Aspectos Relevantes del Seguro de Gastos Médicos Mayores en

Aspectos Relevantes del Seguro de
Gastos Médicos Mayores
en México
Pedro Mejía Tapia
Septiembre 1993
Serie Documentos
de Trabajo
Documento de trabajo No. 28
Índice
1.
Características Generales del Seguro
de Gastos Médicos Mayores
2
2.
Base de Funcionamiento y Operación
8
3.
El Mercado de Gastos Médicos Mayores en México
16
4.
Análisis de la Problemática del Seguro de GMM en México
22
Conclusiones
35
Bibliografía
37
Notas
38
Aspectos Relevantes del Seguro de
Gastos Médicos Mayores en México
Pedro Mejía Tapia*
Desde el momento en el que da inicio la vida de un ser humano, su organismo se ve expuesto
a riesgos que pueden afectar su integridad física, la cual no solamente consiste en la
supervivencia, sino que requiere, fundamentalmente, de un buen estado de salud.
Por ello, prácticamente a partir de su nacimiento, el individuo va siendo provisto de cuidados
orientados a preservar su vigor vital, que incluyen desde la sana alimentación y condiciones
ambientales adecuadas, hasta el suministro de vacunas, cuya función, como sabemos, es
prevenir la aparición o disminuir la intensidad de algunas enfermedades.
Pero no sería suficiente que el individuo fuese dotado de un entorno favorable para el buen
funcionamiento de su organismo, si además de ello no recibiera la educación necesaria que le
permita conocer las reglas de higiene y seguridad que le conviene observar, para que su salud
conserve el nivel más adecuado posible, dentro de las condiciones ambientales que le rodean.
Aún con ello, las medidas de prevención no son en todos los casos suficientes para que las
personas mantengan su organismo siempre saludable e, inevitablemente, llegan a contraer
enfermedades.
Como respuesta a la necesidad de recuperación de la salud que enfrentan los individuos en
general, en alguna etapa de su vida, se ha desarrollado la ciencia médica, cuyo vínculo con el
bienestar fisiológico del ser humano, la hace ser una de las más antiguas y, al mismo tiempo,
una disciplina que, hoy día, ha adquirido un alto grado de modernización y eficacia.
El desarrollo de la medicina implica una gran inversión de recursos económicos y, por ello, los
tratamientos especializados suelen ser tan costosos que pueden, con frecuencia, llegar a
desequilibrar el presupuesto de una familia, en caso de que alguno de sus miembros requiera
de un gasto médico mayor.
Como sabemos, el riesgo de que un individuo incurra en gastos importantes, que se hagan
necesarios para la recuperación de la salud, reúne las siguientes características:
i)
ii)
iii)
iv)
v)
Es incierto, pues en general, bajo condiciones normales de prevención de la salud,
se desconoce si un individuo adquirirá o no determinado padecimiento1 o bien, se
verá afectado por un accidente2.
Es posible, no obstante las medidas de higiene y prevención de la salud que se
deben tomar.
Es concreto, por cuanto que existe la posibilidad de medir su frecuencia y severidad,
durante un período de observación, en poblaciones típicas3.
Es lícito, pues todo individuo tiene derecho de procurar el cuidado, conservación y
recuperación de su propia salud, así como de las personas de su familia que
dependan económicamente de él.
Es fortuito, siempre que el padecimiento no provenga de actividades que el
asegurado decida realizar y resulten en agravación del riesgo.
1
vi)
Finalmente, es de contenido económico, ya que la realización de un gasto médico
importante, necesariamente produce deterioro en el patrimonio familiar.
Por lo anterior, un gasto médico mayor constituye un riesgo asegurable, para el cual ha sido
diseñada una línea de productos específica, dentro de los seguros de personas.
En este documento se realiza una síntesis de los aspectos más relevantes de los seguros de
Gastos Médicos Mayores en México, tomando en cuenta las principales tendencias que muestra
el mercado en este tipo de planes.
El trabajo se estructura de la siguiente manera: en la primera sección se presentan las
características generales del seguro de Gastos Médicos Mayores, y se establecen las diferentes
modalidades y tipos de cobertura que actualmente existen en esta industria. En el segundo
apartado, se describen sus bases de funcionamiento y operación. En la tercera parte, se
muestra el desempeño que ha tenido el seguro que nos ocupa, dentro de la operación de
Accidentes y Enfermedades, así como a nivel de mercado en nuestro país. En la cuarta sección,
se señala la problemática que enfrenta actualmente este seguro y algunas alternativas de
solución. Por último, se resumen las principales conclusiones.
1. Características Generales del Seguro de Gastos Médicos Mayores
El origen del Seguro de
permita a la población
entidades aseguradoras
prestadores de servicios
Gastos Médicos Mayores (GMM) es la creación de un mecanismo que
hacer frente a los gastos en salud, mediante el pago de primas a
para la provisión de asistencia médica, a través de instituciones y
médicos privados.
Su objetivo es satisfacer la necesidad económica de resarcir los gastos por concepto de
servicios de salud no previstos, que por su severidad pudieran crear a la familia o al individuo
dificultades económicas.
De esta manera, la persona que adquiere un póliza de seguro de GMM, en caso de requerir el
uso de servicios médicos, tiene la opción de elegir entre la Institución de Salud Pública en la
cual sea derechohabiente y los hospitales privados.
Al igual que en los seguros de Daños, en GMM existe una graduación de la severidad del
siniestro. Lo anterior significa que, en la medida en que las necesidades de servicios de salud
no previstos son mayores, por el grado de severidad con que afectan al individuo, el
aprovechamiento del seguro es más amplio.
No obstante, la experiencia de las instituciones de seguros en productos de GMM muestra que,
en general, la frecuencia con la cual se presenta un siniestro disminuye, en la medida en que
su impacto económico es mayor. Este fenómeno se ilustra en la Figura 1.
2
FIGURA 1
RELACION DE FRECUENCIA VS. SEVERIDAD DE LOS SINIESTROS EN EL
SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES
NUMERO DE SINIESTROS
0
MONTO DE SINIESTROS
Como una consecuencia del comportamiento arriba descrito, se tiene que la prima de los
seguros de GMM no guarda una relación de proporcionalidad respecto a la suma asegurada,
cuando ésta se incrementa.
De acuerdo a un estudio elaborado por la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros
(AMIS)4, la prima del seguro de GMM tiene un comportamiento logarítmico, como función de la
suma asegurada, como se muestra en la Figura 2.
FIGURA 2
LA PRIMA DEL SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES
COMO FUNCION DE LA SUMA ASEGURADA*
PRIMA
N$ 1,500
N$ 1,250
N$ 1,000
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
MILES DE NUEVOS PESOS
SUMA ASEGURADA
*Tarifa de Seguros América, S. A., en plan individual para una persona
de sexo masculino, en el grupo de edad 30-34.
Fuente: C.N.S.F., Encuesta al Sector Asegurador, julio de 1993.
El seguro de GMM se contrata sobre la base de un plan temporal a un año. Se dice que es un
plan renovable, en el sentido de que una vez iniciada la vigencia de la póliza, la aseguradora no
tiene el derecho de negar al contratante su renovación, siempre que la edad del asegurado se
3
encuentre dentro de los límites establecidos para tal efecto en las condiciones generales del
contrato.
Clases de Asegurados
En una póliza de gastos médicos mayores se distinguen dos clases de asegurados, como a
continuación se describe.
Tradicionalmente, se asume que la manutención de la familia es una responsabilidad que recae
principalmente en el jefe de familia, el cual provee los recursos necesarios, tanto para los
gastos corrientes, como para la creación del patrimonio familiar.
Bajo este supuesto, en caso de que cualquiera de los miembros de la familia requiera el uso de
servicios de salud que den lugar a un gasto médico mayor, los intereses económicos de la
persona que genera los ingresos para el consumo y ahorro domésticos, se verán afectados.
En una póliza de GMM, se entiende que el asegurado principal es aquel individuo que provee
de recursos a su familia y es la persona en función de cuya actividad económica tiene lugar la
cobertura de seguro, ya sea que de manera directa haya efectuado el pago de la prima, o bien
que, como parte de sus prestaciones laborales, tanto él como los que dependen
económicamente de sus ingresos, cuenten con la protección de que se trata.
En consecuencia, se definen como dependientes económicos, para efectos del seguro de GMM,
las personas que gozan de esta cobertura, en función de la gestión realizada por una persona
distinta a ellos, de la cual dependen para su manutención.
En general, se consideran dependientes económicos del asegurado principal al cónyuge y a los
hijos solteros menores de 25 años, que no tengan remuneración alguna por trabajo personal.
En caso de que el asegurado principal sea soltero, se consideran como dependientes
económicos a sus padres, siempre que las edades de éstos se encuentren dentro de los límites
de aceptación para ser asegurados5, que se señalarán más adelante.
Tipos de Seguro
En México, existen tres tipos de seguro de GMM, que deben expedirse en función del grado de
participación que asume el asegurado principal, tanto en la decisión de contratar la póliza,
como en el pago de la prima, y son los siguientes:
a)
Individual y/o Familiar, en el que la decisión de contratar el seguro recae totalmente
en el asegurado principal, el cual paga el 100% de la prima.
En este caso, por lo general, las edades de contratación o inclusión en el seguro son
de 30 días a partir del nacimiento, a 65 años de edad; pudiendo ser renovada hasta
los 69 años y cancelándose en el aniversario inmediato posterior a la fecha en la
cual el asegurado cumpla la edad de 70 años6.
El contratante de la póliza individual y/o familiar es el asegurado principal y en la
misma quedan inscritos todos sus dependientes económicos asegurados.
4
b)
Colectivo, que se caracteriza porque el asegurado principal toma parte en la
decisión de ser asegurado y, a su vez, contribuye al pago de la prima, ya sea parcial
o totalmente.
En este caso, por lo general, las edades de contratación o inclusión en el seguro,
son de 30 días a partir del nacimiento, a 60 años de edad; pudiendo ser renovada
hasta los 64 años y cancelándose en el aniversario inmediato posterior a la fecha en
la cual el asegurado cumpla la edad de 65 años.
Como en una misma póliza se incluye un conjunto de certificados y, a su vez, cada
uno de éstos ampara tanto la cobertura del asegurado principal como las de sus
dependientes económicos, es conveniente señalar que las edades límite de admisión
y renovación aplican respecto a cada asegurado.
c)
De Grupo, en el cual el asegurado principal no decide si desea tomar el seguro y, en
general, no contribuye al pago de la prima, salvo en algunos casos, para sus
dependientes económicos.
Las edades de contratación o inclusión y de renovación, corresponden usualmente a
las mismas que para el seguro colectivo.
Como veremos más adelante, existen dos clases de contratos de seguro de grupo
de gastos médicos mayores, que son: pólizas con experiencia propia y pólizas en
experiencia global, los cuales se definen en función del número de asegurados
titulares y dependientes económicos que protejen, así como de la existencia o no de
períodos de cobertura de seguro en años anteriores, para un grupo dado.
