
sola con sus hijos, un 6,2% junto a su pareja, padres y otras personas. Un
5,6% vive sola con su pareja (Tabla Nº6).
Tabla Nº6: Personas con las cuales vive
Vive en el mismo hogar con
N (%)
Pareja y otros
148 (48,5)
Padres y otros
78 (25,6)
Sola con hijos
21 (6,9)
Pareja, padres y otros
19 (6,2)
Pareja
17 (5,6)
Otros
13 (4,3)
Padres
6 (2,0)
Pareja y padres
3 (1,0)
Total
305
25
4.1.3.2. Descripción de factores perinatales
Los resultados indican que, el 50% de las mujeres entrevistadas han
tenido al menos 2 embarazos con un rango entre 0 y 12. Un 57,7% de las
entrevistadas reconoce que su último embarazo no fue planificado. La
mediana de semanas al momento del parto de su último embarazo fue de 39
semanas. Respecto del tipo de parto, un 62% indica que fue parto normal y
un 33,1% cesárea. El 50% de las mujeres embarazadas estuvieron al menos
3 días hospitalizadas por el parto. (Tabla Nº7).
Tabla Nº7: Datos gineco-obstétricos
Mediana (rango)
Número de embarazos
2 (1-12)
Semanas de embarazo al momento del parto
Días de hospitalización por el parto
39 (29,6-42,0)
3 (0-15)
N (%)
Sí
129 (42,3)
No
176 (57,7)
Normal
189 (62,0)
Cesárea
101 (33,1)
Fórceps
15 (4,9)
Embarazo planificado
Tipo de parto
Total
305 (100,0)
26
En cuanto al cuidado del bebé, un 52,8% asevera hacerlo sola.
Respecto a la ayuda recibida para el cuidado del bebé: un 25,2% declara ser
ayudada por la pareja y un 17,0% por la madre. Un 38,0% dice no recibir
ayuda (Tabla Nº8).
Respecto a la alimentación de su bebé, un 70,8% de las mujeres
asegura haberle dado pecho exclusivo. Por otra parte, un 53,8% declara que
actualmente la alimentación de su bebé consiste en pecho más relleno y/o
comida, un 28,9% de las entrevistadas señalan estar alimentando con pecho
en forma exclusiva al bebé y un 17,4% con mamadera y/o comida. De las
mujeres que daban pecho exclusivo, el 50% de ellas lo hizo hasta al menos
los primeros 5 meses (Tabla Nº8).
Tabla Nº8: Cuidados y alimentación del bebé
N (%)
Sí
161 (52,8)
No
144 (47,2)
Pareja
77 (25,2)
Madre
52 (17,0)
Cuida sola al bebé
Ayuda en el cuidado del bebé No recibe ayuda
116 (38,0)
Ambos
29 (9,5)
Otros
31 (10,2)
Sí
216 (70,8)
No
89 (29,2)
Pecho
88 (28,9)
Pecho más relleno y/o comida
164 (53,8)
Mamadera y/o comida, sin pecho
53 (17,4)
Pecho exclusivo
Alimentación actual
Mediana (rango)
Edad de término del pecho exclusivo: meses
5 (0-6)
27
4.1.3.3. Descripción de factores involucrados en la detección y tratamiento
de DPP
La muestra obtuvo un puntaje promedio en el EPDS de 8,9 (IC 95%
8,3-9,5). Las mujeres usuarias del centro de salud de San Bernardo
obtuvieron el puntaje más bajo (7,6; IC 95% 6,1-9,1) y las de Pudahuel el
más
alto
(9,8;
IC
95%
8,5-11,1).
No
se
observaron
diferencias
estadísticamente significativas en el puntaje promedio del EPDS entre los
centros (Tabla Nº9).
Un 37,7% del total de la muestra presenta EPDS positivo y, por
ende, se sospechosa de depresión posparto en estos casos. El centro que
tiene un mayor porcentaje de mujeres con probable DPP es el que está
ubicado en la comuna de Santiago (50%), mientras que en San Bernardo se
presentan la menor cantidad de casos, con un 25,0% (Tabla Nº9).
28
Tabla Nº9: Resultados EPDS, total y por centros
Comuna
N
Media
(DE)
Intervalo de
confianza para la
media al 95%
EPDS
Negativo
N (%)
EPDS
Positivo
N (%)
Quilicura
54
8,5
(6,1)
6,9-10,2
38 (70,4)
16 (29,6)
Santiago
50
9,5
(5,5)
8,0-11,1
25 (50,0)
25 (50,0) Estadístico F
1,029
Pudahuel
52
9,8
(4,7)
8,5-11,1
28 (53,8)
24 (46,2)
Peñalolén
56
9,0
(5,9)
7,4-10,6
33 (58,9)
23 (41,1)
San
Bernardo
48
7,6
(5,1)
6,1-9,1
36 (75,0)
12 (25,0)
Puente Alto
45
8,9
(5,6)
7,2-10,6
30 (66,7)
15 (33,3)
Total
305
8,9
(5,5)
8,3-9,5
190 (62,3) 115 (37,7)
Valor de p
0,401
29
En la Tabla Nº10 se muestran los resultados obtenidos en el EPDS
según ítem. En la pregunta 3 -“Cuando las cosas han salido mal me he
culpado a mí misma innecesariamente”- se observa una mayor tendencia
hacia la severidad de los síntomas, con las respuestas “Sí, la mayor parte
del tiempo” y “Sí, a veces”, lo que corresponde al 51,8% de las respuestas.
Al contrario, en la pregunta 10 -“Se me ha ocurrido la idea de hacerme
daño”-, se evidencia la menor severidad, con una frecuencia de respuesta
“Nunca” de 88,9% (Tabla Nº10).
Tabla Nº10: Resultados EPDS por preguntas
Pregunta
N (%)
1. He sido capaz de reírme y ver el lado divertido de las cosas
a.
Tanto como siempre
193 (63,3)
b.
Menos que antes
89 (29,2)
c.
Mucho menos que antes
23 (7,5)
2. He disfrutado mirar hacia delante
1.
Tanto como siempre
220 (72,1)
2.
No tanto ahora
58 (19,0)
3.
Mucho menos que ahora
19 (6,2)
4.
Casi nada
8 (2,6)
3. Cuando las cosas han salido mal me he culpado a mí misma innecesariamente
a.
Sí, la mayor parte del tiempo
48 (15,7)
b.
Sí, a veces
110 (36,1)
c.
No con mucha frecuencia
52 (17,0)
d.
No, nunca
95 (31,1)
4. He estado nerviosa o inquieta sin tener motivo
a.
No, nunca
133 (43,6)
b.
Casi nunca
39 (12,8)
c.
Sí, a veces
78 (25,6)
d.
Sí, con mucha frecuencia
55 (18,0)
30
Pregunta
N (%)
5. He sentido miedo o he estado asustadiza sin tener motivo
a.
Sí, bastante
42 (13,8)
b.
Sí, a veces
62 (20,3)
c.
No, no mucho
31 (10,2)
d.
No, nunca
170 (55,7)
6. Las cosas me han estado abrumando
a.
Sí, la mayor parte del tiempo no he podido hacer las cosas en absoluto
52 (17,0)
b.
Sí, a veces no he podido hacer las cosas tan bien como siempre
89 (29,2)
c.
No, la mayor parte del tiempo he hecho las cosas bastante bien
45 (14,8)
d.
No, he estado haciendo las cosas tan bien como siempre
119 (39,0)
7. Me he sentido tan desdichada que he tenido dificultades para dormir
a.
Sí, la mayor parte del tiempo
34 (11,1)
b.
Sí, a veces
46 (15,1)
c.
No con mucha frecuencia
30 (9,8)
d.
No, nunca
195 (63,9)
8. Me he sentido triste o desgraciada
a.
Sí, la mayor parte del tiempo
40 (13,1)
b.
Sí, bastante a menudo
45 (14,8)
c.
Sólo ocasionalmente
138 (45,2)
d.
No, nunca
82 (26,9)
9. Me he sentido tan desdichada que he estado llorando
a.
Sí, la mayor parte del tiempo
20 (6,6)
b.
Sí, bastante a menudo
36 (11,8)
c.
Sólo ocasionalmente
101 (33,1)
d.
No, nunca
148 (48,5)
10. Se me ha ocurrido la idea de hacerme daño
a.
Sí, bastante a menudo
6 (2,0)
b.
A veces
15 (4,9)
c.
Casi nunca
13 (4,3)
d.
Nunca
271 (88,9)
31
Un 36,4% de las entrevistadas afirman haber sido diagnosticadas
con depresión en algún momento de su vida y un 27,2% de las participantes
refiere haber recibido tratamiento de depresión con anterioridad (Tabla
Nº11).
Tabla Nº11: Antecedentes previos de depresión
N (%)
Diagnósticos previos de depresión
Sí
111 (36,4)
No
188 (61,6)
NS/NR
Tratamientos previos de depresión
6 (2,0)
Sí
83 (27,2)
No
208 (68,2)
NS/NR
14 (4,6)
La Tabla Nº12 muestra el proceso del tamizaje en los consultorios,
según las entrevistadas. A un 64,9% se les aplicó el cuestionario de tamizaje
en su centro de salud, de éstas, un 60,1% menciona que el profesional que
las atendió le comunicó los resultados obtenidos en el EPDS.
Un 63,1% de las mujeres que se les hizo tamizaje recuerdan que
un(a) enfermero(a) fue el encargado/a de dicha labor y un 31,8% señala a
el/la matrón/a (Tabla Nº12).
32
Tabla Nº12: Procedimiento de aplicación de EPDS en APS
N (%)
Sí
198 (64,9)
No
107 (35,1)
Sí
119 (60,1)
No
79 (39,9)
Aplicación EPDS en APS
Entrega de resultados
Enfermero (a)
Matrón (a)
Profesional que aplica EPDS
125 (63,1)
63 (31,8)
Enfermero (a) y Matrón (a)
4 (2,0)
Psicólogo (a)
1 (0,5)
Asistente Social
1 (0,5)
Chile Crece Contigo
1 (0,5)
Nutricionista
1 (0,5)
No recuerda
1 (0,5)
No sabe
1 (0,5)
33
Según lo reportado por las entrevistadas, un 27,8% de los
profesionales que aplicaron el EPDS les entregaron algún tipo de indicación.
Un 52,7% de las indicaciones correspondieron a derivaciones a psicólogo(a),
un 25,5% al equipo de salud mental y un 7,3% a asistente social (Tabla
Nº13).
Tabla Nº13: Indicaciones posterior a aplicación de EPDS en APS
N (%)
Indicaciones posteriores a
EPDS
Sí
55 (27,8)
No
142 (71,7)
NS/NR
Tipo de indicaciones
1 (0,5)
Derivación al psicólogo(a)
29 (52,7)
Derivación a Salud Mental
14 (25,5)
Derivación a asistente social
4 (7,3)
Derivación a COSAM
1 (1,8)
Derivación a Salud Mental y
medicamentos
1 (1,8)
Medicamentos
1 (1,8)
Que estuviera tranquila
1 (1,8)
Que la iban a llamar
1 (1,8)
Que salga, que haga vida social
1 (1,8)
Que se mantuviera así
1 (1,8)
NS/NR
1 (1,8)
34
Al indagar en el cumplimiento de las indicaciones y las dificultades
que las mujeres señalaron para realizarlas, se observó que un 29,1% de las
mujeres que recibieron indicaciones posteriores a la aplicación del EPDS,
reconocen haberlas cumplido. El obstáculo más frecuentemente referido fue
la asignación de horas en el consultorio (33,3%), seguido de falta de tiempo
(19,4%) y de problemas con el profesional y/o tratamiento (16,7%) (Tabla
Nº14).
Tabla Nº14: Cumplimiento de indicaciones, dificultades para el cumplimiento
N (%)
Cumplimiento
indicaciones
de
las
Sí
16 (29,1)
No
34 (61,8)
NS/NR
Tipo de dificultades
5 (9,1)
Problemas con asignación de horas en
APS
12 (33,3)
Falta de tiempo
7 (19,4)
Problemas con profesional/tratamiento
6 (16,7)
No quiere seguir indicaciones
3 (8,3)
No
2 (5,6)
Cuando se sintió mejor abandonó
1 (2,8)
Está de vacaciones
1 (2,8)
Se ha sentido bien
1 (2,8)
Por tiempo, por trabajo
1 (2,8)
Porque no tiene con quien dejar a los
niños
1 (2,8)
Porque va a volver a trabajar
1 (2,8)
35
Según la evaluación basal, 115 mujeres presentan un EPDS
positivo. Un 57,4% de ellas recuerda que el cuestionario le fue aplicado en
su consultorio. De éstas, un 66,7% indica que el profesional que realizó el
cribado le comunicó los resultados obtenidos y un 56,1% señala que le
comunicaron
alguna
indicación.
Un
56,8%
de
las
indicaciones
correspondieron a derivaciones a psicólogo(a), un 29,7% al equipo de salud
mental y un 8,1% a asistente social (Tabla Nº15).
Tabla Nº15: Tamizaje en mujeres con EPDS positivo
N (%)
Sí
66 (57,4)
No
49 (42,6)
Sí
44 (66,7)
No
22 (33,3)
Sí
37 (56,1)
No
29 (43,9)
Derivación al
psicólogo(a)
21 (56,8)
Derivación a salud
mental
11 (29,7)
Aplicación EPDS en APS
Entrega de resultados
Indicaciones posteriores
a EPDS
Tipo de indicaciones
Derivación a asistente
social
3 (8,1)
Derivación a COSAM
1 (2,7)
Medicamentos
1 (2,7)
36
En la Tabla Nº16 se exponen los resultados totales y por centro
obtenidos por la muestra en el MINI. Según este instrumento, un 20,7% de
las mujeres cumplen con criterios DSM-IV y CIE-10 para ser diagnosticadas
con un episodio depresivo. La tasa más alta se encontró en el centro de
salud ubicado en la comuna de Peñalolén (25,0%) y la más baja en el
establecimiento de la comuna de Santiago (16,0%). No se encontraron
diferencias estadísticamente significativas entre los centros de salud
respecto a la tasa de depresión.
Tabla Nº16: Prevalencia de DPP según MINI, total y por centro
Comuna
N
MINI Negativo
N (%)
MINI Positivo
N (%)
Quilicura
54
43 (79,6)
11 (20,4)
Santiago
50
42 (84,0)
8 (16,0)
Pudahuel
52
40 (76,9)
12 (23,1)
Peñalolén
56
42 (75,0)
14 (25,0)
San Bernardo
48
39 (81,2)
9 (18,8)
Puente Alto
45
36 (80,0)
9 (20,0)
Total
305
242 (79,3)
63 (20,7)
Estadístico Chi 1,613
Valor de p 0,9
37
Los resultados del módulo Episodio depresivo del MINI, por
pregunta, se observan en la Tabla Nº17. En el ítem A1 (“¿En las últimas 2
semanas, se ha sentido deprimido o decaído la mayor parte del día, casi
todos los días?”) un 73,1% de las mujeres dio como respuesta “No”. Algo
similar ocurrió en el ítem A2 (“¿En las últimas 2 semanas, ha perdido el
interés en la mayoría de las cosas o ha disfrutado menos de las cosas que
usualmente le agradaban”?), en donde el 69,5% de las respuestas fueron
“No”.
En las preguntas A3.d (“¿Casi todos los días, se sentía la mayor
parte del tiempo fatigada o sin energía?”) y A3.f (“¿Casi todos los días, tenía
dificultad para concentrarse o tomar decisiones?”) el 66,1% y 60,2% de las
usuarias, respectivamente, contestaron afirmativamente. En la pregunta A3.g
(“¿En varias ocasiones, deseó hacerse daño, se sintió suicida o deseó estar
muerta?”) el 80,5% respondió que no (Tabla Nº17).
38
Tabla Nº17: Resultados MINI por preguntas
Pregunta
N (%)
A1. ¿En las últimas 2 semanas, se ha sentido deprimido o decaído la mayor parte del día,
casi todos los días?
1.
No
223 (73,1)
2.
Sí
82 (26,9)
A.2 ¿En las últimas 2 semanas, ha perdido el interés en la mayoría de las cosas o ha
disfrutado menos de las cosas que usualmente le agradaban?
1.
No
212 (69,5)
2.
Si
93 (30,5)
A.3
a. ¿Disminuyó o aumentó su apetito casi todos los días? ¿Perdió o ganó peso sin
intentarlo (p. ej., variaciones en el último mes de ± 5% de su peso corporal ó 3,5 kg,
para una persona de 70 kg)?
1.
No
74 (62,7)
2.
Sí
44 (37,3)
b. ¿Tenía dificultad para dormir casi todas las noches (dificultad para quedarse
dormida, se despertaba a media noche, se despertaba temprano en la mañana) o
dormía excesivamente?
1.
No
60 (50,8)
2.
Sí
58 (49,2)
c. ¿Casi todos los días, hablaba o se movía usted más lento de lo usual, o estaba
inquieta o tenía dificultades para permanecer tranquila?
1.
No
71 (60,2)
2.
Sí
47 (39,8)
d. ¿Casi todos los días, se sentía la mayor parte del tiempo fatigada o sin energía?
1.
No
40 (33,9)
2.
Sí
78 (66,1)
e. ¿Casi todos los días, se sentía culpable o inútil?
1.
No
64 (54,2)
2.
Sí
54 (45,8)
f.
¿Casi todos los días, tenía dificultad para concentrarse o tomar decisiones?
1.
No
47 (39,8)
2.
Sí
71 (60,2)
g. ¿En varias ocasiones, deseó hacerse daño, se sintió suicida, o deseó estar muerta?
1.
No
95 (80,5)
2.
Sí
23 (19,5)
39
4.1.3.4. Descripción de características socio demográficas de mujeres con y
sin DPP
Las mujeres con DPP tienen en promedio 27,6 años de edad y son
madres de dos hijos. No existen diferencias significativas entre las usuarias
diagnosticadas con DPP y aquellas que no lo fueron, para estas variables
(Tabla Nº18).
Tabla Nº18: Datos sociodemográficos (a) de mujeres con y sin DPP
Edad*
Número de hijos vivos**
Sin DPP
Con DPP
Estadístico Valor de p
27,0 (6,7)
27,6 (6,50)
-0,655
0,513
2 (1-2)
2 (1-3)
-1,602
0,109
* Promedio (DE), Estadístico t
* Mediana (P25-P75), Estadístico Z
40
No existen diferencias significativas entre las mujeres con DPP y sin
DPP, para factores como el estado civil, la escolaridad, la ocupación
principal actual y la ocupación principal previa (Tabla Nº19).
