aborto septico - fundacion por una salud púlbica para todos

PATOLOGIA DE LA GESTACION
ABORTO
**Médica Ginecóloga- Servicio Ginecología y Guardia.
Docente UBA
***Médico Ginecólogo- Guardia
Hospital Municipal B. Rivadavia
 Dra. Somma, Eduviges**
 Dr. Najun, Mariano***
ABORTO
DEFINICION
Finalización del embarazo antes de que el producto de
la concepción alcance la edad gestacional de
viabilidad.
OMS
Expulsión o extracción uterina de un embrión o feto
menor a 500 g o menor a 20 semanas de gestación.
ABORTO
CLASIFICACION
Según mecanismo de producción
Espontáneo
Provocado
Terapéutico
Electivo
Ilegal
Ocasional
Recurrente
TEMPRANO
SI SE PRODUCE ANTES DE
LAS 12 SEMANAS
TARDIO
POSTERIOR A LAS 12 SEMANAS
ABORTO
Según momento evolutivo
Amenaza de Ab
Ab inminente
Ab en curso
Ab incompleto
Ab completo
ABORTO
Según la aparición de complicaciones
NO COMPLICADO
COMPLICADO
NO Infectado
perforación
Infectado
Febril simple
hemorragia
Séptico
Sdme de Mondor
ABORTO
ALGUNOS DATOS IMPORTANTES….
 Es la complicación mas frecuente del embarazo.
 Incidencia 10 -15 %.
 El 75% de los abortos son previos a la implantación y
un 25% posteriores a la misma.
 La mayor frecuencia se produce en las sem 9 -11.
 La introducción de la ecografía permitió reconocer que
la mayoría de los embarazos se detienen en sem 8-9.
(HMR)
 Las alteraciones cromosómicas son responsables de
más del 50% de los abortos espontáneos
ABORTO
ETIOLOGIA
Factores endócrinos





35% de los Ab espontáneos
Insuficiencia del cuerpo lúteo
Disfunción tiroidea
Hiperprolactinemia
Endometriosis
SOP
Factores inmunológicos
 F.
autoinmunes
(SAF:
antifosfolípido, Ac lúpico)
 F. aloinmunes
Ac
anticardiolipina,
Ac
ABORTO
Factores genéticos
(más del 50% de los Ab espontáneos)
 Anomalías cromósomicas del embrión. (trisomías
autosómicas, monosomía del X, triploidias y
tetraploidias) (anomalías estructurales menos
frecuentes)
 Anomalías cromosómicas progenitores.
Alteraciones anatómicas
 Congénitas (malformaciones simétricas y asimétricas)
 Adquiridas
 Incompetencia istmico-cervical
ABORTO
Causas infecciosas
 Generales ( agudas y crónicas)
 Locales
Factores ambientales






Tabaco
Alcohol y drogas de adicción
Radiaciones
Citostáticos
Deficiencias nutricionales
Traumatismos
Factores desconocidos - probables
STRESS
ABORTO
FACTORES DE RIESGO
 Edad materna avanzada.
 Aborto espontáneo previo.
 Abuso de alcohol, cafeína, cocaína, tabaco, otros.
 Enfermedades crónicas
colagenopatías)
maternas
 Exposición a anestésicos.
 Tiempo intergenésico breve.
(DBT,
enf
celíaca,
FACTORES DE RIESGO
 Múltiples abortos electivos previos.
 Intoxicación ( arsénico, mercurio, plomo, fósforo,
solventes orgánicos)
 Malformaciones uterinas.
 Exposición a medicamentos ( misoprostol, retinoides,
metrotexate, AINES.
 Infecciones maternas.
ABORTO
DIAGNOSTICO
Clínica
Metrorragia, dolor,
expulsión productos
de la concepción
Examen ginecológico:
especuloscopía, TV
ECOGRAFíA
LABORATORIO
Sub B HCG
Hemograma
Coagulograma
GyF
Serología
 Hacer diagnóstico diferencial con otras causas de
hemorragia del primer trimestre : ginecorragia por
lesiones cervicales y vaginales ( pólipos, Ca, cervicitis,
desgarros), embarazo ectópico, ETG, ciclo monofásico
prolongado.
DIAGNOSTICO
Metrorragia y dolor
Amenorrea < 13 sem
Examen ginecológico ( TV,
especuloscopía)
Descartar
sangrado
extrauterino
Ecografía
FORMAS CLÍNICAS
Amenaza de aborto





Hemorragia genital irregular que puede persistir por días
Cervix cerrado
Útero de tamaño adecuado para edad gestacional
Evidencia ecográfica de gestación uterina
Generalmente indoloro o leve dolor hipogástrico posterior
al sangrado
 Frecuente (20-25% de las gestaciones)
 Si hay actividad cardiaca fetal por eco pronostico muy
bueno, el 90% evoluciona al término.
DIAGNOSTICO
AMENAZA DE ABORTO
Metrorragia leve-moderada
CLINICA
Dolor cólico en hipogastrio
Tamaño uterino acorde a amenorrea
canal cervical cerrado
ECOGRAFIA
LABORATORIO
Gestación normal
Sub B HCG +
ABORTO EN CURSO
• VOLUMEN UTERINO MENOR QUE LO ESPERADO POR AMENORREA
• HEMORRAGIA ABUNDANTE
• PUEDE O NO HABER DILATACION CERVICAL
ABORTO EN CURSO
DIAGNOSTICO
CLINICA
Metrorragia moderada - severa . Sangre
roja con coágulos
Dolor cólico en aumento
Tamaño uterino acorde o 
OCI permeable, productos de la
concepción en canal
ECOGRAFIA
Saco con embrión en canal o
trofoblasto desprendido
LABORATORIO
Sub B HCG +.
ABORTO INMINENTE
• EXPULSION INMINENTE DE TEJIDO OVULAR
• DOLOR COLICO PROGRESIVO EN FRECUENCIA E INTENSIDAD
• VOLUMEN UTERINO MENOR DE LO ESPERADO POR AMENORREA
• HEMORRAGIA GENITAL PERSISTENTE
• DILATACION CERVICAL
ABORTO INMINENTE
DIAGNOSTICO
Volumen uterino menor al tiempo de amenorrea
Orificio cervical externo e interno dilatados
CLINICA
Permite palpar embrión
Metrorragia persistente
ECOGRAFIA
Saco con embrión en canal o
trofoblasto desprendido
ABORTO INCOMPLETO
• EXPULSION PARCIAL DEL PRODUCTO DE LA CONCEPCION
• HEMORRAGIA Y DOLOR COLICO DE VARIADA INTENSIDAD
• LA ECOGRAFIA CONFIRMA EL DIAGNOSTICO
• DILATACION CERVICAL Y VOLUMEN UTERINO
NO ACORDE CON AMENORREA
ABORTO INCOMPLETO
DIAGNOSTICO
CLINICA
Metrorragia variable persistente
Refiere expulsion previa de tejidos
Puede o no haber dolor
Utero globuloso,
OCI permeable
ECOGRAFIA
Eco: de suma utilidad
Se observan restos intraútero > 15 m
ABORTO COMPLETO
EXPULSION COMPLETA DEL PRODUCTO DE LA CONCEPCION
ABORTO COMPLETO
DIAGNOSTICO
CLINICA
ECOGRAFIA
Metrorragia leve
Sin dolor
Progresiva disminución del tamaño
uterino
Eco: ausencia de restos. Endometrio
lineal <15 mm
ABORTO INFECTADO
Clínica
DIAGNOSTICO
Mal estado gral, fiebre, escalofríos,
taquicardia, metrorragia fétida, dolor
uterino y/o a la moviliz del cuello,
dolor en hemiabdomen inferior con o
sin reacción peritoneal, leucocitosis
LABORATORIO
ECOGRAFíA
Puede mostrar signos de
infección, la presencia de
abscesos, de líquido libre
en cavidad
Factores predisponentes:
 Cuello entreabierto
 Maniobras abortivas
 Restos ovulares y coágulos retenidos
 Infecciones genitales preexistentes
 temperatura y humedad apropiadas
• Hemograma
• Coagulograma
• Urea, CR, ionograma
• G y F (agrupar a la paciente)
• Gases en sangre
• Pancultivos: uro, hemo, cultivo
endocervix
Gérmenes pueden ser
endógenos o exógenos:
•Streptococos
•Stafilococos
•Gram negativos
•anaerobios
ABORTO INFECTADO
CLASIFICACION
Aborto infectado
simple
Aborto séptico
Sindrome de Mondor
ABORTO INFECTADO SIMPLE
• Infección circunscripta a la cavidad uterina
(endometritis)
o se encuentra bloqueada en hemiabdomen inferior.
•Sdme febril sin gran compromiso del estado
general, metrorragia, examen ginecológico
doloroso, empastamiento de los anexos,
secreciones fétidas
ABORTO SEPTICO
Infección se ha propagado por vía linfática,
hemática o canalicular o bien existe endo o
exotoxemia.
Esta comprometida la estructura y función de otros
parénquimas
Signos locales y generales de infección, fiebre,
alteraciones hemodinámicas, taquicardia,
hipotensión e hipovolemia, disnea , pulso filiforme,
oliguria o anuria, trastornos de la coagulación,
encefalopatía, nauseas, vómitos, hemorragia
digestiva.
SINDROME DE MONDOR
Extremadamente grave, mortalidad cerca 80 %.
Es un síndrome ictérico hemorrágico, resultado de
la endotoxemia
Hemólisis severa, shock e hipotensión refractaria,
CID, acidosis metabólica, IRA,
Triada sintomática: anemia ictericia cianosis: facies
de Fiessinger
Útero aumentado, blando doloroso y crepitante,
puede llegar a gangrena.
CLOSTRIDIUM PERFRINGES
TRATAMIENTO
AMENAZA DE ABORTO
Evaluar en algunas pacientes
•Progesterona micronizada VO o
Vaginal 100 mg cada 8 hs
•Antiespasmodicos via oral
•reposo
Seguimiento semanal hasta
desaparición sangrado con:
Ecografía y sub B HCG
RH negativa, administración de dosis standart de IG antiRH
Vacuna antitetanica y suero a toda paciente que tenga esquema incompleto
ABORTO EN CURSO
Evaluar estado general
descompensada
• Hidratación EV,Restitución de la
volemia, transfusiones.
• Evacuación uterina inmediata: LUE o
AMEU
• ATB profilácticos monodosis
cefalotina 2gr o ampicilina 2 gr ev
* Uteroretractores post
Internación en sala 24-48 hs
compensada
• Occitócicos EV a 10 U a 21 gotas
• Tto médico con misoprostol 600 mg IV
• profilaxis ATB monodosis VO
• Uteroretractores `post
Alta luego de 12 hs
Control 48 hs
RH negativa, administración de dosis standart de IG antiRH
Vacuna antitetanica y suero a toda paciente que tenga esquema incompleto
ABORTO INCOMPLETO
Evaluar estado general
descompensada
• Hidratación EV,
Restitución de la volemia,
transfusiones.
• Evacuación uterina inmediata: LUE
o * AMEU
• ATB profilácticos monodosis
cefalotina 2gr o ampicilina 2 gr ev
* Uteroretractores p
Internación en sala 24-48 hs
compensada
• Occitócicos EV a 10 U
a 21 gotas
• Tto médico con misoprostol 600 mg IV
• profilaxis ATB monodosis VO
•Uteroretractores `post
Alta luego de 12 hs
Control 48 hs
RH negativa, administración de dosis standart de IG antiRH
Vacuna antitetanica y suero a toda paciente que tenga esquema incompleto
METODO AMEU
“ASPIRADOR MANUAL ENDOUTERINO”
El procedimiento consta de dilatación uterina si fuera necesaria , introducción
de la cánula en la cavidad uterina,coneccion de la misma a la fuente de vacío
y aspiración de los restos ovulares la cual dura entre 3 y 10 minutos
dependiendo de la cantidad de restos.
La tasa de eficacia es del 59 al 100%.
Presenta pocas complicaciones.
Permite reducir riesgos de infección ,de lesión cervical o uterina.
Acorta los tiempos de hospitalización y gastos de medicamentos anestésicos
METODO AMEU
INDICACIONES
 Tratamiento del aborto incompleto con alturas uterinas de hasta 12
semanas desde la FUM.
 Aborto séptico hasta 6 a 8 después del inicio del tratamiento
antibiótico
 Aborto diferido con altura uterina menor o igual a 12 cm
 Mola hidatiforme independientemente del tamaño uterino
 Embarazo anembrionado y/o Huevo muerto y retenido con tamaño
uterino menor o igual a 12 cm
METODO AMEU
CONTRAINDICACIONES
 Falta de destreza para el manejo del procedimiento
 Aborto incompleto o diferido con altura mayor de 12 cm.
 Aborto séptico sin tratamiento antibiótico previo
ABORTO COMPLETO
•Asegurarse de la evacuación completa.
* Uteroretractores
Control a la semana
RH negativa, administración de dosis standart de IG antiRH
Vacuna antitetanica y suero a toda paciente que tenga esquema incompleto
ABORTO SEPTICO
 Sospechar en toda paciente con tº 38ºc( excluir otras causas de
hipertermia)
 Mayor asociación con manipulaciones mecánicas o químicas, diu
 Generalmente polimicrobiana
 Mal estado clínico general
 Dolor difuso abdominal
 Sangrado purulento
 Abdomen agudo
ABORTO SEPTICO
• Leucocitosis, alteraciones función renal,
hepatograma, gasometría
• Manejo hospitalario
• Inicio antibiótico inmediato (triple esquema)
• Evacuación uterina
• Laparotomía exploradora ante sospecha
de perforación uterina, absceso pelviano
ABORTO INFECTADO
TRATAMIENTO
debe ser precoz e intensivo
• Medidas de sostén para hidratar y mantener la
volemia, evitar la acidosis, medición de diuresis con
colocación de sonda y diálisis precoz de ser
necesario.
• transfusiones de ser necesarias.
• hemocultivo y urocultivo
• cultivo y tipificación de flujo o material evacuado,
con antibiograma.
• Antibioticoterapia empírica de amplio espectro.
• Remoción del foco.
Aborto infectado
simple
Internación en sala
Se comienza esquema ATB
con CP de 3ra EV o
ampicilina sulbactam
LUE luego de 6 hs de tto
ATB
Aborto séptico
Sindrome de Mondor
Pasa a UTI
Triple esquema ATB (ampicilina, gentamicina, metronidazol)
antitoxina perfringes
Manejo de la falla multiórganica y CID
Remosión del foco : histerectomía: luego de 24 hs no mejoría,
Perforación uterina, Gangrena uterina.
TRATAMIENTO
• E.Coli fue es el gérmen predominante junto a otras
enterobacterias, por lo cual deberá contemplarse la cobertura de
anaerobios, incluyendo esporulados. Se demostró además un
porcentaje de enterococos y estafilocos cuya cobertura deberá
preverse con el tratamiento empírico inicial.
ampicilina 2 gramos IV cada 6 horas,
metronidazol 500 mg IV cada 8 horas,
gentamicina 3-5 mg/kg IV cada 24 hs,
• Otros esquemas de amplia cobertura, también resultaron útiles,
donde metronidazol es reemplazado por clindamicina.