El contratante de las pólizas de grupo y colectivo es, por lo regular, el patrón de una empresa y
los asegurados principales son sus trabajadores o empleados, cada uno de los cuales, una vez
perfeccionado el contrato, recibe un certificado individual, en el cual quedan inscritos, en su
caso, sus dependientes económicos.
Apertura de los Contratos
Con respecto a la apertura de los contratos, podemos distinguir en el mercado mexicano dos
clases de productos; los planes limitados y los planes amplios.
En los primeros, se determina una cantidad máxima indemnizable para cada uno de los
conceptos de cobertura. Sin embargo, su característica fundamental es que se aplica un
catálogo para determinar el monto procedente por honorarios quirúrgicos, de acuerdo a la
naturaleza de cada intervención.
Se conoce por planes amplios, a aquéllos en los que la indemnización procede hasta el gasto
erogado para cada concepto de cobertura, pero sin rebasar en su conjunto la suma asegurada.
En estos productos no se maneja el catálogo de intervenciones quirúrgicas.
El concepto de planes amplios fue desarrollado originalmente para pólizas de grupo y colectivo,
sobre la hipótesis de que en estos tipos de seguro podemos esperar una menor antiselección
de riesgos asegurados que en el seguro individual y/o familiar.
5
No obstante, en la segunda mitad de la década pasada, las aseguradoras del Nivel I, orientaron
el mercado a la operación de planes amplios de tipo individual, con objeto de incrementar el
atractivo de esta cobertura para el público, denominándoles también, en algunos casos, como
planes sin límite.
Actualmente, se observa una tendencia predominante por parte de las empresas líderes en
este mercado, a suspender la emisión de pólizas en planes amplios, debido a la experiencia
desfavorable obtenida en esta versión de la cobertura7.
Participación del Asegurado en el Monto del Siniestro
La responsabilidad máxima de la aseguradora en cada reclamación es igual a la siniestralidad
natural disminuída por los límites del contrato, así como por el deducible y el coaseguro.
En cada siniestro existen gastos que quedan a cargo del asegurado, ya sea por la naturaleza
del padecimiento o como una condición establecida a partir del diseño del producto.
El deducible es una cantidad inicial de la reclamación, que absorbe el asegurado, fija para cada
contrato, por el cual se impide que se presente a la aseguradora un gran número de gastos
médicos menores, de poca importancia para la economía familiar.
El coaseguro es un porcentaje del monto de cada siniestro, una vez aplicado el deducible, que
queda a cargo del asegurado y que tiene por objeto hacer a éste partícipe, tanto del cuidado
preventivo de su propia salud, como del importe de los gastos hospitalarios, honorarios
médicos y demás en los que deba incurrir a consecuencia de una enfermedad.
Como práctica generalizada, se ha establecido la regla de no aplicar el deducible ni el
coaseguro en el caso de reclamaciones por accidente. Al principio esta concesión se hacía
solamente en los seguros de grupo y colectivo, pero posteriormente se ha ido incorporando a
los seguros individuales.
Otras modalidades de aplicación del deducible y coaseguro que se pueden encontrar en el
mercado, para fines de competencia entre productos, son las siguientes:
i)
ii)
iii)
iv)
v)
Aplicación del deducible por padecimiento, i. e., el deducible opera sólamente en
reclamaciones iniciales y se exenta al asegurado del mismo, en el caso de
reclamaciones complementarias.
Aplicación del deducible una sola vez por año calendario, para cada asegurado.
Aplicación de un sólo deducible por familia, por un accidente en el que resulten
afectados varios miembros de la misma.
Establecimiento de un tope máximo anual por concepto de coaseguro.
Eliminación del deducible y coaseguro, en caso de que el asegurado haga uso de los
hospitales y médicos que hayan celebrado convenios de pago directo con la
aseguradora, o bien cuando el asegurado haga uso del procedimiento denominado
"cirugía programada", que se describirá más adelante.
El diseño de tarifas de cada producto, toma como puntos pivote un deducible y un coaseguro
básicos; sin embargo, el asegurado puede elegir entre distintos niveles de deducible y
coaseguro, al momento de contratar el seguro.
6
La participación del asegurado en el monto del siniestro produce variaciones en sentido inverso
al importe de la tarifa; esto significa que si el asegurado opta por un deducible superior al
básico, obtendrá un descuento en la tarifa, mientras que si desea que se le aplique un
deducible menor al ordinario, deberá pagar una tarifa incrementada. El mismo comportamiento
se observa en la relación del coaseguro y la tarifa.
Extensión Territorial de la Cobertura
En términos generales, el seguro de gastos médicos mayores cubre erogaciones efectuadas,
tanto dentro de la República Mexicana como en el extranjero.
Con el propósito de desalentar en el asegurado el uso de servicios médicos en otros países, las
compañías han establecido en sus productos algunas restricciones para la indemnización de
gastos en el extranjero.
En la mayoría de los casos, para los gastos médicos erogados fuera del país se aplica un
coaseguro especial, que puede ser igual a dos veces el que opera para erogaciones efectuadas
en territorio nacional, o bien como un extra-coaseguro expresado en puntos porcentuales
adicionales al porcentaje de coaseguro especificado para los gastos médicos que se realizan en
el país.
Como un refinamiento técnico y con objeto de llevar un mejor control de la frecuencia y monto
de siniestralidad correspondiente a los servicios de salud requeridos en el territorio nacional y
en el extranjero, las instituciones de seguros con mayor desarrollo en GMM han identificado
tres segmentos en la extensión territorial de la cobertura8, a saber:
i)
Cobertura Básica. Que cubre padecimientos cuyos síntomas y/o signos se presentan
durante la residencia permanente del asegurado en México y sobre los cuales se
realicen gastos médicos, dentro del país.
ii)
Cobertura de Emergencia en el Extranjero. Que tiene por objeto cubrir
padecimientos cuyos síntomas y/o signos se manifiesten mientras el asegurado se
encuentre viajando en el extranjero y sobre los cuales, en función de su urgencia,
se realicen gastos fuera del país.
iii)
Cobertura de Atención Médica en el Extranjero (CAME). Cuya finalidad es cubrir el
tratamiento de padecimientos que desarrolle el asegurado durante su residencia
permanente en México y para los cuales decida ir a atenderse en otro país.
Dentro de la cobertura de atención médica en el extranjero, se ha considerado conveniente
desde el punto de vista técnico, hacer una diferenciación de tarifas, de acuerdo a la zona
geográfica de residencia del asegurado dentro del propio territorio nacional.
En la mayoría de los casos se particiona el territorio nacional de la siguiente manera: Zona A,
la franja que comprende los primeros 20 a 75 Km, a partir de la frontera con los Estados
Unidos de Norteamérica; Zona B, que consta de los estados fronterizos del norte, incluyendo
Baja California Sur; y Zona C, en la que se incluye al resto de los estados del país.
7
La tarifa de CAME, por lo regular se establece como un factor a aplicar a la tarifa de la
cobertura básica y es mayor en la medida en que el lugar de residencia permanente del
asegurado se encuentra ubicado en una zona más próxima a la frontera con E.E.U.U.
Grupo Nacional Provincial, que en 1986 diseñó la primera tarifa en México para una Cobertura
de Ampliación de Beneficios (CAB) en el Extranjero, actualmente maneja un juego de tarifas
diferenciales para cada una de las ciudades más importantes del país, en el cual se refleja que
no necesariamente existe una función creciente que relacione de manera lineal la proximidad
geográfica del lugar de residencia del asegurado con los Estados Unidos de Norteamérica y la
incidencia con que éste decide atenderse en el extranjero.
Como práctica de carácter general en el mercado, el reembolso del monto procedente en
ningún caso se realiza en divisas extranjeras, sino que se lleva a cabo con su equivalente en
moneda nacional, al tipo de cambio a la venta, vigente en la fecha en que el asegurado haya
efectuado el pago de cada uno de los gastos.
Algunas compañías también limitan el pago de reclamaciones en el extranjero, reembolsando
exclusivamente los gastos efectuados durante la vigencia de la póliza; en otras palabras,
ciertas empresas excluyen el pago de reclamaciones complementarias que correspondan a
gastos realizados en el extranjero, tanto en el seguro individual, como en los de grupo y
colectivo.
2. Bases de Funcionamiento y Operación
El seguro de GMM cubre los gastos médicos efectuados por el asegurado a consecuencia de una
enfermedad o accidente cubierto en el contrato. Se entiende por enfermedad toda alteración en
la salud del asegurado debida a causas anormales, internas o externas, por las cuales amerite
tratamiento médico o quirúrgico.
A su vez, se define como accidente aquel acontecimiento proveniente de una causa externa,
súbita, fortuita y violenta, que produce lesiones corporales en la persona del asegurado.
Para que una enfermedad se considere cubierta por el seguro de GMM, es requisito que su
primera manifestación se presente cuando menos treinta días después de la fecha de
contratación original de la póliza, respecto a cada asegurado. Este período de espera no aplica
en las renovaciones de cobertura.
Gastos Cubiertos
Un principio de carácter general que se maneja en los textos de los contratos de GMM, es que
el pago de toda reclamación debe efectuarse sobre la base del costo razonable que se requiera
para cada tratamiento en cuestión.
Los principales conceptos de cobertura que, salvo ligeras variaciones de una compañía de
seguros a otra, se especifican en los contratos de gastos médicos mayores son los siguientes:
1.
2.
3.
Consultas médicas, dentro y fuera del hospital,
honorarios por intervención quirúrgica (I.Q.),
honorarios de anestesista,
8
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
honorarios de enfermera,
gastos de habitación y alimentos en hospital o sanatorio,
medicamentos dentro y fuera del hospital o sanatorio,
gastos de sala de operaciones, recuperación o de curaciones, unidad de terapia
intensiva y unidad de coronarias,
estudios auxiliares de diagnóstico y tratamiento,
gastos de transfusiones, consumo de oxígeno, aplicación de sueros y de otras
sustancias, y
gastos de transporte en ambulancia.
Padecimientos Excluídos
A su vez, las pólizas de GMM establecen la exclusión de algunos conceptos, ya sea por la
frecuencia con la que se presentan; por la intervención de la voluntad del asegurado en la
agravación del riesgo; porque se trate de tratamientos no reconocidos por la práctica médicocientífica; o bien, porque se refieran a padecimientos preexistentes.
Entre los padecimientos excluídos por su alta incidencia y cuya cobertura representaría un
recargo a la prima incosteable para el asegurado se pueden mencionar:
1.
2.
3.
4.
5.
Partos, control de la natalidad, esterilidad y aborto,
anteojos, lentes de contacto y aparatos auditivos,
miopía y astigmatismo,
dentales, alveolares o gingivales, a menos que sean indispensables a consecuencia
de un accidente cubierto, y
compra o renta de zapatos ortopédicos.
También se excluyen padecimientos derivados, directa o indirectamente, de actividades que
decide realizar el asegurado y que resultan en agravación del riesgo, como son:
1.
2.
3.
4.
5.
