Tromboprofilaxis Quirurgico no ortopedico FSFB 2014

RECOMENDACIONES DE TROMBOPROFILAXIS EN PACIENTE QUIRURGICO NO ORTOPÉDICO HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ INTRODUCCIÓN Esta guía se encuentra dirigida a prevenir el tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes hospitalizados por cirugía no ortopédica. Incluye unas recomendaciones generales y específicas para los diferentes grupos de pacientes. El contenido se divide en los siguientes apartados: -­‐ Estimación del riesgo de tromboembolismo venoso -­‐ Evaluación del riesgo de sangrado y contraindicaciones para profilaxis farmacológica -­‐ Dosificación de la profilaxis y ajuste de dosis -­‐ Precauciones para el uso de medias antiembólicas -­‐ Cirugía general (digestiva, vascular, metabólica, seno), cirugía abdominopélvica, cirugía urológica y ginecológica, plástica y reconstructiva. -­‐ Cirugía de cabeza y cuello -­‐ Cirugía cardiaca -­‐ Cirugía Torácica -­‐ Craneotomía -­‐ Cirugía de médula espinal -­‐ Trauma mayor incluido el traumatismo cerebral, lesión de medula espinal aguda y cirugía de columna traumática El tromboembolismo venoso (TEV) es una causa prevenible de mortalidad intrahospitalaria. Adicionalmente entre otras consecuencias de esta entidad se encuentran el síndrome postrombótico crónico, aumento del riesgo de TEV recurrente, hipertensión pulmonar, entre otras. La mayoría del contenido fue adaptado de: VTE, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-­‐Based Clinical Practice Guidelines (Chest 2012;141; e227S-­‐277S). ESTIMACIÓN DEL RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO En los pacientes hospitalizados con cirugía no ortopédica se debe calcular el riesgo con la escala de Caprini, la cual es útil para estratificar los pacientes con cirugía general (gastrointestinal, abdominopélvica, vascular, seno), cirugía urológica, ginecológica, plástica y reconstructiva. Para pacientes con otros tipos de cirugía se debe tener en cuenta el riesgo específico asignado en las recomendaciones para cada tipo de cirugía. 1 PUNTO Edad 41 – 60 años 2 IMC > 25 kg/m
Edema en piernas MODELO DE ESTIMACIÓN DEL RIESGO DE CAPRINI 2 PUNTOS 3 PUNTOS Edad de 61 a 74 años Edad ≥ de 75 años Cirugía abierta > 45 mins. Historia de TEV Cirugía laparoscópica > 45 mins. Historia familiar TEV 5 PUNTOS ACV (< 1 mes) Fractura de pelvis, cadera o pierna Injuria aguda de la medula espinal (< 1 mes) Venas varicosas Embarazo o postparto Historia de aborto recurrente Anticonceptivos orales o terapia reemplazo hormonal Sepsis (< 1 mes) Malignidad Reposo en cama más de 72 h. Inmovilización con yeso Catéter venoso central Enfermedad pulmonar grave, incluida neumonía (< 1 mes) Función pulmonar anormal IAM ICC (< 1 mes) Enfermedad inflamatoria intestinal Riesgo de acuerdo a puntaje de Caprini Puntaje Nivel de Riesgo de TEV Caprini Riesgo en ausencia de profilaxis 0 1-­‐2 Muy bajo Bajo < 0,5% 1,5% 3-­‐4 Moderado 3,0% ≥5 Alto 6,0% Factor V Leiden Protrombina 20210A Anticoagulante lúpico Anticuerpos Anticardiolipinas Homocisteína elevada en suero Trombocitopenia inducida por heparinas Otras trombofilias congénitas o adquiridas Otros procedimientos en esta categoría de riesgo La mayoría de procedimientos ambulatorios Cirugía de columna para enfermedad no maligna La mayoría de cirugías torácicas Cirugía espinal para enfermedad maligna Cirugía bariátrica, neumonectomia, craneotomías, lesión cerebral traumática, lesión de medula espinal, otros traumas mayores EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SANGRADO Y CONTRAINDICACIONES PARA PROFILAXIS FARMACOLÓGICA Siempre se deben considerar los factores de riesgo de sangrado en pacientes hospitalizados. Se considera que un paciente está en alto riesgo de sangrado en presencia de múltiples factores de riesgo o uno de los factores de riesgo mayores. Factores de riesgo de sangrado