Síndrome neurotóxico irreversible secundario a litio. A

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NOTAS CLÍNICAS
Síndrome neurotóxico irreversible secundario
a litio. A propósito de un caso
Eskarne Zallo Atxutegi, Marta Torreblanca Pacheco, Nieves Basterreche Izaguirre
y María Ángeles Pérez Ansorena
Hospital Psiquiátrico de Zamudio. Zamudio. Vizcaya. España.
El síndrome de neurotoxicidad irreversible causada
por litio (SILENT) agrupa un conjunto de
complicaciones neurológicas que persisten más allá
de 2 meses después de haber cesado el tratamiento
con litio. Desconocemos la base etiopatogénica de
dicho cuadro y, por tanto, el tratamiento utilizado en
la actualidad es meramente sintomático. Describimos
un caso a propósito de este síndrome y recordamos
las medidas preventivas que aconsejan un grupo de
expertos.
Syndrome of irreversible lithium-effectuated
neurotoxicity. A propos of a case
The acronym SILENT (syndrome of irreversible
lithium-effectuated neurotoxicity) has been coined to
denote the neurologic sequelae of lithium intoxication
persisting for at least 2 months after lithium
withdrawal. The etiopathogenic mechanism of
SILENT is far from clear and treatment is purely
symptomatic. We describe a case of this syndrome
and describe the preventive measures recommended
by a group of experts.
Palabras claves:
SILENT. Litio. neurotoxicidad.
Key words:
SILENT. Lithium. Neurotoxicity disorders.
INTRODUCCIÓN
una disfunción cerebelosa, aunque puede haber afectación de todo el sistema nervioso en general3,5. Por ello
es lógico pensar que la presentación típica del SILENT
sea ataxia del tronco o central con dismetría y disartria,
aunque también estén descritos síndromes extrapiramidales, coreoatetosis, neuropatía periférica, miopatía, ceguera e incluso demencia3,5. El mecanismo biológico
que explique este síndrome está lejos de ser aclarado,
pero parece que la desmielinización del cerebelo y de
otras zonas del sistema nervioso central es un hallazgo
anatomopatológico habitual de prácticamente todas las
biopsias de los enfermos diagnosticados de SILENT,
pero no el único ya que también es frecuente encontrar
una pérdida de las células de Purkinje, gliosis de la corteza cerebelosa y atrofia cerebelosa5.
Este caso ilustra un síndrome SILENT típico tras intoxicación aguda por litio.
El litio es un fármaco ampliamente utilizado y muchos de sus efectos secundarios están claramente descritos desde su introducción en 1949 por Cade1. Las disfunciones o secuelas neurológicas persistentes no son
frecuentes, pero son efectos adversos importantes2,3. En
1987, Adityanjee4 acuñó el acrónimo SILENT (syndrome of irreversible lithium-effectuated neurotoxicity) para denominar las complicaciones neurológicas que persisten más allá de los 2 meses de cesar el tratamiento
con litio3-5. Generalmente, el síndrome aparece tras intoxicaciones agudas accidentales o voluntarias con intención suicida3,5, aunque también puede ser secundario
a tratamientos de mantenimiento, a dosis terapéuticas,
en ese caso se desarrolla de forma más insidiosa2,3. Característicamente las alteraciones neurológicas implican
OBSERVACIÓN CLÍNICA
Correspondencia: Dra. E. Zallo Atxutegi.
Hospital Psiquiátrico de Zamudio.
B.o Arteaga, 45. 48170 Zamudio. Vizcaya. España.
Manuscrito recibido el 26-10-2007 y aceptado el 10-1-2008.
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Se trata de una paciente de 55 años que ingresa en la
unidad de cuidados intensivos (UCI) por un estado epiléptico.
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Zallo Atxutegi E et al. Síndrome neurotóxico irreversible secundario a litio. A propósito de un caso
Entre los antecedentes personales no destacan antecedentes médico-quirúrgicos de interés. Como antecedentes psiquiátricos cabe reseñar una dependencia alcohólica de 20 años de evolución, depresión mayor recurrente, trastorno límite de personalidad y dependencia a
benzodiacepinas. Estos problemas psiquiátricos han requerido varios ingresos en unidades de corta y media
estancia, bien para realizar desintoxicaciones hospitalarias de los abusos de tóxicos o bien forzados tras sobreingestas medicamentosas voluntarias con intención
suicida.