Intento de suicidio o mutilación voluntaria, aún cuando se cometa en estado de
enajenación mental,
alcoholismo o toxicomanía,
lesiones que el asegurado sufra en competencias, entrenamientos, carreras y
pruebas de seguridad, resistencia o velocidad, efectuados en vehículos de motor,
cuando viaje como mecánico o miembro de la tripulación de un aeronave, o
lesiones originadas por actos delictivos, activos e intencionales, en los que participe
directamente el asegurado.
Se excluyen de igual forma los tratamientos derivados de la decisión del asegurado y que no
son médicamente indispensables para la recuperación de la salud, entre los que podemos
mencionar los estéticos, dietéticos, de obesidad o calvicie, curas de reposo y exámenes
médicos generales, conocidos con el nombre de "Check Up".
Del mismo modo, el seguro de GMM excluye procedimientos efectuados por médicos sin cédula
profesional o en los que son inciertos los beneficios que puede obtener el paciente asegurado,
tales como:
1.
Tratamientos para transtornos
tratamientos psicológicos,
de
la
conducta
o
aprendizaje,
estudios
y
9
2.
3.
procedimientos quiroprácticos y de acupuntura, y
tratamientos de naturaleza experimental o de investigación.
Padecimientos Preexistentes
Dentro de las exclusiones del seguro de gastos médicos mayores, es de suma importancia
indicar con mucha claridad al asegurado, la que se refiere a padecimientos preexistentes, que
pueden identificarse por ser aquéllos cuyos síntomas o signos se manifestaron antes del inicio
de la cobertura, aquéllos por los cuales se hayan erogado gastos, o bien, aquéllos de los cuales
se haya realizado un diagnóstico que señale que dicho padecimiento tuvo inicio en fecha
anterior a la contratación original de la póliza. El esquema de preexistencia se muestra en la
Figura 3.
FIGURA 3
ESQUEMA DE PREEXISTENCIA
PRIMER SINTOMA O
SIGNO,
PRIMER GASTO
EROGADO, O
PRIMER
DIAGNOSTICO
QUE SEÑALE EL
PADECIMIENTO
PRIMER AÑO POLIZA
INICIO DE
COBERTURA
Modalidades de indemnización
Contractualmente, la póliza de GMM establece como única modalidad de indemnización el
procedimiento de reembolso, el cual consiste en que los gastos incurridos, ya sea por
enfermedad o accidente, sean liquidados a los prestadores de servicios médicos por el propio
asegurado y, posteriormente, la compañía de seguros le reintegre dichos importes, una vez
aceptada la reclamación y aplicados los límites del contrato y participación del asegurado.
Como resultado de la libertad de competencia que existe en el mercado mexicano de GMM, las
compañías han incorporado nuevos servicios a sus clientes en estas pólizas; el más importante
de ellos en la década anterior ha sido la introducción del concepto de pago directo.
10
En ésta última modalidad de indemnización, la compañía aseguradora liquida los gastos
incurridos directamente al hospital y médico tratante, siempre y cuando estos prestadores de
servicios se encuentren bajo convenio con dicha aseguradora y una vez que haya sido aceptada
la reclamación y aplicados los límites del contrato.
La primera institución en México en ofrecer el sistema de pago directo fue Seguros Tepeyac, en
1986, posteriormente, en 1987 Grupo Nacional Provincial adopta este mecanismo y, para fines
de la década de los 80´s, prácticamente todas las compañías que operan GMM contaban ya con
esta modalidad de indemnización.
El uso del sistema de pago directo es voluntario para el asegurado, ya que en principio éste
tiene derecho de optar por acudir a cualquiera de los prestadores de servicios médicos y
hospitalarios debidamente autorizados.
Sin embargo, el procedimiento de pago directo presenta ventajas para el tenedor de la póliza
con respecto al de reembolso, ya que para poder recibir tratamiento médico no es necesario
que el asegurado realice de antemano un desembolso; además, como ya se ha mencionado,
cuando el asegurado se atiende a través de la red de prestadores bajo convenio de pago
directo, la aseguradora por lo general le exenta del pago de deducible y/o coaseguro.
A la compañía de seguros, por su parte, le interesa que el asegurado acuda a atenderse con los
médicos y hospitales bajo convenio, ya que de esta forma logra un mejor control de gastos,
particularmente en lo que se refiere a honorarios médicos9.
En el Diagrama 1 se muestra el mecanismo que se genera desde el momento en el que ocurre
un siniestro de gastos médicos mayores que amerita hospitalización, hasta el momento en que
se realiza o, en su caso, se rechaza el pago de la reclamación.
Como puede observarse, las compañías de seguros utilizan el atractivo que brinda el pago
directo para motivar al asegurado a realizar puntualmente el entero de las primas de seguro,
ya que una vez habiéndose dictaminado que la reclamación es procedente, en su caso, el
departamento de siniestros solamente autoriza el pago directo cuando no existen primas al
descubierto, en el denominado período de espera10.
La figura del "médico ajustador" forma parte de los elementos de control de costos de
siniestralidad, enfocados a la atención del siniestro. Su función básica es revisar, con base en el
expediente y facturas, que todo tratamiento practicado vaya acorde con el padecimiento de que
se trate.
11
Diagrama 1
CIRUGIA NO PROGRAMADA O DE EMERGENCIA
SINIESTRO
INGRESO AL HOSPITAL
IDENTIFICACION COMO ASEGURADO
MEDICO
AJUSTADOR
DE BASE
NO
SI
HOSPITAL
NOTIFICA A LA
COMPAÑIA EL
INGRESO DEL
PACIENTE
LA CIA. EN UN
TERMINO DE 12 HRS.
ENVIA AL MEDICO
AJUSTADOR
VERIFICA VIGOR,NO
PREEXISTENCIA Y
EXCLUSIONES
DICTAMEN DE LA
RECLAMACION
NO
PROCEDENTE
RECHAZO
SI
LA
POLIZA ESTA
PAGADA
NO
AUTORIZA VIA
REEMBOLSO
SI
AUTORIZA
PAGO
DIRECTO
Con objeto de contar con otra forma de control de costos por concepto de honorarios
quirúrgicos, en el caso de reclamaciones vía reembolso, se ha instrumentado el proceso
denominado "cirugía programada", que consiste en un anticipo que hace la aseguradora sobre
el costo de dicha intervención quirúrgica11.
El beneficio para la aseguradora es que le permite conocer, previo a la realización de la
intervención quirúrgica, un presupuesto sobre el costo estimado de la operación y, en un
momento dado, buscar una negociación con el cirujano, respecto al importe definitivo del
tratamiento.
Por ello, la mayor parte de las instituciones de seguros promueven, en los casos de reembolso,
el uso de la cirugía programada e inclusive, algunas de ellas ofrecen a los asegurados el
incentivo de exención del pago de deducible y coaseguro, cuando hacen uso de la misma. En el
Diagrama 2 se describen las principales etapas de este mecanismo.
12
Diagrama 2
CIRUGIA PROGRAMADA
SINIESTRO
AVISO DEL SINIESTRO PREVIO A LA
INTERVENCION, ACOMPAÑADO DE:
HISTORIA CLINICA Y
PRESUPUESTO DE HONORARIOS
QUIRURGICOS
LA ASEGURADORA VERIFICA VIGOR, NO
PREXISTENCIA Y EXCLUSIONES
EN CASO DE DUDA SOLICITA
"SEGUNDA OPINION CLINICA"
DICTAMEN DE LA RECLAMACION
NO
PROCEDENTE
RECHAZO
SI
APLICA LIMITES DE CATALOGO
EMITE ANTICIPO POR EL 60% DEL
MONTO PROCEDENTE DE LA
INTERVENCION QUIRURGICA
En los seguros de GMM, por lo general, las reclamaciones no se presentan en una sola
exhibición, sino que tienen un desarrollo en el tiempo.
Diagrama 3
EXTENSION ESTIMADA DEL SINIESTRO EN EL TIEMPO
(COBERTURA DE MERCADO: 94%)
18%
36%
36%
10%
1 MES A
4 MESES A 1
0 A 30 DIAS
4
AÑO
MESES
0
25
50
75
100
PORCENTAJE DEL NUMERO DE CASOS
Fuente: C.N.S.F., Encuesta al Sector Asegurador, julio de 1993
13
De acuerdo a una encuesta realizada por la CNSF al sector asegurador durante el tercer
trimestre de 199312, los siniestros ocurridos durante un año presentan una duración variable
(Diagrama 3) conforme a la siguiente distribución:
1.
2.
3.
4.
El 36% de los siniestros se cubren en un intervalo de 1 a 30 días.
Un 18% de los casos, de 1 a 4 meses.
Un 36% más, de 4 meses a un año.
Y el 10% de los siniestros restante, tiene una duración de 1 a 2 años.
Con base en la extensión estimada del siniestro en el tiempo, en este tipo de planes se prevee
un período máximo de indemnización para cada reclamación.
En el esquema tradicional de indemnización se establece que, una vez iniciada la reclamación,
el asegurado cuenta con 730 días o hasta el agotamiento de la suma asegurada, para
presentar reclamaciones complementarias sobre gastos efectuados por el tratamiento de un
mismo padecimiento, con independencia de la renovación del contrato. Este esquema se
muestra en la Figura 4.
FIGURA 4
DINAMICA TRADICIONAL DE INDEMNIZACION
( CON INDEPENDENCIA DE LA RENOVACION DEL CONTRATO )
PRIMER
GASTO
EROGADO
730 DIAS O AGOT. DE S.A.
( LO QUE OCURRA PRIMERO )
INICIO DE
COBERTURA
t
t+1
t+2
AÑOS
POLIZA
En 1991, Grupo Nacional Provincial diseñó un esquema alternativo de indemnización, en el cual
el período máximo de pago de reclamaciones complementarias, en cada caso, depende del
hecho de que la póliza sea o no renovada por el contratante con la misma aseguradora.
Bajo el esquema alternativo, en caso de que la póliza no se renueve con la misma aseguradora,
el período máximo de indemnización se reduce a 365 días. Sin embargo, como parte del mismo
esquema alternativo, las reclamaciones complementarias para un padecimiento dado pueden
extenderse indefinidamente en el tiempo, hasta el agotamiento de la suma asegurada, siempre
y cuando la póliza sea renovada en la misma compañía de seguros. Este último esquema
combinado puede ser ilustrado conforme a la Figura 5.
14
FIGURA 5
DINAMICA ALTERNATIVA DE INDEMNIZACION
PRIMER
GASTO
EROGADO
HASTA EL AGOTAMIENTO DE LA S.A.
RENOVACION
365 DIAS O AGOT. DE S.A.
NO
( LO QUE OCURRA PRIMERO )
RENOVACION
INICIO DE
COBERTURA
t
t+1
AÑOS
POLIZA
Hoy en día, prácticamente el total de las instituciones que integran el Nivel I, ha incorporado en
sus contratos de seguro de grupo y colectivo esta nueva dinámica de indemnización.
Reinstalación de la Suma Asegurada
Dentro de la diversidad de coberturas de seguro que existen, en general, podemos encontrar
algunas que determinan una suma asegurada fija por evento y otras que ofrecen un monto
máximo indemnizable (MMI) por período de cobertura.
