Peter J - Gallaudet University

G A L L A U D E T
U N I V E R S I T Y
Peter J. Fine Student Health Center
Gallaudet University, Kendall Green, Washington, DC 20002-3695
MSSD - HISTORIAL MEDICO DEL ESTUDIANTE
PARTE A – SECCION 1
Conteste todas las preguntas en la parte A. Su médico debe completar la parte B. La información contenida en este formulario es confidencial y es usada únicamente por el
personal médico que asiste. Ninguna información se dará a conocer sin su permiso. Todas las partes de este formulario deberán completarse debidamente. Cuando se haya
completado debe ser devuelto a: STUDENT HEALTH SERVICE, GALLAUDET UNIVERSITY, 800 FLORIDA AVE. NE, WASHINGTON, DC 20002-3695, en el sobre adjunto.
NO SE PROVEERA DE CUIDADOS DE SALUD, excepto para casos de emergencia determinados por el personal médico, hasta que todos los formularios médicos/físicos estén
en los archivos del Student Health Service. Es necesario hacer cumplir esta política para la protección de nuestros estudiantes, el personal médico y la escuela. El
tratamiento sin el conocimiento de los médicos de alergias y/u otras condiciones, es peligroso para el paciente. Debe existir también, el permiso de los padres para el
tratamiento de los menores de edad (personas menores de 18 años).
Se recomienda que TODOS los estudiantes lleven, EN TODO momento, sus tarjetas de identificación de la escuela y el nombre, dirección y número de póliza de su seguro
médico.
______________________________________________
__________________________________________
Nombre Impreso del Estudiante:
Fecha de Nacimiento:
_____________________________
___________________________
Lugar de Nacimiento:
____________________________
Nombre del Padre/Representante Legal
Sexo:
M
F
Religión:
__________________________
________________________________
Teléfono en el Hogar
Teléfono en el Trabajo
____________________________________________________________________________________________________
Dirección del Hogar
Ciudad/Estado/Código Postal
SI NO PODEMOS CONTACTAR AL PADRE/REPRESENTANTE LEGAL, ¿QUIEN DEBE SER CONTACTADO EN CASO DE EMERGENCIA?
____________________________________________________________________________________________________
Nombre:
Teléfono en el Hogar
_____________________________________
Relación
Teléfono en el Trabajo
_____________________________________
Dirección
__________________________
Ciudad/Estado/Cod. Postal
SEGURO MEDICO – COBERTURA
MSSD requiere de que todos los estudiantes tengan su propio seguro medico. Las familias que tengan seguro medico privado deberán contactar a la compañía aseguradora
y hacerles saber de que su hijo/a necesita cobertura medica fuera del área. Esto asegurará un servicio más rápido y más efectivo si el estudiante llegara a lastimarse o a
necesitar servicios inmediatos.
Una copia de la tarjeta del seguro medico (ambos lados) ha sido adjuntada a este formulario.
___________________________________________________________________________________________________________________________
AUTORIZACIÓN PARA TRATAMIENTO MEDICO
A todos los Padres y estudiantes de MSSD: Autorizo a el Model Secondary School for the Deaf, a través de sus agentes y empleados, para que proporcionen procedimientos
de diagnóstico y terapéuticos, vacunas voluntarias, procedimientos operativos y transporte que sean consideradas necesarias por el médico personal, en beneficio de mi
hijo. Entiendo, que con esta autorización, cualquier atención médica o servicios relacionados, serán proporcionados a mi hijo por cualquier proveedor de servicios de salud u
