Cáncer de Mama Dr. Felipe Serman Al. Jaime Molina Alfaro Escuela de Medicina

Cáncer de Mama
Dr. Felipe Serman
Al. Jaime Molina Alfaro
Escuela de Medicina
Universidad de Santiago
Introducción



El Cáncer de Mama es la neoplasia
maligna más frecuente en la mujer.
Siendo la principal causa de muerte entre
los 40 a 55 años.
Es la segunda causa e muerte por cáncer
en todas las edades en la mujer.
Epidemiología




Es muy infrecuente antes de los 25 años
excepto en ciertos casos familiares.
La incidencia aumenta con la edad desde
1 por cada 232 en el 4to decenio a 1 por
29 en el 7mo.
Incidencia anual es de 75 por 100.000
1 de cada 11 mujeres llegará a presentarlo
en su vida.
Epidemiología


En los últimos años se produjo un gran
aumento de la incidencia pero no de la
mortalidad alrededor de 15%.
Esto se explica por la detección más
precoz, el aumento del volumen de
pacientes y los avances en tratamiento.
Factores de Riesgo

A lo largo del tiempo muchos factores han
sido considerados como de riesgo, sin
embargo solo algunos han sido
demostrados epidemiológicamente.

El factor más importante es la edad
Edad



El 80% ocurre después de los 40 años, un
1,5% aparece antes de los 30 y antes de
los 15 es rarísimo.
La probabilidad de que una mujer blanca
desarrolle un CA de mama en un año es 1
en 420, osea 14 veces mayor que el de
una mujer de 30 años 1 en 5.900.
La edad media de diagnóstico es 64 años
Factores Hereditarios



Hay por lo menos dos factores
hereditarios confirmados.
Uno consiste en una acumulación de
casos en una familia asociado a un ligero
incremento del riesgo.
Otro con un patrón verdaderamente
genético de alta penetrancia y asociado a
un gen específico.
Factores Hereditarios Genéticos

Se asocia a la presencia en familiares
directos y aumento cuando son
varios los afectados.
 Se presentan en mujeres antes de
los 30 años generalmente.
 Los genes relacionados son el p53
BRCA1 y BRCA2
Factores Hereditarios Genéticos
El p53 se ve en Sd. De Li-Fraumeni
 Sd. De Cowden mutación 10q
 Se encuentran en menos del 20% de
las mujeres con antecedentes
familiares.


Tienden a la Bilateralidad
Factores Hereditarios Familiares



Se relaciona con familiares de 1er grado.
Dependen de la edad de aparición, número de
afectados y % de bilateralidad.
La probabilidad de que una mujer de 30 años
desarolle un Ca de mama es 8% si la madre o
hermana lo han tenido, esta sube a 18% y si
ambas tienen antecedentes sube a 28%
Antecedente de Ca de Mama




Sea in situ o infiltrante, esa mujer siempre
tendrá un riesgo mayor.
Es de 0,5 a 1% por año
No depende de la cantidad de tejido
extraído
Un 2do cáncer no determina
necesariamente un peor pronóstico.
Enfermedad Mamaria Benigna



Algunas enfermedades benignas
aumentan el riesgo de un Ca de mama.
Aproximadamente la mitad de la biopsias
patológicas presentan algún signo de
hiperplasia lobular o ductal.
El riesgo es 5 veces mayor en la
hiperplasia ductal o lobulillar atípica.
Factores Endocrinos Endógenos

Menarquia

Menopausia

Edad del primer embarazo
Menarquia


Si ocurre antes de lo 12 años tienen el
doble de riesgo que aquellas cuya
menarquia ocurrió después de lo 13 años.
Mientras antes se establezca un ciclo
menstrual regular aumenta más el riesgo
aproximadamente 3.7 veces.
Menopausia

Las mujeres con una menopausia natura
después de los 55 tienen el doble de
riesgo que las que la tuvieron antes de los
44 años.
Edad del 1er Embarazo



Una mujer cuyo 1er embarazo de término
fue antes de los 19 años, tiene un riesgo
50% menor de Ca de Mama.
Si ocurre entre los 30 a 34 años, el riesgo
es igual al de la nulípara.
Si ocurre después de los 35 el riesgo es
aún mayor.
Factores Endocrinos Exógenos

Terapia Hormonal de Reemplazo

ACO
Terapia Hormonal de Reemplazo


El estudio WHI, prospectivo y
randomizado, evaluaba el el uso de 0,625
mg de estrógenos conjugados + 2,5 mg
de MDP contra placebo.
Reveló un aumento del 26% en el riesgo
de Ca de Mama Invasor.
ACO