Tabla Nº19: Datos sociodemográficos (b) de mujeres con y sin DPP
Estado civil
Escolaridad
Ocupación
actual principal
Ocupación
principal previa
al embarazo
Sin DPP
N (%)
Con DPP
N (%)
Soltera
156 (80,8)
37 (19,2)
Conviviente
26 (76,5)
8 (23,5)
Casada
50 (82,0)
11 (18,0)
Estado civil 4*
9 (56,2)
7 (43,8)
Viuda
1 (100,0)
0 (0,0)
Básica incompleta
8 (66,7)
4 (33,3)
Básica completa
23 (82,1)
5 (17,9)
Media incompleta
48 (82,8)
10 (17,2)
Media completa
125 (79,6)
32 (20,4)
Superior
38 (76,0)
12 (24,0)
Dueña de casa
159 (80,7)
38 (19,3)
Estudiante
12 (92,3)
1 (7,7)
Trabajadora
70 (75,3)
23 (24,7)
Cesante
1 (50,0)
1 (50,0)
Dueña de casa
46 (82,1)
10 (17,9)
Estudiante
38 (90,5)
4 (9,5)
Trabajadora
156 (76,1)
49 (23,9)
Cesante
1 (100,0)
0 (0,0)
Estadístico
Chi
Valor
de p
6,154
0,188
2,072
0,723
3,551
0,314
5,009
0,171
*Separada/Anulada/Divorciada
41
Se observan diferencias significativas entre los grupos para la
variable “vive en el mismo hogar con” (Tabla Nº20).
Tabla Nº20: Personas con las cuales viven las mujeres con y sin DPP
Vive en el
mismo hogar
con
Sin DPP
N (%)
Con DPP
N (%)
Pareja
12 (70,6)
5 (29,4)
Pareja y padres
1 (33,3)
2 (66,7)
Pareja, padres
y otros
15 (78,9)
4 (21,1)
Pareja y otros
129 (87,2)
19 (12,8)
Padres
3 (50,0)
3 (50,0)
Padres y otros
62 (79,5)
16 (20,5)
Sola con hijos
13 (61,9)
8 (38,1)
Otros
7 (53,8)
6 (46,2)
Estadístico Valor de
Chi
p
22,399
0,002
42
4.1.3.5. Descripción de factores perinatales de mujeres con y sin DPP
Las medianas del número de embarazos y de las semanas de
embarazo al momento del parto fueron similares en las mujeres con y sin
DPP. Sólo hubo diferencias estadísticamente significativas en la mediana de
días de hospitalización por el parto (Tabla Nº21).
Tabla Nº21: Datos gineco-obstétricos (a) de mujeres con y sin DPP
Sin DPP
Número de embarazos*
Semanas de embarazo al
momento del parto*
Días de hospitalización por el
parto*
Con DPP
Estadístico Z
Valor de p
2 (1-3)
2 (1-3)
-1,541
0,123
39 (38-40)
39 (38-39,3)
0,724
0,469
3 (2-3)
3 (3-4)
-2,051
0,040
*Mediana (Percentil 25-Percentil 75), Estadístico Z
Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las
mujeres con y sin DPP respecto a la planificación del embarazo, pero no
para el tipo de parto (Tabla Nº22).
Tabla Nº22: Datos gineco-obstétricos (b) de mujeres con y sin DPP
Tipo de parto
Sin DPP
N (%)
Con DPP
Estadístico Chi Valor de p
N (%)
Cesárea
78 (77,2)
23 (22,8)
Normal
152 (80,4)
37 (19,6)
Fórceps
12 (80,0)
3 (20,0)
Sí
110 (85,3)
19 (14,7)
No
132 (75,0)
44 (25,0)
Embarazo planificado
0,414
0,813
4,792
0,029
43
No se evidencian diferencias significativas entre las beneficiarias
diagnosticadas con y sin DPP respecto al cuidado del bebé (Tabla Nº23).
Tabla Nº23: Cuidado del bebé en mujeres con y sin DPP
Sin DPP
N (%)
Con DPP
N (%)
Sí
125 (77,6)
36 (22,4)
No
117 (81,2)
27 (18,8)
Pareja
64 (83,1)
13 (16,9)
Madre
39 (75,0)
13 (25,0)
Ambos
25 (86,2)
4 (13,8)
Otros
2 (71,0)
9 (29,0)
No recibe ayuda
92 (79,3)
24 (20,7)
Cuida sola al bebé
Ayuda
en
el
cuidado del bebé
Estadístico
Chi
Valor de
p
0,605
0,437
3,428
0,489
Hay diferencias estadísticamente significativas entre las mujeres con
y sin DPP respecto a haber amamantado a su bebé en forma exclusiva, pero
no respecto a la alimentación actual (Tabla Nº24).
Tabla Nº24: Alimentación del bebé en mujeres con y sin DPP
Sin DPP
N (%)
Con DPP
N (%)
Sí
179 (82,9)
37 (17,1)
No
63 (70,8)
26 (29,2)
Pecho
73 (83,0)
15 (17,0)
Pecho más relleno
y/o comida
132 (80,5)
32 (19,5)
Mamadera y/o
comida, sin pecho
37 (69,8)
16 (30,2)
Pecho exclusivo
Alimentación
Actual
Estadístico
Chi
Valor
de p
5,616
0,018
3,770
0,152
44
La mediana de edad de término del pecho exclusivo en mujeres con
y sin DPP fue de 6 y 4,5, respectivamente. Sin embargo, esta diferencia no
fue estadísticamente significativa (Tabla Nº25).
Tabla Nº25: Edad de término del pecho exclusivo en mujeres con y sin DPP
Edad de término del pecho exclusivo:
meses*
Sin DPP
Con DPP
6 (2-6)
4,5 (1,3-6)
Estadístico Z Valor de p
1,040
0,298
*Mediana (Percentil 25-Percentil 75), Estadístico Z
45
4.1.3.6. Descripción de factores involucrados en la detección y tratamiento
de la DPP
Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las
mujeres con y sin EPDS positivo respecto de la confirmación diagnóstica del
cuadro depresivo con el uso del MINI. Del subgrupo de mujeres con MINI
concordante con episodio depresivo mayor, se observa que un 95,2% fueron
identificadas por el EPDS con sintomatología depresiva sugerente de
patología, mientras que el 4,8% no fueron detectadas por este último
instrumento. En cambio, en el conjunto de mujeres con MINI negativo, se
observa que 22,7% presenta un EPDS positivo, y que en un 77,3% de los
casos ambas evaluaciones son concordantes en descartar patología (Tabla
Nº26).
Tabla Nº26: Tabla de contingencia EPDS y MINI
EPDS N (%)
MINI
N (%)
Positivo
Negativo
Positivo
60 (95,2)
3 (4,8)
Negativo
55 (22,7)
187 (77,3)
Estadístico Chi Valor de p
111,895
0,000
46
Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las
mujeres con y sin DPP respecto a la existencia de diagnósticos previos de
depresión y tratamientos por la patología (Tabla Nº27).
Tabla Nº27: Antecedentes previos de depresión en mujeres con y sin DPP
Sin DPP
N (%)
Con
DPP
N (%)
Diagnósticos previos de
depresión
Sí
73 (65,8)
38 (34,2)
No
163 (86,7)
25 (13,3)
Tratamientos previos de
depresión
Sí
54 (65,1)
29 (34,9)
No
176 (84,6)
32 (15,4)
Estadístico
Chi
Valor de
p
20,260
0,000
14,206
0,001
47
4.1.3.7. Descripción de factores específicos asociados significativamente con
DPP
Se encontró una asociación significativa entre algunas variables
socio demográficas específicas y la presencia de DPP. Estos factores fueron
la condición de separada/anulada/divorciada (RD 3,7; IC 95% 1,2-11,1) en el
estado civil, y el hecho de vivir sola con hijos (RD 5,3; IC 95% 1,3-22,0) o
vivir con otras personas (RD 5,2; IC 95% 1,1-25,3). La existencia de
diagnósticos previos de depresión (RD 3,0; IC 95% 1,9-4,9) se encuentra
asociado con la presencia de DPP. Es así como, aquellas mujeres con
antecedente de diagnóstico previo de depresión presentaron un riesgo tres
veces mayor de DPP que aquellas sin este antecedente (Tabla Nº28).
Mediante una regresión logística, fue posible observar que la
variable que se asoció con mayor fuerza a la presencia de DPP fue la
existencia de diagnósticos previos de depresión (RD 2,8; IC 95% 1,7-4,8).
Mientras que vivir sola con hijos (RD 4,7; IC 95% 1,0-22,1), se encuentra
relacionado al padecimiento del cuadro, pero en menor medida (Tabla Nº28).
48
Tabla Nº28: Regresión logística: Presencia de DPP y variables socio demográficas, perinatales y
clínicas
Asociación Cruda
Con
DPP
N
Intervalo de confianza
para la media al 95%
RD
Límite
inferior
Estado civil
Escolaridad
Ocupación principal
previa al embarazo
Vive en el mismo
hogar con
Tipo de parto
Embarazo
planificado
Asociación Ajustada
Valor
de p
Intervalo de confianza
para la media al 95%
RD
Límite
superior
Límite
inferior
Límite
superior
Valor
de p
Soltera
37
1
1
Conviviente
8
0,8
0,4
1,7
0,581
0,9
0,4
2,3
0,857
Casada
11
0,9
0,5
1,6
0,684
0,7
0,4
1,4
0,317
Separada/anulada/divorciada
7
3,7
1,2
11,1
0,019
2,9
0,8
11,2
0,121
Viuda
0
1*
1
Básica incompleta
4
1
1
Básica completa
5
0,3
0,1
1,2
0,082
0,4
0,1
2,2
0,279
Media incompleta
10
0,5
0,1
1,7
0,240
0,7
0,2
3,3
0,655
Media completa
32
0,4
0,1
1,3
0,140
0,5
0,1
2,0
0,295
Superior
12
0,5
0,1
1,7
0,256
0,5
0,1
2,3
0,354
Dueña de casa
10
1
Estudiante
4
0,6
0,2
1,3
0,177
0,6
0,2
1,6
0,276
Trabajadora
49
1,0
0,6
1,9
0,923
1,0
0,5
1,9
0,882
Cesante
0
1*
1
Pareja
5
1
1
Pareja y padres
2
6,5
0,5
91,9
0,166
10,4
0,6
176,5
0,105
Pareja, padres y otros
4
1,9
0,4
8,1
0,390
3,4
0,7
16,9
0,141
Pareja y otros
19
1,7
0,5
5,5
0,397
2,0
0,6
7,2
0,273
Padres
3
3,3
0,5
22,9
0,237
3,4
0,4
27,3
0,257
Padres y otros
16
1,8
0,5
6,1
0,333
2,0
0,5
7,5
0,322
Sola con hijos
8
5,3
1,3
22,0
0,022
4,7
1,0
22,1
0,050
Otros
6
5,2
1,1
25,3
0,041
6,2
1,0
39,9
0,056
Normal
37
1
Cesárea
23
1,5
0,9
2,5
0,090
1,6
0,9
2,8
0,106
Fórceps
3
1,0
0,3
2,9
0,934
1,3
0,4
4,4
0,699
Si
19
1
No
44
1,4
0,8
2,3
0,304
No
27
1
Si
36
1,1
0,6
1,8
0,786
No
25
1
Si
38
3,0
1,7
4,8
0,000
1
1
1
0,9
2,2
0,178
1,3
1
Cuida sola al bebé
Diagnósticos previos
de depresión
0,7
1,8
0,587
1,1
1
1,9
4,9
0,000
2,8
*Se omite por pocos casos
49
4.1.3.8. Calidad de vida de mujeres con y sin DPP
Al comparar los resultados de la calidad de vida, se observa que
existen diferencias significativas en todas las dimensiones, evidenciándose
que todas las puntuaciones obtenidas son significativamente más bajas en
las mujeres con diagnóstico de DPP, es decir, tienen una peor calidad de
vida que su contraparte (Véase Tabla Nº29).
Tabla Nº29: Calidad de vida de mujeres con DPP y sin DPP (total)*
Escala
Sin DPP
Media (DE)
Con DPP
Prueba T Valor de p
Media (DE)
Funcionamiento físico
87,0 (16,0)
63,1 (26,7)
6,780
0,000
Funcionamiento social
84,8 (23,2)
42,1 (27,2)
12,528
0,000
Rol físico
90,8 (18,1)
63,8 (30,5)
6,746
0,000
Rol emocional
88,2 (21,0)
40,3 (26,8)
13,143
0,000
Salud mental
74,6 (20,4)
33,7(17,1)
14,612
0,000
Vitalidad
59,3 (21,4)
26,2 (12,5)
15,859
0,000
Dolor corporal
68,5 (27,0)
47,8 (26,8)
5,416
0,000
Percepción de salud general
76,1 (19,3)
48,3 (20,1)
10,118
0,000
Evolución de la salud
45,5 (23,4)
57,9 (26,5)
-3,661
0,000
Índice corporal
52,0 (7,2)
47,0 (10,1)
3,712
0,000
Índice mental
49,5 (10,9)
24,4(10,6)
16,339
0,000
*Episodio depresivo confirmado según Módulo Episodio Depresivo Mayor de MINI
50
4.1.4. Descripción del seguimiento a una cohorte de mujeres con DPP
4.1.4.1. Descripción del seguimiento y pérdida de casos
A los tres meses del diagnóstico basal, se realizó la evaluación de
seguimiento a 56 beneficiarias de un total de 63 (88,9%) que tenían DPP en
la evaluación basal. Una mujer rechazó seguir participando y seis
participantes no pudieron ser ubicadas telefónicamente, ni en sus domicilios
registrados (Tabla Nº30).
Tabla Nº30: Seguimiento de mujeres con DPP, total y por centro
Comuna
Mujeres con DPP
Mujeres contactadas en seguimiento
(evaluación basal)
N (%)
N
Quilicura
11
10 (90,9)
Santiago
8
8 (100,0)
Pudahuel
12
11 (91,6)
Peñalolén
14
13 (92,9)
San Bernardo
9
7 (77,8)
Puente Alto
9
7 (77,8)
Total
63
56 (88,9)
51
4.1.4.2. Descripción de factores involucrados en la detección y tratamiento
de la DPP
En el seguimiento a los tres meses de las mujeres con DPP, éstas
obtuvieron una media de 13 puntos en el EPDS. Un 69,6% de éstas
mantiene un EPDS positivo (Tabla Nº31).
Tabla Nº31: Resultados EPDS total a los 3
meses de seguimiento
Estadístico
N
56
Media
13,0
Desviación estándar
7,5
EPDS Negativo
N (%)
17 (30,4)
EPDS Positivo
N (%)
39 (69,6)
52
La Tabla Nº32 muestra el procedimiento del tamizaje en los
consultorios. A un 48,2% de las mujeres en seguimiento, se les aplicó el
cuestionario de tamizaje en su centro de salud. De este grupo de mujeres,
un 63,0% mencionan que el profesional que las atendió le comunicó los
resultados obtenidos en el EPDS. Un 55,6% reconoce que el tamizaje lo hizo
un(a) enfermero(a) y un 44,4% señala a el/la matrón/a (Tabla Nº32).
Tabla Nº32: Procedimiento de aplicación de EPDS en APS
N (%)
Sí
27 (48,2)
No
29 (51,8)
Sí
17 (63,0)
No
10 (37,0)
Enfermero (a)
15 (55,6)
Matrón (a)
12 (44,4)
Aplicación EPDS en APS
Entrega de resultados
Profesional que aplica EPDS
53
El 67,9% de los profesionales les entregaron algún tipo de indicación
posterior a la aplicación del EPDS. Un 47,4% de las indicaciones
correspondieron a derivaciones a psicólogo(a) y un 31,6% al equipo de salud
mental (Tabla Nº33).
Tabla Nº33: Indicaciones posterior a aplicación de EPDS en APS
N (%)
Indicaciones posteriores a
EPDS
Tipo de indicaciones
Sí
19 (67,9)
No
9 (32,1)
Derivación al psicólogo(a)
9 (47,4)
Derivación a Salud Mental
6 (31,6)
Aconsejo ir a psicólogo(a)
1 (5,3)
Derivación a sesiones grupales con
psicólogo(a)
1 (5,3)
Si aumentaban los síntomas que fuera a
Salud Mental
1 (5,3)
Dejó el tratamiento
1 (5,3)
54
Al indagar en el cumplimiento de las indicaciones y las dificultades
que las mujeres señalaron para realizarlas, se observó que un 47,4% de
éstas
reconocen
haber
cumplido
las
indicaciones
entregadas
con
posterioridad a la aplicación del EPDS. Los obstáculos más frecuentemente
referidos fueron problemas con asignación de horas en APS (46,2%) y
problemas con profesional/tratamiento (23,1%) (Tabla Nº34).
Tabla Nº34: Cumplimiento de indicaciones, dificultades para el cumplimiento
N (%)
Cumplimiento
indicaciones
Tipo de dificultades
de
las Sí
9 (47,4)
No
10 (52,6)
Problemas con asignación de horas en
APS
6 (46,2)
Problemas con profesional/tratamiento
3 (23,1)
Falta de tiempo
2 (15,4)
Cuando se sintió mejor abandono
1 (7,7)
No quiere seguir indicaciones
1 (7,7)
55
4.1.4.3. Descripción de factores involucrados en la preferencia de y
adherencia a tratamiento, necesidad y uso de servicios
Un 69,6% de las mujeres creen necesitar tratamiento psiquiátrico o
psicológico, 17,5% esperaría recibir ayuda y un 12,5% experimentar algún
tipo de mejoría (Tabla Nº35).
Tabla Nº35: Necesidad percibida y expectativas de tratamiento psiquiátrico o
psicológico
N (%)
Necesidad de tratamiento psiquiátrico Sí
o psicológico
No
39 (69,6)
17 (30,4)
Ayuda
7 (17,5)
Mejoría
5 (12,5)
Apoyo
4 (10,0)
Entender por qué pasa esto
4 (10,0)
Orientación (sólo o con escucha, con
medicamentos)
4 (10,0)
Tranquilidad
3 (7,5)
Lo esperado de un tratamiento Ver las cosas de otra manera
psiquiátrico o psicológico
Superación del problema
3 (7,5)
3 (7,5)
Estar como antes
2 (5,0)
Contención
1 (2,5)
Desahogarme con alguien
1 (2,5)
Poder conversar las cosas
1 (2,5)
Quitar mis pensamientos negativos
1 (2,5)
Que me dijeran si es normal lo que
me pasa
1 (2,5)
56
Al ser consultadas por aquellos cambios que esperan como producto
del tratamiento, 30,0% de las mujeres señala que debiese resultar en una
forma distinta de afrontar o ver las cosas y un 27,5% cree que debiese influir
positivamente en su estado anímico. Cuando se pregunta sobre los síntomas
que debiesen mejorar producto del tratamiento, un 27,5% refiere que sus
expectativas están puestas en un cambio positivo del estado de ánimo y
17,5% indica que la principal modificación se debería experimentar en la
sensación de angustia (Tabla Nº36).
