Proyecto de creación Especialidad en Cirugía Geriátrica En forma

Vol 4 No 2
Hurvitz M
129
Proyecto de creación
Especialidad en Cirugía Geriátrica
En forma de residencia, concurrencia o fellow.
Autor: Marcos Hurvitz
129
130
Cirugía Geriátrica
Rev Asoc Coloproct del Sur 2009
Introducción
Las transformaciones en la esperanza de vida generan modificaciones en la composición
por edades de la población, ya que progresivamente es mayor el peso demográfico de las
personas de edades avanzadas.
Durante el siglo XXI estos cambios serán mucho más espectaculares: las proyecciones
medias elaboradas por las Naciones Unidas elevan la esperanza de vida promedio de los
65 años actuales a los 110 ó 120 años.
Sin embargo, se presentan diferencias marcadas entre los países desarrollados y
subdesarrollados:
En los países desarrollados las personas de más de 65 años representan alrededor del
15% de la población. La mayor proporción se encuentra en Europa y le siguen América
del Norte y Oceanía.
En lospaíses en desarrollo el problema radica en que no cuentan con los medios para
atender las necesidades de los ancianos. Existen dos regiones en el mundo donde el
envejecimiento todavía no constituye un reto para la sociedad: África Subsahariana y
Asia Meridional. Los países de estas dos regiones deben afrontar cuestiones más urgentes
como el acelerado crecimiento de la población, la elevada mortalidad de lactantes y
niños, el masivo éxodo rural y las enfermedades, como el sida.
Para los países el envejecimiento poblacional representa un desafío en el orden cultural,
político y económico, ya que necesitan promover la participación de esta franja etárea en
la sociedad así como satisfacer sus necesidades.
Al respecto, existen múltiples desafíos como la necesidad de establecer un sistema
previsional y de seguridad económico-social para los ancianos que les asegure un nivel
de vida digno (alta calidad de vida). Por otro lado, se deben mejorar los sistemas de salud
Vol 4 No 2
Hurvitz M
131
y eliminar las formas de violencia y discriminación contra los ancianos, así como también
alentar su participación social.
En todo caso, este desafío se relaciona con el modelo cultural que actualmente prima,
donde la “eterna juventud” también impone un parámetro que no resulta menor a la hora
de reflexionar sobre estas problemáticas.
Un informe de Naciones Unidas alerta sobre el creciente envejecimiento de la población
mundial, y los riesgos que esto implica. En el 2050, según los cálculos del organismo
internacional, las personas mayores de 60 años representarán el 32 por ciento de los
habitantes del planeta. De esta manera, superarán por primera vez en la historia el
número de chicos.
El estudio fue elaborado por la División de la Población del departamento de Asuntos
Económicos y Sociales de la ONU, que presentó cifras comparativas sobre las
implicancias económicas y sociales de este fenómeno.
El crecimiento anual de la población mundial, según esos datos, es de un 1,14 por ciento,
y se espera que alcance los 6.600 millones de habitantes en julio del 2007. Ese número
está compuesto por un 28 por ciento de niños (menores de 15 años), un 18 por ciento de
jóvenes (de entre 15 y 24 años) y un 44 por ciento de personas en edad laboral (de entre
15 y 59 años).
En cuanto a las personas mayores (por encima de los 60 años) representan sólo un 10 por
ciento de la población mundial. Sin embargo, se prevé que su número se triplique y pase
de 705 millones en la actualidad a casi 2.000 millones en el 2050.
Es un tema grave que debe ser tenido en cuenta por los gobiernos. El mensaje es que el
envejecimiento de la población es algo que debe abordarse; hay un cambio dramático que
afectará tanto al mundo en desarrollo como desarrollado.
"Los países en desarrollo envejecerán antes de volverse ricos", explicó Chatterji, quien
señaló que tendrá repercusiones en el plano social y económico, y se requerirá de una
131
132
Cirugía Geriátrica
Rev Asoc Coloproct del Sur 2009
mayor asistencia en la financiación de servicios para la salud.
En un detalle del informe señalan que Europa es la región donde la población es más
vieja, ya que las personas ancianas representan un 21 por ciento del total, mientras que
los chicos un 15 por ciento. "En 35 años, Italia será el segundo país en donde habrá más
población anciana, solo por detrás de España", dijo Chatterji.
Las expectativas en Europa son que las personas mayores constituyan un 35 por ciento
del total de la población en el 2050 y que en Norteamérica -que actualmente es la
segunda región más vieja del planeta, con un 17 por ciento de ancianos- alcance el 27 por
ciento en el 2050.
En contraste, Africa cuenta actualmente con la población más joven, ya que las
personas mayores constituyen tan solo un cinco por ciento, mientras que los niños un 15
por ciento.
Envejecimiento, salud pública y cirugía
En el año 2000, el 14% de la población tenía una edad igual o mayor a 65 años. Estos
pacientes representan hasta un 40% del total de procedimientos quirúrgicos de un hospital
general, el 50% del total de las cirugías de urgencia y tres cuartas partes de la mortalidad
perioperatoria.
La cirugía en los gerontes es especialmente preocupante con respecto a la calidad de vida
postoperatoria, lo que no ocurre con la población joven. Creemos que la mayoría de los
problemas de salud de la población anciana deben ser tratados por equipos
multidisciplinarios, especialmente a lo que se refiere a la cirugía, para devolver al
paciente a un estado de calidad de vida similar a la que tenía antes de la cirugía, no
incrementando los costos de atención.
