Cáncer de vejiga

CÁNCER DE VEJIGA
OSCAR BRAVO PINARES
3ª ROTACIÓN UROLOGÍA
HOSPITAL PADRE HURTADO
TUMORES DEL UROTELIO
• Se originan de la mucosa que recubre
toda la vía urinaria.
• Vía urinaria alta: cálices, pelvis y uréter.
• Vía urinaria baja: vejiga y uretra.
CÁNCER VESICAL: EPIDEMIOLOGÍA
• Segundo cáncer más frecuente del tracto
genitourinario.
• Más frecuente en hombres que en mujeres
(2.7:1).
• Edad promedio de presentación: 65 años.
• Al diagnosticarse: 85% en la vejiga y un
15% diseminados.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
• TABACO: responsable en un 50% de los
tumores en hombres y un 30% en las
mujeres.
• Exposición a ciertos agentes químicos,
pinturas, tinturas, cuero y goma han sido
relacionados al desarrollo del cáncer.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
• Se mencionan también el uso de ciclofosfamida
y el trauma físico crónico del urotelio (por
infección, instrumentación y cálculos).
• Alteraciones genéticas frecuentes:
- Pérdida del brazo largo del cromosoma 9 (9q) 
-
evento precoz.
Pérdida de material genético en los cromosomas
11 y 17 (11p y 17p)  progresión del tumor.
Gen p53 (17p)  mutación frecuente.
ETAPIFICACIÓN
• La clasificación más usada, actualmente,
es la propuesta por la Union Internationale
Contra le Cancer (UICC) y la American
Joint Committee on Cancer (AJCC), que
utilizan el sistema TNM.
T: tumor primario.
N: ganglios linfáticos regionales.
M: metástasis a distancia.
T
TX: Tumor primario no puede ser evaluado.
T0: Sin evidencia de tumor primario.
Ta: Carcinoma papilar no invasor, sólo mucosa
Tis: Carcinoma in situ: tumor plano.
T1: Tumor invade tejido conectivo subepitelial.
T2: Tumor invade músculo (detrusor)
T2a: Tumor invade 1/2 superficial de músculo.
T2b: Tumor invade 1/2 profunda de músculo.
T3: Tumor invade tejido perivesical
T3a: Microscópicamente.
T3b: Macroscópicamente (masa extravesical).
T4: Tumor invade tejidos u órganos.
N
NX: No se pueden
evaluar los ganglios
reg.
N0: Sin metástasis a
ganglios regionales.
N1: Metástasis a un
solo ganglio de 2 cm
o -.
N2: Metástasis a un
solo ganglio (2 a 5
cm) o múltiples
ganglios, ninguno
mayor de 5 cm.
N3: Metástasis a
ganglio mayor de 5
cm.
T4a: Tumor invade próstata, útero o vagina.
T4b: Tumor invade pared pelviana o abd.
MODIFICADO DE MANUAL DE UROLOGÍA PUC DE CHILE
M
MX: No es
posible
evaluar
metástasis
M0: Sin
metástasis a
distancia.
M1:
Metástasis a
distancia.
Agrupamiento por etapas
Etapa 0a
Ta
N0
M0
Etapa 0is
Tis
N0
M0
Etapa I
T1
N0
M0
Etapa II
T2a
N0
M0
T2b
N0
M0
T3a
N0
M0
T3b
N0
M0
T4a
N0
M0
T4b
N0
M0
Cualquier T
N1
M0
Cualquier T
N2
M0
Cualquier T
N3
M0
Cualquier T
cualquier N
M1
Etapa III
Etapa IV
MODIFICADO
DE MANUAL
DE UROLOGÍA
PUC
EXTRAÍDO DE MANUAL DE UROLOGÍA PUC DE CHILE
CÁNCER VESICAL SUPERFICIAL
• Son neoplasias que afectan a la mucosa o
a la submucosa de la pared vesical sin
invadir los planos musculares de la misma.
• Corresponden a los estadios Ta y T1 de la
clasificación TNM.
• Suelen adoptar formas arborescentes o
papilares que protruyen y se sobrelevan
del resto de la mucosa.
CÁNCER VESICAL INFILTRANTE
• Son neoplasias que invaden las capas
musculares de la pared vesical y pueden
afectar a la grasa perivesical y a órganos
vecinos con posibilidad de causar
metástasis a distancia.
• A partir de los T2 en la clasificación TNM.
HISTOPATOLOGÍA
1. PAPILOMA
- Tumor papilar, constituido por células
-
-
epiteliales que cubren tronco
fibrovascular.
Son raros, menos del 2% de los tumores
vesicales.
16% pueden progresar a un cáncer de
mayor grado.
HISTOPATOLOGÍA
2.CARCINOMA DE CÉLULAS TRANSICIONALES.
- 90% de los cánceres de vejiga.
- Habitualmente lesión papilar que crece hacia el
interior de la vejiga.
- Carcinoma in situ: lesión plana, multifocal, que
habitualmente acompaña a un tumor papilar.
Evolución variable, pero su tendencia es a
recurrir y progresar (invasión).
HISTOPATOLOGÍA
3.CARCINOMA EPIDERMOIDE O
ESCAMOSO.
- 5-10% de los cánceres vesicales.
- Generalmente asociado a infección
crónica, cálculo vesical, uso de sonda a
permanencia, infección por Schistosoma
hematobium.
- Invasión es frecuente al momento del dg.
HISTOPATOLOGÍA
4.ADENOCARCINOMA.
