BLOQUE 1: CIRUGÍA UNGUEAL

BLOQUE 1: CIRUGÍA UNGUEAL
PUNTOS COMUNES A TODAS LAS CIRUGÍAS UNGUEALES.
1. CONSENTIMIENTO INFORMADO
3. INSTRUMENTAL
Mango de bisturí nº3, hoja de bisturí nº15, mosquito curvo, pinza
Adson con dientes (7-8), escoplo, alicate Inglés, gubia nº3, cucharilla de
Wolkman, lima ósea, cizalla gubia, tijera de Mayo, pinza cangrejo.
Material: tiras de aproximación, tulgrasum, gasa antiadherente,
vendaje compresivo.
4. ANESTESIA.
Se realiza con mepivacaina al 2% sin epinefrina. Primero aplicar
cloretilo en la zona. Realizar técnica de bloque anestésico 1º dedo en
“H”.
5. LAVADO QUIRÚRGICO
En primer lugar lavamos con Betadine jabonoso, frotando siempre
en sentido distal-proximal. Debemos asegurarnos de limpiar bien en
todos los espacios interdigitales. Continuamos pulverizando Clorhexidina
para aclarar la espuma del Betadine jabonoso. Continuaremos
aplicando Betadine con una gasa empapada y repetiremos los
movimientos de distal a proximal. Se deberá pincelar todo el antepie.
Concluimos volviendo a aplicar Clorhexidina ya que además de
desinfectar aclarar la zona pintada por el Betadine.
6. HEMOSTASIA.
Se puede realizar de 3 formas:
- Usando adrenalina en el anestésico, ya que al realizar el cordón
anestésico provocará una vasoconstricción de la zona. No es
recomendable.
-Venda elástica o de Esmarch: Es la más eficaz. Se realiza un
vendaje compresivo en el que cada vuelta debe ir tapando la anterior.
Debemos primero vaciar de sangre el pulpejo y después empezaremos
a dar vueltas. Finalmente tiramos del extremo de inicio desenrollando la
venda hasta la parte proximal de la falange proximal donde, con
mosquito, pinzaremos ambos extremos.
- Anillo de hemostasia. No hace buen barrido y deja algo de
sangre ya que no hace presión en el pulpejo.
1 FENOL-ALCOHOL
1. CONSENTIMIENTO INFORMADO
2. INDICACIONES/CONTRAINDICACIONES
Indicaciones: Principalmente en onicocriptosis en estadios I y IIa, sin
hipertrofia del labio ungueal. En pacientes jóvenes, sin compromiso
vascular ni diabetes y siempre que haya ausencia de infección.
Contraindicaciones: Onicocriptosis con afectación del rodete
hipertrófico, con infección. Paroniquias graves. En niños <12 años porque
son sensibles al fenol, al igual que aquellos con pelos/ojos claros, piel
sensible, pelirojos, etc. No a diabéticos.
Ventaja: Es muy difícil que se infecte ya que el fenol es un potente
antiséptico
3. INSTRUMENTAL
Al instrumental común hay que añadirle bastoncillos para hisopos.
4. ANESTESIA
5. LAVADO QUIRÚRGICO
6. HEMOSTASIA
7. ABORDAJE
Al ser una técnica no incisional no hay abordaje. Solo en la variante
de Ogalla se produce una resecación de los tejidos fenolizados.
8. PROCEDIMIENTO/TÉCNICA
OJO, en todo momento de la cirugía, con la mano no dominante,
debemos estar presionando la parte sana de la lámina para evitar que
durante la cirugía, esta se separe del lecho.
Diseñamos la porción de placa que vamos a cortar.
Separación de la placa con escoplo. Con el
bisel hacia arriba, comenzamos separando la lámina
que hay debajo del eponiquio. Debemos introducirlo
paralelo a la lámina hasta que encontremos un tope
óseo (meseta de la falange), sacamos y
comprobamos por fuera hasta donde ha llegado.
