Estudi de l`eosinofília

Guía de atención primaria al
paciente inmigrante.
Segunda edición, abril de 2011
Coordinación de la edición : Lluís Valerio
Autores: Anna Aguilar, Maria Badenes, Clara Massagué, Clara
Carrasco, Blanca de Gispert, Jordi Fernández, Carme Roca, Sílvia
Roura, Rou Sánchez, Lluís Solsona y Alexis Tena.
Colaboradores: Ethel Sequeira y Montserrat Vergara
Grupo de Trabajo en Cooperación y Salud Internacional
(COCOOPSI). Societat Catalana de Medicina Familiar i
Comunitària.
1
Índice de capítulos
Justificación e Introducción
pag. 3
Entrevista clínica
pag. 11
Examen de salud inicial
pag. 16
Actividades preventivas en inmigrantes viajeros pag. 26
Mutilación genital femenina
pag. 30
Patología cardio-respiratoria
pag. 32
Estudio de la eosinofilia
pag. 35
Estudio de la diarrea
pag. 38
Estudio de la tos crónica
pag. 41
Estudio de la anemia
pag. 45
Estudio de la fiebre
pag. 47
Estudio de las alteraciones neurológicas
pag. 49
Estudio de la patología psiquiátrica
pag. 53
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Justificación
Lluís Solsona, coordinador de la Comisión de Cooperación y Salud Internacional – CAMFiC
Que el fenómeno de la inmigración se constituya en un beneficio para todos es uno de los retos
más importantes del conjunto de la sociedad. La sanidad no ha escapado a la necesidad de
establecer unas pautas efectivas y flexibles para afrontarlo. Dado que la atención sanitaria es
un derecho fundamental de todas las personas, la sanidad se ha convertido de facto en un
espacio de integración de los nuevos ciudadanos. No obstante, los profesionales sanitarios
tuvimos que asumir una evidente presión asistencial de manera no prevista y sin recursos
específicamente asignados. No olvidemos la dificultad que comporta una correcta anamnesis
considerando las diferencias culturales y lingüísticas o la sospecha diagnóstica de patologías
que hasta ahora eran muy poco prevalentes o desconocidas en nuestro medio. Podemos
explicar con orgullo que desde el inicio hubo una voluntad de normalización, traducida en
numerosas iniciativas locales y demandas de formación como reflejo de la inquietud de los
profesionales que queríamos atender satisfactoriamente a sus nuevos pacientes inmigrantes.
La razón de elaborar esta guía ha sido ofrecer a los médicos un instrumento on line para
facilitar la atención al paciente inmigrante y el abordaje de las patología más frecuentes
haciendo énfasis en aquellos aspectos que les diferencian de lo habitual entre la población
autóctona. A diferencia de la edición de 2006, los temas de actividades preventivas en
población inmigrante y de dermatología de las enfermedades importadas han sido excluidos
por su extensión y verán la luz en breve como guías separadas. En el propósito de la voluntad
de servicio y en el convencimiento de la igualdad entre las personas. O sea, ser médicos de
familia.
Papel de la atención primaria
Los principales obstáculos que tendremos que afrontar desde nuestras consultas cuando
atendemos a un paciente inmigrante recién llegado serán:
La anamnesis se encuentra influenciada por aspectos culturales, lingüísticos y
religiosos que pueden influir en que no sea ni fluida ni bien entendida por ambas
partes.
3
Existen patologías endémicas tropicales en les que el médico no está suficientemente
preparado o no tiene experiencia debido a que son raras (fiebre tifoidea) o inexistentes
(paludismo) entre la población autóctona
La diferente concepción del binomio salud/enfermedad que tienen los pacientes
provenientes de realidades sanitarias y culturales diferentes, especialmente en lo que
se refiere a las enfermedades crónicas. Encontramos con cierta frecuencia personas
que no han incorporado a su sentido de salud el control de patologías crónicas; nos
comportarán muchos dolores de cabeza en el cumplimiento de las pautas de
tratamiento y seguimiento prescritos.
La importancia del llamado duelo migratorio; trastorno psicológico que tiene como
características principales el ser múltiple, parcial, recurrente, ambivalente y
transgeneracional. En un apartado de la guía se desarrollarán con más detenimiento
estos conceptos.
Los niños representan aproximadamente el 15% de los inmigrantes. Se trata de un grupo
poblacional amplio y con peculiaridades muy diversas, en el que encontraremos además:
Falta de informes sanitarios donde conste el estado de salud previo y el calendario
vacunal. En muchos países no existen programas de control del niño sano.
Una comorbilidad importante para la historia previa del niño: desatención en familias
muy extensas y medio partidas durante el proceso migratorio, institucionalizaciones o
períodos de subnutrición en países con alta prevalencia de enfermedades infectocontagiosas. En el país de acogida a menudo las condiciones no mejoran tan
intensamente ni tan deprisa (viviendas en malas condiciones, alimentación
desequilibrada, amontonamientos, desarraigo familiar y de grupo). Muchos factores
pueden condicionar negativamente el correcto desarrollo físico y psíquico del niño
Gran vulnerabilidad a las enfermedades importadas ya que a menudo realizan viajes a
su país de origen. Se les tendría que considerar como niños viajeros, entendiendo
que la susceptibilidad a las enfermedades endémicas tropicales adquiribles en el país
de origen de sus padres es alta. Tienen el mismo riesgo de enfermar que un autóctono
turista.
Dudas éticas sobre la justificación de realizar un cribaje activo de determinadas
enfermedades que no se criban entre niños autóctonos
4
Concepto de salud y enfermedad
Antes se ha hecho referencia al concepto de salud y enfermedad. Las diferentes procedencias,
religiones y culturas de los pacientes inmigrantes influyen en el mismo. En Occidente
asimilamos salud a un estado de bienestar físico, psíquico y social, pero la concepción de
bienestar no es la misma que la que puedan tener personas procedentes de otras realidades
culturales y sanitarias. En ocasiones, algunos signos y/o síntomas vividos con gran alarma en
la sociedad occidental no se perciben de la misma forma en otros lugares del mundo. Un
ejemplo: la hematuria debida a la parasitación por Schistosoma haematobium, es considerada
como un signo de” virilidad” en algunas comunidades subsaharianas. Otro caso haría
referencia al periodo de menstruación como días “impuros”.
La religión influye de manera determinante en este concepto; es difícil que algunos inmigrantes
comprendan la depresión igual que nosotros. Simplemente su forma de entender la vida no se
lo permite. Nos podemos encontrar hasta personas que aceptan y entienden el sustrato
psicopatológico de algunos síntomas pero no lo pueden asimilar a nivel emocional. Otros
rechazan frontalmente el tan solo plantearse esta posibilidad. El pensamiento mágico forma
parte de la identidad cultural más profunda de algunas sociedades; entre personas animistas
africanas se diferencia el mundo del día, real y bueno, del de la noche, en el que la penumbra
invita a manifestaciones difícilmente explicables desde el punto de vista lógico. El “mal de ojo”,
el malquerer, es un mecanismo explicativo del sufrimiento importante en colectivos de otras
culturas. A veces, aunque no es nuestra función, el tratamiento pasa por deshacerlo. Es decir,
para muchos inmigrantes los tratamientos médicos no son unívocamente occidentales.
Muchas personas chinas, por ejemplo, han consultado su medicina tradicional antes de visitar
al médico del sistema sanitario; consideran la medicina occidental como un complemento de la
propia. La formación médica occidental y cartesiana no da ningún tipo de credibilidad a las
“otras” medicinas.
En definitiva, aceptar que hay personas con un concepto diferente de salud y que hay otras
medicinas además de la nuestra es una herramienta que nos puede ayudar a resolver algunas
situaciones que son fuente de malos entendidos entre nosotros y los inmigrantes recién
llegados.
5
Introducción a la Salud Internacional
Se conoce como Salud Internacional a la Salud Pública a escala mundial, donde el término
público hace referencia al mundo en conjunto y en la que las prioridades se determinan desde
esta perspectiva global. Por su desarrollo propone un abordaje interdisciplinario de ciencias
como la medicina, la antropología, la economía, la sociología, las ciencias políticas y la
estadística. Sus conocimientos pertenecen tanto a la atención primaria como al ámbito
hospitalario y, en este sentido, se considera una especialidad transversal.
Son competencias sanitarias de la Salud Internacional la medicina geográfica, la medicina
tropical, el consejo al viajero, la patología del retorno y la atención al inmigrante.
Como elementos propios de esta ciencia enumeramos: a) la epidemiología y control de las
enfermedades infecciosas, b) la patología asociada a los movimientos poblacionales, c) la
comparación de sistemas de salud, d) la investigación de patologías con importante morbilidad
y mortalidad y, e) las enfermedades emergentes y re-emergentes.
Salud Internacional y atención al inmigrante: ¿ Qué factores influyen?
1. Relativos al país de origen.
•
Ecosistema tropical (con sus endemias específicas)
•
Realidad sanitaria (carencias)
•
Factores socioculturales
2. Relativos al país de acogida
•
Pobreza
•
Marginación
•
Racismo y xenofobia
3. Relativos a la sociedad de acogida
La sociedad de acogida dispone de diferentes patrones culturales para relacionarse con la
población recién llegada:
•
Asimilación: anulación cultural de los inmigrantes. Se les considera
ciudadanos de pleno derecho pero no se permite que mantengan su identidad
6
•
Integración: los inmigrantes se aceptan y se integran culturalmente, pero
mantienen también la propia cultura.
•
Interculturalidad: o la interacción entre diversas culturas. Sería la situación
ideal, pero es más bien una utopía.
•
Multiculturalidad: las comunidades inmigrantes viven en su cultura pero se
tienen que incorporar aspectos de la cultura autóctona.
•
Segregación: se les ignora.
Los diferentes modelos expuestos tienen todos pros y contras en un plano social y ético. El
darwinismo cultural entendido como la supremacía absoluta de una comunidad sobre otra por
motivos genéticos o religiosos es una lacra que limita el crecimiento de los países que lo
sufren.
El término de inmigrantes de segunda o tercera generación es éticamente inaceptable: los
niños nacidos en el país de acogida de sus padres ya no son inmigrantes.
4. Relativos a los factores de riesgo psicopatológico
•
Edad: niños y ancianos
•
Sexo: mujeres
•
Personalidad: esquizoide o paranoide
•
Acontecimientos previos dolorosos
•
Expectativas con las que se emigra y falta de cumplimiento de las mismas
•
Acontecimientos durante el proceso migratorio.
•
Actitud de la sociedad receptora
•
Actitud del colectivo inmigrante
•
Aspectos generacionales: los hijos de los inmigrantes se han adaptado a las
sociedad que los ha acogido.
•
Analfabetismo
5. Relativos a la accesibilidad al sistema sanitario que depende de:
•
Las barreras intrínsecas al sistema sanitario: actitud del personal del centro de
salud, existencia de redes paralelas de atención, burocracia.
•
Las dificultades debidas a la existencia de determinadas características en la
población inmigrante: la lengua, las cuestiones culturales y religiosas, las
cuestiones socio-laborales, la situación administrativa...
6. Relativos al impacto en la consulta del médico de familia:
Es decir, el aumento de la demanda no reconocida, las dificultades para delimitar el motivo de
consulta, la entrevista clínica que requiere más tiempo, la incertidumbre sobre la adhesión o
cumplimiento del tratamiento, la dificultad para conducir actividades preventivas y de promoción
7
de la salud. Este sobreesfuerzo puede ser percibido como un tipo de voluntariado sin
recompensas del que se culpa tanto a los gestores del sistema como a los propios inmigrantes.
Introducción a la cultura y religión islámicas
Se estima que en Cataluña hay unos 390.000 musulmanes, de los cuales el 10% tienen la
nacionalidad española y el resto son extranjeros (1). A En todo el estado hay más de 1.310.000
musulmanes, con la distribución por nacionalidades que se ve en la figura 1
Figura 1. Fuente: El Islam en España. Población musulmana por nacionalidades. Cita
bibliográfica nº2
Tenemos que saber que el Islam se fundamenta en seis actos de fe (creencia en Alá, en los
ángeles, en los libros sagrados, en los profetas, en la vida después de la muerte y en el
destino) y en cinco pilares (confesión de la fe por la cual Alá es el único Dios y Mahoma su
profeta, la oración cinco veces al día, la limosna a los pobres, el ayuno durante el Ramadán y
la peregrinación a La Meca).
Para el musulmán, la salud y la religión van unidas. Se considera la enfermedad como una
prueba de Alá que, una vez superada, fortalece y dota de más fe al creyente. La comprensión
musulmana de la enfermedad incorpora un importante componente psicosomático en que la
parte física y la parte psíquica están estrechamente relacionadas.
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Calendario de fiestas musulmanas
a)- El Ramadán es el noveno mes del año lunar, que se adelanta cada año 11 días
respecto a nuestro calendario y que se estableció según la fecha de la Hegira, es decir, el viaje
de Mahoma a Medina huyendo de la Meca (el 16 de julio de 622). Conmemora la revelación
del Corán al profeta por parte del ángel Gabriel.
El Ramadán consiste en que los musulmanes que han llegado a la pubertad han de ayunar
durante un mes desde la salida del sol (cuando se hace la primera comida o Suhur) hasta el
ocaso, momento en el que la familia se reúne en una abundante cena (Iftar). Durante las horas
de ayuno no se puede comer, beber, fumar ni mantener relaciones sexuales. Tampoco se
pueden tomar medicamentos, aunque esta interpretación varía según las diferentes escuelas
islamistas. El ayuno simboliza un proceso de limpieza física y espiritual por el cual el reposo
digestivo y el esfuerzo de no comer refuerza la autoestima y se percibe como un acto de
solidaridad con el hambre de la humanidad.
