TESIS PROFESIONAL V> I C C?

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PROFESIONAL
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Diciembre de 1 S 8 ? " I
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A
DAMIAN
MMiAT'Tl AN. Vi- lí.
OH
GUTÍO¿i<r/
UNIVERSIDAD
VERACRUZANA
Unidad Multidisciplinaria de Ciencias de l a Salud
y Trabajo Social
Facultad de Medicina
" P a n o r a m a de l a Operación Cesárea e n Hospital
Genera! de Zona l o . 3 6 I . M . S . S . C B t z a c o a l c o s
Veracruz, de Enero a Diciembre de 1 9 8 7 "
PROFESIONAL
TESIS
QUE
PARA
M
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VICTORIO
OBTENER
O
S
C
E
DAMIAN
MINATITLAN. VER.
EL TITULO
I
R
N
U
J
T
A
DE
N
O
A
GUTIERREZ
1989
Dedico esta Tesis a:
A mi Esposa:
P a t r i c i a Velázquez de Damián
por e l a m o r y comprensión que me
durante m i c a r r e r a .
dio
A m i s Padres:
B e n i g n o Damián C a s t r o
M a r i n a Gutiérrez de Damián
por l a m a y o r h e r e n c i a que m e
han dado que es e l e s t u d i o .
A mis Hermanos:
M i g u e l , M a n a del Carmen,
Concepción, B e n i g n o , M a n u e l
y Socorro.
A mis Sobrinos:
B r u n a , Rubcm, Fabián, M i g u e l ,
Marina y Marisol.
A
mi Asesor:
D r . R a f a e l R i v e r a Hernández
Q u e g r a c i a s a sus c o n o c i m i e n t o s
y e x p e r i e n c i a , logró g u i a r m e y
h a c e r m e e n t e n d e r lo i m p o r t a n t e
que es e l e s t u d i o y l a dedicación.
TITULO:
P A N O R A M A DE L A OPERACION C E S A R E A E N HOSPITAL
G E N E R A L D E Z O N A NO.36
-
I.M.S.S. D E C O A T Z A C O A L C O S
V E R A C R U Z . D E E N E R O A D I C I E M B R E D E 1987.
JUSTIFICACION:
E l objetivo de este estudio es el análisis de un número de casos
cesárea
materno
miento.
recientes.
P a r a valorar
si existe
f e t a l , y s i e x i s t e n nuevas
disminución
indicaciones
para
de
el
la
de operación
morbimortalidad,
mencionado
procedi-
I. -
INTRODUCCION.
II. -
METODO Y
III. -
ANTECEDENTES.
MATERIALES
IV. -
DEFINICION.
V. -
INDICACIONES.
VI. -
CLASIFICACION.
VII. -
TECNICAS.
VIH.-
MORBILIDAD M A T E R N A
IX. -
RESULTADOS.
X. -
CONCLUSIONES.
XI. -
BIBLIOGRAFIA.
Y
PERINATAL.
INTRODUCCION:
La
operación
guas
de
cesárea
las que se
a pesar
tiene
de ser u n a de
conocimiento,
las intervenciones
es s i n e m b a r g o ,
r e l a t i v a m e n t e j o v e n , en c u a n t o a su uso en l a práctica
S u i n c r e m e n t o en los últimos años se h a c o n v e r t i d o
t a n t o p a r a e l médico, c o m o p a r a el público e n
No
cabe
d u d a que el i n c r e m e n t o
c o n s t a n t e de o f r e c e r
maniobras
vaginales
un mejor
un
más a n t i -
procedimiento
médica.
en motivo de preocupación
general.
en su indicación
refleja
la
futuro a l a m a d r e y a su h i j o ,
proocupación
sustituyendo
r iesgosas.
S i n e m b a r g o nuevas i n d i c a c i o n e s nos h a c e r e c o r d a r que no os un p r o c o d i m i o n t o
e x e n t o de riesgos, nos o b l i g a a l análisis de su evolución
las c i f r a s de m o r b i m o r t a l i d a d m a t e r n a y p e r i n a t u l .
y
su e f e c t o
sobro
MATERIAL Y METODOS:
Se r e a l i z a un análisis p r o s p e c t i v o
d e l número de p a c i e n t e s y sus hijos sonn
tidos a l a intervención.
Por medio de l a
recolección de los s i g u i e n t e s
D a t o s g e n e r a l e s de l a p a c i e n t e :
Datos
de l a gestación:
edad
datos:
edad, p a r i d a d .
gestacional
( fur,
tamaño
del
producto
rayos X , u l t r a s o n i d o , e t c . )
Indicación de cesárea y c o m p l i c a c i o n e s d e l e m b a r a z o .
T i p o de cesárea ( p r i m a r i a , r e p e t i d a , i t e r a t i v a , p r o g r a m a d a , u r g e n t e ) .
Complicaciones:
t r a n s o p e r a t o r i a s , p o s t o p e r a t o r i a s , cirugía a d i c i o n a l .
U s o de antibióticos.
Peso, A p g a r , e d a d g e s t a c i o n a l y m o r b i m o r t a l i d a d d e l p r o d u c t o .
ANTECEDENTES
E l o r i g e n del término c o n que se designa o s l a intervención es o s c u r o , se liun
propuesto tres u o r i . i s :
I. Según !¡i levencla. Julio César nació de esta
a este p r o c e d i m i e n t o
tancias
qué
m a n e r a , por lo que se llamó
"Operación Cesárea", sin e m b a r g o ,
restan
luerzas
a esta
explicación,
son varias c i r c u n s -
primeio
que
Julio César viviera muchos anos, segundo que no se m e n c i o n a
por ningún e s c r i t o r
II.
Se ha creído
que
que el
se
nombre
practicara
semanas del embarazo
a llamarse
madre
de
médico antes de la l-.dail M e d i a .
de
1111 e r v c n c i o n
esta
romana que se supone íué p r o m u l g a d a por N u m a
Ordenando
la
la intervención
en
según e s t a
Le.\ c a e s a r e a
mujeres
deriva
Pompilio
tallecidas
de
una le\
(siglo \ 111 a . d . C ) .
durante
las
últimas
explicación, l a ley romana l . o \ regia
en t i e m p o
de
los e m p e r a d o r e s ,
pero
tampoco
vino
l.i
mencionan los e s c r i t o r e s médicos de esa época.
