Artículo de revisión
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Ballesteros López J. Psiquiatria.com. 2015; 19:11. Artículo original Síntomas físicos médicamente no explicados y su clasificación en el DSM-5 Medically unexplained symptoms in DSM-5 Jesús Ballesteros López1, Pilar Rico García2, Ángel M. Ramos Muñoz2 Resumen Los pacientes con quejas somáticas no explicadas médicamente representan un fenómeno muy común, con importantes consecuencias no sólo a nivel médico sino también implicaciones en el ámbito social, económico o incluso legal. A pesar de que profesionales de multitud de especialidades médicas atienden a estos pacientes, es en el ámbito de la Salud Mental desde donde se ha intentado clasificarlos, pese a las evidentes dificultades para llevarlo a cabo. En el presente trabajo revisamos el concepto de los síntomas físicos médicamente no explicados, así como las categorías diagnósticas que parecen dar cabida de un modo más adecuado a estos pacientes en el actual manual diagnóstico DSM-5. Palabras claves: Síntomas físicos médicamente no explicados, Somatización, DSM-5. Abstract Patients presenting medically unexplained complaints represent a common phenomenon, with medical consequences as well as social, economic or legal implications. Despite the fact that these patients are attended by many specialists, mental health clinicians have attempted to classify them although obvious difficulties to carry out exist. In this paper we review the entity medically unexplained symptoms and the diagnostic categories in the current DSM-5 that fit more appropriately. Keywords: Medically unexplained symptoms, Somatization, DSM-5. Recibido: 17/03/2015 – Aceptado: 26/05/2015 – Publicado: 20/08/2015 * Correspondencia: [email protected] 1 Médico Interno Residente de Psiquiatría. Hospital de Getafe, Madrid. email: [email protected] 2 FEA Psiquiatría. Centro de Salud Mental de Getafe, Madrid. Psiquiatria.com – ISSN: 1137-3148 © 2015 Ballesteros López J, Rico García P, Ramos Muñoz AM Ballesteros López J. Psiquiatria.com. 2015; 19:11 Concepto Síntomas físicos médicamente no explicados es el término empleado para aquellos síntomas físicos, de intensidad o duración suficiente para ser considerados clínicamente, y que no pueden ser explicados por la presencia de una patología médica conocida. El calificativo inexplicados· aplicado a estos síntomas no quiere decir inexplicables· o imaginarios. Es bien conocida la complejidad de los procesos que trasladan la perturbación fisiológica en sensaciones y experiencias somáticas. Dicha complejidad se refleja en el énfasis de los modelos actuales de los problemas somatoformes en la interacción de procesos cognitivos y perceptivos con cambios conductuales, afectivos y biológicos.1,2 En general estos pacientes han resultado siempre desconcertantes, refiriéndose a ellos algunos autores como “enfermo-problema”: aquel en el que aparece una disparidad entre sus síntomas objetivos y subjetivos. En la mayoría de los casos los resultados objetivos de la exploración son negativos y, sin embargo, él se siente enfermo.3 Muchos de los facultativos que no pertenecen al ámbito de la salud mental prefieren establecer para estos pacientes diagnósticos orgánicos antes que psicológicos ya que están más familiarizados con los primeros. En cierto modo pueden resultar tranquilizadores para el profesional, ya que eso permite aplicar el modelo orgánico de enfermedad, y para el paciente, ya que de esta forma se transmite la idea de que sus molestias no son producto de los “nervios” sino que tienen una causa física, lo que se adapta más ajustadamente al perfil del enfermo somatoforme que no acepta los motivos psicológicos como causa de sus padecimientos.4 Diagnóstico psiquiátrico La justificación biomédica sobre la que se sustentan muchos trastornos psiquiátricos incluidos en el DSM todavía no ha sido establecida. La búsqueda de un diagnóstico médicamente aceptable se ha traducido en el crecimiento y uso clínico de varios descriptores etiológicamente agnósticos, y algo ambivalentes. Sin embargo, una vez que el diagnóstico ha entrado en el uso general tiende a ser asumido por muchos en