Enfermedad hemolítica perinatal: A propósito de un caso clínico

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2007; VOL 2 (3): 237-242
CASO CLÍNICO
Enfermedad hemolítica perinatal:
A propósito de un caso clínico
Angélica Díaz R1, Jorge Varas C1, Dorian Tenorio N 2.
RESUMEN
La incidencia de incompa tibilida d Rh ma terno feta l está en torno a l 10% de todos los
emba ra zos. Es responsa ble del 94% de la s ca usa s de enfermeda d hemolítica perina ta l (EHP),
siendo el resto a tribuible a incompa tibilida d ABO y otros a ntígenos denomina dos a típicos o
irregula res. Antes de la sistema tiza ción del dia gnóstico y tra ta miento de la enfermeda d, entre
el 9%-10% de los hijos de ma dre Rh nega tiva pa decía n el proceso, y ha sta 15% de los recién
na cidos moría n; a ctua lmente, es una enfermeda d ca da vez má s excepciona l pero difícil de
erra dica r por completo. Se presenta el ca so de una pa ciente que a ún recibiendo profila xis a nti
D (Rogha m ®) en sus dos emba ra zos a nteriores se sensibiliza , presenta ndo repercusiones en el
feto a la s treinta y tres sema na s de emba ra zo.
Palabr as clave: Emba ra zo, enfermeda d hemolítica perina ta l.
SUMMARY
The incidence of feta l-ma terna l Rh incompa tibility is a round 10% of a ll the pregna ncies. It’s
responsible for 94% of the ca uses of perina ta l hemolytic disea se, being the rest a ttributa ble to
a typica l or irregula r mutua l incompa tibility ABO a nd other denomina ted a ntigens. Before the
systema tiza tion in dia gnosis a nd trea tment of disea se, between the 9 a nd 10 % of newborns of
Rh nega tive mother, suffer the process, a nd a lmost a 15% of the newborns disea sed. Actua lly
this process is a n exceptiona l disea se, but difficult to era dica te completely. This is the ca se of a
pa tient tha t even receiving prophyla xis with a nti D Rogha m ® in her two previous pregna ncies
sensitizes itself, presenting/displa ying repercussions in the fetus to the thirty three weeks of
pregna ncy.
Key words: Pregna ncy, perina ta l hemolytic disea se.
Médico, Unidad de Alto Riesgo Obstétrico. Servicio de Obstetricia
y Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Departamento de
Obstetricia y Ginecología Universidad de Chile.
2
Médico en estadía de capacitación.
1
Correspondencia a: [email protected]
237
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2007; VOL 2 (3): 237-242
INTRODUCCIÓN
La causa más importante de anemia fetal es la
isoinmunización a los glóbulos rojos fetales, debido
a la sensibilización materna al antígeno (Ag) D del
sistema Rh, afectando a dos de cada 1.000 recién
nacidos, siendo la mortalidad menor del 2%.
Varios son los métodos de diagnóstico tanto
invasivos y no invasivos que tratan de pesquisar o
prevenir las complicaciones materno fetales, entre
ellos están la determinación precoz de grupo sanguíneo y Rh materno a toda embarazada en el primer
trimestre, test de Coombs en madre Rh (-), amniocentesis, cordocentesis y Peak de la Velocidad Sistólica de la Arteria Cerebral Media (MCA PSV) técnica
ultrasonográfica no invasiva para el diagnóstico de
anemia fetal.
El caso que se presenta corresponde a una
paciente de 25 años de edad, Rh (-) sensibilizada con
antecedente de dos partos vaginales, y que recibiendo profilaxis anti D posterior a cada uno de ellos, a
las 21 semanas de embarazo presenta títulos de
aglutininas anti D positivas, interrumpiéndose el
embarazo a las 33 semanas por el compromiso fetal.
CASO
CLÍNICO
Paciente de 25 años de edad, multípara de dos,
partos vaginales, que ingresa al Servicio de Obstetri-
cia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, cursando embarazo de 33+5 semanas, Rh (-)
sensibilizada, con antecedentes de profilaxis anti D
al término de cada uno de sus partos. Controlada
desde las 13 semanas de gestación en su embarazo
actual, con aglutininas anti D (+) a las 21 y 26
semanas de gestación de 1:4, ecografía dentro de
límites normales, en control en la Unidad de Alto
Riesgo Obstétrico hasta las 33 semanas de gestación
en que se pesquisa titulación de aglutininas de
1:1024 por lo que se le indica hospitalización,
amniocentesis e inducción de madurez pulmonar
fetal con betametasona 12 mg intramuscular por dos
días.