Ejemplos de la primera forma de aseguramiento son los planes tradicionales de protección por
fallecimiento, en los cuales al ocurrir el siniestro queda perfectamente determinada la suma
asegurada a indemnizar y una vez pagado el mismo, expiran todas las obligaciones de la
compañía derivadas del contrato de seguro.
Sin embargo, en la mayor parte de los planes que existen en las operaciones de Accidentes y
Enfermedades (AE) y Daños, pueden presentarse varios siniestros para un mismo riesgo
durante la vigencia de la cobertura; por ello, la suma asegurada se determina como una
cantidad máxima indemnizable en cada año póliza.
Al definirse un MMI para todo el período de vigencia del seguro, puede presentarse una
situación en la cual, al ocurrir un siniestro de gran magnitud agote el total de la suma
asegurada, con anterioridad al término del plazo del seguro.
Como la suma asegurada se determinó como el MMI en el período completo de vigencia,
existirá un intervalo de tiempo durante el cual el riesgo carecerá de cobertura, acotado entre la
fecha del siniestro que consumió dicho MMI y la fecha de renovación de la póliza.
Ante esta posible limitante, una alternativa para los productos de seguro en general que
establecen un MMI por período de cobertura, consiste en ofrecer la reinstalación de la suma
asegurada (RSS), para nuevos siniestros que ocurran entre la fecha de agotamiento de la suma
asegurada original y la fecha de renovación de la póliza.
15
En el caso de GMM, el concepto de RSS es fundamental, dada la inmensa gama de
padecimientos y accidentes a los que está sujeto un individuo.
Se define para el seguro objeto del presente estudio la RSS como el principio mediante el cual,
en caso de agotamiento de la suma asegurada respecto a cada asegurado, ésta recupera el
nivel que tenía, ya sea a la fecha de contratación o de la última renovación de la póliza, para
cubrir nuevos accidentes y/o enfermedades
En el mercado mexicano, a la fecha, aproximadamente el 90% de los productos de GMM13,
operan con el principio de RSS.
La RSS puede operar mediante un costo adicional que debe cubrir el contratante de la póliza, o
bien sin costo, dependiendo de la nota técnica que sustente a esta cláusula.
De acuerdo a la nota técnica para los seguros de grupo y colectivo de GMM, elaborada por la
AMIS en 198914, la frecuencia relativa condicional con la que una persona que haya agotado su
suma asegurada por algún siniestro, vuelve a presentar reclamaciones durante el mismo año
póliza por concepto de un nuevo padecimiento o enfermedad, es prácticamente nula.
Por ello, en dicho estudio se establece la factibilidad de ofrecer la cláusula de reinstalación de la
suma asegurada en forma automática y sin costo para el asegurado.
Con base en lo anterior, la mayoría de las instituciones incorporó en sus pólizas de GMM la
cláusula de RSS, denominándole reinstalación automática de la suma asegurada, sin costo para
el contratante.
Cabe agregar que aún cuando inicialmente la reinstalación automática de la suma asegurada se
calculó sin costo para los seguros de GMM grupo y colectivo, posteriormente este beneficio se
ha extendido a los planes de seguro individual y/o familiar bajo las mismas condiciones.
3. El mercado de Gastos Médicos Mayores en México
En la actualidad el seguro de GMM es ofrecido por un total de 24 compañías, que representan
el 60% del total de las instituciones de seguros en nuestro país.
En 1992, la producción de primas directas del sector asegurador privado en México, se
distribuyó entre las tres operaciones de seguro, como sigue: 34% correspondió a Vida,
incluyendo los tipos de seguro individual, grupo y colectivo; 58% a Daños, en la totalidad de
sus ramos; y 8% a Accidentes y Enfermedades15.
Dentro de la operación de Vida, el 53% de las primas directas correspondió a planes
individuales, y el 47% a pólizas empresariales; de éstas últimas, el 57% se suscriben en
contratos de seguro de grupo y 43% en pólizas colectivas.
Del total de primas directas de la operación de Accidentes y Enfermedades, el seguro de Gastos
Médicos Mayores tuvo una participación del 91% y el de Accidentes Personales del 9%.
16
En lo que respecta a cada tipo de seguro, las primas directas de pólizas Colectivas significaron
el 50%, las de Individual el 37% y las de Grupo el 13%, del total emitido a nivel de mercado
en ese mismo año.
El comportamiento de la prima directa en la operación de Accidentes y Enfermedades, durante
el período 1987-1992 se puede observar en la Gráfica 1.
Como es evidente a partir de esa ilustración, la línea de productos que ha logrado dar mayor
relevancia a la operación, es la de gastos médicos mayores, cuya prima directa ha sostenido un
crecimiento promedio del 55%, durante los últimos seis años, en términos reales.
GRAFICA 1
CRECIMIENTO DE LA OPERACION DE ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
PRIMAS DIRECTAS
TERMINOS REALES
En contraste, se observa que la producción de primas de Accidentes Personales (AP) no
muestra un comportamiento creciente en todos los años, logrando en promedio incrementarse
únicamente en forma moderada.
Nótese también, que en 1987, los niveles de prima de GMM y AP eran prácticamente
equivalentes.
Asimismo, cabe resaltar que, del total de primas directas en 1992, el 71% fue captado por las
empresas de Nivel I, mientras que solamente el 29% restante se distribuyó entre las demás
compañías que operan este seguro en nuestro mercado.
Por otra parte, el número de contratos del seguro de que se trata, incluyendo pólizas
individuales, colectivas y de grupo, ha tenido un incremento promedio en el mismo período
sexenal del 14.5%16.
17
La Gráfica 2 muestra el desarrollo experimentado por el mercado mexicano, en cuanto al
volumen de expedición de pólizas de seguro de gastos médicos mayores, sin hacer distinción
por tipo de contrato.
GRAFICA 2
NUMERO DE CONTRATOS EN GASTOS MEDICOS MAYORES
Miles
250
200
POLIZAS
150
100
50
0
1987
1988
1989
1990
1991
1992
Año
Un seguimiento de la composición de la cartera total del mercado mexicano de seguros, indica
cómo la operación de Accidentes y Enfermedades se ha venido abriendo paso en la industria,
de manera importante, durante el período 1987-1992 (Gráfica 3).
GRAFICA 3
COMPOSICION DE LA CARTERA
MERCADO TOTAL 1970-1992
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
0%
25%
50%
VIDA
ACC. Y ENF.
75%
100%
DAÑOS
18
Durante el período que va de 1970 a 1987 la operación de Accidentes y Enfermedades tuvo
una participación en la prima directa del mercado total de entre el 2% y 3%; sin embargo, su
contribución en la industria ha mostrado un repunte en los ultimos cinco años, hasta alcanzar
en el ejercicio de 1992 una representatividad del 8% de la producción total del sector
asegurador.
Para hacer notar aún más el gran dinamismo con el que se ha desarrollado el seguro de GMM
en el mercado mexicano, se contrastó la evolución de su desempeño en primas directas con
respecto al de otras operaciones de seguros.
La Gráfica 4 indica que durante los últimos seis años, el seguro en estudio ha observado un
incremento promedio anual, en términos nominales, del 73.1%, mientras que las operaciones
de Vida y Daños han experimentado tasas de crecimiento promedio del 15.5% y 10.5%,
respectivamente, cada año, en el mismo período, también en términos nominales.
GRAFICA 4
CRECIMIENTO DEL SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES
VS. LAS OPERACIONES DE VIDA Y DAÑOS
(PRIMAS DIRECTAS)
BASE 1987 = 1
10
GASTOS MEDICOS MAYORES
8
GASTOS MEDICOS MAYORES
TOTAL VIDA
6
TOTAL DAÑOS
4
2
0
87
88
89
90
91
92
EJERCICIO
Ahora bien, al revisar la participación por instituciones de seguros en la producción de GMM en
México durante 1992, encontramos que el primer lugar lo obtuvo Grupo Nacional Provincial,
con una emisión equivalente al 28.9% de la prima directa total del mercado.
19
GRAFICA 5
PARTICIPACION POR COMPAÑIA EN EL MERCADO TOTAL
DEL SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES
PRIMAS DIRECTAS
1992
N.P.
AMERICA
MONTERREY
COMERCIAL
ASEMEX
SEGUMEX
TEPEYAC
GENESIS
REPUBLICA
INTERAMERICANA
ATLAS
AZTECA
LATINO
CUAUHTEMOC
CIGNA
ANGLO
OBRERA
TERRITORIAL
BANPAIS
HIDALGO
SERFIN
PENINSULAR
EQUITATIVA
OLMECA
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
En segundo lugar, se ubica Seguros América, que logró obtener el 13.6% de la prima directa
emtida en esta línea de productos, en el mercado mexicano, durante 1992.
Seguros Monterrey, Seguros La Comercial y Aseguradora Mexicana ocuparon el tercero, cuarto
y quinto lugar, respectivamente, como productores de prima directa de GMM, durante el
ejercicio que se señala.
Los resultados arriba mencionados, así como la posición del resto de las compañías en la
emisión de primas directas del seguro en estudio, se presentan en la Gráfica 5.
Es importante destacar que las seis empresas con mayor participación en la emisión de primas
directas del seguro de gastos médicos mayores coincidieron con las cinco instituciones de Nivel
I en 1992, más Aseguradora Mexicana, que durante el presente ejercicio dejará de pertenecer
al Nivel Nacional.
Otro elemento que resulta útil conocer, es el grado de especialización de las compañías de
seguros en la producción de primas directas de GMM.
20
GRAFICA 6
ESPECIALIZACION EN GASTOS MEDICOS MAYORES
POR ENTIDAD ASEGURADORA
PRIMAS DIRECTAS
1992
N.P.
AMERICA
MONTERREY
COMERCIAL
ASEMEX
SEGUMEX
TEPEYAC
GENESIS
REPUBLICA
INTERAMERICANA
ATLAS
AZTECA
LATINO
CUAUHTEMOC
CIGNA
ANGLO
OBRERA
TERRITORIAL
BANPAIS
HIDALGO
SERFIN
PENINSULAR
EQUITATIVA
OLMECA
0%
25%
GMM
50%
75%
100%
RESTO CARTERA
Un indicador natural al respecto, puede obtenerse para cada institución, dividiendo las primas
directas de gastos médicos mayores en 1992, contra el monto de las primas directas
correspondiente al total de operaciones de la propia institución de que se trate, durante el
mismo ejercicio.
La Gráfica 6 muestra el grado de especialización así definido, para cada una de las instituciones
del mercado que operaron el seguro de GMM, durante el ejercicio de 1992.
Como se muestra en la Gráfica, Seguros Génesis obtuvo el primer lugar de especialización,
toda vez que la prima directa de GMM representó para esta compañía el 37.6% de su primaje
total. En segundo lugar está La Latinoamericana, Seguros, cuyo primaje en la línea de
productos que nos ocupa significó el 20.9% de su producción global.
Seguros Cigna, Seguros Atlas y Seguros Azteca ocuparon el tercero, cuarto y quinto lugares, en
cuanto a especialización por primas, obteniendo porcentajes del 14.2%, 13.8% y 11.5%,
respectivamente.