Hay personas que a pesar de estar exentas de hacer el ayuno después lo tienen que
recuperar:
•
Las mujeres con la menstruación
•
Las gestantes
•
Los viajeros que han recorrido más de 80 Km (norma dictada entonces cuando
no existían los actuales medios de transporte)
•
Los enfermos
b) Id Al Fitr: o fiesta del final del Ramadán.
c)- L’Id Al Kabir o Id Al Adha: se celebra a los 70 días de Id Al Fitr. Conmemora el sacrificio
simbólico de Ismael por su padre Abraham. Las familias ofrecen el cordero a Dios, con la
intención de ofrecerse cada uno a Alá. Es la fiesta más importante del calendario musulmán y
en términos comparativos equivale a la Pascua cristiana.
d)- Nacimiento de Mahoma.
e)- Fin de Año
Tradiciones en el proceso de la muerte
Los musulmanes prefieren morir acompañados por la familia en casa en lugar de expirar en el
hospital. Aunque existe un cementerio musulmán, en general se prefiere la repatriación del
cadáver. Los musulmanes entierran a sus muertos en tierra, nunca en nichos.
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Concepto de salud/enfermedad
En algunos casos, sobre todo al principio del proyecto migratorio, la salud es la única propiedad
que tiene la persona, es algo a preservar para poder continuar ejerciendo los trabajos que
pueden promocionarlos socialmente. A pesar de ello, la obtención de trabajo es la principal
preocupación del inmigrante económico. La circuncisión o Al Tathir: normalmente se realiza los
primeros días de vida. Se asocia a un concepto de limpieza y se argumenta que el cáncer de
cérvix y de pene es menor en judíos y musulmanes. No obstante, la fimosis es fisiológica en
los niños pequeños y por eso los cirujanos pediátricos no la recomiendan hasta los tres años.
Antes no es aceptable, y algunas personas pueden recurrir a individuos que se dedican en
malas condiciones higiénicas. Otros lo hacen aprovechando un viaje a su país. Las mujeres
embarazadas quieren ser atendidas igual que las autóctonas, en el hospital y con anestesia
epidural.
Proceso migratorio
Podemos definir unas etapas más o menos iguales para todos los inmigrantes :
Supervivencia: trabajar para poder comer.
Consecución de un trabajo digno e instalación en el país.
Agrupación familiar: las parejas e hijos vienen a vivir con ellos.
Reivindicación cultural: Mezquitas, cementerios... Hay una vuelta
cultural al origen, apoyada por la parabólica (porque la cultura es más
oral y no tan escrita, como la occidental).
Bibliografía y web grafía
1- Disponible en:
http://es.ucide.org/home/index.php?option=com_content&view=article&id=3115
:cataluna-la-comunidad-autonoma-con-mas-musulmanes&catid=3:archivo-deprensa&Itemid=18
2- Disponible en:
http://es.ucide.org/home/index.php?option=com_content&view=article&id=71:es
pana-sumo-en-2008-165000-musulmanes&catid=3:archivo-deprensa&Itemid=18
3- Carcenac C. L’Islam, un veí per conèixer. Eumo editorial/Universitat de Vic. Vic, 2008.
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La entrevista clínica con el paciente inmigrante
Carme Roca
La entrevista clínica es fundamentalmente un acto de comunicación y constituye una
herramienta básica de la buena praxis médica.
Las tres funciones principales de la entrevista clínica son: establecer una relación interpersonal,
realizar un proceso diagnóstico y consensuar un plan educativo y/o terapéutico.
Cuando el paciente es inmigrante, podemos encontrarnos en un contexto diferente al que
estamos habituados. En este marco, la entrevista clínica adquiere unas particularidades
especiales a las que tenemos que ir adaptándonos, para conseguir una resolución satisfactoria
de la consulta.
Las principales dificultades que pueden aparecer son:
Problemas lingüísticos: el desconocimiento del idioma comporta dificultades en la
relación médico-paciente. Puede ser útil la presencia de traductores, mediadores o
agentes de salud comunitaria.
Diferencias culturales: el concepto de salud y enfermedad, la manera de interpretar
los síntomas, las expectativas en relación con nuestro sistema sanitario, las creencias y
representaciones populares en torno a la salud y a la enfermedad o la religión,
constituyen diferentes realidades que suponen un reto en nuestra consulta diaria y para
ello será necesario formarnos en competencia cultural; ser sensibles frente a la
diversidad con aceptación y respeto..
Diferencias en la utilización del lenguaje no verbal: existen gestos y expresiones
que son prácticamente universales (alegría, tristeza, miedo,...) pero otras están
modeladas por la cultura de la que se procede.
Interferencias emocionales: Por parte del profesional pueden existir emociones
negativas frente a una entrevista clínica con un inmigrante al percibirla como más
compleja, necesitar más tiempo, notar cierta inseguridad a la hora de interpretar las
demandas o el desconocimiento de patologías que hasta hace poco eran inexistentes
en nuestro medio. En el espectro contrario, pueden existir emociones positivas en el
profesional al aflorar sentimientos de compasión, caridad... Por parte del inmigrante
puede existir una reacción negativa por sentirse incomprendido o incorrectamente
tratado. En el espectro contrario encontraríamos las emociones positivas de plena
confianza en la tecnología médica.
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Todos estos elementos de distorsión en la entrevista clínica pueden causar sensación de
fracaso o rechazo e interferir en la resolución del problema planteado por el paciente. El buen
médico comunicador debería usar las herramientas que tiene a su alcance, a saber:
Habilidades básicas del entrevistador:
o
Calidez: proximidad afectiva con el paciente (contacto visual inicial)
o
Empatía: capacidad para ponerse en el lugar del otro, con la intención de
comprender su vivencia particular.
o
Respeto: capacidad para aceptar los puntos de vista propios del paciente sin
considerarlos erróneos a pesar de que difieran de los nuestros.
o
Concreción: capacidad para delimitar los objetivos mútuos y compartidos de la
entrevista.
o
Asertividad: capacidad del médico para desarrollar su papel con un grado de
seguridad suficiente.
Utilización de traductores, mediadores culturales o agentes de salud comunitarios.
Frecuentemente el paciente inmigrante viene a la consulta acompañado por alguna
persona de su entorno que nos hace de traductor. Idealmente a una entrevista clínica
con un paciente que no habla nuestro idioma tendría que asistir un agente de salud
comunitaria que, gracias a su perfil profesional, a pertenecer a la misma cultura que el
inmigrante y a su formación en salud, nos puede ser de gran ayuda para paliar las
dificultades tanto lingüísticas como culturales.
Competencia cultural. Se debería ofrecer una atención médica culturalmente
adecuada y adquirir habilidades interpersonales de comunicación cuando nos
encontramos con pacientes de diferente etnia, cultura o religión.
LA ENTREVISTA CLÍNICA. Fases:
1.-Fase previa
Antes de empezar la consulta se tendrían que tener resueltos los hábitos de trabajo que son
previos a una buena entrevista:
Marco físico: consulta adecuada (espacio, luminosidad, privacidad). Material de
exploración disponible y en buen estado. Técnicas de evitación de interrupciones
(minimizar a las imprescindibles las llamadas telefónicas, las visitas de compañeros...).
Preparación emocional: repasar la lista de pacientes previamente, sintonizar con lo
mejor de uno mismo, técnicas de concentración.
Recursos de trato y flujo de pacientes: seguir unas normas iguales de trato para
todos los pacientes (preferentemente no tutear a no ser que nos den permiso y el trato
sea recíproco, o sea de edad inferior). Si el flujo de pacientes es lento, se puede
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informar a los pacientes que se esperan (por ejemplo recurrir a advertirlo por
megafonía, explicando el motivo).
2.- Fase exploratoria
Durante esta fase se tienen que averiguar los problemas del paciente. Es importante que el
profesional aprenda a pronunciar bien el nombre y los apellidos de sus pacientes, por muy
complicados que sean. Este esfuerzo revelará el interés y el respeto del profesional. Una
actitud contraria refuerza los problemas de identidad y soledad. El nombre está íntimamente
ligado al origen, a la familia, a la tierra, al nacimiento, en definitiva, a la identidad que se tiene
que reconstruir en el país de acogida.
ANAMNESIS (entrevista clínica con el paciente inmigrante):
DATOS DE IDENTIDAD Y FILIACIÓN:
o
Nombre
o
Edad
o
Sexo
o
País de origen y si es posible la región (rural, urbana)
o
Tiempo que lleva en el país receptor y si hace poco que ha viajado a su país
de origen. Si acaba de llegar, preguntar por la ruta migratoria que ha seguido y
las condiciones del viaje.
Toda esta información nos sirve para situar el momento en el que el paciente se
encuentra en su proceso migratorio.
Otros aspectos importantes para el abordaje psicológico del paciente inmigrante son
los referidos al motivo de la migración (ayudar a la familia del país de origen, por
reagrupación familiar), la voluntad de migrar (por decisión propia o familiar),
expectativas de la migración, esfuerzo requerido.
o
Identidad cultural: etnia, religión, lengua materna. Conocimiento del idioma del
país de acogida.
o
Nivel de escolarización
MOTIVO PRINCIPAL DE CONSULTA E HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
¿qué le pasa?, ¿desde cuándo?, ¿a qué lo atribuye?, factores que aligeren o agraven,
síntomas acompañantes, ¿alguna consulta más?.
ANTECEDENTES PERSONALES:
o
Nacimiento y desarrollo.
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o
Hábitos dietéticos y de higiene.
o
Hábitos tóxicos.
o
Alergias medicamentosas, alimentarias o pneumoalergenos.
o
Situación laboral y administrativa.
o
Vivienda y convivientes (composición del núcleo familiar).
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
o
Enfermedades previas (agudas y crónicas)
o
Medicación actual
o
Intervenciones quirúrgicas, accidentes
o
Historia previa de transfusiones de sangre
o
Uso de métodos anticonceptivos en mujeres. Historia obstétrica. Lactancia
o
Calendario de vacunaciones
o
Experiencias sanitarias previas y uso de medicinas tradicionales.
ANTECEDENTES FAMILIARES.
o
Árbol genealógico-clínico. Enfermedades hereditarias.
o
Encuesta social: núcleo familiar. Frecuentemente la familia está mutilada ya
que algunos miembros se han quedado en el país de origen, otras veces nos
encontramos con familias extensas que comparten la misma vivienda en
condiciones precarias.
o
Preguntar por consanguinidad en la familia
EXPLORACIÓN FÍSICA
Incluye una exploración física general y una más detallada en relación con el motivo de
consulta. Siempre se tiene que explicar previamente la exploración física que vamos a hacer y
porqué.
Si el paciente pone objeciones por ser explorado por un profesional de diferente sexo al suyo,
es aconsejable dialogar (argumentando nuestra profesionalidad con independencia de nuestro
sexo) con respeto y si la situación se hace muy tensa se recomienda pedir a un compañero/a
que la lleve a cabo o, Al menos, que esté presente.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Igual que en la exploración física, se tiene que explicar previamente en qué consistirán y el
porqué de su indicación.
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FASE RESOLUTIVA
Durante esta fase se dan respuesta a los problemas que han motivado la consulta o a los
encontrados en la fase exploratoria.
Exponer qué le pasa al paciente y planificar acciones futuras.
Enunciar e informar sobre la naturaleza del problema.
Proponer un plan de acción que tendremos que negociar con el paciente. Es
fundamental asegurarse de que existe una recepción adecuada de la información.
Preguntaremos al paciente qué ha entendido y reforzaremos la información si hace
falta con ejemplos, material traducido, dibujos, etc.
Explicar el tratamiento y la evolución previsible. Si no se prescribe medicación, explicar
el porqué. Si se prescribe tratamiento farmacológico hará falta asegurarse de que el
paciente con poca fluidez con el idioma ha entendido los posibles efectos secundarios.
Comprobar la comprensión y el acuerdo del paciente.
Tomar precauciones: aconsejar que, en caso de aparición de nuevos síntomas o de
empeoramiento de los presentes, venga de nuevo a la consulta.
Propuesta de seguimiento y despedida.
Bibliografía:
1. Borrell Carrió F. Manual de entrevista clínica. Barcelona: Doyma SA; 1989.
2. Johnson R, Roter D, Powe N, Cooper L. Patient race / ethnicity and quality of patientphysician comunication during medical visits. Am J Public Health 2004; 94:2084-9.
3. Borrell Carrió F, Prados Castillejo JA. Entrevista clínica. Conceptos generales. En: Guía
de actuación en atención primaria. SEMFyC, Barcelona 2006:1605-8.
4. Coulehan JL, Bloc MR. The medical interview. Mterin skills for clinical practice.
Philadelphia: FA Davis Company; 2001.
5. Sirur-Flores Bates MA, , Álvarez Herrero MC. Entrevista clínica con el inmigrante. En:
Morera Montes J, Alonso Babarro A, Huerga Aramburu H. Guía de atención al
inmigrante. 2ª edición. Madrid, Ergon 2009; 89-97.
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Examen de salud del inmigrante adulto asintomático
Carme Roca
Como esquema general, desde la atención primaria proponemos (siempre que sea posible
atendiendo a la organización del centro) iniciar la relación sanitaria con una visita de acogida
de enfermería (VAI). La VAI en el paciente inmigrante no será diferente a la de los pacientes
autóctonos, teniendo en cuenta que siempre tiene que individualizarse y adaptarse a las
necesidades que se detecten. Es importante crear un clima de confidencialidad donde la
persona pueda expresar sus sufrimientos y ser escuchada.
Examen de salud
El examen de salud al paciente inmigrante será similar al del paciente autóctono,
incluyendo algunas particularidades como la inclusión dentro del Programa de
Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) del cribaje de
enfermedades importadas y la adaptación del estado inmunitario al calendario vigente
en el país de acogida.
El examen de salud en el inmigrante recién llegado sano consta de:
1.- Anamnesis.
2.- Exploración física.
3.- Actividades del PAPPS.
Adaptación del estado inmunitario del inmigrante, al calendario vacunal vigente en nuestro
país.
4.- Exploraciones complementarias.
4.a) Generales (analítica y cribaje de la tuberculosis).
4.b) Específicas, en función del país de origen y cribaje de enfermedades importadas.
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1. Anamnesis:
Filiación. País de origen y ruta migratoria.
Tiempo transcurrido desde la llegada y/o antecedente de viaje reciente al país de
origen.
Exámenes de salud previos en otras zonas de nuestra geografía, así como patologías
diagnosticadas y tratamientos recibidos. Se tiene que evitar la duplicidad de
exploraciones.
