> ¿Cuál es el costo de la atención a la salud materna y

¿Cuál es el costo de la atención a la salud
materna y cómo puede financiarse?
Josephine Borghi1
Índice
Índice ......................................................................................................................................... 1
Resumen ................................................................................................................................... 3
Introducción ............................................................................................................................... 4
Métodos ..................................................................................................................................... 5
Costo de los servicios de salud materna................................................................................... 6
Alcances del análisis.............................................................................................................. 6
Métodos de costeo en estudios de revisión........................................................................... 6
Resultados ............................................................................................................................. 7
Costo de los servicios obstétrico básicos .............................................................................. 7
Intervenciones preventivas................................................................................................. 7
Atención prenatal (APN) ................................................................................................. 7
Atención post-natal ......................................................................................................... 8
Parto vaginal normal....................................................................................................... 8
Costo de los servicios obstétricos.......................................................................................... 8
Operación cesárea ............................................................................................................. 8
Manejo de complicaciones ................................................................................................. 8
Infección post-operatoria ................................................................................................ 8
Hemorragia post-parto.................................................................................................... 9
Pre-eclampsia ................................................................................................................. 9
Eclampsia ....................................................................................................................... 9
Sepsis ............................................................................................................................. 9
Servicios de aborto............................................................................................................. 9
Métodos alternativos de aborto ...................................................................................... 9
Manejo de complicaciones post-aborto ........................................................................ 10
Costo estimado de proveer paquetes de atención obstétrica esencial ............................... 10
El uso de AVISA para la evaluación de las intervenciones de salud materna........................ 11
Beneficios y desventajas de los AVISA ............................................................................... 11
Carga de la mala salud materna mediante el cálculo de los AVISA ................................... 12
El costo por AVISA para las intervenciones de salud materna ........................................... 12
Tendencias en el gasto nacional e internacional en servicios de salud materna ................... 13
Dificultades para la obtención de datos............................................................................... 13
Proyecciones generales....................................................................................................... 13
Tendencias pasadas en los recursos externos ................................................................... 13
Recursos nacionales............................................................................................................ 14
Métodos alternativos de financiamiento para los servicios de salud materna ........................ 16
1
Maestría en Economía de la Salud. Privada San Miguel Núm. 12, Coyoacán 04030, Distrito
Federal, México. Correo electrónico: [email protected]
1
Financiamiento en el nivel macro ........................................................................................ 16
El papel de las ONG ............................................................................................................ 17
Programas de financiamiento de nivel comunitario ............................................................. 17
Cuotas de usuarios .............................................................................................................. 18
Antecedentes de las cuotas de usuarios ......................................................................... 18
Problemas con las cuotas de usuarios ............................................................................ 18
Conclusiones ........................................................................................................................... 20
References .............................................................................................................................. 22
Apéndice 1. Definiciones ......................................................................................................... 41
Apéndice 2. Costo de componentes específicos de la atención a la salud materna .............. 42
Componentes de la atención prenatal ................................................................................. 42
Componentes del parto vaginal normal ............................................................................... 42
Apéndice 3............................................................................................................................... 43
Apéndice 4. Antecedentes y acercamiento al cálculo de los AVISA....................................... 46
Apéndice 5............................................................................................................................... 47
2
Resumen
Este artículo revisa la evidencia existente sobre el costo de proveer servicios de salud
materna, así como sobre el uso de los años de vida saludables perdidos por discapacidad y
muerte prematura (AVISA) en la evaluación del costo-efectividad de estos servicios y las
fuentes alternativas de financiamiento de los servicios de salud materna. Los hallazgos
sugieren que, para la mayoría de las intervenciones, la atención a la salud es más económica
cuando se proporciona en el primer nivel de atención. El personal y los medicamentos
constituyen los componentes más importantes del costo. Diversos estudios basados en la
comunidad indican que, para la prestación de atención obstétrica de urgencia, el esfuerzo
debe centrarse en el mejoramiento de los centros e instalaciones existentes. Sin embargo, el
establecimiento de comparaciones entre estudios y países se dificulta debido a la
inconsistencia entre los métodos de costeo y las definiciones de salud materna. Si bien el
uso de los AVISA como una medida de resultados puede ayudar a justificar el costoefectividad de las intervenciones de salud materna en comparación con otras intervenciones
orientadas a otras áreas de enfermedad, lo cierto es que los AVISA pueden subestimar la
verdadera carga de la mortalidad materna, así como el costo-efectividad de una intervención
en razón de la poca frecuencia de la mortalidad materna.
El financiamiento de los servicios de salud materna representa aproximadamente el 5-11%
de las contribuciones totales de las agencias de financiamiento externo al sector salud en los
países en desarrollo, y aproximadamente el 4-12% del gasto interno en salud, si bien resulta
difícil determinar las tendencias de estas cifras en el tiempo. El sistema de Cuentas
Nacionales de Salud facilitará la medición del gasto en salud materna y la comparación entre
países. Para lograr buenos resultados en materia de salud materna en los países en
desarrollo, el modelo de financiamiento de la atención a la salud debe facilitar el acceso y
garantizar la calidad de los servicios. Esto puede lograrse mediante diversos métodos, e.g.:
el pago de impuestos generales y la seguridad social. El factor clave es la sustentabilidad
financiera. En el nivel local, algunos programas de ONG han logrado incrementar el acceso
de comunidades rurales a la atención obstétrica esencial, y algunos programas comunitarios
han podido generar fondos limitados para el mismo fin.
3
Introducción
El presente artículo consta de tres secciones. La primera revisa la evidencia existente sobre
el costo de los servicios de salud materna. Aun cuando todo el mundo reconoce la
importancia de proveer servicios de salud materna, existe poca información disponible sobre
el costo de suministrar estos servicios. La información sobre costos - tanto la medición de
los costos unitarios como del costo-efectividad – funciona como un insumo crítico en el
establecimiento de prioridades y la asignación eficiente de recursos. Los estudios de costos
de las intervenciones de salud materna ayudan a evaluar qué tan bien se utilizan los recursos
en los diferentes tipos de unidades de salud y proporcionan a los formuladores de políticas
información sobre cómo mejorar la eficiencia y la eficacia del servicio, así como sobre qué
tan adecuados son los fondos con los que operan estos servicios (Levin, McEuen,
Dymatraczenko et al. 2000). Por lo tanto, estos estudios son útiles para el desarrollo de
esquemas de financiamiento al interior de los países. En este sentido, los estudios
específicos resultan más útiles que las estimaciones globales basadas en modelos
hipotéticos.
La segunda sección aborda la medición de la efectividad de las intervenciones de salud
materna. Se analizan los beneficios y las desventajas de usar la estimación de los años de
vida saludable perdidos por discapacidad y muerte prematura (AVISA) en la evaluación de
los programas de salud materna y se proporcionan ejemplos de su uso en la literatura. La
tercera sección examina el financiamiento de los servicios de salud materna. Para entender
la viabilidad de ciertas intervenciones específicas de salud materna en el contexto de las
economías de recursos limitados, es importante considerar cuál es la procedencia del
financiamiento. Por lo tanto, se analizan las tendencias de gasto del gobierno y las agencias
de financiamiento externo en la atención a la salud materno-infantil, así como algunos
ejemplos de formas alternativas de financiamiento de ésta.
4
Métodos
Se llevó a cabo una búsqueda exhaustiva en las bases de datos Medline y Popline.
Asimismo, se incluyeron los resultados de dos revisiones: una compilación de estudios sobre
costos de salud reproductiva antes de 1997 (Mumford, Dayaratna, Winfrey et al. 1998) y una
revisión de evaluaciones económicas de atención prenatal (Hutton 1996). También se
revisaron las páginas Web de las principales agencias de financiamiento externo, junto con
algunas otras referencias sin publicar.
5
Costo de los servicios de salud materna
Alcances del análisis
Iniciamos presentando los costos de la atención preventiva, a saber, consultas prenatales y
post-natales y, cuando hubo disponibilidad, de componentes específicos de las consultas
tales como la inmunización antitetánica. Se presentan también los costos de la atención
curativa básica (parto vaginal normal) y los de las intervenciones quirúrgicas (operación
cesárea y aborto). Analizamos asimismo los datos de costos que proporcionan diversos
estudios relacionados con la prestación de servicios obstétricos esenciales específicos (ver
apéndice 1), tales como el establecimiento de instalaciones para la transfusión sanguínea y
el acondicionamiento de un centro de salud para la realización de operaciones cesáreas. Si
bien existe una amplia literatura relacionada con otros elementos de la salud reproductiva,
principalmente los que se asocian con los servicios de planificación familiar (Janowitz & Bratt
1992), prevención, detección y tratamiento de las enfermedades transmitidas sexualmente
(ETS) y el VIH/SIDA, y fomento de la alimentación al pecho, éstos no se abordan aquí de
manera específica, sino que son examinados por otros (Mumford, Dayaratna, Winfrey et al.
1998, Hutton 1996). La presente revisión considera los costos que tiene para el proveedor2 la
prestación de servicios de salud materna, y excluye los estudios de costos procedentes de
países desarrollados en razón de la limitada aplicabilidad de los mismos en entornos de
países en desarrollo. Por último, el interés de este artículo se centra en los costos estimados
de la práctica actual en países o regiones específicas, más que en el costo de una práctica
‘ideal/estándar’ basada en un modelo hipotético (Tinker & Koblinsky 1993, Weissman,
Sentumbew-Mugisa, Mbonye et al. 1999b, Cowley 19953.
Métodos de costeo en estudios de revisión
La comparación de costos entre diferentes estudios se dificulta en virtud de las diferencias en
los métodos utilizados para evaluar los costos. La comparación de costos entre países
también es problemática ya que las unidades de costo de las intervenciones pueden variar
considerablemente entre los países en razón de las diferencias en la disponibilidad de
recursos y en los costos. Como se indica en el cuadro 1, los estudios incluidos en esta
revisión aplicaron diferentes métodos de costeo. El cuadro 1 presenta, para cada estudio, la
intervención considerada, el método de costeo utilizado, el método de asignación de los
costos compartidos4, la inclusión o no de los costos indirectos5 y de oportunidad6, el número
2
Los costos del paciente se han presentado en diversos documentos, incluyendo, por
ejemplo, los cargos por la atención prenatal y la atención al parto (Knowles 1998); los cargos
por la atención prenatal y la atención al parto: parto normal y operación cesárea (Mirembe,
Ssengooba & Lubanga 1998); los cargos y las tarifas no oficiales por la operación cesárea en
Bangladesh (Kawnine, Guinness, Amin et al. 1998); los costos directos e indirectos
incluyendo los cargos por la atención prenatal, el parto vaginal, la operación cesárea (Levin,
McEuen, Dymatraczenko et al. 2000); los costos directos e indirectos incluyendo los cargos
por la atención prenatal (Borghi, Bastus, Belizan et al. 2000).
3
(Tinker & Koblinsky 1993) estima los costos para el sector público de posibles programas de
maternidad segura en tres entornos: desde el sistema de salud más débil hasta el más
desarrollado. (Weissman, Sentumbew-Mugisa, Mbonye et al. 1999b) contrasta los costos en
Uganda de la práctica ‘estándar’ o ‘ideal’ con el fin de satisfacer los criterios de una
Maternidad Segura con el costo de la operación real. (Cowley 1995) desarrolla un modelo
hipotético para estimar el costo de la atención obstétrica esencial.
4
Los costos compartidos son los costos de recursos que se comparten entre dos o más
actividades (un ejemplo característico son los costos generales (‘overhead’).
5
Estos son los costos asociados con una condición de desventaja para trabajar o emprender
actividades de recreo por motivos de morbilidad y por una productividad económica perdida
ocasionada por la muerte (Gold, Siegel, Russell & Weinstein 1996)
6
de instalaciones incluidas en el análisis, el tipo de instalación considerada y la naturaleza del
proveedor de servicios. Por ultimo, el cuadro señala la forma en que se presentan los costos:
costos totales, promedio y/o marginales7, ya sea que los costos se desagreguen por tipo de
insumo, y que se proporcionen rangos o intervalos de confianza para los costos, así como el
año y la divisa utilizada para la estimación de los costos.
Resultados
Se identificaron 15 estudios con estimaciones de costos para 16 países. La mayoría de las
estimaciones se refiere a países de África (n=7), cinco de Centroamérica y Sudamérica y 4
del sur y sureste de Asia. El espectro de intervenciones cubiertas fue amplio, en el que 15
países estimaron el costo promedio de una consulta de atención prenatal, 9, el de un parto
vaginal normal, 8, el de una operación cesárea, 4, el del aborto, 5, el de la atención posterior
al aborto, 3, el de la eclampsia y la hemorragia, y 2, el de la sepsis. Las estimaciones se
refieren a hospitales públicos y privados, hospitales de misiones y centros de salud, y una de
las estimaciones corresponde a la atención prenatal y del parto en el hogar.
Los datos en algunos de los estudios no se recolectaron o presentaron de manera
desagregada, tal como los costos unitarios desglosados por entrada de recursos (precios y
cantidades). No todos los estudios informan claramente sobre los métodos utilizados para
calcular los costos. Más aún, los métodos de costeo difirieron: costeo en cascada (top-down)
en comparación con la distribución de un cuestionario aplicado al personal médico para
identificar la práctica real y por tanto los costos correspondientes. Por último, la divisa y el
año de los datos de los costos no se indican de manera sistemática. La definición de lo que
se está costeando no siempre es clara: algunos estudios agrupan toda una gama de
intervenciones bajo el encabezado de salud materno-infantil o salud materna sin especificar
los límites del análisis. Por todas estas razones, la comparación de los costos entre los
países debe hacerse con reserva.
