Abordaje inicial del paciente intoxicado

Abordaje inicial del paciente intoxicado
Dra. Castro
Caso #1. Femenina de 21 años de edad traída por la Cruz Roja inconsciente al ser encontrada sola en su apartamento
con una caja de pastillas vacía. No tiene respuesta a estimulo doloroso.
Inicialmente no hay que enfocarse en averiguar que pastilla era, cuantas consumió o hace cuanto tiempo, lo más
importante es iniciar el ABC ya que la mayoría de pacientes intoxicados fallecen por complicaciones de vía aérea,
posteriormente ya si puede proceder a obtener una historia clínica apropiada sobre la intoxicación.
Carbón Activado
El carbón activado es utilizado como un método de descontaminación eficaz con mucha frecuencia pero no siempre está
indicado. Se debe recordar que, como todo medicamento, no es de uso libre, este tiene sus indicaciones.
A la hora de considerar utilizar el carbón activado hay que evaluarlo con el triangulo riesgo-beneficio-toxicidad. El
triangulo es como un algoritmo donde lo primero es determinar si la droga es tóxica, la cantidad y el tiempo de ingesta
de dicha droga, si hay algún antídoto específico este se va a preferir sobre el carbón, si no lo hay entonces se debe
determinar si el carbono es útil para eliminar esa droga y posterimente evaluar los riesgos de la administración de
carbón para ver si es mayor el beneficio que el riesgo.
El carbón activado es de utilidad en:
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Ingesta de gran cantidad de droga
Alta toxicidad de la droga
Productos de liberación prolongada
Mientras que tiene una absorción pobre en los casos de intoxicaciones por
hierro, litio, potasio, alcoholes, cianuros, ácidos o álcalis, de manera que su
utilización sería poco beneficiosa.
También es importante considerar si el paciente puede tomarse el carbón por sus propios medios, de no ser así el hecho
de colocar una sonda para pasar el carbón podría representar más morbilidades, por ejemplo bronco aspiración y
neumonitis en pacientes con alteración del estado de consciencia. Esto solo se realiza en caso de que se vea amenazada
la vida del paciente, no haya algún antídoto para la droga ingerida y el carbón resulte beneficioso. Entonces en caso de
que el paciente tenga riesgo de complicaciones severas potenciales sí se debe dar carbón activado, intubar y sedar.
Figura 1. Algoritmo sugerido para la utilización del carbón activado en pacientes intoxicados. SDAC: single dose activated
charcoal.
Lavado gástrico
También es un procedimiento que cuenta con pocas indicaciones, además se requiere el equipo adecuado para que se
realice correctamente.
Contraindicaciones:
 Ingesta de corrosivos
 Ingesta de hidrocarburos: por riesgo de aspiración
 Vía aérea no protegida
 Riesgo de sangrado o perforación
 Con alcoholes no se realiza debido a que el tiempo que estos permanecen en el estomago es muy corto
Irrigación Intestinal
Es otro método de descontaminación.
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Se debe administrar etilenglicol 1L cada hora vía oral
Se administra lo que sea necesario hasta que lo que entra por la boca sea lo mismo que salga por el recto
Está indicado en intoxicaciones con litio, hierro y drogas encapsuladas de narcotráfico (siempre y cuando no
estén rotas, si hay datos de sospecha de ruptura más bien está contraindicado)
Diagnóstico de Intoxicación: Manejo inicial
Examen físico: es dirigido
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Estado mental
Signos vitales
Pupilas
Peristalsis
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Tono muscular
Piel: color, sudoración
Olor
Buscar síndromes autonómicos
Es mas importante el manejo básico que atrasarse por tratar de identificar que tomó el paciente
Examen de pupilas
Midriáticas
Estimulo
simpático. Ej:
cocaína,
anfetaminas
Estimulo
anticolinergico. Ej:
difenhidramina,
tricíclicos.
Mióticas
Estimulo
simpaticolítico. Ej:
clonidina, algunos
antihipertensivos
Estimulo
parasimpático
Laboratorios
Normalmente se le manda la batería completa de exámenes, pero se debería saber que exámenes van a ser de
verdadera utilidad y porque se deben pedir.
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Pocas veces un hemograma va a mostrar algún hallazgo, podría ser en casos de ingesta de metrotexate o
colchicina, ya que estos pueden alterar el leucograma.
El análisis de gases arteriales es sumamente importante y siempre debe realizarse.
Pruebas de función hepática son de utilidad en caso de tratarse de intoxicación por acetaminofén o si no se sabe
la causa de la intoxicación (debido a que gran parte se trata de acetaminofén). También si se trata de alcohol.
Lactato se debe medir en intoxicaciones por metformina, si viene con convulsiones o en alcoholes.
CPK en pacientes que vienen con rigidez muscular por riesgo de rabdomiolisis .
INR en caso de warfarina o veneno para ratas. Inicialmente puede ser normal ya que se requieren al menos 48
horas para denotarse alteración, aunque en algunos casos si pueden haber cambios tempranos.
Cetonas son de utilidad en ingesta de alcoholes.
EGO puede mostrar datos como en caso de consumo de salicilatos.
ECG a todos.