Tabla Nº36: Percepción de consecuencias y cambios en sintomatología
inducidos por tratamiento
N (%)
Cambio en forma de afrontar/ver las
cosas
12 (30,0)
Cambio positivo en estado anímico
11 (27,5)
Ser como antes
3 (7,5)
Recibir apoyo
2 (5,0)
Estar más tranquila
2 (5,0)
Todo
2 (5,0)
Desahogo, sentirse más relajada
Consecuencia de un tratamiento
Disfrutar más a mi hija
psiquiátrico o psicológico
1 (2,5)
1 (2,5)
Dormir, descansar
1 (2,5)
Más información sobre la salud pública
1 (2,5)
Cambio no especificado en la
sintomatología
1 (2,5)
Mejorar forma de tomar las horas
1 (2,5)
Mejoría
1 (2,5)
Cambio en las atribuciones que hacen
terceros sobre la persona (“estar loca”)
1 (2,5)
57
El ánimo y sentirse mejor
11 (27,5)
La angustia
7 (17,5)
La ansiedad y el ánimo
5 (12,5)
El ánimo y las alteraciones del sueño
3 (7,5)
Los sentimientos de culpa
2 (5,0)
La ansiedad y las alteraciones del sueño
2 (5,0)
Síntomas que debiesen mejorar La angustia y la irritabilidad
con tratamiento
Las alteraciones del sueño
2 (5,0)
1 (2,5)
El apetito y las alteraciones del sueño
1 (2,5)
La ansiedad y la autoestima
1 (2,5)
La irritabilidad
1 (2,5)
La autoestima y las alteraciones del
sueño
1 (2,5)
Otros
3 (7,5)
La Tabla Nº37 muestra las preferencias de tratamiento. Los
resultados indican que un 53,6% cree que su tratamiento debiera ser
individual. Al ser consultadas por la opciones de tratamiento el 51,8% (29 de
56) rechaza la posibilidad de un tratamiento psicoterapéutico, mientras que
un 66,1% (37 de 56) rechaza la alternativa de recibir tratamiento
farmacológico.
Tabla Nº37: Preferencias de tratamiento
N (%)
Sí
30 (53,6)
No
26 (46,4)
Sí
27 (48,2)
No
29 (51,8)
Sí
19 (33,9)
No
37 (66,1)
Tratamiento individual
Psicoterapia
Fármacos
58
Se observa que 67,9% de las entrevistadas indica que no ha
consultado con profesional de salud durante los últimos tres meses y 16,1%
ha consultado a médico general en el mismo período de tiempo. Un 7,1%
(N=4) de las usuarias que participaron del seguimiento afirman que durante
los tres últimos meses consumieron algún medicamento para tratar la
depresión. De ellas, 2 mujeres señalan haber descontinuado el uso del
fármaco por más de una semana. Los medicamentos prescritos fueron
sertralina y clonazepam (Tabla Nº38).
Tabla Nº38: Uso de servicios y adherencia a tratamiento
N (%)
Consultas durante los tres últimos meses
No consulta
38 (67,9)
Médico General
9 (16,1)
Matrona
4 (7,1)
Psicólogo
3 (5,4)
Especialista
2 (3,6)
Consumo de fármacos para la depresión durante los Sí
tres últimos meses
No
4 (7,1)
52 (92,9)
Sí
2 (50,0)
No
2 (50,0)
Sí
2 (50,0)
No
2 (50,0)
Clonazepam
2 (50,0)
Sertralina
2 (50,0)
Toma el fármaco según indicaciones
Descontinuación de fármaco por más de una
semana
Fármaco prescrito
59
4.1.4.4. Calidad de vida de mujeres con DPP en evaluación basal, según
sospecha de DPP en seguimiento
Al comparar los resultados de la encuesta de calidad de vida en las
mujeres con y sin sospecha de DPP en la evaluación de seguimiento, se
observa que hay diferencias significativas en la mayoría de las dimensiones.
Sólo en las escalas de rol físico, dolor corporal e índice corporal, no hay
diferencias estadísticamente significativas (Véase Tabla Nº39).
Tabla Nº39: Calidad de vida de mujeres con sospecha de DPP y sin
sospecha DPP (total)*
Escala
Sin sospecha de
DPP
Media (DE)
Con sospecha de
DPP
Media (DE)
Estadístico
F
Valor de
p
Funcionamiento físico
79,1
(17,5)
56,2
(18,3)
19,172
0,000
Funcionamiento social
73,5
(21,1)
56,4
(24,3)
6,328
0,015
Rol físico
62,1
(19,2)
51,6
(24,5)
2,471
0,122
Rol emocional
62,3
(22,3)
29,7
(25,9)
20,249
0,000
Salud mental
67,4
(19,0)
38,7
(16,5)
32,476
0,000
Vitalidad
58,5
(23,9)
30,0
(15,1)
29,241
0,000
Dolor corporal
71,1
(26,0)
61,0
(24,7)
1,913
0,172
Percepción de salud
general
70,8
(18, 9)
44,2
(24,9)
15,377
0,000
Evolución de la salud
69,1
(25,8)
33,3
(27,1)
21,221
0,000
Índice corporal
49,7
(7,9)
45,7
(7,5)
3,166
0,081
Índice mental
43,0
(12,6)
26,5
(9,6)
28,680
0,000
*Sintomatología depresiva en el posparto según EPDS aplicado en el seguimiento
60
4.1.4.5. Evaluación comparativa en el diagnóstico basal y seguimiento de las
mujeres con DPP
En la Tabla Nº40 se muestra la evaluación comparativa en el EPDS
y en las escalas de índice corporal e índice mental, del SF-36. Se observa
una reducción de cuatro puntos en el EPDS (de 17,1 a 13,0), descenso
estadísticamente significativo en la sintomatología depresiva. La variación en
el factor índice corporal no es estadísticamente significativa (Tabla Nº40).
Por otra parte, la escala índice mental refleja un aumento de 8,1 puntos
durante el período observado en este subconjunto de usuarias, diferencia
que es estadísticamente significativa (Tabla Nº40).
Tabla Nº40: Resultados comparativos (basal-seguimiento) entre escalas
Evaluación
Basal %(DE)
Seguimiento %(DE)
Prueba T
Valor de p
EPDS total
17,1 (3,9)
13,0 (7,5)
3,995
0,000
Índice
corporal
46,8 (10,3)
46,9 (7,8)
-0,086
0,932
Índice
mental
23,5 (10,4)
31,5 (12,9)
-4,148
0,000
61
No existen diferencias significativa entre las puérperas con o sin de
DPP actual, para el cumplimiento de las indicaciones posteriores y consumo
de fármacos para la depresión durante los 3 últimos meses (Tabla Nº41).
Tabla Nº41: Cumplimiento de indicaciones y consumo de fármacos en
mujeres con y sin sospecha de DPP
Sin
sospecha
N (%)
Con
sospecha
N (%)
Sí
2 (22,2)
7 (77,8)
No
15 (31,9)
32 (68,1)
Sí
2 (50,0)
2 (50,0)
No
15 (28,8)
37 (71,2)
DPP
Cumplimiento de
indicaciones
Consumo de fármacos
Estadístico Chi
Valor de
p
0,336
0,562
0,786
0,375
62
4.1.5. Conclusiones (Estudio Cuantitativo)
En los centros estudiados la tasa de aplicación del tamizaje alcanza
un 89,1%, según datos entregados por el MINSAL y un 64,9%, según las
entrevistadas.
La tasa de probable DPP es de 37,7% y la tasa de depresión
posparto es de 20,7%. La presencia de DPP afecta de manera importante la
calidad de vida de las mujeres.
Los probables factores de riesgo para presentar DPP es vivir solas
con sus hijos y haber presentado un episodio depresivo previamente.
En cuanto a la sintomatología, a los 3 meses de seguimiento, un
69,6% de las mujeres aún presentaban sintomatología depresiva sugerente
de DPP aunque ésta había disminuido en intensidad. Un 51,8% de estas
mujeres declaró que no le habían aplicado el tamizaje en sus visitas a los
consultorios.
Las mujeres que reconocieron haber respondido el instrumento de
tamizaje, declaran haber sido informadas de los resultados y haber recibido
indicaciones de tratamiento. Estas indicaciones fueron en su mayoría
derivaciones al psicólogo y al equipo de salud mental.
La mayoría de las mujeres reconoce no haber cumplido las
indicaciones, entregando razones relacionadas con los prestadores del
servicio –sistema de asignación de horas y problemas con los profesionales
o el tratamiento-.
63
Las mujeres con DPP reconocen la necesidad de recibir un
tratamiento psiquiátrico o psicológico y esperan recibir ayuda y obtener
mejoría de su sintomatología ansiosa y depresiva a través de un cambio en
la forma de enfrentar las cosas. La exploración de las preferencias de
tratamiento indica resistencias a la psicoterapia y a la farmacoterapia.
A pesar que las usuarias se mantienen deprimidas a los 3 meses, el
uso de servicios de salud del consultorio es bajo.
64
4.2. ESTUDIO CUALITATIVO
4.2.1. Estudio cuasi-etnográfico
A continuación se presentan los resultados del trabajo de campo que
comprendió la recolección de datos entre los meses de Enero y Marzo de
2013, en los distintos centros y en horarios variables, tendiendo a focalizarse
las acciones en el consultorio de la comuna de Santiago.
A partir del análisis interpretativo del material se identificaron tres
tópicos recurrentes, referentes a:
Una caracterización del consultorio como espacio relacional
Atribuciones que las mujeres-madres realizan respecto del uso del
establecimiento
La relación específica entre prestadores y beneficiarias (mujeresmadres).
65
4.2.1.1. El consultorio como espacio de sociabilidad
Esta categoría hace referencia a una revalorización de la utilización
de los espacios del establecimiento de salud, no como un lugar de tránsito,
ni tampoco como un lugar caracterizado por la relación prestadorbeneficiario, sino que poblado por un conjunto humano heterogéneo que
establece interacciones que preceden a, son paralelas a, y son posteriores a
la situación de consulta, complejizando la búsqueda de ayuda para las
mujeres-madres al situarlas en un entramado relacional que en el plano
simbólico excede a la demanda para posicionarlas en una red de
intercambio cultural que da cuenta de códigos comunes manejados en una
cotidianidad externa, pero no ajena, al centro de salud. Esto es la zona
geográfica y su contexto socio-cultural, en los que está inmersa dicha
edificación, y que se revelan en las atribuciones y presunciones que se
vislumbran en la interacción entre los actores, específicamente, en el rol que
les tocaría cumplir a las mujeres-madres.
No obstante, es necesario señalar que el diseño del recinto de
atención primaria, con sitios orientados a ciertas poblaciones objetivo bien
definidas, resultan factores que encausan la sociabilidad, de tal modo que
los sectores más frecuentados por las mujeres-madres, ya sea en el
consultorio o en el centro de salud familiar, son el Vacunatorio o la oficina
destinada al retiro de alimentos. Por otra parte, la particular estructuración
del consultorio posibilita la saturación de ciertas zonas con usuarias mujeresmadres (por ejemplo: Salud Sexual y Reproductiva, y Controles Infantiles de
66
rutina o por morbilidad), en cambio, la delimitación sectorizada de los centros
de salud familiar supone un encuentro en sala de espera con diversos
grupos poblacionales pertenecientes a una circunscripción territorial acotada.
Si se toma este elemento como punto de partida, se verá que tiene
implicancias importantes para los intercambios entre los actores. En un caso
lo compartido está determinado por lo íntimo (el cuidado, de sí misma o de
un infante), una esfera de lo privado se convierte en público, en lugar común.
Así, una beneficiaria comenta sobre la interacción con otras mujeres-madres
que parecen estar „en la misma‟, dando cuenta de cierta complicidad:
“Cuando hablo con otra mamá, me gusta, de repente… es como, compartir
cosas… sirve harto…”. En cambio, hay situaciones en que la diversidad
provoca un vuelco de lo público sobre lo privado, como un observatorio
social en que las conductas y cuidados del binomio madre-hijo son puestos a
prueba, intervenidos y tensionados desde fuera (mediante gestos,
comentarios, sugerencias, intromisiones), lo que se convierte para la mujermadre en un elemento ansiógeno: “Las señoras… las más viejas… como
que se sienten con el derecho de decirte que “el niño tiene chanchitos, que
tiene hambre…”. Una se siente presionada…”. En estos casos pareciera ser
que la ejecución del cuidado materno no fuera valorado, sino que resulta
asumido como una labor natural que forma parte del sentido común, al
respecto otra beneficiaria comenta sobre este „saber ser madre: “Parece que
todos saben [cómo cuidar un bebé]… hasta el guardia… y todos opinan, eso
incomoda…”.
67
4.2.1.2. El circuito de la mujer-madre
Este tópico emerge de la observación del itinerario frecuentado por
las mujeres-madres al interior del centro de salud, develándose un circuito
habitual que gira en torno al encuentro en que son provistos los cuidados
materno-infantiles de salud formales (“Hora con la enfermera, por la niña,
después voy a retirar la leche, después al vacunatorio… y si me pidieron
algún examen, a sacar hora…”). Si bien este encuentro entre proveedorusuaria parece ser el objetivo de la asistencia al establecimiento, en la
antesala y a la salida de cada prestación las beneficiarias se ven envueltas
en un elemento recursivo y determinante en su vivencia como pacientes, el
traslado de un lugar a otro al interior del consultorio se caracteriza por la
permanencia durante un tiempo variable en sala de espera, lugares donde
se aprecian cambios en la actividad del infante, alteraciones que evocan el
potencial interés de terceros, suscitando las interacciones especificadas en
el apartado anterior.
Esta
usual
ejecución
de
tareas
está
acompañada
de
un
comportamiento marcado por la prisa, el apuro, gestos de nerviosismo y
cansancio. Es común comentar el resultado de la atención con un tercero o
con su acompañante (generalmente de sexo femenino), posicionándolas en
el contexto de su cotidianidad, mencionando una lista de prioridades diarias
en que el cuidado de su salud no figura (“Hace falta tiempo, se va todo…
pido permiso para venir… y tengo que estar apurada… todo el rato
68
pensando en ello: la niña, la casa, vender”; “Cansa un poco… no, a veces
harto… tienes que estar en todas”).
Especial interés evoca un grupo de mujeres ausentes, que parecen
„escapar‟ del alcance de la provisión de cuidados en el consultorio, en cuyo
reemplazo se presentan generalmente figuras femeninas (las cuidadoras:
abuelas, hermanas, tías, sobrinas), lo que es producto de un acontecimiento
crucial: las labores remuneradas (La abuela de un lactante dice: “Mi hija no
puede venir [a los controles de niño sano], ella trabaja… o sea, sí, viene, a
veces, pero tiene que pedir permiso… [ella] me dice que eso es
complicado”).
El circuito detallado, revela el lugar que el centro de salud ocupa en
la cotidianidad de estas mujeres-madres, visualizándolo como un sitio
problemático, inserto en la rutina como una responsabilidad más que asumir,
coartando sus grados de libertad y acotando el tiempo disponible para la
ejecución de tareas (“Sólo en las noches me pueden pillar… trabajo en la
mañana, en la tarde estudio… y tengo que ver a mis hijos… casi no tengo
tiempo para venir…”).
Se constata que la conducta al interior del recinto está determinada
por los múltiples roles que estas beneficiarias ejecutan: trabajadora, dueña
de casa y labores de cuidado. Antecedentes que tensionan la relación entre
las mujeres-madres y el equipo de salud.
69
4.2.1.3. Tensiones en la relación mujeres y equipos de salud
Esta categoría parece comprender una síntesis de la interacción de
los elementos ya mencionados, es decir, la conceptualización del consultorio
como un espacio „colonizado‟ por la cotidianidad de los y las usuarias, en
que la tensión operante sobre la mujer-madre como cuidadora, y la
paradójica „espera‟ en el contexto de la vivencia de los múltiples roles
padecidos por estas como „falta de tiempo‟, son terreno fértil para el
desencuentro entre prestadores-beneficiarias, más aún cuando el objeto de
la atención es la salud materno-infantil, pudiendo tornarse especialmente
complejo hacer recomendaciones o efectuar comentarios respecto de la
diada madre-hijo(a) (Un enfermero señala: “Me tengo que andar con
cuidado… de repente me han llegado quejas: “que las miraste mal, que les
hablaste muy alto, que esto y lo otro”… resulta complicado, porque no te das
cuenta ni tampoco te lo dicen”).
Desde la perspectiva de los profesionales de salud esta „conquista‟
del establecimiento por lo mundano es interpretada como poca o nula
adecuación y apego de las consultantes por las reglas y las formalidades
operantes en el centro, notando „atisbos‟, síntomas, del itinerario de las
mujeres-madres, pero reportándolo de manera individualizada, mirándolo
desde un marco analítico „aséptico‟, que no logra dar cuenta de los factores
contextuales que subyacen a la conducta observada. En este sentido,
resulta ilustrativo el testimonio de una matrona, graficando lo que ella
percibe en las beneficiarias: “Siempre nerviosas… como apuradas,
70
ansiosas… llegan tarde, corren al mesón… en la consulta se quieren ir
rápido”.
Por su parte, las usuarias delatan que si bien la falta de tiempo, a
causa de sus múltiples labores, ya es un gran impedimento, notan una
escasa adecuación contextual de algunas indicaciones entregadas por los
profesionales, lo que redunda en una escasa motivación para asistir al
establecimiento (Mujeres-madres comentando de su percepción del cuidado
e indicación otorgados: “Te dicen consejos… cosas… a veces es difícil
hacerlo, casi siempre, como que viene muy de afuera… como que no saben
muy bien por lo que una pasa…”; “Es simpática… pero tengo tantas cosas
que hacer… que venir acá para que te digan: “mire, usted tiene esto y tiene
que
hacer
esto”…
pero
si
no
tengo
tiempo”).
71
4.2.1.4. Conclusiones (Estudio cuasi-etnográfico)
Los análisis realizados sugieren la presencia de tres categorías
recurrentes en las que se identifican barreras para la detección de la
depresión posparto en un encuadre (controles materno-infantiles en la
atención primaria de salud) en que se instala la sospecha del cuadro, a
saber: desvalorización/cuestionamiento de la adecuación de las mujeres a
un rol materno idealizado, multiplicidad de roles y desencuentros en la
relación entre profesional y mujer-madre. Cabe destacar que estos tópicos
se encuentran fuertemente mediados por factores contextuales de carácter
sociocultural que son reproducidos y escenificados al interior de los
establecimientos, con cierto paralelismo a la prestación de salud (ocurren
antes, durante y después de la consulta).
Al respecto, se concluye que la implementación de mejoras no ha de
pasar sólo por la provisión de un servicio de calidad, sino que se han de
tomar en cuenta estos factores contextuales que condicionan el uso que las
beneficiarias pueden hacer de los consultorios. En este sentido, lograr una
atención equitativa no es sinónimo de brindar un servicio igualitario,
estandarizado y homogéneo a todas las usuarias, sino que implica tomar en
cuenta las necesidades específicas de cada población, empezando el
camino para el abordaje de estas barreras.
En concordancia con lo anterior, si se observa el centro de salud
como un espacio de sociabilidad inserto en la cotidianidad de las mujeresmadres, se amplía el campo de estudio para problematizar la carga que
72
significa para las usuarias la ejecución de múltiples roles, pudiendo
interrogarse, para el caso de los establecimientos de salud, sobre las
presunciones de género bajo las que se distribuye y operan desigualmente
las labores de cuidado.
Resulta un punto problemático, sobre el que es menester reparar, el
grado de integración que actualmente alcanza el trabajo femenino
remunerado con las tareas de cuidado, aspecto determinante al momento de
acceder al sistema formal de salud, constatándose la existencia de un grupo
de mujeres excluidas sistemáticamente de la atención. Por otra parte, esta
multiplicidad de exigencias torna invisible la preocupación por la salud de la
mujer-madre, sobre todo, y paradójicamente, para aquellas que lo padecen
en su propia carne.
Es comprensible, entonces, la existencia de tensiones entre los
profesionales de la salud de los centros APS y las mujeres-madres-usuarias,
ya que (las beneficiarias) al lidiar con los elementos mencionados, el uso de
los servicios de salud adquiere cierta informalidad e inconsistencia.