Costo de los servicios obstétrico básicos
Los costos se presentan en dólares constantes de EEUU. Los métodos de conversión se
basaron en (Kumaranayake 2000).
Intervenciones preventivas
Atención prenatal (APN)
El cuadro 2 presenta los costos de la atención prenatal tomados de la literatura. El rango de
los costos es amplio, desde 2.21 $EUA por consulta en un centro de salud pública en
Uganda hasta 42.41 $EUA en una maternidad en Argentina8. El costo más elevado en
Argentina se explica por el elevado costo de personal (>70% del total), mientras que los
costos marginales (medicamentos y suministros médicos) representan una proporción mucho
menor del costo total que en la mayoría de los países restantes. Si se excluye Granada y
Argentina, el rango de los costos se reduce a 2.21 $EUA - 15.46 $EUA. Por lo general, los
costos son más bajos en las unidades de salud de nivel más bajo: en el centro de atención
de primer nivel, luego en los hospitales generales y, por último, en los hospitales de tercer
nivel, donde se registran los costos más elevados, si bien las diferencias no son
significativamente agudas. También se observan algunas excepciones, a saber, Argentina,
los hospitales de misiones en Uganda y Ghana, y Bolivia. En Argentina y Ghana, esto se
6
El costo de oportunidad es el valor del tiempo en su siguiente mejor alternativa no
aprovechada (Gold, Siegel, Russell & Weinstein 1996). Un ejemplo característico es la
valuación del tiempo del trabajador voluntario.
7
Definidos aquí como medicamentos y materiales de curación.
8
Las estimaciones de costo para Bangladesh no fueron comparables en virtud de la medida
de resultados seleccionada.
7
debe al mayor volumen de servicios en el nivel hospitalario, lo que reduce los costos
unitarios. El costo de la prestación de atención desde una unidad médica itinerante resultó
mayor que desde una clínica fija. No hubo diferencia entre el costo de proveer atención en un
hospital privado, en un centro de salud pública o en el hogar. Sin embargo, el costo de
suministrar atención a través de centros misionales privados fue casi consistentemente
mayor que el de las instalaciones gubernamentales. Los medicamentos y los suministros
médicos (indicados por el costo marginal) representan una proporción significativa del costo
promedio (46.4%). Los costos de suministrar componentes específicos de la atención
prenatal se analizan en el apéndice 2.
Atención post-natal
Un estudio (Anand, Pandav, Kapoor et al. 1995) estimó que el costo de la atención post-natal
en el hogar era el mismo que el de la atención prenatal. Otro estudio (Mitchell, Littlefield &
Gutter 1997) estimó que el costo por consulta era de 5.43 $EUA, similar al de la atención
prenatal.
Parto vaginal normal
El cuadro 3 ilustra las estimaciones de costo de un parto vaginal normal. El rango de los
costos va de 2.71 $EUA en Uganda a 140.41 $EUA en Argentina. Los costos son
significativamente más bajos en el centro de salud que en el nivel hospitalario (p=0.02)9. El
costo substancialmente mayor en Argentina puede explicarse de nuevo por el predominio de
los costos de personal y el hecho de que los partos son atendidos por obstetras y no por
parteras. Los costos son por lo general mayores en las instalaciones gubernamentales que
en los hospitales privados y de misiones. En la mayoría de los estudios es poco claro quién
se encarga del parto (proporción de partos a cargo de médicos y de parteras), por lo que no
es posible establecer las diferencias entre el costo de la asistencia por uno y otro personal
de salud durante el parto. Los costos de la episiotomía se muestran en el apéndice 2.
Costo de los servicios obstétricos
Operación cesárea
El cuadro 4 presenta los costos de la operación cesárea tomados de la literatura. No nos fue
posible distinguir entre la operación cesárea de urgencia y la electiva. El rango de los costos
va de 46.71 $EUA en Uganda a 525.57 $EUA en Argentina. Las estimaciones de costos de
los dos estudios en Bolivia son consistentes. En promedio, el costo de la operación cesárea
es tres veces mayor que el del parto vaginal normal. Los medicamentos y suministros
médicos representan en promedio el 49.2% del costo total.
Manejo de complicaciones
Infección post-operatoria
Un estudio en Uganda estimó el costo del tratamiento de la infección post-operatoria con
penicilina con procainamida durante un embarazo ectópico en 31.22 $EUA, y en 24.50 $EUA
en casos de profilaxis con ampicilina (incluyendo el costo del ingreso hospitalario) (Reggiori,
Ravera, Cocozza et al. 1996). El mismo estudio estimó el costo del tratamiento con
antibiótico para una infección post-operatoria luego de una cesárea en 44.79 $EUA para los
casos de tratamiento con penicilina, y en $EUA 28.06 para la profilaxis con ampicilina. Por
último, un estudio (Bibi, Megdiche, Ghanem et al. 1994) en Túnez estimó el costo de los
9
Prueba t de muestra independiente, sin el supuesto de varianzas iguales.
8
antibióticos curativos para la infección post-operatoria luego de una cesárea en 912.57
$EUA, en comparación con 91.38 $EUA para la profilaxis con ampicilina.
Hemorragia post-parto
El costo de manejar la hemorragia post-parto varió de 35.44 $EUA en un hospital público de
Uganda a 114.83 $EUA en un hospital de misiones en dicho país (ver el cuadro 5). Sin
embargo, en lo que se refiere a la estimación del costo más bajo, no es claro si dicho costo
correspondía al manejo de la hemorragia antes o después del parto. Más aún, esta
estimación se basó a su vez en la estimación de la práctica en ese momento, lo que incluyó
la administración de medicamentos durante cinco días, de 3 a 7 días de estancia hospitalaria,
y una reducida proporción de casos en los que hubo transfusión de sangre (Weissman,
Sentumbew-Mugisa, Mbonye et al. 1999b). Los medicamentos y los suministros médicos
representaron el 56% del costo total del manejo de la paciente.
Pre-eclampsia
El estudio en Bolivia (Dmytraczenko, Aitken, Carrasco et al. 1998) estimó que el costo del
manejo de la pre-eclampsia era de 5.59 $EUA en un centro de atención de primer nivel, de
6.74 $EUA en una unidad de segundo nivel, y de 8.09 $EUA en el tercer nivel.
Eclampsia
El costo del manejo de la eclampsia varió de 39.88 $EUA en Bolivia a 159.66 $EUA en
Uganda (ver cuadro 6). En este país, el costo en el segundo nivel parece ser menor que el de
los hospitales de tercer nivel. El costo de los medicamentos y los suministros médicos (22%
del costo promedio) es secundario respecto del costo de personal (hasta 68% del costo
promedio (Weissman, Sentumbew-Mugisa, Mbonye et al. 1999b). Con frecuencia, las
mujeres con eclampsia requerirán atención durante varios días a cargo de personal médico
bien capacitado y calificado, lo que explica el elevado costo del personal.
Sepsis
El costo de manejar la sepsis materna varió de 8.76 $EUA en Uganda a 72.64 $EUA en
Bolivia (ver el cuadro 7). En este último país, el costo correspondiente al tercer nivel es
mayor que el del segundo nivel.
Servicios de aborto
Métodos alternativos de aborto
Aspiración por vacío (APV)
El costo de realizar un aborto mediante APV varía entre 2.02 $EUA en Tanzania y 46.82
$EUA en unidades de tercer nivel en Bolivia (ver cuadro 8). Sin embargo, el estudio de
Tanzania no incluye los costos indirectos o los costos de oportunidad asociados con la
intervención; asimismo, este estudio fue realizado en un ‘centro médico’ de primer nivel más
que en un hospital. El estudio de Bolivia indica que el costo es más bajo en el centro de salud
de primer nivel y más elevado en el hospital de tercer nivel. El costo de los medicamentos y
suministros médicos representa en promedio el 19% del costo total.
Quirúrgico (dilatación del cuello y legrado)
El costo del aborto mediante intervención quirúrgica va de 2.79 $EUA en Kenia a 68.96
$EUA en México (ver cuadro 9).
9
Manejo de complicaciones post-aborto
El costo de manejar complicaciones post-aborto varía entre 12.10 $EUA en Uganda y 304.73
$EUA en Nigeria (ver cuadro 10). En el estudio de Bolivia (Rosenthal & Percy 1991) no se
incluyen los costos de personal, pero sí se calculan los costos de oportunidad. Sin embargo,
como es de esperarse, los costos promedio variarán considerablemente dependiendo del
grado de las complicaciones. Los medicamentos y los suministros médicos representaron en
promedio un 58% del costo total.
Costo estimado de proveer paquetes de atención obstétrica
esencial
El cuadro 1 del apéndice 3 muestra los hallazgos de la Red de Prevención de la Mortalidad
Materna (RPMM). Los modelos alternativos se presentan junto con los costos estimados y
los resultados de los programas comunitarios que operan en hospitales y centros de salud en
África occidental.
Los programas comunitarios ocupan un lugar central en la atención obstétrica de urgencia
porque pueden asegurar el acceso de las mujeres a este tipo de atención cuando lo
requieren. En general, los costos son los más bajos y los programas gozan de una gran
sustentabilidad dado que hacen uso de las capacidades existentes. Dicho de otra manera,
los costos de la AOE no tienen por qué ser elevados cuando se cuenta con las instalaciones,
el equipo y el personal necesarios. La renovación de las instalaciones, la reparación del
equipo y la capacitación del personal, si bien implican un costo, resultan mucho menos
costosas que si se desarrollan nuevas instalaciones.
El costo de mejorar la atención obstétrica de urgencia mediante la renovación de las
instalaciones y el equipo varió de 250 $EUA (Leigh, Kandeh, Kanu et al. 1997) y 1559.3
$EUA (Ande, Chiwuzie, Akpala et al. 1997) por ingreso hospitalario adicional con un banco
de sangre a 117 $EUA (Oyesola, Shehu, Ikeh et al. 1997) y 223 $EUA (Olukoya, Ogunyemi,
Akitoye et al. 1997) sin éste. Sin embargo, la presencia de un banco de sangre en operación
permite el manejo seguro de la cirugía obstétrica y reduce significativamente el riesgo de
mortalidad materna.
Una de las barreras al acceso de atención a la salud para mujeres en zonas rurales que no
cuentan con facilidades de salud es la transportación, ya sea por la falta de ésta o por el
costo exorbitante de la misma. El modelo más costo-efectivo se localizó en Nigeria (Shehu,
Ikeh & Kuna 1997), en donde se recurre a conductores entrenados de un sindicato local de
transportistas y el traslado tiene un costo de 4.67 $EUA por caso.
El ejemplo de Ghana (Senah, Richardson, Kwofie et al. 1997) indica que el
acondicionamiento de una bodega abandonada para operar como un centro de salud y el
suministro de clínicas de AMI/PF fue altamente costo-efectivo.
En contraste, el concepto de casas para espera y atención del parto, si bien de bajo costo,
resultó ineficaz para mover a la población a su utilización (Wilson, Collison, Richardson et al.
1997).
10
El uso de AVISA para la evaluación de las
intervenciones de salud materna
Beneficios y desventajas de los AVISA10
La evaluación de las condiciones/intervenciones de salud materna considerando únicamente
su impacto en la mortalidad materna no toma en cuenta las pérdidas de salud asociadas con
la morbilidad. En términos generales se acepta que 15% de todos los nacimientos vivos
desarrollan complicaciones que, en ausencia de tratamiento, comprometen seriamente la
salud de las mujeres (AbouZahr 1999). En consecuencia, centrar el interés sólo en la
mortalidad subestimará la carga de las causas asociadas con el embarazo. Los AVISA
eliminan este problema al considerar los efectos de la enfermedad tanto en términos de
morbilidad como de mortalidad. Los AVISA permiten también la descripción de los estados
de salud en múltiples dimensiones; no se basan en informes de salud emitidos por los
propios enfermos (lo que puede arrojar resultados desconcertantes) sino en la evaluación de
dichos estados por parte de expertos y mediante la técnica de valoración de situaciones
alternativas (person trade-off technique, PTO).
Aun así se han detectado diversos problemas, particularmente en relación con la evaluación
de las condiciones maternas:
• El cálculo de los AVISA se centra en las cinco causas principales de mortalidad materna
y la morbilidad asociada más importante11). No se hace ningún intento de incluir la
morbilidad que surge de otras causas directas de mortalidad materna (tales como el
embarazo ectópico), o de causas indirectas tales como la hepatitis o la diabetes. Además,
no se mide la carga de la práctica excesiva de operaciones cesáreas o episiotomías. Más
aún, el cálculo de los AVISA no estima los años saludables de vida perdidos por óbitos
fetales porque el conteo sólo puede iniciar a partir del nacimiento de acuerdo con la
definición. Por lo tanto, la carga de la enfermedad que deriva de causas perinatales no
incluye las muertes fetales tardías o las muertes ocurridas durante el parto;
• la metodología de los AVISA no toma en cuenta la carga diaria de ciertas condiciones
limítrofes tales como el prurito o el flujo vaginal (AbouZahr 1999);
• los cálculos proporcionan estimaciones regionales generales de la carga, pero éstas no
se ajustan a las condiciones prevalecientes en países específicos del mundo;
• la discapacidad se basa en la clasificación de 6 estados de discapacidad que van desde
‘0’ para la salud perfecta hasta ‘1’ para la muerte. Dichos estados fueron seleccionados
por un grupo de clínicos internacionales predominantemente de sexo masculino. No se
hizo una inclusión explícita de la evaluación o las preferencias de la comunidad, por lo
que se ignoró el impacto de los contextos social, cultural o económico en la severidad de
la discapacidad;
• ciertas condiciones que surgen durante el embarazo y el post-parto derivan en una
estigmatización social, tales como las ETS y el aborto. La seria afección sicológica que
puede derivar de ello no se toma en cuenta en el cálculo de la ‘carga’ (AbouZahr 1999).