Continuamos con el despegue, de la porción de
lámina, del lecho ungueal. Introducimos el escoplo
por el hiponiquio, pegados al canal hasta llegar al
tope óseo. Comprobamos. Volvemos a introducir el escoplo y con un
movimiento suave y continuado de rotación del escoplo, liberamos la
lámina del pliegue lateral.
Corte de la lámina. Una vez separada la lámina
introducimos el alicate inglés. La parte plana entre la
lámina y el lecho. Debemos introducirlo todo lo
proximal que podamos, incluso introduciéndolo
debajo del eponiquio. Realizaremos el corte en un
2 único gesto, ya que si se realiza en varias veces podemos crear
pequeños fragmentos de lámina.
Es recomendable que en el momento del corte realicemos una
leve basculación de la punta del alicate hacia abajo, para evitar que al
realizar el corte despeguemos la lámina sana del lecho. Debemos tener
en cuenta que el corte debe ser paralelo al canal.
Continuaremos el corte longitudinalmente
debajo del eponiquio con gubia del nº3.
Exéresis de la espícula. Con un mosquito curvo
pinzamos la espícula y realizaremos dos movimientos
para su extracción. En primer lugar levantamos el
mosquito colocándolo perpendicular a la lámina y
después realizamos un movimiento de rotación hacia
el centro de la lámina. Comprobaremos que hemos
extraído toda la espícula
Resección del lecho. Con el bisturí en forma de
cuña.
Legrado con cucharilla. Una vez quitado el
periostio, raspamos todo con cucharilla de Wolkman,
siempre en sentido próximo-distal y limpiándola entre
raspado y raspado.
Limpiamos con suero a presión la zona tratada y
secamos. Aplicaremos vaselina alrededor de la zona
que vamos a tratar con el fenol, para evitar que este los queme.
Aplicaremos el fenol. Previamente licuado al
baño maría, con un hisopo (o bastoncillo de
algodón) durante un minuto, realizando movimientos
longitudinales y rotacionales (evitando que el fenol
penetre en el lecho sano).
Lavamos con alcohol, de 70º, a chorro, todo el
canal, secamos y aplicaremos suero a presión por
toda la zona. Finalmente secaremos y aplicaremos 35 gotas de corticoides en el borde.
9. SUTURA
Al no ser una técnica incisional no lleva sutura, aunque sí tiras de
aproximación Steri-Strip
10. VENDAJE/CURAS
Para cerrar pondremos previamente un drenaje con una venda de
mecha en el mismo canal. Colocaremos tiras de aproximación para
cerrar el canal, aunque previamente hemos comprobado que los
bordes coaptan bien. Aplicamos Betadine, un tulgrasum (eliminando el
3 exceso de grasa), una gasa antiadherente, varias gasas más y un
vendaje semicompresivo.
Las recomendaciones postquirúrgicas serán
- Permanecer en reposo relativo con el pie en alto y realizando
periodos de paseos de 5-10 minutos (en casa) cada hora.
- Aplicación de frio local.
Curas: 48 h (quitaremos la mecha y aplicamos Betadine), 7 días (el
paciente hará baños de agua fría con sal y Betadine) y 20 días.
11. COMPLICACIONES/VENTAJAS/INCONVENIENTES
Complicaciones: Supuración por quemadura, hipersensibilidad al
fenol, quemaduras químicas, borde distrófico, periostitis, cicatrización
lenta.
Ventajas: Técnica sencilla, no hay que suturar (aunque en fase de
aprendizaje es una desventaja), muy bajo riesgo de infección (porque el
fenol es un potente desinfectante) y bajo porcentaje en recidivas.
Inconvenientes: Cura de 20-30 días y el resultado final es menos
estético.
4 WINOGRAD
1. CONSENTIMIENTO INFORMADO
2. INDICACIONES/CONTRAINDICACIONES
Indicaciones
- Onicocriptosis con tejido de granulación (hipertrófico)
- Onicocriptosis en estadio IIb y III
Contraindicaciones
- Onicocriptosis sin afectación del rodete lateral
- Paroniquia
3. INSTRUMENTAL
Además de lo común, será necesario cizalla gubia.