III. l a palabra "Cesárea"
en algún
momento
está explicación
de
el
Media,
del término p a r e c e
aplicó por p r i m e r a v e
En
c o n que se designa
la l-dad
los siglos II y VI d . d . d ,
la mujer
al
| arto
es dudoso
términos de u»c> clínico, sin e n i l ' . i r g o .
cesárea, estando
muerta,
derivar
"i o r l a r " ,
Caedeie,
i uáiuto se
es i n i i e r t o
\,¡ intervención.
relorcncias
pero
operación p a t i n e
latino
más lógu a pero
p a n designar
1 almud aparecen
esta
del v e i b o
al.doniin.il
que tengan
no hay duda
por p r i m e r a
recopiladas
I uiid.nm ut o en
algún
de
entre
que se
ve/ a p a r t i r
pinino
del
la
momento
en que el c risti.mi.ano prevaleció c o n el objeto de b a u t i z a r a l niño.
I a cesárea
se
reconoció
actual
en el
1581.
E n 1668 el
Hrancois
trabajo
Mauriceau,
de
trabajo
estas
poi
primera
l-'rancois
clásico
ve/ en vivo
liousset
publicado
referencias
realizada en vivo sido en casos raros v
(¡ue
se
empleándose
publicó
por el g i a n
demuestran que
desesperados.
la
en
el
el
obsielra
nombre
ano
do
liantes
intervención
fué
Posteriormente
combinaba
siguió
l a cesárea,
muñón c e r v i c a l .
produjo
l a introducción
con histerectomía
E l punto clave
en el año de
de l a técnica
subtotal
de
con
Porro
marzupialuación
de l a evolución de l a operación
18S2, c o n M a x S'anguer
1 8 7 6 , que
en
el c u a l i n t r o d u j o
del
cesárea
se
la s u t u r a
de
l a pared u t e r i n a .
H a r r i s señaló que e n una f e c h a avanzada
como
1 8 8 7 l a cesárea
en r e a l i d a d c u a n d o l a r e a l i z a b a l a p r o p i a p a c i e n t e
tenía
o cuando
el
más éxito
abdomen
es
a b i e r t o por l a c o r n a d a de un t o r o .
Este autor
reunió de l a l i t e r a t u r a
c o n las 1 2 cesáreas
los c o m p a r a b a
mismo tiempo
9 casos, do éstos
realizadas
con 5 sobrevivientes
en N e w Y o r k
i'iiy
duranio
y
el
c o n sólo una s u p e r v i v e n c i a .
por 1- rank en 1 9 0 7 .
D e ahí siguió l a p r i m e r a intervención e x t r a p e r i t o n e a l
E n 1 9 1 2 K r o n i g defendió
su teoría de que l a ventaja
de l a técnica
oMiape-
ritoneal consistía en a b r i r el útero a través de su delgado s e g m e n t o i n l e r n n , v
en c u b r i r l a incisión c o n p e r i t o n e o .
Está
técnica
con modificaciones
de pin n
i m p o r t a n c i a , fué i n t r o d u c i d a en E s t a d o s U n i d o s por B c c k en 1 M 9 , y p o p u l a n L
zada
por D e l e e
hospitales
de
en
alta
1922 y
que
especialidad
se
sigue
hasta
la
practicando
fecha,
r e d u c i d o de e s p e c i a l i s t a s debido a los riesgos
que
e n Ion
ai lualinrnle
aunque
por
un
númeio
d i c h a intervención
represen
ta.
Una
modificación
importante
fue
introducida
K e r r prefería q u e j a incisión u t e r i n a fuera
por
Kcn
en el
t r a n s v e r s a l e n lugar
E n l a a c t u a l i d a d es l a técnica más e m p l e a d a .
ano de
l .'fi,
l,
(Je l o n g i u u l i n . i l .
Se define c o m o
"operación Cesárea" a l a extracción d e l f e t o (vivo o
a-través de u n a incisión a b d o m i n a l , en l a p a r e d u t e r i n a , s i e m p r e
muerto),
que e l
emba
razo h a y a l l e g a d o a las 27 s e m a n a s o más.
L o e s e n c i a l de l a intervención c o n s i s t e en l a incisión d e l útero
histerotomfa.
L o s t i p o s de h i s t e r o t o m f a son las s i g u i e n t e s :
I. - Incisión clásica en e l c u e r p o u t e r i n o .
La
incisión
siempre
es
vertical,
en
técnica quirúrgica es s e n c i l l a s i e m p r e
lo p e r m i t a , p a r a lo c u a l
la
porción
contráctil
que el a c c e s o
del
operatorio
cuerpo.
L.a
de l a incisión
l a incisión de l a p a r e d a b d o m i n a l debe de ser i n t r a
y para umbilical amplia.
Su
indicación
hay
actual
cicatriz
procesos
es en los e m b a r a z o s
corporal
previa,
placenta
a d h e r e n c i a l e s o varicosos
de cérvix, y e n g e n e r a l
en todos
pretérmino,
de
inserción
importantes
a nivel
se
debe
p r a c t i c a r si
segmentaria
anterior,
del segmento,
los casos de cesárea
cáncer
post-mortom
y
como
do!
útero,
t i e m p o previo a una cesárea h i s t e r e c t o m m .
Desventajas:
dificultad
mayor
para
sangrado d e b i d o
l a peritonización
a vascularización do
la pared
por lo que las a d h e r e n c i a s
e x i s t e mayor p o s i b i l i d a d de d e h i s c e n c i a u t e r i n a en e m b a r a z o s
II. - Cesárea s e g m e n t a r i a v e r t i c a l ( t i p o
La
incisión d e b e h a c e r s e
e n el
logra, con frecuencia parte
que se d e n o m i n a s e g m e n t o
Su
indicación:
en
de
son
frecuentes,
posteriores.
Beck).
segmento
uferino,
l a incisión
pero
este
pocas
cae en el cuerpo
voces so
uterino
por lo
corporal.
embarazos
pretérmino
o
antes
de
que
el
segmento
se
haya f o r m a d o e n s u t o t a l i d a d .
P l a c e n t a p r e v i a , a n i l l o de retracción,situación t r a n s v e r s a dorso
inferior, cicatriz
vertical previa.
III. - Cesárea s e g m e n t a r i a t r a n s v e r s a l (
Esta
incisión se h a c e sobre
más común
y
está
técnicas a n o t a d a s .
tipo
el s e g m e n t o
i n d i c a d a en l o d o s
Kerr).
anterior
los casos
u t e r i n o . Está técnica
a excepción
de
las
es l a
demás
Ventajas:
pérdida sanguínea
mínima, p o c a
p o s i b i l i d a d de a d h e r e n c i a s ,
l i d a d de p r u e b a de trabajo de p a r t o e n futuros
Desventajas:
posibi-
embarazos.
que l a incisión p u e d a p r o l o n g a r s e h a c i a los vasos u t e r i n o s .
I V . - Cesárea E x t r a p e r i t o n e a l .