El aumento de la vida media que se observa con progresión constante en nuestro país y en
general en el mundo occidental ha condicionado una prolongación de las expectativas de
Vol 4 No 2
Hurvitz M
133
vida desde los 45 años en los inicios del siglo XX a los 75 años actuales. En consecuencia
se verifica, y de forma progresiva, un incremento de pacientes en edad senil. Se calcula
que más del 40% de los pacientes ingresados en los hospitales españoles tienen más de 65
años Al mismo tiempo se observa un análogo incremento de las patologías
crónicodegenerativas que se manifiestan con mayor incidencia en la población geriátrica;
estas condiciones, asociadas a los naturales procesos de involución biológica propios de
la edad senil crean dilemas peculiares relacionados con la gestión del paciente geriátrico
candidato a intervención quirúrgica. Por otro lado el perfeccionamiento en las técnicas
quirúrgicas y el desarrollo de sistemas de apoyo anestesiológico y de reanimación han
permitido ampliar el número de pacientes en edad avanzada y/o portadores de
desequilibrios morfológicos o funcionales que pueden ser sometidos a intervención quirúrgica.
Pero quizás uno de los avances más importantes que han permitido incrementar las
intervenciones en edad avanzada ha sido el mejor conocimiento de los factores de riesgo
que regulan el envejecimiento biológico.
Para ello ha sido necesario una evolución de la “Doctrina” en temas de cirugía del
anciano, pasando de la visión propia de la primera mitad del siglo pasado, según la cual la
edad avanzada era por sí misma una contraindicación absoluta a la cirugía, a aquella
orientación de los años sesenta, donde el límite arbitrario de indicación quirúrgica se
colocaba en los 70 años. Actualmente la edad no representa por sí misma un factor de
riesgo significativo para la cirugía.
En consecuencia la problemática actual está determinada en la identificación y corrección
de los llamados factores de riesgo para poder identificar en el periodo preoperatorio los
pacientes a mayor riesgo de complicaciones o de mortalidad para poder aplicar
tratamientos de apoyo dirigidos a valorar la reserva funcional de cada enfermo.
Los factores de riesgo que pueden aplicarse a un paciente geriátrico que debe someterse a
intervención quirúrgica son: la edad, las enfermedades asociadas, el estado psicológico, el
tiempo de ingreso hospitalario y el riesgo anestesiológico.
La edad cronológica por sí misma y en condiciones de envejecimiento fisiológico, no
representa un factor de riesgo determinante, aunque los normales procesos de
envejecimiento determinan una merma en la reserva funcional que se traduce en una
133
134
Cirugía Geriátrica
Rev Asoc Coloproct del Sur 2009
disminución de la capacidad reactiva al trauma quirúrgico y en términos de alargamiento
de los tiempos postoperatorios y de rehabilitación a distancia.
Las enfermedades asociadas hacen referencia a las patologías cardiovasculares,
respiratorias, endocrinometabólicas (diabetes mellitus) y del aparato urinario
Las enfermedades cardiovasculares afectan al 17% de los ancianos sometidos a
intervención quirúrgica y representan el 50% de las muertes en el postoperatorio. Las
alteraciones respiratorias -EPOC, enfisema pulmonar y asma bronquial-, representa el
50% de las patologías asociadas y están gravadas con una mortalidad postoperatoria del
25%. El 7,5% de los pacientes geriátricos sometidos a cirugía sufren diabetes mellitus,
enfermedad que determina alteraciones de la respuesta al estrés predisponiendo a sepsis y
comprometiendo las funciones cardiocirculatorias; presenta un alto grado de
complicaciones (37%) y está gravada con una mortalidad postoperatoria del 7%.
Finalmente las patologías del aparato nefrourinario están representadas por el deterioro
de la función renal por atrofia progresiva cortical que ya afecta a la población por encima
de los 50 años. Sin embargo solo un 1,5% de los pacientes ancianos sometidos a cirugía
presenta IRC.
Otras enfermedades asociadas menos frecuentes que pueden repercutir sobre el
pronóstico quirúrgico de pacientes geriátricos son: hepatopatías crónicas, estados
anémicos crónicos, coagulopatías y enfermedades neurológicas.
Respecto al estado nutricional, se sabe que el déficit nutricional de la población crece
proporcionalmente con la edad, y está ligado a factores sociales, psíquicos, ambientales o
como consecuencia de enfermedades preexistentes y/o concomitantes. Un 25% de
los pacientes geriátricos sometidos a cirugía presentan un grado importante de
malnutrición.
Los aspectos psicológicos se consideran también como factores de riesgo
Característicamente los pacientes ancianos presentan una variabilidad emocional
fundamentalmente de tipo hipocondríaco-depresivo que influyen en la escasa aceptación
del acto quirúrgico. Hay que añadir además el disconfort de la hospitalización que
frecuentemente causa estados confusionales. El enfermo que normalmente sufre otras
patologías puede considerar la intervención quirúrgica como otra causa de pérdida de sus
capacidades funcionales, de ahí que a menudo rechace programas de rehabilitación.
Vol 4 No 2
Hurvitz M
135
El tiempo de ingreso hospitalario -periodo pre y postoperatorio- es más largo en cirugía
geriátrica y en consecuencia es más probable la aparición de complicaciones derivadas de
ello, como las úlceras por decúbito, los síndromes de desventilación y las complicaciones
derivadas del éstasis venoso que a menudo prolongan más el periodo de hospitalización
y la recuperación del enfermo. Estas condiciones incluso pueden configurar el llamado
“síndrome de inmovilización”, como expresión de un complejo cuadro clínico de