4. ANESTESIA
5. LAVADO QUIRÚRGICO
6. HEMOSTASIA
7. ABORDAJE
8. TÉCNICA
Diseño: Se calcula la porción de lámina y
rodete que se va a eliminar.
Separación de la placa con escoplo:
Separación de la lámina a tratar. (ver en este
punto en técnica Fenol-Alcohol)
Corte de la lámina: Se realizará con alicate
inglés y gubia. (ver este punto en técnica FenolAlcohol)
Exéresis de la espícula: Eliminaremos la
espícula con un mosquito curvo. (ver en este
punto en técnica Fenol-Alcohol)
Incisiones proximal y distal: La primera incisión
será prácticamente longitudinal, con unos 2-3 mm
de profundidad y apoyando el bisturí en el borde
de la lámina. Debemos realizarlo con la técnica
panza-punta-panza, que nos permite realizar la
incisión a la misma profundidad en toda su
longitud, que será desde 1 cm proximal al
eponiquio (por encima) y 1 cm dista al hiponiquio
(debajo). La segunda incisión tendrá forma
semielíptica y comienza y termina donde la
primera incisión. Deberá abarcar el canal, lecho y
la mayor cantidad posible de rodete hipertrófico
(ojo, si la incisión es muy ancha después puede
hablar problemas para coaptar los bordes). La
técnica para esta segunda incisión es en forma de
sierra debido a las distintas densidades que hay en
granuloma/mamelón. Con estas dos incisiones
podemos eliminar una cuña de tejido blando que
contiene matriz ungueal.
5 Debemos asegurarnos que hemos eliminado
todo el tejido granulomatoso (observar que no
haya puntos más oscuros, propios de este tejido
infectado).
Se debe hacer un pequeño triángulo distal que
permitirá rediseñar nuevamente el canal
permitiendo dejar salir la uña en caso de recidiva y
que esta no sea molesta para el paciente.
Raspado y alisado: Con la falange ya visible en
primer lugar vamos a eliminar tejido matricial con la cizalla gubia,
eliminando también aquellos picos óseos (picos en sombrero mexicano)
que provocan espacios con tejido matricial que son complejos de
raspar. En algunos casos podemos incluso eliminar
los cóndilos de la falange.
Continuaremos realizando un raspado de la
falange para separar el periostio/matriz
(íntimamente ligados) con el bisturí, será
fundamental que podamos oír al raspar el “ruido de
hueso”, esto nos corrobora que hemos separado el
periostio.
Continuaremos con un legrado de toda la
zona, siempre en sentido próximo-distal y en cada
raspado debemos limpiar la cucharilla de Wolkman,
y así evitar esparcir células matriciales por otros
sitios.
Finalmente con la lima ósea, rasparemos la
falange en sí, con el fin de asegurarnos de que no
queda nada de periostio/matriz unido a ella.
Después del limado aplicaremos 4-5 gotas de
corticoides en la zona y finalmente lavaremos con
el anestésico sobrante para permitir que
“despertar” de la anestesia sea más progresivo y cómodo para el
paciente.
9. SUTURA
Comprobaremos que los bordes coaptan
perfectamente, si no fuese así, realizaríamos un
corte que lo permita. Daremos dos puntos simples
de sutura en la incisión proximal y uno en la distal
(normalmente). Este último se deberá hacer en
oblicuo para permitir el cierre del triángulo distal.
Finalmente en la zona de la lámina optaremos por
tiras de aproximación (Steri-strip) aplicándolas
desde el lado intervenido con mayor mamelón al
lado opuesto.
6 10. VENDAJE/CURA
Se aplicará Betadine, un tulgrasum (eliminando el exceso de
grasa), una gasa antiadherente, liberaremos la hemostasia (deberá
aparecer sangrado) y continuadamente aplicaremos varias gasas y un
vendaje semicompresivo.
Las recomendaciones postquirúrgicas serán
- Permanecer en reposo relativo con el pie en alto y realizando
periodos de paseos de 5-10 minutos (en casa) cada hora.
- Aplicación de frio local.