Una alternativa (Hanson 1999) sería la consideración del grado de desventaja generada
por resultados no fatales, lo que incorporaría las consecuencias globales de este deterioro
una vez valorada la influencia del entorno social en el mismo (HALY/AVAD).
10
11
El apéndice 4 ofrece los antecedentes de la definición y el uso de los AVISA.
Hemorragia, infección puerperal, eclampsia, trabajo de parto detenido y aborto.
11
Carga de la mala salud materna mediante el cálculo de los
AVISA
La mala salud reproductiva representa el 36% de la carga total de la enfermedad entre las
mujeres en edad reproductiva en los países en desarrollo (18% por muertes asociadas con el
embarazo y discapacidades; 10% por enfermedades transmitidas sexualmente (sífilis,
clamidia, gonorrea y enfermedad pélvica inflamatoria) y 8% por VIH/SIDA) (AbouZahr 1999).
El costo por AVISA para las intervenciones de salud materna
La metodología de los AVISA se usa también para determinar la asignación de recursos y
facilitar el establecimiento de prioridades. En el contexto de la evaluación económica, el
propósito es minimizar los AVISA dependientes de un presupuesto de salud; por lo tanto, el
resultado de interés es la identificación del costo por AVISA evitado. Una revisión exhaustiva
de la literatura (Mumford, Dayaratna, Winfrey et al. 1998) identificó 3 estudios que estimaron
el costo por año de vida saludable perdido evitado: 2 para ETS, 1 para lactancia materna.
Una revisión más reciente reveló 6 estudios más relacionados con la transmisión vertical de
VIH-1. No se identificó ningún estudio que presentara el costo por AVISA evitado para
intervenciones relacionadas de manera específica con la salud materna en los términos en
que ésta se define previamente.
Esto podría explicarse en virtud de diferentes factores. Primero, son muy pocos los estudios
del costo-efectividad de las intervenciones de salud materna que utilizan medidas de
resultados (la mayoría son estudios de costos sin datos de resultados o estudios de
efectividad sin datos de costos). Esto sugiere que, hasta la fecha, es muy poca la
investigación económica que se ha realizado en esta área, en contraste con, por ejemplo, el
VIH/SIDA y la malaria. Más aún, la mortalidad materna es un evento poco frecuente en
términos relativos, y la medición del impacto de una intervención en estos términos puede
disminuir el costo-efectividad aparente de las intervenciones de salud materna12.
12
Se encontraron dos intervenciones en la literatura que medían el costo por muerte materna
evitada; el rango fue desde 517 $EUA hasta 6,677 $EUA (27 y 10 respectivamente)
12
Tendencias en el gasto nacional e internacional en
servicios de salud materna
Dificultades para la obtención de datos
Los datos sobre el costo de proveer una mejor atención a la salud materna en relación con el
presupuesto disponible son importantes ya que estas cifras financieras pueden ayudar a
cerrar la brecha entre lo que se necesita y lo que hay disponible. Una evaluación de los
costos y los recursos puede ayudar también a establecer prioridades.
El análisis de datos que sirvan para rastrear los flujos de caja y los gastos que los gobiernos
y las agencias financiadoras en la comunidad internacional destinan específicamente a la
salud materna permitirá examinar las tendencias de estos gastos en relación con el gasto en
salud global. Esta sección toma información de diversos estudios (Howard 1990, Potts,
Walsh, McAninch et al. 1999, Zeitlin, Govindaraj & Chen, 1994), sitios Web de agencias
internacionales de financiamiento y los datos de las Cuentas Nacionales de Salud en Egipto
y Sri Lanka (Rannan-Eliya, Berman, Eltigani et al. 2000).
En primer término es necesario señalar las dificultades asociadas con el rastreo de los flujos
de caja hacia un componente específico de la atención a la salud, a saber, la salud materna.
El primer escollo es de definición, ya que no existen definiciones universalmente acordadas
sobre qué actividades deben incluirse bajo este encabezado. Las clínicas y centros de salud
gubernamentales suelen servir para múltiples propósitos, y es difícil aislar los costos de un
solo tipo de servicio (e.g.: atención a la salud materna). Asimismo, los datos financieros
pueden registrarse como parte de toda una variedad de categorías: e.g., costos de personal,
capital, etc., sin que se asignen a actividades específicas tales como la SMI/PF. Las cifras
pueden encontrarse agregadas y ofrecer estimaciones de un paquete de salud maternoinfantil combinado con programas de planificación familiar, o tan solo de salud maternoinfantil, y la forma para desagregar aún más estas cifras puede no ser tan obvia13. Los datos
sobre el gasto del sector privado nacional son todavía más difíciles de obtenerse. Más aún,
un estudio (Howard 1990) encontró que mientras que era posible obtener datos sobre el
financiamiento internacional de los servicios de población, la información sobre el
financiamiento interno era más difícil de identificar y ésta no era necesariamente comparable
en el nivel internacional. Con frecuencia, no hay disponibilidad de cifras oficiales después de
1996, y antes de 1993 éstas son incompletas y de calidad dudosa (Potts, Walsh, McAninch et
al. 1999).
Proyecciones generales
De acuerdo con las proyecciones de la CIPD, los costos de la salud reproductiva en los
países en desarrollo ascendieron a un total de 17,000 millones de $EUA en 2000 y
totalizarán 21,700 millones de $EUA en 2015. Se espera que los países en desarrollo
absorban aproximadamente las 2/3 partes de los costos, y las agencias internacionales de
financiamiento, una tercera parte (ver cuadro 11).
Tendencias pasadas en los recursos externos
En lo que se refiere a la asistencia multilateral y bilateral, los datos suelen agruparse por
región o por país, dado que los datos sobre sectores específicos tienen un menor interés
operacional. Sin embargo, un estudio (Rannan-Eliya, Berman, Eltigani et al. 2000) desagregó
los flujos de ayuda bilateral y multilateral por tipo de actividad para el año de 1990.
Aproximadamente 44.5% de toda la asistencia externa se gastó en hospitales y servicios de
13
En general, la información disponible más difundida es la que se refiere al apoyo que se
proporciona a la planificación familiar, seguida por información sobre ETS y financiamiento
de una maternidad segura, cuyos datos son los más escasos y difíciles de interpretar.
13
salud; del resto, 18.8% se destinó a problemas de salud específicos, 9.4%, a programas de
nutrición, 7.6%, a programas de salud materno-infantil, y 19.6%, a actividades de población.
También resulta interesante considerar las tendencias en el curso del tiempo. Un estudio
realizado por el Banco Mundial en 1990 estimó los flujos de ayuda para el Programa para
una Maternidad Segura antes y después de la conferencia de 1987 (Howard 1990). En el
caso de las principales fuentes bilaterales, incluyendo la Comunidad Europea, la tendencia
neta de 1986 a 1988 mostró un incremento gradual para el gasto en salud total. Los
proyectos que tienen un efecto directo o indirecto en la salud materna representan cerca del
12% de todo el financiamiento bilateral, incluyendo la planificación familiar, la atención
primaria a la salud, la nutrición, la capacitación y el control de enfermedades. Esto se ilustra
en el cuadro 12. La asistencia al sector salud, luego de un estancamiento en términos reales
durante la primera mitad de la década de los 80, ha ido incrementando a partir de 1986 a
través de canales tanto bilaterales como multilaterales. En la década de los años 80, las
instituciones multilaterales, particularmente UNICEF y el Banco Mundial, desempeñaron un
importante papel en el financiamiento de la asistencia al sector salud.
Es necesario contar con análisis actualizados de las tendencias en el financiamiento para
poder ilustrar el desarrollo de la asistencia externa en la última década14. En ausencia de
datos disponibles actualmente, las tendencias en la asistencia de USAID para el sector salud
pueden servir como guía (cuadro 13). Entre 1990 y 1995, el apoyo de la agencia para salud
materna y nutrición fluctuó entre aproximadamente 30 millones de $EUA y 70 millones de
$EUA, pero volvió a 30 millones de $EUA en 1995, lo que demostró una falta de compromiso
serio para incrementar los recursos destinados a servicios básicos de salud reproductiva
(Potts, Walsh, McAninch et al. 1999).
Recursos nacionales
Tal como lo expresó un autor (Howard 1990), existen dificultades generales para monitorear
los gastos del sector salud en muchos países; sólo 20 países en desarrollo proporcionaron
información al sistema de cuentas nacionales de las Naciones Unidas en 1990. Más aún,
muy pocos gobiernos desarrollan una contabilidad funcional que permita la atribución de los
recursos que entran a actividades específicas.
El cuadro 14 muestra la limitada evidencia disponible. En ninguno de los países es posible
identificar las tendencias en el gasto a lo largo del tiempo. En el caso de Sri Lanka se cuenta
con dos observaciones para 1982 y 1997, lo que parece sugerir que hubo una reducción en
el gasto en salud materna como proporción del gasto total en salud (de 13% a entre 4 y
12%). Sin embargo, las metodologías de costeo utilizadas y las definiciones no son
consistentes entre los estudios. La estimación más reciente derivó de los datos de las
Cuentas Nacionales de Salud15 (Rannan-Eliya, Berman, Eltigani et al. 2000). Dependiendo
de la definición seleccionada de salud materna (una definición estrecha que incluya sólo la
atención prenatal y post-natal, o una definición más amplia que incluya el manejo de ETS, los
servicios de planificación familiar y una proporción considerable de atención hospitalaria), la
cifra varía de 1 a 12%. A menos que podamos estar seguros de que la definición de salud
materna y el método de cálculo son consistentes en el curso del tiempo entre los diferentes
estudios, cualquier comparación será potencialmente engañosa. La elevada estimación de
14
En un reconocimiento de la necesidad de mejorar la información sobre los recursos
internacionales y nacionales, UNFPA, en colaboración con el Instituto Demográfico
Interdisciplinario de los Países Bajos, ha empezado a desarrollar un sistema mejorado de
recolección anual de datos que debería servir para mejorar el seguimiento de los flujos de
financiamiento en el futuro (Potts, Walsh, McAninch et al. 1999).
15
La ventaja de utilizar los datos de las Cuentas Nacionales de Salud es que el gasto se
categoriza por tipo de instalación de salud: hospital /centro de salud /farmacia, así como por
fuente de financiamiento: gobierno /hogar /agencia de financiamiento externo. Asimismo, es
posible realizar estimaciones respecto de la proporción de ingresos hospitalarios/consultas
externas que se atribuyen a la salud materna, por lo que, de esta forma, también es posible
asignar el gasto.
14
19% en el caso de Bangladesh se basa en los gastos para la salud materno-infantil y la
planificación familiar. La estimación para la India incluye la salud materno-infantil y la de
Uganda, la atención a los recién nacidos. Parece ser que, en conjunto, la proporción del
gasto en salud reproductiva se encuentra entre el 12 y el 19%, la salud materno-infantil, entre
7 y 11%, y la salud materna, en cerca de 4%. Los estudios en Belice, Jamaica, Corea,
Malawi y Omán muestran que el uso principal de los hospitales públicos se concentró en
causas maternas, mismas que representaron entre el 23 y el 43% de todos los ingresos
hospitalarios, pero sólo el 11% del gasto hospitalario (Barnum & Kutzin 1993). Esto sugiere
que en los hospitales, las intervenciones de salud materna no reciben una proporción
adecuada de fondos en función del número de ingresos hospitalarios.
15
Métodos alternativos de financiamiento para los
servicios de salud materna
La insuficiencia de fondos para los servicios de salud es un problema casi universal en los
países en desarrollo (y en los desarrollados). En muchos países de bajos ingresos, el
porcentaje del ingreso gubernamental que se ha destinado al financiamiento de la atención a
la salud ha disminuido desde principios de la década de los 80 (Krasovec & Shaw 2000);
asimismo, el crecimiento poblacional y los mayores niveles de comunicación y educación se
han traducido en nuevas y crecientes demandas respecto del sistema de salud. Estas
demandas enfrentan también la competencia de nuevos retos asociados con los niveles
crecientes de enfermedades crónicas en las áreas urbanas y los niveles continuamente
elevados de enfermedades infecciosas en las poblaciones rurales. Los fondos para la
atención a la salud pueden provenir principalmente de cuatro fuentes:
• Financiamiento directo del gobierno;
• financiamiento de agencias externas;
• pagos de los usuarios;
• pagos de terceros (aseguramiento de la salud, financiamiento de la comunidad o
esquemas mutualistas).
El cuadro 15 muestra tres modelos característicos de financiamiento del sistema de salud.
