SOLICITUD DE ACREDITACIÓN DE LA FASE 4D

Formulario de
solicitud de
acreditación de
la Fase 4D
(Fase de Designación)
Hospitales – Maternidad
2015
IHAN-España
SOLICITUD DE ACREDITACIÓN DE LA FASE 4D
(Fase de Designación)
Introducción
Para comprender la utilidad de este documento y cumplimentarlo, por favor, lea antes la Guía para la
Acreditación de Fase 4D, descargable en www.ihan.es.
Cuando el hospital considera que cumple los requisitos de la fase 4D deberá cumplimentar este formulario,
el cuestionario de autoevaluación (F1D_F02) y remitirlo por correo electrónico junto con el resto de
documentación (que se especifica en la Guía mencionada anteriormente y al final de este formulario) a
[email protected].
Instrucciones para la cumplimentación de esta solicitud
Lea atentamente las preguntas y conteste en los apartados correspondientes, proporcionando la
información más completa posible en cada sección.
Es imprescindible que esta solicitud contenga toda la información solicitada y esté firmada por los
responsables indicados.
El formulario de solicitud es solamente uno de los documentos que necesitan enviar para solicitar la
acreditación IHAN de Fase 4D. Al final de este formulario se incluye un listado de comprobación con toda la
documentación que es necesario que envíen. Le recomendamos encarecidamente que repase el apartado
“Cómo solicitar la evaluación” de la Guía mencionada anteriormente.
Para la adecuada planificación de la evaluación in situ, tanto el formulario de solicitud como el resto de
documentos deben ser enviados con al menos tres meses de antelación a la fecha en la que el hospital
desea ser evaluado. La no recepción de alguno de los documentos indicados en el Listado de comprobación
hará que la planificación de la evaluación in situ del hospital se retrase.
Toda la documentación del hospital deberá ser enviada en soporte digital a [email protected]. Para ello,
organice por favor todos los documentos que se solicitan en carpetas o apartados, tal y como se indica en la
web www.ihan.es. Asimismo, la página con las firmas de este formulario (página 3) deberá enviarse
escaneada.
.
Página 2 de 7
F3D_F01_01
SOLICITUD DE ACREDITACIÓN DE LA FASE 4D
(Fase de Designación)
DATOS GENERALES DEL HOSPITAL
Nombre del hospital:
Dirección:
Calle
Avenida
Plaza
C.P.
Población/Provincia:
Comunidad Autónoma:
Teléfono del Hospital:
Fax:
Fecha de acreditación
del hospital en fase 3D:
Fecha de solicitud:
Indique los nombres de los responsables siguientes:
JEFE DEL SERVICIO DE PEDIATRÍA/NEONATOLOGÍA
JEFE DEL SERVICIO DE OBSTETRICIA
Nombre y apellidos:
Nombre y apellidos:
Teléfono y extensión:
Teléfono y extensión:
E-mail:
E-mail:
SUPERVISOR DE MATERNIDAD
SUPERVISOR DE MATRONAS
Nombre y apellidos:
Nombre y apellidos:
Teléfono y extensión:
Teléfono y extensión:
E-mail:
E-mail:
Indique la información siguiente y proceda a su firma y certificación:
VISTO BUENO DEL RESPONSABLE DEL HOSPITAL
VISTO BUENO DEL COORDINADOR IHAN EN EL HOSPITAL
Cargo (Director/Gerente/
Cargo:
Administrador)
Nombre y apellidos:
Nombre y apellidos:
Teléfono y extensión:
Teléfono y extensión:
E-mail:
E-mail:
Fax:
Fax:
Firma y sello
Fecha:
Firma
Fecha:
Con ambas firmas certificamos que la información aportada en este formulario es correcta y solicitamos la
evaluación del hospital arriba indicado para su acreditación de Fase 4D (Fase de Designación).
.
Página 3 de 7
F3D_F01_01
SOLICITUD DE ACREDITACIÓN DE LA FASE 4D
(Fase de Designación)
CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL HOSPITAL
Breve descripción del área geográfica de influencia:
Datos socioeconómicos de la población a la que atiende:
Principales idiomas en los que atienden a la población (distintos del castellano):
Número total de
camas hospitalarias:
Número de camas de
atención
prenatal
(embarazos de alto
riesgo):
Número de camas en
la Maternidad:
Número de camas en
Paritorio:
Número de puestos
en
la
Unidad
Neonatal:
INFORMACIÓN SOBRE LOS SERVICIOS QUE PRESTA EL HOSPITAL
¿Provee el hospital atención prenatal (dentro o fuera del recinto hospitalario)?
[Si la respuesta es No, vaya a la última pregunta en esta sección]
Sí
No
¿Qué porcentaje de madres que dan a luz en este hospital asisten a control prenatal en el
hospital?
¿Qué porcentaje de madres dan a luz sin atención prenatal?
%
No se
sabe
%
ESTADÍSTICAS EN NACIMIENTOS
Total de nacimientos en el último año:
%
De los cuales:
Porcentaje de cesáreas sin anestesia general:
%
Porcentaje de cesáreas con anestesia general:
%
Porcentaje de recién nacidos que han precisado ingreso en la Unidad de Neonatología:
%
.
Página 4 de 7
F3D_F01_01
SOLICITUD DE ACREDITACIÓN DE LA FASE 4D
(Fase de Designación)
1. CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN
En esta Fase 4D se tomará como base para la evaluación in situ la información contenida en el cuestionario
de autoevaluación que se debe enviar actualizado.
