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Crisis económica y modelo agotado: oportunidad de oro
para reorientar el sistema sanitario, si se puede
Francisco Hernansanz Iglesias
Subdirector de la Cátedra UPF-SEMG-Grünenthal de Medicina de Familia y Economía de la Salud
Es de sobra conocida, y con suma facilidad olvidada,
la contribución de la atención primaria al incremento de
salud en las poblaciones. Los buenos resultados en
encuestas de satisfacción y los mejores resultados clínicos a un coste menor, con respaldo teórico y empírico,
deberían reflejarse en el status del médico general, en
sus condiciones laborales, en sus ingresos y en los
medios de los que debiera dotarse el primer nivel asistencial. Pero la reforma de la atención primaria fracasa en conseguir una verdadera puerta de entrada que
atraiga al estudiante de medicina, al ciudadano y al
político. Y la situación empeora1,2 por mucho que
algunos quieran continuar con el optimismo de la
reforma. Incluso estrategias como el proyecto AP-21
no han visto aún sus frutos a falta de 2 años para su
caducidad3. Los hechos constatados son claro ejemplo
del declive y crisis del primer nivel: crecimiento de
demanda privada de asistencia ambulatoria, la pérdida de peso en la financiación del primer nivel tanto
por las opciones progresistas como por las conservadoras (mayor en estas últimas), y el escaso interés que
despierta esta opción en el médico recién licenciado.
Fue una reforma ambiciosa en contenidos y escasa en
coordinación con el segundo nivel, con la farmacia
comunitaria y con los servicios sociales, que a día de
hoy es muy deficitaria. Se han hecho y se continúan
haciendo multitud de cambios estructurales: gerencias
únicas, sociedades mercantiles, fundaciones, integraciones verticales-horizontales... Pero el verdadero
cambio en el hábito de la organización sigue sin producirse: el cambio necesario para dar máxima calidad, con tecnología adecuada, en el lugar más idóneo, tan cerca del paciente como sea posible y al
menor coste. La actual crisis económica puede ser la
oportunidad para romper el círculo vicioso de una
“pobre” Atención Primaria que además crea que puede
liderar la asistencia sanitaria del país.
INVERTIR LA TENDENCIA DEL GASTO
Y MÁS EN ÉPOCA DE CRISIS
En época de bonanza, como la vivida en la última
década, es fácil crecer y posteriormente distribuir.
Aumentó el trozo de la tarta del PIB en gasto sanitario
tanto en términos absolutos como en relativos.
Aumentó la demanda privada de asistencia médica,
se acometieron las transferencias sanitarias con las
arcas favorecedoras de nuevas inversiones, y aumentaron las publicaciones reclamando un mejor trato
presupuestario para la primaria, fallido esto último.
Ahora, en épocas de crisis y recesión, el gasto sanitario rivaliza con otras partidas de gasto como educación, investigación, desarrollo e innovación, medio
ambiente, etc, todos ellos también determinantes de
salud, y sigue sin visualizarse el coste de oportunidad
y la productividad marginal decreciente de seguir
bombeando recursos al sistema sanitario. La tendencia más probable será la de recortar gasto dedicado a
salud como consecuencia de las medidas para reducir
déficit, tal y como se evidencia en otros países4.
Sin embargo, el debate hoy se centra principalmente en presión impositiva, copago y redistribución,
poco en mejorar la gestión de utilización5, menos en
reevaluar tecnologías de dudosa efectividad, y aún
mucho menos en reorientar el sistema a la primaria.
Contra lo que se suele admitir, el aumento del
gasto no se debe fundamentalmente ni al envejecimiento de la población ni a las nuevas tecnologías
(incluyendo los medicamentos), sino al mayor número
de intervenciones preventivas y curativas, diagnósticas
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y terapéuticas por problema atendido6. Es esa esclavitud del diagnóstico, frente al esperar y ver del médico
general favorecido por la longitudinalidad y conocimiento biopsicosocial, lo que acrecienta el gasto.
Gran proporción de este gasto está destinada a los
servicios curativos, obviando las actividades de prevención y promoción de la salud, que podrían reducir la
carga de morbilidad mundial. La atención primaria, de
la mano de Salud Pública, es la única capaz de trasladarse de prevenir a promover salud evitando al mismo
tiempo la iatrogenia producida por recibir demasiada
asistencia médica. La historia nos demuestra además
cómo en tiempos de incertidumbre económica y social
aparece la opción de la atención primaria fuerte: el
médico general tras la Segunda Guerra Mundial, la
introducción del primer nivel asistencial en los países
excomunistas europeos y el refuerzo del papel de puerta de entrada para mantener el estado del bienestar en
países con libre acceso a especialistas7.
