(SARS) Estado del brote y de las lecciones para el futuro inmediato

Síndrome respiratorio agudo severo (SARS)
Estado del brote y de las lecciones para el futuro inmediato
Ginebra, 20 de mayo de 2003
Organización Mundial de la Salud
Vigilancia y Respuesta a Enfermedades Transmisibles
Síndrome respiratorio agudo severo (SARS):
Desenmascarando a una nueva enfermedad
La OMS mantiene la posición que el SARS puede y debe ser contenido – expulsado de su
anfitrión humano.
Una a una, las características intrigantes de esta nueva enfermedad han sido desenmascaradas.
Uno a uno, los brotes más severos de las ondas iniciales de la infección se han ido controlando.
Las medidas recomendadas – detección de casos, aislamiento y control de la infección,
localización de contactos y la vigilancia continúa - están funcionando.
Dada esta certidumbre, la imagen de poblaciones enmascaradas debido al miedo, la cara pública
del SARS, empieza a desvanecerse.
Síndrome respiratorio agudo severo (SARS):
Estado del brote y de las lecciones para el futuro inmediato
Este documento describe la evolución del Síndrome respiratorio agudo severo (SARS), y explica
algunas de las características que hacen de esta nueva enfermedad una amenaza especialmente
desafiante para la salud pública internacional. Ejemplos breves de sus repercusiones económicas,
sociales, y políticas ilustran el vasto impacto que una nueva enfermedad puede tener en un mundo
estrechamente interdependiente y sumamente móvil.
Lecciones aprendidas de los esfuerzos para contener el SARS, particularmente en lo referente a
las fortalezas y debilidades de los sistemas para la vigilancia y la respuesta, se utilizan para
determinar la capacidad global para responder a otras amenazas de enfermedades transmisibles,
especialmente la próxima pandemia de influenza y el posible uso deliberado de agentes biológicos
para causar daño. Para ello, se identifican y discuten las áreas prioritarias que requieren de
mejoras inmediatas.
SARS: una nueva enfermedad difícil e intrigante
El SARS es la primera enfermedad severa y de rápida propagación que aparece en el siglo XXI.
Aunque muchos aspectos de la enfermedad permanecen poco entendidos y francamente
intrigantes, el SARS ha mostrado una capacidad clara para propagarse a través del tráfico aéreo
internacional. Actualmente, los brotes de mayor preocupación se encuentran concentrados en
puntos nodales del transporte internacional o bien propagándose en áreas densamente pobladas.
La OMS considera a todos los países que cuenten con un aeropuerto internacional o compartan
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fronteras con otros que hayan experimentado episodios de transmisión reciente, como áreas de
riesgo potencial.
Los primeros casos de SARS aparecieron a mediados de noviembre de 2002 en la provincia de
Guangdong, en el sur de China. El primer reporte oficial de un brote de neumonía atípica en esa
provincia, recibido por la OMS el 11 de febrero de 2003, establecía que éste había afectado a 305
personas y causado 5 defunciones. Alrededor de 30 por ciento de los casos reportados ocurrieron
en trabajadores de salud. La confirmación que estos casos eran consistentes con la definición de
SARS fue realizada por un equipo de la OMS que recibió autorización para visitar la provincia el 2
de abril.
Mientras tanto, el 21 de febrero el SARS fue exportado fuera de la provincia de Guangdong por un
médico infectado al atender pacientes en su ciudad natal. Llevó consigo el virus al noveno piso de
un hotel de cuatro estrellas en Hong Kong. Días después, los huéspedes y los visitantes al noveno
el piso del hotel habían sembrado brotes en los sistemas hospitalarios de Hong Kong, Vietnam y
Singapur. Simultáneamente, la enfermedad empezó a propagarse alrededor del mundo a través
de las rutas internacionales de viaje, ya que huéspedes del hotel volaron a Toronto y otros sitios, y
médicos que habían tratado casos tempranos en Vietnam y Singapur viajaron al exterior por
razones médicas o de otro tipo.
Cuando la enfermedad se desplazó fuera del sur de China, los brotes que sembró en Hanoi, Hong
Kong, Singapur y Toronto se convirtieron en "zonas cálidas" iniciales de SARS, caracterizadas por
aumentos rápidos en el número de casos, especialmente en trabajadores de salud y contactos
estrechos. En estas áreas, el SARS primero se arraigó en entornos hospitalarios, donde el
personal, sin percatarse de la aparición de una nueva enfermedad, luchaba por salvar las vidas de
los pacientes, exponiéndose así al agente infeccioso sin el equipo de protección adecuado. Todos
estos brotes iniciales, fueron posteriormente caracterizados por cadenas de transmisión
secundaria fuera del ambiente de los establecimientos de atención a la salud.
Para el 15 de marzo, la OMS había recibido informes de más de 150 casos de una nueva
enfermedad, a la cual nombró Síndrome respiratorio agudo grave. El análisis epidemiológico
indicó que la nueva enfermedad estaba propagándose a lo largo de las rutas de viaje aéreo
internacional. La OMS emitió de inmediato las recomendaciones de viajes de emergencia para
alertar a las autoridades sanitarias, a médicos, y a los viajeros sobre lo que ahora se percibía ya
como una amenaza mundial para salud. La alerta mundial cumplió su objetivo. A partir de las
recomendaciones de la OMS, todos los países con casos importados, a excepción de las
provincias en China, fueron capaces, mediante la detección rápida de casos, el aislamiento
inmediato, el estricto control de infecciones y una vigorosa localización de contactos, de prevenir
la transmisión adicional o mantener el número de casos adicionales muy bajo.
Durante la última semana de abril los brotes en Hanoi, Hong Kong, Singapur y Toronto mostraron
signos de haber alcanzado su pico. El 28 de abril, Vietnam se convirtió en el primer país en
detener la transmisión local del SARS. Sin embargo, nuevos casos probables, incluidos casos en
personal hospitalario, las defunciones adicionales y los primeros casos importados a áreas nuevas
siguieron notificándose en varios países. El número acumulado total de casos sobrepasó los 5,000
el 28 de abril; 6,000 el 2 de mayo y 7,000 el 8 de mayo, con casos notificados en 30 países de
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seis continentes. Actualmente, la mayoría de nuevos los casos están siendo notificados en
Beijing y, cada vez más, en otras partes de China continental. Del total mundial acumulado de
7,761 casos probables y 623 defunciones notificadas al 17 de mayo, 5,209 casos y 282
defunciones habían ocurrido en China continental. También fue motivo de preocupación el rápido
crecimiento de un brote en Taiwán, China, con un total acumulado al 18 de mayo de 344 casos,
que incluía muchos en personal hospitalario, y 40 defunciones.