El estudio de líquido amniótico informa:
- Índice lecitina/esfingomielina 2,46.
- Fosfatidil inositol positivo.
- Fosfatidil glicerol positivo.
- Prueba de Liley: B 2 (riesgo moderado de
enfermedad hemolítica).
- Test de Clements (+++).
Se realiza Registro Basal no Estresante (RBNS)
(Figuras 1, 2), con dinámica uterina aislada y desaceleraciones tardías de la frecuencia cardiaca fetal.
Al tacto vaginal presenta un cuello posterior,
largo, cerrado, ecografía con feto en presentación
cefálica y líquido amniótico en cantidad normal con
latido cardiaco fetal normal, sin signos ultrasonográficos de hidrops fetal. Se decide resolución del
Figura 1. RBNS al ingreso.
Figura 2. RBNS previo a la cesárea.
238
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL: A PROPÓSITO
embarazo por operación cesárea, obteniéndose un
feto vivo de sexo femenino de 2.360 g de peso, 45
cm de talla, Apgar 4 y 8, destacando en el intraoperatorio el líquido amniótico de color café oscuro. Se
realiza esterilización tubaria bilateral por solicitud de
la paciente.
El Recién Nacido (RN) es ingresado al Servicio de
Neonatología en regulares condiciones generales,
con palidez e ictericia de piel y mucosas, diagnosticándose RN pretérmino adecuado para la edad
gestacional y enfermedad hemolítica por incompatibilidad Rh.
Se realizan 3 exaguinotransfusiones y fototerapia
doble.
Evoluciona con síndrome de distrés respiratorio
con pronta resolución en pocas horas.
Al tercer día de vida, presenta distensión abdominal, residuos gástricos, rectorragia. Radiografía de
abdomen con distensión y edema interasas, se
diagnostica enterocolitis necrotizante en etapa II por
lo que se administra cloxacilina, amikacina y metronidazol endovenoso, evolucionando favorablemente.
A los 26 días se da de alta en buenas condiciones,
hemodinámicamente estable, tolerando bien la alimentación enteral con potenciales auditivos normales y un examen físico en rangos normales.
DISCUSIÓN
Isoinmuniza ción RH 1
La isoinmunización Rh es un proceso de síntesis de
anticuerpos en respuesta a una acción antigénica
iniciada por el paso intravenoso, intramuscular o
transplacentario de hematíes fetales Rh positivos a la
circulación sanguínea de la gestante produciéndose
una destrucción de hematíes fetales.
Afecta a dos de cada 1.000 recién nacidos, siendo
la mortalidad menor del 2%. Estos antígenos aparecen en la sexta semana de vida intrauterina sobre la
superficie del hematíe y, aunque se han descrito
hasta 26 antígenos diferentes, el más frecuente e
importante es el antígeno D. Se define como Rh (+) o
(-) a la presencia o ausencia de este antígeno D.
El sistema Rh se compone de 6 genes, heredándose en grupos de tres, un complejo trigénico por cada
progenitor, con herencia autosómica codominante
(ambos alelos se expresan en los individuos heterocigotos). Tres de los genes son dominantes (C, D y E) y
tres recesivos (c, d y e), siendo el más importante el
gen D (Rh positivo); éste puede ser homocigoto (DD)
o heterocigoto (Dd), mientras que los individuos Rh
negativos siempre son homocigotos (dd).
DE UN CASO CLÍNICO
Aproximadamente el 40% de los individuos Rh
positivos son heterocigotos.
Ca usa s de isoinmuniza ción 2
Las principales causas de isoinmunización son:
- Transfusión de sangre Rh positiva a una mujer Rh
negativa (actualmente excepcional).
- Hemorragia feto materna. Es la principal causa de
paso de hematíes fetales Rh positivos a la
circulación de una mujer Rh negativa.
- Como factor etiológico nuevo, pacientes con
adicción a drogas, Rh negativas por compartir
jeringas con compañeros Rh positivos.
