Asma de Difícil Control

Mesa Redonda: El paciente con asma en situaciones especiales
Asma y Reflujo Gastroesofágico
36º Congreso Argentino de Pediatría
Mar del Plata, 24 al 27 de Septiembre de 2013
Alejandro Teper
Hospital de Niños “R. Gutiérrez”
[email protected]
Asma Bronquial: Una Epidemia a nivel Mundial

300 millones de personas sufren asma

250.000 muertes prematuras por año


Aumento de la prevalencia en niños y adolescentes
(Isaac 1996-2003)
Estudio Airla (2004):
 Síntomas graves: 5-15%
 Hospitalizaciones: 23%
 Consultas en guardia: 52%
 Asma controlado: 2.5%
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías
aéreas, en la cual tanto células como sus productos juegan un rol
importante.
La inflamación crónica se asocia con hiperreactividad
bronquial, que conduce a episodios recurrentes de
sibilancias, disnea, opresión en el pecho y tos, particularmente
nocturna o con el ejercicio.
Estos episodios se asocian con obstrucción variable del flujo
aéreo, frecuentemente reversible tanto en forma espontánea como
Guías GINA y del NIH
La clasificación según Niveles de Severidad
se recomienda para iniciar el tratamiento.
La evaluación según Niveles de Control se
utiliza para el seguimiento y ajuste de la
medicación.
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2006.
National Institutes of Health. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. 2007.
Clasificación del Asma según Niveles de Severidad
Intermitente
Síntomas <1 vez por semana
Exacerbaciones leves
Síntomas nocturnos no menos a 2 veces por mes
VEF1 PEF ≥ 80% y una variabilidad < 20%
Persistente leve
Síntomas > 1 vez por semana pero < 1 vez por día
Exacerbaciones pueden afectar actividad y sueño
Síntomas nocturnos > 2 veces al mes
VEF1 PEF ≥ 80% y una variabilidad < 20%- 30%
Persistente moderado
Síntomas diarios
Exacerbaciones pueden afectar actividad y sueño
Síntomas nocturnos > 1 vez por semana
VEF1 PEF entre 60 - 80% y una variabilidad > 30%
Persistente severo
Síntomas diarios
Exacerbaciones frecuentes
Síntomas nocturnos frecuentes
Limitación de la actividad y el sueño
VEF1 PEF ≤ 60 % y una variabilidad > 30%
GINA, 2006
Guías GINA y del NIH
La clasificación según Niveles de Severidad se
recomienda para iniciar el tratamiento.
La evaluación según Niveles de Control se
utiliza para el seguimiento y ajuste de la
medicación.
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2006.
National Institutes of Health. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. 2007.
Clasificación del Asma según Niveles de Control
Total
Parcial
No
(1-2 por semana)
+2 por semana
Limitación de
actividades
No
Alguna
Síntomas nocturnos
/despertares
No
Alguna
Req. Medicación de
rescate
No
(1-2 por semana)
+2 por semana
Normal
< 80%
valor teórico
Síntomas diurnos
Función pulmonar
No Control
+3 por semana
GINA, 2006
Paciente: Julieta S



Sexo: Femenino
Edad: 10 años
Motivo de consulta al Centro Respiratorio HNRG:
Asma Severa
Antecedentes de Enfermedad Actual

Episodios de obstrucción bronquial reversible:





Fecha de comienzo: desde el 2do mes de vida
Frecuencia cada 1 a 2 meses
Intensidad: leves a moderados
Hospitalizaciones: 7
Síntomas diarios frecuentes


Disnea por ejercicio
Tos nocturna
Antecedentes Personales







RNT. PAEG.
Perinatal: normal
Regurgitaciones durante la lactancia
Actualmente no refiere vómitos
Rinitis estacional
Peso: percentil 50
Talla: percentil 50
Antecedentes Familiares

Asma en la familia materna: madre y abuela

No tabaquismo pasivo

No tabaquismo durante el embarazo
Antecedentes de Enfermedad Actual

Tratamiento:


Estudios previos


Fluticasona 250 mcg + Salmeterol 50 mcg, por día
(IDM + espaciador sin válvulas)
Una espirometría (no la trae consigo)
Evolución reciente


