Hysteroscopy Newsletter vol 2 Issue 4 Spanish

Jul-Ago 2016 | vol. 2 | issue 4
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E
l verano ya esta aquí... y con el calor, los campamentos de verano y el placer de tener
a los niños en casa por vacaciones, la llegada de la divertida estación soleada tiene un
sabor distinto en el hospital. El inicio del verano, concretamente el 1º de Julio, marca el
principio del año académico en todos los hospitales docentes a lo largo del país (EEUU).
Esta transición entre el final del actual y el principio del próximo año académico, genera
sentimientos contrapuestos en la mayoría de nosotros, los médicos académicos. Vemos
con orgullo como nuestros residentes que se gradúan dejan el hospital, llevándose
consigo todo el conocimiento clínico y el nivel quirúrgico que les hemos transmitido, y
así están preparados para afrontar el reto que está delante de ellos e iniciar su carrera allá
donde les lleve la vida. Por otro lado, su lugar en el hospital será reemplazado por un
conjunto de caras nuevas que llegan con un “vaso vacío” pero llenos de entusiasmo por
empezar su nueva vida como residentes de obstetricia y ginecología.
El ver a todos los nuevos residentes deambulando por el hospital, preguntando las
direcciones y preparados para participar activamente en el cuidado de nuestros pacientes,
nos recuerda como profesores que tenemos otro reto delante de nosotros; que consiste en
proporcionar a los nuevos residentes todas las herramientas disponibles para convertirse
en los mejores ginecólogos que puedan ser. Es aquí donde, en mi opinión, tenemos la
mayor oportunidad de transmitir nuestra pasión por la histeroscopia a la nueva
generación de residentes.
Esta nueva generación de jóvenes médicos con conocimientos técnicos que viene
dotada de manos cualificadas que aprenden rápidamente a realizar procedimientos
quirúrgicos, probablemente como resultado de las muchas horas invertidas jugando a
videojuegos durante su infancia, nos dan la oportunidad de enseñarles el arte de la
histeroscopia. Animo a todos nosotros, los tutores, a hacerles entender el valor de la
histeroscopia y a convertir a la histeroscopia en una herramienta esencial de su práctica
ginecológica. Esta nueva generación debe entender el concepto promovido por la Dra.
Bradley: el histeroscopio es el estetoscopio del ginecólogo y deben incluir el
histeroscopio en su arsenal desde el comienzo mismo de su formación.
Por lo tanto, vamos todos a afrontar el desafío. Vamos a aprovechar esta nueva
oportunidad para mostrar a la nueva generación de ginecólogos el valor real de la
histeroscopia, compartamos con todos ellos nuestra pasión, nuestro entusiasmo por lo
que sabemos que es el futuro de la ginecología.
Seamos generosos y compartamos con esta nueva generación
de jóvenes médicos todo lo que sabemos sobre la histeroscopia.
Animo a todos los que como yo sienten pasión por la
histeroscopia, a convertirse en tutores, a correr la voz, a tomar a
los nuevos residentes bajo sus alas y a crear una nueva generación
de histeroscopistas cualificados que lleven el arte de la
histeroscopia a un nuevo nivel.
Con todo esto, os deseo un “feliz nuevo año académico”.
EN ESTE NÚMERO
BIENVENIDA
1
HYSTEROSCOPY
PICTURES
2
Entrevista del mes
3
Artículos destacados
5
Pólipos Endometriales
6
¿Tu diagnóstico?
9
Dilemas Histeroscópicos
10
Dispositivos
14
Revisión
15
Artículo Original
19
Jose “Tony” Carugno
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TEAM COODINATOR
SPAIN
L. Alonso
EDITORIAL COMMITTEE
SPAIN
E. Cayuela
L. Nieto
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PICTURES
HYSTEROSCOPY
ITALY
G. Gubbini
A. S. Laganà
USA
J. Carugno
L. Bradley
MEXICO
J. Alanis-Fuentes
PORTUGAL
J. Metello
ARGENTINA
A. M. Gonzalez
VENEZUELA
J. Jimenez
SCIENTIFIC
COMMITTEE
A. Tinelli (ITA)
A. Úbeda (Spa)
A. Arias (Ven)
M. Rodrigo (Spa)
A. Di Spiezio Sardo (Ita)
E. de la Blanca (Spa)
A. Favilli (Ita)
M. Bigozzi (Arg)
S. Haimovich (Spa)
R. Lasmar (Bra)
A. Garcia (USA)
N. Malhotra (Ind)
J. Dotto (Arg)
I. Alkatout (Ger)
R. Manchanda (Ind)
M. Medvediev (Ukr)
All rights reserved.
The responsibility of the signed
contributions is primarily of the
authors and does not necessarily
reflect the views of the editorial
or scientific committees.
Aspecto
Implante
histeroscópico
endometriósico
de la
hiperplasia
vaginal superficial
endometrial
simple
Detalle
Crecimiento
del área
quequística
causa un
con
incremento
sangre retenida
del grosor
endometrial
La hiperplasia endometrial consiste en una proliferación excesiva de las glándulas
endometriales, con distintas formas y tamaños, lo que produce un aumento del grosor
endometrial. Existe una mayor proporción en la relación glándula/estroma del observado
en un endometrio normal. Bajo el nombre de hiperplasia endometrial se engloban distintas
lesiones que tienen como característica común el aumento del grosor del endometrio.
Alguna de estas lesiones carecen prácticamente de potencial de malignización mientras
que otras constituyen lesiones claramente premalignas. El estudio anatomopatológico es la
clave en el diagnóstico de esta entidad.
El diagnóstico de hiperplasia endometrial debe sospecharse en mujeres con reglas
abundantes y frecuentes o en mujeres con sangrado uterino anormal, especialmente si
presentan factores de riesgo como anovulación, ovarios poliquísticos, obesidad o toma de
tratamiento con estrógenos. La hiperplasia endometrial produce sangrados uterinos
anormales tanto en pacientes premenopáusicas como en postmenopáusicas siendo la causa
del 10% de las hemorragias uterinas anormales y del 15% de las metrorragias
posmenopáusicas.
Si estás interesado en compartir tus casos o tienes imágenes histeroscópicas
interesantes para ser publicadas, envíanoslas a [email protected]
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ENTREVISTA CON...
La historia de la histeroscopia y el Prof. Bettocchi están unidos
por siempre. El abordaje por vaginoscopia, así como su
histeroscopio de 5mm, fueron el primer paso en el desarrollo de la
histeroscopia moderna.
¿Como se le ocurrió el abordaje por vaginoscopia?
El abordaje por vaginoscopia se desarrolló en el 92 como una respuesta a
mi experiencia y a la necesidad de superar la escasez de anestesistas que
solía tener; en realidad todavía teníamos que entrar en quirófano por el tema
de anestesia y debido a la escasez de anestesistas y al número creciente de
pacientes, decidimos hallar una manera de realizar la histeroscopia
disminuyendo el malestar en nuestras pacientes. En aquel entonces, acudían
muchas monjas a nuestro instituto y este hecho nos motivo aún más a
encontrar un acceso no invasivo al canal cervical.
Las primeras vaginoscopias fueron realizadas incluso antes de desarrollar
un procedimiento ambulatorio, cuando la histeroscopia todavía se realizaba
con CO2, ¡imagina lo difícil que era realizar vaginoscopias con gas! Solo
posteriormente, con los nuevos histeroscopios, pudimos utilizar líquido para
la distensión y así estandarizar la técnica para que fuera reproducible.