Una amenaza particularmente seria
El SARS demuestra de manera extraordinaria el caos mundial que puede ser ocasionado por una
enfermedad infecciosa emergente. En este momento, las autoridades de salud pública, los
médicos, las enfermeras, los científicos y el personal de laboratorio en todo el mundo se
encuentran luchando frente al SARS, en un momento en el que todavía queda alguna esperanza
de poder contener la enfermedad. Economistas y analistas de mercados se encuentran
simultáneamente tratando de calcular los costos presentes y futuros de la enfermedad,
inicialmente calculados en US$30 mil millones, solamente en el Lejano Oriente. El pánico público
se ha extendido, algunos funcionarios de gobierno han perdido sus trabajos y la estabilidad social
se ha puesto en peligro en algunas de las áreas más afectadas. Hospitales, escuelas y fronteras
han sido cerrados y varios gobiernos han advertido a sus ciudadanos abstenerse de viajar a las
áreas más afectadas. En Hong Kong, un sistema de seguimiento informático para investigaciones
criminales desarrollado por las fuerzas policiales fue adaptado para auxiliar en la localización de
contactos y el monitoreo del cumplimiento de la cuarentena. En Singapur, se han desplegado
fuerzas militares para ayudar en la localización de contactos y cumplimiento de las cuarentenas,
las cuales han detenido las vidas normales de miles de personas. Asimismo, no se admiten
visitantes en ningún hospital público.
El SARS debe considerarse como una amenaza particularmente grave por varias razones. No se
cuenta con ninguna vacuna ni tratamiento específico, forzando con ello a las autoridades
sanitarias a recurrir a herramientas de control que se remontan a los más primeros días de
microbiología empírica: el aislamiento y la cuarentena. Que el virus provenga de una familia
notoria por sus frecuentes mutaciones, plantea interrogantes importantes acerca de la evolución
futura de los brotes y las perspectivas para desarrollo de vacunas. Su epidemiología y patogénesis
son escasamente entendidas. Los síntomas iniciales son no-específicos y comunes. Todas las
pruebas diagnósticas disponibles tienen limitaciones importantes. Si las pruebas se realizan de
manera errónea o los resultados se aplican equivocadamente, pacientes portadores del virus, y
por lo tanto capaces de infectar a otros, pueden rebasar la red de seguridad impuesta por las
medidas de aislamiento y control de infecciones. La enfermedad sigue mostrando una
concentración preocupante en el personal hospitalario anteriormente sano, recursos humanos de
vital importancia para el control de la enfermedad. Una proporción significativa de los pacientes
requieren cuidados intensivos, lo que se agrega a la considerable carga que enfrentan los
hospitales y sistemas de atención de salud. Se cuenta con creciente evidencia que ciertos casos fuente efectúan una contribución especial en la propagación rápida de la infección. El máximo
período de incubación, actualmente calculado en 10 días, permite la propagación vía la
transportación aérea entre cualquier par de ciudades en el mundo. El análisis más reciente de la
OMS estimó que la letalidad total estuvo en un rango del 14 al 15%. En las personas mayores de
65 años la tasa de letalidad puede exceder un 50%.
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Con la excepción notable del SIDA, la mayoría de las nuevas enfermedades surgidas durante las
dos últimas décadas del siglo anterior se han establecido en áreas geográficas que cuentan con
características que limitan su capacidad de representar una seria amenaza para la salud pública
internacional. Muchas (influenza aviar, virus de Nipah, virus de Hendra, virus de Hanta) no han
logrado establecer una transmisión eficaz de persona a persona. Otras (Escherichia coli O157:H7,
la variante la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob) dependen de los alimentos como vehículo de la
transmisión. Las enfermedades como la fiebre del Nilo Occidental y la fiebre del Valle del Rift que
se han propagado a nuevas zonas geográficas requieren de un vector como parte del ciclo de
transmisión. Otras (Neisseria meningitidis W135, y las fiebres hemorrágicas del Ébola, Marburgo y
de Congo de Crimea) tienen focos geográficos fuertes. Aunque los brotes de la fiebre hemorrágica
de Ébola han estado asociados con una razón de letalidad en el rango de 53% (Uganda) a 88%
(República Democrática del Congo). La transmisión de persona a persona requiere una exposición
física cercana a la sangre del infectado y otras secreciones corporales. De hecho, los pacientes
que sufren de Ébola durante el período de infectividad alta están visiblemente mal de salud y
demasiado indispuestos para viajar.
Cronología de una enfermedad emergente
El SARS se identificó por primera vez en Vietnam el 28 de febrero, cuando el Dr. Carlo Urbani, un
epidemiólogo de la oficina de la OMS en Hanoi, examinó a un paciente con una manifestación
severa de neumonía sin causa conocida. Para el 11 de marzo, al menos 20 trabajadores
hospitalarios del Hospital Francés Privado de Hanoi y 23 en un hospital en Hong Kong, estaban
enfermos con un síndrome respiratorio agudo similar.
La emergencia del SARS ocurrió durante un periodo de vigilancia intensificada de las
enfermedades respiratorias atípicas. A partir del 11 de febrero, la oficina de la OMS en Beijing,
reforzó a su plantilla de personal con dos epidemiólogos y estuvo colaborando con el gobierno de
China para aprender más sobre el brote de neumonía atípica en Guangdong. La vigilancia fue
intensificada aún más cuando un hombre de 33 años de edad que había viajado con su familia a la
Provincia de Fujian en China, murió de causas desconocidas en Hong Kong el 17 de febrero. Al
día siguiente, las autoridades de Hong Kong anunciaron que el virus de la influenza aviar A
(H5N1), había sido aislado tanto del hombre como de su hijo de nueve años de edad que se
encontraba hospitalizado. Otro miembro de la familia, una hija de ocho años de edad, murió
mientras se encontraban en Fujian y fue sepultada allí.
