Mesa Redonda: El paciente con asma en situaciones especiales Asma y Reflujo Gastroesofágico 36º Congreso Argentino de Pediatría Mar del Plata, 24 al 27 de Septiembre de 2013 Alejandro Teper Hospital de Niños “R. Gutiérrez” [email protected] Asma Bronquial: Una Epidemia a nivel Mundial 300 millones de personas sufren asma 250.000 muertes prematuras por año Aumento de la prevalencia en niños y adolescentes (Isaac 1996-2003) Estudio Airla (2004): Síntomas graves: 5-15% Hospitalizaciones: 23% Consultas en guardia: 52% Asma controlado: 2.5% El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, en la cual tanto células como sus productos juegan un rol importante. La inflamación crónica se asocia con hiperreactividad bronquial, que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión en el pecho y tos, particularmente nocturna o con el ejercicio. Estos episodios se asocian con obstrucción variable del flujo aéreo, frecuentemente reversible tanto en forma espontánea como Guías GINA y del NIH La clasificación según Niveles de Severidad se recomienda para iniciar el tratamiento. La evaluación según Niveles de Control se utiliza para el seguimiento y ajuste de la medicación. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2006. National Institutes of Health. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. 2007. Clasificación del Asma según Niveles de Severidad Intermitente Síntomas <1 vez por semana Exacerbaciones leves Síntomas nocturnos no menos a 2 veces por mes VEF1 PEF ≥ 80% y una variabilidad < 20% Persistente leve Síntomas > 1 vez por semana pero < 1 vez por día Exacerbaciones pueden afectar actividad y sueño Síntomas nocturnos > 2 veces al mes VEF1 PEF ≥ 80% y una variabilidad < 20%- 30% Persistente moderado Síntomas diarios Exacerbaciones pueden afectar actividad y sueño Síntomas nocturnos > 1 vez por semana VEF1 PEF entre 60 - 80% y una variabilidad > 30% Persistente severo Síntomas diarios Exacerbaciones frecuentes Síntomas nocturnos frecuentes Limitación de la actividad y el sueño VEF1 PEF ≤ 60 % y una variabilidad > 30% GINA, 2006 Guías GINA y del NIH La clasificación según Niveles de Severidad se recomienda para iniciar el tratamiento. La evaluación según Niveles de Control se utiliza para el seguimiento y ajuste de la medicación. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2006. National Institutes of Health. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. 2007. Clasificación del Asma según Niveles de Control Total Parcial No (1-2 por semana) +2 por semana Limitación de actividades No Alguna Síntomas nocturnos /despertares No Alguna Req. Medicación de rescate No (1-2 por semana) +2 por semana Normal < 80% valor teórico Síntomas diurnos Función pulmonar No Control +3 por semana GINA, 2006 Paciente: Julieta S Sexo: Femenino Edad: 10 años Motivo de consulta al Centro Respiratorio HNRG: Asma Severa Antecedentes de Enfermedad Actual Episodios de obstrucción bronquial reversible: Fecha de comienzo: desde el 2do mes de vida Frecuencia cada 1 a 2 meses Intensidad: leves a moderados Hospitalizaciones: 7 Síntomas diarios frecuentes Disnea por ejercicio Tos nocturna Antecedentes Personales RNT. PAEG. Perinatal: normal Regurgitaciones durante la lactancia Actualmente no refiere vómitos Rinitis estacional Peso: percentil 50 Talla: percentil 50 Antecedentes Familiares Asma en la familia materna: madre y abuela No tabaquismo pasivo No tabaquismo durante el embarazo Antecedentes de Enfermedad Actual Tratamiento: Estudios previos Fluticasona 250 mcg + Salmeterol 50 mcg, por día (IDM + espaciador sin válvulas) Una espirometría (no la trae consigo) Evolución reciente Inestable Aumento de la sintomatología en otoño e invierno Estudios solicitados al ingreso Rx Tórax Rx Senos Paranasales Incap. Vent. Obstructiva de grado leve con respuesta significativa a los ß2 adrenérgicos Hemograma Engrosamiento mucoso del seno maxilar izquierdo Examen Funcional Respiratorio Atrapamiento aéreo Serie roja normal Leucocitos: 8300 (9% eosinófilos) Dosaje de inmunoglobulinas IgE: 169 Noviembre 2001 NIVELES DE TRATAMIENTO NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 4 NIVEL 5 ß2 agonistas de acción corta PRN Sin Medicación controladora Seleccionar uno Seleccionar uno Agregar uno o más Agregar uno o ambos CI (dosis baja) CI (dosis baja) + ß2 acción prolongada CI (dosis media/alta) + ß2 acción