mayores • Úlcera duodenal activa • Sangrado 3 meses antes de la admisión • Conteo de plaquetas < de 50.000/mm3 Factores de riesgo de sangrado menores • Edad mayor de 85 años • Falla hepática (INR > 1.5) • Falla renal severa (TFG z 30 ml/min) • Admisión a UCI • Catéter venoso central • Enfermedad reumatológica • Cáncer activo • Sexo masculino Entre las condiciones que contraindican el uso de profilaxis farmacológica, se encuentran: • Alto riesgo de sangrado/Hemorragia activa • Úlcera péptica activa • Plaquetas < 50.000 /mm3 • Sangrado en zona crítica reciente (3 meses) • Tensión arterial >230/120 mmHg. • Procedimiento con alto riesgo de sangrado programado el día evaluado • Punción lumbar, anestesia epidural o espinal en las 4 h. previas o 12 h. siguientes La consideración de una hemostasia no adecuada o riesgo de sangrado en el lecho quirúrgico por parte del cirujano también contraindica momentáneamente la profilaxis farmacológica. DOSIFICACIÓN DE LA PROFILAXIS FARMACOLÓGICA Y AJUSTE DE DOSIS Dosis estándar
Ajustes de dosis
Enoxaparina Fondaparinux Dalteparina 40 mg SC c/24 hr 2,5 mg SC c/24 hr 5.000 UI SC c/24h
TFG <30 ml/min: 20 mg SC c/24 hr TFG > 50 ml/min: no administrarse
TFG < 30 ml/min: monitorizar con niveles de anti-­‐Xa.
No requiere ajuste por edad. Tasa de filtración glomerular calculada con la fórmula de Cockroft-­‐Gault: TFG = (140 -­‐ edad años) x Peso kg / (Cr sérica x 72) *en mujeres se multiplica por 0,85. Siempre que vaya a formular profilaxis farmacológica recuerde que debe asegurarse que no haya contraindicaciones para su uso. Si este es el caso utilice en su lugar la profilaxis mecánica de manera apropiada. PRECAUCIONES PARA EL USO DE MEDIAS DE COMRPESIÓN (Adaptado de NICE Clinical Guideline 92, January 2010) No utilice medias de compresión en pacientes con las siguientes condiciones: a. Pacientes con enfermedad arterial periférica o sospecha. b. Injerto en bypass arterial periférico. c. Neuropatía periférica o alguna otra causa de alteración sensorial d. Condiciones en las que el uso de las media pueda causar daño como piel frágil, dermatitis, gangrena. e. Alergia conocida al material de las medias f. Falla cardiaca g. Edema de miembros inferiores severo o edema pulmonar por falla cardiaca congestiva h. Tamaño o forma de la pierna inusual i. Deformidad mayor en la extremidad que no permita el ajuste adecuado Use con precaución y adecuado juicio clínico las medias de compresión sobre heridas o úlceras venosas. RECOMENDACIONES DE TROMBOPROFILAXIS EN PACIENTE HOSPITALIZADO QUIRÚRGICO NO ORTOPÉDICO Recomendaciones generales para todos los pacientes llevados a cirugía no ortopédica: 1. Si se prevé que el paciente va a tardar más de 24 horas en ser llevado a cirugía, y el paciente está en alto riesgo de tromboembolismo venoso (de acuerdo a la escala de Padua para paciente no quirúrgico) inicie profilaxis farmacológica antes de la cirugía, siempre y cuando no existan contraindicaciones y el paciente no esté en riesgo aumentado de sangrado, si es así se deben iniciar profilaxis mecánica en lugar de la farmacológica. 2. La profilaxis mecánica en los pacientes que se requiera se debe iniciar desde el momento de la cirugía y se debe continuar hasta que el paciente deje de tener movilidad reducida. 3. En los pacientes que sean llevados a un procedimiento de bajo riesgo inicial que no tengan ningún factor de riesgo adicional y en los que se prevea una estancia menor a 48 horas se puede permitir la no utilización de profilaxis mecánica durante su estancia hospitalaria si el médico lo considera, esto siempre y cuando se garantice la deambulación precoz. 4. Si las condiciones lo permiten, la deambulación temprana segura debe recomendarse de manera explícita a todos los pacientes, independiente de las otras medidas instauradas. Cirugía general (digestiva, vascular, metabólica, seno), cirugía abdominopélvica, cirugía urológica y ginecológica, plástica y reconstructiva. 