Uno de los últimos estudios realizados en
4575 mujeres, entre 35 y 64 años, no
reveló un aumento de riesgo significativo
en función de su uso
Factores Ambientales

Regionales

Dieta

Alcohol
Regionales


Existe una tasa entre 4 a 7 veces mayor
de incidencia en países occidentales
respecto de Japón.
Estudios en familias japonesas que han
emigrado a occidente, muestran un
aumento de la incidencia a niveles locales
a partir de la 2da generación.
Dieta


En general se ha relacionado el bajo
consumo de grasas como un factor de
riesgo, sin embargo existen estudios
contradictorios a esta postura.
Así mismo el bajo consumo de Vita A
como un antioxidante, sin embargo los
últimos estudios descartan a este ultimo.
Etiopatogenia


Poco se sabe acerca de los agentes
etiológicos, se involucran agentes virales,
químicos, físicos, genéticos, etc.
Existen dos vías de transformación
neoplásica, de novo, o mediante una
hiperplasia epitelial progresiva, que deriva
en un carcinoma in situ y/o infiltrante.
Signos y Síntomas









Tumor
Localización
Descarga por el Pezón
Dolor
Alteraciones Cutáneas
Alteraciones del Pezón
Fijación
Adenopatías
Metástasis
Tumor



Es el principal signo por el que la paciente
consulta.
En general son palpables las lesiones > a
1cm
Las lesiones malignas se caracterizan por
ser duras, indoloras,irregulares, con algún
grado de adherencia.
Localización


En general las lesiones malignas son más
frecuentes en el cuadrante superoexterno.
Esto es relevante desde un punto de vista
terapéutico, debido a que las lesiones de
esta zona tienden a infiltrar ganglios
axilares y claviculares.
Descarga por el Pezón

En el 66% de las mujeres con Ca de
Mama esta descarga es hemática. Y fue la
1ra manifestación en el 35 de los casos.

Se deben considerar: edad, tipo de
descarga, espontaneidad, nº de
conductos que secretan,asociación a
tumor palpable.
Alteraciones Cutáneas.

Pueden ser secundarios a:
1.
Reacción fibrosa del estroma
Distensión cutánea por crecimiento expansivo
Metástasis cutáneas
Taponamiento linfático
2.
3.
4.
Alteraciones Cutáneas.






Retracción cutánea
Distensión
Infiltración
Ulceración
Edema
Eritema
Alteraciones del Pezón

Pueden haber retracciones, que tienen el
mismo valor que las retracciones
cutáneas.

Se deben distinguir de la umbilicación del
pezón.
Alteraciones del Pezón

La ulceración pede ser de dos tipos:
1.
Por destrucción retroareolar 2ria al tumor
Enfermedad de Paget ( CID localizado
en grandes conductos)
2.
Fijación

A medida que el tumor crece comienza a
adherirse a los planos profundos como
aponeurosis, músculo pectoral y parrilla
costal.
Adenopatías Axilares




Las adenopatías metastásicas se palpan
duras, irregulares y confluentes.
Una axila negativa al exámen físico no
significa que no existan ganglios.
Un 40% de las axilas aparentemente
negativas tenía invasión tumoral.
A veces pueden ser la la 1ra
manifestación de un Ca de Mama.
Adenopatías de la mamaria
interna



Son profundas, se ubican en la grasa
endotoráxica paraesternal.
Los tumores de gran tamaño ubicados en
la región medial o central.
Clínicamente solo pueden ser percibidos
cuando por su tamaño destruyen la pared
costal, apareciendo un nódulo
paraesternal.
Adenopatías Supraclaviculares

Aún cuando son linfonodos situados en el
territorio regional de la mama, su invasión
se considera desde un punto de vista
clínico y pronóstico como una metástasis
sistémica.
Diagnóstico

Ante el posible diagnóstico de cáncer
siempre deben plantearse 3 preguntas:
1.
¿Efectivamente se trata de un cáncer?
¿Cuál es su grado de extensión?
¿Cuál es su velocidad de crecimiento y
pronóstico?
2.
3.
Diagnóstico

Los tres pilares fundamentales son:
1.
Anamnesis y exámen físico
Mamografía
Ecografía y Citología
2.
3.
Mamografía

Objetivos:
1.
Diagnóstico Diferencial
Pesquisar un carcinoma aún no palpable
Contribuir al seguimiento de pacientes de alto
riesgo
Obtener datos pronóstico
Planificar adecuadamente el tratamiento
2.
3.
4.
5.
Mamografía