insuficiencia multiorgánica difícilmente reversible.
El riesgo anestesiológico es calculado por muchos centros a partir de la clasificación
ASA (American Society of Anesthesiologists) que considera cinco grados de riesgo
operatorio. En el caso del paciente geriátrico, además se tiene en cuenta la condición
denominada “pérdida de reservas de senescencia” que consiste en la disminución de la
eficacia de algunos parámetros: masa muscular, reactividad inmunológica, gasto
cardíaco, índices y volúmenes respiratorios y filtración glomerular. En el paciente
anciano la pérdida de reservas no permite compensar la situación de estrés metabólico
inducida por la patología quirúrgica y por la intervención quirúrgica asociada.
El estudio de estos factores de riesgo ha permitido formular índices de riesgo quirúrgico
con el objetivo de individualizar los pacientes con mayor riesgo y en consecuencia
adaptar la estrategia quirúrgica para permitir una menor morbimortalidad postoperatoria.
Objetivos del programa
OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
Al finalizar la concurrencia el graduado deberá estar capacitado para
ejercer la Cirugía Geriátrica en sus múltiples enfoques actuales (clínico quirúrgico,
farmacológico aplicado, anatomo-patológico, radiológico funcional, kinesiológico y
otros) que el rápido desarrollo actual de la Medicina pueda aportar, con experiencia y
responsabilidad en la asistencia continuada del paciente al máximo nivel ético, capacidad
en el manejo crítico de la bibliografía específica, y adiestramiento suficiente en la
planificación, realización e interpretación de los resultados de una investigación clínica.
135
136
Cirugía Geriátrica
Rev Asoc Coloproct del Sur 2009
Para ello deberá alcanzar:
-Objetivos a nivel cognoscitivo (Contenidos):
 Integración de los conocimientos básicos y aplicados: anatomía,
embriología, histología, histopatología, fisiología, fisiopatología,
farmacología, con los grandes síndromes de la clínica quirúrgica
geriátrica (primer año).
 Conocimiento profundo de las diversas metodologías diagnósticas, de
sus algoritmos, indicaciones, contraindicaciones y complicaciones,
individualización de su utilización con manejo de los conceptos costobeneficio y riesgo-resultados, así como su integración a un concepto
jerarquizado del diagnóstico diferencial. (Primer año).
 Integración
de
los
modernos
conceptos
epidemiológicos, genéticos, inmunológicos, según
etiopatogénicos,
grupos de
patologías, con vistas al desarrollo de capacidades en prevención de la
salud, establecimiento de grupos de alto riesgo, planes de vigilancia
poblacional, y
planes de detección
y terapéutica temprana de
enfermedades, especialmente neoplásicas y crónico-degenerativas.
Desarrollo de los conocimientos en
terapéutica farmacológica,
interacción y toxicidad de drogas, bases fisiopatológicas de aplicación;
integración con los conceptos modernos de dietología-dietoterapia y
soporte nutricional. Aprehensión de los criterios de integración psicosocio-somáticos e individualización y personalización de la atención
clínica e instrumental; conceptualización del consentimiento informado;
diferenciación de acciones terapéuticas en base a los conceptos de
riesgo-resultados, costo-beneficio y calidad de vida (Segundo año).
-
Objetivos a nivel psicomotriz (Aptitudes).
Vol 4 No 2
Hurvitz M
137
 Manejo exhaustivo de la historia clínica orientada a la especialidad,
como elemento de primer
nivel asistencial, y como documento
científico y legal. Entrenamiento en manejo y diseño de modelos de
interrogatorio dirigido (clínico, epidemiológico, de eficacia y seguridad
de drogas).
 Desarrollo de habilidades en el manejo de los métodos diagnósticoterapéuticos indicados y/o ejercidos por el cirujano geriátrico.
 Primer
nivel: reconocimiento del instrumental, metodología del
estudio,
ayudantías
preferenciales
programadas,
cuidado
y
mantenimiento del instrumental, con valoración personal de resultados
obtenidos; prácticas personales tuteladas.
 Segundo nivel: terapéutica en la emergencia, manejo de complicaciones
simples perioperatorias. Laparoscopía, endoscopía diagnóstica y
terapéutica
compleja,
manejo
de
complicaciones
complejas
perioperatorias.
 Internalización progresiva del método científico en forma simultánea a
la actividad asistencial, en base al Trabajo Original de Investigación
obligatorio:
1) Selección y presentación crítica de la información bibliográfica
(ateneos, seminarios) con presentación personal tutelada del
protocolo a utilizar (Primer año).
2) Trabajo epidemiológico o de revisión casuística sobre el tema y
puesta en marcha del protocolo de investigación con supervisión
de etapas (Segundo año).
3) Elaboración de resultados y entrega del trabajo de investigación
clínica final. (Final de Segundo año).
-
Objetivos a nivel del área afectiva (Actitudes)
137
138
Cirugía Geriátrica
Rev Asoc Coloproct del Sur 2009
 A través de la práctica diaria tutelada, significación en la especialidad
de la relación médico-paciente, con especial interés en los aspecto
psico-socio-culturales.
 Aprehensión del criterio de responsabilidad humana, profesional
y
científica en los diversos aspectos del manejo diagnóstico-terapéutico
del paciente geriátrico.
 Familiarización con dilemas éticos específicos de la Cirugía Geriátrica
en la asistencia de urgencia como programada, oncología, terapéutica
integrada de las enfermedades crónicas degenerativas en todo su
espectro y contexto, enfermedades infectocontagiosas y SIDA, prácticas
invasivas, la enseñanza y la investigación.
Atributos (perfil deseado), destrezas y habilidades del médico cirujano geriátrico
que se espera formar