1. Para cirugía general y abdominopélvica en pacientes con muy bajo riesgo de tromboembolismo venoso (puntaje Caprini 0), se recomienda no colocar profilaxis farmacológica o mecánica, se recomienda la deambulación precoz. 2. Para cirugía general y abdominopélvica en pacientes con bajo riesgo de tromboembolismo venoso (puntaje Caprini 1-­‐2), se sugiere profilaxis mecánica, preferiblemente con compresión neumática intermitente (CNI). 3. Para cirugía general y abdominopélvica en pacientes con riesgo moderado de tromboembolismo venoso (puntaje Caprini 3-­‐4), que no tienen alto riesgo de complicaciones hemorrágicas mayores, se sugiere el uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM), dosis bajas de heparina no fraccionada (HNF), o profilaxis mecánica, preferiblemente con CNI. 4. Para cirugía general y abdominopélvica en pacientes con riesgo moderado de tromboembolismo venoso (puntaje Caprini 3-­‐4) que se encuentran en alto riesgo de complicaciones hemorrágicas mayores o aquellos en los cuales las consecuencias de la hemorragia sean particularmente graves, se sugiere profilaxis mecánica preferentemente con CNI. 5. Para la cirugía general y abdominopélvica en pacientes con alto riesgo de tromboembolismo venoso (puntaje Caprini ≥ 5) y que no están en alto riesgo de complicaciones hemorrágicas mayores, se recomienda profilaxis farmacológica con HBPM o HNF y se sugiere adicionar profilaxis mecánica con medias de compresión elásticas o CNI. 6. Para pacientes sometidos a cirugía abdominopélvica para cáncer con alto riesgo de TEV y que no están en alto riesgo de hemorragia grave se recomienda profilaxis extendida farmacológica (4 semanas) con HBPM. 7. En pacientes con alto riesgo de TEV en cirugía general y abdominopélvica (puntaje Caprini ≥ 5) que están en alto riesgo de complicaciones hemorrágicas graves o aquellos en los cuales las consecuencias de la hemorragia sean particularmente graves se sugiere el uso de profilaxis mecánica, preferiblemente con CNI hasta que el riesgo de sangrado disminuya y posteriormente se debe iniciar la profilaxis farmacológica. 8. Para pacientes llevados a cirugía general abdominal y pélvica con alto riesgo de TEV (puntaje Caprini ≥ 5) en el que la HBPM y heparina no fraccionada están contraindicados y no están en alto riesgo de sangrado se sugiere Fondaparinux o profilaxis mecánica, preferiblemente con CNI. 9. Para pacientes llevados a cirugía general abdominalpélvica el filtro de vena cava inferior no debe utilizarse como prevención primaria para TEV. 10. En los pacientes que la requieren, la profilaxis farmacológica debe ser iniciada en las primeras 24 horas posteriores al procedimiento, a menos que el paciente tenga contraindicación para su inicio. Elija una de las siguientes: HBPM, HNF, Fondaparinux. Tabla recomendaciones Cirugía general Revisado por: Dr. Cadena. Pacientes llevados a cirugía de citorreducción mas quimioterapia hipertérmica intraperitoneal: Coagulopatía, riesgo de sangrado y manejo de tromboprofilaxis Revisado por: Dr. Fernando Arias 1. En todo paciente llevado a cirugía de citorreducción debe considerarse colocación de filtro de vena cava preoperatorio. 2. La coagulopatía postoperatoria es frecuente. 3. El manejo de la coagulopatía debe ser proactivo. Todo paciente debe tener tromboelastograma de control al ingreso a UCI con paraclínicos de ingreso así mismo se deben evaluar el PT y PTT cada 8 horas en las primeras 48 horas. 4. El sangrado clínico se manifiesta con hematuria, sangrado por tubos de tórax, drenes abdominal, heridas quirúrgicas, sitios de venopunción o de líneas, sospecha de sangrado intraabdominal, disminución de hemoglobina y a través de sondas. 