73
4.2.2. Estudio basado en la teoría fundamentada
A continuación se presentan los resultados derivados del análisis de
las entrevistas a 20 mujeres con diagnóstico de DPP, con y sin tratamiento, y
a 18 profesionales de APS.
De la codificación de las entrevistas emergieron siete categorías
centrales de relevancia para el objetivo de estudio. Éstas son:
Narración de la DPP
La solicitud de ayuda
Diagnóstico/tamizaje
La atención
El tratamiento
Razones suspensión/no adherencia al tratamiento
Redes de apoyo
A continuación se describen estas categorías y se presentan sus
esquemas de clasificación jerárquica.
74
4.2.2.1. Narración de la DPP
Esta categoría (Figuras Nº1 y Nº2) se refiere a cómo las mujeres
organizan temporalmente su problema de salud mental en un relato que lo
hace comprensible. Si bien los y las profesionales de los centros APS
efectúan tal ejercicio cronológico, tienden a focalizarse en aspectos como la
etiología de la DPP y mencionan un pronóstico que depende de la
adherencia a tratamiento.
Las entrevistadas dan cuenta de antecedentes asociados al padecer
anímico que experimentan en la actualidad, señalando que en el pasado
sufrieron episodios depresivos y presentaron disforia en partos anteriores.
También reconocen haber tenido ideaciones e intentos suicidas.
Respecto a la caracterización del período de embarazo, se
distinguen tres elementos. Uno relacionado a la emocionalidad, que
involucra sentimientos de ambivalencia, anhelo de felicidad y tranquilidad,
incertidumbre, labilidad emocional, llanto y mucha tristeza. Otro que hace
referencia al imaginario del estado de gravidez como proceso no fue
“bonito”, pero en el cual no se puede estar triste. Y una relación con los otros
en que emergen conflictos con el padre del hijo que esperan, destacándose
episodios de abandono, violencia y maltrato.
La caracterización del posparto adquiere gran intensidad en las
participantes, identificándolo como momento actual, independiente de
encontrarse o no en tratamiento. Se destacan los mismos componentes
mencionados con anterioridad. La emocionalidad, en esta etapa, es
75
retratada como la presencia de incertidumbre, desgano, irritación, labilidad
emocional, disforia y llanto. En cuanto al imaginario del posparto, es
reiterada la idea de que sentirse deprimida es equivalente a ser mala mamá.
Por otra parte, parece haber un deterioro en la relación con los otros que se
ha extendido a la familia y a otros cercanos, quienes se presentan como
incrédulos o dudosos respecto a la DPP en la mujer. A estos elementos, se
les suma una nueva conceptualización marcada por una relación consigo
misma y con el propio cuerpo bastante negativa, dando cuenta de
dificultades en el establecimiento de una relación de apego con el hijo, una
evaluación negativa de su imagen corporal, falta de preocupación por el
propio cuerpo y malnutrición.
La mención que las mujeres entrevistadas hacen sobre las
consecuencias de la depresión posparto revelan cómo la patología anímica
interfiere en la vida cotidiana, particularmente en la realización de las tareas
que demanda la crianza, y también, con la posibilidad de transmitirle la
emocionalidad negativa asociada a la depresión al hijo recién nacido.
Con respecto a la etiología y conceptualización que las mujeres
entrevistadas hacen de la DPP, es posible distinguir aquella relacionada con
atribuciones como, por ejemplo, que la gente débil o floja presentaría la
enfermedad, que la DPP es algo malo o que la depresión le pasa a todas las
personas. También, hacen mención de explicaciones relacionadas con el
embarazo, como por ejemplo el presentar un embarazo no deseado y el
miedo a ser rechazadas o criticadas por el embarazo. Esta causalidad es
76
igualmente referida por algunos de los profesionales de la salud. Otra
explicación que presentan las mujeres es la que sugiere un nexo entre la
depresión con eventos o factores estresantes, entre estos variadas
condiciones de riesgo social, conflicto con la pareja, dificultades con el
cuidado y salud de los hijos, muerte de algún familiar u otro significativo, la
sensación de haber hecho un sobreesfuerzo para hacer frente a la vida y la
presencia de violencia intrafamiliar. Este último factor estresante es también
señalado por los profesionales entrevistados. Finalmente, las mujeres
indican que los antecedentes de salud mental serían causados por otros
problemas psíquicos (depresiones previas) o por historias infantiles en que
las dificultades y abandonos son elementos comunes.
Finalmente, en relación a la evolución de la DPP, los profesionales
entrevistados señalan que si es tratada presenta una buena evolución y que
sin tratamiento empeora. Por su parte, alguna de las mujeres plantea que la
falta de tratamiento o de su continuidad podría explicar un incremento de su
malestar, sin embargo, otras entrevistadas reflexionan sobre la posibilidad
que la depresión pueda mejorar sin tratamiento.
77
Figura Nº1: Esquema de Clasificación Jerárquico de la Categoría “Narración de la DPP”
78
Figura Nº2: Esquema de Clasificación Jerárquico de la Categoría “Narración de la DPP”
79
4.2.2.2. La solicitud de ayuda
Esta categoría (Figura Nº3) hace referencia a los aspectos que,
desde la perspectiva de las mujeres y de los profesionales de la salud,
pueden constituir una barrera o un facilitador para que las primeras acudan
al consultorio a pedir ayuda para enfrentar su problema de salud mental.
Entre las barreras para pedir ayuda, las mujeres distinguen aquellas
que le dificultan pedirla a otras personas de las que les hacen más difícil
acudir al consultorio. Las primeras tienen que ver con la dificultad de definir
como enfermedad el malestar psicológico, la falta de red de apoyo y el
miedo a ser catalogada de “loca”. Por su parte, las barreras para pedir ayuda
al consultorio pueden ser clasificas en cuatro tipos: a) asociadas a creencias
en torno a la depresión, la maternidad y la atención psicológica, como por
ejemplo la creencia que la depresión se supera con fuerza de voluntad,
creencias negativas asociadas a la DPP y la maternidad, y la representación
de la atención psicológica como para personas “locas”; b) asociadas a la
sintomatología, que retrata la dificultad de identificar su malestar con una
enfermedad, la falta de energía para buscar ayuda y la presencia de otros
problemas de salud mental y violencia intrafamiliar; c) asociadas a
emociones negativas, como miedo al rechazo por parte de la familia o miedo
a que le “quiten la guagua” y vergüenza de aceptar el rechazo que sienten
hacia el hijo. Este tipo de barrera también es identificado por algunos de los
profesionales entrevistados; d) y, asociadas al consultorio, en que se
conjugan el sub-diagnóstico de la DPP, mencionado principalmente por los
80
profesionales de la salud, y la falta de confianza en ellos, según las mujeres
entrevistadas.
Entre los facilitadores para pedir ayuda, es posible distinguir entre
aquellos relacionados con el consultorio, relacionados con la red de apoyo y
relacionados con la DPP.
Los relacionados con el consultorio, mencionados por las mujeres y
por los profesionales, son la confianza en el personal de salud del
consultorio, la evaluación positiva de la atención recibida en el consultorio, la
facilitación del acceso por parte del consultorio respecto a horas y
tratamientos, y la sensación de contención en el momento de recibir el
diagnóstico de DPP.
Por su parte, los facilitadores relacionados con la red de apoyo que
mencionan las mujeres entrevistadas son contar con el apoyo de figuras
cercanas significativas, recibir retroalimentación e indicaciones de los otros
respecto de su estado anímico, y que un familiar cercano (madre,
hermano/a) le sugiera pedir ayuda.
Finalmente, los facilitadores relacionado con la DPP son una
detección de la necesidad de ayuda facilitada por haber padecido episodios
depresivos previos y haber asistido a tratamientos, y la motivación de estar
bien por el bienestar del hijo/a y la sensación de malestar psicológico.
81
Figura Nº3: Esquema de Clasificación Jerárquico de la Categoría “La Solicitud de ayuda”
82
4.2.2.3. Diagnóstico/Tamizaje
Esta categoría (Figura Nº4) hace referencia al momento en que las
mujeres son evaluadas y en el que se dictamina que padece de una DPP.
En esta categoría dos son las principales propiedades que definen quién es
el que hace el diagnóstico o tamizaje y cuáles son los indicadores
considerados. Tanto en las entrevistas de los profesionales como en las de
las mujeres el diagnóstico y su comunicación aparecen como un aspecto
central para la adherencia al tratamiento. Más aún, la comunicación clara del
diagnóstico de DPP es presentado por algunos de los profesionales como
una posibilidad de intervención en sí misma, toda vez que pareciera liberar a
las mujeres de prejuicios negativos en torno a la sintomatología depresiva y
la calidad de la maternidad.
Respecto a quién hace el diagnóstico los profesionales entrevistados
son claros al señalar que el tamizaje es realizado por una matrona o
enfermera y que es ratificado por un médico o un psicólogo. Sin embargo,
las mujeres además de referir a los ya mencionados, identifican a la
asistente social o a médicos de especialidades como profesionales que
participan en la realización del diagnóstico. Con respecto a los indicadores
considerados en el momento del diagnóstico, prácticamente todos los
profesionales mencionan la Escala de Edimburgo (no obstante algunos
presentan objeciones sobre su uso) y algunos agregan algunos indicadores
clínicos (por ejemplo, basados en el CIE-10) además de la observación del
estado de la díada y la presencia de un vínculo negativo entre la mamá y su
hijo/a.
83
Figura Nº4: Esquema de Clasificación Jerárquico de la Categoría “Diagnóstico/Tamizaje”
84
4.2.2.4. La atención
Esta categoría (Figura Nº5) hace referencia a los procedimientos
que preceden u ocurren a continuación del diagnóstico/tamizaje y que son
mencionados principalmente por los profesionales entrevistados. La primera
atención –identificada como tal en términos de la visita al consultorio en la
que la DPP es sospechada o detectada-, es descrita tanto por las mujeres
como por los profesionales de la salud en términos de quién la realiza, por
qué razón y hacía quién es derivada la mujer. Con respecto a quien realiza
la primera atención son mencionadas por algunas entrevistadas la asistente
social y la ginecóloga. Sin embargo el profesional más mencionado por
todos los entrevistados es la matrona o en su defecto la enfermera. Se le
reconoce la experiencia y se plantea que puede ser un instrumento de
intervención privilegiado porque acompaña a las mujeres durante todo el
embarazo. Por su parte, desde la perspectiva de los profesionales la
sospecha de DPP se instala ante un Edimburgo alterado o positivo y ante la
presencia de suicidabilidad. La derivación, mencionada tanto por los
profesionales como por las mujeres es al psicólogo/a o al médico. En casos
graves, algunos de los profesionales de la salud señalan la posibilidad de
derivación a la atención secundaria. Finalmente, otro aspecto de la atención
que mencionan ambos tipos de entrevistados dice relación con la estrategia
de rescate. Al respecto se señala que no siempre es efectiva y que demanda
la consideración de más recursos.
85
Figura Nº5: Esquema de Clasificación Jerárquico de la Categoría “La atención”
86
4.2.2.5. El tratamiento
Esta categoría (Figura Nº6) organiza las menciones tanto de las
mujeres como de los profesionales en relación a los aspectos considerados
en el tratamiento de la DPP. En primer lugar, se identifica el personal de
salud que de manera directa o indirecta participa de la intervención que el
consultorio provee. El personal mencionado son el médico o el psiquiatra, el
psicólogo, la matrona, el asistente social y los paramédicos. Con respecto al
tratamiento de la DPP son mencionados el tratamiento farmacológico y la
psicoterapia tanto por profesionales como por las mujeres entrevistadas. Los
profesionales identifican el “programa” Chile Crece Contigo y el protocolo
AUGE para depresión leve y moderada. Finalmente, algunas de las mujeres
entrevistadas mencionan otros elementos del tratamiento como exámenes
de sangre, medicamentos tranquilizantes e inductores de sueño y Flores de
Bach.
87
Figura Nº6: Esquema de Clasificación Jerárquico de la Categoría “El tratamiento”
88
4.2.2.6. Razones suspensión/no adherencia al tratamiento
Esta categoría (Figura Nº7) hace referencia tanto a las reflexiones
de los profesionales como de las mujeres entrevistadas respecto a las
explicaciones que se hallan a la base del no seguimiento o suspensión del
tratamiento de la DPP por parte de estas últimas. Estas razones se
organizan según se encuentran relacionadas con características del
consultorio y el equipo de salud, con el tratamiento o con las mujeres. Las
relacionadas con el consultorio que fueron mencionadas son el escaso
tiempo para la atención y para garantizar la continuidad del tratamiento, la
falta de articulación del equipo de salud en la derivación, la falta de
consideración por parte del equipo de salud de las condiciones de riesgo de
sus pacientes, la falta de un programa de salud mental y la dificultad para
establecer un vínculo positivo y de confianza con el personal de salud.
Específicamente, con respecto a la dificultad en la articulación en la
derivación, en el discurso de algunos de los médicos entrevistados se
observa cierta tensión en el diagnóstico de DPP al momento de realizar un
diagnóstico diferencial respecto a fenómenos "normales" del posparto
(cambios metabólicos, hormonales, disforia puerperal). Respecto a las
razones relacionadas con el tratamiento, estas son mencionadas por las
mujeres y dicen relación con la experimentación de alivio sintomático, la
presencia de temor al efecto de los fármacos en la salud del hijo lactante y,
la percepción de ineficacia del tratamiento. Esto último es especialmente
relevante para el caso de la psicoterapia, pues varias de las mujeres
89
entrevistadas se quejan de no entender el sentido de la intervención (“solo
conversar”) y de no contar con resultados concretos o visibles. Por último,
entre las razones relacionadas con las mujeres se encuentran las demandas
de la vida cotidiana que se ven amplificadas por ciertas condiciones de
riesgo social, las demandas del trabajo, la falta de apoyo por parte de la
familia, el hecho que la prioridad está en el cuidado del niño y la falta de
motivación. Respecto a las demandas de la vida cotidiana, unas de las
razones mencionadas por todas las mujeres entrevistadas, es importante
señalar que estas (por ejemplo, cuidado de los hijos) compiten con la
necesidad de ir temprano al consultorio a pedir hora, asistir a control médico
o a la sesión de psicoterapia.
90
Figura Nº7: Esquema de Clasificación Jerárquico de la Categoría “Razón suspensión/no adherencia al tratamiento”
91
4.2.2.7. Red de apoyo
Esta categoría (Figura Nº8) organiza las menciones que las mujeres
entrevistadas hacen de las características y composición de su red de
soporte. Si bien esta categoría presenta poca densidad –no presenta
diversidad de propiedades- tiene alta saturación. En otras palabras, las
características de la red, del apoyo, y su composición fueron similares en
prácticamente todas las mujeres entrevistadas. Con respecto a las
características de la red, las mujeres manifestaron sistemáticamente el
contar con poca red de apoyo. En cuanto a las características de este
escaso apoyo, se señaló en algunos casos la provisión de cuidado, de apoyo
psicológico y emocional y el contar con información. Finalmente, respecto a
la composición de la red de apoyo, las entrevistadas mencionaron la familia
nuclear, la familia paterna, hermanas/os y la madre. Respecto de esto
último, llama la atención la prácticamente nula mención a miembros no
familiares en las redes de apoyo.
92
Figura Nº8: Esquema de Clasificación Jerárquico de la Categoría “Red de apoyo”
93
4.2.2.8. Conclusiones (Estudio basado en la teoría fundamentada)
Del análisis descriptivo a las entrevistas a mujeres con diagnóstico
con DPP (con y sin tratamiento) y a los profesionales de la APS, emergieron
siete categorías centrales que, en conjunto, dan cuenta de aspectos
percibidos como barreras y facilitadores en el proceso de atención de estas
mujeres.
Con respecto al proceso de detección de la DPP en las mujeres, las
entrevistadas dan cuenta a lo largo de su narración, de la capacidad de
detectar un malestar y de interpretarlo en un contexto psicológico. Algunas
de ellas reconocen antecedentes de problemas de salud mental, incluso
previos al embarazo e, indican en términos generales, un ánimo
emocionalmente alterado tanto en el embarazo como en el posparto. En este
marco, los conflictos con el padre del hijo/a, el hecho que el embarazo no
sea deseado y la sobrecarga de trabajo productivo y reproductivo son
mencionados como los principales estresores y posibles causas de la DPP.
En relación al proceso de detección de mujeres con DPP, tanto a
juicio de los profesionales como de las entrevistadas en el tamizaje y el
diagnóstico, resulta central la manera como se comunica la posibilidad de
una depresión. La comunicación clara del diagnóstico de DPP puede ser
considerada como una intervención que alivia a las mujeres y que contribuye
a su futura adherencia al tratamiento.
Cuando se considera la derivación a tratamiento de las mujeres a las
que se les ha detectado una DPP, los profesionales y mujeres entrevistadas
94
son bastantes consistentes en mencionar que el tratamiento es realizados
por psicólogos y/o médicos psiquiatras. En este marco, un aspecto
importante señalado por ambos tipos de entrevistados, es la estrategia de
rescate, todas vez que, en parte, se atribuye a ésta la posibilidad de que la
derivación sea efectiva.
Respecto a las percepciones y opiniones de mujeres con DPP
respecto a la enfermedad y su tratamiento, las entrevistadas plantean de
manera reiterada la idea de que sentirse deprimidas es equivalente a ser
una mala madre. Adicionalmente, y a diferencia de lo planteado por los
profesionales, algunas de ellas señalan que sería posible que la depresión
mejorase sin tratamiento.
Finalmente, con respecto a las barreras y facilitadores en el acceso
a la atención de las mujeres con DPP, quizás las barreras más importantes,
tanto por la frecuencia en que fueron mencionadas como por su efecto
directo en la inhibición en la búsqueda de ayuda, son las asociadas a las
creencias en torno a la depresión, como por ejemplo que esta enfermedad
se supera con fuerza de voluntad o que la atención psicológica es para
personas locas. Otra barrera importante dice relación con la dificultad de las
mujeres de identificar su malestar como una enfermedad. Por su parte, entre
los
facilitadores
mencionados
por
las
entrevistadas,
destacan
los
relacionados con el consultorio como la confianza y el establecimiento de un
vínculo positivo con el personal de salud y la facilitación por parte del centro
de salud a la toma de horas y acceso al tratamiento. Con respecto a la
95
adherencia al tratamiento, además de las razones relacionadas con
características del consultorio y el equipo de salud, y con las mujeres,
aparece como relevante una vinculada con el tratamiento: La percepción de
ineficacia es especialmente relevante para el caso de la psicoterapia, pues
varias de las mujeres entrevistadas se quejan de no entender el sentido de
la intervención (“solo conversar”) y de no contar con resultados.
96
4.3. AUDITORÍA ADMINISTRATIVA
4.3.1.1. Aplicación de pauta estandarizada
Los resultados de la aplicación de la pauta estandarizada indican
que en los seis centros seleccionados, el tamizaje a los 2 meses alcanza un
nivel de cumplimiento total. Al respecto, el establecimiento ubicado en la
comuna de Pudahuel es el único que precisa que con un nivel de
cumplimiento “Total” se refiere a una cobertura que alcanza a más del 80%
de la población bajo control. Similar resultado se observa al evaluar el grado
de aplicación del EPDS a los 6 meses, en donde dos consultorios (San
Bernardo y Puente Alto) indican que dicho estándar se realiza en forma
“Parcial” (Tabla Nº42).