Genograma familiar. Situación geográfica de sus referentes familiares. Convivientes en
nuestro país. Exploración del duelo migratorio.
Situación laboral y riesgos existentes.
Antecedentes de riesgos para la salud: prácticas de riesgo para Infecciones de
Transmisión Sexual (ITS), antecedentes de transfusiones o inyecciones parenterales
en el país de origen (en países donde las medidas de higiene y control no son siempre
seguras).
Antecedentes personales y patológicos
2. Exploración física
Inspección general:
Estado nutricional.
Piel y mucosas: coloración, manchas hipo o hipercrómicas, cicatrices de vacunaciones
previas, nódulos subcutáneos, úlceras, signos de rascado.
Exploración:
Bucodental: caries, gingivitis.
Palpación tiroidea.
Ganglios en región cervical, axilas e ingles.
Auscultación cardio-respiratoria.
Palpación abdominal: hepatomegalia, esplenomegalia, cicatrices.
Exploración de genitales: úlceras genitales sugestivas de ITS, antecedente de
mutilación genital femenina.
Exploración neurológica básica y exploración del aparato locomotor.
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3. Actividades del PAPPS
Peso, talla (IMC) y TA
Hábitos tóxicos y toxicomanías
Ejercicio físico
Revisión ginecológica en les mujeres, planificación familiar
Vacunaciones. Hay que investigar qué vacunas ha recibido previamente. En caso de
duda, se considerará que no las ha recibido.
ADAPTACIÓN DEL CALENDARIO VACUNAL EN EL INMIGRANTE ADULTO:
Fecha
Dosis
Vacunas
Mes 0
1a. Dosis
Td1
TV5
Anit-gripal2
VPI6
Anti-pneumocócica3
Anti-meningocócica C7
VHB4
Varicela8
Mes 1
2a. Dosis
Td1
VPI6
VHB4
Varicela8
TV5
Mes 6
3a. Dosis
Td1
VPI6
VHB4
1
Td. Tétanos-difteria. Indicación universal y sistemática en niños y adultos según calendario
vigente.
2
Anti-gripal. Las mismas indicaciones que en los autóctonos.
3
Anti-pneumocócica. Las mismas indicaciones que en los autóctonos.
4
VHB. Virus de la hepatitis B. Las indicaciones en adultos son las mismas que en los
autóctonos adultos no vacunados previamente. Habrá que practicar marcadores previos para
descartar infección pasada o portador crónico en los originarios de zonas con alta prevalencia
de esta enfermedad (st. África subsahariana)
5
Triple Vírica. Está indicada la TV si no hay evidencia de haber pasado las enfermedades.
Se recomienda investigar el estado de vacunación de la población femenina fértil de manera
sistemática, en especial a inmigrantes. En caso de no evidencia o dudas sobre la vacunación
se procederá a vacunar, pero se deberá descartar el embarazo actual y evitarlo en las 4
semanas posteriores a la vacunación
18
6
VPI. Virus de la polio inactivado. Aconsejamos vacunar a los inmigrantes originarios de los
países endémicos de poliomielitis (si no están inmunizados) en qué preveamos viajes de visita
o retorno a su país de origen. Los países endémicos de polio, según la OMS y a fecha de 2010
son: India, Pakistán, Afganistán y Nigeria
7
Anti-meningocócica C. Se recomienda a les cohortes nacidas posteriormente al 1 de enero
de 1985, no vacunadas en la infancia (1 dosis).
Recordar que la Vacuna tetravalente (A+C+Y+W135) está indicada en viajeros a países de
alta endemia (países del cinturón meningocócico de África, interior de Brasil) y es obligada para
la peregrinación a La Meca.
8
Vacuna de la varicela. La vacunación de los inmigrantes de alto riesgo (mujeres en edad
fértil, trabajadores de la salud) podría ser recomendable.
La vacuna de la varicela administrada durante los 3-5 días siguientes a la exposición del virus
(profilaxis post exposición), puede evitar o atenuar la enfermedad.
4.- Exploraciones complementarias.
4.A) Generales
Analítica sanguínea con: hemograma completo, glucemia, creatinina, pruebas hepáticas
(ALT, AST, F alcalina y GGT), colesterol total.
Cribaje de la Tuberculosis: la tuberculosis (TBC) presenta una epidemiología compleja y
representa un importante problema de salud pública especialmente en países de baja renta
y en bolsas de pobreza o marginación de países industrializados.
Algunas consideraciones:
-
La infección tuberculosa definida por la positividad de la Prueba de la Tuberculina (PT)
significa contacto previo con el bacilo de la TBC y no implica contagiosidad.
-
La enfermedad tuberculosa, suele ir acompañada de síntomas y es la fuente de infección
de nuevos individuos.
-
Los inmigrantes originarios de países con elevada prevalencia de enfermedad TBC,
presentan un porcentaje mayor de infección TBC que la población autóctona.
-
El desarrollo de enfermedad TBC en población inmigrante característicamente se presenta
principalmente durante los 5 primeros años tras la llegada y se debe mayoritariamente a
una reactivación latente adquirida en el país de origen.
-
Algunos colectivos de inmigrantes presentan una mayor prevalencia de TBC extrapulmonar
que la población autóctona. Pueden constituir un importante reto diagnóstico.
19
-
El subgrupo de población inmigrante presenta unas tasas de resistencia farmacológica
superior a los autóctonos, debido a las frecuentes resistencias del BK en los países de
origen. Por eso se aconseja el tratamiento de la enfermedad TBC en inmigrantes con 4
fármacos.
El control de la TBC en inmigrantes no se diferencia básicamente del de la población autóctona
y se basa en:
a) Diagnóstico precoz de la enfermedad TBC: se aconseja hacer búsqueda activa de
enfermedad TBC mediante anamnesis y exploración física dirigidas a detectar la presencia de
síntomas y signos sugestivos, que se confirmarán con las exploraciones complementarias
pertinentes.
b) Cumplimiento del tratamiento médico con 4 fármacos. Se aconseja hacer antibiograma en
todos los casos de cultivo positivo. En algunos casos hará monitorización del tratamiento o
tratamiento directamente observado (TDO)
c). Estudio de contactos se hará usando los mismos criterios que en un paciente índice
autóctono.
d). Tratamiento de la infección tuberculosa latente (TITL) en personas de alto riesgo. No hay
evidencia de que la práctica de placa de tórax y/o PT de forma universal en el primer contacto
con el sistema de salud de una persona recién llegada en nuestro país pueda mejorar el control
de la TBC en este grupo poblacional. Tampoco hay evidencia de que el TITL en inmigrantes
que no pertenecen a grupos de riesgo de sufrir TBC pueda aportar algún beneficio. Por tanto,
son temas controvertidos donde se deberá hacer un abordaje individualizado.
En cambio, se ha demostrado que es efectivo realizar el TITL en los pacientes con riesgo
elevado de enfermar (tanto en inmigrantes como en autóctonos):
1. Convivientes con un caso infectado.
2. Infectados por el VIH.
3. Pacientes inmunodeprimidos por otras causas (trasplantes, enfermedades
autoimmunes) que estén recibiendo tratamiento inmunosupresor.
4. Pacientes con lesiones cicatriciales en la Rx de tórax nunca tratado de TBC.
5. Se aconseja hacer el cribaje de la infección tuberculosa latente (ITL) a todos los
inmigrantes procedentes de áreas de alta endemia (> 50/100.000 hab.) llegados
durante los últimos 5 años.
El corte para considerar positiva la PT también difiere según diversas consideraciones: a) la
prevalencia de TBC en el país de origen, b) en el país de acogida, la vacunación previa con
20
BCG (1 ó más dosis) y, c) la prevalencia de otras micobacterias no tuberculosas en el país de
origen.
Como guía, consideramos PT positiva, cuando el diámetro transverso de la zona de induración
es:
5 mm, en pacientes de alto riesgo de sufrir ITL.
≥ 10mm, en inmigrantes procedentes de países con alta endemia de
TBC (>50/100.000hab), sin los 4 supuestos de alto riesgo de ITL e
independientemente de haber estado vacunados en la infancia con la
BCG.
Algoritmo de abordaje del cribaje de la TBC en inmigrantes :
Inmigrante < 5 años de migración
Examen de salud inicial
Búsqueda activa de síntomas y signos
sugestivos de enfermedad TBC
Asintomático
Clínica presente
Protocolo correspondiente
Diagnóstico y tratamiento
Enfermedad TBC inmigrante
Independientemente del origen
Presenta criterios de alto
riesgo de ITL
Originario país baja endemia TBC
No presenta criterios alto riesgo ITL
Originario país alta endemia TBC
No criterios de alto riesgo de ITL
PT <5mm
PT ≥5mm
PT ≥ 10mm
PT < 10mm
Nada
Nada
Nada
Rx Tórax anodina
Rx tórax patológica
Sugestiva de TCB aguda
TITL
Lesiones cicatriciales.
No tratamiento previo TBC
21
La pauta de elección para el TITL es con Isoniazida 5mg/Kg/día (máximo 600mg/día) durante
6-9 meses. Hay otras pautas alternativas según diferentes condicionantes. Este tratamiento
con isoniazida puede causar hepatotoxicidad sobre todo en mayores de 35 años o si se
administra conjuntamente con otros agentes hepatotóxicos.
La hepatotoxicidad es reversible si el tratamiento se interrumpe a tiempo, pero puede llegar a
ser letal si se sigue.
Entre las contraindicaciones al TITL se destacan las hepatitis agudas, la enfermedad hepática
crónica grave y el alcoholismo activo. La enfermedad hepática crónica leve o moderada, los
antecedentes de efectos adversos no graves al tratamiento o el embarazo son
contraindicaciones relativas al TITL.
4.B) Específicas en función del país de origen. Cribaje de enfermedades importadas
Parásitos en Sedimento
heces1
VHB3
VHC4
VIH5
Lues6
Malaria7
Chagas8
No
No
De orina2
África del norte
Valorar
Si
Si
Valorar
No
No
África
Valorar
Si
Si
Si
Si
Si /Valorar Valorar
No
Europa del Este No
No
Valorar
Valorar
No
No
No
No
Asia
Valorar
Si
Si
Valorar
No
No
No
No
América latina
Valorar
No
Valorar
Valorar
No
No
No
Valorar
subsahariana
Si = indicación de rutina. Valorar= indicación de rutina en discusión. A valorar factores de
riesgo. No = no indicación rutinaria.
1
Estudio coproparasitológico: se realizará en tres muestras de heces recogidas en días.
La indicación rutinaria se aconseja a todos los inmigrantes del continente Africano,
Asiático y de América Latina que han llegado a nuestro país hace menos de un año y
especialmente si provienen de zonas rurales o han vivido en condiciones de bajo nivel
higiénico-sanitario.
22
Probablemente indicado en los que han llegado hace 1-3 años, especialmente si
provienen de zonas rurales o han vivido en condiciones de bajo nivel higiénicosanitario.
A los que llevan más de tres años aquí sin haber viajado a su país, no está indicado el
estudio coproparasitológico de rutina (hacerlo siempre que presenten signos o
síntomas de sospecha).
2
Sedimento urinario: útil para descartar la hematuria. La hematuria es uno de los signos más
característicos de la parasitación por Schistosoma haematobium (helminto trematodo).
3
VHB: hace falta serología para detectar los casos de portadores crónicos, hacer estudio de
contactos y vacunarlos. También se aconseja la vacunación a los inmigrantes originarios de
países con alta prevalencia de la infección en caso de que viajen de nuevo.
4
VHC: hará falta la determinación de los anticuerpos antiVHC cuando se detecte alteración de
la función hepática. También, debido a la alta prevalencia, se aconseja a los originarios del
subcontinente indio.
5
VIH: La infección por VIH es un grave problema de salud a nivel mundial. La región del mundo
más afectada por la epidemia sigue siendo África Subsahariana, por este motivo se aconseja
hacer su cribaje a los que son originarios. Cabe recordar que también es necesario solicitarlo
siempre que haya conductas o antecedentes de riesgo.
6
Lúes: EIA IgG+IgM si positivo, Test reagínico (VDRL o RPR) cuantificado que se confirmará
con un test treponémico (FTA-Abs, TPHA). Elevada coinfección con VIH.
7
Malaria: Se aconseja frotis y gota gruesa en embarazadas y niños inmigrantes originarios de
África Subsahariana y llegados hace menos de 3-6 meses. Importante para descartar
parasitación por Plasmodium falciparum, que puede ser causante de cuadros graves.
Tenemos que recordar siempre ofrecer la quimioprofilaxis antipalúdica en los viajes de retorno
al país de origen.
8
Chagas: determinar la serología de Trypanosoma cruzi en:
todas las personas originarias de Bolivia
a todas las mujeres latinoamericanas embarazadas
a las personas con antecedentes epidemiológicos sugestivos (haber residido en zona
chagásica, en zona rural, en casas de adobe, conocer la enfermedad de Chagas en su
país de origen)
inmigrantes lationamericanos inmunodeprimidos o candidatos a tratamientos
inmunosupresores.
23
Inmigrantes latinoamericanos con signos o síntomas sugerentes de enfermedad de
Chagas: bloqueo de rama derecha en el ECG, cardiopatías, trastornos del ritmo
cardíaco, síntomas digestivos,..
a todas las personas que lo soliciten.
También se aconseja la determinación de la Ferritina en mujeres y niños de África
Subsahariana por la alta tasa de anemias carenciales. Si se determina la presencia de anemia
microcítica y ferritina normal se debe realizar un estudio de hemoglobinopatías, sobre todo en
africanos subsaharianos y nativos del subcontinente indio.
Bibliografía:
PAPPS. Recomendaciones del PAPPS. Programa del adulto 2009
http://www.papps.org/upload/file/PREV%20ENF%20INFECCIOSAS.pdf, consultada
el 13/03/2011
Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. Vacunació Td:
http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir2011/doc11983.html.
http://www.gencat.cat/salut/depsalut/pdf/v27.pdf.