Habilidad para resolver problemas técnicos y otros problemas en la práctica
laboral.

Conocimiento y comprensión adecuados de la estructura general y función del
cuerpo humano y los procesos mentales en salud y enfermedad relacionados a la
especialidad, sus interacciones y la interacción del hombre y su medio ambiente, el
contexto político y social con respecto a la especialidad.

Destrezas para la consulta/entrevista. Manejo de la familia del paciente
geríatrico.

Actitud positiva y habilidad para tratar (y dentro del marco de las incumbencias,
resolver) con las emergencias comunes y con otras enfermedades en casos de
emergencia.

Habilidad para contribuir adecuadamente a la prevención de la enfermedad y a
la promoción de la salud.

Habilidad para reconocer y analizar problemas éticos.

Actitud y conducta apropiada a altos niveles de práctica profesional.

Destrezas para trabajar en un equipo.
Vol 4 No 2

Hurvitz M
139
Experiencia en administración y planificación en sectores relacionados con la
cirugía geriátrica.

Actitud positiva para contribuir en el desarrollo del conocimiento médico
aplicado a la cirugía geriátrica, variado y a su vez específico de la profesión. A su
vez contribuir al conocimiento científico en la especialidad.

Lograr desarrollar, en el futuro, habilidades para el manejo de las categorías
analíticas esenciales de la Epidemiología y de la Clínica, de manera tal que asegure
el abordaje integral de las dimensiones colectiva e individual del proceso Salud /
Enfermedad.

Desarrollar las habilidades básicas en el proceso de producción y en los métodos
de clasificación, organización y búsqueda de la información para su ulterior
difusión y utilización en la toma de decisiones.

Promover el manejo de las técnicas de información en sistemas informatizados.

Desarrollar capacidad de adaptación crítica a los cambios científicos y
tecnológicos.

Promover el análisis sistemático de las evidencias científicas publicadas,
desarrollando habilidades para la identificación, interpretación e integración de las
evidencias importantes y aplicables, procedentes de informes de casos, estudios
observacionales y experimentales válidos.

Difundir las premisas que regulan la investigación médica para dar a cada
evidencia su verdadero valor.

Individualizar y rescatar del material publicado, las evidencias válidas, mediante
el análisis crítico sistematizado, para integrarlo a los resultados del examen clínico.

Dotar al graduado de habilidad y destreza clínica y habilidad en la toma de
decisiones médicas.

Lograr fundamentos humanísticos de la profesión y poder aplicarlos.

Conocimiento básico de los principios de la prevención y del manejo de la salud
integral del individuo y la comunidad.

Capacidad de obtener, documentar y transmitir un historial de vida completo.
Capacidad de realizar y de documentar, en la normalidad, un examen físico,
mental y social individual y colectivo.
139
140
Cirugía Geriátrica

Rev Asoc Coloproct del Sur 2009
Adquisición de conocimientos de manejo preventivos con respecto a la salud
(cuidado y promoción) y a la enfermedad (recuperación y rehabilitación)

Recuperar, analizar, y sintetizar los datos y la literatura relevantes y actuales,
usando tecnologías de información y recursos de la biblioteca, para ayudar a
solucionar un problema.