El tratamiento pautado en ese momento por su psiquiatra era clonazepam 2 mg (1/2-1/2-1), levomepromazina 50 mg (0-0-1) y trazodona 100 mg (0-0-1/2).
Evolución en UCI
Enfermedad actual y evolución
en el servicio de urgencias
Evolución en el servicio de psiquiatría
Posteriormente, pasa al servicio de psiquiatría para el
tratamiento del cuadro depresivo y la valoración de la
intención suicida.
Exploración psicopatológica: consciente y orientada
temporoespacialmente, poco colaboradora. Refiere intensa angustia, sobre todo ante el estado neurológico
que presenta, con intenso temblor en las extremidades
superiores y la ataxia que limita su movilización, por lo
que requiere una silla de ruedas. Manifiesta hipotimia
leve previa al ingreso en urgencias secundaria al fallecimiento de su padre, con apatía, abulia, anhedonia, abandono de las actividades habituales y del autocuidado.
Niega que la sobreingesta de litio el mes anterior fuera
por intención suicida, insiste en que simplemente quería
dormir para poder descansar. No se observa clínica psicótica. Sueño y apetito conservados con medicación
hipnótica.
En un principio se pauta tratamiento con lorazepam
1 mg (1-1-1) y lormetazepam como hipnótico, y se mantiene el tratamiento prescrito en la UCI para la clínica
orgánica. Posteriormente, añadimos al tratamiento anterior venlafaxina retard hasta 225 mg/día.
Mejora el cuadro tímico en aproximadadmente 1 mes,
pero persiste la clínica neurológica de disfunción cerebelosa descrita y se decide disminuir las benzodiacepinas hasta eliminarlas y observar la evolución.
Ante la falta de mejoría y la limitación de la movilidad, es sobre todo la ataxia la gran invalidante, ya que
se consiguió cierta mejoría en el temblor de las extremidades superiores y en la disartria, se realiza interconsulta a neurología. Para entonces, ya habían transcurrido
3 meses desde la intoxicación con litio.
A la exploración neurológica, la resonancia magnética
cerebral informa de atrofia cerebelosa, sin otros cambios
significativos. Se vuelve a solicitar analítica para valorar
hasta qué punto la falta vitamínica, a raíz de la posible
desnutrición típica de la dependencia alcohólica, haya
Comienza 3 días antes del ingreso con un cuadro de
convulsiones con incontinencia de esfínteres, anorexia,
sin ingesta de alcohol los días previos (tóxicos en orina
negativos, tanto alcohol y opiáceos como barbitúricos) y
deterioro general. Llega a urgencias estuporosa con respuesta al dolor, sin colaborar, con pupilas midriáticas
poco reactivas, movilidad de las 4 extremidades, palidez
mucocutánea y deshidratación. Saturación de oxígeno al
97% y afebril.
En la analítica destacan: creatinina de 6 mg/dl, urea
de 65 mg/dl, sodio de 134 mEq/l, potasio de 2,2 mEq/l y
glucosa de 162 mg/dl y tras ser valorada por nefrología
se pauta sueroterapia con suero salino y glucosado por
insuficiencia renal prerrenal.
Durante su estancia en el servicio de urgencias continúan los movimientos tónico-clónicos, sobre todo en el
hemicuerpo izquierdo, desviación de la mirada a la izquierda y sin respuesta a estímulos. A la exploración física no se observa focalidad neurológica; frecuencia cardíaca, 80 lat/min; presión arterial, 130/60 mmHg. Auscultación cardíaca y pulmonar, normal. Abdomen,
normal. La tomografía computarizada (TC) craneal y la
punción lumbar resultaron normales. El electroencefalograma mostró sufrimiento cerebral difuso intenso de
predominio en el hemisferio derecho, sin definir focalidad. En la ecografía abdominal se observó un hígado esteatósico y colelitiasis. El resto de la exploración fue
normal.