En 12 de marzo, después de una evaluación de la situación en Asia con los equipos de la OMS en
Hanoi, Hong Kong y Beijing, se emitió una alerta mundial sobre casos severos de neumonía
atípica con etiología desconocida que parecía ser de alto riesgo para el personal sanitario.
Dos días después, el 14 de marzo, la OMS recibió un informe del gobierno del Canadá en el que
establecía que las autoridades sanitarias habían tomado medidas para alertar a los médicos,
hospitales y unidades de salud pública de las provincias del país, sobre la existencia de cuatro
casos de neumonía atípica en una familia en Toronto que había resultado en 2 defunciones. El día
siguiente, 15 de marzo, a las 2 AM, tiempo de Ginebra, el gobierno de Singapur notificó a la OMS,
mediante una telecomunicación urgente, de una enfermedad similar en un médico de 32 años de
edad quien había tratado casos con un síndrome respiratorio severo en Singapur, todos los cuales
fueron posteriormente vinculados al hotel de Hong Kong. Este médico viajó a los Estados Unidos
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para asistir a una conferencia médica, y al final de la misma abordó un vuelo de retorno de Nueva
York a Singapur. Antes de partir, informó por teléfono a un colega, que padecía síntomas similares
a los pacientes que había tratado en Singapur. El colega notificó a las autoridades sanitarias. La
OMS identificó a la compañía aérea y el vuelo, y el médico y los dos miembros de su familia que le
acompañaban fueron retenidos en una escala en Frankfurt, Alemania, donde los tres fueron
aislados de inmediato y colocados bajo atención hospitalaria. Como resultado de esta acción
inmediata, Alemania no experimentó ninguna transmisión vinculada a estos primeros casos
importados.
Una recomendación de emergencia de carácter inusual
Posteriormente, la mañana del 15 de marzo, con base en estos antecedentes y cronología de
sucesos, la OMS tomó la decisión de aumentar el nivel de la alerta mundial expedida el 12 de
marzo. La decisión se basó en cinco los factores distintos pero relacionados entre sí. Primero,
aún se desconocía el agente causal de esta nueva enfermedad y por consiguiente su potencial de
transmisión. Segundo, los brotes parecían entrañar un gran riesgo para personal sanitario que
atendió a los pacientes y para los miembros de las familias y otros contactos estrechos de los
pacientes.
Tercero, muchos antibióticos y antivirales distintos habían sido probados
empíricamente y parecían no tener un efecto. Cuarto, aunque los números eran inicialmente
pequeños, un porcentaje significativo de pacientes (25 de 26 personal de hospital en Hanoi y 24
de 39 personal de hospital en Hong Kong) habían progresado rápidamente a un estado de
insuficiencia respiratoria, requiriendo cuidados intensivos y resultado en algunas defunciones en
personas anteriormente sanas. Por último, la enfermedad se había movido fuera de su foco inicial
en Asia y parecía haberse propagado a América del Norte y Europa.
En ese momento, la epidemiología del SARS era escasamente entendida. Una cepa virulenta del
virus de la influenza aún no se había descartado como una posible causa, aunque los modelos de
transmisión no fueran los característicos de la influenza. Existía también la esperanza de que la
nueva enfermedad, como muchas otras nuevas enfermedades del pasado reciente, no lograría
mantener la transmisión eficaz de persona a persona, o se atenuaría con el tiempo y
eventualmente se auto-contendría. A pesar de la falta de comprensión acerca de la enfermedad,
sus causas y evolución futura, hubo una gran necesidad de introducir una serie de medidas de
emergencia para contener brotes de SARS en las áreas afectadas, prevenir su propagación
internacional y reducir las oportunidades para que la nueva enfermedad se estableciera. Por lo
tanto, el 15 de marzo, la OMS tomó la decisión de expedir una recomendación de emergencia, de
carácter inusual, en la forma de una alerta mundial a los viajeros internacionales, a los
profesionales de la salud y a las autoridades sanitarias.
La respuesta global
El sistema existente de alerta y respuesta
En abril del 2000, la OMS lanzó formalmente la Red Mundial de Alerta y Respuesta ante Brotes
Epidémicos (GOARN por sus siglas en inglés) como un mecanismo para vincular, en el tiempo
real, las 112 redes existentes que en su conjunto poseían gran parte de los datos, experiencia y
capacidades necesarias para mantener a la comunidad internacional alerta y preparada para
responder a brotes. Al vincular electrónicamente a las redes existentes, la OMS puede mantener
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una vigilancia cercana sobre la situación y evolución de enfermedades infecciosas y emprender
las actividades necesarias de verificación de brotes y respuesta. De enero de 1998 a marzo del
2002, la OMS y sus socios investigaron 538 brotes de trascendencia internacional en 132 países.
Una de las nuevas herramientas más potentes para recopilar información sobre epidemias es un
motor de búsqueda desarrollado específicamente para monitorear continuamente las
comunicaciones de Internet mundiales sobre rumores e informes de casos sospechosos de
enfermedades. Esta Red Mundial de Información sobre Salud Pública (GPHIN por sus siglas en
inglés) es una aplicación cibernética creada por el Departamento de Salud de Canadá y usada por
la OMS desde 1997. La GPHIN opera como un sistema de alerta anticipada en tiempo real
delicado a la búsqueda sistemática de palabras clave en más de 950 alimentadores de noticias y
grupos de discusión electrónicos en todo el mundo. Procesos de revisión de textos tanto humanos
como computarizados son utilizados para filtrar, organizar y clasificar los más de 18,000
elementos recogidos diariamente, de los cuales alrededor de 200 demandan un análisis de
pertinencia adicional por parte de la OMS. La GPHIN proporcionó algunas de las alertas más
tempranas del brote en China en noviembre.