Proponga y ejecute las decisiones que utilizan los métodos que integren la mejor
evidencia de la investigación con la experiencia.
Vol 4 No 2
Hurvitz M
141
Cirugía geriátrica
El anciano como paciente quirúrgico
Usamos comúnmente los 65 años como un paso significativo porque tradicionalmente
está ligado a la jubilación. Sin embargo la mayoría de las personas de 65 años son
saludables y pueden tolerar intervenciones de cirugía mayor sin mortalidad o morbilidad
significativa a menos que existan condiciones de morbilidad previas. La mayoría de las
patologías crónicas se desarrollan en las personas de los setenta o más años. Aun con
mayores factores de riesgo la mortalidad postoperatoria es bastante baja porque tenemos
mayor conocimiento sobre el envejecimiento y mejores técnicas quirúrgicas, anestésicas
y de monitorización.
En el pasado la cirugía geriátrica fue considerada como un gran reto lleno de enormes
riesgos. Aun hoy en día prevalece este reto, sin embargo, debido a los avances en los
métodos diagnósticos y al cuidado pre y post-operatorio el equipo de salud puede esperar
mejorar la función y la salud de los ancianos.
Muchas veces el propio paciente y la familia muestran resistencia a la opción quirúrgica y
a menudo esta opción es secundada por el cirujano que prefiere asumir terapéuticas más
conservadoras.
Hasta muy recientemente y en muchos centros todavía se siguen excluyendo a los
pacientes de muchos estudios médicos y de muchos tratamientos quirúrgicos o cruentos
aludiendo a la edad del paciente, sabiendo que:
-
Diferentes condiciones requieren enfoques diferentes, como el caso de los
pacientes añosos.
-
El manejo sin tratamiento de estos pacientes lleva a un peor resultado.
-
Posponer una operación de hernia inguinal lleva al riesgo de una cirugía de
urgencia con resultados malos.
-
Un tratamiento no definitivo en cáncer de colon y mama resulta en un peor
pronóstico.
141
142
Cirugía Geriátrica
Rev Asoc Coloproct del Sur 2009
Intervenciones ambulatorias
El anciano puede ser sometido a una intervención de tipo ambulatoria sin grandes riesgos,
los que van a depender si el procedimiento quirúrgico es apropiado para ser realizado en
forma ambulatoria y si las condiciones sicosociales del paciente permiten la realización
de este tipo de cirugía, teniendo en cuenta que un paciente anciano es mas lento en
realizar las actividades cotidianas, lo que va a requerir mayor tiempo para el ingreso,
preparación preanestésica y alta, influyendo también que su función mental es mas lenta
por lo que requiere más tiempo para comprender las explicaciones e indicaciones.
En respuesta al gran número de pacientes añosos que se presentan tanto a la cirugía
electiva como en la cirugía de urgencia, se desarrollará este proyecto de creación de la
especialidad en Cirugía Geriátrica. Los pacientes que se verán beneficiados por este
proyecto serán aquellos que serán diagnosticados y tratados pro patología quirúrgica o
potencialmente quirúrgica. Serán evaluados e identificados en el preoperatorio, y
manejados en forma conjunta durante todo el perioperatorio, así como en el período de
rehabilitación. Así se verán incrementados los resultados en cuanto a calidad de atención
médica individualizada para estos pacientes.
Consideraciones generales
Los individuos de 65 años o mayores constituyen el segmento de la población en más
rápido crecimiento en el mundo. Estos cambios demográficos resultarán en un número
muy grande de pacientes añosos que se presentarán para el diagnostico y tratamiento
quirúrgicos. Y esto representa un verdadero desafío para el sistema de salud de cualquier
país, así como para todos sus profesionales.
Los individuos se convierten en más disímiles cuando envejecen (dificultando su
estereotipo), y un declinamiento abrupto es más por enfermedad que por el
envejecimiento normal La vejez saludable es una realidad en ausencia de enfermedad:
homeoestenosis resulta en no tener síntomas ni restricciones.
Vol 4 No 2
Hurvitz M
143
Una de las preocupaciones es la demora en los procedimientos quirúrgicos electivos entre
los pacientes geriátricos. Esto resulta en una incidencia aumentada de procedimientos de
emergencia y de urgencia, terminando todo en un aumento de la morbi-mortalidad.
Otro importante factor incluye la consideración del estado cognitivo y funcional
preoperatorio y cómo la cirugía impactará en la calidad de vida postoperatoria. En un
esfuerzo de optimizar el tratamiento de estas complejidades, este proyecto se
implementará teniendo un objetivo enfocado a todos los factores, multifactorial, y las
intervenciones que podrían impactar en el paciente quirúrgico añoso.
Decisión de operar
Es difícil encontrar un consenso con respecto a la edad del paciente y los resultados
esperados después de la cirugía. De hecho, numerosas operaciones han sido realizadas en
pacientes mayores a 100 años con buenos resultados. Esto es debido a que las decisiones
se deben tomar en base a las cuestiones individuales de cada paciente y no en la edad.
Obviamente, hay cambios fisiológicos relacionados a la edad en cada órgano de nuestro
cuerpo, y esto puede llevar a consecuencias adversas después de un stress quirúrgico.
Más aún, los pacientes geriátricos tienen a menudo muchas condiciones co-mórbidas, o
enfermedades asociadas, que impactan negativamente en el éxito que se puede llegar a
tener en las intervenciones quirúrgicas.
Entonces, con consideraciones cuidadosamente selccionadas a las posibles consecuencias
clínicas en el postoperatorio, e implementando prácticas especializadas que serían únicas
para los pacientes añosos, las cirugías pueden llevarse a cabo con resultados óptimos y
favorables.
Resultados
Los tradicionales resultados a tener en cuenta: morbid mortalidad, estadía hospitalaria,
recurrencia, sobrevida a largo plazo. Algunos no tan tradicionales como la calida de vida,