En este caso se consideraron diversas políticas y, cuando fue posible, su impacto en los
resultados de salud materna (ya sea como morbilidad y mortalidad directas o como utilización
de servicios de salud) que se ilustran en los cuadros 16, 17 y 18. Se considera un
financiamiento de nivel macro, el concepto de cuotas de usuarios en un nivel micro, el papel
que pueden desempeñar las ONG en el financiamiento y provisión de servicios de salud y
diversos programas de financiamiento comunitarios16.
Financiamiento en el nivel macro
Se consideran tres ejemplos de configuraciones alternativas de sistemas de salud en
términos de financiamiento de la atención a la salud tal como se ilustra en el cuadro 16. Sri
Lanka ofrece un ejemplo de un sistema financiado en gran medida con fondos públicos
derivados del pago de impuestos generales, con una distribución geográfica equitativa de las
unidades de atención a la salud de primer y segundo niveles. El sector privado financia 52%
de los servicios de atención de primer nivel, pero sólo el 13% de la atención hospitalaria. El
bajo nivel de cobertura hospitalaria obedece al fracaso del mercado de seguros para ofrecer
aseguramiento contra los gastos catastróficos en salud. De hecho, menos del 2% del
financiamiento total del sector salud procede de los seguros médicos y, de manera similar, la
población cubierta por los seguros médicos no ha incrementado más allá del 2% (Hsiao
2000). En cuanto a la provisión de atención prenatal, un grupo de parteras de salud pública
(PSP), asociado a una unidad de salud que opera bajo la supervisión de un Funcionario
Médico de Salud, proporciona servicios básicos, es responsable de registrar a las mujeres
embarazadas y funciona como vínculo entre la comunidad y los servicios de salud pública.
Esta estructura puede explicar la mayor proporción de servicios ambulatorios maternos que
provee el sector gubernamental (Rannan-Eliya, Berman, Eltigani et al. 2000).
El caso egipcio es similar, a no ser por la existencia de una agencia de seguro social
obligatorio que opera a través del empleo, si bien casi 50% del financiamiento de esta
agencia procede de los ingresos generales del gobierno.
16
El tipo de programa considerado afectará el tipo de resultado seleccionado para efectos de
evaluación.
16
Por último, el programa descentralizado de financiamiento de Bolivia es un ejemplo de
programa de aseguramiento dirigido específicamente a la salud Materno-Infantil17 El gobierno
municipal reembolsa el pago de los servicios sobre la base de pago por servicio. 20% de los
ingresos nacionales se asignan a las municipalidades y, de este porcentaje, 85% se destina
a ‘propósitos de inversión’. 3.2% de estos fondos de inversión se coloca en un Fondo de
Salud Compensatorio Local, que se encarga de rembolsar las solicitudes del Seguro
Nacional de Maternidad y Niñez (SNMN).
En términos de resultados e indicadores de salud materna, Sri Lanka muestra progresos
dado que 92.2% de las mujeres atendidas son auxiliadas por asistentes de parto capacitadas
y 82.2% de los nacimientos vivos tiene lugar en hospitales gubernamentales. Sin embargo,
existen factores ajenos al sistema de salud que han contribuido a estos logros, a saber, la
educación y el estatus de las mujeres (Samarasinghe 1999). En Egipto, por otro lado, sólo
28% de las madres reciben atención prenatal y 30% reciben asistencia de personal
capacitado durante el parto. En Bolivia, la cobertura también es baja, pero se ha registrado
un incremento en la utilización de los servicios de salud materna (16-39% en el caso de la
atención prenatal y 43-50% en el de la atención al parto) luego de la introducción del
SNMN18.
El papel de las ONG
Existen numerosos ejemplos de ONG que trabajan con los gobiernos, o en forma paralela, en
favor de la provisión y/o el financiamiento de los servicios de salud materna. Aquí se
consideran ejemplos de Malawi, Bolivia, Brasil y Guatemala, mismos que se ilustran el
cuadro 17. En estos programas de financiamiento, que operan a un nivel micro, resulta más
difícil monitorear su impacto en los resultados de salud materna. El estudio en Guatemala fue
el único en el que se pudo identificar una evaluación de dicho impacto. En Malawi y Brasil, el
gobierno proporciona subsidios a las ONG para la provisión total o parcial de servicios de
salud reproductiva. En Guatemala, el gobierno contrata a las ONG para ampliar los servicios
básicos a las poblaciones pobres rurales. En Bolivia, PROSALUD es financiado por pagos de
usuarios de bajo costo (70%) y por organizaciones internacionales tales como USAID.
Programas de financiamiento de nivel comunitario
En el nivel comunitario se han identificado proyectos de diversos alcances y objetivos cuyo
éxito ha sido documentado. Aquí se considera un gran número de ejemplos del continente
africano: Nigeria, Sierra Leona, Gambia, Tanzania, Malí y Ruanda (ver cuadro 18). En
Nigeria y Sierra Leona, la RPMM ha operado los programas, cuyo objetivo ha sido
proporcionar fondos para la atención de urgencia (traslado al hospital, medicamentos y
suministros, tratamiento general) de las mujeres durante el embarazo; en estos casos no se
requería ningún pre-pago, pero sí se solicitaba a las mujeres que pagaran el préstamo tan
pronto como les fuera posible. A pesar de que la tasa de repago era inferior al 100%, se
observó un impacto positivo de cada proyecto en la utilización (Chiwuzie, Okojie, Okolocha et
al. 1997, Fofana, Samai, Kebbie et al. 1997), así como una reducción en la proporción de
fatalidad por casos (Thuray, Samai, Fofana et al. 1997). En Malí, un sistema similar fue
financiado en parte por el distrito y en parte por la comunidad.
En Tanzania, el ejemplo que se ilustra es el de una tarjeta de salud para servicios de salud
reproductiva que reciben fondos de los hogares y son subsidiados por el gobierno. En
Ruanda se ha adoptado un sistema similar dirigido a campesinos que cubre servicios de
atención preventiva y curativa y que es proporcionado por enfermeras en centros de salud
17
Las madres reciben tratamiento gratuito durante la atención prenatal, así como en los
casos de pre-eclampsia, eclampsia, parto (vaginal y por cesárea), sepsis y hemorragia en el
post-parto. Los neonatos son tratados por asfixia, neumonía y sepsis, y los niños menores de
cinco años reciben tratamiento por enfermedades respiratorias agudas y diarrea.
18
Antes de la introducción del SNMN, los fondos para los servicios de salud materno-infantil
procedían de las cuotas de usuarios.
17
bajo un esquema de prepago. Sin embargo, no pudo identificarse evidencia alguna sobre el
impacto de este sistema.
Por último, un estudio en Gambia (Fox-Rushby & Foord 1996) analiza un sistema por el que
las mujeres embarazadas tienen la opción de pagar una cuota reducida durante las consultas
prenatales para cubrir los costos subsiguientes del embarazo. En este caso hubo una gran
aceptación, lo que sugiere que esta es una opción de financiamiento viable para las mujeres.
Cuotas de usuarios
Antecedentes de las cuotas de usuarios
Frente a la disminución del financiamiento gubernamental y la contracción de la asistencia de
las agencias de financiamiento externo, una de las opciones de recolección de fondos que ha
sido explorada es la del pago directo de usuarios por servicios que se proporcionaban antes
de manera gratuita. Una encuesta de 1995 aplicada a 37 países africanos encontró que 34
gobiernos imponen algún tipo de cobro por servicios proporcionados por los propios
gobiernos (Samarasinghe 1999). Las cuotas de usuarios se utilizan en el sector público para
generar ingresos adicionales y mejorar la eficiencia al ofrecer a los consumidores señales
adecuadas de precios. La experiencia indica que éstas contribuyen a cubrir en un 4-20% los
costos gubernamentales en África Sub-Sahariana. Algunos estudios han mostrado que las
cuotas de usuarios pueden incrementar el uso que hacen los pobres de los servicios de salud
siempre y cuando éstas se reinviertan en la unidad local de servicios y se utilicen para
mejorar la calidad de los servicios (http//:www.50years.org/update/userfees.html, Litvack &
Bodart 1993). De hecho, el caso de Sri Lanka en el que 60% de los pacientes optan por
recibir atención ambulatoria en unidades privadas indica que, con frecuencia, los pacientes
están preparados para cubrir una cuota razonable a cambio de una atención de calidad
garantizada. Sin embargo, el monto de la cuota es un factor determinante cuyo efecto
depende de si el cargo es un monto meramente nominal, o si el propósito es la recuperación
completa de los costos a través del sistema de cuotas. Los argumentos más fuertes en
contra de las cuotas de usuarios surgen en los casos de complicaciones en la atención al
parto y situaciones de urgencia que amenazan la vida de las pacientes. En casos así, los
costos pueden escalar dramáticamente y colocar una carga insostenible en los recursos del
hogar (Hotchkiss 1998). Las cuotas de usuarios pueden utilizarse también para apoyar un
sistema de referencias mediante el cobro a pacientes que acuden directamente a
instalaciones de tercer nivel en busca de una atención que debería proporcionarse en niveles
más bajos.
Problemas con las cuotas de usuarios
La estructura de las cuotas de usuario es inherentemente regresiva y es necesario realizar
un esfuerzo para asegurar la protección de los pobres y otros grupos vulnerables. El diseño o
la instrumentación de los diversos esquemas de costos compartidos suele ser muy pobre, lo
que desalienta el uso de los servicios de salud reproductiva; algunos ejemplos de ello
incluyen a Kenia, Papúa Nueva Guinea, Tanzania, Níger (Grossman, Filippi, De Koninck et
al. 2000).
Muchos han argumentado que las cuotas de usuarios no deberían utilizarse para la atención
del parto, ya que pueden desincentivar los partos hospitalarios (Stanton & Clemens 1989). El
ejemplo de Sudáfrica (Schneider & Gilson 1999) muestra los beneficios de haber sustituido
las cuotas de usuarios19 en 1994 por una provisión gratuita de atención a la salud maternoinfantil en todos los hospitales y centros de salud gubernamentales. Esto también condujo a
una reducción del 27% (1.5% del presupuesto público para la salud) en los ingresos
gubernamentales procedentes de las cuotas e incrementó los costos de los medicamentos
en un 1% del gasto recurrente en salud. Aun así, la utilización de los servicios de salud
19
Las mujeres pagan una cuota reducida única (1.50 $EUA) por consulta externa y 4.40
$EUA por la atención hospitalaria
18
materna incrementó: la atención prenatal aumentó en 8 de los 13 sitios en un promedio de
14.9%, y los partos precedidos por una consulta de APN incrementaron en 11 de los 12 sitios
en 4.6%. Cuando las mujeres enfrentan ya la carga de los costos de viaje, las cuotas
adicionales por el servicio pueden convertir el costo total en una carga insostenible para
muchas de ellas.
19
Conclusiones
Existen numerosos estudios de costos de las intervenciones maternas en la literatura; sin
embargo, se observa poca consistencia en los métodos de costeo utilizados, lo que dificulta
las comparaciones. En su conjunto, los hallazgos sugieren que, para la mayoría de las
intervenciones, la atención puede proveerse de manera más económica en el centro de salud
que en el nivel hospitalario, por lo que el acondicionamiento de los centros de salud para
ofrecer AOE básica es una opción costo-efectiva. Sin embargo, no se identificaron estudios
que evaluaran el costo de los partos en los hogares asistidos por personal capacitado. Más
aún, mientras que la cirugía obstétrica requiere con frecuencia de un entorno hospitalario, en
los centros y puestos de salud es posible llevar a cabo múltiples procedimientos que resultan
decisivos para la vida de las pacientes (Maine 1999). Aun así, los centros de salud pueden
ser menos accesibles para que las mujeres reciban atención de urgencia en virtud de las
restricciones del horario con el que operan y de la disponibilidad limitada de cierto personal
médico. El personal, los medicamentos y los suministros médicos son los principales
elementos que contribuyen al costo total, y en el caso de ciertas intervenciones (e.g.: la
hemorragia post-parto en la que los medicamentos y los suministros médicos representan el
56% del costo total) el suministro garantizado de los medicamentos necesarios se vuelve
esencial. Tal como lo han demostrado los estudios RPMM, en muchos de los países más
pobres existe una amplia red de facilidades de salud. Por lo tanto, el interés debería
colocarse en mejorar el funcionamiento de un sistema de atención obstétrica de urgencias
más que en la construcción de uno nuevo a partir de cero20.
El costo de la operación cesárea es tres veces mayor que el de un parto vaginal normal. Por
lo tanto, el ahorro derivado de un uso más racional de la atención a la salud puede ser
substancial y apoyar los argumentos en contra de la sobre-medicalización de la atención a la
salud. De manera similar, el cambio de una política de episiotomía rutinaria a una restrictiva
puede también generar un ahorro considerable.
Para medir el costo-efectividad de una intervención, el cálculo de los AVISA presenta la
ventaja de que permite comparaciones entre diferentes proyectos y puede ayudar a justificar
las inversiones en proyectos de salud materna, más que en proyectos centrados en otras
áreas de enfermedad. Sin embargo, la mortalidad materna es un resultado
comparativamente raro, y la carga de la mala salud materna puede subestimarse cuando
ésta es medida mediante los AVISA. Además, son pocas las evaluaciones económicas que
se han llevado a cabo en esta área, lo que en su conjunto puede explicar la falta de evidencia
en la literatura sobre el uso de los AVISA para las intervenciones de salud materna.