En la alerta y respuesta ante brotes epidémicos, cada hora cuenta ya que la ventana de
oportunidad para evitar defunciones y propagación adicional se cierra rápidamente. La GPHIN ha
traído consigo ganancias significativas en materia de oportunidad respecto a los sistemas
tradicionales en los cuales una alerta se identifica sólo después de que los informes de casos a
nivel local progresivamente se filtran al nivel nacional, antes de ser notificados formalmente a la
OMS. La GPHIN actualmente recoge, en tiempo real, los primeros indicios de alrededor del 40%
de los aproximadamente 200 a 250 brotes que posteriormente son investigados y comprobados
por OMS anualmente. Mientras que lo más importante es la alerta temprana sobre brotes de
riesgo real, la GPHIN también permite a la OMS intervenir rápidamente y refutar rumores no
corroborados, antes de que estos tengan oportunidad de provocar perturbaciones sociales y
económicas.
Durante la respuesta a brotes, la OMS utiliza una tecnología de mapeo geográfico desarrollada de
manera específica para facilitar la ubicación de los casos y el análisis rápido de la dinámica de la
epidemia.
Esta tecnología de mapeo epidemiológico también se usa para predecir las
condiciones ambientales y climáticas conducentes a los brotes. Ahora se utiliza un sistema de
manejo de eventos, introducido en 2001, para recopilar y comunicar los datos durante todo el
curso de la investigación y la respuesta de brotes. El sistema genera una imagen dinámica de
operaciones, ayuda a la organización logística y proporciona una manera sistemática de
prepararse mejor, responder más rápido y administrar los recursos más efectivamente.
SARS: Sellando la oportunidad de establecimiento endémico
El SARS ha representado una prueba extremadamente demandante para la efectividad de la OMS
y sus socios de la GOARN para preparar una respuesta adecuada, movilizar equipos y suministros
en los países y asegurar el monitoreo y la notificación adecuada. La emergencia del SARS ha
desafiado aún más a la OMS en el establecimiento y puesta en marcha de una colaboración
científica y médica internacional de alto nivel, en la cual competencia natural por publicaciones y
prestigio se deja a un lado en aras de resolver los misterios científicos de una amenaza
compartida.
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A la fecha, la respuesta mundial coordinada por la OMS y apoyada firmemente por sus socios de
la GOARN ha sido diseñada para detener rápidamente las oportunidades del SARS de
establecerse como una enfermedad común. El plan de emergencia inicial, trazado entre el 12 y el
15 de marzo, requirió un ataque tanto en la superficie como en el "aire". En la superficie, la OMS
envió equipos de expertos y equipos de protección especializados para el control de infecciones a
los hospitales más afectados en los países que solicitaron tal asistencia. En el "aire", la OMS
utilizo el modelo de la Red Mundial de Vigilancia de la Influenza para establecer rápidamente una
red virtual de 11 principales laboratorios electrónicamente interconectada a través de un sitio web
seguro compartido y teleconferencias diarias, para trabajar durante las 24 horas en la
identificación del agente causal del SARS y desarrollar una prueba diagnóstica robusta y
fidedigna. Esta red, a su vez, sirvió de modelo para vincular electrónicamente a grupos similares
para compartir conocimientos clínicos y comparar datos epidemiológicos. La OMS también
decidió expedir actualizaciones diarias en su sitio Web para mantener al público en general y el
viajero informados y, en la medida de lo posible, contrarrestar rumores con información fidedigna.
A finales de marzo, las autoridades chinas publicaron datos actualizados sobre los casos y las
muertes por el brote anteriormente notificado de neumonía atípica en la Provincia de Guangdong,
elevando los totales acumulados de 305 a 792 casos y de 5 a 31 defunciones. Los científicos
chinos, los epidemiólogos y los clínicos también se convirtieron en asociados de pleno derecho en
los tres grupos de trabajo que estaban estudiando el SARS. El 2 de abril, se autorizó a un equipo
de la OMS de cinco personas el viajar a la Provincia de Guangdong para consultar a funcionarios
locales sobre el brote de SARS. El gobierno chino ha asignado la prioridad más alta a la
respuesta contra el SARS. Visitas para evaluar la situación en varias provincias, incluidas
algunas que probablemente se encuentren mal equipadas para manejar una crisis sanitaria de la
magnitud del SARS, han sido realizadas por el Ministerio de Salud y equipos de la OMS. El
primer equipo conjunto de Ministerio de Salud-OMS visitó la Provincia de Hebei, que colinda con el
municipio de Beijing, a mediados de mayo.
Un sistema de alerta y respuesta frente a enfermedades emergentes y epidémicas infecciosas
está desarrollándose para toda China continental. Ahora, la notificación electrónica de nuevos
casos y defunciones ocurre diariamente. Asimismo, funcionarios importantes del Ministerio de
Salud ahora celebran conferencias de prensa televisadas, tomando con ello medidas importantes
para aumentar el conocimiento de la población y el personal hospitalario sobre los síntomas
característicos, la necesidad de buscar atención médica inmediata, y la necesidad de tratar a los
pacientes bajo los principios de aislamiento y control de infección estrictos.
A finales de marzo, la OMS recomendó medidas de tamizaje en los aeropuertos para los
pasajeros que partían de zonas con transmisión local reciente, y emitió recomendaciones a las
compañías aéreas sobre los pasos a tomar si un caso sospechoso se detectara durante un vuelo.
En dos ocasiones en abril y una a principios de mayo, la OMS expidió las recomendaciones más
drásticas en sus 55 años de existencia a los viajeros para prevenir una mayor propagación
internacional, al recomendar la postergación de todo viaje no esencial a las zonas designadas
como de alto riesgo.
Los equipos de la OMS siguen prestando apoyo operativo y especializado en las zonas más
seriamente afectadas.
Solicitudes de asistencia adicional por parte de los países siguen
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recibiéndose, particularmente de autoridades en China. Extensos apoyos adicionales están al
alcance de todos a través de la información disponible en el sitio Web de la OMS
(www.who.int/csr/sars). Las orientaciones varían en su naturaleza, desde formas para recolectar y
reportar datos, directrices para el manejo y control de infecciones en hospitales, hasta materiales
requeridos para la producción local de pruebas diagnósticas. La evolución del brote es vigilada
de manera estrecha y constante, y actualizaciones diarias se colocan en el sitio Web.