Nótese que las empresas más especializadas en el seguro de gastos médicos mayores, en
cuanto a prima directa emitida, pertenecen al Nivel Especial y les siguen empresas del Nivel II.
En cuanto a las instituciones de Nivel I, la que obtuvo un mayor grado de especialización en
GMM fue Grupo Nacional Provincial, con un 10.9%, seguida de Seguros La Comercial, cuyo
índice fue del 10.3%, y en tercer lugar de este Nivel encontramos a Seguros América, con un
7.5%.
21
Una vez efectuado el análisis del desempeño que ha tenido el seguro de GMM, a continuación
se presentan los aspectos más relevantes de su problemática en nuestro país, así como los
esquemas de solución que han planteado los representantes de las instituciones de seguros, en
coordinación con las autoridades del propio sector.
4. Análisis de la Problemática del Seguro de GMM en México
Actualmente el seguro privado de GMM enfrenta una serie de situaciones que impiden su
desarrollo óptimo en nuestro país. Dentro de los retos a vencer en este mercado, podemos
distinguir aspectos relacionados con la regulación del sector, así como también factores que
son independientes de la misma.
Como parte de la problemática que no está vinculada con la regulación del sector asegurador,
se han diagnosticado los siguientes puntos:
i)
Alta siniestralidad, originada por un período de reblandecimiento del mercado de
GMM en cuanto a tarifas y coberturas.
Durante mucho tiempo se consideró a las pólizas de seguro de gastos médicos mayores como
un tipo de contrato en el cual la obtención de resultados negativos por parte de las
instituciones de seguros era algo natural y en cierta forma propio del diseño mismo de los
productos.
Los agentes y corredores de seguros acuñaron el concepto de "ramo de servicio", para
caracterizar al seguro de GMM, como una cobertura complementaria a la venta de pólizas
correspondientes a otras operaciones y tipos de seguro.
El mecanismo consistía en ofrecer a un cliente, ya sea persona física o moral, un paquete de
seguros que incluyera las coberturas personales de vida y gastos médicos mayores, así como
las coberturas patrimoniales de incendio con todos sus endosos, de automóviles, y de
responsabilidad civil.
De esta manera, las pérdidas que originaban las coberturas de GMM y de automóviles, eran
compensadas por las ganancias derivadas de las coberturas de vida, incendio y responsabilidad
civil.
En los negocios empresariales, entre mayor fuese el importe de la prima correspondiente al
paquete de seguros, era también mayor el número de condiciones especiales para el
asegurado, que solicitaba el agente o corredor en la póliza de gastos médicos mayores.
Así, fueron surgiendo condiciones extraordinarias como las coberturas de cesárea, maternidad,
tratamientos dentales, lentes e incluso preexistencia, ésta última con un recargo, por lo
general, de 20% adicional al costo de la tarifa ordinaria y disponible sólo para grupos
"grandes".
Por otra parte, se generalizó la operación de planes sin límite por intervención quirúrgica, tanto
en individual y/o familiar como en grupo y colectivo. Las compañías con mayor penetración en
GMM detectaron que un seguro con estas características estaba contribuyendo a fomentar una
inflación en los servicios médicos y hospitalarios superior a la inflación general. Asimismo,
22
determinaron que no era adecuado que el seguro de gastos médicos continuara reportando
pérdidas indefinidamente.
Por ello, en el año de 1989, la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS), aprobó
la formación de un comité técnico para la creación de una nota técnica para los seguros de
grupo y colectivo de GMM. Un año antes, la siniestralidad de la operación de Accidentes y
Enfermedades alcanzó el nivel máximo que se haya registrado, con un 125.18%.
A partir de entonces las instituciones de seguros han previsto diversos mecanismos de control
de siniestralidad, que podemos clasificar en cinco categorías, que a continuación se mencionan:
1.
De carácter técnico-estadístico. Incrementar la tarifa con base en resultados y
mantenerla actualizada; continuar diseñando primas diferenciales para grupo y
colectivo; aplicar deducibles y coaseguros específicos para algunos padecimientos;
elaborar reportes periódicos de siniestralidad y restringir las pólizas abiertas a las ya
existentes.
2.
De comunicación con el asegurado. Explicar la póliza al asegurado a través del
agente, dejando muy claras las limitaciones y exclusiones de la misma; realizar
pláticas sobre la cobertura de este seguro, para agentes y asegurados de pólizas
empresariales; brindar asesoría personalizada al paciente asegurado y redactar una
buena definición de preexistencia.
3.
Relacionados con prestadores de servicios médicos y/u hospitalarios. Que se
discuten en el inciso (ii) de esta sección.
4.
Enfocados a la suscripción. Definir exclusiones de primer año para padecimientos
más frecuentes y aplicar períodos de espera estrictos; someter a examen médico a
solicitantes de 50 años en adelante, tanto en seguro individual y/o familiar como en
colectivo; concientizar al contratante y asegurado de que los abusos en costos de
servicios de salud los acaba pagando él mismo por incremento en la tarifa;
establecer comunicación formal entre compañías a través de AMIS, relativa a
negocios con riesgos subnormales; establecer que en caso de procedimientos de
alto costo, alternativos a la cirugía tradicional, se cubrirá hasta el importe
correspondiente a ésta y solicitar una carta de certificación de la experiencia de
siniestralidad en vigencias de seguro anteriores, cuando se pretenda un cambio de
compañía para pólizas con experiencia propia.
5.
Enfocados a la atención del siniestro. Establecer límites máximos por consulta
médica; utilizar un tabulador o catálogo por intervención quirúrgica obligatorio;
efectuar el pago de honorarios de los médicos en el hospital, avisando al asegurado
los límites que, en su caso, hayan sido aplicados; utilizar la oficina informadora de
impedimentos (O.I.I.) de AMIS, como apoyo para el dictamen de los siniestros;
comparar las historias clínicas contra el informe del médico ajustador para
determinar la procedencia de la reclamación, revisar con base en el expediente y
facturas, que todo tratamiento practicado vaya acorde con el padecimiento;
promover que los asegurados mismos soliciten el pago directo y busquen la
atención del médico ajustador de la aseguradora; así como promover en los casos
de reembolso el uso de la "cirugía programada", mediante descuentos al asegurado.
23
En la Gráfica 7 se muestra la evolución que ha tenido la siniestralidad de la operación de
Accidentes y Enfermedades durante el período de 1987 a 1992, calculada con el cociente de
siniestros de retención entre primas devengadas.
Como se puede apreciar, la siniestralidad de la operación de Accidentes y Enfermedades ha
disminuído del 118.7% en 1987 al 75.4% en 1992; esto ha sido resultado de la implantación
de algunas de las medidas señaladas líneas arriba.
GRAFICA 7
SINIESTRALIDAD DE LA OPERACION DE ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
(SINIESTROS DE RETENCION / PRIMAS DEVENGADAS)
140%
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
1987
1988
1989
1990
1991
1992
Fuente: C.N.S.F., "Veinte años del Sector Asegurador en México 1970-1990",
y Sistema de Información Financiera, 1991 y 1992.
Cabe agregar que hasta ahora no es posible disponer de la información correspondiente al
importe neto de los gastos de adquisición y de operación del seguro de GMM, debido a la
estructura actual del Sistema de Información Financiera.
Al respecto, existe ya una iniciativa de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF) para
que, a nivel de mercado, las instituciones de seguros desglosen la información financiera que
se señala, en lo que que corresponde a los seguros de GMM y AP.
Como sabemos, al obtener información agregada de siniestralidad para los seguros de
Accidentes Personales y Gastos Médicos Mayores se presenta un efecto de neutralización de
resultados, toda vez que mientras el seguro de GMM es de los de más alta siniestralidad, el
seguro de AP es uno de los más "nobles", en el sentido de que presenta índices muy favorables
en la variable que se menciona.
No obstante, consideramos que el comportamiento observado puede dar una idea muy
aproximada de la siniestralidad del seguro de GMM, habida cuenta del alto porcentaje con el
que éste participa en la operación de AE.
ii)
Ausencia de mecanismos eficientes, que regulen el monto de los honorarios médicos
y quirúrgicos.
24
Este es uno de los aspectos que más preocupan a las instituciones de seguros, ya que el seguro
de GMM se ha convertido para los cirujanos, en una oportunidad para incrementar sus
ingresos.
Los representantes de las compañías consideran que existen médicos que, al conocer que el
paciente cuenta con una póliza de seguro médico, establece un importe mayor para sus
honorarios quirúrgicos que los que cobraría para la misma intervención, en caso de que el
paciente no contara con dicha cobertura.
Por ello, las aseguradoras han desarrollado diversos mecanismos y se han propuesto implantar
algunas medidas más, para el control de los honorarios de los prestadores de servicios
médicos, que consisten en:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Establecer convenios más claros con médicos reconocidos,
aumentar la red de prestadores de servicios bajo convenio de pago directo,
dar a conocer de antemano a los médicos el catálogo de intervenciones quirúrgicas,
e incluso discutir con ellos a priori los límites por procedimiento que éste establece,
crear un cuerpo de médicos ajustadores17,
retomar el concepto de "gasto usual" o "costo razonable", para los honorarios
médicos, dependiendo de la especialidad y prestigio de cada cirujano,
proporcionar al asegurado una lista de médicos especialistas bajo convenio,
utilizar varios niveles de catálogo de honorarios por intervención quirúrgica,
elaborar un proyecto con las Autoridades para regular los honorarios médicos, que
permita manejar, a nivel de mercado, una guía de costos por intervención
quirúrgica (fee guide), con límites mínimo y máximo, y
establecer comunicación entre las propias instituciones de seguros, para identificar
a aquellos médicos cuyos honorarios están fuera de los límites del seguro y negociar
con ellos, a nivel sectorial, para lograr una reducción de costos.
A la fecha, la mayoría de las empresas del sector ya han puesto en marcha, en mayor o menor
medida, los primeros siete puntos de la estrategia que se describe, con resultados positivos.
Podemos señalar, que de acuerdo a la Encuesta al Sector Asegurador citada líneas arriba, el
90% de las aseguradoras con mayor penetración en el seguro de GMM emplean la figura del
médico ajustador, el 55% de las mismas promueven el uso de la cirugía programada y un 30%
recomiendan a sus asegurados la segunda opinión clínica, en casos de duda.
Sin embargo, quedan pendientes aún las últimas dos acciones, cuya realización requiere del
trabajo coordinado de todas las aseguradoras que operan el seguro de GMM en nuestro país.
iii)
Complejidad de las condiciones generales de la póliza, que dificulta al asegurado
una adecuada comprensión de los alcances y limitaciones de este contrato.
La póliza del seguro de GMM está compuesta, fundamentalmente, de las siguientes secciones:
1.
Condiciones Generales. En las cuales se especifican los componentes del contrato,
primas, cobertura, condiciones de renovación, mecanismos para el pago de
indemnizaciones, participación del asegurado en una reclamación y demás cláusulas
de carácter general.
