protocolo control prenatal

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PROTOCOLO CONTROL PRENATAL
INTRODUCCION
La iniciación de una nueva vida en optimas condiciones es fundamental para la inserción de
una población sana, aspecto que en los últimos tiempos se ha visto en declive debido a las
condiciones socio, culturales y económicas de nuestra sociedad.
La pérdida de valores, la contaminación ambiental, el estrés del día a día ha generado en
nosotros disminución de la cultura del auto cuidado.
Los programas de Mantenimiento de la salud, en los cuales el profesional médico y los
demás miembros de los equipos de salud, sin dejar de considerar el manejo de la
enfermedad, involucran diferentes aspectos promociónales y preventivos, relacionados con
los factores biopsicosociales, del ambiente, los estilos de vida y las etapas correspondientes
de los ciclos de vida del individuo y la familia, contribuyen al cuidado integral de la salud.
Con la implementación de esta medida se busca brindar una adecuada atención (integral) a
la futura madre, integrando la atención física por parte de un equipo interdisciplinario
conformado por: medico general, enfermera profesional, fisioterapeuta, odontología, médico
especialista, nutricionista y la parte emocional a cargo del psicólogo.
JUSTIFICACION
Es de vital importancia para COLOMBIANA DE SALUD, velar por la salud integral de sus
afiliados, en especial de una población tan importante y vulnerable como es la mujer
gestante y su futuro hijo.
A pesar de los esfuerzos realizados por los organismos de salud en pro de disminuir el
índice de muertes materno – perinatales, es preocupante ver que hoy por hoy estos eventos
se sigan presentando en nuestra población.
Es por eso preocupación de nuestra empresa vigilar por el bienestar bio- psico-social de
este binomio, de allí surge la necesidad de implementar nuevos mecanismos que nos
permitan cubrir todas las demandas y requerimientos de salud propios de este grupo
evitando futuras complicaciones, secuelas físicas y emocionales, que a la larga se van a
ver reflejados en una población sana, feliz., en una optimización de los recursos de salud y
en la disminución de costos.
La generación de la cultura del auto cuidado, el cultivarse a sí mismo y el cuidados de otro
ser son razones de peso para invertir en la parte preventiva y no en el manejo de una
patología que en la mayoría de los casos es prevenible.
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OBJETIVO GENERAL
Proporcionar lineamientos básicos para el desarrollo del plan de Promoción de la salud y
Prevención de la enfermedad según disposición de la normatividad vigente, mediante la
inclusión de nuestro recurso humano medico-asistencial y la interacción de todas las áreas
con el ánimo de evitar complicaciones e incluso muertes de nuestras gestantes.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
•
Identificación de factores de riesgo y de la condición materna por medio de la
consulta inicial por medicina general para tener una clasificación de riesgo de cada
gestante y en esa medida realizar su manejo integral.
•
Diagnostico de la edad gestacional e identificación del crecimiento fetal a través de la
valoración medica por medio del envió de los diversos exámenes y laboratorios
clínicos con el ánimo de detectar futuras complicaciones tanto en la madre como en
el hijo.
•
Disminuir la factibilidad de adquirir enfermedades propias de esta etapa por medio
de la educación materna y de su núcleo familiar en actividades de promoción y
prevención con el fin de prevenir complicaciones y futuras secuelas en este
binomio.
ALCANCE
El presente protocolo es de obligatorio cumplimiento por parte del personal asistencial de la
institución involucrado en la toma de citologías cervicouterina, el cual debe ser aplicado
cada vez que se realice el procedimiento. Va desde explicar el procedimiento hasta la toma
de la muestra.
PERSONAL RESPONSABLE
Medico, Enfermera(o) o Ginecóloga(o).
POBLACION OBJETO
Usuarias mujeres embarazadas pertenecientes al Sistema de salud del Magisterio y son
afiliadas a Colombiana de Salud.
CONTROL PRENATAL
El control prenatal es el conjunto de actividades que se realizan en la mujer embarazada con
el objetivo de lograr su buena salud, el desarrollo normal del feto y un recién nacido en
optimas condicional a nivel físico, mental y emocional.