prolongada Corticoide oral Antileucotrienos CI (dosis media/alta) Antileucotrienos Anti-IgE CI (dosis baja) + Antileucotrienos CI (dosis baja) + Teofilina de liberación lenta Tratamiento Indicado P. Fluticasona: 500 mcg + Salmeterol: 100 mcg, por día IDM + espaciador doble válvula Salbutamol: 200 mcg PRN P. Fluticasona: 100 mcg/día, spray nasal Medidas habituales de control ambiental Evolución (6 m) Persiste sintomática a pesar de la medicación Crisis OB recurrentes (cada 2 meses) Tos nocturna y diurna, intolerancia al ejercicio Uso muy frecuente de broncodilatadores y corticoides sistémicos Varias consultas a la guardia No requiere internación NIVELES DE TRATAMIENTO NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 4 NIVEL 5 ß2 agonistas de acción corta PRN Sin Medicación controladora Seleccionar uno Seleccionar uno Agregar uno o más Agregar uno o ambos CI (dosis baja) CI (dosis baja) + ß2 acción prolongada CI (dosis media/alta) + ß2 acción prolongada Corticoide oral Antileucotrienos CI (dosis media/alta) Antileucotrienos Anti-IgE CI (dosis baja) + Antileucotrienos CI (dosis baja) + Teofilina de liberación lenta Cambios en la medicación P. Fluticasona: 500 mcg + Salmeterol: 100 mcg, por día Montelukast: 5 mg/día Salbutamol: 200 mcg PRN Evolución Control incompleto de los síntomas. Tos cotidianamente Mala calidad de vida Dificultad para realizar ejercicios físicos Uso de broncodilatadores casi cotidianamente Frecuentes cursos de corticoides sistémicos Se define “Asma de difícil control” como la falla en adquirir un control adecuado de la enfermedad utilizando las dosis máximas recomendadas de terapia inhalatoria. Asma de Difícil Control: características Síntomas frecuentes diurnos y nocturnos Uso frecuente de corticoides orales y/o ß2 agonistas Deterioro de la función pulmonar Exacerbaciones frecuentes Alteración de la calidad de vida Asma de Difícil Control: factores a considerar Reevaluar el diagnóstico Tratamiento efectivo (dosis, adherencia, técnica) Patologías asociadas: Patología rinosinusal Reflujo gastroesofágico Alt. psicológicas Asma Severo Asma de Difícil Control: factores a considerar Reevaluar el diagnóstico Tratamiento efectivo (dosis, adherencia, técnica) Patologías asociadas: Patología rinosinusal Reflujo gastroesofágico Alt. psicológicas Asma Severo Diagnósticos Diferenciales Fibrosis Quística Tuberculosis Malformaciones Congénitas Cuerpo Extraño Disquinesia Ciliar Primaria Inmunodeficiencias Síndrome de Hiperventilación Disfunción de Cuerdas Vocales Asma de Difícil Control: factores a considerar Reevaluar el diagnóstico Tratamiento efectivo (dosis, adherencia, técnica) Patologías asociadas: Patología rinosinusal Reflujo gastroesofágico Alt. psicológicas Asma Severo Fallas del Tratamiento Relacionados con la medicación Dificultades con la técnica inhalatoria Regímenes de tratamiento de difícil cumplimiento Efectos adversos Costo de la medicación No relacionados con la medicación Mitos y temores Falta de claridad en las explicaciones Severidad subestimada Asma de Difícil Control: factores a considerar Reevaluar el diagnóstico Tratamiento efectivo (dosis, adherencia, técnica) Patologías asociadas: Patología rinosinusal Reflujo gastroesofágico Alt. psicológicas Asma Severo Existe evidencia científica que confirma la asociación entre asma y sinusitis. El tratamiento con antibióticos de la sinusitis crónica en niños asmáticos mejoran los síntomas subjetivos, la función pulmonar y la hiperreactividad bronquial. Patología Rinosinusal Teorías que lo explican - Reflejos naso-bronquiales y faringo-bronquiales - Drenaje posterior - Patogénesis compartida El 55% de los pacientes con asma de difícil control, evaluado con pHmetría de 24 hs, evidenció RGE. Los niños asmáticos con síntomas diarios de RGE, requirieron mayor número de visitas médicas, mayor concurrencia a salas de emergencias y aumento en el uso de medicación inhalada. Reflujo Gastroesofágico y Asma Mecanismos Reflejo vagal Aumento de la reactividad bronquial Microaspiración Evidencia de inflamación de la vía aérea Presencia de Sustancia P y aumento de taquininas SM Harding y cols. American Journal of Gastroenterology. 