Tabla Nº42: Nivel de cumplimiento de estándares para el tratamiento de
DPP en APS
Comuna
A las puérperas se les administra
el EPDS a los 2 meses posteriores
al parto
A las puérperas se les administra
el EPDS a los 6 meses posteriores
al parto
Quilicura
Total
Total
Santiago
Total
Total
Pudahuel
Total
Total
Peñalolén
Total
Total
San
Bernardo
Total
Parcial
Puente
Alto
Total
Parcial
97
Si el puntaje del EPDS se encuentra alterado, la totalidad de las
mujeres, según reportan los establecimientos, son informadas de estos
resultados. No obstante, al reparar en la comunicación de dicho puntaje al
equipo de salud y la derivación de estos casos para evaluación médica y
psicológica, se exhiben niveles de cumplimiento variables (Tabla Nº43).
En el caso del consultorio seleccionado en la comuna de San
Bernardo dichos estándares no son observados, ya que el profesional
encargado de responder la pauta estandarizada señala que las pacientes
con EPDS positivo para DPP son derivadas a equipo psicosocial y
evaluadas por asistente social, posterior a estas instancias se decide el
ingreso al programa de depresión (Tabla Nº43).
El mayor nivel de cumplimiento (Total) respecto a la comunicación y
derivación a profesional pertinente, se observa en el centro APS de la
comuna de Santiago, respecto del resto de los consultorios se aprecian
resultados bastante heterogéneos (Tabla Nº43). En el centro de salud de la
comuna de Puente Alto, el grado de comunicación de los resultados a la
matrona no pueden ser estimados (“No consignado”), ya que la información
queda en la Ficha del Niño, pudiendo consultarla para las consultas de
Planificación Familiar.
98
Tabla Nº43: Nivel de cumplimiento de estándares para el tratamiento de
DPP en APS
Cuando el EPDS es positivo:
Comuna
Las mujeres
son
informadas
de este
resultado
El pediatra
es
informado
de este
resultado
La matrona
es
informada
de este
resultado
Las mujeres
son
derivadas a
una
entrevista
con un-a
médico-a
quién
evaluará si
está
deprimida
Quilicura
Total
Nada
Nada
Parcial
Total
Santiago
Total
Total
Total
Total
Total
Pudahuel
Total
Parcial
Parcial
Total
Total
Peñalolén
Total
Escaso
Parcial
Total
Total
San
Bernardo
Total
Nada
Nada
Nada
Nada
Puente
Alto
Total
Parcial
No
consignado
Escaso
Total
Las mujeres
son derivadas
a una
entrevista con
un-a
psicólogo-a
quién
evaluará si
está
deprimida
99
Los centros seleccionados de las comunas de Quilicura, Santiago,
Peñalolén y San Bernardo señalan como “Total” el grado de cumplimiento al
ser interrogados por la prestación de psicoeducación a puérperas con EPDS
alterado, en los consultorios de Pudahuel y Puente Alto se observa una
ejecución “Parcial” de dicha acción (Tabla Nº44).
Por otra parte, en los establecimientos de Quilicura, Pudahuel y San
Bernardo, señalan que a la mayoría (nivel de cumplimiento: Total) de las
mujeres las citan a una segunda evaluación con el EPDS, si se sospecha de
DPP tras la primera aplicación del instrumento, en cambio, dicho grado de
ejecución se considera como “Parcial” en Peñalolén y Puente Alto, y “Nada”
en Santiago (Tabla Nº44).
Tabla Nº44: Nivel de cumplimiento de estándares para el tratamiento de
DPP en APS
Cuando el EPDS es positivo:
Comuna
Las mujeres reciben
psicoeducación
Las mujeres son recitadas a una
segunda evaluación con el
instrumento
Quilicura
Total
Total
Santiago
Total
Nada
Pudahuel
Parcial
Total
Peñalolén
Total
Parcial
San
Bernardo
Total
Total
Parcial
Parcial
Puente Alto
100
Respecto a la comunicación de los resultados del EPDS al equipo
del programa de depresión de cada centro APS, los establecimientos
ubicados en Santiago, Pudahuel, San Bernardo y Puente Alto, señalan que
el cumplimiento de esta indicación es “Total”, en cambio, en Quilicura y
Peñalolén se observa que el grado de realización de esta acción es “Parcial”
(Tabla Nº45).
Tabla Nº45: Nivel de cumplimiento de estándares
para el tratamiento de DPP en APS
Comuna
El equipo de programa de depresión es
informado de los resultados del EPDS
Quilicura
Parcial
Santiago
Total
Pudahuel
Total
Peñalolén
Parcial
San Bernardo
Total
Puente Alto
Total
101
4.3.1.2. Conclusiones (Auditoría Administrativa)
Los resultados sugieren que la aplicación del EPDS se lleva a cabo
a los 2 y 6 meses con un alto grado de cumplimiento, lo que apunta a la
realización de tamizaje universal en los establecimientos.
Si bien las mujeres son informadas de los resultados obtenidos en la
escala, la comunicación al equipo de salud es inconsistente, alcanzando
grados variables de cumplimiento. Llama la atención que algunos centros
emplean estrategias no contempladas en los estándares, lo que podría
indicar la falta de la existencia de un protocolo claro y compartido para la
derivación de los casos en los que se sospecha de DPP y la articulación de
las redes.
En este sentido, el recurso más utilizado cuando se levanta la
sospecha de DPP es la derivación a entrevista psicológica para la
confirmación diagnóstica, tarea que es en menor medida realizada por un
médico. No obstante, un aspecto positivo es que el equipo del programa de
depresión es, generalmente, informado de esta sospecha.
En los centros se reporta que a las beneficiarias con EPDS alterado
usualmente se les otorga psicoeducación, sin embargo, la re-evaluación con
el instrumento parece ser un recurso que no es utilizado frecuentemente.
La aplicación de esta pauta estandarizada tuvo algunas limitaciones.
En primer lugar, qué se entiende por grado de cumplimiento alcanzado
quedó al arbitrio de los profesionales que contestaron la encuesta, no
102
existiendo consenso en torno a ello, tan sólo en un caso se reportó que con
un nivel de cumplimiento Total se hacía referencia a “más del 80% de la
población bajo control”. Quienes respondieron esta encuesta fueron
profesionales de la salud, generalmente encargados o jefes de programas
materno-infantiles, no hubo forma de contrastar toda la información
suministrada por estos haciendo uso de otro instrumento, ni mediante
métodos observacionales. A pesar de lo anterior, se puede concluir que
algunas barreras importantes para el manejo de usuarias con DPP son el
trabajo coordinado entre los profesionales de la salud que habitualmente
establecen contacto con las madres, la falta de procedimientos compartidos
y específicos para estos casos, y el grado parcial de re-evaluación al que
son sometidas las mujeres con sospecha de DPP.
103
4.3.2.1. Revisión de fichas
Se revisaron las fichas de las pacientes que fueron diagnosticadas
con DPP, de acuerdo a los datos obtenidos en la evaluación basal. La
muestra de fichas revisadas quedó compuesta por 58 fichas de usuarias con
DPP que corresponde al 92,1% del total. Un 7,9% de las fichas han sido
consignadas como perdidas, ya que no hay registro de estas mujeres en los
centros de salud (Tabla Nº46).
Tabla Nº46: Fichas revisadas por centro
Comuna
Usuarias con DPP
(Evaluación Basal)
Fichas
revisadas
N (%)
Sin registro en
establecimiento
N (%)
Quilicura
11
10 (90,9)
1 (9,1)
Santiago
8
8 (100,0)
0 (0,0)
Pudahuel
12
11 (91,7)
1 (8,3)
Peñalolén
14
13 (92,9)
1 (7,1)
San Bernardo
9
8 (88,9)
1 (11,1)
Puente Alto
9
8 (88,9)
1 (11,1)
TOTAL
63
58 (92,1)
5 (7,9)
104
Tras la revisión de las fichas, se observa que la tasa de acceso a
tratamiento total señalada en los registros es de un 22,4%, no obstante, en
el establecimiento de la comuna de Santiago se constata el mayor
porcentaje de mujeres que acceden a ser tratadas por DPP (37,5%),
mientras que el porcentaje menor se evidencia en el consultorio de la
comuna de Pudahuel (9,1%) (Tabla Nº47).
Tabla Nº47: Acceso a tratamiento de usuarias con DPP
Comuna
N (%)
Quilicura
3 (30,0)
Santiago
3 (37,5)
Pudahuel
1 (9,1)
Peñalolén
3 (23,1)
San Bernardo
1 (12,5)
Puente Alto
2 (25,0)
TOTAL
13 (22,4)
105
Al momento de realizada la evaluación, se constata que las mujeres
que se encontraban actualmente en tratamiento asistieron con igual
frecuencia a una o a dos sesiones, 5 pacientes para cada caso,
registrándose el máximo de sesiones concurridas (cuatro) en un solo caso
(Tabla Nº48)
Tabla Nº48: Asistencia a tratamiento por DPP
Número de sesiones
N (%)
0
1 (7,7)
1
5 (38,5)
2
5 (38,5)
3
1 (7,7)
4
1 (7,7)
TOTAL
13 (100,0)
106
Al examinar los antecedentes previos de depresión, se constató que
en el 24,1% de las fichas revisadas se registró que las usuarias asistieron
alguna vez a tratamiento por depresión previo al último parto. Se observa
que la mayor tasa de mujeres con antecedentes de tratamientos previos por
depresión se encuentra en el establecimiento de la comuna de Quilicura
(50,0%), en cambio, en el consultorio ubicado en la municipalidad de
Peñalolén se encuentra el menor porcentaje (7,7%) (Tabla Nº49).
Tabla Nº49: Antecedentes de tratamientos de depresión
previo al último parto
Comuna
Fichas Revisadas
N
Fichas que consignan
antecedentes de tratamiento de
depresión
N (%)
Quilicura
10
5 (50,0)
Santiago
8
2 (25,0)
Pudahuel
11
3 (27,3)
Peñalolén
13
1 (7,7)
San Bernardo
8
2 (25,0)
Puente Alto
8
1 (12,5)
TOTAL
58
14 (24,1)
107
Al examinar los antecedentes previos de depresión en las fichas, se
encontró que el 35,7% de las mujeres que estuvieron en tratamiento por
depresión antes de su último parto se encuentran actualmente en
tratamiento por DPP y que un 64,3% de las mujeres con este historial no se
encuentra en tratamiento por DPP. En cambio, de aquellas mujeres en las
que no se reportaban antecedentes previos de tratamiento por depresión, un
18,2% recibe actualmente tratamiento por DPP, mientras que el 81,8% no lo
recibía (Tabla Nº50).
Tabla Nº50: Antecedentes de tratamientos de depresión previo al último
parto en mujeres con y sin tratamiento por DPP
Con tratamiento
por DPP
N (%)
Sin tratamiento
por DPP
N (%)
Total
Con antecedentes previos de
tratamiento por depresión
5 (35,7)
9 (64,3)
14
(100,0)
Sin antecedentes previos de
tratamiento por depresión
8 (18,2)
36 (81,8)
44
(100,0)
Respecto de los profesionales que atienden a aquellas pacientes
que son diagnosticadas en su consultorio con DPP, el 46,2% son atendidas
por un psicólogo y un médico, y un 38,5% son atendidas sólo por psicólogo
(Tabla Nº51).
Tabla Nº51: Profesionales que atienden a mujeres por DPP
N (%)
Psicólogo y Médico
6 (46,2)
Psicólogo
5 (38,5)
Asistente Social y Médico
1 (7,7)
No reportado
1 (7,7)
TOTAL
13 (100,0)
108
En cuanto al tipo de tratamiento recibido por estas pacientes, se
observa que las intervenciones más frecuentes son psicoterapia con
fármacos (46,2%) y con un 38,5%, sólo psicoterapia (Tabla Nº52).
Tabla Nº52: Tipo de tratamiento que reciben
las pacientes de DPP
N (%)
Psicoterapia y Fármacos
6 (46,2)
Psicoterapia
5 (38,5)
Flores de Bach
1 (7,7)
No reportado
1 (7,7)
TOTAL
13 (100,0)
Al efectuar la revisión de los fármacos utilizados, se constata que el
más utilizado es la sertralina (Tabla Nº53).
Tabla Nº53: Tipo de fármaco utilizado para
el tratamiento de DPP
N (%)
Sertralina
3 (50,0)
Clonazepam y
Sertralina
1 (16,7)
Fluoxetina
1 (16,7)
Diazepam
1 (16,7)
TOTAL
6 (100,0)
109
4.3.2.2. Conclusiones (Revisión de fichas)
Los datos recabados sugieren que casi 25 % de la muestra registra
antecedentes de tratamiento por episodios depresivos antes del parto, que
poco más de un quinto de las mujeres con DPP acceden a tratamiento por
esta patología, y que estas pacientes generalmente acuden a una o dos
sesiones,
siendo
los
tratamientos
más
frecuentes
psicoterapia
y
medicamentos, y sólo psicoterapia.
Algunos registros indican que posterior a la sospecha del cuadro las
participantes habían sido diagnosticadas con otra patología (p. ejemplo:
trastorno ansioso y trastorno adaptativo), o bien que se encontraba ya en
tratamiento previo por otro trastorno (p. ejemplo: abuso de alcohol), o que las
usuarias simplemente no habían sido atendidas por salud mental o que
estaban „sanas‟. Estos datos pudiesen evidenciar la presencia de ciertas
barreras en la confirmación diagnóstica, en la identificación y reconocimiento
de la DPP.
Las pocas sesiones asistidas (una o dos) por las pacientes no deben
ser tomadas en cuenta como una escasa adherencia a tratamiento, ya que,
si bien esta ocurrió, se registró en la menor parte de los casos, siendo
señalada en las fichas con la inasistencia de la beneficiaria a la hora
asignada. Más bien parece constatar la operación de otras barreras, como
los largos tiempos de espera para la obtención de ayuda o la detección
tardía del cuadro, sin embargo, resulta pertinente señalar que una limitante
mayor a la hora de evaluar los registros de las fichas clínicas fue que
110
algunas de estas no se encontraban actualizadas, consignando atenciones
que habían ocurrido meses atrás.
Otra limitación importante fue que personal del mismo consultorio,
en algunos casos, llevaron a cabo la revisión de fichas, esto debido a la
implementación de fichas electrónicas en que la atención está registrada por
códigos, siendo difícil para personal no familiarizado con dicho formato
encontrar y leer el material. En un establecimiento de salud no se pudo
acceder a las fichas, para este caso se recurrió a contactar a las
participantes del estudio y se les preguntó directamente, si bien este reporte
puede estar sesgado por varios factores, permite corroborar de otra fuente
que un obstáculo mayor para la asistencia son los tiempos de espera
prolongados para obtener ayuda. Por último, no se pudieron rescatar las
fichas de cinco mujeres, ya que éstas no tenían registro en el centro de
salud.
Se concluye que, a pesar de las limitaciones encontradas, el manejo
de las fichas al interior del consultorio resulta un medio de comunicación
crucial entre los profesionales, por lo que una buena mantención de ésta y
su fácil acceso pueden llevar a evitar la pérdida de información importante
para el manejo de los casos. Por otra parte, resulta necesario desarrollar
competencias en la identificación y reconocimiento de la DPP, así como en
su diagnóstico diferencial, para solventar las barreras en la confirmación
diagnóstica. Los largos tiempos de espera, parecen ser un impedimento
mayor para la búsqueda de ayuda.
111
5. DISCUSIÓN DE DATOS E INFORMACIÓN RECOPILADA
Este es el primer estudio que describe y analiza las barreras de
acceso
a
tratamiento
de
la
DPP
a
nivel
nacional,
centrándose
específicamente a nivel de la atención primaria en salud.
Como en otros estudios chilenos referidos a la DPP (12, 16), se
debe destacar la completa disposición a colaborar que tuvieron tanto los
centros de atención primaria invitados a participar en éste estudio, como las
madres a las que se les ofreció ser incluidas en el mismo. Esto se compara
favorablemente con lo reportado en estudios extranjeros, los cuales
comunican niveles de participación de los centros de salud (48) o de las
pacientes estudiadas (49) considerablemente más bajos.
Según los datos del MINSAL, en los consultorios la tasa promedio de
aplicación del EPDS en el segundo mes posparto (89.1%) es alta,
equivalente a la descrita en un estudio nacional (88%) (16). Estos mismos
datos revelan una prevalencia promedio de DPP, según el EPDS, de 24,1%,
similar a la reportada por Castañón y Pinto en un CESFAM de la comuna de
La Pintana (26,4%) (11). Si bien se observa una importante dispersión en la
prevalencia de DPP según consultorio, la cifra más alta (49,1%) es muy
cercana a la encontrada en dos estudios nacionales anteriores (14, 15).
En lo que concierne a la muestra estudiada, los factores
sociodemográficos y perinatales son, en general, similares a los referidos por
otros estudios nacionales (11, 15, 16, 17).
112
El hallazgo de que un 37,7% de la muestra obtiene puntajes
sugerentes de DPP es coincidente con la cifra de 36,7% (12), estimación de
prevalencia de DPP que algunos autores han considerado la más
representativa en Chile para población general (15), cuando se utilizan
instrumentos de tamizaje. Difiere, sin embargo, de la cifra de 14% de madres
con probable DPP que se encontró recientemente en EEUU, en el estudio de
tamizaje con el EPDS que incluyó a la población más numerosa evaluada
hasta ahora (10.000 puérperas). La diferencia pudiese ser explicada porque
la prevalencia de DPP es mayor (hasta tres veces más alta) en los países
emergentes que en los países desarrollados (18).
Si bien el 88.9% de las madres contestó negativamente la pregunta
“Se me ha ocurrido la idea de hacerme daño”, cabe señalar que alrededor
del 11% reconoció haber tenido ideas de esa naturaleza en la semana previa
a la evaluación. Este porcentaje es mucho más alto que el reportado
previamente en países desarrollados (5,5% en el Reino Unido (50); 0,5% a
3,7% en Canadá (50), 5,3% en EEUU (50); y 2,7% en Italia (51) pero
comparable a las cifras (9% y 8,5%) halladas en poblaciones con
deprivación socioeconómica (52, 53), de esos mismos países. Naturalmente,
se trata de un resultado que debiera ser motivo de preocupación a nivel
nacional. Aunque se ha descrito que las tasas de suicidio consumado en las
puérperas son menores que en la población general, estudios en países
desarrollados muestran que se trata de la segunda causa de muerte materna
en este grupo de edad (54).
113
Pese a que, según las pacientes, en la mayoría de ellas (64,9%) se
realizó el tamizaje menos de un tercio (27,8%) recibió algún tipo de
indicación al respecto por parte del enfermero(a), o matrón(a). Esta decisión
de los profesionales puede sugerir la presencia de una barrera en la
continuidad del flujo de provisión de servicios, clausurando la posibilidad de
acceso a tratamiento por esta vía. Sólo el 29,1% de las mujeres que
recibieron indicaciones posteriores a la aplicación del EPDS, reconocen
haberlas cumplido, lo que apunta a un problema más complejo, en donde las
propias madres podrían experimentar barreras que obstaculizan la
continuidad en el uso de servicios.