BUEN SISTEMA, MAL PRONÓSTICO
Nuestra atención primaria, todavía joven y descendiente de un modelo de seguridad social no muy lejano, adolece de la falta de experiencia de países con
gran tradición de gatekeeping con suficientes recursos
materiales y financieros, incluida la pertenencia de los
centros de salud y de fuertes sociedades científicas,
condición necesaria para una sólida atención primaria capaz de capitanear la asistencia sanitaria del
país. Si a esto sumamos la dualidad asistencial consentida, la posición de poder del hospital y su brillo
tecnológico capaz deslumbrar no sólo a pacientes,
sino también a políticos y a propios médicos, resulta
obvio el mal pronóstico del primer nivel.
La doble cobertura de los más influyentes, la huida
de las clases más altas con mayor poder adquisitivo,
con capacidad de compra de seguro adicional, contribuyen al descrédito del profesional de atención primaria además de colaborar claramente a dar un toque de
inequidad a un sistema que presume de universalidad8.
Y lo peor de esta dualidad financiada públicamente
para colectivos informados no es la elección de proveedor privado, sino la ausencia de la figura del médico de
cabecera en este tipo de provisión, como si el acceso
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directo a la especializada fuera sinónimo de calidad de
servicio, obviando la mayor iatrogenia que provoca la
ausencia de filtro9.
Pero, ¿estamos tan mal como para replantearnos
una apuesta más clara por el primer nivel asistencial? A
la vista de los resultados y de haber pasado del 6% de
gasto sanitario/PIB en 2004 al 9% en 200810, no es de
extrañar la ausencia de debate político y la conformidad
con el statu quo actual. Basta con echar un vistazo a los
datos del “Health Systems in Transition (HIT) Spain” de
2010 para darnos cuenta de que estamos entre los 10
primeros países del mundo en lo que se refiere a buenos
resultados en las distintas facetas evaluadas: estado de
salud de la población, cobertura, accesibilidad y equidad financiera, resultados de salud atribuibles a la
acción del sistema sanitario, calidad y seguridad de la
atención sanitaria, satisfacción de los usuarios y legitimidad del sistema11.
Y siendo cierto lo anteriormente citado, no es menos
cierto que muchos de estos logros han sido gracias al primer nivel asistencial, que debe por lo menos perseverar
o aspirar a estar mejor valorado para mantener la clasificación atribuible a dichos parámetros. Los buenos
resultados en encuestas de satisfacción, los mejores
resultados clínicos a un coste menor, deberían reflejarse
en el status del médico de primaria, en sus condiciones
laborales, en sus ingresos y en los medios de los que
debe dotarse el primer nivel asistencial. Es aquí donde
comenzamos a vislumbrar el problema que se avecina.
Ante este “descremado sociológico” que produce esta
dualidad asistencial, lo lógico y esperable es que el político, la ciudadanía y hasta el propio médico pierdan interés en el servicio prestado por el primer nivel asistencial.
AUSENCIA DE INTERÉS POLÍTICO,
NADA NUEVO
La ausencia de interés del político, por mucho que
alabe las bondades de la atención primaria, queda
patente en la Ley de Presupuestos Generales del Estado
y en la partida de éstos destinada al primer nivel asistencial. Y así, las series de gasto según clasificación
funcional (Hospitalaria, Farmacia, Atención Primaria)
explicitan el menosprecio presupuestario que año tras
año aqueja la puerta de entrada12. Unos datos que
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son refrendados por el propio Ministerio de Sanidad,
que apunta, sin el más mínimo rubor, la pérdida de
peso al relativizar el gasto en AP respecto al PIB o al
total de gasto sanitario público (MSYPS, Grupo de trabajo sobre gasto sanitario 2007). En concreto, el gasto
en AP ha pasado de ser de 0,91% del PIB en 1992 a
0,85% en 2005, y de 16,7% del gasto sanitario total en
1991 a 15,1% en 200513. Por si fuera poco, al primer
nivel asistencial parece no sentarle nada bien el crecimiento económico a la vista de la correlación negativa
entre gasto en atención primaria y renta14.
