Análisis de factores sociodemográficos como determinantes de la

Artículo original
Análisis de factores sociodemográficos
como determinantes de la multiparidad
extrema y su relación con la
morbimortalidad materna
Un estudio cuali-cuantitativo en el
Hospital Materno Infantil Ramón Sardá
de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Sandra Susacasaa
Resumen
La gran multiparidad (GM) está fuertemente relacionada
con causas de incapacidad, enfermedad y muerte entre mujeres en edad reproductiva en países en desarrollo, así como
con alteraciones en la salud feto-neonatal de gran relevancia
social y familiar.
Se realizó un estudio cualicuantitativo descriptivo, inferencial cuyo objetivo general fue analizar las diferencias sociodemográficas entre mujeres embarazadas GM de aquellas
que no lo son, durante 2008-2009, y explorar dimensiones
socioculturales relacionadas con la condición de GM en la
comunidad hospitalaria del HMI Ramón Sardá. Para ello se
utilizaron variables obtenidas de fuentes de datos primarias
(entrevista semiestructurada elaborada ad-hoc) y secundarias
(historia clínica perinatal e internación).
Resultaron variables asociadas a GM: edad al primer parto, connotación negativa hacia métodos anticonceptivos y
nacionalidad. Otras asociaciones significativas fueron antecedentes de abuso sexual y maltrato, bajo nivel educativo y mi-
a. Hospital Materno Infantil Ramón Sardá
de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Correspondencia a: Sandra Susacasa.
Correo: [email protected]
El presente trabajo de investigación fue realizado con el apoyo de una Beca “Ramón Carrillo-Arturo Oñativia”, categoría
individual, otorgada por el Ministerio de Salud de la Nación,
a través de la Comisión Nacional Salud Investiga.
Fecha de envío para su publicación:
No hubo conflicto de intereses durante la realización del
estudio.
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graciones, así como pobreza estructural. No tuvo peso el antecedente de familia numerosa o edad de la madre de la GM.
Se propone considerar estos aspectos al momento de elaborar estrategias de intervención y Programas de apoyo de
estas mujeres particularmente vulnerables; así como capacitación del equipo de salud para reducir sus riesgos. A nivel
comunitario, posibilitar la transferencia de los resultados y
proyectar la experiencia a instituciones hospitalarias de similares características.
Palabras clave: Alta paridad, mortalidad materna, gran
multiparidad, morbilidad materna.
Abstract
Analysis of sociodemographic factors as multiparity
determinants and their relationship with maternal
morbi-mortality.
Qualitative and quantitative study in the Hospital
Materno Infantil Ramón Sardá.
The great parity (GM) turns out to be a risk factor
strongly associated with causes of disability, illness and
death among women of reproductive age in developing
countries as well as important alterations in fetal-neonatal
health.
We conducted a descriptive and inferential qualitativequantitative study, whose main objective is to analyze the
demographic differences among GM pregnant women from
those who are not, during the period 2008-2009. And to explore socio-cultural dimensions related with GM condition
into the Hospital Materno Infantil Ramon Sarda’s patients.
We have obtained variables from primary data sources
(ad-hoc prepared semi-structured interview) and secondary data sources (Perinatal history). The most associated
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with GM variables were age at the first birth, negative
connotation to contraception and nationality. Other
significant associations were history of sexual abuse and
abuse, low educational attainment, migration, and structural poverty. Large family and GM mother age at the first
delivery were not associated.
It is proposed to consider these aspects in the following
areas:
• To complement a boarding from socio-demographic and
cultural aspects, to develop intervention’s strategies as
a Program of integral attention of this particularly vulnerable group of women.
• To train the health staff in order to reduce their risks
• To transfer the results and to project the experience to
hospitals with similar characteristics.
Key words: Great parity, maternal mortality, high parity,
maternal morbidity.
Introducción
La gran multiparidad (GM) es considerada un factor de
riesgo importante en la salud materno-feto-neonatal. Está
asociada a entidades perinatales muy graves y de gran peso
en la Salud Pública tales como muerte materna, morbilidad
materna severa, morbimortalidad feto-neonatal y otros que
implican detrimento económico, psicológico y social.
Cabe consignar que uno de los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio de la Organización de Naciones Unidas1
es el mejoramiento de la salud materna, formando parte también de las metas del Plan Federal de Salud de nuestro país.
En consonancia con las tendencias mundiales se evidencia un aumento global del número de cesáreas en el Hospital Materno Infantil Ramón Sardá (HMIRS)2 y con ello de
cesáreas iterativas que aumentan el riesgo de morbimortalidad materna (MMM) causado por acretismo placentario,
hemorragias postoperatorias, y otras. En esta realidad están
presentes aspectos no menos importantes que inciden en la
salud materno-feto-neonatal relacionados con la escasa planificación de estos embarazos (muchos de ellos no deseados)
el intervalo intergenésico corto y otras enfermedades asociadas más frecuentemente a la multiparidad como el cáncer de
cuello uterino, HTA, flebotrombosis, anemia, etc. Todo ello
conspira contra el adecuado cuidado de la salud integral de
la mujer, del embarazo y el niño. Se relacionan con el parto
prematuro, bajo peso, desnutrición,3,4 destete precoz,5 muerte
fetal-neonatal, además de predisponer a la cesárea.6
En este grupo de mujeres hallamos una inadecuada o
irregular utilización de los métodos anticonceptivos convencionales. Muchas pacientes transitan directamente a la esterilización tubaria sin intentar la utilización de otros métodos
anticonceptivos previamente.7 Se considera, que el número
de hijos afecta los patrones de ingreso y consumo de los hogares, el grado de cuidado psicofísico y la salud de los niños,
de sus madres y de todo el grupo familiar.8 Son de importancia, por ende, las implicancias de la GM, tanto familiares,
sociales como económicas.