cuanto a ser una entidad válida sin necesidad de ser cuestionado. En muchos casos, estos trastornos se describen por lo que no son, en lugar de entenderse como enfermedades por derecho propio.5 Teóricamente, el propósito principal del diagnóstico psiquiátrico es proporcionar nombres y categorizar enfermedades para facilitar la comunicación entre profesionales, proporcionar información pronóstica y guiar el tratamiento e investigación relativos a ellas. En la práctica, sin embargo, las clasificaciones diagnósticas cumplen también otras funciones relacionadas con sus implicaciones en situaciones de discapacidad, compensaciones económicas, responsabilidades y costes sociales.6 Diagnóstico en el DSM-5 El DSM (en inglés Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) es el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA). No obstante, y a pesar de que la OMS recomienda la utilización del sistema internacional CIE, el DSM sigue siendo ampliamente utilizado en todo el mundo para la clasificación de los trastornos mentales. Su primera edición se publicó en 1952 y a lo largo de estos años se han elaborado diferentes ediciones y revisiones hasta el vigente DSM-5, publicado en mayo de 2013. 2 Ballesteros López J. Psiquiatria.com. 2015; 19:11 Respecto al concepto de los síntomas físicos médicamente no explicados, es imprescindible hacer referencia al apartado de Trastornos somatomorfos, que ha experimentado un cambio significativo, desapareciendo en esta nueva edición para introducirse la denominación Trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados 7 para englobar las siguientes categorías diagnósticas: - Trastorno de síntomas somáticos Trastorno de ansiedad por enfermedad Trastorno de conversión (trastorno de síntomas neurológicos funcionales) Factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas Trastorno facticio Otro trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados especificados Trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados no especificados Aparte de este apartado, abordaremos también el referente a la simulación puesto que, si bien no se trata de un trastorno psiquiátrico propiamente dicho, está reflejado en el presente DSM-5 y supone una categoría que conviene tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de la sintomatología que aquí nos ocupa. Trastorno de síntomas somáticos El trastorno de somatización fue introducido como síndrome en el DSM-III (1980) dentro de la categoría de trastornos somatoformes, que se refería a la presencia de síntomas físicos que sugieren una alteración somática para la que no existen hallazgos orgánicos demostrables o mecanismos fisiológicos conocidos y en los que hay pruebas positivas o presuncionales firmes de que los síntomas se encuentran ligados a factores o conflictos psicológicos. En la versión revisada (DSM IIIR, 1987) se incluyeron siete trastornos bajo la categoría de trastornos somatoformes, que se mantuvieron en el DSM IV: Trastorno de somatización, trastorno somatoforme indiferenciado, trastorno de conversión, trastorno por dolor, hipocondría, trastorno dismórfico corporal, y trastorno somatoforme no especificado. Durante el tiempo transcurrido desde la “oficialidad” de este trastorno en este manual, se ha oscilado entre dos extremos: por un lado, la inespecificidad de la experiencia sintomática de la somatización, y por el otro la excesivamente específica y poco operativa definición de la categoría nosológica del trastorno. El DSM IV 8 requería unos criterios diagnósticos consistentes en una amplia variedad de síntomas físicos (cuatro dolorosos distribuidos, dos gastrointestinales, uno sexual y otro pseudoneurológico) que afectaran de forma significativa a su vida, con una persistencia medida en años y que no estuvieran médicamente explicados ni fueran simulados. Probablemente, una descripción tan precisa y exigente que influyó en que las tasas de prevalencia de dicho trastorno fueran sorprendentemente bajas, en contraste con las cifras tan elevadas de síntomas somáticos experimentados por la población general y que suponen una tasa considerable de consultas médicas.9 Refiriéndonos al actual