Stefano Bettocchi
Osama Shawki
Associate Professor Dipartimento
di Ginecologia Ostetricia e
Director
of +he European
Neonatologia,
I U.O.Academy
di
of
Gynaecological
Surgery.
Ginecologia
e Ostetricia,
Leuven Institute for Fertility and
Embryology.
Università
degli studi di Bari
Leuven.
Belgium
Italy
”La histeroscopia está en las manos
de los jóvenes ginecólogos ”
¿Has desarrollado varios dispositivos para la histeroscopia, ¿Tienes
algún otro en mente?
Sí, actualmente tenemos varios proyectos en marcha pero de momento, es
imposible para la compañía llevarlos adelante todos al mismo tiempo, por lo
que estamos priorizando y espero que veáis algo nuevo muy pronto. De
todos modos, las últimas innovaciones han sido el histeroscopio integrado
(B.I.O.H.) y el maravilloso dispositivo de succión/irrigación llamado
Hysteromat E.A.S.I.
Existe un interés creciente por la histeroscopia. ¿Qué podemos hacer
para fomentarla?
Bueno, los que no son apasionados generalmente consideran la
histeroscopia como un procedimiento secundario y menor. Así que
primeramente deberíamos “convertirlos” y hacerles entender que están
frente a un procedimiento muy importante y valioso. Por otro lado, la
histeroscopia está en las manos de los jóvenes ginecólogos que la consideran
como una técnica más apropiada para ellos en contra de la laparoscopia, por
lo tanto deberíamos intentar tener influencia sobre la gente joven.
Este es el punto de inicio de la
histeroscopia moderna
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En su opinión ¿Cuál es el mejor camino para convertirse en un histeroscopista avanzado?
Por supuesto no es el autoaprendizaje. De hecho, muchos colegas, debido a la falta de expertos histeroscopistas se
han basado solo en la información obtenida en algunos congresos y cursos y en sus propios “intentos”, han
buscado su suerte. Bien, deberíamos estar seguros de tener expertos en cada país y así podremos tener expertos en
cualquier lugar capaces de enseñar. No podemos limitar la tarea de enseñar a súper expertos que vengan del
exterior.
¿Ha alcanzado la histeroscopia sus límites?
No lo creo. Las patologías clínicas están bien definidas porque conocemos muy bien la cavidad uterina, pero
debemos continuar trabajando en la mejora tecnológica para resolver dichas patologías de una manera incluso más
rápida y eficiente.
“Deberíamos estar seguros de tener expertos en cada país y
así podremos tener expertos en cualquier lugar capaces de enseñar ”
Por favor, cuéntanos qué piensas sobre el futuro de la histeroscopia
Como ya te he dicho, mis pensamientos no se basan en las patologías, sino en lo que deberíamos hacer para
estandarizar los procedimientos y en desarrollar nuevos procedimientos para nuestra práctica diaria.
“La pasión puede marcarla diferencia”
Personalmente creo que esta pregunta puede ser de interés para mucha gente. ¿Tienes algún consejo para el
joven especialista que está empezando en el mundo de la cirugía?
Primero de todo le sugiero que sea un apasionado: la pasión puede marcarla diferencia. El joven especialista debe
aprender y escuchar a los expertos, pero al mismo tiempo no debe ser pasivo en el proceso de aprendizaje. El
debería intentar ser innovador, incluso cuando solo repite gestos que ha aprendido de los expertos. Esta es mi
propia historia, podría haber sido un clon de mi maestro, pero yo estaba siempre buscando nuevas soluciones para
mi día a día.
Por lo tanto, respeta siempre a tus maestros, pero siempre busca algo nuevo por descubrir y a veces supera tus
límites.
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ARTÍCULOS DESTACADOS
Publicados en los últimos meses en diferentes medios
Intrauterine adhesion prevention after hysteroscopy: a systematic review and metaanalysis.
Healy MW, Schexnayder B, Connell MT, Terry N, DeCherney AH, Csokmay JM, Yauger BJ, Hill MJ.
Am J Obstet Gynecol. 2016 May. [Epub ahead of print]
BASE: A pesar de los años de estudio evaluando las estrategias de prevención de la formación de adherencias tras la histeroscopia
quirúrgica, aun no está claro cual es la estrategia más efectiva.
OBJETIVO: El objetivo del estudio es realizar una revisión sistemática y un metaanálisis evaluando la efectividad de las estrategias
posquirúrgicas de prevención de formación de adherencias intrauterinas tras histeroscopia quirúrgica.
DISEÑO: Se realizó una búsqueda bibliográfica en MEDLINE, Embase, Clinicaltrials.gov y Cochrane. Los criterios de inclusión
fueron estudios clínicos controlados y randomizados publicados entre 1989 y 2014 en los que se comparara alguna medida
postquirúrgica preventiva para la formación de adherencias postquirúrgicas tras histeroscopia. El resultado principal consistía en
evaluar la reducción de aparición de adherencias postquirúrgicas. La heterogenicidad de los estudios fue evaluada utilizando un Q test
y un índice F.
RESULTADOS: 12 estudios fueron incluidos en la revisión sistemática, 8 de los estudios comparaban métodos similares de tratamiento
y fueron incluidos en el metaanálisis. 3 estudios evaluaban el gel de ácido hialurónico, de los cuales dos mostraban un descenso
significativo de las adherencias intrauterinas con el tratamiento. El metaanálisis demostró una reducción significativa de las
adherencias intrauterinas cuando se utilizo ácido hialurónico. 2 estudios evaluaron el uso de gel de oxido de polietilenocarboximetilcelulosa sódica, uno de los cuales mostró un descenso de las adherencias con el tratamiento. El metaanálisis mostró una
reducción significativa de las adherencias con el uso del gel de de oxido de polietileno- carboximetilcelulosa sódica. De todas formas,
esos 3 estudios que demostraban el beneficio de los geles en la prevención de la formación de adherencias, fueron llevados a cabo por
el mismo grupo de investigadores. Otros grupos no han confirmado dichos resultados. Un análisis preciso excluyendo los estudios de
este grupo, no demostró beneficios en la prevención de adherencias con el uso de geles. 3 estudios investigaron la terapia estrogénica
vía oral tras la histeroscopia y no hallaron diferencias en la formación de adherencias. El metaanálisis no mostró un descenso en la
formación de las adherencias cuando se utilizaba terapia estrogénica tras la histeroscopia. Los datos eran insuficientes para realizar
un metaanálisis sobre el uso de balón intrauterino, dispositivos intrauterinos así como otros métodos de barrera para prevenir la
formación de adherencias intrauterinas.
CONCLUSION: Existe una falta de evidencia para concluir que alguno de los tratamientos es efectivo en prevenir la formación de
adherencias uterinas posthisteroscopia. La literatura disponible presenta una heterogenicidad significativa con un alto riesgo de error,
haciendo difícil llegar a una conclusión definitiva.
Does adding endometrial scratching to diagnostic hysteroscopy improve pregnancy
rates in women with recurrent in-vitro fertilization failure?
Seval MM , Şükür YE, Özmen B, Berker B, Sönmezer M, Atabekoğlu C.
Gynecol Endocrinol. 2016 Jun 3:1-4. [Epub ahead of print]
OBJETIVO: Investigar el efecto del “Scratch” endometrial adicional durante la histeroscopia en los resultados de las técnicas de
reproducción asistida (TRA) en pacientes con fallos repetidos de implantación (FRI) en las que no existen anomalías uterinas o
endometriales en la evaluación histeroscópica.