25
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Definiciones. Que, en términos generales, caracterizan a los agentes económicos
involucrados en el contrato del seguro, como son el asegurado principal, los
dependientes económicos y el contratante; asimismo, se da la definición de
accidente y enfermedad como eventos que ampara la cobertura; así como de los
conceptos de preexistencia, tabla de intervenciones quirúrgicas, deducible y
coaseguro.
Coberturas. En la cual se enlistan los gastos cubieros por la póliza, así como algunos
períodos de espera para los padecimientos más frecuentes.
Exclusiones. En donde se señalan los padecimientos, tratamientos y gastos que no
están amparados por la cobertura.
Cláusulas de ampliación de beneficios. Por las cuales, mediante una prima adicional,
aumentan las condiciones originales de la cobertura, ya sea en cuanto a extensión
territorial o en cuanto a suma asegurada.
Catálogo de intervenciones quirúrgicas. En el que especifica un porcentaje a aplicar
a la suma asegurada establecida para honorarios de médicos cirujanos,
dependiendo de la operación que se requiera como parte del tratamiento.
Endosos de coberturas o exclusiones especiales. En los endosos de coberturas
especiales, mediante el cobro de una cuota adicional, la aseguradora asume el
riesgo relativo a eventos que en condiciones normales la póliza no cubriría; mientras
que en los endosos de exclusiones especiales, la compañía de seguros advierte de
manera expresa al asegurado la carencia de cobertura de determinados accidentes
o enfermedades, a los cuales se encuentra éste particularmente expuesto en
función de su ocupación, actividades o condiciones de salud, a la fecha de su
ingreso a la póliza.
Por otra parte, la gran cantidad de términos médicos, técnicos y jurídicos que contiene la
documentación que conforma el contrato de GMM, dificulta su comprensión al asegurado.
En tal virtud, las aseguradoras, de acuerdo a su propia iniciativa, han emprendido acciones
encaminadas a simplificar la comprensión de la póliza al asegurado. A continuación podemos
mencionar algunas de ellas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Impresión en letras "negritas" de la sección de exclusiones18.
Entrega al asegurado de un instructivo de reclamación en caso de siniestro.
Capacitación al agente, para brindar una mejor asesoría a los contratantes y
asegurados.
Servicio de información telefónica sobre nombre y ubicación de médicos y hospitales
bajo convenio de pago directo.
Presentación a asegurados de empresas del interior de la República, sobre el
programa de gastos médicos mayores.
Impresión de las exclusiones al reverso de la solicitud de seguro.
Clasificación de los padecimientos y tratamientos excluídos, en función de su
frecuencia, la agravación del riesgo, su dependencia respecto de la decisión del
asegurado, o su no reconocimiento como práctica médica científica.
Presentación de las secciones de coberturas y exclusiones en formato de preguntas
y respuestas.
Resumen de padecimientos no cubiertos por el seguro, en orden alfabético, anexo a
la póliza.
De las nueve acciones señaladas, las enumeradas como 1, 2 y 3 las realiza el total de las
instituciones que operan el seguro médico en el mercado; la 4 fue introducida por las
26
compañías de Nivel I y se está generalizando al resto de las empresas del sector; la medida 5
es una iniciativa de Seguros América y La Latinoamericana, Seguros; la acción número 6 es
también una aportación de Seguros América; Grupo Nacional Provincial incorporó la iniciativa
7; Seguros de México estableció para sus modelos de contrato la medida número 8 y
Aseguradora Interacciones es la que impantó la acción número 9, seguida por Aseguradora
Mexicana.
iv)
Asimetría fiscal, que consiste en la no deducibilidad de la prima del seguro individual
de gastos médicos mayores, en tanto que los gastos médicos directos sí son
deducibles para efectos de pago del impuesto sobre la renta, de las personas físicas.
Hasta la fecha de elaboración del presente documento, la prima del seguro individual de gastos
médicos mayores no es deducible de impuestos para las personas físicas que lo contratan, en
tanto que la prima de este seguro en el caso de pólizas de grupo constituye un egreso para la
empresa que lo contrata, por lo que goza del beneficio de deducibilidad.
Por cuanto a la prima del seguro colectivo de GMM, mientras que la aportación de la empresa
contratante es un egreso deducible, la contribución al pago del seguro que realiza cada uno de
los asegurados principales es no deducible para ellos.
Lo anterior marca una asimetría, por cuanto que no aplica el mismo criterio para los causantes
individuales que para las personas morales.
Asimismo, cabe recordar que una persona física tiene derecho a hacer deducibles en su
declaración para fines del impuesto sobre la renta los gastos médicos directos, lo cual hace aún
más sensible la diferenciación de criterios fiscales vigentes, para las personas físicas.
Las empresas, por su parte, tienen la posibilidad de hacer deducibles tanto los gastos médicos
directos que efectúen como una prestación a su personal, como las primas que paguen por
concepto de seguro de grupo o colectivo.
Por lo que respecta a la participación del asegurado en el monto del siniestro a través del
deducible del seguro y del coaseguro, es conveniente señalar que, como requisito para evaluar
la procedencia y efectuar el pago de una reclamación, la compañía de seguros requiere al
asegurado la entrega de las facturas originales que amparan los gastos efectuados por
concepto de servicios médicos y hospitalarios.
Por consiguiente, el asegurado no retiene en su poder los comprobantes fiscales que debiera
anexar a su declaración del impuesto sobre la renta, por el monto de la reclamación que le
corresponde absorber.
Las instituciones de seguros, a su vez, proporcionan al asegurado un finiquito, en el que se
desglosa el monto reclamado en los conceptos de deducible del seguro, coaseguro y monto
indemnizable.
El argumento de las aseguradoras es que el documento en el que se establece el desglose del
finiquito es suficiente para realizar la deducción fiscal de la participación del asegurado en su
declaración de impuestos correspondiente; sin embargo, en una estricta interpretación de la
Ley, actualmente la participación del asegurado en el monto del siniestro a través del deducible
y coaseguro de una cobertura de GMM, no es deducible de impuestos para las personas físicas.
27
Dentro de la problemática que enfrenta en la actualidad el seguro en estudio, los factores que
se vinculan directamente con la regulación del propio sector son los siguientes:
i)
Falta de estadísticas que permitan una tarificación bajo principios de suficiencia,
equidad y consistencia.
Los recursos de información acerca de la siniestralidad del seguro de GMM con que cuentan las
instituciones del mercado y que utilizan en la elaboración de las tarifas de sus productos,
corresponden en un 60% a la propia experiencia de cada una de dichas aseguradoras; en un
24% de los casos recurren a experiencia de otras compañías o del mercado mexicano en
general; y un 16% de la información utilizada proviene de la experiencia extranjera19.
La situación anterior implica que, en buena medida, el seguro de gastos médicos mayores
opera actualmente en el mercado mexicano con base en tarifas prácticamente experimentales.
Por ello, a fin de que esta industria cuente con un soporte estadístico que propicie su sano
desarrollo y al mismo tiempo esté en condiciones de competir en su momento en el orden
internacional, la CNSF ha estado trabajando de manera conjunta con la AMIS, a través de
comités técnicos, para establecer las bases del Sistema Estadístico del Sector Asegurador
(SESA).
La parte del SESA correspondiente a la operación de AE y que incluye al seguro de GMM, se
consideró entre las de mayor prioridad para ser incorporada en la primera etapa del propio
sistema estadístico.
A la fecha, se tienen definidos ya los formatos, resumen de cuadros, catálogo de variables e
instructivo del SESA en lo relativo al seguro de GMM, mismos que se han hecho ya del
conocimiento de cada una de las instituciones que operan este tipo de planes20.
Con el nuevo Sistema Estadístico del Sector Asegurador (SESA) que se está implantando de
manera gradual, se contará con la información relevante para el seguro de gastos médicos
mayores, a partir de 1995.
ii)
Diferentes criterios para la aplicación del deducible y coaseguro, en combinación con
la suma asegurada.
Dentro de la diversidad de productos de GMM que ofrecen las instituciones de seguros en
México, existen dos criterios para la aplicación del deducible y coaseguro, en combinación con
la suma asegurada, al momento de pagar un siniestro.
Esto significa que al presentarse una reclamación, las instituciones de seguros aplican el
deducible, el coaseguro y la suma asegurada en secuencias distintas, dependiendo del diseño
del producto.
Denotemos por contratos Tipo A, aquéllos en los cuales al presentarse una reclamación, la
compañía procede de la siguiente manera:
i)
ii)
iii)
en primer lugar, aplica los límites establecidos, en su caso, para cada concepto de
cobertura;
enseguida descuenta el deducible correspondiente;
posteriomente aplica el coaseguro; y
28
iv)
compara la cifra resultante con la suma asegurada, determinando el monto
indemnizable como la mínima entre ambas cantidades.
Por otra parte, identifiquemos los contratos Tipo B, como aquéllos en los que la aseguradora
obtiene el monto procedente de una reclamación como se indica enseguida:
i)
ii)
iii)
iv)
en primer lugar, aplica los límites establecidos para cada concepto de cobertura;
compara este resultado con la suma asegurada y toma la menor de ambas
cantidades;
enseguida descuenta el deducible correspondiente; y
posteriormente aplica el coaseguro y determina con la cantidad resultante el monto
indemnizable.
En el caso de que una reclamación exceda a la suma asegurada, los contratos Tipo A
proporcionan una mayor cobertura a los asegurados, con respecto a los que son de Tipo B,
debido a que estos últimos, de antemano acotan a la suma asegurada por el monto reclamado
y a partir de esta cantidad descuentan el deducible y el coaseguro.
A continuación se muestra, mediante un ejemplo, la situación descrita anteriormente:
Ejemplo:
Suma Asegurada
Monto Reclamado del Siniestro
=1,000
=1,500
Deducible = 100
Coaseguro = 10%
Contrato Tipo A
Contrato Tipo B
(1º Deducible, 2º Coaseguro, 3º Suma Asegurada)
(1º Suma Asegurada, 2º Deducible, 3º Coaseguro)
Monto Reclamado
del Siniestro
(Deducible)
Min (1,500,1,000)
=
1,000
1,500
- 100
(Deducible)
=
100
(Coaseguro 10%)
1,400
140
(Coaseguro 10%)
900
90
1,260
Monto Indemnizable
810
Monto Indemnizable
Min (1,260, 1,000) = 1,000
Actualmente, de acuerdo a la encuesta realizada al sector, el 73% de las compañías manejan
los contratos Tipo A, mientras que el 27% restante operan bajo contratos tipo B.
La irregularidad de esta situación consiste en que hoy en día no es posible para el asegurado
distinguir una póliza Tipo A de otra de Tipo B, a partir de la documentación contractual que
recibe, pudiendo con esto originarse casos de controversia, en particular cuando una persona
que haya tenido cobertura de contrato Tipo A cambie su seguro a una compañía que maneje
cobertura Tipo B.
Por ello, la CNSF ha propuesto la emisión de una Circular dirigida a las instituciones de seguros
autorizadas para operar el seguro de gastos médicos mayores, en la cual se les indique la
29
obligación de informar por escrito a los asegurados, como parte del contrato, el criterio de
aplicación del deducible y coaseguro que utilizarán para el cálculo de la indemnización y sus
consecuencias económicas.
iii)
Rotación de negocios de seguro de grupo con experiencia propia, que origina
pérdida de cobertura para los asegurados, así como pérdidas para las compañías de
seguros21.