Se encontró poca evidencia sobre las tendencias en el financiamiento de la salud materna, si
bien las cifras resultaron inferiores en el caso de las agencias de financiamiento externo que
en el de los programas de población. En el nivel nacional, la adopción del marco de
referencia de las Cuentas Nacionales de Salud debería facilitar el proceso de la contabilidad
y permitir la estimación del gasto en atención a la salud materna, comparable en diferentes
entornos. Una revisión limitada de los métodos alternativos de financiamiento de la atención
a la salud materna reveló que las cuotas de usuarios tienden a reducir la utilización (a menos
que ocurra un mejoramiento paralelo de la calidad). El tratamiento de complicaciones que
amenazan la vida en particular conlleva costos que representan una enorme carga financiera
para los hogares. El pago de impuestos generales ha funcionado bien cuando se combina
con educación, si bien subsiste el problema sin solucionar de financiar la creciente demanda
de servicios de salud. Las grandes ONG pueden desempeñar un papel útil, tanto como los
programas basados en la comunidad, en el mejoramiento del acceso a las instalaciones de
salud, aunque es necesario considerar la sustentabilidad del financiamiento.
20
Mediante el mejoramiento del abasto de medicamentos, la capacitación de personal, el
aseguramiento de la disponibilidad de transportación a las unidades de salud y la promoción
de campañas educativas que generen una conciencia en la comunidad respecto de la
disponibilidad del servicio.
20
Algunas recomendaciones incluyen:
• Asegurar la consistencia en la definición de salud materna;
• desarrollar métodos de costeo estándar para facilitar su generalización;
• estimular el desarrollo de sistemas consistentes de contabilidad nacional, tales como las
CNS, que pueden desglosarse por tipo de actividad;
• estimular la continuación de estudios de costo-efectividad de las intervenciones de salud
materna, así como la investigación del ahorro de costos asociado con la creciente
adopción de prácticas de nacimiento basadas en la evidencia;
• asegurar la disponibilidad de fondos para garantizar la disponibilidad y el uso eficiente
del personal y los medicamentos / suministros médicos dentro de las instalaciones
médicas;
• es indispensable llevar a cabo una mayor investigación de los métodos alternativos de
financiamiento de los servicios de salud materna, así como del impacto de cada uno en
los resultados de salud materna.
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26
Cuadro 1. Metodología de los estudios de costos identificados
Referencia
s
País
Intervención
Método de Costeo
Tamaño de
la Muestra
Unidades
Estimaciones de
costo
Costos promedio
y
totales
en
hospitales
y
centros de salud.
Desglose
por
categoría
de
insumos en los
costos
hospitalarios. No
se
proporciona
rango.
Costos unitarios
de servicios de
rutina y aquellos
relacionados con
complicaciones
obstétricas.
Promedio
para
hospital y centro
de salud.
Costo unitario de
servicios
(promedio
para
todas
las
unidades, no se
proporciona
rango)
(Weissman
et
al.
1999b).
Methods in
full report
(Weissman
et
al.
1999a)
Uganda
12
intervenciones
contenidas en el
Paquete Madre-Bebé
(PMB)21
PMB:
entrevistas
con
el
personal médico sobre el
tratamiento
proporcionado,
tiempo de personal y equipo.
Proyección del número de
clientes basada en EDS y
estimaciones poblacionales. No
se estimaron costos indirectos o
de oportunidad.
10 unidades
2 hospitales y 8 centros de
salud. Instalaciones de gobierno
en dos distritos
Levin et al.
2000
Ghana,
Malawi,
Uganda
APN, parto vaginal,
operación cesárea,
hemorragia
postparto,
eclampsia,
complicaciones postaborto
6 unidades y
20 parteras
privadas.
3 hospitales públicos y 3 centros
de salud pública; 3 hospitales de
misiones y 3 centros de salud
de misiones, 20 parteras
privadas con 2-3 años de
capacitación
en
hospitales
privados.
Dmytracze
nko 1998
Bolivia
APN,
parto,
eclampsia, cesárea,
sepsis,
aborto,
episiotomía
Costos
directos
estimados:
tiempo
de
personal,
medicamentos, equipo, etc.
Costos
indirectos:
administración, mantenimiento,
generales
fijos,
servicios
generales. El volumen del
servicio se obtuvo de los
registros de la unidad.
Paquete de costeo Madre-Bebé
de acuerdo con Weissman
1999.
31 unidades
gubernament
ales en 5
departament
os en Bolivia
9 unidades son hospitales de
tercer nivel: 4 hospitales de
maternidad, 3 de pediatría, un
hospital materno-infantil y un
hospital general. 8 son unidades
de segundo nivel y 14 puestos
de salud y centros de salud en
21
Año de los
costos y
divisa
$EUA
de
1996
Se asumen
$EUA
de
1998
Se asumen
bolivianos de
1998
Eclampsia, hemorragia, operación cesárea, neonatal, complicaciones en el aborto, sepsis, parto normal, prenatal, planificación familiar, anemia, sífilis y
gonorrea.
27
áreas rurales y urbanas.
2 maternidades públicas.
Borghi
et
al. 2000b
Argentina
Episiotomía
El costo del procedimiento se
basó en un cuestionario a 8
obstetras en Argentina.
Borghi
et
al. 2000
Argentina
APN, parto vaginal,
operación cesárea
Costeo en cascada (top-down) y
asignación directa de costos.
Fuente: registros hospitalarios.
Los costos compartidos se
asignaron
con
base
en
entrevistas con el personal. Los
costos
indirectos
y
de
oportunidad están incluidos.
Galvez et
al. 2000
Thinkamrop
et al. 2000
Cuba
13 unidades
12 policlínicas y una maternidad
Tailandia
14 unidades
Sudáfrica
6 unidades
12 hospitales distritales y 2
hospitales
generales
de
referencias
5 centros de salud y 1 hospital
general de referencias
Centro de salud de primer nivel
y hogar.
Jinabhai et
al. 2000
Anand
et
al. 1995
India
Parto
vaginal
normal/APN
y
atención post-natal.
Enfoque
de
ingredientes.
Estudio
de
utilización
de
tiempos para la asignación de
personal.
La asignación de
otros recursos se basó en la
28
2 unidades,
una en una
provincia
próspera de
Santa Fe y la
otra en una
más
pobre
de Salta.
4 unidades
Una unidad y
el hogar.
2 centros
hospitales
de
salud
y
2
Costo unitario del
procedimiento
desglosado
por
entrada
de
recurso.
Se
proporciona
intervalo
de
confianza.
Los
costos
unitarios
se
encuentran
desagregados por
insumos
con
intervalos
de
confianza
basados en la
variabilidad entre
las unidades. Se
proporcionan
costos
totales,
promedio
y
marginales.
$EUA
1998
de
$EUA
1998
de
Costo total por
entrada
de
recurso y costo
unitario.
Derivación
de
Rupias
1991
de
asignación de personal para
cada actividad.
Family
Health
Internationa
l 1996
Suarez &
Brambila
1994
Ecuador
APN
México
APN
Mitchell M
et al. 1997
Tinker
&
Koblinsky
1993
Levin et al.
1999
México
Grenada
APN, atención postnatal, ultrasonido.
APN
Bangladesh
APN
Rosenthal
&
Percy
1991
Berman
1989,
Berman et
al. 1991
México
Ultrasonido
Indonesia
costo marginal.
10 unidades
Clínicas no gubernamentales
Costos directos e indirectos.
Enfoque
de
ingredientes.
Cuestionario para determinar la
asignación de tiempos de
personal a los departamentos.
ND
6 unidades
Centros de salud privados no
lucrativos.
2 unidades
ONG
ND
36 unidades
Asignación de tiempos de
personal, equipo, medicamentos
y costos generales a cada
actividad.
No se pudo obtener referencia.
Inmunización
con
toxoide tetánico
Consultas
incluyendo
SMI/PF
Costos total y
promedio. Costo
total desglosado
por entrada de
recurso.
Se asumen
$EUA
de
1993-94.
7 centros de salud y 29
estaciones de consulta externa
Costo promedio.
$EUA
1991
2 unidades
‘Sitios rurales’
Costo
nacimiento
evitado.
$EUA, año
no
proporcionad
o.
Costos para el gobierno sin
incluir
los
costos
de
oportunidad.
Gastos
relacionados con los insumos.
‘servicios de
salud
rutinarios‘ no
especificado
s
Instalaciones gubernamentales.
No hay definición de SMI/PF, o
de cómo se asignan los costos.
6 unidades
2 centros
subcentros
Costo por caso
inmunizado y por
muerte neonatal
evitada
en
programas
de
rutina
en
comparación con
programas
agresivos
de
toxoide tetánico
Costo per capita.
Costo
total
29
de
salud
y
4
por
de
$EUA
1985
de
$EUA
1981
de
FoxRushby &
Foord 1996
Gambia
Johnson et
al. 1993
México
Kenia
Magotti et
al. 1995
Tanzania
medicamentos,
personal y capital.
APN
y
Aborto:
aspiración
manual por vacío y
legrado
Aborto:
aspiración
manual por vacío y
legrado
Los costos directos e indirectos
se recolectaron de entrevistas y
registros.
2 unidades
Un servicio de maternidad
itinerante comparado con un
centro
de
salud
APN
gubernamental.
Métodos de evaluación rápida,
incluyendo observaciones de
campo cualitativas de corte
transversal y de duración
limitada y entrevistas con
muestras
pequeñas
no
representativas.
Cuestionarios
aplicados
a
personal
médico.
No
se
consideró
el
costo
de
instrumental
médico,
transportación,
costos
generales, costos indirectos o
sociales.
4 unidades
en Kenia y 4
en México
8 hospitales de gobierno
1
centro
médico
gubernament
al
desglosado
por
insumo.
Costo
total
y
costo
promedio
de APN; costo de
muerte materna
evitada y de año
de vida Ganado
(AVG)
Costo
por
intervención por
unidad
y
desglosado
por
insumo.
Costos
de hospitalización
incluidos.
Costo
unitario,
costo
de
hospitalización,
costo
de
personal,
costo
de equipo y costo
de
medicamentos.
$EUA
1991.
de
$EUA
1991
de
Tshs 1992
Nota del cuadro: ND: No disponible.
Cuadro 2. Costos de la atención prenatal (APN)
País
Hospital Público
Costo promedio (CP)
Bolivia
(segundo
nivel)b
Bolivia, tercer nivel
7.03 (Incl. Lab. en 1a consulta)
Costo marginal
(%CP)
ND
13.87 (Incl. Lab. en 1a consulta)
ND
Centro de Salud Público
Costo promedio
Maternidad
Privadaa
Costo promedio
Hogar (CM)
7.13
Costo marginal
(%CP)
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
30
México
Ecuadore
Uganda, público
Uganda, misionala
Malawi, público a
Malawi, público a
Ghana, público a
Ghana, público a
Argentinag
Cubah
Tailandiai
Sudáfricaj
Bangladeshk
ND
ND
4.18a 2.60f
5.20
5.48
5.77
5.45
2.97
28.75 (24.40; 42.51)
12.15 (8.85; 15.46)
6.20 (5.33; 7.06)
9.05 (7.47; 10.62)
ND
ND
ND
1.48a (35) 1.25 (55)f
4.10 (79)
4.44 (81)
5.08 (88)
2.59 (48)
2.09 (70)
7.90 (27)
4.15 (34)
1.46 (24)
0.95 (10)
ND
Granadal
Gambiam
Indian
Indonesiao
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
7.47c 4.74d
3.48
2.21a
6.43
3.23
4.18
3.17
4.03
33.46 (26.44; 31.06)
ND
ND
7.24 (5.78; 8.70)
17.83-92.74 por AVAC
ganado o 30.12-78.29
por AVAC ganado
25.13-29.92
21.32; 9.93
0.82-0.91
ND
ND
1.03a (47)
1.60 (25)
2.18(67)
2.94 (70)
1.94 (61)
2.37 (9)
1.65 (5)
ND
ND
0.42 (6)
ND
ND
ND
1.39/3.42 (0.71/3.01
ND
ND
ND
3.02 (1.13)
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
4.63 (0.14)
ND
Notas del cuadro: En todas las cifras, el factor de ajuste por inflación se basó en el índice de precios al consumidor. Fuente: Banco Federal de
Minneapolis, porcentaje anual de cambio en la inflación. El año base del IPC está encadenado: 1982-84=100 ND: No disponible. a Levin et al. 2000. Costo
marginal considerado como ‘materiales’ (costo de medicamentos y suministros). Maternidades privadas: servicios proporcionados por una partera
privada. El rango en Uganda obedece al hecho de que las parteras privadas pueden inflar los datos sobre el uso del manejo sindromático de ETS, por lo
que los costos de materiales se estimaron con y sin este componente. b Dmytraczenko et al. 1998. 1 $EUA=5.19 Bolivianos en 01/01/ 1997
(http://www.oanda.com FX Converter). Promedio supuesto de 2 consultas pre-natales por mujer: promedio entre la primera consulta: 10.02 $EUA y la
segunda consulta: 4.24 $EUA. c Mitchell et al. 1997 d Suarez & Brambila 1994 e Family Health International 1996 f Weissman et al. 1999b, Weissman E et
al. 1999ª g Borghi et al. 2000 h Galvez et al. 2000 I Thinkamrop et al. 2000 j Jinabhai et al. 2000 k Levin et al. 1999. El rango refleja una comparación entre
grupos de intervención en dos distritos cada uno: el primer rango obedece a diferentes frecuencias de clínicas satélites que tienen además servicios PEI.