A la mayoría de las mujeres que obtuvieron puntajes sugerentes de
DPP en la evaluación basal, se les aplicó la encuesta de tamizaje en su
centro de salud (57,4%) y más de la mitad de éstas recibieron algún tipo de
indicación al respecto (56,1%). Esto confirma la existencia de una brecha
importante en la atención, ya que hay un número no menor de usuarias que
no son evaluadas o que siendo objeto de una sospecha de DPP, no reciben
indicaciones a posteriori. No obstante esta barrera, aproximadamente el 90%
de las indicaciones cursadas corresponden a derivaciones a prestaciones de
salud mental (56,8% de las indicaciones son referencias a psicólogo, 29,7%
al equipo de salud mental y 2,7% a COSAM).
La aplicación del MINI reveló que un 20,7% de las mujeres cumplían
con criterios DSM-IV y CIE-10 para Depresión. La cifra es similar a la
114
encontrada por autores nacionales (20,5%), en mujeres del área sur de
Santiago (11).
Cuando se analizan las respuestas a las preguntas específicas del
MINI, llama la atención la alta frecuencia con que las madres responden que
casi todos los días se sienten la mayor parte del tiempo fatigadas o sin
energía (66,1%) o con dificultad para concentrarse o tomar decisiones
(60,2%). Si bien muchas de estas pacientes probablemente no alcancen el
nivel umbral para ser diagnosticadas como portadoras de patología, este
hallazgo sugiere la necesidad de que todas las puérperas, debiesen recibir a
lo menos algún tipo de psicoeducación. Si dos tercios de ellas se sienten,
casi todos los días, la mayor parte del tiempo, fatigadas, sin energía y con
dificultades para concentrarse, se hace evidente que hay un problema no
atribuible al estado psíquico posparto de algunas de ellas, o a una fragilidad
individual,
sino
que
trasciende
las
características
personales
y
probablemente se relaciona con las exigencias asociada a la maternidad,
impuestas en la actualidad por la sociedad, al menos en el grupo de mujeres
consultantes en la atención primaria.
En lo sustancial no se encontraron diferencias significativas en las
características sociodemográficas y obstétricas entre las mujeres con y sin
DPP. Solo se evidencia que las mujeres portadoras de DPP planifican
menos frecuentemente su embarazo. Este hallazgo es coincidente con
resultados encontrados en un estudio anterior, llevado a cabo por parte del
115
grupo investigador, que mostró que la mayoría de las mujeres con DPP
(62,5%) no habían planificado su embarazo (18).
Al constatar que el 95,2% de las madres con episodios depresivos
mayores, de acuerdo al MINI, fueron identificadas por el EPDS como
probables casos y que sólo en el 4,8% de los casos eso no ocurrió, muestra
la alta sensibilidad de detección del instrumento. Investigadores chilenos han
encontrado que la tasa de detección espontánea de la DPP alcanza a
apenas el 4,6% y que se incrementa a un 26,4% cuando se utiliza el EPDS
en un grupo comparable de mujeres (16). Si consideramos, además, que la
tasa de aceptación de el EPDS en las mujeres chilenas es de un 100% (16),
se hace evidente que se trata de un instrumento psicométrico de gran
utilidad. Sin embargo, con el objeto de disminuir los falsos positivos, se ha
sugerido no aplicar la escala antes de las 8 semanas, de manera de
asegurar que han disminuido los síntomas propios de un período adaptativo
postparto (16).
Como en numerosos otros estudios, nacionales (11, 17) y
extranjeros (6, 55), se observó que las mujeres con el antecedente de
diagnóstico previo de depresión presentan un riesgo incrementado (en este
estudio tres veces mayor) de desarrollar una DPP, en comparación a las
mujeres sin este antecedente. En vista de que este dato es uno de los
mejores predictores de DPP, ello subraya la necesidad de indagar
sistemáticamente acerca de este antecedente en los controles prenatales de
las gestantes, con el objeto de evaluar la conveniencia de instaurar
116
tratamientos preventivos en las mujeres con mayor riesgo. Además se debe
considerar que todos los índices de calidad de vida de las mujeres con DPP
son más bajos que los de sus contrapartes (38).
Un número alto de mujeres con DPP (88,9%) pudieron ser seguidas
tres meses después de hacer el diagnóstico, mostrando casi el 70% de ellas
persistencia de sintomatología depresiva según el EPDS. A menos de la
mitad (48,2%) de las usuarias se les aplicó la encuesta de tamizaje en su
consultorio, a diferencia de lo informado en los datos del MINSAL, que
indican una cobertura promedio (aplicación del EPDS) de 89,1% a los dos
meses.
Sólo el 67,9% de los profesionales que aplicaron la escala de
tamizaje, según lo declarado por las entrevistadas, entregaron algún tipo de
indicación posterior a la administración del instrumento. Este hecho insinúa
la existencia de una brecha, en términos de información que se debe
entregar a las pacientes, que se debe procurar disminuir.
Más de la mitad de las mujeres señaló no cumplir las indicaciones,
independiente de si tenían depresión o no, situación que resulta
preocupante. El 70% de los casos que no siguen las indicaciones de los
profesionales, está relacionado con el sistema (problemas con la asignación
de horas y problemas con el profesional/tratamiento) y no con las usuarias.
Aunque la muestra es pequeña (13 pacientes) llama la atención que
si bien casi el70% de las mujeres deprimidas reconoce la necesidad de
tratamiento psiquiátrico o psicológico, sólo un tercio muestra preferencia por
117
usar fármacos y poco menos de la mitad por la psicoterapia. De aquellas con
indicación de antidepresivos (7,1%), sólo la mitad siguieron las indicaciones
según fueron prescritas. Lo que podría indicar cierta desinformación acerca
de los tratamientos disponibles y del subtratamiento en estas mujeres. Esto
coincide con lo comunicado por autores extranjeros quienes encontraron que
en el período perinatal, incluso en mujeres diagnosticadas con patología
psiquiátrica, a menudo las pacientes no se tratan o los tratamientos son
incompletos (56).
Si bien los datos cuantitativos señalan la presencia de barreras en
los prestadores de salud, siendo necesario mejorar el proceso de tamizaje
de la DPP y la derivación a tratamiento de las mujeres deprimidas, también
se confirman obstáculos en las beneficiarias para consultar y adherir a
tratamiento, por ello es necesario acceder a la vivencia de las mujeres y a la
percepción que éstas y profesionales de la salud pueden tener respecto de
barreras involucradas en la detección y acceso a tratamiento del cuadro.
Los resultados de nuestros estudios cualitativos sugieren que al
revalorizar el establecimiento de salud como un lugar poblado por la
cotidianidad de sus usuarios, se evidencian elementos que exceden a la
situación específica de consulta, pero que pueden afectar igualmente a las
puérperas en control. Se trata de factores de carácter sociocultural que
podrían verse involucrados en el acceso a los servicios de salud y que son
puestos en juego en la sala de espera por usuarios, funcionarios y
profesionales de la salud.
118
Otorgar una mirada polifacética al padecimiento de la sintomatología
depresiva en puérperas que se atienden en centros de atención primaria en
Chile, puede ayudar a distinguir elementos implicados en el desarrollo de la
DPP y las barreras que experimentan las entrevistadas para reconocer la
necesidad de ayuda, buscarla y recibirla, que para el caso de las usuarias
estudiadas parecen estar asentados en una perspectiva relacional que se
imbrica con elementos socioculturales y psicosociales.
Fenómeno similar al hallado en estudios en países desarrollados,
que abordan la búsqueda de ayuda en mujeres deprimidas en el posparto
pertenecientes a grupos vulnerables (minorías étnicas y de escaso nivel
socioeconómico), sugiriendo que dicho proceso no obedecería a una
decisión individual ni racional (57, 58), sino que estaría mediada por
elementos socioculturales que actúan como un contexto en que la
información es digerida y las acciones negociadas, lugar en que los sujetos
buscan y reciben confirmación de sus sentimientos o síntomas, propiciando
o desincentivando el uso de los servicios de salud (58, 59).
Según
un
estudio
australiano
en
usuarias
de
programas
comunitarios para el tratamiento de la DPP (60), uno de esos componentes
culturales sería una construcción idealizada de la maternidad, que desde el
sentido común es identificado como un evento natural ejecutado sin
dificultades. En reciprocidad con este hallazgo, nuestro estudio cuasietnográfico identifica pre-concepciones del „ser madre‟ que son actuadas por
usuarios y funcionarios en la sala de espera al dirigirse a las puérperas,
119
luego de observar las conductas y cuidados del binomio madre-hijo,
intervenciones „ansiógenas‟ que quizá coarten la expresión de afectos
negativos o la validación de sentimientos de desajuste con la maternidad por
temor a no cumplir satisfactoriamente con el rol materno (61, 62).
Esta definición de la mujer como madre, rol prescrito estrechamente
ligado a su función reproductiva, junto al papel central de ésta en la salud
familiar y materno-infantil en Chile (63, 64), dan cuenta de una construcción
patriarcal de la feminidad y la maternidad, relevando el género como un
factor determinante en la búsqueda de ayuda, inequidad que se solapa a
otras formas de diferencia social (65, 66), siendo concordante con los
hallazgos de nuestros estudios y viéndose reflejado en el itinerario efectuado
por las puérperas al interior del recinto de salud, advirtiéndose de la
conjugación de múltiples exigencias que éstas han de enfrentar en su
cotidianidad, tales como el balance entre el trabajo doméstico, la crianza y el
cuidado de niños, y las labores remuneradas afuera del hogar. Barreras para
el uso de servicios de salud mental que han sido descritas en literatura
internacional cuya población en estudio correspondía a mujeres con DPP
pertenecientes a bajo nivel socioeconómico y/o minorías étnicas (59, 66, 67),
tendencia también observada en países en vías de desarrollo, en donde la
necesidad de la participación en la fuerza de trabajo supone un estrés
adicional para la mujer (68).
Esta sobrecarga puede desalentar el cuidado de la propia salud, ya
sea por priorizar la salud del infante, como por verse impedidas de asistir a
120
los controles materno-infantiles a causa del trabajo. A semejantes
conclusiones arribaron dos ensayos clínicos controlados para el tratamiento
de la DPP, uno realizado en EEUU evidenció marcadas complicaciones
durante el seguimiento una vez que las madres se reintegraban a trabajar
(69), y el único estudio de este tipo hecho en Chile sugiere que la carga de
las tareas cotidianas habría sido decisiva para explicar el deterioro clínico
entre el tercer y sexto mes en el grupo experimental (29).
Constatamos que los factores mencionados (naturalización e
idealización del rol materno, y ejecución de múltiples roles) podrían coludirse
para
propiciar
el
desencuentro
entre
prestadores
y
beneficiarias,
aumentando la brecha al percibir los primeros actitudes poco facilitadoras e
irregulares en el uso de servicio, y al reportar, su contraparte, una escasa
adecuación de las indicaciones entregadas y poca confianza en el personal.
Estas tensiones han sido examinadas por autores británicos al indagar en
las percepciones que tienen mujeres con DPP respecto de la labor
profesional en la detección y manejo del cuadro (62, 70, 71), cuyos
resultados sugieren que las madres son reluctantes a la comunicación de
problemas emocionales al percibir que la prestación no tomaba en cuenta
sus necesidades, ya que guardaba un marcado énfasis en la salud infantil y
sin disponer de tiempo suficiente para escuchar la vivencia de la mujer.
Estos antecedentes han de ser tomados en cuenta, ya que la detección de la
DPP en Chile es llevada a cabo en el contexto de los controles del niño
sano.
121
Por lo demás, es necesario señalar que en Chile la APS es el
principal recurso de cuidados de la salud para los pobres (72), y que la
literatura chilena en DPP señala una plétora de factores de riesgo
psicosocial asociados con bajo estrato socioeconómico, tales como un
mayor estrés debido a la pobreza, escaso apoyo social, mayores conflictos
maritales y relaciones inestables, elementos que podrían llevar a percibir el
embarazo como un evento negativo en la vida (72). Esto refleja a las
puérperas de la muestra, quienes refieren la falta de apoyo familiar y de la
pareja como cardinales en la etiología del padecimiento, graficados en
situaciones que van desde la percepción de rechazo hacia el embarazo,
pasando por episodios de violencia y malos tratos, hasta concluir en el
posparto con una escasa validación de la sintomatología depresiva.
En este sentido, llama la atención la semejanza con las conclusiones
a las que llegaron autores canadienses en un estudio en mujeres
inmigrantes con patología anímica en el posparto (65), en que el cuadro se
tiende a describir en el contexto de factores externos y dificultades
interpersonales vividas durante el período perinatal, manifestando la
importancia que el apoyo social, práctico y emocional, en particular de la
familia y la pareja, tiene como contribuyente al desarrollo de la DPP.
Esta
percepción
de
la
problemática
da
razón
a
diversas
investigaciones que destacan la elaboración de un modelo social explicativo
de la DPP, en que los sentimientos han de reconstruirse en síntomas que
requieren atención y validación externa (58). Por lo tanto, al chocar con un
122
entorno familiar en que se desconoce dicho padecimiento, obstaculizándose
y desincentivado el acceso a los servicios de salud, se oculta la DPP al
interior del círculo familiar (73), pudiendo ser este un factor que, en parte,
explique la recurrencia y cronicidad del cuadro en estas mujeres (37).
Parte de este modelo emergente del sentido común establece que la
DPP es una reacción social ante un cambio vital, en que se percibe una
realidad que no satisface las expectativas de la nueva madre (70), por lo que
identificar el malestar psíquico como algo patológico puede ser una labor
compleja al carecer de un discurso social sobre la enfermedad mental (58),
tal como lo reportaron las entrevistadas en el estudio basado en la teoría
fundamentada al mencionar una dificultad para dar cuenta de la patología
anímica, aparejada y solapada junto a otras barreras para conceptualizarla
como „tratable‟ en la APS, como un entorno reluctante a reconocer la
necesidad de ayuda y la expectativa que el cuadro remitiera sin intervención.
Finalmente, estos obstáculos para la búsqueda de ayuda se revisten
de un importante componente ya mencionado –la construcción de un ideal
de maternidad-, pero que, según las mujeres en nuestro estudio, da cuenta
del cariz punitivo que esta expectativa puede albergar, ya que al ser
contrastada con la realidad del ser madre pueden emergen sentimientos de
miedo al rechazo, temor al estigma e impresión de haber fallado en su rol
materno (60, 61, 65, 66).
123
6. PROPUESTA DE MODELO DE INTERVENCIÓN
Para la elaboración de la propuesta de modelo de intervención con
base en Atención Primaria en Salud para mejorar el acceso y la calidad de
los servicios, se realizaron talleres en la Clínica Psiquiátrica Universitaria y
en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile, donde se
presentaron y discutieron los resultados obtenidos para explorar posibles
soluciones al problema. Además, se discutieron los resultados con
personajes claves del mundo académico en eventos internacionales a los
cuales acudieron algunos de los investigadores durante el desarrollo de este
estudio. Entre los eventos internacionales destacamos el 5º Congreso
Mundial de Salud de la Mujer, y dos Encuentros de Salud Mental Global
realizados en la Universidad de Columbia y en el Instituto de Salud Mental
de los Estados Unidos.
En primer lugar, se debe resaltar que estar próximos a alcanzar
tamizaje universal y tener posibilidad de acceso universal al tratamiento son
logros que merecen ser destacados y mantenidos, todas vez que se trata de
avances importante cuando se compara a nivel mundial. Sin embargo,
deben existir mejoras en el procedimiento y facilitar el acceso a tratamiento
de las mujeres con DPP, de modo de mejorar sus parámetros clínicos y
calidad de vida.
124
¿Cómo se puede avanzar en ese sentido?
Tal como lo señalamos en las conclusiones de la revisión
bibliográfica, los programas de tamizaje exitosos integran la detección en
una práctica clínica, capacitan al personal, educan a las usuarias, entregan
apoyo para el diagnóstico y el manejo de los casos, lo que implica la
introducción de cambios importantes en las conductas del personal de salud
y en el funcionamiento de las instituciones de salud.
Respecto al tamizaje: éste se está llevando a cabo, alcanzando una
cobertura importante, pero falta ajustar los procedimientos. Se requiere de la
confección y aplicación de un protocolo que debe incluir la información que
se le entrega a la usuaria antes y después del tamizaje. Este procedimiento
debiese ir acompañado de entrenamiento del personal. Sugerimos que las
mujeres con tamizaje positivo sean entrevistadas en el plazo de una semana
para llevar a cabo el proceso diagnóstico y para motivarlas a iniciar un
tratamiento, en caso de que efectivamente presenten una DPP.
¿Qué se puede hacer mejor en las mujeres con EPDS positivo?
Entre el tamizaje y el acceso a tratamiento por DPP hay barreras
que deben ser abordadas. El camino entre el tamizaje, la entrevista y el
acceso a tratamiento debiera ser automatizado. Si una mujer presenta EPDS
positivo, inmediatamente debiera realizarse una entrevista diagnóstica, lo
más estandarizada posible, para confirmar la sospecha. El método utilizado
debiera incluir aspectos de las entrevistas motivacionales. Este diagnóstico
125
debe ser multiaxial e incluir la determinación de los problemas psicosociales
de la usuaria.
Hay que resaltar que este estudio muestra que el EPDS tiene un
muy buen valor predictivo negativo (98,4%), pero un regular valor predictivo
positivo (52,2%) (Tabla Nº25). Esto implica que cerca de la mitad de los
casos el EPDS resulta ser un falso positivo, por lo que una sugerencia sería
tener a lo menos una entrevista con las usuarias a quienes se les aplica el
tamizaje, dado las implicancias clínicas y éticas, derivadas del sobrediagnóstico de casos.
Debiera mejorarse la comunicación entre el Programa de Control del
Niño Sano, el Programa Nacional de Diagnóstico y Tratamiento de la
Depresión, y el Subsistema de protección integral a la infancia Chile Crece
Contigo, estableciéndose nexos permanentes entre ellos en varios puntos.
Como medida general, se debe tener presente que se desaconseja
que una mujer que haya tenido una DPP se embarace muy pronto, después
del episodio. A su vez, las mujeres que han estado en tratamiento por
depresión y se embarazan debieran ser monitorizadas en forma estricta por
el riesgo de sufrir una DPP. En la evaluación de las gestantes, se debe
considerar en forma prioritaria el antecedente de depresiones previas. En
caso que hayan tenido más de un episodio depresivo, se debe iniciar un
tratamiento preventivo en el posparto inmediato. Por otro lado, las mujeres
que presentan EPDS positivo debieran estar identificadas por el equipo del
Subsistema de protección integral a la infancia Chile Crece Contigo, para
126
que este hecho sea abordado en las visitas domiciliarias, tal como éste lo
estipula. Sin embargo, según las fuentes de información de este estudio –las
fichas clínicas y las declaraciones de las mujeres- no es posible concluir que
esto se cumpla.
Los resultados del EPDS debieran estar en conocimiento del equipo
a cargo del cuidado del niño sano, para que apoye en el proceso diagnóstico
y de tratamiento de la madre.