Es p o s i b l e
emplearla
práctica de f o r m a
en casos
l a cesárea e x t r a p e r i t o n e a l
ticos
modernos
y
escojer l a mejor
sical y
la
c o n sepsis,
e n l a a c t u a l i d a d se
L a opinión
que i m p e r a
actualmente
y a r e s u l t a anacrónica,
que a u n c u a n d o
estuviera
tipo
se puede
realizar
incisión
abdominal
de
es que
e n v i s t a d e l uso de a n t i b i o
indicada,
técnica,existen tres o p e r a c i o n e s :
combinada,
casi, cualquier
complicados
excepcional.
es
una operación
baja.
importante
L a puravesical, la
Tanto
saber
suprave-
extraperitoneal
con
las i n c i s i o n e s de l a
l i n e a m e d i a y p a r a m e d i a , c o m o o l a de Pfánnenstiel y l a M a y l a r d h a n p r o p o r cionado exposiciones
satifactorias.
Si l a operación es p a r a v e s i c a l , se puede
transección
disección
pliegue
El
del
músculo
recto
r o m a de l a vejiga
peritoneal
útero se a b r e
y
mayor
obtener
izquierdo
retracción
hacia arriba para
c o n una incisión
mayor
lateralmente
exponer
vertical,
exposición
del abdomen,
de
el segmento
que s e r a
mediante
seguida
de
la misma, y del
uterino
cerrada
luego
inferior.
en dos
capas c o n s u t u r a c o n t i n u a .
En
l a técnica
s u p r a v e s i c a l h a y que d i l a t a r l a vejiga
para comprobar si existen
La
combinada consiste
con 300ml
de
solución
filtraciones.
e n a i s l a r l a inserción p e r i t o n e a l
a
l a bóveda
vesical
m e d i a n t e disección p a r a v e s i c a l b i l a t e r a l , h a c i e n d o luego u n a disección c o r t a n t e
p a r a separar e l p l i e g u e p e r i t o n e a l y , f i n a l m e n t e , se s e c c i o n a b a e l u r a c o .
A u n q u e l a operación e x t r a p e r i t o n e a l
experiencia
ha demostrado
fue i d e a d a e n l a e r a p r e - a n t i b i o t i c a , l a
que l a administración
riesgo de p o s i b i l i d a d de infección.
profiláctica
disminuye
el
E n general
retraso
madre
l a operación
ulterior
en e l
cesárea
parto
o a m b o s . E n los años
en a u m e n t o
de
manera
interés que d e s p i e r t a
se
emplea
cada
comprometería
recientes,
considerable,
el
en
vez que se c r e e
gravemente
empleo
gran
de
parte
e n l a a c t u a l i d a d e l diagnóstico
h a ido
amplio
causa
precoz
a) .- Cesárea i t e r a t i v a .
b) . - D i s t o c i a ósea.
c) .- D i s t o c i a contracción.
previo e t c .
e) . - Sangrado: p l a c e n t a p r e v i a . D P P N I .
f) .- E n f e r m e d a d e s
generales:
isoinmunización m a t e r n o
fetal.
Diabetes.
Preeclampsia y eclampsia.
Nef ropatias.
Neoplasias.
Neumopatias.
Condiloma acuminado.
g) . - O t r a s : Post
morten.
P r i m i g e s t a añosa.
Operaciones
Producto
ginecológicas previas.
valioso.
II. - Causas F e t a l e s :
a) . - S u f r i m i e n t o f e t a l
b) . - E m b a r a z o
agudo.
gemelar.
c) .- S i t u a c i o n e s anómalas.
d) . - P r o l a p s o cordón.
e) . - V i c i o s de presentación:
Pélvica
De
frente
De cara
la
l a operación
Causas M a t e r n a s :
d) . - D i s t o c i a p a r t e s b l a n d a s : e d e m a - t u m o r
a
a
fetal.
I. -
que un
al producto,
del
del
trastorno
f) . - M a l f o r m a c i o n e s
fetales.
g) . - B r e v e d a d de cordón.
h) . - O t r a s :
Retardo
crecimiento.
M u e r t e h a b i t u a l i n útero.
E m b a r a z o prolongado,
t
Cesárea i t e r a t i v a :
E s l a que se debe e f e c t u a r s i e m p r e que e x i s t a e l a n t e c e d e n t e
de dos o
más cesáreas previas, y e n c a s o de haber p a r i d a d s a t i s f e c h a se debe —
realizar salpingoclasia b i l a t e r a l .
D i s t o c i a ósea:
Cuando l a conformación de l a pelvis m a t e r n a i m p i d a e l paso n o r m a l —
d e l p r o d u c t o , p e r o lo más f r e c u e n t e
cida con producto
es u n a combinación de pelvis r e d u
grande.
D i s t o c i a de contracción:
C o m p r e n d e todas las anomalías e n l a c o n t r a c t i l i d a d u t e r i n a que puede
tener orígenes m u y diversos c o m o s o n :
a c t o r e s intrísicos: mecánicos ( D C P , p r e s e n t a c i o n e s a n o r m a l e s , t u m o r e s
previos e t c ) . Sobre distención u t e r i n a : ( P o l i h i d r a m n i o s , e m b a r a z o
A n o r m a l i d a d e s d e l útero: ( a l t e r a c i o n e s
múltiplo)
congénitas).
M u l t i p a r i d a d , tensión e m o c i o n a l .
F a c t o r e s extrínsicos: m e d i c a m e n t o s o x i t o c i c o s , sedantes.
Anomalías p r o p i a m e n t e :
I n e r c i a u t e r i n a i r r e d u c t i b l e ( d e f e c t o d e l tono
uterino).
P o l i s i s t o l i a (más de c i n c o c o n t r a c c i o n e s en 10 m i n ) .
Hipertonía (tono u t e r i n o m a y o r de 12 m m H g ) .
H i p o s i s t o l i a ( c o n t r a c c i o n e s de menos 25 m m H g y c o n f r e c u e n c i a
corta).
B r a d i s i s t o l i a (dos o menos c o n t r a c c i o n e s en 10 m i n . ) .
Hipersistolia (contracciones
m a y o r e s de 60 m m H g y c o n duración de -
más de 60 s e g ) .
D i s t o c i a de p a r t e s b l a n d a s .
Son las c a u s a d a s por a l g u n a patologfa
exagerada
d e l útero
que o c u r r e
del canal
c o n mayor
del parto:
frecuencia
Anteversión
e n las
grandes
multíparas, c u y a s p a r e d e s s o n f l a c i d a s c o n lo c u a l se f a v o r e c e l a pérdida
de l a
r e l a c i ó n que debe haber e n t r e
e l eje d e l c u e r p o d e l útero y e l
cérvix, e s t o t r a e c o m o c o n s e c u e n c i a u n a dilatación c e r v i c a l s i n progreso.