Estas actividades incluyen la consulta de inscripción al programa realizada por enfermería
en caso de que la paciente no haya asistido aun a su primer control prenatal, la primera
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consulta que debe ser realizada por un médico general, las consultas de seguimientos
realizadas tanto por medicina general, especializada y por enfermería; el curso
psicoprofilactico y la remisión a niveles superiores de acuerdo a las condiciones de las
gestante.
1. CARACTERÍSTICAS DEL PROGRAMA DE CONTROL PRENATAL
El Control Prenatal es el seguimiento de un proceso biológico natural casi siempre
fisiológico, pero no exento de riesgos y requiera una verdadera programación de las
consultas y seguimiento de la gestante.
La consulta de inscripción de la gestante al programa debe ser por Enfermería quien
remitirá a la paciente a medico general para que el realice clasificación de riesgo.
El control prenatal debe ser precoz, ojala con atención preconcepciónal o desde el
primer trimestre.
De acuerdo con la clasificación del riesgo el control prenatal debe ser periódico.
Cada control prenatal está sujeto a las recomendaciones y hallazgos que realicen los
profesionales de la salud que valoran a la gestante.
Las consultas de seguimiento por medico o enfermera se deben realizar de forma
mensual hasta la semana 36 y luego cada 15 días hasta el momento del parto,
según clasificación de riesgo.
2. CONSULTA DE INSCRIPCION E IDENTIFICACION DE LA GESTANTE EN EL
CONTROL PRENATAL
Este proceso es realizado por el profesional de Enfermería encargado del programa de
Control Prenatal. En este proceso se hace necesario implementar mecanismos que
garanticen la detección y captación temprana de las gestantes ante la sospecha de
embarazo y antes de la semana doce de gestación para detectar, educar, intervenir y
controlar oportunamente sus factores de riesgo biopsicosociales.
Esta consulta debe
tener una duración de 20 minutos.
La inscripción de la gestante al programa de control prenatal debe incluir las siguientes
acciones:
Identificar correcta y completamente a la gestante por medio de prueba Gravindex
positiva o que llega al programa por el sistema de referencia y contrarreferencia.
Promover la presencia del compañero o algún familiar en el control prenatal
Informar a la mujer, compañero o familia, acerca de la importancia de control
prenatal su periodicidad y características. En este momento es preciso brindar
educación, orientación, trato amable, prudente, respetuoso, responder a las dudas e
informar acerca de los procedimientos en un lenguaje sencillo y apropiado que
proporcione tranquilidad.
Solicitud de exámenes paraclinicos (ver punto 3) si estos no se han tomado.
Asignación de cita para el primer Control Prenatal con Medicina General
Informar a la paciente sobre el Plan Preferencial de la gestante CDS-IPP 2.4.2-07
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3. CONSULTA DE PRIMER VEZ PARA LA GESTANTE
La consulta de primera vez debe ser realizada por un médico y tiene por objeto evaluar las
condiciones de salud de la gestante, identificar sus factores de riesgo biopsicosociales,
enfermedades asociadas y propias de la gestación y establecer un plan de acción de
acuerdo a los hallazgos. Esta consulta médica debe tener una duración de 40 minutos y
las actividades que deben realizarse son:
- Elaboración de Historia Clínica Materna e identificación de perfil de riesgo:
Apertura de Historia Clínica Materna CDS-PPP 2,4,2 F2 y Carnet materno perinatal CDSPPP 2,4,2 F2 con diligenciamiento completo.
Esta Historia Clínica Materna debe contener los datos de identificación completos de la
gestante, Antecedentes personales, hábitos nutricionales, actividad física, sexualidad,
antecedentes tóxicos, alérgicos, antecedentes obstétricos, ginecológicos y familiares, Datos
de la Gestación Actual como Edad Gestacional, Fecha de la última regla, Fecha probable de
parto, Altura Uterina, identificar la presencia de signos de alarma.