Inestable
Aumento de la sintomatología en otoño e invierno
Estudios solicitados al ingreso

Rx Tórax


Rx Senos Paranasales


Incap. Vent. Obstructiva de grado leve con respuesta
significativa a los ß2 adrenérgicos
Hemograma



Engrosamiento mucoso del seno maxilar izquierdo
Examen Funcional Respiratorio


Atrapamiento aéreo
Serie roja normal
Leucocitos: 8300 (9% eosinófilos)
Dosaje de inmunoglobulinas

IgE: 169
Noviembre 2001
NIVELES DE TRATAMIENTO
NIVEL 1
NIVEL 2
NIVEL 3
NIVEL 4
NIVEL 5
ß2 agonistas de acción corta PRN
Sin
Medicación
controladora
Seleccionar uno
Seleccionar uno
Agregar uno o más
Agregar uno o
ambos
CI
(dosis baja)
CI (dosis baja)
+ ß2 acción
prolongada
CI
(dosis media/alta)
+ ß2 acción
prolongada
Corticoide
oral
Antileucotrienos
CI
(dosis media/alta)
Antileucotrienos
Anti-IgE
CI (dosis baja)
+ Antileucotrienos
CI (dosis baja)
+ Teofilina de
liberación lenta
Tratamiento Indicado




P. Fluticasona: 500 mcg + Salmeterol: 100 mcg, por día
 IDM + espaciador doble válvula
Salbutamol: 200 mcg PRN
P. Fluticasona: 100 mcg/día, spray nasal
Medidas habituales de control ambiental
Evolución (6 m)






Persiste sintomática a pesar de la medicación
Crisis OB recurrentes (cada 2 meses)
Tos nocturna y diurna, intolerancia al ejercicio
Uso muy frecuente de broncodilatadores y
corticoides sistémicos
Varias consultas a la guardia
No requiere internación
NIVELES DE TRATAMIENTO
NIVEL 1
NIVEL 2
NIVEL 3
NIVEL 4
NIVEL 5
ß2 agonistas de acción corta PRN
Sin
Medicación
controladora
Seleccionar uno
Seleccionar uno
Agregar uno o más
Agregar uno o
ambos
CI
(dosis baja)
CI (dosis baja)
+ ß2 acción
prolongada
CI
(dosis media/alta)
+ ß2 acción
prolongada
Corticoide
oral
Antileucotrienos
CI
(dosis media/alta)
Antileucotrienos
Anti-IgE
CI (dosis baja)
+ Antileucotrienos
CI (dosis baja)
+ Teofilina de
liberación lenta
Cambios en la medicación



P. Fluticasona: 500 mcg + Salmeterol: 100 mcg, por día
Montelukast: 5 mg/día
Salbutamol: 200 mcg PRN
Evolución





Control incompleto de los síntomas. Tos cotidianamente
Mala calidad de vida
Dificultad para realizar ejercicios físicos
Uso de broncodilatadores casi cotidianamente
Frecuentes cursos de corticoides sistémicos
Se define “Asma de difícil control” como la falla
en adquirir un control adecuado de la enfermedad
utilizando las dosis máximas recomendadas de
terapia inhalatoria.
Asma de Difícil Control: características

Síntomas frecuentes diurnos y nocturnos

Uso frecuente de corticoides orales y/o ß2 agonistas

Deterioro de la función pulmonar

Exacerbaciones frecuentes

Alteración de la calidad de vida
Asma de Difícil Control: factores a considerar

Reevaluar el diagnóstico

Tratamiento efectivo (dosis, adherencia, técnica)

Patologías asociadas:

Patología rinosinusal

Reflujo gastroesofágico

Alt. psicológicas
 Asma Severo
Asma de Difícil Control: factores a considerar

Reevaluar el diagnóstico

Tratamiento efectivo (dosis, adherencia, técnica)

Patologías asociadas:

Patología rinosinusal

Reflujo gastroesofágico

Alt. psicológicas
 Asma Severo
Diagnósticos Diferenciales

Fibrosis Quística

Tuberculosis

Malformaciones Congénitas

Cuerpo Extraño

Disquinesia Ciliar Primaria

Inmunodeficiencias

Síndrome de Hiperventilación

Disfunción de Cuerdas Vocales
Asma de Difícil Control: factores a considerar

Reevaluar el diagnóstico

Tratamiento efectivo (dosis, adherencia, técnica)

Patologías asociadas:

Patología rinosinusal

Reflujo gastroesofágico

Alt. psicológicas
 Asma Severo
Fallas del Tratamiento


Relacionados con la medicación

Dificultades con la técnica inhalatoria

Regímenes de tratamiento de difícil cumplimiento

Efectos adversos

Costo de la medicación
No relacionados con la medicación

Mitos y temores

Falta de claridad en las explicaciones

Severidad subestimada
Asma de Difícil Control: factores a considerar

Reevaluar el diagnóstico

Tratamiento efectivo (dosis, adherencia, técnica)

Patologías asociadas:

Patología rinosinusal

Reflujo gastroesofágico

Alt. psicológicas
 Asma Severo
Existe evidencia científica que confirma la asociación
entre asma y sinusitis.
El tratamiento con antibióticos de la sinusitis crónica en
niños asmáticos mejoran los síntomas subjetivos, la
función pulmonar y la hiperreactividad bronquial.
Patología Rinosinusal
Teorías que lo explican
- Reflejos naso-bronquiales y faringo-bronquiales
- Drenaje posterior
- Patogénesis compartida
El 55% de los pacientes con asma de difícil control, evaluado
con pHmetría de 24 hs, evidenció RGE.
Los niños asmáticos con síntomas diarios de
RGE, requirieron mayor número de visitas
médicas, mayor concurrencia a salas de emergencias
y aumento en el uso de medicación inhalada.
Reflujo Gastroesofágico y Asma


Mecanismos

Reflejo vagal

Aumento de la reactividad bronquial

Microaspiración
Evidencia de inflamación de la vía aérea
 Presencia de Sustancia P y aumento de taquininas
SM Harding y cols. American Journal of Gastroenterology. 2000
Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta
Clínica-Funcional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control

Estudio prospectivo, experimental.

Criterios de inclusión:

Niños de 6 a 14 años, ambos sexos.

Asma
persistente
moderado
y/oGastroesofágico
severo con evidencia
Asma
No Controlada
y Reflujo
demostrada de control inadecuado de síntomas según
GINA 2006.

RGE confirmado por pHmetría - Impedanciometría
intraluminal multicanal.

Tratamiento con Omeprazol (casos confirmados)
A Teper y cols. Solanep 2007
Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta
Clínica-Funcional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control


Los pacientes con diagnóstico de RGE fueron medicados con
omeprazol 2 mg/Kg/día (dosis máxima: 40 mg/día). El
tratamiento fue monitoreado mediante pHmetría Impedanciometría Intraluminal Multicanal mensual hasta
alcanzar un resultado normal (máximo 3).
La respuesta al tratamiento fue evaluada:


Porcentaje de Días de Control total de Síntomas (% DCT) luego de 30
días de haber controlado el RGE (pHmetría - Impedanciometría
Intraluminal Multicanal).
Examen Funcional Respiratorio al inicio y al final del tratamiento.
A Teper y cols. Solanep 2007
Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta
Clínica-Funcional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control
pHmetría - Impedanciometría Intraluminal Multicanal
n= 43
20
47%
53%
23
Patológica
Normal
A Teper y cols. Solanep 2007
Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta
Clínica-Funcional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control
Población
n
12
Género (m/f)
4/8
Edad
log PC20 (mg/ml)
9.9 ± 2
-0.98 ± 0.5
PEF* (%)
88 ± 12
FVC* (%)
89 ± 18
FEV1* (%)
87 ± 17
FMF* (%)
82 ± 25
FEV1/FVC (%)
88 ± 6
*(x ± DS)
Valores expresados como % teórico
A Teper y cols. Solanep 2007
Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta ClínicaFuncional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control
Cambios Clínicos
% DCA
p= 0.028
Run In
Final
A Teper y cols. Solanep 2007
Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta ClínicaFuncional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control
Cambios de la Función Pulmonar
120
FEV1 (% of predictive)
110
100
90
80
70
60
p= 0.05
50
Basal
Final
A Teper y cols. Solanep 2007
Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta ClínicaFuncional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control
Cambios de la Función Pulmonar
FPE (ml/seg)
350
300
250
200
inicial
final
MATINAL
p= 0.004
inicial
final
VESPERTINO
p= 0.004
A Teper y cols. Solanep 2007
Evaluación de la Prevalencia de Reflujo Gastroesofágico y la respuesta
Clínica-Funcional al Omeprazol en pacientes con Asma de Difícil Control
Conclusiones