Pa togenia de la isoinmuniza ción RH 2
Una mujer Rh negativa expuesta a un antígeno D
desarrollará dos tipos de respuesta:
- Respuesta primaria. Los hematíes fetales pasan a
la madre durante el embarazo (20%-30%), pero
sobre todo durante el parto (70%-80%). La sensibilización materna se produce con el paso transplacentario de aproximadamente 0,5-1,5 ml de
sangre. Estos antígenos desencadenarán la respuesta primaria, que se caracteriza por la formación de una escasa cantidad de anticuerpos
inmunoglobulina M (IgM), globulinas que no
atraviesan la placenta por su elevado tamaño. Por
ello, es muy rara la EHP en la primera gestación
(0,4%-2% de todas las EHP) y se produce cuando
la mujer está sensibilizada previamente por transfusiones (hasta el 33% de EHP), o en adictas a
drogas por vía parenteral.
- Respuesta secundaria. En un segundo embarazo
y tras una nueva exposición al mismo antígeno,
pero necesitando una cantidad menor del mismo,
se produce esta respuesta secundaria con la
formación de anticuerpos inmunoglobulina G
(IgG), que pasan fácilmente la barrera placentaria
y son los responsables de la destrucción progresiva de los hematíes fetales.
FISIOPATOLOGÍA DE
LA ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL2
El paso de anticuerpos maternos a la circulación fetal
desencadena anemia fetal, que será más intensa
cuanto mayor sea el paso transplacentario de inmunoglobulinas. Esta anemia ocurre, generalmente,
después de las 20 semanas de embarazo, pero una
vez desencadenada, va acentuándose a medida que
avanza la gestación. El paso transplacentario de IgG
materna tiene lugar sobre todo en el tercer trimestre,
239
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2007; VOL 2 (3): 237-242
pero cualquier intervención invasiva realizada durante el embarazo (incluso una amniocentesis diagnóstica), exacerba el proceso, lo cual intensifica la síntesis
de anticuerpos maternos y con ello la anemia fetal.
Como consecuencia de la anemia fetal, se pone
en marcha un mecanismo compensador: eritropoyesis medular y extramedular, con hepatosplenomegalia fetal, compromiso circulatorio importante,
provocando hipertensión portal. Ésta, a su vez,
conduce a una hipertensión de la vena umbilical,
edema e hiperplasia placentaria en los casos graves.
Se altera la función metabólica hepática, conduciendo a una disminución en los factores de coagulación e hipoalbuminemia, que se traduce en edema
generalizado, ascitis, derrames pericárdico y pleural.
Si no se aplica tratamiento, puede llegar a
desencadenar falla cardiaca fetal, por insuficiencia
cardíaca congestiva, siendo consecuencia y no la
causa, como se pensaba, de todo el proceso, cuyo
punto central radica en la hipertensión portal. El
cuadro final se caracteriza por edema generalizado,
derrame pleural, pericárdico, ascitis, hipoxia y acidosis, que llevan a la muerte del feto o del neonato.
DIAGNÓSTICO2
En toda embarazada se debe realizar determinación
ABO y Rh en control prenatal:
- Determinación en toda gestante, del grupo sanguíneo ABO y el sistema Rh durante el primer
trimestre.
- Si es Rh negativa, solicitar el grupo sanguíneo y
Rh de la pareja, ya que si éste es positivo existirá
incompatibilidad Rh, lo que comportará la realización de un cribado de anticuerpos irregulares.
- Anamnesis completa sobre sus antecedentes personales: transfusiones previas, abortos tardíos,
mortinatos, partos prematuros, administración de
gammaglobulina en gestaciones anteriores, grupo
y Rh de los hijos, evolución de los anticuerpos en
los otros embarazos, evolución de los recién
nacidos.
- Determinación de anticuerpos irregulares (test de
Coombs). Determinación en el primer trimestre.
En primigestas otra determinación a las 24-28
semanas y a las 33-35 semanas, y en multíparas
cada 4-6 semanas.
- En gestantes inmunizadas (por gestaciones previas o por hemoterapia) realizar determinaciones
de anticuerpos en sangre materna cada 3-4
semanas, a partir de las 10-12 semanas mediante
las prueba de Coombs. En la mayoría de centros
se utiliza el título de 1:32 como valor crítico para
240
iniciar estudio de anemia fetal y con cifras <1:16
el parto se programa electivamente a término.