Sandra Susacasa
Está probadamente establecido que la mujer con multiparidad extrema y la familia a la que pertenece son, particularmente, vulnerables. Pero: ¿cuáles son las características sociodemográficas de las mujeres embarazadas gran multíparas
que se asisten en el HMIRS? ¿Qué factores colaboraron para
llegar a este punto? ¿Se diferencian de aquellas que no lo son?
¿Cuáles son sus opiniones y representaciones sociales acerca
de factores de la salud reproductiva?
Justificación del problema y
utilización de los resultados
Recientemente, una evaluación del cumplimiento de los
Objetivos para el Desarrollo del Milenio y de las metas del
Plan Federal de Salud mostró que los mismos serán difícilmente alcanzados si no se implementan acciones inmediatas.9
Del Sistema Informático Perinatal (SIP) en el HMIRS
surge que los nacimientos de mujeres con ≥5 hijos vivos son
el 6,5%, cifra similar al 5,9% de los embarazos en adolescentes en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA). A pesar del interés creciente en la materia se carece de un equipo
interdisciplinario específico que satisfaga sus necesidades en
el marco de un Programa que regularice la atención de este
grupo de alto riesgo en forma visible e integral. Esto, junto
con el escaso conocimiento de sus particularidades sociodemográficas y culturales dificulta la aplicación de estrategias
adecuadas y exitosas en disminuir la multiparidad extrema y
sus riesgos en nuestra población hospitalaria.
En nuestro país la Razón de Mortalidad Materna en
el año 2004 fue de 40 por 100 000 nacidos vivos, más del
doble de la registrada en Uruguay y Chile, a pesar de haber
realizado mayor gasto en salud que en este último país (9,7%
vs. 6,2%).8
Respecto de la MM hay que aclarar que este indicador es
más sensible a la falta de equidad que la mortalidad infantil.9
La situación de pobreza no garantiza condiciones de igualdad
ya que favorece el abandono escolar y aun cuando se pudiere
superar la barrera del conocimiento aparecen los problemas
relacionados con la autonomía de la mujer y el acceso equitativo a los servicios de salud reproductiva.
Numerosos estudios han mostrado la relación directa
entre las tasa de mortalidad materna, la tasa de mortalidad
infantil y la de fecundidad que aunque muestra una tendencia descendente (la tasa global de fecundidad (TGF) ha ido
en disminución en nuestro país;10,11 la estimación actual es
2,30 para Argentina, 2,17 para Provincia de Buenos Aires y
1,39 para CABA), es más alta entre las mujeres más pobres y
en las regiones más postergadas del país.
En la pág. 60 de la Situación de la Población en Argentina12 se analiza el Avance en lograr los acuerdos y
objetivos internacionales, particularmente el Objetivo 6:
Mejorar la salud materna concluyendo que "no se puede
realizar una proyección firme hacia el futuro" respecto de
la tasa de MM y que desde el año 2002 el índice de Gini
muestra una desigualdad creciente aunque se encuentren
por debajo de las metas establecidas.
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El objetivo general de este estudio es analizar las diferencias desde el punto de vista sociodemográfico y de indicadores de salud entre las mujeres con multiparidad extrema
(con igual o más de 5 hijos nacidos vivos) de aquellas que no
lo son durante el año 2008 y explorar dimensiones socioculturales relacionadas con la condición de alta paridad, en la
comunidad hospitalaria del HMIRS.
Sus objetivos específicos:
1. Caracterizar a las mujeres con 5 o más hijos nacidos vivos
anteriores según los indicadores sociodemográficos y de
salud.
2. Caracterizar a las mujeres con 3 o menos hijos nacidos
vivos anteriores según los mismos indicadores sociodemográficas y de salud.
3. Establecer similitudes y diferencias de ambas muestras
poblacionales.
4. Explorar dimensiones socioculturales relacionadas con la
condición de GM.
En esta investigación subyace la hipótesis de que las
mujeres embarazadas grandes multíparas que concurren a la
consulta en el HMIRS presentan características sociodemográficas y culturales diferentes de aquellas que no lo son tal
que justifiquen un abordaje estratégico particular. Se presume que las variables sociodemográficas que se determinen en
estas pacientes podrán contribuir al conocimiento del tema
favoreciendo la disminución de los riesgos relacionados con
la multiparidad extrema.