DSM-5, en la principal categoría de este grupo diagnóstico: Trastorno de síntomas somáticos, se ha pretendido romper la rigidez de la anterior clasificación, permitiendo reducir el número y distribución de síntomas frente a un criterio de gravedad en términos psicológicos, de implicación de sentimientos, pensamientos y comportamientos, siendo ahora preciso para el diagnóstico uno o más síntomas somáticos que causan malestar o dan lugar a problemas significativos en la vida diaria.7 Además, no se exige que no haya explicación médica de la sintomatología presente, lo que intenta aportar una solución al hecho de que aun siendo 3 Ballesteros López J. Psiquiatria.com. 2015; 19:11 justificados médicamente, estos síntomas pueden verse seriamente afectados por factores psicológicos. Además, es preciso no perder de vista que el que no haya, en el momento actual, justificación médica, no quiere decir que no exista, sino que no ha sido encontrada. Parece que, en general, estos cambios tratan de reflejar de una manera más adecuada la influencia mutua entre lo psicológico y lo orgánico, optando por un acercamiento dimensional en el que los factores psicológicos son clave, afectando a todo trastorno o ausencia de éste.9 Sin embargo, ha sido criticado por considerarse poco específicos los criterios de este trastorno en el DSM-5. Se piensa que la subjetividad de estos criterios se traduce en baja fiabilidad, y que puede conducir fácilmente a la asignación prematura de este diagnóstico con el riesgo consecuente de no llevar a cabo evaluaciones físicas o psiquiátricas más exhaustivas.10 El fenómeno de la somatización 2,11 En torno al 80% de la población general experimenta algún síntoma somático en el período de un mes, si bien la mayoría de estos síntomas son autolimitados, pues sólo se consulta por un 25% de ellos. Las variables más determinantes en relación con la búsqueda de ayuda sanitaria por causa de los síntomas son las expectativas y preocupaciones negativas sobre ellos. En torno al 75% de los síntomas se resuelven sin intervención en el plazo de pocas semanas, mientras que el resto se mantienen durante un tiempo mayor. Experimentar síntomas somáticos es un fenómeno común a casi cualquier situación vital humana, muy especialmente cuando la experiencia conlleva sufrimiento. Entendemos por somatización cualquier síntoma corporal que surge o se incrementa en respuesta a factores psicológicos o situacionales. Así podemos hablar de un síndrome caracterizado por síntomas físicos que originan malestar y, a pesar de que sugieren un trastorno médico, no pueden ser completamente explicados tras un examen adecuado. Nos encontramos entonces con que, o bien no existe afección física demostrable o que no disponemos de pruebas suficientes para hallar la posible base física subyacente, y los síntomas están relacionados, al menos en parte con factores psicológicos. Se puede concebir un continuo que va desde síntomas somáticos funcionales transitorios sin repercusión significativa en la vida diaria y, por tanto, sin relevancia clínica, a condiciones crónicas y altamente perturbadoras del funcionamiento diario. Los pacientes somatizadores se presentan con una amplia gama de sintomatología que incluye síntomas de dolor, gastrointestinales, cardiopulmonares, neurológicos y sexuales, entre otros. Otras peculiaridades suelen ser los múltiples síntomas inexplicables carentes de resultados positivos en el examen físico, la falta de factores que agravan o alivian los síntomas, el relato de una historia vaga e inconsistente, la sensación de angustia subyacente o sus demandas tácitas persistentes. Estos pacientes a menudo provocan sentimientos negativos de su médico y son vistos como "pacientes difíciles". Desde un enfoque psicológico, podemos realizar una aproximación más cercana a la clínica que presentan estos pacientes considerando algunas de las variables explicativas que pueden influir en ellos: - Amplificación somatosensorial: Desde una perspectiva cognitiva se ha postulado la teoría de una percepción y evaluación distorsionada de los estímulos somatosensoriales que tenderían a experimentarse como sensaciones intensas, nocivas y perturbadoras. Los síntomas somáticos empezarían con una sensación periférica, seguida de una elaboración cortical que podría amplificar o reducir esa sensación inicial. Además el paciente focalizaría su atención en las sensaciones corporales, las interpretaría de manera errónea y se alarmaría ante las mismas como consecuencia de un esquema cognitivo distorsionado. Estos fenómenos se verían incrementados ante estados psicológicos aversivos donde se aumentaría la activación y vigilancia y se reduciría por tanto el umbral para percibir y expresar eventos corporales. 