Estenosis
cervical
cervical,
externo,
que
impida
aquel estado
el
parto:
y que se c a r a c t e r i z a p o r u n b o r r a m i e n t o
orificio
conglutinación
que se e s t a b l e c e
del
e n e l trabajo
t o t a l pero
orificio
de
parto,
persiste cerrado
el
externo.
Tabiques
vaginales,
lesiones
cicatrízales,
corregir
l a estática
pélvica,
edema
las secuelas
acentuado
de
la
de
cirugía
vulva,
cáncer
para
do
cérvix.
S a n g r a d o s : Se r e a l i z a operación cesárea debido a l a m a n i g t u d d e l s a n g r a do c o m o e n l a p l a c e n t a p r e v i a , d e s p r e n d i m i e n t o p r e m a t u r o de p l a c o i u a etc.
E n f e r m e d a d e s generales:
Son m o t i v o c a d a vez m a y o r de indicación de —
cesárea, l a c a u s a r e a l r e s u l t a de un daño f e t a l crónico, o en la i m p o s i b i
l i d a d de l a m a d r e de s o p o r t a r el p a r t o .
Causas F e t a l e s :
S u f r i m i e n t o f e t a l agudo: E s u n a de las causas m a s f r e c u e n t e s de
opera-
ción cesárea, puede ser agudo o crónico e n ambos se r e c o n o c e causas - maternas y
fetales.
E l diagnóstico se e s t a b l e c e
d u r a n t e el trabajo de p a r t o , s u s
manifestacio-
nes clínicas s o n a l t e r a c i o n e s en l a f r e c u e n c i a c a r d i a c a f e t a l y e l
nio.
meco--
E n e l s u f r i m i e n t o f e t a l crónico, es r e s u l t a d o de a l t e r a c i o n e s p r o l o n -
gadas de l a fisiología feto-placentaría que se observa en estados
gicos m a t e r n o s c o m o d i a b e t e s , hipertensión, e m b a r a z o s
Embarazo gemelar:
Debe considerarse como
patolo—
prolongados.
riesgo elevado,
y a que o c a -
siona un i n c r e m e n t o e n l a m o r b i l i d a d y m o r t a l i d a d p e r i n a t a l . L o s g e m e l o s
dicigóticos r e s u l t a n de l a fertilización de dos o más óvulos, se a s o c i a n generalmente
a h i s t o r i a f a m i l i a r de g e m e l o s .
L o s monocigóticos son el -
resultado de l a fertilización de un sólo óvulo.
E l embarazo gemelar
puede estar asociado c o n f r e c u e n c i a a l uso de d r o -
gas e s t i m u l a n t e s de l a ovulación.
S i t u a c i o n e s anómalas: c o m o son situación o b l i c u a , situación t r a n s v e r s a , su
diagnóstico es i m p o r t a n t e porque se evitan c o m p l i c a c i o n e s
posteriores.
Prolapso de cordón: E s u n a a c c i d e n t e que puede o c u r r i r d u r a n t e el e m b a
razo y e l trabajo de p a r t o , e n el c u a l el cordón u m b i l i c a l d e s c i e n d e a l a pelvis m a t e r n a , se c o n s i d e r a n c u a t r o p o s i b i l i d a d e s :
a) . - L a t e r o c i d e n c i a : cuando el cordón esta en e l e s t r e c h o s u p e r i o r de l a
pelvis y l a presentación i g u a l .
b) . - P r o c i d e n c i a : c u a n d o e s t a por abajo de l a presentación pero aun d e n t r o d e l útero y c o n m e m b r a n a s
rotas.
c) . - Procúbito: E l m i s m o caso a n t e r i o r , sin embargo
aqui la bolsa está
-
integra.
d) . - Prolapso: cuando el cordón está t a n descendido
que ha s a l i d o de l a -
cavidad u t e r i n a y este se e n c u e n t r a en vagina o aun fuera de e l l a .
V i c i o s de presentación: Son aquellas p r e s e n t a c i o n e s c o m o
frente,
la pélvica, d o -
cara. etc.
Cuando e l feto se a p r o x i m a a l término d e l embarazo
t i e n d e 11 a c o m o d a r -
se adaptándose a l a c a v i d a d d e l útero pero hay f a c t o r e s
que i n t e r f i e r e n -
en la acomodación d e l p r o d u c t o c o m o s o n : relajación u t e r i n a , a s o c i a d a
con gran número de p a r t o s , fetos múltiples, m a l f o r m a c i o n e s
-
fetales, t u - -
mores u t e r i n o s , pelvis r e d u c i d a , abdomen péndulo e t c .
Malformaciones
Otras: como
que estos
fetales:
c o m o son l a h i d r o c e f a l i a .
r e t a r d o en c r e c i m i e n t o i n t r a u t e r i n o es m u y i m p o r t a n t e y a -
fetos t i e n e n elevado riesgo de s u f r i m i e n t o i n t r a p a r t o , a l t a
mor-
b i l i d a d n e o n a t a l y largos p r o b l e m a s en su c r e c i m i e n t o y d i f i c u l t a d e s en su educación.
Son c o n s e c u e n c i a s de disfunción p l a c e n t a r i a .
Cesárea R e p e t i d a :
E s a q u e l l a que se práctica
el antecedente
Cesárea
Iterativa: Es
aquella
que
antecedente
se
de
práctica
dos o
u t e r i n a s ) , previas. Puede
médicas
y
obstétricas
más
impiden
bajo
cuando
cesáreas
o no haber
pero
efectúa por e l a n t e c e d e n t e
que
en una mujer
que
tiene
de una cesárea p r e v i a .
el
se
(o
tiene
el
cicatrices
complicaciones
procedimiento
se
de las c i c a t r i c e s u t e r i n a s ,
cualquier
circunstancia
todo
procedimiento vaginal.