El propósito final es que el análisis de estos datos permitan complementar el abordaje biomédico de la materia desde aspectos sociodemográficos y culturales que respetando
las necesidades reales de las usuarias les posibiliten mejorar
aquellos aspectos que obstaculizan, impiden o dificultan el
adecuado aprovechamiento de las alternativas que las instituciones, particularmente el HMIRS ofrecen; promoviendo
la formalización de un equipo interdisciplinario específico
de atención integral que contemple la detección, atención,
seguimiento, capacitación y consejería de alta calidad; favoreciendo la toma de decisiones y conciencia de las mujeres
en su rol para la planificación de su vida sexual y el logro de
la disminución de la multiparidad extrema como un factor
de riesgo perinatal y social.
Por lo tanto, los usuarios beneficiados directamente serían mujeres con multiparidad extrema que realizan sus controles prenatales y/o atiendan su parto en el HMIRS y los
potenciales, todas aquellas que atiendan sus embarazos en
instituciones similares a la nuestra.
No existe aún una definición universalmente aceptada de
GM lo que suele dificultar la comparación de estudios y sus
resultados.13-17 En esta investigación se adhiere a la del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable.
Se destaca la necesidad de reducir el desequilibrio
10/90 en investigación en salud (10/90 Gap) y se citan
algunos puntos de la MECA: Morbilidad Materna en Argentina7 que están estrechamente relacionados y forman
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parte inequívoca del marco teórico-referencial en el cual
esta propuesta de investigación se sostiene:
Respecto de la carga de enfermedad: el riesgo de MM es
recurrente y se incrementa con cada embarazo, acompañado de alta morbilidad postparto según regiones, etnias y/o
sectores sociales. La salud materna tiene impacto directo
en el cuidado de la salud de las familias.
Respecto de los determinantes: la mujer se siente obligada a concebir con cada nueva pareja, es poco y malo el
proceso de empoderamiento ciudadano, existe desigualdad
de género, violación de los derechos sexuales y reproductivos, a la vida, la libertad, la salud, educación y seguridad,
escaso trabajo. Escaso trabajo intersectorial. La formación
pone acento exclusivamente en lo biológico.
Respecto del nivel actual del conocimiento: no hay disposición de datos que permitan valorar las diferencias étnicas de riesgo. No hay formación en investigación para
abordar la multicausalidad del fenómeno MM, solo se
buscan causas relacionadas a lo biológico y organización
de sistemas de salud. No se estudian factores psicológicos,
sociales, culturales.
Materiales y métodos
Diseño
Diseño mixto: cualicuantitativo. Prospectivo y retrospectivo, descriptivo e inferencial.
Se compararon dos universos de mujeres, aquel de interés
para este estudio y otro que hizo las veces de grupo de control. El Grupo 1 (GM) estuvo compuesto por mujeres gran
multíparas (con ≥5 hijos vivos) y el Grupo 2 (no GM) por
mujeres con <4 hijos vivos.
Se establecieron dos etapas para el desarrollo de esta investigación: En una primera etapa se creó y utilizó una planilla de indicadores sociodemográficos que permitió caracterizar ambos grupos. En una segunda etapa y de acuerdo a
la prevalencia de multiparidad extrema obtenida se aplicaron
entrevistas semiestructuradas, abierta y cerradas a una muestra de ambos grupos durante el trimestre comprendido entre
el 01/09/2009 y 30/11/2009.
Población y muestra
El Universo o población objetivo fueron las de las mujeres cuyos partos ocurrieron en el HMIRS. La Unidad de análisis: Mujeres puérperas con ≥5 hijos nacidos vivos y mujeres
puérperas con ≤3 hijos nacidos vivos. Criterio de exclusión:
no haber brindado consentimiento.
En la primer etapa se seleccionó toda la población de mujeres gran multíparas (con ≥5 hijos nacidos vivos) y mujeres
con <4 hijos vivos cuyos partos ocurrieron en el HMIRS
durante el año 2008. Al no haber un criterio de selección y
al cubrirse todo un año no se advierte que haya razones para
la existencia de sesgos de selectividad.
En la segunda etapa se procedió a la selección de la
muestra que incluyó la totalidad de las mujeres puérperas
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gran multíparas (con ≥5 hijos nacidos vivos) y su grupo control durante el trimestre comprendido entre el 01/09/2009
y 30/11/2009. A fin de evitar el efecto confusor de la edad
en los resultados, la población se estratificó según edad estableciendo los siguientes grupos etarios: hasta 24 años, 25 a
34 años, ≥35 años, y se realizó el análisis comparativo de los
datos obtenidos en los dos grupos. Por cada mujer del Grupo 1 que se incluyó mediante un patrón de reclutamiento
consecutivo, se propuso encuestar 2 mujeres del Grupo 2
del mismo grupo etario. Con ello se pretendió reducir los
sesgos de selección de muestra que pudieran haber ocurrido.
Variables
Se obtuvieron datos cuantitativos en su mayoría de tipo
categórico, ordinal o numérico y otros cualitativos posteriormente categorizados, seleccionados acorde al objetivo
principal.