El peso de los servicios de salud pública (íntimamente ligado a la atención primaria) dentro del gasto
también es muy pequeño (1,08% del gasto sanitario
consolidado), con variaciones entre Comunidades
Autónomas (desde 0,08% hasta el outlier 6,19%), quizás debido en parte a la dificultad de clasificar esta
actividad en los sistemas contables o quizás por estar
incluida dentro de los servicios de atención primaria.
Programas preventivos y de investigación sanitaria son
otras de las partidas que también tienden a decrecer.
Todos estos son ejemplos de la miopía del beneficio a
largo plazo, mientras que el hospitalocentrismo presupuestario (figura 1) y la nefasta gestión de algunos
problemas de salud a corto plazo, llámese Virus A
N1H1 y su falta de transparencia, no admiten ni crítica ni rendición de cuentas, claves para un buen
gobierno sanitario.
AUSENCIA DE INTERÉS DEL CIUDADANO,
PREOCUPANTE
El monopolio informativo, en prensa especializada y
general, del hospital y de su brillo tecnológico, contrasta con la ausencia de la atención primaria en la opinión
pública. La ausencia de interés del ciudadano conlleva
la búsqueda de alternativas con las que bordear el
incordio de un filtro fácilmente puenteable por aquéllos
con un nivel adquisitivo medio-alto y a quienes se podrían plantear ventajas fiscales por la compra de seguro
adicional. Todo un ejemplo de apuesta por la primaria,
de garantía de sostenimiento de gasto sanitario privado,
y de clara inequidad dentro de un Sistema Nacional de
Salud que presume de universalidad. Según el último
informe de la OCDE10, la parte privada de nuestro gasto
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sanitario representa a fecha de 2008 el 26,3% (octavo
puesto y casi 3 puntos porcentuales superior al promedio
de los 30 países europeos de la OCDE), hecho este que
revelaría deficiencias en la calidad o en la cobertura de
las prestaciones del sector ambulatorio público8.
AUSENCIA DE INTERÉS
POR EL PROFESIONAL, DE INGRESO
Y la ausencia de interés por el propio médico lleva
a elegir aquello que más cotiza. En efecto, el estudiante de medicina que nunca ha conocido a un médico de
familia, ni como profesor universitario ni como médico
asistencial, que ha dedicado su formación práctica a
rotar por el hospital y desconoce el sistema sanitario
donde desempeñará su actividad, estará condicionado
a elegir aquello que más conoce: las especialidades
hospitalarias. En un trabajo reciente, los estudiantes
de medicina otorgaron poco valor a la especialidad
de medicina de familia y la consideraron monótona,
no tecnológica y sin desafío intelectual. Una visión
negativa que ya aparece en las primeras etapas de la
formación15.
El estudiante está sobre todo influido por las que
más prestigio social otorgan y más incremento en
haberes producen, ya sea compaginando la práctica
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asistencial privada con el servicio público con el consiguiente conflicto de intereses, ya sea como única
actividad asistencial, pública o privada. De sobra son
conocidos los intereses corporativos de determinadas
organizaciones profesionales médicas que ofrecen
una cantidad de profesionales por debajo de lo óptimo procurando un determinado nivel de renta, muy
atractivo para el médico que elige esa especialidad.
Y aunque vemos que la medicina de familia nunca
ha estado entre los valores más cotizados16 (figura 2),
ha tenido y tiene excelentes profesionales comprometidos con la especialidad. Lo que comienza a ser
preocupante son las plazas vacantes MIR no cubiertas de medicina de familia en los últimos años, con
una gran mayoría de plazas asignadas a partir del
puesto 4.000, que traducen esa cotización, y la recirculación de residentes que dejan familia para volver
a presentarse y optar a otra especialidad. Inquieta
además el número de residentes extranjeros que
acabada la residencia regresan a su país de origen
con la consiguiente merma de especialistas en los
centros de salud. Estos acontecimientos, sumados a
una elevada edad media de muchos profesionales
del primer nivel y la progresiva feminización de la
profesión, auguran, de no cambiar las cosas, un elevado déficit de médicos para 202517. Y el déficit de
médicos generales en un país como el nuestro con
otra puerta de entrada tan laxa como es la de las
urgencias del hospital (de 17,9 millones de consultas
en 1997 -449,5 visitas por 1.000 habitantes/año- a
24,4 millones en 2005 -553,1 visitas por 1.000
habitantes/año-)18 puede terminar generando una
asistencia más cara e insostenible, similar a lo acontecido en el estado de Massachusetts en 2006 con su
reforma Obama particular19. Y por si esto fuera
poco, las expectativas para la especialidad que podíamos ver en los nuevos planes de estudio vuelven a
defraudar, salvo en contadas excepciones, a los
médicos de primaria20.