Cesárea' E l e c t i v a :
Está
indicación
debe
de
ser
excepcional
en
la
o b s t e t r i c i a a c t u a l , e l médico e l i g e este p r o c e d i m i e n t o
para
terminar
particulares
ejemplo:
para
el
de
embarazo,
la
mujer
por
condiciones
embarazada
P l a s t i a u r o g e n i t a l , p r i m i g e s t a añosa,
añosa
etc.
m a y o r de 5 años.
con antecedente
de
muy
como
último
por
multíparto
Se a f e i t a
cia
e l pelo de l a región a b d o m i n a l por debajo del nivel de la p r o t u b e r a n -
d e l pubis h a s t a por e n c i m a
del ombligo.
un catéter, c o n l a evacuación c o n s t a n t e
El
campo
operatorio
se frota
una incisión
vertical
efectúa una disección
a
El peritoneo
través
r o m a a nivel
p a r i e t a l se eleva
El
peritoneo
de
procedimiento.
posteriormente
media
las capas
de
la
recto
uel ombligo.
pared
abdominal
del ombligo.
anterior,
Se
para
Se
exponer
parietal.
dos hemóstatos separados
de l a reflexión
el margen
e n l a lfnea
de
d e l pubis hasta c e r c a
d e l músculo
mediante
por e n c i m a
visceral entre
a n t e r i o r se eleva
isodine,
h a s t a 4 a 6 c m por e n c i m a
de l a sfnfisis
la f a s c i a transversal y e l p e r i t o n e o
incide hasta justamente
por medio
estériles, e x c e p t o en un área l i m i t a d a por l a
p r o t u b e r a n c i a d e l pubis por debajo,
desde e n c i m a d e l m a r g e n
la vejiga
l a práctica d e l
c o n un antiséptico c o m o
se c u b r e e l a b d o m e n c o n c a m p o s
efectúa
Se vacia
durante
peritoneal
s u p e r i o r de l a vejiga
c o n u n a pinza
(fig.
I
2 c m s , y se
sobre
la
y ln pared
y
2), y se
vejiga.
uterina
incide
c o n un bisturí o b i e n c o n t i j e r a s .
K i g . 1 L a s e r o s a v e s i c o u t e r i n a se
eleva c o n un hemóstato.
F i g . 2 L a serosa es i n c i d i d a por
el margen superior de la vejiga.
El
colgajo
inferior
de p e r i t o n e o
se eleva,
y
l a vejiga
se
separa
suavemente
m e d i a n t e u n a disección r o m a .
L a vejiga se m a n t i e n e h a c i a abajo por medio de l a valva s u p r a p u b i c a .
Con
un bisturí se abre
el útero
a
través d e l s e g m e n t o
uterino
inferior
por
e n c i m a de l a vejiga s e p a r a d a ( f i g . 3 y 4 ).
U n a vez que el
útero
ha sido a b i e r t o ,
l a incisión
l a t e r a l m e n t e m e d i a n t e unas t i j e r a s , o b i e n
puede
mediante
extenderse
cortando
una s i m p l e extensión
l a incisión e m p l e a n d o una presión l a t e r a l a p l i c a d a c o n c a d a dedo
do
índice U i g 5
y 6).
F i g . 3 E l útero es i n c i d i d o c u i d a d o s a m e n t e p a r a e v i t a r e l c o r t e de l a cabeza fetal.
F i g . 4 Se ha e n t r a d o a la c a v i dad u t e r i n a ,
F i g . 6 A l g u n a s veces se e m p l e a n
t i j e r a s p a r a e x t e n d e r la incisiónen e l s e g m e n t o i n f e r i o r u t e r i n o .
F i g . 5 L o s dedos índice i n s e r t a d o s a
través de l a incisión u t e r i n a p a r a ex
tender l a a b e r t u r a d e l útero.
Se d e s l i z a u n a mano e n l a c a v i d a d u t e r i n a e n t r e
y se eleva
la cabeza
vez que s a l e
sale
y se
la sínlisis v la cabeza
la palma a
l a c a b e z a se a s p i r a n l a s fosas
el c u e r p o
umbilical
c o n los dedos y
nasales
mediante
una tracción
corta,
a l u m b r a m i e n t o se efectúa
el
suave.
través de
y
la boca,
Se c o l o c a n
fetal,
la incisión. U n a
posteriormente
pinzas en el
manualmente.
cordón
Después se
p r o c e d e a l i m p i e z a de l a c a v i d a d u t e r i n a .
El cierre
de l a incisión
u t e r i n a se
r e a l i z a e n dos c a p a s c o n s u t u r a
c o n c a t g u t crómico d e l 0. ( f i g . 7).
F i g . 7 C i e r r e de l a incisión d e l útero en dos capas
con sutura continua.
continua
Posteriormente
la s e r o s a que descansa sobre útero y vejiga
se a p r o x i m a n
te una s u t u r a c o n t i n u a de c a t g u t crómico 0 0 . (.fig. 8).
F i g . 8 L a incisión u t e r i n a l i a sido c e r r a d a
l a serosa c o r t a d a se i d e n t i f i c a n c o n pinzas.
Se c i e r r a e l p e r i t o n e o
p a r i e t a l c o n s u t u r a crómica 0 0 . ( F i g . 9).
F i g . C i e r r e del peritoneo
sutura continua.
parietal con
median
Se permite que los músculos rectos c a i g a n en su l u g a r y se c i e r r a
la
fascia
transversal, mediante suturas de seda 00 i n t e r r u m p i d a s .
E l tejido subcutáneo se c i e r r a c o n s u t u r a s i n t e r r u m p i d a s de c a t g u t
ceros.
L a piel se sutura con seda 000 c o n puntos v e r t i c a l e s de c o l c h o n e r o .
simple
tres
E l i n i c i o de l a práctica de l a operación cesárea
pero hay e s c r i t o s que se empezó
malos
resultados
poraue
entre
las p r i n c i p a l e s
poco
ha evolucionado
a
realizar
las p a c i e n t e s
la hemorragia
con la
antes
fallecían
uterina
introducción
no se sabe
e
de
del siglo
debido
a
XVlll
graves.
métodos
materna hizo que este método de n a c i m i e n t o
de
fuera
l a cesárea
e l último
causas,
Poco
y
como la sutura de l a pared u t e r i n a , a n e s t e s i a y técnicas nuevas
Hasta fines del s i g l o pasado, el riesgo e x t r e m o
con muy
múltiples
infecciones
nuevos
con exactitud,
a
técnicas
de
cirugía.
para
la
recurso,
vida
aunque
es dificíl obtener c i f r a s e x a c t a s , l a m o r t a l i d a d m a t e r n a después de l a cesárea
probablemente
dad entre
e r a cuando menos d e l 75% a f i n a l e s d e l s i g l o X I X . L a m o r b i l i -
las p r i m e r a s supervivientes
sido considerable,
pero
de l a cesárea
no se h a n r e g i s t r a d o
también
debe
sistemáticamente
de
haber
los t i p o s
de
morbilidad y sus f r e c u e n c i a .
W i l l i a m s comunicó un índice de m o r t a l i d a d m a t e r n a
del
5.5% después
de l a
cesárea, en el Johns Hopkins H o s p i t a l p a r a p e r i o d o de 1 8 9 9 - 1 9 2 0 .