Se obtuvieron variables universales como: edad, etnia
(operacionalizada (op.) blanca, indígena, mestiza, negra,
otro); nacionalidad (op. por países); grado de escolarización
de la embarazada y de su pareja o jefe de familia (op. ninguno, primaria incompleta, primaria completa, secundaria
incompleta, secundaria incompleta, terciaria/universitaria incompleta y terciaria/universitaria completa); estado civil (op.
casada, unión estable, soltera, otro); ocupación (op. como estable o temporario). Antecedentes obstétricos-ginecológicos:
número de gestas, partos, abortos y cesáreas previas; mortalidad infantil previa; edad al inicio de las relaciones sexuales;
número de parejas sexuales; falta de planificación familiar: no
estar usando un anticonceptivo moderno; fracaso de método
anticonceptivo (op. como: no usaba, barrera, DIU, píldora,
depósito, natural); embarazo no planeado. Aspectos sociodemográficos: lugar de procedencia (op. como rural, urbana
o suburbana). Edad de primer gesta de la madre; creencia
religiosa (categórica); grado de religiosidad (op. como practica el culto diariamente, algunas veces a la semana, algunas
veces al mes, solo en ocasiones especiales, nunca, no responde). Conocimiento en salud: métodos anticonceptivos que
conoce (con sus categorizaciones) y dimensiones tales como:
opinión acerca del uso de métodos anticonceptivos; opinión
de la pareja acerca del uso de métodos anticonceptivos; actitud u opinión sobre el aborto; opinión acerca de algunos
aspectos relacionados con la violencia doméstica. Entre otros.
Instrumentos o técnicas de recolección de datos
En la primera etapa: planilla de indicadores sociodemográficos obtenidos de la fuente de datos secundaria (Historia Clínica Perinatal y de Internación). En la segunda etapa:
fuente de datos primaria, aplicación de entrevista semiestructurada, abierta y cerrada formulada ad-hoc.
Plan de análisis de los resultados
En el caso de variables cuantitativas se calculó el promedio, desvío estándar, mediana, mínimo y máximo. Cuando
Sandra Susacasa
se comparó variables cuantitativas se utilizó test de Student
para muestras Independientes y ANOVA. En el caso de que
las variables no tuvieran distribución normal, no tuvieran
homogeneidad en las varianzas y/o tuvieran alta asimetría,
se usaron test estadísticos no paramétricos (Mann-Whitney,
Kruscal-Wallis). Para describir a las variables cualitativas:
frecuencias y porcentajes. Para comparar relación entre variables cualitativas: test de independencia (Chi cuadrado) y
V de Cramer. Para las comparaciones de variables dicotómicas (tablas de 2 filas x 2 columnas) y en caso de frecuencias
esperadas <5 se utilizó el Test Exacto de Fisher. En todos los
casos los test estadísticos fueron para muestras independientes. Se utilizó un nivel de significación menor del 5% para
rechazar la Ho. Los procesadores utilizados fueron Epi Info
06 y SPSS 11.
Se aplicó un modelo de regresión logística binaria, siendo
la variable dependiente multiparidad (variable de tipo categórica), codificada asignando el número 1 si la mujer GM
y 0 si no GM, siendo una variable dicotómica. El modelo
encontrado fue el que con el menor número de variables independientes significativas posibilite suficiente “bondad en
el ajuste” para analizar si los factores sociodemográficos, las
características sociodemográficas, sociológicas y conductas
sexuales/reproductivas y las conductas preventivas están vinculadas al riesgo de GM.
Consideraciones éticas
Se contó con la aprobación del Comité de Ética del
HMIRS para la realización del estudio así como la aplicación de entrevistas previo consentimiento informado de las
pacientes.
Resultados
Resultados de la primer etapa de la investigación
(fuente de datos secundarios)
Durante el año 2008 ocurrieron 6828 nacimientos en el
HMIRS. Se accedió a 5925 de ellos (87,51% del total). De
ellos (n: 5925) el 4,81% (n: 285) resultaron ser GM.
Datos sociodemográficos: el porcentaje de GM resultó
ser 0,3% en las < de 25 años, el 6,6% en las de 25 a 34 y
el 25,3% en las ≥ 35 años. Del total de GM (n: 285) el 4%
fueron <25 años, 51% entre 25 y 34 años y 45% ≥ 35 años.
A continuación se citan solo aquellos datos que resultaron
significativos:
Nacionalidad de las mujeres: 55,46% de la población
resultó argentina; 24,80% boliviana y 12,21% paraguaya.
La proporción de mujeres GM varía, aumentando la de las
argentinas (64,91%; 185/285) y disminuyendo la de las bolivianas (20,00%; 57/285) y las paraguayas (9,47%; 27/285).
Estas diferencias fueron significativas. Entre ser argentina y
el resto para la GM: RR 1,49 (1,17-1,96 IC95%) p= 0,0012
(Gráfico 1).
Grado de escolarización: El promedio de años alcanzados fue de 7,33 años en GM y 9,45 años en noGM. El
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bajo grado de escolarización estuvo vinculado con el grado
de paridez.
Historia reproductiva y características del parto: Se
halló que en GM hubieron 9 casos de hijos muertos en la
primer semana postnatal (3,16%) vs. 55 en el grupo no GM
(1,04%) lo que arroja una diferencia significativa en ambos
RR 3,26 (1,63-6,53) Fisher 1 y 2 colas= 0,003; p= 0,0004.