Rápidos avances en conocimientos
El 17 de abril, exactamente un mes después de su establecimiento, la red de laboratorios anunció
la identificación concluyente del agente causal del SARS: un nuevo coronavirus distinto a los
demás conocidos de esa familia que afectan a seres humanos o animales. La secuenciación
completa de su ARN se consiguió en breve. La OMS está poniendo a disposición de los
laboratorios designados por los ministerios de salud y la OMS, los reactivos de laboratorio
necesarios para calibrar, estandarizar y asegurar la calidad las pruebas de laboratorio, de manera
gratuita. El 4 de mayo, los científicos de la red dieron a conocer los primeros resultados de los
estudios sobre el tiempo de supervivencia del virus del SARS en diversas superficies ambientales
y en diversas muestras corporales, incluyendo heces, secreciones respiratorias y orina. Los
resultados proporcionarán orientación científica sólida para las medidas de salud pública
recomendadas y puede arrojar alguna pista sobre el por qué tanto personal en hospitales
complejos y bien equipados siguen contrayendo infección.
Las teleconferencias diarias de los epidemiólogos, incluidos los miembros de los equipos de la
OMS en los principales sitios de brote, han refinado las definiciones de caso, facilitado la
notificación diaria, confirmado modos de transmisión, seguido los casos exportados y contribuido
enormemente a un mayor conocimiento acerca de las medidas de control que funcionan mejor en
diferentes entornos. La OMS también ha enviado equipos de epidemiólogos y otros especialistas
a investigar las fuentes ambientales de la infección y consultar con las autoridades las condiciones
bajo las cuales los casos iniciales de SARS pueden haber surgido. Del 16 al 17 de mayo, la OMS
convocó a la primera consulta internacional sobre la epidemiología global del SARS y produjo un
documento consensuado e innovador sobre el estado del conocimiento actual para guiar a
recomendaciones y políticas firmes para la contención y control.
Los participantes en la red clínica han descrito el curso clínico del SARS, comparado experiencias
con diferentes tratamientos, desarrollado directrices para el aislamiento y control de infecciones,
explorado los posibles motivos para la recuperación espontánea de muchos pacientes y el
deterioro rápido de otros, así como el número muy reducido de casos pediátricos. A pesar de
estos avances, aún quedan muchas preguntas.
Aprendiendo del SARS
La importancia de la preparación
Cuando los primeros casos sospechosos de SARS empezaron a aparecer en otros países
después de la alerta de mediados de marzo, mucho personal hospitalario citó a las
recomendaciones de la OMS y su alto grado de concientización posterior, como una de las
razones por las que los casos se detectaron y aislaron rápidamente, lo que dio como resultado
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que la transmisión adicional fuera evitada totalmente o se limitara a un número muy reducido de
casos. Una segunda explicación ofrecida para la situación relativamente leve y bien contenida del
SARS en países como los Estados Unidos es el alto grado de planificación y preparación presente
en toda la nación, adoptada a consecuencia de la distribución deliberada de correo rociado con
ántrax en el sistema postal de ese país en octubre de 2001.
El Reglamento Sanitario Internacional proporciona el marco jurídico para la vigilancia y la
notificación mundial de las enfermedades infecciosas y un mecanismo por el cual la aplicación de
medidas para prevenir la propagación internacional puede exigirse. El Reglamento, que está
actualmente experimentando una revisión sustancial, se discutirá durante la 56ª Asamblea Mundial
de la Salud. El brote de SARS aporta evidencia sólida sobre la necesidad de tales reglamentos y
ejemplos concretos de las áreas en las cuales se requieren urgentemente una revisión y
actualización.
La naturaleza novedosa del virus del SARS creó un paso adicional en la respuesta para la
contención: la identificación y caracterización científica del agente causal para permitir el
desarrollo de una prueba diagnóstica, protocolos de tratamiento y una base científica sólida para
las recomendaciones sobre las medidas de control. La experiencia del SARS ha mostrado que
bajo un liderazgo mundial fuerte como el de la OMS, las capacidades científicas de todo el mundo
pueden trabajar de manera colaborativa y eficaz para identificar agentes patógenos nuevos. Esta
función sería invaluable en caso de la liberación deliberada de un agente biológico o durante la
aparición futura de un agente patógeno nuevo o poco comprendido.
La OMS continúa sus agresivas actividades de contención encaminadas a impedir que el SARS se
convierta en una amenaza ampliamente establecida. Las prioridades científicas inmediatas
incluyen desarrollo de una prueba diagnóstica robusta y confiable, una mejor comprensión de los
modos de transmisión y la identificación de regimenes de tratamiento eficaces. Si, a pesar de
estos esfuerzos extraordinarios, la enfermedad se torna endémica, la OMS y sus socios
internacionales tendrán que enfrascarse en una lucha larga y difícil.
En este caso, los
mecanismos existentes desarrollados para otras emergencias de salud pública, como los
Medicamentos para la Iniciativa de la Malaria, la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización, el
Servicio Farmacéutico Mundial para la Adquisición de Medicamentos y el Grupo Coordinador
Internacional para la Meningitis y la Fiebre Amarilla, tendrían que ser considerados como posibles
modelos para garantizar el desarrollo rápido de terapias y vacunas contra el SARS y acceso
equitativo en todo los países en riesgo. El uso de la Red de la influenza como un modelo para la
red de laboratorios del SARS sugiere un enfoque de velocidad y eficiencia probada.
Lecciones para el futuro
Del mismo modo que la respuesta contra el SARS ha sido guiada por las enseñanzas obtenidas
durante la planificación de preparativos para la próxima pandemia de influenza y para un posible
ataque bioterrorista, este tipo de emergencias de salud pública potenciales se beneficiará de las
lecciones aprendidas durante la respuesta internacional al SARS.
La respuesta al SARS ya ha revelado varias lecciones positivas así como destacado varios retos
para la planificación y preparativos futuros. La experiencia del SARS ha mostrado la capacidad
de las alertas mundiales, ampliamente apoyadas por una prensa responsable, y amplificadas
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mediante las comunicaciones electrónicas, para mejorar la vigilancia y la concientización mundial
a todos los niveles, desde los profesionales de la salud, a las autoridades nacionales, a los
políticos y hasta el público que viaja. La rápida detección y notificación de los primeros casos en
Sudáfrica e India son indicativas del alto nivel de concientización mundial y la vigilancia de los
sistemas de salud del mundo. El presente clima de la alerta alta también ayuda a explicar la
velocidad con la cual los países en desarrollo han alistado sus servicios de salud con planes de
preparación y campañas contra el SARS, y a menudo con apoyo de la OMS, a proteger contra
casos importados. Además, la experiencia del SARS ha demostrado la necesidad de estimular
rápidamente la investigación de alto nivel para generar la base científica requerida para la
recomendación de las intervenciones de control sólidas.