- Menos del 2% de los cánceres de vejiga.
- Pueden originarse en el piso de la vejiga o
en el techo (derivados del uraco).
- Invasión de la muscular es frecuente.
- Sobrevida menor de 40% a los 5 años, a
pesar de tto. agresivo.
CLÍNICA
SÍNTOMAS Y SIGNOS:
• Hematuria: 85-90% (habitualmente silenciosa e
intermitente).
• Síntomas irritativos: urgencia, polaquiuria y
disuria pueden estar presentes.
• Síntomas derivados de enfermedad metastásica
o localmente avanzada.
• Ocasionalmente, masa palpable en examen
bimanual bajo anestesia.
LABORATORIO:
- Hematuria.
- Citología urinaria (tumor de alto grado,
infiltrante: 80% sensibilidad; tumor
superficial y de bajo grado puede no ser
dg: sensibilidad menor al 60%).
- Marcadores biológicos: BTA-Statt, NMP-22,
hemostick, actividad telomérica.
ESTUDIO POR IMÁGENES
PIELOGRAFÍA DE ELIMINACIÓN:
- Método más usado en el estudio de
hematuria.
- En la vejiga se reconocen por un defecto
de llenamiento en el lumen vesical y, en
tumores infiltrantes, por fijación y/o
aplastamiento de la pared vesical, con o
sin crecimiento intravesical.
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• Cáncer vesical superficial - Cistografía de
eliminación - Defecto de replección de pequeño
tamaño en cara lateral izquierda
• Cáncer vesical
superficial Urografía
intravenosa - Se
aprecia un defecto
de replección de
pequeño tamaño en
cara lateral derecha
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• Cáncer vesical
infiltrante Urografía
intravenosa Defecto de
replección en cara
lateral izquierda
con rectificación
de la pared y
amputación del
contorno vesical
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ECOTOMOGRAFÍA VESICAL:
- Lesión proliferante hacia el lumen vesical.
- Baja sensibilidad en tumores pequeños.
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• Cáncer vesical superficial: ecografía vesical de un
Carcinoma papilar de céls. transicionales
moderadamente diferenciado infiltrante en la lamina
propia sin afectación de la capa muscular.
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• Cáncer vesical infiltrante - Ecografía con
proyeccion lateral y transversal - Masa tumoral
sólida que invade próstata.
TAC Y RNM:
- Precisión dg entre 40-85% para TAC y
50-90% para RNM.
- Ninguno de estos métodos sería capaz de
distinguir entre Ta y T1, o entre T2a y
T3b.
- Principal ventaja: serían capaces de
distinguir entre enf confinada a la vejiga y
enf extravesical.
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• Cáncer vesical infiltrante - Tomografía axial
computarizada - Masa tumoral sólida en cara
posterior vesical
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• Cáncer vesical infiltrante - Tomografía axial
computarizada - Enorme tumoración que ocupa casi toda
la luz vesical y causa uropatía obstructiva bilateral.
CISTOSCOPÍA Y RESECCIÓN
TRANSURETRAL (RTU) DE LA LESIÓN.
- Permiten el dg y etapificación inicial.
- RTU (bajo anestesia): obtiene dg
histológico y grado de diferenciación;
determina profundidad de la lesión
(invasión); resección completa del tumor
cuando es posible.
• Cáncer
vesical
superficial.
Cistoscopía:
Pequeña
lesión
exofítica de
aspecto
papilar
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• Cáncer
vesical
superficial.
Cistoscopía:
detalle de
su resección
transuretral
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TRATAMIENTO
Tis
Resección transuretral (RTU) completa (en
lo posible) + BCG intravesical
Ta: bajo grado (GI),
único, no recurrente
RTU completa + observación
Ta: alto grado,
múltiple o recurrente
RTU + BCG o quimioterapia intravesical
T1
RTU + BCG o quimioterapia intravesical
T2 — T4
Cistectomía radical.
Quimioterapia (QMT) neoadyuvante +
cistectomía radical
Cistectomía radical + QMT adyuvante
QMT neoadyuvante + radioterapia (RDT)
N(+) o M(+)
QMT, con o sin cirugía o RDT selectivas
MODIFICADO DE MANUAL DE UROLOGÍA PUC
PRONÓSTICO
• Tumor superficial; excelente sobrevida: 78-81%
•
•
•
•
•
sobrevida global a 5 años (no cáncer específico).
T2 : 65-82% a 5 años (series recientes)
T3 : 37-61% a 5 años (series recientes)
T4 : 25% a 5 años
Ganglios (+): 15-35% a 5 años, con cirugía
radical más linfadenectomía.
Recurrencia pelviana: 10-20% postcirugía; 5070% con RTU o QMT sola o combinada.
SEGUIMIENTO
• Después de RTU (con o sin BCG):
- Cistoscopía (idealmente más citología urinaria
obtenida por lavado vesical).
Cada 3 meses los 2 primeros años.
Cada 6 meses de los 2 a los 5 años.
Anual en adelante.
- Rx de tórax: 1 vez al año en tu sup.
- Pielografía de eliminación: 1 vez al año por los
primeros 5 años.
• POST- CISTECTOMÍA RADICAL:
- Rx de tórax: cada 3-4 meses en los
primeros 2 años.
- Ex de función renal: a los 3, 6 y 12 meses;
luego anual.
- TAC abdomen y pelvis: 1 vez al año por 3
años.
FIN
GRACIAS