Volumen.3 Número.1 Enero-Abril 2008 Solicitada acreditación al Sistema Español de Acreditación de la Formación Médica Continuada (SEAFORMEC) Celulitis grave tras depilación inguinal con cera Absceso mediastínico como complicación de una mononucleosis infecciosa M. García Calvo, J. Arias Díaz, J. Balibrea Castillo y J.L. Balibrea Cantero E. Rubio Hidalgo, F. Molina Martín, D. Palomares Rabadán y E. García-Morato Soto 2 Rotura espontánea de esófago. Boerhaave Rescate empírico del tratamiento antibiótico inicial en un caso de infección intraabdominal persistente C. Pontón Larrea, J.P. Paredes Cotoré, F.J. González Rodríguez y C. Beiras Sarasquete 6 Invaginación intestinal en el adulto: diagnóstico y actitud A. Landaluce, B. Estraviz, I. Barredo y S. Sarabia X. Guirao, J. Navinés, M. Casal y P. Garro 9 12 18 ■ Editorial Director: Mariano Moreno Azcoita Redactor Jefe: Francisco Angulo Morales Junta directiva de la AEC Presidente: Héctor Ortiz Hurtado Vicepresidente 1º: José Ignacio Landa García Vicepresidente 2º: Horacio Oliva Muñoz Secretario General: José Luis Ramos Rodríguez Vicesecretaria: Elena Martín Pérez Tesorero: Juan M. Bellón Caneiro Comité científico de la AEC Presidente: Salvador Lledó Matoses Vocales: Arturo Soriano Benítez de Lugo Eduardo M. Targarona Soler María Luisa Martínez de Haro Daniel Casanova Rituerto Juan C. García Valdecasas Avalado por Elsevier España, S.L., una compañía del grupo Elsevier. Travesera de Gracia, 17-21. 08021 Barcelona. Tel.: 932 000 711. Fax: 932 091 136. www.elsevier.com © 2008 Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida o transmitida de ninguna forma sin el permiso escrito del titular del copyright. Depósito legal: B - 11.715 - 2006 ISSN: 1886–0923 C on el número que ahora os presentamos, comienza el tercer año de publicación de la revista CIRUGÍA. CASOS CLÍNICOS y notamos como se va consolidando progresivamente, sobre todo en el aspecto formativo que es el que nos motivó para primero, su preparación y, posteriormente, su presentación bajo el patrocinio de AstraZeneca con la que hemos colaborado con plena satisfacción en los pasados 2 años y con la que esperamos seguir colaborando en este tercer año y en el futuro. Es evidente que este progreso ha sido paulatino, pero han sido 3 los factores que nos permiten tener confianza en el futuro. El primero es el incremento en el número de respuestas a las preguntas tipo test para conseguir los créditos de Formación Continuada; el segundo, el incremento que en cada número notamos en los cuestionarios que nos llegan de países de habla hispana, así como en el número de trabajos que nos remiten, y el tercero es el poder disponer de un número suficiente de trabajos para componer los números de la revista. Quiero adelantaros que durante este año en el que se cumplen los 50 años del Tratado de Roma y por tanto de la Unión Europea de Médicos Especialistas, son muchas las decisiones que deben tomarse respecto al horario de trabajo, los años dedicados a la formación y todos los aspectos relacionados con la Formación Médica Continuada y los problemas que conlleva la armonización y equiparación de todos estos aspectos. Como adelanto, puedo deciros que tan sólo 9 países han aceptado la especialidad de Medicina de Urgencias, que tanta importancia tiene para la nuestra. En sucesivos números os iré comentando alguno de estos aspectos que serán muy relevantes en un futuro ya no tan lejano. En este número os presentamos cuatro casos que, aun siendo poco comunes en la práctica diaria, debemos tener conocimiento de ellos, y estar siempre atentos porque pueden tener una gravedad inusitada y pueden causar la muerte del enfermo en pocas horas, por lo que precisan de toda nuestra atención y cuidado para tratarlos de la forma más rápida posible. El primero es una celulitis inguinal tras depilación que terminó con una grave infección de partes blandas que requirió un desbridamiento muy amplio como los que se hacen en la gangrena de Fournier para poder salvar la vida de la enferma. Los dos casos siguientes se corresponden con abscesos mediastínicos, uno superior y otro inferior. Ambos son motivados por causas poco frecuentes. El primero, por una mononucleosis infecciosa, enfermedad frecuente pero que muy raramente determina un absceso en el mediastino superior. El caso del absceso en el mediastino inferior (hoy en día una causa poco frecuente de perforación esofágica) es el síndrome de Boerhave descrito por este mismo autor que, cuando era médico de la Armada Holandesa, tuvo que tratar sin otra cosa que hacer que observar su fallecimiento al Almirante Von Wassenar de esa misma flota. El cuarto caso se corresponde con una situación más frecuente, al ser una infección intraabdominal con una patología asociada que en la mayoría de los casos tiene una evolución que conduce a la muerte del enfermo, aunque el cambio del tratamiento antibiótico puede ayudar en gran medida a contribuir a una evolución satisfactoria del enfermo. Los cuatro casos son situaciones graves para la vida del enfermo que fueron solucionados satisfactoriamente. El quinto y último caso corresponde a una obstrucción intestinal por una metástasis lo que debe hacernos pensar en algunos casos que cierto tipo de tumores puede debutar de esta forma, lo que nos obligará en el postoperatorio a buscar el tumor primario que, en un porcentaje no despreciable, puede no encontrarse. Por último insistiros una vez más en que nos enviéis vuestros comentarios a los casos que se presentan que contribuirán sin duda alguna a la mejora de la revista. M. Moreno-Azcoita Director de CIRUGÍA. CASOS CLÍNICOS Celulitis grave tras depilación inguinal con cera Manuel García Calvo, Javier Arias Díaz, José Balibrea Castillo y José Luis Balibrea Cantero Departamento de Cirugía. Universidad Complutense de Madrid. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España. ■ INTRODUCCIÓN Las infecciones de tejidos blandos constituyen un grupo heterogéneo de infecciones que afectan a los tejidos blandos no parenquimatosos, especialmente el tejido subcutáneo, las fascias musculares y el músculo. La gran mayoría de estas infecciones son superficiales y responden bien a medidas locales y antibioterapia, pero también hay infecciones graves de tejidos blandos (IGTB) con las que la supervivencia del paciente depende en gran medida de un diagnóstico precoz y un tratamiento quirúrgico agresivo. Frecuentemente las formas graves se presentan inicialmente con la apariencia de lesiones relativamente inocuas que requieren del cirujano un alto grado de sospecha clínica1,2. Con frecuencia, su rápida evolución clínica podría señalar a una puerta de entrada evidente; sin embargo, es necesario tener presente que en gran número de pacientes dicha puerta de entrada es insignificante o permanece sin determinar. Presentamos un caso de IGTB que puso en grave peligro la vida de una paciente joven, situándose su puerta de entrada en una foliculitis debida a depilación inguinal mediante cera. ■ PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO Mujer nacida en México y residente en España, de 27 años de edad, 1,60 m de estatura y 90 kg de peso, con antecedentes personales de alergia a betalactámicos e ingesta de anticonceptivos orales. Acude a urgencias remitida por su médico de atención primaria por dolor muy intenso en la región púbica, en proximidad al labio mayor izquierdo, de 12 h de evolución. La paciente refiere además sensación distérmica, que se confirma por una temperatura al ingreso de 38 °C. El resto de sus constantes eran: presión arterial de 90/50 mmHg; frecuencia cardiaca, 72 lpm, y eupnea, a 17 respiraciones por minuto. La enferma es valorada inicialmente por el servicio de ginecología, que no halla alteraciones en la exploración y la ecografía transvaginal. Posteriormente se avisó al cirujano de guardia, que recaba el antecedente de depilación de la zona púbica e inguinal con cera fría 2 Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):2-5 2 días antes, aunque la paciente niega traumatismos u otra manipulación de la zona. A la exploración destacaba un hábito pícnico con numerosas estrías abdominales y se apreció una inflamación no fluctuante con empastamiento, rubor y calor local a nivel del pubis y el labio mayor izquierdo que se extienden levemente hacia el flanco. El intenso dolor y la extensión de la lesión plantearon la sospecha de infección de tejidos blandos, y se decidió ingreso en observación, extracción de sangre para análisis y cultivos y antibioterapia endovenosa (ciprofloxacino a 400 mg cada 12 h y metronidazol a 500 mg cada 8 h), además de fluidoterapia, protección gástrica con omeprazol y analgesia con paracetamol. El hemograma al ingreso mostraba: leucocitos 21.590/µl, con el 95,9% de polimorfonucleares; hemoglobina, 13 g/dl; hematocrito, 38%; trombocitos, 247.000/µl; la coagulación estaba muy levemente alterada (aPTT, 32,9 s; INR = 1,2; activación de protrombina, 77,8%) y la bioquímica era normal. Se realiza tomografía computarizada de abdomen y pelvis con contraste endovenoso para evaluar la extensión del proceso y descartar posibles focos subcutáneos o intraabdominales no identificados (fig. 1). En ella se observa aumento de la atenuación del tejido celular subcutáneo en pared abdominal anterior a la altura de hipogastrio y fosa iliaca izquierda, que se extiende a la región inguinal izquierda, el periné (con afección de la porción anterior del labio mayor izquierdo) y la raíz del muslo izquierdo, donde se observan adenopatías de 1 cm de diámetro. La región afecta está en íntimo contacto con la parte más caudal de los músculos rectos del abdomen y los oblicuos izquierdos, si bien no se observa realce de las fascias musculares que indique fascitis necrosante. No se observan colecciones ni gas en las zonas afectadas por la celulitis, aunque se identifican algunas burbujas en la región glútea izquierda, en probable relación con una inyección intramuscular de analgésico en el centro de salud. Pasadas 2 h, la paciente sufre un leve episodio hipotensivo, que se revierte aumentando el ritmo de la fluidoterapia intravenosa, y a la exploración se observa aumento del área de induración, hasta hacerse de unos 7 cm de diámetro, sin mejoría del dolor. Ante un diagnóstico de IGTB, probablemente celulitis necrosante, se decide suplementar la antibioterapia con gentamicina García Calvo M et al. Celulitis grave tras depilación inguinal con cera Figura 1. Tomografía computarizada de pelvis con realce mediante contraste endovenoso. Se observa disminución de la atenuación y edema en la región inguinal izquierda, sin observarse colecciones o gas a dicho nivel. Figura 2. Eritema extenso que afecta a gran parte del hipogastrio y que se extiende a región inguinal izquierda. Se aprecian zonas de tinte violáceo y otras de hemorragia subcutánea. intravenosa (240 mg/24 h) y realizar desbridamiento de modo urgente. En el momento de comenzar la cirugía (6 h tras el ingreso), la piel presentaba ya áreas con tinte violáceo y lesiones hemorrágicas, así como empastamiento de prácticamente todo el hipogastrio, ambas fosas iliacas, flanco izquierdo y labio mayor izquierdo (fig. 2). Con raquianestesia y en posición de litotomía, se desbrida toda la pared abdominal en ambas fosas iliacas y línea media. Se accede a la región inguinal izquierda, y se desbrida y evacua el tejido necrótico y el exudado purulento hasta llegar al labio mayor y la raíz del muslo. Se reseca una placa necrótica de 6 x 5 x 4 cm a nivel de la pala iliaca izquierda, y se envía muestras para estudio histopatológico y microbiológico. Se comunican entre sí todas las incisiones y se lava de modo abundante con agua oxigenada, tutelando los trayectos mediante drenajes tipo Penrose. Tras observar un deterioro intraoperatorio de la paciente, la antibioterapia se suplementa con linezolida (600 mg/12 h) desde el postoperatorio inmediato. La paciente es trasladada a la UCI, donde desarrolla a las pocas horas un cuadro de sepsis grave con disfunción renal y coagulopatía importante. A partir de las 72 h del postoperatorio, su estado general comienza a mejorar y evoluciona favorablemente y sin complicaciones adicionales hasta su alta, 16 días después del ingreso. En el estudio histopatológico se apreció necrosis del tejido subcutáneo y la microbiología confirmó la presencia de Streptococcus pyogenes sensible tanto a betalactámicos como a linezolida. ■ COMENTARIOS Y DISCUSIÓN El presente caso nos recuerda la necesidad de un alto grado de sospecha en la detección precoz de las IGTB. Si bien hubo una rápida derivación por parte del médico de atención primaria al hospital, la inadecuada clasificación inicial y la valoración por un especialista que se basó únicamente en un criterio topográfico originaron un retraso que se podía haber evitado. Uno de los motivos que posiblemente retrasó el diagnóstico fue la ausencia de una puerta de entrada típica para la infección. A pesar de no haber traumatismo, punción o herida, es preciso tener en cuenta que una gran proporción de IGTB cursan con una puerta de entrada mínima o no detectable. Por otro lado, se ha descrito casos de infecciones cutáneas tras depilación tradicional con cera caliente3,4. La cera elimina casi por completo la capa córnea de la epidermis, extrae el pelo de raíz y ocasiona desgarro en el folículo piloso, que posteriormente se llena de sangre (seudofoliculitis). Algunos folículos sufren infección secundaria, habitualmente por estafilococos, lo que da lugar a foliculitis, de las que se suele diferenciar una forma superficial (ostiumfoliculitis) y una profunda (sicosis). Recordemos que cuando la infección profunda causa una celulitis perifolicular la denominamos furúnculo, mientras que el término ántrax (carbuncle para los autores anglosajones, para quienes anthrax es la infección por Bacillus anthracis, que en castellano es carbunco) se usa para designar la infección de varios folículos contiguos rodeados de un área de celulitis, la cual puede permanecer relativamente localizada o progresar rápidamente en extensión y/o profundidad. Los factores de los que dependen un tipo de evolución u otro son los clásicos de toda infección quirúrgica: inóculo, virulencia y defensas. Dados la juventud y el estado saludable de la paciente, pensamos que en nuestro caso tuvieron que tener un papel predominante los factores inóculo y/o la virulencia de los microorganismos causales. Hay que tener en cuenta que, aunque se trate de cera caliente, la temperatura de fusión no es suficiente para destruir la mayoría de los microorganismos y, aunque se trata de una práctica prohibida por la regulación vigente, en algunos establecimientos en los que se llevan a cabo procedimientos de depilación son frecuentes las prácticas de reutilizar la cera y compartir espátula entre clientes, lo que claramente favorece la contaminación cruzada con elevados inóculos y cepas de micro- Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):2-5 3 organismos con diferente agresividad; incluso se ha descrito casos de infecciones graves por Pseudomonas aeruginosa tras depilación con cera5. Las IGTB, y el presente caso no se aparta de la norma, se caracterizan por su rápida progresión que llega a poner en serio peligro la vida del paciente en pocas horas. Con frecuencia, la confusión clinicopatológica y terminológica que rodea a este tipo de infecciones contribuye a un manejo terapéutico subóptimo, cuando no errático6, hecho que de nuevo se pone de manifiesto en el caso que presentamos. En el procedimiento diagnóstico de cualquier IPTB, lo más importante es determinar si hay necrosis, la profundidad de la lesión, es decir las estructuras involucradas (piel, tejido celular subcutáneo, fascia profunda y/o músculo), el grado de afección sistémica y los factores de riesgo de mala evolución. En nuestro caso, aunque inicialmente no había vesículas, ampollas o lesiones hemorrágicas, había signos de sospecha de IGTB como toxicidad sistémica y dolor desproporcionado, que luego se reforzaron por la rápida evolución de la zona inflamada y la aparición de lesiones hemorrágicas cutáneas. La exploración quirúrgica es el mejor método para el diagnóstico del alcance de la lesión. La introducción de un dedo o una pinza a través de una incisión cutánea permite determinar si hay despegamiento entre los planos interfasciales y la profundidad de la lesión, así como detectar un posible síndrome compartimental. La cirugía permite además tomar muestras para diagnóstico microbiológico, que fue posible en nuestro caso, si bien el rendimiento de dicho diagnóstico suele ser menor del 20% en estos cuadros, aunque las muestras se tomen mediante aspirado o biopsia. Por ello, y para evitar retrasos en el diagnóstico etiológico, la mayoría de los autores recomiendan realizar sistemáticamente tinción de Gram, algo que no se hizo en nuestro caso. El germen causante fue el estreptococo betahemolítico del grupo A, agente etiológico más frecuente en las celulitis ordinarias. En el caso de las celulitis necrosantes la etiología suele ser polimicrobiana, y están implicados tanto aerobios como anaerobios diversos (enterobacterias, cocos grampositivos, Bacteroides spp., Clostridium spp., etc.), pero no es infrecuente la presencia de cuadros graves por estreptococos, que pueden incluso extenderse a capas más profundas y producir fascitis necrosante o gangrena estreptocócica. Por otro lado, no hay que olvidar la existencia de variantes de S. pyogenes muy invasoras que causan el síndrome de shock tóxico7. El tratamiento óptimo de este tipo de cuadros se basa tanto en medidas de soporte vital, que mantengan la estabilidad hemodinámica del paciente y eviten la hipoperfusión tisular, como en el desbridamiento quirúrgico y la antibioterapia8. Es importante que, una vez detectado el cuadro, el resto de las medidas diagnósticas y terapéuticas no retrase el tratamiento quirúrgico. Nunca se pondrá suficiente énfasis en la necesidad de extirpar todo el tejido afecto durante la intervención en los pacientes con IGTB, llegando incluso a amputaciones extensas9. En nuestro caso, afortunadamente sólo estaba afectado el tejido celular subcutáneo y la cirugía llevada a cabo fue en principio adecuada, ya que extirpó todo el tejido necrótico, piel inclusive. Además, se 4 Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):2-5 dejó abiertas e intercomunicadas las heridas, para evitar cierres por segunda intención precoces y permitir lavados postoperatorios. Dadas la velocidad de progresión y la gravedad de este tipo de infecciones, la correcta elección del tratamiento antibiótico es clave, y es imprescindible utilizar la vía intravenosa y fármacos de amplio espectro con el objetivo de cubrir, además de los cocos grampositivos, los bacilos gramnegativos y los anaerobios. Diversas publicaciones avalan el empleo de monoterapia con piperacilina + tazobactam, carbapenemes o combinaciones de cefalosporinas + metronidazol. En alérgicos a betalactámicos, como nuestra paciente, un reciente documento de consenso de la Asociación Española de Cirujanos, la Sociedad Española de Quimioterapia y la Sociedad Española de Medicina Interna8 recomienda utilizar el metronidazol combinado con aztreonam, una quinolona o amikacina. Además, en los casos de riesgo de colonización por S. aureus resistente a la meticilina, recomienda añadir a la pauta linezolida o un glucopéptido. Es posible que en un futuro inmediato se pueda incorporar a esta lista la tigeciclina, ya que su espectro de cobertura incluye la práctica totalidad de los agentes etiológicos habituales en las celulitis necrosantes. En cuanto a cobertura del espectro antimicrobiano, el tratamiento utilizado en nuestro caso fue aceptable, si bien no consideramos adecuada la inclusión de gentamicina por no añadir cobertura adicional y por su toxicidad, especialmente porque nuestra paciente presentó insuficiencia renal postoperatoria. Además, la incorporación escalonada de antimicrobianos no parece una estrategia terapéutica óptima. Por otro lado, el ciprofloxacino tiene una tasa de resistencias, lo suficientemente elevada para considerar otras fluoroquinolonas (levofloxacino) en un paciente con sospecha de IGTB. En definitiva, este caso presenta un tipo de afección nada infrecuente, pero sobre cuyo manejo existen deficiencias principalmente por la confusión en la clasificación y un cierto desconocimiento de la microbiología. La imperiosa necesidad de sospechar y reconocer rápido estos cuadros, pensando en puertas de entrada inusuales, junto con una rápida actitud agresiva tanto médica como quirúrgica, hace necesario que todos los facultativos tengan una correcta formación acerca de las infecciones de la piel y los tejidos blandos. ■ Bibliografía 1. Nichols RL, Florman S. Clinical presentations of soft tissue infections and surgical site infections. Clin Infect Dis. 2001;33 Suppl 2:S84-93. 2. Centers for Diseases Control. Incidence of soft tissue infections: San Francisco General Hospital 1996-2000. MMWR Morb Mort Wkly Rep. 2001;50:381-4. 3. Bloom MW, Carter EL. Bullous impetigo of the face after epilation by threading. Arch Dermatol. 2005;141:1174-5. 4. Mimouni-Bloch A, Metzker A, Mimouni M. Severe folliculitis with keloid scars induced by wax epilation in adolescents. Cutis. 1997;59:41-2. 5. Tomas Vecina S, Torne Cachot J. [Folliculitis caused by Pseudomonas aeruginosa after hair removal with wax]. Rev Clin Esp. 1992;190:104-5. 6. Sánchez U, Peralta G. Infecciones necrosantes de partes blandas: nomenclatura y clasificación. Enf Infecc Microbiol Clin. 2003;21:196-9. García Calvo M et al. Celulitis grave tras depilación inguinal con cera 7. Currie BJ. Group A streptococcal infections of the skin: molecular advances but limited therapeutic progress. Curr Opin Infect Dis. 2006;19:132-8. 8. García JA, Mensa J, Picazo JJ, Barberán J, Serrano R, Artero A, et al. Guía de tratamiento de las infecciones de piel y tejidos blandos. Rev Esp Quimioterap. 2006;19:378-94. 9. Singh G, Sinha SK, Adhikary S, Babu KS, Ray P, Khanna SK. Necrotising infections of soft tissues: A clinical profile. Eur J Surg. 2002;168:366-71. Correspondencia: J. Arias Díaz. Departamento de Cirugía. Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense. Ciudad Universitaria. 28040 Madrid. España. Correo electrónico: [email protected] Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):2-5 5 Absceso mediastínico como complicación de una mononucleosis infecciosa Emilio Rubio Hidalgo, Fernando Molina Martín, Diógenes Palomares Rabadán y Eugenio García-Morato Soto Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. España. ■ INTRODUCCIÓN La mononucleosis infecciosa (MI) es una enfermedad viral, producida por el virus de Epstein-Barr, que en la mayoría de las ocasiones se reduce a infecciones leves e inespecíficas. En otros casos produce el cuadro clínico típico consistente en fiebre, faringitis y linfadenopatías cervicales bilaterales, además de malestar general, anorexia y escalofríos. Es habitual que evolucione sin problemas hacia la curación en 1 o 2 semanas, pero en ocasiones se producen complicaciones hemáticas, rotura esplénica, complicaciones neurales, hepáticas y cardiopulmonares, entre otras, aunque son raras las complicaciones locales. Presentamos un caso en el que el curso de la enfermedad fue diferente, debido a que se complicó con la aparición de un absceso amigdalino que evolucionó hasta extenderse a espacios retrofaríngeo, cervical y mediastino anterior y posterior. Tras un abordaje laterocervical mínimo, se consiguió un adecuado drenaje, y la evolución del cuadro cambió radicalmente hacia la curación. ■ PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO Paciente varón de 29 años que acudió a urgencias por 5 días de evolución de un cuadro de odinofagia, fiebre de hasta 38 °C, disfonía, adenopatías inflamatorias dolorosas y disfagia. A la exploración se encontraba febril, con afección del estado general, gran hipertrofia de ambas amígdalas palatinas y exudado verdoso, adenopatías cervicales dolorosas de carácter inflamatorio, hepatomegalia de dos traveses y una probable esplenomegalia. En la analítica destacaban 24.500 leucocitos (el 48,4% neutrófilos; el 37,5% linfocitos) con linfocitos cianófilos y creatinina en 1,45 mg/dl y creatincinasa en 451 mU/ml. Se realizó una prueba de anticuerpos heterófilos (Monotest), que resultó positiva. Fue ingresado en la unidad de corta estancia de medicina interna del hospital, donde se amplió la analítica y el estudio microbiológico y serológico, en los que se halló hemocultivos negativos y pruebas para Epstein-Barr positivas