Cáncer colorrectal

Cáncer Colorrectal
Dr. Max Buchheister
Int. Carolina Moreno
USACH
EPIDEMIOLOGÍA

En Chile, el cáncer de colon tiene una incidencia de 5,5
por 100.000 habitantes.

Incidencia de 6,4 en la mujer y de 4,7 en el hombre.

Cáncer de recto incidencia global en Chile de 1,9 por
100.000 habitantes.

Incidencia de 1,8 en la mujer y de 2,1 en el hombre.

Presenta su mayor incidencia en los mayores de 50
años y un 6 a 8 % de los casos ocurren en menores de
40 años.
Servicio de salud Chile, 2002
PATOGENIA
Factores principales
1.
Hereditarios:

Poliposis adenomatosa familiar.

Cáncer colorrectal hereditario no
polipósico (Sd. de Lynch).

Cáncer colorrectal esporádico.
PATOGENIA
2.
Ambientales:

Dieta

Las grasas animales no saturadas y aceites vegetales muy
saturados son tóxicas para la mucosa.

Aumento de fibra dietética disminuye frecuencia de cáncer en
pacientes con dieta rica en grasa.

Selenio, tioésteres, terpenos, carotenoides, diotiotionas
reducen los radicales libres de O2.

Aumento de volumen diluye los carcinógenos, acorta el
tiempo de tránsito en el colon, por lo tanto, disminuye el
crecimiento de bacterias perjudiciales.
PATOGENIA
TRASTORNOS PREMALIGNOS:
 Colitis
ulcerosa ( riesgo de 10% en 20 años de
enfermedad).
 Enfermedad
de Crohn (riesgo de 7% en 20 años).
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Variable e inespecífica.
Síntomas mas frecuentemente vistos:
Hematoquezia.
Cambios defecatorios.
Dolor abdominal.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Presentación subaguda Tu de colon derecho:
Sin alteracion en la defecación (lo grandes, secretan
moco que puede causar diarrea).
Hemorragia oculta.
Síndrome anémico (fatiga, disnea, palpitaciones).
Baja de peso.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Presentación subaguda Tu de colon izquierdo:

Dolor en hemiabdomen inferior.

Alteración de la defecación.

Rectorragia.

Pérdida de peso.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Presentación aguda
Obstrucción o perforación de intestino grueso.
Sospechar cáncer sobretodo en paciente de edad avanzada con
obstrucción.
10% de los casos pueden ser obstrucciones completas.
La perforación
 Por obstrucción intestinal.
 Secundaria a necrosis tumoral de neoplasia
transmural que pierde su irrigación.
Puede que los primeros signos sean secundarios a enfermedad
metatásica (hepática, ovárica, pulmonar, etc.).
ANATOMIA PATOLÓGICA


95% Adenocarcinomas
Otros: linfomas,
Carcinoides,sarcomas y
melanomas.
Macroscópico:
1. Ca Polipoideo
2. Ca Anular
Estenosante
3. Ca Difusamente
Infiltrante
4. Ca Coloide
Localización
35%
Sigmoides
Recto
38%
Ciego y Colon Ascendente
18%
Colon Transverso
8%
Colon Descendente
1%
Localizaciones múltiples
Anatomía Patológica, Robbins
Diseminación

Directa:
•
•

Linfática:
•

Intraparietal.
Tejidos vecinos.
Linfonodos mesentéricos.
Sanguínea:
•
Hígado, pulmón, cerebro.
DIAGNÓSTICO
Anamnesis y ex físico (TR).
Ex generales.
Colonoscopía.
Enema baritado.
Colonoscopía
• Visión directa
• Tomar biopsia
Enema Baritado
Muestra:
• Lesión 1ª
• Tu
Sincrónico
•
Perforación
• Fístula
Enema de bario en un paciente con cáncer del intestino grueso (colon sigmoide).
Estudio con doble contraste (bario + aire) que permite apreciar con
mayor claridad las paredes del colon. 1-recto 2- colon sigmoideo
3- colon descendente 4- colon transverso 5- colon ascendente
EXTENSIÓN Y SEGUIMIENTO
•
Radiografía de tórax
•
Función hepática (fosfatasas alcalinas,
LDH,bilirrrubina y transaminasas)
•
TAC abdomen y pelvis
•
CEA.
CLASIFICACIÓN