EFECTO DE LAS RETRIBUCIONES
Y OTRAS VARIABLES EN LA ELECCIÓN
DE ESPECIALIDAD
Diversos estudios en Estados Unidos encuentran
relación entre retribución esperada y elección de especialidad: aumentos del 1% en los ingresos durante la
vida esperada de una especialidad se asociaron con
un aumento superior al 1% en la proporción de estudiantes de medicina en la elección de la especialidad,
con elasticidad-ingreso de 1,05 y 1,4221,22.
En general, los países donde la remuneración de
los médicos generales es relativamente alta, también
tienden a tener altos niveles de remuneración de los
especialistas (R²=0,6182)23 y es mayor la retribución
en el segundo nivel (en la mayoría de países hasta en
un 50%) que la del médico general. Ni la diferencia de
años de formación ni la dedicación horaria explican
estas distancias. Sí que parece claro que la práctica de
ofrecer una cantidad de profesionales por debajo de lo
óptimo procura un determinado nivel de renta. La falta
de prestigio, la probabilidad de negligencia en el ejercicio de la profesión son otras variables explicativas.
También parece evidente que grandes diferencias en
salarios entre países incentiva la migración hacia países con mejores sueldos, con el consiguiente problema
ético de descapitalización de profesionales, y jurídico
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de convalidación de títulos de países con, a priori,
dudosa formación.
Así como somos el quinto país de la Unión
Europea en capacidad de atracción de talento investigador (“Starting Grants” del Consejo Europeo de
Investigación –ERC- 2010) y en retener jóvenes científicos de excelencia o facilitar su retorno, resulta vergonzoso lo acontecido con los profesionales sanitarios. Además, la diana de control de gasto sanitario
entre los años 1995 y 2002 ha sido el gasto de personal y especialmente en atención primaria, con un
gasto per capita en personal hospitalario, en términos reales, de un 46% más que en el de primaria14.
No es de extrañar que países como Portugal sean
foco de atracción y en algunas Comunidades
Autónomas figure la medicina general en el BOE
como “ocupación de difícil cobertura”24, no ya por la
marcha a otro país sino por la ida a otra Comunidad
Autónoma de forma recurrente: 25% de residentes
de familia de Castilla y León emigra a Comunidades
limítrofes nada más terminar su formación; es el precio a pagar por tener 799 mercados de salud (47
especialidades por 17 comunidades autónomas25.El
efecto que se produce, sin menospreciar el valor
añadido del patrón multicultural tanto de médicos
como de pacientes, puede ser catastrófico: atracción
de profesionales de países menos desarrollados
(acreditación) y un empeoramiento de las condiciones laborales por aceptar peores condiciones pero
mucho mejores que las de su país de procedencia.
SATISFACER LA CURIOSIDAD
DEL PROFESIONAL: AUTONOMÍA, CIERTO
RIESGO Y RENDICIÓN DE CUENTAS
España se caracteriza por una fuerte integración
de la financiación y producción o provisión de servicios sanitarios, con alto porcentaje de personal en
régimen estatutario, hecho diferencial con otros sistemas nacionales de salud, donde el trabajo por cuenta
propia es predominante y totalmente compatible con
un servicio público. La mal llamada por algunos “privatización de la sanidad” y percibida socialmente
como una amenaza hace difícil innovar en formas
organizativas más ágiles que permitan adaptarse a
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nuevas necesidades y retos. La huida del Derecho
Administrativo manteniendo el servicio público tiene,
a priori, más ventajas (flexibilidad y libertad de funcionamiento) que inconvenientes26.
Hay escasa generalización del modelo de autogestión, del trabajo por cuenta propia, asociado o de
forma individual aunque legislativamente en alguna
Comunidad Autónoma está contemplada la posibilidad de establecer contratos para la gestión de centros,
servicios con entidades constituidas total o mayoritariamente por profesionales sanitarios (Ley de modificación de la Ley de Ordenación Sanitaria de Cataluña,
LOSC, de 1995). La separación entre financiación y
provisión permite al servicio regional de salud asumir
las funciones de financiación, planificación y evaluación de los distintos servicios sanitarios, mientras que la
gestión y provisión son realizadas por entidades de
diferente naturaleza jurídica de titularidad pública o
privada como máxima expresión de descentralización.