Como sabemos, se les denomina pólizas de seguro de grupo con experiencia propia a aquéllas
cuya cotización se realiza tomando en cuenta el monto de los siniestros pagados durante la
vigencia anterior, la inflación esperada para el año siguiente en los servicios de salud que cubre
el seguro y los gastos de administración y de adquisición correspondientes, i. e.:
PPSGEP =
MSPVA * (1 + IE )
1 − (GADM + GADQ )
Donde:
PPSGEP = Prima de una póliza de seguro de grupo con experiencia propia.
MSPVA = Monto de los siniestros pagados durante la vigencia anterior.
IE = Inflación esperada para el año siguiente en los servicios de salud que cubre el
seguro.
GADM = Porcentaje de gastos de administración.
GADQ = Porcentaje de gastos de adquisición.
Este tipo de pólizas se expiden exclusivamente para grupos con un mínimo de 150 asegurados
titulares y 500 asegurados totales, que además cuenten con experiencia de siniestralidad del
ejercicio inmediato anterior.
De los cuatro elementos que intervienen en este tipo de cotización, el primero es un dato
característico de la colectividad a asegurar; el segundo es una variable económica que, en
términos generales, afecta por igual a todas las pólizas de gastos médicos mayores, tanto en
experiencia propia como en experiencia global; el tercero depende de la eficiencia operativa de
la empresa y el cuarto está en función de los canales de comercialización.
El más importante de estos cuatro factores, desde el punto de vista de riesgo puro, es el
MSPVA.
Al respecto, es necesario mencionar, como parte de los resultados de la encuesta realizada por
la CNSF, citada anteriormente, que en el 82% de los casos la cotización de pólizas con
experiencia propia se realiza sin contar con información fidedigna de la experiencia siniestral,
ya sea:
i)
porque el agente o corredor altere el resultado de siniestralidad del año anterior, en
la búsqueda de un menor costo de prima, o bien
30
ii)
porque exista un subregistro del monto de los siniestros pagados durante la
vigencia anterior, a la fecha en que éste se reporta, con o sin dolo por parte del
contratante.
En el caso de grupos con menos de 150 asegurados titulares o menos de 500 asegurados
totales, o bien que no hayan tenido cobertura de seguro de GMM durante el ejercicio anterior,
sólo pueden expedirse pólizas de seguro de grupo en experiencia global.
La cotización de éstas últimas se realiza con base en tarifas determinadas con la estadística de
la cartera, por rangos de edad y sexo, registradas por la aseguradora ante la CNSF.
Del total de pólizas de seguro de grupo de GMM, aproximadamente el 71% son en experiencia
global y el 21% son con experiencia propia. En contraste, del total de primas emitidas
únicamente el 28% corresponden a pólizas en experiencia global y el 72% a pólizas con
experiencia propia22. La Gráfica 8 muestra las proporciones enunciadas.
GRAFICA 8
PROPORCION DE LA CARTERA DE GRUPO Y COLECTIVO EN
EXPERIENCIA GLOBAL Y EXPERIENCIA PROPIA
POLIZAS
PRIMAS
EXPERIENCIA
EXPERIENCIA
GLOBAL
GLOBAL
71%
28%
29%
72%
EXPERIENCIA
PROPIA
EXPERIENCIA
PROPIA
Como ya se ha mencionado al hablar de las modalidades de indemnización, en los seguros de
Gastos Médicos Mayores, por lo general, los siniestros no se presentan en una sola exhibición,
sino que constan de una reclamación inicial y una o varias reclamaciones complementarias o
"colas" de reclamaciones; éstas pueden presentarse ya sea dentro del año de vigencia en el
que ocurre la reclamación inicial, o bien con posterioridad al término del mismo.
Algunas instituciones de seguros estiman que del monto de reclamaciones que se derivan de un
período de cobertura anual de gastos médicos mayores, aproximadamente el 70% se
presentan durante el mismo año póliza y el 30% restante se realizan hasta el siguiente año de
vigencia.
31
Bajo el supuesto señalado, aún cuando la siniestralidad derivada de un año de vigencia de
seguro fuese igual a 100 unidades, sólo se requieren 70 de ellas para hacer frente a las
reclamaciones que se presenten dentro de la vigencia del seguro.
Como se observa en la figura 6, si todas las instituciones de seguros ofrecieran productos cuya
prima fuese suficiente para cubrir reclamaciones complementarias posteriores a la vigencia del
seguro, en el caso de que el contratante decidiera cambiar la póliza de la Compañía A a la
Compañía B, durante el año "t+1" los asegurados en dicha póliza estarían presentando
reclamaciones complementarias a la Compañía A y reclamaciones de nuevos siniestros a la
Compañía B.
FIGURA 6
ROTACION POR LA EXISTENCIA DE "COLAS"
S(t,t) = 70
S(t,t+1) = 30
SINIESTRALIDAD
Compañía A
t
P(t) = 100
S(t+1,t+1) = 70
S(t+1,t+2) = 30
SINIESTRALIDAD
Compañía B
t+1
P(t+1) = 100
Con base en la distribución de reclamaciones mencionada, han surgido en el mercado del
seguro de GMM, productos alternativos diseñados para cubrir exclusivamente las
reclamaciones, ya sea iniciales o complementarias, que se realicen dentro de la vigencia de la
cobertura, con la posibilidad para la aseguradora que vende este tipo de productos, de ofrecer
al contratante una prima menor a la de los productos que cubren reclamaciones
complementarias que rebasan la vigencia del seguro, precisamente en el monto de las mismas.
Si al contratante únicamente le interesa la compra del seguro como un compromiso de carácter
laboral ante sus empleados, lo más razonable es que opte por la adquisición del producto que
no cubre reclamaciones complementarias posteriores a la vigencia de la póliza; esta decisión
del contratante define una demanda de productos que aunque no cubran reclamaciones
complementarias posteriores a la vigencia, sean de menor precio.
Las aseguradoras que deseen permanecer en este mercado, deben adecuar sus productos a la
demanda señalada, creándose de esta manera un sistema en el cual el precio del seguro no
incluye el costo de reclamaciones complementarias posteriores a la vigencia; sin embargo,
desde el punto de vista contractual, las instituciones de seguros están obligadas a la cobertura
de dichas reclamaciones complementarias, por lo que la prima que cobran es insuficiente. El
equilibrio de este sistema se muestra en la Figura 7.
32
FIGURA 7
EQUILIBRIO ACTUAL CON PRIMA INSUFICIENTE
S(t+1,t+1) = 70
S(t+1,t+2) = 30
SINIESTRALIDAD
Compañía A
t+1
P(t+1) = 70
S(t+2,t+2) = 70
S(t+2,t+3) = 30
SINIESTRALIDAD
Compañía B
t+2
P(t+2) = 70
Dentro de este equilibrio, una compañía pueden retener sus negocios hasta el momento en el
que decida establecer la suficiencia de la prima, elevando el costo de la misma23.
El hecho de que las aseguradoras hayan propiciado este sistema de equilibrio con prima
insuficiente, se debe a que para ellas la obtención de un negocio de esta naturaleza representa
una ganancia "adicional a los beneficios contables propios del negocio"24; sin embargo, la
insuficiencia de la prima en este tipo de productos se verá repercutida en la rentabilidad de
otros seguros que emite la propia empresa25, y con ello en las utilidades globales de la misma.
Por otra parte, dado que las pólizas de GMM no cubren padecimientos preexistentes, el sistema
de equilibrio actual con prima insuficiente provoca pérdida de cobertura para los asegurados
que han iniciado el proceso de reclamación por algún padecimiento, en el momento en que el
contratante decide cambiar la póliza de una compañía a otra.
Ante esta situación, algunas instituciones de seguros con mayor representatividad en GMM,
solicitaron a través de la AMIS autorización a la CNSF, para poder incluir en pólizas de seguro
de GMM grupo con experiencia propia, la siguiente condición:
"La Compañía Aseguradora pagará todos los gastos efectuados hasta agotar la suma asegurada
siempre y cuando la póliza se encuentre en vigor"26.
El objetivo de esta cláusula es evitar que las instituciones de seguros absorban el costo de
siniestralidad por reclamaciones complementarias que, desde el punto de vista técnico, debe
formar parte de la prima a cargo del contratante.
33
FIGURA 8
EQUILIBRIO CON PRIMA SUFICIENTE
S(t,t) = 70
S(t,t+1) = 30
SINIESTRALIDAD
Compañía A
t
P(t) = 100
S(t+1,t+1) = 70
S(t+1,t+2) = 30
SINIESTRALIDAD
Compañía B
t+1
P(t+1) = 100
En otras palabras, con la inclusión de la cláusula se pretende dar un incentivo para evitar la
rotación de negocios, ya que el contratante y los asegurados estarán concientes de que un
cambio de aseguradora implicará la pérdida de la cobertura de reclamaciones complementarias,
salvo en el caso de que la institución que se llevara el negocio asumiera la "cobertura" de las
reclamaciones complementarias de siniestros iniciados en vigencias anteriores, cobrando al
contratante su costo correspondiente27. El equilibrio con prima suficiente al que tendería el
mercado bajo estas nuevas condiciones se ilustra en la Figura 8.
Una vez analizada la problemática de rotación por la existencia de reclamaciones
complementarias de siniestros iniciados en vigencias anteriores, parece adecuada la
incorporación de la cláusula señalada, en el caso de contratos de adhesión, correspondientes a
pólizas de nueva vigencia en seguros de grupo con experiencia propia, a fin de establecer que
en el supuesto de que la póliza no se renueve, sólo se pagarán las reclamaciones
complementarias correspondientes a erogaciones efectuadas con anterioridad al fin de la
vigencia de la póliza.
Lo anterior siempre y cuando en el texto mismo de la póliza, se manifiesten las implicaciones
económicas que puedan resultar para los asegurados, como consecuencia de la decisión del
contratante de cambiar el seguro de una institución a otra, y hacerlo del conocimiento de los
asegurados, a través de los certificados individuales que se les otorguen.
Finalmente, sería de igual modo conveniente acotar la obligación, por parte de las
aseguradoras, de insertar dichas manifestaciones en aquellos contratos de libre negociación
que, conforme a la ley, no requieren el registro ante las autoridades.
A continuación se resumen las principales conclusiones obtenidas en la realización de esta
investigación.
34
Conclusiones
En esta investigación se ha presentado una síntesis de los aspectos más relevantes en el
proceso de desarrollo técnico, operativo y comercial de los seguros de gastos médicos mayores
en México.
Aún cuando el seguro de GMM, por el objeto propio de su cobertura se clasifica dentro de los
seguros de personas, desde el punto de vista del contratante se le puede considerar como un
seguro patrimonial.
En los productos de GMM, técnicamente la prima no debe guardar una relación de
proporcionalidad con la suma asegurada, debido a que la frecuencia con la cual se presenta un
siniestro disminuye en la medida en que su impacto económico es mayor.