4 Ballesteros López J. Psiquiatria.com. 2015; 19:11 Aunque la amplificación somatosensorial se ha vinculado especialmente con la hipocondría, estudios más recientes han mostrado una estrecha relación con los fenómenos de somatización. - Alexitimia: El término alexitimia fue introducido en la literatura científica por Sifneos en 1973 para definir a los «pacientes psicosomáticos». El concepto de alexitimia puede resumirse en la incapacidad para expresar el mundo emocional interno ya sea mediante palabras, ensueños o fantasías. Se agrupan en tres conjuntos: 1) dificultad para identificar sentimientos y distinguir entre sentimientos y sensaciones corporales; 2) dificultad para describir sentimientos; y 3) pensamiento orientado hacia lo exterior. De las tres dimensiones es la dificultad para identificar sentimientos y distinguir entre estos y las sensaciones corporales la que presenta una mayor asociación con somatización. Es importante tener presente que la alexitimia no es un fenómeno de todo o nada, sino que todo el mundo puede tener posibilidades de cambiar a veces a un estilo comunicativo menos simbólico. Sin embargo, algunos individuos lo manifiestan como una característica predominante y otros como una manifestación pasajera. Ya sea de modo más o menos duradero en el tiempo, podemos hablar de personas con dificultades para las relaciones interpersonales, para la expresión verbal y simbólica de los conflictos y para la integración de experiencias; algo que les expone repetidamente a situaciones de frustración que no saben manejar. Entre las consecuencias de todo ello estaría una conducta social hiperadaptada y la tendencia a canalizar las tensiones por vía de los síntomas somáticos. - Personalidad: Aunque son pocos los estudios que han evaluado dimensiones de personalidad en sujetos con trastorno de somatización, gran parte de los que han relacionado somatización con dimensiones de personalidad lo han hecho con neuroticismo o afectividad negativa, entendido como una dimensión amplia de personalidad relacionada con la tendencia a experimentar emocionalidad negativa, y que se considera como un factor de vulnerabilidad general al trastorno emocional y a la presencia de molestias físicas diversas. Otros rasgos temperamentales con los que se ha relacionado son la inhibición conductual, tendencia a no establecer conflictos (evitación al daño) y a evitar situaciones nuevas, el temor al fracaso y la anticipación al peligro. Los evitadores pueden experimentar estos síntomas como forma de evitar enfrentarse a responsabilidades, o bien para distraerles de las dificultades de su mundo interno, sirviéndole los síntomas físicos en muchas ocasiones como justificación para el aislamiento social que prefieren. Aunque en la mayor parte de los casos el recurrir a síntomas físicos para no tener que enfrentarse no es algo que la persona dependiente planifique con antelación, en casos más graves sí pueden llegar a simular síntomas físicos de forma premeditada para asegurarse la atención y los cuidados de los demás. Trastorno de conversión (trastorno de síntomas neurológicos funcionales) Hipócrates acuñó el término histeria, describiendo una enfermedad en la cual el útero (en griego: hystera) se seca y circula por el cuerpo en busca de humedad. Así, los síntomas serían causados por la presión que ejercería el útero sobre otros órganos. De esta forma, si por ejemplo se desplazara hasta el cráneo, por ejemplo, los síntomas serían cefaleas. Otras explicaciones que se ofrecían en la antigüedad referían a explicaciones metafísicas como brujería o posesiones