Hubieron 16 (5,61%) niños muertos luego de la 1er semana
postnatal en GM vs. 64 (1,21%) en noGM, RR 4,86 (2,858,29) Fisher 1 y 2 colas= 0,000001 y finalmente 11 (3,86%)
niños nacidos muertos en GM vs. 62 (1,18%) en no GM RR
3,52 (1,87-6,60) Fisher 1 y 2 colas= 0,00063. Se observó que
35,4% (101/285) GM tuvo al menos un aborto previo vs.
21,9% (1155/5273) de no GM. RR 1,62 (1,37-1,91 IC95%)
p= <0,0000002. El promedio de controles prenatales en GM
fue 5,95 y en no GM 7,20. Tipo de controles en el Gráfico 1.
La edad gestacional promedio a la primera consulta fue 20,2
en noGM y 23,1 en GM, con un DE de 8,6 y 8,4 respectivamente. Se retarda tres semanas en promedio la consulta
en las mujeres GM. Respecto del tipo de MAC adoptado, la
opción por la ligadura tubaria resultó ser significativamente
mayor en el grupo GM.
Gráfico 1: Porcentajes del tipo de controles prenatales
en cada grupo según fueran: ninguno, inadecuado (de
1 a 5 controles) y adecuado (más de 5 controles)
Controles prenatales en GM
(n:116)
3%
43%
ninguna
inadecuado
54%
adecuado
Controles prenatales en no GM
(n: 3337)
1%
27%
ninguno
Resultados de la segunda etapa de la investigación
(fuente de datos primaria)
Durante el período analizado ocurrieron los partos de
76 GM, de ellas, no consintieron en realizar la entrevista 2
mujeres (total encuestado: 74). Se dificultó llegar al número
adecuado de controles estratificando la edad en las ≥35 años,
no consintieron 17 (total encuestado: 109).
Perfil sociodemográfico de las mujeres entrevistadas: La
variables proxy de pobreza estructural relacionada con menor disponibilidad de retrete con descarga de agua en GM,
presentó diferencias significativas. Lugar de nacimiento: se
halló relación entre GM y mujeres nacidas en Argentina. No
se halló diferencias en la edad promedio en que se mudaron
las mujeres encuestadas.
Con relación al nivel de instrucción, el 56,8% (42/74)
de GM presentan algún grado de escolarización primaria,
ese porcentaje es de 29,7% (32/109) en noGM. El grado
de escolarización secundaria se invierte: 56,5% (61/109) de
las noGM presentan algún grado de escolarización secundaria vs. 41,9% (31/74) en GM, lo que arroja una diferencia
significativa respecto de escolarización primaria (OR 3,12
(1,61-6,08) p= 0,0004).
El 23% (57/74) de las GM y 29,4% (32/109) noGM
trabajaban al momento de la entrevista. No hubo diferencias
en el grado de calificación, aunque sí fue significativamente
mayor el grado de inestabilidad laboral para el grupo de GM.
Historia reproductiva: Las GM adelantaron su iniciación
sexual en casi 2 años respecto de noGM (Tabla 1). En ese
grupo el inicio de la paridad se postergó casi 5 años (Tabla
2). La diferencia en la edad al primer parto fue notoria según
fuera o no GM (Gráfico 2). La edad promedio al primer parto en GM fue de 18,5 años. El número de parejas sexuales
no varió en ambos grupos. Las GM tuvieron más hijos de diferentes padres que las noGM. Una de 10 (19/178) mujeres
del total encuestado tuvo una iniciación sexual no consentida
siendo significativamente mayor en GM respecto de noGM.
Tabla 1: Edad a la primera relación sexual según
multiparidad
GM
Media
N
DT
Si
No
Total
16,04
17,95
17,16
74
104
178
1,861
3,188
2,870
Mediana Mín. Máx.
16,00
17,00
17,00
12
14
12
22
32
32
Test de Student p<0,001.
inadecuado
72%
adecuado
El RR de no tener controles prenatales en GM fue RR
2,26 (0,90-5,6) P= 0,08, de tener 1 a 5 consultas RR
1,47 (1,19-1,81) y de tener más de 5 RR 0,69 (0,580,82) con un IC 95%.
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Tabla 2: Edad al primer parto según multiparidad
GM
Media
N
D.T.
Si
No
Total
18,49
23,19
21,29
72
106
178
2,763
5,502
5,136
Mediana Mín. Máx.
18,00
22,00
20,00
14
12
12
30
38
38
Test de Student; p<0,001.
Análisis de factores sociodemográficos como determinantes de la...
Relación con anticoncepción y métodos anticonceptivos
(MAC): La ligadura tubaria fue notoriamente más mencionada espontáneamente por GM que noGM.
Motivaciones para el cese de uso de MAC: fueron recategorizadas según se viera que presentaban uso inconsistente del MAC, connotación negativa hacia el MAC o deseo
de embarazo. Los resultados se resumen en la Tabla 3. Un
20,5% de las mujeres GM y un 18,5% de las noGM no realizaron demandas respecto de uso de MAC. Aquellas que lo
hicieron, 71,1% de las GM y 67,7% no GM, recurrieron al
equipo de salud y a un familiar o amigo 23,2% y 21,1% respectivamente. No hubo diferencias en opinión de las parejas
respecto del uso de MAC.