La segunda intervención se refiere a un mayor personal y horarios de atención en centros de asistencia familiar y de salud en distritos con intervención de
clínicas satélites. El control es la provisión de servicios en el hogar. l Tinker & Koblinsky 1993. From MotherCare Project, Laukaran, 1990. m Fox-Rushby &
Foord 1996. Las cifras más elevadas reflejan el costo de servicios maternos itinerantes en comparación con la APN tradicional en un centro de salud de
gobierno. n Anand et al. 1995 Tasa de cambio en 1991/2: 1 $EUA = R 32.04. Por una trabajadora de funciones múltiples. o Berman 1989. El costo más
elevado refleja servicios de consulta externa de SMI/PF en un subcentro; el costo más reducido, en un centro de salud.
31
Cuadro 3. Costos del parto vaginal normal
País
Bolivia (segundo nivel)b
Bolivia, tercer nivel
Uganda, público
Uganda, misionala
Malawi, públicoa
Malawi, misionala
Ghana, públicoa
Ghana, misionala
Argentinae
Cubaf
Tailandiag
Sudáfricah
Indiai
Hospital
Costo promedio
12.14 (17.53); 28.55c
11.18 (16.76)
33.90a 8.78d
32.89
24.03
11.76
14.60
11.89
105.61 (70.81; 140.41)
21.32 (16.45; 26.20)
27.25 (22.01; 32.50)
81.40 (74.49; 88.30)
ND
Costo marginal
ND
ND
4.31a (13) 1.01 (12d)
5.28 (16)
11.34 (47)
6.49 (55)
7.57 (52)
7.26 (61)
5.41 (5)
5.83 (27)
5.54 (20)
5.38 (7)
ND
Centro de salud
Costo promedio
10.40 (14.07);
ND
2.71a
15.31
10.22
11.14
3.17
4.03
ND
ND
ND
ND
ND
Costo marginal
ND
ND
1.18a (44)
4.48 (29)
4.63 (45)
4.65 (42)
1.94 (61)
2.37 (59)
ND
ND
ND
ND
ND
Maternidad
privadaa
CP (CM)
ND
ND
4.27 (3.10)
ND
ND
ND
12.75 (3.55)
ND
ND
ND
ND
ND
ND
Hogar (CM)
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
4.42 (0.14)
Notas del cuadro: ND: No disponible. a Levin et al. 2000. No se calcularon los costos de personal en el caso de las parteras privadas en Uganda dado
que la información para el cálculo de la utilidad neta que obtiene cada una de ellas por su cuenta estaba incompleta. b Dmytraczenko et al. 1998. Parto sin
episiotomía (parto con episiotomía entre paréntesis). c Rosenthal & Percy 1991 d Weissman et al. 1999b, Weissman et al. 1999a e Borghi et al. 2000 f
Galvez et al. 2000. Los límites de confianza se basan en la variabilidad entre los costos promedio de las unidades de salud en la muestra. g Thinkamrop et
al. 2000 Basado en el promedio de los hospitales de intervención y de control. h Jinabhai et al. 2000 i Anand et al. 1995 Parto realizado bajo la conducción
de una asistente de parto capacitada.
32
Cuadro 4. Costos de la operación cesárea
País
Año
Costo promedio (CP)
Bolivia (segundo nivel)a
Bolivia, tercer nivela
Uganda, público
1998 1991
1998
1998
67.63 Incl. Lab.; 57.11-106.23b
70.52
46.71c; 73.10d
Uganda, misionalc
Malawi, público c
Malawi, misionalc
Ghana, público c
Ghana, misionalc
Argentinae
Cubaf
Tailandiag
Sutdáfricah
1998
1998
1998
1998
1998
1997
1998
1998
1998
86.48
102.38
61.39
88.83
55.60
525.57 (452.56; 598.58)
113.98(70.12; 157.83)
83.00
140.60 (105.71; 175.48)
Costo marginal
(%CP)
ND
ND
38.39c (53)
9.87 (21)d
53.15 (61)
54.72 (53)
44.12 (72)
51.20 (58)
38.02 (68)
80.28 (15)
43.73 (38)
46.14 (56)
24.91 (18)
Notas del cuadro: ND: No disponible. a Dmytraczenko et al. 1998 b Rosenthal & Percy
1991 c Levin et al. 2000 d Weissman et al. 1999b, Weissman et al. 1999ª e Borghi et al.
2000. Los límites de confianza se basan en la variabilidad entre los costos promedio de
las unidades de salud en la muestra f Galvez et al. 2000. Los límites de confianza se
basan en la variabilidad entre los costos promedio de las unidades de salud en la muestra
g
Thinkamrop et al. 2000. Basado en el promedio de los hospitales de intervención y de
control. h Jinabhai et al. 2000. Límites de confianza se basan en la variabilidad entre los
costos promedio de las unidades de salud en la muestra
Cuadro 5. Costo de la hemorragia post-parto
País
Uganda, público
Uganda, misional
Malawi, públicoa
Malawi, misionala
Ghana, públicoa
Ghana, misionala
Año
1998
1998
1998
1998
1998
1998
Costo promedio (CP)
50.63a; 35.44b
114.83a
81.51
67.13
92.94
37.57
Costo marginal (% CP)
25.76 (51)a 3.98 (11)b
52.26 (46)a
51.29 (63)
46.31 (69)
36.48 (39)
25.78 (69)
Notes del cuadro: a Levin et al. 2000 b Weissman et al. 1999b, Weissman et al. 1999a No
se especificó si era hemorragia antes o después del parto
Cuadro 6. Costo del manejo de la eclampsia
País
Bolivia (segundo nivel)a Levin et al. 2000.
Bolivia, tercer nivel
Uganda, público
Uganda, misional
Malawi, públicob
Malawi, misional
Año
1998
1998
1998
1998
1998
1998
Costo promedio
(CP)
39.88 (con Lab.)
45.86 (con Lab.)
82.37b; 56.35c
159.66
106.58
52.66
Costo marginal (%CP)
ND
ND
13.33b (16) 8.89c (7)
19.50 (12)
19.50 (18)
21.07 (40)
Notes del cuadro: ND: No disponible. Dmytraczenko et al. 1998 b Levin et al. 2000
Weissman et al. 1999b, Weissman et al. 1999a
c
33
Cuadro 7. Costo del manejo de la sepsis materna
País
Bolivia (segundo nivel)a
Bolivia, tercer nivela
Ugandab
Año
1998
1998
1998
Costo promedio (CP)
53.56
72.64
8.76
Notas del cuadro: ND: No disponible.
1999b, Weissman et al. 1999a
a
Costo marginal (% CP)
ND
ND
0.43 (5)
Dmytraczenko et al. 1998
b
Weissman et al.
Cuadro 8. Costo de la aspiración por vacío, paréntesis sin estancia hospitalaria, sólo
procedimiento
País
Tanzaniab
Méxicoc
Keniac
Boliviad
Año
1992
1991
1991
1998
Costo promedio (CP)
4.03 (2.02)
78.66 (43.12)
3.52-6.27 (2.37-3.22)
16.76; 28.56; 46.82
Costo marginal (% CPa)
0.31 (8)
12.05 (15)
1.20-1.27 (20-34)
ND
Notas del cuadro: ND: No disponible. a El costo marginal se presenta como una
proporción del costo promedio incluyendo hospitalización b Magotti et al. 1995 c Johnson
et al. 1993. El rango muestra la variabilidad entre los hospitales incluidos en la muestra d
Dmytraczenko et al. 1998. El rango se establece sólo para el procedimiento (no la
estancia hospitalaria) de las unidades de primer, segundo y tercer nivel respectivamente
Cuadro 9. Costo de la cirugía (dilatación del cuello uterino y curetaje), paréntesis sin
estancia hospitalaria, sólo procedimiento
País
Tanzaniaa
Méxicob
Keniab
Boliviac
Año
1992
1991
1991
1998
Costo promedio
9.96 (5.03)
94.82-282.31 (58.83-68.96)
4.77-18.25 (2.70-5.45)
51.06-51.83
Costo marginal
4.54 (46)
10.78
1.03-2.35
ND
Notas del cuadro: ND: No disponible. a Magotti et al. 1995 b Johnson et al. 1993 c
Dmytraczenko et al. 1998. El rango se establece para las unidades de segundo a tercer
nivel
Cuadro 10. Costo del manejo de complicaciones post-aborto
País
Uganda, público
Uganda, misional
Malawi, públicoa
Malawi, misionala
Ghana, públicoa
Ghana, misionala
Boliviac
Boliviad
Nigeriae
Año
1998
1998
1998
1998
1998
1998
1998
1991
1987
Costo promedio
35.43a; 12.10b
57.60
41.77
29.95
66.46
63.88
89.02-104.05
95.26
304.73
Costo marginal
19.43 (55)a
36.72 (64)
12.87 (31)
18.49 (64)
43.55 (66)
41.80 (65)
ND
ND
ND
Notas del cuadro: ND: No disponible. a Levin et al. 2000 b Weissman et al. 1999b,
Weissman et al. 1999a c Dmytraczenko et al. 1998. El rango se establece para las
unidades de segundo a tercer nivel d Rosenthal & Percy 1991 e Konje et al. 1992
34
Cuadro 11. Proyección anual de los costos de salud reproductiva (en billones de
dólares de los EEUU) para países en desarrollo, por fuente de financiamiento y tipo de
costo, según el año
Fuente y costo
Total
Fuente
Agencias de financiamiento externo
Gobiernos de países en desarrollo.
Tipo de costo
Planificación familiar
Prevención de ETS
Básico SR22
Investigación, datos, análisis de políticas
2000
17.00
2005
18.50
2010
20.50
2015
21.70
5.70
11.30
6.17
12.33
6.38
13.67
7.23
14.47
10.20
1.30
5.00
0.50
11.50
1.40
5.40
0.20
12.60
1.50
5.70
0.70
13.80
1.50
6.10
0.30
Cuadro 12. Tendencias en el gasto bilateral y multilateral en salud materna (dólares
constantes de EEUU de 1990 (%))
Planificación familiar
Otros renglones maternos
TOTAL directos e indirectos
1986a
470.1
169.8
1296.3
1987 a
442.9
156.6
1218.2
1988 a
519.2
187.8
1432.1
1990b
936
360
1929
Notas del cuadro: a Howard 1990. Las cifras de 1998 indicaban que la salud materna
equivalía a 12% del gasto total en salud directo e indirecto de las agencias externas de
apoyo bilateral y 15% de la asistencia multilateral. En el caso de la planificación familiar,
las cifras eran: 37 y 36%. Estas proporciones se usaron aquí para el cálculo de 1986 y
1987. La PF y la salud materna se limitan a planificación familiar, atención materna
basada en la comunidad, unidades de referencia para complicaciones del embarazo y
sistemas de comunicación y transporte para apoyar los casos de referencia. Directos e
indirectos incluyen todos los programas que influyen en la morbilidad y la mortalidad
maternas. b Rannan-Eliya et al. 2000. La cifra para la planificación familiar se clasificaba
como ‘Población’ en el texto original, lo que incluye la recolección y análisis de datos
encuestales demográficos. Total directos e indirectos incluye salud reproductiva
(excluyendo las enfermedades transmisibles, las enfermedades crónicas y los servicios de
salud).
Cuadro 13. Tendencias en la asistencia de USAID al sector salud de países en
desarrollo ($EUA constantes de 1995)
Actividades de Maternidad Segura
Componente de planificación no
familiar
1986
321.8
43.1
1987
304.3
22.8
1988
297.6
38.6
1990
ND
30
1992
ND
70
Notas del cuadro: 1986-1988 (Howard 1990). 1990-1995 (Potts et al. 1999).
22
Los autores admiten que no hay un consenso sobre la definición de esta área de
actividades, pero que la Maternidad Segura constituye la mayor parte.
35
1995
ND
30
Cuadro 14. Tendencias en el gasto interno en salud materna como un porcentaje del
gasto total en salud
Países
1983
Sri Lanka
Malawib
Egiptoc
Bangladeshd
Indiae
Ugandaf
Papúa Nueva Guineag
Total países en desarrollob
América Latina y El Caribeb
1982
13
% de la salud materna
1988
1990 1992 1994/5
1997
412a
1998
4
8
19
11
7
8-9(1987)
4-17
13
Notas del cuadro: a Rannan-Eliya et al. 2000. Se estima que la salud materna en sí
representa el 1% del gasto nacional en salud, pero si se incluyen otros componentes de la
salud reproductiva, a saber, la atención materno-infantil, los servicios de planificación
familiar y las ETS, el porcentaje es 4%; si se considera el 15% de la atención intrahospitalaria, el 6% de la atención hospitalaria de consulta externa, el 6% de la atención
curativa ambulatoria, el 6% de otros profesionales registrados de la atención médica, el
2% de los asesores médicos tradicionales y el 6% de los suministros médicos para
pacientes de consulta externa, entonces el porcentaje aumenta a 12.4% b Howard 1990.