MÉTODOS
DIAGNÓSTICOS INVASIVOS DE LA ANEMIA FETAL:
AMNIOCENTESIS Y CORDOCENTESIS3,4
La cordocentesis se considera el gold sta nda rd para
el diagnóstico exacto del estado hematológico fetal;
sin embargo, tiene un importante riesgo de complicaciones, tales como infección, hemorragias, bradicardia fetal, ruptura prematura de membranas, y
muerte fetal. Tradicionalmente, la amniocentesis ha
sido utilizada para seleccionar los casos que necesitan cordocentesis, también esta prueba invasiva tiene
riesgos. Los resultados más confiables para predecir
anemia fetal en líquido amniótico son en embarazos
mayores de 27 semanas por lo que la exactitud para
identificar fetos anémicos tempranamente es controversial. Otra desventaja de la amniocentesis es que
selecciona pacientes para cordocentesis de los cuales
el 70% de los fetos tienen anemia leve o no son
anémicos. En el estudio prospectivo de Nishie y cols,
con 28 fetos en riesgo de anemia fetal, se comparó el
Peak de la Velocidad Sistólica de la Arteria Cerebral
Media (MCA PSV) inmediatamente antes de muestreo
de sangre fetal y amniocentesis para densidad óptica
a 450 milimicras del líquido amniótico para predecir
anemia moderada y severa, encontrando similitud en
la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) para
detectar anemia moderada y severa para ambas
pruebas, concluyendo que la medición de la MCA
PSV es mejor al no ser invasiva y debería ser la
prueba de elección en los casos de riesgo de anemia
fetal.
MÉTODOS
DIAGNÓSTICOS NO INVASIVOS DE ANEMIA FETAL5-10
Varios parámetros ultrasonográficos y de doppler
han sido utilizados para el diagnóstico de anemia
fetal. Doron y cols, compararon el doppler versus
otros parámetros ultrasonográficos en 16 fetos no
hidrópicos con isoinmunización, midieron la MCA
PSV, la Velocidad Máxima en Vena Umbilical Intrahepática (IHUV), la longitud del lóbulo derecho hepático y el perímetro esplénico. La MCA PSV doppler fue
el mejor predictor de anemia fetal (100% de sensibilidad), seguido por IHUV (83%), el perímetro esplénico (66%) y el lóbulo hepático derecho (33%).
Un estudio posterior demostró en el diagnóstico
de anemia moderada y severa, una sensibilidad del
90%, especificidad del 100%, valor predictivo positi-
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL: A PROPÓSITO
vo del 100% y valor predictivo negativo del 89% para
la MCA PSV.
La mayoría de los estudios publicados en los
últimos años han ratificado que la MCA PSV es una
excelente herramienta para diagnosticar anemia y es
más recomendable para predecir anemia fetal que el
Delta 450 de la amniocentesis.
Adicionalmente la MCA PSV puede exactamente
estimar el grado de anemia en otras condiciones tales
como hemorragia feto-materna, hidrops no inmune y
en síndrome de transfusión feto-feto.
la madurez pulmonar fetal, deben administrarse
corticoides, recordando que los mismos pueden
mejorar falsamente los datos de la espectrofotometría.
PROFILAXIS
-
CONDUCTA OBSTÉTRICA1,2
La paciente isoinmunizada debe considerarse gestante de alto riesgo y, por ello, debe ser sometida a un
control riguroso de la condición fetal mediante RBNS
periódicos (según la gravedad del caso), ecografías
seriadas (cada 2-3 semanas) buscando los signos de
afectación fetal eritroblastótica, estudio doppler de la
hemodinámica fetal, sobre todo el gasto cardiaco en
fetos hidrópicos, antes y después de las transfusiones
intrauterinas (TIU). La interrupción de la gestación
debe hacerse en función de los datos hematológicos
y ecográficos, así como de la madurez fetal. Si son
más de 32 semanas de gestación y con un valor
espectrofotométrico del líquido amniótico situado en
el nivel C de Liley (Figura 3), y un índice lecitina/
esfingomielina superior a 2 (indicador de madurez
pulmonar), hay que realizar extracción fetal. En los
casos tratados con inmunoglobulinas, siempre que la
situación fetal lo permita, se debe intentar alcanzar
las 36-37 semanas de gestación. Cuando los datos
ecográficos, hematológicos o cardiotocográficos induzcan a interrumpir la gestación antes de alcanzar
DE UN CASO CLÍNICO
-
-
DE LA ISOINMUNIZACIÓN
RH11
En el embarazo de una mujer Rh negativa no
sensibilizada, se administrará sistemáticamente
inmunoglobulina anti-D ante la práctica de maniobras diagnósticas invasivas (biopsia corial,
amniocentesis, funiculocentesis, fetoscopia, etc.),
a las 28 semanas de gestación de forma rutinaria,
a las 32 de forma optativa y en hemorragias
anteparto.
