CASO CLINICO H.C nov 5 2010

CASO CLINICO
DR. GERMAN GUTIÉRREZ MONSALVE – GINECOOBSTETRA
LUGAR: FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
CASO 1
NOMBRE MCZ
CC Nª 1088299129
Edad 18 años
Fecha de ingreso 25 Sep 2010 hora 13 h
Ocupación ninguna
Historia clínica del servicio de Urgencias
MC: “Me sale mucho liquido por la vagina”
EA: Paciente G1P0 con FUM para 34.5 semanas por amenorrea con Ecografía de mayo 11
2010 (15.1 SEM) extrapolada a 35 semanas con ecografía de agosto 13 ( 29.1 SEM )
extrapolada a 35.2 semanas . Refiere la paciente que desde hace 30 minutos presenta “Salida
de liquido por vagina claro” niega actividad uterina .
Refiere controles prenatales Hemoclasificacion O+
AP: Gestación actual FUM 25 enero 2010
AF: Sin importancia
EF: FC 68 por minuto Sístole 110 Diástole 70 PAM 83 FR 18
T 36.5
Positivo tórax simétrico expandible campos pulmonares bien ventilados , ruidos cardiacos sin
soplos rítmicos .
Abdomen globoso por útero grávido con fcf 152 por minuto cefálico dorso a la izquierda
Genitales externos de aspecto normal tacto vaginal cuello dilatado 3 cm salida de liquido
abundante por vagina .
Ingresan con IDx de Embarazo de mas o menos 34 semanas RPMO parto pre termino .
Solicitan Hemograma completo Serología Proteína C reactiva Valoración por Ginecoobstetra.
25 sep 2010 Hora 13.32
Valoración por G/O
Subjetivo: Cuadro de 1 hora de evolución “Salida por vagina de liquido abundante transparente
no fétido que le moja hasta las piernas” , movimientos fetales presentes niega actividad
uterina
FUM 25-01-2010- E/G 34 semanas, G1P0A0V0AP : control prenatal +
Objetivo Presión arterial sentada brazo derecho 100/60 AU 30 cm Leopold Cefálico encajado con
FCF 144 por minuto posición dorso a la izquierda , movimientos fetales presentes durante
examen útero reactivo se aplica especulo en vagina se evidencia salida de liquido abundante
y claro tacto vaginal con guante estéril pelvis ginecoide cuello dilatado 3 cm borrado en 80%
Estación -2
Análisis RPMO de 1 hora de evolución Emb de más o menos 34 semanas Riesgo de infección
materno fetal se recomienda Manejo expectante , se inicia esquema de maduración fetal con
Betametasona 24 mg 24 hs Ampicilina 1 Gr iv cada 6 hs SSN al 0-9% 2000 cc para 24 horas ,
Ecografía obstétrica se explica a familiares riesgo beneficio.
25-01-2010 Hora 15.19 Reporte de para clínicos Serología método RPR (reaginas plasmáticas
lectura visual) no reactiva, PCR 0.61 mg/dl (0.01-8.20) método absorción partículas de látex
25-09-2010 Evolución por G/O hora 19.50
G1P0- Emb 34 sem , FUVC, RPM, Tde P. Paciente con actividad uterina no efectiva amniorrea
franca no signos de infección con movimientos fetales presentes- Signos vitales TA 120/70
Pulso78 x mto FCF146 x mto Tacto vaginal cuello dilatado 4 cm Bto 80% E -1 M rotas LA claro .Se
inicia Oxitocina y se comenta caso con servicio de Neonatología
25-09-2010 Evolución por G/O hora 21.28
G1P0 Emb 34 sem FUVC. RPM
Actividad uterina regular de poca intensidad, mov fetales presentes no genitorragia TA 120/70
Pulso 78 x mto FCF 152 x mto. Se omite T.V se realiza monitoria la cual es reactiva negativa
con adecuada variabilidad
Plan Continuar goteo de oxitocina dosis ascendentes cada 30 minutos control clínico del T de
P.