En el caso de Malawi, esto se basa en un ‘informe’ de no referencias y el gasto se
atribuye a ‘maternidades’ y ‘dispensarios de maternidad’ c Rannan-Eliya et al. 2000,
Rannan-Eliya et al. 1997. d Merrick 1999. Las estimaciones de la Unidad de Economía de
la Salud sugieren que los fondos totales asignados al sector salud fueron 855 millones de
$EUA en 1994/95, equivalentes a 7.1 $EUA per capita ó a 3.1% del PNB. Se estimó que
el gasto en SMI/PF era de 1.41 $EUA per capita. e Anand et al. 1995. Costo de la SMI
como un % del costo total de la atención a la salud de primer nivel. f Weissman et al.
1999b, Weissman et al. 1999a. Se encontró que el gobierno de Uganda gasta
actualmente cerca de 0.50 $EUA per capita en atención a la salud materna y de recién
nacidos ; supusimos un gasto total per capita en salud de 7 $EUA (Sentumbwe,
http//:www.insp.com/The Structural Adjustment programme and the health Sector in
Uganda). g Mitchell et al. 1991. Basado en instalaciones gubernamentales y religiosas:
centros y subcentros de salud.
Cuadro 15. Tres estereotipos de sistemas de salud
Financiamiento:
El
sector
público
desempeña
el
papel
predominante
en
el
financiamiento
y
la
provisión
Ingresos por impuestos
generales,
fondos
de
agencias
externas
de
financiamiento, cuotas de
usuarios
Mezcla público-privada en
el financiamiento y la
provisión
Ingresos por impuestos
generales,
fondos
destinados
específicamente
a
la
seguridad social
SOURCE: Krasovec & Shaw 2000.
36
Fuerte presencia del
sector
privado
y
confianza
en
los
mecanismos
de
mercado
Pagos de bolsillo,
fondos
de
la
seguridad social
Cuadro 16. Modelos del financiamiento de la atención a la salud a nivel macro
País/ estudio
Sri Lanka
Egipto
(Rannan-Eliya
et al. 2000)
Bolivia
(http//:www.php
r.com/publicat/h
rps/finan.html)
Financiamiento de SMI
• Fondos del gobierno, 48% de los servicios de
atención de primer nivel y 87% de los servicios
hospitalarios.
• El sector privado financia 52% de los servicios de
atención de primer nivel. Sólo 13% de los servicios
hospitalarios son financiados por el sector privado en
virtud del fracaso del mercado de los seguros para
proporcionar
aseguramiento
de
los
gastos
catastróficos en salud. Menos del 2% del
financiamiento total del sector salud procede de los
seguros de salud y , de manera similar, la población
cubierta por seguros de salud no ha aumentado más
allá del 2% (Hsiao 2000).
• Un estudio reciente informa que el financiamiento
público cubre más del 90% de todos los fondos para
servicios de SMI, que consisten básicamente en
atención prenatal y post-natal a pesar de la
disposición de los hogares para pagar por servicios
de consulta externa (Rannan-Eliya et al. 2000).
• Los servicios gubernamentales se encuentran
subsidiados y se proporcionan en gran medida de
manera gratuita a todos los ciudadanos.
• La Organización de Aseguramiento de la Salud
(OAS) estableció en 1964 una agencia para el
seguro social obligatorio que recauda contribuciones
de la nómina de los trabajadores del sector formal y
de sus empleadores. La cobertura no se extiende a
sus dependientes. Las primas van del 2 al 5% de los
salarios evaluados. También recibe subsidios ad hoc
del gobierno egipcio, por lo que se encuentra
parcialmente financiada por la seguridad social y en
parte por ingresos generales (50-50%).
• En 1993 se introdujo un programa separado de
OAS, el Programa de Aseguramiento Médico para
Estudiantes (PAME), financiado por una mezcla de
primas individuales de los estudiantes adscritos,
impuestos a cigarros destinados a ese fin e ingresos
generales (76% en 1994/95 y 14% procedente de las
primas).
• PAS opera su propio sistema de provisión de
servicios: 31 hospitales en 1995 y un gran número
de clínicas ambulatorias.
• Se exige a los gobiernos locales que usen el 6% de
los impuestos federales que reciben para apoyar un
fondo de aseguramiento de salud materno-infantil
que proporciona el derecho a una atención básica de
primer nivel y curativa (Krasovec & Shaw 2000).
• El programa del Seguro Nacional de Maternidad y
Niñez en Bolivia, introducido en 1996, proporciona
atención médica esencial gratuita a mujeres en edad
de cuidado de niños, recién nacidos y niños/as hasta
la edad de cinco años.
• Cubre necesidades de salud prioritarias tales como
atención prenatal y al nacimiento. El financiamiento
del Programa procede de las municipalidades y se
37
Implicaciones en el
nivel macro
• La expansión de la
provisión de servicios
durante los años 30 y 40
fue financiada mediante
el aumento de la carga
fiscal al sector de la
plantación.
• Durante los años de
1950
a
1970
se
proporcionó
un
creciente volumen de
servicios reduciendo a
la mitad los costos
unitarios,
es
decir,
utilizando el personal y
la
infraestructura
disponibles de manera
aún
más
intensiva
(Hsiao 2000)
• Cobertura restringida
de la OAS del 9.7% de
la población
•
Las
tasas
de
reembolso no cubren el
costo
real de los
medicamentos,
los
suministros
y
la
hospitalización. No se
da a las unidades
suficiente efectivo para
solucionar
los
requerimientos
operativos
de
medicamentos y otros
suministros.
Resultados
maternos
• 96% de los
nacimientos
tuvieron lugar en un
hospital; 99.6% de
cobertura prenatal
•
90%
de
inmunización
materna contra el
tétanos
•
Mortalidad
materna
de
0.8/1000 en 1999
• 28% de las
madres
reciben
atención
prenatal
regular
• 43% de las
madres reciben dos
dosis
de
inmunización
con
toxoide
tetánico
antes de dar a luz
• 1/3 de los partos
tuvo lugar en una
unidad de salud con
personal
médico
capacitado
• El uso de todos los
servicios cubiertos
incrementó a un
ritmo mucho mayor
que el de los
servicios
no
cubiertos (18 meses
antes y después de
la introducción):
• Incremento del
16% al 39% de
las
consultas
prenatales
destina específicamente para rembolsar a los
proveedores el costo de los medicamentos, los
suministros y la hospitalización.
• El SNMN no rembolsa
a las unidades los
costos de personal y
otros costos indirectos,
que representan una
gran proporción del
costo
total,
particularmente
en
unidades de tercer nivel
•
Los
nacimientos
incrementaron
de 43% a 50%
• De acuerdo con
entrevistas
de
salida
a
las
pacientes,
la
nuevas
usuarias
sólo habían recibido
antes atención a la
salud
en
sus
hogares
Cuadro 17. El papel de las ONG en el financiamiento de los Servicios de Atención a la
Salud Materna
País /estudio
Financiamiento de la SMI
Malawi (Krasovec
& Shaw 2000)
• El gobierno trabaja estrechamente con la
Asociación Médica Cristiana de la Salud (AMCS)
para subsidiar aproximadamente el 15% de los
costos recurrentes de las unidades de las misiones
a cambio de la provisión de un cierto rango de
servicios de PF y de IEC
• PROSALUD inició en 1985 como una
organización no lucrativa que operaba unidades
proporcionadas por los gobiernos municipales, pero
con una administración propia de sus operaciones.
• Financiado por un sistema de subsidios cruzados,
en los que la población de clase media de ciertas
clínicas subsidia los precios menores que se
cargan en las clínicas de áreas con un nivel más
bajo de vida.
• La mayoría de los recursos procedió de pagos de
poca monta de los usuarios y el resto de agencias
de financiamiento externo tales como USAID.
Financiado por ingresos en un 70% en 199423.
• El gobierno subsidia a las organizaciones no
gubernamentales o a los médicos tradicionales
para proveer servicios de salud reproductiva a las
familias pobres.
• Cerca del 30% de los gobiernos municipales en
Brasil proporciona fondos a la Sociedad Civil Bem
Ester Familiar No Brasil (BEMFEM) y a ONG que
proveen servicios en puestos de salud del sector
público y capacitación a personal del sector
público, y operan sus propias clínicas para
proporcionar una amplia gama de servicios de
salud reproductiva.
• Contratación gubernamental a gran escala de
ONG para ampliar los servicios básicos de salud a
las poblaciones pobres de Guatemala
• El programa para extender la cobertura de los
servicios básicos (PECSB) busca ampliar la
cobertura hacia las poblaciones indígenas rurales
pobres que no contaban con acceso regular a los
Bolivia (Mintz &
Savedoff 2000)
Brasil (Krasovec
& Shaw 2000)
Guatemala
(Nieves &
Forgia 2000)
La
23
Alcance de los servicios
proveídos
ND
Resultados
maternos
ND
• 34 centros de salud
• 1 hospital de referencias
• 1 centro de desarrollo
infantil
Los servicios cubren una
población de 400,000
habitantes en 6 regiones
del país
ND
• Concentrados en las
regiones más pobres del
país
ND
El programa inició a
finales de 1997, y para
finales de 1999:
• El número total de ONG
contratadas fue de 89.
• El nivel de gasto público
en la cobertura de las
Incremento
substancial de
la cobertura y la
calidad de la
Atención
Obstétrica
Esencial (AOC)
Cuotas de muestra para la prestación, entre 21.78-27.22 $EUA. Atención prenatal gratuita.
38
servicios modernos de salud.
• El gobierno proporciona fondos a las ONG para
proveer y administrar estos servicios. El pago cubre
el costo directo del paquete básico más los gastos
administrativos y aquéllos relacionados con el
fortalecimiento institucional. En 1999, el pago
promedio per capita era aproximadamente de 6.25
$EUA.
ONG incrementó de 1.7
millones de $EUA en
1997 a 12.4 millones de
$EUA a principios de
2000.
• La población para ser
atendida por la que las
ONG fueron contratadas
alcanzó un total de 3.5
millones en 1999.
• Incremento de
las tasas de
partos
en
hospitales
• Incremento en
las necesidades
satisfechas (un
mayor % de
mujeres
con
complicaciones
busca atención)
Cuadro 18. Programas de financiamiento en el nivel comunitario
Nigeria (Chiwuzie
et al. 1997)
Sierra
(Thuray
1997)
Leona
et al.
Sierra
(Fofana
1997)
Leona
et al.
Meta
Sistema
de
recuperación
de
costos
para
transportación de
urgencia
de
mujeres
embarazadas
a
unidades de salud
o para otros fondos
que se puedan
necesitar
Sistema
de
recuperación
de
costos
de
medicamentos
Fondo de préstamo
comunitario
Método de financiamiento
Un fondo de préstamo: los jefes de 13
clanes contribuyeron con el 65% de
los fondos y el equipo de PMM con el
35%.
• Aplicable a mujeres con necesidad
de apoyo financiero para problemas
relacionados con el embarazo o el
parto.
• Préstamo para ser saldado con un
interés del 2%.
Comentarios
Hubo una tasa
de
liquidación
del 93%. Se
requiere
una
mayor tasa de
interés en el
futuro.
Resultados
• 30 préstamos
gestionados al
mes
relacionados
con embarazos.
• Provisión de medicamentos sobre
una
base
mensual,
obtenidos
directamente
de
un
proveedor
comercial en lugar de hacerlo a través
del gobierno.
• Cargos a las pacientes sobre la base
del costo total de los medicamentos
obtenidos, incluyendo su manejo y
transportación, así como un margen
de 85% en previsión de la inflación y
menor a la recuperación completa de
los costos.
•
Las
mujeres
podían recibir
tratamiento sin pago por adelantado,
aunque se estimulaba a la familia a
que pagara todas las cuotas antes de
que ésta fuera exonerada.
• Se movilizó a 2 líderes para
establecer los fondos.
• El liderazgo local impuso el pago de
contribuciones a los adultos de la
comunidad: 20 centavos (1992) por
cada hombre, y 10 centavos por cada
mujer.
• El fondo de préstamo fue
administrado por el comité de
desarrollo del pueblo.
• En caso de urgencia, una mujer
podía recibir tratamiento de manera
inmediata para luego hacerle llegar la
cuenta una vez que era dada de alta.
Si no podía pagar, tenía la posibilidad
de pasar la deuda al comité a cargo
del fondo de préstamo. El pago se
• Los precios
eran inferiores a
los
de
las
farmacias
privadas y las
farmacias
hospitalarias.
Tasa
de
recuperación de
costos del 57%
durante
el
periodo
de
estudio.
• La proporción
de fatalidad por
casos en el área
del
proyecto
cayó del 12% al
4% en 1993, en
contraste
con
13-11% en el
área fuera del
proyecto.
ND
• Incremento en
la utilización, en
comparación
con el área de
no intervención.
39
Gambia
(FoxRushby & Foord
1996)
Tanzania
(Krasovec
Shaw 2000)
&
Malí (63)
Ruanda
(Krasovec
Shaw 2000)
&
Forma de seguro
que se pagaba
durante la consulta
prenatal
y
aseguraba
el
acceso
a
los
servicios de salud
subsiguientes
Fondo de salud
comunitario en el
Distrito de Igunga
Un sistema de
referencia
y
evacuación
de
urgencias para la
atención obstétrica
Un esquema de
prepago que cubre
la
atención
preventiva
y
curativa proveída
por enfermeras en
centros de salud,
así
como
los
medicamentos
esenciales,
la
atención
hospitalaria y el
traslado
en
ambulancia
en
caso de urgencias
obstétricas.
exigía más adelante.