Cataluña fue pionera en la contratación y gestión indirecta de servicios de atención primaria (Mutua de
Terrassa, SAGESSA), aunque la posibilidad de ampliación y los esfuerzos para implementarla a sociedades
mercantiles formadas por médicos han sido muy tímidos, con mínima innovación de formas jurídicas (EBA,
Consorcios)27, ya sea por motivos políticos (freno a la
autogestión con la entrada del tripartito catalán) como
por escasa atención prestada de unos profesionales
cómodamente asentados en el status quo del sistema
estatutario, del que no quieren desprenderse y que no
discrimina según meritocracia sino según antigüedad,
claro incentivo para el inmovilismo. Quienes en su día
dieron el “sí quiero” comenzaron a asumir una responsabilidad económica y jurídica, única en toda
España, acompañada de ánimo de lucro a cambio de
rendir cuentas a final de año. La aparición de varios
proveedores en Cataluña ha favorecido la aparición
de cierta “dosis de mercado” que ha incentivado el
incremento de calidad del servicio prestado, y además
ha estimulado la elección por parte del ciudadano del
proveedor que mejor actúe como verdadero agente
del paciente a partir de la generación de un clima de
competencia no basada en precios sino en necesidades del usuario. Esta ruptura con el vínculo estatutario
junto con la aparición de otros proveedores dio lugar a
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dos evaluaciones del proceso de diversificación de la
gestión de atención primaria, primero por la Fundación
Abedis Donabedian (FAD)28 y el Defensor del Pueblo en
los años 2001 y 2002, y posteriormente en el 2005 por
el Servicio Catalán de la Salud (CatSalut) y el Instituto
de Estudios de la Salud (IES)29 que permiten concluir
que los resultados son similares para los diferentes proveedores aunque cada uno destaca en algún aspecto
específico. Si bien al modelo de entidad de base asociativa se le achaca estancamiento, ánimo de lucro,
falta de adaptación a las enfermedades crónicas y
menor número de profesionales de enfermería, destacan los resultados recientes del benchmarking de los
equipos de atención primaria (EAP) de la Región
Sanitaria de Barcelona (2009), que sitúan a cinco de
éstos (100% de estas entidades en Barcelona) entre los
10 primeros puestos a imitar en cuanto a accesibilidad
y satisfacción, efectividad e integralidad, capacidad
resolutiva y eficiencia. El debate está servido y no debería aplazarse más.
HIPERFRECUENTACIÓN Y ESCASEZ DE
TIEMPO, CARAS DE LA MISMA MONEDA
Mucho se habla de hiperfrecuentación y de hiperfrecuentador cuando no hay una definición clara. El
hecho de estar en el extremo muy a la derecha de la
curva de distribución de las visitas te rotula como tal
sin olvidar que la demanda inducida también genera
hiperfrecuentación (vuelva usted mañana…) Sabemos
además la relación entre realidad socioeconómica
(menor nivel de renta, un menor tamaño medio del
hogar y estar dedicado a las labores del hogar) y
mayor frecuentación y utilización de las consultas de
medicina de familia30. Por otro lado, estar en el otro
extremo de la distribución nos puede parecer que es lo
adecuado cuando probablemente lo que señala es
infraprovisión de cuidados de salud. Se precisa un cambio conceptual similar a la financiación capitativa, y así
utilización excesiva será la que se produce por encima
de la que se precisa para el perfil de riesgo de los
pacientes y que no se justifica en términos de beneficios
o mejora de resultados de los pacientes31. Dicho esto,
lo que sí es llamativo en nuestro país es la gran
demanda desbocada en las consultas de primaria.