MATERIAL Y MÉTODOS: 345 pacientes con fallo repetido de implantación (FRI) que se sometieron a TRA en una clínica de fertilidad
universitaria entre enero 2011 y junio 2015 fueron seleccionadas en un estudio de cohortes retrospectivo. Se evaluaron la cavidades
uterinas de todas las pacientes seleccionadas mediante histeroscopia diagnostica 7-10 días antes del ciclo de TRA. Las mujeres sin
anomalías endometriales fueron divididas en dos grupos; el grupo de scratch estaba compuesto por pacientes que se sometieron a
scratch endometrial mediante el uso de energía eléctrica con terminal monopolar durante la histeroscopia, el grupo control estaba
compuesto por pacientes que se sometieron solo a histeroscopia diagnóstica.
RESULTADOS: La tasa de implantación fue significativamente mayor en el grupo de scratch que en el grupo control (37.7% versus
24.5%; p = 0.04). Las tasas de embarazo clínico también fueron significativamente mayores en el grupo de scratch que en el grupo
control (37.7% versus 27.6%; p = 0.03; y 33.3% versus 23%; p = 0.03, respectivamente).
CONCLUSIÓN: El scratch endometrial durante la histeroscopia diagnostica parece mejorar la implantación así como las tasas de
embarazo comparado con la histeroscopia diagnóstica a solas.
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Pólipos endometriales:
¿Debemos extirparlos siempre?
Alicia Úbeda
Departmento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción. Hospital Universitario Dexeus Quirón, Barcelona
La solución más simple a la pregunta sería un sí rotundo. El temor radica en la posibilidad de que el pólipo alberge un
proceso neoplásico. Sin embargo esta situación es muy poco frecuente. En 1944 Ferris y Dockerti establecieron como
criterios diagnósticos de adenocarcinoma originado en un pólipo endometrial que el carcinoma debía de estar limitado a
una porción del pólipo, la base del pólipo debía estar libre y el endometrio que rodeaba la base del pólipo debía ser normal.
El procedimiento recomendable para la polipectomia es la histeroscopia y el riesgo de encontrarnos con una lesión
maligna no debería de ser el único criterio a valorar a la hora de decidir una polipectomía. Por tanto, se plantean varias
dudas a la hora de proponer una polipectomía:
1. ¿Cuáles son las indicaciones de polipectomía endometrial?
- Sangrado vaginal anómalo, por la incomodidad de la paciente y lo “no normal” de ese sangrado
- Deseo gestacional: diversos autores señalan que la polipectomía, por localización y tamaño, mejora las tasas de
embarazo espontáneo o con técnicas de reproducción asistida.
► Incremento de hasta 4 veces las tasas de éxito de FIV (Kodaman, 2016)
► 63% embarazos tras polipectomía (P < 0.00001) (Bosteels, 2015; Cochrane)
► Disminuye la expresión de NF-κB1 and NF-κB p65* en la segunda fase del ciclo (Bozkurt, 2015)
► La localización puede influir en la decisión quirúrgica. Según Karakus et al (2016) los pólipos
encontrados fueron 41.7% múltiples, 30.8% ístmicos, 28.6 en la cara anterior, 27.3% cornuales, 22.2% en
la cara posterior, 11.8% fúndicos (p = 0.532).
► Sospecha histeroscópica de atipia (que desarrollaremos más adelante)
- Deseo de la paciente
Hysteroscopy Newsletter
Hysteroscopy Newsletter
Pólipo Benigno
Poliposis Benigna
2. ¿Cuál es la tasa de hiperplasia atípica y neoplasia endometriales en mujeres asintomáticas con Linea endometrial
(LE) inferior a 4mm?
Se encuentran tasas de 3.3 % de hiperplasia endometrial atípica y 2.9 % de neoplasia endometrial (Yasa et al, 2016).
Dichos hallazgos son más frecuentes si la LE es superior a 15mm (Famuvide et al, 2014). Sin embargo cuando se utiliza
una línea de corte de 8mm, la evidencia no es concluyente para predecir malignidad (Seckin, 2016)
Según Ates et al (2014) en mujeres postmenopáusicas con sangrado uterino anómalo (SUA), a mayor grosor endometrial,
mayor riesgo de malignidad (con un punto de corte de LE de 6.5mm). En cambio, en ausencia de SUA, no encuentran que
el valor de la LE sea válido como método de screening
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Hysteroscopy Newsletter
Adenicarcinoma Polipoide del Endometrio
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Tumor Endometrial Polipoideo
3. ¿Cuál es la incidencia de hiperplasia atípica y neoplasia endometriales en pólipos histeroscópicamente benignos?
Según Ricciardi et al (2014), de 1.027 casos, encontraron un 2.7% con hiperplasia atípica y un 1.5% de malignidad (total
4.2%). El riesgo era mayor en pacientes postmenopáusicas y SUA, y menor en aquellas mujeres premenopáusicas con SUA y
postmenopausia asintomáticas.
Mientras, Ugglietti et al (2014) observa entre 2.245 casos, un riesgo de malignidad del 0.3% en menores de 50 años, pero del
11.8% en postmenopausia con SUA y del 3% si no existía SUA.
En nuestra experiencia en dos periodos:
►Entre octubre 1995 y mayo 2005, sobre 1989 polipectomías histeroscópicas tuvimos 6 casos de neoplasia en pólipo
(0.3%), con una edad media de 61 años (50-71)
►Entre 2010 y 2015, sobre 1998 polipectomías por vía histeroscópica tuvimos 3 casos de neoplasia en pólipo (0.6%)
(45-53-77 años) y 9 casos de neoplasia de configuración polipoide con una edad media 48 (32-60; 3 casos 32-33-36 años).
4-Costes de control vs cirugía histeroscópica
Se plantean varias cuestiones para quienes abogan por los controles y la conducta expectante:
►¿Cuál es el coste del/de los controles vs cirugía histeroscópica?
►¿Cuál es la facilidad organizativa de los controles vs cirugía histeroscópica?
►¿Cuál es el coste si la cirugía de quirófano se convierte en cirugía de consultorio?
►¿Cuál es el coste global de tratamiento de la neoplasia endometrial?
►¿Cuántas cirugías histeroscópicas equivalen a una cirugía oncológica con/sin tratamientos complementarios?
Comentarios finales:
Los criterios para llevar a cabo una polipectomía histeroscópica se apoyan en varios condicionantes: edad y sintomatología
de la mujer, deseo gestacional, ansiedad tras conocimiento de la existencia de la patología y/o el temor a pasar por alto una
lesión neoplásica o preneoplásica. La evidencia científica señala que el riesgo de malignidad es mayor en la etapa
postmenopáusica antes sangrado uterino anómalo. Pero no cabe duda de que la experiencia diagnóstica endoscópica del
explorador es básica si se pretende sostener una conducta expectante ante la imagen de un pólipo endometrial supuestamente
benigno. Finalmente, el entorno hospitalario también contribuirá a determinar la decisión quirúrgica, ya que las instituciones
con cirugía de consultorio que evitan el entorno de quirófano abaratan costes a la par que solucionan patologías.
Referencias:
Yasa C, Dural O, Bastu E, Ugurlucan FG, Nehir A, İyibozkurt AC. Evaluation of the diagnostic role of transvaginal ultrasound measurements of endometrial thickness to detect endometrial malignancy in postmenopausal
asymptomatic women. Arch Gynecol Obstet 2016 [epub ahead of print].