la satisfacción, relegar los síntomas, mantener la función, autonomía funcional y social.
Predictores de mortalidad
143
144
Cirugía Geriátrica
Rev Asoc Coloproct del Sur 2009
 Cirugía de urgencia
 Edad > 85 años
 ASA 4 o 5
 No tener otra alternativa terapéutica, aunque sea la resolución sintomática del
síntoma índice.
 Duración de la internación > 9 días
 Los procedimientos de urgencia aumentan drásticamente las tasas de
complicaciones y de mortalidad, por este motivo todas las patologías posibles
deben ser resueltas en forma programada.
Evaluación del riesgo y del riesgo ajustado
Factores, o comorbilidades que significativamente se correlacionan con la mortalidad:
estado nutricional, fallo renal, reoperaciones, contaminación bacteriana, edad mayor de
70 años. Otros son la enfermedad cardíaca y la pulmonar.
Los factores fisiológicos limitantes que se pueden convertir en más patentes en
situaciones de stress:
-
Demencia
-
Estado nutricional
-
Fuerza de la mano
-
Presencia del cónyuge o hijo adulto
-
Examen mini-mental alterado
Optimización perioperatoria
-
Preferir siempre procedimientos electivos a los de urgencia.
-
Tratamiento efectivo del dolor (puede ser con bloqueo peridural)
-
Evitar sondas y drenajes (incentiva la deambulación)
-
Deambulación temprana
-
Ejercicios respiratorios
-
Minimizar el ayuno, temprana nutrición oral
-
Ajustar las dosis al volumen de distribución
Vol 4 No 2
Hurvitz M
145
-
Oxígeno suplementario (ayuda a la cicatrización de las heridas)
-
Minimizar la aspiración nasogástrica
-
Reposición liquida vigorosa
-
Normotermia intraoperatoria
-
Evitar drogas nefrotóxicas potenciales
-
Evitar la privación de sueño, la inmovilidad física forzada, los ruidos molestos y
los estímulos visuales intensos.
A partir de estos conceptos se puede trabajar en crear un score de ingreso de los
pacientes geriátricos, en la urgencia, y este mismo score también para el preoperatorio de
cirugía programada. Sería como un perfomance status dirigido a la cirugía geriátrica.
Problemas quirúrgicos comunes en geriatría
-
Hernia (programada) – 15
-
Hernia (urgencia) - 8%
-
Tumores de colon y recto - 14%
-
Cirugía biliar (benigna) 11%
-
Procedimientos urológicos - 4%
-
Cirugía vascular cardíaca y periférica - 17%
-
Mama - 10%
Cuidados preoperatorios
En la vejez hay un especial énfasis en el CUIDADO, que incluye un tipo diferente de
enfoque de medicina general.
Mientras que los datos son escasos, la mayoría de los estudios indican que la edad por sí
misma y tomada en forma aislada, NO es una barrera significativa para la cirugía y que la
morbilidad depende de evitar las complicaciones de las enfermedades asociadas así como
las propias de la cirugía, como en cualquier tipo etario.
Observaciones simples, como la evidencia de fortaleza física y la actividad mental así
como un paneo general de la calidad de vida, parecen ser predictivos de reservas
145
146
Cirugía Geriátrica
Rev Asoc Coloproct del Sur 2009
funcionales adecuadas para tolerar los procedimientos quirúrgicos que necesita el
paciente en ese momento. De cualquier manera, los individuos envejecen en forma
diferente y reaccionan ante las noxas también en forma diferente. Por este motivo,
muchas veces establecer los riesgos reales se hace muy difícil. Durante una consulta
inicial, nuestro cirujano geriátrico evalúa el estatus funcional, el estado mental y físico, y
además busca las comorbilidades. Más específicamente evaluamos los problemas
funcionales respiratorios y cardíacos, los cuales cuentan con el 50 y el 30% de todas las
complicaciones generales postoperatorias. También se discute con el paciente y su
familia o allegados la cirugía, los procedimientos complementarios y los riesgos así como
se habla también de mortalidad. Luego se hacen las reuniones en forma conjunta y
multidisciplinaria con el resto del equipo encargado de tratar al paciente para disminuir el
número de eventualidades a su mínima expresión.
Cuidados perioperatorios
Específicamente se limita el ayuno al estrictamente necesario y no se realiza preparación
mecánica intestinal para ninguna cirugía. Se cuida la sobrecarga de volumen y la pérdida
de calor, ya que este grupo de pacientes son vulnerables a los cambios de temperatura.
Cuidados postoperatorios
Para unos buenos resultados postoperatorios es indispensable el manejo del dolor,
evitando por supuesto aquellos analgésicos con marcada tendencia a la depresión
respiratoria. Evitar la inmovilización por tiempos prolongados mejora las funciones
cardíacas y respiratorias. También mejora los estados mentales que pueden llevar al
delirio postoperatorio tan frecuente en estos pacientes. Sacar los catéteres urinarios y
sondas nasogástricas lo antes posible. Volver a la alimentación lo antes posible mejora la
respuesta inmunológica, ya que recupera la tonicidad de la mucosa intestinal. Es
indispensable contar con la presencia de un familiar permanentemente junto al paciente,
ya que no solo ayuda en las alarmas comunes del cuidado postoperatorio, sino también lo
Vol 4 No 2
Hurvitz M
147
conecta con un medio conocido y evita el delirio y las situaciones psicológicas que llevan
un postoperatorio en estos pacientes.
147
148
Cirugía Geriátrica
Rev Asoc Coloproct del Sur 2009
Conclusiones
1. Las co-morbilidades, es decir, las enfermedades y tratamientos crónicos
asociados, más que la edad sola, cuentan más para un abrupto cambio en el status
de salud de los pacientes gerontes.
2. Las presentaciones de las enfermedades pueden ser tempranas, atípicas,
multifactoriales, requiere un abordaje complejo y multidisciplinario, de personas
adiestradas y comprometidas con el paciente gerente.
3. Las personas gerontes, añosas, pueden ser tan activas como sus contrapartes más
jóvenes, no necesariamente son para internarlos en un geriátrico. Por este motivo
se merecen la misma calidad de atención, ajustada a su edad, su patología