Vacunación anti-gripal: http://www.gencat.cat/salut/depsalut/pdf/v12.pdf
Vacunación anti-pneumocócica: http://www.gencat.cat/salut/depsalut/pdf/v14.pdf
Vacunación VHB: http://www.gencat.cat/salut/depsalut/pdf/v0616.pdf
Vacunación Triple Vírica: http://www.gencat.cat/salut/depsalut/pdf/v03.pdf
Páginas consultadas el 14/03/2011
OMS, sobre la poliomielitis en el mundo
http://www.who.int/topics/poliomyelitis/en/index.html, consultada el 13/03/2011
Valerio L, Barro S, Pérez B, Roca C, Fernández J, Solsona L, Aguilar A, Escribà JM.
Seroprevalencia de marcadores de hepatitis crónica vírica en 791 inmigrantes recientes en
Cataluña, España. Recomendaciones de cribado y de vacunación contra la hepatitis B. Rev
Clin Esp 2008; 208:426-31.
Valerio L, Escribà JM, Fernández-Vázquez J, Roca C, Millozzi J, Solsona L, Molina I.
Biogeographical origin and varicella risk in the adult immigration population in Catalonia,
Spain (2004-2006). Euro Surveill 2009; 14: pii: 19332
La tuberculosis. Plan de salud de Catalunya en el horizonte 2010. Departament de Salut.
http://www20.gencat.cat/portal/site/plasalut/menuitem.98854c4efd5306c1bd2aa410b0c0e1a0/?vgnextoid=86f6796cd8027
110VgnVCM1000000b0c1e0aRCRD&vgnextchannel=86f6796cd8027110VgnVCM
1000000b0c1e0aRCRD&vgnextfmt=default Consultado el 06/03/2011
24
Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la
Prevención de la Tuberculosis. Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Guía de
Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis.
Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política
Social e Igualdad. Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluña;
2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Nº 2007/26.
Roca C, Aguilar A, Carrasco C. Examen de salud inicial al inmigrante adulto. AMF 2008; 4:
360-369.
Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco. Plan Vasco de Inmigración. Recomendaciones
para la asistencia médica al paciente inmigrante. 2ª edición. 2008
Jackson Y, Gétaz L, Wolff H, Holst M, Mauris A, Tardin A, Sztajzel J, Besse V, Loutan L,
Gaspoz JM, Jannin J, Albajar Vinas P, Luquetti A, Chappuis F.
Prevalence, clinical staging and risk for blood-borne transmission of Chagas disease among
Latin American migrants in Geneva, Switzerland. PLoS Negl Trop Dis. 2010;4:e592.
25
Actividades preventivas en inmigrantes viajeros
Blanca de Gispert
El crecimiento de la población inmigrada ha provocado un aumento paulatino de los viajes que
realiza esta población a los respectivos países de origen. Actualmente podemos afirmar que
este grupo de viajeros, conocidos como “inmigrantes en visita a familiares y amigos” (VFA),
presentan un mayor riesgo de sufrir enfermedades relacionadas con el viaje y con la exposición
a patógenos endémicos.
Existen dos factores principales que explican este incremento en la morbilidad en relación con
los viajeros autóctonos en viajes turísticos: a) menor aplicación de medidas preventivas previas
al viaje y, b) superior exposición a reservorios y vectores de enfermedades transmisibles. En
definitiva, los VFA acostumbran a tener una menor percepción de riesgo y más probabilidades
de llevar a término viajes de último momento, y por tanto menos planificados. A este hecho se
añaden las barreras culturales, jurídicas, económicas e idiomáticas que a menudo limitan el
acceso a los centros de atención al viajero.
Todo esto provoca que los VFA presenten
deficiencias en las pautas vacunales y en la profilaxis antipalúdicas (pautas incorrectas o
insuficientes).
Por otro lado, los VFA acostumbran a realizar viajes con estancias más largas y más en
contacto con la población local, con un mayor consumo de alimentos y bebidas de riesgo y, a
menudo, en condiciones higiénicas y de salubridad más precarias.
También son más
numerosos los VFA que deciden viajar a pesar de presentar estados de salud de mayor
vulnerabilidad (edades extremas de la vida, gestación, patologías de base, etc.). Además, los
inmigrantes que se desplacen de sus países de origen con el tiempo pierden la semiinmunidad
antiparasitaria (esto es especialmente evidente, por ejemplo, en los inmigrantes originarios de
zonas con malaria endémica. Esta semiinmunidad declina rápidamente a partir de los 2-3 años
de residencia en Europa).
Por todo ello desde las consultas de adultos y de pediatría de AP se tiene que estar atento a
identificar la posibilidad de viajes entre la población inmigrante que se visite por otros motivos.
Las actividades preventivas a seguir serán similares a aquellas que se recomiendan a los
viajeros en general pero con algunos matices:
Se deberá insistir en la realización de una correcta y completa profilaxis antipalúdica,
especialmente entre los inmigrantes asentados en nuestro país desde hace años y sus
hijos –sobre todo si han nacido en Europa– porque conforman un colectivo de alto
riesgo de paludismo complicado. Algunos VFA preferirán comprar el tratamiento una
vez se encuentren en el país de origen. En general no se ha de recomendar esta
práctica porque en algunos países la calidad de los medicamentos puede ser
inadecuada y, en ocasiones, la pauta o el antipalúdico pueden no ser los indicados.
26
Por otro lado, se deberán mantener las recomendaciones en cuanto al uso de
repelentes, mosquiteras y ropa apropiada para evitar las picaduras de insectos.
En los que se refiere a las vacunaciones, deberá asegurarse de las inmunizaciones
recibidas y revisar la historia de las enfermedades previas.
En ausencia de
documentación que confirme las vacunas administradas no es recomendable asumir
que han sido correctamente primovacunados. Para algunas enfermedades (rubeola,
hepatitis B) se puede solicitar una serología para determinar si existe nivel protector de
anticuerpos.
Frecuentemente los viajes de los VFA son a zonas rurales o con
condiciones higiénicas deficientes y, por lo tanto, algunas vacunas (como contra la
fiebre tifoidea o la rabia), pueden estar especialmente indicadas. Finalmente, hay que
tener presente que los inmigrantes pueden haber recibido vacunas consideradas
rutinarias en su país de origen que aquí se consideran sólo en el caso de los viajeros
como por ejemplo la encefalitis japonesa.
En cuanto a consejos generales, se tiene que tener en cuenta que a menudo los VFA
no podrán evitar consumir alimentos y bebidas de uso local.
Podemos insistir en
algunas recomendaciones más prácticas como el lavado frecuente de manos, la
ebullición del agua de consumo siempre que sea posible o el uso de agua saneada
para lavar los alimentos frescos. Se tiene que intentar evitar el consumo de alimentos
de alto riesgo (poco cocinados) o agua no tratada. Como en el resto de viajeros, en
caso de diarrea se pueden recomendar pautas cortas de antibiótico.
En este tipo de viajes el riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual y de
transmisión percutánea es más elevado. Se recomienda la utilización de preservativos,
intentando evitar la compra en el país de origen si existen dudas sobre su calidad. A la
vez, se deberá eludir prácticas de riesgo que en general se pueden posponer, como
por ejemplo la realización de tatuajes, acupuntura, extracciones dentales, inyecciones,
etc... sobre todo si hay dudas respecto a la correcta esterilización del material.
Otros consejos para destinos determinados son: evitar los baños en ríos y agua
estancada en zonas con esquistosomiasis (África Subsahariana) o leptospirosis
endémicas; evitar pernoctar en cases de adobe en zonas rurales endémicas de
enfermedad de Chagas (Sud-América) o evitar el contacto estrecho con aves de corral
de países donde hay gripe aviar (Egipto y Sudeste asiático). La infección tuberculosa
es difícil de prevenir en los VFA pero se puede proponer evitar el contacto con
personas con síntomas respiratorios, sobretodo en el caso de los niños. También se
deberá recordar que el riesgo de accidentes de tráfico es elevado y que deberá tomar
las medidas que estén a su alcance para evitarlos.
27
Tabla 1. Riesgo específico asociado a algunas enfermedades, razones que explican este
riesgo y recomendaciones para poder reducirlo (Fuente: adaptada de la página web del
Centers for Disease Control and Prevention y del artículo de Bacaner et al)
Enfermedad específica
Razones del riesgo
Recomendaciones
Lavado de manos frecuente
Enfermedades
transmisibles a través de
agua y alimentos
(geohelmintiasis,
listeriosis, brucelosis...)
Presión social y cultural (ex. comer la
comida servida por los anfitriones)
Menor posibilidad de obtener agua
potable
Menor probabilidad
consejo previo al viaje
Toxinas relacionadas con
el pescado
(gnatostomiasis,
anisakiasis,
angyostrongilosis)
de
recibir
de
recibir
Estancias largas
Paludismo
Destinaciones de alto riesgo
Menor uso de quimioprofilaxis y de
protección para las picaduras
Considerar el coste en caso de
quimioprofilaxis
Creencia que
inmunidad
Medidas para protegerse de las
picaduras
todavía
persiste
Utilización de curas locales (dental,
sanitaria...)
Enfermedades
transmisión
sexual
percutánea
de
o
Prácticas
culturales
(tatuajes,
mutilación genital femenina...)
Transfusiones sanguíneas
Contactes sexuales con población
local
Esquistosomiasis y
geohelmintiasis
Patología respiratoria
Evitar la ingesta de pescado
crudo o poco cocinado (aunque
puede ser insuficiente en algunos
casos, como la intoxicación por
ciguatera)
Educación sobre la malaria y de
la necesidad de quimioprofilaxis
Contacte estrecho con la población
local y con personas coinfectadas
con VIH
Tuberculosis
Simplificar pautas de tratamiento
(ej. dosis única de azitromicina o
ciprofloxacino)
Hablar sobre la preparación de la
comida(ej.
lavado
de
los
vegetales)
Ingesta de alimentos de alto riesgo
Menor probabilidad
consejo previo al viaje
Evitar alimentos de alto riesgo
(productos locales, comida poco
cocinada)
Acceso limitado a agua saneada
Uso de agua dulce en zonas rurales
para lavarse o bañarse
Exposición a polución, fuentes de
combustión en zonas no ventiladas,
humo de tabaco....
Realizar Mantoux 3-6 meses
después de la vuelta si existe
historia de prueba negativa
previa
Educación sobre los signos y
síntomas de la tuberculosis y
sobre cómo evitar el contagio
Consejos
de
responsable,
preservativos
sexualidad
uso
de
Llevar material de punción desde
Europa y evitar tratamientos
parenterales en la medida de lo
posible
No hacerse tatuajes
Evitar la exposición a agua dulce
Advertir a los niños de los baños
en agua dulce
Uso de calzado cerrado
Auto-tratamiento
crisis asmática
en
caso
de
Evitar los animales
Zoonosis
(rickettsiosis,
leptospirosis,
fiebres
virales, leishmaniasis)
Destinaciones rurales
Lavado de manos
Contacto animales, ratas e insectos
Uso de ropa que proteja la piel
Evitar dormir en el suelo
28
Evitar dormir en el suelo
Picaduras venenosas
(serpientes, arañas,
escorpiones...)
Ingestión de toxinas
(efectos
adversos
de
medicamentos, ingestión
de metales pesados...)
Fiebre
amarilla
encefalitis japonesa
Dengue
y
Dormir en el suelo
Uso de calzado si se sale de
noche
Adquisición de medicamentos locales
Uso de terapias tradicionales
Anticipar
y
adquirir
los
medicamentos antes del viaje
Ingestión de alimentos contaminados
(peces de corales, peces de agua
dulce contaminada con mercurio...)
Evitar
medicamentos
tradicionales y alimentos de alto
riesgo
Contacto accidental con vectores
(mosquitos) habitualmente zoófilos
(pican
a
monos
o
cerdos,
respectivamente)
Medidas
protectoras
picaduras de mosquito
El dengue hemorrágico y el síndrome
de shock por dengue tienen lugar
después de una exposición repetida
a un segundo serotipo de dengue.
Los VFA tienen más probabilidad de
haber estado expuestos previamente.
Vacunación
indicado
si
se
para
considera
Medidas
protectoras
picaduras de mosquitos
para
Reconocimiento precoz de los
síntomas de gravedad
Tabla 2. Cuestiones a tener en cuenta en relación a algunas vacunas (Fuente: adaptada de
Bacaner et al).
Vacuna
Tétanos/difteria
Sarampión
Polio
Hepatitis B
Hepatitis A
Cólera
Fiebre tifoidea
Consideraciones especiales/recomendaciones para los VFA
Posibilidad de no haber recibido nunca la primovacunación
En el caso de la polio se recomienda dosis de recuerdo si el destino se
considera de riesgo
Riesgo aumentado de adquirir la enfermedad. Valorar necesidad de
inmunización si las serologías muestran que no ha habido infección ni
inmunización dependiendo de cada caso y del tipo de viaje
Posibilidad de presentar inmunidad sobretodo en adultos
Riesgo relativo aumentado pero riesgo absoluto, en general, muy bajo.
Considerar la necesidad real de vacunar.
Riesgo aumentado de adquirir la enfermedad, con un umbral más bajo en lo
que refiere a la vacunación en caso de exposición potencial (efectividad
limitada)
Bibliografía:
1. Bacaner N, Stauffer B, Boulware D, Walker P, Keystone JS. Travel medicine considerations
for North American immigrants visiting friends and relatives. JAMA 2004; 291: 2856-64.
2. Valerio L, Roure S, Rubiales A, Tenas MD, Fernández-Rivas G, Martínez-Cuevas O, Moreno
N. Enfermedades infecciosas importadas asociadas a los desplazamientos internacionales de
inmigrantes adultos en visita a familiares y amigos. Gac Sanit 2009; 23: 86-9
3. Leder K, Tong S, Weld L, Kain KC, Wilder-Smith A, von Sonnenburg F, Black J, Brown
GV, Torresi J. Illness in travelers visiting friends and relatives: a review of the GeoSentinel
Surveillance Network 2006; 43: 1185-93
29
Mutilación genital femenina
Rou Sànchez
La mutilación genital femenina (MGF) es una práctica ancestral, definida por la OMS como la
extirpación total o parcial de los genitales externos con una finalidad no terapéutica. Afecta
entre 100 y 130 millones de mujeres alrededor del mundo. Se practica en 29 países,
fundamentalmente de África subsahariana: Benin, Burkina Faso, Camerún, República
Centroafricana, Chad, Costa de Marfil, República Democrática del Congo, Djibuti, Egipto,
Eritrea, Etiopía, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea Bissau, Kenia, Liberia, Mali, Mauritania,
Níger, Nigeria, Senegal, Sierra Leona, Somalia, Sudán, Tanzania, Togo, Uganda y el Yemen.
Hay cuatro tipos de mutilación según el nivel de extirpación; tipo I: clítoris, tipo II: clítoris i labios
menores, tipo III: clítoris, labios menores y labios mayores, acompañado o no de infibulación o
sutura de la zona extirpada.
La MGF tiene una argumentación cultural que la perpetúa. Se fundamenta en un conjunto de
creencias erróneas relacionadas con la higiene y la pureza, la fertilidad, la limpieza y la
manipulación de alimentos. Generalmente está enmarcada en un ritual de paso de la infancia a
la madurez como un elemento de identidad y formación de grupo.
Prevención
La MGF se tiene que enmarcar en el contexto social concreto de los países donde se practica,
y tiene que ser entendido para poderlo combatir eficazmente. El objetivo principal es conseguir
un cambio de actitud individual. La consulta del médico de familia es y tiene que ser el lugar
adecuado para abordar el problema dado que no existen otros espacios específicamente
destinados a su prevención dentro del sistema sanitario.
Fases de la prevención
Para prevenir tenemos que conocer y, por tanto, iniciar la fase investigadora. Una vez
conocido el punto de vista del paciente, si este se aleja del respeto a los derechos humanos y a
los derechos de los niños, tenemos que iniciar la fase educadora.
Es por tanto necesario que, dentro del contexto de actividades preventivas en la consulta de
acogida o de manera oportunista en una consulta de cita previa, se identifique al paciente como
parte o no de una comunidad que practica la mutilación y aquello que opina él/ella
30
personalmente. Se debe también registrar para que esta información pueda ser compartida
con otros profesionales.
En los pacientes que presenten un discurso defensor o ambivalente de la MGF tenemos que
aportar argumentos que contrarresten los mitos que envuelven esta práctica: no lo dice el
Corán, no aporta nada a la higiene, provoca problemas de fertilidad en las mujeres, aumenta la
posibilidad de transmisión de enfermedades por vía sexual, puede presentar complicaciones
graves derivadas del propio acto de extirpación, incluso con el resultado de muerte. Se debe
enfrentar a los inmigrantes a esta realidad, sean hombres o mujeres porque es una práctica
innecesaria y nociva que estas sociedades tienen que cambiar.
Los médicos de atención primaria deberíamos velar por este cambio ofreciéndole un poco más
de tiempo en nuestras consultas y un poco más de paciencia para que estas personas
maduren la argumentación recibida. Habitualmente primero llegan los hombres a los que le
siguen mujer e hijos en unos años: hay un lapso temporal más que suficiente que hay que
aprovechar para educar para el cambio y aportar herramientas para que esta persona además,
se sensibilice y haga suyo el convencimiento de la nocividad de la MGF de cara a su difusión
entre las personas de su comunidad.
Respecto a los aspectos jurídicos eventualmente punitivos, es mejor reservarlos para cuando
se identifiquen niñas en entornos sociales de riesgo. Sus padres o tutores legales han de ser
advertidos sobre aquello que dispone la legislación vigente (sería la fase informadora) y,
delante de un riesgo inminente, hay que ponerlo en conocimiento de la policía.
Bibliografía
1. Para algunas etnias la MGF es un ritual de paso de la infancia a la edad adulta;
Mutilación genital femenina: prevención y atención. Guía para profesionales.
Associació Catalana de Llevadores. 1ª Edición: Enero, 2004
2. Bewley S, Creighton S, Momoh C. Female genital mutilation. BMJ 2010 2;
340:c2728. doi: 10.1136/bmj.c2728
3. Kaplan-Marcusán A, Del Rio NF, Moreno-Navarro J, Castany-Fàbregas MJ,
Nogueras MR, Muñoz-Ortiz L, Monguí-Avila E, Torán-Monserrat P. Female genital
mutilation: perceptions of healthcare professionals and the perspective of immigrant
families
31
Patología cardiorespiratoria
Maria Abad
1. Algunas consideraciones sobre patología cardiovascular en pacientes inmigrantes:
En el abordaje de la HTA se tiene que tener en cuenta que:
1.1 Los pacientes afroamericanos (del continente americano y caribeños) presentan una alta
prevalencia de HTA complicada y tienen un riesgo CV especialmente alto.
Además, en estos pacientes la respuesta hipotensora a la monoterapia con fármacos que
actúan sobre el sistema renina-angiotensina (IECA, ARA-II, IDR y en menor grado los beta
bloqueantes) suele ser baja a pesar de que su acción puede potenciarse con la asociación de
un diurético tiazídico. Si se tiene en cuenta que el anigioedema inducido por IECA es de dos a
cuatro veces más frecuente en estos pacientes, todo junto permite concluir que el tratamiento
de la HTA en afroamericanos recomendado tendría como primera línea los diuréticos tiazídicos
y bloqueantes de los canales del calcio y como segunda línea los alfa bloqueantes y los
hipotensores de acción central.
1.2 En personas que proceden de países con alta prevalencia de parasitosis (sobre todo de
Schistosoma mansoni, de Loa loa y de Plasmodium malarie), la HTA de difícil control con
hipertrofia ventricular izquierda es frecuente. Esto es debido a que los referidos parásitos
inducen a menudo una glomerulonefritis por depósito de inmunocomplejos que a la larga cursa
con insuficiencia renal en mayor o menor grado y HTA secundaria.
2. Los cuadros cardiorespiratorios más frecuentes pueden tener algunas particularidades
entre la población inmigrante, especialmente en los inmigrantes recientes:
2.1 Broncoespasmo: cuando se acompaña de eosinofilia, se debe descartar la ascariasis
(síndrome de Loëffler por paso pulmonar de larvas), uncinariosis, o eosinofilia pulmonar
tropical.
2.2 Hemoptisis: por tuberculosis, paragonimosis, mieloidosis, hidatidosis o secundaria a
abscesos pulmonares bacterianos o amebianos (en el contexto de un cuadro agudo)
2.3 Cor pulmonale: puede hallarse como expresión de parasitosis de larga evolución:
esquistosomiasis, paragonimosis, drepanocitosis, paracoccidioidomicosis, eosinofilia pulmonar
tropical (generalmente secundaria a la presencia de filarias)
32
3. Las enfermedades que afectan al mio-pericardio son raras, pero algunas pueden
presentarse con mayor frecuencia:
3.1 Pericarditis restrictiva: la causa más frecuente con diferencia es la tuberculosis.
3.2 Fibrosis pulmonar con IC derecha secundaria a algunas parasitosis crónicas como las
filarias y Schistosoma.
3.3 Carditis reumática generalmente como valvulopatía mitral que debuta durante un
embarazo. Conviene tener bien presente el diagnóstico de fiebre reumática en niños.
3.4 Miocardiopatía dilatada: una de les causas más frecuentes es la secundaria a
tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas). Esta infección crónica debida al protozoo
Trypanosoma cruzi continúa siendo una de las causas más frecuente de miocarditis en su zona
endémica (sobre todo en Bolivia, norte de Argentina y Paraguay) y su pronóstico puede ser
peor que el de otras miocardiopatías. Debido al aumento de la población inmigrante sudamericana, es importante tener en cuenta esta posibilidad diagnóstica. Hasta un 20 y un 30%
de las personas con infección por T. cruzi muestran una exploración cardiológica normal y no
refieren ninguna clínica aunque a menudo presentan un ECG anormal. Por tanto es importante
realizar pruebas de afectación orgánica independientemente de la presencia de sintomatología
que la sugiera.
Un ECG normal excluye la presencia de disfunción grave del VI con un valor predictivo
negativo cercano al 100%. La primera vía de conducción en afectarse es la rama derecha,
seguida del fascículo anterosuperior de la rama izquierda (y a menudo como un hallazgo
conjunto). La afectación del fascículo posterior es infrecuente pero es un marcador de
gravedad. Otras alteraciones frecuentes son: bloqueos auriculoventriculares de 1r, 2n o 3r
grado, extrasístoles ventriculares aisladas o repetitivas, taquicardia supraventricular (y ACxFA),
bradicardia sinusal < 40 latidos por minuto y presencia de ondas Q o alteración difusa del ST-T
Figura 1: ECG de paciente con infección chagásica asintomática. Se observa bradicardia
sinusal, BRD con HBA y onda Q en V4.
33
Las características principales de la cardiopatía chagásica avanzada son:
a) una cardiopatía fibrosante con tendencia a la afectación segmentaria del miocardio,
sobretodo la región postero-inferior de los ventrículos, el nódulo sinusal y el sistema de
conducción infra-hisiano. Esto genera una afectación segmentaria de la contractilidad y un
gran potencial aritmogénico
b) una miocardiopatía dilatada con gran tendencia a formar aneurismas, sobretodo apicales, en
los que a menudo se presentan fenómenos tromboembólicos.
Por tanto, los síntomas que nos pueden orientar hacia una cardiopatía chagásica subyacente
son:
a) síntomas secundarios a bradi-taquiarrítmias: palpitaciones, síncope, presíncope, lipotimia.
b) síntomas de insuficiencia cardíaca: mayoritariamente de IC derecha o congestiva (edemas
maleolares, hepatomegalia sensible, ingurgitación yugular ...) y más infrecuentemente de IC
izquierda (dísnea de esfuerzo, ortopnea, dísnea paroxística nocturna).
c) síntomas secundarios a fenómenos tromboembólicos: embolias pulmonares, accidentes
cerebrovasculares isquémicos
d) síntomas secundarios a alteraciones microvasculares: dolor torácico atípico
Es recomendable pedir serología de Trypanosoma cruzi a toda persona originaria o procedente
de zonas de América Central y Sud-América continentales que presenten alguno de los signos
o síntomas cardiovasculares descritos o también sintomatología digestiva (como dificultad en la
deglución, estreñimiento) y a mujeres en edad fértil (el parásito puede causar enfermedad
congénita)
La cardiomegalia radiológica y la afectación grave de la fracción de eyección global, valorada
mediante ecocardiografía, suelen ser tardíos y por tanto, de baja sensibilidad para al
diagnóstico precoz; por contra, son frecuentes y precoces la afectación ecocardiográfica
segmentaria de la contractilidad miocárdica (pared postero-inferior y ápex del ventrículo
izquierdo), del ventrículo derecho (a diferencia de otras cardiopatías) y de la función diastólica.
Bibliografía
1. CAMFiC. Guia pràctica d’hipertensió arterial per a l’atenció primària. Cuarta Edición.
EdiDE. Barcelona, 2011.
2. Consejería andaluza de salud. Manual de atención sanitaria a inmigrantes: guía para
profesionales de la salud. Rafael García Galán y cols. Escuela Andaluza de Salud
Pública. Sevilla, 2007.
3. Departament de Salut. Protocolo de cribraje y diagnóstico de la enfermedad de
Chagas en mujeres embarazadas latinoamericanas y sus bebés. Barcelona,
34
2010.Disponible en:
http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/es/dir125/chagasespanyol2010.pdf
4. Roca Saumell C, Aguilar Margalejo A, Carrasco Rauret C. Examen de salud inicial al
inmigrante adulto. AMF 2008; 4: 360-369.
Estudio de la eosinofilia
Clara Carrasco
Una de las alteraciones más frecuentes detectadas en los viajeros y los inmigrantes es la
eosinofilia (sobre todo entre inmigrantes procedentes del África subsahariana y del sudeste
asiático).
A menudo es un hallazgo analítico en el cribado de un inmigrante sano y asintomático.
A pesar de que la mayoría de eosinofilias son debidas a una activación de la inmunidad
específica anti-parasitaria, cabe recordar que pueden aparecer como expresión de atopia
(rinitis, asma, dermatitis atópica), en el curso clínico de las neoplasias sanguíneas (leucemia
mieloide o linfoide) o de órgano sólido, en algunas enfermedades endocrinológicas
(enfermedad de Addison, enfermedades del tiroides), autoinmunitarias o como reacción de
hipersensibilidad a fármacos (antibióticos, IECA, diltiazem...)
Se denomina eosinofilia a la presencia de un número o tanto por ciento de eosinófilos
circulantes en sangre periférica superior al de la población sana de un área geográfica
concreta. El punto de corte más aceptado es el de 450 eosinófls/microL. La eosinofilia relativa
se define como la presencia de un porcentaje de eosinófilos superior al 5% con independencia
de su número absoluto.
Se deben tener en cuenta tres aspectos claves en estudio de la eosinofilia:
Es un problema frecuente. Puede presentarse hasta en un 30 % de inmigrantes de
África Subsahariana. Las eosinofilias absolutas intensas (> 1.000 cels/micrL) siempre
se tienen que estudiar.
La eosinofilia prolongada puede dar lugar a lesiones tisulares (principalmente fibrosis
del endocardio).
35
Una eosinofilia intensa tiene valor como marcador de infección importada en
inmigrantes recientes (< 2años de la llegada)
Las infecciones víricas, bacterianas y fúngicas raramente son causa de eosinofilia. A pesar de
que es posible encontrarla en casos de tuberculosis y coccidiomicosis (enfermedad endémica
del norte de Méjico y estados fronterizos con los EE.UU)
Como norma general, la eosinofilia intensa expresa la presencia de parasitación por
organismos parasitarios multicelulares y localizados en los tejidos mientras que la eosinofilia
que podemos encontrar asociada a parásitos luminales (tenias o ascaris, por ejemplo) es
inconstante y moderada
Protocolo diagnóstico frente un paciente con eosinofilia:
Además de la anamnesis orientada a identificar síntomas alérgicos y la exploración física
completa debe iniciarse con la determinación de parásitos en heces recogidos durante 3 días y
conservados en un medio fijador (SAF u otros). Si son negativos, se puede iniciar la batería de
pruebas analíticas para estudio de la eosinofilia:
Serología de Echinococcus granulossus, cisticercosis (T.soleum) y Toxocara
canis
Repetir los parásitos en heces (x3) en días alternos y determinación de parásitos
en orina/24h si procede de zona endémica de Schistosoma haematobium
Cultivo larvario de Strongyoiles en heces (o serología). Las técnicas
coprológicas directas tienen una sensibilidad menor al 20%.
Gota gruesa diurna o nocturna si procede de zonas endémicas de filarias Loa
loa o Wuchereria bancroftii, respectivamente.
Biopsia de epidermis en la búsqueda de la filaria tisular Onchocerca volvulus
Búsqueda de cisticercosis y triquinosis por pruebas de imagen (Rx, ecografía,
TAC) si todo el estudio anterior es negativo
De las pruebas citadas, algunas no son nada rutinarias y seguramente tendrán que ser
remitidas a centros especializados o nos tendremos que poner de acuerdo con los
responsables de microbiología de nuestros centros de referencia. Hay que tener en cuenta que
un mismo paciente puede presentar simultáneamente diversas parasitosis.
36
El principal parásito que hay que descartar es Strongyloides stercolaris. Este helminto puede
persistir durante décadas en la submucosa del intestino y puede desarrollar un sd. de
hiperinfestación, muy grave, en condiciones de inmunosupresión (tratamiento con corticoides u
otros inmunosupresores, quimioterapia, infección VIH).A pesar de ello hay un tanto por ciento
importante de eosinofilias (aprox 40%) en las que no se llega a ningún diagnóstico etiológico.
En esta situación es razonable realizar un tratamiento empírico de amplio espectro, sobre todo
en casos de eosinofilias elevadas. Los fármacos más usados, son el albendazol (sospecha de
nematodos) 400mh/12 h x 3 días, el praziquantel (sospecha de platelmintos) 40mg/Kg en dosis
única y la ivermectina (sospecha de Strongyloides) 200 mcrg/Kg en dosis única. En eosinofilias
moderadas nos podemos decantar por una conducta expectante con nuevo control de
hemograma a los 6-12 meses (la mayoría de helmintos intestinales completan un número
limitado de ciclos vitales y raramente la parasitación se prolonga más allá de 2 años).
Algoritmo diagnóstico de la eosinofília
Fuente: Pardo-lledias J, Galindo I, Perez-Arellano J.L, Muro A. Protocolo de actuación clínica
en la alteraciones hematológicas importadas. Medicine.2010;10: 390-5
37
Bibliografía
Perez Arellano JL, Pardo J, Hernandez Cabrera M, Carranza C, Angel-Moreno
A, Muro A. Manejo práctico de la eosinofilia. An Med Intern 2004; 21: 244-52
Estudio de la diarrea
Clara Massagué
En los países en vías de desarrollo y /o con deficiencias higiénico-sanitaria la etiología del
síndrome diarreico suele ser de causa infecciosa.
MECANISMOS PATOGÉNICOS
ENTEROTÓXICA
E.Coli enterotóxica
Vibrio cólera
Virus
Staphylococcus
ENTEROINVASIVA: Entamoeba hystolytica
E. Coli enteroinvasiva
Shigella,Salmonella
Campylobacter (niños y viajeros)
MALABSORTIVA:
CLÍNICA
Diarrea acuosa
Diarrea disentérica
Protozoos: Giardia lamblia
Helmintos intestinales (Strongyloides stercolaris)
Daño del epitelio intestinal post infección (sprue)
Otros: enfermedad de Whippel, enfermedad
inflamatoria intestinal, etc…
Diarrea crónica .
Malabsorción
Según el tiempo de evolución de la diarrea podemos distinguir entre:
Diarrea aguda: Hasta 15 días de duración (suelen presentarla los viajeros; no los inmigrantes)
Diarrea crónica: A partir de 3-4 semanas (más frecuentemente debida a parásitos)
El cuadro diarreico se tiene que descartar y distinguir del síndrome disentérico; es decir: diarrea
con múltiples deposiciones y productos patológicos (sangre, moco o pus), dolor abdominal y
tenesmo rectal. Si la etiología de la disentería es bacteriana suele presentarse con fiebre alta.
38
Diarrea del Viajero:
Es muy frecuente en personas procedentes de países desarrollados y que han realizado pocos
viajes a ecosistemas trópico-subtropicales, especialmente los niños y adultos jóvenes.
La etiología es mayoritariamente bacteriana (70%), con E.Coli enterotóxica como el
microorganismo más prevalente. Clínicamente se trata de una diarrea acuosa aunque algunas
veces puede identificarse moco o sangre (E. coli enteroinvasiva). El tratamiento es sintomático
con anticolinérgicos y rehidratación oral. El autotratamiento con azitromicina o rifaximina es
aceptable en persones de riesgo o niños
En los pacientes con fiebre alta y diarrea procedente de una zona endémica de paludismo se
tiene que descartar la enfermedad antes de cualquier tratamiento. El cólera es una
enfermedad infrecuente pero se tiene que pensar – por motivos de salud pública – en caso de
diarreas con grave depleción hidro-electrolítica.
Pruebas complementarias en el estudio de diarrea aguda
Analítica básica con ionograma
Coproparasitólogico (X3) a días alternos (no guardar las muestras en la nevera )
Coprocultivo con tipado de E.Coli si es posible (guardar en la nevera)
Detección de Ags en heces de rotavirus y adenovirus en niños menores de 5 años.
Gota gruesa y extensión en pacientes febriles procedentes de zona endémica de
paludismo
Campo oscuro para detectar vibrios si se sospecha cólera (zona de epidemia)
Detección de Ag de Entamoeba histolytica
Pruebas complementarias en el estudio de diarrea crónica
Analítica básica VSG, TSH, proteinograma, ionograma, amilasuria, calcemia, ferritina
determinación de vitamina B12 y folato.
Coproparasitólogico (X3) a días alternos (no guardar las muestras en la nevera)
Coprocultivo si fiebre (guardar en la nevera)
Serologías VIH, Entamoeba histolytica, Ac antigliadina
Prueba de Mantoux y BK en heces
Fibrocolonoscopia para descartar otras patologías (Enfermedad inflamatoria intestinal,
sprue, tumoraciones)
39
Principales protozoos implicados en la producción de diarrea
AMEBA: Entamoeba histolytica: Distribución mundial (z. templadas, trópicos y subtrópicos)
Puede ser asintomática o presentar sd. disentérico. Puede
presentar manifestaciones extraintestinales: absceso
hepático(solicitar ECO) y derrames pleural o pericárdico
Tratamiento en dos fases: amebicida sistémico (Metronidazol
750 mg/8h x 5 días + quisticida luminal (Paramomicina 750
mg/8h x 8 días)
FLAGELADO: Giardia Lamblia: Distribución mundial. Contagio fecal-oral sobretodo en
guarderías. Se localiza a nivel del intestino delgado y da lugar a
diarrea con flatulencia y distensión abdominal, malabsorción y
pérdida de peso.
Tratamiento: metronidazol 750 mg/8h x 5 días, Paramomicina en
embarazadas. Restricción de lácteos durante un mes si
hay intolerancia a la lactosa.
COCCIDIO:
Cryptosporidium spp: Diarrea crónica en inmunodeprimidos.
Tratamiento: sintomático y de la inmunodepresión
Cyclospora cayetanensis (Nepal- Centroamérica) Diarrea acuosa y crónica en
VIH.
Tratamiento: Cotrimoxazol (800/160) o Ciprofloxacino.
Principales helmintos implicados en la producción de diarrea
NEMATODO: Strongyloides stercolaris: Distribución mundial. Episodios diarreicos
intermitentes, da lugar a cuadros de malabsorción,
puede persistir durante años por autoinfestación
Tto: Ivermectina 400mcgr/kg repartidos en 2 días
Trichuris trichura: Distribución mundial (trópicos y subtrópicos) Diarrea
con sangre, anemia, prolapso rectal, puede sobrevivir 5 años.
Tratamiento:Mebendazol 100mg/12h durante 3 días
TREMATODO: Schistosoma mansoni
Endémico de África, Sudamérica, Caribe, Yemen
Puede ocasionar un cuadro disentérico con
rectorragia.
Tratamiento: Praziquantel 60mg/kg repartidos en 2
días
Bibliografía
1. Chiarpenello J. Actualización:Infecciones por helminto.La Biblioteca Cochrane Plus 2011.
Número 1. ISSN 1745-9990
2. Perez-Arellano J.L., Hernández-Cabrera M, Pisos-Álamo E, Carranza-Rodríguez C,
Castillo, De Vera M. Tratamiento de las enfermedades parasitarias (I): Protozoosis. Infor
Terapeutica del S.N. Salud Vol.31. Nº1/2007 (3-16)
40
3. Perez-Arellano J.L., Hernández-Cabrera M, Pisos-Álamo E.,Carranza-Rodríguez C,
Castillo, De Vera M. Tratamiento de las enfermedades parasitarias (II): Helmintosis y
ectoparasitosis Infor Terapeutica del S.N. Salud Vol.31. Nº2/2007 (55-64)
4. Geografía de las Infecciones Tropicales. Rogelio López Velez ed; Madrid 2007. ISBN13:978-84-690-5141-2
6. Castañeda-Pomeda M, Bragulat-Baur E. Revisión: la diarrea del viajero. Emergencias
2008; 20: 260-268.
Estudio de la tos crónica
Rou Sánchez
La patología infecciosa respiratoria aguda más frecuente en el paciente inmigrante son las
virasis, resfriados, bronquitis y neumonías. En definitiva, las causas y semiología de estas
enfermedades son las mismas que las de la población autóctona. Tenemos que prestar
especial atención a la tos crónica; es decir, aquella que persiste o es recurrente y dura más de
tres semanas.
La placa de tórax es la prueba complementaria inicial y principal en el proceso diagnóstico. Se
presenta a continuación una aproximación diagnóstica según los posibles hallazgos:
Estudio de la tos crónica según la presencia de lesiones radiológicas
Tipos de lesión
Diagnóstico diferencial
TBC pulmonar
Consideraciones
Multiresistencias (M.
Tuberculosis africanum, M.
Tuberculosis (Beijing)
41
Cavitada
Fungosis
Otras
Parasitosis
Cisticercosis
Equinococosis
Abscesos
Piógenos
Amebianos
Otros
Tuberculomas
Linfomas
Redondeada
Tuberculosis pleural
Derrame Pleural
Histoplasmosis (aguda).
Otras más crónicas
(coccidiodomicosis, etc)
Abscesos, neoplasias, TEP,
Paragonimus westermanii
Abscesos subfrénicos
(Amebianos)
Otros
En general, el estudio es
similar que en Europa
Posibilidad de derrames
eosinofílicos secundarios a
parásitos
Tuberculosis
Entre el colectivo de inmigrantes recientes, especialmente los provenientes de países de alta
endemia o con factores de riesgo personal, tenemos que descartar en primer lugar la
tuberculosis, no tanto por sus repercusiones clínicas particulares si no por su importancia a
efectos de Salud Pública. Los pacientes inmigrantes con tos crónica acostumbran a consultar
antes que los autóctonos y, curiosamente, la tuberculosis presenta menos retraso diagnóstico
medio (probablemente porque la tuberculosis se asocia mentalmente de manera más inmediata
con los inmigrantes). Según datos de 2001, en algunos lugares de Cataluña como Barcelona
ciudad, la mayoría de casos de tuberculosis ya se da entre inmigrantes. Además se identifican
en este colectivo un incumplimiento del tratamiento superior, mayor tasa de resistencias a
fármacos de primera línea de uso y una mayor incidencia de casos de enfermedad
extra
pulmonar.
La primera prueba complementaria en el estudio de la tos crónica es la placa de tórax (frente y
perfil). Es preciso recordar la multiplicidad de imágenes que la tuberculosis es capaz de
mostrar (masas, cavitaciones, consolidaciones parenquimatosas, derrames). En general se
tiene que considerar sugerente de la enfermedad aquella imagen acompañada de adenopatías
hiliares y/o cavitación y/o derrame pleural. En niños son frecuentes las primoinfecciones en
forma de adenopatías sin componente tisular pulmonar o del complejo primario (chancro de
42
Gohn) adenopatía hiliar-granuloma el lóbulo basal. Cualquier imagen sugerente de tuberculosis
implica la obtención de 3 muestras de esputo (de días diferentes) y un cultivo en medio
específico con eventual antibiograma para la identificación de Mycobacteruim tuberculosis. Un
porcentaje apreciable de pacientes pueden ser tan paucibacilares que presenten muestras
negativas. A la espera del cultivo, muchas veces se deberá optar por el inicio empírico del
tratamiento o por la derivación a pruebas diagnósticas invasivas a nivel hospitalario.
El diagnóstico de un caso índice, especialmente si es bacilífero implica el estudio de los
contactos convivientes (> 6h de convivencia en el mismo espacio al día) a través de la prueba
de Mantoux. Los criterios de positividad son los mismos que entre la población autóctona
connivente. Entre los niños pueden ser de utilidad las pruebas basadas en la determinación de
la liberación de interferon-γ, disponibles de momento sólo a nivel hospitalario.
El tratamiento se indica de entrada siempre con 4 fármacos debido a la presencia de un 5% o
más de cepas del bacilo con resistencia a isoniazida o rifampicina, especialmente entre
pacientes que han recibido tratamientos inacabados e inmigrantes de Europa Oriental.
Otros agentes infecciosos menos frecuentes:
La coccidiomicosis o paracoccioidiosis es una enfermedad fúngica propia de personas
con la respuesta inmunitaria disminuida o el parénquima pulmonar dañado. En general
se inicia como una gripe. Si evoluciona hacia una neumonía, puede seguir un curso
crónico progresivo con cavitaciones y fibrosis o hasta una enfermedad diseminada. Lo
sospecharemos especialmente en inmigrantes procedentes de zona endémica
(el
ecosistema centro y sud-americano).
La aspergillosis pulmonar o de senos paranasales se contrae por medio de la
inhalación de esporas del hongo desde un reservorio telúrico cosmopolita. A pesar de
ser más frecuente en pacientes inmunodeprimidos, se describen también casos en
personas inmunocompetentes.
La histoplasmosis también es mayoritariamente sud-americana. La primoinfección por
inhalación del hongo da lugar a una pneumonitis granulomatosa generalmente leve
que puede dejar imágenes residuales calcificadas. Puede ser muy agresiva
especialmente entre pacientes VIH positivos
La hidatidosis pulmonar suele ser un hallazgo casual en una placa de tórax o ser la
causa de un cuadro de tos crónica si se sitúa cerca de la pleura o de la carina
bronquial. En general, todos estos hongos se aíslan en cultivos específicos de
pacientes con tinción de Ziehl negativa. No obstante, crecen muy lentamente. Por
tanto, la sospecha clínica implica la realización de pruebas invasivas.
43
El síndrome de Löeffler:
Algunos helmintos presentan un ciclo interno con paso por el parénquima pulmonar
(especialmente Ascaris y Schistosoma). Cuando esto pasa, dan lugar a una reacción asmática
por hipersensibilidad con tos, eosinofilia e infiltrados pulmonares alvéolo-intersticial en la placa
de tórax. Es más intensa durante las primo infecciones y, por tanto, se reconoce con más
frecuencia entre niños y viajeros occidentales.
La difteria
Es debida a la colonización faringo-laríngea de Corynebacteryum diphteriae, que da lugar a
una enfermedad caracterizada por odinofagia con linfoadenopatías cervicales y la presencia de
exudados pseudomembranosos afectando también la úvula. Todo el cuadro cursa con disnea
intensa y tanto el paciente como el médico tienen una sensación de “gravedad”
Las enfermedades cardio-respiratorias
Las enfermedades que afectan al mio-pericardio pueden producir tos crónica. En general son
infrecuentes excepto por lo que respeta a la enfermedad de Chagas cardíaca:
6. Miocardiopatía dilatada: debida sobre todo a la tripanosomiasis americana o enfermedad
de Chagas. Muchos años antes de la dilatación cardíaca aparecen alteraciones en el ECG
(típicamente bloqueos de rama derecha) en pacientes que pueden quejarse de
palpitaciones o estar completamente asintomáticos. Cualquier alteración cardíaca en
pacientes procedentes de Sudamérica, especialmente de Bolivia, Paraguay y norte de
Argentina, debe incluir en el estudio una serología de Trypanosoma cruzi.
7. Pericarditis restrictiva: la principal causa es la
tuberculosis. Algunas enfermedades
parasitarias crónicas que cursan con hipereosinofilia (filariasis, sobretodo), pueden dar
lugar a una fibrosis endomiocárdica con cardiopatía restrictiva severa o el llamado pulmón
eosinofílico tropical.
8. Fibrosis pulmonar con IC derecha secundaria a algunas parasitosis como las filarias y,
especialmente, a la parasitación crónica por Schistosoma. Está causada por embolias
retrógadas de huevos del parásito a la circulación pulmonar.
9. Muy probablemente la carditis reumática como la valvulopatía mitral que debuta durante un
embarazo es la entidad cardiovascular que más frecuentemente encontraremos en la AP
después de las complicaciones de la enfermedad de Chagas. Conviene tener bien presente
el diagnóstico de fiebre reumática en niños.
10. La HTA de difícil control con hipertrofia ventricular izquierda es frecuente en personas que
proceden de países con parasitosis abundantes (sobre todo de Schistosoma mansoni, de
44
Loa loa
y de Plasmodium malariae). En general, es debido a la presencia de
glomerulonefritis por depósito de inmunocomplejos e IRC en mayor o menor grado.
Bibliografía
Anónimo. Plan Nacional de para la prevención y control de la tuberculosis en
España. Arch Broncopneumol 2009; 45: 139-44. Epub 2009 Feb 28. Disponible en:
http://www.archbronconeumol.org/bronco_eng/ctl_servlet?_f=60&ident=131
35440
Campos LE, Pereira LF. Pulmonary eosinophilia. J Bras Pneumol 2009 J; 35: 56173. Disponible en:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S180637132009000600010&lng=en&nrm=iso&tlng=en
Estudio de la anemia
Anna Aguilar
El origen multifactorial de las anemias en la población inmigrante suele ser muy frecuente
debido a la asociación de una elevada prevalencia de enfermedades infecciosas/parasitarias
con déficits nutricionales y con enfermedades hematológicas hereditarias. Suelen ser más
frecuentes en mujeres y en niños porque a los factores citados se añade un aumento de
consumo debido a los embarazos y al crecimiento.
El estudio diagnóstico de un paciente inmigrante con anemia se basa en la misma metodología
que en la población autóctona. Las anemias más frecuentes son las microcíticas,
principalmente las ferropénicas. Las causas pueden ser diversas y entre las más frecuentes se
cuentan las parasitosis digestivas crónicas, los déficits nutricionales, la malabsorción, los
45
embarazos y lactancias continuas y las pérdidas ginecológicas o digestivas. En general, antes
de indicar exploraciones invasivas, es conveniente descartar la presencia de parásitos
intestinales hematófagos (Ancylostoma duodenale o Necator americanus) mediante el estudio
de parásitos en heces o cultivo larvario en caso de negatividad pero sospecha fundada.
En el caso de detectar una anemia microcítica no ferropénica, el diagnóstico diferencial tendría
que incluir las siguientes enfermedades:
Alteraciones cualitativas de la síntesis de hemoglobina: talasemias, que cursan
generalmente con un número de eritrocitos elevado. El diagnóstico se realizará
mediante la determinación de los subtipos de hemoglobina. Son especialmente
frecuentes en pacientes procedentes de África subsahariana y del Sudeste Asiático.
Alteraciones cuantitativas de la síntesis de hemoglobina: hemoglobinopatías. La más
prevalente es la hemoglobinopatía S, la forma heterozigota de la cual es muy frecuente
en algunas regiones endémicas de paludismo dado que podría conferir protección
frente a esta enfermedad (África subtropical y tropical, Oriente Medio y algunas
regiones de la India). Las otras dos hemoglobinopatías que podemos detectar con más
frecuencia son la HbC, frecuente en algunas regiones de África Occidental, y la HbE,
propia de algunas zonas del Sudeste Asiático; generalmente son asintomáticas.
-
Alteraciones enzimáticas, principalmente el déficit de glucosa- 6 -fosfato
deshidrogenasa (G6PD), más frecuente en personas procedentes del África
subsahariana. Este déficit también protege del paludismo, ya que limita la reproducción
intaeritrocitaria del parásito.
Alteraciones de la membana eritrocitaria: A considerar, pero son mucho menos
frecuentes.
Delante de una anemia normo o macrocítica, el diagnóstico diferencial ha de ser el mismo que
en la población autóctona. Los casos de avitaminosis son excepcionales, excepto el déficit de
folatos en las mujeres con múltiples embarazos o los pacientes afectos de malabsorción
intestinal (especialmente en el contexto de esprúe tropical). Cabe recordar la existencia de una
parasitosis poco frecuente y específica de inmigrantes norte-europeos o japoneses: la
infección por Diphylobothrium latum, (botricefalosis) que se caracteriza por la megaloblastosis
secundaria al consumo directo de VitB12 del helminto.
En el caso de los viajeros, la principal causa de anemia crónica adquirida es el paludismo y,
muy excepcionalmente, la infección por hemoparásitos del género Babesia, relacionados con
picaduras de garrapatas-vector norte-americano.
46
Por último, si la anemia se asocia a déficits de otras series hemáticas (pancitopenia), se deberá
descartar en primer lugar la infección por VIH, la leishmaniasis visceral y, de nuevo, el
paludismo.
Bibliografía
1- Pardo-Lledias J, Galindo I, Pérez-Arellano J.L, Muro A. Protocolo de actuación clínica
en las alteraciones hematológicas importadas. Medicine 2010; 10: 3690-5.
2- López-Vélez R, Sánchez- Calero J et al. La salud del inmigrante con especial
referencia a la población pediàtrica. Rogelip López-Vélex ed, Madrid 2006. ISBN: 84689-9209-2006
3- Roca Saumell C, Aguilar Margalejo A, Carrasco Rauret C. Examen de salud inicial al
inmigrante adulto. AMF 2008; 4: 360-369
Estudio de la fiebre
Sílvia Roure
La presencia de fiebre puede traducir la existencia y siempre acompaña la presencia de
enfermedades potencialmente letales como el paludismo, el dengue, las fiebres hemorrágicas
(arenavirus, flavivirus, bunyavirus, etc), la fiebre tifoidea complicada y las parasitosis invasivas
(sobre todo la amebiasis visceral).
Se deberá hacer una valoración inicial teniendo en cuenta el destino de procedencia del viaje.
Las etiologías más frecuentes según Wilson et al. 2007 son:
Malaria
21%
Diarrea aguda
15%
Infecciones respiratorias
14%
Dengue
6%
Fiebre tifoidea o paratifoidea
2%
Hepatitis
1%
47
Si el paciente proviene de zona endémica de paludismo, especialmente de lugares con alta
transmisión de la enfermedad (como África subsahariana), se cumple el aforismo más
irrebatible de la medicina tropical:
Toda fiebre procedente de zona endémica palúdica es un paludismo hasta poder
demostrar lo contrario
Muchos de los pacientes con un síndrome febril importado deberán ser derivados a centros
hospitalarios o especializados en medicina tropical. Es desaconsejable contemporizar a la
espera de la evolución clínica del cuadro febril. Si disponemos en AP o en urgencias del
hospital, la primera prueba a realizar es una gota gruesa o una prueba rápida
immunocromatográfica (ICT-Now test©, optiMAL©) para confirmar el diagnóstico de paludismo.
Cabe recordar que: a) los inmigrantes que conservan una cierta semiimmunidad al parásito
(inmigrantes recientes con 2-3 años de estancia en Europa) pueden presentar cuadros
clínicamente poco manifiestos, b) les pruebas rápidas tienen poca sensibilidad frente a la
presencia de plasmodios no-falciparum y, c) el estudio tiene que incluir gotas gruesas seriadas
y con el paciente febril si la primera es negativa.
Uno de los pilares en que se basa la orientación diagnóstica del síndrome febril es la
estimación del periodo de incubación de la enfermedad:
Enfermedad
Dengue, fiebre Chikungunya
Diarrea del viajero
Disentería por Entamoeba
Disentería por Shigella
Rickettsiosis-Borreliosis
Hepatitis vírica
Leptospirosis
Fiebres hemorrágicas (fiebre amarilla y otras)
Esquistosomiasis aguda
Sífilis
Fiebre tifoidea
Periodo de incubación
7-12 días
horas o pocos días
2-4 semanas
1-7 días
4-20 días
HA 2-4 semanas / HB 3-6 meses
7-15 días
2-15 días
1-2 meses
9-90 días
2-3 semanas
Bibliografía
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Saunders Elsevier. ISBN: 978-1-4160-2613-6.
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Fever in Returned Travelers: Results from the GeoSentinel Surveillance Network.
Clinical Infectious Disease 2007: 44 (15 June).
Estudio de las alteraciones neurológicas
Alexis Tena
Las causas principales de enfermedad neurológica entre la población inmigrante no difieren
sustancialmente de las de la población autóctona. No obstante, en un inmigrante siempre se
debe descartar la presencia de determinadas enfermedades frecuentes en los países pobres.
Para hacer una aproximación diagnóstica es importante tener presente la zona de procedencia
del paciente, la ruta migratoria, el tiempo que lleva en el país de acogida y la realización de
viajes recientes. Algunas de estas enfermedades se presentan a continuación por orden de
incidencia:
1. Neurocisticercosis (NCC)
Se trata de una infección a nivel del sistema nervioso central resultante de la infestación de la
forma larvaria de la Taenia solium (tenia del cerdo).
Epidemiología: La NCC es una enfermedad de distribución mundial, pero es particularmente
frecuente en inmigrantes procedentes de la India, África Subsahariana y América central y del
sur.
Manifestaciones clínicas: los síntomas pueden manifestarse después de un período de
incubación que puede variar desde semanas hasta 10 años o más. La clínica vendrá dada por
la localización, número de parásitos y respuesta inmune del huésped. Podemos distinguir:
NCC inactiva: no hay evidencia del parásito pero si secuelas de una infección
frecuentemente traducida con la presencia de calificaciones parenquimatosas en el TAC.
NCC activa:
Forma parenquimatosa: es la más frecuente. Los quistes larvarios se sitúan en zonas
corticales y ganglios de la base. La manifestación más frecuente es la crisis comicial
(50-80%) parcial o generalizada según la localización de los quistes. Con frecuencia se
acompaña de cefalea hemicraneal pseudomigrañosa.
Forma subaracnoidea: los quistes se localizan en la cisterna supraselar y cuadrigémina
49
o en la cisura de Silvio. Se puede manifestar en forma de neuropatías por atrapamiento
o hidrocefalia. Otras formas menos habituales de presentación son la intraventricular
(causa de hidrocefalia) y la espinal (causa de mielitis o radiculopatías)
Diagnóstico: la eosinofilia es inconstante y la serología poco determinante. Las pruebas de
neuroimagen son fundamentales, con el TAC como técnica de primera elección (la RMN es
inferior para la detección de calcificaciones).
Tratamiento: el tratamiento médico se considera de elección: albendazol 15mg/Kg/día (tres
dosis durante un mínimo de 3 semanas)
2. Lepra
Enfermedad causada por Mycobacterium leprae que afecta a piel y nervios periféricos.
Epidemiología: la incidencia de la enfermedad se mantiene estable aunque existe un
tratamiento eficaz. Las zonas más prevalentes se sitúan en África, Asia sud-oriental y Brasil.
No supone un riesgo importante para la población autóctona pero se deben valorar
cuidadosamente las personas que conviven con los enfermos.
Manifestaciones neurológicas: las consecuencias de la afectación neurológica marcarán el
pronóstico fundamental del enfermo. La presencia de la combinación de troncos nerviosos
periféricos engrosados y palpables con máculas hipoestésicas discrómicas en la piel es muy
sugerente de lepra. La neuropatía hanseniana suele ser lenta, insidiosa y de larga evolución.
Funcionalmente se describen trastornos sensitivos (hipoestesias y parestesias) y trastornos
motores (grosería de movimientos seguida de debilidad muscular y parálisis). Los troncos
nerviosos que se afectan más a menudo en las extremidades superiores son el cubital y el
mediano. En las extremidades inferiores lo son el ciático poplíteo externo y el tibial posterior
Diagnóstico: se basa en tres puntos: las lesiones de la piel (ver epígrafe de dermatología),
demostrar la neuropatía y demostrar la presencia del bacilo.
3. HTLV-I ( paraparesia espástica tropical)
El retrovirus HTLV 1 -2 es responsable de una mielopatía crónica prevalente en regiones
tropicales endémicas (Japón, Caribe y África Subsahariana). Las principales vías de
transmisión del HTLV-I son la vertical (mediante células T infectadas en la leche materna), la
sexual y la endovenosa.
Manifestaciones clínicas: Sólo un 5% de los infectados desarrollarán alguna enfermedad. Si así
es, los síntomas se manifiestan entre la tercera y sexta década de vida, sobretodo en mujeres.
Típicamente se inicia con una paraparesia espástica, frecuentemente asociada a
50
parestesias, lumbalgia con o sin irradiación a EEII y disfunción del esfínter urinario.
Diagnóstico: el diagnóstico se basa en la detección de anticuerpos contra el HTLV con un
contexto clínico y epidemiológico compatible. No existe ningún tratamiento eficaz.
4. Paludismo
Las complicaciones neurológicas del paludismo son debidas a Plasmodium falciparum. El
paludismo cerebral tiene una mortalidad superior al 50%. Puede manifestarse como
alteraciones del nivel de consciencia, agitación, confusión, estupor, delirio, convulsiones o
coma. La presencia de clínica neurológica en un paciente febril procedente de zona endémica
de paludismo es un signo de alarma de primer orden: el paciente requerirá traslado y
tratamiento inmediatos en cuidados intensivos.
5. Encefalitis virales
Representan un amplio grupo de enfermedades virales (en nuestro entorno lo más frecuente
es el virus de la Fiebre del Nilo Occidental o West Nile Virus) generalmente transmitidos por
picaduras de mosquito (arbovirus) y con reservorio aviar. Producen un cuadro de meningitis o
meningoencefalitis a menudo en personas mayores
6. Tripanosomiasis africana
La tripanosomiasis humana africana o enfermedad del sueño es está causada por el protozoo
Trypanosoma brucei gambiense (África occidental y central, de curso más crónico) o
Trypanosoma brucei rhodesiense (África oriental, enfermedad más virulenta). Se transmite por
la picadura de una mosca del género Glossina (tsé tsé).
En la infección per T.b. Gambiense el periodo de incubación es variable y puede durar meses
o años. Se desarrolla en tres fases: chancro de inoculación, enfermedad aguda (fiebre y
linfadenopatía) y fase meningoencefálica crónica con progresiva disminución de los periodos
de vigilia. En esta fase, el diagnóstico se basa en la serología, solo disponible en centros muy
especializados. La tasa de letalidad en pacientes no tratados es del 100%.
7. Oncocercosis
Es una parasitosis causada por el nematohelminto Onchocerca volvulus, transmitido por
artrópodos hematófagos (moscas simúlidas)
51
Epidemiología: en África tropical se describe la mayoría de la carga de la enfermedad a nivel
mundial (96%). Se considera la segunda causa de ceguera prevenible en África.
Manifestaciones clínicas: provocan un conjunto de síntomas cutáneos (dermatitis pruriginosa
crónica), oculares (queratitis, uveitis y neuritis óptica) y neurológicas (epilepsia)
Diagnóstico: se efectúa por la identificación de les microfilarias oculares y cutáneas.
Tratamiento: se combina la eliminación quirúrgica de los nódulos accesibles con las tandas
combinadas de doxiciclina-ivermectina
Bibliografía
Roche J Situación actual de la tripanosomiasis humana africana. Enf Emerg 2004; 6: 91-7
Quintas S, Moreno T. Paraparesia espástica tropical/mielopatía asociada a HTLV-I.
Revisión bibliográfica. Rev Neurol 2004; 39: 1133-36
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Imirizaldu L, Miranda L. Neurocisticercosis. Una enfermedad emergente. An Sist Sanit
Navarr 2004; 27: 201-9
52
Patología psiquiátrica en la población inmigrante
Alexis Tena
Introducción:
La psiquiatría transcultural intenta entender el impacto de las diferencias sociales y culturales
en la enfermedad mental. El proceso migratorio comporta una serie de cambios y dificultades
que significan un riesgo para el desarrollo de enfermedades mentales ya que suponen un
fenómeno generador de estrés psíquico. El efecto que tendrá este estrés en el individuo
dependerá de dos factores nucleares: a) posicionamiento del inmigrante frente a su grupo
cultural de origen y frente al grupo cultural de acogida y, b) actitud del grupo de acogida.
Se estima que la tasa de hospitalización por causa psiquiátrica entre inmigrantes se sitúa entre
3'5-16'5% (27% trastornos psicóticos; 14% trastornos afectivos; 5% abuso de sustancias).
Diagnóstico de la enfermedad mental:
Los síndromes psiquiátricos son universales, pero su expresión clínica está determinada
fundamentalmente por factores culturales. No se tiene que olvidar que las similitudes en la
expresión del malestar son más frecuentes y evidentes que les diferencias.
En el abordaje diagnóstico de la patología mental existen dificultades en la comunicación verbal
y no verbal. Diversas fuentes especializadas recomiendan la utilización de intérpretes ajenos a
la familia garantizando al paciente la confidencialidad de todo el proceso médico.
Además del idioma, cabe tener en cuenta la percepción cultural de la enfermedad. La cultura
puede determinar cómo se definen los síntomas, pero también puede determinar si un síntoma
se considera o no una entidad patológica. Esto puede explicar el porqué una conducta
determinada puede ser aceptable para una sociedad y en cambio otra la puede catalogar de
conducta anómala o enfermiza.
Depresión y ansiedad en el inmigrante: "Duelo migratorio" y "Síndrome de Ulises".
Duelo migratorio:
La migración es un cambio en el estado del individuo que comporta ganancias y pérdidas.
Presenta una serie de dificultades adaptativas y tensiones psíquicas que se han definido como
duelo migratorio.
El duelo migratorio es un problema de salud mental más que una patología mental, pero puede
53
convertirse en la base para desarrollar patologías más graves. Este duelo tiene características
específicas que lo hacen diferente de otros duelos: parcialidad, recurrencia y multiplicidad.
La parcialidad: en la migración, el objeto del duelo es el país de
origen, el cual no desaparece ya que es posible contactar o volver en un sentido real o
simbólico.
La recurrencia: se ve facilitada porque los vínculos con el país de
origen siguen activos durante toda la vida y se expresan mediante las "fantasías de retorno". La
cronificación y recurrencia del duelo favorece la aparición de trastornos depresivos.
La multiplicidad: hace referencia a que pocas situaciones de la vida
comportan tantos cambios como la migración. Hay autores que definen por lo menos siete
duelos en la migración: familia y amigos, lengua, cultura, tierra, nivel social, contacto con el
grupo étnico y riesgos físicos relacionados de la migración.
El duelo migratorio puede comportar una regresión psicológica como mecanismo de defensa,
es decir, una regresión hacia una conducta infantil, la cual evita contactar con la realidad de
una forma realista y madura. Las dos expresiones más básicas de esta conducta es la
dependencia y la queja. Este tipo de manifestaciones van dirigidas frecuentemente hacia los
servicios sanitarios y sociales y pueden comportar el sobrediagnóstico de patología ansiosodepresiva cuando en realidad puede tratarse de cuadros de tipo reactivo regresivo frente
situaciones estresantes agudas.
Manifestaciones clínicas: suelen ser múltiples, entre ellas la negación o marcada dificultad
para aceptar la pérdida, los fuertes sentimientos de culpa, de rabia, de abandono; los cambios
emocionales súbitos y la aparición de cuadros psicopatológicos con sintomatología de tipo
depresivo, ansioso, somático.
- La negación: es un de los mecanismos más utilizados en la migración, el "todo es igual que
en mi país" o "todo es diferente pero no me afecta". Cuando la negación es muy intensa puede
distorsionar la percepción de la realidad y comportar confusión. Como alternativa se puede
recurrir a la proyección: todo aquello malo está en el lado culturalmente diferente.
- El sentimiento de culpa: este sentimiento depresivo, puede aparecer como mecanismo de
defensa frente al abandono, la adaptación, de los patrones culturales originales.
-La somatización: la cultura occidental considera que la expresión de las emociones a través
del cuerpo es un trastorno. En cambio, en las culturas de muchos inmigrantes se expresan las
emociones a través del cuerpo sin hacerlo de forma consciente, ya que la expresión corporal
de los sentimientos se asocia a la expresión mental o emocional. Por este motivo, en la
mayoría de las culturas, la sintomatología de tipo depresivo se acompaña de sintomatología
somática, siendo la más prevalente la triada insomnio-cefalea-fatiga o la astenia.
- La depresión el término depresión no existe en el vocabulario de muchas culturas o se
expresa de manera diferente. Cada cultura tiene su léxico emocional así como su propia
54
definición de malestar. En el 75% de los casos la sintomatología de la depresión consiste en
tristeza, anhedonia, ansiedad, tensión física, apatía, pérdida de interés y de capacidad de
atención y concentración. Son menos frecuentes las ideas de culpa y la ideación suicida así
como el llanto.
- Las alteraciones del sueño: representan una de las quejas más persistentes de los
inmigrantes, sobretodo el insomnio de conciliación asociado a preocupaciones recurrentes en
el contexto del duelo migratorio. El insomnio presenta pocas diferencias culturales en su
distribución.
- La cefalea: afecta frecuentemente a inmigrantes jóvenes, fundamentalmente
latinoamericanos. Se trata de una cefalea primaria, tensional, opresiva, no pulsátil, bilateral,
que no empeora con la actividad física y suele estar asociada a síntomas depresivos. Puede
estar relacionada con el consumo de alcohol.
Síndrome de Ulises o estrés crónico múltiple
La migración puede suponer un nivel de estrés tan intenso que llegue a superar la capacidad
de adaptación del inmigrante. Estas personas pueden sufrir el Síndrome de Ulises (el héroe
griego que sufrió innumerables adversidades lejos de sus seres queridos). Este síndrome se
caracteriza porque la persona sufre unos determinados duelos y la aparición de un conjunto de
síntomas psíquicos y somáticos. Cabe remarcar que el duelo es un estrés prolongado e
intenso.
Se tienen que diferenciar tres tipos de duelos desde la perspectiva de la dificultad en la
elaboración del duelo y por tanto en su potencialidad psicopatógena:
Duelo simple: se da en buenas condiciones y puede ser elaborado.
Duelo complicado: existen serias dificultades para la elaboración del duelo.
Duelo extremo: es tan problemático que no es elaborable ya que supera las capacidades
adaptativas del individuo (o síndrome de Ulises)
Los síntomas que se manifiestan con más frecuencia en el área depresiva son:
- Tristeza: expresa el sentimiento de fracaso, de indefensión los duelos extremos. Es
fácilmente perceptible en la anamnesis en personas de cualquier cultura excepto las orientales
en que se considera una descortesía no sonreír.
- Llanto: muchos hombres han sido educados para controlar el llanto. A menudo lo expresan
diciendo que les sale agua de los ojos o que lloran por dentro. En la tradición islámica el llanto
no está bien visto y el dolor se expresa en forma de gemidos.
- Culpa
De entre la sintomatología del área de la ansiedad, destacaría:
- Tensión, nerviosismo: es un síntoma muy frecuente que expresaría el enorme esfuerzo
cognitivo, la lucha adaptativa constante que comporta la migración.
- Preocupaciones excesivas y recurrentes: están relacionadas con la complejidad y
55
dificultad de la situación en que se encuentran los inmigrantes. Estas preocupaciones
recurrentes favorecen la aparición de insomnio.
- Irritabilidad: es menos frecuente que las anteriores. Es más frecuente en niños.
- Insomnio: la noche es el momento más duro: aparecen recuerdos, se percibe la soledad más
intensamente, la lejanía de la familia... Se pone en marcha la ansiedad de anticipación que
favorece que el inmigrante que empieza a tener problemas para dormir asocie el hecho de irse
a dormir con una situación de tensión y no se relaje suficientemente como para poder conciliar
el sueño. Se puede ver empeorado por las condiciones de la vivienda y el hacinamiento.
En lo que se refiere a la sintomatología del área de la somatización:
- Cefalea: es uno de los síntomas más característicos del síndrome de Ulises. Hay estudios
que muestran prevalencias de cefalea del 76% en pacientes con el síndrome. Acostumbran a
ser tensionales y van asociadas a las preocupaciones recurrentes.
- Fatiga: la energía va ligada a la motivación y cuando la persona no ve salida a su situación
durante un largo período de tiempo, hay tendencia a que mengüen las fuerzas. Este síntoma
aparece en todos los casos de síndrome de Ulises pero en menor grado en aquellos que llevan
poco tiempo en el país de acogida.
En el abordaje terapéutico es fundamental destacar la importancia de la relación médicopaciente, tener en cuenta las diferencias culturales e idiomáticas, explicar y comprender sus
prácticas terapéuticas tradicionales de tipo mágico y abordar las dificultades asistenciales.
Los pacientes inmigrantes, en general, aceptan tomar fármacos cuando se les explica
correctamente su indicación y efectos secundarios.
Las recomendaciones en el abordaje psicofarmacológico a nivel de atención primaria
serían:
Duelo migratorio simple y estrés: casos con síntomas de elaboración natural del duelo
sin que se cumplan criterios de trastorno depresivo, lo más útil sería el uso de ansiolíticos.
Duelo complicado, crónico, Síndrome de Ulises: antidepresivos.
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