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España ocupa el sexto puesto por detrás de Japón,
República Checa, Hungría, Corea y Eslovaquia
(OECD Health Data 2007), con una media de visitas
de 9,5 consultas médico por persona (media OCDE
6,8)32. Está en parte justificado por el lado de la
demanda: la búsqueda de la salud perfecta y permanente, un cada vez más bajo umbral de tolerancia al
sufrimiento y la pérdida de responsabilidad sobre la
salud de uno mismo. Un catarro banal posiblemente
sea el motivo de consulta más frecuente en época
invernal y la salida de consulta sin mucolítico, antitusígeno y antipirético probablemente la causa más frecuente de cambio de médico. Y por el lado de la oferta: el riesgo convertido a enfermedad y el disease
mongering como lucrativos negocios, y la diferente
organización asistencial en cuanto a responsabilidades y competencias entre médicos y enfermería; y en
parte también justificada por la multitud de actos
burocráticos que no añaden valor al acto médico y sí
quitan tiempo al más vulnerable (ley de cuidados
inversos), que es el que más se puede beneficiar de la
visita del médico general y no de la derivación inoportuna. Todos los centros de salud están saturados de
rutinas de escasa utilidad, que restan tiempo y favorecen la delegación de enfermedades que correspondería resolver en el primer nivel; saturados de controles
sistemáticos sin valor añadido que hacen al crónico
más dependiente del sistema en vez de hacerlo más
responsable de su salud: conocer objetivos de tratamiento, desviaciones y cuándo se debe reconsultar
para corregir éstas.
MAL PRONÓSTICO SALVO QUE PONGAMOS
EN MARCHA ALGUNAS PROPUESTAS
INCREMENTAR LA PARTIDA DE GASTO DEDICADA
A LA PUERTA DE ENTRADA
No consiste en incrementar más el gasto para dedicar más presupuesto a primaria. Con ello daríamos
por supuesto que todo lo gastado, independientemente de su clasificación funcional, era necesario, ha sido
efectivo y lícito. Consiste más bien en gestionar mejor
la utilización de determinados procedimientos que se
han generalizado más allá de los grupos para los que
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fueron diseñados (efecto expansión) y a los que reporta
poco o nulo beneficio33. Si consideramos el desarrollo
tecnológico como uno de los factores que más influyen
en el incremento del gasto y somos conscientes de la
inadecuada gestión de la utilización de procedimientos
médicos o quirúrgicos de elevado coste, quizás aquí
encontremos nuevas partidas de gasto tributarias de ser
reubicadas a la puerta de entrada sin elevar la contribución del PIB a servicios sanitarios. Si, en lugar de
autorizar toda innovación para posteriormente prohibir
su uso, se autorizaran exclusivamente las que han
demostrado valer lo que cuestan, nuevamente obtendríamos potenciales ahorros que revertirían a primaria.
Conviene que tanto políticos (deciden cuánto y
dónde en los presupuestos) como profesionales sanitarios (deciden cómo) interioricen que gestionan recursos
escasos susceptibles de usos alternativos.
CONVERTIRSE EN UN FOCO DE ATRACCIÓN
Si en determinadas especialidades ofrecer una
cantidad de profesionales por debajo de lo óptimo
produce una revalorización del profesional, en la
medicina de familia produce el efecto contrario: una
pobre función de filtro. Dado que la tendencia natural
es la especialización, deberán realizarse esfuerzos titánicos para dar viabilidad a la atención primaria. Difícil
el reto que se le plantea al político: conseguir que el
ejercicio de la atención primaria resulte al menos tan
seductor como la formación y el ejercicio de las especialidades. Algunas claves:
• Mejores posibilidades de formación y desarrollo
profesional, que requieren un apoyo económico exclusivo. La idea final es no atraer sólo a los interesados
sino también a los excelentes.
• Un mayor acceso a tecnologías sanitarias que
aumenten la capacidad resolutiva del primer nivel
asistencial.
• Fomentar la polivalencia del médico de atención
primaria frente a la superespecialización hospitalaria,
el hábil manejo de la incertidumbre frente a la práctica de la medicina defensiva y la visión integral del
paciente frente a la dispersión y fragmentación de la
atención hospitalaria34. Frenar la hemorragia de médicos y el flujo de profesionales de dudosa cualificación:
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las mejores condiciones laborales de otros países condicionan la salida de médicos, sobre todo generales.
Habrá que retener talento y profesionales.