La experiencia del SARS en Vietnam ha mostrado que el compromiso político inmediato al más
alto nivel puede ser decisivo. Vietnam demostró al mundo cómo un país en desarrollo, golpeado
por un brote especialmente grave, puede triunfar sobre una enfermedad cuando la notificación es
inmediata y transparente, cuando la asistencia de la OMS se solicita rápidamente y se apoya
plenamente y cuando se implantan de manera inmediata la detección rápida de casos, el
aislamiento y control de infecciones y la localización vigorosa de contactos.
Los retos más importantes para abordarse en la planificación futura son aquellos de la
transparencia y la capacidad de atención. Ahora se sabe que el SARS comenzó a mediados de
noviembre en la Provincia de Guangdong. Los casos durante la fase más temprana del brote del
SARS no fueron notificados abiertamente, lo que permitió que una enfermedad grave se
estableciese silenciosamente de manera que la propagación internacional fuese casi inevitable.
Esta es la lección más importante para todas las naciones:
en un mundo globalizado,
electrónicamente conectado, los intentos de ocultar casos de una enfermedad infecciosa por
temor a las consecuencias sociales y económicas, deben ser reconocidas como medidas inútiles
de corto plazo que conllevan un precio muy alto –la pérdida de credibilidad ante los ojos de la
comunidad internacional, un aumento de las repercusiones económicas en el ámbito doméstico,
daños a la salud y a las economías de países vecinos, y un riesgo real que los brotes dentro del
propio territorio del país puedan dispararse fuera de control.
El informe del primer equipo de expertos de la OMS a cargo de investigar la situación del SARS en
la Provincia de Guangdong establece la siguiente conclusión:
"Si el SARS no se controla en China, no habrá probabilidades de controlar la amenaza mundial del
mismo. El control de una enfermedad nueva y de rápida propagación como el SARS es
desafiante, especialmente en un país tan grande y diverso como China. La vigilancia y la
notificación eficaz de enfermedades son estrategias clave en cualquier intento por controlar la
propagación de una nueva enfermedad transmisible grave como el SARS".
Las próximas semanas y meses determinarán si los brotes actuales de trascendencia
internacional pueden ser contenidos, evitando así que el SARS se convierta en otra enfermedad
infecciosa endémica en poblaciones humanas que no tenga ninguna vacuna ni tratamiento eficaz.
Está claro ya, que la responsabilidad de contener la aparición de cualquier nueva enfermedad
infecciosa descansa en todos los países. En un mundo donde las fronteras nacionales se tornan
invisibles al enfrentar una amenaza microbiana, es en el interés de toda la humanidad que los
países intercambien la información que posean tan pronto esté disponible. De esta manera,
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permitirán tanto a los países cercanos como a los distantes, todos vecinos en un mundo
globalizado, beneficiarse de los conocimientos por ellos adquiridos.
La insuficiente capacidad de atención adecuada en los hospitales y los sistemas de salud públicos
ha sido un importante problema con el SARS, especialmente porque los trabajadores de salud, las
primeras tropas de defensa, han sido también víctimas de la enfermedad. La escasez de
personal experto para coordinar las respuestas nacionales y mundiales a una emergencia de
salud pública de evolución rápida es también un tema que necesita inversión y atención adicional.
En algunas áreas, los hospitales han tenido que cerrar. En otros, la fuerte carga impuesta por el
SARS en los hospitales existentes ha requerido la construcción apresurada de establecimientos
nuevos. Como otra lección, la evidencia del SARS ha indicado que las capacidades locales y
nacionales pueden ser auxiliadas por redes coordinadas tales como la GOARN de la OMS, la cual
es capaz de movilizar apoyo adicional en eventos de emergencias de salud pública. El
fortalecimiento adicional de la capacidad de atención del equipo de trabajo del sistema de alerta y
respuesta mundiales de la OMS también ayudaría en los preparativos para las amenazas de
enfermedades infecciosas futuras.
En todo el mundo, la experiencia del SARS ha mostrado, una vez más, el poder de una
enfermedad infecciosa nueva y poco comprendida para incitar una ansiedad pública generalizada.
Como lo apuntaron tantos observadores, el temor al SARS fue transmitido más rápidamente que
el virus, causando gran malestar social, pérdidas económicas y algunos cambios políticos. La
difusión injustificada ha sido otro problema desafortunado. En tales casos, mensajes claros,
objetivos y tranquilizadores deben ser emitidos por autoridades confiables. El pánico se desata
cuando la información se oculta o sólo se revela de manera parcial. Sin embargo, en general,
conforme los brotes han madurado, la transparencia de notificación nacional ha sido ejemplar, sin
importar las consecuencias económicas potenciales de hacerlo.
La experiencia del SARS también arroja algunas lecciones sobre la importancia de la colaboración
internacional, el acceso privilegiado a todos los países, y el liderazgo mundial fuerte pero
políticamente neutral. El SARS, a pesar de ser excepcional en términos de su impacto, severidad,
facilidad de propagación y sus múltiples características intrigantes, es sólo uno de alrededor de 50
brotes internacionalmente importantes a los qué la OMS y sus socios responden anualmente. El
alto grado de atención médica, científica, política y pública puesta en el SARS está ayudando al
mundo a comprender la gravedad de la amenaza de las enfermedades infecciosas así como la
importancia de la solidaridad internacional en estas situaciones. También subraya el valor
pragmático de la función de liderazgo que puede inspirar a los mejores científicos y clínicos del
mundo a dejar de lado la competencia y colaborar altruistamente en el combate a una amenaza
compartida de dimensiones aún desconocidas.