De acuerdo al diseño actual de los planes de GMM, la participación del asegurado en el monto
del siniestro, pactada al tiempo de la celebración del contrato, produce variaciones en sentido
inverso al importe de la tarifa.
Las posibilidades de desarrollo de padecimientos y erogación de gastos para su atención
médica, ya sea en el territorio nacional o en el extranjero, al combinarse, han dado origen a
distintas coberturas, con una correspondiente diferenciación de tarifas y condiciones de
aseguramiento.
Actualmente, salvo ligeras variaciones, existe uniformidad de criterios en cuanto a los
conceptos de gastos cubiertos y exclusiones que manejan las distintas instituciones de seguros
en los contratos de GMM.
El seguro de grupo de gastos médicos mayores se contrata como una prestación de carácter
laboral, en la que el asegurado principal no decide si desea tomar el seguro y no contribuye al
pago de la prima; como una alternativa surge el seguro colectivo, en el que el asegurado
principal toma parte en la decisión de ser asegurado y contribuye al pago de la prima del
seguro.
Para alcanzar su actual grado de desarrollo, en los últimos seis años el seguro de GMM ha
cerrado un ciclo económico, caracterizado por una primera etapa de reblandecimiento de su
mercado en cuanto a tarifas y coberturas, seguido de un período de endurecimiento, por el que
aún atraviesa.
El servicio extracontractual más importante que han incorporado en la última década las
instituciónes de seguros en los planes de GMM es el concepto de pago directo.
En caso de siniestro, las reclamaciones del seguro objeto del presente estudio, en general no
se presentan en una sola exhibición. Tomando en cuenta su desarrollo en el tiempo, la
dinámica tradicional de indemnización prevee, con independencia de la renovación del negocio,
730 días para el pago de reclamaciones complementarias o el agotamiento de la suma
asegurada. Un esquema alternativo reduce el período máximo de indemnización a 365 días en
caso no renovación, a cambio de su extensión hasta el agotamiento de la suma asegurada, si la
póliza permanece en vigor.
35
La determinación de un monto máximo indemnizable por período de cobertura en el seguro de
gastos médicos mayores, ha motivado la creación del concepto de reinstalación de la suma
asegurada.
La problemática que enfrenta el seguro de gastos médicos mayores en México, independiente
de la regulación del propio sector, está determinada por: una alta siniestralidad en menoscabo
de su rentabilidad; ausencia de mecanismos eficientes que regulen el monto de los honorarios
médicos y quirúrgicos; complejidad de las condiciones generales de la póliza; y asimetría fiscal,
que consiste en la no deducibilidad de la prima del seguro individual, en tanto que los gastos
médicos directos sí son deducibles para efectos del ISR.
Los factores de la problemática que enfrenta en la actualidad el seguro en estudio, vinculados
con la regulación del sector, son: falta de estadísticas que permitan una tarificación bajo
principios de suficiencia, equidad y consistencia; diferentes criterios de una compañía a otra,
para la aplicación del deducible y coaseguro, en combinación con la suma asegurada; y
rotación de negocios de seguro de grupo con experiencia propia, que afecta a los asegurados
en su cobertura y a las instituciones de seguros en sus utilidades.
Para la solución de cada uno de los aspectos que impiden al desarrollo óptimo del seguro de
GMM, las instituciones de seguros y las autoridades competentes, ya han establecido acciones
concretas, con resultados positivos.
El seguro de gastos médicos mayores ha mostrado un gran dinamismo en su desempeño; sin
embargo, su complejidad comercial y operativa hace necesario un mayor impulso por parte de
las empresas y autoridades del sector.
36
Bibliografía
Comisión Nacional de Seguros y Fianzas; [1993], "El Seguro de Gastos Médicos Mayores",
México, primera parte.
Comisión Nacional de Seguros y Fianzas; [1993], "El Seguro de Gastos Médicos Mayores",
México, segunda parte.
Comisión Nacional de Seguros y Fianzas; [1993], "Encuesta al Sector Asegurador sobre
Gastos Médicos Mayores", México.
Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros; [1993], "Gastos Médicos Mayores Grupo
Experiencia Propia Reclamaciones Complementarias", México.
Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros; [1989], "Nota Técnica del Seguro de
Gastos Médicos Mayores Grupo y Colectivo", México.
C.N.S.F. y A.M.I.S.; [1993], "Sistema Estadístico del Sector Asegurador. Operación de
Accidentes y Enfermedades". México.
[1990], "Ley Sobre el Contrato de Seguro", Editorial Porrúa, S. A., México.
Comisión Nacional de Seguros y Fianzas; [1992], "Anuario Estadístico de Seguros", México.
Comisión Nacional de Seguros y Fianzas; [s/f], "Veinte Años del Sector Asegurador en
México 1970 - 1990", México.
Grupo Nacional Provincial, S. A.; [s/f], "Manual de Consulta Línea Azul Internacional Plus",
México.
Solís Soberón, F.; [1993], "Competencia Depredatoria en el Seguro de Grupo de Gastos
Médicos Mayores Experiencia Propia", México.
Beltrán Prado, M., [1992], "Aspectos Técnicos para la Determinación de la Prima de Riesgo
en el Seguro de Gastos Médicos Mayores", México.
Grupo Nacional Provincial, S. A.; [1991], "Póliza Línea Azul Hospitalaria", México.
Mejía Tapia, P.; [1993], "Análisis del Documento: Gastos Médicos Mayores Grupo,
Experiencia Propia, Reclamaciones Complementarias, elaborado por la A.M.I.S.", México.
Comisión Nacional de Seguros y Fianzas; [1993], "Circular S-8.1.2", México.
Comisión Nacional de Seguros y Fianzas; [1993], "Circular S-20.2.3", México.
37
Notas:
*
Las opiniones que aparecen en este artículo son del autor y no necesariamente coinciden
con las de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. El autor agradece los valiosos
comentarios de Fernando Solís Soberón, Manuel Aguilera Verduzco y Emma Izquierdo
Ortega para la realización de este documento.
1
Actualmente, en los Estados Unidos de Norteamérica, para los seguros de personas se
está intentando establecer un mecanismo denominado suscripción genética, que consiste
en determinar los padecimientos que con alta probabilidad va a desarrollar en su vida el
solicitante de la póliza, con base en su propia información genética. Sin embargo, este
procedimiento no ha sido visto con buenos ojos en la mayoría de los estados, debido a la
reacción que puede provocar en caso de que el solicitante sea rechazado. Por una parte,
la compañía de seguros está obligada a dar a conocer, a petición del solicitante, la razón
por la cual no ha sido elegible para ser asegurado; pero al mismo tiempo, se considera
inadecuado poner en alerta a una persona por una enfermedad que tal vez pasarán
muchos años antes de que llegue a padecerla.
2
Desde luego, la propensión de un individuo a sufrir un accidente depende de su
ocupación, así como de las actividades extralaborales que practique.
3
Véase al respecto el artículo de Beltrán (1992).
4
Véase AMIS (1989).
5
Cfr. Póliza Línea Azul Hospitalaria, Grupo Nacional Provincial, 1991.
6
En algunas pólizas de seguro de gastos médicos mayores individual, la edad máxima de
contratación se extiende hasta los 75 años, pudiendo renovarse hasta la edad de 79 y
cancelándose en el aniversario inmediato posterior a la fecha en que el asegurado cumpla
los 80 años.
7
Cada vez es mayor la preocupación de las instituciones de seguros de Nivel I en México
por operar con números negros en el seguro de GMM; consideramos que lo anterior se
debe a que, mientras para las compañías de seguros medianas y pequeñas sigue siendo
una estrategia aceptable el reconocimiento de "subsidios cruzados" entre las diversas
operaciones o ramos, las compañías "grandes" ya han comenzado a identificar su
departamento de GMM como un centro de resultados. (Véase al respecto el artículo de
Solís Soberón (1993)).
8
Cada compañía de seguros presenta una denominación distinta para estas coberturas.
9
Cabe mencionar que actualmente en México no existe un sistema que regule los
honorarios médicos, por consulta o intervención quirúrgica, por lo que cada cirujano
puede fijar libremente el monto de los mimos. En Estados Unidos de Norteamérica, las
autoridades de salud editan una guía de costos "Fee Guide", que establece cotas mínima
y máxima para los honorarios por I.Q., dependiendo de cada especialidad médica.
10
Cfr. Artículo 40 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.
11
En general se maneja un 60% de anticipo sobre el importe presupuestado de los
honorarios quirúrgicos.
38
12
La encuesta a la que se hace referencia a lo largo de este documento se levantó para 11
instituciones de seguros, que en 1992 captaron el 94% del primaje del mercado mexicano
de gastos médicos mayores. Dicha encuesta se enfoca a los siguientes temas: diversidad
de tarifas, control de costos de siniestralidad, rotación de pólizas en grupo y colectivo,
extensión del siniestro en el tiempo, complejidad de las condiciones generales de la
póliza, falta de estadísticas, criterios en la aplicación de deducible, coaseguro y suma
asegurada, sistemas operativos para el pago de siniestros, necesidad de provisión de
recursos para siniestros de cola larga y existencia de productos alternativos.
13
C.N.S.F., Encuesta al Sector Asegurador, julio de 1993.
14
Véase AMIS, op. cit.
15
C.N.S.F., Anuario Estadístico de Seguros, 1992.
16
Es necesario mencionar que en 1990 se observó un sobreregistro de pólizas por parte de
Grupo Nacional Provincial que, como sabemos, es una de las empresas con mayor
participación en la industria, sin embargo, a la fecha aún no ha sido posible corregir esta
situación por parte de dicha compañía de seguros.
17
También llamados médicos dictaminadores o médicos asesores.
18
Cfr. Circular S-8.1.2, emitida por la C:N:S:F:, el 1º de marzo de 1993.
19
C.N.S.F., Encuesta al Sector Asegurador, julio de 1993.
20
Cfr. Circular S-20.2.3, emitida por la C.N.S.F., el 13 de septiembre de 1993.
21
Aún cuando este aspecto de la problemática de GMM tiene su origen en prácticas
comerciales que realizan las propias instituciones del sector, se ha considerado que está
vinculada con la regulación del sector, debido a que algunas empresas representadas por
la AMIS han solicitado autorización a la CNSF para incorporar en sus contratos una
cláusula mediante la cual se establecen condiciones adecuadas para desalentar la
rotación.
22
C.N.S.F., Encuesta al Sector Asegurador, julio de 1993.
23
La discusión de este punto está basada en el artículo de Solís Soberón F., op. cit.
24
Solís Soberón, Idem.
25
El ejemplo más frecuente es la expedición de pólizas de Gastos Médicos Mayores sujeta a
la adquisición de un seguro de grupo de Vida, por una prima no menor al 60% de la
prima del seguro de GMM.
26
Véase AMIS (1993).
27
En un estricto sentido, las reclamaciones complementarias de siniestros iniciados en
vigencias anteriores no son sujetas de aseguramiento, dado que técnicamente son el
resultado de un riesgo corrido.
39