Su rendimiento es menor en mamas muy
densas y fibrosas, y por ello en mujeres
muy jóvenes.
Sensibilidad va entre 80 y 85%
Especificidad de 95%
Mamografía

Se consideran signos sospechosos:
1.
Imagen nodular espiculada y/o bordes difusos
Imágenes nodulares circunscritas
Microcalcificaciones agrupadas de diferentes
tamaños, forma y densidad
Densidad asimétrica
Retracción
Vascularización Acentuada
Engrosamiento de un solo conducto en la región
retroareolar
Edema cutáneo
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Mamografía


Los dos signos de mayor importancia y de
mayor credibilidad son la imagen nodular
espiculada y las microcalcificaciones
agrupadas.
El resto tiene un valor predictivo menor y
deben ser valoradas en su contexto, pero
al menos merecen sospecha y
observación.
Clasificación BIRADS
Clase
Resultado Rx Mama
% de cáncer
Clase 0
Necesita evaluación adicional.
(Localizadas, ecografía, etc).
Clase I
Mamografía negativa
Clase II
Mamografía negativa con hallazgos benignos
(ganglios intramamarios, calcificaciones
benignas)
Clase III
Probablemente benigno (Nódulos
circunscriptos o grupo pequeño de
calcificaciones puntiformes redondeadas)
2.24 % de
cáncer
Clase IV
Dudoso (Requiere confirmación histológica)
Malignas: 21.37
%
Premalignas:
8.39 %
Clase V
Sospecha de malignidad (Requiere biopsia)
Malignas: 81.03
%
Premalignas:
8.62 %
Ecografía



Es un excelente complemento a la
mamografía, pero por si solo tiene una
menor confiabilidad.
Permite diferenciar entre masas sólida y
quísticas.
Tiene gran utilidad en masas densas y
fibrosas
Citología



Se puede realizar a través de la
aspiración con agujas, de la lesión
sospechosa o de la descarga del pezón.
En caso de que se encuentren células
neoplásicas se confirma el Dg.. En más
del 95% de los casos.
Solo existe un 8% de falsos negativos
Histología




Mayoría son adenocarcinomas
80% carcinomas ductales infiltrantes
10% lobulillares (de células pequeñas)
10% otros: carcinoma medular, mucinoso,
papilar, etc.
Epidemiología
Tipo histológico
Ca ductal infiltrante
Ca lobular infiltrante 6.0
Ca intraductal 3.5
Ca lobular in situ 3.0
Ca medular 2.7
Cistosarcoma 2.5
Enfermedad de Paget 2.3
Ca mucinoso 2.0
Ca papilar 1.5
Ca inflamatorio 1.5
Sarcomas 1.0
Otros 2.0
Total 100.0
Frecuencia %
74
6.0
3.5
3.0
2.7
2.5
2.3
2.0
1.5
1.5
1.0
2.0
100.0
Patología Maligna
Tumores estromales
1. Intralobulillares
- Tumor filodes
2. Extralobulillares (sarcomas)
- Angiosarcoma
- Rabdo y leiomiosarcoma
- Liposarcoma
- Condrosarcoma, etc.
Tumores epiteliales
1. Carcinoma in situ
- Ductal
- Lobulillar
- Enf. De Paget del pezón
2. Carcinoma invasor
- Ductal
- Lobulillar
- Tubular
- Coloide
- Medular
- Papilar
Tumor Filoides






Es un neoplasia maligna del estroma
intralobulillar.
Muy recidivante, de crecimiento muy rápido
Crece en “forma de hoja”.
Aparece en el 6º decenio.
Tu de baja malignidad
Más frecuentes,
poco agresivos
Tu de alta malignidad
Menos frecuentes,
muy agresivos
Sarcomas



Neoplasia maligna del estroma extralobulillar.
Muy raros.
Sin diferencias respecto a sarcomas de otros
tejidos.
Frecuencia de Ca de Mama
CARC. IN SITU (20 %)
- Ductal (CDIS)
80%
- Lobulillar (CLIS) 20%
- Enf. de Paget del pezón
CARC. INVASOR (80%)
- Ductal (CDI)
80%
- Lobulillar (CLI) 10%
- Tubular
6%
- Coloide
2%
- Medular
2%
- Papilar
2%
Carcinoma In Situ