Acerca de los vínculos familiares: Se analizó la repitencia
de la historia familiar con relación a la edad de la madre de
la mujer GM al momento del nacimiento de su primer hijo
y número de hermanos de la GM (antecedentes de familia
numerosa), no hallándose diferencias al respecto en ambos
grupos (Tabla 4 y Tabla 5).
Las GM (22/74) tienen 2,43 veces más abuso o maltrato
que las noGM (16/109) (OR: 2,43 (1,11-5,37 IC 95%). De
ellas, ni el 45,8% de las GM ni el 56,3% de las noGM buscaron ayuda o consejo al respecto. Se halló diferencia entre
la escolarización primaria y secundaria de las parejas de las
mujeres encuestadas respecto de la multiparidad (OR 2,94
IC95%(1,55-5,58); p= 0,0003). Hubo diferencia significativa en la precariedad laboral de las parejas de mujeres GM.
Opinión sobre diversos temas relacionados con la procreación: Interrogadas acerca de si creen que el insulto es un
acto de violencia, hubo diferencias significativas entre gru-
Gráfico 2: Edad al primer parto por grupo
pos (Gráfico 3). El 16,2% y 13.3% dentro de GM y noGM
respectivamente, mencionaron que el responsable de evitar
embarazos es la mujer. La mediana del número ideal de hijos fue 3,00 para ambos. Para 68,3% de las mujeres GM el
número ideal de hijos es <3, pero no consideraron que tener
más de tres sea un problema en 52,7% (39/74).
Razones esgrimidas acerca de la paridez: se las reagrupó
en deseo de hijos, inevitabilidad del embarazo, cuestiones
religiosas y cuestiones económicas. Las respuestas se concentraron en inevitabilidad en las GM y deseo de hijos en las
noGM significativamente (Tabla 6).
Preocupaciones de las mujeres encuestadas: Las 3 cuestiones que más preocupan (de primer a tercer lugar) son, en
Tabla 3: Causa de cese de uso de MAC por grupo
Causa de cese de uso
Connotación
Deseo de
negativa
embarazo
Uso
inconsistente
Multiparidad
Total
Sí
Recuento (%)
20 (37,7)
18 (34,0)
15 (28,3)
53 (100,0)
No
Recuento (%)
24 (33,3)
9 (12,5)
39 (54,2)
72 (100,0)
Recuento (%)
44 (35,2)
27 (21,6)
54 (43,2)
125 (100,0)
Total
Pruebas de chi-cuadrado
Valor
Chi-cuadrado de Pearson
Razón de verosimilitudes
N de casos válidos
11,406
11,572
125
a
gl
Sig. asintótica (bilateral)
2
2
0,003
0,003
Significativo: mayor en connotación negativa y menor deseo de embarazo en GM que noGM.
Tabla 4: Edad de la madre de la mujer GM y noGM
en su primer parto.
Tabla 5: Número de hermanos de mujeres
según multiparidad
GM
Media
N
DT
Mediana
Mín
Máx
GM
Media
N
DT
Si
No
Total
18,11
20,07
19,38
44
81
125
4,352
4,826
4,741
16,50
19,00
18,00
14
13
13
35
37
37
Si
No
Total
5,64
6,12
5,92
74
107
181
2,594
3,258
3,006
p= 0,027.
Sandra Susacasa
Mediana Mín Máx
5,00
6,00
6,00
2
1
1
14
16
16
No significativa.
Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2014;33(3)
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el grupo de GM “los hijos” seguido en mismo grado por “las
drogas” e “inseguridad/robos/delincuencia”. En el grupo de
mujeres noGM: “inseguridad/ robo/delincuencia”, la “educación” y “trabajo”.
Regresión logística: Los resultados arrojan (con una predicción del modelo de 73, 1%): que la variable que mejor
predice es Edad de primer parto con un Odds de 8,7 con un
IC95% [2,7 - 28,1], luego Causa de cese de uso de MAC,
siendo las más relevante Connotación negativa con Odds de
6,06 IC95% [1,82 - 20,0] y finalmente Nacionalidad con un
Odds de 3,44 IC95% [1,36 - 8,68].
Las variables que en el análisis univariado fueron estadísticamente significativas, no fueron incluidas como variables predictoras al realizar la RL dado el bajo peso de sus
coeficientes.
Gráfico 3: Consideración del insulto como acto
violento según grupo de paridad
GM (n: 74)
14,9%
No
Sí/depende
85,1%
2,9%
noGM (n: 109)
4,8%
No
Sí depende
No corresponde
92,3%
Discusión
Relevancia para políticas e intervenciones
sanitarias
Como se sabe, el riesgo de MM es recurrente y se incrementa con cada embarazo, acompañado de alta morbilidad postparto. Tal como se mencionara en FISA2007, una
aproximación en la que estamos en deuda los interesados en
disminuir esta condición, es conocer los determinantes de la
GM. Este estudio pretende aportar la valoración de dimensiones sociodemográficas y de la esfera cultural de las mujeres GM que se asisten en nuestro hospital como tales. Cabe
recordar que la salud materna tiene impacto directo en el
cuidado de la salud de las familias.
Los resultados muestran que hay coincidencia en cuanto
a que la mujer se siente obligada a concebir con cada nueva
pareja y el proceso de autonomía de estas mujeres se encuentra reducido.