con infección actual y citomegalovirus indeterminados. Ante la mala evolución del cuadro con inflamación cervical progresiva, empeoramiento de la disfagia y la 6 Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):6-8 Figura 1. Aire ectópico y líquido (absceso) a nivel de la amígdala izquierda, con extensión al espacio retrofaríngeo y las partes blandas. fiebre alta, se practicó una tomografía computarizada de cuello y toracoabdominopelviana. En ésta se demostró una infección en la amígdala izquierda, con extensión al espacio retrofaríngeo lateral izquierdo hasta nivel supraclavicular y supraesternal izquierdo y absceso en mediastino anterior y posterior (figs. 1-4). A la luz de los nuevos datos, se decidió intervenir quirúrgicamente. Mediante una incisión laterocervical izquierda, se accedió al absceso en su porción retrofaríngea y del mediastino anterior y posterior. Se drenó y se lavó el contenido y se colocaron tres drenajes de Jackson Pratt en la región supraclavicular izquierda y en mediastino anterior y posterior. En los hemocultivos realizados tras la intervención se halló Streptococcus salivarus y Klebsiella ozaenae, mientras que en el culti- Rubio Hidalgo E et al. Absceso mediastínico como complicación de una mononucleosis infecciosa Figura 2. Extensión del absceso a nivel supraesternal anterior izquierdo. Figura 4. Líquido y aire ectópico (absceso) en mediastino anterior, posterior, zona prevertebral y retroesofágica, hasta por debajo de la carina. Figura 3. Absceso en mediastino anterior y posterior. vo del absceso no se encontró bacterias. Se instauró tratamiento antibiótico con meropenem de forma empírica al comienzo y después se continuó con él según el antibiograma. El cuadro clínico cambió radicalmente tras abrir y drenar el absceso. Mejoraron rápidamente todos los síntomas locales. Recibió el alta prácticamente asintomático a la semana de la intervención, tras 7 días de tratamiento antibiótico intravenoso. El paciente fue revisado en las consultas externas de cirugía, y se comprobó la buena evolución del cuadro, que se resolvió completamente. ■ COMENTARIOS Y DISCUSIÓN La MI es una enfermedad producida por el virus de EpsteinBarr, transmitido por la saliva, cuya primoinfección afecta generalmente a adolescentes y adultos jóvenes. Las complicaciones no son frecuentes, pero cuando se producen pueden ser graves. Éstas pueden afectar a múltiples aparatos y sistemas, y pueden producirse anemia hemolítica, trombocitopenia, rotura de bazo, alteraciones neurológicas, hepatitis, miocarditis, pericarditis y obstrucción de vías aéreas1. Las complicaciones locales graves, como los abscesos retrofaríngeos, son aún más raras, aunque debemos tenerlas en cuenta siempre por la importancia del diagnóstico precoz2. La formación de abscesos periamigdalinos y retrofaríngeos se debe en su mayor parte a infecciones dentarias, seguido de infecciones de las vías aéreas superiores3. La combinación de MI y formación de abscesos cervicales es rara, menor del 6%. Aun así, la importancia de su diagnóstico, por las complicaciones potenciales y el bajo coste de cribar, hace que el Monotest sea lo recomendado en estos casos4. Son originados con mayor frecuencia por bacterias anaerobias como Pretovella y Fusobacterium, y en otras ocasiones por bacterias aerobias como Streptococcus pyogenes o Staphylococcus aureus. En nuestro caso la infección viral original se agravó por la sobreinfección bacteriana y la formación de abscesos, en cuyos cultivos no creció germen alguno, mientras que en los hemocultivos se hallaron dos gérmenes aerobios diferentes (S. salivarus y K. ozaenae). La mortalidad de esta enfermedad puede ser superior al 40%, fundamentalmente por shock séptico y relacionada sobre todo con un retraso diagnóstico y un inadecuado drenaje quirúrgico5. La sospecha clínica ha de seguirse rápidamente de tomografía computarizada cervicotorácica, que es la prueba complementaria de imagen de elección. En algunas situaciones la resonancia magnética puede resultar útil. El uso de antibioterapia empírica de amplio espectro ha de comenzarse inmediatamente tras el diagnóstico. En nuestro caso usamos meropenem intravenoso a dosis de 1 g/8 h. Sin embargo, no está tan claro el abordaje quirúrgico más adecuado. Las vías recomendadas en la bibliografía abarcan desde la vía cervical, incisiones subxifoideas, toracotomía posterolateral estándar, toracoscopia y técnicas percutáneas guiadas por ultrasonidos6. Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):6-8 7 La vía cervical se usa sobre todo para los abscesos mediastínicos localizados y en mediastino superior. Con nuestro paciente usamos la vía laterocervical izquierda para el drenaje de los espacios retrofaríngeo, supraclavicular izquierdo y mediastínicos. Aunque la infección llegaba a profundidad, se encontraba bien delimitada, y una adecuada disección y desbridamiento conseguimos buenos acceso y drenaje, con una mínima morbilidad quirúrgica y obteniendo un magnífico resultado. La toracotomía posterolateral estándar acompañada de cervicotomía es preferible en los abscesos más profundos, extendidos y severos, con lo que disminuye la mortalidad. Esta opción consigue un acceso más amplio, con una mayor exposición de los tejidos afectados y, por lo tanto, una mayor facilidad para su completo desbridamiento y escisión del tejido necrótico. La colocación directa de los drenajes y la irrigación con suero a través de ellos en el postoperatorio facilitarían su completo lavado7. El desbridamiento precoz por toracoscopia cuando el drenaje transcervical no fuera exitoso es una opción válida, con buenos resultados, que reduce la morbilidad de una toracotomía8. Los abscesos retrofaríngeos raramente son producidos por una MI. Aun así debemos pensar en ello ante la mala evolución de un caso, por la gran importancia de su diagnóstico y tratamiento quirúrgico precoz. La vía de acceso cervical debe ser la elegida si el absceso se encuentra en mediastino superior y está bien delimitado. En el caso de un inadecuado desbridamiento por la vía cervical, ésta puede seguirse de un drenaje por toracoscopia primario o en un segundo tiempo. Cuando el absceso mediastínico llega a profundidad, no está bien delimitado y el paciente se encuentra séptico y grave, el drenaje por toracotomía posterolateral consigue buenos resultados en supervivencia. 8 Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):6-8 ■ Bibliografía 1. Cohen JI. Epstein-Barr virus infections, including infectious mononucleosis. En: Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editores. Harrison’s Principles of internal medicine. 16. a ed. New York: McGraw-Hill; 2005. p. 1046-9. 2. Arkkila E, Sipila J, Laurikainen E, Suonpaa J. Peritonsillar abscess associated with infectious mononucleosis. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 1998;60: 159-63. 3. Cardenas-Malta KR, Cortes-Flores AO, Fuentes-Orozco C, Martinez-Oropeza LC, Lopez-Ramirez MK, Gonzalez-Ojeda A. [Necrotizing mediastinitis in deep neck infections]. Cir Cir. 2005;73:263-7. 4. Ryan C, Dutta C, Simo R. Role of screening for infectious mononucleosis in patients admitted with isolated, unilateral peritonsillar abscess. J Laryngol Otol. 2004;118:362-5. 5. Mihos P, Potaris K, Gakidis I, Papadakis D, Rallis G. Management of descending necrotizing mediastinitis. J Oral Maxillofac Surg. 2004;62:966-72. 6. Roberts JR, Smythe WR, Weber RW, Lanutti M, Rosengard BR, Kaiser LR. Thoracoscopic management of descending necrotizing mediastinitis. Chest. 1997;112:850-4. 7. Iwata T, Sekine Y, Shibuya K, Yasufuku K, Iyoda A, Iizasa T, et al. Early open thoracotomy and mediastinopleural irrigation for severe descending necrotizing mediastinitis. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;28:384-8. 8. Isowa N, Yamada T, Kijima T, Hasegawa K, Chihara K. Successful thoracoscopic debridement of descending necrotizing mediastinitis. Ann Thorac Surg. 2004;77:1834-7. Correspondencia: E. Rubio Hidalgo. Sancho de Moncada, 68. 45005 Toledo. España. Correo electrónico: [email protected] Rotura espontánea del esófago. Boerhaave Cristina Pontón Larrea, Jesús Pedro Paredes Cotoré, Francisco Javier González Rodríguez y Carolina Beiras Sarasquete Servicio de Cirugía General y Digestivo. Hospital Clínico Universitario. Universidad de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. A Coruña. España. ■ INTRODUCCIÓN Este síndrome debe su nombre a Herman Boerhaave, quien en 1704 describió por primera vez una perforación esofágica por vómito, con desenlace fatal. Fue Barrett el primer cirujano que notificó la supervivencia de un individuo tratado por una rotura esofágica. El avance de la cirugía y de la anestesia, la aparición de nuevos antibióticos y los mejores cuidados perioperatorios y sistemas de monitorización y apoyo vital han permitido mejorar el pronóstico de esta enfermedad. Sin embargo, la perforación del esófago sigue siendo una de las entidades clínicas más graves a las que se enfrenta el cirujano general en la urgencia4,6. ■ PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO Presentamos el caso de una mujer de 72 años que, en un viaje en automóvil, sufre un leve mareo, con un vómito no especialmente forzado. Se sigue de intenso dolor torácico en costado izquierdo, irradiado a la escápula y el hombro izquierdos. Ante la afección de su estado general, acude al servicio de urgencias, donde al ingreso impresiona como enferma grave. Se encuentra taquicárdica (120 lpm), sudorosa, disneica e hipotensa (presión arterial sistólica, 90 mmHg). El examen físico revela un enfisema subcutáneo en la pared torácica. A la auscultación pulmonar se aprecian crepitantes en base izquierda con disminución del murmullo vesicular. La exploración abdominal revela dolor a la palpación en epigastrio, sin signos de irritación peritoneal y ruidos intestinales normales. De los datos de la analítica sólo cabe señalar una leucocitosis de 12.700/µl, con desviación izquierda (el 85% neutrófilos, el 12% cayados) y una pO2 de 63 mmHg. En la radiografía de tórax se observa enfermedad pulmonar basal izquierda con derrame pleural asociado (fig. 1). Una tomografía computarizada de tórax con contraste muestra neumomediastino, hidroneumotórax y una perforación esofágica en el tercio inferior (fig. 2). Se la interviene quirúrgicamente de forma urgente, a las 4 h del inicio de los síntomas, mediante una toracotomía posterolateral izquierda a través del séptimo espacio intercostal. Hay hidrotórax con líquido fluido de aspecto sucio, con fibrina y algún resto de alimentos. Se aprecia una perforación esofágica baja, posterolate- Figura 1. Enfermedad pulmonar basal y derrame pleural izquierdos. ral izquierda y supradiafragmática, de 1,5 cm de longitud. Se realiza desbridamiento y reparación esofágica con sutura interrumpida, en dos planos con puntos simples de Vicryl® 3-0, sobre la que se aplica material hemostático sellante (Tachosil®) como refuerzo. Se lava de forma exhaustiva la cavidad pleural y se cierra la toracotomía dejando un tubo de drenaje torácico de 24 Fr conectado a vacío bajo agua. El curso postoperatorio, con tratamiento antibiótico y antimicótico (amoxicilina-clavulánico + fluconazol) y nutrición parenteral, transcurrió sin complicaciones. En el esofagograma de control el día 15 del postoperaorio, se aprecia una pequeña fístula radiológica y subclínica a nivel de la sutura (fig. 3A), que se trata con medidas conservadoras y evoluciona favorablemente, y se comprueba el cierre total en un nuevo control radiológico realizado el día 25 del postoperatorio (fig. 3B). En el momento del alta la paciente se encuentra asintomática y con buena tolerancia alimentaria. Ha sido revisada en la consulta externa a los 2 meses de la intervención y su estado clínico es completamente normal. ■ COMENTARIOS Y DISCUSIÓN La perforación del esófago es una afección poco frecuente cuya causa más común es la iatrogénica, en el 60% de los casos; Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):9-11 9 A B C D Figura 2. A: neumomediastino. B: hidroneumotórax. C: perforación de esófago distal. D: fuga de contraste a cavidad pleural izquierda. otras son: la rotura espontánea en el 15% y los traumatismos externos en el 20%. La rotura espontánea del esófago o síndrome de Boerhaave se produce por