Curas: 48 h (quitaremos la mecha y aplicamos Betadine), 10 días (el
paciente hará baños de agua fría con sal y Betadine) y 20 días desde la
intervención.
Debemos tener cuidado con pacientes con anticonceptivos orales.
11. COMPLICACIONES/VENTAJAS/INCONVENIENTES
Complicaciones: Infección, reacción a la sutura, problemas
estéticos cuando se sutura la uña, retraso en la cicatrización en
pacientes con hiperhidrosis
Ventajas: Buena visualización del tejido hipertrófico y de la matriz,
buen resultado estético, cicatrización rápida, escaso índice de
recidivas, proporciona al estudiante habilidad al estar en contacto con
el hueso, tejido hipertrófico y poder realizar remodelación plástica.
Inconvenientes: Infección y tener que realizar suturas (esto en un
proceso de formación es una ventaja)
7 FROST
1. CONSENTIMIENTO INFORMADO
2. INDICACIONES/CONTRAINDICACIONES
Indicaciones
- Recidivas: Cuando haya en otras técnicas.
- Onicocriptosis con uñas curvadas sin inflamación de tejido.
3. INSTRUMENTAL
4. ANESTESIA
5. LAVADO QUIRÚRGICO
6. HEMOSTASIA
7. ABORDAJE
8. TÉCNICA
Diseño: Se calcula la porción de lámina y rodete que se va a
eliminar.
Separación de la placa con escoplo: Separación
de la lámina a tratar. (ver en este punto en técnica
Fenol-Alcohol)
Corte de la lámina: Se realizará con alicate inglés
y gubia. (ver este punto en técnica Fenol-Alcohol)
Incisión: Se coloca el bisturí sobre el surco y se
realiza una incisión profunda hasta hueso, que abarca
hasta proximal y pasando un 1cm del eponiquio.
La segunda incisión se realiza a 90º respecto al
extremo porximal de la primera de 1’5 cm de longitud (rodeando la
falange), se diseccióna bajo el surco ungueal de distal a proximal,
fomrando un conlgajo eponiquial en forma de “L”. Es
muy frágil y cualquier manipulación inadecuada
puede provocar isquiemia (para evitar esto hoy en día
en vez de realizar una L se realiza una incisión en forma
de S itálica.
Retraido el colgajo, se realizan dos nuevas
incisiones en forma de cuña (profundidad hasta hueso)
para retirar la placa que produce el daño, el lecho y la
matriz ungueal.
Raspado y alisado: Raspado de la falange para
separar el periostio/matriz (íntimamente ligados) con el
bisturí, será fundamental que podamos oír al raspar el
“ruido de hueso”, esto nos corrobora que hemos
separado el periostio.
Continuaremos con un legrado de toda la zona,
siempre en sentido próximo-distal y en cada raspado
debemos limpiar la cucharilla de Wolkman, y así evitar
esparcir células matriciales por otros sitios.
Finalmente con la lima ósea, rasparemos la
falange en sí, con el fin de asegurarnos de que no
queda nada de periostio/matriz unido a ella.
8 Después del limado aplicaremos 4-5 gotas de
corticoides en la zona y finalmente lavaremos con el
anestésico sobrante para permitir que “despertar” de
la anestesia sea más progresivo y cómodo para el
paciente.
9. SUTURA
Incisión en “L”: El primer punto simple sería justo en el pico de la L,
continuaríamos con 1 o 2 pntos en la base y otros 1 o 2 en la incisión
descendente de la “L”.
Incisión “S” itálica: Se hará una sucesión de
puntos simples empezando siempre por la zona
proximal de la incisión.
En ambos casos se hará siempre con seda o
monofilamento de 4/0 o 5/0.
10. VENDAJE/CURA
Se aplicará Betadine, un tulgrasum (eliminando
el exceso de grasa), una gasa antiadherente, liberaremos la hemostasia
(deberá aparecer sangrado) y continuadamente aplicaremos varias
gasas y un vendaje semicompresivo.
Las recomendaciones postquirúrgicas serán
- Permanecer en reposo relativo con el pie en alto y realizando
periodos de paseos de 5-10 minutos (en casa) cada hora.