En este estudio no se hallaron diferencias respecto de la
etnia, así como tampoco una mayor connotación de GM en
las poblaciones migrantes de países limítrofes, lo que se contrapone con otros estudios relacionados con la salud reproductiva. Las mujeres de países limítrofes, que representan un alto
porcentaje de las mujeres que se asisten en nuestro hospital,
no parecen responder a las tasa de fecundidad típicamente descriptas. Quizás valdría la pena revisar este aspecto y buscar las
razones de ello. En realidad es notable que fueran las mujeres
argentinas las que tuvieran mayor correspondencia con la GM,
sobre todo aquellas migrantes del interior del país. Pareciera
ser que el impacto de la migración fue diferente según fueran
migrantes de países vecinos (favorablemente en disminuir la
GM) que de migrantes internas, donde esta condición no se
vio modificada. Esta apreciación debe limitarse a las mujeres
que se asisten en el HMIRS quienes a su vez podrían tener
características propias que las diferencien de otras mujeres a
pesar de provenir de las mismas zonas geográficas o ser oriundas de los mismos lugares. Cabe recordar que se trata de un
hospital especializado que no tiene área de influencia asignada.
¿Será que la impronta que produjo la migración a las grandes
urbes es variable según de dónde provengan estas mujeres? En
todo caso este es un punto en discusión y resulta interesante
Tabla 6: Razón principal del número de hijos por grupo de paridad
Deseo de hijos
Multiparidad
Total
Sí
No
Recuento (%)
Recuento (%)
Recuento (%)
26 (35,1)
58 (53,2)
84 (45,9)
Razón principal de n° hijos
Inevitables
Religiosa
Económica
46 (62,2)
39 (35,8)
85 (46,4)
2 (2,7)
0 (0,0)
2 (1,1)
0 (0,0)
12 (11,0)
12 (6,6)
Total
74 (100)
109 (100)
183 (100)
Pruebas de chi-cuadrado
Chi-cuadrado de Pearson
Razón de verosimilitudes
N de casos válidos
Valor
gl
Sig. asintótica (bilateral)
20,835a
25,754
183
3
3
0,000
0,000
Es significativo: Chi cuadrado, p<0,001.
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Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2014;33(3)
Análisis de factores sociodemográficos como determinantes de la...
preguntarse por qué. Cabe consignar que es muy importante
el grado de movilidad de estas mujeres: en ambos grupos más
de un 50% de ellas se ha mudado alguna vez de su lugar de
origen, por lo que hay que considerar que las poblaciones no
son estáticas en su composición.
A priori se considera que uno de los determinantes más
hallados es la historia de repitencia de maternidad precoz o familia numerosa. Estas cuestiones no se vieron reflejadas en el
grupo de GM, pero sí resultó interesante conocer que aquellas
noGM, postergaron 3 años el inicio de la paridez respecto de
sus madres. Esto es interesante y demuestra el empoderamiento
de mujeres que podrían haber repetido las historias maternas,
sobre todo si se observa que incluso esas mujeres tienen un
mayor número de hermanos que las mujeres GM.
Resultó altamente significativo hallar que las mujeres
gran multíparas tenían antecedentes de situaciones de sometimiento, caracterizadas por relaciones sexuales forzadas
o abuso y maltrato, que ellas mismas perpetuán con sus hijos. Hay una naturalización de la agresión verbal dentro del
grupo, así como una tendencia a la aceptación de la agresión
física. Esto, junto con la necesidad de brindar respuestas reproductivas a las necesidades de otros (por ejemplo: tener un
hijo de determinado sexo, o seguir sosteniendo la masculinidad de su pareja mediante la procreación) o la necesidad
de convalidar un vínculo de pareja mediante el nacimiento
de un hijo en común ponen de manifiesto el grado de vulnerabilidad y escasa autonomía que tienen. Pareciera ser que
estas mujeres necesitan ser guiadas en la búsqueda de sus
propios deseos respecto de la maternidad y sostenidas luego
en sus decisiones.
Podría pensarse que estas mujeres eran con mayor frecuencia solas. No hay evidencia de ello, aunque es interesante resaltar que las mujeres GM encuestadas, a pesar de tener
un porcentaje de uniones formales mayor, también tiene un
porcentaje mayor de labilidad en la pareja, demostrado en
que comparten mayor número de padres de sus hijos que
las noGM.
Las GM presentaron algunas diferencias desde el aspecto
socioeconómico. Pareciera ser que la pobreza estructural no
está tan estrechamente relacionado con la situación de GM
como lo está el nivel educativo bajo. La inestabilidad laboral
familiar (trabajo temporario) es la condición económica más
asociada a GM independientemente de la calificación laboral.
Esta realidad conspira en contra de la realización de las mujeres fuera de un ámbito doméstico y disminuye las perspectivas de crecimiento personal en varios aspectos. Muchas de
estas mujeres trabajan en sus domicilios a la vez que realizan
tareas de cuidado de su grupo familiar y dan respuesta a las
demandas familiares postergando su crecimiento personal
disminuyendo así las chances de contacto con otra realidad
posible y el ascenso en la escala social.
Pareciera que una de las asociaciones que se pueden establecer con el bajo nivel educativo, sería la notoria connotación negativa que refieren estas mujeres hacia los métodos
anticonceptivos. El desconocimiento es mayor, así como la
asignación de “perjuicio para la salud” o cuestiones similares.
