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TEMA 28. NORMAS HIGIÉNICAS Y PRECAUCIONES UNIVERSALES. LIMPIEZA Y DESINFECIÓN. DESINFECTANTES. ASEPSIA Y ANTISEPSIA. ANTISÉPTICOS. MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN. GESTIÓN DE RESIDUOS SANITARIOS 28.1. Precauciones estándar universales de protección. 28.2. Asepsia y antisepsia. 28.3. Métodos de esterilización. 28.4. Gestión de residuos sanitarios. 28.1. PRECAUCIONES ESTÁNDAR UNIVERSALES DE PROTECCIÓN Las precauciones estándar se deben utilizar en el cuidado de todos los pacientes, independientemente de su diagnóstico o su presunto estado de infección. Tienen como objetivo reducir el riesgo de transmisión por vía hemática y fluidos corporales y, además, prevenir la transmisión de otros patógenos (véase Figura 28.1). Las medidas que componen las precauciones estándar son: higiene de las manos, uso de los equipos de protección personal (guantes, bata, mascarillas y protectores oculares), higiene respiratoria, manejo adecuado de equipos e instrumental contaminado, control del medio ambiente (limpieza y desinfección rutinaria), manejo adecuado del material cortante/punzante y prácticas seguras durante la realización de punción lumbar. 28.1.1. Higiene de las manos El objetivo fundamental de esta medida es evitar la transmisión de microorganismos del personal al paciente, y viceversa. Es la opción más eficaz para prevenir la infección asociada a los cuidados sanitarios. La piel posee dos tipos de flora: • Flora residente: microorganismos que habitan en la piel y son de baja patogenicidad. Son fáciles de eliminar mediante fricción mecánica. En general son cocos grampositivos, como por ejemplo, Staphylococcus negativos a la coagulasa, difteroides, Micrococcus, y un anaerobio: Propionibacterium spp. • Flora transitoria: microorganismos que se aíslan de forma esporádica en la piel, siendo la mayoría transfe- ridos a la piel por contacto directo con superficies contaminadas. Son el origen de la mayoría de infecciones nosocomiales. Se eliminan fácilmente mediante arrastre mecánico con agua y jabón, o mediante la aplicación de soluciones alcohólicas. Estos microorganismos son, en general, patógenos y gramnegativos, como Enterococcus, Pseudomonas, Acinetobacter y grampositivos como Staphylococcus aureus. La higiene de las manos ha de realizarse en las siguientes situaciones: • Cuando las manos estén visiblemente manchadas o contaminadas con fluidos orgánicos (sangre u otros fluidos corporales) • Si las manos NO están visiblemente manchadas, se debe realizar la desinfección alcohólica de las manos en las siguientes situaciones: - Antes de entrar en contacto directo con los pacientes. - Antes de ponerse los guantes estériles para insertar un catéter central. - Antes de insertar catéteres urinarios, catéteres vasculares periféricos, u otros dispositivos que requieran procedimientos invasivos no quirúrgicos. - Después de contactar con piel intacta del paciente (por ejemplo, al tomar el pulso o la tensión arterial, y levantar a un paciente). - Después de contactar con fluidos o excreciones corporales, membranas mucosas, piel no intacta y curas de herida (si no se han manchado visiblemente). - Al cambiar de actividad sobre un mismo paciente si ha contactado con alguna superficie contaminada. - Después de contactar con objetos inanimados (incluyendo el equipo médico) del entorno inmediato del paciente. - Inmediatamente antes y después de quitarse los guantes. - Antes y después de la preparación de medicación. 1 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA - Durante los cuidados del paciente hay que evitar tocar innecesariamente las superficies próximas al mismo para prevenir, tanto la contaminación de las manos del personal desde las superficies, como la contaminación de las superficies por manos contaminadas del personal. bón (antiséptico o no). La acción mecánica de lavado y aclarado es preferible ya que los alcoholes, iodóforos, clorhexidina y otros antisépticos tienen escasa actividad frente a esporas. 28.1.2. Equipos de protección personal Con los equipos de protección personal se deben tener en cuenta las siguientes indicaciones: • Colocarse estos equipos cuando se prevea contacto con sangre o fluidos corporales. • Retirar los equipos de protección personal de forma que se prevenga la contaminación de la ropa y la piel durante su retirada. • Antes de salir de la habitación del paciente hay que quitarse y desechar estos equipos. Figura 28.1. Técnica de higiene de las manos • Se deben lavar las manos con agua y jabón normal o con agua y jabón antiséptico antes de comer y después de ir al baño. Las soluciones alcohólicas presentan una serie de ventajas frente a otros agentes como son la gran rapidez de acción, un amplio espectro, no requieren lavado previo (si las manos no están visiblemente sucias), ni secado de las manos, ya que se evaporan y causan menor irritación dérmica. Otros aspectos de la higiene de las manos a tener en cuenta son: • Mantener las uñas cortas y limpias. • No llevar las uñas artificiales. La laca de uñas recientemente aplicada no aumenta el número de bacterias sobre la piel periungueal, pero la laca de uñas saltada puede beneficiar el crecimiento de un gran número de microorganismos sobre las uñas. • Retirar pulseras, reloj y anillos. • Utilizar emolientes y lociones protectoras de la piel para prevenir la aparición de dermatitis. • Si se sospecha contacto con esporas (por ejemplo, Clostridium dificcile o Anthracis) hay que utilizar agua y ja2 Entre estos equipos conviene resaltar los que se mencionan a continuación: • Guantes. Entre los objetivos de su utilización está prevenir la contaminación de las manos del personal cuando manipula sangre, fluidos corporales, secreciones, membranas mucosas y piel no intacta; reducir la transmisión de microorganismos presentes en las manos del personal a los pacientes y reducir la transmisión de microorganismos entre pacientes a través de las manos del personal (infección cruzada). Deben utilizarse siempre que se prevea contacto con sangre o materiales potencialmente infecciosos. • Bata. Su objetivo radica en proteger la piel y prevenir la contaminación y/o suciedad de la ropa del personal. Se debe utilizar para proteger la piel y la contaminación de la ropa durante procedimientos que puedan generar salpicaduras, secreciones, etcétera. • Mascarilla, protectores oculares y pantallas faciales. El objetivo fundamental es proteger las membranas mucosas de los ojos, la nariz o la boca durante los procedimientos y actividades del cuidado del paciente. Se deben utilizar en aquellos procedimientos con riesgo de salpicaduras de sangre, secreciones, intubación endotraqueal, aspiración de secreciones, broncoscopias, endoscopias, hemorragias. 