5. En ausencia de sangrado clínico debe corregirse la coagulopatía cuando se encuentre un INR > 2, relación PTT > 2 o alteración del tromboelastograma de ingreso a UCI. 6. Es frecuente la hemoconcentración debido a los intercambios de líquido en los diferentes compartimientos, fuga al espacio intersticial y pérdidas intraoperatorias. a. Debe correlacionarse el volumen de sangrado y la hemoglobina posoperatoria. Una hemoglobina elevada puede corresponder a hemoconcentración. No debe asumirse como normal si el contexto de un paciente con bajo gasto urinario y baja presión venosa central. b. Dado que la hemoglobina no es buen marcador de anemia por los cambios en los diferentes espacios vasculares, debe controlarse la perfusión con gases venosos cada 6 horas en las primeras 24 horas. 7. Considerar transfusión en presencia de hemoglobina < 8 g/dL o anemia sintomática. 8. En presencia de sangrado activo, considerar transfusión de glóbulos rojos desleucocitados en relación 1:1:1 con plasma fresco congelado y plaquetas. 9. La duración de la coagulopatía es aproximadamente 72 horas. 10. Debe vigilarse diariamente el valor de plaquetas. En ausencia de sangrado clínico no se recomienda transfusión de plaquetas en valores > 20.000/mm3 11. Una vez se encuentre resuelta la coagulopatía iniciar profilaxis antitrombótica. a. El inicio de la profilaxis farmacológica es una decisión concertada entre el equipo de UCI y el Grupo de Neoplasias del Peritoneo. b. Se debe utilizar heparina no fraccionada como agente de elección ya que es reversible en caso de sangrado. c. No se debe utilizar heparina de bajo peso molecular en el período posoperatorio temprano. d. El goteo inicial de heparina no debe superar 200 unidades/hora. e. Se debe realizar control de PTT a las 8 horas después del inicio de heparina. f. Los incrementos en el goteo de heparina debe realizarse cada 24 horas en común acuerdo entre UCI y grupo quirúrgico. g. El rango de PTT esperado para profilaxis es 1,5-­‐1,7 sobre el valor de referencia del PTT. 12. Una vez resuelta la coagulopatía y el riesgo de sangrado se debe iniciar profilaxis con heparina bajo peso molecular con consideraciones y precauciones de acuerdo al protocolo institucional por parte del Grupo de Neoplasias del Peritoneo. 13. Se debe documentar claramente en la historia clínica todos los días razones para iniciar o no iniciar tromboprofilaxis farmacológica. 14. Todo paciente debe tener índice de Caprini calculado y documentado en la historia clínica de ingreso. 15. Considerar en todo paciente tromboprofilaxis extendida 28 días después de egreso. 16. Todos los pacientes deben tener tromboprofilaxis mecánica (medias y compresores secuenciales) a no ser que haya contraindicación. 17. Se debe retirar el filtro de vena cava removible una vez se haya realizado doppler de miembros inferiores y TAC contrastado de abdomen que documenten ausencia de trombos en filtro o miembros inferiores. 18. Considerar dejar en posición filtro de vena cava si hay contraindicación para tromboprofilaxis farmacológica. Pacientes llevados a cirugía de cabeza y cuello Revisado por: Dr. Antonio Hakim Actualmente no hay evidencia que soporte el uso rutinario de profilaxis para TEV en pacientes con cirugía tiroidea y de paratiroides. En estos pacientes la incidencia documentada de tromboembolismo venoso es baja, y en la mayoría de los casos el riesgo de sangrado sobrepasa el riesgo de TEV. Adicionalmente no se ha establecido al cáncer de tiroides como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de TEV después de la cirugía. En estos pacientes el cirujano debe individualizar el riesgo teniendo en cuenta otros factores de riesgo. Es potestad del médico tratante valorar los posibles riesgos tanto de TEV como de sangrado antes de iniciar la profilaxis. Otros factores de riesgo para desarrollo de TEV TEV previo Falla cardiaca Cáncer activo (diferente al Ca. de tiroides) Infarto agudo de miocardio Edad avanzada ACV con inmovilidad Inmovilidad prolongada Enfermedad inflamatoria intestinal Embarazo o puerperio Uso de terapia de reemplazo hormonal Obesidad Uso de anticonceptivos hormonales. Trombofilias Las recomendaciones para este grupo de pacientes son: 1. No se recomienda de rutina la profilaxis para TEV en este grupo de pacientes. 