demoniacas. De hecho las lesiones sensoriales que no seguían distribuciones anatómicas conocidas fueron descritas como "parches del diablo”. A principios del siglo XVII, se ofreció una explicación más "psicológica" de la histeria, siendo clasificada como una variedad de la melancolía por Robert Burton en su Anatomía de la melancolía. Thomas Sydenham creía que tanto los hombres como las mujeres podían sufrir histeria, que él consideraba una aflicción de la mente. Y 5 Ballesteros López J. Psiquiatria.com. 2015; 19:11 el médico escocés Robert Whytt la clasificó como un trastorno nervioso. El concepto fue posteriormente desarrollado por Charcot en el siglo XIX describiendo un síndrome de “histeria mayor”, utilizando la hipnosis en los pacientes para facilitar la presentación de los síntomas. Esta técnica influyó en los Estudios sobre la histeria de Freud y Breuer. En los modernos sistemas de clasificación, el término “trastorno de conversión” sustituyó al de “histeria” hace mucho tiempo. La característica central del trastorno de conversión es un déficit o distorsión en funciones neurológicas, o síntomas que sugieren una afectación médica que no se corresponde con ninguna lesión orgánica. Para establecer este diagnóstico deben existir síntomas neurológicos sin que se correspondan con afecciones neurológicas o médicas reconocidas. Clásicamente, las presentaciones incluyen déficits motores y sensitivos (como hemiparesias, paraparesias), ceguera, dificultades para tragar (globo histérico) y convulsiones psicógenas. 12 El término conversión deriva de la tradición psicoanalítica y refleja la emergencia de síntomas físicos como un intento de resolver, o comunicar, conflictos psíquicos inconscientes e insoportables –“convertir” los síntomas psíquicos en físicos. El diagnóstico de trastorno de conversión es un reto clínico. Es necesario realizar una correcta historia y exploración psiquiátrica para valorar la posible existencia de trastornos psiquiátricos que, en el caso de existir, deberían ser adecuadamente tratados. La historia psiquiátrica es necesaria también para aclarar la aparición y naturaleza de los síntomas, así como la presencia de estresores, aunque en muchas ocasiones las causas psicológicas son difíciles de encontrar. Se suele asociar clásicamente con los síntomas conversivos una aparente falta de preocupación ante los síntomas desagradables o incluso incapacitantes, la “belle indiference”; sin embargo, a pesar de que se mantiene como un signo de utilidad para establecer el diagnóstico, no es una característica frecuente, estando la mayoría de los pacientes molestos con dichos síntomas. Se han llevado a cabo hasta la fecha varios estudios en torno a las redes neuronales implicadas en parálisis histéricas usando imágenes funcionales y explorando diferentes aspectos del comportamiento motor. Aunque los mecanismos neuronales implicados en los síntomas histéricos no están claramente determinados, hay consenso en que la inhibición de redes neuronales normales es un factor común en todos ellos. Sin embargo, las diferencias metodológicas de estos estudios han arrojado resultados un tanto contradictorios. Un punto de desacuerdo es si la incapacidad para llevar a cabo movimientos voluntarios se debe a las anormalidades en la disposición a realizar estos movimientos o si el problema ocurre posteriormente debido a la interrupción del programa motor generado normalmente.13 El trastorno de conversión no debe ser un diagnóstico de exclusión, aunque en la práctica los pacientes son sometidos a múltiples pruebas y exámenes médicos, y el diagnóstico psiquiátrico se realiza cuando todo lo anterior ha resultado negativo. Sin embargo, es conveniente no perder de vista que pasar por el proceso de someterse a un gran número de exploraciones, algunas de ellas complejas o invasivas, puede no sólo no tranquilizar al paciente sino exacerbar su ansiedad en muchas ocasiones.14 Principalmente han sido dos los problemas que han restado validez clínica a este concepto. El primero es la dificultad para establecer la concurrencia, relevancia y relación temporal con un estresor psicológico “suficiente”. El segundo está