Hacia
fines del siglo, el uso de
l a asepsia
mejorías generales en la técnica quirúrgica,
y
la anestesia,
redujo
de
junto
manera
con
otras
espectacular,
la mortalidad m a t e r n a , en 1921.
Los
estimados
publicados
de
mortalidad
materna
posterior
a
la
cesárea,
para los decenios de 1930-1940, v a r i a de 800 a 2500 por 100,000, l a m o r t a l i dad
era de
aproximadamente
300 por
100,000
intervenciones
a
fines
del
decenio de 1950.
Todas
las muertes
directamente
posteriores
al procedimiento
a
l a cesárea
y
l a operación
no s o n desde
cesárea
salvar muchas vidas maternas. E s t e h e c h o c o m p l i c a
una
relación
de
forma semejante,
riesgo
de
mortalidad-beneficio
luego
atribuibles
por si
misma,
los i n t e n t o s p a r a
definir
para
puede
esta
intervención.
En
aunque l a cesárea es c a u s a de c i e r t a m o r b i l i d a d , no p r a c t i -
c a r l a a c a r r e a un riesgo de m o r b i l i d a d m a t e r n a .
A
]gunas dificultades a d i c i o n a l e s p a r a d e f i n i r c o n precisión e l r i e s g o de m o r t a -
ndad y morbilidad después de
l a cesárea
están relacionados con l a destreza
se
o r i g i n a n porque
estos
nesgos
d e l c i r u j a n o , l a c a l i d a d de atención
del
personal, especialmente de anestesia y las características de l a m a d r e .
L a cesárea es un p r o c e d i m i e n t o quirúrgico m a y o r , c o m o
con lesiones que no se producen
durante
los p a r t o s
estas lesiones es l a r g a , i n c l u y e lesiones a l uréter,
t a l , está
vaginales,
vejiga
relacionado
la
lista
urinaria,
de
intestino,
lesiones a vasos sanguíneos y l a c e r a c i o n e s d e l c u e l l o u t e r i n o , v a g i n a , l i g a m e n tos anchos. L a cesárea a u m e n t a el riesgo
pulmonar, Ileo p a r a l i t i c o , e n d o m e t r i t i s ,
de h e m o r r a g i a
infecciones
de
postparto,
las vías
embolia
urinarias
y
otras.
Después de l a cesárea puede haber
histerectomia, como
uterina, hemorragia
l a infección
e
infección,
y
posterior
r e s u l t a d o de atonía
a
la
intervención
puede deteriorar la f e r t i l i d a d futura.
En
primer
lugar,
la endometritis
es
la causa
más
común
de
morbilidad
infecciosa posterior a l a cesárea, y en l a m a y o r p a r t e de los e s t u d i o s p u b l i c a
dos desde 1976 han encontrado que un 6-10% de las p a c i e n t e s
está
complica-
ción se desarrolla por f a l t a
las
infecciones
de antibióticos
profilácticos,(5)
de las vías urinarias y de l a incisión se p r o d u c e n
en una proporción
menor
que de la endometritís.(5)
En segundo
lugar,
el
porcentaje
de
mujeres
que
tuvieron
una
transfusión
sanguínea es muy variable.
Factores que modifican el riesgo de infección después de l a cesárea.
En el decenio pasado se dio
e s p e c i a l atención a l a identificación
de
factores
que modifican el riesgo de m o r b i l i d a d después de l a cesárea, p a r t i c u l a r m e n t e
de la infección. Parece bien e s t a b l e c i d o
disminuye
que el uso de antibióticos profilácticos
el riesgo de infección p o s t e r i o r a l a cesárea
y que e s t a
ción cuando es p r i m a r i a tiene un riesgo mayor de infección.*.5)
como la duración del trabajo de p a r t o , la duración de la r u p t u r a
nas, y del momento y número de examenes
relacionados entre s i .
otros
de
intervenfactores
membra-
vaginales, d u r a n t e el p a r t o o s l a n -
En la a c t u a l i d a d el índice de m o r b i l i d a d y m o r t a l i d a d después de u n a cesárea
es muy bajo, pero está intervención
t i e n e un riesgo m a y o r que e l p a r t o v a g i n a l ,
L a infección es la causa más común de
la transfusión o c u p a el segundo lugar.
morbilidad
posterior
a
l a cesárea,
y
Se realizaron 621 operaciones
cesáreas
en
H G Z M F - 3 6 I.M.S.S.
durante
el
periodo comprendido del l o . de E n e r o a l 31 de D i c i e m b r e de 1987.
Se analizaron los siguientes datos: E d a d ,
indicaciones más f r e c u e n t e s ,
rias
anestésicas
abdominal
y
y
t i p o de
post-operatorias,
uterina,
utilización
Apgar del producto y
cirugías
de
raorbimortalidad
Frecuencia. E n el año de
p a r i d a d , t ipo de
operación
cesárea,
anestesia, complicaciones t rans-operato
adicionales,
antibióticos,
edad
tipo
de
incisión
gestacional,
peso,
perinatal.
1987 hubo
un t o t a l
de
3265
n a c i m i e n t o s , de
los
cuales 621 (19.02%) o c u r r i e r o n por operación cesárea.
(17.55%) o c u r r i e r o n e n t r e
1 4 - 1 9 años, 301 c a s o s
(48.47%)
entre 20-25 años, 134 casos (21.58%) e n t r e
Edad.
109 casos
2 6 - 3 0 años y 77 casos
(12.40%)
entre 30-40 años. Gráfica 1.
Paridad. E n 257 casos (41.38%) e r a n gesta
I, 198 casos
casos (14.5%) gesta
III,
gesta
V, 8 casos
gesta
gesta
(1.29%)
VIII, 2 casos
39 casos
VI,
(0.32%)
(6.28%)
5 casos
eran
(0.81%)
gesta
X,
IV,
gesta
XIV,
(31.88%) g e s t a
15 casos
VII,
1 caso
4
II, 9 0
(2.42%)
casos
(0.16%)
gesta
(0.64%)
gesta
XI
Gráfica 2.
Tipo de cesárea.
L a cesárea
primaria
fué
en
388 casos
(62.48%),
repotida
en 213 casos (34.3%) i t e r a t i v a en 20 casos (3.22%).Gráfica 3.
Indicaciones. L a desproporción
(32.85%),
seguida de
sufrimiento
fetal
indicaciones
embarazo
cesárea
agudo
(3.70%),
gemelar
cefalopelvica
previa
(10.42%),
cesárea
más
frecuento
(22.22%), presentación pélvica
fué
l a indicación
(14.49%),
enfermedades
iterativa
(2.09%), s i t u a c i o n e s
generales
(15.64%),
(3.22%), p l a c e n t a
previa
anómalas
distocia
(2.09%),
otras
(2.42%),
partes
blandas (0.81%). Gráfica 4.