2. Se debe hacer una movilización temprana de pacientes con cirugía de cuello siempre que las condiciones del paciente lo permitan. La recomendación debe quedar explicita en la historia clínica. 3. La decisión del uso de la tromboprofilaxis debe ser individualizada teniendo en cuenta otros factores de riesgo del paciente. 4. En todo paciente en que se prevea un tiempo quirúrgico mayor a 2 horas deben utilizarse medias antiembólicas con dispositivos de compresión neumática intermitente. 5. Se consideran de alto riesgo los pacientes con antecedente de TVE, los pacientes en los que se anticipe una movilización reducida prolongada (más de 72 horas), y los pacientes que por la suma de factores de riesgo sean considerados así por el médico tratante. En estos pacientes se recomienda el inicio de profilaxis farmacológica con Enoxaparina o Fondaparinux, 24 horas después del procedimiento, siempre y cuando no haya riesgo de sangrado. 6. La profilaxis farmacológica debe iniciarse una vez se considere que no hay riesgo de sangrado. En los pacientes con riesgo de TEV y riesgo elevado de sangrado se debe reemplazar por profilaxis mecánica con medias de compresión elástica y compresión mecánica intermitente. 7. La profilaxis debe mantenerse hasta que el paciente tenga movilización adecuada. 8. En los pacientes con cirugía reconstructiva microvascular se recomienda la antiagregación con aspirina. Pacientes llevados a cirugía cardiaca Revisado por: Dr. Javier D. Maldonado Los pacientes llevados a cirugía cardiaca se consideran en alto riesgo de tromboembolismo venoso. Las recomendaciones para estos pacientes son las siguientes: 1. Inicie profilaxis mecánica desde el momento de la admisión en los pacientes que ingresan a la unidad de cuidado intensivo previo a la cirugía 2. Utilice profilaxis mecánica durante la cirugía, en ambos miembros inferiores o en la extremidad contralateral (en caso safenectomia para revascularización miocárdica) con medias antiembólicas (hasta la cadera) y dispositivos de compresión neumática intermitente. 3. Durante la hospitalización deben usarse medias de compresión y dispositivo de compresión neumática intermitente. a. Continuar la profilaxis mecánica hasta que el paciente deje de tener movilidad reducida. 4. Adicione profilaxis farmacológica para TEV en los pacientes que no estén recibiendo anticoagulación plena, después de asegurarse que no haya contraindicaciones o alto riesgo de sangrado con alguno de los siguientes: a. Heparina de bajo peso molecular b. Heparina no fraccionada c. Fondaparinux 5. La profilaxis farmacológica debe iniciarse en las primeras 48 horas siempre y cuando no haya contraindicaciones o alto riesgo de sangrado. Pacientes llevados a cirugía torácica Revisado por: Dr. Luis G. García Herreros 1. Se consideran de bajo riesgo inicial los siguientes procedimientos: resecciones en cuña, simpatectomías y pleurodesis, en pacientes jóvenes menores de 60 años y sin enfermedad maligna. Se deben considerar otros factores de riesgo adicional del paciente para reestratificar el riesgo si es necesario. Otros factores de riesgo para desarrollo de TEV TEV previo Falla cardiaca, Infarto agudo de miocardio Cáncer activo Endermedades concomitantes significativas Edad avanzada (> 60 años) ACV con inmovilidad Inmovilidad prolongada Infección aguda Embarazo o puerperio Enfermedad inflamatoria intestinal 2
