SOLICITUD DE ACCESO, RECTIFICACION, CANCELACION U

SOLICITUD DE ACCESO, RECTIFICACION, CANCELACION U OPOSICION DE DATOS PERSONALES
NUM. ACCION
FECHA DE SOLICITUD
0001
10/07/2013
DERECHO ARCO A EJERCER
ACCESO
RECTIFICACION
CANCELACION
NOMBRE COMPLETO DEL ASOCIADO O SOLICITANTE:
DOMICILIO PARA RECIBIR NOTIFICACIONES
DOCUMENTO CON EL QUE SE ACREDITA SER TITULAR DE LOS DATOS (ACOMPAÑAR FOTOCOPIA)
¿A TRAVES DE QUE MEDIO PROPORCIONO INFORMACION
PERSONAL? (CRUCE CON UNA CRUZ)
SOLICITUD DE MEMBRESIA
CONTRATO: ACCIONISTA O
MIEMBRO
OTRO.
ESPECIFICAR
DESCRIPCION DE LA SOLICITUD QUE DESEA SE ATIENDA:
ACCEDER A SUS DATOS PERSONALES:
RECTIFICAR SUS DATOS PERSONALES CUANDO SEAN INEXACTOS O INCOMPLETOS:
CANCELAR SUS DATOS PERSONALES:
OPONERSE POR CAUSA LEGITIMA AL TRATAMIENTO DE SUS DATOS PERSONALES:
a) Datos personales que desea dejen de ser tratados:
b) Razones por las que se opone al tratamiento:
NOMBRE DEL SOLICITANTE
FIRMA
OPOSICION