relacionado con la capacidad de distinguir una motivación “inconsciente” del fingimiento.13 6 Ballesteros López J. Psiquiatria.com. 2015; 19:11 Trastorno facticio Se caracteriza por la presencia de síntomas físicos o psíquicos que son fingidos o producidos de forma intencionada con la finalidad por parte del sujeto de asumir el papel de enfermo. La motivación del comportamiento no está clara y se supone que tiene la finalidad de asumir el rol de enfermo. Aunque el paciente es consciente de la producción voluntaria de síntomas, se cree que no lo es de las motivaciones conscientes de su comportamiento. No pueden identificarse con facilidad incentivos externos para la conducta y ganancias secundarias, como ganancias económicas o la evitación de responsabilidades legales. Las conductas se consideran voluntarias porque son deliberadas y finalistas, aunque no sean controlables y a veces exista un componente compulsivo. El diagnóstico de trastorno facticio requiere un alto índice de sospecha y es preciso tenerlo presente a la hora de realizar el diagnóstico diferencial frente a otros trastornos. Pueden hacernos sospechar la presencia de un trastorno facticio en lugar de una enfermedad médica real la descripción errónea por parte de los pacientes y de una manera dramática de sus antecedentes médicos, las conductas desadaptadas en el marco sanitario, una inusual disposición a someterse a intervenciones incómodas y cruentas, la presencia de conocimientos médicos extensos, el abuso de analgésicos, los antecedentes de múltiples intervenciones quirúrgicas, la escasez de relaciones sociales y ausencia de visitas durante sus ingresos, así como el curso clínico fluctuante con complicaciones o síntomas nuevos cuando las exploraciones complementarias de los primeros resultaron negativas. El tipo de trastorno facticio puede variar según el predomino de signos y síntomas, ya sean físicos, psicológicos (depresión, alucinaciones, conductas extravagantes, síntomas disociativos y de conversión) o mixtos.15 La forma más severa de trastorno facticio recibe el nombre de Síndrome de Munchausen, el cual se caracteriza por múltiples hospitalizaciones en las que son sometidos a gran cantidad de pruebas invasivas e intervenciones quirúrgicas. Previamente estaban clasificados como una categoría independiente, sin embargo, en la quinta edición del DSM, los trastornos facticios han sido incluidos dentro del grupo diagnóstico Trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados. Dicha inclusión ha sido criticada por considerarse que puede ser contraproducente y suponer un grave error epistemológico y fenomenológico. Sin embargo, la decisión parece estar relacionada con la idea de que los pacientes pueden no ser conscientes de su motivación o incluso sus comportamientos, y el fingimiento sirve principalmente para reflejar la propia sensación de estar enfermo.9 La estructura de personalidad que domina en el trastorno facticio es compleja, intercalándose varios patrones, pero sin consolidar un criterio para definir un trastorno especificado. Por tanto, debe definirse como Trastorno de personalidad no especificado, incluyendo elementos esquizotípicos, histriónicos y narcisistas, dentro de una constelación de personalidad pasiva/agresiva. Por ello, el trastorno facticio supone un grado importante de psicopatología por sí mismo, porque en su formación reúne sintomatología psiquiátrica que muy frecuentemente no se corresponde con un patrón específico de ninguna afección, con curso evolutivo y respuesta terapéutica inusual y que suele agravarse cuando la persona se sabe observada.15 7 Ballesteros López J. Psiquiatria.com. 2015; 19:11 Simulación Formalmente, la simulación no es un diagnóstico médico y continúa habiendo poco acuerdo sobre su definición. Muchos neuropsicólogos abogan por un concepto de simulación en términos probabilísticos en lugar de dicotómicos, entendiendo el fingimiento de síntomas como un fenómeno dimensional y episódico. Aunque el DSM deja claro que no se trata de un trastorno psiquiátrico, la definición más extendida de la simulación proviene de este manual diagnóstico, donde se encuentra clasificado en la