Kodman PH. Hysteroscopic polypectomy Undergoing IVF treatment for women: when is it necessary? Curr Opin Obstet Gynecol. 2016; 28: 184-90.
Karakuş SS, Özdamar Ö, Karakuş R, Gün I, Sofuoğlu K, Muhcu M, Polat outcomes following hysteroscopic M. Reproductive resection of endometrial polyps of different location, number and size in Patients With J Obstet Gynaecol
infertility. 2016; 36: 395-8.
Seckin B, Cicek MN, Dikmen AU, Bostancı EI, Müftüoğlu KH. Diagnostic value of sonography for detecting endometrial pathologies in postmenopausal Women with and without bleeding. J Clin Ultrasound. 2016; 44: 339-46
Bosteels J, J Kasius, Weyers S, Broekmans FJ, Mol BW, D'Hooghe TM. Hysteroscopy for treating subfertility Associated With Suspected major uterine cavity abnormalities. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 2: CD009461.
Bozkurt M, L Şahin, Ulaş M. Hysteroscopic polypectomy decreases NF-κB1 expression in the mid-secretory endometrium of Women with endometrial polyp .. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015; 189:. 96-100.
Famuyide AO, Breitkopf DM, Hopkins MR, Laughlin-Tommaso SK. Asymptomatic postmenopausal women thickened endometrium in: risk .. J Minim malignancy Invasive Gynecol. 2014; 21: 782-6.
Ates S, Sevket O, S Sudolmus, Ozel A, Molla T, Dane B, Dansuk R. The value of transvaginal sonography in detecting endometrial pathologies in postmenopausal women bleeding .. With or Without Minerva Gynecol. 2014; 66: 33540.
Ricciardi E, Vecchione A, Marci R, Schimberni M, Frega A, Maniglio P, D Caserta, Moscarini M. Clinical factors and malignancy in endometrial polyps. Analysis of 1027 cases .. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014; 183:. 121-4.
Uglietti A, C Mazzei, Deminico N, Somigliana E, Vercellini P, Fedele L. Endometrial polyps detected at ultrasound and rate of Arch Gynecol Obstet .. malignancy. 2014; 289: 839-43.
Tresserra F, Labastida R., Pascual MA, Ubeda A, S. Dexeus endometrioid adenocarcinoma in endometrial polyp. Prog Obstet Gynecol. 2005; 48: 69-73
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SABÍAS QUE...?
Se estima que el 88% de las metroplastias, el 76% de las
resecciones de sinequias y el 40% de las miomectomías
desarrollarán adherencias intrauterinas postquirúrgicas.
Sugimoto fue el primero en clasificar los patrones morfológicos del
adenocarcinoma endometrial.
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Hysteroscopy
Newsletter
Hysteroscopy
Newsletter
¿CUÁL ES TU
DIAGNÓSTICO?
Comprehensive Pocket
Atlas Of Hysteroscopy
W. Fried, R.M. Bernstein, E.Y.
Krim and L. Lipkin
Year 2010; 152 pages
A veces, al realizar la histeroscopia, es
importante prestar atención a cada rincón del
útero, como dijo Vasari «cerca trova», «el que
busca, encuentra»
Respuesta al número anterior:
Micropólipos en el contexto de endometritis crónica
Comprehensive Pocket Atlas of
Hysteroscopy es un recurso esencial
sobre
las
técnicas
básicas
involucradas en la histeroscopia
diagnóstica y quirúrgica, tanto para
especialistas como para estudiantes.
Esta guía informativa y visual ofrece
una visón general de la patología
más común, capturados en cientos de
procedimientos.
Cada
hallazgo
patológico se presenta junto a una
fotografía clara y de alta calidad.
Este manual sirve como una
referencia rápida e incluye un CDROM
que
demuestra
los
procedimientos en tiempo real.
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Dilemas Histeroscópicos
Ecografía tras histeroscopia
Habitualmente utilizo las tijeras para el tratamiento del útero subsepto. El tamaño del
septo es pequeño, no lleva mucho tiempo y la técnica es fácil. ¿Tú que utilizas?
¿Tijeras? ¿Láser?, ¿Resectoscopio o bipolar?.
Monica Chauhan Tijeras. Es fácil, con visión clara y si se practica bien es más seguro que el resto de
alternativas
Luis Alonso Pacheco Estoy de acuerdo contigo. Un uso correcto y coordinado de las tijeras es una parte
esencial de la cirugía histeroscópica.
Look for us: hysteroscopy group in Linked In
Ernesto Vazquez Hidalgo Yo también utilizo habitualmente las tijeras, es más rápido, es preciso y es más
barato porque no necesitas una unidad de electrocirugía, cable y electrodo que además se hallan
habitualmente en el quirófano. Además si lo realizas correctamente con una presión estable tendrás una
buena visión con una mínima pérdida hemática. Suelo utilizar terápia estrogénica durante dos ciclos y
dependiendo de la extensión del subsepto, realizo una histeroscopia de “second look” despues de esos
dos meses.
Rajesh Chaudhary ¿Existe alguna posibilidad de desarrollar adherencias tras la resección del septo con
tijeras si se compara con otros métodos de resección avasculares? Como con el uso del láser o la
electrocirugía. Planteo esta pregunta debido a que la superficie del corte, al ser una herida sangrante,
puede aumentar el riesgo de adherencias. Esto se evitaría en los casos en los que se corta el septo de
una manera avascular.
Corina Manolea Yo también utilizo tijeras, especialmente en pacientes infértiles. Creo que una manera de
evitar el septo residual es realizar una medición prequirúrgica precisa 2D y sobre todo 3D. Igualmente el
uso de la ecografía intraoperatoria puede ser de gran ayuda.
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José Jiménez Yo utilizo ambas, tanto la electrocirugía como las tijeras. Me gustan ambas técnicas. Con
las tijeras, creo que es más preciso, ya que lo haces más despacio y vas corrigiendo la linea de incisión en
distancias menores. Con la ayuda de una buena presión de distensión, es fácil hacerlo “in officce”.
Antonio Simone Laganà Suelo realizar este tipo de cirugía con el resectoscopio. En concreto me
encuentro más cómodo con los terminales C y D de este trabajo.
Http://humupd.oxfordjournals.org/content/14/2/101/F1.large.jpg
Attilio Di Spiezio Sardo Por favor, dirijanse a este artículo (Di Spiezio Sardo A, Zizolfi B, Bettocchi S,
Exacoustos C, Nocera C, Nazzaro G, da Cunha Vieira M, Nappi C. Accuracy of Hysteroscopic
Metroplasty With the Combination of Presurgical 3-Dimensional Ultrasonography and a novel Graduated
Intrauterine Palpator: A Randomized Controlled Trial. J Minim Invasive Gynecol.2016 May-Jun;23 (4):55766) para visualizar la técnica combinada que yo utilizo (electrodo bipolar 5Fr y Tijeras). Lo más importante
es tener una ecografía 3D prequirúrgica muy precisa así como un palpador histeroscópico intrauterino
para medir objetivamente la porción de septo resecada
Saludos a todos
Attilio
Ricardo Lasmar Estoy de acuerdo con Luis, Habitualmente utilizo las tijeras para el útero subsepto y dejo
la electrocirugía para los septos grandes; hago lo mismo en el tratamiento de las adherencias.