Adjunte el Cuestionario de Autoevaluación de los Hospitales IHAN (formulario F1D_F02) con la información
actualizada del hospital.
2. RECOMENDACIONES Y MEJORAS REALIZADAS DESDE LA FASE DE ACREDITACIÓN 3D
Este apartado debe ser cumplimentado por aquellos centros para los que la fase 3D haya sido aprobada bajo
la condición de presentar nueva documentación o modificaciones a la misma en esta fase 4D.
¿Ha llevado a cabo alguna de las recomendaciones y mejoras referidas en el Informe de
evaluación de la Fase 3D (Fase de Difusión) del hospital?
Sí
No
En caso afirmativo, especifique detalladamente las mejoras y recomendaciones realizadas, agrupándolas por los
diferentes temas.
En caso de no haber acometido las recomendaciones relacionadas con alguno de los temas, indique ”Las
recomendaciones no se han llevado a cabo hasta la fecha”.
TEMA 1. LA NORMATIVA DE LACTANCIA
TEMA 2. PLAN DE FORMACIÓN DEL PERSONAL
TEMA 3. PROTOCOLOS Y GUÍAS
TEMA 4. MATERIALES INFORMATIVOS Y DE DIFUSIÓN A MUJERES
TEMA 5. COORDINACIÓN CON ATENCIÓN PRIMARIA Y GRUPOS DE APOYO
TEMA 6. ESTADÍSTICAS DE LACTANCIA
TEMA 7. ADHESIÓN AL CÓDIGO DE COMERCIALIZACIÓN DE SUCEDÁNEOS DE LECHE MATERNA
Adjunte cualquier documentación relacionada con las recomendaciones y mejoras ejecutadas.
.
Página 5 de 7
F3D_F01_01
SOLICITUD DE ACREDITACIÓN DE LA FASE 4D
(Fase de Designación)
3. LISTA DE COMPROBACIÓN DE LOS DOCUMENTOS A ENVIAR JUNTO CON ESTE FORMULARIO
Señale a continuación los documentos anexados a la Solicitud de acreditación de la Fase 4D. Como ya le ha
sido indicado al inicio de esta solicitud, es necesario enviar toda la documentación que figura en este listado.
La no recepción de alguno de estos documentos hará que la planificación de evaluación del hospital se
retrase.
En caso de que alguno de estos documentos no se pueda adjuntar, deberá especificar la razón y el plazo en
el que se realizará el envío.
Todos los documentos deben ser agrupados por temas e identificando claramente cada tema con el nombre
que se indica en la siguiente tabla. Algunos ejemplos: puede enviarse la documentación en formato
comprimido dividiendo los archivos por carpetas o puede enviarse la documentación en varios correos
electrónicos identificando el tema en el asunto.
Si
No
Documentos a enviar.
NOMBRE(s) DEL DOCUMENTO(s)
TEMA: CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN
1.
Cuestionario de Autoevaluación de los Hospitales IHAN
(F1D_F02) actualizado.
TEMA: RECOMENDACIONES Y MEJORAS REALIZADAS DESDE LA FASE
DE ACREDITACIÓN 3D
1.
Documentación relacionada con las recomendaciones y mejoras
ejecutadas.
OTROS DOCUMENTOS A ENVIAR
1.
Relación detallada (en número) de los alumnos que han asistido
a los cursos de formación por categoría profesional. Se debe
detallar número absoluto y porcentaje (Ej: Se han formado 8
obstetras, que suponen el 5% de la plantilla actual de esta
categoría profesional).
2.
Relación detallada (en número) del personal (por áreas y
categorías profesionales) empleado en los servicios: Consultas y
hospitalización de Obstetricia, Paritorio, Maternidad y
Neonatología.
3.
Facturas de compra de fórmulas infantiles, fortificantes de la
leche materna, agua estéril y tetinas.
4.
Herramientas de monitorización utilizadas, así como los
resultados de la última revisión.
Documentos a enviar solamente en caso de haber sido modificados
desde la evaluación de la última Fase
1.
Normativa de lactancia.
2.
Versión expuesta de la Normativa de Lactancia (Ej: resumen o
guía para padres).
3.
Copia de todos los protocolos o guías clínicas en relación con la
lactancia: Atención al parto normal, atención al niño recién
nacido tras el nacimiento en paritorio, apoyo a la lactancia en la
Maternidad, atención a la madre que no amamanta y otros
protocolos existentes en el hospital.
.
Página 6 de 7
F3D_F01_01
SOLICITUD DE ACREDITACIÓN DE LA FASE 4D
(Fase de Designación)
Si
No
Documentos a enviar.
4.
Plan de formación y contenido del mismo (programas de los
cursos realizados y fechas de realización, etc) y cómo se aplica al
personal de reciente incorporación
5.
Copia de toda la información escrita que se entrega a las
mujeres embarazadas y nuevas madres sobre lactancia y
alimentación infantil (incluyendo las madres de la
hospitalización Neonatal).
6.
Copia de la información que se da a las madres al alta de la
Maternidad.
7.
Copias de las listas de comprobación antenatal y postnatal, si se
usan.
NOMBRE(s) DEL DOCUMENTO(s)
© UNICEF. IHAN España. 2015
.
Página 7 de 7
F3D_F01_01