Se instaura tratamiento con fenitoína a pesar de lo que
persisten las crisis tónicas y mioclónicas. Con los datos
analíticos de insuficiencia renal aguda y las crisis convulsivas, se decide ampliar la analítica y realizar litemia,
que es de 4,32 mEq/l. Se procede en ese momento a hemofiltración continua venovenosa durante 24 h.
La evolución posterior es favorable con desaparición
de los movimientos tónicos, pero persiste el lenguaje escandido, difícil de entender. Tranquila, orientada en
tiempo y espacio, nistagmus horizontal con dismetría y
temblor en las extremidades superiores.
La litemia tras el tratamiento de hemofiltración es de
0,27 mEq/l, a pesar de lo cual persiste la clínica neurológica antes descrita. La analítica al alta de UCI no presenta cambios reseñables.
Como tratamiento se instaura vitaminoterapia con tiamina, otras vitaminas del grupo B y ácido fólico, así como enoxaparina subcutánea 40 mg/24 h por la falta de
movilidad.
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Zallo Atxutegi E et al. Síndrome neurotóxico irreversible secundario a litio. A propósito de un caso
podido causar este cuadro, pero todo es normal. Se realiza TC toracoabdominopelviana para descartar síndrome paraneoplásico, que es absolutamente normal. Se
concluye que la única causa que puede justificar de manera clara este cuadro atáxico-disártrico-tembloroso es
el litio. Por tanto, se trata de un síndrome SILENT.
Se solicita plaza en un hospital de rehabilitación para
intentar mejorar la clínica neurológica.
tantes del SILENT aparecen. No había un cuadro febril de
otra etiología asociado ni otra enfermedad neurológica de
base y no recibía tratamiento con fármacos antipsicóticos,
antiinflamatorios o diuréticos; por lo que es un ejemplo
claro del desconocimiento de la base etiopatogénica y de
los posibles desencadenantes del síndrome.
Las medidas más útiles son, como en prácticamente
todos los ámbitos de la medicina, las preventivas, aquí
se exponen varias diseñadas por expertos:
DISCUSIÓN
– Evitar las intoxicaciones agudas con litio.
– Criterios más estrictos de exclusión para iniciar tratamiento con litio.
– Monitorización de las concentraciones séricas y
ajuste de la dosis.
– Tratamiento agresivo de la neurotoxicidad aguda
con sesiones prolongadas (al menos de 12 h) de hemodiálisis con inicio lo más precoz posible5.
Las secuelas neurológicas crónicas secundarias a litio
son un tema importante y grave. Algunos de estos pacientes se recuperan espontáneamente, pero en otros las
secuelas persisten. Dependiendo de la limitación física
que produzcan, el tratamiento es puramente rehabilitador de la ataxia, de la disartria y entrenamiento cognitivo en caso de demencia.
En la bibliografía consultada, se han encontrado diversos factores de riesgo que podrían precipitar este tipo de
toxicidad causada por litio. Parece que ni el sexo, la edad
ni el diagnóstico psiquiátrico son determinantes. Sin embargo, la aparición de un cuadro febril de cualquier etiología en un paciente tratado con litio sí parece estar más
relacionado con la precipitación del SILENT y se postula
que la hemoconcentración y la activación de la coagulación producidas de forma secundaria por la hipertermia
sean el mecanismo causal. También aparecen casos de
SILENT cuando se asocian al litio otros fármacos, pero
no se conoce el patrón fisiopatológico subyacente, ya
que en los diferentes casos las combinaciones utilizadas
eran de muy diverso origen, como antiinflamatorios, diuréticos, antiepilépticos, antipsicóticos etc. Algunos autores consideran que enfermedades neurológicas orgánicas
de base, como la epilepsia o el síndrome de Guillain-Barré, harían a los pacientes más vulnerables5.
En nuestro caso, ninguno de los factores de riesgo descritos en la bibliografía consultada como posibles precipi-
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Hay un estudio, realizado con diseño experimental,
que concluye que la ataxia ha mejorado con altas dosis
de buspirona, pero todavía no se han realizado estudios
a doble ciego y aleatorizados suficientes para hablar de
evidencia científica6.
BIBLIOGRAFÍA
1. Cade FJ. Lithium salt in the treatment of psychotic excitement.
Med J Aust. 1949;2:349-53.
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