¿Qué tratamiento debiera ser ofrecido a las mujeres con DPP?
Las mujeres con DPP debieran acceder a un tratamiento específico,
escalonado, con un primer componente psicoeducativo que explique las
características de la DPP, las opciones de tratamiento y que tenga un
enfoque comunitario, fortaleciendo las redes de apoyo social. La
psicoeducación puede ser individual, en pareja o grupal y puede tener
distintas formas; puede ser presencial o no presencial, puede incorporar
modelos de educación interactiva vía web, puede realizarse a través de
folletos, carteles, etc. Este componente puede estar a cargo de cualquier
profesional de la salud entrenado. Otra alternativa puede ser el fomento de
la creación de grupo de pares, entrenados para tales efectos. Un segundo
componente es la intervención psicoterapéutica enfocada a la resolución de
problemas psicosociales a cargo de psicólogo entrenado en estas técnicas; y
un tercer componente es la farmacoterapia estructurada que puede ser
indicada por médicos generales. Un elemento que debiera estar presente en
todo momento es la monitorización del caso para facilitar los trámites
127
administrativos y para reforzar la adherencia al tratamiento. Esta
monitorización puede ser telefónica y estar a cargo de personal entrenado.
Otras formas pueden ser recordatorios a través de mensajerías de texto
dada la alta penetración que tiene la telefonía móvil en nuestro país.
Además, es necesario, implementar sistemas de rescate con visitas
domiciliarias para las mujeres que interrumpan sus tratamientos. Este
procedimiento puede ser llevado a cabo por funcionarios del consultorio, por
voluntarios de salud o por pares.
La oferta de tratamiento debe considerar que las mujeres con DPP
en porcentaje importante trabajan y que el centro de salud debe ofrecer
cuidado de los hijos mientras las mujeres están en el consultorio.
Todo el proceso, desde el tamizaje hasta el tratamiento, debiera
contar con personal entrenado y con procedimientos estandarizados. En
definitiva, se requiere organizar un Programa de detección, diagnóstico y
tratamiento de la DPP que coloque a la mujer en el centro de éste, que
incluya las recomendaciones de la Guía Clínica del MINSAL para el
Tratamiento de Personas con Depresión, del Manual de Atención
Personalizada en el Proceso Reproductivo, y del Manual para el apoyo y
seguimiento del desarrollo psicosocial de los niños y niñas de 0 a 6 años,
organizándolas en un conjunto de procedimientos. Se trata de generar una
red integral en torno al programa con equipos identificados con él que se
puedan reunir periódicamente para intercambiar experiencias de mejoría de
la calidad de la atención.
128
Este programa debe ser evaluado periódicamente para medir su
grado de cumplimiento, las barreras de implementación, y el efecto que tiene
en las usuarias. Debe ser apoyado en su ejecución por un programa de
entrenamiento del equipo de salud en competencias acordes con las
exigencias del programa. El entrenamiento debe ser local, ir acompañado de
ejercicios para detectar las barreras de implementación y debe mantenerse
en el tiempo con un programa de supervisión que tiene como objetivo
acompañar al equipo y resolver casos complejos. La supervisión puede ser
similar a la implementada en salud mental y que se conoce con el nombre de
consultoría psiquiátrica, la que se puede realizar en línea cuando las
distancias sean importantes o no existan especialistas disponibles. Si se
implementa un programa específico para DPP, éste debe ser evaluado una
vez que se haya puesto en marcha en forma similar a como se hizo con el
Programa para la Detección, Diagnóstico y Tratamiento de la Depresión en
Atención Primaria. Esta evaluación permitiría medir la efectividad del
programa, la relación costo-efectividad e identificar las barreras que aún
persistan.
Si bien la revisión bibliográfica llevada a cabo señala que existe una
controversia acerca de la efectividad de los programas de tamizaje para la
detección de la DPP, el grupo de expertos considera que, dada su elevada
frecuencia y riesgos para la salud mental de la madre y el niño, es preferible
mantener el sistema de tamizaje, mejorando la precisión diagnóstica, la
derivación y motivación a tratamiento y la adherencia posterior a éste.
129
REFERENCIAS
1. Ministerio Servicio Nacional de la Mujer. Salud Mental en el Gran Santiago, 2002.
2. Rojas G, Araya R, Lewis G. Comparing sex inequalities in common affective disorders
among countries: Great Britain and Chile. Soc Sci Med 2005; 60 (8): 1693-703.
3. Patel V, Araya R, Ludemir A, Todd C, Lima M. Women, poverty and common mental
disorders in four restructuring societies. Soc Sci Med 1999; 49: 1461-71.
4. Araya R, Rojas G, Fritsch R, Acuña J, Lewis G. Common mental disorders in Santiago,
Chile: prevalence and socio-demographic correlates. Br J Psychiatry 2001; 178: 228-33
5. Kendell RE, Chalmers JC, Platz C. Epidemiology of puerperal psychoses. Br J psychiatry
1987; 159: 622-73.
6. Cohen LS, Wang B, Nonacs R, Viguera AC, Lemon EL, Freeman M. Treatment of mood
disorders during pregnancy and postpartum. Psychiatr Clin N Am 2010; 33: 273-293.
7. Gavin NI, Gaynes BN, Lohr KN, Meltzer-Brody S, Gartlehner G, Swinson T. Perinatal
depression: a systematic review of prevalence and incidence. Obstet Gynecol. 2005 Nov;
106(5 Pt 1):1071-83. Review.
8. Banti S, Mauri M, Oppo A, Borri C, Rambelli C, Ramacciotti D, Montagnani MS, Camilleri
V, Cortopassi S, Rucci P, Cassano GB. From the third month of pregnancy to 1 year
postpartum. Prevalence, incidence, recurrence, and new onset of depression. Results
from the perinatal depression-research & screening unit study. Compr Psychiatry. 2011
Jul-Aug; 52(4):343-51.
9. Lemus V, Yañez N. Estudio descriptivo-comparativo de la sintomatología neurótica
depresivo-angustiosa del pre y posparto en mujeres primíparas. Tesis para optar al título
de Psicólogo. Escuela de Psicología. Universidad Católica de Chile, 1986.
10. Jadresic E, Jara C, Miranda M, Arrau B, Araya R. Trastornos emocionales en el
embarazo y el puerperio: estudio prospectivo de 108 mujeres. Rev Chil Neuro-Psiquiat
1992; 30: 99-106.
11. Alvarado R, Rojas M, Monardes J, Neves E, Olea E, Perucca E, Vera A. Cuadros
depresivos en el posparto y variables asociadas en una cohorte de 125 mujeres
embarazadas. Rev Psiquiatr 1992; 3-4: 1168-1176.
12. Jadresic E, Araya R. Prevalencia de depresión posparto y factores asociados en
Santiago, Chile. Rev Méd Chile 1995; 123: 694-699.
13. Risco L, Jadresic E, Galleguillos T, Garay JL, González M, Hasbún J. Depresión
posparto: alta frecuencia en puérperas chilenas, detección precoz, seguimiento y
factores de riesgo. Psiquiatr Salud Integr 2002; 2(1): 61-66.
14. Florenzano R, Botto A, Muñiz C, Rojas J, Astorquiza J, Gutierrez L. Frecuencia de
síntomas depresivos medidos con el EPDS en puérperas hospitalizadas en el Hospital
del Salvador. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40 (Supp 4), 10.
15. Póo AM, Espejo C, Godoy C, Gualda de la C M, Hernández T, Pérez C. Prevalencia y
factores de riesgo asociados a la depresión posparto en puérperas de un Centro de
Atención Primaria en el Sur de Chile. Rev Méd Chile b2008; 136: 44-52.
16. Castañón C, Pinto J. Mejorando la pesquisa de depresión posparto a través de un
instrumento de tamizaje, la escala de depresión posparto de Edimburgo. Rev Méd Chile
2008; 136:851-858.
17. Jadresic E, Jara C, Araya R. Depresión en el embarazo y el puerperio: estudio de
factores de riesgo. Acta Psiquiat Psicol Am lat 1993; 39(1): 63-74.
18. Rojas G, Fritsch R, Guajardo V, Rojas F, Barroilhet S, Jadresic E. Caracterización de
madres deprimidas en el posparto. Rev Méd Chile 2010; 138: 536-542.
19. Cox JH, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the
10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry 1987; 150: 782-786.
20. Jadresic E, Araya R, Jara C. Validation of the Edinburgh Postnatal Depression Scale
(EPDS) in Chilean postpartum women. J Psychosom Obstet Gynaecol 1995; 16: 187-91.
21. Alvarado R, Vera A, Rojas M, Olea E, Monardes J, Neves E. La Escala de Edimburgo
para la detección de cuadros depresivos en el posparto. Rev Psiquiatr 1992; 3-4: 11771181.
22. Gibson J, McKenzie-McHarg K, Shakespeare J, Price J, Gray R. A systematic review of
studies validating the Edinburgh Postnatal Depression Scale in antepartum and
postpartum women. Acta Psychiatr Scand 2009; 119: 350-64.
23. Hostetter B, Stowe Z. Postpartum mood disorders. En: Lewis-Hall F, Williams T, Panetta
J, Herrera J, editors. Psychiatric illness in women. Emerging treatments and research.
Washington DC: American Psychiatric Publishing Inc, 2002.
24. Hay D, Pawlby S, Sharp D, Asten P, Mills A, Kumar R. Intellectual problems shown by 11year-old children whose mothers had postnatal depression. J Child Psychol Psychiatry
2001; 42(7): 871-89.
25. Hay D, Pawlby S, Angold A, Harold G, Sharp D. Pathways to violence in the children of
mothers who were depressed postpartum. Dev Psychol 2003; 39(6): 1083-94.
26. Whiffen V, Gotlib I. Infants of postpartum depressed mothers: Temperament and
cognitive status. J Abnorm Psychol 1989; 98: 274-9.
27. O‟Hara M, Stuart S, Gorman L, Wenzel A. Efficacy of interpersonal psychotherapy for
postpartum depression. Arch Gen Psychiatry 2000; 57(11): 1039-45.
28. Berle JO, Spigset O. Antidepressant Use During Breastfeeding. Curr Womens Health
Rev. 2011 Feb;7(1):28-34. PubMed PMID: 22299006; PubMed Central
PMCID:PMC3267169.
29. Rojas G, Fritsch R, Solis J, Jadresic E, Castillo C, González M, Guajardo V, Lewis G,
Peters TJ, Araya R. Treatment of postnatal depression in low-income mothers in primary-
care clinics in Santiago, Chile: a randomised controlled trial. Lancet. 2007 Nov 10;
370(9599):1629-37.
30. O'Hara MW. Postpartum depression: what we know. J Clin Psychol. 2009 Dec;
65(12):1258-69.
31. Ministerio de Salud. Guía Clínica Tratamiento de personas con depresión. Santiago:
MINSAL, 2009.
32. Rojas I, Pemjean A. La atención de la Depresión en el GES-AUGE. Recuperado de:
http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/71e7a5ac9b1dfedae04001011f010680.pdf.
33. Rojas G, Fritsch R, Guajardo V, Rojas F, Barroilhet S, Jadresic E. Characterization of
depressed mothers in the postpartum. Rev Med Chile 2010; 138: 536-542. ISSN 00349887.
34. Cordero M, López C (Ed.) Pauta de Riesgo Psicosocial. Evaluación Psicosocial
abreviada. Santiago, diciembre 2010. Recuperado de: http://www.crececontigo.gob.cl/wpcontent/uploads/2010/12/Nota-Metodologica-EPsA_2010.pdf.
35. Ministerio de Salud. Manual de Atención Personalizada en el Proceso Reproductivo.
Santiago: MINSAL, 2008.
36. Sheehan DV, Lecrubier Y, Sheehan KH, Amorim P, Janavs J, Weiller E, Hergueta T,
Baker R, Dunbar GC. The Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): the
development and validation of a structured diagnostic psychiatric interview for DSM-IV
and ICD-10. J Clin Psychiatry. 1998; 59 (20s):22-33; quiz 34-57.
37. Inostroza M. Estudio Estado de Salud población Isapres 2004 – 2005. Superintendencia
de Salud de Chile, Mayo de 2005.
38. Rojas G, Fritsch R, Solís J, González M, Guajardo V, Araya R. [Quality of life of women
depressed in the post-partum period]. Rev Med Chil. 2006 Jun; 134(6):713-20.
39. Silva C. y Burgos C. Tiempo mínimo-conocimiento suficiente: La cuasi-etnografía
sociotécnica en psicología social. Psicoperspectivas, 2011; 10 (2), 87-108.
40. Mertens D. Research and evaluation in Education and Psychology: Integrating diversity
with quantitative, qualitative, and mixed methods. Thousand Oaks: Sage; 2005.
41. Taylor SJ y Bodgan R. Introducción a los métodos cualitativos de investigación – La
búsqueda de significados. Buenos Aires: Paidos; 1986.
42. Flick, U. (2007). Introducción a la Investigación Cualitativa. Madrid: Ediciones Morata.
43. Strauss AL y Corbin J. Basics of qualitative research. Newbury Park – London – New
Delhi: Sage; 1991.
44. Charmaz, K. (2006). Constructing grounded theory. A practical guide through qualitative
analysis. Los Angeles: Sage publications.
45. Corbin, J. & Strauss, A. (2008). Basics of qualitative research (3rd edition). Los Angeles,
CA: Sage.
46. Muños, J. (2005). Análisis cualitativos de datos textuales con Atlas.ti 5. Creative
Commons. Disponible en: http://www.ucpr.edu.co/centros/investigaciones/Atlas5.pdf.
47. Geertz C. La interpretación de las culturas. Barcelona: Editorial Gedisa S.A; 2003.
48. Fisher J, Chatham E, Haseler S, McGaw B, Thompson J. Uneven implementation of the
National Perinatal Depression Initiative: findings from a survey of Australian women‟s
hospitals. Aust NZJ Obstet Gynaecol 2012; 52(6): 559-64.
49. Fisher J, Chatham E, Haseler S, McGaw B, Thompson J. Uneven implementation of the
National Perinatal Depression Initiative: findings from a survey of Australian women‟s
hospitals. Aust NZJ Obstet Gynaecol 2012; 52(6): 559-64.
50. Lindahl V, Pearson JL, Colpe L. Prevalence of suicidality during pregnancy and the
postpartum. Arch Womens Ment Health 2005; 8(2): 77-87
51. Mauri M, Oppo A, Borri C, Banfi S. ; PND-ReScU group. Suicidality in the perinatal
period: comparison of two self-report instruments: results from PND-ReScU. Arch
Womens Ment Health 2012; 15(1): 39-47.
52. Howard L, Flach C, Mehay A, Sharp D, Tylee A. The prevalence of suicidal ideation
identified by the Edinburgh Postnatal Depression Scale in postpartum women in primary
care: findings from the RESPOND trial. BMC Pregnancy Childbirth 2011; 11: 57.
53. Yonkers KA, Ramin SM, Rush AJ, Navarrete CA, Carmody T, March D, Heartwell SF,
Leveno KJ. Onset and persistence of postpartum depression in an inner-city maternal
health clinic system. Am J Psychiatry 2001; 158(11): 1856-63.
54. Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, et al. Saving Mothers' Lives: Reviewing maternal
deaths to make motherhood safer: 2006-2008. The Eighth Report of the Confidential
Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG 2011 Mar;118 Suppl 1:1203. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02847.x.
55. O‟Hara MW, McCabe JE. Postpartum depression: current status and future directions.
Annu Rev Clin Psychol 2013; 9: 379-407.
56. Flynn HA, O‟Mahen HA, Massey L et al. The impact of a brief obstetrics clinic-based
intervention on treatment use for perinatal depression. J Womens Health (Larchmt) 2006;
15: 1195-204.
57. McCarthy M, McMahon C. Acceptance and Experience of Treatment for Postnatal
Depression in a Community Mental Health Setting. Health Care for Women International,
2008; 29: 618-637.
58. Edge D, MacKian S. Ethnicity and mental health encounters in primary care: help-seeking
and help-giving for perinatal depression among Black Caribbean women in the UK.
Ethnicity & Health, 2010; 15, 1, 93-111.
59. Callister LC, Beckstrand RL, Corbett C, Postpartum depression and help-seeking
behaviors in immigrant Hispanic women. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, 2011. 40(4):
440-9.
60. Bliszta J, Eriksen J, Buist A, Milgrom J. Women`s experience of postnatal depressionbeliefs and attitudes as barriers to care. Australian Journal of Advanced Nursing, 2010;
27(3):44-54.
61. Teng L, Robertson E, Stewart, DE. Healthcare worker‟s perceptions of barriers to care by
immigrant women with postpartum depression: an exploratory qualitative study. Arch
Womens Ment Health, 2007; 10: 93-101.
62. Slade P, Morrell CJ, Rigby A, Ricci K, Spittlehouse J, Brugha T. Postnatal women‟s
experiences of management of depressive symptoms: a qualitative study. British Journal
of General Practice, 2010; DOI: 10.3399/bjgp10X532611.
63. Centro de Estudios de la Mujer (2004). Y si me enfermo ¿Quién me cuidará? Argumentos
para el cambio [en línea], 65, octubre. Extraído el 27 de enero de 2012, de:
http://www.cem.cl/argumentos/ediciones/argu65.htm
64. Chateau, J., Gallardo, B., Morales, E., Piña, C., Pozo, H., Rojas, S., Sánchez, D. y
Valdés, T. (1987). Espacio y poder: los pobladores. Santiago de Chile: FLACSO.
65. Morrow M, Smith JE, Lai Y, Jaswal S. Shifting Landscapes: Immigrant Women and
Postpartum Depression. Health Care for Women International, 2008; 29: 593-617.
66. O‟Mahony J, Donnelly T. Immigrant and refugee women‟s post-partum depression helpseeking experiences and access to care: a review and analysis of the literatura. Journal
of Psychiatric and Mental Health Nursing, 2010; 17, 917-928.
67. Woolhouse H, Brown S, Krastev A, Perlen S, Gunn J. Seeking help for anxiety and
depression after childbirth: results of the Maternal Health Study. Arch Womens Ment
Heatlh, 2009; 12: 75-83.
68. Eloul L, Ambusaidi A, Al-Adawi S. Silent Epidemic of Depression in Women in the Middle
East and North Africa Region. Emerging tribulation or fallacy?. SQU Med J, 2009. 9(1): 515.
69. Yawn BP, Dietrich AJ, Wollan P, et al. TRIPPD: a practice-based network effectiveness
study of postpartum depression screening and management. Ann Fam Med. 2012 JulAug;10(4):320-9.
70. Chew-Graham CA, Sharp D, Chamberlain E, Folkes L, Turner KM. Disclosure of
symptoms of postnatal depression, the perspectives of health professionals and women:
a qualitative study. BMC Family Practice, 2009; 10:7.
71. Turner K, Chew-Graham CA, Folkes L & Sharp D. Women‟s experiences of health visitor
delivered listening visits as a treatment for postnatal depression: A qualitative study.
Patient Education and Counseling, 2010; 78: 234-239.
72. Jadresic E, Nguyen DN, Halbreich U. What does Chilean research tell us about
postpartum depression?. Journal of Affective Disorders, 2007; 102: 237-243.