Actualmente estoy intentando hacerlo en mitad del ciclo en vez de en el periodo postmentrual.
Margarita Sotelo Yo tambien utilizo tijeras.
Alicia Ubeda Desde 1989 utilizamos la electrocirugía, ya que no realizamos el procedimiento in office
salvo con septos estrechos (electrodo bipolar de 5Fr o resectoscopio de Gubbini). Pero habitualmente los
septos son anchos (no olvideis los uteros bicornes septados) y los procedimientos pueden superar la
tolerabilidad de las pacientes
La metroplastia in office necesita una evaluación prequirúrgica precisa.
Nunca utilizamos terapia hormonal postquiúrgica ni DIU.
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Curiosidades: Sábana Amniótica
Las sinequias intrauterinas son adherencias fibrosas o cicatriciales que aparecen en la cavidad uterina. En más del 90% de
los casos, las adherencias uterinas están causadas por legrados uterinos durante el postparto o bien por abortos. Los
legrados realizados en estos periodos pueden lesionar la capa basal del endometrio, lo que permite que zonas del miometrio
contacten entre si, formando la adherencia. Otras causas menos frecuentes son la cirugía uterina en casos de miomectomía
o metroplastias y las endometritis, estas últimas raramente producen adherencias salvo la tuberculosa.
Las adherencias uterinas fueron descritas por primera vez por Asherman en 1950 como una causa de defectos de repleción a
nivel de la cavidad endometrial observados mediante histerografía, pudiendo llegar a ser tan extensos que lleven a una
obliteración total de la cavidad, produciendo amenorrea en la paciente.
La reflexión que produce el amnios sobre una sinequia intrauterina, puede observarse como una banda a nivel de la cavidad
uterina. Los hallazgos ecográficos fueron originalmente descritos por Mahony que describieron 7 casos. Ellos lo definieron
con el termino de “sabana amniótica” (Amniotic sheet) para describir la imagen en que una sinequia en corte transversal se
observa englobada por el amnios. Esta imagen de banda ondulante con una imagen ovalada en su extremo libre, que es la
que corresponde a la sinequia, ha sido denominada por el equipo del Dr Andres Pons como “signo del espermio”.
La sabana amniótica es habitualmente asintomática y son descubiertas accidentalmente durante la realización de una
ecografía obstétrica de rutina. Se han publicados cifras de prevalencia de sabana amniótica de entre 0,14% y 0,75%. Las
intervenciones previas sobre el útero parecen jugar un papel importante en la etiología de esta patología
Finberg, describe 28 casos de sinequia uterina entre las cuales un 78% de las pacientes tenían antecedente de legrado uterino,
además, este grupo presentaba un porcentaje significativamente mayor de cesáreas por distocias de presentación. Este trabajo
hace referencia a la existencia de doble capa de amnios en los casos de sinequia y sabana amniótica, a diferencia de la
existencia de una capa única existente en las bridas amnióticas.
Algunos autores proponen el uso del doppler color para diferencias las membranas de origen exclusivamente fetal como lo
son las bridas amnióticas de las que presentan tejido uterino en su interior, como es los casos de las adherencias con sabana
amniótica. Estos autores mencionan en conjunto tres casos en que al detectar un vaso en su interior con pulso arterial
concordante con la frecuencia cardiaca materna, concluyeron que se trataba de un tejido de origen materno, por tanto de una
sinequia uterina.
Tanto la sinequia uterina como la sábana amniótica no suponen ningún riesgo para el feto, ya que son estructuras
recubiertas por el amnios y que no están en contacto con el mismo
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El “signo del espermio”
Adherencia intrauterina
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CongresS
INTERNATIONAL
ESHRE 32nd Annual Meeting
Helsinki, Finland |Jul 3-6 |2016
23rd Annual Summer
Conference on Obstetrics &
Gynecology
South Carolina,USA |Ago 3-6|2016
Fertility Society of Australia
Annual Conference
ESGE 25th Annual Congress
Brussels, Belgium |Oct 2-5 |2016
Western Australia, Australia|Sep 4-7|2016
American Society for
Reproductive Medicine Annual
Meeting
Salt Lake City, USA |Oct 15-19|2016
Kongress der Deutschen
Gesellschaft für Gynäkologie
und Geburtshilfe
Stuttgart, Deutschland |Oct 19-22 |2016
APAGE and TAMIG Annual
Congress
Taipei, Taiwan |Nov 3-6|2016
The 24th World Congress on
Controversies in Obstetrics,
Gynecology & Infertility
RANZCOG 2016 Annual
Scientific Meeting
Perth, Australia |Oct 16-19 |2016
43 International Forum. Update
in Obstetrics, Gynecology and
Reproductive Medicine
Barcelona, Spain | Oct 26-28| 2016
63 Congreso Mexicano de
Ginecología y Obstetricia
Mérida, Mexico |Nov 6-10|2016
3rd International Conference on
Gynecology & Obstetrics
Dubai, EAU Nov 24-26 |2016
Amsterdam, Netherlands |Nov 10-13|2016
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DISPOSITIVOS
Lazo Histeroscópico para Pólipos
El lazo histeroscópico para pólipos desechable (DHPS) se utiliza para cortar y coagular los pólipos y miomas así como para su
extracción del útero bajo visión directa. La forma en pico de pato del lazo abierto permite un mayor control en el abordaje de los
pólipos pediculados. Las principales características son:
http://www.aqdmedical.com/about_us/
Lazo y mango integrados en un solo dispositivo
Desechable. Pensado para un solo uso
Puede ser utilizado a través del canal de trabajo de un histeroscopio rígido o flexible
Puede ser utilizado con o sin electrocirugía
El mango acepta un enchufe monopolar de 2 mm para la conexión a una fuente de alimentación
Ambulatory transcervical resection of polyps with the Duckbill polyp snare: a modality for
treatment of endometrial polyps.
J Minim Invasive Gynecol. 2005 Jan-Feb;12(1):37-9.
Timmermans A1, Veersema S.
Realizamos una análisis retrospectivo de casos en los que se realizó una polipectomía con el lazo de pólipos en forma de pico de pato así
como un análisis prospectivo del dolor de las pacientes que se sometieron a una histeroscopia in Office utilizando una escala visual
analógica (VAS, rango 0-10) . Las pacientes, tanto pre como postmenopáusicas se sometieron a histeroscopia “in office” por sangrado
uterino anormal. En la totalidad de los 116 casos, los pólipos fueron diagnosticados y extraídos con el asa. Esta técnica fue fácil de
implementar y permitía una acción terapéutica en un “see and treat” durante la realización de la histeroscopia. En 188 pacientes, el dolor
fue evaluado utilizando una escala visual analógica. La polipectomía con lazo fue bien tolerada por las pacientes, con una puntuación de
dolor de 4,8 comparada con la puntuación de 4,2 de la histeroscopia diagnóstica. Por lo tanto concluimos que el lazo para pólipos con
forma de pico de pato es útil para la histeroscopia “in office” y es bien tolerado por las pacientes.