TRATAMIENTO
Esquemas antibióticos en aborto séptico
Esquema Antibiótico
Dosis Recomendadas y Vía de
Infusión
Metronidazol +
Penicilina +
Gentamicina
30 mg/kg/día (c/8 hs)
200.000 U/kg/día (infusión ev)
3-5 mg/kg/día (una dosis diaria)
Imipenem o moxicilina/Clavulánico
Clindamicina +
Ceftriaxona
2 g/día - 12 g/día (c/6 hs - c/8 hs)
1,5 - 2,5 g/día (c/ 8 hs)
4 - 6 g/día (c/8-12 hs)
Clindamicina +
Gentamicina
1,5 - 2,5 g/día (c/8 hs)
3-5 mg/kg/día (una dosis diaria)
Ceftriaxona +
Metronidazol
4 - 6 g/día (c/8-12 hs)
30 mg/kg/día (c/8 hs)
HUEVO MUERTO Y RETENIDO
Clínica
Metrorragia escasa, generalmente
amarronada, sin dolor o dolor cólico leve.
Similar a AA.
Desaparecen los síntomas subjetivos de
embarazo.
Examen ginecológico:
Útero aumentado de tamaño acorde o
< menor que amenorrea
Canal cervical cerrado
ECOGRAFíA
Saco gestacional > 17 mm sin embrión por eco TV y > 25 mm TA
Saco gestacional > 13 mm sin saco vitelino por eco Tv
Embrión > a 5 mm sin actividad cardíaca por eco TV
Discordancia entre la LCC y la amenorrea en mas de 1 sem
Discordancia entre tamaño del saco gestacional y la LCC
LABORATORIO
Valores bajos de sub B HCG o en
descenso
SON SIGNOS
ECOGRAFICOS
DE MAL
PRONOSTICO
QUE PREDICEN
LA NO
VIABILIDAD DEL
EMBARAZO
TRATAMIENTO
Repetir ecografía a los 7 días
para confirmar diagnóstico
compensada
descompensada
• Se solicita laboratorio y agrupa la paciente
• Se compatibilizan 2 unidades de sangre
• Tto médico con misoprostol 600 mg IV y
repetir dosis a las 48 hs si no hay rta
• no Antibioticoterapia profiláctica o
monodosis VO
• Uteroretractores posteriores a la evacuación
Control a la semana
* hidratación EV, restitución
de la volemia, transfusión.
• Evacuación
uterina
inmediata: LUE o AMEU
*
Atb profilácticos monodosis
cefalotina 2 gr
* Uteroretractores post
TRATAMIENTO MÉDICO
 Misoprostol por via vaginal
 400µg cada 12-24 hs
 800 µg monodosis
 Preferido al quirúrgico por menores efectos
secundarios.
 Debe ser monitoreado por médico debido al riesgo
de hemorragias
EXPECTANTE
 Alternativa para los abortos no complicados, con
eficacia similar a los anteriores
 Expulsión en las primeras dos semanas
 Manejo adecuado del estado psíquico de la paciente
(genera mucha angustia)
 No esperar mas de 4 semanas para tomar conducta
activa
BIBLIOGRAFIA ABORTO
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Reproducción Humana. J. Remohi, C. Simón, A. Pellicer, F. Bonilla-Musoles.
Editorial Mc Graw-Hill/Interamericana de España S.A., Madrid 1997. J.
Balasch: Diagnóstico y tratamiento del aborto a repetición: un enfoque
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-Infecciones en Ginecología y Obstetricia. Del diagnóstico al Tratamiento.
A.E. Farinati. Lab Pfirer. Bs. As. 1998. M.L. Soto: Infecciones relacionadas a
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En: Transvaginal Ultrasound, Nyberg, D. (ed) I edición. Mosby Year Book,
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-Aborto: Guía de atención Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sarda
año 2008/vol. 27 ,numero 001.pag. 33 – 41 Dras.G.Casasco – E.
DiPietrantonio