DUKES ( modificada)
A
Compromete parcialmente la
pared.
B
Compromiso total de la pared.
C
Ganglios (+)
D
Con metástasis a distancia.
CLASIFICACIÓN
T
T1
T2
T3
T4
N
No
N1
N2
M Mo
M1
Tumor compromete solo la
mucosa.
Tumor compromete hasta la
muscular.
Tumor compromete hasta la
subserosa.
Compromete órganos
vecinos y/o perforación.
Sin ganglios.
Con 1-3 ganglios
Con mas de 4 ganglios .
Sin metástasis.
Con metástasis.
CLASIFICACIÓN
ESTADIO

 
 
 V

T1-2
T3-4
Tx
Tx
No
No
N1-2
Nx
Mo.
Mo.
Mo.
M1.
CLASIFICACIÓN

Astler y Coller
A
hasta mucosa
B1
muscular circular
B2
muscular longitudinal
B3
órganos vecinos sin ganglios
C1
B1 + ganglios pos.
C2
B2 + ganglios pos.
C3
órganos vecinos + ganglios pos.
D
metástasis a distancia
TRATAMIENTO

Cirugía
•
Principios Básicos:
1. Minimizar
manipulación tumoral.
2. Ligadura precoz de pedículos vasculares.
3. Márgen quirúrgico >5cm sin lesión macro.
4. Resección de vías linfáticas de diseminación.
5. Resección en bloque de órganos comprometidos.
TRATAMIENTO

Resección depende de localización Tu:
• Cecoascendente
Hemicolectomía Der
• Ángulo hepático
• Transverso der
Hemicolectomia Der
ampliada
• Ángulo esplénico
• Transverso Izq
Colectomía Subtotal
• Colon descendente
• Sigmoides
Hemicolectomía Izq
• 1/3 distal recto
Op Milles
TRATAMIENTO
1.
CIRUGÍA
Colon Derecho se trata con
Hemicolectomía Derecha
Carcinoma del Angulo
Hepático, prolongando la
hemicolectomía
Colon transverso medio
TRATAMIENTO
1.
CIRUGÍA
El ca de Colon izquierdo se
realiza una hemicolectomía
izquierda
TRATAMIENTO
QUIMIOTERAPIA
SEGUIMIENTO
Primeros 3 años cada 3 meses.
4 y 5 año cada 6 meses y luego anual.
CÁNCER RECTAL

La gran mayoría son adenocarcinomas.

Se asocia a las mismas condiciones que el cáncer de colon.

Deben diferenciarse el adenocarcinoma de recto, del carcinoma
escamoso del ano, pues sus tratamientos difieren.

La cirugía es el tratamiento primario.

El pronóstico depende del grado de penetración y el compromiso
ganglionar al diagnóstico.
FISIOPATOLOGÍA

Localización de recto en la pelvis


Dificultad para resecar con amplitud la neoplasia y estructuras
vecinas.
La proximidad del recto al esfínter anal produce problemas
terapéuticos únicos.

Cercanía a órganos e inervación urogenital muchas veces
determinan el procedimiento quirúrgico y las complicaciones.

El recto se disemina por un drenaje linfático doble, que sigue
las vías del drenaje arterial.

Naturaleza distensible del recto retarda los síntomas.