hospital, en caso de enfermedad repentina, accidente, o cualquier otra emergencia.
Esta autorización no incluye la autorización para procedimientos quirúrgicos que no sean de un carácter de emergencia para mi hijo. Asumo plena responsabilidad de todos
los gastos médicos, de hospital, laboratorio, y derivación que se encuentren dentro o por encima del reembolso del seguro de salud, en los que incurriera la atención de mi
hijo. Estoy de acuerdo con suministrar a Model Secondary School, de los nombre/s y dirección/es del/los médico/s de mi niño(s) y toda la información relativa a problemas
especiales de salud y medicamentos durante el año escolar. Estoy de acuerdo con el suministrar a Student Health Service con información para actualizar cualquier cambio
en la condición médica del niño y un plan de cuidado por esos cambios, entregando una declaración por escrito, para este fin, del proveedor de servicios de salud de mi hijo.
Soy responsable de asegurar que todos los medicamentos, con y sin receta, se llevarán al Student Health Service, para ser administrados a mi hijo, siguiendo la política del
Model Secondary School for the Deaf. Por la presente declaro que, he leído lo que precede "Autorización para tratamiento médico" y que entiendo y estoy de acuerdo con
todos sus términos y que tengo la autoridad para ejecutar dicha autorización en relación con cualquier servicio médico y servicios relacionados con el médico que pudieran
ser proporcionados a mi hijo/pupilo.
_____________________________________________________________________
Firma del Padre/Representante Legal (Firma del estudiante si es mayor de 18)
___________________
Fecha
AUTORIZACION PARA LIBERACION DE INFORMACION
Yo doy mi permiso para que el Student Health Service, libere parte o toda la información médica requerida, a los representantes de Gallaudet/MSSD que puedan tener una
necesidad legítima de dicha información, a fin de cumplir sus responsabilidades profesionales.
________________________
Firma del Padre/Representante Legal o la firma del estudiante si es mayor de 18 años
1
___________________
Fecha
16 de Septiembre, 2011
PARTE A – SECCION 2
2
16 de Septiembre, 2011
PARTE A – SECCION 3
Nombre:
HISTORIAL – Por favor indique cualquier problema que tenga o pudo haber tenido en el pasado. Explique, todas las respuestas “Si”. Use una página extra si es
necesario. Si usted tiene un problema medico serio por el cual usted necesita ver a un medico de manera regular, por favor incluya un reporte escrito de su historia
médica y del tratamiento que recibe de su médico.
A. Información General
Sífilis:
Problemas de Tiroides:
Tuberculosis:
Ulcera (gástrica o duodenal):
Vagintis (recurrente):
Otros problemas no listados:
Por favor marque con un círculo
ADD/ADHD:
Acné:
Problemas de Alcohol:
Alergias:
Anemia:
Asma:
Problemas de espalda:
Desmayos:
Infecciones Urinarias (cistitis):
Sangrado/Células falciformes:
Bronquitis – Crónica:
Cáncer (de):
Parálisis Cerebral:
Clamidia:
Varicelas:
Colitis:
Condiloma (verrugas genitales):
Sordera:
Edad que comenzó:
Causa:
Depresión:
Diabetes:
Mareos:
Dependencia de Drogas (especifique):
Dislexia:
Infecciones de oído:
Desórdenes de alimentación (anorexia, bulimia):
Eczema:
Enfermedad mental o emocional:
Epilepsia o convulsiones:
Problemas en los ojos (especifique):
Enfermedad fibroquística de mamas:
Problemas de vesícula biliar:
Gonorrea:
Hipoacusia:
Edad que comenzó:
Causa:
Fiebre del heno:
Dolores de cabeza (migrañas o tensión):
Problemas de Corazón
Palpitaciones:
Corazón reumático:
Murmullos del corazón:
Corazón agrandado:
Otro:
Hepatitis (tipo:
Herpes (genital, zoster):
Presión sanguínea alta:
Hipoglucemia (azucar bajo en sangre):
Mononucleosis Infecciosa:
Infecciones o enfermedades del riñón:
Measles:
Meningitis/Encefalitis:
Paperas:
Estómago Nervioso:
Obesidad (mayor que 20 lbs de sobrepeso):
Cistes de Ovario:
Infección Pélvica:
Flebitis:
Neumonía:
Fiebre reumática:
Artritis Reumatoidea:
Rubeola (Sarampión alemán):
Problemas de senos nasales – Crónico:
)
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Si
Si
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
Especifique:
¿Ha sido alguna vez recomendado para alguna cirugía, que no fue
llevada a cabo? Si la respuesta es afirmativa, aclare:
Si
No
Yes
Yes
B. Emocional
No
No
Por favor marque con un círculo
Usted normalmente se siente
¿Triste, solo o deprimido?
¿Llora muy seguido?
¿Se pone nervioso frente a extraños?
¿Le resulta difícil tomar decisiones?
¿Le resulta difícil recordar o concentrarse?
¿Tiene problemas para relajarse?
¿Generalmente se preocupa demasiado por las cosas?
¿Tiene a menudo sueños o pensamientos aterradores?
¿Se enoja fácilmente con críticas?
¿Tiende a ser vergonzoso o sensible?
¿Pierde su temperamento fácilmente?
¿Se molesta por pequeñas cosas?
¿Está molesto por algún problema familiar?
¿Tiene problemas sexuales?
¿Se pone muy “nervioso” antes de un exámen?
¿Siente que esto afecta sus calificaciones?
¿Alguna vez deseó suicidarse?
¿Alguna vez ha deseado o buscado ayuda psiquiátrica?
¿Está siempre exhausto o fatigado?
¿Tiene problemas para dormir?
¿Se siente positivo acerca del futuro?
C. HOMBRES UNICAMENTE
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Por favor marque con un círculo
(si usted considera que una pregunta es muy personal, puede omitirla)
Alguna vez tuvo …
¿Una próstata agrandada o infectada?
¿Quemazón, pus o secreción de su pene?
¿Inflamación o durezas en los testículos?
¿Tratamiento por herpes genital?
D. MUJERES UNICAMENTE
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
Por favor marque con un círculo
(si usted considera que una pregunta es muy personal, puede omitirla)
Historia Menstrual:
Edad que comenzó:
Ciclo cada:
3
Ciclos regulares?
días de un comienzo al otro.
Si
No
16 de Septiembre, 2011
PARTE A – SECCION 3 (continuación)
Nombre:
D. MUJERES UNICAMENTE (Continúa de la página anterior)
G. LESIONES
duración:
Quebraduras en los huesos:
Dislocaciones:
Concusiones, lesiones en la cabeza:
Pérdida de conciencia:
Otras lesiones:
Flujo:
días.
Fuerte
Medio
 Liviano
¿Dolores o calambres?
¿Embarazos?
Si
Si
No
No
Ha sido alguna vez tratada por herpes genital?
Si
¿Su madre ha usado la medicación Diethyistibestrol (DES)
No
durante el embarazo?
No
Método de control de natalidad (si aplica):
Fecha del último Papanicolau:
Si
Por favor marque con un círculo
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
Si ha respondido “Si”, explique incluyendo fechas:
E. ALERGIAS
Una alergia es una erupción cutánea, urticaria, dificultad al respirar, dolor en
las articulaciones / hinchazón, o fiebre después de la exposición a un agente de
sensibilización.
Tiene alguna alergia?
Si
A que? (por ejemplo: a drogas, comida, picaduras, mordidas,
inyecciones, polen)
H. CIRUGIAS
Por favor marque con un círculo
Ha tenido cirugía de:
Amígdalas/Adenoides:
Apéndice:
Hernia:
Otras operaciones:
No
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
Si ha respondido “Si”, explique incluyendo fechas:
F. DROGAS Y MEDICAMENTOS Por favor marque con un círculo
D = Diario
FQ = Frecuente
OC = Ocasional
Usted usa:
N = Nunca
D
FQ OC
I. VISION
N
¿Como es su balance?  Bueno Regular
Pobre
Tiene problemas para caminar o mantenerse erguido en la
obscuridad?
DROGAS