- Examen físico:
Tomar medidas antropométricas: peso, talla, altura uterina y valorar el estado nutricional;
estos datos se deben registrar en las tablas de incremento de porcentaje de peso - talla en
la gestación.
Tomar signos vitales: pulso, respiración, temperatura y tensión arterial. La toma de la
tensión arterial debe hacerse con la gestante sentada, en el brazo derecho y después
de 1 minuto de reposo.
Realizar examen físico completo por sistemas: debe hacerse céfalo caudal, incluida la
cavidad bucal.
Valoración ginecológica: realizar examen de senos y genitales, que incluye la valoración de
patología infecciosa cérvico vaginal y toma de citología vaginal,
Comprobar la existencia del embarazo, descartar gestación extrauterina e investigar
patología anexial.
- Solicitud de exámenes para clínicos
Hemograma: Es obligatorio en la primera consulta prenatal y debe repetirse al inicio del
tercer trimestre, cualquier nivel por debajo de 11 gm en el primer o tercer trimestre o 10.5
gm en el segundo trimestre hacen el diagnostico de anemia y debe tratarse.
Hemoclasificación: A las mujeres RH negativo se les debe solicitar adicionalmente la
prueba de coombs indirecto. Si el resultado es negativo se debe repetir la prueba a la
semana 28 excepto si el padre es negativo, en este momento si la madre no está
sensibilizada deberá administrársele 300 mg inmunoglobulina antiD. La dosis se debe repetir
si en el momento del parto el recién nacido resulta positivo.
Glicemia en ayunas: Se debe solicitar en el primer control prenatal, es útil para establecer
si la paciente esta hiperglicemica; el diagnóstico precoz de estos estados durante el
embarazo y su control metabólico disminuye dramáticamente la morbilidad y la mortalidad
perinatal. Si la gestante tiene diagnóstico previo de diabetes tipo 1 o 2 se considera de alto
riesgo y se debe remitir para valoración por Ginecoobstetra y manejo interdisciplinario.
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Uroanálisis: Este examen se debe solicitar entre la semana 12 y 16 de gestación y luego
entre la semana 24 y 28. Permite identificar de forma precoz, bacteriuria asintomática, cistitis
aguda o crónica y/o pielonefritis aguda.
Serología VDRL FTA-ABS: En el primer control prenatal se debe solicitar la serología y se
debe repetir en el tercer trimestre por la posibilidad de infección adquirida durante el
embarazo. Como toda prueba de tamizaje puede tener falsos positivos, que se presentan en
bajas diluciones. En estos casos, la prueba confirmatoria es la que halla anticuerpos
específicos al T pallidium como el FTA – bs. Toda serología positiva con diluciones altas
(1/8) no necesita prueba confirmatoria y debe tratarse inmediatamente haciendo remisión a
Ginecología
Test de O’sullivan o Prueba de carga con 50 gr de glucosa previo ayuno de 2 horas:
Esta prueba de tamizaje para diabetes Gestacional, se debe solicitar a todas las
gestantes entre la semana 24 a 28. Si es anormal (valor igual o mayor de 135 mg/dl una
hora después de la carga) se debe confirmar el diagnóstico con una prueba de tolerancia
oral a la glucosa. Valores mayores o iguales a 200 mg/dl confirman el diagnóstico y no
requieren de pruebas adicionales.
Anticuerpos para Toxoplasma Ig G e Ig M: Entre el 20% y el 30% de las madres tienen
títulos de inmunoglobulina G positivos durante la gestación. Es por esto que a todas las
gestantes se les debe solicitar una Ig G en la primera consulta prenatal inicial y aquellas con
resultados positivos se les debe ordenar la Ig M para detectar quienes están con
enfermedad Activa que pone en riesgo el embarazo.
Anticuerpos para VIH 1 y 2: En la primera consulta prenatal se debe investigar la
existencia de infección por el VIH en todas las gestantes previa consejería y firma del
consentimiento informado. Si la prueba es negativa y la mujer tiene factores de riesgo, se
debe repetir durante el tercer trimestre de la gestación. Si la prueba es reactiva, se solicita
una segunda Elisa. Si el segundo Elisa resulta reactivo, se debe realizar Western Blot.
