Formulario de Solicitud

MINISTERIO DE CIENCIA, TECNOLOGÍA, E INNOVACIÓN PRODUCTIVA
CONSEJO NACIONAL DE INVESTIGACIONES CIENTIFICAS Y TECNICAS
SOLICITUD
UG - POSTD
SOLICITUD DE BECA EXTERNA POSTDOCTORAL
CONICET/UNIVERSITAT DE GIRONA
ABRIL 2016
1. DATOS PERSONALES DEL CANDIDATO
1.1. Apellido/s
1.2. Nombre/s
1.3. Documento Tipo: seleccionar
1.4. CUIL: Nº
–
1.5. Fecha de Nacimiento:
/ /
1.6. País de Nacimiento
1.7. Nacionalidad: seleccionar
1.8. Estado Civil: seleccionar
1.9. Domicilio: Calle:
1.10. Código Postal:
1.11. Localidad:
1.12. Partido/Depto.:
1.13. Provincia:
1.14. Correo electrónico
1.14.1 Opcion 1
@
1.14.2 Opcion2
@
Nº
(completar sin puntos ni guiones)
Sexo: seleccionar
Nº
Piso:
Teléfono (Area-Característica-Usuario): (
Depto.
)-
2. TEMA PROPUESTO PARA LA BECA
2.1. TEMA en idioma castellano (no debe exceder los 180 caracteres) (Escribir en mayúsculas):
2.2 Palabras Claves (elegir tres palabras claves que definan en forma concreta el tema en castellano)
1)
2)
3)
2.3. TEMA en idioma inglés (debe ser la traducción del punto 2.1) (Escribir en mayúsculas):
2.4 Palabras Claves (elegir tres palabras claves que definan en forma concreta el tema en inglés)
1)
2)
3)
3. ESTUDIOS CURSADOS
3.1.1 Título de grado obtenido:
3.1.2 Universidad que lo expidió:
3.1.3 Título de Doctor seleccionar
Nombre del título:
3.1.4 Universidad que lo expidió:
3.1.5. Fecha defensa de tesis (si aún no la defendió, indique fecha estimada): / /
3.1.6 ¿La realización de su tesis fue financiada por una beca del CONICET? seleccionar
3.1.7 Título de tesis:
3.1.8. Director de tesis:
3.1.9. Co-director de tesis:
4. DATOS ACADEMICOS
4.1. Disciplina Científica (Código y Descripción)
seleccionar
4.2. Disciplina Desagregada
a.
b.
4.3.Campo de Aplicación
a.
b.
-
4.4. Especialidad:
5. DATOS DEL INVESTIGADOR RESPONSABLE EN LA UNIVERSITAR DE GIRONA
5.1. Apellido:
5.2. Nombres:
5.3. Documento Tipo: seleccionar
5.4. Correo electrónico:
@
Nº
(completar sin puntos ni guiones)
6. DATOS DEL DIRECTOR PROPUESTO EN ARGENTINA
6.1. Apellido:
6.2. Nombres:
6.3. Documento Tipo: seleccionar Nº
(completar sin puntos ni guiones)
6.4. Correo electrónico:
@
6.5. Pertenece a Carrera del Investigador CONICET? seleccionar
Categoría: seleccionar (9)
7. INSTITUCIÓN PROPUESTA COMO LUGAR DE TRABAJO PARA LA BECA
7.1. UNIVERSITAT DE GIRONA
7.2. Area (Laboratorio, Departamento, Grupo de Investigación, etc)
FACULTAD DE DERECHO - CATEDRA DE CULTURA JURIDICA
7.3. Correo Electrónico
@
8. BECAS QUE POSEE ACTUALMENTE
Nombre de la Institucion Otorgante
Tipo de Beca
Desde
/ /
/ /
Hasta
/ /
/ /
Tipo de Beca
Desde
/ /
/ /
/ /
/ /
Hasta
/ /
/ /
/ /
/ /
9. BECAS ANTERIORES
Nombre de la Institucion Otorgante
10. CARGOS DOCENTES QUE POSEE ACTUALMENTE
10.1.1. Tipo de cargo: seleccionar
10.1.2 Descripción del cargo:seleccionar
10.1.3 Dedicación: seleccionar
10.1.4 Institución donde lo ejerce:
10.2.1 Tipo de cargo: seleccionar
10.2.2 Descripción del cargo: seleccionar
10.2.3 Dedicación: seleccionar
10.2.4 Institución donde lo ejerce:
11. REFERENCISTAS (No deberán presentarse referencias escritas)
11.1. Apellido y Nombres:
11.1.1. Cargo:
11.1.2. Lugar de trabajo:
11.1.3. Teléfono (Area-Característica-Usuario): (
11.1.4. Correo electrónico:
@
11.2. Apellido y Nombres:
11.2.1. Cargo:
11.2.2. Lugar de trabajo:
11.2.3. Teléfono (Area-Característica-Usuario): (
11.2.4. Correo electrónico:
@
13. FIRMAS ORIGINALES
)-
-
)-
-
13.1. PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD DE BECA (**)
............................................................................................
Firma del Postulante
............................................................................................
Aclaración
Lugar y Fecha:
(**) Por medio de la presente declaro en carácter de DECLARACIÓN JURADA que los datos consignados tanto en la
versión impresa como en la electrónica, son idénticos.
13.2 NOTA CONFORMIDAD DE LA MAXIMA AUTORIDAD DE LA CATEDRA DE CULTURA JURIDICA, FACULTAD DE
DERECHO, UNIVERSITAT DE GIRONA (Puede reemplazar esta firma por una nota que deberá adjuntar en el
formulario a acontiuación de esta hoja).
..................................................., ..../..../.... ........................................................... ...............................................................
Lugar y Fecha
Firma del Inv. Resp. en
Aclaración
Universitat de Girona
13.3 AVAL DEL INVESTIGADOR RESPONSABLE EN LA UNIVERSITAT DE GIRONA (Puede reemplazar esta firma
por una nota que deberá adjuntar en el formulario a acontiuación de esta hoja).
..................................................., ..../..../.... ........................................................... ...............................................................
Lugar y Fecha
Firma del Inv. Resp. en
Aclaración
Universitat de Girona
13.4 AVAL DEL DIRECTOR EN ARGENTINA (Si se trata de un Investigador Asistente de CONICET, su director de
Carrera deberá firmar en el punto 13.4.)
.................................................., ..../..../.... ........................................................... ...............................................................
Lugar y Fecha
Firma del Director en Argentina
Aclaración
13.5 AVAL DEL DIRECTOR DEL DIRECTOR EN ARGENTINA
................................................., ..../..../....
Lugar y Fecha
........................................................... ...............................................................
Firma del Director
Aclaración
14 RESERVADO PARA CONICET – OBSERVACIONES: