25 UNIDAD DIDÁCTICA 0 Signos y síntomas gastrointestinales Los

UNIDAD DIDÁCTICA 0
Signos y síntomas gastrointestinales
Los investigadores estiman que más de dos terceras partes de la actividad inmunitaria
suceden en el intestino. El paso de alimentos no digeridos o de bacterias a la circulación
sanguínea pone en marcha una cadena de acontecimientos según va reaccionando el sistema
inmunitario, y lo expresa de diferentes formas, dolor articular, migraña, cefaleas. El sistema
gastrointestinal junto al sistema inmunitario está asociado a trastornos como: fibromialgias,
lupus eritematoso, artritis reumatoide, síndrome de fatiga crónica, etc. Esto es muy importante
si tenemos en cuenta que los síntomas del tracto GI pueden imitar a veces a una disfunción
musculoesquelética.
Síntomas gastrointestinales orgánicos
Cualquier trastorno del aparato digestivo puede causar síntomas como cambios de
peristaltismo por alimentos, alcohol, tabaco, etc. Efectos de la quimioterapia como náuseas y
vómitos, pérdida de peso, etc.
Los síntomas GI más significativos desde el punto de vista clínico y que debe valorar
un fisioterapeuta son:
1) Dolor abdominal:
- dolor visceral: se presenta en la línea media de los órganos internos. Las vísceras
abdominales son insensibles a muchos estímulos como cortes, desgarros, aplastamientos. Las
fibras del dolor visceral sólo son sensibles a la tirantez o a la tensión (neoplasia, obstrucción
intestinal, inflamación, isquemia).
- dolor referido: impulsos nerviosos aferentes transmiten el dolor del tracto GI hasta la
médula espinal. En las zonas con dolor referido pueden desarrollar hiperestesia cutánea
(sensibilidad excesiva a estímulos sensitivos), e hiperalgesia muscular (sensibilidad excesiva
a estímulos dolorosos). El dolor referido puede presentarse sólo, sin ir acompañado de dolor
visceral, pero en general este último precede al primero. Ej: presencia de dolor en el hombro o
en la espalda sin mencionar síntomas GI, puesto que el paciente no los relaciona.
2) Disfagia: es la sensación de que los alimentos se quedan atrapados o pegados al esófago,
suele comenzar con alimentos sólidos pero puede progresar hasta con los líquidos y saliva.
Puede producirse por acalasia, esofagitis, neoplasia, etc, y también puede estar asociada con
enfermedades no relacionadas con el GI, como ictus, alzheimer, parkinson, algunos fármacos
(antidepresivos, antihipertensivos, medicamentos para el asma..).
3) Odinofagia: o dolor durante la deglución, puede estar causado por esofagitis o espasmo
esofágico. El dolor después de las comidas puede estar asociado a una esofagitis o a una
isquemia coronaria. Para diferenciarlo, el dolor de la esofagitis se alivia enderezando el
cuerpo, y el dolor cardíaco se alivia con nitroglicerina o tumbándose en decúbito supino.
4) Melena: presencia de heces negras y espesas como el alquitrán, se produce cuando hay
gran cantidad de sangre en las heces, tienen un olor inusual, es pegajosa y no es fácil de
limpiar. Se pueden producir por: úlceras sangrantes, varices esofágicas, antecedentes de
consumo de AINE, anomalías vasculares en estómago, etc. La melena proviene de la parte
superior del tubo digestivo (digerida) y si es rojo brillante proviene del colon distal o recto
(hemorroides, fístulas réctales, cáncer de colon).
5) Dolor epigástrico que irradia a la espalda: dolor detrás del esternón con irradiación a la
espalda (presencia de úlceras), quemazón, ardor, reflujo gastroesofágico.
6) Síntomas que se ven afectados por los alimentos: los pacientes mencionan la relación entre
el dolor y las comidas. El dolor de la úlcera gástrica comienza a los 30-90 minutos después de
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la ingestión, mientras que en las úlceras duodenales o pilóricas comienza a las 2-4 horas de la
ingestión. Los alimentos alivian el dolor de la úlcera duodenal pero no de la gástrica, al igual
que el dolor producido por un carcinoma (intenso y perforante) no se alivia tampoco con la
comida.
7) Saciedad precoz con pérdida de peso: es desproporcionada al tiempo pasado desde la
comida anterior y al grado inicial de hambre.
8) Estreñimiento: estado de retención prolongada del contenido fecal en el tracto GI. Puede
dar lugar a fecalomas. Puede deberse a varios factores como menor ingestión de líquidos,
tabaco, efecto de medicamentos, enfermedades digestivas, falta de ejercicio, estrés, poca
ingesta de fibra, etc. Otras causas del estreñimiento pueden ser:
Neurogénicas
 Esclerosis
múltiple
 Tumores
medulares
 Lesiones
traumáticas
de la
médula
espinal
Musculares
 Atonía
 Desnutrición
 Hipotiroidismo
 Pérdida
de
potasio
 Inactividad
Mecánicas
 Obstrucción
intestinal
 Neoplasias
 Diverticulitis
 Colostomías
Lesiones rectales
 Hemorroid
es
 Absceso
perianal
Medicamentos/Dieta
 Anestésicos
 Antiácidos
 Anticonvulsivos
 Diuréticos
 Compuestos de hierro
 Insuficiencia renal
 Narcóticos
 Infarto de miocardio
(analgésicos
y
narcóticos)
Las personas con dolor lumbar pueden desarrollar estreñimiento como resultado de una
reacción de defensa y de protección muscular. La presión sobre los nervios sacros del
contenido fecal puede causar una molestia dolorosa y persistente en sacro, nalgas o muslos.
9) Diarrea: es el aumento anormal de fluidez en las heces y de peso diario de las mismas con
un aumento de la frecuencia de las deposiciones. Puede deberse a alimentos, alcohol,
medicamentos, abuso de laxantes, viajes etc. La diarrea aguda, si esta asociada a fiebre, dolor
cólico, calambres y sangre en heces puede deberse a una infección entérica. La diarrea crónica
asociada a pérdida de peso puede indicar una neoplasia. A menudo existen síntomas
extraintestinales, como artritis, lesiones dérmicas u oculares en las enfermedades
inflamatorias del intestino. Las cusas de la diarrea pueden ser: pancreatitis, Crohn,
hipertiroidismo, cafeína, fecalota, obstrucciones, parásitos, uso de laxantes, dietas alergias, etc
10) Incontinencia fecal: incapacidad para controlar la evacuación de las heces y se asocia con
una sensación de urgencia, diarrea, retortijones. Puede deberse a una obstrucción parcial del
recto, colitis, radioterapia, parto traumático, hemorroides, etc.
11) Artralgias: la enfermedad inflamatoria del intestino se acompaña de manifestaciones
reumáticas (artritis periférica y espondilitis-sacroilitis). La artralgia asociada a infección
gastrointestinal suele ser asimétrica, migratoria y oligoarticular (no afecta más que a una o
dos articulaciones). Otros síntomas acompañantes pueden ser, fiebre, malestar general,
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síntomas intestinales y articulares pueden aparecer al mismo tiempo o por separado. La
artralgia suele estar precedido en 1 a 3 semanas por diarrea, uretritis, enteritis, infección
bacteriana, etc. La articulaciones que se ven más afectadas son rodillas, tobillos, hombros,
muñecas, codos y pequeñas articulaciones de manos y pies. Puede aparecer derrames
articulares, rigidez, dolor, sensibilidad a la palpación. En la espondilitis, aparece rigidez y
dolor matutina en la parte inferior de la espalda, afectación de pubis, crestas ilíacas,
articulación sacroilíaca. El dolor en el talón es un síntoma frecuente acompañado de
hinchazón y sensibilidad a la palpación en el talón de Aquiles o por debajo. La fascitis plantar
también es frecuente.
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12) Dolor referido al hombro: un dolor en el hombro izquierdo (signo de Kehr) puede
presentarse cuando hay aire o sangre libre en la cavidad abdominal, como puede ser por
ejemplo la rotura del bazo por lesión, traumatismo, caída, etc.
13) Absceso del psoas: suele ser la consecuencia de la extensión de una inflamación o una
infección a partir de una estructura adyacente. Puede extenderse a la cadera, parte superior del
muslo o nalgas. Suelen surgir por extensión directa de infecciones intraabdominales,
enfermedad de Crohn, apendicitis, etc. Los signos y síntomas clínicos del absceso del psoas
son: fiebre, sudoración nocturna, dolor abdominal, pérdida de apetito u otras molestias GI,
dolor de espalda, pelvis, abdomen cadera o rodilla, marcha antiálgica, masa palpable y
sensible.
Hay cuatro pruebas para valorar la posibilidad de origen sistémico del dolor en cadera o
muslo: - Se levanta la pierna del lado afecto y se da un golpecito en el talón, en caso de
inflamación peritoneal se observa dolor referido a la fosa ilíaca derecha. _ saltar sobre una
pierna, si puede, si hay inflamación se sujetará esa parte y no podrá completar el movimiento.
–La prueba del iliopsoas. –palpar el músculo psoas ilíaco colocándole en decúbito supino,
con caderas y rodillas flexionadas 90º y completamente apoyadas.
La prueba del músculo obturador se emplea también cuando la causa del dolor referido
a la cadera pudiera ser por el apéndice inflamado.
14) Sensibilidad a la palpación en el punto McBurney: el síntoma clásico de la apendicitis es
el dolor seguido de náuseas, vómitos y fiebre de poca intensidad. El dolor comienza en la
zona umbilical, para localizarse en la fosa iliaca derecha, donde se encuentra el apéndice, a
veces puede ser referido al muslo o al testículo derecho, se agrava con los movimientos. El
punto McBurney se localiza en decúbito supino, buscar posición entre la espina ilíaca
anterosuperior y el ombligo, buscar sensibilidad a mitad de camino entre estos dos puntos,
primero la palpación es firme y después retirar los dedos bruscamente.
Directrices para el envío al médico:
 Toma de laxantes de forma constante, posibilidad de tratamiento sin fármacos.
 Afectación articular acompañada de lesiones cutáneas u oculares (enf inflamatorias)
 Antecedentes de consumo de AINE (antiinflamatorios no esteroideos), como aspirina,
inyesprin, okal, dalsy, antalgin, naproxyn, voltarén, inacid, feldene, toradol, etc. Todos
ellos tienen efectos nocivos sobre la mucosa gastroduodenal. Son los responsables del
40% de los ingresos en enfermos con artritis. Las complicaciones gastrointestinales
son úlceras, hemorragias, perforaciones, retención de líquidos, lesiones hepáticas,
renales, reacciones cutáneas, cefaleas, depresión, pérdida de memoria, ruidos de oídos,
etc
 Dolor de espalda asociado con la comida o que se alivia con la defecación o con
hemorragia rectal
 Dolor de espalda de causa desconocida que no se ajusta a un patrón
musculoesquelético sobre todo con antecedentes de cáncer.
 Siempre que se sospeche de una apendicitis o un absceso psoasiliaco
 Dolor de hombro a las 24-48 horas de una laparoscopia, golpe o lesión traumática en
el lado izquierdo
 Dolor articular o artralgia precedido de erupción
Signos y síntomas sistémicos que requieren envío al médico:
- diarrea sangrante
- dolor penetrante o en puñalada
- escalofríos
- dolor constante
- dolor cortante, como una cuchillada
- orina oscura
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-
disfagia
saciedad precoz
incontinencia fecal
fiebre
dolor que roe o quema
prueba del músculo psoas ilíaco positiva
ictericia
signo de kehr positivo
heces sueltas
punto de McBurney positivo
melena
artralgia migratoria
dolor nocturno
sudores nocturnos
prueba del obturador positiva
odinofagia
lesiones cutáneas
pérdida brusca de peso
uveitís
vómitos.
PUNTOS CLAVE QUE DEBEN TENERSE EN CUENTA (Signos y síntomas
gastrointestinales)
Los trastornos gastrointestinales pueden acompañarse de dolor referido a esternón,
cuello, hombro escápula parte inferior de la espalda y cadera.
Si se hace la evaluación clínica cuando el dolor referido es aún incipiente los movimientos suelen ser todavía completos e indoloros, pero según pasa el tiempo, la inmovilización voluntaria y la posición de defensa para evitar el dolor hará que se alteren
también los movimientos.
La membrana que envuelve los órganos (peritoneo visceral) es insensible al dolor, de
forma que, excepto en presencia de inflamación/isquemia es posible tener una enfermedad muy extendida sin sentir ningún dolor.
Los enfermos pueden no relacionar trastornos GI ya conocidos con los síntomas
actuales (o nuevos) del aparato musculoesquelético.
Cambios repentinos e inexplicables de los hábitos intestinales sangre en las heces o
vómitos de sangre roja o en posos de café son síntomas de alarma que exigen intervención médica
Los antibióticos y los AINE son los fármacos que inducen con mayor frecuencia síntomas GI.
El signo de Kehr (dolor en el hombro izquierdo) se produce como resultado de
distensión de la cavidad abdominal por la presencia de aire o sangre libres en la misma
(p. ej., traumatismo, rotura del bazo. laparoscopia)
El dolor epigástrico que irradia a la parte superior de la espalda. o el dolor sólo en este
último sitio, puede ser el síntoma primario de una úlcera péptica una pancreatitis o un
carcinoma del páncreas.
La apendicitis y algunas enfermedades del intestino, como la enfermedad de Crohn y
la colitis ulcerosa, pueden causar abscesos del músculo psoas ilíaco, que dan lugar a
dolor en cadera, muslo o región inguinal
En el 25% de los casos de enfermedad de Crohn se presentan artritis y artralgias migratorias.
“
Ejemplo práctico de examen subjetivo ”
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Continuación Unidad didáctica 0.
Signos y síntomas hepáticos y biliares
Las principales causas de lesión hepatocelular aguda son las hepatitis virales, hepatitis
de origen medicamentoso y la ingestión de toxinas. Una historia clínica cuidadosa y una
atenta observación del estado y condición física del paciente pueden permitir detectar signos
evidentes de una hepatopatía.
Alteraciones cutáneas:
Los cambios cutáneos asociados con lesiones hepáticas son la ictericia, la palidez y el color
naranja o verdoso de la piel. En algunas ocasiones, la ictericia puede ser el primer síntoma de
una enfermedad. Se reconoce en primer lugar en la esclerótica, el color amarrillo comienza
con una bilirrubina de 2-3mg/dl. Cuando el nivel llega a 5-6 mg/dl, la piel se vuelve amarrilla.
También puede aparecer orina oscura (color coñac), heces incoloras, etc. Al igual que
hematomas, angiomas en estrella (araña vascular) y eritema palmar.
Dolor musculoesquelético:
Este dolor asociado con el sistema hepatobiliar se localiza en el tórax, entre las escápulas, en
el hombro derecho, el trapecio superior derecho y la región interescapular.
El dolor de hígado, vesícula y colédoco se presenta
en la parte media del epigastrio o en el hipocondrio
derecho, con dolor referido al hombro derecho, el
área interescapular o el área subescapular
Causas sistémicas
Parte superior de la espalda/área escapular
Localización
Vesícula biliar
Parte media de la espalda entre ambas escápulas; trapecio
superior derecho; área subescapular derecha
Cólico biliar
Parte superior de la espalda; parte media de la espalda entre
ambas escápulas; áreas interescapulares o subescapular
derecha
Área del hombro
Enfermedades hepáticas
hepatitis)
(absceso,
cirrosis,
tumores
Enfermedades de la vesícula biliar que irrita el diafragma
Hombro derecho; área subescapular derecha
Trapecio superior derecho; hombro derecho; entre ambas
escápulas; área subescapular derecha.
Síntomas neurológicos:
Puede presentarse confusión, trastornos del sueño, temblores musculares, reflejos
hiperactivos, etc. Cuando la disfunción hepática da lugar a un aumento de los niveles de
amoníaco y urea en suero, puede haber alteraciones de la función nerviosa periférica. Como
resultado de esta anomalía del amoníaco, puede presentarse asterixis (temblor aleteante o
temblor hepático) y embotamiento/hormigueo que se interpreta erróneamente como síndrome
del túnel carpiano. Las claves para valorar las hepatopatías son las siguientes
CLAVES PARA EL ESTUDIO DIAGNÓSTICO DE UNA HEPATOPATÍA
* Dolor en hombro/escápula derechos o parte superior y central de la espalda de causa
desconocida.
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* El movimiento del hombro no está limitado por los síntomas dolorosos; el paciente es
incapaz de localizar o señalar el sitio del dolor o la sensibilidad.
* Presencia de síntomas GI, en especial si existe alguna relación entre las comidas y los
síntomas dolorosos.
* Síndrome del túnel carpiano/tarsiano bilateral, especialmente el de origen desconocido.
* Antecedentes personales de cáncer o de enfermedad hepática o vesicular.
* Antecedentes personales de hepatitis, en especial en el caso de dolor articular asociado con
artritis reumatoide o fibromialgia acompañada de tendinitis palmar.
* Intervención quirúrgica reciente (posible ictericia postoperatoria).
* Uso reciente (en los últimos 6 meses) de drogas por vía intravenosa, tatuajes (ponerlos o
quitarlos),acupuntura, perforación de orejas y otras partes del cuerpo, diálisis, transfusión de
sangre o plasma, prácticas homosexuales activas, prácticas sexuales heterosexuales con
homosexuales, consumo de marisco crudo (hepatitis).
* Alteraciones de la piel (tono amarillento, angiomas arácneos, eritema palmar) o del color de
las conjuntivas (ictericia).
* Forma de vida que implica consumo de alcohol (ictericia).
* Contacto con personas ictéricas (personal sanitario que maneja sangre o líquidos corporales,
enfermos dializados, adictos a drogas por vía parenteral, prácticas homosexuales activas,
actividad sexual heterosexual con homosexuales).
ENVÍO AL MÉDICO
Una historia clínica cuidadosa y una atenta observación son elementos importantes para
determinar si una persona puede tener que ser enviada al médico por una posible afección
hepática o biliar. Cualquier paciente con dolor en la parte media de la espalda, la región
escapular o el hombro derecho sin antecedentes de traumatismo (p.ej., un movimiento brusco
de la columna, movimientos repetidos de hombro o espalda o frecuentes levantamientos de
peso) debe ser sometido a valoración selectiva de un posible origen sistémico de sus síntomas.
Para el fisioterapeuta que trata a pacientes hospitalizados no es infrecuente ver casos de
ictericia postoperatoria que pueden ser una complicación seria de la cirugía o la anestesia
El tratamiento clínico de la ictericia puede complicarse por cualquier cosa que sea capaz de
lesionar el hígado, como estrés (emocional físico), hipoxemia, hemorragias, infecciones
administración de múltiples fármacos.
Cuando se hace el envío, es importante comunicar al médico los resultados de los estudios
objetivos
DIRECTRICES PARA EL ENVÍO AL MÉDICO
* Signos obvios de enfermedad hepática, especialmente en el caso de antecedentes de cáncer
o de factores de riesgo de hepatitis.
* Presencia de un síndrome del túnel carpiano bilateral acompañado de síndrome del túnel
tarsiano también bilateral que el médico no conoce asterixis y otros signos y síntomas
hepáticos asociados.
* Aparición de artralgias de causa desconocida en una persona con antecedentes de hepatitis
o con factores de riesgo de hepatitis.
Signos y síntomas sistémicos que requieren envío al médico
Siempre que una persona comunica alguno de estos Signos o síntomas sistémicos
acompañantes y que no hayan sido evaluados, deberá ponerse al médico al corriente de ellos.
Alteraciones del sentido del olfato/gusto.
Anorexia, artralgias, ascitis, asterixis
Aversión a cigarrillos, el alcohol.
Alteraciones del color de la piel) (amarillo, verdoso)
Estreñimiento, orinas oscuras
Diaforesis, diarrea, mareos, somnolencia
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Saciedad precoz
Equimosis, edema, eructos repetidos
Fatiga.
Sensación de repleción abdominal.
Fiebre, escalofríos.
Flatulencia.
Cefaleas.
Ardor de estómago.
Intolerancia a los alimentos grasos.
Ictericia.
Heces poco teñidas.
Malestar general.
Confusión mental.
Temblores musculares, mialgias.
Náuseas, en especial después de comer.
Oliguria (menor secreción de orina).
Palidez.
Eritema palmar.
Faringitis.
Prurito (picores).
Púrpura (hemorragia subcutánea).
Intranquilidad.
Exantema.
Expresión verbal confusa.
Angiomas en estrella.
Taquicardia, vómitos, debilidad.
PUNTOS CLAVE PARA TENERSE EN CUENTA (Signos y síntomas hepáticos y biliares)
Los signos y síntomas primarios de las hepatopatías son variables y pueden incluir
síntomas GI, edema/ascitis, orinas oscuras, es poco coloreadas o acólicas y dolor en
hipocondrio derecho.
pueden presentarse síntomas neurológicos, como confusión, temblores musculares y
asterixis.
Los cambios de la piel que se asocian con el sistema hepático son ictericia, palidez,
color naranja o verdoso, aparición de hematomas, angiomas en estrella y eritema
palmar.
Debe evitarse todo ejercicio activo intenso cuando haya un compromiso hepático
(Ictericia u otra enfermedad activa).
Los fármacos antiinflamatorios y analgésicos suaves pueden causar una hepatitis inducida por medicamentos. Después de una operación puede presentarse una hepatitis no
viral.
Cuando la disfunción hepática da lugar a un aumento del amoníaco y la urea en suero,
la función de los nervios periféricos puede verse alterada y pueden presentarse
temblores de aleteo (asterixis) y entumecimiento/hormigueo (que pueden confundirse
con un síndrome del túnel carpiano/tarsiano).
Las localizaciones músculo esqueléticas del dolor asociado con enfermedades
hepáticas o biliares son la columna dorsal ente ambas escápulas, el hombro derecho, el
trapecio superior derecho y las áreas interescapular o subescapular derechas.
El dolor referido al hombro puede ser el único síntoma presente de una enfermedad
hepática o biliar.
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31
UNIDAD DIDÁCTICA 1:
Valoración del paciente con abdomen agudo
1.- SIGNO DE MURPHY: hacer inspiración profunda mientras se palpa el área subcostal
derecha, por debajo del reborde hepático. Durante la inspiración se tocará con los dedos la
vesícula biliar que si está distendida causa dolor. El paciente dejará de inhalar para protegerse
contra el dolor.
2.- SIGNO DE GIORDANO: paciente sentado e inclinado hacia delante, percutir suavemente
la región lumbar en la espalda, para ver si hay presión en la pelvis renal. Esto ayuda a
distinguir el íleo paralítico del íleo mecánico. El paralítico causa dolor a la percusión sobre la
región lumbar.
3.- SIGNO DE TURNER: decoloración azulada en los flancos, indica hemorragia
gastrointestinal.
4.- SIGNO DE CULLEN: decoloración azulada alrededor del ombligo, por ejemplo rotura de
una trompa de Falopio después de un embarazo y en la pancreatitis hemorrágica aguda.
5.- SIGNO DE ROVSING: aplicar presión al cuadrante inferior izquierdo, esto aumentará la
presión del ciego, produciendo dolor en el cuadrante inferior derecho ( en el caso de apéndice
inflamado).
6.- SIGNO DE KEHR: dolor en hombro por la presencia de aire o sangre libre en la cavidad
abdominal. Ej. Rotura de bazo.
7.-DOLOR A LA DESCOMPRESION: aplicar presión firme sobre el abdomen con una mano
o con el estetoscopio y luego retirar la mano rápidamente. El paciente puede quejarse de dolor
en esa zona, o en otro sitio. Esto es un signo de irritación peritoneal.
8.- PRUEBA DEL ILIOPSOAS: paciente en decúbito lateral. Poner una mano en la cadera y
la otra por debajo de la rodilla. Pedirle que levante la pierna contra nuestra resistencia. Si
siente dolor, hay una inflamación del iliopsoas en la ingle, que es sugestivo de una
apendicitis.
9.- PRUEBA DEL MUSCULO OBTURADOR: paciente en decúbito supino, flexión de la
cadera y la rodilla en ángulo recto y rotación de la pierna hacia dentro y hacia fuera. Si se
desencadena dolor hipogástrico puede indicar que hay una masa pélvica o apendicitis.
10.- VALORACIÓN DE LOS CUADRANTES ABDOMINALES: son cuatro cuadrantes y
nueve regiones abdominales. Se utilizan cuatro técnicas de valoración: observación,
auscultación, percusión, y palpación, estrictamente en este orden.
1) OBSERVACIÓN: sentado y de pie
a) Una vez que haya evacuado, ponerlo en posición supina con brazos a ambos lados del
cuerpo, con cabeza ligeramente elevada y rodillas ligeramente flexionadas, respiración lenta y
profunda.
b) Iluminación directa, sentarse a la derecha del paciente a nivel de su abdomen.
c) Buscar cambios de pigmentación, lesiones, cicatrices, estrías, etc. Tamaño y forma del
abdomen (plano, cóncavo, redondo, distendido, simétrico, etc).
d) Examinar masas, peristaltismo, musculatura abdominal y estado del ombligo.
e) Que haga inspiraciones profundas y que la mantenga, valorar de nuevo presencia de
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masas.
2) De píe a la derecha ó a los pies de la cama, repetir la observación.
2.- AUSCULTACION de los sonidos intestinales, auscultando estos sonidos se puede
determinar si la movilidad es normal.
a) Calentar el diafragma del estetoscopio con la mano (frió= rigidez)
b) Colocar el estetoscopio sobre cualquier cuadrante, normalmente se sigue el trayecto
intestinal. Observar sonidos y frecuencias de los mismos
* Sonidos normales= son chasquidos o gorgoteos de tono alto cada 5-15 seg.
* Sonidos frecuentes y continuos (hiperactivos) = pueden darse en gastroenteritis y
obstrucción intestinal.
* Sonidos lentos (3 o menos por minuto), indican disminución de la motilidad, en el caso
de obstrucción, íleo paralítico, peritonitis.
* Si no se oyen sonidos durante 5 minutos se consideran ausentes (peritonitis obstrucción
completa, gangrena etc).
* Sonidos hiperactivos de alto tono con campanilleo que coincide con calambres
intestinales, pueden amenazar la vida del paciente.
3.- PERCUSION:
a) Seguir el trayecto intestinal, observar zonas de matidez, timpanismo, monotonía y signos
de sensibilidad.
b) Valorar tamaño del hígado, percutiendo la línea medio clavícula, los dedos por debajo
del pezón. Según se va bajando la mano, el sonido se hará mate. Generalmente este cambio de
resonancia estará entre el 5 y 7 espacio intercostal (borde superior del hígado).
c) Para el borde inferior del hígado: percutir línea medioclavicular derecha, tres dedos por
debajo del ombligo y subir hacia arriba, cuando el sonido cambie de timpánico a mate, se ha
localizado el borde inferior del hígado.
d) Mida la distancia entre borde superior e inferior. El hígado normal está entre 6 y 12 cm.
Ej: hepatitis: hígado grande y blando.
Cirrosis: hígado pequeño y duro.
4.- PALPACION: se sigue la secuencia intestinal. Con los dedos corvados deprima
suavemente el abdomen 1 cm. Evaluar tono muscular, distensión, sensibilidad y
anormalidades. Si hay sensibilidad, valorar si hay defensa o rigidez muscular voluntaria o
involuntaria
Defensa involuntaria asociada a apendicitis, colecistitis aguda, embarazo ectópico
Defensa voluntaria: falta de relajación del paciente decirle que haga respiraciones profundas
por la boca y exhale el aire por la nariz. Después de hacer la palpación ligera en todos los
cuadrantes, realizar palpaciones profundas. Si aparece alguna masa, observar tamaño, forma,
consistencia, textura, movilidad y localización, sensibilidad y defensa.
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UNIDAD DIDÁCTICA 2: GENERALIDADES QUIRÚRGICAS
Consideraciones preoperatorias y postoperatorias
Tipos de cirugía
Los procedimientos quirúrgicos se pueden clasificar en:
Según el tipo de cirugía
Según el objetivo que persigan
Según la extensión
1) Según el tipo de cirugía:
 Urgencia inmediata: cuando no se puede retrasar la intervención porque está en
juego la vida del paciente (aneurisma, hemorragia profusa, herida de bala, etc)
 Urgente: requiere una atención rápida en un plazo no superior a 12-24 horas
(apendicetomía)
 Cirugía programada: cuando sea necesaria pero su retraso no significa un peligro
para el paciente (colecistectomia)
 Cirugía electiva: cuando a pesar de ser necesario, su no ejecución no representa
consecuencias nefastas para el enfermo (hernia simple)
 Cirugía opcional: cuando su objetivo sea cubrir las necesidades estéticas del
paciente (cirugía plástica).
2) Según el objetivo:
 Curativa: cuando se extirpa una masa tumoral
 Diagnóstica: cuando al hacer una biopsia o una laparotomía exploratoria aporta
datos suficientes para aclarar el proceso que afecta al paciente.
 Reparadora/reconstructiva: para reparar y restaurar tejidos lesionados
 Paliativa: cuando su finalidad es mejorar la calidad de vida del enfermo.
3) Según la extensión:
 Cirugía menor: cirugía sencilla que no supone grandes problemas para el enfermo
y que se puede realizar en consulta o de forma ambulatoria, se puede utilizar
anestesia local y también general.
 Cirugía mayor: relacionado con el riesgo que entraña para el paciente, suele
necesitarse anestesia general y hospitalización, aunque se utiliza cada vez más las
de régimen ambulatorio.
Conceptos básicos en cirugía abdominal
Introducción:
El abdomen es una bolsa con contenido y continente, pudiéndose actuar
quirúrgicamente sobre ambos componentes.
Las que afectan al continente o pared abdominal, generalmente como causa de fallos
aponeuróticos que ocasionan herniaciones del contenido abdominal o bien procesos tumorales
que afectan a la pared y que precisan extirpación.
Las que se realizan sobre el contenido, que la mayoría de las veces requieren la
apertura del peritoneo y en otras ocasiones el abordaje se realiza por estructuras
retroperitoneales.
34
El abdomen sirve de vía de abordaje para diferentes intervenciones que no afectan a
contenidos intestinales, como técnicas quirúrgicas urológicas, ginecológicas e incluso
plásticas.
Desde finales de los 80 se puede actuar sobre el abdomen a través de pequeñas
incisiones en su pared que permiten la introducción de ópticas y de otros instrumentos
facilitando la realización de diversas intervenciones quirúrgicas sin la agresión que supone la
incisión quirúrgica, es lo que se conoce como cirugía mínimamente invasiva o laparoscópica.
Preoperatorio
El preoperatorio es el período anterior a la intervención quirúrgica. Su objetivo es
preparar al paciente en las mejores condiciones posibles, para enfrentarse a la intervención
quirúrgica, así como evitar las posibles complicaciones.
1)
2)
3)
4)
5)
Todas las intervenciones comportan algún tipo de riesgo que viene determinado por:
Factores de riesgo quirúrgico:
Edad: los ancianos son los que tienen menor capacidad para tolerar el estrés.
Nutrición: las personas mal nutridas presentan mayores riesgos que las bien nutridas,
estas cuentan con unas reservas disminuidas de carbohidratos, grasas y de proteínas
necesarias para el funcionamiento metabólico de las células.
Las personas obesas también presentan riesgos por: complicaciones respiratorias,
fluctuaciones de los signos vitales, hernias incisionales, tromboflebitis, proceso de
cicatrización enlentecido, etc.
Enfermedades crónicas como: enfermedades pulmonares, cardiovasculares,
insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, diabetes mellitus.
Respuesta neuroendocrina ineficaz: esta ayuda a la persona a afrontar la tensión de la
cirugía, si la respuesta es ineficaz en el postoperatorio pueden aparecer
complicaciones como el shock, retraso en la curación de las heridas, baja tolerancia a
la anestesia, desequilibrios hidreolectrolíticos, etc.
Tabaquismo: el tabaco irrita el árbol bronquial, aumento de secreciones, obstrucción
de la vía respiratoria, etc. Es necesario dejar de fumar antes de la intervención
quirúrgica.
El éxito de una intervención, depende en muchas ocasiones de que se hayan
tomado una serie de medidas adecuadas en el preoperatorio, encaminadas a prevenir
posibles complicaciones, las más importantes son:
1.- Fisioterapia respiratoria: las complicaciones respiratorias (atelectasias,
bronconeumonías), son frecuentes en la cirugía de abdomen superior. Aproximadamente
el 25% de los pacientes operados de estomago las presentan, aumentando esta proporción
en pacientes ancianos, con patología respiratoria previa y en los que se ha precisado la
apertura de la cavidad torácica. Es básico que el enfermo aprenda a ventilar bien
dominando la respiración diafragmática, tosiendo eficazmente y eliminando secreciones.
Cuando existe un componente de reactividad bronquial están indicados los mucolíticosexpectorantes y antibióticos y dejar cuanto antes el hábito del tabaco.
2.- Profilaxis antitrombótica: en general, ante todo paciente sometido a cirugía mayor
con edad superior a 40 años, se debe realizar la profilaxis de la trombosis venosa profunda
y su consecuencia más grave: el tromboembolismo pulmonar. La TVP tiene una
naturaleza silente y normalmente no se detecta hasta que se desarrollan complicaciones.
Está demostrado que con la profilaxis disminuye el número de TVP.
La profilaxis farmacológica se debe llevar a cabo con heparinas de bajo peso
molecular o con heparina cálcica. Hay controversia en el momento del inicio de esta
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profilaxis, algunos dicen que 2 horas antes de la cirugía, otros la noche anterior a la
cirugía e incluso en las primeras 24 horas de la postintervención. Lo que si es clásico es
mantener la profilaxis durante una o dos semanas, aunque normalmente se mantiene hasta
la deambulación clara del paciente.
3.- Profilaxis de la hemorragia digestiva: los pacientes sometidos a cirugía abdominal
presentan una situación de estrés crónico que facilita el riesgo de sangrado digestivo alto.
Además, también muestran un íleo paralítico de mayor o menor cuantía en el
postoperatorio que favorece la agresión de la secreción ácida del estomago. Esta profilaxis
habitualmente se hace con antiácidos, aunque a veces se pueden presentar efectos
secundarios. Si que está recomendado en pacientes que no tengan coagulopatías , y sobre
todo en aquellos que van a necesitar ventilación mecánica durante más de 48 horas.
4.- Profilaxis antibiótica: se ha demostrado que la administración de antibióticos en el
preoperatorio y su mantenimiento durante un tiempo en el postoperatorio disminuyen la
infección en la herida quirúrgica, así como la incidencia de otras infecciones a distancia.
Si la cirugía es limpia, no resulta necesaria, salvo en pacientes a los que se les vaya a
hacer un implante valvular o protésico, aunque está tendencia es debatida por algunos
autores. Si está indicada en la cirugía potencialmente contaminada, contaminada y sucia.
La vía de administración más utilizada es la venosa y en cuanto a la duración de la
profilaxis debe ser lo más corta posible, en la actualidad se utiliza una dosis preoperatoria
y durante las 24 horas siguientes a la intervención.
5.- Descompresión digestiva: en los pacientes que ingresan con una obstrucción
intestinal y antes de la intervención quirúrgica, se precisa la colocación de una sonda
nasogástrica que permita la descompresión y el vaciado del contenido intestinal, evitando
así el riesgo de la broncoaspiración.
6.- Nutrición: un estudio reciente ha demostrado que dos semanas de nutrición
parenteral preoperatoria sirven de ayuda a pacientes con más del 10% de pérdida de masa
corporal. Otros pacientes que se benefician de esta nutrición son los malnutridos, con
pancreatitis o alcohólicos, ya que se reponen los niveles proteicos hasta valores
aceptables.
7.- Circunstancias especiales: hay algunos pacientes que requieren una preparación
preoperatoria específica:
- pacientes cardiópatas
- en tratamiento con anticoagulantes
- pacientes respiratorios
- pacientes renales y en tratamiento crónico en hemodiálisis
- pacientes hepatópatas
- pacientes diabéticos y con tratamiento con insulina
- con trastornos neurológicos
- pacientes en tratamiento crónico con corticoides
Técnica quirúrgica
El acto operatorio debe estar bien planeado desde el primer momento, es decir desde
que se decide que tipo de incisión es la más adecuada hasta que se concluye con el cierre de la
herida operatoria. El acto operatorio tendrá que ser anatómico, la disección cuidadosa y con la
menor pérdida hemática posible, aislar zonas potencialmente contaminadas y evitar pérdidas
de tiempo que alarguen innecesariamente el acto operatorio
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Incisiones: la elección adecuada de la incisión resulta de vital importancia. Una incisión mal
ubicada puede traer consecuencias operatoria y postoperatorias graves no sólo a un mal
acceso al campo operatorio, sino a una dificultad añadida para el cierre, posibilidad de
hematomas, infección, cicatriz desagradable, hernias, dehiscencia de la herida, etc.
Hay dos tipos de incisiones principalmente:
a. Verticales: respetan generalmente las fibras musculares
i.
Incisión media supraumbilical: se realiza en la línea media
musculoaponeurótica, desde el xifoides hasta el ombligo. Es segura,
apenas provoca sangrado, no se seccionan fibras musculares ni
nerviosas, segura de cerrar y posibilita una fácil extensión hacia abajo
del ombligo
ii.
Incisión media infraumbilical: es similar a la anterior, pero se
extiende por debajo del ombligo, ofrece las mismas ventajas que la
anterior.
iii. Incisión paramediana: se puede efectuar tanto a la izquierda como a
la derecha de la línea media, una vez abierta la aponeurosis anterior
del recto, se desplazan las fibras musculares accediendo a la
aponeurosis posterior.
iv.
Incisión con división muscular: es igual a la paramediana, pero se
divide longitudinalmente el músculo recto anterior del abdomen en su
tercio interno
v.
Incisión pararrectal: es similar a la paramediana, pero se diferencia en
que la incisión cutánea se realiza de forma más lateral haciendo que
el músculo recto anterior del abdomen se desplaza medialmente.
b. Transversales y oblicuas: en este caso generalmente las fibras musculares son
seccionadas
i.
Incisión subcostal de Kocher: se localiza a unos 2 cm por debajo del
reborde costal derecho y se extiende de forma oblicua desde el
xifoides hasta la porción lateral del abdomen. Secciona las fibras del
recto anterior y las del músculo oblicuo mayor, menor y transverso
del abdomen. Sirve para acceder a la vesícula biliar, hígado, cabeza
del páncreas y colon derecho
ii.
Incisión subcostal bilateral: consiste en la extensión bilateral de una
incisión subcostal. Se utiliza en intervenciones sobre hígado o
páncreas
iii. Incisión de McBurney: se trata de la incisión clásica para las
intervenciones sobre el apéndice. Se lleva a cabo en la fosa iliaca
derecha(en punto de mayor dolor). Se abre la aponeurosis del oblicuo
mayor, menor, se abre el peritoneo y la aponeurosis del recto anterior.
iv.
Incisión toracoabdominal: ya sea derecha o izquierda, conecta la
cavidad pleural y la peritoneal. La incisión abdominal se prolonga
hasta el tórax por debajo de la escápula. La incisión torácica afecta a
los músculos dorsal ancho, serrato mayor y oblicuo externo, al igual
que al diafragma.
Cierre de la herida
El cierre de la incisión abdominal debe ser cuidadoso, ha de conseguir un buen
acercamiento de las estructura y que se reduzca al máximo la tensión. Existen dos formas de
cierre:
1) El cierre por planos: hay que cerrar la cavidad abdominal aproximando plano por
plano. Se hace con puntos de sutura sueltos o bien con sutura continua
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2) El cierre en bloque: cierre de las estructuras aponeuróticas abandonando el peritoneo.
Se hace con puntos sueltos o con sutura continua. La sutura continua presenta la
ventaja de la distribución de los puntos de tensión y resulta más segura. El
inconveniente, que en caso de que falle, el fallo se produciría en una porción más
grande de la incisión
En la actualidad existen unos aparatos que realizan las uniones mediante grapas. Su
mayor ventaja es la rapidez y la seguridad, el único inconveniente es lo relativo al gasto
económico.
PREOPERATORIO EN CIRUGÍA ABDOMINAL
Conducta Preoperatoria
Siempre que sea posible es ideal que el paciente sea objeto de un tratamiento
preoperatorio, para ello debe ingresar en el hospital 24 horas o más antes de la operación.
Nuestros OBJETIVOS van a estar enfocados hacia:
•Optimizar la situación del paciente con vistas a la intervención.
•Hacer que el paciente se familiarice con el fisioterapeuta.
•Que tenga conocimiento del tratamiento que va a tener que realizar en el postoperatorio
Esto no es siempre posible, pero incluso en los casos donde el paciente ingresa el día
anterior, el fisioterapeuta debe entrar en contacto con él y explicarle todo cuanto sea
posible.
PAUTA A SEGUIR:
1.-Entrar en contacto con el paciente y hablar con él
Este tiempo el fisioterapeuta debe aprovecharlo para explicar cual es su función y trabajo
en relación con el paciente, debe responder a todo ello de forma clara y sencilla. Sin
embargo no debe adoptar la responsabilidad de discutir la afectación del paciente, ni del
procedimiento operatorio. Es conveniente no sobrevalorar la intervención quirúrgica ya
que toda exageración puede conducir en un efecto pernicioso.
Si la relación entre el paciente y el fisioterapeuta es correcta y favorable, obteniendo la
confianza del paciente, se le deben explicar los pasos del tratamiento.
Tratamiento:
Enseñar ejercicios diafragmáticos:
El paciente debe estar relajado, la espalda y la cabeza deben estar bien colocadas, evitar la
hiperlordosis y colocar una almohada bajo las rodillas para relajar la musculatura abdominal.
En un principio no enlentecer la respiración propia del paciente. Se debe observar como es la
respiración, si es torácica alta, baja,... debemos intentar que no se le mueva el tórax,
El fisioterapeuta colocará una mano sobre el tórax y la otra sobre el abdomen del paciente,
se le dice que tome aire por la nariz pasándolo hacia el abdomen y manteniendo el tórax
inmóvil. El aire lo soltará con los labios fruncidos y metiendo el abdomen.
Se le enseña al paciente a controlar su propia respiración, colocando las manos en la misma
posición que el fisioterapeuta. También se le ordena que en la espiración apriete el diafragma
hacia arriba y contraiga los músculos abdominales metiendo el abdomen hacia dentro.
Vigilar que no haga espiraciones, ni forzadas ni prolongadas ni tampoco movimientos
trucados.
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Es conveniente destacar la importancia de la respiración profunda y de la actuación del tórax
ya que la respiración profunda es sumamente útil para contrarrestar las nauseas y los vómitos
postoperatorios.
Se deben de practicar todas las movilizaciones, básales, costales laterales, apicales y
diafragmáticas, presentando una particular atención en estas últimas.
Enseñar ejercicios de expansión pulmonar:
Usando estímulos propioceptivos se expande un pulmón afecto, se consigue haciendo
llegar aire a esa zona. Puede ser secundada o contrariada. En la secundada se pone presión
sobre la zona durante la espiración. En la contrariada se pone presión durante la inspiración
diciéndole que lleve aire a esa zona y justo antes de acabar la inspiración se retira la mano.
Enseñar a realizar una tos eficaz y controlada:
Sin alarmar al paciente, se le debe explicar que el anestésico tiene como resultado
aumentar la secreción de moco y que es muy importante eliminarlo.
Debe destacarse que aunque es posible que le empiece poco después del acto operatorio, no
alterará la herida ni la sutura. El fisioterapeuta debe enseñar al paciente la forma de toser,
mientras practica el soporte sobre la región operada, que será el que aplicará después de la
operación.
Al realizar la tos y la expectoración primero fluidificamos el moco y producimos la tos, que
no es más que una inspiración rápida seguida de una espiración forzada con cierre de la glotis,
lo que hace aumentar la presión y sacar el moco. Si el paciente no sabe y no se consigue
resultados, se le dice que haga espiraciones forzadas sin inspiraciones previas, al mismo
tiempo que hacemos percusión, vibración y presiones manuales en la parte baja del tórax.
A veces se recurre a la tos asistida cuando los músculos están muy debilitados o justo después
de la intervención quirúrgica y que el paciente tiene miedo a toser por problemas en los
bordes de la herida y se le acumula el moco, entonces hay que facilitarle la tos.
También se le puede explicar al paciente la necesidad de utilizar el drenaje postural, para el
cual se le enseñará la posición y percusión que faciliten la salida de las secreciones.
Enseñar a inmovilizar la zona dolorosa:
Se debe de enseñar al paciente que cada vez que vaya a toser se debe de sujetar los bordes
de la herida, para que no existan complicaciones, como puede ser que se le abra la sutura de
nuevo.
Explicar la importancia del movimiento:
Se puede explicar de una forma muy simple, donde se dice que el movimiento tiende a
mantener la circulación y, por tanto, esta tiende a disminuir cuando una persona permanece en
cama durante algún tiempo.
También se deben mencionar los cambios posturales que el paciente realizará en la cama, y
que deben ser lo más precoces que su situación lo permita.
Enseñar a hacer la espiración con la técnica del soplido:
Se le indica al paciente que al realizar la espiración vaya soltando el aire lentamente y con
los labios fruncidos al mismo tiempo que contrae el abdomen.
Potenciación abdominal:
En la pared abdominal nos encontramos los siguientes músculos:
-Rectos.
-Oblicuos mayores y menores.
-Transverso del abdomen.
Estos músculos conforman la faja abdominal, cuya importancia estriba en que no sólo son
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responsables de sostener las vísceras abdominales, sino que además son responsables de la
espiración forzada y de la prensa abdominal (muy importante en acciones como micción,
vómitos, parto, fonación, etc.).
En la potenciación muscular hay que tener claro el objetivo que se persigue, es decir, si se
pretende preparar la musculatura frente al esfuerzo o a la resistencia: el primero es para
musculatura debilitada y se consigue mediante métodos en los que se aumenta la fuerza,
aunque el ejercicio se haga pocas veces; en cambio, para mejorar la resistencia de la
musculatura ante el trabajo muscular hay que aumentar el número de repeticiones frente a la
fuerza.
También hay que hacer la diferenciación entre musculatura abdominal: supraumbical y la
musculatura infraumbilical; que como su nombre indica, una se encuentra por encima del
ombligo y la otra por debajo. A la hora de la potenciación esto es muy importante, púes para
trabajar la musculatura supraumbilical se trabaja con la parte superior del tronco, pero para
hacerlo con la parte infraumbilical se trabaja con las piernas (por su relación biomecánica con
la pelvis, en la que se fijan los músculos abdominales).
Entre los ejercicios que hay para fortalecer la musculatura abdominal citaremos los siguientes:
1 -Retroversión pélvica: paciente en decúbito supino, con flexión de caderas y de rodillas,
aplana la curvatura lumbar (pegando la zona lumbar a la mesa), llevando la pelvis hacia atrás.
2.-Flexión de tronco:
* Paciente en decúbito supino, con las piernas estiradas, separa las escápulas de la mesa por
medio de una elevación del tronco. Según se aumente el brazo de palanca (manos a lo largo
del cuerpo, manos en la cabeza, ...) más fuerza han de realizar los músculos.
* En decúbito supino con flexión de caderas y rodillas, el paciente lleva ambas rodillas a un
lado y al otro.
* En la misma posición, el paciente lleva una mano a la rodilla contraria.
* Igual que el ejercicio anterior, pero con las manos en la nuca. Se juntan codo y rodilla
contrarios.
* Supino con tas piernas estiradas. Se elevan las piernas en un ángulo de 45°, colocando un
taburete en los talones; flexionar las caderas hasta los 90°.
Resumen de la conducta preoperatorio en Cirugía Abdominal:
Después de haber entablado conversación con el paciente y de haberle explicado todo
cuanto se requería de él en el periodo postoperatorio, el fisioterapeuta deberá explicarle la
rutina consecutiva a la operación:
a) Ejercicios de respiración (ya nombrados anteriormente):
- Diafragmáticos
- Respiración profunda
- Tos y expectoración controlada
- Tos asistida
- Drenaje postural, vibración y percusión
b) Todos los ejercicios o técnicas especiales relacionadas con la potenciación abdominal
que se requerirán, por ejemplo: enseñarle a contraer los abdominales en los casos en los que
esté particularmente indicado; movimientos amplios de los brazos; las distintas técnicas de
masaje; etc.
c) Deben enseñarle también movilizaciones del pie y tobillo, y contracciones del
cuadriceps (ejercicios isométricos o isotónicos).
Se le indicará la PAUTA a seguir, dónde y como practicarlo una vez al día delante del
fisioterapeuta y posteriormente el sólo y comprobar que los realiza de forma adecuada.
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Generalidades del período postoperatorio
En el postoperatorio, hay que estar alerta sobre la aparición de posibles
complicaciones. Se ha de conocer el tipo de enfermedad que presenta el paciente y la
intervención realizada, así como las complicaciones que se puedan presentar.
Existen unas complicaciones inherentes a la enfermedad del paciente, otras
dependientes o en relación con la intervención y otras de carácter general que pueden aparecer
en cualquier paciente quirúrgico.
Valoración postanestésica o en el postoperatorio inmediato
1) Complicaciones respiratorias: los problemas respiratorios se encuentran entre los más
frecuentes y potencialmente graves que se pueden presentar en este período, son
responsables del 25% de las muertes posquirúrgicas, cuando el nivel de consciencia se
deprime se produce una obstrucción mecánica de la laringe debido al descenso de la
lengua hacia atrás, esto se debe a diversas causas:
 Acción depresora de los anestésicos
 Relajación de la musculatura respiratoria
 Enlentecimiento de los reflejos normales (deglución ,tos, tapones de moco,
sangre,etc)
 Causas secundarias a la intubación y ventilación mecánica
 Efectos irritantes de la anestesia inhalatoria y reacciones alérgicas de los
anestésicos (broncoespasmos, laringoespasmos)
1) Estimulación de una respiración adecuada: los pacientes en el postoperatorio corren
un alto riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares, con frecuencia con unos buenos
cuidados de enfermería pueden prevenirse. Dentro de ellas, las más comunes son: la
atelectasia y la aspiración bronquial.
* La atelectasia consiste en una obstrucción de los bronquíolos por secreciones,
produciendo hipoventilación o broncoespasmos. Aparece con mayor frecuencia en
pacientes operados con anestesia general.
* La aspiración bronquial: puede provocar
- Neumonitis aspirativa, como consecuencia de la aspiración de contenido ácido del
estomago en el momento de la intubación. Generalmente se produce la inflamación
aguda de las vías respiratorias distales.
- Neumonía aspirativa, generada por la aspiración de contenido de la orofaringe, que
normalmente contiene abundantes bacterias sobre todo anaerobias. Se asocia a una
mala higiene de la orofaringe y a la utilización prolongada de sondas nasogástricas o
tubos endotraqueales.
En el postoperatorio se deben ventilar los pulmones al menos cada 2 horas el primer
día y cada 3-4 horas los días siguientes, dependiendo de cada paciente.
Las medidas ventilatorias se habrán enseñado en el preoperatoria y dos de las
más efectivas son: el bostezo y el espirómetro de incentivo, además de la respiración
profunda (inhalar el aire por la nariz utilizando el diafragma y exhalándolo por la boca
con labios fruncidos). Debemos cambiar de posición al paciente con frecuencia y
alternar la altura de la cama, Fowler (facilita el movimiento del diafragma) y posición
horizontal (facilita el drenaje y la expectoración).
Factores de riesgo en el desarrollo de complicaciones pulmonares en el postoperatorio:
1.- Aumento de las secreciones respiratorias: tabaquismo, intubación, anestésicos inhalatorios,
enfermedad pulmonar crónica, infección respiratoria superior.
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2.- Secreciones secas y pegajosas: enfermedades pulmonares crónicas, deshidratación.
3.- Disminución de la expansión torácica: dolor, obesidad, edad, fajas o yesos apretados,
anomalías esqueléticas.
4.- Disminución de la movilidad del diafragma: distensión abdominal, cirugía torácica y
abdominal, relajantes musculares, déficit neurológico.
5.- Depresión del centro respiratorio: sedantes, narcóticos, desequilibrios acido-base.
6.- Aspiración del contenido gástrico: vómitos.
2) Mantenimiento de la circulación: la tromboflebitis, es el resultado del éstasis
venoso, constituye una complicación postoperatoria que puede prevenirse en muchos
casos. Las plaquetas se adhieren a las paredes venosas y desencadenan la formación de
trombos. Esta se detecta por dolor en la pierna al realizar una dorsiflexión del pie,
edema, calor, etc. Su prevalencia es del 40%. Puede dar lugar a un tromboembolismo
pulmonar.
Los factores de riesgo para la tromboflebitis postoperatoria son:
 Factores intrínsecos: edad avanzada, obesidad, malnutrición, uso de
anticonceptivos, etc.
 Situación patológica: tumores malignos, insuficiencia cardiaca, historia de
trombosis venosa previa, etc.
 Tipo de cirugía: pélvica, abdominal, torácica, fractura de cadera o extremidades
inferiores.
 Efectos de la cirugía: anestesia, shock, disminución de la movilidad, sentarse con
piernas cruzadas, presión en área poplítea, vendajes o yesos apretados, etc.
Medidas preventivas:
1) Usar medias para varices en cama y fuera de ella.
2) Evitar estar sentado durante largos períodos de tiempo, mantener las piernas en
alto al sentarse y en la cama.
3) Evitar cualquier tipo de presión en el área poplítea.
4) Evitar los masajes en las piernas durante el postoperatorio(puede liberar pequeños
trombos)
5) Enseñar ejercicios con las piernas, activos y pasivos.
6) Estimular la ambulación rápida para facilitar el retorno venoso y éstasis venoso.
3) Mantenimiento de la actividad: la deambulación temprana, es un factor
importantísimo para una pronta recuperación y la prevención de las complicaciones,
normalmente está contraindicada cuando existe una infección severa o tromboflebitis.
Debemos hacer una valoración de cada paciente antes de iniciar ésta, de su nivel de
alerta, capacidad para seguir las instrucciones, estado cardiovascular y estado motor.
Acciones:
.- Antes de caminar realizar ejercicios de fortalecimiento muscular (doblar rodillas y
presionar sobre la cama con la parte posterior de las mismas, Contraer y relajar los
músculos de la pantorrilla y los muslos de forma alternativa).
.- Sentar al paciente en la orilla de la cama antes de ponerse en posición erecta,
comprobar pulso.
.- Favorecer la deambulación brindando comodidad al paciente (colocación sng,
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vesical, sueroterapia, ayudarlo entre dos personas si está muy débil, etc).
Efectos de la deambulación temprana en el postoperatorio:




Aumento de la frecuencia y profundidad de la respiración.
Aumento de la circulación.
Aumento de la micción.
Aumento del metabolismo: prevención de la retención urinaria, prevención de la
pérdida de tono muscular y restauración del balance nitrogenado.
 Aumento del peristaltismo.
4) Complicaciones de la herida quirúrgica
Constituye la complicación más frecuente de las intervenciones abdominales, se
relacionan con la patología del paciente, con las condiciones y con el tipo de intervención
realizada. Las más frecuentes son:
 Hematoma y seroma: el hematoma es una colección de sangre en la herida, si es
pequeño se reabsorbe solo, pero si es grande hay que drenarlo. El serosa es una
colección de líquido diferente a la sangre o al pus. En la mayoría de los casos es
exudado linfático y se deben dejar drenajes aspirativos para drenarlos.
 Infección: colección de pus debajo de la herida. Si está localizada se puede drenar,
pero si la infección se disemina puede dar lugar a un shock séptico o bien a un gran
desbridamiento de tejido necrótico.
 Fallo de la herida: este fallo puede ser de una o de todas las paredes de cierre
abdominal. Puede deberse a infección, malnutrición, anemia, fallo hepático,
diabetes, obesidad, ascitis, nauseas, tos fuerte, etc.
5) Complicaciones intestinales
 Íleo postoperatorio: es la disminución temporal propulsiva del tracto
gastrointestinal. La causa no está clara, pero el peristaltismo del estomago se
recupera en 24-48 horas y el del colon en 48-72 horas. Si aparece in íleo
mecánico se debe descartar la presencia de adherencias o de hernias internas.
 Hemorragia digestiva: es una complicación frecuente en pacientes sépticos se
asocia con un fallo multiorgánico y se desencadena por un defecto en la
protección de la mucosa gástrica. En ocasiones se controla con antiácidos y a
veces hay que realizar una gastrectomía.
 Impactación fecal: aparece tras la cirugía abdominal, sobre todo en ancianos y
en pacientes encamados largo tiempo. También se relaciona con opiáceos,
analgésicos, etc. La solución es la administración de enemas o extracción
manual del fecaloma.
 Colitis: relacionada normalmente con los tratamientos prolongados con
antibióticos o bien debido a una infección.
 Fuga anastomótica: es una complicación de la técnica quirúrgica, si la fuga es
pequeña se puede controlar por un tratamiento conservador, pero si es grande
puede provocar una peritonitis diseminada y por lo tanto un shock séptico
(ingreso en UCI del paciente y reintervención).
 Complicaciones hepatobiliares: la disfunción hepática se expresa con una
elevación de la bilirrubina sérica, aparece en intervenciones con anestesia
general. Las causas pueden ser las drogas, hipoxia, hipotensión, sepsis, agentes
anestésicos, transfusiones de sangre, etc. Pueden aparecer incluso en la tercera
semana del postoperatorio. Es fundamental un diagnóstico temprano para
evitar el daño permanente del parénquima hepático.
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Postoperatorio en cirugía abdominal
La cirugía abdominal se realiza por varias razones:
• Para determinar la causa de los síntomas, también llamada cirugía diagnóstica,
como puede ser una biopsia.
• Resección de una parte enferma, como puede ser una apendicectomía, siendo
cirugía curativa o simplemente paliativa si lo que pretendemos es aliviar los
síntomas sin curar la enfermedad, como puede ocurrir en la extracción de tumores
de colon malignos que invaden tejidos con gran facilidad.
• Hacer una reconstrucción de la zona, como fortalecer partes debilitadas, por
ejemplo, una herniorrafia.
• Mejorar el aspecto del abdomen, realizado en el campo de la cirugía estética.
Algunas de estas operaciones son cirugía mayor, requiriendo en el postoperatorio
vigilancia y cuidados especiales.
Perfil del paciente de cirugía digestiva:
Podemos encontrarnos al paciente intubado. También nos podemos encontrar al
paciente con un drenaje colocado en las heridas, algunos drenan a un tubo llamado
corrugados y otros que utilizan el principio del vacío.
En la cirugía digestiva generalmente se le coloca al paciente una sonda nasogástrica
o sonda de Ryle, que presenta una doble finalidad:
a)- Aspirar con regularidad el contenido del estómago.
b)- Comenzar la alimentación en el momento adecuado.
Puede ser portador de una sonda urinaria se suele colocar en el quirófano y drena en
una bolsa recolectora que cuelga de la cama, por lo que debemos tener cuidado
de no alterar la colocación de la misma, no elevándola nunca ya que
provocaríamos el reflujo de la orina lo cual puede dar lugar a que aparezcan
infecciones urinarias.
El objetivo general del postoperatorio es:
Integrar al paciente lo antes posible en su medio social sin que la operación cause problemas
en su vida diaria.
Objetivos específicos:
1°) Prevenir las complicaciones pulmonares manteniendo la función pulmonar y facilitando
la eliminación de secreciones.
2°) Prevenir la trombosis de los miembros inferiores fomentando el ejercicio activo de las
piernas o, en el caso de que sea necesario, realizar movimientos pasivos.
3°) Conservación de la potencia muscular y la amplitud articular.
4°) Facilitar la evolución de la cicatriz mediante técnicas de masajes.
1) Prevención de las complicaciones pulmonares: todos los pacientes que van a ser
intervenidos, deberán ser tratados antes y después de la operación. La anestesia, la intubación
endotraqueal y la falta de movilización van a ocasionar un aumento de la secreción bronquial,
que unido a la disminución del reflejo tusígeno y al dolor, harán que el paciente tenga
dificultad para expectorar.
Objetivos:
* Recuperar la mecánica ventilatoria, favoreciendo el modelo de respiración
normal, controlada y con mínimo esfuerzo.
* Evitar la retención de secreciones ayudando a su movilización.
* Prevenir y tratar las complicaciones pulmonares.
* Ayudar a la reexpansión del tejido pulmonar.
* Potenciar la cinética diafragmática y costal que se pierde en el periodo de
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encamado.
Tratamiento:
*Cambios posturales lo más precoces posibles (drenaje postural).
*Respiración controlada con espiración lenta, prolongada y labios fruncidos
(soplidos).
*Vibraciones torácicas o percusiones en las posiciones adecuadas de drenaje para
desprender las secreciones. Se tendrá en cuenta que hay que aplicarlo en fase
espiratoria, bien manual o de forma mecánica por medio de vibraciones, evitando la
columna vertebral, toda la cintura escapular, órganos vitales (corazón), fracturas
costales, casos de derrame pleural, neumotórax, osteoporosis, tuberculosis, neoplasia,
alteraciones cardiacas o hemorrágicas y en pacientes con reflujo gastroesofágico.
* Tos asistida con inmovilización de la zona operatoria
* Movilización activa de miembros superiores e inferiores, con precaución de
originar dolor en la zona quirúrgica, y así facilitaremos una mejor respiración.
* Ejercicios de expansión pulmonar ayudados por el fisioterapeuta, usando
estímulos propioceptivos para expandir el segmento colapsado o hipoventilado
* Ejercicios diafragmáticos a partir del segundo y tercer día, que consiste en
enseñar la respiración diafragmática y de su reeducación.
Pauta orientativa:
* Hacer sesiones cortas y frecuentes 3 - 4 veces por día de lo a 15 minutos.
* Aerosolterapia previa a la fisioterapia, que se hará con inspiraciones profundas y
espiraciones suaves y prolongadas.
2) Prevención de la tromboflebitis:
Para la prevención de la tromboflebitis y evitar el éxtasis venoso realizaremos la
siguiente secuencia de ejercicios:
* Realizar ejercicios pasivos lo más rápidamente posible de los tobillos y pies sobre
todo, cuidando que no flexione del todo las rodillas y los muslos.
* Pasados 2-3 días, conviene realizar ejercicios de amplitud completa de manera
activa del pie y del tobillo aconsejando al paciente que si puede, él mismo, los haga
cada hora. Finalmente pasaremos a realizar los movimientos con resistencia.
* Hacer contracciones isométricas del cuadriceps, flexión y extensión de la rodilla
salvo si tiene drenaje pelviano.
* Por último haremos masajes con sumo cuidado particularmente en la región de
los vasos femorales.
* Aplicamos un vendaje elástico o ponemos unas medias elásticas en los pacientes
de alto riesgo.
* Se estimula la deambulación recorriendo distancias cada vez mayores.
Precauciones: * Si se sospecha de una trombosis profunda debe cesar el tratamiento y
comunicarlo al facultativo.
Pauta orientativa:
* Se harán 3 sesiones comenzando con 6 repeticiones y aumentando
paulatinamente.
3) Conservación de la potencia muscular y de la amplitud articular.
A nivel muscular y articular se debe tener en cuenta una serie de cuestiones:
* Algunos músculos se atrofian más rápidamente durante un periodo de inactividad.
Esto es aplicable, sobre todo, a los grandes músculos con fibras gruesas (ejemplo:
glúteos, cuadriceps, etc...).
* En enfermedades prolongadas la musculatura está débil y es pobre antes de la
operación.
45
* Todos los músculos que intervienen en la operación pueden estar alterados y ser
dolorosos, por eso el paciente rehúsa su movilización, lo que conlleva grandes
consecuencias sobretodo si estos músculos son los abdominales.
* El desuso de un músculo provoca atrofia en la movilidad articular.
* Pueden formarse adherencias en la región de la cicatriz, que, si afecta a las
estructuras articulares, alterará su movilidad.
Tratamiento.
Ante todo, como ya se ha dicho, es importante empezar lo más pronto posible con los
ejercicios. Antes de comenzar con los ejercicios el fisioterapeuta deberá hacer una valoración
general de la situación muscular y articular del paciente. Una vez hecho esto dividiremos el
tratamiento en dos partes:
1.- Ejercicios generales: Se basan en movilizar lo antes posible las articulaciones
una por una. Estos ejercicios pueden ser de forma:
- pasiva: Si existen contraindicaciones, como es el caso de movilizar caderas en
cicatrices bajas o drenajes pelvianos o en trombosis venosas profundas.
Estas movilizaciones engloban a los miembros superiores e inferiores, cabeza y tronco
siempre que este nos lo permita.
- Activa: Dependiendo de la debilidad o el temor del paciente, estos movimientos
activos pueden ser asistidos, libres o resistidos.
* Asistidos: En casos de debilidad en miembros inferiores sobre todo y
cuando existe dolor.
* Libres: En caso de una potencia muscular suficiente para vencer la acción
de la gravedad y cuando el posible dolor de la herida, haya disminuido lo suficiente como
para permitir el movimiento en toda su amplitud.
* Resistidos: En miembros superiores para mantener la potencia muscular
de antaño y no favorecer la debilidad por desuso. En miembros inferiores
tendremos en cuenta las posibles trombosis, la atrofia del músculo y la
cicatrización.
A parte de los ejercicios anteriores que los realiza con el fisioterapeuta, éste debe insistir en
movimientos de independencia del paciente como son girarse a ambos lados, coger objetos de
la mesita, etc.
2.- Ejercicios específicos: Serán los destinados a mejorar el estado de aparatos
como el respiratorio, circulatorio y abdominal.
A las 24 horas de la intervención generalmente se pueden comenzar los ejercicios pero se
debe esperar a las indicaciones del médico.
Una vez podamos trabajar sobre la pared abdominal realizaremos pautas de ejercicios. A parte
de los ejercicios respiratorios relacionados con la cicatriz podremos realizar los siguientes
ejercicios:
- Isométricos de abdominales cuando la cicatriz comienza a cerrarse.
- Posteriormente junto con los ejercicios de miembro inferior, se hacen ejercicios
libres de abdominales, sobre todo con el movimiento de las caderas.
- Ejercicios de flexoextensión de tronco, que sirven tanto para los músculos como
para la flexibilización de la columna.
En caso de que la cicatriz no esté totalmente cerrada o el paciente tenga miedo, se puede
enseñar los ejercicios aproximando con las manos los bordes de la cicatriz.
4) Tratamiento de la cicatriz mediante el masaje
Los ejercicios anteriormente nombrados van a mejorar y acelerar en gran medida, la
buena cicatrización de la herida quirúrgica. Aún así no debemos olvidar la posibilidad de
formación de adherencias y retracciones a las que tienden un gran porcentaje de cicatrices.
46
Estas razones hacen que incluyamos en la pauta de tratamiento, unos minutos de atención a la
cicatriz. Esto podrá hacerse al principio o final del tratamiento general, aunque se hará
preferentemente al principio, para así valorar su estado y saber si está produciendo alguna
limitación a los movimientos.
El masaje de cicatriz está basado en:
1.- Roce profundo al iniciar y finalizar el tratamiento: este tipo de masaje se
realiza sólo cuando la cicatriz esté totalmente unida y no hayan riesgos de dehiscencias, ya
que tiene un componente de presión perpendicular al plano tratado y un componente de
desplazamiento.
Los efectos objetivos principales son:
a) Facilita la descamación de la piel.
b) Eleva la temperatura cutánea.
c) Vasodilatación de la zona masajeada.
d) Disminuye la contractura muscular.
e) Efectos sobre la presión hística (edemas traumáticos).
f) Neurovegetativos.
Subjetivamente este masaje es el más agradable para el paciente y produce un efecto relajante
que nos permitirá cualquier técnica manual o exterior.
2.- Masaje de fricción intentando el despegue: este masaje mejora la
sensibilidad, temperatura y elasticidad de los tejidos además de actuar sobre la cicatriz
ablandando las adherencias, ayuda también en el tratamiento de la reabsorción de hematomas,
tiene efecto miorelajante y ayuda en la reabsorción de infiltraciones serosas.
Al contrario que el masaje de roce, esta técnica la podemos usar a partir de la 24-48 h, de la
intervención ya que puede disminuir el componente de presión.
La técnica en el tratamiento de cicatrices es la siguiente:
Iniciar el masaje de ficción con la yema del dedo pulgar o índice y medio. Alrededor de la
cicatriz, realizar movimientos circulares para despegar las adherencias, procurando levantar
entre las yemas de los dedos de ambas manos, la piel adherida al tejido subcutáneo. Los
movimientos deben ser lentos y rítmicos con presión sostenida.
Después se realizan masajes en zig-zas. Técnica muy elastificante y que también despega los
planos subyacentes. En el caso de realizar fricción transversal a las fibras musculares,
encontraremos que se produce la separación de las mismas y se deshace la cicatriz muscular
(adherencia).
47
UNIDAD DIDÁCTICA 3
Pruebas exploratorias y diagnósticas del sistema gastrointestinal
1) Exploración radiológica del abdomen
Las radiografías simples son estudios externos que dan considerable información sobre
el sistema gastrointestinal. Haces de radiación atraviesan el cuerpo para producir placas en
las que contrastan las estructuras de mayor y menor densidad. Estas radiografías se usan
para determinar la distribución de gases, líquidos, masas, calcificaciones intestinales y
tamaño y posición de los órganos sólidos. Se utiliza la posición erecta, pero se puede usar
el decúbito lateral si el paciente no puede estar de pie. Es un procedimiento no invasivo y
no doloroso y a veces se requieren varias radiografías en posturas diferentes.
2) Ecografía
Utiliza ondas sonoras para producir imágenes de las estructuras de la cavidad
abdominal. Un transductor micrófono, capaz de emitir y recibir ondas sonoras, se pasa
lentamente sobre la superficie cutánea suprayacente a la estructura estudiada. Estas
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vibraciones los tejidos de diferentes densidades, estas vibraciones las capta el transductor
y las convierte en señales eléctricas que aparecen en una pantalla en forma de imágenes
visuales. La ventaja de este procedimiento es que no necesita radiaciones ionizantes y no
es invasora. Los inconvenientes son que el gas intestinal, la ascitis y la obesidad pueden
interferir con las ondas sonoras y no identificar las lesiones.
Indicaciones: para evaluar páncreas, vías biliares, vesícula biliar, hígado.
Antes de la prueba se deben restringir la comida y los líquidos, en algunos casos
ayunas desde 8-10 horas, no se deben mover durante la prueba y dura de 20 a 30 minutos.
3) Tomografía computarizada
Implica múltiples radiografías hechas a numerosos ángulos, éstas son
sintetizadas por un ordenador para formar imágenes claras y exactas de las estructuras
a estudiar. Es una prueba inocua e indolora, sólo se emplean cantidades pequeñas de
radiación y proporciona datos diagnósticos considerables.
Para un TAC abdominal el paciente está en ayunas durante 8-12 horas y antes
de la prueba se le da el contraste oral (contraste hidrosoluble edulcorado y solución de
bario al 1%) de 4 a 6 horas antes de la prueba. A veces el contraste es por vía rectal o
por vía endovenosa para delimitar aún más las estructuras a estudiar. En algunas
ocasiones el contraste oral produce diarreas.
El paciente se coloca dentro del aparato y este rota lentamente alrededor del
cuerpo del paciente y hace numerosas radiografías, que son sintetizadas por un
ordenador donde aparecen las imágenes. La prueba dura normalmente de 10 a 60
minutos.
Está indicada para diagnosticar: tumores, carcinoma de páncreas, pancreatitis,
metástasis hepáticas y ganglionares, etc. Contraindicada en caso de embarazo y se
debe utilizar con precaución en el caso de contraste con yodo por posibles alergias a el
mismo.
4) Resonancia magnética nuclear
Utiliza ondas de radiofrecuencia y un intenso campo magnético para producir
imágenes claras de los tejidos blandos y vasos sanguíneos, no es invasor, no emplea
48
radiaciones y proporciona excelentes imágenes de tejidos blandos y vasos sanguíneos
puesto que no distorsiona las imágenes. Los diferentes tejidos proporcionan imágenes
contrastadas en el ordenador. La fuerza de la señal está determinada por la cantidad de
agua de ese tejido, ya que los átomos de hidrógeno poseen actividad magnética, por
eso es ideal para tejidos blandos y vasos sanguíneos. Se debe estar en ayunas 6 horas
antes para reducir la actividad peristáltica. El aparato esta equipado con ventilación,
espejos, botón de llamada, interfono y el paciente estará vigilado por el operador. El
proceso puede durar hasta una hora y media.
Se utiliza para diagnosticar: metástasis fístulas, cáncer, hemorragias
gastrointestinales etc.
Contraindicada en: embarazo, obesidad marcada, implantes u objetos
implantados en el cuerpo que contengan metal ( se pueden desprender por el imán),
marcapasos permanente, bombas de insulina implantadas, dispositivos de estimulación
eléctrica nerviosa transcutánea (TENS), pacientes con respirador.
5) Endoscopia
Consiste en la introducción de un tubo o endoscopio en el tracto
gastrointestinal. Existen endoscopios de metal, fibra óptica, flexibles, etc. Incluyen
una fuente de luz, una fuente de energía, sistema de lentes y accesorios para la
aspiración y biopsia, además permite la visualización directa de las estructuras
gastrointestinales. Todos los procedimientos endoscópicos necesitan del
consentimiento informado y una pequeña preparación: anestesia o sedación, vigilancia
continua del paciente y en algunos casos monitorización.
5.1 Esofagogastroduodenoscopia: introducción de un endoscopio flexible desde
la boca , esófago, estómago y duodeno. Se utiliza para diagnosticar esofagitis, úlceras
esofágicas, estenosis, varices esofágicas, hernia de hiato, gastritis, úlceras gástricas,
cuerpos extraños, úlceras duodenales, etc.
Se deben tener precauciones en pacientes con: lesiones obstructivas, aneurisma
aórtico, inflamación grave, varices esofágicas, enfermedad cardiovascular grave o
pulmonar y perforación reciente de esófago, estómago o duodeno. Necesita ayunas de
4 a 6 horas , no se puede conducir después de la prueba(sedación), hasta que no se
recupere el reflejo laringeo y faringeo no ingerir alimentos ni líquidos y la irritación de
garganta cede con gárgaras de solución salina o pastillas para la garganta.
5.2 Proctosigmoidoscopia: es la inspección directa de la mucosa rectal y del
colon, durante el estudio se introduce aire en el colon para distender el intestino y
mejorar la visualización y se puede utilizar la aspiración para retirar secreciones. Se
debe limpiar el colon de heces con enemas y una dieta pobre en residuos. Se deben
utilizar técnicas de relajación para evitar el reflejo de la defecación. En algunos casos
después de la prueba aparece una pequeña hemorragia rectal.
Esta indicado para: cáncer rectosigmoide, estenosis rectales, pólipos rectales,
hemorroides internas, etc. Contraindicado en la gestación, megacolon tóxico y
estenosis intensa de ano, recto o sigmoide.
5.3 Colonoscopia: paso de un fibroscopio óptico flexible a lo largo del colon
hasta el ciego, juega un papel importante para la visualización de las neoplasia de
intestino grueso. Es esencial una preparación adecuada como limpieza del intestino,
antibióticos profilácticos, etc. Se realiza con sedación ligera para relajar la
musculatura del colon.
Está indicada en: enfermedad diverticular, obstrucción, estenosis, lesiones por
radiación etc. Para tratar hemorragias, pólipos y estenosis. Contraindicada en:
49
sospecha de perforación, anastomosis colonica reciente y en pacientes que no
cooperan.
Precaución en la colitis fulminante.
Después de la prueba se debe restringir la actividad, no conducir y comunicar
síntomas como fiebre, dolor abdominal, hemorragia rectal abundante, etc.
6) Papilla de bario ( radiografías gastrointestinales altas)
Se ingiere una solución espesa de bario, que es una sustancia radioopaca para
obtener un contorno radiográfico de las estructuras digestivas. El paciente adopta
varias posturas en la mesa y se hacen radiografías seriadas, según va pasando el bario
por el tubo digestivo.
Está indicada en: lesiones esofágicas, trastornos de la motilidad, úlceras,
tumores, Crohn, etc
Está contraindicada en embarazo y vísceras perforadas.
La preparación es una dieta baja en residuos 3 días antes de la prueba y ayunas
desde la noche anterior. Es necesario beber muchos líquidos para eliminar el bario ( de
1 a 3 días) con las heces , se debe vigilar la frecuencia de las mismas y el color, en
caso de no eliminarlo habrá que recurrir a enemas.
7) Enema opaco (radiografías gastrointestinales bajas)
Es uno de los procedimientos más frecuentes en pacientes con trastornos de
colon. Es inocuo y se administra bario en un enema con una cánula rectal con un globo
hinchable para favorecer la retención del mismo.
Se hacen varias radiografías y se procede a la expulsión del bario.
Indicado en: lesiones colorrectales, diverticulosis, estenosis, fístulas y trayectos
fistulosos.
La preparación anterior a la prueba es dieta líquida 24 horas antes y limpieza de heces.
El bario se elimina a los 2 días y en caso de no ser así se pautaran enemas. Este
produce la sensación imperiosa de defecar, pero hay que retenerlo el mayor tiempo
posible, las heces presentan un color blanquecino y pastoso.
Esta contraindicado en caso de embarazo, megacolon tóxico perforación, etc.
Presenta una complicación importante, perforación de colon o recto, con vertido del
bario en retroperitoneo o cavidad peritoneal.
1) Estudio del tránsito colónico
En este estudio se le da la paciente una cápsula que contiene 20 marcadores
radiopacos ( no son peligrosos para el paciente), y 5 días después se obtiene una
radiografía simple de abdomen. Normalmente en este tiempo se han eliminado todos
los marcadores, habitualmente es de 33 horas en los hombres y 47 horas en las
mujeres. Si en las radiografías de seguimiento se visualizan marcadores dispersos por
el colon, es indicativo de que hay trastornos de la motilidad y si están agrupados en el
recto, indican síndrome de defecación obstructiva.
Esta indicado para evaluar estreñimiento crónico, trastornos de la motilidad y
defecación obstructiva. No necesita ninguna preparación especial. Contraindicado en
el embarazo.
50
PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL APARATO DIGESTIVO
UNIDAD DIDÁCTICA 4:
Patología quirúrgica del esófago
Cáncer de boca
El cáncer de boca representa el 3% de todos los cánceres. Afecta 2 veces más a
los hombres que a las mujeres y aparece con más frecuencia a partir de los 45 años. Puede
afectar a cualquier sitio de la boca, pero con más frecuencia aparece en labios, parte anterior
de la lengua y el suelo de la boca.
Fisiopatología:
La mayoría de ellos son carcinomas de células escamosas, y los factores de
riesgo son: Fumar en exceso y consumo de alcohol, aparentemente esta combinación causa un
trastorno del sistema inmunológico. Los rayos ultravioletas del solo son un factor de riesgo
para el cáncer de labios.
Los cánceres orales se pueden clasificar en cuatro etapas:
 I y II, no hay metástasis o difusión en ganglios linfáticos, el tamaño del tumor
oscila entre 2 y 4 cm
 III, el tamaño del tumor es mayor de 4 cm, y puede haber un ganglio palpable en
un lado.
 IV, el tumor es invasivo y puede haber metástasis en hígado o pulmones
La cirugía o la radiación pueden emplearse para tratar los cánceres en etapa I y ambas
terapias en la etapa II y III. En la etapa IV, la terapia es paliativa.
Las lesiones premalignas incluyen :
1) Leucoplaquia (placas blancas)
2) Eritroplasia (placas rojas granulares)
3) Eritroplaquia( placas blancas dentro de manchas rojizas)
Las placas rojizas tienen un potencial mas alto de malignidad que las leucoplaquias.
La tasa de curación del cáncer de labios es alta debido a que la lesión es altamente
aparente para el paciente y las demás personas.
El cáncer de región anterior de la lengua y suelo de la boca, se producen casi al mismo
tiempo debido a que la extensión a tejidos adyacentes es muy rápida, incluso hacia el cuello.
Las lesiones en la base de la lengua pueden pasar desapercibidas para el paciente y se detecta
cuando está muy avanzado.
La tasa de mortalidad es alta en las etapas III y IV.
Prevención y educación para la salud
La persona con cáncer de boca se enfrenta a dos amenazas, su vida y la desfiguración.
El proceso de aceptación debe comenzar lo antes posible, para adaptarse al cambio de su
imagen corporal. La familia también necesita ayuda para afrontar esta situación.
La prevención primaria incluye:
1) Evitar exceso de exposición al sol y al viento en los labios; utilizar cremas protectoras
con filtro solar.
2) Dejar de fumar o mascar tabaco u hojas de betel
3) Mantener una buena higiene oral y cuidado dental
La prevención secundaria:
51
1) Examen dental frecuente
2) Consultar al médico, en caso de lesión bucal que no cura en 2 ó 3 semanas.
Tratamiento y recomendaciones:
1) Cirugía. Es probable que exista una resección parcial (hemiglosectomía) o total
(glosectomía) de la lengua. Si están involucrados los ganglios linfáticos, se llevara a
cabo una disección radical del cuello. En algunos casos se utilizan prótesis de paladar
y mandíbula para reemplazar las porciones de tejido afectado. En caso de una
disección radical de cuello, se puede realizar una cirugía reconstructiva.
2) Higiene oral: el cepillado está contraindicado debido al traumatismo, utilizar
soluciones estériles.
3) Facilitar la nutrición: al no tener la lengua, es difícil localizar los alimentos, el método
que se utiliza es utilizar el dedo índice para empujar la comida a la faringe posterior.
4) Facilitar la comunicación: se pueden utilizar pizarras, tarjetas, etc. A veces es
necesario enseñarles hablar de nuevo.
5) Irradiación: se puede utilizar radiación externa o bien agujas que contienen radio e
insertarlas en el sitio de la lesión. Las radiaciones producen efectos colaterales como,
mucositis, sequedad, caries, úlceras, olor fétido, disminución de la cantidad de saliva,
etc. Para minimizar estos efectos se debe: Fomentar una buena higiene oral, retirar las
prótesis por la noche, aumentar la ingesta de líquidos, comer pastillas sin azúcar para
estimular la salivación, evitar el tabaco, no ingerir alimentos muy fríos o muy
calientes, etc.
6) Cuidado paliativo: el paciente tiene miedo a deglutir por el riesgo de ahogarse,
presentan acumulo constante de secreciones fétidas, en algunos casos se realiza una
gastrostomia para poder alimentarse.
Cáncer de esófago
Es la causa más común de obstrucción del esófago, la incidencia es dos veces mayor
en los hombres que en las mujeres. Los fumadores, los alcohólicos y las personas con acalasia
(falta de peristaltismo del esófago) están en alto riesgo. Es frecuente en personas mayores de
40 años. La única esperanza de un tratamiento exitoso es el diagnóstico y tratamiento muy
precoces, cualquier dificultad a la deglución por trivial que sea se debe acudir al médico
Fisiopatología
Este tipo de cáncer se puede desarrollar en cualquier porción del esófago, pero es más
frecuente en los tercios medio e inferior. Puede ser un carcinoma de células escamosas que se
origina en esófago, o un adenocarcinoma gástrico que se extiende hacia arriba. Los síntomas
dependen del área y de la extensión de las metástasis.
Desde 1975, se conoce un estadiaje de los cánceres de esófago:
 Estadío I: Tumor localizado en esófago, de 5 cm o menos, sin obstrucción o
diseminación
 Estadío II: Tumor diseminado por los ganglios regionales , no presenta metástasis
remotas y tiene más de 5 cm.
 Estadío III: metástasis a cualquier órgano
Tratamiento:
El tratamiento del cáncer de esófago, es casi siempre quirúrgico, aunque puede usarse
la radiación
Tipos de resección:
 Esofagogastrostomía: resección de una porción del esófago con anastomosis al
estomago
52
 Esofagogastrectomía: resección de la parte inferior del esófago junto con la
porción proximal del estomago.
La quimioterapia mejora el pronóstico.
La cirugía ofrece un 20% aproximado de posibles curaciones, la supervivencia llega a
ser de un 15% a los cinco años. La causa más frecuente de muerte en los enfermos operados
es la rotura de la anastomosis.
Por lo general, se considera que los cánceres de tercio superior responden mejor a la
radioterapia, los de tercio medio, a la cirugía, y los del inferior requieren un tratamiento
combinado de radioterapia y cirugía.
El objetivo del tratamiento paliativo es reducir las complicaciones del tumor y mejorar
la calidad de vida. El tratamiento paliativo de la disfagia se realiza mediante dilatación con
endoscopio o laser.
Se necesita un apoyo psicológico al paciente y familia, a medida que comienzan a
enfrentarse al diagnóstico, al pronóstico y a la debilidad física del paciente.
CÁNCER DE BOCA Y ESÓFAGO
LUGAR
Labios
CASOS
AÑO
3.600
Parte anterior de la 17.800
lengua y suelo de la
boca
Esófago
53
9.400
POR FACTORES
CONTRIBUYENTES
Tabaquismo, alcohol,
exposición al sol
Tabaquismo,
mascar
tabaco, alcohol
Alcohol,
excesivo
SIGNOS
Y
SÍNTOMAS
Fisuras,
úlceras
endurecidas indoloras
Úlcera o tumor
TRATAMIENTO
Escisión, o reconstrucción de la
quijada si es extenso
- Escisión parcial o total de la
lengua.
- Disección radical de cuello, si
es extenso
- Radioterapia en vez de, o
después de cirugía
tabaquismo Disfagia,
- Tercio superior y medio:
regurgitación.
esofagogastrostomía
Aspiración
de -Tercio
inferior:
líquidos,
aliento esofagogastrectomía
fétido
UNIDAD DIDÁCTICA 5
Patología quirúrgica del estómago
Hernia de hiato
El verdadero problema de la hernia hiatal (Tipos: normal, tipo I de Akerlund, tipo II o
paraesofagica y tipo III de Akerlund), radica más en el descubrimiento de su existencia que en
la necesidad de un tratamiento agresivo.
La frecuencia de esta hernia aumenta notablemente con la edad y también se relaciona
con una debilidad muscular, de las fascias, obesidad, embarazo, estreñimiento, uso de fajas y
corsés, etc.
Es habitual que estas hernias sean mudas o con escasa sintomatología, sólo en las
grandes hernias se pueden sufrir síntomas cardiacos, opresión precordial, etc, y en algunos
casos una anemia por pérdidas de sangre oculta.
Se debe recurrir al tratamiento quirúrgico cuando estas son sintomáticas, sobre todo
por ulceración o estrangulación del muñón gástrico o por procesos pulmonares crónicos.
Tratamiento:
1) Evitar vestuario compresivo y ejercicios violentos y pesados.
2) Evitar sobrepeso y estreñimiento.
3) Tratamiento con alcalinos para el reflujo
4) No acostarse las dos horas siguientes a la ingesta
5) Eliminar el alcohol, café, té, cola, zumos de naranja, chocolate y bebidas carbónicas.
Úlcera péptica
Con este nombre conocemos a un grupo de trastornos con múltiples causas genéticas,
psicológicas y ambientales, concretamente en áreas expuestas al jugo gástrico, como son el
esófago inferior, es estómago, el duodeno o el yeyuno.
Este tipo de úlcera es patrimonio exclusivo de los humanos, se considera una
enfermedad de la civilización. Las úlceras duodenales ocurren con mayor frecuencia que las
gástricas y tienen una incidencia más alta en personas de 20 a 45 años. Las úlceras gástricas
ocurren con mayor frecuencia en personas mayores de 40 años.
Fisiopatología
La úlcera péptica casi siempre es superficial, e involucra sólo a la capa mucosa. En la
mayoría de los casos se cura , pero puede sangrar, perforarse o volverse crónica.
El dolor producido por la úlcera péptica esta directamente relacionado con los
períodos del día en que la acidez gástrica es alta como, varias horas después de las comidas, a
la hora de acostarse, este dolor se combate con antiácidos, antagonistas de los receptores de
histamina( inhibe la secreción de ácidos) y anticolinérgicos (retrasan el vaciamiento gástrico y
disminuyen las secreciones ácidas), alimentos para contrarrestar la acidez, y relajación y
reducción del estrés.
Cirugía de la úlcera péptica
La cirugía es necesaria cuando la úlcera péptica se perfora y causa peritonitis o
erosiona un vaso sanguíneo, ocasionando una hemorragia grave.
Los procedimientos quirúrgicos básicos para el tratamiento de estas úlceras son:
 Gastrectomía subtotal
 Vagotomía
 Píloroplastia
En la actualidad la gastrectomía subtotal se combina con una forma de vagotomía, al
igual que la píloroplastia que también se combina con la vagotomía.
54
Las gastrectomías subtotales pueden ser:
Término común
Procedimiento
Uso común
Efectos colaterales
GASTRODUODENOSTOMÍA
Billroth I
Extirpación de la parte inferior del
estómago con anastomosis al
duodeno
Úlcera gástrica
Disminuye la capacidad gástrica,
vaciamiento rápido, disminución del
efecto de las enzimas pancreáticas
GASTROYEYUNOSTOMÍA
Billroth II
Extirpación de la parte inferior del
estómago con anastomosis a un lado
del yeyuno
Úlcera duodenal
Igual que el Billroth I, éstasis e
infección del asa duodenal
Con el propósito de disminuir la acidez gástrica, parte del nervio vago que inerva el
estómago se secciona durante la vagotomía. Existen tres tipos de vagotomía:
 Troncular
 Selectiva
 Proximal
Vagotomía troncular y selectiva: inhibe el vaciamiento gástrico, se debe realizar una
piloroplastia o antrectomía( extirpación del antro o porción inferior del estómago), para
prevenir el éstasis gástrico, aumentando la abertura del píloro.
Vagotomía proximal: secciona sólo las ramas de la porción gástrica del nervio vago que
inervan los dos tercios superiores del estómago. En este caso no es necesario realizar una
piloroplastia o antrectomía reduciéndose los efectos secundarios como las diarreas.
Piloroplastia: es un procedimiento de drenaje, amplía el paso en el píloro. Se lleva a cabo
además una vagotomía troncular o selectiva para prevenir el éstasis gástrico.
El procedimiento se conoce como, piloroplastia de Heineke-Mikulicz, se hace una
incisión longitudinal en el píloro que posteriormente se cierra en sentido vertical para ampliar
el paso del píloro.
Comparación de los diferentes procedimientos quirúrgicos de vagotomía:
TIPO DE CIRUGÍA
Vagotomía
troncular
piloroplastia
Vagotomía
selectiva
piloroplastia
Vagotomía proximal
Vagotomía con antrectomía
VENTAJAS
con Baja mortalidad y morbilidad
quirúrgicas
con Preservación de la inervación
vagal de las vísceras, menos
efectos secundarios que la
troncular
Preserva el vaciamiento gástrico,
menos
recurrencias,
menos
efectos colaterales, no invade el
tracto gastrointestinal
Menor tasa de recurrencia que la
vagotomía con piloroplastia
DESVENTAJAS
Alta tasa de recurrencia
Más difícil de llevar a cabo que la
troncular
Requiere un alto nivel
experiencia quirúrgica
de
Mayor mortalidad quirúrgica y
mayores efectos colaterales
Algunas de las complicaciones de las intervenciones de la úlcera péptica son:
 yeyunitis: inflamación del yeyuno por contacto con el ácido clorhídrico sin
neutralizar.
 Síndrome del estomago pequeño: sobre todo por el Billroth II en los que se extirpa
un 80-90% de estómago.
 Esofagitis por reflujo
55
 Gastritis del muñón: se presenta el Billroth II, vagotomías con antrectomía.
 Carcinoma del muñón gástrico
 Úlcera péptica recidivante: considerada la peor secuela del tratamiento quirúrgico,
en algunos casos hay que recurrir de nuevo a la cirugía de resección.
 Sí
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omede“
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mi
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nt
or
á
pi
dode
le
s
t
óma
go.
 Síndrome nutritivo deficitario: cansancio, disminución de peso, esteatorrea,
anemia, etc.
Cáncer gástrico o de estómago
Casi todos los tumores gástricos son malignos, la incidencia del cáncer gástrico ha
disminuido en los últimos años, pero aún es la séptima causa más común de muerte por
cáncer. Ocurre con mayor frecuencia en los hombres que en las mujeres, es más frecuente en
edades entre los 50 y 70 años, su incidencia es mayor cuando la acidez gástrica es menor.
Existen una serie de factores relacionados con su aparición:
 Factor genético o hereditario
 Factor racial (mas frecuencia en países como Japón, Chile, Islandia, Austria,
Alemania..).
 Factor ambiental: sobre todo con la alimentación (carne y ahumados).
 Lesiones precancerosas: adenomas o pólipos gástricos, gastritis atrófica, etc.
Fisiopatología:
El cáncer gástrico puede desarrollarse en cualquier parte del estomago, pero con mas
frecuencia en el tercio distal, se producen en forma de adenocarcinoma del tipo polipoide,
ulcerativo o infiltrante. La forma ulcerativa es la más común y produce síntomas del tipo de la
úlcera péptica. En general no existen signos precoces del cáncer gástrico, puede extenderse
directamente a través de la pared del estomago a otros órganos abdominales, existe una
tendencia hacia la siembra peritoneal. El pronóstico depende de la profundidad de la invasión
y la extensión de las metástasis.
La cirugía es el tratamiento principal para el cáncer gástrico, se lleva a cabo una
gastrectomía subtotal, si esta en la región del cardias se realiza una gastrectomía total (esófago
y yeyuno). En caso de metástasis se administra quimioterapia y radioterapia. Sólo de un 12 %
de las personas con cáncer gástrico sobreviven más de 5 años.
Cirugía de estomago
Pueden llevarse a cabo diferentes procedimientos quirúrgicos en el estomago. El sufijo
os
t
omí
as
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practicar una abertura en el estómago. Cuando dos prefijos preceden al termino ostomía, la
cirugía consiste en una abertura que comunica dos órganos(anastomosia), por ejemplo
gastroenterostomía.
Cuidados preoperatorio: si el estado nutricional es pobre, hay que mejorarlo, es fundamental
en este período la enseñanza al paciente, sobre todo en los ejercicios respiratorios.
Cuidados postoperatorios : se basan fundamentalmente en la promoción de la ventilación
pulmonar, por ello es importante estimular el movimiento y la respiración profunda.
Facilitar el drenaje gástrico: a través de una sonda nasogástrica
Promover la nutrición: se administra por vía endovenosa hasta la retirada de la SNG, luego se
continua con la vía oral, después de la cirugía es común la saciedad precoz y la regurgitación.
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desvanecimiento, taquicardia después de comer, etc) se da en pacientes sometidos a resección
56
gástrica.
La gastrectomía total se lleva a cabo en raras ocasiones, puesto que después de ella es
muy difícil mantener una buena nutrición debido a que los alimentos no se digieren ni se
absorben adecuadamente y el paciente rara vez recupera su fuerza normal, las técnicas más
utilizadas en el cáncer de estómago son gastroduodenostomía (Billroth I) y la
gastroyeyunostomía (Billroth II).
Complicaciones después de la gastrectomía
1) Sangrado en la línea de sutura anastomótica: se pierde gran cantidad de sangre por la
SNG, el tratamiento es el de la hemorragia gastrointestinal
2) Fugas por el muñón duodenal: dolor severo en la parte superior del abdomen, fiebre,
leucocitosis, el tratamiento es cirugía.
3) Retención gástrica: sensación de plenitud, náuseas y vómitos después de retirar la
SNG. El tratamiento es la aspiración naso gástrica y cirugía si no hay mejoría.
4) Sí
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,el tratamiento es comidas pequeñas y frecuentes bajas en
carbohidratos y altas en grasas y proteínas, líquidos solamente entre comidas.
5) Síndrome del asa ciega: dolor abdominal a los 15-30 minutos después de la
alimentación, esteatorrea, diarrea y pérdida de peso, se dan antibióticos y a veces es
necesario cambiar Billroth II a un Billroth I.
Tipos de cirugía del estómago
1) Esofagogastrectomía: anastomosis del esófago y estómago, implica la extirpación del
tercio inferior des esófago.
2) Esofagoyeyunostomía: extirpación del estómago (gastrectomía total) y anastomosis
del esófago con el yeyuno, en algunos casos se unen dos porciones del yeyuno cerca
del estómago para formar un reservorio de alimentos.
3) Gastrectomía: extirpación de una parte del estómago (subtotal) o todo el estómago
(total), el remanente se anastomosa al intestino delgado.
4) Gastrostomía: inserción de una sonda a través de la pared abdominal hacia el
estómago: permite la alimentación nutricional.
5) Gastroduodenostomía: formación de una nueva abertura entre el estómago y el
duodeno o Billroth I.
6) Gastroyeyunostomía: anastomosis del estómago con el yeyuno o Billroth II.
7) Antrectomía: extirpación de todo el antro del estómago, habitualmente seguido de
Billroth I.
8) Piloroplastia: reparación de la abertura pilórica del estómago, para ampliar y facilitar
el vaciamiento del estómago.
9) Partición gástrica: sutura del estómago para reducir el tamaño, para controlar la
obesidad masiva.
Enfermedades intestinales inflamatorias agudas
1) Apendicitis aguda: se considera el proceso quirúrgico más frecuente que afecta al
abdomen. Incide entre los 10 y 35 años. Nos podemos encontrar varios tipos de
apendicitis agudas:
 Apendicitis simple o catarral: inflamación de la mucosa, que puede regresar por sí
sola y curar.
 Apendicitis destructiva o complicada: caracterizada por la grave destrucción
causada por los gérmenes virulentos, como el estreptococo
 Apendicitis flemonosa grave: la evolución con la formación de abscesos de una
apendicitis destructiva.
57
 Apendicitis gangrenosa perforante: destrucción de la pared de la apéndice y
perforación, normalmente es la evolución de una apendicitis flemonosa.
Tratamiento
Es prácticamente quirúrgico, apendicectomía la extirpación quirúrgica del
apéndice, la operación resulta poco dificultosa la mayoría de los casos. Este
procedimiento se puede hacer con el laparoscopio. A las pocas horas el paciente puede
comenzar a caminar y estará totalmente repuesto a las 2-3 semanas. Las
complicaciones que se pueden presentar después de la cirugía son: hematomas,
infección de la sutura, abscesos, ileo paralítico por adherencias, hernia a través de la
cicatriz y dentro de los cuadros pulmonares el embolismo y la atelectasia.
2) Enfermedades del peritoneo: fundamentalmente son de dos tipos los inflamatorios o
peritonitis, que pueden ser agudas o crónicas y los neoplásicos que son primarios o
secundarios.
 Peritonitis aguda: es un proceso inflamatorio debido normalmente a una
apendicitis no complicada o a una diverticulitis, embarazo ectopico etc. En un
primer momento se administran antibióticos, líquidos, electrolitos y aspiración
gástrica o intestinal para aliviar la distensión, una vez que el estado del paciente lo
permita, el tratamiento será quirúrgico.
 Peritonitis tuberculosa: es un foco hematógeno de la infección primaria pulmonar.
El tratamiento consiste en antituberculosos durante un largo tiempo.
 Neoplasias peritoneales: como el mesotelomia primario y la carcinomatosis
secundaria. El primero se trata con quimioterapia y el segundo con cirugía.
Trastornos intestinales inflamatorios crónicos
Dentro de ellas nos encontramos la Enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa y la
diverticulitis. Estas se producen principalmente en adultos jóvenes de 15 a 30 años. La colitis
ulcerosa se produce con el doble de frecuencia que el Crohn, aunque éste va en aumento.
Recordemos que la colitis ulcerosa comienza en el rectosigmoide y se difunde hacia arriba, y
en el Crohn se puede afectar tanto el intestino delgado como el grueso, separando la lesión,
tejido normal. En la colitis ulcerosa las lesiones sangran con mucha facilidad y en el crohn
son úlceras granulomatosas, que pueden afectar estructuras más profundas.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico constituye una alternativa para algunos pacientes. La colitis
ulcerosa puede tratarse con cirugía, la tendencia es una intervención quirúrgica precoz para
los procesos agudos y para las personas que experimentan períodos de exacerbación. La
cirugía está claramente indicada cuando existen complicaciones, por ejemplo, hemorragia
masiva, perforación del colon, estenosis, etc.
Pueden llevarse a cabo distintos tipos de cirugía:
1) El procedimiento más común es la extirpación del colon y del recto enfermo, en la que
el extremo del íleon se saca a través de la pared abdominal (ileostomía). Si la
enfermedad del recto es leve, se lleva a cabo una anastomosis ileorrectal para
preservar la función rectal.
2) Un enfoque quirúrgico distinto, es la ileostomía continente o bolsa de Kock, esta
consiste en la creación de un reservorio intrabdominal con una válvula en íleon distal
para proporcionar continencia. La capacidad de esta bolsa va aumentando con el
tiempo hasta llegar a contener aproximadamente 500 ml. El contenido de esta bolsa se
58
retira varias veces al día a través de una cateterización.
3) La colectomía total y la proctectomía con anastomosis ileoanal, consiste en la
resección del colon, la extirpación de la mucosa rectal y la anatomosis del íleon con el
esfínter anal. Pueden emplearse tres enfoques: la bolsa tipo J, la tipo S y la tipo W,
estos métodos se usan con más frecuencia que la ileostomía continente. En estos casos
la evacuación se produce a través del ano con control voluntario.
La enfermedad de Crohn, no responde bien a la cirugía y tiene una tasa alta de
recurrencia. La cirugía está indicada cuando existen complicaciones ( obstrucción, fístulas,
abscesos).
Los tipos de cirugía incluyen:
1) La resección segmentaria de la parte intestinal enferma con anastomosis, es la
preferida.
2) Derivación intestinal, con anatomosis del íleon y una parte no enferma de l colon,
dejando intacto el intestino enfermo.
3) La estenoplastia, en la que los segmentos intestinales estrechos o bloqueados se
amplían, dejando el intestino intacto
Además del tratamiento quirúrgico, estos trastornos llevan unos cuidados generales como
son:
 Cuidados de la ileostomía, ya que el drenaje fecal comienza a partir de las 72 horas
de su implantación
 Mantener el equilibrio de líquidos y electrolitos, ya que en el postoperatorio
inmediato se produce una perdida de líquido (deshidratación) a través de la
ileostomía de 1000 a 2000 ml por día, posteriormente esta cantidad disminuyes a
500-800 ml/día. También hay pérdidas de sodio y potasio en mayor cantidad que
en las heces normales, en estos casos hay que reponer estas perdidas.
 Promover la nutrición, con una dieta baja en residuos, hasta que el intestino se
recupere de la intervención, posteriormente se recomienda tomar un alimento alto
en fibra de cada vez, para evitar bloqueos de alimentos y masticar muy bien. Esta
obstrucción se elimina recogiendo las rodillas y pegarlas al pecho y masajear la
zona por debajo del estoma, si no se elimina así, se debe acudir al médico.
Trastornos obstructivos del tracto intestinal
La obstrucción intestinal se presenta cuando hay un impedimento del flujo normal del
contenido intestinal, como ya sabemos puede deberse a un trastorno del peristaltismo como es
el caso del íleo paralítico o bien el mecánico.
Por obstrucciones mecánicas, como son las adherencias, las invaginaciones
(penetración de una porción del intestino en otra), hernias, cáncer de intestino, etc.
1) Hernias abdominales: es la protusión de un órgano o estructura desde su cavidad
normal a través de un defecto congénito o adquirido. En algunos caos estas hernias se
pueden volver a colocar en su cavidad por manipulación, esto es lo que se llama una
hernia reductible. Si esto no puede hacerse se denomina hernia irreductible o
encarcelada. Cuando se obstruye el riego sanguíneo de la estructura dentro de la
hernia, se dice que esta estrangulada.
Tipos de hernias:
 Inguinal indirecta: un asa intestinal pasa a través del anillo abdominal y sigue el
trayecto del cordón espermático hacia el canal inguinal.
 Inguinal directa: el asa intestinal pasa a través de la pared inguinal posterior.
 Femoral: el asa intestinal pasa a través del anillo femoral hacia abajo dentro del
59
canal femoral.
 Umbilical: el asa intestinal pasa a través del anillo umbilical.
 Incisional: protusión de un asa intestinal u otro órgano a través de una cicatriz
debilitada.
Una hernia que no está encarcelada casi siempre puede reducirse, colocando a la
persona en decúbito supino con los pies elevados, o en una bañera de agua caliente y
empujando la masa de regreso a su cavidad.
El tratamiento quirúrgico se lleva a cabo para hernias muy grandes o con riesgo de
encarcelamiento. El tratamiento quirúrgico se conoce como herniorrafia y consiste en
suturar el defecto de la fascia. En el postoperatorio en las hernias umbilicales e
incisionales se utiliza una SNG para prevenir el vómito y la distensión para evitar el
esfuerzo en la sutura.
En el caso de las hernias inguinales en el postoperatorio se produce un edema de
escroto, es muy doloroso y molesto, se alivia colocando bolsas de hielo en la zona y
utilizando un suspensorio o elevando el escroto con una toalla enrollada. Después de la
intervención no se debe conducir al menos durante 2 semanas y evitar esfuerzos como
levantar, empujar objetos pesados al menos durante seis semanas.
2) Cáncer de intestino: los tumores malignos de colon y recto están en un tercer lugar
después del cáncer de pulmón y de próstata en hombres y del de mama en mujeres,
afecta sobre toso a personas mayores de 40 años. Es el más curable de todos los
cánceres si se encuentra en sus primeros estadíos.
La prevención secundaria de este cáncer consiste en:
 Reducción del consumo de grasas
 Incrementar el consumo de fibra, pero se recomienda aquella proveniente de los
alimentos (granos, verdura, fruta) mas que suplementos de fibra.
La prevención secundaria implica la detección precoz, es posible detectarlo antes de
que aparezcan los síntomas siguiendo estas recomendaciones:
 Examen digital rectal anual después de los 40 años.
 Prueba de sangre oculta anual después de los 50 años
 Sigmoidoscopia cada 3-5 años después de los 50 años y después de dos exámenes
anuales negativos
 Cualquier cambio en los patrones intestinales , en la forma de las heces o
contenido en sangre, consultar al médico.
El cáncer de colon puede desarrollarse de dos formas, en el ciego y en el colon
ascendente, aparecen como lesiones poliposas que protuyen a la luz del colon. Puede
diseminarse por extensión directa o a través del sistema linfático o circulatorio, dando
lugar a metástasis a distancia sobre todo en el hígado.
Tratamiento:
El tratamiento del cáncer de colon es siempre quirúrgico e implica la extirpación del
tumor, el colon adyacente y los ganglios linfáticos. En la cirugía se extirpa todo el intestino
abastecido por el vaso sanguíneo del tejido enfermo, y se lleva a cabo de las siguientes
formas:
 Extirpación de la porción enferma del intestino y los extremos remanentes se
anastomosan.
 Extirpación de la porción enferma del intestino y el extremo funcional se saca a la
superficie abdominal formando un estoma. Sólo el 10% de las personas con cáncer
60
rectal requieren un estoma.
La resección con anastomosis se lleva a cabo en casos de cáncer de colon ascendente,
descendente, sigmoide y porción superior del recto, en la mayoría de los casos se mantiene la
defecación natural. Se utiliza en algunos casos la cirugía laparoscópica.
La resección de los tumores de recto inferior requieren la extirpación de todo el recto
mediante una resección abdominoperineal, esta se lleva a cabo a través de dos incisiones: una
baja en la línea media del abdomen y otra elíptica alrededor del ano. A través de la primera
incisión se secciona el colon sigmoide y el extremo de este colon se aboca al exterior a través
de una colostomia permanente, a través de la segunda incisión, se extirpa el ano, el recto y la
porción distal del colon sigmoide.
El pronóstico después de la cirugía depende de la etapa y localización del tumor. Se
enumeran las etapas de Duke del cáncer colorrectal:
 Etapa A: confinado a la mucosa intestinal
 Etapa B: invasión de la pared muscular
 Etapa C: compromiso de los ganglios linfáticos
 Etapa D: metástasis o tumor local que no puede resecarse.
Otras terapias:
 La radioterapia: es ineficaz en el cáncer de colon, pero se puede utilizar para
algunos cánceres rectales para evitar la recurrencia.
 La quimioterapia: se emplea cuando existen metástasis o en alto riesgo de
recurrencia. Es más eficaz para prevenir las metástasis de hígado.
Complicaciones postoperatorias:
 Sensación fantasma en el recto y de la necesidad de defecar
 Retención urinaria, después de la escisión rectal debido a la pérdida del apoyo
pélvico, infección crónica del tracto urinario, agrandamiento de la próstata, etc
 Dificultades sexuales, sobre todo con la eyaculación que con la impotencia, a
veces se dan las dos juntas.
La convalecencia después de una resección abdominoperineal puede durar muchos
meses y el paciente necesita mucho apoyo.
61
UNIDAD DIDÁCTICA 6
Patología quirúrgica de vías biliares, hígado, páncreas
Prevención y educación para la salud
Hoy en día el trastorno de mayor incidencia del tracto biliar es la presencia de cálculos
biliares, y no es posible evitarlos. Las poblaciones de más alto riesgo son las personas obesas
y aquellas personas que padecen algún trastorno metabólico y hemolítico.
Prevención primaria: una de las principales causas de pancreatitis crónica es el
alcoholismo por lo tanto es necesario centrar la prevención primaria en el control del mismo.
La segunda causa más importante de la pancreatitis son las enfermedades de la vesícula biliar,
como prevención se recomienda la ingestión de pocas grasas y de grandes cantidades de
líquidos.
Prevención secundaria: la detección temprana de la enfermedad permite la aplicación
de un tratamiento más beneficioso. Ante síntomas gastrointestinales vagos, persistentes e
inespecíficos o severos, hay que acudir al médico.
Cirugías del tracto biliar
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Colecistectomía: extirpación de la vesícula biliar
Colecistostomía: creación de una abertura en la vesícula biliar para drenarla
Coledocotomía: incisión en el colédoco
Coledocolitotomía: incisión en el colédoco para eliminar un cálculo
Coledocoduodenostomía: anastomosis del colédoco con el duodeno
Coledocoyeyunostomía: anastomosis del colédoco con el yeyuno
Colecistogastrostomía: anastomosis de la vesícula biliar con el estómago
1) Cirugía de la vesícula biliar
El tratamiento más común para la colecistitis y la colelitiasis, es la colecistectomía
laparoscópica, utilizando un láser o un cauterio para extirpar la vesícula, ésta ofrece más
ventajas que la colecistectomía abdominal común, entre otras:
 es menos invasiva, por lo tanto menor posibilidad de infección, menor compromiso
respiratorio, tiempo de curación y recuperación más corto
 tasas de morbimortalidad bajas
 los pacientes son dados de alta el mismo día o el primer día de la cirugía.
 Sólo se realizan cuatro incisiones abdominales para poder introducir el
instrumental.
Esta intervención no se puede llevar a cabo en todos los pacientes, está contraindicada
en pacientes que han sido sometido a cirugía abdominal extensa, debido a las adherencias que
puedan presentar, otro caso sería si los cálculos que están dentro del colédoco no se pueden
retirar con esta técnica. Algunos complicaciones que se pueden presentar son: lesiones en
colédoco o conducto hepático, lesiones en intestino, infección de las heridas, abscesos, etc.
El procedimiento alternativo a la colecistectomía laparoscopica es la extirpación de la
vesícula biliar a través de una incisión abdominal.
Para las personas que no son candidatos a tratamiento quirúrgico existen otras
opciones:
1) Agentes disolventes y litotricia de los cálculos biliares. La litotricia con ondas de
choque y la terapia de disolución se utilizan en el 10% de los pacientes con
colelitiasis.
62
Los disolventes son ácidos biliares que incrementan la solubilidad del
colesterol, se utilizan para cálculos de pequeño tamaño, el tratamiento con ellos puede
durar hasta dos años, pero producen aumento de las enzimas y diarreas, y pueden
volver aparecer los cálculos cuando se deja el tratamiento.
La litotricia implica el uso de ondas de choque para desintegrar los cálculos,
éstas se aplican a los cálculos localizados en la vesícula biliar, colédoco y conducto
hepático y se localizan por medio de ultrasonidos. Los fragmento de cálculos son
excretados a través del colédoco hacia el intestino delgado. Es importante localizar los
cálculos muy bien par que las ondas no penetren en los pulmones o en la cabeza del
páncreas.
Actualmente la litotricia solo puede utilizarse en:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
pacientes que presenten menos de tres cálculos menores de 3 cm
que no presenten complicaciones agudas debido a los cálculos
que no tengan colecistitis aguda
que pacientes que no presenten alergia al yodo o a los ácidos biliares
con perfiles de coagulación normales
con funcionamiento normal del páncreas y el hígado
en pacientes que no tengan marcapasos o válvulas cardiacas artificiales
2) Drenaje biliar
Este drenaje se utiliza en caso de empiema, para las fístulas, o bien después de una
colecistectomía. El drenaje se realiza mediante un catéter insertado en la vesícula mediante un
tubo en T, este se inserta para mantener la permeabilidad del colédoco y asegurar el drenaje
de la bilis fuera del organismo.
Es necesario movilizar a estos pacientes con mucha precaución para evitar que los
drenajes se puedan desalojar de su sitio, aunque la mayoría de los drenajes utilizados se
suturan en su lugar. También debemos tener en cuenta que son pacientes, están reacios a
toser, a respirar profundo a moverse debido al gran dolor que sienten en la zona quirúrgica,
por ello habitualmente se les pauta analgesia para que puedan realizar todos los ejercicios
necesarios para evitar posibles complicaciones.
2) Cáncer de hígado
Se cree que el cáncer de hígado está producido por una levadura existente en
los alimentos, por los estrógenos y andrógenos. La cirrosis y la hepatitis B
incrementan el riesgo de desarrollar cáncer de hígado.
Este tipo de carcinoma siempre origina la muerte a los 6 meses de su
diagnóstico. Si el tumor es primario y no ha hecho metástasis, el trasplante es una
opción. El tratamiento es la combinación de radio y quimioterapia.
3) Tumores de páncreas
Los tumores de páncreas pueden ser benignos o malignos. Los benignos son
normalmente adenomas o cistadenomas, son relativamente raros. Los tumores
malignos ocurren con mayor frecuencia y se encuentran por lo general en la cabeza del
páncreas. Los hombres resultan más afectados que las mujeres y durante la edad
madura, así mismo es dos veces más frecuente entre los fumadores que en los no
fumadores.
Estos tumores crecen rápidamente y son muy invasivos y hacen metástasis con
frecuencia, es difícil su diagnóstico con lo cual se descubre en fase avanzada, los
pacientes viven solamente de 3 a 6 meses desde su diagnóstico. Los primeros síntomas
63
suelen ser dolor en epigastrio y perdida de peso, algunos pacientes sienten rechazo a
las carnes rojas.
Cirugía de páncreas
En los casos de pancreatitis aguda, cuando no se puede establecer un diagnóstico final
y hay riesgo de peritonitis, se recurre a una laparotomía exploratoria. Si lo que se presenta es
una obstrucción biliar, se utiliza un tratamiento quirúrgico o endoscópico para derivar o
aumentar el flujo de la misma en el esfínter de Oddi. En el tratamiento de los pseudoquistes se
utiliza un drenaje externo, anastomosar el tracto gastrointestinal y páncreas o resecar el
páncreas parcial o totalmente.
A menudo los tumores de páncreas son inoperables debido al diagnóstico tardío. La
resección pancreatoduodenal es el procedimiento de elección cuando el carcinoma esta
localizado y no hay evidencia de metástasis. Este procedimiento implica la resección del antro
del estomago, el duodeno, porciones variables del páncreas y, a veces la vesícula biliar y se
denomina pancreatectomía total, después de ella se presenta un síndrome de malabsorción e
intolerancia a los carbohidratos.
Complicaciones postoperatorias:
Estos pacientes tienen un postoperatorio prolongado, puede presentarse malnutrición,
hemorragias, fugas anastomoticas, infección y trastornos metabolicos. Los shocks
hemorrágico e hipovolemico conducen a un fallo renal. Si se presentan fístulas pancreáticas se
lesiona la piel debido a la digestión de esta y tejidos subyacentes por parte de las enzimas
pancreáticas, por lo general se utilizan drenajes en este tipo de cirugía que se deben
inspeccionar con frecuencia y con sumo cuidado.
64
UNIDAD DIDÁCTICA 7
Patología quirúrgica ano-rectal
El área anorrectal puede desarrollar como ya hemos visto fisuras, abscesos, fístulas,
hemorroides, etc.
La fisura es una hendidura en el epitelio del canal anal, debido al traumatismo
ocasionado por el paso de heces muy duras, es una situación que no cura con rapidez. El
tratamiento de esta lesión consiste en:
 Suavizantes de heces
 Ungüentos analgésicos
 Baños de asiento
 Corrección quirúrgica de la fisura si la terapia médica es ineficaz.
En el caso de los abscesos anales, si no cierran pueden desarrollar una fístula crónica.
El tratamiento es la incisión y drenaje del mismo.
Cuando se ha desarrollado la fístula se lleva a cabo una fistulectomía o fistulotomía.
Las hemorroides se producen por la congestión del plexo hemorroidal. Las
hemorroides internas sangran con la defecación, mientras que las externas raramente sangran.
El tratamiento consiste en:
 Ungüentos analgésicos para las molestias leves
 Inyección, ligación, coagulación infrarroja o hemorroidectomía para las molestias
graves.
La inyección consiste en un esclerosante inyectado en el área submucosa, se sangra de
24 a 48 horas.
La ligadura consiste en constricción de las hemorroides con bandas de caucho, donde
el tejido destruido se desprende a la semana.
La fotocoagulación infrarroja, es la radiación durante 1,5 seg a través de una sonda
fotocoagulante infrarroja, el tejido se necrosa y se desprende.
La hemorreidectomía es la escisión de las hemorroides.
Las complicaciones postoperatorias de estas lesiones no hay que minimizarlas, puesto
que causan tantas molestias como las cirugías mayores.
65
UNIDAD DIDÁCTICA 8
Trastornos de la alimentación: anorexia y bulimia
.
Dentro de estos trastornos vamos a estudiar la anorexia nerviosa y la bulimia.
Estos no son padecimientos médicos, pero en el campo de la salud debemos estar
familiarizados con estos síndromes, porque el diagnóstico y la intervención temprana
pueden eliminar años de sufrimientos a quienes padecen estos trastornos. Los
fisioterapeutas pueden y deben participar en el equipo de salud multidisciplinar y
ayudar al paciente y a su familia a identificar los métodos terapéuticos adecuados.
ANOREXIA NERVIOSA.
Es un trastorno que en ocasiones pone en peligro la vida y toma la forma de
una conducta autodestructiva indirecta. Se presenta sobre todo en las mujeres y suele
iniciarse en la adolescencia.
Se trata de un síndrome clínico de inanición autoinducida. El sujeto anoréxico
rechaza comer por el intenso temor de perder el control sobre la alimentación y
entonces engordar. Además, sufre alteración de la percepción de su imagen corporal
y continua sintiéndose gordo aun cuando está delgado.
Fisiopatología: es un padecimiento psiquiátrico no medico. Pero es fundamental
saber que los resultados o efectos, si son problemas médicos pero no la causa del
trastorno.
El diagnostico de la enfermedad se basa en los criterios de Russell:
* Inanición autoinducida
* Temor mórbido a la obesidad
* Alteraciones funcionales de las hormonas reproductivas:
-Amenorrea en mujeres
-Disminución del interés y funcionamiento sexual en varones.
Estos síntomas nos deben alertar sobre este trastorno, y no diagnosticarla a través de
largas y tediosas pruebas medicas.
El paciente no pierde en realidad el apetito, sino que ignora la sensación de hambre.
El anoréxico que controla el peso por la limitación de la ingestión se conoce como
restrictivo, otros utilizan laxantes, diuréticos o ambos a la vez como purgantes para
disminuir el efecto de las calorías. Se pueden permitir alguna comida copiosa para
luego purgarse y vomitarla.
Características claves de la enfermedad o criterios diagnósticos según Feighner:
1) Edad de inicio menor de 25 años.
2) Pérdida ponderal que corresponde al 25% del peso original
3) Actitud distorsionada hacia la alimentación, la comida, el peso, que supera
hambre, advertencias, amenazas y promesas:
* Negación del trastorno, con incapacidad para identificar las necesidades
nutricionales.
*Aparente alegría por perder peso, sintiendo que el rechazo de la alimentación es un
placer.
* Deseo de una extremada delgadez y clara evidencia de conservarla
* Acaparamiento o manipulación inusual de los alimentos.
4) Desconocimiento de alteraciones médicas que pudieran explicar el trastorno y la
pérdida de peso.
66
5) Ausencia de trastornos psiquiátricos conocidos, en particular, padecimientos
afectivos, esquizofrenia, neurosis obsesiva etc.
6) Al menos dos de las siguientes manifestaciones:
+ Amenorrea
+ Lanugo
+ Bradicardia
+ Periodos de sobreactividad
+ Episodios de bulimia
+ Vómitos.
CAUSAS.No se conocen bien las causas, se han discutido diversas teorías. Al parecer es la
interacción de muchos factores en una persona vulnerable.
+ personalidad vulnerable
+ predisposición genética
+ dieta
+ presión social para delgadez extrema
+ inicio de la actividad hormonal en la pubertad
+ pertenencia a clase media superior
+ cambios importantes en la vida
+ estilo de funcionamiento familiar.
Este trastorno raramente se da en mujeres de mayor edad o en menores de 12 años, y
es frecuente en sujetos que pertenecen a alguna profesión especifica como
deportistas, bailarines de ballet, modelos, gimnastas, actrices etc.
PREVENCIÓN.No hay ningún método claro para la prevención pero si educación sanitaria:
1) Hábitos sanos de alimentación
2) Si se hacen dietas para perder peso, supervisadas por profesionales
3) Desarrollar los aspectos positivos sobre el peso y el aspecto
4) Cuando se producen cambios en la forma de vida, consultar con un profesional,
como en el caso de divorcios, muertes, separaciones etc.
MANIFESTACIONES CLINICAS:
* Perdida de peso: 15% o más del peso corporal
* Amenorrea
* Disminución de la r, TA, FC y Fr
* Extremidades frías y cianóticas
* Perdida de masa muscular y grasa subcutánea
* Lanugo en extremidades, hombros y cara
* Cicatrices en nudillos por presión en abdomen para provocar vómitos
Las complicaciones físicas, varían con el grado de inanición y el método de
control de peso que haya usado el paciente. Los que restringen el alimento tienen
menos complicaciones que los que usan laxantes y diuréticos para bajar de peso.
Ejemplos:
Hipocalcemia........convulsiones y tetania
Hipofosfatemia......parestesias, con o muerte
Edemas
Inflamación de parotidas
Cambios de color en el esmalte dental y caries excesivas
67
Ictericias
Osteoporosis.
VALORACION PSICOSOCIAL
El típico caso es el de una adolescente que pertenece a clase media alta, con un
elevado desempeño académico y alto nivel de motivación y obediencia.
El trastorno aparece cuando esta persona lucha con los problemas de identidad
propios de la adolescencia. El sujeto anoréxico desea aprobación de los padres y
lucha por la perfección; intenta alcanzar independencia y control sobre la vida, al
tiempo que combate un temor al fracaso que es poco realista.
Presentan un ajuste sexual inadecuado. Se aprecia retraso del desarrollo sexual y
disminución del interés por las relaciones sexuales.
TRATAMIENTO
Tiene dos objetivos fundamentales:
1) Desarrollar hábitos de alimentación que cumplan las necesidades
nutricionales.
2) Conservar un peso sano.
* Tratamiento medico.Objetivos:
Salvar al paciente de muerte por inanición.
Recuperar el peso.
Recuperar el funcionamiento normal del cuerpo.
Restablecimiento del ciclo menstrual
* Tratamiento dietético:
Dieta inicial de 1200 a 1600 Kcal
Si hay rechazo a la dieta: alimentación endovenosa
Elección por el paciente lo que quiere comer con supervisión de un profesional
Dieta en principio baja en lactosa y lípidos.
* Educación para la salud al paciente y a la familia.
* Preparación psicosocial:
Examen del estado mental
Atención por profesionales de la salud
Intentar solucionar los conflictos emocionales dentro del núcleo familiar, con
ayuda de profesionales.
RECURSOS PARA LOS CUIDADOS DE SALUD.
Si el paciente no puede volver a casa para seguir el tratamiento como externo, se
hacen los arreglos necesarios para internarlo y que reciba la atención apropiada.
En algunas comunidades hay organizaciones de anorexia nerviosa que ofrecen
apoyo a pacientes y familiares. Así mismo es necesaria la psicoterapia individual o
de grupo en la que participan tanto la familia como el paciente. De esta manera
interactúan con otros sujetos con conocimientos de este trastorno con los que
pueden identificarse.
BULIMIA NERVIOSA
Es un trastorno de la alimentación que se caracteriza por episodios
recurrentes de gula o sobrealimentación no controlados e incluyen la ingestión de
gran cantidad de alimentos en breve tiempo. Después de este episodio se recurre a
68
alguna forma de conducta purgante como el vomito, uso excesivo de laxantes o
diuréticos, o ambos. Todo esto conduce a sensación de depresión y pensamiento
de autodesprecio.
Al igual que el anoréxico, el bulímico tiene intenso temor a la obesidad. El caso
del bulímico con mayor peso es similar al del obeso que come en demasía pero no
se purga ni tiene temor mórbido a la obesidad.
FISIOPATOLOGÍA.
El bulímico consume secretamente grandes cantidades de alimentos, por lo
general azucares o grasa, con gran rapidez y sin apreciar el sabor. El episodio de
gula puede precipitarse por factores diversos como: hambre, aburrimiento, ira,
ansiedad o depresión.
El bulímico sabe que sus hábitos de alimentación son anormales y teme perder el
control, teme no poder dejar de comer una vez que empezó a hacerlo. Estas
personas también tienen dificultad para controlar otro tipo de impulsos como el
abuso de alcoholo fármacos, promiscuidad sexual o cleptomanía. Suelen ser
depresivos y con riesgo de suicidio.
Características claves de la enfermedad (Cuadro).
* Episodios recurrentes de gula
* Sensación de falta de control sobre la conducta de alimentación durante
episodios de gula
* Recurrencia al vómito, uso de laxantes y/o diuréticos, dietas estrictas, ayuno o
ejercicio vigoroso
* Un promedio mínimo de dos episodios de gula a la semana al menos durante tres
meses
* Persistente preocupación por la forma y el peso corporales
CAUSAS.
1.- Pacientes sometidos a dietas rígidas.
2.- Depresión, soledad, aburrimiento.
3.- Conflictos interpersonales.
4.- Problemas de identidad.
5.- Separación de familiares y amigos.
Este trastorno comienza en la adolescencia normalmente en relación con conflictos
familiares, baja autoestima, insatisfacción etc.
La prevención básicamente es educación para la salud, desarrollar hábitos sanos de
vida y la intervención temprana de un profesional de salud mental cuando se
utilizan las conductas de alimentación para controlar o afrontar los problemas de la
adolescencia.
Manifestaciones clínicas:
* Peso por debajo de lo normal, normal o excedido
* Debilidad, cansancio, estreñimiento
* Depresión.
* Pulso irregular.
* Hipopotasemia.
* Infecciones urinarias.
* Parestesias.
* Convulsiones.
* Pérdida del esmalte dental.
* Deshidratación
69
* Menstruaciones irregulares.
* Cicatrices en nudillos.
* Sequedad bucal.
* Paro cardiaco. Etc.
VALORACIÓN PSICOSOCIAL
Mujer en el tercer decenio de la vida, perteneciente a una clase socioeconórnico
alto con problemas de individualización y formación de identidad con respecto a
su familia. El bulímico tiene una autoimagen poco definida y su autoestima es
baja, son personas dispuestas a hablar de su problema. En él pueden encontrarse
rasgos de personalidad histérica, obsesiva o antisocial, con uso excesivo de drogas,
alcohol, cleptomanía, tendencia a mentir, problemas conductuales en el trabajo y
en el hogar.
TRATAMIENTO
1) Médico: farmacología
2) Dietético:
* Dieta adecuada
* Alimentos adecuados
* Control de calorías
3) Ejercicio: moderado y de forma regular que le conduzca a quemar calorías, las
necesarias y aliviar tensiones.
4) Preparación psicosocial: por profesionales para el paciente y la familia.
70
DATOS DISTINTIVOS ENTRE ANOREXIA Y BULIMIA
71
UNIDAD DIDÁCTICA 9
Alimentación y deporte
Introducción:
Casi siempre pensamos que es importante comer bien para desarrollar una actividad
extra sin sufrir agotamiento físico. Sin embargo no es tan sencillo, la alimentación y el
deporte deben recorrer juntos un largo camino y además estar relacionados. Es decir no todos
los deportes llevan asociado el mismo tipo de alimentación. Se deben hacer diferencias según
el tipo de acto deportivo, aeróbico o no, características del deportista, etc.
La alimentación del deportista no sólo debe nutrir las células del organismo, para que
esté se desarrolle y mantenga, sino que, además debe cubrir el gasto derivado del esfuerzo
extra. Esto va rodeado de matices que en algunos casos pueden ser beneficiosos y en otros
perjudiciales.
Nutrientes y deporte
Para desarrollar y mantener una buena forma física y funcional del sistema
cardiorrespiratorio, hay que realizar ejercicios aeróbicos que han de ser lo bastante intensos
para elevar la frecuencia cardiaca hasta un 60-90% del máximo, así mismo debe realizarse de
forma continuada durante 20 a 60 minutos y de 3 a 5 días a la semana. Debido a esta situación
el metabolismo tiene que adaptarse a diferentes situaciones, por lo que la necesidad de
nutrientes cambian significativamente.
Las necesidades calóricas varían en función del tipo de actividad física y de la
intensidad de los ejercicios, se recomienda una dieta regulada donde las grasas no deben
aportar más del 30% de Kcal y los carbohidratos el 55% insistiendo en los polisacáridos
(cereales, legumbres, frutas y verduras).
El ejercicio facilita la reducción de peso al menos por dos vías:
 Pérdida de grasa, incluso con escasa o nula reducción de la ingesta calórica
 Dificulta el descenso de gasto energético en reposo que suele aparecer a medida
que se pierde peso ( llega un momento que no se pierde más peso aunque se sigan
dietas bajas de calorías)
Nutrientes esenciales
1) Agua y electrolitos: uno de los signos más característicos del ejercicio, es el sudor. Este es
una forma de perder agua corporal para equilibrar la temperatura corporal, en algunos casos se
puede llegar a la deshidratación, por lo tanto la reposición de líquidos es una de las
principales preocupaciones de los preparadores físicos y deportistas.
El sudor contiene agua, sal, cloro, sodio calcio, magnesio, potasio y fósforo, por ello
es importante no solo reponer el agua y la sal sino también el resto de electrólitos, cuya
función dentro de la actividad deportiva esta bien definida:
Potasio
72
Función muscular
Almacenamiento de glucógeno
Equilibrio hídrico
Fruta, verdura, legumbre, papas,
carnes,
pescados,
crustáceos,
mariscos, levaduras, chocolate, vino,
sidra y cerveza
EL 90% del potasio ingerido es
absorbido en intestino delgado
Sodio
Equilibrio hídrico
Activación enzimática
Calcio
Activación de nervios y músculos
Contracción muscular
Magnesio
Activación enzimática
Metabolismo de proteínas
Función muscular
Fósforo
Formación de ATP
Todos los alimentos mas el ClNa de la
cocina y la mesa.
Absorción: de Alimentos y sal de 58g/día + 20 a 30 g/día de las
secreciones digestivas, se lleva a cabo
en intestino delgado
Se absorbe del 10 al 40% del ingerido,
eliminándose el resto en las heces,
orina y sudor. Leche, queso yogurt,
frutos secos, pero poca cantidad en
mantequilla, carne, pescado fruta y
verdura
Se recomienda la ingestión de 300 a
350 mg/día. Se absorbe las 2/3 partes
del ingerido. Verduras, hortalizas,
legumbres y carnes
Ingestión de 800 mg/día. Todos los
alimentos sobre todo en carnes,
pescados, leche, legumbres,etc.
La importancia de los minerales obliga a ser cuidadosos a la hora de aportar las
necesidades mínimas, se aconseja que se tomen a través de una dieta sana, equilibrada y
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( no mejoran el rendimiento) y teniendo en cuenta otras particularidades como:
 La duración de la prueba
 La intensidad con la que se práctica
 Las condiciones climáticas externas ( temperatura y humedad)
Estas condiciones marcan el momento y la cantidad en la que se deben aportar las
raciones adecuadas. El objetivo es cubrir las pérdidas extras , por ejemplo, se admite que un
trabajo corporal intenso en un clima moderado, la pérdida de agua es de aproximadamente 11,5 l/hora.
Las normas a tener en cuenta, para conseguir un aporte adecuado de líquidos en un
acto deportivo son:
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Asegurar que se compensen las pérdidas, sobre todo en deportes de
resistencia
Rechazar el suministro de tabletas de sal aisladas
Beber líquido sin una cantidad de sal adecuada (agua del grifo, té,
refrescos, etc), es poco acertado, ya que puede ocasionar una mayor
pérdida de electrolitos y produc
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recomiendan bebidas azucaradas con minerales y oligoelementos.
2) Hidratos de carbono: es la principal fuente de energía para el organismo debido a su alta
rentabilidad, se encuentran mayoritariamente en los vegetales, son compuestos orgánicos
formados por carbono, hidrógeno y oxígeno.
Se clasifican en:
73
GLÚCIDOS
MONOSACÁRIDOS
PENTOSAS




D-xilosa
L- arabinosa
D- ribosa
Desoxirribosa
OLIGOSÁCARIDOS
HEXOSAS






Sacarosa
Lactosa
Maltosa
ALMIDÓN
Glucosa
Galactosa
Fructosa
POLISÁCARIDOS
GLUCÓGENO
FIBRAS






Celulosa
Hemicelulosa
Pectinas
Gomas
Mucílagos(jale
as, algas)
Insulina
Los hidratos de carbono se almacenan en forma de glucógeno en el músculo e hígado,
sin embargo la capacidad de almacenamiento del organismo es muy reducida, es decir las
posibilidades de que se agoten son muchas, si no se cuenta con un aporte externo adecuado.
El glucógeno del hígado regula la concentración de glucosa en sangre y es esta glucosa
la que alimenta el cerebro de forma constante. Si el cerebro está bien alimentado funciona
bien, lo que garantiza la capacidad de concentración y un buen estado de ánimo.
El glucógeno muscular debe abastecer las necesidades del músculo para llevar a cabo
el trabajo derivado de la actividad deportiva. Aumentar la capacidad de esta reserva es una de
las batallas de los entrenadores y deportistas, y esto se consigue con el entrenamiento y
manipulación de la dieta.
Se estructura en tres fases:
1)
Disminución de la reserva de glucógeno de los músculos afectados. Se
acompaña de una dieta pobre en hidratos de carbono y entrenamiento fuerte
2)
Tres días de dieta muy rica en hidratos de carbono con entrenamiento ligero
3)
Ingesta elevada de hidratos de carbono al día anterior al evento deportivo
En la primera fase hay que tener cuidado con las hipoglucemias, por ello la
disminución ha de ser gradual, con una dieta de 500-600 mg de HC. Se ha comprobado que
con este procedimiento se aumenta la reserva glucídica en un 20-40%.
Se aconseja que en la dieta del deportista entre un 60-70% de las calorías consumidas
diariamente, procedan de HC, por ejemplo en una dieta de 3000 kcal, aproximadamente, 1900
kcal deben proceder de HC (405 g de HC).
Ejemplo: repartidos en tres comidas y dos acompañamientos
1 porción de arroz integral de 50 g ó 200 g Aprox. 8 g de CH
de papas ó 60 g de pasta integral
200 g de guisantes o zanahorias
24 g de CH
150 g de guisado de ave
11 g
150 g de fruta en almíbar
23 g
200 ml de zumo de manzana
12 g
TOTAL
108 g
74
Es importante saber que no todos los hidratos de carbono son iguales, difiere en su
utilidad por parte del organismo y en el tiempo que pasa desde que se toman hasta que pueden
ser utilizados: que es lo que se conoce como índice glucémico(IG) y se pueden dividir en:
 Azúcares de IG elevado: (glucosa, maltosa, poliglucosa, pan, puré de papas, arroz
blanco, pasas). Son azúcares simples y de rápida absorción por parte del intestino,
es muy útil su ingesta durante el ejercicio, aunque se pueden dar hipoglucemias al
prolongarse el ejercicio(disminuyen los niveles de glucosa en sangre).
 Azúcares con IG medio o bajo: (sacarosa, fructosa, arroz integral, papas, batatas,
legumbres). Su absorción intestinal es lenta, son los mejores para pruebas que se
desarrollan en períodos de tiempo prolongado.
Es importante destacar que los hidratos de carbono no digeribles (celulosa,
hemicelulosa y pectina) se encuentran en las capas externas de los cereales (salvado), algunas
frutas y verduras no son aprovechables como sustrato energético.
Funciones de los glúcidos:
1) Energética, esenciales para la contracción del músculo
2) Impiden que las proteínas sean utilizadas como sustancias energéticas ( en caso de
déficit de glúcidos se obtienen de las proteínas)
3) Función plástica, forman parte de tejidos fundamentales (ac nucléicos, cartílagos,
heparina de los músculos, etc)
4) Función de reserva ( en el hígado y en el músculo)
Fuentes alimentarías:
Principalmente en los vegetales, son poco abundantes en alimentos de origen animal
excepto en el caso de la leche que contiene de 35 a 40 g de lactosa por litro.
La principal fuente son los vegetales:
 Sacarosa: remolacha, caña de azúcar, verduras y frutas
 Fructosa: frutas y miel
 Almidón: cereales, legumbres y papas.
Hay que tener en cuenta que hay algunas patologías que no deben relacionarse con la
ingestión de HC, como por ejemplo, intolerancia a los HC (Enf celiaca, alteraciones
intestinales, etc), diabetes, obesidad, hipertrigliceridemia y caries dentales.
3)Lípidos: son menos rentables energéticamente que los HC pero tienen mayor
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combustible para pruebas de larga duración. Esta energía derivada de los lípidos se utiliza una
vez agotada la procedente del glucógeno.
Se almacena en el tejido adiposo en forma de triglicéridos, estos ácidos grasos pueden
ser saturados e insaturados, los lípidos además de suministrar energía, son la fuente
indispensable de vitaminas liposolubles A, D y E. Sin embargo, se recomienda no superar el
25-30% de lípidos en la dieta, excepto en deportes de resistencia que se puede llegar al 35%,
también se recomienda que la grasa aportada en la dieta el 2/5 del total sea de origen vegetal.
Una dieta rica en grasas hace disminuir el almacenamiento de glucógeno , con la
consiguiente disminución de la capacidad de potencia, y además, las membranas se hacen más
frágiles, debido a los radicales libres producidos por el ejercicio intenso.
75
Clasificación:
1) Según su composición química:
 Triglicéridos (forma química principal de almacenamiento, tanto en los alimentos
como en el organismo humano)
 Fosfolípidos
 Glucolípidos
 Colesterol y otros esteroles
2) Según sus propiedades físicas:
 Grasas neutras: triglicéridos, colesterol
 Grasas anfifílicas: fosfolípidos
 Grasas líquidas: aceites
 Grasas sólidas:sebos
3) Según su función:
 Grasas de almacenamiento: triglicéridos
 Grasas estructurales: fosfolípidos, colesterol (forman parte de membranas celulares
y de órganos como el cerebro)
Las grasas son nutrientes altamente energéticos y aporten vitaminas, además
proporcionan una mayor sensación de saciedad , su consumo ha de ser moderado, a pesar que
son muy apetecibles y sabrosas sobre todo en las carnes y otros alimentos.
Fuentes alimentarías
1) Grasas de origen animal: elevado porcentaje lípidico, como la manteca, tocino,
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como yema de huevo, carne magra, pescado, leche, pudiendo llegar hasta un 25-30 por
100 g del alimento en cuestión. En ellos predominan ac grasos saturados.
2) Grasas de origen vegetal: sus fuentes mas importantes son los aceites de oliva, de
semillas(soja, girasol), frutos secos grasos( 50-60 por 100 de grasa), aguacate. En ellas
predominan los ac grasos insaturados.
Problemas ligados a su consumo:
1)
2)
3)
4)
Obesidad
Lesiones ateroescleróticas
Cálculos en la vesícula biliar
Relación con algunos tipos de cáncer (mama, digestivos).
4)Proteínas: las proteínas a diferencia de los carbohidratos y grasas, son un componente
estructural no energético:
 Forman una parte importante en la composición de las membranas celulares
 Son proteínas la miosina y la actina, fundamentales en la contracción muscular
 Forman parte de hormonas peptídicas
 Intervienen en el transporte de hormonas y de diferentes sustratos
 Están implicadas en la defensa inmunitaria del organismo
La deficiencia de proteínas en la dieta del deportista puede provocar:
 Disminución de la capacidad de resistencia mental y corporal
 Insuficiente formación de proteínas corporales con la consiguiente pérdida/desgaste
76
muscular
 Actividad enzimática disminuida, con la consiguiente ralentización de los procesos
metabólicos
 Menor resistencia a las infecciones.
Hay dos características de las proteínas que las hacen especialmente importantes para el
deporte:
 Su participación, como enzima, en todas las reacciones metabólicas incluidas
las síntesis/degradación de hidratos de carbono, lípidos, etc.
 Su escasa participación como sustrato energético. Sólo funcionan como tal
cuando las reservas de carbohidratos y lípidos se agotan, a consecuencia de una
dieta poco adecuada al acto deportivo
En el caso de las proteínas, hay que decir que al organismo le cuesta un gasto
energético importante digerir una cantidad determinada de proteínas. Para corregir esta
situación, se recomienda que la dieta del deportista, el alimento rico en proteínas se tome en
porciones pequeñas y combinadas con otros alimentos que aumenten su digestibilidad.
Las recomendaciones medias de proteínas son las siguientes:
ACTIVIDAD
Adultos no deportistas
Deportistas de resistencia
Deportistas de resistencia y velocidad
Deportistas de fuerza
Deportistas durante el entrenamiento de
fuerza
PROTEÍNAS/kg peso
0,8-1g
1,2-1,5g
1,5-1,7g
1,5-2,0g
2,3-3,0g
Es importante conocer el valor biológico de las proteínas que indica la cantidad, en
gramos, de proteínas que se pueden formar en el organismo, a partir de 1g de proteína tomada
a través de los alimentos:
 1 litro de leche entera tiene aproximadamente 35 g de proteínas, que
pueden formar 35 g de proteínas corporales. Quiere decir que hay una
relación 1/1, lo que indica un valor biológico muy alto.
 No se recomienda elegir un solo alimento como fuente de proteína por
muy alto valor biológico que tenga, es preferible utilizar varios
alimentos tanto de origen animal como vegetal: el valor biológico de la
soja es superior a la carne.
 Para aumentar el valor biológico se recomienda tomar alimentos
mezclados como cereales/legumbres, leche/cereales, etc
Clasificación de las proteínas
1) De origen animal:
 Escleroproteínas, son insolubles y desempeñan funciones de protección y soporte
de tejidos(piel, uñas, plumas). No son digeribles, pero hay un derivado que sí, la
gelatina.
 Esferoproteínas, constituyen líquidos orgánicos como la caseína de la leche, la
albúmina de la clara de huevo, son solubles en el agua y se digieren fácilmente.
 Protaminas con pesos moleculares muy elevados, como por ejemplo, las huevas
del pescado.
77
2) De origen vegetal:
 Gluteninas y prolaminas, las contienen los vegetales, sobre todo los cereales, como
trigo, arroz, cebada, centeno, maíz, etc.
3) Por su estructura:
 Simples u holoproteínas, están compuestas sólo por aminoácidos como las
albúminas
 Complejas o heteroproteínas, las lipoproteínas y nucleoproteínas.
Fuentes alimentarías
Las proteínas de loa alimentos de origen animal tienen un valor biológico mayor que
las de origen vegetal. Por ejemplo 100 g de carne contienen 20 g de proteínas de un valor
biológico del 75%, la soja tiene 30 g de proteínas por 100 g pero con un valor biológico de
60% , o sea inferior.
Algunos alimentos ricos en proteínas son: huevos de gallina, leche de vaca, pescado,
carne, papas, soja, caseína, arroz pan blanco, guisantes, etc.
Se están estudiando otras fuentes como las levaduras, bacterias, mohos y algas.
5)Micronutrientes, la dieta de macronutrientes adecuada para deportistas o cualquier otra
persona también debe ser adecuada en cuanto a los micronutrientes.
La cantidad de nutrientes aconsejadas son las mismas para un deportista que para una
persona de la misma edad, sexo y peso. En los deportistas no hay bases científicas que
justifiquen las megadosis de vitaminas. Los micronutrientes más importantes son:
 Calcio, es determinante en la solidez del esqueleto, interviene de forma decisiva en
la resistencia a los traumatismos. Es importantísimo en deportistas adolescentes
cuyos requerimientos son mayores al estar en fase de crecimiento, también hay que
asegurar el aporte de calcio en deportistas con dietas de restricción calórica para
garantizar el correcto estado óseo.
 Hierro, se observa su carencia sobre todo en corredores de larga distancia, en las
mujeres y en los que practicas deportes colectivos de manera profesional con
muchas sesiones de entrenamiento. El hierro es necesario para la formación de la
hemoglobina, que es la que transporta el oxigeno de los alvéolos pulmonares a
todas las células del organismo. Se pierde mas o menos 1 mg de Fe al día a través
de mucosas, epitelios, orina etc. En las mujeres mayor cantidad con la
menstruación. Para absorber 1mg (hombre) o 1,5 mg (mujer) deben ingerirse entre
10 y 18 mg/día.
El Fe de origen animal se absorbe mejor que el de origen vegetal. La fuentes
alimentarias son:
 Sobre todo carnes y especialmente el hígado
 Yema de huevo
 Leche, queso, yogurt, legumbres, cereales y frutas son pobres en Fe
 Legumbres, frutos secos oleaginosos
La deficiencia de Fe se debe a varios factores: escasa absorción intestinal, insuficiente
aporte, aumento de las pérdidas. Se aconseja asegurar un aporte de 10 mg/día en el
adulto y se puede aumentar en períodos de entrenamiento intenso o de competición
hasta un máximo de 30 mg/día
78
Diseño de dietas
Para el diseño de las dietas se debe tener en cuenta:




Características individuales del deportista
Tipo de deporte
Momento de la prueba en el que se diseña la dieta
Diferencias en período de entrenamiento o durante una prueba de
larga duración
Vamos a ver líneas generales para el diseño de las dietas para deportista
1) Según el deporte o tipo de prueba
En líneas generales, las pruebas se clasifican en fuerza, resistencia, velocidad y
combinaciones entre ellas. Cada una de ellas tiene unas características de tiempo de
duración, músculos y órganos que se ponen en movimiento, lugar de realización,
influencia del clima, etc., que van a condicionar el gasto energético y las necesidades
de nutrientes del deportista.
Gasto calórico, para tener una idea el gasto medio de algunas pruebas es:
Remo (19 km/hora)
Fútbol
Baloncesto
Patinaje (15km/h)
Natación (3km/h)
Bicicleta
Carrera (18km/h)
Carrera (9km/h)
900 kcal/m2/h
600 kcal/m2/h
400 “
300 “
1.
000 “
280 “
780 “
400 “
El gasto calórico es diferente en períodos de entrenamiento de las diferentes pruebas. Como el
gasto es diferente, los aportes también lo son.
Necesidad de nutrientes.
Las proporciones de nutrientes que debe aportar la alimentación diaria según el tipo de prueba
son:
Resistencia
55-60% de energía procedente de carbohidratos
10-15% procedente de proteínas
30-35% procedente de lípidos
Fuerza
50-55% de proteínas
Resistencia y fuerza 15-20% de proteínas
Velocidad y fuerza 25-30% de lípidos
Cantidad de calorías que deben aportar en la dieta diaria:
Deportes de fuerza
Deportes de resistencia
4200 kcal
3200-3500 kcal
Cantidad en gramos de micronutrientes en la dieta diaria (orientativa):
Deportes de fuerza
Deportes de resistencia
79
550 g de hidratos de carbono
200 g de proteínas
140 g de lípidos
500 g de hidratos de carbono
100 g de proteínas
100 g de lípidos
Menú base diario, orientativo para los deportes de fuerza y resistencia:
Fuerza
Resistencia
250 g de pan integral o 200 g de cereales
1 litro de lácteos
350 g de carne o pescado o equivalente en
huevos
350 g de fruta fresca y 250 g en zumo y 50 g
de fruta seca
400 g de papas o 200 g de arroz
30 g de grasa para aderezar
40 g de miel o azúcar
40 g de frutos secos o 60 de galletas integrales
250 g de pan integral o 200 de cereales
700 g de lácteos
250 g de carne o pescado o equivalente en
huevos
300 g de fruta fresca y 250 g en zumo y 100 g
de fruta seca
400 g de papas o 200 g de arroz
30 g de grasa para aderezar
50 g de miel o azúcar
30 g de frutos secos o 50 de galletas integrales
2) Según el momento:
Según el momento en que nos encontremos en relación a una prueba deportiva se pueden
distinguir:






Dieta base
Dieta corregida para deportes de fuerza
Dieta de preparación ó entrenamiento
Dieta durante la prueba ó en competición
Dieta en la fase de descanso o recuperación
Aspectos generales
a. Dieta base: debe ser una dieta mixta, variada que contenga todos los
nutrientes: lípidos, carbohidratos y proteínas en sus formas de alimentos
frescos y naturales. Constituye la dieta diaria del deportista. Se basa en una
buena selección de los alimentos, adecuados procedimientos de preparación
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sporádico, al igual
que el consumo de productos precocinados, fritos, compuestos de mayonesa,
refrescos, etc
Se debe dar preferencia a los alimentos de alto valor nutritivo y que compensen
las necesidades de micronutrientes. Se recomiendan que se hagan cinco
comidas al día, tres de mayor carga energética y dos intermedias o tentempiés,
cubriendo los porcentajes recomendados de lípidos, proteínas y carbohidratos.
b. Dieta corregida para deportes de fuerza: es importante tener en cuenta dos
cuestiones importantes:
 Que no existan ayunos prolongados o períodos de tiempo largos entre comidas
 Que la carga proteica de la dieta sea suficiente para poder cubrir 3 objetivos
fundamentales:
 Engrosamiento de la fibra muscular
 Actuar como substrato en la producción de enzimas y
hormonas
 Mejorar la capacidad de coordinación y concentración
Tan importante como conocer las peculiaridades de la dieta, es realizar las comidas
80
intermedias al menos una hora antes del entrenamiento. Así mismo la comida fuerte de antes
del entrenamiento debe llevarse a cabo al menos unas tres horas antes. Tras el entrenamiento
hay que revisar el aporte de glucógeno y compensar las pérdidas.
c. Dieta de preparación o entrenamiento: la recomendación es la misma que la
anterior, dieta equilibrada, mixta, apetitosa y comidas al día y en horas
regulares. El desayuno debe aportar el 25% de la energía total al igual que la
comida y la cena. Las dos intermedias deben aportar entre el 10-15%
Como dato orientativo estos son los alimentos que deben contener estas comidas:
Comidas
Desayuno
Intermedios(media mañana/tarde)
Comida
Cena
Alimentos
Bebida azucarada, lácteos, pan (biscotes,
galletas, etc), frutos secos y fruta
Lácteo azucarado, pan (galletas, biscotes,
etc), fruta y bebida
Fruta, carne o queso o jamón, arroz o
lentejas o papas o pasta o equivalentes,
vegetales verdes, lácteo, pan integral,
bebida
Sopa de verdura, carne o pescado o huevos,
vegetales verdes (se sustituye por pasta o
arroz durante los tres días anteriores a la
competición), fruta, lácteo, pan integral,
agua
No se recomienda durante este período:
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Cocidos de carne
Carne de cerdo y cordero
Carnes y pescados escabechados
Conservas
Alimentos grasos y muy cocidos
Salas grasas
Coliflor, col, espinacas, pepinos, cebollas
Bebidas alcohólicas y heladas
d. Dieta en la competición: en esta fase la dieta debe tener en cuenta la
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recomienda:
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Eliminar los alimentos grasos
Aumentar el número de comidas
Comer despacio
No tomar bebidas deprisa y frías
Cuidar la comida principal antes de la competición
Cuidar las tomas durante la prueba
Cuidar la ingesta después de la prueba
La comida principal antes de la prueba debe ser rica en carbohidratos (cereales o
similar) el 70%, el 15% de proteínas y el 15% de lípidos, de fácil digestión y realizarse
unas tres horas antes de la competición para garantizar:
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 Un relativo vaciamiento gástrico
 Una reserva de glucógeno hepático y muscular máxima
 Glucemia e insulinemia normalizadas
Los alimentos que deben formar parte de ella son:
 Un entrante a base de verdura verde hervida
 Plato principal de papas o arroz hervido, 150 g de carne o alimento de vapor
proteico equivalente
 Postre a base de yogourt o queso blanco, miel o fruta y galletas o pan
 Asegurar aproximadamente 100 g de pan y de medio a un litro de agua.
No se deben tomar azucares de IG elevado entre el final de esta comida principal y el
principio del calent
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ocasiona sensación de malestar antes de la competición.
Una hora antes de la competición se recomienda:
 Una comida a base de bebida azucarada, pan, galletas o similar
 Además cada 15 minutos, se tomará de la bebida azucarada que estará a una
temperatura aproximada de 15ºC.
Durante la competición: sólo se debe aportar alimentos en los deportes de larga
duración: carreras largas, ciclismo, etc. Si hay descansos programados aportar bebidas
azucaradas, en caso de pruebas muy largas: cereales o similar, que incrementen los
glúcidos siempre acompañados de bebidas. En las pruebas a lo largo de varios días,
hay que tener en cuenta la deshidratación crónica y tener en cuenta el peso diario.
Según la hora del día en la que tiene lugar la prueba:
1.- Por la mañana: cena y desayuno rico en carbohidratos (cereales con leche o
equivalente)
2.- Por la tarde: cena anterior, desayuno y la comida tres horas antes de la competición
rica en carbohidratos, pobre en lípidos y de alimentos fácilmente digeribles.
3.- Por la noche: desayuno rico en carbohidratos, comida rica en carbohidratos y pobre
en lípidos. Por la tarde bebida azucarada, con pan, cereales o galletas, porción de
queso fresco y algo de fruta.
e. Dieta en la fase de recuperación: una vez realizada la prueba es muy
importante realizar una buena recuperación nutricional cuyo objeto es
compensar las reservas gastadas durante la misma. Para ello se recomienda:
 Tomar una bebida azucarada y mineralizada a una temperatura no demasiado fría
(zumos de fruta, leche semidesnatada, etc)
 Tomar algo sólido del tipo de frutos secos, chocolate, galletas, etc
 Una media hora antes de la comida importante que siga a la prueba, se tomará de
un cuarto a medio litro de líquido mineralizado
 La comida siguiente al final de la prueba de hará unas 2-3 horas después de la
finalización de la misma.
D) Aspectos generales: es conveniente saber para el diseño y elaboración de todas las
dietas, que una ración alimentaría debe contener:
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
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
Una ración de glúcidos rápidos, otra de lentos y otra de mixtos
Una porción de fruta
Una porción de proteínas vegetales y otra de proteínas animales
Una porción de lípidos compuesta al 50% por grasa animal y
vegetal
Se pueden seleccionar los siguientes alimentos:
Azúcares rápidos
Azúcares lentos
Azúcares mixtos
Frutas
Proteínas de origen animal
Proteínas de origen vegetal
Lípidos de origen animal
Lípidos de origen vegetal
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Dulces, mermeladas, miel, chocolate, pastelería, azúcar
refinada
Pan, sémola, pasta, arroz, maíz, papas, habas, guisantes,
lentejas, garbanzos, judías, plátanos
Alcachofas, espárragos, berenjenas, níscalos, coles,
champiñones, calabacín, espinacas, judías verdes, acelgas,
tomates
Todas las conocidas
Carnes, pescados, quesos, embutidos, huevos
Legumbres, pan, papas
Carnes de cordero, ave, cerdo, pescados grasos, huevos,
embutidos y derivados del cerdo
Aceitunas, aguacates. Aceites de oliva, girasol, etc