un estiramiento forzado de las fibras musculares del esófago que puede ser causado por una tos intensa o por el esfuerzo del vómito. Es más frecuente en varones de 40-60 años. En cuanto a la clínica, se caracteriza por un dolor súbito intenso retroesternal o torácico izquierdo que se irradia al hombro4-6. El mecanismo es un aumento de la presión intraesofágica por la presencia de contenido refluido desde el estómago con el esfínter esofágico superior contraído. La rotura espontánea suele estar localizada en la cara posterolateral izquierda a nivel del esófago inferior. La diseminación de la infección se produce hacia la pleura izquierda y el abdomen4,5. En cuanto a los métodos de imagen, la radiografía de tórax es diagnóstica en el 90% de los casos, y se puede encontrar neumomediastino, ensanchamiento y nivel hidroaéreo en el mediastino, 10 Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):9-11 hidroneumotórax izquierdo y enfisema subcutáneo. El esofagograma con contraste hidrosuloble es muy útil, ya que identifica el lugar de la perforación. La tomografía computarizada está indicada en caso de duda diagnóstica. La esofagoscopia no está indicada1,3,6. El tratamiento se basa en medidas generales de soporte con monitorización intensiva, analgesia, tratamiento del shock, dieta absoluta, la colocación de una sonda nasogástrica y soporte nutricional mediante una gastrostomía, yeyunostomía o nutrición parenteral total2,4. Los principios del tratamiento quirúrgico se basan en el debridamiento de la perforación, el drenaje de la cavidad pleural y la sutura en uno o dos planos, que puede ser reforzada con un parche de pericardio, pleura y fundus gástrico. Con ello se disminuye la incidencia de fístulas del 39 al 13% y la mortalidad del 25 al 6%1,4,6. El medio de abordaje más utilizado es la toracotomía posterolateral izquierda, si bien el abordaje abdominal se puede emplear en determinadas ocasiones1,6. Pontón Larrea C et al. Rotura espontánea del esófago. Boerhaave A B Figura 3. Fístula radiológica. A: día 15 del postoperatorio. B: día 25 del postoperatorio. En caso de que la reparación primaria no sea posible o haya una mediastinitis grave, se puede realizar una exclusión o una resección esofágica y una reconstrucción diferida mediante coloplastia a los 6 meses. En cuanto al pronóstico, el síndrome de Boerhaave supone una situación de extrema gravedad, con una mortalidad elevada (10-40%), en la que son muy importantes el diagnóstico y el tratamiento precoces, que son el único medio efectivo de disminuir la morbimortalidad2,6. ■ Bibliografía 1. Sung SW, Park JJ, Kim YT, et al. Surgery in thoracic esophageal perforation: primary repair is feasible. Dis Esophagus. 2002;15:204-9. 2. Vogel SB, Rout WR, Martin TD, Abbitt PL. Esophageal perforation in adults: Aggressive, conservative treatment lowers morbidity and mortality. Ann Surg. 2005;241:1016-23. 3. De Lutio di Castelguidone E, Pinto A, Merola S, et al. Role of spiral and multislice computed tomography in the evaluation of traumatic and spontaneous esophageal perforation. Our experience. Radio Med (Torino). 2005;109:252-9. 4. Rozycki GS. Esophageal perforation (Boerhaave syndrome) [imagen del mes]. Arch Surg. 2001;136:355-6. 5. Korn O, Oñate JC, López R. Anatomy of the Boerhaave syndrome. Surgery. 2007;141:222-8. 6. Calvin SH, Wilfred LM, Anthony PC. Barogenic esophageal rupture: Boerhaave syndrome. Can J Surg. 2006;49:438-9. Correspondencia: C. Pontón Larrea. Hospital Clínico de Santiago de Compostela. Choupana, s/n. 15706 Santiago de Compostela. A Coruña. España. Correo electrónico: [email protected] Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):9-11 11 Rescate empírico del tratamiento antibiótico inicial en un caso de infección intraabdominal persistente Xavier Guiraoa, Jordi Navinésa, Miquel Casala y Pau Garrob a Servicio de Cirugía General. Hospital General. Granollers. Barcelona. España. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General. Granollers. Barcelona. España. b ■ INTRODUCIÓN Los fundamentos del correcto tratamiento antibiótico empírico de la infección intraabdominal grave (IAB) se basan en la aplicación de datos epidemiológicos (antecedentes de tratamiento antibiótico previo, comorbilidad, ámbito de la IAB) y de gravedad de la IAB (SIRS y/o APACHEII) que aconsejan el espectro adecuado junto con la menor toxicidad1. Si bien hay datos que demuestran que el acierto del tratamiento antibiótico empírico en la neumonía grave2, las bacteriemias, la infección intraabdominal grave3 y de las infecciones graves en general se asocia a un mejor pronóstico, y que el cambio de antibiótico (sobre cultivo-antibiograma) en pacientes con tratamiento antibiótico empírico inadecuado no parece mejorar el pronóstico4, la sustitución y/o adición a tiempo de una nueva pauta antibiótica empírica (rescate del tratamiento empírico) en el paciente que no evoluciona de la forma esperada, según la gravedad del paciente y la tinción de Gram, puede mejorar el pronóstico del paciente en una fase en la que todavía hay ventana terapéutica suficiente. ■ DESCRIPCIÓN DEL CASO Paciente varón de 48 años de edad, fumador importante y hábito enólico moderado, entre cuyos antecedentes personales destacaba una hepatopatía crónica (VHC+) sin descompensaciones previas, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), mastectomía derecha por mastitis crónica, laberintectomía por un síndrome de Ménière, lúes secundaria, exadicto a drogas por vía parenteral (ADVP) y episódicas relaciones homosexuales. El paciente consulta al servicio de urgencias por un cuadro de 4 días de evolución con dolor abdominal severo, diarreas, escalofríos y fiebre. El paciente refirió emisión de orina colúrica. En la exploración física inicial se apreció a un paciente ictérico, de- 12 Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):12-17 Figura 1. Tomografía computarizada abdominal que muestra hallazgos compatibles con cirrosis hepática. Superficie irregular del hígado (flechas rojas), hipertrofia del lóbulo caudado (flechas negras) y esplenomegalia moderada. teriorado, con sensación de gravedad y atrofia muscular. Las constantes vitales fueron: temperatura axilar, 38,2 °C; presión arterial, 146/74 mmHg, y frecuencia cardíaca, 106 lat/min. No había signos de afección respiratoria y la diuresis horaria en urgencias fue de 100 ml/h. El abdomen estaba distendido y doloroso a la palpación de forma difusa, y se objetivó defensa abdominal generalizada. El perfil analítico de entrada fue el siguiente: recuento y fórmula leucocitaria: 14.800/ml (el 75% segmentados; sin bandas); hemoglobina, 11,7 g/dl; trombocitos, 125.000 × 10 9 /l; Na, 124 mEq/l; creatinina, 0,8 mg/dl; albúmina, 2,6 g/dl; proteína C reactiva (PCR), 89,9 mg/l; bilirrubina total, 6,01 mg/dl; tiempo de protrombina, 48%; INR = 1,58. Por sospecha de abdomen agudo en un paciente de riesgo, se realizó una tomografía computarizada (TC) abdominal urgente, en la que los hallazgos eran compatibles con cirrosis hepática (superficie hepática irregular, esplenomegalia moderada e hiper- Guirao X et al. Rescate empírico del tratamiento antibiótico inicial en un caso de infección intraabdominal persistente Figura 2. Tomografía computarizada abdominal en la que se observa engrosamiento de los vasos de la grasa peritoneal que indica hipertensión portal (flechas). Figura 3. Tomografía computarizada abdominal. Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar sin edema perivesicular. trofia del lóbulo caudado) (fig. 1) y un aumento del grosor de los vasos de la grasa peritoneal que indicaban hipertensión portal (fig. 2). En los cortes adicionales se observó un aumento del grosor de la pared de la vesícula biliar, sin inflamación adyacente (fig. 3), y en la región de la fosa ilíaca derecha, una estructura tubular engrosada con inflamación de la grasa peritoneal, compatible con una apendicitis aguda complicada con una colección en el fondo del saco de Douglas (figs. 4 y 5). Después de la toma de hemocultivos, se inició el tratamiento antibiótico mediante piperacilina-tazobactam (4 g/8 h) y se intervino al paciente mediante un abordaje de laparotomía media «a caballo del ombligo». A la apertura del peritoneo, se documentó la presencia de líquido de aspecto seroso-turbio, del cual se tomó muestra mediante escobillón, y se confirmó una apendicitis aguda perforada y «aplastronada» junto con una colección purulenta en el fondo de saco de Douglas de alrededor de 150 ml. Figura 4. Tomografía computarizada abdominal. A nivel del corte en la FID se aprecia una estructura tubular engrosada (flecha) y edema regional que indica apendicitis aguda. Figura 5. Tomografía computarizada abdominal: colección en el fondo de saco de Douglas (flecha). Después de la liberación laboriosa del «plastrón» apendicular debido al sangrado secundario a la hipertensión portal, se realizó apendicectomía clásica y desbridamiento y limpieza con abundante suero salino de la colección pelviana. Dado el riesgo de que el paciente pudiera sufrir una fístula ascítica postoperatoria, no se dejó ningún drenaje intraabdominal. Se realizó profilaxis antibiótica tópica (amoxicilina-ácido clavulánico en concentración de 1 mg/ml) de la herida quirúrgica y se cerró la laparotomía mediante una sutura doble continua de monofilamento de poliamida del n.º 1. El postoperatorio inmediato transcurrió sin incidencias en la sala de hospitalización convencional hasta el cuarto día del postoperatorio, cuando se observó un deterioro cognitivo y edemas de las extremidades inferiores; el deterioro era ya franco el octavo día del postoperatorio, por lo que se consultó con el servicio de la UCI. En la analítica practicada en este momento destacaron: recuento y fórmula leucocitaria, 13.100/ml (el 92% segmentados); hemoglobina, 9,6 g/dl; Na, 144 mEq/l; creatinina, Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):12-17 13 En los cultivos del líquido ascítico crecieron Klebsiella pneumoniae (resistente a piperacilina-tazobactam), Enterococcus avium y Candida tropicalis, y en el aspirado traqueal, K. pneumoniae (resistente a piperacilina-tazobactam) y C. tropicalis. Los antibiogramas de los patógenos aislados se muestran en las tablas 2 y 3, respectivamente. 1 2 2 3 Figura 6. Tomografía computarizada del octavo día del postopeatorio. Dilatación de colon (1), ascitis compartimentada (2), signos de inflamación peritoneal (3). 1,3 mg/dl; albúmina, 2,4 g/dl; proteína C reactiva, 87,6; bilirrubina total, 3 mg/dl; tiempo de protrombina, 56%; INR = 1,52. El paciente ingresó en la UCI con el diagnóstico de encefalopatía hepática de grado III y deterioro hemodinámico grave que precisó la perfusión de noradrenalina y dopamina. Se practicó intubación orotraqueal y ventilación mecánica. Se tomaron cultivos de sangre y secreciones bronquiales y se practicó paracentesis para obtener líquido ascítico. Con el objeto de descartar una complicación secundaria a la apendicectomía o la presencia de una absceso residual, se realizó una TC abdominal, en la que se observó dilatación de intestino grueso, ascitis diseminada y signos de inflamación peritoneal, pero no aparecieron gas o abscesos intraabdominales (fig. 6). La tinción de Gram del líquido ascítico informó de la presencia de escasos leucocitos polimorfonucleares y flora mixta aerobia y anaerobia. La tinción de Gram del aspirado traqueal demostró la presencia de escasas levaduras, abundantes leucocitos polimorfonucleares y escasos y bacilos gramnegativos. Con la orientación diagnóstica de infección intraabdominal persistente grave, por infección del líquido ascítico y descompensación encefalopática secundaria, se decidió «rescatar» del tratamiento antibiótico empírico incial mediante la sustitución a imipenem (1 g/6 h) y la adición de fluconazol (600 mg/24 h). Se inició nutrición parenteral total y el equipo quirúrgico decidió conducta espectante. El paciente evolucionó de forma satisfactoria, y mejoraron los parámetros inflamatorios, por lo que se pudo retirar la ventilación mecánica en los días siguientes y fue dado de alta a la unidad de cirugía el día 14 (tabla 1). ■ COMENTARIOS Y DISCUSIÓN El presente caso clínico pone de manifiesto la dificultad del tratamiento de la IAB en los pacientes con factores de riesgo de fracaso terapéutico como la elevada comorbilidad. Aunque estudios bien diseñados han demostrado que el éxito del tratamiento empírico de la IAB radica en «acertar a la primera» y que la adecuación del tratamiento antibiótico («rescate») sobre los datos del antibiograma en el paciente con fracaso terapéutico no mejora el pronóstico, el presente caso pone de manifiesto que en los casos con un control del foco adecuado, pero con infección persistente por patógenos resistentes al tratamiento empírico inicial, el cambio precoz de antibióticos según marcadores clínicos y biológicos y tinción de Gram permite realizar un «rescate empírico» del tratamiento antibiótico a tiempo. En la discusión se incluyen también comentarios sobre los hallazgos radiológicos, el abordaje quirúrgico de los pacientes de riesgo, la necesidad de drenajes intraabdominales y las posibles causas de la negatividad de los cultivos intraabdominales. Rescate del tratamiento antibiótico empírico en la IAB complicada Entre los factores pronósticos más importantes del tratamiento de la infección grave destacan la adecuación4 y la precocidad5 en la instauración del tratamiento antibiótico. Estudios retrospectivos han demostrado que la ventana terapéutica (el tiempo durante el que el tratamiento antibiótico podría ser efectivo para contener la IAB antes de que la progresión local y sistémica de la infección condicione la biodisponibilidad del antibiótico y el éxito terapéutico) en la IAB puede ser breve. Así, se ha observado una mejor evolución en los pacientes en que el tratamiento empírico cubrió satisfactoriamente los patógenos que crecieron en las muestras de la intervención índice. Se ha demostrado que se observa inadecuación del tratamiento antibiótico en la IAB en un 13-16% de los casos6. Sin embargo, en estos estudios la definición de inadecuación del tratamiento se ha definido según sensibilidades teóricas y no por los resultados del antibiograma TABLA 1. Evolución de los criterios de SIRS y valores de proteína C reactiva Parámetro Preoperatorio (día 0) Postoperatorio (día 2) Complicación y rescate tratamiento (día 8) Evolución (día 14) Número de criterios de SIRS o clasificación de sepsis Leucocitos Temperatura (°C) Proteína C reactiva (mg/l) 14 Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):12-17 2 14.800 38,1 89,9 0 8.400 36,3 133,4 Shock séptico 13.100 35,8 87,6 0 8.600 37 16,4 Guirao X et al. Rescate empírico del tratamiento antibiótico inicial en un caso de infección intraabdominal persistente TABLA 2. Cultivo y antibiograma del líquido ascítico Klebsiella penumoniae Ampicilina Amoxicilina- ácido clavulánico Piperacilina-tazobactam Cefazolina Cefuroxima Cefoxitina Cefotaxima Ceftazidima Cloranfenicol Gentamicina Imipenem Ciprofloxacino Vancomicina > 16 R > 16/8 R > 64 R > 16 R > 16 R > 16 R 32 R > 16 R ≤4S ≤1S 1S Enterococcus avium Candida tropicalis 0,5 S ≤4S ≤1S específico de cada muestra, por lo que este porcentaje podría ser aún mayor. Otros puntos débiles de los estudios de adecuación del tratamiento antibiótico empírico son la falta de estratificación de gravedad y la ausencia de información sobre cuándo el cultivo y el antibiograma estuvieron disponibles. Sin embargo, es posible que en circunstancias favorables de un adecuado control del foco inicial, la persistencia de la IAB debido a fracaso del tratamiento antibiótico empírico inicial pueda ser tratado con éxito si el cambio se realiza de forma precoz de acuerdo con el contexto epidemiológico del paciente, los resultados de la tinción de Gram y la presunción de las principales causas de infección. La mayoría de los consensos de tratamiento de la IAB están de acuerdo en la necesidad de tratar con antibióticos de amplio espectro las IAB con riesgo de fracaso terapéutico, como en pacientes con infección grave, los enfermos previamente tratados con antibióticos y aquellos con comorbilidad importante1. Si bien antes del uso generalizado de los betalactámicos combinados con inhibidores de betalactamasas (combinaciones de cefalosporinas de tercera generación y metronidazol) el fracaso terapéutico se asociaba a infecciones por Enterococcus spp. o Pseudomonas spp., en la actualidad las causas de persistencia o recidiva de la infección intraabdominal (a diferencia de las bacteriemias nosocomiales, en las que los fracasos se relacionan con Enterococcus spp. resistente a vancomicina, Candida spp. o Staphyloccocus aureus resistente a la meticilina7) radican en las infecciones por bacterias gramnegativas resistentes y/o infección fúngica. Así, se ha observado una tasa de fracaso terapéutico por resistencia al tratamiento empírico del 11% en la IAB extrahospitalaria y alrededor del 30% en las IAB graves nosocomiales8. Si bien en la infección mixta la cobertura de las bacterias anaerobias es universal con el empleo de betalactámicos de amplio espectro, la emergencia de enterobacterias resistentes añade un factor de gravedad adicional. Así, estudios retrospectivos han observado un incremento de la mortalidad de pacientes afectados de bacteriemia de foco abdominal en la que crecieron bacilos gramnegativos (BGN) resistentes al tratamiento empírico. Estudios en pacientes ingresados en la UCI han demostrado que el tratamiento antibiótico inadecuado era más frecuente en los pacientes con infección nosocomial TABLA 3. Cultivo y antibiograma del aspirado traqueal Klebsiella pneumoniae Ampicilina Amoxicilina-ácido clavulánico Piperazina-tazobactam Cefazolina Cefuroxima Cefoxitina Gentamicina Imipenem Ciprofloxacino Candida tropicalis > 16 R > 16/8 R > 64 R > 16 R ≤8S ≤8S ≤4S ≤1S 1S después de infección extrahospitalaria (el 45% de los tratamientos inadecuados), con una mortalidad del 42%. Es interesante que un elevado porcentaje de tratamientos inadecuados estaba en relación con la presencia de BGN resistentes (el 25% de los casos). En la misma línea, se ha observado una mayor mortalidad en pacientes críticos con infección por E. coli y Klebsiella spp. resistentes al tratamiento antibiótico. Sin embargo, en el consenso español de infección intraabdominal, la elección entre los betalactámicos de amplio espectro y los carbapenémicos no está del todo definida, y se recomienda el uso indistinto en pacientes con infecciones extrahospitalarias graves o nosocomiales, en el paciente inmunodeprimido o en quienes hayan recibido tratamiento antibiótico durante más de 72 h previas al tratamiento definitivo1. Sin embargo, el incremento de la resistencias de las especies de enterobacterias (en especial betalactamasas del tipo AMPc o betalactamasas de amplio espectro (BLEA) en E. coli y K. pneumoniae) para los antibióticos betalactámicos debe poner en alerta ante pacientes que no siguen la evolución esperada o desarrollan una infección grave (infección que incluya dos o más criterios de SIRS junto con hipotensión u oliguria o shock séptico). Así, por ejemplo, se ha documentado que los fracasos microbiológicos observados en el tratamiento de la IAB grave en pacientes que fueron tratados con la combinación amoxicilina-ácido clavulánico tenían relación con la infección por enterobacterias como Enterobacter spp., Morganella spp. o Klebsiella spp. En este sentido se ha documentado una tasa de resistencia a amoxicilina-ácido clavulánico para E. coli de origen peritoneal de hasta el 25%9. En estas circunstancias elegir un carbapenémico (meropenem o imipenem) y un antifúngico podría ser más seguro. Sin embargo, el tratamiento empírico mediante una carbapenémico debería estar restringido a los casos de infección extrahospitalaria grave debido a que su uso indiscriminado podría incrementar las resistencias a P. aeruginosa10. En circunstancias normales, el resultado del antibiograma está disponible en 5-7 días, período quizá excesivo para que el nuevo tratamiento sea efectivo. En un estudio multicéntrico en las UCI de nuestro país, se observó que en el 44% de los casos se realizaba el cambio de antibióticos durante el tratamiento de la infección. Sin embargo, en el 62% de los casos se realizó por los resultados del antibiograma, y sólo en el 32% en relación con la mala evolución clínica2. Estudios observacionales en pacientes afectados de peritonitis han documentado una mortalidad similar Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):12-17 15 en los enfermos a los que se adecuó el tratamiento antibiótico al resultado de los cultivos y el antibiograma (el 22% sin cambio frente al 26% con cambio). Sin embargo, no hubo mortalidad entre los pacientes a los que se cambió el tratamiento antibiótico de forma empírica en función de su evolución clínica («rescate empírico»)9. Además de la resistencias de las enterobacterias a los betalactámicos de amplio espectro, otra de las causas de posible fracaso terapéutico radica en la persistencia o sobreinfección por cándidas en pacientes graves que precisan ingreso en la unidad de cuidados intensivos. En el presente caso, la mala evolución y la presencia de flora mixta (BGN y cocos grampositivos) y levaduras en el aspirado traqueal pusieron en guardia a los cirujanos para realizar un cambio precoz de antibióticos y mejorar el espectro antibacteriano mediante la inclusión de un carbapenémico, y ampliarlo según la colonización traqueal por Candida spp. Otra causa potencial de fracaso del tratamiento antibiótico podría ser la infección por P. aeruginosa. Sin embargo, estudios controlados en los que se ha evaluado la eficacia del tratamiento con un betalactámico de amplio espectro junto con un aminoglucósido (que mejoraría el espectro potencial contra P. aeruginosa) no han observado mejoras sustanciales respecto a la monoterapia. Quizá el tratamiento empírico para la posible infección por Pseudomonas spp. estaría más justificado para el «rescate» de una infección respiratoria nosocomial11. Se acepta el tratamiento empírico mediante antiufúngicos en la IAB del paciente no neutropénico cuando se sopecha infección invasiva por la colonización de al menos dos sitios en que se detecte Candida. En este caso, se inició tratamiento mediante fluconazol a dosis altas debido al tipo de paciente y su gravedad. Sin embargo, en un estudio reciente en que se evaluaba la conducta del cirujano ante el paciente grave que no evoluciona de forma satisfactoria en la UCI, sólo el 30% «rescataría» el tratamiento antibiótico, y el 27% de los encuestados iniciarían tratamiento antifúngico empírico. El cultivo del aspirado traqueal y líquido ascítico reveló la presencia de C. tropicalis. En esta situación y debido a la patogenicidad de esta especie de Candida, se recomienda iniciar el tratamiento empírico de la candidiasis IAB en presencia de un solo sitio de colonización. Además, estudios de casos y controles han identificado como factor de riesgo de mortalidad el aislamiento de Candida spp. en los pacientes afectados de peritonitis de origen nosocomial. Necesidad y rentabilidad de la toma de cultivos en la infección intraabdominal Se ha señalado que la toma de cultivos incide de forma marginal en el pronóstico del paciente afectado de IAB. La razón de esta concepción nihilista radica en la percepción del cirujano de que la interpretación de los resultados del cultivo no afectan al pronóstico: si el paciente va bien, no hace falta mirar los resultados, y si va mal, es demasiado tarde y modificar el tratamiento no se traduce en una mejor evolución. Además, estudios retrospectivos han demostrado que sólo en el 7% de los casos el cambio de antibiótico durante el tratamiento se realizaba según los resultados del cultivo y que éste no modificaba el pronóstico de 16 Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):12-17 la IAB. Sin embargo, es preciso clarificar algunos puntos de los estudios en los que no se percibe beneficio de la toma de cultivos. Por ejemplo, en la mayoría de los trabajos en que no se observan ventajas en el cambio de antibiótico sobre antibiograma, no se especifica cuándo y en qué situación clínica se realizaron los cambios (es decir, independientemente de la situación clínica, ¿no se realizaron cambios a la espera del resultados de los cultivos?), cuándo se informó de los resultados y en qué momento el cirujano los leyó (si es que lo hizo)12. Además, en los pacientes en los que el cambio se realizó de forma adecuada, se percibe un mejor pronóstico que no es significativo quizá por falta de poder estadístico . En el pasado inmediato, la cobertura de los patógenos core (BGN y anaerobios) mediante el tratamiento con betalactámicos de amplio espectro era suficiente para conseguir el éxito terapéutico en un porcentaje elevado de pacientes, y la persistencia de la IAB quizá estaba en relación con un control inadecuado del foco de infección. Sin embargo, en la actualidad, dado el incremento de patógenos emergentes (sobre todo enterobacterias productoras de betalactamasas y Candida spp.), parece necesario tomar cultivos y documentar la prevalencia de patógenos multirresistentes para adecuar los protocolos de tratamiento empírico. Además, la implementación de las técnicas moleculares de detección rápida en un futuro no muy lejano justificará la toma de cultivos en la infección mixta. Factores que inciden en la negatividad de los cultivos en infección mixta El resultado del cultivo del líquido intraabdominal realizado en la intervención índice fue negativo. Aunque se ha indicado que los cultivos realizados durante la cirugía de las apendicitis complicadas carecen de valor, en este caso hubiera sido relevante tener el antibiograma el sexto o el séptimo día tras la intervención y adecuar el tratamiento antibiótico. Las principales causas de la negatividad de los resultados de los cultivos realizados son el tratamiento antibiótico previo, la escasa cantidad de muestra, la muestra obtenida de la zona menos contaminada y el deficiente método de transporte. En este caso, los cirujanos cultivaron el líquido peritoneal menos contaminado (el primer líquido que surgió al abrir el peritoneo), con lo que queó sin cultivar el pus del fondo de saco de Douglas. También el método de transporte puede influir en el resultado de los cultivos. Es mejor, siempre que la muestra sea suficiente, introducir el aspirado de la jeringa en medios de transporte tipo. La inoculación del pus en viales de hemocultivos puede dar lugar a sobrestimar algún patógeno por crecimiento selectivo. Principales cambios radiológicos del paciente cirrótico En la actualidad, la necesidad de la realización de pruebas de imagen como la TC en el abdomen agudo es casi universal. Sin embargo, su realización tiene que estar coordinada y no tiene que retrasar el inicio del tratamiento de la IAB. En este caso la TC evidenció alguno de los signos radiológicos de la cirrosis he- Guirao X et al. Rescate empírico del tratamiento antibiótico inicial en un caso de infección intraabdominal persistente pática, como la hipertrofia del lóbulo caudado, superficie irregular de la cápsula hepática, aumento del hilio periportal (signo de la muesca) o el incremento de la fosa vesicular. Además se constató hipertensión portal (edema mesentérico), hallazgo que advertía de la dificultad de un abordaje a través de la incisión de McBurney13. Uno de los hallazgos frecuentes en el paciente cirrótico es el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar. Es preciso que el cirujano conozca esta alteración para no etiquetar el caso como una colecistitis aguda. La TC también demostró la presencia de una colección en el fondo de saco de Douglas, hallazgo que ayudó a dirigir la limpieza selectiva de la cavidad abdominal. festación de la peritonitis localizada, más que de un absceso intraabdominal consolidado. Apendicectomía en el paciente de riesgo: cirrosis hepática 4. Mosdell D, Morris D, Voltura A, Pitcher D, Twiest M, Milne R, et al. Antibiotic treatment for surgical peritonitis. Ann Surg. 1991;214:543-9. Se ha documentado una mortalidad de la cirugía abdominal en el paciente cirrótico del 10, el 30 y el 80% en pacientes cirróticos con clasificación de Child A, B y C, respectivamente. La apendicectomía en los pacientes cirróticos también presenta un mayor número de complicaciones como la peritonitis postoperatoria y la hemorragia digestiva alta. La TC preoperatoria fue de gran ayuda, dado que confirmó la cirrosis hepática con hipertensión portal de los vasos mesentéricos. Con estos hallazgos, el abordaje mínimo a través de la incisión de McBurney se habría dificultado con cualquier complicación hemorrágica. El cierre de la laparotomía se realizó mediante un sutura doble continua de Dafilon® para evitar la fuga del líquido ascítico en el postoratorio. Otros gestos quirúrgicos que se han asociado a una menor tasa de complicaciones postoperatorias después de los procedimientos de cirugía general son la hemostasia minuciosa, la colecistectomía con preservación de la pared posterior y el uso restringido de drenajes intraabdominales. 5. Battelmen D, Callahan M, Thaler H. Rapid antibiotic delivery and appropiate antibiotic selection reduce lenght of hospital stay of patients with communityacquired pneumonia. Arch Intern Med. 2002;162:682-8. Necesidad de colocación de drenajes en la IAB complicada La colocación de drenajes al final de la intervención de una peritonitis localizada es un tema controvertido, más aún tratándose de un paciente con cirrosis hepática. En este caso, había que decidir entre drenar la cavidad peritoneal más baja y de más riesgo (el fondo de saco de Douglas) y perpetuar una más que posible fístula ascítica postoperatoria, o dejar sin drenaje con el riesgo de que se produjera una colección postoperatoria. En este caso los cirujanos decidieron no dejar drenajes intraabdominales, ya que el control del foco les pareció adecuado y la colección purulenta del fondo de saco de Douglas era una mani- ■ Bibliografía 1. Tellado J, Sitges-Serra A, Barcenilla F, Paomar M, Serrano R, Barberán J, et al. Pautas de tratamiento antibiótico empírico de la infecciones intraabdominales. Rev Esp Quimioterap. 2005;18:179-86. 2. Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with penumonia acquired in the intensive care unit. ICY-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med. 1996;22:387-94. 3. Krobot K, Yin D, Zhang Q, Sen S, Altendorf-Hofmann A, Scheele J, et al. Effect of inappropriate initial empiric antibiotic therapy on outcome of patients with community-acquiered intrabdominal infections requiring surgery. Eur J Clin Microbiol Infec Dis. 2004;23:682-7. 6. Baré M, Castells X, García A, Riu M, Comas M, Gil-Egea M. Importance of appropriateness of empiric antibiotic therapy on clinical outcomes in intra-abdominal infections. Int J Technol Assess Healt Care. 2006;22:242-8. 7. Ibrahim E, Sherman G, Ward S, Frase V, Kollef M. The influence of indequeate antimicrobial treatment of blodstream infections on patients outcomes in the ICU setting. Chest. 2000;118:146-55. 8. Dupont H, Carbon C, Carlet J, Severe Generalized Perintonits Study Group T. Monotherapy with a broad-spectrum beta-lactam is as effective as its combination with an aminoglycoside in treatment of severe generalizaed peritonitis: a multicenter randomized controlled trial. Antimicrob Agent Chemother. 2000; 44:2028-33. 9. Sotto A, Lefrant J, Fabbro-Peray P, Muller L, Tafuri J, Navarro F, et al. Evaluation of antimicrobial therapy management of 120 consecutive patients with secondary peritonitis. J Antimicrob Chemother. 2002;50:569-76. 10. Kusachi S, Sumiyama Y, Arima Y, Yoshida Y, Tanaka H, Nakamura Y, et al. Isolated bacteria and drug susceptibility associated with the course of surgical site infections. J Infect Chemother. 2007;13:166. 11. Kollef M, Sherman G, Ward S, Fraser V. Inadequate antimicrobial treatment of infections: A risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest. 1999;115:462-74. 12. Fry D. Basics aspects of and general problems in surgical patients. Surgical Infections. 2001;2 Suppl 1:S3-11. 13. Brancatelli G, Pederle M, Ambrosini R, Lagalla R, Carriero A, Midiri M, et al. Cirrhosis: CT and MR imagins evaluation. Eur J Radiol. 2007;61:57-69. Correspondencia: X. Guirao. Servicio de Cirugía General. Hospital General de Granollers. Avda. Francesc Ribas, s/n. 08402 Granollers. Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected] Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):12-17 17 Invaginación intestinal en el adulto: diagnóstico y actitud A. Landalucea, B. Estraviza, I. Barredob y S. Sarabiaa a Servicio de Cirugía General. Hospital de Galdácano. Osakidetza. Galdácano. Vizcaya. España. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital de Galdácano. Osakidetza. Galdácano. Vizcaya. España. b ■ INTRODUCCIÓN La invaginación intestinal es una afección muy frecuente en la infancia, y en la mayoría de las ocasiones no se aprecia causa orgánica que la justifique. Sin embargo, esta enfermedad es poco frecuente en edades más tardías. Las diferentes series estiman que este cuadro causa el 5% de las obstrucciones intestinales en los adultos, en cuyo caso su importancia radica en que, en un 90% de las ocasiones, hay un origen, que normalmente es tumoral, que actúa como cabeza de la invaginación. Se han descrito como mecanismos menos frecuentes hematomas de la pared intestinal, principalmente tras cirugía, cuerpos extraños, divertículo de Meckel o enfermedad celíaca. De las invaginaciones secundarias a tumores, el 50% lo producen tumores malignos. Este hecho es muy importante para el estudio y el manejo quirúrgico de los pacientes, pues se ha de distinguir si se trata de lesiones intestinales primarias o metástasicas. Figura 1. Tomografía computarizada abdominal en la que se aprecia una típica imagen en diana o escarapela compatible con invaginación intestinal. ■ CASO CLÍNICO Varón de 44 años que ingresa para estudio de anemia y epigastralgia de varios días de evolución. Destaca en la analítica la anemia, con hemoglobina en 7,8 y hematocrito en 24%, que precisó transfusión. En la gastroscopia se apreció únicamente una dilatación gástrica en J con reflujo biliar, sin otras alteraciones. En la tomografía computarizada (TC) abdominal se visualizó una lesión en diana, compatible con invaginación yeyunoyeyunal, que condicionaba un cuadro de obstrucción intestinal (figs. 1 y 2). Ante estos hallazgos, se decidió intervención quirúrgica urgente. En la intervención se halló una invaginación en el yeyuno proximal, cercana al ángulo de Treitz, y adenopatías en el meso circundante. Se practicó desinvaginación del asa afectada y resección intestinal aproximadamente a 25 cm del ángulo de Treitz. Se reconstruyó el tránsito intestinal con una anastomosis manual terminoterminal. La anatomía patológica de la pieza se informó como linfadenitis reactiva e intestino delgado con carcinoma sarcomatoide, probablemente metastásico (fig. 3). 18 Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):18-20 Figura 2. Tomografía computarizada abdominal en la que se aprecia obstrucción intestinal previa al inicio de la invaginación. Landaluce A et al. Invaginación intestinal en el adulto: diagnóstico y actitud Figura 3. Imagen de la anatomía patológica en la que se aprecian numerosas células fusiformes en el seno de células intestinales. El postoperatorio transcurrió sin problemas y se dio el alta al octavo día postoperatorio. Debido al resultado de la anatomía patológica, se realizo una body-TC para detectar un posible tumor primario como causa de esta metástasis. Con ella se encontró una lesión nodular de 2,5 cm en el vértice pulmonar derecho (fig. 4). La lesión nodular fue sometida a biopsia con punción por aguja fina (PAAF), que fue positiva para carcinoma sarcomatoide. El caso fue presentado en el comité de tumores, que decidió la realización de una tomografía por emisión de positrones (PET) para descartar nuevos focos metastásicos. La PET mostró captación patológica de morfología ovalada y elevada actividad metabólica (SUV 5 con SUV 5,87), localizada sobre la región apical derecha. En el mediastino no se identificó ninguna lesión ni afección ganglionar. Ante estos hallazgos, se realizó lobectomía del tumor pulmonar. La anatomía patológica confirmó el diagnóstico de carcinoma sarcomatoide pulmonar. Tras la intervención quirúrgica, el paciente recibió quimioterapia. Actualmente el paciente está asintomático, 5 meses después de la intervención abdominal. ■ DISCUSIÓN Las neoplasias malignas del intestino delgado suponen el 1-6% del total de las neoplasias gastrointestinales. La mayoría es de origen primario (tumores de la estroma gastrointestinal [GIST], adenocarcinomas), mientras que son muy poco frecuentes las lesiones metastásicas. Los tumores que más frecuentemente