La prevalencia de RGE, en niños con asma no controlada con
la medicación habitual, fue elevada (47%).

El agregado de omeprazol mejora los síntomas respiratorios y
la función pulmonar en niños con asma no controlada y RGE.
A Teper y cols. Solanep 2007
Asma de Difícil Control: factores a considerar

Reevaluar el diagnóstico

Tratamiento efectivo (dosis, adherencia, técnica)

Patologías asociadas:

Patología rinosinusal

Reflujo gastroesofágico

Alt. psicológicas
 Asma Severo
Asma Severa
Se define Asma Severa a la enfermedad que continua sin control a
pesar de un tratamiento adecuado, habiéndose descartado
enfermedades asociadas y un correcto seguimiento por un médico
especialista.
Fenotipos de Asma severo
• Exacerbaciones severas y frecuentes
• Obstrucción crónica del flujo aéreo
• Asma resistente a corticoides
Inflamación mediada por neutrófilos
Inflamación mediada por eosinófilos
Nuevas evaluaciones del Paciente




Seriada esófago-gastro-duodenal: RGE severo
pHmetría esofágica: anormal
Estudios inmunológicos: normal
Evaluación cardiovascular:




Clínica: normal
ECG: normal
Ecocardiograma: normal
Interconsulta a psicopatología:

Depresión reactiva
Rx. S.E.G.D con circuito cerrado de TV
Deglución y transito esofágico normal. No se observan alteraciones en estomago. El estudio dinámico
reveló un reflujo gastroesofágico que llegó a nivel carinal con contraste y de lento aclaramiento. Esto puede
sugerir microaspiraciones o vómitos. Signos de hipersecreción gástrica y edema de mucosa gastroduodenal.
Se observó un reflujo intraesofágico de rápido aclaramiento. Retardo evacuatorio con notorio piloroespasmo.
pHmetría Esofágica
Monitoreo del Flujo Pico Espiratorio
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
pef matinal pre (marzo 07)
Evolución de la Función Pulmonar
100
90
80
70
FVC
FEV1
60
FMF
50
40
30
09/09/2001
09/09/2002
09/09/2003
09/09/2004
09/09/2005
09/09/2006
Marzo 2007
Test de Control del Asma (ACT)
Item
Febrero 07
Marzo 07
Dif. Para realizar tareas habituales
3/5
4/5
Sensación de disnea
3/5
3/5
Dificultades para dormir
1/5
1/5
Uso de broncodilatadores
1/5
1/5
Calificación del asma
2/5
3/5
PUNTAJE TOTAL
10
12



25: control TOTAL
20 - 24: control incompleto
< 20: SIN CONTROL
Nuevo esquema de tratamiento






Salbutamol: 200 mcg 3 veces por día
B. Ipratropio: 40 mcg 3 veces por día
P. Fluticasona: 250 mcg 3 veces por día
Montelukast: 5 mg/día
Esomeprazol: 20 mg/día
Domperidona: 5 mg/día
pHmetría post Tto. anti-RGE
Evolución clínica durante Tto. anti-RGE

↓ Síntomas diurnos

↓ Tos y disnea nocturna

↓ Síntomas por el ejercicio

↓ Uso de broncodilatadores y corticoides
sistémicos
Evolución del Test de Control del Asma (ACT)
10
Marzo
07
Abril
07
Mayo
07
Junio
07
Julio
07
Agosto
07
Setiembre
07
Octubre
07
12
15
21
25
25
25
25
25
Inicia Tto.
anti-RGE



25: control TOTAL
20 - 24: control incompleto
< 20: SIN CONTROL
Evolución de la Función Pulmonar
100
90
80
70
FVC
FEV1
60
FMF
50
40
30
19/04/2007
19/05/2007
Inicia Tto. antiRGE
19/06/2007
19/07/2007
19/08/2007
19/09/2007
19/10/2007
Flujo Pico Espiratorio Antes y Después del Tto. anti-RGE
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
pef matinal pre (marzo 07)
pef matinal post (octubre 07)
Mensajes para recordar…

La gran mayoría de los niños con asma responden a los tratamientos
controladores.