28.1.3. Higiene respiratoria Es fundamental la adopción de medidas de control que contengan las secreciones respiratorias, para prevenir la transmisión por gotas y fómites de patógenos respiratorios, sobre todo, durante los brotes estacionales de infecciones respiratorias virales: influenza, virus sincitial respiratorio, adenovirus, parainfluenza. TEMA 28 HIGIENE DE MANOS CON AGUA Y JABÓN Objetivos HIGIENE DE MANOS CON SOLUCIONES ALCOHÓLICAS Eliminar la suciedad, materia orgánica y flora transitoria de las manos · · Materiales · · · Jabón líquido con pH neutro para la piel en dispensador desechable · con dosificador. No rellenar dispensadores que estén a medias, pues pueden producir contaminación bacteriana del jabón Toallitas de papel desechables. No utilizar toallas textiles Lavabos ubicados adyacentes a zonas de hospitalización y en zonas dedicadas a procedimientos diagnósticos o invasivos. Preferiblemente contar con grifos de palanca o pedal, para no accionar con las manos · · · · · Técnica · · · · La técnica debe durar 40-60 s Humedecer las manos con agua tibia corriente Aplicar jabón líquido con dosificador Distribuir el jabón frotando durante al menos 15 s Aclarar con abundante agua corriente Secar con toallas de papel Cerrar el grifo con la toalla de papel utilizada para el secado · · · · Reducir la flora transitoria y parte de la residente Lograr una actividad residual sobre la flora residente Solución alcohólica con dosificador: - Formato individual: un frasco en la cabecera, próximo al enfermo o llevarlo en el carro de curas - Dispensadores en las paredes de las habitaciones. Instalarlas alejadas de los enchufes por ser soluciones inflamables Debe durar unos 20-30 s Aplicar el producto en la palma de la mano Seguir las recomendaciones del fabricante, teniendo en cuenta la cantidad de producto que recomienda usar La mayoría de los dispensadores dispensan entre 1,5 y 2,0 ml por aplicación; siendo suficiente 2 aplicaciones para ambas manos Frotar las dos manos durante 15 s cubriendo bien todas las superficies Esperar a secado completo HIGIENE DE MANOS PREQUIRÚRGICA Eliminar la flora transitoria y al máximo la residente de las manos, antes de realizar una intervención quirúrgica o cualquier maniobra invasiva que requiera alto grado de asepsia · · · · · · · · · · Jabón líquido con antiséptico, en dispensador desechable con dosificador Cepillo de uñas desechable (preferiblemente impregnado en solución antiséptica) Toalla o compresa estéril Lavabos dotados y ubicados adyacentes a los quirófanos Abrir el grifo del lavabo con sistema de codo o pedal Aplicar jabón antiséptico y lavar las manos y antebrazos limpiando debajo de las uñas con cepillo desechable Aclarar con agua corriente abundante Aplicar de nuevo jabón antiséptico en manos y antebrazos friccionando al menos 2 minutos Aclarar con agua abundante y secar por aplicación, sin frotar, con una compresa desechable estéril, comenzando por los dedos y bajando hasta los codos Durante todo el proceso mantener las manos por encima de los codos Fuente: Prevención y Control de la Infección Nosocomial. Consejería de Sanidad y Consumo. 2007 Figura 28.2. Tipos de higiene de las manos 28.1.4. Equipos e instrumental médico El primer paso y fundamental en el reprocesamiento del material y de los equipos es la limpieza. Ha de realizarse siempre utilizando el detergente recomendado en el hospital, para que desinfección y esterilización sean efectivas. 28.1.5. Control del medioambiente Consiste en la limpieza y la desinfección rutinaria de las superficies en función de los protocolos existentes en cada hospital, utilizando desinfectantes registrados con actividad microbiológica demostrada. Se debe revisar la eficacia de los mismos si se evidencia resistencia (p. ej., rinovirus, rotavirus, Clostridium difficile). 28.1.6. Manipulación de objetos punzantes y cortantes Las indicaciones son las siguientes: • Evitar la contaminación del equipo estéril mediante una técnica aséptica. • Las agujas, cánulas y jeringas son dispositivos estériles de un solo uso. Se consideran contaminadas aquellas que han entrado en contacto con las bolsas de infusión i.v. o en el set de administración. 3 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA • Utilizar viales unidosis siempre que sea posible. • No administrar medicación de viales monodosis o ampollas a más de un paciente. • Si se utilizan viales multidosis, la jeringa o cánula y la aguja han de ser estériles. • No encapuchar las agujas una vez utilizadas. No separar las agujas de las jeringas de forma manual. • El material punzante/cortante se eliminará en contenedores rígidos, que no se deben llenar totalmente ni presionar. • No eliminar nunca objetos punzantes o cortantes en las bolsas de plástico de los cubos de basura. 28.1.7. Procedimientos de punción lumbar Se debe utilizar mascarillas quirúrgicas durante la colocación de catéteres o inyecciones en el canal espinal o espacio subdural al realizar mielogramas, punción lumbar o espinal o anestesia epidural. 28.2. ASEPSIA Y ANTISEPSIA La asepsia se define como el conjunto de procedimientos científicos y técnicas que garantizan la ausencia de gérmenes o microorganismos infecciosos, tanto en superficie como en profundidad, de los materiales expuestos o de los seres vivos. Utiliza agentes físicos como medio para conseguir matar y eliminar los microorganismos. El calor seco o húmedo es el más utilizado. En la práctica clínica la asepsia se refiere al empleo de material estéril (no posee ningún tipo de microorganismo ni siquiera en sus formas de resistencia) y su protección contra la contaminación. La antisepsia consiste en utilizar productos químicos para intentar destruir los microorganismos contaminantes. En la práctica, se basa en el uso de desinfectantes. No se consigue la esterilización. Es sinónimo de desinfección. 28.2.1. Antisépticos, desinfectantes En este apartado se exponen y clarifican las siguientes definiciones: • Desinfección: consiste en suprimir los microorganismos patógenos existentes en la habitación del enfermo, ropa, manos piel… No elimina todos los microorganismos ni sus formas de resistencia (esporas). Es un procedimiento de antisepsia. 4 - Se denominan desinfectantes a los productos químicos usados para la desinfección de objetos y materiales clínicos. Destruye los microorganismos existentes a excepción de las esporas bacterianas. Son de uso frecuente la lejía, el jabón, el formol… - Un buen desinfectante es aquél que reúne las siguientes características: › Amplio espectro. › No es tóxico ni corrosivo. › Es de bajo coste. › De olor agradable. › Puede usarse diluido en agua o alcohol. - Los desinfectantes son bactericidas, es decir, son capaces de matar a los microorganismos. • Se denominan antisépticos a aquellos productos químicos utilizados para la desinfección de la piel, heridas y cavidades del organismo. Son de uso frecuente la tintura yodada, el agua oxigenada, el alcohol yodado, etcétera. - Pueden prevenir el crecimiento o la acción de microorganismos por inhibición (bacteriostáticos) o por destrucción (bactericidas). - Un buen antiséptico se caracteriza por las siguientes características: › Ser activo frente al mayor número posible de microorganismos. › Actuar con rapidez. › Ser poco tóxico para los tejidos vivos. › Actuar en presencia de materia orgánica. › Gran poder de penetración tisular y duración de la acción. • Se entiende por limpieza la remoción física de materia orgánica o suciedad de los objetos. Generalmente se realiza utilizando agua, con o sin detergentes. 