FAVORECER LA INNOVACIÓN ORGANIZATIVA
DE ALGUNOS PROFESIONALES
Los buenos resultados en encuestas de satisfacción
y los mejores resultados clínicos a un coste menor
deberían reflejarse en el status del médico de primaria,
en sus condiciones laborales, en sus ingresos y en los
medios de los que debe dotarse el primer nivel asistencial. Es hora de plantear un nuevo papel profesional, con capacidad para asumir una responsabilidad
económica y jurídica, en un trabajo por cuenta propia,
asociado o no con otros profesionales, con capacidad
de compra tanto de producto intermedio como de
atención especializada (reforma procoordinación), con
el establecimiento de los mecanismos oportunos para
frenar la corrupción o fraude como garantía de que las
motivaciones profesionales están por encima de las
lucrativas. No consiste en generalizar un modelo sino
en satisfacer a algunos profesionales en sus inquietudes organizativas, que permitan mayor autonomía con
cierta transferencia de riesgo (si no se trataría de una
distribución de rentas sin responsabilidad). La experiencia de Cataluña, evaluada en diversas ocasiones
con los resultados antes mencionados, puede ser una
vía de avance; la integración asistencial con financiación capitativa y “capitaneada” por la atención primaria, otra vía. Y ambas con una primaria “fuerte”.
MAYOR PRESTIGIO Y MEJOR RETRIBUCIÓN
PARA UNA APUESTA A LARGO PLAZO
Se precisa de una atención primaria fuerte basada
en el prestigio de los propios profesionales, en la
remuneración y en el número de médicos generales en
relación con los especialistas y en la fuerza de sus
sociedades profesionales y científicas35.
El prestigio individual se lo debe ganar uno mismo,
con calidad técnica a la vez que humana; el colectivo,
con la introducción, por ejemplo, del médico de familia en los sistemas de aseguramiento público con provisión privada tipo MUFACE, MUJEJU, ISFAS y demás
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empresas colaboradoras de la Seguridad Social. Poco
prestigio genera una atención primaria que sólo atiende a quien no tiene otras alternativas. Recuperar a
determinados estratos poblacionales de pacientes que
poco a poco han ido saliendo de las consultas, como
niños, mujeres y terminales, también nos devolvería
credibilidad. Y qué decir de la investigación en el primer nivel, claro talón de Aquiles a la vista de la escasa producción con respecto al hospital, la poca cuota
de financiación nacional e internacional36 y las escasas citas a nuestros trabajos, probablemente por
seguir publicando en castellano. La investigación del
primer nivel no puede basarse en el voluntarismo de
unos pocos: se precisa tiempo, dinero y personal o flexibilidad laboral.
Y en lo referente a remuneración, no nos engañemos,
una posible causa de la grave escasez de proveedores
de atención primaria es la diferencia de retribución
entre los médicos generales y los especialistas, como
ocurre en los Estados Unidos, y comenzará a serlo en
países con reconocida y sólida formación, con elevado
déficit salarial y que se dedican a exportar médicos,
como España. Se debe reconsiderar el pago por salario en la especialidad de medicina de familia, evitar
complementos salariales que incentiven la “ingeniería
documental”37 y valorar otras alternativas retributivas
incluidas las no pecuniarias. La negociación colectiva
debe individualizarse según valía del candidato y destino: insularidad, montaña y otras. Y en un momento
de feminización imparable de la profesión y en especial de la Medicina Familiar, las condiciones laborales
y de vida habrán de tenerse muy en cuenta.
desde la década de los 60 departamentos universitarios de medicina familiar encargados de la docencia
de grado y postgrado, de investigar y de formar a
docentes de la especialidad38. Actualmente cuenta
con cerca de cien departamentos universitarios de
medicina de familia presentes en casi todos los estados, incluido Hawaii.
España, con un sistema que dice estar claramente
orientado a la atención primaria, ostenta la primera
plaza en cuanto a ausencia de la medicina de familia
en su universidad: ni un solo departamento en todo el
territorio, triste record gracias a la endogamia mantenida de nuestra universidad interesada en salvaguardar la homogeneidad del profesorado; y en cuanto a
una asignatura propia de la especialidad, casos anecdóticos, la mayoría de ellos con créditos optativos.
Parece clave replantear la estructura docente de medicina con la creación de Departamentos universitarios
de medicina de familia:
• Con médicos de familia como los verdaderos
profesores universitarios de la especialidad, que educan al estudiante en lo que sólo el médico de familia
enseña o mejor sabe enseñar.
• Que eviten el sesgo epidemiológico del hospital.
• Que enseñen el papel primordial de la atención
primaria como puerta de entrada y la necesaria convivencia entre niveles asistenciales.
• Que provoquen una exposición precoz al centro
de salud y a los médicos de cabecera.