Por último, la respuesta al brote del SARS está ayudando al público a entender que las
actividades de coordinación mundial de la OMS, el desarrollo de capacidades, las comunicaciones
y la movilización de expertos permiten una respuesta rápida y en verdad salvan vidas. Hasta la
fecha, en la gran mayoría de los países, las actividades de la OMS han ayudado a las autoridades
sanitarias a identificar casos importados del SARS rápidamente, a prevenir otros brotes, y por lo
tanto a evitar las consecuencias devastadoras observadas en otros sitios.
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Cronología de la emergencia del SARS
16 de noviembre de 2002
Primer caso conocido de neumonía atípica ocurre en ciudad de Foshan, Provincia de Guangdong,
China.
11 de febrero de 2003
La OMS recibe informes del Ministerio de Salud de China sobre un brote del síndrome respiratorio
agudo con 305 casos y 5 defunciones en la Provincia de Guangdong.
12 de febrero de 2003
La OMS es informada que el brote en Guangdong afectó a seis municipios.
laboratorio son negativos para los virus de la influenza.
Los análisis de
14 de febrero de 2003
El Ministerio de Salud de China informa a la OMS que el brote en Guangdong es clínicamente
compatible con neumonía atípica. Las investigaciones adicionales descartan el ántrax, la peste
pulmonar, la leptospirosis y la fiebre hemorrágica.
20 de febrero de 2203
Funcionarios de Hong Kong informan a la OMS de un brote de 2 casos (1 defunción) de la
influenza aviar después de detectar el virus de influenza A (H5N1) en miembros de una familia que
había viajado recientemente a Provincia de Fujian, China.
21 de febrero de 2003
Un médico de 65 años de edad residente de Guangdong se hospeda en el 9º piso de un hotel de
Hong Kong. El médico había atendido a pacientes con neumonía atípica antes de su partida y
presentaba síntomas al llegar a Hong Kong.
Este médico infecta a al menos otros 12 huéspedes y visitantes al 9º piso del hotel.
26 de febrero de 2003
Un empresario chino-estadounidense de 48 años de edad es internado en el Hospital Francés en
Hanoi con antecedentes de 3 días de síntomas respiratorios.
Había estado anteriormente en Hong Kong, donde visitó a un conocido que pernoctaba en el 9º
piso del hotel donde se hospedó el médico de Guangdong.
28 de febrero de 2003
El Dr. Carlo Urbani, funcionario de la OMS basado en Vietnam, se alarma por varios casos de la
neumonía atípica en el Hospital Francés, donde se le ha requerido ayudar. Notifica a la Oficina
Regional de la OMS para el Pacífico Occidental.
La Sede de la OMS se declara en estado alto de la alerta.
1º de marzo de 2003
Una azafata de 26 años de edad es internada en un hospital en Singapur con síntomas
respiratorios. Residente de Singapur, se había hospedado en el 9º piso del hotel de Hong Kong.
12
4 de marzo de 2003
Un residente de Hong Kong de 26 años de edad, quien había visitado a un conocido en el hotel
mientras el doctor de Guangdong se hospedaba ahí, se interna en el Hospital Príncipe de Gales
con síntomas respiratorios. Durante los siguientes 7 días es tratado con un nebulizador de chorro
cuatro veces al día.
5 de marzo de 2003
En Hanoi, el empresario chino-estadounidense, en un estado crítico pero estable es evacuado vía
aérea al Hospital Princesa Margarita en Hong Kong. Siete trabajadores de salud que lo habían
atendido en Hanoi enferman.
El Dr. Urbani sigue tratando casos en el Hospital Francés de Hanoi.
Una mujer anciana de Toronto, que estado hospedada en el 9º piso del hotel de Hong Kong,
fallece en el Hospital Scarborough Grace de Toronto. Cinco miembros de su familia están
infectados y son hospitalizados.
7 de marzo de 2003
Trabajadores de salud del Hospital Príncipe de Gales de Hong Kong empiezan a quejarse de
infecciones en vías respiratorias, progresando a neumonía.
8 de marzo de 2003
14 trabajadores de salud del Hospital Francés en Hanoi enfermos de gravedad con un síndrome
respiratorio agudo.
Llega un equipo de la OMS a prestar apoyo.
10 de marzo de 2003
Al menos 22 trabajadores de salud en el hospital Hanoi se reportan enfermos con síntomas
respiratorios. El Ministerio de Salud de China solicita a la OMS apoyo técnico y de laboratorio
para aclarar la causa del brote de Guangdong.
11 de marzo de 2003
El Dr. Urbani viaja a Bangkok, donde daría una presentación sobre las enfermedades tropicales.
Al llegar enferma de gravedad y es hospitalizado inmediatamente.
12 de marzo de 2003
La OMS emite una alerta mundial sobre casos de neumonía atípica a consecuencia del creciente
número de informes de casos severos entre personal en hospitales de Hanoi y Hong Kong.
13 de marzo de 2003
La OMS envía una alerta de emergencia a los socios de la GOARN.
El empresario
estadounidense fallece en aislamiento en el hospital de Hong Kong. En total, 3 hospitales de
Hong Kong están ahora notificando casos de una enfermedad respiratoria inusitada severa.
14 de marzo de 2003
El Ministerio de Salud de Singapur notifica 3 casos de neumonía atípica, incluido el de la azafata
que se había hospedado en el hotel de Hong Kong. La localización de contactos posteriormente
vinculará la enfermedad a más de 100 casos de SARS en Singapur.
13
Las autoridades sanitarias en Ontario, Canadá toman medidas para alertar a médicos, hospitales y
unidades de salud pública sobre 4 casos de neumonía atípica en Toronto que han resultado en 2
defunciones.
15 de marzo de 2003
La OMS interviene para retirar de un vuelo en Frankfurt, Alemania y aislar inmediatamente a un
médico de Singapur, que había atendido a pacientes con neumonía atípica en ese país.
La OMS expide una advertencia a los viajeros conforme se acumulan evidencias que el SARS se
está extendiendo por viajes aéreos. El SARS es declarado "una amenaza para la salud
mundial". La OMS formula planes mundiales de respuesta, expide definiciones de caso y
directrices para el control de infecciones en los hospitales, y moviliza a los socios de la GOARN.
16 de marzo de 2003
Más de 150 casos sospechosos y probables del SARS se notifican en todo el mundo.
17 de marzo de 2003
China informa a la OMS que el brote de Guangdong se está extinguiendo.
La OMS establece 3 redes virtuales para acelerar investigación sobre el agente causal del SARS,
con el objeto de promover la comprensión de las características epidemiológicas y formular
directrices clínicas.
18 de marzo de 2003
La OMS reporta un total acumulado de 210 casos con 4 defunciones en 7 países.
20 de marzo de 2003
Los casos acumulados totales ascienden a 306 con 10 defunciones.
Los equipos de la GOARN de la OMS están ahora prestando apoyo en todos los sitios principales
de brote.
24 de marzo de 2003
En Hanoi, epidemiólogos de la OMS determinan que 63% de casos de SARS son en trabajadores
de salud. Todos están vinculados al caso índice del Hospital Francés.
26 de marzo de 2003
China notifica un total acumulado de 792 casos con 31 defunciones en la Provincia de Guangdong
desde el 16 de noviembre de 2002 hasta el 28 de febrero de 2003.
Un equipo de la OMS en China examina la definición de casos usada durante el brote de la
neumonía atípica y llega a la conclusión de que esos casos representan muy probablemente el
SARS.
Con los nuevos datos de China, el total acumulado mundial sube a 1,323 casos con 49
defunciones.
27 de marzo de 2003
Científicos de la red de laboratorios de la OMS reportan progresos importantes en la identificación
del agente causal del SARS, a partir de resultados de varios estudios que indican
sistemáticamente la aparición de un coronavirus nuevo.
Las autoridades chinas notifican casos de SARS en otras partes de China.
14
28 de marzo de 2003
China se asocia a las redes colaborativas de la OMS. Los informes de los medios de difusión
describen al SARS como una mayor amenaza que la guerra en el Iraq.
29 de marzo de 2003
El Dr. Carlo Urbani fallece a causa del SARS en Tailandia.
30 de marzo de 2003
Funcionarios de salud de Hong Kong anuncian un gran conglomerado de casos probables casi
simultáneos entre residentes en un solo edificio en el conjunto habitacional Gardens Amoy,
apuntando a una posible fuente ambiental de exposición. El total mundial acumulado alcanza
1,622 casos con 58 muertes.
2 de abril de 2003
La OMS recomienda que las personas que planean viajar a Hong Kong y a la Provincia de
Guangdong consideren la posibilidad de aplazar su viaje salvo por razones esenciales.
Las autoridades chinas autorizan a un equipo de la OMS a viajar de inmediato a la Provincia de
Guangdong. El total mundial acumulado de casos sobrepasa 2,000.
4 de abril de 2003
China inicia la notificación electrónica diaria de casos y defunciones de SARS para toda la nación
desagregada por provincia.
6 de abril de 2003
Un funcionario de la Organización Internacional del Trabajo, de nacionalidad finlandesa, de 53
años de edad fallece a causa del SARS en Beijing, a donde había viajado para asistir a una
conferencia internacional.
9 de abril de 2003
El equipo de la OMS en la Provincia de Guangdong presenta un informe preeliminar al Ministerio
de Salud. Expresa grave preocupación acerca de la capacidad de algunas provincias, que
carecen de sistemas de salud fuertes como el de Guangdong, de hacer frente al reto planteado
por el SARS.
15 de abril de 2003
A un equipo de la OMS en Beijing se le autoriza a visitar los hospitales militares, donde se dice
que numerosos casos de SARS están bajo tratamiento
16 de abril de 2003
Un mes después de su establecimiento, la red de laboratorios de la OMS anuncia identificación
concluyente del agente causal del SARS: un coronavirus nuevo, distinto a otros de la familia de
coronavirus conocidos en seres humanos o animales.
El equipo de la OMS en Beijing calcula que el número de casos de SARS en la ciudad puede
llegar a 200. Los informes oficiales indican que son 37.
15
20 de abril de 2003
Las autoridades chinas anuncian 339 casos anteriormente no revelados del SARS, elevando el
total acumulado de casos en China a 1,959.
23 de abril de 2003
La OMS recomienda a los viajeros que se dirijan a Beijing y a la Provincia del Shanxi, China y
Toronto, Canadá considerar la posibilidad de aplazar su viaje salvo por razones esenciales.
25 de abril de 2003
Brotes en Hanoi, Hong Kong, Singapur y Toronto muestran signos de haber alcanzado su pico.
28 de abril de 2003
Vietnam se convierte en el primer país en contener su brote de SARS.
El total acumulado de casos sobrepasa 5,000.
30 de abril de 2003
China al presentar 3,460 casos probables del total mundial de 5,663, ahora tiene más casos que el
resto del mundo combinado. La OMS levanta la recomendación de viajar a Toronto.
2 de mayo de 2003
El total acumulado de casos sobrepasa 6,000.
3 de mayo de 2003
La OMS envía un equipo a Taiwán quien notifica un total acumulado de 100 casos probables.
7 de mayo de 2003
La OMS calcula que la tasa de letalidad del SARS comprende un rango de 0% a 50% según el
grupo de edad afectado, con una tasa general de 14% a 15%.
8 de mayo de 2003
La OMS extiende la recomendación de aplazamientos de viajes no esenciales a Tianjin y al interior
de Mongolia, China y a Taipei, Taiwán. El total acumulado de casos sobrepasa 7,000, con casos
notificados en 30 países.
13 de mayo de 2003
Los brotes en los sitios iniciales restantes muestran signos de disminución indicando que el SARS
puede encontrarse bajo control.
17 de mayo de 2003
La primera consulta mundial sobre la epidemiología del SARS concluye sus trabajos. La consulta
confirma que las medidas de control recomendadas por la OMS son sustentadas por las pruebas
disponibles.
Los expertos reafirman la eficacia uniforme de estas medidas, que incluyen
identificación y aislamiento temprano de pacientes, localización vigorosa de contactos, manejo de
contactos estrechos e información pública y educación para promover la notificación inmediata de
síntomas.
Un total acumulado de 7,761 casos probables con 623 defunciones se notifica desde 28 países.
De este total, 5,209 casos y 282 muertes corresponden a China continental.
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