Anestesia. E l p r o c e d i m i e n t o
empleado
fue
bloqueo
peridural
(95.33%), anestesia general en 29 casos (4.67%). Gráfica 5.
en
592
casos
Complicaciones t r a n s - o p e r a t o r i a s . H u b o 19 c a s o s , siendo e n o r d e n
c i a : desgarro
c e r v i c a l 8 casos (1.29%), lesión u t e r i n a e n
vejiga en 4 casos (0.64%) sangrado
caso (0.16%). (gráfica
de vasos s a l p i n g e s
de
5 casos,
lesión
a
y atonía u t e r i n a en
1
6).
Complicaciones t r a n s - a n e s t e s i c a s . H u b o 13 c a s o s , siendo en o r d e n
cia: perforación
de
dura
casos (0.32%). (gráfica
madre
en
11
casos
post-operatorias.
Ocurrieron
de
endometritis
33
en
casos
quirúrgica en 14 .casos (2.26%), absceso
de
en
Se
realizaron
60
paro
casos
(5.31%),
pared
al material de s u t u r a 1 caso (0.16%). (gráfica
Cirugías adicionales.
(1.77%),
de
frecuen
respiratorio
2
7).
Complicaciones
frecuencia:
frecuen
un t o t a l
siendo
dehiscencia
12 casos
en
de
(1.93%),
orden
herida
reacción
8).
229
cirugías,
en
frecuencia: la oclusión t u b a r i a b i l a t e r a l en 222 casos
de
(35.75%),
histerectomia
y plastía u m b i l i c a l 3 casos (0.48%), s a l p i n g o o o f o r e c t o m f a
orden
en 1 c a s o
de
(0.16%),
y ninguna cirugía en 159 casos (24.96%), se a p l i c a r o n 237 d i u trans-cesárea
(38.16%). (gráfica
Tipo
de
9).
incisión a b d o m i n a l .
En orden
508 casos (81.8%),Pfannensüel
(gráfica
de
frecuencia
fueron:
112 casos (18.03%), C h e r n o l y
infrnumbilical
1 caso
(0.17%).
10).
Tipo de incisión u t e r i n a . E n orden de
frecuencia
fueron:
casos (99.67%), t i p o B e c k 2 casos (0.33%). (gráfica
Antibióticos. Se a p l i c a r o n en un t o t a l de
tipo
362 c a s o s , en o r d e n
fenicol 9 casos (1.45%), p e n i c i l i n a g. p r o c a i n i c a 4 casos
Edad gestacional.
al
de 30 semanas en
La
edad
14 casos
gestacional
(2.25%),
momento
36 s e m a n a s
619
en
de
frecuencia
(4.99%), c l o r a n -
(0.64%), d i c l o x a c i l i -
na 2 casos (0.32%) a m i k a c i n a , t r i m e t r o p i n y s u l f a m e t o x a z o l
12).
en
11).
fueron: a m p i c i l i n a 314 casos (50.56%), g e n t a m i c i n a 34 casos
y en ningún caso 259 (41.78%). (gráfica
Kerr
de
la
1 caso
(0.16%)
cesárea
fueron:
19 c a s o s
(3.06%),
semanas en 86 casos (13.85%), 39 semanas en 68 casos (10.95%), 40
374 casos (60.22%), 43 semanas en 60 casos (99.66%). ( g r á f i c a
13).
38
semanas
Peso (te Productos, E l peso
en 90 casos (13.85%),
de p r o d u c t o s a l n a c i m i e n t o
-»3QO0gr e n 471 casos
(75.85%),
fué de - 2 5 0 0
+4QQ0gi
gramos
e n 53 c a s o s
(8.53%), +5000gr e n 7 casos (0.6-4%) (Gráfica 14).
Valoración Apgat. E l A p g a r fué d e 1-3 e n 10 casos 11.61%), 4 - ? e n 19 c a s o s
(3.0ó%), 5-6 en 29 casos (4.67%), 6-7 e n 54 c a s o s
(20.45%), 8 - 9 en 251 casos
(40.41%),
d e 9-10
(8.7X),
7 - 8 e n 127 c a s o s
e n 131 c a s o s
(21.1%)
(Gráfico
15).
Morfaimortalidad
Peiinata!,
Se p r e s e n t a r o n
5 complic-oc-iones
neonatales,
en
orden de f r e c u e n c i a son: f a l l e c i m i e n t o 2 casos (0.32'i), i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a
hipoxia neonatal, porp r e s p i r a t o r i o e n 1 c a s o (O.óóií), (Gráfica
16);
E D A D D E 1 4 - 1 9 AÑOS
E D A D D E 20-25
AÑOS
E D A D D E 26-30
AÑOS
E D A D D E 3 0 - 4 0 AÑOS
CESAREA
PRIMARIA
CESAREA REPETIDA
CESAREA
ITERATIVA
ENFERMEDADES
GENERALES:
Casos
Porcentaje
24
3.8%
Condilomas A c u m i n a d o s
4
0.6%
Isoinmunización M a t e r n o F e t a l
3
0.4%
Eclampsia
3
0.4%
Angina de Pecho
1
0.1%
10
1.6%
0.1%
Preeclampsia
OTRAS
INDICACIONES:
P r i m i g e s t a Añosa
Pretérmino
1
Embarazo Prolongado
4
0.6%
Cervix Conglutinado
2
0.3%
Prolapso de Cordón
1
0.1%
D i s t o c i a de Contracción
1
0.1%
Cirugía de Ce'rvix
1
0.1%
SANGRADOS:
Placenta P r e v i a
10
1.6%
Inserción B a j a de P l a c e n t a
3
0.4%
D.P.P.N.l.
2
0.3%
SITUACIONES. A N O M A L A S :
5
0.7%
Situación O b l i c u a
4
Q.6%
Presentación C o m p u e s t a
1
0.1%
D i s t o c i a de Presentación
1
0.1%
D i s t o c i a Deflexión
1
Situación T r a n s v e r s a
_
0
G R A F ' C A
C E S A R E A E N WO.
COMPLICACIONES
6
#3ó
TRANS-OPFRATORÍAS
NINGUNA
PERFORACION DE D U R A
PARO
RESPIRATORIO
MADRE
COMPUGACIQ N ES
INFRAUMBILICAL
PFANNENSTIEL
CHERNELY
TIPO K E R R
TIPO BECK.
