hospital nacional prof. a. posadas servicio de pediatría
Anuncio
HOSPITAL NACIONAL PROF. A. POSADAS SERVICIO DE PEDIATRÍA EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE DESDE LA FISIOLOGÍA SERVICIO DE PEDIATRÍA HOSP. NAC. PROF. A. POSADAS Dept. Pediatría Fac. Medicina - UBA Horacio A. Repetto BALANCE ÁCIDO - BASE CÉLULA AH H+ A¯+ CO3H2 H+ + CO3H ¯ CO3H2 H2O + CO2 AC EPITELIO TUBULAR MI ORINA AC CO2+H2O CO3H2 CO3H¯ + H+ ventilación FUNCIÓN RENAL A - B • REABSORCIÓN CO3H¯ FILTRADO Nefrón proximal y HENLE • REGENERACIÓN CO3H¯ CONSUMIDO Conducto colector REABSORCION DE BICARBONATO EN EL TUBULO PROXIMAL NH-3 NH-3 ACETAZOLAMIDA NBC1 GENERACIÓN DE BICARBONATO NEFRÓN DISTAL I N T E R C A L A D A S cortesía Diego Ripeau α CO3 H - OH- + CO2 CO3 H AC II ATPasa Cl- H+ H2O K+ ATPasa H+ H+ BASOLATERAL APICAL β H+ H2O Cl- CO3 H - cortesía Diego Ripeau CO3H - AC OH- + CO2 ATPasa H+ LawrenceJ. J. Henderson (1878-1942). Lawrence Henderson (1878-1942). Karl Albert Hasselbalch (1874-1962) ÁCIDO-BASE CONCENTRACIÓN DE H + EN SANGRE: 37 – 43 nM Ecuación de Henderson (1908) : [H+ ] = k · ácido / base pH : - log [H + ] 7,37 – 7,43 (Sörensen 1909) Modificación de Hasselbalch (1916) : pH = pK + log base / ácido pH en sangre = 7,40 = pK + log 20 / 1 pH = 6,2 + log CO3H ¯ CO3H2 = pCO2 x 0,0306 Principio ISOHÍDRICO: la relación de [ ] de todos los pares amortiguadores se mantiene igual ante cualquier cambio de [H+] ENFOQUE DIAGNÓSTICO • Interrogatorio. Objetivo: establecer balance • Examen físico. Cuantificar • Laboratorio Sistema Metabólico CO3H ¯ mEq/L Sistema Respiratorio pCO2 mm Hg Resultado equilibrio pH ENFOQUE DIAGNÓSTICO II • Coherencia Interna pH= pKa + log CO3H ¯ pCO2 x 0.0306 [ H +] = k (24) • pCO2 [CO3H+] EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE COHERENCIA INTERNA • pH: medido • pCO2: medida • CO3H ¯ : calculado pH 80% 7 7,1 7.2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 [H+] : 24 x pCO2 / CO3H ¯ [H+] 100 80 64 52 40 32 26 21 ENFOQUE DIAGNÓSTICO III • Respuesta compensadora (trastornos mixtos) Acidosis metabólica pCO2: 1,25 mmHg x 1 mEq/L CO3H¯ Alcalosis metabólica pCO2: 0.7 mmHg x 1 mEq/L CO3H¯ Alteraciones respiratorias Aguda : CO3H ¯ : 0,1 mEq/L x 1 mmHg pCO2 Crónica : CO3H ¯ : 0,35 – 0,40 mEq/L x 1 mmHg pCO2 ACIDOSIS METABÓLICA • Ganancia de ácidos fijos • Pérdida de bases • Ambas + - Fig.1 Proteínas (albúmina) Aniones Cl Na CO3H¯ AR 12 mEq/L Equilibrio ácido base Acidos orgánicos Cetoácidos Lactato Piruvato Aniones Ac. Inorgánicos SO4H PO4H2 - ENFOQUE DIAGNÓSTICO IV • Mecanismos de generación: EQUILIBRIO IÓNICO Cálculo del anión restante: [Na+] – ([Cl¯] + [CO3H¯]) Valor normal con pH 7,35-7,45 y albúmina 4g/dL: 12 ± 3 [Cl¯] esperado en equilibrio: 75% de la [Na+] INTEGRACIÓN DIAGNÓSTICA 5) Mecanismo de generación de la acidosis metabólica: Na+ 75% 75% Cl- ClH CO 3 CO3H AR AR Aumento de ácidos fijos 75% > - 75% Cl Na+ Cl- 75% > 75% Cl + Na Cl- CO3H- CO H3 CO3H- CO H AR AR AR AR Pérdida de bicarbonato 3 Mixto Por ganancia de ácidos: > Producción endógena = ácidos orgánicos: láctico, cetoácidos Disminución de excreción renal de ácidos fijos sulfúrico y fosfórico en situación de oliguria