2000 Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta Clínica-Funcional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control Estudio prospectivo, experimental. Criterios de inclusión: Niños de 6 a 14 años, ambos sexos. Asma persistente moderado y/oGastroesofágico severo con evidencia Asma No Controlada y Reflujo demostrada de control inadecuado de síntomas según GINA 2006. RGE confirmado por pHmetría - Impedanciometría intraluminal multicanal. Tratamiento con Omeprazol (casos confirmados) A Teper y cols. Solanep 2007 Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta Clínica-Funcional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control Los pacientes con diagnóstico de RGE fueron medicados con omeprazol 2 mg/Kg/día (dosis máxima: 40 mg/día). El tratamiento fue monitoreado mediante pHmetría Impedanciometría Intraluminal Multicanal mensual hasta alcanzar un resultado normal (máximo 3). La respuesta al tratamiento fue evaluada: Porcentaje de Días de Control total de Síntomas (% DCT) luego de 30 días de haber controlado el RGE (pHmetría - Impedanciometría Intraluminal Multicanal). Examen Funcional Respiratorio al inicio y al final del tratamiento. A Teper y cols. Solanep 2007 Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta Clínica-Funcional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control pHmetría - Impedanciometría Intraluminal Multicanal n= 43 20 47% 53% 23 Patológica Normal A Teper y cols. Solanep 2007 Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta Clínica-Funcional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control Población n 12 Género (m/f) 4/8 Edad log PC20 (mg/ml) 9.9 ± 2 -0.98 ± 0.5 PEF* (%) 88 ± 12 FVC* (%) 89 ± 18 FEV1* (%) 87 ± 17 FMF* (%) 82 ± 25 FEV1/FVC (%) 88 ± 6 *(x ± DS) Valores expresados como % teórico A Teper y cols. Solanep 2007 Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta ClínicaFuncional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control Cambios Clínicos % DCA p= 0.028 Run In Final A Teper y cols. Solanep 2007 Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta ClínicaFuncional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control Cambios de la Función Pulmonar 120 FEV1 (% of predictive) 110 100 90 80 70 60 p= 0.05 50 Basal Final A Teper y cols. Solanep 2007 Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta ClínicaFuncional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control Cambios de la Función Pulmonar FPE (ml/seg) 350 300 250 200 inicial final MATINAL p= 0.004 inicial final VESPERTINO p= 0.004 A Teper y cols. Solanep 2007 Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta Clínica-Funcional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control Conclusiones La prevalencia de RGE, en niños con asma no controlada con la medicación habitual, fue elevada (47%). El agregado de omeprazol mejora los síntomas respiratorios y la función pulmonar en niños con asma no controlada y RGE. A Teper y cols. Solanep 2007 Asma de Difícil Control: factores a considerar Reevaluar el diagnóstico Tratamiento efectivo (dosis, adherencia, técnica) Patologías asociadas: Patología rinosinusal Reflujo gastroesofágico Alt. psicológicas Asma Severo Asma Severa Se define Asma Severa a la enfermedad que continua sin control a pesar de un tratamiento adecuado, habiéndose descartado enfermedades asociadas y un correcto seguimiento por un médico especialista. Fenotipos de Asma severo • Exacerbaciones severas y frecuentes • Obstrucción crónica del flujo aéreo • Asma resistente a corticoides Inflamación mediada por neutrófilos Inflamación mediada por eosinófilos Nuevas evaluaciones del Paciente Seriada esófago-gastro-duodenal: RGE severo pHmetría esofágica: anormal Estudios inmunológicos: normal Evaluación cardiovascular: Clínica: normal ECG: normal Ecocardiograma: normal Interconsulta a psicopatología: Depresión reactiva Rx. S.E.G.D con circuito cerrado de TV Deglución y transito esofágico normal. No se observan alteraciones en estomago. El estudio dinámico reveló un reflujo gastroesofágico que llegó a nivel carinal con contraste y de lento aclaramiento. Esto puede sugerir microaspiraciones o vómitos. Signos de hipersecreción gástrica y edema de mucosa gastroduodenal. Se observó un reflujo intraesofágico de rápido aclaramiento. Retardo evacuatorio con notorio piloroespasmo. pHmetría Esofágica Monitoreo del Flujo Pico Espiratorio 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 pef matinal pre (marzo 07) Evolución de la Función Pulmonar 100 90 80 70 FVC FEV1 60 FMF 50 40 30 09/09/2001 09/09/2002 