En las interrupciones del embarazo se seguirá
idéntica conducta, tras la evacuación ovular:
aborto espontáneo o terapéutico, embarazo ectópico, mola.
En el parto de una paciente Rh negativa y feto
posiblemente Rh positivo, deberán evitarse en lo
posible todas aquellas maniobras tocoquirúrgicas
que faciliten el paso de sangre fetal a la madre. Se
administrará globulina anti-D (250 microgramos)
en los tres días siguientes al parto a toda
puérpera Rh negativa no isoinmunizada (pruebas
de Coombs indirectas y directas negativas) que
haya tenido un recién nacido Rh positivo.
En general, se estima que el éxito de la profilaxis
alcanza el 96% de los casos. La administración de
profilaxis posnatal con una dosis estándar de globulina anti-D presenta 0,85% de fracasos; actualmente,
con la profilaxis antenatal (semana 28 de gestación)
este porcentaje ha quedado reducido al 0,1%.
ESQUEMA DE LILEY
Zona A
Zona B 1
Zona B 2
Zona C
Amniocentesis
a los 28 días
Amniocentesis
cada 14/21 días
Amniocentesis
cada 7/14 días
Confirmar
valor
Confirmar
valor
Parto a
Término
Feto
maduro
Parto
38-40 semanas
Parto alcanzada la
madurez fetal
Parto
Inmediato
Figura 3. Zonas de la gráfica de Liley.
241
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE. 2007; VOL 2 (3): 237-242
REFERENCIAS
1. FERNÁNDEZ PÉREZ ML, SÁNCHEZ-DEHESA M. Isoinmunización Rh. En: Lombardía J, López F, editores. Problemas de Salud en el Embarazo.
2. CUNNINGHAM FG, MACDONALD PC, GANT NF, LEVENO KJ,
GILSTRAP LC. Hemólisis por isoinmunización. En:
Williams, editor. Obstetricia .
3. DETTI L, MARI G. Noninvasive diagnosis of fetal
anemia. Clin Obstet Gynecol 2003, 46(4): 923-30.
4. NISHIE E, B RIZOT M, LIAO A, CARVALHO M, ET AL. A
comparison between middle cerebral artery peak
systolic velocity and amniotic fluid optical density at
450 nm in the prediction of fetal anemia. Am J Obstet
Gynecol 2003; 188(1): 214-9.
5. SEGATA M, MARI, G. Fetal anemia: new technologies.
Curr Opin Obstet Gynecol 2004; 16(2): 153-8.
6. MARI G, DETER RL, CARPENTER RL, RAHMAN F, ZIMMERMAN
R, MOISE KJ JR, ET AL. Noninvasive diagnosis by
Doppler ultrasonography of fetal anemia due to
242
7.
8.
9.
10.
11.
maternal red-cell alloimmunization. N Engl J Med
2000; 342: 9-14.
HARRINGTON K, FALLAD A. Prediction of fetal anaemia.
Curr Opin Obstet Gynecol 2002; 14: 177-85.
ABDEL-FATTAH S, SOOTHIL W, CARROLL S, KYLE P. Noninvasive diagnosis of anemia in hidrops fetalis with
the use of middle cerebral artery doppler velocity.
Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 1411-15.
ABEL DE, GRAMBOW SC, BRANCAZIO LR, HERTZBERG BS.
Ultrasound assessment of the fetal middle cerebral
artery peak systolic velocity: A comparison of the
near-field versus far-field vessel. Am J Obstet Gynecol
2003; 189: 986-9.
MARI JC. Opinion. Middle cerebral artery peak
systolic velocity for the diagnosis of fetal anemia:
the untold story. Ultra sound Obstet Gynecol 2005;
25: 323-30.
BOWMAN J, POLLOK JM. Failures of intravenous Rh immune
globulin prophylaxis: an analysis of the reason for such
failures. Transfus Med Rev 1997; 1: 101-12.