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Revisión
Técnicas para miomectomía “in office”
Dra. Cinta Vidal, H.U Juan Ramón Jiménez. Huelva. Spain
En los últimos años somos testigos de la aparición de diferentes dispositivos y técnicas quirúrgicas que permiten el abordaje
quirúrgico en consulta del mioma submucoso, en muchos casos sin ningún tipo de anestesia. Hoy somos capaces a través de
un instrumento de 4-5mm de diámetro con un canal de trabajo de 5Fr de utilizar diferentes tipos de energía como el
Versapoint con energía bipolar o el láser Diodo y de aplicar diferentes técnicas que nos permiten la exéresis incluso de
miomas profundos. Aún así, actualmente todavía el 40% de las miomectomias histeroscópicas se llevan a cabo en el ámbito
quirúrgico
Condicionantes imprescindibles y todos ellos de la misma importancia para poder llevar a cabo la miomectomía en consulta
son:
- Material disponible en cada servicio: histeroscopios de pequeño diámetro con canales de trabajo
- Complejidad del mioma: tamaño, componente intramiometrial , localización,etc (Clasificacion de Lasmar)
- Habilidad y experiencia del histeroscopista : los miomas G1-G2 precisan para su resección total y en un corto espacio de
tiempo un histeroscopista experto
-Tiempo quirúrgico: dependiente del tamaño del mioma, del dispositivo usado y de la habilidad del histeroscopista. La
horquilla de tiempo entre 15-30’ es la de tolerabilidad de la paciente
- Tolerancia de la paciente para realización de la prueba
Dentro de todas las clasificaciones existentes para el pronóstico de una miomectomía, la de Lasmar es la más acertada y
más aún si se asocia al concepto continente/contenido propuesto por Haimovich
Por lo tanto, a la hora de abordar un mioma, tendremos que tener en cuenta :
- Estrategia de abordaje :
Complejidad del mioma y disponibilidad técnica
- Secuencia de tratamiento:
“ONE STEP ¨Ver y tratar
“TWO STEP ¨En dos pasos
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El concepto continente/contenido tiene en cuenta la
relación entre el continente (Cavidad uterina) y el
contenido (mioma).
El mioma dentro del útero rojo tiene el mismo tamaño
que el del útero azul, pero el espacio de trabajo es
bastante distinto.
ABORDAJE DE LOS MIOMAS G0
Procederemos a cortar el pedículo vascular y después extracción del mioma , mediante pinzas si su tamaño lo permite o
Morcelación, vaporización, etc, en caso de mayor tamaño . Hay autores que proponen dejarlo dentro de la cavidad uterina
para su expulsión espontánea tras varios ciclos menstruales . Otros autores lo desaconsejan por sangrado y dolor tipo cólico
hasta su expulsión espontánea. Siempre será necesaria una biopsia previa, en caso de dejarlo ¨in situ¨ hasta su expulsión
ABORDAJE DE LOS MIOMAS G1-G2
Los miomas tipo G1-G2 por su componente intramural, para su resección correcta, precisan de su enucleación total. La
miomectomía, independientemente de la técnica utilizada, se basa en la correcta enucleación del mioma. El correcto plano
de disección es a través de la llamada pseudocápsula. Esta pseudocápsula es una identidad independiente que viene
representada por una capa entre el miometrio y el mioma. Está formada por fibras de colágeno y una red de pequeños vasos
sanguíneos que configuran un anillo vascular. A diferencia de lo que se cree y a excepción de los miomas pediculados, en el
resto de miomas no se identifica un pedículo vascular que los nutra. Es la red neurovascular de la pseudocápsula la
responsable de la irrigación del mismo. Al abrir por el plano correcto de la pseudocápsula nos encontramos con unos
puentes laxos de tejido conectivo y múltiples capilares o pequeños vasos. Disecar este plano es fácil por la laxitud del
mismo y se va desanclando el mioma a la par que se va comprometiendo su irrigación al cortar la vascularización que lo
rodea. La disección en el plano correcto disminuye el sangrado durante la cirugía.
Otra ventaja de conservar este plano es la preservación de la integridad del miometrio subyacente, evitando así cicatrices
en el mismo. Las cicatrices sobre el miometrio afectan a la fertilidad posterior y contribuyen a la formación de adherencias
post quirúrgicas. Este factor es la razón de la baja tasa de adherencias conservando el plano de disección de la
pseudocápsula. Una correcta técnica quirúrgica para los miomas submucosos debería respetar siempre la pseudocápsula.
Existen diferentes técnicas para abordar la pseudocápsula:
- Técnica Bettochi (Técnica OPPIuM). La técnica consiste en realizar una incisión en la mucosa endometrial que
recubre el mioma mediante tijeras o electrodo bipolar, en la línea de reflexión del mioma con la pared uterina hasta la
superficie de clivaje del mioma con la cápsula. Este procedimiento favorece la protusión del mioma hacia la cavidad uterina
en los siguientes ciclos menstruales, facilitando así la cirugía posterior , aumentando la posibilidad de éxito y disminuyendo
las complicaciones.
- Miomectomia in toto. La técnica es semejante a la anterior pero la incisión que se realiza en la mucosa endometrial, es
de forma elíptica, consiguiendo el mismo efecto que la anterior.
- Técnica de Haimovich que propone la posterior enucleación de la psedocápsula.
- Mazzon desarrolló la técnica denominada Coldloop, la cual posee una tasa de complicaciones menor del 2% y permite
la escisión en un solo paso en más del 80% de los miomas. Consiste en llevar a cabo primero la resección de la parte
intracavitaria hasta la zona de clivaje. Después le sigue la enucleación del componente intramural, para ello hay que buscar
la zona de cápsula intramiometrial del mioma. Introduciendo el asa o cualquier otro terminal de tipo mecánico (tijeras, punta
del morcelador, etc) de forma roma y cuidadosa en este espacio, se consigue la liberación roma de la totalidad de la cápsula.
Se completa con la escisión del componente intramural que se hace ya cavitario.
- Tecnica del hidromasaje, cambiando las presiones de distensión intrauterina , se consigue el mismo efecto que con el
instrumento mecánico , una vez resecado el componente intracavitario.
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Se podría concluir que en los miomas con poco componente intracavitario, realizar primero la incisión de la mucosa
endometrial con cualquiera de las técnica descritas y en los de gran componente intracavitario, proceder primero a la
resección de esta parte del mioma y luego la enucleación del componente intramural.
DISPOSITIVOS QUIRÚRGICOS
VERSAPOINT
La histeroscopia con energía bipolar (sistema Versapoint®) constituye un procedimiento mínimamente invasivo que permite
el tratamiento de lesiones uterinas en el medio ambulatorio sin necesidad de anestesia general. Se trata de un sistema de
electrocirugía que utiliza energía bipolar con electrodos de muy pequeño calibre (1,7 mm) a través del histeroscopio que
permite visualizar la cavidad uterina mediante un sistema óptico conectado a una cámara. El histeroscopio puede ser tan
pequeño como 5 milímetros de diámetro por lo que no resultaría necesario dilatar el cuello del útero.
La tecnología VersaPoint® se basa en los principios básicos de la electrocirugía. Ha supuesto un gran avance en la cirugía
histeroscópica, ya que aunque teóricamente se trata de un sistema monopolar, la disposición de sus electrodos permite que se
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comporte como un circuito de cirugía bipolar, ofreciendo la versatilidad de la energía monopolar (corte y coagulación)
y la
seguridad de la bipolar. A ello se añade el reducido tamaño de sus electrodos, que permiten la posibilidad de realizar
intervenciones ambulatorias que antes sólo se podían realizar en quirófano a través del resectoscopio.