metastatizan al intestino son el melanoma maligno, el cáncer de pulmón y el cáncer de colon, y excepcionalmente de mama, riñón o cérvix; el osteosarcoma y el cáncer de ovario metastatizan con menos frecuencia. La metástasis generalmente no es la primera manifestación del tumor y su aparición se asocia a diseminación tumoral, con metástasis en otros órganos1,2. Figura 4. Body-TC en la que se aprecia una lesión neoplásica en el vértice pulmonar derecho. Las metástasis por cáncer de pulmón en intestino son infrecuentes. No hay acuerdo sobre si metastatizan más los tumores de célula grande y de célula pequeña o los escamosos3. El carcinoma sarcomatoide pulmonar es una neoplasia maligna con diferenciación epitelial y mesenquimatosa, con muy baja incidencia (0,16-1%), más frecuente en varones, y parece que tiene relación con el tabaquismo. El comportamiento biológico de estas lesiones no está bien establecido debido a su rareza, aunque algunos autores indican un pronóstico similar al de las neoplasias pulmonares no sarcomatosas4. Excepcionalmente, la clínica originada por la metástasis de un tumor pulmonar primario es la primera manifestación de la enfermedad. La localización más frecuente de dichas metástasis suele ser el yeyuno, el íleon o ambos, y menos el duodeno. Inicialmente se presentan por dolor abdominal secundario a obstrucción intestinal, perforación intestinal o hemorragia digestiva5. Centrándonos en la invaginación intestinal, para su diagnóstico se puede recurrir a varias pruebas de imagen. La radiología simple del abdomen nos da datos sobre la gravedad y el grado de obstrucción intestinal, pero no nos indica la causa. El estudio con bario vía oral en las invaginaciones de intestino delgado nos las muestra como dilatación con un súbito estrechamiento del calibre en el sitio de la obstrucción, con un paso central6. La ecografía puede mostrar una imagen en diana o signo del donuts en vista transversal y una imagen de seudorriñón en la visión longitudinal, aunque la presencia de aire en el intestino puede dificultar la transmisión de la señal7. La TC abdominal es, sin duda, la técnica de elección para el diagnóstico de la invaginación intestinal, ya que localiza la causa y aporta un estudio de extensión para descartar metástasis en otros órganos o ganglios. Esta técnica de imagen puede mostrar tres tipos de patrones diferentes, dependiendo del plano de sección y la severidad del cuadro. La imagen en diana aparece en la fase precoz en el corte tranversal, imagen en forma de salchicha en el corte longitudinal o seudorriñón en la fase más severa, debido al edema y la alteración vascular, con engrosamiento de la Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):18-20 19 pared intestinal. La presencia del signo en diana en la TC abdominal de un paciente sintomático con sospecha de obstrucción intestinal, en ausencia de masa, representa un signo precoz de obstrucción intestinal8. En nuestro caso, el paciente sintomático, ya que tenía una dilatación gástrica secundaria a obstrucción intestinal cercana al ángulo de Treitz, presentó una imagen de TC compatible con obstrucción intestinal en fase precoz (lesión en diana), por lo que se practicó una intervención quirúrgica urgente. El tratamiento de la invaginación intestinal en los adultos es la resección segmentaria del intestino afecto, teniendo en cuenta que la cabeza de la invaginación suele ser un tumor cuyo origen es imposible de determinar intraoperatoriamente. La mayoría de los autores –basándose en que la mitad de los casos tiene un origen maligno– indican en pacientes mayores de 60 años la resección del segmento afectado sin reducir la invaginación intestinal, para evitar complicaciones embólicas, diseminación intraluminal o, en los casos en que haya perforación, impedir la salida del material intestinal hacia la cavidad peritoneal. En nuestro caso, al ser un paciente de menos de 60 años con una tumoración cercana al ángulo de Treitz, se decidió la reducción manual previa a la resección intestinal. La cercanía al ángulo de Treitz fue el factor más importante para la reducción manual previa a la resección, junto con la edad (44 años). No obstante, siempre que sea posible, se debería resecar en bloque sin reducción manual, por la posibilidad de estar ante un tumor maligno, aunque en menores de 50 años la causa más frecuente sean los tumores benignos. El pronóstico del cáncer pulmonar que se manifiesta con metástasis intestinales es infausto, ya que se suele asociar al estado final de la enfermedad diseminada3. El diagnóstico etiopatogénico de la invaginación intestinal lo dará el estudio anatomopatológico. Tras confirmar el implante metastásico como causa de la invaginación intestinal, habría que realizar un estudio de extensión buscando el tumor primario. La body-TC es una prueba para detectar tumores, ya que proporciona un estudio completo del organismo. En resumen, la aparición de una imagen en diana en la TC abdominal de un paciente sintomático con sospecha de obstrucción intestinal indica cirugía no demorable. En la intervención 20 Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):18-20 quirúrgica habría que optar, siempre que fuera posible, por la resección en bloque del segmento invaginado. El posterior estudio anatomopatológico determinará si es preciso un estudio de imagen para detectar tumores primarios. La aparición de un posible tumor primario debería confirmarse con una biopsia. Para la biopsia, la técnica menos agresiva sería la PAAF. Si esta técnica no fuera resolutiva, se optaría por técnicas más agresivas. ■ Bibliografía 1. Gill SS, Heuman DM, et al. Small intestinal neoplasm. J Clin Gastroenterol. 2001;33:267-82. 2. Jarry O, Vincent M, Van Straaten L, Girodet B, Laennec E. Intestinal metastases of pulmonary cancers. Apropos of 2 cases. Rev Pneumol Clin. 1990;46:283-6. 3. Kanemoto K, Kurishima K, Ishikawa H, Shiotoni S, Satoh H, Ohtsuma M. Small intestinal metastasis from small cell lung cancer. Int Med. 2006;967-70. 4. Millar D, Allen M. Rare pulmonary neoplasm. Mayo Clin Proc. 1993;68: 492-8. 5. Kodakia SC, Parker A, Canales L. Metastasic tumors to the upper gastrointestinal tract: endoscopic experience. Am J Gstroenterol. 1999;87:1418-23. 6. Kiskhikawa H, Nishida J, Nakano M, Hirono E, Morishita T, Ogawa S, et al. [A case of adult onset intussusception for mucinous cystoadenoma of appendix presented as acute abdomen]. Nippon Shokokiby Gakkai Zasshi. 2003;100:32832. 7. Courtney SP, Ibrahim N, Longstaff AJ, Davidson CM. Intussusception in the adult: clinical, radiological and histological features. Postgrad Med J. 1992;68: 449-52. 8. Jain P, Heap SW. Intussusception of the small bowell discovered incidentally by computed tomography. Australas Radiol. 2006;50:171-4. Correspondencia: Dr. A. Landaluce Olavaria. C/ Sabino Arana, 30, 2.a. 48600 Sopelana. Vizcaya. España. Correo electrónico: [email protected] Test de autoevaluación del número anterior CIRUGÍA. CASOS CLÍNICOS completa su enfoque pedagógico con un cuestionario de auto- evaluación acerca de cada uno de los casos clínicos presentados en la revista, disponible únicamente en formato electrónico en la página web de la Asociación Española de Cirujanos (www.aecirujanos.es), apartado “Publicaciones”. A continuación se publican las preguntas correspondientes al número anterior de CIRUGÍA. CASOS CLÍNICOS, junto a las respuestas correctas y acompañadas de su razonamiento. La evaluación es global, para los 3 números anuales. Hay que contestar correctamente como mínimo un 80% del total de las preguntas publicadas en los 3 fascículos. Con el deseo de que aquellos que superen las preguntas de evaluación obtengan créditos no presenciales de formación médica continuada, se ha cursado una solicitud de acreditación de la actividad. Oportunamente se informará del número y tipo de créditos concedidos para CIRUGÍA. CASOS CLÍNICOS. Sepsis abdominal por pancreatitis aguda 1. La sedación ante una sepsis severa con fracaso multiorgánico debe ser administrada: A. Continuada en cuanto sea necesario. B. Con períodos de interrupción (vacation days). C. Solamente cuando surgen períodos de agitación excesiva. D. De acuerdo con la realización de maniobras invasivas. E. Ninguno de los anteriores. 3. ¿Qué principios deben guiar el tratamiento de la fuente de la infección? A. Drenaje de las colecciones líquidas infectadas. B. Eliminación de tejido desvitalizado o necrótico. C. Corrección de la anomalía que ha conducido al episodio infeccioso. D. Con la menor agresión fisiológica posible. E. Todas las anteriores. Respuesta correcta: B. La sedación y la analgesia no deben ser administradas de forma continuada. Kress et al realizaron un estudio aleatorizado en 128 pacientes intubados, y demostraron que los períodos de interrupción de la sedación condujeron a un descenso en la utilización de respiración asistida de 7,3 a 4,9 días y una reducción de la estancia hospitalaria en la UVI de 9,9 a 6,4 días. Asimismo se ha demostrado un descenso general de las complicaciones del 6,2 al 2,8%, en relación con lo anterior. Respuesta correcta: E. Existen tres principios que dirigen el control de la fuente de la infección: a) drenaje de las colecciones líquidas infectadas; b) eliminación de tejido desvitalizado o necrótico, y c) corrección de la anomalía que ha conducido al episodio infeccioso. Aunque todo ello debe ser realizado, para empezar se debe recuperar al paciente, salvo urgencia vital. Estudios complementarios para localizar la fuente de la infección pueden ser realizados junto al lecho, cuando sea possible (como la ecografía portátil). El control debe obtenerse mediante la menor agresión fisológica posible (p. ej., drenaje percutáneo de abscesos) hasta que el paciente sea capaz de soportar el procedimiento definitivo. Las infecciones necrosantes de partes blandas y la necrosis intestinal son dos urgencias quirúrgicas que necesitan reanimación rápida e intervención urgente en cuanto el paciente pueda tolerar inducción de anestesia general. 2. La administración de corticoides en el tratamiento de la sepsis grave se debe realizar de la siguiente manera: A. Dosis en bolo de 1.000 mg de hidrocortisona/día. B. Dosis de 300-400 mg/día en bolo. C. Dosis continua de 1.000 mg/día. D. 50 mg de hidrocortisona cada 6 h. E. No deben ser utilizados en el shock séptico. 4. ¿Qué repercusiones tiene la profilaxis antibiótica en la necrosis pancreática? A. Puede modificar y seleccionar la flora bacteriana. B. Puede aumentar la presencia de gérmenes grampositivos. C. Puede aumentar la posibilidad de infecciones fúngicas. D. La incidencia de infecciones fúngicas se correlaciona con el tamaño de la necrosis. E. Todos los anteriores son posibles. Respuesta correcta: D. Debido a que las manifestationes de la sepsis son una respuesta inflamatoria intensa, durante los últimos 50 años se ha intentado modificarla usando corticoides. Los estudios iniciales utilizaron dosis muy elevadas, suprafisiológicas y de corta duración (< 72 h). En conjunto, dichos estudios no demostraron beneficio alguno y sí un riesgo potencial. Varias son las explicaciones para los efectos adversos de los corticoides empleados de esta manera: la inmunosupresión masiva puede tener efectos de limitación para combatir la infección, puede producir hiperglucemia, lo que tiene efectos adversos en el pronóstico, y además la corta duración no es adecuada en una respuesta inflamatoria prolongada. Respuesta correcta: E. Hay controversia respecto a si el uso de la terapia antibiótica profiláctica podría modificar la flora bacteriana en la necrosis pancreática, con una selección de la flora bacteriana y una incidencia predominante de sobreinfección de la necrosis pancreática por bacterias grampositivas y hongos. Hasta en el 25% de los pacientes con necrosis pancreática que no reciben antibióticos se desarrollan infecciones fúngicas, con una mortalidad de hasta el 85%. La incidencia de infecciones fúngicas se correlaciona con la extensión de la necrosis y la gravedad del cuadro. Se postula que el tratamiento precoz con antifúngicos podría reducir la incidencia de estas sobreinfeciones, cuestión que aclarar en futuros estudios debidamente diseñados. Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):21-23 21 Absceso del psoas por Corynebacterium striatum secundario a pancreatitis aguda severa 1. Indique cuál de las siguientes afirmaciones referidas a los abscesos del psoas es verdadera: A. Es una entidad clínica frecuente, de presentación aguda y de fácil diagnóstico. B. En el momento actual, lo habitual es que tengan un origen en una tuberculosis vertebral concomitante a serología positiva al virus de la inmunodeficiencia humana. C. Son en su mayoría monomicrobianos y causados por gérmenes grampositivos, y se asocian a inmunodeficiencia. D. La ecografía es la técnica diagnóstica de elección por su disponibilidad y fiabilidad. E. El tratamiento de elección de los abscesos secundarios del psoas es la combinación de antibióticos y el drenaje percutáneo. Respuesta correcta: C. El absceso del psoas es una entidad clínica poco frecuente y de presentación insidiosa, lo que acarrea un retraso tanto diagnóstico como terapéutico. En el mundo occidental casi dos tercios de los abscesos del psoas son de naturaleza piogénica. La tomografía computarizada se considera la técnica diagnóstica de elección, ya que aporta mejores resultados que la radiología simple o la ecografía. El drenaje quirúrgico se prefiere cuando existe un foco de infección asociado que precisa intervención quirúrgica. 2. Indique cuál es verdadera de las siguientes afirmaciones acerca del uso de la profilaxis antibiótica y cirugía en la pancreatitis aguda necrosante: A. Se asocia a una reducción estadísticamente significativa (p = 0,04) de la estancia hospitalaria. B. Se asocia a una reducción significativa del riesgo de necrosis infectada (p = 0,01). C. Consigue disminuir el número de intervenciones quirúrgicas (p = 0,035). D. Es capaz de reducir el índice de mortalidad (p = 0,012). E. Todos los pacientes afectos de necrosis pancreática infectada deben ser intervenidos quirúrgicamente. Respuesta correcta: A. El uso de la profilaxis antibiótica en la pancreatitis aguda necrosante no se asocia con una reducción estadísticamente significativa de la necrosis infectada (p = 0,173), mortalidad (p = 0,404), infecciones no pancreáticas (p = 0,402) e intervenciones quirúrgicas (p = 0,167). Pacientes seleccionados con necrosis pancreática infectada que estén clínicamente estables con disfunción orgánica leve y transitoria pueden ser tratados de forma conservadora con resultado favorable 3. Las últimas evidencias en el tratamiento de la pancreatitis severa recogidas en las guías clínicas internacionalmente aceptadas incluyen las siguientes propuestas menos una: A. La aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido o tomografía computarizada para estudio microbiológico de la muestra debe realizarse sistemáticamente a los pacientes con sospecha de necrosis pancreática infectada. B. La necrosis pancreática infectada acompañada de signos de sepsis es una indicación de intervención quirúrgica. C. Siempre se debe tratar de forma conservadora a los pacientes con necrosis pancreática estéril. D. El tratamiento quirúrgico precoz no está recomendado en la pancreatitis necrosante. E. El drenaje simple debe evitarse después de la necrosectomía, y hay que emplear un sistema de lavado cerrado continuo o de drenaje abierto. Respuesta correcta: C. Los pacientes con necrosis pancreática estéril deben ser tratados de forma conservadora, y la intervención quirúrgica se hará en casos seleccionados, como aquellos con complicaciones persistentes en otros órganos o deterioro clínico severo a pesar de estar sometidos a los máximos cuidados intensivos. 22 Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):21-23 4. La búsqueda de un marcador que permita predecir la infección de la necrosis pancreática en la pancreatitis aguda ha generado numerosas investigaciones. ¿Qué parámetros son los que más se correlacionan con la necrosis infectada? A. E-selectina soluble y procalcitonina. B. Interleucina 2 soluble y proteína C reactiva. C. Factor de necrosis tumoral alfa e interleucina 6. D. Procalcitonina e interleucina 8. E. Interleucina 6, interleucina 8 y procalcitonina. Respuesta correcta: E. Las concentraciones de procalcitonina e interleucina 6 en suero se elevan precozmente en los pacientes en que se desarrollará necrosis infectada. En los pacientes con necrosis infectadas y con complicaciones sistémicas asociadas, se encuentran elevadas las concentraciones séricas de interleucina 8 y procalcitonina. 5. Uno de los siguientes factores no constituye un elemento racional aplicable al tratamiento quirúrgico en la necrosis pancreática infectada: A. El tejido pancreático infectado libera bacterias y sus toxinas al torrente sanguíneo, lo que justifica el desbridamiento quirúrgico. B. La colecistectomía se debe añadir siempre al desbridamiento quirúrgico. C. Se puede evitar el absceso pancreático removiendo los desechos infectados. D. Tras finalizar el desbridamiento, siempre se debe practicar drenaje continuo. E. El tejido pancreático viable debe ser preservado. Respuesta correcta: B. La colecistectomía, en caso de colelitiasis, es una maniobra universalmente recomendada. El tratamiento quirúrgico racional se basa en los otros cuatro factores descritos. Absceso paraduodenal 1. Ante una infección intraabdominal de origen extrahospitalario, a la hora de establecer la indicación de antimicrobianos se deberá tener en cuenta: A. La terapia empírica se iniciará siempre en forma de monoterapia. B. La combinación de antimicrobianos se planteará siempre en el paciente de riesgo. C. Se indicará una antibioticoterapia de amplio espectro, modificándola con relación al resultado del antibiograma. D. Se pautarán terapias antimicrobianas “cortas” siempre que el hemocultivo sea negativo. E. Debería ser suficiente con antibióticos de espectro “medio” como: ampicilina+sulbactam, cefazolina o cefuroxima+metronidazol, ticar+clavulánico, ertapenem. Respuesta correcta: E. En infecciones extrahospitalarias de mediana intensidad, debería bastar un agente de espectro “medio” como ampicilina+sulbactam, cefazolina o cefuroxima con metronidazol, ticar+clavulánico o ertapenem (A-1). 2. En el caso de un absceso intraabdominal único, bien definido, sin comunicación con el tubo digestivo ni necrosis y que no atraviese ninguna víscera hueca, ¿qué porcentaje de éxito podríamos asegurar si se trata con drenaje percutáneo con control por tomografía computarizada? A. 10%. B. 30%. C. 50%. D. 80%. E. 90%. www.aecirujanos.es Respuesta correcta: E. El éxito alcanza el 90% de los casos, con escasa morbilidad (2-3%) si los abscesos están localizados en las “gotieras” y no atraviesan ninguna víscera hueca. 3. Se ha comprobado que la administración de una terapia antibiótica empírica errónea en pacientes con infección intraabdominal… A. No existen estudios comparativos al respecto, pero es necesario diseñarlos. B. Se puede subsanar corrigiéndolos oportunamente una vez se disponga del antimicrobiano. C. La mortalidad, la morbilidad y la estancia hospitalaria son el 40% más elevadas. D. Se ha demostrado incremento en la morbilidad, pero no en la tasa de mortalidad. E. Incrementa exclusivamente las tasas de mortalidad en los pacientes de riesgo, pero no en el resto de la población. Respuesta correcta: C. Los pacientes que recibieron un tratamiento antibiótico de espectro inadecuado tuvieron mortalidad, morbilidad y estancia hospitalaria un 40% mayores que las de los tratados apropiadamente. 4. Ante la indicación de punción y drenaje guiados por la radiología, los abscesos que se localizan en retroperitoneo: A. No es una buena indicación diagnóstica o terapéutica. B. Es una buena indicación para su diagnóstico, pero no para su eventual drenaje. C. En la actualidad es una excelente vía diagnosticoterapéutica. D. El éxito de la técnica dependerá de la localización y la etiología del absceso. E. Sólo se indicará en pacientes de elevado riesgo quirúrgico. Respuesta correcta: C. Los autores destacan que la punción-drenaje de cualquier tumoración retroperitoneal es una excelente indicación tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. 5. La prescripción de monoterapia con antimicrobianos de amplio espectro en enfermos con infección extrahospitalaria: A. Es la indicación de antibioticoterapia empírica más adecuada. B. No se deberá indicarla, habida cuenta de la alta frecuencia de infecciones fúngicas. C. Su excesivo uso incrementa la incidencia de microorganismos emergentes. D. Se administrará siempre mediante monitorización del antimicrobiano. E. Sólo se indicará en pacientes pediátricos o en ancianos. Respuesta correcta: C. Los autores destacan que la monoterapia con antimicrobianos de amplio espectro, si bien es de gran utilidad contra microorganismos gramnegativos, no lo es en enfermos con infección extrahospitalaria, pues su uso excesivo contribuye al incremento de los microorganismos emergentes y de alta resistencia. 6. De las siguientes, ¿cuál no sería una indicación de drenaje percutáneo por un absceso intraabdominal? A. Cuando hay elevado riesgo anestésico. B. Cuando hay un obstáculo biliar en el caso de los abscesos hepáticos. C. En abscesos poco voluminosos (< 9 cm). D. Cuando el punto de origen del absceso es un foco de supuración abdominal cuyo tratamiento se quiere diferir. E. Cuando hay ascitis. Respuesta correcta: E. Una de las principales contraindicaciones para el drenaje percutáneo es la ascitis, que además de comprometer la formación de adherencias entre el hígado y la pared abdominal, aumenta el riesgo de sobreinfección de la ascitis. Dolor abdominal y anemia ferropénica poco frecuente 1. El tratamiento de las metástasis de melanoma en intestino delgado es: A. Quimioterapia. B. Quimioterapia combinada con radioterapia. C. Quirúrgico con escisión amplia y linfadenectomía. D. Quirúrgico con escisión tumoral asociado a quimioterapia. E. Quimioterapia previa a la intervención quirúrgica. Respuesta correcta: C. El tratamiento de elección es el quirúrgico y requiere una escisión amplia del segmento comprometido, asociada a una exéresis linfática locorregional. 2. ¿Cuál es la localización más frecuente de las metástasis en el aparato digestivo? A. Intestino grueso. B. Estómago. C. Intestino delgado. D. Páncreas. E. Vía biliar. Respuesta correcta: D. El implante se realizaría por vía hemática, lo cual explica la localización preferencial de las metástasis sobre el tracto yeyunoileal, ya que éste está provisto de gran vascularización. 3. ¿Cuál es la localización más frecuente de las metástasis a distancia? A. Piel y tejido celular subcutáneo. B. Pulmón. C. Hígado. D. Tracto gastrointestinal. E. Cerebro. Respuesta correcta: A. La localización más frecuente de las metástasis a distancia es la piel, el tejido celular subcutáneo y los ganglios linfáticos alejados. 4. La clínica habitual que se presenta en el diagnóstico es: A. Pérdidas sanguíneas prolongadas que causan anemia. B. Astenia, anorexia, pérdida de peso, dolor abdominal. C. Cuadro agudo de obstrucción o perforación. D. Masa abdominal palpable junto con malestar abdominal, náuseas y vómitos. E. Todas las anteriores. Respuesta correcta: E. Los síntomas son poco específicos, y son generales como astenia, anorexia, pérdida de peso, anemia, dolor abdominal, hemorragia digestiva, dolor cólico, alteración del tránsito, náuseas y vómitos, mala absorción y, más raramente, una masa abdominal palpable o un cuadro de abdomen agudo perforado. 5. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa? A. El melanoma primario puede experimentar una regresión espontánea. B. La supervivencia media con esta afección es de 3 meses. C. El tratamiento quirúrgico se asocia a un aumento de la supervivencia. D. El melanoma se presenta tanto en varones como en mujeres. E. Para el diagnóstico, los estudios con contraste baritado pueden detectar lesiones a cualquier nivel del tracto. Respuesta correcta: C. La supervivencia media con esta enfermedad es de 6-10 meses. Es cierto que el melanoma primario puede experimentar una regresión espontánea; de hecho es lo que pasó con nuestro paciente. La incidencia general del melanoma es similar en varones que en mujeres. Ciertamente, el estudio con bario puede detectar lesiones a cualquier nivel del tracto digestivo. Cirugía. Casos Clínicos. 2008;3(1):21-23 23 27/02/2008 13:18 Página 1 KARC0207CNJP Contraportada A.ZENECA-Cubierta CIRUGÍA CC.qxp ...Serious About Infection