Antígeno de superficie para Hepatitis B: En la primera consulta prenatal se debe
investigar la existencia del antígeno de superficie del virus de la Hepatitis B (HbsAg) en
todas las gestantes, previa consejería. Si la prueba es negativa y la mujer tiene alto riesgo
de adquirir la enfermedad durante el embarazo, se debe repetir durante el tercer trimestre de
la gestación.
Citología Cervico Vaginal: Se debe realizar entre la semana 18 a 22 en todas las
gestantes, salvo que este documentada una citología normal en el año previo o en el curso
de los dos años anteriores si durante tres consecutivos había sido normal.
Frotis de Flujo Vaginal: Este examen se debe solicitar en embarazadas que tengan
leucorrea sintomática y en embarazadas con riesgo de presentar parto prematuro o ruptura
prematura de membranas. De acuerdo a su resultado el médico debe iniciar el tratamiento
de elección de la vaginosis. Se debe repetir el examen al mes para confirmar curación y, en
caso de recurrencia, se deberá solicitar examen de Gram de flujo vaginal y repetir el
tratamiento.
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Ecografía transvaginal: La ecografía transvaginal, se realizará antes de la semana 13, en
caso de signos anormales como sangrado, dolor hipogástrico, entre otros. Con el fin de
verificar si hay embarazo ectópico, estado e implantación del embrión y otros problemas
potenciales.
Ecografía obstétrica Pélvica: Se debe realizar en el embarazo normal, dos ecografías
obstétricas, la primera debe ser realizada antes de la semana 20, la segunda entre la
semana 32 y 34. A pesar de que la evidencia no es fuerte en demostrar que el tomar este
examen impacte positiva o negativamente sobre el desenlace perinatal, si existe evidencia
de su utilidad para confirmar edad Gestacional, número de fetos, localización de la placenta
liquido amniótico, y descartar anomalías anatómicas mayores, antes de la semana 24 de
gestación.
Los exámenes paraclínicos deberán ser complementados con aquellos que sean necesarios
de acuerdo con los factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas propias de
la gestación a lo largo de su embarazo y a los requeridos, según criterio médico.
- Formulación Micronutrientes:
Acido Fólico: Para la prevención de mal formaciones del tubo neural, es
recomendable administrarlo durante la etapa preconcepcional, por lo menos en las
cuatro semanas previas a la gestación y en las primeras 12 semanas, 4 mg diarios.
Calcio: Debe suministrarse calcio durante la gestación hasta completar una ingesta
materna mínima de 1200-1500 mg diarios.
Sulfato ferroso: deberá suministrarse cuando este indicado como parte de su
tratamiento en mujeres gestantes con diagnóstico de anemia.
- Administración de Vacuna Toxoide Tetánico:
La inmunización antitetánica es el método más eficaz para prevenir el tétanos neonatal, se
deberán colocar dos dosis a la gestante con un intervalo de un mes entre ellas, la primera
dosis en la semana 20 y 24 y la segunda dosis las 26 y 32 semanas. Si ya ha sido vacunada
dentro de los últimos 5 años, se le administrara una sola dosis de refuerzo entre la semana
20 y24 de gestación. Además, se debe educar a la gestante para que termine su esquema
de Vacunación en el pos parto.
- Educación individual a la madre, al compañero y a la familia:
Fomentar la integración a la consulta del padre o familia, no solo el acompañamiento a
consulta, sino durante el momento del parto y del puerperio.
la
Incrementar los factores protectores para la salud de la gestante, tales como medidas
higiénicas, guía nutricional, fomento de la actividad física, sexualidad, los vínculos afectivos,
la autoestima, el auto cuidado, prevención de infecciones vaginales, sueño, vestuario, apoyo
afectivo, control prenatal, vacunación y atención institucional del parto y Prevenir la
automedicación y el consumo de tabaco y alcohol.