73. Denis C-L, Chung-Lee L. Postpartum Depression Help-Seeking Barriers and Maternal
Treatment Preferences: A Qualitative Systematic Review. BIRTH, 2006; 33(4): 323-33.
ANEXO 1
Flujograma Nº1
Reclutamiento a mujeres
en control de niño sano del 2º y 6º mes
(N = 305)
Primera entrevista estructurada
(BASAL)
Antecedentes sociodemográficos,
ginecoobstétricos, MINI, EPDS,
SF36, proceso de tamizaje
(N = 305)
Estudio
cuantitativo
DPP –
DPP +
(N = 242)
(N = 63)
Estudio
Etnográfico
(cualitativo)
3 meses
+
Auditoría
Administrativa*
Segunda entrevista (SEGUIMIENTO)
EPDS, SF-36, proceso de tamizaje,
uso de servicios
(N = 6 centros)
(N = 56)
Con tratamiento
Sin tratamiento
(N = 13)**
(N = 45)**
Entrevista en
profundidad a 18
usuarias con y sin
tratamiento
Entrevista en
profundidad a 20
profesionales o
funcionarios de los
centros
Estudio basado en la teoría
fundamentada (cualitativo)
* Aplicación de pauta estandarizada y Revisión de fichas de mujeres con DPP
** Datos extraídos de la revisión de 58 fichas clínicas con registro en los consultorios
ANEXO 2
CONSENTIMIENTO INFORMADO PACIENTES COHORTE
Proyecto: Análisis de la situación de uso de servicios y acceso a tratamiento de la depresión post parto en
Centros APS de la Región Metropolitana
Soy la Dra. María Graciela Rojas Castillo, investigadora del Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
Estamos realizando un estudio en consultorios de atención primaria en Santiago y queremos invitarle a
participar como paciente. A continuación le explicaremos en qué consiste. Responderemos todas las preguntas
que tenga. No es necesario que se decida en este momento. Puede pensarlo y consultarlo con otras personas si
desea. Luego que yo le entregue información sobre este estudio usted puede decidir si participa o no.
Hemos notado que algunas ocasiones las mujeres que han tenido un hijo se sienten mal emocionalmente.
Algunas de ellas reciben ayuda por parte de los profesionales de los consultorios y otras no. Queremos saber
qué cosas influyen en que reciban esta ayuda para poder entregar esta información al Ministerio de Salud y así
poder mejorar el servicio que brindan los consultorios.
Este estudio consistirá en que las personas que se atienden nos contesten unas preguntas acerca de cómo se han
estado sintiendo, además de alguna otra información sobre su guagua y el trabajo que le significa esto. Después
de 3 meses la llamaremos por teléfono para saber cómo se ha seguido sintiendo
Sólo en la primera entrevista necesitamos que llene los cuestionarios personalmente, después de que la hayan
atendido. Esto le tomará aproximadamente 45 minutos. La segunda entrevista será telefónica y la llamada no
representará ningún costo para usted.
La participación suya en este estudio solo contempla que le hagamos preguntas habituales sobre usted y su
salud.
Toda la información que obtengamos en esta investigación será de uso exclusivo de los investigadores
responsables del estudio lo que garantiza la confidencialidad de la información.
Se me ha dicho y entiendo que Mi participación en este estudio es voluntaria. Si yo decido NO participar o retirarme
luego de haber aceptado participar, NO tendré ningún inconveniente y me aseguran que seguiré recibiendo el tratamiento
habitual. Se me ha dicho y entiendo que en este momento y en cualquier momento, puedo efectuar todas las preguntas que
estime conveniente.
Además se me ha dicho y asegurado que TODA la información acerca de mí son confidenciales y solo puede ser
consultada por el equipo de investigación, el equipo de salud tratante y por el Comité de ética de investigación en seres
humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.
De lo leído anteriormente Yo entiendo y acepto que si Yo acepto participar en este estudio, seré evaluada tres veces. La
primera evaluación será inmediatamente después que yo firme el consentimiento informado y luego a los 3 y a los 6 meses
vía telefónica.
Además Yo entiendo y acepto que, los investigadores responsables me contacten telefónicamente a los 3 y 6 meses luego
de la primera entrevista.
Yo entiendo y acepto que los profesionales de la Universidad de Chile accedan a una base de datos para saber la evolución
de mi depresión.
Nombre Paciente o Cuidador:
Nombre persona que toma el CI:
Teléfono de Contacto
Firma persona que toma el CI:
:
Firma Paciente o Cuidador:
Nombre Ministro de Fe o Delegado:
Firma Ministro de Fe o Delegado:
En caso de algún problema duda o consulta contactar a la Dra. Graciela Rojas al Teléfono 02-9788601
investigadora responsable.
CONSENTIMIENTO INFORMADO EQUIPO DE SALUD ATENCION PRIMARIA
ESTUDIO CUALITATIVO
Proyecto: Análisis de la situación de uso de servicios y acceso a tratamiento de la depresión post parto en
Centros APS de la Región Metropolitana
Soy la Dra. María Graciela Rojas Castillo, investigadora del Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
Estamos realizando un estudio en consultorios de atención primaria en Santiago y queremos invitarle a
participar como miembro del Equipo de APS. A continuación le explicaremos en qué consiste. Responderemos
todas las preguntas que tenga. No es necesario que se decida en este momento. Puede pensarlo y consultarlo con
otras personas si desea. Luego que yo le entregue información sobre este estudio usted puede decidir si participa
o no.
Hemos notado que algunas veces las mujeres que han tenido un hijo pueden presentar Depresión Post Parto. En
ocasiones, algunas de ellas reciben ayuda por parte de los profesionales de los consultorios y otras no.
Queremos saber qué cosas influyen en que reciban esta ayuda para poder entregar esta información al
Ministerio de Salud y así poder mejorar el servicio que brindan los consultorios.
Este estudio consistirá en que a miembros del equipo de salud del consultorio de atención primaria de salud
(APS) se les realizará una entrevista que será grabada. Esta entrevista tiene como objetivo explorar e indagar
percepciones, opiniones y otros aspectos que puedan incidir en la entrega de servicios para determinar posibles
barreras de acceso de las personas a la atención de salud.
Su participación en este estudio solo contempla que le hagamos una entrevista. Y usted tiene el derecho tanto de
participar o no, o bien retirarse en cualquier momento sin que ello implique sanciones por parte de las
autoridades del lugar donde usted trabaja.
Al participar en esta investigación, usted debería estar dispuesto/a a acceder a una entrevista realizada por un
profesional capacitado del equipo de investigación quien grabará todo lo que se converse. Esta entrevista
debería durar entre 45 y 60 minutos. De todos modos usted puede dar por terminada la entrevista en el momento
en que usted quiera.
Toda la información que obtengamos en esta investigación será de uso exclusivo de los investigadores
responsables del estudio lo que garantiza la confidencialidad de la información.
Se me ha dicho y entiendo que Mi participación en este estudio es voluntaria. Si yo decido NO participar o
retirarme luego de haber aceptado participar, NO tendré ningún inconveniente y me aseguran que no habrá
sanciones por parte de las autoridades del establecimiento donde yo trabajo. Se me ha dicho y entiendo que en
este momento y en cualquier momento, puedo efectuar todas las preguntas que estime conveniente.
Además se me ha dicho y asegurado que TODA la información acerca de mí son confidenciales y solo puede ser
consultada por el equipo de investigación, el equipo de salud tratante y por el Comité de ética de investigación en
seres humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.
De lo leído anteriormente Yo entiendo y acepto que si Yo acepto participar en este estudio, seré entrevistada y
que esta entrevista será grabada.
Yo entiendo que puedo y tengo el derecho de terminar la entrevista en el momento en que yo lo estime
conveniente.
Yo entiendo y acepto que los profesionales de la Universidad de Chile accedan a una base de datos para saber la
evolución de mi depresión.
Nombre participante Equipo de Salud
Nombre persona que toma el CI:
Teléfono de Contacto:
Firma persona que toma el CI:
Nombre Ministro de Fe o Delegado:
Firma Ministro de Fe o Delegado:
En caso de algún problema duda o consulta contactar a la Dra. Graciela Rojas al Teléfono 02-9788601
investigadora responsable.
CONSENTIMIENTO INFORMADO PACIENTES
ESTUDIO CUALITATIVO
Proyecto: Análisis de la situación de uso de servicios y acceso a tratamiento de la depresión post parto en
Centros APS de la Región Metropolitana
Soy la Dra. Maria Graciela Rojas Castillo, investigadora del Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
Estamos realizando un estudio en consultorios de atención primaria en Santiago y queremos invitarle a
participar como paciente. A continuación le explicaremos en qué consiste. Responderemos todas las preguntas
que tenga. No es necesario que se decida en este momento. Puede pensarlo y consultarlo con otras personas si
desea. Luego que yo le entregue información sobre este estudio usted puede decidir si participa o no.
Hemos notado que algunas veces las mujeres que han tenido un hijo en el último tiempo se sienten mal
emocionalmente. Algunas de ellas reciben ayuda por parte de los profesionales de los consultorios y otras no.
Queremos saber qué cosas influyen en que reciban esta ayuda para poder entregar esta información al
Ministerio de Salud y así poder mejorar el servicio que brindan los consultorios.
Este estudio consistirá en que las mujeres que se atienden en el consultorio de atención primaria de salud (APS)
se le realizará una entrevista a mujeres con diagnóstico de Depresión Post Parto (DPP), la cual será grabada y
que tiene como objetivo explorar e indagar percepciones, opiniones y otros aspectos de la vida de mujeres con
DPP que puedan incidir en la decisión del acceso a los servicios y para determinar posibles barreras de acceso a
la atención de salud.
Ud. No correrá ningún tipo de riesgo al participar en este estudio pues solo contempla que le una entrevista.
Al participar en esta investigación, usted debería estar dispuesta a acceder a una entrevista realizada por un
profesional capacitado del equipo de investigación quien grabará todo lo que conversemos. Esta entrevista
debería durar entre 45 y 60 minutos. De todos modos usted puede dar por terminada la entrevista en el momento
en que usted quiera.
Toda la información que obtengamos en esta investigación será de uso exclusivo de los investigadores
responsables del estudio lo que garantiza la confidencialidad de la información.
Se me ha dicho y entiendo que Mi participación en este estudio es voluntaria. Si yo decido NO participar o
retirarme luego de haber aceptado participar, NO tendré ningún inconveniente y me aseguran que seguiré
recibiendo el tratamiento habitual. Se me ha dicho y entiendo que en este momento y en cualquier momento,
puedo efectuar todas las preguntas que estime conveniente.
Además se me ha dicho y asegurado que TODA la información acerca de mí son confidenciales y solo puede ser
consultada por el equipo de investigación, el equipo de salud tratante y por el Comité de ética de investigación en
seres humanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.
De lo leído anteriormente Yo entiendo y acepto que si Yo acepto participar en este estudio, seré entrevistada y
que esta entrevista será grabada.
Yo entiendo que puedo y tengo el derecho de terminar la entrevista en el momento en que yo lo estime
conveniente.
Yo entiendo y acepto que los profesionales de la Universidad de Chile accedan a una base de datos para saber la
evolución de mi depresión.
Nombre Paciente o Cuidador:
Nombre persona que toma el CI:
Teléfono de Contacto
Firma persona que toma el CI:
:
Firma Paciente o Cuidador:
Nombre Ministro de Fe o Delegado:
Firma Ministro de Fe o Delegado:
En caso de algún problema duda o consulta contactar a la Dra. Graciela Rojas al Teléfono 02-9788601
investigadora responsable.
ANEXO 3
EDAD
FECHA DE PARTO
FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DEL PARTO
ESTADO CIVIL
TIPO DE PARTO
ESCOLARIDAD
SEMANAS DE EMBARAZO AL MOMENTO DEL PARTO
OCUPACIÓN ACTUAL PRINCIPAL
DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN POR EL PARTO
OCUPACIÓN ACTUAL SECUNDARIA
EMBARAZO PLANIFICADO
OCUP. PRINCIPAL PREVIA AL EMBARAZO
CUIDA SOLA AL BEBÉ
OCUP. SECUNDARIA PREVIA AL EMBARAZO
AYUDA EN EL CUIDADO DEL BEBÉ
VIVE EN EL MISMO HOGAR CON
AYUDA EN EL CUIDADO DEL BEBÉ: OTROS
NÚMERO DE HIJOS VIVOS
PECHO EXCLUSIVO
NÚMERO DE EMBARAZOS
EDAD DE TÉRMINO DEL PECHO EXCLUSIVO: MESES
ALIMENTACIÓN ACTUAL
MINI
A. EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
A1 ¿En las últimas 2 semanas, se ha sentido deprimido o decaído la mayor parte del día, casi todos los días?
A2 ¿En las últimas 2 semanas, ha perdido el interés en la mayoría de las cosas o ha disfrutado menos de las cosas
que usualmente le agradaban?
A3 En las últimas 2 semanas, cuando se sentía deprimida o sin interés en las cosas:
a ¿Disminuyó o aumentó su apetito casi todos los días? ¿Perdió o ganó peso sin
intentarlo (p. ej., variaciones en el último mes de ± 5% de su peso corporal ó ±
3,5 kg,para una persona de 70 kg)?
b ¿Tenía dificultad para dormir casi todas las noches (dificultad para quedarse
dormida,se despertaba a media noche, se despertaba temprano en la mañana) o dormía excesivamente?
c ¿Casi todos los días, hablaba o se movía usted más lento de lo usual, o estaba
inquieta o tenía dificultades para permanecer tranquila?
d ¿Casi todos los días, se sentía la mayor parte del tiempo fatigada o sin energía?
e ¿Casi todos los días, se sentía culpable o inútil?
f ¿Casi todos los días, tenía dificultad para concentrarse o tomar decisiones?
g ¿En varias ocasiones, deseó hacerse daño, se sintió suicida, o deseó estar muerta?
DIAGNÓSTICOS PREVIOS DE DEPRESIÓN
TRATAMIENTOS PREVIOS DE DEPRESIÓN
EPDS
Como Usted hace poco tuvo un bebé nos gustaría saber como se ha estado sintiendo. Por favor digame
la respuesta que más se acerca a cómo se ha sentido en los últimos 7 días.
1. He sido capaz de reírme y ver el lado divertido de las cosas.
2. He disfrutado mirar hacia delante.
3. Cuando las cosas han salido mal me he culpado a mí misma innecesariamente.
4. He estado nerviosa o inquieta sin tener motivo.
5. He sentido miedo o he estado asustadiza sin tener motivo.
6. Las cosas me han estado abrumando.
7. Me he sentido tan desdichada que he tenido dificultades para dormir.
8. Me he sentido triste o desgraciada.
9. Me he sentido tan desdichada que he estado llorando.
10. Se me ha ocurrido la idea de hacerme daño.
¿Le hicieron estas preguntas en el consultorio?
¿quién se las hizo?
¿Le dijeron el resultado?
¿Le dieron alguna indicación?
¿Qué indicación le dieron?
¿Las cumplió?
¿Qué dificultades tuvo para cumplirlas?
ESTADO DE SALUD
CUESTIONARIO SF-36 v.2 TM
###########################################################################
1.- En general, diría Ud. que su Salud es:
2.- Comparando su Salud con la de un año atrás, Como
diría Ud. que en general, está su Salud ahora?
3.- Las siguientes actividades son las que haría Ud. en un día normal. ¿ Su estado de Salud
actual lo limita para realizar estas actividades? Si es así. Cuanto lo limita? Marque el círculo
que corresponda.
a) Esfuerzo intensos; correr, levantar objetos
pesados, o participación en deportes que
requieren gran esfuerzo.
b) Esfuerzos moderados; mover una mesa,
barrer,usar la aspiradora, caminar más de 1 hora
c) Levantar o acarrear bolsa de las compras
d) Subir varios pisos por las escaleras
e) Subir un solo piso por la escalera.
f) Agacharse, arrodillarse o inclinarse.
g) Caminar más de 10 cuadras (1 Km).
h) Caminar varias cuadras.
i) caminar una sola cuadra.
j) Bañarse o vestirse.
4.- Durante el último mes ¿ Ha tenido Ud. alguno de los siguientes problemas en su trabajo
o en el desempeño de sus actividades diarias a causa de su salud física?
Redujo la cantidad de tiempo dedicada a su trabajo
u otra actividad
Hizo menos de lo que le hubiera gustado hacer.
Estuvo limitado en su trabajo u otra actividad.
Tuvo dificultad para realizar su trabajo u otra
actividad.
5.-Durante el último mes ¿ Ha tenido Ud. alguno de estos problemas en su trabajo o en el
desempeño de sus actividades diarias como resultado de problemas emocionales (sentirse
deprimido o con ansiedad) ?
Ha reducido el tiempo dedicado su trabajo u otra
actividad.
Ha logrado hacer menos de lo que hubiera
querido.
Hizo su trabajo u otra actividad con menos cuidado
que el de siempre.
6.- Durante el último mes, ¿ En que medida su salud física
o sus problemas emocionales han dificultado sus
actividades sociales normales con la familia, amigos o su
grupo social?
7.-¿ Tuvo dolor en alguna parte del cuerpo en el último
mes?
8.- Durante el último mes ¿ Hasta que punto el dolor ha
interferido con sus tareas normales (incluido el trabajo
dentro y fuera de la casa) ?
9.- Las siguientes preguntas se refieren a como se ha sentido Ud. durante el último mes.
Responda todas las preguntas con la respuesta que mejor indique su estado de ánimo.
Cuanto tiempo durante el último mes:
Se sintió muy animoso?
Estuvo muy nervioso?
Estuvo muy decaído que nada lo anima?
Se sintió tranquilo y calmado?
Se sintió con mucha energía?
Se sintió desanimado y triste?
Se sintió agotado?
Se ha sentido una persona feliz?
Se sintió cansado?
10.- Durante el último mes ¿Cuánto de su tiempo su salud
física o problemas emocionales han dificultado sus
actividades sociales, como por ejemplo; visitar amigos o
familiares.
11.- Para Ud. Que tan cierto o falso son estas afirmaciones respecto a su Salud?
Me enfermo con más facilidad que otras personas.
Estoy tan saludable como cualquiera persona.
Creo que mi salud va a empeorar.
Mi salud es excelente.
EVALUACIÓN DE ESTÁNDARES PARA EL TAMIZAJE DE DPP EN APS
Nombre del centro APS ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Fecha…………………………………………
Nombre de los evaluadores ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Estándares
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
A las mujeres puérperas se les administra el EPDS a los dos meses posteriores al parto
A las mujeres puérperas se les administra el EPDS a los seis meses posteriores al parto
Si el EPDS es positivo ,las mujeres son informadas de este resultado
Si el EPDS es positivo ,el pediatra es informado de este resultado
Si el EPDS es positivo ,la matrona es informada de este resultado
Si el EPDS es positivo , las mujeres son derivadas a una entrevista con un-a médico-a quién evaluará si está
deprimida
Si el EPDS es positivo , las mujeres son derivadas a una entrevista con un psicólogo-a quién evaluará si está
deprimida
Si el EPDS es positivo , las mujeres reciben psi coeducación
Si el EPDS es positivo , las mujeres son recitadas para una segunda evaluación con el instrumento
El equipo de programa de depresión es informado de los resultados del EPDS
Observaciones
Nivel de cumplimiento
Nada Escaso Parcial Total