extrema (anuria) o IRC avnzada > eliminación de bicarbonato: de causa digestiva (diarrea), renal (ATR) Mixto: diarrea + catabolismo grave + hipoxia tisular. CAD - MECANISMO DE GENERACIÓN DEL DESEQUILIBRIO A-B • El Anión Restante (AR) o brecha aniónica (“anion gap”) expresa la concentración de los aniones de ácidos fijos que no se dosan habitualmente en laboratorio. Se calcula asumiendo la ley físicoquímica del equilibrio eléctrico. [Na] – [Cl] + [CO3H] = 12 mEq/L ± 3 • Cuando aumenta la [H] (descenso del pH) las cargas negativas son tituladas y la [AR] baja 1 mEq/L cada 0,1 unidad de pH < de 7,4 • Dado que la albúmina forma parte del AR, el descenso de [1g/dL] < de 4 g/dL baja la [AR] 2 mEq/L MECANISMO DE GENERACIÓN DEL DESEQUILIBRIO A-B • El aumento de la [ ] de aniones de ácidos fijos será la diferencia entre el AR esperado (corregido) y el medido en el pte. : δ AR • Los ácidos disociados titulan el CO3H¯ mEq x mEq, de manera que cuando la diferencia entre 24 - CO3H¯ del pte.: δ CO3H¯ es igual al δ AR, la acidosis es totalmente generada por acúmulo de ácidos fijos • Si [CO3H] es > que el δ AR, existe una alcalosis metabólica oculta ACIDOSIS METABÓLICA x BALANCE + DE ÁCIDOS FIJOS (pK < de 5) A¯+ H+ Cetoácidos y/o ácido láctico ventilación H + + CO3H ¯ CO3H2 H2O + CO2 AC RIÑÓN: CO2 + H2O CO3H2 CO3H ¯ + H + AC orina ACIDOSIS METABÓLICA HIPERCLORÉMICA • PÉRDIDA DE CO3H - INTESTINAL • PÉRDIDA DE CO3H - RENAL • SOBRECARGA SOLUCIÓN ISOTÓNICA Cl Na REPERCUSIÓN FISIOPATOLÓGICA ACIDEMIA I Respiratoria: estimulación central (hiperventilación) S N C: vasodilatación (cefalea, confusión, estupor) G I: anorexia, náuseas, vómitos Cardíaca: potencia Fib Vent y bradiarritmias Vascular: < respuesta a catecolaminas (vasodilatación) vasoconstricción venosa (edema pulmón) REPERCUSIÓN FISIOPATOLÓGICA ACIDEMIA II Oxígeno: aumenta liberación de O2 de Hb (aguda) disminuye liberación (crónica + de 6 horas) H de C: suprime glicolisis. Interfiere insulina K: desplaza K fuera de la célula en acidosis inorgánica: K > 0.6 mEq/l x pH < 0.1 Ca: reduce absorción, > excreción moviliza Ca óseo. Hipercalciuria Nitrógeno: balance negativo x estímulo catabolismo ACIDOSIS METABÓLICA X AUMENTO de ÁCIDOS FIJOS - TRATAMIENTO • CORREGIR ALTERACIÓN Perfusión tisular (metabolismo anaeróbico) LÁCTICO Déficit de Insulina (diabetes) β-HIDROXIBUTÍRICO ACETOACÉTICO Diálisis (IRA oligo-anúrica o IRC avanzada) • ADMINISTRAR ÁLCALI Error congénito metabolismo IRC avanzada BICARBONATO • Objetivo: aumentar el pH aumentando la [CO3H- ] • Racional: reponer el CO3H- perdido por intestino o riñón (balance) HIPERCLOREMIA • Corregir acidosis metabólica generada por balance positivo de ácidos fijos [AR ] cuando no se pueden metabolizar (orgánicos) ó eliminar: errores genéticos del metabolismo o insuficiencia renal avanzada BICARBONATO EFECTOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE CO3HNa 1. Aumento volumen y tonicidad 2. HipoKalemia x translocación 3. Desionización Ca++ 4. Alcalosis metabólica 5. Estímulo generación ácidos orgánicos x del pH “Del paciente a la fisiopatología” • Curso de medio Interno PDF en Internet Solicitar acceso libre a: [email protected]