principal y sus co-morbilidades.
4. Se debe buscar siempre la calidad de vida, que incluye tópicos tan importantes
para estos pacientes como lo fisiológico, lo social y lo psicológico.
5. Ajustar siempre el abordaje, del diagnóstico y tratamiento, a cada paciente en
forma individual.
6. Siempre considerar el tratamiento sintomático para aliviar los síntomas que el
tratamiento definitivo con complicaciones.
El esfuerzo para la mejora
Es sorprendente, que hasta la fecha, pocos datos se han obtenido y se han producido, en y
para este grupo de pacientes añosos que se presentan para cirugía.
Muchos estudios se focalizan en la mortalidad cruda y en la morbilidad no ajustada a los
parámetros específicos de la edad y las enfermedades asociadas, así como al momento de
la cirugía. Estos datos nos permitirán identificar a los pacientes en mayor riesgo para
elaborar estrategias más precisas para todos los pacientes geriátricos, ganando con esto
mayor calidad de vida postoperatoria y reduciendo las complicaciones asociadas a los
procedimientos quirúrgicos.
Vol 4 No 2
Hurvitz M
149
Anexo
Marco conceptual obligatorio o índice temático
Principios generales
-
Envejecimiento celular y molecular
-
Mitocrondriopatías
-
Epidemiología. Demografía específica.
-
Carcinogénesis
-
Inmunología
-
Nutrición
-
Rehabilitación por el ejercicio
-
Evaluación preoperatoria
-
Anestesia y analgesia
-
Consideraciones éticas
Temas específicos de cada órgano
-
Cirugía cardiaca
-
Cirugía vascular periférica
-
Sistema endocrino
-
Sistema digestivo
-
Renal
-
Respiratorio
-
SNC: principios básicos quirúrgicos de urgencia
-
Traumatología básica y de urgencia
149
150
Cirugía Geriátrica
Rev Asoc Coloproct del Sur 2009
Programa de actividades
PRÁCTICAS
Comprende Asistencia Tutelada en
a) Consultorios Externos de Geriatría
b) Internaciones en geriátricos
c) Interconsulta y seguimiento clínico en todos los servicios del Hospital
(especialmente Clínica Médica y Quirúrgica, emergencias y UTI)
d) Guardia de emergencia.
e) Ejecución de procedimientos diagnóstico-terapéuticos.
f) Discusión semanal de casos clínico – radiológicos- patológicos, etc.
Los graduados son asignados en forma rotatoria cuatrimestral a las actividades antes
mencionadas, en forma concomitante o sucesiva, según cronograma.
INTEGRACION ASISTENCIAL - BIBLIOGRAFICA.
Actividad semanal de desarrollo en la que se presentan y discuten casos destacados
recientes o en evolución, y se aporta la bibliografía actualizada correspondiente,
verificando, unificando, modificando o elaborando las Normas Diagnóstico-Terapéuticas
de la patología en cuestión; con
participación obligatoria, y
actividad directa del
graduado en la selección, presentación y discusión del caso y de la bibliografía aportada,
con soporte informático propio vía Internet. La técnica didáctica utilizada es la de Ateneo
y es dirigida y coordinada por un Jefe de Servicio, Coordinador de Area o Instructor de
residentes.
INTEGRACION CLINICO - PATOLOGICA.
Actividad semanal, obligatoria para todos, conjunta con Servicio/s de Patología que
consiste en la presentación sucinta de los casos estudiados en la semana en cada sección,
Vol 4 No 2
Hurvitz M
151
especialmente los hallazgos macroscópicos y las conductas adoptadas, seguida de la
presentación y discusión del material histopatológico y la correspondiente correlación.
Permite incorporar en forma práctica el conocimiento histopatológico con asesoría directa
de los expertos, evaluar gran parte de la actividad del graduado, verifica el rendimiento
de la tecnología utilizada, y refuerza el manejo del razonamiento crítico aplicado a la
especialidad. La técnica didáctica utilizada es la de ateneo con proyección directa en
pantalla; la actividad es coordinada por un Jefe de Servicio, un Coordinador de Area o un
Instructor de Residentes.
ACTIVIDAD GRUPAL DE ELABORACION - DISCUSION.
Actividad vespertina diaria conjunta (en algunas oportunidades) con la Residencia de
Cirugía General de otros hospitales, en la que se desarrolla el Programa de Contenidos de
las Unidades Temáticas. En forma coordinada previamente, grupos integrados por los dos
niveles de la Concurrencia, más los responsables directos de la misma, realizan la
investigación, selección, presentación y análisis de la bibliografía actualizada, la que es
discutida por todo el grupo, con síntesis final de conceptos y conductas. Apoyo didáctico
mediante sistema de bases de datos médicas y material interactivo audio visual de
Congresos Internacionales. Con soporte informático para Internet. Actividad coordinada
por los antes mencionados. De estas reuniones saldrán los trabajos de investigación
prospectivos, las normativas y sistemáticas de Cirugía Geriátrica, así como un análisis
crítico y revisión de la bibliografía.
CICLO DE EDUCACION MÉDICA CONTINUA. Jornadas Científicas anuales del
Sector de Cirugía Geriátrica.
Los graduados participan obligatoriamente de esta actividad anual del Sector, en conjunto
con las Sociedades Científicas relacionadas a la especialidad, de Patología, de Anestesia,
de Medicina Interna, de Terapia Intensiva, y de otras sociedades que quieran integrar el
conocimiento científico en este tipo de reuniones conjuntas, desarrollando tareas
participativas (organización, coordinación, presentación de casos clínicos o trabajos de
151
152
Cirugía Geriátrica
investigación) y adquiriendo
Rev Asoc Coloproct del Sur 2009
puntos de vista diferentes por parte de los expertos
nacionales o internacionales invitados. Dirigido por los responsables del Sector y
autoridades de las entidades científicas patrocinantes.
ACTIVIDADES EDUCATIVAS EXTRAORDINARIAS.
El Sector favorecerá y gestionará subsidios y becas para la participación de los graduados
en Congresos, Cursos, Jornadas nacionales e internacionales, debidamente acreditadas,