El diseño de los electrodos es especial, ya que el electrodo activo está localizado en la punta, y el de retorno situado en el
mango. Están colocados en línea separados con un aislante de cerámica. El medio de distensión utilizado es solución salina
fisiológica, que no altera la concentración de sodio de las células como ocurre cuando se utilizan otras soluciones no
isonatrémicas como el sorbitol o la glicina con la energía monopolar, evitando así el riesgo de sobrecarga hídrica. Además
proporciona una vía de baja resistencia que permite que la energía generada regrese al electrodo de retorno, sin entrar a
formar parte del circuito eléctrico del cuerpo del paciente. En la actualidad se dispone de 5 electrodos bipolares: tres
electrodos con diferentes terminales para un histeroscopio con canal de trabajo de 1,6 - 2 mm, cada uno de los cuales está
diseñado para una tarea determinada: spring (para vaporización), twizzle (para cortar) y ball (para coagular), y dos
electrodos que sólo se pueden usar con un resectoscopio (asa bipolar).
LÁSER
Se trata de un dispositivo capaz de transformar otras energías en radiación electromagnética emitiendo haces de luz de
distintas longitudes de onda. Según la longitud de onda, conseguimos diferentes efectos: corte, coagulación, vaporización.
Los láseres más usados en histeroscopia han sido los de Neodimio de gran longitud de onda que consigue gran profundidad
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(10mm)
y se usan para corte y coagulación Desde hace unos años se ha ampliado el uso del láser de diodo de menor
potencia y que se usa para una Vaporización selectiva. SLV (Selective Light Vaporization) de Biolitec
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MINIRESECTOSCOPIO
Miniresectoscopio de Gubbini de diametro pequeño (Colibrí 5.3), se usa en consulta y emplea un electrodo con energía
bipolar realizando la misma función que el asa bipolar tradicional. Existen diferentes electrodos con distintos terminales
newslettery asa colibrí)
(bola, Hysteroscopy
circular,cuchilla
MORCELADORES
HYSTEROscopy
group son dispositivos mecánicos de muy reciente aparición. Son un sistema histeroscópico para la
Los
morceladores
eliminación de pólipos y miomas submucosos. Están dotados de un terminal con ventana lateral y hoja de corte mecánico,
que rota y oscila al mismo tiempo. Existen dos marcas comercializadas en nuestro país y ambas de diferente diámetro y
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velocidad
de acción:
el Truclear de 5.0 de diámetro, ideal para consulta, con una velocidad de trabajo de 750rpm y el
sistema MyoSure, de un diámetro mayor 6.25 mm, precisando anestesia local, pero de mayor rapidez (6000rpm) con lo que
disminuye el tiempo quirúrgico y evita de este modo las complicaciones inherentes al tiempo quirúrgico, como la sobrecarga
hídrica y la tolerabilidad de la paciente al procedimiento.
Con las técnicas descritas y el morcelador de 6.25 se pueden realizar casi el 100% de miomas submucosos, abordables por
vía histeroscópica, de forma ambulatoria.
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Estamos orgullosos de anunciar el Global Congreso on Hysteroscopy que tendrá lugar en la
fantástica ciudad de Barcelona en Mayo del 2017.
Tendremos una gran oportunidad de escuchar a los mejores profesionales en el campo de la
histeroscopia. Como ya sabéis, en los últimos años hemos sido testigos de muchos cambios con el
desarrollo de nuevos dispositivos y con la descripción de nuevas técnicas. Necesitamos esta
actualización que nos ayudará a mejorar en nuestra práctica diaria.
Barcelona es una ciudad mediterránea abierta, multicultural y muy acogedora con una temperatura
fantástica en mayo, y cuenta también con una gran oferta cultural que ofrecer a nuestros visitantes.
Para más información: [email protected]
Congress Committee Chair: Sergio Haimovich (Spa)
CoChairs:
Andrea Tinelli (Ita)
Luis Alonso (Spa)
Congress Committee:
Jose Alanis Fuentes (Mex)
Linda Bradley (USA)
Jorge Dotto (Arg)
Ricardo Lasmar (Bra)
Narendra Malhotra (Ind)
Osama Shawki (Egy)
Stefano Bettocchi (Ita)
Honorary Committee:
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A
rtículo Original
Tratamiento del hidrosalpinx previo a FIV
Jose Rios, Juan Lorente
Unidad de Reproducción Asistida. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Spain
El factor tubárico es una de las principales indicaciones de la FIV y está presente en el 30% de los casos de infertilidad.
Basándose en la histerosalpingografía, la incidencia de hidrosalpinx (HS) varía entre un 26% a un 30% 1. El impacto
negativo del hidrosálpinx en los resultados negativos de la FIV está hoy en día bien establecido, y su efecto negativo se ha
visto tanto con embriones frescos como con embriones congelados.
Han sido estudiados múltiples tratamientos quirúrgicos como la salpinguectomía, la salpingostomía, la ligadura tubárica
proximal y la aspiración transvaginal del líquido del hidrosálpinx. Sin embargo, solo la salpinguectomía, la oclusión
proximal y la aspiración transvaginal del líquido del hidrosálpinx han sido evaluados en estudios randomizados controlados
(RCTs). La salpinguectomía laparoscópica en mujeres con hidrosálpinx es actualmente el tratamiento estándar, porque
incrementa las tasas de embarazo evolutivo tras FIV en torno a un 50% comparado con la ausencia tratamiento 2, 5. La
aspiración transvaginal en el momento de la punción folicular no incrementa la tasa de embarazo clínico cuando se compara
con la ausencia de tratamiento 6.
De todas formas, la salpinguectomía laparoscópica y el bloqueo tubárico proximal por laparoscopia son procedimientos
invasivos que conllevan asociados riesgos quirúrgicos. El los últimos años, algunos autores han utilizado el bloqueo tubárico
proximal con dispositivo Essure (HTO-E) como una alternativa a la laparoscopia en mujeres con un alto riesgo quirúrgico,
o en las que se sospecha gran dificultad quirúrgica. Este procedimiento es fácil de realizar y levemente doloroso. Tiene una
baja tasa de complicaciones y puede ser realizado de manera ambulatoria.
En un artículo reciente, nuestro grupo ha descrito nuestra experiencia utilizando Essure para el tratamiento del hidrosálpinx
así como el de pacientes tratadas mediante salpinguectomía en el mismo periodo (de 2008 a 2015). Este estudio es
retrospectivo no comparativo, y tiene el propósito de describir el resultado de ambos grupos para conseguir así comprender
mejor nuestros resultados cuando tratamos hidrosálpinx bien con HTO-E o con salpinguectomía laparoscópica. 7
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No hubo diferencias significativas entre las características clínicas de ambos grupos, excepto la edad que fue
significativamente mayor en el grupo de Essure (36.12 ± 3.42 vs 32.47 ± 4.16, p= 0.003). Durante el periodo de estudio,
(2008-2015), 31 pacientes fueron sometidas a tratamiento con Essure. De ellas, 22 comenzaron un ciclo de FIV. Se
realizaron 13 transferencias de embriones. Los otros casos fueron suspendidos debido a baja respuesta ovárica. Durante el
mismo periodo de tiempo, 40 pacientes con hidrosálpinx uni o bilateral se sometieron a salpinguectomía laparoscópica. No
hubo complicaciones quirúrgicas en este grupo. 23 de ellas comenzaron un ciclo de FIV. En solo 3 no se realizo transferencia
embrionaria debido a baja respuesta ovárica.