26-09-2010 Evolución por G/U hora 01.41
G1P0 Emb 34 sem FUVC Tde P fase activa inducido RPM
Actividad uterina regular Mov fetales presentes no genitorragia
TA 120/70 FC 78 x mto FCF 144x mto Dilatación de 6 cm Bto 80% Estación 0 M rotas liquido
claro
Plan Control clínico de t de p y FCF se abre partograma
26-09-2010 Hora 02.55
ATENCION DE PARTO
Se atiende parto vaginal sin episiotomía nace producto de Sexo masculino con Apgar de 8/1
minuto 10/ 5 minutos peso de 2360Gr Talla 47 cm alumbramiento dirigido con placenta completa
a los 5 minutos sangrado mínimo normal no desgarros perineales se entrega recién nacido a
pediatra de turno
26-09-2010 hora 06.05
NOTA INGRESO A PISO
PUERPERIO INMEDIATO NORMAL
R.N Prematura Femenina sana de más o menos 35 semans
RPMO
Materna refiere sentirse bien sin dolor sin sangrado Hemodinamicamente estable a febril
hidratada FC 78 x mto TA 110/70 mamas blandas hiposecretantes Abdomen blando no doloroso
Útero contraído infra umbilicalmente , loquios escaso no fétidos no edemas en Ms Is.
RN de Sexo Femenino rosada activa con fontanelas normo tensas con RsCsRs sin soplos
Abdomen blando sin megalias genitales normales extremidades simétricas caderas no luxables
“BARLOW y ORTHOLANY negativos meconio y diuresis positiva
Plan observación con la madre
26-092010- Valoración de Neonatología hora 14.20
Parto pre termino de 34 semans RN femenina rosada reactiva con fontanela normo tensa
normocefala ORL normal RsCsRs sin soplos bien ventilada abdomen blando sin megalias
genitales externos normo configurados extremidades y cadera normales no signos de
luxación tolera bien la vía oral madre y RN O + VDRL NR
Plan. RN PT con EF normal verificar adecuada succión antes de egreso Realizar DEXT debe ser
mayor de 57 mg
27-09-2010 hora 01.29
Evolución sin cambios a lo anotado Glucometria RN 30Mg/Dl Plan D10% 20cc control en 2
horas
27-09-2010 hora 07.50 Pediatría
Hijo género Femenino 35 semans peso 2360 Gr con Glucometria baja entre 40 -60 incluso con
Hipo glicemia de 30 que requirió bolo de D al 10
Madre adolescente con leche materna presente
E.F. Sin ictericia alerta reactivo sin disnea hidratado, ombligo normal genitales sin
ambigüedad
Plan. Dx Adaptación neonatal no exitosa Pre termino con hipo glicemias
Control de Hipoglucemia ingreso programa madre canguro Puericultura
27-09-2010 hora 11.45
Evolución materna normal
RN diuresis meconio positivo Pediatra sugiere dar salida indicando a la madre Alimentar cada
2 horas al RN Acompañar lactancia materna con Leche de formula signos de alarma control
por la C/E.
CASO 2
NOMBRE: M-O-R
EDAD: 36 Años
Cedula 30332765
Fecha de Ingreso 5 0ctubre 2010 hora 20.16 horas
(Hoja de remisión de Manizales)
M.C: “Salida de liquido”
E.A. Paciente Secundigestante con embarazo de más o menos 25 semanas + 6 días por
amenorrea no confiable y eco de segundo trimestre con cuadro de 12 horas de evolución
consistente en salida de liquido por vagina en moderada cantidad , transparente continuo ,
desde hoy en la mañana se ha cambiado 2 toallas empapadas niega sangrado vaginal niega
síntomas urinarios no dolor abdominal no fiebre movimientos fetales presentes
E.F: TA 110/76- FC 89 x mto FR 18 x mto T° 36.2
Paciente alerta hidratada colaboradora con mucosas rosadas y húmedas. RsCsRs sin soplos
Abdomen útero ocupado por feto en cefálico con fcf 146 x mto sin actividad uterina
especulo copia cuello dilatado 1 cm Borrado 70% salida evidente de liquido en moderada
cantidad
Inician dosis de maduración pulmonar + antibiótico remiten para nivel 3 de atención
solicitaron cuadro he matico reporte de Hb 12.1g/dL – G Blancos 10.7 k/ul Gran 74.7% Lym
20.5% Plaquetas 305.000 mm3 –
P de orina nitritos negativo densidad 1015 proteínas negativo.