incluyendo la presentación de producción científica propia o conjunta, con posterior
análisis y discusión. Eventos internacionales organizados parcial o totalmente por el
Sector son de asistencia obligatoria.
5.- CRONOGRAMA SEMANAL DE ACTIVIDADES (ESQUEMA)
8.00
10.00
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Prácticas
Prácticas
Prácticas
Prácticas
Prácticas
Consultorio
Consultorio
Casos
Consultorio
Ateneo Morbimortalidad
13.00
14.00
17.00
Almuerzo
Ateneo
Ateneo
Bibliográfico
Patología
Discusión
Discusión
Casos-Videos
Investigación
Ateneo Métodos
complementarios
Discusión
Discusión
Discusión
Guardia pasiva rotativa tutelada
PROCEDIMIENTOS DE EVALUACION
La evaluación será continua (concepto y desempeño general), periódica o parcial
(al finalizar cada Unidad Temática), y de promoción al año superior o anual.
Vol 4 No 2
Hurvitz M
153
La evaluación continua será realizada por el médico de planta o docente libre a
cargo de la Sección de rotación cuatrimestral de Prácticas, el cuerpo docente en general y
el Jefe de Sector o Coordinador de Area, en base a un formulario sencillo individual en el
que se calificará el desempeño del graduado como muy bueno - adecuado - inadecuado,
teniendo en cuenta los siguientes ítems: puntualidad - interés hacia el trabajo - respuesta a
la crítica - comprensión - participación - comunicación con el docente - relación con el
paciente. Dichos ítems serán analizados en la rotación práctica cuatrimestral, así como en
las demás actividades. Al finalizar cada rotación se solicitará al graduado su propia
evaluación de la enseñanza recibida, en un cuestionario al efecto.
La evaluación periódica o parcial va dirigida a valorar la adquisición de
contenidos teóricos y al cumplimiento de su programación, es realizada al finalizar cada
Unidad Temática en forma individual. Sus resultados son posteriormente discutidos
críticamente en el grupo.
Para su promoción anual el graduado deberá cumplir con los siguientes requisitos:
a) Concurrencia a no menos del 80% de las actividades con participación activa
en las mismas.
b) Haber presentado, en forma individual o grupal (en este caso como primer
autor), las etapas previstas para la elaboración final del Trabajo Científico obligatorio
(revisión y selección bibliográfica y elaboración del protocolo en primer año, una
revisión casuística y puesta en marcha del protocolo en segundo; y elaboración y entrega
del trabajo de investigación en la etapa final del segundo año, todos ellos tutelados, y
dirigidos por el Jefe de Sector, con asesoramiento específico del Departamento de
Docencia e Investigación y el cuerpo docente.
c) Aprobar la prueba de evaluación del ciclo, que incluye valoración de las
evaluaciones continua y parciales, defensa del trabajo entregado, y prueba teóricopráctica con cuantificación del rendimiento global, adaptada a los normas de la
reglamentación de especialización en vigencia.
Luego de aprobar la evaluación correspondiente al segundo año, el graduado
deberá cumplimentar los requisitos establecidos por las normas de especialización del
Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires y de las Sociedades Científicas
Nacionales, a fines de recibir su Título de Especialista.
153
154
Cirugía Geriátrica
Rev Asoc Coloproct del Sur 2009
CARACTERISTICAS Y RECURSOS DE LA SEDE DE LA CONCURRENCIA.
La Sede Central de la Concurrencia de Cirugía Geriátrica de Postgrado es un
Servicio/Sector de Cirugía Geriátrica de un Hospital Privado de Bahía Blanca, que
cuenta con las instalaciones de un Hospital de Alta Complejidad.
El recurso humano médico y técnico, es altamente calificado con formación
específica acreditada y dilatada experiencia y reconocimiento a nivel nacional e
internacional, imbuido de la filosofía de Integración Docente–Asistencia-Investigación en
Postgrado.
Vol 4 No 2
Hurvitz M
155
Referencias
1. J. M. Watters, Surgery in the elderly. Can J Surg vol 45, No 2, April 2002, 104108
2. N.M.Resnick, E. Marcantonio, How should clinical care of the aged differ?
Lancet, vol 350, October 18, 1997, 1157-68
3. M.Zenilman, et al. General Surgical Care in the nursing home patient: results of
dedicated geriatric surgery consult service. J Am Col Surg, oct 1996, vol 183,
361-370
4. R. Reiss et al. Surgical problems in octagenarians: Epidemiological analysis of
1,083 consecutive admissions. World J Surg, 1992, 16, 1017-1021
5. E. Busch, et al. Patterns of Brest Cancer Care in the Elderly, Cancer, 1996, july1,
vol 78, No 1,101-111
6. S.Frank et al. Perioperative Maintenance of Normothermia Reduces the Incidence
of Morbid Cardiac Events, a randomized clinical trial. JAMA, April 9, 1997, vol
277, No 14, 1127-1134.
7. Berry et al. Age versus comorbidities as risk factors for complications after
elective abdominal aortic reconstructive surgery. J Vasc Surg 2001, Feb; 33(2):
345-52
8. Marusch et al. Impact of age on the short-term postoperative outcome of patients
undergoing surgery for colorectal carcinoma. Int J Colorectal Dis May, 2002;
17(3): 177-84
9. Zarich et al. Age and history of cardiac disease as risk factors for cardiac
complications after peripheral vascular surgery in diabetic patients. Mayo Clin
Proc. 2001 Jan; 76(1): 34-8.
10. Terrcciano et al. Mortality and clinico-prognostic significance of risk factors in
geriatric surgery. Ann-Ital-Chir. 1992, Mar-Apr; 63(2): 147-50.
11. Zenilman, ME. Advances in Surgery in the Elderly. New York: World Medical
Press; 1993.
12. Katlic, MR. Principles of Geriatric Surgery. In: Rosenthal, RA; Zenilman ME;
Katlic, MR.editors. Principles and Practice of Geriatric Surgery. New York:
Springer-Verlag; 2001, p. 93.
13. Lubin MF. Is age a risk factor for surgery? Med Clin North Am 1993 Mar;77(2):
327-33.
14. Kenney WL. Control of heat-induced cutaneous vasodilatation in relation to age.
Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1988;57(1):120-5.
155