CDIS

CLIS
1.
Bilateralidad 15%
Frecuencia > mama izq
Calcificaciones (+)
Masa palpable (+)
Cel. Anillo de Sello (+)
1.
Bilateralidad 60%
Frecuencia izq = der
Calcificaciones (-)
Masa palpable (-)
Cel. Anillo de Sello (+)
2.
3.
4.
5.
2.
3.
4.
5.
Enf. de Paget del Pezón



Es una forma de CDIS que se localiza en
grandes conductos y que se extiende
hasta la piel del pezón
En un 60% existe masa palpable
La característica histológica típica es la
afectación de la epidermis por células
malignas.
Carcinoma Infiltrante

CDI

CLI
1.
Consistencia dura
Monofocal
Bien delimitado
Unilateral
Cel. Anillo de Sello (-)
Estrías blanquecinas (+)
Peor Pronóstico
1.
Consistencia elástica
Multicéntrico
Difuso
> % de bilateralidad
Cel. Anillo de Sello (+)
Estrias blanquecinas (-)
Mejor Pronóstico
2.
3.
4.
5.
6.
7.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Carcinoma Tubular






Se compone de túbulos celulares bién
formados.
Lesión menor de 1 cm.
Multifocales dentro de la misma mama.
Bien diferenciados.
Metástasis 10%.
Muy Buen pronóstico.
Carcinoma Mucinoso o Coloide






Lagunas de mucina con islotes de células
neoplásicas.
Muy blando. Gelatinoso.
Bien delimitado.
En mujeres ancianas.
Crecimiento lento a lo largo de los años.
Buen pronóstico
Carcinoma Medular





Menos del 2% de los Ca infiltrantes
Células tumorales e infiltrado
linfoplasmocitario
Consistencia blanda, carnosa.
Desproporcionada incidencia en
mutaciones del BRCA-1.
Pronóstico levemente mejor que el CDI.
Carcinoma Papilar



Presentación clínica semejante a CDI.
Menos de 1% de todos los Ca infiltrantes
Buen pronóstico
Factores Pronóstico






Tamaño tumoral
Tipo histológico
Grado histológico
Infiltración de vasos linfático
Extensión del componente in situ
Compromiso de gangios axilares
Clasificación y Etapificación

NSABP (Dr. Fisher’s method): combina
grado nuclear, grado histológico y mitosis

Scarff- Bloom- Richardson (SBR):da
puntajes a la combinación de forma
tubular, pleomorfismo nuclear y grado
mitótico
3-5 ptos.￫ grado I (bien diferenciado)
6-7 ptos.￫ grado II (moderadamente dif.)
8-9 ptos.￫ grado III (pobremente diferenciado)
Clasificación y Etapificación

TNM: clasificación más usada y se basa en el
tumor (T), ganglios comprometidos (N) y
metástasis (M)
Tx
T0
Tis
T1a
Tlb
T1c
T2
T3
T4a
T4b
T4c
T4d
Nx
N0
N1
N2
N3
M0
M1
El tumor no puede ser valorado
No se demuestra tumor primario
Carcinoma in situ
Tamaño tumoral <0,5 cm
Tamaño tumoral >0,5 a 1 cm
Tamaño tumoral >1 a 2 cm
Tamaño tumoral >2 a 5 cm
Tamaño tumoral >5 cm
El tumor afecta a la pared torácica
Hay edema de piel, ulceración y/o nódulos satélites
T4a y T4b
Carcinoma inflamatorio
La afectación ganglionar no puede ser valorada
No se observan o palpan adenopatías axilares
Adenopatías axilares móviles
Adenopatías axilares fija
Adenopatías afectadas en mamaria interna
Ausencia de metástasis a distancia
Presencia de metástasis a distancia
Etapa
Tumor
Ganglio
Metástasis
0
Tis
N0
M0
I
T1
N0
M0
II A
T0, 1
N1
M0
T2
N0
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T0, 1, 2,
N2
M0
T3
N1, 2
M0
T4
CUALQUIER N
M0
CUALQUIER T
N3
M0
II B
III A
III B
IV
CUALQUIER T
CUALQUIER N
M1
Tratamiento

Dependerá fundamentalmente del estadio
en el cual se encuentre el tumor.