- Aplicación de frio local.
Curas: 48 h (quitaremos la mecha y aplicamos Betadine), 10 días (el
paciente hará baños de agua fría con sal y Betadine) y 20 días desde la
intervención.
Debemos tener cuidado con pacientes con anticonceptivos orales.
11. COMPLICACIONES/VENTAJAS/INCONVENIENTES
Complicaciones: Isquemia del colgajo, Infección, retraso de la
cicatrización en pacientes con hiperhidrosis. Si se realiza la incisión en L
la segunda hay que tener cuidado de no llevarla demasiado a plantar y
profunda para evitar seccionar el paquete vasculo-nervioso y dejar la
zona sin irrigación.
Ventajas: Exposición de la zona de inserción de la matriz. Buen
resultados estético (aunque no mejor que con el winograd) y escaso
índice de recidivas.
Inconvenientes: Técnica más compleja, hay que realizar suturas
más complicadas (esto desde una visión de aprendizaje sería una
ventaja). Posibilidad de isquemia de colgajo (no si usamos la S itálica
como incisión)
9 EXÓSTOSIS-CONDROMA
Exóstosis: Pico de hueso, excresencia ósea bien por artrosis, reuma,
etc. No tiene que ver con el cartílago de crecimiento
Condroma: Fallo en el cartílago de crecimiento. Tumor benigno de
cartílago hialino. Puede ser encondroma (en el hueso) condroma
yuxtacortical (pegado a la cortical pero fuera del hueso) y condroma
de partes blandas (aislado del hueso)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EXÓSTOSIS
Se
localiza
en un solo
LOCALIZACIÓN
ETIOLOGÍA
CLÍNICA
RX/DIAGNÓSTICO
INSTRUMENTAL
CONCLUSIÓN
hueso sin afectar a otros.
Excéntrico al hueso
Tramático, limitación
crónica del periostio
Dolor
Despegue de la uña
Asociado onicocriptosis
En el centro de la falange
De crecimiento lento
Aumenta en forma de pico
Densidad ósea
No hay diferenciación
perióstica
Igual que para uñas
encarnadas. Cizalla ósea.
Erinas
Lesión frecuente sobre
todo en el primer dedo.
Rx dá el diagnóstico
Mandar a anatomía
patológica.
CONDROMA
Puede afectar a varios
huesos. Ser bilateral. Puede
crecer hacia hueso.
Varias hipótesis. Trastornos
del desarrollo
Dolor
Despegue de la uña
Puede perforar el lecho
Suele ser más lateral
Crecimiento rápido
Redondo u ovalado
Densidad carílago
Existe diferencia de
periostio
Igual que para las uñas
encarnadas. Cizalla ósea.
Erinas.
Lesión frecuente.
Importante mandar a
anatomía patológica.
8. PROCEDIMENTO
EXÓSTOSIS
No hace falta quitar siempre la uña, depende de la ubicación,
centrándonos en el pico. Se realiza una incisión semielíptica en boca de
pez siguiendo los dermatoglifos de la piel dejando distancia entre la
exostosis y la herida.
Separación del bisturí nº15 hasta y erinas hasta ver exostósis.
Disección del lecho de la exóstosis conservando lecho y placa ungueal.
Exostectomía con alicates de una sola vez y con corte limpio. Retirada
de la exostosis y con bisturí limpiamos para asegurarnos de que no
quede nada. Puede hacerse Rx postquirúrgica. Limar hasta el fondo y
tiramos fuerte hacia fuera. Fresado de la base de implantación de la
lesión. Limpiamos con suero fisiológico. Unas gotas de corticoides.
Suturar con varios puntos para repartir la tensión.
10 Vendaje: Linitul+Betadine+ gasa antiadherente+ vendaje
semicompresivo.
CONDROMA
Quitamos la uña, el abordaje en boca de pez siguiendo las líneas
papilares y dejando una distancia entre la incisión y el lecho. Separamos
y diseccionamos los tejidos. Extraemos el condroma. Fresado de la base
de implantación de la lesión. Limpiamos, suturamos y vendaje.
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