GRAFICA
14
CESAREA EN HGZ
#36
DE LOS PRODUCTOS OBTENIDOS POR
CESAREA
GRAFICA
16
CESAREA EN HGZ
M0RB1MORTALIDAD
#36
PERINATAL
C O M E N T A R I O S
Del
análisis
del
presente
estudio,
incremento en la indicación
se
Y
C O N C L U S I O N E S
observa
y práctica
de
la
tendencia
la operación
progresiva
cesárea,
al
tendencia
que no parece modificarse hasta el momento actual.
Con respecto a la edad de las pacientes en quienes se práctica se
observa
un incremento en pacientes de edades de 2 0 - 2 5 años y un decremento
las edades
actual
a
de
30 a
iniciar
40 años,
tardíamente
fenómeno
y
que
se
completar
explica
más
por
la
en
tendencia
tempranamente
el
ciclo
reproductivo.
En cuanto a la paridad hay un notable aumento en pacientes primigestas y
disminuyó en grandes
multíparas.
Las indicaciones más frecuentes a través de 12 meses de estudio fueron la
desproporción
indicaciones
generales,
cefalopelvica,
cesárea
previa
y
presentación
pélvica.
que han ido en aumento son sufrimiento fetal,
situaciones anormales,
la
explicación
de
este
Las
enfermedades
fenómeno
radica
en la creciente preocupación de salvaguardar el bienestar fetal o materno.
Llama la atención que las hemarrogias del tercer trimestre han ido disminuyendo
en
su
diagnóstico
embarazo
indicación
más
quiza
certeros
pretérmino,
y
a
debido
a
la
conductas
si el sangrado
disponibilidad de
obstétricas
no pone
en
métodos
conservadoras
riesgo
la
en
de
el
integridad
del
trimestre
del
adiestramiento
los
binomio madre - hijo.
Se observaron
año,
debido
a
complicaciones trans-anestesicas
que
en
ese
periodo
se
médicos residentes de la especialidad de
en el última
encuentran
en
anestesiología.
Los procedimientos anestésicos han sufrido a través de los años modificaciones importantes, siendo en la actualidad, el bloqueo peridural el procedimien
to de elección. L a morbilidad materna se
ha
incrementado en los
años, sobre todo en cuanto a las complicaciones infecciosas, a veces
y fatales;
tópico
digno
de
meditación
para
la
indicación
observación estricta de los principios de asepsia y técnica
de
la
últimos
graves
cesárea
quirúrgica.
y
La mortalidad materna en la operación
cesárea
ha seguido un decremento
paralelo al de la mortalidad materna- en general,
y aunque
esto, en
parte
se debe a mejores recursos terapéuticos y diagnósticos en todos los aspectos,
la cesárea, sin duda ha sido un elemento valioso en el
logro
aunque también hay que tomar en cuenta l a utilización
cada vez más
cuente del uso de antibióticos en forma
infecciones;
finalmente
podemos
profiláctica,
concluir
diciendo
de
evitando asi
que
los
excenta
de
riesgo,
por
lo cual
su
indicación
debe
fin,
fre-
múltiples
beneficios
virtudes de la operación cesárea no tiene discusión, sin embargo, su
no esta
este
y
práctica
constituir un
motivo de seria reflexión para todo médico que la practique, y no unicamen
te
considerarla tin procedimiento
diaria.
terapéutico
más
dentro
de
la
práctica
1
E s t a d o A c t u a l Cesárea H o s p i t a l
Luis Castelazo A y a l a
Dr. Carlos David Angeles Wentraub
Ginecología y O b s t e t r i c i a M a r r o 1986 V o l . 5 4 - 6 7 - 7 0
2
Williams Obstetricia
Operación Cesárea 9 0 4 - 9 0 5 - 9 0 6 : 1980
3
Ginecología y O b s t e t r i c i a I . M . S . S .
I n d i c a c i o n e s de O p e r a c i o n e s Cesárea 6 0 3 - 6 0 4 - 6 0 5 : 1 9 8 0
4
Procedimientos en Obstetricia
D i s t o c i a s de o r i g e n F e t a l 4 1 0 - 4 1 1 : 1985
Hospital Luis Castelazo Ayala
5
Clínicas Obstétricas y Ginecologías d e N o r t e a m é r i c a
Diana B. Petietti 959-9-67
6
Cesarean Section: Changing Incidence and lndications
G i l s t r a p l - c - 3 d - í t a l O b s t e t G y n e c o l 1984 f e b V o l . 6 3 ( 2 )
4/1985
205-8
7
Cesárea E l e c t i v a
D r . Héctor González
Ginecología y O b s t e t r i c i a México 1986 a g o s t o V o l . 5 4 - 1 9 1 - 6
8
Cesárea E x t r a p e r i t o n e a l
Dr. Lester T Hubbard
Clínicas Norteamérica 4/1985
9
896-897
Obstetricia
J . P . G r e n H i l l E m m a n u e l A . F r i e d m a n p.p. 7 7 5 - 7 8 8
10
Ginecología y O b s t e t r i c i a
O , K a s e r , V . F r i e d b e r g Tomo I!
P.P. 9 6 4 - 9 7 3 Edición 2 d a . Salvat
11
Análisis de 500 Cesárea p r a c t i c a d a s p o r u n r e s i d e n t e
D r . G u a d a l u p e Panduro "Burén y C o l .
Ginecología y O b s t e t r i c i a de México
V o l u m e n 56 J u n . 88 p a g . 1 4 9 - 1 5 2
12
Cesárea Sectión C h a n g i n g l n c i d e n c e a n d
I n d i c a t i o n e s G i l s t r a p L - C 3d e t a l O b s t e t
G G y n e c o l 1984 F e b 63(2) 2 0 5 - 8
13
T h e I n t r a a b d o m i n a l Versión T e c h n i q u e F o r
d e l i v e r y of t r a n s v e r s a l i e b y l o w s e g m e n t Cesárea
Sectión Pelosi M a et a l A m J O b s t e t G y n e c o l 1979
D e c . 15, 135(8) 1009-11
14
Cesárea Sectión ( l e t t e r )
G a r d n e r P.T. L a n c e t 1980
M a r 2 9 - 1 (8170): 71 P
15
A b d o m i n a l deliveres i n t h i i d w o r l d m o r a n B et a l
l a n c e t 1987 A p r . 2 5 - 1 (8539) 98 P
16
E f f e c t of A n c s t h e s i a for P r i m a r y C e s a r e a n Sectión
on P o s t o p e r a t i v e Infections M o r b i d i t y C h e s t n u t D H et a l
Obstet G y n e c o l 1986, Nov 68(5) 6 6 7 - 7 0
17
Correlatión of decrease i n p e r i n a t a l M o r t a l i t y a n d
I n c r e a s e i n C e s a r e a n Sectión rates, O ' D r i s c o l l K et
a l O b s t e t G y n e c o l 1983 Jcm 61(3) 389-43