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Salud mental
Imbricación de la ciencia, cultura y sociedad
encontramos ante un trastorno. Muchos
la carga e impacto de los trastornos men­
trastornos mentales, asociados a altos ni­
tales en todos los países y la decisión de la
veles de deterioro de la persona, son uni­
Organización Mundial de la Salud (OMS),
versales. En rigor, no hay salud sin salud
entre otras iniciativas, de acometer planes
mental.
para invertir en salud mental. Mientras
Inspirándose en los conceptos y méto­
tanto, va calando la conciencia creciente
dos desarrollados por los países de siste­
de la importancia de las enfermedades
mas médicos avanzados, se ha propuesto
mentales.
la generalización de la investigación y pra­
Antes del año 2001, la salud mental glo-
xis psiquiátrica de todo el mundo. En los
bal constituía un parámetro que medía el
países con rentas medias y bajas vive el 80
nivel general de estrés (depresión y ansie­
por ciento de la población mundial, pero
dad) de una población dada. David Satcher
dispone de menos del 20 por ciento de los
acuñó la expresión para denotar un campo
recursos de salud mental. La desigualdad
dentro de la salud pública. Su ensayo Global
más clamorosa entre naciones ricas y po­
Mental Health: Its Time Has Come se ade­
bres concierne a la provisión de cuidados
lantó a la publicación de la Organización
de personas que viven con problemas de
Mundial de la Salud, World Health Report
salud mental y respeto a sus derechos.
2001, consagrado a la cuestión mental. La
La salud global define el área de estu­
expresión cobró fuerza especial desde 2007,
dio, investigación y práctica que se pro­
en que The Lancet la escogió para una de
GLOBAL MENTAL HEALTH.
PRINCIPLES AND PRACTICE
pone la igualdad en salud para todos. La
las comisiones de la revista. Tres años más
salud mental global persigue los mismos
tarde, el campo de la salud mental global
Dirigido por Vikram Patel, Harry Minas, Alex
objetivos en el dominio de las neuropatías
se había convertido en una disciplina en
Cohen y Martin J. Prince. Oxford University
psíquicas. Se hace apremiante en las zonas
plena madurez.
Press, Oxford, 2014.
atrasadas que han sufrido, además, conflic­
En la antigüedad, la doctrina sobre los
tos bélicos o azotes de la naturaleza. Sin
trastornos mentales se fundaba en los
apenas protección legal, las personas con
desequilibrios de las fuerzas vitales; pen­
o es fácil identificar una condición
trastornos mentales cargan con el estigma
semos en el yin y el yang de la medicina
mental. La línea que separa la nor­
y la discriminación, son excluidas a menu­
china tradicional, las teorías humorales
N
malidad del estatuto psicológico
do del derecho a la educación, a la vivienda
de la medicina ayurvédica o la tradición
anormal puede ser tenue y borrosa. La an­
y al trabajo, así como de otros beneficios de
hipocrática. Egipto, Grecia, Roma y Oriente
siedad, por ejemplo, constituye una emo­
la ciudadanía. Viven precarias en la mar­
judeocristiano, desde los textos más an­
ción común y fácilmente inteligible en la
ginalidad. Los escasos recursos humanos
tiguos (en torno al siglo xx a.C.) hasta el
mayoría de las circunstancias de la vida
asignados a ellas por las administraciones
establecimiento de los primeros hospitales
diaria. Pero alcanzado determinado nivel
se concentran en las urbes. Con el agravan­
generales por médicos islámicos de Orien­
de gravedad y deterioro, el sentimiento de
te de que muchos les resultan inaccesibles
te Medio y norte de África (siglo viii d.C.),
ansiedad adquiere la clasificación de «tras­
o son de baja calidad.
la atención de las personas con trastornos
torno». En psiquiatría, la expresión «enfer­
La configuración de la disciplina de la
mentales era responsabilidad exclusiva de
medad mental» se utiliza para describir la
salud mental global se fue decantando a lo
las familias. La única atención institucio­
presencia de un cúmulo de síntomas que
largo de una historia larga e intensa de in­
nal que existía era la de la presentación
marca un cambio definido de un estado
vestigación y desarrollo multidisciplinar.
de enfermos en templos. Existen incluso
psicológico previo. Cuando esa alteración
Sin embargo, ha sido en los últimos años
datos de la recogida de personas enfermas
o cambio se acompaña de una distensión
cuando se han registrado avances espec­
en iglesias católicas sirias del siglo iii de
o de un declive del funcionamiento nos
taculares. Por ejemplo, la demostración de
nuestra era. (La atención de los «inocentes»
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era coherente con su mensaje doctrinal.
Tras la Segunda Guerra Mundial se acen­
de los fundadores de la psiquiatría moder­
En el siglo xii, la Europa cristiana contaba
tuó la reticencia ante la asistencia institu­
na, visitó el asilo holandés de Buitenzorg,
con instituciones para el tratamiento de los
cional por ineficaz e inhumana. (Pese a
en Java, en busca de las causas de los tras­
enfermos mentales en Metz, Milán y Gan­
todo, en 1954, los hospitales psiquiátricos
tornos mentales. Allí Kraepelin comparó la
te. En el siglo xiv se crearon en Uppsala,
de Gran Bretaña presentaban un registro
expresión de psicosis entre europeos nati­
Bergamo, Elbing, Londres y Florencia. Más
de 148.100 internos. En Estados Unidos,
vos de Java. Señaló: «De las numerosas for­
tarde se sumarían Brujas, Mons y Ambe­
un año más tarde, había 559.000 pacien­
mas de demencia praecox (esquizofrenia)
res.) De hecho, los hospitales islámicos se
tes mentales recluidos.) Varios fueron
que encontré entre los habitantes de Java
inspiraron en tradiciones cristianas.
los factores determinantes de las nuevas
no faltaba ninguna de las más comunes en­
Los nosocomios medievales del Islam se
tendencias: la creencia creciente en la efi­
tre los europeos, si bien se mostraban más
distinguían por la atmósfera relajante que
cacia terapéutica ejercida por la conviven­
apagadas, menos conspicuas». Su ensayo
propiciaban fontanas, jardines y tratamien­
cia en el seno de su comunidad, la mayor
sobre Psiquiatría comparada abrió surco
tos fundados en baños y sangrías, amén de
conciencia de las condiciones abusivas de
en el campo inexplorado de la psiquiatría
intervenciones psicosociales (danza, can­
muchos centros psiquiátricos y la idea de
cultural. Una ciencia que, desde entonces,
to y teatro). Aunque se recurría también
que la institucionalización a largo plazo
ha ido creciendo sin cesar desde distintos
a la reducción física y encadenamiento de
era tan dañina como el propio trastorno.
flancos: psiquiatría, antropología, sociolo­
los violentos. Existe documentación so­
Pesaba también el desmesurado coste de
gía y psicología.
bre alguno de Constantinopla que refleja
mantener a los pacientes en instituciones
Loa orígenes de la salud mental global
la monstruosidad del trato: los enfermos
mastodónticas. Súmese a ello el descu­
pueden rastrearse también en los estudios
golpeados, encadenados y expuestos para
brimiento en 1954 de la clorpromazina, el
epidemiológicos realizados sobre culturas
chanza del pueblo. En estricto rigor histó­
primer medicamento eficaz antipsicótico,
diferentes. En esa línea destacó un célebre
rico, hubo, para los enfermos mentales,
que ofrecía a las personas con trastornos
estudio comparado sobre prevalencia y
atención institucional desde el siglo xiii
mentales crónicos la perspectiva de vivir
ocurrencia de trastornos mentales en­
de Damasco a Fez. En Granada lo estableció
en la comunidad y no en una institución
tre Nueva Escocia y Nigeria Occidental,
en el siglo xiv el sultán Mohamed I. En las
cerrada. Sin dejar de lado, el aprecio cre­
que puso de relieve la asociación entre
zonas españolas reconquistadas fueron es­
ciente de los derechos civiles y humanos
cohesión social y prevalencia de patolo­
tableciéndose también centros psiquiátri­
de las personas afectadas. En consecuencia
gías psiquiátricas. El trabajo, que aplicó
cos: Valencia (1409), Zaragoza (1435), Sevilla
lógica, cerraron muchos psiquiátricos en
rigurosos métodos de diagnóstico, motivó
(1436), Toledo (1483), Valladolid (1489), Gra­
los países industrializados de Occidente y
que la Organización Mundial de la Salud
nada (1507) y Madrid (1540). Esa tradición
en América del Sur.
acometiera inspecciones epidemiológi­
cruzó el océano y en 1567 se creó un hospi­
Prendió la idea de la eficacia de los ser­
cas sobre un universo de más de 150.000
tal psiquiátrico en México. Puede hablarse
vicios sanitarios mentales apuntalados
personas. Otros hitos decisivos fueron el
de un hospital para enfermos mentales en
en la comunidad (CBMHS, acrónimo de
World Development Report 1993, el World
1714 en Québec. De otro asilo mental abier­
su denominación en inglés), concepto que
Mental Health: Problems and Priorities in
to en 1773 en la colonia de Virginia.
implicaba la esterilidad de la asistencia
Low-Income Countries (1995) y, sobre todo,
La gran expansión de asilos públicos en
hospitalaria a largo plazo, la esperanza en
la publicación en The Lancet de una se­
Inglaterra comenzó en 1808 con la Country
el tratamiento farmacológico y la inter­
rie de seis artículos, en 2007, que ponía
Asylums Act. Francia estableció una red na­
vención activa de unos servicios sociales
el énfasis sobre la carga de los trastornos
cional de asilos en 1838. Entre 1830 y 1850
complementarios. La teoría subyacente se
mentales, los recursos sanitarios, los sis­
las órdenes religiosas abrieron en Bélgica
había venido gestando a raíz de la emer­
temas de asistencia, los tratamiento y la
18 centros psiquiátricos; la generalización
gencia de la psiquiatría comparada. Desde
prevención, la urgente revisión y la mejo­
de psiquiátricos, privados y públicos, había
hacía largo tiempo, la curiosidad sobre los
ra de los servicios en los países de renta
empezado en el meridiano del xix. Por en­
trastornos mentales en contextos sociocul­
media y baja. No había transcurrido un
tonces también, se oyen las primeras voces
turales diferentes se vino alimentando de
año, cuando la OMS lanzó el Gap Action
escépticas sobre la curabilidad de las en­
relatos de exploradores y médicos colonia­
Programme sobre salud mental, cuya fi­
fermedades mentales y comienza a decaer
les. En los años veinte del siglo xix, Adrew
nalidad es incrementar la capacidad de los
la confianza sobre la eficacia de los hospi­
Halliday reparaba en la aparente ausencia
países para reducir la carga de los trastor­
tales psiquiátricos. Más tarde se introdujo
de enfermos mentales entre los negros, es­
nos mentales, neurológicos y de abusos de
el psicoanálisis como método terapéutico.
clavos de las Indias Occidentales y campe­
drogas. Las iniciativas, por doquier, no se
La psiquiatría ponía ahora el acento en la
sinos de Gales, Hébridas Occidentales y la
han agotado.
consulta individual y privada.
Irlanda rural. En 1904, Emil Kraepelin, uno
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—Luis Alonso
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Neurociencia cognitiva
Mente predictiva y cerebro bayesiano
THE PREDICTIVE MIND
ciencia sostiene que existe en el cerebro
mundo mental personal se fundan en la
un mecanismo sutil de contrastación de
optimización de las predicciones sobre
hipótesis, en permanente actividad, para
la información sensorial. Y de manera aún
reducir al mínimo el error de los estímulos
más radical, el contenido de nuestros esta­
sensoriales.
dos perceptivos no se apoyaría en lo que
La mente y su capacidad de percibir el
pensamos, sino en lo que somos. Minimi­
Por Jacob Hohwy. Oxford University Press,
mundo van inextricablemente unidas. No
zamos el error entre las hipótesis genera­
Oxford, 2013.
solo importa qué información extraemos,
das sobre la base de nuestro modelo del
sino también de qué modo percibimos; es
mundo y la información sensorial. Habría
a percepción, dicta la neurociencia,
decir, interesa conocer la mecánica de la
un único tipo de mecanismo, reiterado a
viene esculpida por la atención. El
percepción y la conjugación de los múlti­
través del cerebro, que lo gestionaría todo.
L
carácter polifacético, profundo y
ples factores implicados, pues la percep­
El mecanismo utilizaría diversas herra­
exuberante de nuestra percepción cons­
ción confiere sentido al mundo observa­
mientas estadísticas estándar para mini­
ciente se explica mediante el mecanismo
do y, lejos de ser mera pasividad, viene
mizar el error y, al hacerlo así, da origen
de minimización del error de predicción,
guiada por la información procedente de
a la percepción, la acción y la atención. En
según propone una tesis innovadora. Afir­
los sentidos. La información sensorial que
última instancia, pese a su presentación
ma esta que, de ese procedimiento depu­
llega al cerebro no conforma directamen­
estadística, se trataría de un mecanismo
rador de la información que el cerebro re­
te la percepción, sino que es un proceso
neuronal. Para describir y explicar el me­
cibe del mundo exterior presentada por
retroalimentado por el cerebro. Nuestras
canismo de minimización del error de
los sentidos, se vale la mente para extraer
expectativas modelan lo que percibimos y
predicción, repetido una y otra vez por el
inferencias. La identificación del meca­
cómo integramos los aspectos percibidos
cerebro, se parte de una concepción esta­
nismo supuso un cambio de paradigma
del mundo. Pero el mundo impone límites
dística, bayesiana, de la percepción. Nos
en neurociencia cognitiva y, por ende, en
a nuestras expectativas.
vale también la analogía de minimización
neurofilosofía. La mente se revelaría por­
En el marco de la nueva teoría, percep­
tadora de una relación frágil e indirecta
ción, acción y atención convergen en una
Aunque la maquinaria formal que ro­
con el entorno. Aunque sintonizados con
misma tarea. Las tres deben equilibrarse
dea la exposición de la minimización del
el mundo, nos encontramos también muy
entre sí para aproximarse correctamente
error de predicción es de desarrollo recien­
distanciados del mismo. La nueva teoría
al mundo. La unidad de la percepción
te, las ideas nucleares hunden sus raíces
que está abriéndose camino en neuro­
consciente, la naturaleza del yo y nuestro
en el pasado. Fueron anticipadas por Ibn
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de la energía libre.
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­al-Haytham (nuestro Alhazen), quien, en
La confluencia de los avances en la no­
posibles: un pájaro carpintero que golpeara
el siglo xi, avanzó la idea de que muchas
ción de causa y la historia de la contras­
la pared, una rama caída, la música de un
propiedades son percibidas por juicio e in­
tación de las hipótesis propiciaron el
vecino, una lluvia de meteoritos, y así un
ferencia. Kant proponía en 1781 que la per­
desarrollo de la noción de minimización
largo etcétera. Cada una de las posibilidades
cepción se va concretando a medida que el
del error de predicción. En línea con al-
de ese listado constituye una hipótesis. No
cerebro utiliza sus concepciones previas
Haytham y Helmholtz, la teoría de la mi­
todas las hipótesis tienen sentido una vez
sobre el mundo (categorías y formas de
nimización ocupa el núcleo de la psicología
conocido el efecto: no admitiremos que
la intuición del espacio y el tiempo) para
y la neurociencia. Constituye, además, la
quien golpea la pared sea un matemático
organizar los estímulos sensoriales que se
expresión de la forma en que el hombre
que se entretiene con la conjetura de Gold­
nos ofrecen. La relación entre pensamien­
infiere y se autoorganiza. El cerebro es, en
bach. Es decir, se impone valorar el nexo
to (o inferencia) e información múltiple
efecto, un mecanismo de inferencia, razón
entre la hipótesis y el efecto. Lo que nos
aportada por los sentidos se recoge en la
por la cual se presenta la percepción en tér­
lleva a fijarnos en la verosimilitud de que
sentencia kantiana que declara que los
minos de causa y efecto. Pero no resulta
la hipótesis se adecúe al efecto observado.
pensamientos sin contenido son vacíos y,
fácil razonar a partir solo de los efectos co­
Tal verosimilitud designa la probabilidad
ciegas, las intuiciones sin concepto. La in­
nocidos para remontarse hasta sus causas
de que las causas descritas en la hipótesis
telección no puede intuir nada, ni los sen­
escondidas, ya que una misma causa pue­
causen los efectos observados. La verosimi­
tidos pueden pensar nada. Solo a través de
de dar origen a muy diferentes efectos en
litud se basa en las regularidades conocidas
esa unión surge el pensamiento.
nuestros órganos de los sentidos, y causas
(por ejemplo, los efectos causados por un
Pero fue Hermann von Helmholtz quien
distintas, producir un mismo efecto. Ello
pájaro carpintero). A partir de las regula­
presentó al cerebro constituido en cribador
hace difícil la labor del cerebro de acotar
ridades causales observadas podremos je­
de hipótesis, en reacción a la tesis kantiana.
el efecto (información sensorial recibida)
rarquizar las hipótesis de acuerdo con su
Investigó el tránsito de las sensaciones del
que depende de una causa determinada
verosimilitud.
sistema nervioso al mundo real y dedujo
(objeto del mundo real). Si la única restric­
Las predicciones se comparan con la se­
que nos guiamos por las respuestas que la
ción sobre la inferencia causal del cerebro
ñal sensorial real, o con la inferencia del
naturaleza despliega cuando la interroga­
consistiera en la información sensorial in­
nivel inferior; la diferencia, el error de pre­
mos, sirviéndonos de inferencias percepti­
mediata, entonces, desde la perspectiva del
dicción, se emplea como señal de retroali­
vas inconscientes y fundadas en un conoci­
cerebro, cualquier inferencia causal sería
mentación para los modelos internos que
miento previo. En esa clase de inferencia se
tan buena como la otra.
generan las predicciones. No existe solo
ancla la percepción. Las ideas de Helmholtz
En matemática, se llama inferencia el
interacción entre causas escondidas en
fueron retomadas en distintos momentos
proceso que conduce a una conclusión
la producción de datos sensoriales, sino
a lo largo del siglo xx. Así, por ejemplo,
sobre una población basándose en una
también una interacción entre estados
Jerry Fodor y Zenon Pylyshyn aceptaron
muestra. También se llama inferencia la
diferentes del mundo y la incertidumbre
básicamente la noción helmholtziana de
conclusión alcanzada sobre una población
o ruido asociado con pruebas sensoriales
inferencia inconsciente de bajo nivel.
mediante el proceso aludido. La inferencia
generadas por tales estados. El mecanismo
Otra corriente vinculada con la historia
estadística se ocupa de los métodos que
de minimización del error de predicción
de la minimización del error de predicción
pueden utilizarse y la teoría que los expli­
habrá de tomar en consideración la depen­
atiende a la causalidad y la inferencia in­
ca. La inferencia es una noción normativa
dencia del contexto y la incertidumbre que
ductiva. Para David Hume, una causa era
que permite entender las regularidades
rodea dicho contexto.
un objeto seguido de otro y todos los obje­
observadas. La teoría de la probabilidad,
En el caso del sonido percibido, conta­
tos similares al primero eran seguidos de
o epistemología bayesiana, es también
mos con dos herramientas para averiguar
objetos similares al segundo. O con otras
normativa porque nos informa sobre lo
su causa: la verosimilitud (probabilidad del
palabras, donde no se hubiera visto el pri­
que hemos de inferir, dadas las pruebas
efecto observado consideradas las hipóte­
mer objeto, tampoco existiría el segundo.
disponibles.
sis particulares hasta ahora) y la probabi­
Para Hume, la causalidad se refiere a la ex­
Imaginemos una situación muy sencilla.
lidad anterior de la hipótesis (estimación
tracción de datos estadísticos y a la imagen
Nos encontramos en una casa sin ventanas,
subjetiva del grado de probabilidad de
que nos formamos cuando se interviene
ni libros, ni Internet. Oímos un sonido y
la hipótesis independientemente de los
en el mundo de una manera controlada.
queremos saber quién lo ha producido. No­
efectos observados en ese momento). Ve­
Esa definición dual de causa fue subraya­
sotros somos el cerebro, la casa es el cráneo
rosimilitud y probabilidad anterior son los
da por Ralph H. Lewis en su tratamiento
y el sonido es la información sensorial. Que­
pilares de la regla de Bayes, arquetipo de
contrafactual de la causalidad en términos
remos averiguar la causa del sonido y em­
la racionalidad.
de invarianza.
pezamos por enumerar una lista de objetos
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—Luis Alonso
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