28.2.2. Clasificación de los elementos De acuerdo al riesgo potencial de producir una infección durante su uso, los materiales se dividen en: • Críticos: constituidos por instrumental u objetos que se introducen directamente dentro del torrente sanguíneo o en el interior de áreas normalmente estériles del cuerpo (por ejemplo, instrumental quirúrgico, catéteres cardíacos, implantes, etc.). Tienen gran riesgo de producir infecciones. • Semicríticos: formados por elementos que están en contacto con las membranas mucosas intactas del paciente o con piel lesionada. Generalmente no penetran en cavidades estériles del cuerpo (por ejemplo, endoscopios rígidos y flexibles no invasivos, tubos endotraqueales, citoscopios, etc.). Tienen gran riesgo de producir infecciones. TEMA 28 • No críticos: son aquellos elementos que habitualmente no tocan al paciente o tocan la piel intacta (por ejemplo, muletas, mesa del paciente, tensiómetro, estetoscopio, etcétera.). Tienen poco riesgo de producir infecciones. 28.2.3. Niveles de desinfección • Alto nivel: destruye todos los microorganismos con excepción de un gran número de esporas bacterianas (bacterias en su forma vegetativa, casi todas las esporas de hongos, bacilo de la TBC, virus lipídicos de tamaño medio y virus no lipídicos pequeños). • Nivel intermedio: inactiva bacterias vegetativas, hongos, casi a todos los virus, pero no a endosporas bacterianas. • Bajo nivel: destruyen a la mayoría de las bacterias, algunos virus, algunos hongos, pero no afectan a organismos más resistentes como el bacilo de la TBC o endosporas bacterianas. 28.2.4. Clasificación de elementos por niveles de desinfección Esta clasificación se encuentra en la Figura 28.3 que se muestra a continuación. CRÍTICOS SEMICRÍTICOS 28.2.5. Antisépticos y desinfectantes más utilizados Yodopovidona Es un yodóforo que resulta de la combinación de yodo con un agente solubilizador (PVP o povidona) que mantiene la eficacia germicida del yodo y resulta ser un antiséptico relativamente libre de toxicidad e irritación. Está disponible en forma de solución jabonosa y como solución tópica. Esta forma de yodo no irrita ni mancha y ha sido ampliamente aceptada en los últimos años para una gran variedad de aplicaciones preventivas, de limpieza (solución jabonosa para lavado de manos y baño previo prequirúrgico) y terapéuticas, incluyendo su uso en curación de heridas. La más empleada comúnmente es la solución de yodopovidona al 10%. Existen otros compuestos que están sometidos a investigación. Se cree que es microbicida, no meramente bactericida, lo que significa que además de las bacterias grampositivas y gramnegativas, elimina virus, hongos, protozoos y levaduras. Se recomienda usarla sin diluir. Las soluciones jabonosas son desinfectantes de nivel intermedio y bajo, pudiendo utilizarlas en materiales semicríticos y no críticos. Agujas, sondas vesicales, catéteres cardíacos, implantes, material quirúrgico, componentes de bomba extracorpórea, riñón artificial, etc. Esterilización (únicamente) Fibroscopios, tubos endotraqueales, broncoscopios, endoscopios, itoscopios, circuitos del respirador y anestesia, equipos de terapia respiratoria y de aspiración de secreciones, etc. Esterilización Desinfección de alto nivel: · Descontaminación · Limpieza · Desinfección: - Glutaraldehído 2% - Formaldehído 4% - Hipoclorito de sodio 1.000 ppm de cloro libre Alto nivel: · Limpieza · Hipoclorito de sodio 1.000 ppm de cloro libre NO CRÍTICOS Máscaras de oxígeno, humidificadores, frascos de aspiración Tensiómetros, termómetros, estetoscopio, electrodos, etc. Camas, paredes, techos Nivel intermedio: · Limpieza · Desinfección: - Yodopovidona - Alcohol 70% - Hipoclorito de sodio 500 ppm de cloro libre Bajo nivel: · Limpieza: agua y detergente Figura 28.3. Clasificación de elementos por niveles de desinfección 5 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA Gluconato de clorhexidina al 4% (Hibiscrub®) Es un agente bactericida tópico eficaz contra gérmenes grampositivos y gramnegativos, pero de mayor eficacia sobre los primeros. Es también efectivo contra hongos y virus, pero su acción es muy baja sobre Mycobacterium tuberculosis. El envase debe tener las mismas características que se recomiendan para la yodopovidona. • Presentación: - Clorhexidina jabonosa. - Clorhexidina alcohólica (no se comercializa en el mercado común). • Recomendado su uso para: - Baño del paciente (preferentemente no en cama ya que mancha las sábanas). - Lavado de manos. La ventaja de este antiséptico es una importante acción residual sobre la piel (entre 3-6 horas). No se debe utilizar para desinfección de elementos o superficies, puesto que se inactiva en presencia de materia orgánica y materiales como el corcho, el algodón o la goma. Hexaclorofeno Es un agente bacteriostático que resulta más eficaz contra los gérmenes grampositivos que contra los gramnegativos, especialmente los estafilococos. Las materias orgánicas interfieren en su acción. Aunque una sola aplicación apenas modifica la flora cutánea, tiene efectos acumulativos; por tanto, puede usarse en duchas preoperatorias durante 2-4 días. Se considera desinfectante de nivel intermedio o bajo. Puede emplearse en materiales no críticos y en limpieza del ambiente hospitalario. Se ha demostrado que es bactericida, virucida y fungicida. La inmersión de material limpio en una solución estabilizada al 6% proporcionaría una desinfección de alto nivel en 30 minutos. Su estabilidad no está garantizada en el medio sanitario, por lo que no se la recomienda. Corroe metales como el cobre, el aluminio y el zinc. Alcohol El alcohol etílico al 70% (etanol) es el que se encuentra más comúnmente en el ambiente hospitalario. Es eficaz contra la mayoría de las bacterias patógenas, pero de acción imprevisible contra los hongos y los virus. Algo más potente es el alcohol isopropílico al 70100% (isopropanol). Ambos resecan la piel, lesionan el epitelio nuevo y provocan ardor cuando se aplican sobre heridas abiertas. El isopropanol también produce vasodilatación bajo la superficie cutánea, de modo que las punciones con aguja sangran más que cuando se utiliza etanol. Alcohol yodado (tintura de yodo) Este antiséptico resulta de una combinación de yodo con alcohol al 70%. Se debe utilizar en concentraciones al 2%. Actúa sobre bacterias grampositivas, gramnegativas, Mycobacterium tuberculosis y hongos, produciendo oxidación e inactivación de los componentes celulares. Su duración es de 2 horas tras la aplicación. Se emplea como antiséptico de elección para la preparación de la zona operatoria de la piel y de punciones. Debe mantenerse en recipientes opacos y tapados para evitar que, por evaporación, se alteren las concentraciones iniciales con que el producto llega proveniente de la farmacia del hospital. Peróxido de hidrógeno (agua oxigenada) Su acción es mecánica, las burbujas de oxígeno desprenden tejido muerto y las bolsas de bacterias ayudan a eliminarlas de la herida. Entre sus inconvenientes cabe mencionar que puede crear ampollas llenas de aire en los nuevos epitelios, separándolos del tejido subyacente y que se inactiva muy deprisa. Por consiguiente, el peróxido de hidrógeno no debe utilizarse cuando la herida está adecuadamente desbridada y se está formando epitelio nuevo. Tras su aplicación, debe eliminarse de la herida con solución fisiológica. Tampoco ha de emplearse en ciertas heridas profundas ni en la cavidad peritoneal, pues podría provocar un émbolo gaseoso en los capilares y vasos linfáticos. 