• Que hagan marketing de sus actividades tanto a
los alumnos como al resto de departamentos.
MODIFICAR PREFERENCIAS ES POSIBLE
LA PARADOJA ESTADOUNIDENSE: NULA
ORIENTACIÓN A LA ATENCIÓN PRIMARIA
CON EXCELENTES DEPARTAMENTOS
UNIVERSITARIOS DE MEDICINA FAMILIAR
Estados Unidos, país desarrollado donde la atención primaria es minoritaria, donde el acceso al sistema de salud no es universal sino a través de aseguradoras privadas, donde existe la beneficencia (15% de
población sin seguro y acogida por Medicaid), donde
el gasto sanitario duplica al de muchos países de
Europa y echa por tierra “el más es mejor”, posee
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Existen datos empíricos39 acerca de la modificación
de preferencias que el estudiante tiene al comienzo de
la carrera, y en particular una mayor atracción por la
medicina de familia si existen asignaturas y rotaciones
por el primer nivel: de ahí la propuesta:
• Presencia académica de la medicina de familia
en la universidad equiparable al resto de las disciplinas
universitarias; definir claramente las competencias.
• Programas de doctorado específicos.
• Rotaciones más largas en centros de salud, con
profesionales modelo, comprometidos con la docencia,
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Crisis económica y modelo agotado: oportunidad de oro para reorientar el sistema sanitario, si se puede
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que puedan invertir tiempo en enseñar al estudiante
en qué consiste la función de filtro y los profesionales
involucrados en esta función.
• Rotaciones en las que el estudiante compruebe la
resolución médico-quirúrgica y diagnóstica en atención
primaria: ecografía, cirugía menor, infiltraciones, doppler… Abordaje de patología aguda y crónica, intervenciones comunitarias, programas preventivos y educación
sanitaria individual y grupal. Conocimiento integral:
modelo biopsicosocial, único de la especialidad.
SOBRE LA DEMANDA DESBOCADA
La mejora de eficiencia del médico no consiste en
ver más enfermos sino en invertir su tiempo en los
pacientes que pueden obtener un beneficio de esa
intervención, manteniendo siempre la equidad. Sobre
la demanda desbocada urgen mensajes que fomenten
el autocuidado, respuestas menos medicalizadas, y no
la consulta sistemática al profesional sanitario de episodios en ocasiones banales. Urge innovación organizativa que posibilite la atención de baja complejidad
por profesionales de menor cualificación dejando
tiempo al profesional médico para atender patología
más complicada. Valgan de ejemplo experiencias a
generalizar del tipo de gestión de la demanda espontánea40 en nuestro país, los walk-in centres británicos41 y la autonomía del colectivo profesional de enfermería para fomentar los autocuidados, evitar exceso
de medicalización, la cronificación de los crónicos y
promover la disminución del grado de dependencia
de la población de nuestro sistema sanitario como claros ejemplos de “empoderamiento”, de desarrollo de
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la autonomía del paciente y de cómo revertir la ley
de cuidados inversos (http://www.casap.cat/La%20
Vanguardia.pdf)42.
DEJAR DE HACER, SI SE QUIERE
Urge también gestionar mejor la consulta médica
dejando de hacer para poder hacer43. Hasta un 40%
de visitas son previsibles y burocráticas y podrían perfectamente desaparecer de la consulta del médico, si
se quiere44. El uso de las TIC, el teléfono, filtros técnicos, la desburocratización promovida por semFYC45
y los ejemplos antes descritos son el modelo a seguir.
Parte del prestigio se recuperará al volver a captar a
todos los colectivos de los que nos hemos ido desprendiendo a lo largo de los años: mujeres, niños,
paliativos, la muerte. Ese 40% de naderías y burocracia se convertirá en tiempo y el tiempo permite no
delegar responsabilidades, ejercitar el primun non
nocere y volver a practicar el esperar y ver, marca de
eficiencia del primer nivel. Conviene además recuperar la relación médico-paciente (calidad técnica no
puede ir sin calidad humana), sin las prisas y el abuso
de tecnología en la consulta. Y conviene que todo esto
se haga visible para nuestros estudiantes universitarios. Y es que es difícil elegir lo que no se conoce.
AGRADECIMIENTOS
El autor agradece a Vicente Ortún las aportaciones
y comentarios que ayudaron a mejorar el texto final.
Los errores y conclusiones equivocadas son responsabilidad exclusiva del autor.
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