Informar y educar sobre la importancia de la atención del parto institucional,
condiciones
particulares y signos de alarma por los que debe consultar oportunamente, tales como
hipertensión arterial, cefalea, trastornos visuales y auditivos,
epigastralgia,
edemas,
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disminución marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad
genital, amniorrea o leucorrea, o sintomatología urinaria.
uterina,
sangrado
Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses y con
alimentación complementaria hasta los dos años.
Informar, educar y brindar consejería en planificación familiar. Solicitar firma del
consentimiento informado de la gestante en caso de elegir un método permanente
para
después del parto.
Indicar SIGNOS DE ALARMA a los cuales debe estar atenta y debe poner en
conocimiento tanto al médico, médico especialista o enfermera cualquier anomalía.
En caso de presentarse acudir de inmediato al servicio de prioritaria o servicio de
urgencias.
Los signos de alarma son:
• Dolor de cabeza no habitual, de manera intensa que se incrementa con el tiempo y
no cede al analgésico.
• Zumbidos en oídos de manera intensa
• Visión borrosa o luces amarillas
• Dolor abdominal intenso o contracciones uterinas dolorosas.
• Salida de sangre o líquido por vagina en cualquier momento de la gestación
• Hinchazón en zonas distintas a los pies y tobillos por la tarde, o en estos lugares si
no desaparecen con el reposo nocturno.
• Vómitos intensos y persistentes.
• Dolor al orinar.
• Flujo vaginal de mal olor y aspecto fétido.
• Fiebre elevada.
- Remisión a Consultas especializadas:
La infección periodontal ha sido asociada con un incremento en el riesgo de parto
pretermino y preeclampsia- eclampsia, por lo que debe realizarse una consulta odontológica
en la fase temprana del embarazo, controlar los factores de riesgo para la enfermedad
periodontal y caries, así como para fortalecer practicas de higiene oral adecuadas, por lo
que es de vital importancia los controles con odontología.
Además se deben tener en cuenta las remisiones a especialistas contempladas en el plan
preferencial de la gestante CDS-IPP 2,4,2 -07, que tiene por objetivo dar una atención
integral al binomio madre-hijo.
4. VALORACIÓN DEL PERFIL DE RIESGO MATERNO
De acuerdo con la información obtenida de la anamnesis, examen físico, y los exámenes
paraclinicos se identificaran los factores de riesgo, las enfermedades asociadas y propias de
la gestación que contribuyan a un resultado adverso materno o perinatal, lo que permitirá
establecer el perfil de riesgo de la gestante y clasificarla para su adecuado y oportuno
manejo en:
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- Gestantes sin factores de riesgo: son aquellas que no presentan factores de riesgo
biopsicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestación que aumentan su
riesgo de morbimortalidad materna y perinatal con respecto a la población general. Su
cuidado prenatal deberá ser planeado de acuerdo con la presente guía.
- Gestantes con factores de riesgo: son aquellas gestantes que de acuerdo con la
evaluación que se realice de sus factores de riesgo biopsicosociales, enfermedades
asociadas y propias de la gestación tiene mayor riesgo de morbimortalidad materna y
perinatal con respecto a la población general. Estas gestantes deberán ser remitidas a
obstetricia para valoración, quien les definirá un plan de atención integral de acuerdo con su
condición de salud.
- Consulta Médica Especializada Por Ginecoobstetra: La Interconsulta con ginecólogo se
realizara con énfasis en la detección de factores de riesgo (ver tabla 1) que permitan una
intervención oportuna y un redireccionamiento o continuación del manejo clínico iniciado, y
sus controles serán de acuerdo al criterio medico del Ginecobstetra.
5. CONSULTA DE SEGUIMIENTO Y CONTROL
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Es el conjunto de actividades, realizadas por el médico o enfermera profesional en el control
prenatal a la gestante sin factores de riesgo, que permite el seguimiento al normal desarrollo
de la gestación. Se debe garantizar la prestación de este servicio por un grupo calificado de
profesionales. La duración de estas consultas deberá ser de 20 minutos.
La periodicidad de las consultas de seguimiento y control debe ser mensual hasta la semana
36, y luego cada 15 días hasta la semana 40.