Anexan reporte de Ecografía previa realizada 4 días antes
1 de Oct. 2010. E/G FUM 25/2 Placenta anterior Grado 2 /3 (Grannum) liquido amniótico normal
en cantidad y calidad – Feto único vivo en cefálico con dorso derecho anterior movilidad
presente DBP 6.2 DOF 8 Índice cefálico 77% P cefálico 22.7 FCF 146 x mto Abdomen normal LF
46 P50% Peso estimado 756 gr P27% Dx Emb de 25/1 FPP 12 enero 2011.
Ingresa servicio de Urgencias 5 Oct. 2010 hora 20.16
MC. Remitida de Manizales
EA. Paciente secundigestante acompañada por su esposo remitida por cuadro de 12 horas
de evolución consistente “ salida de liquido por vagina en cantidad abundante transparente
en forma continua se ha cambiado 2 toallas empapadas “ niega sangrado vaginal y dolor tipo
contracción uterina , movimientos fetales presentes” .
AP. G2P0A0V1C1 por podálico Grupo A+
E.F. TA 110/60 TAM 76.6 FR. 18 FC 84 x mto T° 37 Positivo Útero grávido con feto único cefálico
fcf 136 por minuto movimientos fetales positivos no reactividad ni actividad uterina al
momento del examen – Tacto vaginal –cuello entreabierto salida de liquido amniótico en
moderada cantidad . se hace IDx de RPM sin otra especificación se solicitan para clínicos
Ecografía reporte 5 Oct. 2010 equipo Mindray DP 9900 Feto único Podálico posición dorso a la
izquierda con FCF 151 x mto Cordón con 3 vasos insertado normal a placenta ILA de 2.7 cm
Biometría peso 947g P50. Estomago vejiga normal lleno pared anterior abdominal normal Dx
Emb de 26/6 Podálico Oligo severo.
C he matico Hb 13.4- Leucos 15.2 Neutro91.1% Lym 7.4% Plaquetas 344.000 no bandas P de O
densidad 1015 Eritrocitos y leucos negativo nitritos negativo.
5 Oct. 2010 hora 22.25 valoración por Obstetricia
Paciente G2C1 hace 7 años por “Podálico” FUM 6 abril 2010 para 26 semans amenorrea
confiable Niega patológicos Grupo A+ Refiere a la 3 am de hoy salida de “Liquido escaso pero
a las 13 horas abundante que le mojo la ropa. Trae reporte de eco del 1 de oct. 010 ya
anotada recibió hoy a las 17 horas primera dosis de madurez pulmonar
E.F- Buen estado general sin actividad uterina FCF 134 x mto TV diferido Presencia de
Hidrorrea clara
Plan Pendiente reporte de PCR segunda dosis de maduración en 24 horas , reposo absoluto se
explica a familiares el mal pronóstico fetal por por la Inmadurez extrema conducta
expectante con vigilancia de signos de infección Nifedipino 10 mg cada 6 hs Ampicilina 1 Gr iv
cada 6 hs.
6 Oct. 2010 Hora 1937Emb de 26 sem G2C1 RPM de 30 horas de evolución Podálico remitida de Manizales para
manejo de UCI Neonatal. EF. Útero A.U 24 cm FCF 136 x mto movimientos fetales activos.
Segunda y ultima dosis de maduración con Betametasona 12 mg IM
7 Oct. 2010 hora 07/30
Subjetivo G2C1 Emb de 26 sem RPM de 40 horas de evolución asintomática con manejo
medico expectante
Objetivo signos vitales TA 90/60 T° 36°C Pulso 60 x mto FR 16 x mto. Útero no reactivo fcf 144
por minuto no perdidas vaginales compresa seca .
Plan. Se solicita control ecográfico ILA para definir manejo (amnioinfusion) se inicia
eritromicina ES 250 mg vía oral cada 6 hs PCR Hemograma de control
8 Oct. 2010 hora 8 am
Paciente que refiere disminución de salida de liquido por vagina reporte de ecografía
solicitada ILA de 5.2 cm
Asintomática útero no reactivo signos vitales estables no signos de respuesta inflamatoria
Continua manejo AB- Nifedipino se solicita PBF cada 3 día
9 de Octubre se remite a nivel 3 en Manizales por no contar en el momento con equipo
disponible en UCI Neonatal.