09/09/2003 09/09/2004 09/09/2005 09/09/2006 Marzo 2007 Test de Control del Asma (ACT) Item Febrero 07 Marzo 07 Dif. Para realizar tareas habituales 3/5 4/5 Sensación de disnea 3/5 3/5 Dificultades para dormir 1/5 1/5 Uso de broncodilatadores 1/5 1/5 Calificación del asma 2/5 3/5 PUNTAJE TOTAL 10 12 25: control TOTAL 20 - 24: control incompleto < 20: SIN CONTROL Nuevo esquema de tratamiento Salbutamol: 200 mcg 3 veces por día B. Ipratropio: 40 mcg 3 veces por día P. Fluticasona: 250 mcg 3 veces por día Montelukast: 5 mg/día Esomeprazol: 20 mg/día Domperidona: 5 mg/día pHmetría post Tto. anti-RGE Evolución clínica durante Tto. anti-RGE ↓ Síntomas diurnos ↓ Tos y disnea nocturna ↓ Síntomas por el ejercicio ↓ Uso de broncodilatadores y corticoides sistémicos Evolución del Test de Control del Asma (ACT) 10 Marzo 07 Abril 07 Mayo 07 Junio 07 Julio 07 Agosto 07 Setiembre 07 Octubre 07 12 15 21 25 25 25 25 25 Inicia Tto. anti-RGE 25: control TOTAL 20 - 24: control incompleto < 20: SIN CONTROL Evolución de la Función Pulmonar 100 90 80 70 FVC FEV1 60 FMF 50 40 30 19/04/2007 19/05/2007 Inicia Tto. antiRGE 19/06/2007 19/07/2007 19/08/2007 19/09/2007 19/10/2007 Flujo Pico Espiratorio Antes y Después del Tto. anti-RGE 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 pef matinal pre (marzo 07) pef matinal post (octubre 07) Mensajes para recordar… La gran mayoría de los niños con asma responden a los tratamientos controladores. Los factores mas frecuentes para un “Asma de Difícil Control” son la falta de adherencia al tratamiento y los errores en las técnicas de administración inhalatoria. La co-existencia de Rinitis Alérgica provoca una mala calidad de vida del niño con asma. El RGE es más frecuente de lo que uno considera, es causa de una alta morbilidad y su mejoría proporciona al paciente un adecuado control de la enfermedad y la innecesidad de utilizar dosis elevadas de medicamentos. Asma de Difícil Control Buen control solo con altas dosis de medicación Potencial respuesta al tratamiento, pero con síntomas persistentes (baja adherencia, exposición a alergenos, tabaquismo) Pobre control a pesar de altas dosis de medicación Patologías asociadas • RGE • Rinosinusitis • Alt. psicopatológicas Resistente al tratamiento (Asma Severo) D.R.Taylor et al. Eur Respir J 2008 Niveles de Control del Asma (GINA 2006) Total Parcial No (1-2 por semana) +2 por semana Limitación de actividades No Alguna Síntomas nocturnos /despertares No Alguna Req. Medicación de rescate No (1-2 por semana) +2 por semana Normal < 80% valor teórico Síntomas diurnos Función pulmonar No Control +3 por semana Reducir ACCION TERAPEUTICA NIVEL DE CONTROL Controlado Encontrar y mantener el mínimo tratamiento útil Parcialmente controlado Aumentar el nivel de tratamiento para alcanzar el control No controlado Aumentar el nivel de tratamiento para alcanzar el control Exacerbación Tratar como exacerbación Aumentar NIVELES DE TRATAMIENTO Errores Frecuentes en Aerosolterapia NEBULIZACIONES ERRORES DECISIVOS (eficacia ≅ 0) • Corticoides a través de U.S. 120 • Máscara facial no adosada 100 • Cant. insuficiente de diluyente 80 60 101 40 23 20 18.5 % n= 124 0 Aceptable Inaceptable Kofman C et al. Respiratory Therapy; 2004 Errores Frecuentes en Aerosolterapia A. PRESURIZADO + ESPACIADOR ERRORES DECISIVOS (eficacia ≅ 0) • No agitar • No destapar 50 • Colocar mal la máscara facial 40 46 • Colocar mal el aerosol presurizado 30 26 20 10 36.1 % n= 72 0 Aceptable Inaceptable Kofman C et al. Respiratory Therapy; 2004 Errores Frecuentes en Aerosolterapia POLVO SECO • No activar adecuadamente ERRORES DECISIVOS (eficacia ≅ 0) • Espirar dentro del sistema • Flujo inspiratorio insuficiente 12 10 8 6 101 11 4 57.8 % 2 n= 112 0 Aceptable Inaceptable Kofman C et al. Respiratory Therapy; 2004 Fenotipos Anátomo-Patológicos Asma resistente a corticoides con inflamación eosinófilica - deficiencia congénita del número de receptores. - resistencia secundaria del receptor (exposición persistente a alérgenos y al humo del tabaco en pacientes sensibilizados). - Mecanismos: alt. en la unión con el receptor, translocaciones del receptor citoplasmático con el núcleo. Asma resistente a corticoides con inflamación neutrofílica - asociado al sexo femenino, obesidad, RGE, ausencia de atopía. - Mecanismos: efecto anti-apoptótico, aumento del reclutamiento intrínseco de los neutrófilos.