Los controles prenatales durante la gestación deben ser realizadas siempre por un médico y
enfermería, básicamente, de manera mensual por estas dos áreas, además de
complementar con ginecología, psicología, odontología, etc.
Así mismo el profesional de enfermería deberá remitir a valoración médica inmediata a la
gestante en la cual identifique factores de riesgo biopsicosociales, enfermedades asociadas
y propias de la gestación, identificadas en la consulta de seguimiento y control de acuerdo
con la información obtenida de la anamnesis, el examen físico y los exámenes para clínicos,
con el fin de establecer el manejo más adecuado:
- Anamnesis: Debe estar orientada a la identificación e intervención de los factores de
riesgo biopsicosociales enfermedades asociadas y propias de la gestación. Debe
identificarse la aparición de nuevos síntomas, signos y otros eventos asociadas con la
gestación tales como Hipertensión arterial, trastornos visuales o auditivos, epigastralgia,
edemas, disminución marcada de movimientos fetales, sangrado genital, amniorrea,
leucorrea, sintomatología urinaria, intolerancia a la vía oral.
- Examen físico: Debe ser completo de forma céfalo caudal por sistemas haciendo énfasis
en la evaluación de la tensión arterial, curvas de ganancia de peso, altura uterina,
Frecuencia cardiaca fetal, valoración de la situación y presentación fetal a partir de la
semana 36 ya que se da una estimación más segura y confortable para la gestante. La
identificación de una situación o presentación anormal deberá confirmarse mediante una
ecografía obstétrica.
- Exámenes de consulta de control y seguimiento:
Si este control lo realiza enfermería debe realizarse solicitud de los siguientes laboratorios
para que posteriormente los lleve a consulta médica.
Urocultivo: es la prueba de elección para el diagnóstico de la bacteriuria asintomático (>
100.000 UFC/ml). Si el control postratamiento nuevamente es positivo, la gestante se
deberá remitir para estudio. Además se realizaran uroanálisis trimestrales.
Ecografía obstétrica: Una tercera y última ecografía se recomienda en el tercer trimestre
entre las 32 y 34 semanas de gestación. En caso de placenta de implantación baja, en
gestantes asintomáticas deberá repetirse el examen a la semana 36 para confirmar el
diagnóstico.
Monitoreo Fetal anteparto: Si la paciente llega a las 40 semanas, y está categorizada como
de bajo riesgo, y aún no ha tenido trabajo de parto deberá evaluarse el bienestar fetal con
ecografía y monitoria fetal anteparto. Si esta monitoria resulta ser reactiva tendrá un plazo
de máximo 7 días (41 semanas) fecha en la cual se interrumpirá la gestación.
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De acuerdo con el perfil de riesgo de la mujer, deberán solicitarse en el tercer trimestre las
pruebas de ELISA HIV Y HBS. Un hemograma y una serología deberán repetirse en las 30 y
34 semanas.
- Administración de toxoide tetánico y difterico y administración de micronutrientes.
(Ver punto 3)
- Educación individual a la madre, al compañero y a la familia
- Remisión a Consultas especializadas:
Se deben tener en cuenta las remisiones a especialistas contempladas en el plan
preferencial de la gestante CDS-IPP 2,4,2 -07, y a remisiones indicadas como control para
cumplir con manejo médico.
6. CURSO DE PREPARACIÓN PARA LA MATERNIDAD Y LA PATERNIDAD
Los cursos de preparación para la maternidad y paternidad o curso psicoprofilactico,
comienzan a partir del cuarto mes de embarazo.
Es un método de enseñanza cuyo objetivo es brindar a la pareja, en especial a la gestante,
información actualizada en los aspectos físico, intelectual y emocional del embarazo, para
participar activamente en el nacimiento del bebe. Constan de una parte teórica y otra de
gimnasia prenatal. Lo más importante es que es un espacio donde se permite compartir
experiencias entre las futuras madres. Ver Manual Curso Psicoprofilactico CDS – IPP 2.4.201
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