Obesidad con IMC > 30kg/m Terapia de reemplazo hormonal / anticonceptivos hormonales Trombofilias Admisión a UCI Historia familiar de TEV 2. En los pacientes que sean llevados a un procedimiento de bajo riesgo inicial que no tengan ningún factor de riesgo adicional y en los que se prevea una estancia menor a 48 horas se puede permitir la no utilización de profilaxis mecánica durante su estancia hospitalaria si el médico lo considera, esto siempre y cuando se garantice la deambulación precoz. 3. En pacientes con procedimientos de bajo riesgo inicial y sin otros factores de riesgo en los que se prever una estancia superior a las 48 horas se recomienda el uso de profilaxis mecánica, preferiblemente con CNI. 4. Otras cirugías torácicas son en general consideradas de moderado riesgo. Se consideran de alto riesgo los pacientes con lobectomía y con enfermedad maligna. 5. En pacientes con cirugías torácica de moderado riesgo, y que no están en alto riesgo perioperatorio de sangrado, se sugiere HNF, HBPM o profilaxis mecánica con CNI. 6. En pacientes de cirugía torácica con alto riesgo de TEV que no están en alto riesgo perioperatorio de sangrado, se sugiere HNF o HBPM. Además, se sugiere adicionar al tratamiento farmacológico profilaxis mecánica con ME o CNI. 7. En pacientes con procedimientos de bajo o moderado riesgo inicial pero con factores de riesgo adicionales, se deben considerar de alto riesgo y se sugiere el uso de HNF o HBPM. Además, se sugiere adicionar al tratamiento farmacológico profilaxis mecánica con ME o CNI. 8. En los pacientes con moderado y alto riesgo, se recomienda iniciar desde la cirugía la profilaxis mecánica con medias antiembólicas y dispositivos de compresión neumática intermitente. 9. En los pacientes que requieren profilaxis farmacológica, se recomienda su inicio después de las 24 horas posteriores al procedimiento. Pacientes llevados a craneotomía Revisado por: Dr. Enrique Jiménez 1. Se recomienda iniciar de manera preoperatoria la profilaxis mecánica con medias antiembólicas y dispositivos de compresión neumática intermitente. 2. Se sugiere la adición de profilaxis farmacológica a la profilaxis mecánica, a las 24 horas postoperatorias teniendo en cuenta que se haya establecido una hemostasia adecuada y el riesgo de sangrado haya disminuido. Pacientes sometidos a cirugía de la médula espinal 1. Para los pacientes sometidos a cirugía de la medula espinal, se sugiere profilaxis mecánica, preferiblemente con CNI sobre no profilaxis o profilaxis farmacológica. 2. Para pacientes sometidos a cirugía espinal en alto riesgo de TEV (incluyendo aquellos con enfermedad maligna, los sometidos a cirugía con aproximación anteroposterior o con factores de riesgo para TEV adicionales), se sugiere que se añada a la profilaxis farmacológica profilaxis mecánica, una vez haya una adecuada hemostasia y el riesgo de sangrado haya disminuido. Pacientes con trauma mayor incluido el traumatismo cerebral, lesión de medula espinal aguda y cirugía de columna traumática 1. Los pacientes con traumatismo mayor se consideran en general de alto riesgo, en estos pacientes se sugiere el uso de profilaxis farmacológica o profilaxis mecánica, preferiblemente con CNI dependiendo del riesgo de sangrado del paciente. 2. Para pacientes con traumatismos mayores en alto riesgo de TEV, incluyendo aquellos con lesión medular espinal aguda, lesión traumática del cerebro y cirugía de columna para trauma), se sugiere la adición de profilaxis mecánica a la profilaxis farmacológica cuando no esté contraindicado por lesión en las extremidades inferiores. 3. Para pacientes con traumatismos mayores en los que la HBPM y HNF están contraindicados, se sugiere profilaxis mecánica, preferiblemente con CNI, siempre y cuando no esté contraindicado por una lesión de las extremidades inferiores. Se sugiere que se añada profilaxis farmacológica con HBPM o HNF cuando el riesgo de sangrado disminuya o la contraindicación se resuelva. BIBLIOGRAFIA •
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