categoría referente a Otros problemas que pueden ser objeto de atención médica. Se caracteriza por la presencia de síntomas físicos o psíquicos que son producidos de forma intencionada o fingidos, motivados por la existencia de incentivos externos, no psicológicos, como pueden ser evitar responsabilidades laborales, evitar procesamientos penales, obtener tóxicos o conseguir pensiones. Aunque existen signos clínicos sugerentes de simulación, es importante recordar que estos signos no tienen carácter diagnóstico ya que pueden presentarse en otras situaciones. Son motivos para sospechar este diagnóstico: - Presentaciones en contextos médico-legales Discrepancias importantes entre las quejas del sujeto sobre su malestar o incapacidad y los datos objetivos Falta de cooperación durante la evaluación diagnóstica y en el cumplimiento del tratamiento Presencia de un trastorno antisocial de la personalidad 7 - Mientras que los trastornos facticios son habitualmente situados en entornos clínicos, la mayoría de investigación sobre la simulación se ha llevado a cabo en contextos legales, cuando un paciente trata de evadir un castigo dentro del sistema judicial, se encuentra en un litigio en busca una compensación por daños o trata de obtener una ganancia económica.5 Podríamos diferenciar las siguientes modalidades de simulación12 I. II. III. IV. Disimulación: es aquella donde el enfermo oculta la patología que padece con el fin de obtener cierto beneficio personal o de convalidar futuros actos jurídicos. Surge con mayor asiduidad en pacientes internados y que desean lograr el alta médica. Parasimulación: esta modalidad se da cuando el individuo representa un evento mórbido distinto al que ya padece. Sobre este punto cabe señalar que se utiliza el término “parasimulación” para diferenciarlo de la sobresimulación, entendiendo que ésta última es una variante de aquélla. Esta modalidad, de relativa relevancia médico legal, suele verse en pacientes internados y que desean obtener beneficios secundarios por medio de simular síntomas ya padecidos o vistos en terceras personas. Un ejemplo de ello podemos encontrarlo en aquellos pacientes que, además de padecer su cuadro psicótico, simulan síntomas extrapiramidales con la intencionalidad de obtener algún beneficio asistencial, generalmente para que le retiren o cambien la medicación. Sobresimulación: como se ha dicho, es una variante de la anterior, donde se exagera o sobreactúa la sintomatología de un evento mórbido que padece o que está simulando. Es posible detectarla en la población carcelaria que desea ser trasladada al Hospital con el fin de mejorar sus condiciones de reclusión o en aquellos internos que intentan modificar su calificación penal y ser declarados inimputables en instrucción o durante el juicio oral. Metasimulación: se caracteriza por la actitud psíquica voluntaria e intencional de sostener en el tiempo la sintomatología del cuadro psiquiátrico ya desaparecido. Se observa con mayor frecuencia en el Fuero Civil cuando debe determinarse el porcentaje de incapacidad. 8 Ballesteros López J. Psiquiatria.com. 2015; 19:11 V. Presimulación: consiste en simular una enfermedad antes de la comisión de un acto antijurídico con el fin de poder liberarse de la responsabilidad legal que en tal sentido le cabe. Si bien no es frecuente, se puede llegar a advertir en causas penales. A pesar de los avances relacionados con la simulación por la neuropsicología en los últimos años, la sección que describe este trastorno en el DSM apenas ha cambiado desde 1980 y no ha sido actualizado en la actual quinta edición. Estos criterios se consideran obsoletos por muchos autores, y han sido criticados tanto por razones conceptuales como por limitaciones prácticas. Ofrecen una baja fiabilidad diagnóstica, frente a la que se están proponiendo diferentes métodos de valoración que tengan una mayor base empírica y que eviten que un diagnóstico que puede tener repercusiones importantes a nivel civil o penal se sustente exclusivamente sobre un juicio clínico con gran componente subjetivo. Algunos casos bien conocidos han mostrado la facilidad de simular la aparición de una enfermedad