Estará determinado por la cirugía, la
radioterapia, la hormonoterapia y la
quimioterapia.
Cirugía


Su propósito en el cáncer de mama
primario es remover la enfermedad local y
regional
De no haber diseminación a distancia, es
curativa
Nomenclatura

Tumorectomía (Bp excisional): extirpación de
nódulo en forma completa, dejando un margen
de tejido mamario sano, con bp contemporánea
de control de bordes quirúrgicos

Mastectomía Parcial (segmentaria):
extirpación de TU en cubo dejando un margen
de tejido mamario sano de 1cm, efectuando
estudio histológico de control contemporáneo de
bordes quirúrgicos (TU<4cm)

Disección Axilar Nivel 1: desde el borde del m.
pectoral menor ubicado medialmente,
disecando hacia superior la vena axilar y hacia
inferior hasta el comienzo de la cola de la
mama, se extrae todo el contenido graso de los
linfonodos de la zona (10-12 linfonodos)

Disección Axilar Nivel 2: disección de la zona
axilar por detrás de m. pectoral menor (3-5
linfonodos)

Disección Axilar Nivel 3: extirpación de tejido
axilar desde borde interno de pectoral menor
ubicado lateralmente hasta m. subclavio
ubicado medialmente (1-3 linfonodos)
Nomenclatura


Mastectomía Radical Modificada: es la
extirpación de la mama en forma completa
y del contenido axilar nivel 1, 2 (y 3), en
continuidad, conservando los pectorales
Mastectomía ampliada: es igual a la
anterior, solo que se suma la extirpación
de los ganglios de la mamaria interna
Hormonoterapia


Las células neoplásicas del Ca de Mama
poseen receptores de estrógeno,
progesterona, prolactina, andrógenos,
corticoides, tiroxina, etc.
Solo los Rec. De estrógeno y
progesterona son útiles para el pronóstico
y tratamiento.
Hormonoterapia




Tumores ER+ y PgR + = 80%
Tumores ER+ y PgR - = 60%
Tumores ER- y PgR - = 10%
No está clara la razón de que algunos
tumores con receptores (+) no respondan
y otros sin receptores si lo hagan.
Hormonoterapia


Quirúrgicos: su objetivo es ir a la
extirpación de las glándulas productoras
de hormonas: ovarios, suprarrenales,
hipófisis.
Médicos: se basan en medicamentos que
bloquean la acción hormonal.
Tamoxifeno



Es un antiestrógeno no esteroidal, que
actúa como estrógeno débil, compitiendo
por un receptor común.
El complejo REC/Tamoxifeno es
translocado, produciendo una depleción
de receptores.
Además aumenta la concentración
globulina fijadora de esteroide con lo cual
disminuye la fracción libre de estrógeno.
Tamoxifeno



Además tendría un efecto citotóxico
directo tumoral.
Su uso se recomiendo por 3 a 5 años
Sus efectos adversos son hiperplasia
endometrial, aumento del riesgo de
Cáncer de endometrio, hipercalcemia,
tromboembolismo, retinopatía.
Carcinoma lobulillar in situ



Existen principalmente dos tendencias.
Una es dejarlos en control como
marcadores de alto riesgo ya que solo 1/3
de las pacientes desarrollara en Ca
Infiltrante y de ellas el 50% a 20 años
después.
Otra es realizar tumorectomía y vigilar
ambas mamas
Carcinoma Ductal in situ


El tratamiento es más agresivo debido a
que el 50 a 70% se transforma en
infiltrante.
Se recomienda la mastectomía parcial con
o sin vaciamiento axilar.
Estadio I y II



Para estas pacientes se recomienda la
Tumorectomía asociada a vaciamiento
axilar y radioterapia posterior.
Es controversial en los tipo II, ya que
algunos recomiendan la mastectomía
radical en estos casos.
Además debe complementarse con un
tratamiento sistémico.
Estadio I y II



Si esta no se realiza existe un 25% más
de recidiva.
La irradiación de la axila solo se considera
necesaria cuando la histología resulta
alterada.
La irradiación de la cadena mamaria
interna depende de la localización y
tamaño tumoral.
Estadio I y II


El tratamiento sistémico se fundamenta en
el hecho de que tempranamente se
liberan células metastásicas a diferentes
partes del cuerpo.
Son principalmente la hormonoterapia y la
quimioterapia.
Estadio III


En estos pacientes se recomienda la
mastectomía radical modificada asociada
a quimioterapia y radioterapia.
Según lo recomendado en algunas series
chilenas, se debe comenzar con 3 ciclos
de quimioterapia si existe regresión de la
masa tumoral proceder a cirugía o si no,
doblar los ciclos de quimioterapia.
Estadio III


Posterior a la cirugía realizar radioterapia
En caso de que sea un IIIA de crecimiento
lento podría tratarse como un estadio II
Estadio IV



En estos casos el objetivo de la terapia es
paliativo.
El tratamiento es igual al estadio III,
sistémico y local.
Es de especial importancia la vigilancia de
las complicaciones metastásicas y el
manejo del dolor