Alcohol:
Cigarrillos (nicotina):
   
   
Cocaína/Crack/Heroina:
   
Café/Gaseosas con cafeína:
LSD/PCP:
   
   
Marihuana/Pot/Hashish/THC:
Tabaco (masticar):
Speed/Downers/Quaaludes:
Por favor marque con un círculo
Si
No
No
   
¿Como es su visión? Buena
Regular
Pobre
Usa anteojos o lentes de contacto?
Si
Si ha respondido “Si”, adjunte una copia de su prescripción.
   
   
J. EJERCICIO
Describa el tipo, veces por semana y cantidad de tiempo:
MEDICINAS - Especifique
Medicine para el Asma:
   
Antibióticos:
   
Antihistamínicos:
Medicina para la Presión Sanguínea:
   
   
Píldoras para control de natalidad:
   
Decongestivos:
Diuréticos (Fluid Pills):
   
   
Medicina para Diabetes:
Píldoras de Dieta/Anfetaminas:
   
   
Medicina para Epilepsia/Convulsiones:
   
Laxantes:
Sedativos/Tranquilizantes/Barbitúricos:
   
   
Medicina para Tiroides:
   
Vitaminas (Especifique):
   
K. NUTRICION
Describa brevemente su dieta en un día común, incluyendo
cualquier restricción:
OTRAS
L. OTROS
Aspirinas:
   
Cortisona:
Codeína:
   
   
Deluded:
Ibuprofeno:
   
   
Tylenol:
   
Otro:
   
¿Tuvo alguna dificultad con este cuestionario? Si así fue, por favor
explique:
4
16 de Septiembre, 2011
PARTE B – Para el Proveedor de Servicios Médicos
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
VACUNAS - Las vacunas deben ser verificadas por su proveedor de atención médica. Usted debe tener las vacunas contra: 1) Tétanos/difteria de refuerzo dentro de
los últimos 10 años; 2) Vacuna Salk contra la polio dentro de los últimos 5 años o una vacuna oral contra la poliomielitis de la serie TOPV; 3) Dos MMR (sarampión,
paperas, rubéola) o evidencia de inmunidad por título; 4) Vacuna contra la varicela o evidencia de enfermedad; 5) Vacuna contra la hepatitis B o evidencia de
inmunidad por título.
HISTORIAL DE VACUNACION
Tétanos/Difteria
TD/TDAP
OPV (Vacuna contra la Polio (Tipo:
)
)
)
)
IPV
MMR (Sarampión, Paperas, Rubeola)
Varicela (o evidencia de haber tenido la
enfermedad)
Hepatitis A
Hepatitis B (Tipo:
Vacuna contra Meningococos
HPV (Virus del Papiloma Humano)
EXAMEN FÍSICO - Todos los alumnos nuevos deben tener un examen físico y la prueba de la tuberculina, dentro de los 12 meses anteriores a la admisión en la
Model Secondary School for the Deaf y los resultados deben llegar con el formulario completo de la historia médica.
Fecha
Resultado
Fecha
Resultado
Fecha
Resultado
Tuberculina (Mantoux) PPD-5 TU
Radiografía del Torax (si el PPD dió
positivo)
Orina
Otro
ASPECTO GENERAL
HT:
WT:
BP:
PULSO:
Respiración R:
AGUDEZA VISUAL
OD:
OS:
Combinado:
con corrección OD:
con corrección OS:
Combinado:
Cabeza:
Cuello:
Musculo-Esqueletal:
Ojos:
Tórax:
Piel:
Oídos:
Pulmones:
Extremidades:
Audífono, marca y tipo, si aplica:
Corazón:
Linfáticos:
Pecho:
Neurológico:
Nariz y Boca:
Abdomen:
Desarrollo:
Dientes y encías:
Hernias:
Impresión:
Faringe:
Recto:
Impresión:
Amígdalas:
GU:
Resultados Positivos:
Tiroides:
Genitales:
ESTE EVALUACION DEBE REALIZARSE, SI EL ESTUDIANTE DESEA PARTICIPAR EN ACTIVIDADES DEPORTIVAS. SI NO ES
LLEVADA A CABO, EL ESTUDIANTE NO ESTA AUTORIZADO A PARTICIPAR EN NINGUN DEPORTE. Ejercicio de evaluación: Saltar
por 1-2 minutos.
PRESION SANGUINEA
HR
RITMO
MURMULLOS
En descanso
En el pico de Ejercicios
Después de descansar 5
minutos
AUTORIZACION PARA PARTICIPACION EN ACTIVIDADES DEPORTIVAS:
Autorizado
Autorizado, luego de una evaluación completa por:
No autorizado, debido a:
Firma del Examinador Médico
Colisión
Contacto
Sin contacto: extenuante, moderadamente agotado
Nombre Impreso
Dirección
Fecha de examinación
Teléfono
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