Posición accesible.
DIAGNÓSTICO
SOSPECHA DE CÁNCER RECTAL
VALORACIÓN PARA CÁNCER SINCRÓNICO
(colonoscopía o estudio de bario de doble contraste)
VALORACIÓN LOCAL
Tacto rectal
Sigmoidoscopía + biopsia
Ultrasonido transanal
REGIONAL
Examen pélvico
TAC de pelvis
US transanal
RNM
Anticuerpos monoclonales
SISTÉMICA
Radiografía de tórax
TAC de abdomen con
Contraste
Anticuerpos monoclonales
CEA
VALORACIÓN LOCAL

TACTO RECTAL



RECTOSIGMOIDOSCOPÍA





Tamaño, fijación y ulceración
Extensión a ganglios linfáticos u
órganos pararectales
Biopsia
Valorar tamaño, fijación, ulceración
Riesgo de obstrucción
Medición línea pectinada al borde
del tumor
ULTRASONIDO TRANSANAL

Posibilita determinar cada capa
del recto y describir la profundidad
del tumor
ASPECTOS REGIONALES

Importantes para determinar la posibilidad y extensión
de la resecabilidad.

En la mujer debe incluir exploración ginecológica
completa.

En el hombre descartar extensión a próstata o vejiga.

Valoración de uréteres.
VALORACIÓN SISTÉMICA
Para determinación de metástasis:

Radiografía de tórax, TAC con contraste de abdomen
y pelvis, CEA.

Hepática, pulmonar, urinaria, peritoneal.

El cáncer de recto rara vez compromete cerebro y
hueso.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Proctosigmoidectomia
abdominoperineal con
colostomía terminal
permanente
Resección anterior baja de
rectodigmoide con
anastomosis colorrectal
RAB de rectosigmoine con
anastomosis coloanal y
colostom´pia de asa transversa
para protección
Resección de Hatmann
TERAPIA COADYUVANTE EN EL
CANCER DE RECTO

Se ha demostrado un incremento tanto en
el intervalo libre de enfermedad como
supervivencia general cuando se combina
quimioterapia (5-FU) y radioterapia post
cirugía.
TERAPIA COADYUVANTE EN EL
CANCER DE RECTO

En ciertos pacientes con tumores rectales
bajos la radioterapia preoperatoria (altas
dosis) permite la resección del tumor con
una alta tasa de preservación de la
función esfinteriana.
Personas con riesgo alto de cáncer
colorrectal

Edad mayor de 50 años.

Trastorno premaligno:





Colitis ulcerosa por más de 10 años.
Enfermedad de Crohn con estrechez.
Sd. de cáncer de colon no polipósico hereditario.
Antecedente de pólipos de colon.
Antecedente familiar de cáncer o pólipos
colorrectales.
Screening de cáncer colorrectal
para personas de alto riesgo
1.
Prueba anual para sangre oculta fecal a partir
de los 40 años.
2.
Proctosigmoidoscopía y sigmoidoscopía
flexible a los 50 años.
3.
Sigmoidoscopía flexible cada tres años
después de los 50 años.
Screening de cáncer colorrectal

Test de hemorragias ocultas en deposiciones

Análisis de tres muestras.

Falsos (+) son causados por sangrados no específicos (ej
angiodisplasia), dieta o rehidratación de la muestra.

Si cualquiera de las tres muestras es positiva se debe
proceder a la colonoscopia (17 a 46% de cáncer).

Único examen estudiado con ensayos clínicos
randomizados que ha demostrado disminución del riesgo
de muerte.- (reducción de 15 a 33%).
Screening de cáncer colorectal

Sigmoidoscopía (RSCP)




Colonoscopía (CLCP)



Altamente sensible y específico en lesiones distales (50% en
lesiones proximales).
La pesquisa de lesiones proximales depende de la
indicación de la colonoscopia.
Cuando la indicación es la presencia de cualquier adenoma
 sensibilidad 70% (lesiones avanzadas).
Presenta mayor porcentaje de complicaciones que la RSCP.
Su negatividad puede obviar la necesidad de más exámenes
por un período de 5 o más años.
Otros Test (enema baritado, tacto rectal).
Fin