Análisis cuantitativo
Se hace en casos de sobredosis con
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Acetaminofén
CO o carboxihemoglobina: permite determinar si se requerirá tratamiento con O2 a altas dosis u O hiperbárico
Digoxina
Alcoholes
Hierro
Litio
Salicilatos
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Teofilina
Anticonvulsivantes: carbamazepina, epamin, valproato
Causas de Acidosis metabólica con BA aumentada
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Cetoacidosis alcoholica
Cianuro
Etilenglicol
Isoniacida
Metformina: acidosis láctica
Salicilatos
Uremia
Isoniacida
Aines
Brecha osmolar aumentada
Si al hacer los gases arteriales no se documenta una acidosis metabólica esto no descarta que la brecha osmolar no esté
aumentada, ya que hay que tomar en consideración el momento de la intoxicación en la que el paciente se está
presentando. Tempranamente puede no manifestarse todavía la acidosis metabólica por la compensación de la curva
acidosis metabólica-BA.
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Acetona
Etanol
Etilenglicol
Alcohol isopropilico
Metanol
Propilenglicol
Manitol
Cetoacidosis severa
ECG
Manifestaciones que deben buscarse:
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Bradicardia sinusal: betabloqueadores, clonidina, digitálicos, organofosforados
Bloqueos AV
Ensanchamiento de QRS: anti arrítmicos clase 1a y 1c
Hiperkalemia
Bloqueo de canales de Sodio: tricícilicos, cocaína, difenhidramina
QT prolongado
Taquicardia ventricular: anfetaminas, cocaína
Radiografía
Puede servir en algunos casos como:
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Hidrato de coral
Sulfato ferroso: para ver el nivel al que se encuentra
Transporte de drogas en TGI
Cubierta entérica o liberación prolongada
Carbonato de calcio
Buscando Edema pulmonar: como en caso de consumo deheroína
Caso #2. Masculino de 16 años con historia de ingesta de té preparado por sus amigos. Se encuentra hablando con un
amigo invisible, al ingreso se torna agresivo. Se encuentra hipotenso y taquicárdico.
Consumo de té de Reina de la Noche
Toxindrome: Anticolinérgico
Manejo: cristaloides y BZD para agitación
La fisostigmina se puede utilizar como antídoto para síndrome anticolinérgico pero en nuestro medio no se tiene
disponible.
Caso #3. Masculino de 35 años se encuentra corriendo por la calle desnudo, agitado, agresivo y diaforético.
Temperatura corporal en 41 C.
Toxindrome e Hipertermia
La hipertermia puede tener complicaciones potencialmente fatales, como insuficiencia renal y hepática. Por lo que
debería bajarse con prontitud la temperatura corporal, y en este caso se debería bajar a 39 C en la primera media hora y
posteriormente seguir el descenso. Cada hora que pase sin bajar la temperatura significa más muerte celular.
El manejo de la hipertermia sería intubar y paralizar al paciente, esto porque la hipertermia en gran parte es debida a la
activación muscular y al inmovilizar al paciente esta va a disminuir, seguido de esto se pueden utilizar medios físicos
para continuar con el enfriamiento del paciente.
Manejo con cristaloides
Caso #4. Femenina de 40 años con trastorno depresivo es encontrada en su casa con poca respuesta. En el examen físico
se documenta hipotensa, bradicardica, con sialorrea y defecada.
Toxindrome: muscarínico
Tratamiento de soporte:
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Ventilación: se inicia con atropina 2 mg y se duplica dosis cada 2-3 min hasta alcanzar meta. Se pueden utilizar
beta agonistas de ser necesarios. La meta corresponde a la disminución de las secreciones a nivel bronquial. Una
vez alcanzada la meta se puede colocar una infusión de atropina para mantener el efecto alcanzado con los
bolos.
Circulación: administrar volumen porque por lo general con solo esto mejora la frecuencia cardiaca.
Caso #5. Femenina de 33 años con cáncer de mama y enfermedad metastásica ósea que se encuentra con cuidados
paliativos. Ingresa con alteración del estado de conciencia y depresión respiratoria.
Toxindrome: intoxicación por opiodes es lo más probable debido a los fármacos que consumiría para el dolor.
Tratamiento: Naloxona (antídoto) dosis 1 ampolla de 1 cc en 9 cc de suero fisiológico pasando 1-2 cc por minuto. Si no
hay respuesta se puede duplicar la dosis o ir titulando.
Una vez que haya respuesta se debe considerar que la naloxona posee una vida media relativamente corta con respecto
a varios opiodes como a la metadona, entonces aunque el paciente responda hay que valorar si va a necesitar otra
dosis. La meta es que haya respuesta respiratoria.
Riesgo: síndrome de abstinencia y edema pulmonar.
Caso #6. Femenina de 15 años de edad embarazada de 6 semanas con ingesta de acetaminofén.
Antídoto: N acetil cisteína. No es que ayude a eliminar la acetaminofén, su función recae en que depleta el glutatión. Se
debe utilizar en el plazo de 4-24 horas post ingesta, luego de esto su efectividad se pierde.
Mnemotecnia de 150:
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Dosis tóxica de acetaminofén: 7,5 g en adultos (150 mg por kg)
Nivel tóxico a las 4 horas: 150 mg/kg
Dosis inicial de N acetil cisteína: 150 mg
Los niveles sirven solo en casos agudas si la intoxicación se dió en un rango de 8 horas, en ingestas crónicas no brindan
información tan clara.
Si no se tienen niveles hay que tratar al paciente independientemente.
También es importante realizar pruebas de función hepática.