• Cada mujer embarazada pagaba
3.16 $EUA (1992) a la partera en la
primera consulta o justo después de la
misma. Si la mujer no pagaba, recaía
sobre ella la responsabilidad de cubrir
sus propios gastos.
• En teoría se
recuperaba 82%
de los costos de
medicamentos
hospitalarios y
de los centros
de salud
• Una elevada
aceptación del
seguro (90%)
• Los hogares comparten los costos
junto
con
los
subsidios
gubernamentales, lo que les derecho a
una tarjeta de salud que les permite
recibir salud reproductiva básica y
otros servicios de salud en los centros
de salud rurales.
• 30% del financiamiento procede del
nivel distrital, 30%, de la comunidad, y
30%, de los evacuados, quienes
pagan cuotas de usuarios.
• Se encuentra
en
fase
de
expansión
a
otros 6 distritos
ND
ND
ND
• Permite a las campesinas el acceso
a la atención, siendo que de otra
manera se abstendrían de la atención
en tiempos de necesidad en virtud de
la falta de recursos para pagar (a
excepción de los dos periodos anuales
posteriores a la cosecha).
ND
ND
40
Apéndice 1. Definiciones
Nos interesaba la evaluación de los costos asociados con la prestación de una atención
obstétrica esencial, básica y completa. A continuación se presentan las definiciones que se
consideraron para efectos de este estudio:
Atención obstétrica esencial básica: (Post 1997): Incluye antibióticos, sedantes para el
tratamiento de convulsiones por hipertensión, oxitocina, remoción manual de placenta
retenida con hemorragia post-parto, parto asistido en los casos de extracción por vacío,
fórceps para casos de labor prolongada y aspiración manual por vacío para el manejo de
aborto incompleto. La AOE básica puede consistir también en algo tan simple como un kit de
primeros auxilios obstétricos para estabilizar a la paciente antes de su referencia (oxitocina,
antibióticos, sedantes), necesario en casos de eclampsia, hemorragia, sepsis y
complicaciones del aborto (Weissman et al. 1999). La atención obstétrica básica suele
proporcionarse en un puesto de salud acondicionado o un centro de salud.
Atención obstétrica esencial completa: (Post 1997): Incluye servicios básicos de AOE,
además de una capacidad quirúrgica (operaciones cesáreas) y de transfusión de sangre;
todo ello, usualmente en forma de un hospital distrital o rural con atención las 24 horas del
día.
41
Apéndice 2. Costo de componentes específicos de la
atención a la salud materna
Componentes de la atención prenatal
Ultrasonido
Un estudio (Rosenthal & Percy 1991) estimó el costo del procedimiento de ultrasonido en
México en 41.51 $EUA por consulta.
Inmunización antitetánica
Un estudio (Berman, Quinley, Yusuf et al. 1991) estimó el costo por persona cubierta
exitosamente por una campaña masiva lanzada a través del sistema rutinario de servicios de
salud, en comparación con el programa rutinario de inmunización con toxoide tetánico. El
rango del programa rutinario se estimó entre 0.86 $EUA y 3.63 $EUA (promedio: 2.37 $EUA).
El costo del programa intensivo se calculó en 2.41 $EUA. Se estimó que el costo por muerte
neonatal evitada a través del programa rutinario era de entre 40.87 $EUA y 174.08 $EUA
(promedio: 113.37 $EUA), en comparación con 189.22 $EUA, correspondientes al programa
intensivo.
Administración de hierro y ácido fólico
Un estudio (Mitchell, Littlefield & Gutter 1997) estimó que el costo de la administración de
hierro y ácido fólico tanto en México como en Zimbabwe era de 1.30 $EUA.
Manejo de la anemia materna
Un estudio (Weissman, Sentumbew-Mugisa, Mbonye et al. 1999b) de Uganda estimó que el
costo del manejo de la anemia materna era de 3.60 $EUA.
Comentarios
El ultrasonido es una intervención cara cuyo costo, de 41.51 $EUA, se ubica más allá de la
capacidad de las limitadas economías de muchos países en desarrollo. Un estudio (Berman
1989) demostró que el costo-efectividad de una campaña masiva es similar al del programa
de rutina.
Componentes del parto vaginal normal
Episiotomía
Un estudio (Dmytraczenko, Aitken, Carrasco et al. 1998) condujo a la estimación del costo de
una episiotomía en Bolivia. Se estimó que el rango de este costo iba de 3.66 $EUA por el
parto en un puesto o centro de salud, a 5.39 $EUA en un hospital de segundo nivel y 5.58
$EUA en uno de tercer nivel. De manera similar, otro estudio (Borghi, Fox-Rushby, Bergel et
al. 2000b) estimó que el costo de la episiotomía en Argentina (incluyendo el costo de la
suturación y los anestésicos) era de 6.01 $EUA. Ha habido un gran debate en torno a las
indicaciones para la episiotomía y sobre cuál debiera ser la tasa ‘ideal’ (Carroli et al. 1999).
En Argentina, una prueba controlada y aleatorizada sugirió que una reducción de 80% a 30%
en la tasa de episiotomías mejoraría de manera significativa los resultados de salud materna
(Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group 1993). Por lo tanto, existe un margen
substancial de ahorro de costos si se reduce esta práctica en países en los que la tasa es
superior de la óptima. Sin embargo, en algunas regiones del África Sub-Sahariana, la
preocupación debería centrarse más bien en incrementar esta práctica a un mayor nivel.
42
Apéndice 3
Cuadro 1. Costo de diferentes enfoques para mejorar la AOE y sus resultados
Estudio
(Ande et al.
1997)
País/
periodo de
tiempo
Nigeria 199295
(Djan et al.
1997)
Ghana 199395
(Leigh et al.
1997)
Sierra Leona
1990-95
24
25
Intervención
Mejorar
AOE
y
banco
sangre
la
el
de
Enfoque
Restauración
del
quirófano
(reparación/compra de equipo)
- Renovación del pabellón de maternidad
- Capacitación de médicos/parteras en
obstetricia y en el sistema instalado de
paquete de medicamentos de urgencia, y
establecimiento de un fondo revolvente de
medicamentos24.
Introducir un sistema de donación de sangre
abierto a todas las familias de las mujeres
que reciben atención prenatal
- Personal adicional
- Reparación del banco de sangre y la planta
de emergencia
Establecimiento del suministro de agua
corriente
Asignación de un médico con habilidades
obstétricas y capacitación de un segundo
médico, enfermeras y parteras
Tipo de
unidad de
salud
Hospital
distrital
Centro
salud
Hospital
distrital
de
Costos totales
Resultado
Costo por
resultado
12,779 $EUA más 938
$EUA
por
salario
anual
recurrente.
Total: 15,593 $EUA.
10
ingresos
hospitalarios y 7
partos más
1,559.3
$EUA
por ingreso y
2,227.6
$EUA
/parto
30,316 $EUA
100
ingresos
obstétricos más:
43 partos y 67
casos de cirugía
obstétrica (CO)
156
ingresos
más,
464
procedimientos
obstétricos25
301 $EUA por
ingreso,
705
$EUA por parto,
452.5 $EUA por
caso de CO
250 $EUA por
ingreso y 84
$EUA
procedimiento
38,957 $EUA (Incl.
nuevo
generador:
16,000 $EUA)
Diseñado para pacientes con complicaciones obstétricas sujetas a intervención quirúrgica con bienes de consumo quirúrgicos.
Incluyendo operación cesárea y aborto.
43
(Oyesola
al. 1997)
et
Nigeria 199195
(Olukoya
al. 1997)
et
Nigeria 199495
Mejorar
AOE;
banco
sangre
la
sin
de
(Sabitu et al.
1997)
- Establecimiento del suministro eléctrico
- Restauración del servicio de ambulancia
(Gold et al.
1996)
Nigeria 1994
(Sengeh
al. 1997)
et
Sierra Leona
1992-93
(Ottong et al.
Nigeria 1991-
Establecer un
banco
de
sangre
- Establecimiento de un banco de sangre y
un generador de respaldo, así como de
reactivos y suministros
- Capacitación actualizada a un técnico de
laboratorio
- Campaña de educación para estimular la
donación de sangre
- Acondicionamiento de instalaciones de
44
Hospital
de
referencias
estatal
12,289 $EUA
105
ingresos
más y 21 partos
obstétrico
117 $EUA por
ingreso y 585
$EUA por parto
Hospital
de
referencias de
segundo nivel
Unidad
de
segundo nivel
45,505 $EUA
204
ingresos
obstétricos más
223
ingreso
31,827 $EUA (Incl.
nuevos
costos
de
personal: 7,270 $EUA)
25.65
$EUA
parto;
13.67
$EUA
por
consulta APN
Hospital
pequeño
8,800 $EUA
1,241
partos
más y 2,329
casos
adicionales de
APN<<fnr>>26<
</fnr>><<fn>>B
asado en la
diferencia entre
la
utilización
promedio
de
1991-93 y 9495.<</fn>>
14 transfusiones
de sangre
Hospital
distrital
9,869 $EUA
Hospital
de
17,531 $EUA
197
unidades
adicionales de
sangre
movilizadas, la
tasa de fatalidad
por casos se
redujo en 8
Incremento de
$EUA
628.57 $EUA por
transfusión
50.01 $EUA/caso
de sangre; 1,233
$EUA por muerte
evitada
282.76 $EUA por
1997)
94
(Senah et al.
1997)
Ghana 199295
Establecer una
clínica
de
SMI/PF
(Samai
Sengeh
1997)
&
Sierra Leona
1992-93
Mejorar
el
traslado y las
comunicacione
s relacionados
con la AOE
(Shehu et al.
1997)
Nigeria 199395
(Wilson et al.
1997)
Ghana 199294
Casa
espera
atención
parto
de
y
del
sangre en un hospital de enseñanza y en
una unidad de segundo nivel
- 15 sesiones de movilización comunitaria
enseñanza y
hospital
general
de
referencias
- Renovación de una bodega abandonada
- Equipamiento con camas, refrigerador,
suministro de agua potable, medicamentos y
suministros médicos
- Asignación de enfermera comunitaria y
enfermera-partera titular
- Capacitación a 10 APT
- Asignación de un vehículo de 4 X 4 al
hospital y un sistema de enlace por radio (10
aparatos) con las unidades de salud de
primer nivel
- Actividades de educación comunitaria
- Bicicletas (2)
- Conductores capacitados del sindicato local
de transportistas
- Establecimiento de un fondo de urgencia de
gasolina revolvente
- Renovación del pabellón de un hospital
abandonado y amueblado del mismo:
reparación de 8 camas viejas
Centro
salud
de
UAP para el
hospital
pinta
transfundida
21
casos
referidos
con
vehículo
2,230 $EUA por
caso referido
34.97 $EUA por
mujer registrada
para
atención
prenatal; 285.47
$EUA por parto
Traslado
hogar
hospital
del
al
268 $EUA
56 traslados
4.79 $EUA por
caso
Casa
espera
atención
parto
de
y
del
10,505 $EUA
Falta
de
personal. De 25
mujeres
referidas, sólo
una permaneció
ND
Nota de la tabla: *Se presupone que los costos de materiales son una inversión hecha una única vez
45
12,550
$EUA;
se
presuponen
3000
$EUA
por
salarios
anuales
recurrentes
del
personal. Total: 24,550
$EUA
46,836 $EUA
41 pintas de
sangre y 21
transfusiones
adicionales de
sangre
702
mujeres
registradas para
atención
prenatal;
86
partos
Apéndice 4. Antecedentes y acercamiento al cálculo
de los AVISA
Desarrollada inicialmente con el fin de calcular la carga global la enfermedad (CGE), la
estimación de los años de vida saludables perdidos (AVISA) fue un procedimiento iniciado
por el Banco Mundial y la OMS en un intento de proporcionar información sobre los niveles
de mala salud derivados (a) de la mortalidad prematura y (b) de resultados de salud no
fatales, así como la contribución de diferentes enfermedades, accidentes y factores de riesgo
(Murray & Lopez 1998, Murray & Lopez 2000). Este término ha surgido de manera creciente
en las discusiones sobre políticas de salud a partir de la publicación del Informe Mundial de
Desarrollo de 1993 (World Bank 1993).
Los métodos de medición de la carga de la enfermedad total en un nivel global, orientados al
establecimiento de prioridades entre las intervenciones de salud mediante la aplicación de
los principios de costo-efectividad, requieren una medida ‘genérica’ del estado de salud que
pueda usarse para construir un agregado a través de diferentes condiciones de enfermedad
con resultados de salud diversos.
Los AVISA representan una medida de tal naturaleza. Se trata de una medida compuesta del
estado de salud en la que se combina el tiempo perdido en virtud de una mortalidad
prematura (años de vida perdidos: AVP) con el tiempo vivido en condiciones de discapacidad
(años vividos con discapacidad: AVD). El proceso de cálculo es complejo, si bien puede
describirse de manera muy resumida en cuatro pasos:
1. Cálculo del número de años de vida perdida por causas maternas;
2. cálculo de la pérdida en la calidad de vida para aquellos que viven en esas condiciones;
3. aplicación de una ponderación por edad que refleje el valor social de la gente en
diferentes edades;
4. aplicación de una tasa de descuento que refleje la tasa de preferencias temporales
(mejor beneficios antes que después).
46
Apéndice 5
El apéndice 5 - no está disponible en español.
47