Los factores mas frecuentes para un “Asma de Difícil Control” son la falta de
adherencia al tratamiento y los errores en las técnicas de administración
inhalatoria.

La co-existencia de Rinitis Alérgica provoca una mala calidad de vida del
niño con asma.

El RGE es más frecuente de lo que uno considera, es causa de una alta
morbilidad y su mejoría proporciona al paciente un adecuado control de la
enfermedad y la innecesidad de utilizar dosis elevadas de medicamentos.
Asma de Difícil Control
Buen control solo con
altas dosis de
medicación
Potencial respuesta
al tratamiento,
pero con síntomas
persistentes
(baja adherencia, exposición
a alergenos, tabaquismo)
Pobre control a
pesar de altas dosis
de medicación
Patologías asociadas
• RGE
• Rinosinusitis
• Alt. psicopatológicas
Resistente al
tratamiento
(Asma Severo)
D.R.Taylor et al. Eur Respir J 2008
Niveles de Control del Asma (GINA 2006)
Total
Parcial
No
(1-2 por semana)
+2 por semana
Limitación de
actividades
No
Alguna
Síntomas nocturnos
/despertares
No
Alguna
Req. Medicación de
rescate
No
(1-2 por semana)
+2 por semana
Normal
< 80%
valor teórico
Síntomas diurnos
Función pulmonar
No Control
+3 por semana
Reducir
ACCION TERAPEUTICA
NIVEL DE CONTROL
Controlado
Encontrar y mantener el mínimo
tratamiento útil
Parcialmente
controlado
Aumentar el nivel de tratamiento para
alcanzar el control
No controlado
Aumentar el nivel de tratamiento para
alcanzar el control
Exacerbación
Tratar como exacerbación
Aumentar
NIVELES DE TRATAMIENTO
Errores Frecuentes en Aerosolterapia
NEBULIZACIONES
ERRORES DECISIVOS (eficacia ≅ 0)
• Corticoides a través de U.S.
120
• Máscara facial no adosada
100
• Cant. insuficiente de diluyente
80
60
101
40
23
20
18.5 %
n= 124
0
Aceptable
Inaceptable
Kofman C et al. Respiratory Therapy; 2004
Errores Frecuentes en Aerosolterapia
A. PRESURIZADO + ESPACIADOR
ERRORES DECISIVOS (eficacia ≅ 0)
• No agitar
• No destapar
50
• Colocar mal la máscara facial
40
46
• Colocar mal el aerosol presurizado
30
26
20
10
36.1 %
n= 72
0
Aceptable
Inaceptable
Kofman C et al. Respiratory Therapy; 2004
Errores Frecuentes en Aerosolterapia
POLVO SECO
• No activar adecuadamente
ERRORES DECISIVOS (eficacia ≅ 0)
• Espirar dentro del sistema
• Flujo inspiratorio insuficiente
12
10
8
6
101
11
4
57.8 %
2
n= 112
0
Aceptable
Inaceptable
Kofman C et al. Respiratory Therapy; 2004
Fenotipos Anátomo-Patológicos

Asma resistente a corticoides con inflamación eosinófilica
- deficiencia congénita del número de receptores.
- resistencia secundaria del receptor (exposición persistente a
alérgenos y al humo del tabaco en pacientes sensibilizados).
- Mecanismos: alt. en la unión con el receptor, translocaciones
del receptor citoplasmático con el núcleo.

Asma resistente a corticoides con inflamación neutrofílica
- asociado al sexo femenino, obesidad, RGE, ausencia de atopía.
- Mecanismos: efecto anti-apoptótico, aumento del reclutamiento
intrínseco de los neutrófilos.