importante. Hay evidencias de que con frecuencia ni los psicólogos ni los psiquiatras son mejores en detectar mentiras que otros profesionales o incluso legos en estos asuntos. También se ha comprobado que el reconocimiento de simuladores está en buena medida en función de la experiencia y la predisposición a detectarlo por parte del observador.5 En las últimas dos décadas, la psicología clínica y la neuropsicología han desarrollado pruebas psicológicas a las que se les reconoce la capacidad de proporcionar una evaluación más precisa de la credibilidad de los síntomas referidos por pacientes que otros métodos de evaluación. En este contexto,la validez se refiere a la veracidad o correspondencia del comportamiento de una persona, los síntomas referidos y el rendimiento en las pruebas neuropsicológicas. Los tests de validez de síntomas, comprenden habitualmente unas tareas de memoria simple o de reconocimiento en las que la mayoría de personas con problemas neurológicos o psiquiátricos pueden alcanzar un rendimiento casi perfecto. Cuando se utilizan en combinación varios de estos tests, la probabilidad de que no se detecte una conducta simuladora es altamente reducida.16 Conclusión Los síntomas físicos no explicados médicamente no constituyen un trastorno en sí mismo, sino que hacen referencia a una condición clínica que resulta ambigua y en gran medida desconcertante tanto para pacientes como para los clínicos. Con lo anteriormente expuesto se pretende aproximar a la controversia que existe sobre la mejor forma de conceptualizar, explicar y manejar estos síntomas. Algunos autores se han mostrado favorables a agrupar a los pacientes con estos síntomas dentro de una misma categoría diagnóstica para tratar de maximizar su comprensión y atención. De acuerdo con esto, una propuesta sería clasificarlos en función de los criterios de 1) severidad: variando entre leve, moderado y severo; 2) duración: agudo, subagudo o severo; y 3) comorbilidad: psiquiátrica, médica o ambas.17 Sin embargo, estos planteamientos carecen a día de hoy de un respaldo que permita su aplicación en la práctica clínica, siendo actualmente estos pacientes diagnosticados dentro de alguna de las categorías de los manuales diagnósticos de trastornos mentales. No obstante, resulta paradójico que muchos pacientes con síntomas físicos médicamente no explicados no sufran trastornos psiquiátricos, pudiendo deberse dichos síntomas a cambios patológicos menores, percepciones fisiológicas, o factores como su propia experiencia previa de enfermedad.5 Parece que el modelo de enfermedad adoptado es un punto central en este debate. En contra del tradicional modelo biomédico, otros como el cada vez más extendido modelo de funcionamiento 9 Ballesteros López J. Psiquiatria.com. 2015; 19:11 de la clasificación internacional de la OMS permite centrarse en la persona y no en el trastorno como aspecto central para definir el estado de salud. Consecuentemente, si la enfermedad como experiencia es atribuida a la persona, y no sólo a su cuerpo, es posible entender algunos factores clave que pueden contribuir entre otros a la adopción del rol de enfermo en una persona. Poniendo el foco en una mejor comprensión y acercamiento a estos pacientes, y no sólo a su clasificación diagnóstica, se postula que los síntomas físicos no explicados médicamente son mejor entendidos como un continuo dentro de la dimensión que se establece entre dos variables como son el grado de motivación interna o externa del paciente para esta sintomatología y el nivel de intencionalidad y grado de responsabilidad en la producción de los síntomas.5 Por todo ello, es preciso que los profesionales sanitarios puedan tener en cuenta modelos explicativos adecuados que, sin perder de vista posibles explicaciones fisiopatológicas, les ayuden a comprender mejor la interacción de las potenciales causas y razones psicológicas, así como apreciar la capacidad de los pacientes de influir y controlar sus propias acciones. Referencias 1) Kirmayer, L. J., Groleau, D., Looper, K. J., & Dominicé, M. (2004). Explaining medically unexplained symptoms. 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