6 Como inconvenientes se encuentran el que puede producir irritación de la piel e incluso quemaduras si se deja mucho tiempo. Como ventajas se encuentra la facilidad de la preparación y el bajo coste. Compuestos mercuriales Son antisépticos que se inactivan rápidamente en presencia de proteínas. Se requieren altas concentraciones de mercuriales para alcanzar un efecto bactericida debido a que son desinfectantes de bajo nivel y prácticamente no cumplen ninguna función en las estrategias modernas de desinfección. TEMA 28 Formaldehído Inactiva microorganismos mediante la alcalinización de las proteínas. Se presenta normalmente en concentraciones al 40%. La solución acuosa es bactericida, tuberculicida, fungicida, esporicida y virucida. Según su dilución, actuará como esterilizador pasado un tiempo prolongado, o como desinfectante de alto nivel. Glutaraldehído al 2% Es una solución estable, bactericida de amplio espectro, eficaz contra virus, de efectiva acción esporicida. Resulta activa ante la presencia de materia orgánica. Algunas publicaciones indican que no es corrosivo para los metales, gomas y lentes, mientras que otras comenten presencia de corrosión a largo plazo. No tiene efectos deletéreos sobre cementos y lentes de endoscopios. Se ha de evitar la corrosión por contacto, debida a la presencia de dos metales diferentes en presencia de un electrólito conductor como es el agua (por ejemplo, no mezclar acero inoxidable con instrumental de níquel). Actúa afectando las lipoproteínas de la membrana celular y el citoplasma de las formas bacterianas. 28.3. MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN La esterilización es el procedimiento empleado para la destrucción de todos los microorganismos y formas resistentes de los mismos (esporas). Estos métodos deben garantizar la destrucción total de cualquier forma de vida ya sea tanto en la superficie como en la profundidad del objeto a esterilizar. Cuando un objeto está esterilizado se dice que está aséptico. Existen varios métodos de esterilización que se clasifican en agentes físicos y agentes químicos. 28.3.1. Esterilización por agentes físicos Pertenecientes a esta clasificación se encuentran los siguientes métodos: • Esterilización por calor: el calor es una forma de energía almacenada en un cuerpo. Tanto el húmedo como el seco esterilizan, pero el calor seco destruye con una velocidad más lenta y requiere temperaturas más altas y tiempos de exposición más prolongados. • Esterilización por calor seco. Estufa: este método utiliza aire caliente seco y la operación se realiza en aparatos que reciben el nombre de esterilización por aire caliente o estufas. - Ventajas: › Sencillez de instalación. › Simplicidad de manejo. › Facilidad para poder esterilizar material dentro de recipientes cerrados. - Inconvenientes: › Son necesarias altas temperaturas, con lo que los instrumentos a esterilizar pueden deteriorarse por el excesivo calor. › No hay distribución homogénea de la temperatura. › El gasto de funcionamiento por consumo de energía eléctrica es excesivo. • Esterilización por calor húmedo: - Ebullición: el agua hierve a 100 °C. No constituye un método esterilizador, ya que permite la supervivencia de muchas esporas. - Autoclave: el calor y la presión actúan de manera combinada. El calor húmedo se produce en forma de vapor de agua a presión y el mecanismo de la destrucción se realiza mediante el mecanismo de la coagulación de la proteína bacteriana, destruyendo los microorganismos más resistentes, como las esporas. En resumen, todos los organismos vivos pueden ser rápidamente destruidos en presencia del vapor de agua a presión. › Ventajas: • Económico. • Seguro. • Rápido. • No contamina ni deja residuos. • Cómodo. › Inconvenientes: • Estropea los cortes del instrumental de filo. • Deteriora el material de goma o de plástico. • Es necesario mucho tiempo para envolver el material que se va a introducir. • Exige cuidado en la carga del material. • Los materiales metálicos se pueden oxidar. - Cintas testigo: son cintas que cambian de color cuando alcanzan determinada temperatura dentro de los aparatos esterilizados, pero no son indicadores de que los procesos de esterilización, con todos sus ciclos, se hayan cumplido correctamente. El uso de las mismas, de forma rutinaria en todos los materiales que se es7 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA terilicen, no debe reemplazar a las monitorizaciones biológicas periódicas. - Esporas de Bacillus stearolthermophilas: se utilizan para monitorizar la efectividad de la esterilización, pues son las más resistentes al calor húmedo. El acondicionamiento del material debe realizarse de tal forma que se pueda asegurar una penetración efectiva del elemento esterilizador (calor-gas) y la protección contra la oxidación, la corrosión y la pérdida de filo de los instrumentos cortantes. Los materiales que pueden introducirse son los siguientes: • Textiles: paños, ropas, gasas. • Materiales duros: envases, bateas. • Frascos de líquidos y medios de cultivo. 28.3.2. Esterilización por agentes químicos Perteneciente a la esterilización por agentes químicos se encuentra el siguiente método: • Esterilización por óxido de etileno: el óxido de etileno es un agente alquilante ampliamente utilizado en la esterilización gaseosa. Es activo contra todo tipo de bacterias, incluyendo esporas, virus y bacilos tuberculosos. Se emplea para todo aquel material termolábil o que no resista las condiciones de esterilización por calor húmedo o seco, por ejemplo, los plásticos, la goma, los equipos electrónicos. Es mutagénico, tóxico, la inhalación causa náuseas, vómitos y trastornos neurológicos; al igual que cualquier otro tipo de gas, es inflamable y de riesgo cuando su utilización no se realiza adecuadamente, bajo condiciones controladas y por personal competente. 28.4. GESTIÓN DE RESIDUOS SANITARIOS Residuo es todo material resultante de un proceso de fabricación, utilización, transformación, consumo o limpieza, destinado a su abandono por parte del productor o propietario. Cuando su acumulación en el suelo sobrepasa la capacidad de éste para eliminarlos, hablamos de contaminación del suelo. El Acta Europea de 1986 contempla, entre sus títulos, uno concreto sobre el medio ambiente, de tal forma que la política de medio ambiente adquiere el rango de política general dentro de la Unión Europea. En materia de medio ambiente y política de residuos, la Directiva Comunitaria 91/689/CEE, relativa a residuos peligrosos establece en 8 el ámbito de la Unión una norma común para todo tipo de residuos, permitiendo que en casos concretos sea necesaria una regulación específica a tenor de las características propias de algunos residuos. En el ámbito de nuestro país, la Constitución Española en su artículo 45 reconoce el derecho de todos los españoles a disfrutar de un medio ambiente adecuado para el desarrollo de la persona, estableciendo el deber de conservarlo. En el apartado 2 de ese artículo, confiere a las Administraciones Públicas la función y la responsabilidad de velar por el uso racional de los recursos naturales, proteger y mejorar la calidad de vida y defender y restaurar el medio ambiente. La Ley General de Sanidad 14/1986, 25 de abril, establece como competencias de los ayuntamientos la recogida y gestión de los residuos siempre y cuando éstos estén segregados, dosificados y acondicionados para su correcta recogida. La OM de 13 de octubre/89 determina los métodos de caracterización de los residuos tóxicos y peligrosos. La incorporación de la Directiva 91/689/CEE exigió modificar y complementar determinados preceptos del Reglamento para la ejecución de la Ley 20/1986, a cuyo fin se dicta el Real Decreto 952/97 (BOE 160-15/7/97), en este Real Decreto se incluye la relación de sustancias tóxicas y peligrosas que figura en la Directiva 91/689/CEE. Desde ese momento, las distintas Comunidades Autónomas fueron dictando normas en referencia a los residuos, hasta que la Ley sobre Residuos, 10/1998, de 22 de abril, incorpora al ordenamiento jurídico español la concepción única en la política de residuos, estableciendo el régimen jurídico y las competencias de las distintas Administraciones Públicas en esta materia. La Ley Orgánica 13/1982, de 10 de agosto, de Reintegración y Amejoramiento del Régimen Foral de Navarra, atribuye a esta comunidad en sus artículos 53.1 y 57.c el desarrollo legislativo y la ejecución de la legislación básica del Estado en materia de sanidad interior e higiene y medio ambiente y ecología, respectivamente. Según esta ley orgánica, los artículos 6 y 23 de la Ley Foral 10/1990 de Salud y lo establecido en los artículos 2.1 y 3 de la Ley 42/1975, de recogida y tratamiento de desechos y residuos sólidos urbanos, la Administración de la Comunidad Foral debe proceder a la ordenación de la gestión de los residuos sanitarios en el marco de la normativa general del Estado y en el ámbito de las competencias propias. Las diferentes normativas en las distintas Comunidades Autónomas regulan la gestión de los residuos biosanitarios TEMA 28 y citotóxicos, dentro y fuera de los centros sanitarios, con el fin de lograr dos objetivos fundamentales: • Prevenir los riesgos para las personas directamente expuestas en la segregación, manipulación, transporte, almacenamiento y eliminación de los residuos. • Prevenir los riesgos que para la Salud Pública y el medio ambiente pueda generar la gestión de los residuos biosanitarios. Aunque se definen, quedan excluidos del ámbito de actuación de esos Decretos los siguientes tipos de residuos: • Cadáveres y restos humanos. • Residuos químicos. • Residuos radiactivos que se rigen por su normativa específica, vigente en la actualidad. 28.4.1. Decreto Foral 296/1993, de 13 de septiembre, sobre Gestión de Residuos Sanitarios. BONA n.º 120, de 01-10-93 Concepto de gestión de residuos sanitarios En el artículo 2 del Capítulo I se establece que: La gestión de los residuos sanitarios comprende las actividades de valorización, manipulación, clasificación, segregación, envasado, almacenamiento, recogida, transporte, tratamiento y eliminación de estos residuos. • Las actividades de gestión interna de los residuos sanitarios son las que se desarrollan en el interior del recinto, servicio o actividad sanitaria donde se han producido los residuos. • Las actividades de gestión externa de los residuos sanitarios son las que se desarrollan en el exterior del centro, servicio o actividad sanitaria donde se produjeron los residuos, y con carácter general las posteriores a la disposición de los residuos para su recogida y transporte al exterior del recinto en el que se generaron los residuos. Clasificación de los residuos sanitarios Según el artículo 3 del Capítulo I, los residuos sanitarios se clasifican en los siguientes grupos: • Grupo 1: residuos asimilables a urbanos. Los generados en actividades no específicamente sanitarias y que, por tanto, no presentan ningún riesgo y no requieren precauciones especiales en su gestión. Se incluyen en este grupo los residuos similares a los domésticos como el papel, cartón, restos de cocinas y comidas, de jardinería, oficinas y estancias ajenas a la actividad sanitaria o procedentes de pacientes no infecciosos y no incluidos en los grupos 2 y 3. • Grupo 2: residuos sanitarios no específicos. Materiales y productos biológicos propios de la actividad sanitaria, así como los materiales en contacto con ellos y destinados a su eliminación que no se incluyen en el grupo 3. Requieren condiciones especiales de gestión únicamente en el interior de los centros sanitarios. • Grupo 3: residuos sanitarios específicos. Materiales y productos biológicos propios de la actividad sanitaria, así como los materiales en contacto con ellos y destinados a su eliminación que, si se eliminaran directamente sin tratamiento previo, supondrían un riesgo de infección significativo para las personas expuestas o a través del medio ambiente para la Salud Pública en general. Se incluyen en este grupo: - Residuos infecciosos: aquéllos que por la posible presencia de alguno de los agentes infecciosos de las enfermedades relacionadas en el Anexo 1 de este Decreto Foral o por proceder de pacientes afectados por las citadas infecciones son susceptibles de transmitirlas. Grupo de las fiebres hemorrágicas víricas Peste Tétanos Rabia Mieloidosis Poliomielitis Carbunco Encefalitis Brucelosis Difteria Meningitis Muermo Tularemia Tifus Fiebre Q y tuberculosis (cualquier residuo contaminado con secreciones respiratorias procedentes de pacientes afectados) Cólera y disentería amebiana (cualquier residuo contaminado con heces procedentes de pacientes afectados) Lepra Hepatitis B o C y VIH-SIDA (cualquier volumen de sangre o hemoderivados en forma líquida y los residuos contaminados con sangre o hemoderivados procedentes de pacientes afectados) Figura 28.4. Anexo 1. Relación de las enfermedades infecciosas transmitidas por agentes patógenos cuya presencia los califica como residuos sanitarios específicos infecciosos (GRUPO 3), correspondiente al Decreto Foral 296/1993 - Cultivos y reservas de agentes infecciosos y el material de desecho en contacto con ellos. - Agujas y residuos punzantes o cortantes. - Líquidos corporales, sangre, hemoderivados en forma líquida o en recipientes y en cantidades superiores a 100 ml. - Restos anatómicos que por su escasa entidad no se incluyen en la normativa de policía sanitaria mortuoria. 9 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA - Residuos de animales infecciosos y/o inoculados con agentes infecciosos de los relacionados con el Anexo 1. Segregación y almacenamiento de los residuos sanitarios en el interior de los centros sanitarios En el artículo 5 del Capítulo II se establece el tipo de recipiente necesario para cada tipo de residuo: • Los residuos del grupo 1: se recogerán en recipientes o en bolsas de forma similar a los residuos domésticos. • Los residuos del grupo 2 y 3: se recogerán en recipientes rígidos o semirrígidos o en bolsas que reunirán las siguientes características mínimas: - Un solo uso. - Estanqueidad total. - Opacos. - Resistentes a la carga y a la perforación. - Volumen inferior a 90 litros, en función de su resistencia a la carga. - Previstos de cierre hermético, excepto en el caso de las bolsas. - Asépticos en el exterior. - Si se utilizan bolsas, éstas serán de galga mínima 400 (0,1 mm de espesor) y en el llenado se dejará espacio suficiente para permitir su cerrado mediante anudado o soldado del orificio superior. • Previamente a su introducción en recipientes o bolsas destinadas a la recogida de los residuos del grupo 3, los residuos cortantes o punzantes se introducirán en envases de un solo uso rígidos, imperforables e impermeables. La acumulación de los residuos punzantes y cortantes en estos envases se realizará lo antes posible y en ningún caso se recolocarán las agujas en sus fundas de protección. • Podrán utilizarse para ese fin envases diferentes a los definidos en los apartados 2 y 3 cuando se requieran para garantizar la eficacia del tratamiento, siempre que se justifique que garantizan la seguridad del personal que manipula los residuos en cualquiera de las etapas de su gestión y, además, sean admitidos por la autoridad sanitaria. • Los residuos de sangre y hemoderivados y otros residuos del grupo 3 en forma líquida, se recogerán en recipientes impermeables, resistentes a la ruptura, rígidos y herméticos. Los volúmenes de líquidos corporales, sangre y hemoderivados que sean menores de 100 ml, podrán ser recogidos junto con los residuos del grupo 2 en los mismos recipientes o bolsas y, por tanto, su eliminación podrá ser conjunta y similar. En cuanto a la identificación externa de los envases en el mismo artículo se establece: 10 • Los residuos de los grupos 1 y 2 no requieren identificación externa. • Los residuos del grupo 3 se rotularán en su exterior con la frase “residuos infecciosos de riesgo” y se etiquetarán en el exterior con el pictograma de biorriesgo. • Se procurará que en el mismo centro sanitario se utilicen siempre bolsas o envases del mismo color para cada grupo de residuos con objeto de evitar errores en su gestión. Por último, se prohíbe depositar en un mismo envase de los destinados a la recogida de residuos del grupo 1 o 2, residuos clasificados en el grupo 3. Excepcionalmente en las dependencias sanitarias en las que la mayor parte de los residuos generados sean del grupo 3, podrán depositarse en envases destinados a la recogida de estos residuos, residuos calificados en el grupo 1 y 2. De la misma manera que se podrán colocar en envases destinados a la recogida de residuos del grupo 2 residuos calificados como grupo 1. En estos casos excepcionales en el que se depositen en los mismos envases residuos de dos o más grupos, el residuo se calificará y deberá eliminarse de acuerdo con los sistemas establecidos para el residuo calificado en el grupo más restrictivo. El traslado de los residuos en el interior del centro es tratado en el artículo 6 del Capítulo II: • El traslado de los residuos sanitarios por el interior del centro donde se producen se hará de acuerdo con criterios de seguridad, celeridad, responsabilidad, inocuidad y evitando los riesgos de infección de los pacientes, del personal y de los visitantes. • La retirada de los residuos al almacén central se realizará con una frecuencia mínima diaria, preferentemente a través de circuitos prefijados. • Se prohíbe el trasvase de residuos de un envase a otro y el arrastre de las bolsas de residuos en el centro sanitario directamente sobre el suelo. • Los envases conteniendo los residuos una vez destinados a su retirada se cerrarán convenientemente y no se depositarán en ningún caso en zonas diferentes de las de producción, depositándolos, si es necesario, en las zonas de almacén intermedio del centro previamente definidas, delimitadas y señalizadas y a la espera de su traslado al almacén central. Los envases no rígidos, se almacenarán en sus suportes o en contenedor y en ningún caso directamente sobre el suelo. • Los contenedores y sistemas de transporte de residuos serán de paredes lisas, sin recodos, de fácil limpieza y desinfección y en el caso de los destinados al transporte de los residuos del grupo 3, se limpiarán y desinfectarán después de cada uso. Cuando éstos vayan a ser tratados fuera del centro sanitario donde se generaron deberán identificar en el exterior el centro en el que se generó el residuo. TEMA 28 • Los locales de almacén intermedio se situarán en lugares frescos, con ventilación y de fácil limpieza y desinfección. Se dispondrá de suficiente material absorbente para facilitar la limpieza en el caso de derrames accidentales. El almacenamiento es tratado en el artículo 7 del Capítulo II: • El almacenamiento final de los residuos del grupo 3 se hará en estancia cerrada, ventilada y bien iluminada, protegida de la intemperie, señalizada, de acceso permitido exclusivamente a las personas responsables de la gestión de estos residuos, y dotada de fácil acceso desde el exterior. El local será de fácil limpieza y desinfección y dispondrá de suficiente material absorbente para facilitar la limpieza en caso de derrame accidental, así como de sistema de detección y extinción de incendios. El local se limpiará y desinfectará diariamente, realizándose desinsectaciones y desratizaciones periódicas. • Los envases de residuos del grupo 3 no podrán compactarse ni triturarse en el almacenamiento previo a su tratamiento. • La frecuencia mínima de recogida o tratamiento de los residuos sanitarios depositados en el almacén central será de 72 horas, pudiendo prolongarse a una semana en el caso de disponerse de almacén con sistema de refrigeración a temperaturas no superiores a 15 ºC. Recogida y transporte exterior al centro sanitario En el artículo 8 del Capítulo III se trata el transporte de los residuos: • Las personas físicas y jurídicas que efectúan la recogida y transporte de los residuos sanitarios, habrán de estar debidamente autorizadas e inscritas en el registro de transportistas de residuos sanitarios del Departamento del Territorio y Medio Ambiente, sin perjuicio de las competencias en esta materia del Departamento de Obras Públicas, transportes y comunicaciones debiendo cumplir la normativa de transportes de aplicación a cada caso. • Las operaciones de carga de los residuos sanitarios en vehículos de transporte se realizará en condiciones de limpieza, evitando la apertura de los recipientes y, en lo posible, el contacto del personal de recogida con los residuos y los envases que los contienen. • En ningún caso se dispondrán en el exterior del centro para su retirada ni se transportarán en los mismos vehículos, los residuos del grupo 3 con los de los grupos 1 y 2, ni se transportarán en vehículos que los compacten. • Los residuos de los grupos 1 y 2 se dispondrán en el exterior del centro en la forma y lugares establecidos por la entidad responsable de la gestión de los residuos urbanos. Se prohíbe la disposición de los residuos de tipo 2 y 3 en los lugares establecidos para el reciclado. • Los vehículos de transporte de residuos del grupo 3 no transportarán en el mismo compartimento y simultáneamente otros residuos o productos. Los compartimentos de carga serán cerrados, impermeables al agua, de fácil limpieza y desinfección, dispondrán de material absorbente para la recogida de posibles pérdidas accidentales y se limpiarán y desinfectarán después de cada servicio. Estos vehículos serán homologados y autorizados por el Departamento de Ordenación del Territorio y Medio Ambiente para este uso. • Cuando se trasladen residuos del grupo 3, el productor entregará al transportista un formulario de identificación en el que se especifiquen las características y cantidades de estos residuos que se entregan. El transportista entregará al responsable de la instalación de tratamiento al que entrega estos residuos un formulario similar, debiendo conservar durante un periodo mínimo de cinco años copias del formulario, tanto quienes entregan como quienes reciben los residuos. Tratamiento y eliminación de los residuos sanitarios El tratamiento de los residuos se explica en el artículo 9 del Capítulo IV: • El tratamiento y eliminación de los residuos sanitarios atenderá a criterios de inocuidad, asepsia y salubridad para garantizar la protección de la salud pública y de medio ambiente. • Los residuos del grupo 3 se podrán eliminar, previo tratamiento, por alguno de los sistemas autorizados que garanticen su efectividad de acuerdo con los criterios establecidos en el párrafo anterior y que sean de eficacia similar a los siguientes sistemas de tratamiento térmico de residuos por: - Incineración. - Desinfección mediante vapor de agua caliente a presión (sistema autoclave). • Los sistemas de incineración destinados al tratamiento de los residuos del grupo 3 deberán reunir las siguientes características: - Régimen de funcionamiento a temperaturas entre 900 ºC y 1.000 ºC en la cámara de combustión secundaria. - Alimentación automática o semiautomática del horno con mecanismos de carga elevadores o de bloqueo de recipientes. - Doble cámara de combustión. - Sistemas de tratamiento de gases que garantice el cumplimiento de las limitaciones de emisiones a la atmósfera establecidas por la normativa de protección del ambiente atmosférico. 11 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA • Los sistemas de desinfección mediante vapor de agua caliente a presión, por técnica de autoclave, destinados al tratamiento de los residuos sanitarios del grupo 3, deberán reunir las siguientes características: - Extracción de aire de la cámara de desinfección y del material introducido mediante evacuación en varias etapas alternando con introducción de vapor de agua saturado a presión. - Desinfección por vapor de agua saturado y a presión. - Secado del material por extracción final del aire y del vapor. - Sistema de filtrado biológico en la salida de aire de la cámara de desinfección. - Sistema de registro de las temperaturas, presiones y tiempos alcanzados en cada ciclo de trabajo. - Periódicamente se introducirán, junto con los residuos, test químicos y cultivos de microorganismos termorresistentes, indicadores de la eficacia del tratamiento, comprobándose posteriormente en este caso la viabilidad de los mismos. • Se registrarán en formulario específico las cantidades de residuos tratados, registrándose el régimen de funcionamiento y las incidencias que se produzcan en el sistema de tratamiento. • Los residuos del grupo 3, tratados mediante los sistemas descritos, cenizas o residuos desinfectados, serán eliminados en la forma establecida por la entidad gestora de los residuos sólidos urbanos en las ordenanzas correspondientes. • Los sistemas de tratamiento, así como la introducción de otros tratamientos de residuos sanitarios del grupo 3 por otros procedimientos diferentes, requerirán la autorización previa de la actividad, tramitada conforme a la normativa de actividades clasificadas para la protección del medio ambiente, o, en su caso, con arreglo al procedimiento establecido por el Real Decreto Legislativo 1302/1986, de 28 de junio, de evaluación del impacto ambiental. • Los residuos de los grupos 1 y 2 se eliminarán en la forma que tenga establecida en cada caso la entidad gestora de los residuos sólidos urbanos para los de tipo doméstico, excepto en el caso de los residuos del grupo 2, que no podrán destinarse a su reciclado. Intervenciones de las Administraciones Públicas Según el artículo 10 del Capítulo V: • La Administración de la Comunidad Foral, de forma coordinada y conjunta, adoptará las medidas necesarias para asegurar que las actividades de gestión de los residuos sanitarios se efectúen en condiciones adecuadas en lo que respecta a la protección de la salud humana y al medio ambiente. • Las medidas que la Administración de la Comunidad Foral debe adoptar tendrán los siguientes objetivos: 12 - Fomentar la introducción en toda la red sanitaria de Navarra de sistemas adecuados de minimización de la producción de residuos sanitarios, recogida selectiva, envasado y almacenamiento intracentro de los residuos sanitarios. - Promover la implantación en Navarra de los sistemas de gestión extracentro más adecuados tecnológicamente para los residuos sanitarios. - Colaborar con organismos públicos o privados en programas de investigación, de desarrollo y de control de calidad de nuevas tecnologías en el ámbito de la gestión de los residuos sanitarios. - La Administración sanitaria verificará que los productores sanitarios posean un plan específico y completo para la gestión de sus residuos, que se adecúe a lo dispuesto en esta norma y que incluya el establecimiento de un programa de formación del personal del Centro en esta materia, las responsabilidades de la Dirección y del personal, así como la planificación y el control de la gestión de los residuos que generan. La Administración sanitaria realizará una auditoria del plan de gestión de residuos sanitarios en los Centros, de su adecuación a la norma y el grado de cumplimiento, periódicamente. Asimismo, verificará la correcta separación, envasado y etiquetado en origen de los residuos sanitarios, su traslado y almacenaje en el interior del centro, la correcta disposición de los mismos para la recogida, e igualmente el correcto funcionamiento de los sistemas de tratamiento de los residuos sanitarios del grupo 3 en cuanto a su eficacia para la desinfección de los residuos. - La Administración medioambiental realizará el control de las instalaciones de tratamiento y de eliminación, y del transporte extracentro de los residuos sanitarios para que estas operaciones se realicen conforme al presente Decreto Foral, y demás normativa vigente. Igualmente intervendrá según la Normativa Foral de Actividades Clasificadas y, en su caso, de acuerdo con la evaluación de impacto ambiental, en la autorización de los sistemas de tratamiento y eliminación de los residuos sanitarios, así como en la homologación y registro de los medios de transporte externos a los Centros Sanitarios. • La Administración de la Comunidad Foral y sus Organismos Autónomos, gestores de centros y actividades sanitarias, fomentarán la prestación adecuada de los servicios de tratamiento y eliminación de los residuos sanitarios del grupo 3 en colaboración con las entidades locales, pudiendo gestionarlos directa o indirectamente. En el artículo 11 del Capítulo V se explica que: • Los ayuntamientos deberán asegurar la recogida, el transporte y el tratamiento y eliminación de los residuos sanitarios del grupo 3 producidos en su ámbito territorial, solamente si éstos han sido tratados por al- TEMA 28 guno de los sistemas del artículo 9, y se disponen para su recogida en las condiciones determinadas en este Decreto. • Las entidades locales gestoras de los residuos sólidos urbanos asumirán obligatoriamente la gestión exterior de los residuos sanitarios del grupo 3 producidos en su ámbito territorial, solamente si éstos han sido tratados por alguno de los sistemas previstos en el artículo 9 y se disponen para su recogida de las condiciones que se determinan en este decreto y en las ordenanzas de gestión de los residuos sólidos urbanos. • Las entidades locales colaborarán con la Administración de la Comunidad Foral en la formulación, desarrollo y ejecución de los planes y proyectos relacionados con los objetivos de este Decreto. En cuanto a las tasas, el artículo 12 del Capítulo V explica que: • Las tasas o tarifas establecidas para la prestación de los servicios de gestión externa de los residuos sanitarios, deberán garantizar que los costos globales, sean a cargo del usuario. En el caso de que estos servicios se presten por entidades locales, las tasas que se deriven se establecerán de acuerdo con lo dispuesto en la legislación Foral de Haciendas locales. Responsabilidades y autorizaciones Según el artículo 13 del Capítulo VI: • Los directores de los centros y actividades que generen residuos sanitarios serán responsables de su gestión. Remitirán a las Administraciones competentes los datos e información que se les requieran por las mismas en el ámbito de esta norma. • Serán responsabilidades de los productores de residuos sanitarios: - La elaboración de un plan de gestión de residuos sanitarios garantizando su aplicación conforme a este Decreto Foral. - El control del buen funcionamiento de sus equipos de tratamiento si disponen de ellos, cumplimentándose los registros que se establecen en el artículo 9.5. - En el caso de que existan etapas de gestión de residuos del grupo 3 realizadas fuera del centro productor, utilizar únicamente servicios o empresas autorizadas, conviniendo por contrato con el transportista y/o gestor autorizado la instalación igualmente autorizada de destino de estos residuos, registrando las cantidades y tipo de residuos entregados conforme a los dispuesto en el artículo 8.6. - Registrar y elaborar un balance anual, a disposición de las Administraciones Públicas, sobre las cantidades diarias de residuos sanitarios del grupo 3 destinadas al transporte o tratamiento externo, indicando las instalaciones de tratamiento de destino. • Será responsabilidad del transportista de residuos sanitarios del grupo 3: - Disponer de autorizaciones de transportista y la homologación de los vehículos utilizados, así como realizar el transporte en las condiciones establecidas en el Capítulo III. - Aceptar únicamente residuos del grupo 3 si están correctamente envasados, cumplimentando y conservando los registros de recepción y entrega. - Registrar y elaborar un balance anual, a disposición de las Administraciones competentes, sobre las cantidades de residuos del grupo 3 transportadas, su origen y destino. - Convenir por contrato con el productor y, en su caso, con la entidad responsable del tratamiento de los residuos que transporta, la instalación de tratamiento de destino de los residuos autorizada por la Administración competente. • Será responsabilidad de los titulares de instalaciones de tratamiento de residuos del grupo 3: - Tramitar la autorización previa de funcionamiento de sus instalaciones, conforme a lo dispuesto en el Reglamento de control de actividades clasificadas para la protección del medio ambiente y, en su caso, normativa para la evaluación del impacto ambiental. - Disponer de autorización administrativa para el funcionamiento de sus instalaciones. - Aceptar únicamente residuos del grupo 3 si están correctamente envasados y transportados cumplimentando y conservando los registros de recepción y tratamiento de estos residuos. - Registrar y elaborar un balance anual, a disposición de las Administraciones competentes, sobre las cantidades de residuos del grupo 3 almacenadas y tratadas, así como de su productor y el transportista. - Elaborar y desarrollar un programa de control de calidad y registro que garanticen el buen funcionamiento de los equipos e instalaciones de tratamiento, así como de vigilancia de la calidad de los residuos, efluentes y emisiones atmosféricas. En caso de incumplimiento en el artículo 14 del Capítulo VI se define: • Serán responsabilidad del productor los daños causados por los residuos sanitarios salvo que se hubieran entregado a gestor de residuos sanitarios autorizado, o se entreguen de acuerdo con lo dispuesto en el artículo tercero de la Ley 42/75 de Recogida y Tratamiento de Desechos y Residuos Urbanos. • La cesión de los residuos por los productores de residuos sanitarios del grupo 3, no dispensa a los cedentes de la responsabilidad civil derivada de cualquier perjuicio causado por los residuos, si la persona física o jurídica que los acepta no la puede atender. 13 MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA Infracciones y sanciones Éstas son tratadas en el artículo 15 del Capítulo VII: • Sin perjuicio de las correspondientes responsabilidades civiles y penales, las infracciones a lo dispuesto en el presente Decreto Foral se clasificarán y sancionarán por la Autoridad competente con potestad sancionadora en cada caso, aplicándose la siguiente normativa: - En las infracciones que se produzcan en la gestión interna de los residuos sanitarios, será de aplicación el Capítulo VII del Título segundo de la Ley Foral de Salud 10/1990, de 23 de noviembre. - En las infracciones que se produzcan en las etapas de gestión exteriores al centro que produce los residuos, serán de aplicación, además del capítulo citado de la Ley Foral de Salud, las disposiciones del Capítulo V de la Ley 42/1975, de 19 de noviembre, sobre la recogida y tratamiento de desechos y residuos urbanos sólidos, ordenanzas locales reguladoras y la Normativa Foral de actividades clasificadas según la naturaleza y gravedad de la infracción. - El responsable de las infracciones deberá indemnizar por los daños y perjuicios causados. - Los infractores estarán obligados a la reposición o restauración de los daños producidos debiendo ejecutar cuantos trabajos sean precisos para tal finalidad. - No tendrá el carácter de sanción la clausura o cierre de centros, servicios, establecimientos o instalaciones que no cuenten con las autorizaciones o registros perceptivos, o la suspensión de su funcionamiento hasta tanto se rectifiquen los defectos o se cumplan 14 los requisitos exigidos por razones de sanidad, higiene o seguridad. 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