También es importante que no hayan podido sostener una
anticoncepción adecuada y que refieran la paridez como si
fuera una cuestión predestinada que no se puede planificar.
Resultó notorio que el porcentaje de mención espontánea del
condón sea bastante más bajo que en las encuestas nacionales en ambos grupos. Cabe remarcar que una de las variables
más vinculada a GM es el inicio precoz de la paridad, estrechamente relacionada con el inicio precoz de la actividad
sexual. Las mujeres que no son GM postergan casi dos años
el inicio de la actividad sexual y el de la paridad respecto de
las mujeres GM.
Es evidente que alcanzar solo una escolarización primaria no garantiza la adquisición de conocimiento, prácticas o
actitudes relacionadas con el autocuidado, la autodeterminación y ciudadanía respecto de su propia salud sexual y reproductiva. Sería muy interesante poder lograr la detección
de aquellas mujeres adolescentes o adultas jóvenes con riesgo
de convertirse en GM. Serían aquellas de (en consonancia
con otros estudios) escolarización escasa e incompleta. Estos
aspectos son muy importantes al momento de desarrollar
políticas que favorezcan el uso de anticoncepción en mujeres
de esta condición.
Si bien las 5 cosas que más preocupan a las mujeres GM
son las mismas que preocupan a las no GM, existe un diferente orden de prioridad ya que el foco está puesto en sus
hijos y las situaciones de drogas e inseguridad en las primeras, en tanto el mismo se desplaza ligeramente desde los hijos hacia la educación y el trabajo en el grupo de las noGM.
Tabla 7: Estimación de riesgo para GM según diferentes variables
Razón de las ventajas para GM (Sí/No)
Según
Según
Según
Según
Según
Según
Según
inexistencia de retrete con descarga de agua
fueran argentinas
fuera un trabajo temporario
edad de inicio de las relaciones sexuales hasta 17 años*
fuera edad al primer parto hasta 21años*
fuera primera relación sexual forzada
tuviera trabajo temporario su pareja
Intervalo de confianza al 95%
Valor
Inferior
Superior
2,551
1,939
4,889
4,972
8,143
2,906
2,231
1,307
1,066
1,401
2,401
3,674
1,084
1,188
4,979
3,527
17,059
10,295
18,050
7,789
4,189
*punto de corte estimada según curva COR.
Sandra Susacasa
Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2014;33(3)
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Parecieran que ambas perciben o viven la realidad que las
rodea con ligeras diferencias. O que las primeras, tal como
manifiestan, no pueden hacerse cargo completamente de sus
hijos, se les dificulta ponerles límites o viven en ámbitos en
los cuales el medio conspira en contra de una adecuada red
de contención, así como que el hecho de tener que ocuparse de los otros miembros de las familia dificulta la adecuada
atención de cada uno de ellos. Esto se puede cotejar con la
mayor frecuencia de mortinatos y muertes neonatales que
presentan las GM. Sería interesante conocer qué pasa con
los niños de estas familias y en cuánto pueden desarrollarse
plenamente y si realmente es una limitante para ello el número de hijos que una madre (que sigue siendo la depositaria
de los cuidados que cada integrante de la familia requiere)
tiene. Resultó novedosa e interesante la relevancia que dan a
la educación de sus hijos como preocupación, más aún que
la econonomía, trabajo, vivienda o salud. También surgió la
cuestión política y la discriminación.
¿Mejoraría la calidad de atención de estas mujeres y sus
destinos una atención dentro de la institución orientada a sus
necesidades y demandas? Ese es el desafío.
Relevancia para la formación de
recursos humanos en salud
El abordaje de estas mujeres, dado las característica particulares que tienen, como el menor grado de escolarización,
la migración y la menor autodeterminación, requiere que el
equipo de salud que las asista esté a la altura de las circunstancias, lo que implica capacitarse en aspectos relacionados
con la violencia, migraciones, y técnicas comunicacionales
adecuadas. El grado de compromiso que se necesita para trabajar con mujeres de esta condición, para su seguimiento y
acompañamiento, es el mismo que se necesita para trabajar
con poblaciones adolescentes. Y queda claro que las demandas están dirigidas hacia el equipo de salud, por lo que es
menester dar respuesta a ellas. Se propone entonces que se
estructure un grupo interdisciplinario particular que permita a estas mujeres intercambiar experiencias entre sí y formar
lazos y redes que posibiliten su empoderamiento, a la vez que
su atención de la salud reproductiva.
Relevancia para la investigación en salud
Los aspectos desarrollados cobran cierta relevancia tanto
en las políticas sanitarias como en investigación en salud, ya
que citando nuevamente algunas conclusiones de FISA, no
hay formación en investigación para abordar la multicausalidad del fenómeno MM, solo se buscan causas relacionadas a lo biológico y organización de sistemas de salud.
No se estudian factores psicológicos, sociales, culturales.
Esta investigación pretende hacerlo, aunque básicamente
para la investigación-acción, es decir para poder elaborar
estrategias que consideren los aspectos educativos, comunicacionales, asistenciales, etc. y resulten ser integrales y
de impacto.
• 118 •
Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2014;33(3)
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