No hubo ningún caso de aborto tardío en ninguno de los grupos
Los resultados de nuestro estudio sugieren que las mujeres que se someten a HTO-E muestran una tasa de embarazo
clínico (33,3%) así como una tasa de implantación embrionaria (16,3%) aceptable, considerando las características de las
pacientes. De todas formas, las tasas de aborto eran significativamente altas (57,1%). Con el fin de evaluar mejor los
resultados, hemos incluido también los resultados de pacientes que se sometieron a salpinguectomía durante el mismo
periodo de tiempo en nuestra unidad. Este grupo de pacientes presentaba una tasa de embrazo clínico mayor (70,6%) así
como una mayor tasa de implantación (34,1%) con una menor tasa de aborto, muy similar al de las mujeres sin hidrosálpinx
que se sometieron a FIV/ICSI en nuestra unidad en el mismo periodo de tiempo (18,2% vs. 21,0% respectivamente).La tasa
de recién nacido vivo por paciente fue también mayor en las pacientes que se sometieron a salpinguectomía (52,9% vs.
14,3% en el grupo de Essure). Ambos grupos no son comparables, por lo que no podemos llegar a ninguna conclusión firme,
pero nuestros datos sugieren que hay una ligera tendencia a unos mejores resultados y a una menor tasa de aborto cuando el
hidrosálpinx es tratado por salpinguectomía. Este hecho ha sido también publicado en un reciente metaanálisis de Barbosa et
al 8, que incluye nuestros propios datos.
En el único estudio controlado randomizado publicado hasta la fecha por Dreyer et al 9, 85 mujeres con hidrosálpinx uni o
bilateral fueron randomizadas en un estudio no ciego a HTO (N=42) y a salpinguectomía laparoscópica (N=43). La tasa de
embarazo en curso tras un ciclo de FIV/ICSI fue de 11/42 (26,2%) en el grupo Essure comparado con 24/43% (55,8%) en el
grupo de laparoscopia (p=0.008). La tasa de aborto no era significativamente diferente (2/27, 7,4% en el grupo de Essure
comparada con 1/32, 3,1% en el grupo de laparoscopia). La tasa de RN vivo por paciente fue de 29,6% en el grupo de
Essure y de 50% con salpinguectomía. Las diferencias en las tasas de embarazo evolutivo pueden atribuirse a las diferencias
en las tasas de implantación (18% comparada con 41,7%). Los autores sugieren que esas diferencias pueden ser causadas por
la presencia del propio dispositivo Essure. Ellos piensan que el Essure puede tener una influencia negativa en el ambiente
endometrial llevando a una baja receptividad endometrial y consecuentemente a unas bajas tasas de implantación. Por lo
tanto, la conclusión de este estudio es que la salpinguectomía sigue siendo el procedimiento de elección para las mujeres con
hidrosálpinx que están pensando en una FIV/ICSI.
Con todos esos datos, nosotros podemos concluir que hoy en día, la salpinguectomía laparoscópica es la mejor
opción para las pacientes con hidrosálpinx uni o bilateral previo a un ciclo de FIV. La oclusión histeroscópica con Essure es
una alternativa valida pero debe reservarse solo para aquellas pacientes con un alto riesgo quirúrgico.
REFERENCIAS:
1-Evers JLH. Female subfertility. Lancet. 2002.360. 151-9
2-Johnson N, van Voorst S, Sowter MC, Strandell A, Mol BWJ. Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD002125.
3-Kontoravdis A, Makrakis E, Pantos K, Botsis D, Deligeoroglu E, Creatsas G). Laparoscopic proximal tubal occlusion (LPTO) and salpingectomy result in similar
improvement in IVF outcome in patients with hydrosalpinx. Fertil Steril 2006;86:1642–8
4-Moshin V, Hotineanu A. Reproductive outcome of the proximal tubal occlusion prior to IVF in patients with hydrosalpinx. Hum Reprod 2006;21:i193–i194
5-Vignarajan CP, Singh N. Salpingectomy versus proximal tubal occlusion for hydrosalpinges prior to in-vitro-fertilization (IVF) cycle -Is there a difference in
ovarian reserve or response to gonadotropins? Fertil Steril 2014;102:e136-e137.
6-Hammadieh N, Coomarasamy A, Ola B, Papaioannou S, Afnan M, Sharif K. Ultrasound-guided hydrosalpinx aspiration during oocyte collection improves
pregnancy outcome in IVF: a randomized controlled trial. Hum Reprod 2008;23:1113 – 1117
7-Lorente J, Ríos JE, Pomares E, Romero MI, Castelo-Branco C, Arjona JE. Essure a novel option for the treatment of hydrosalpinx: a case series
and literature review. Gynecol Endocrinol 2016;32(2):166-70
8-Barbosa M, Sotiriadis A, Papatheodorou SI, Mijatovic V, Nastri CO, Martins WP. High miscarriage rate in women submitted to Essure for
hydrosalpinx before embryo transfer: a systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016. [Epub ahead of print]
9-Dreyer K, Lier MCI, Emanuel MH, Twisk JWR, Mol BWJ, Schats R, Hompes PGA, Mijatovic V. Hysteroscopic proximal tubal occlusion versus laparoscopic
salpingectomy as a treatment for hydrosalpinges prior to IVF or ICSI: an RCT
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Editorial teaM
HYSTEROSCOPY
Hysteroscopy Newsletter
es un foro abierto a todos
los profesionales que
quieran contribuir con su
conocimiento o compartir
sus dudas con la
comunidad ginecológica
internacional
El avance en cualquier campo de la medicina, debe ir siempre acompañado de un buen canal de
comunicación que permita a todos los profesionales estar a la vanguardia de las nuevas técnicas y
procedimientos, así como poder compartir información entre profesionales para poder enriquecer
las diferentes técnicas y procedimientos.
Por tanto, si hablamos de innovación, hablamos de la necesidad de estar globalmente conectado.
Al hacer una búsqueda en PubMed con el término “Hysteroscopy” podemos observar el creciente
aumento de publicaciones en los últimos años. 291 artículos en 2015 demuestran un interés creciente
por la histeroscopia, impulsado en gran medida por la capacidad de hacer cada vez procedimientos
menos invasivos con diagnósticos más precisos.
En nuestro día a día, entre paciente y paciente… surge una reflexión común, con la que la mayoría de
nosotros puede sentirse identificado: “¿Cuáles son las novedades?”. ¿Y si pudiésemos conocer con
facilidad que está haciendo cada histeroscopista en cada parte del mundo?
BÚSCANOS
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Hysteroscopy newsletter
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Este interés creciente por la histeroscopia, y la no existencia previa de una revista especializada en
este campo, fue la necesidad que nos impulsó a embarcarnos en este proyecto. Nuestro objetivo fue
claro: Crear la primera revista especializada en histeroscopia, con difusión gratuita a través de
internet, de modo que consiguiésemos llegar fácilmente al mayor número de profesionales y así
contribuir en el desarrollo y la mejora continua de nuestra especialidad. Para ello solicitamos la
colaboración activa de compañeros que compartiesen las mismas inquietudes, creyendo firmemente
en la necesidad actual de contribuir en la difusión de conocimientos y experiencia histeroscópica.
De este modo nació Hysteroscopy Newsletter, de edición bimensual y totalmente libre de publicidad,
asegurando así el rigor de la publicación; así como una página web para su difusión sin límites,
totalmente gratuita. Las redes sociales y blogs médicos han contribuido en gran medida a aumentar la
difusión y el contacto entre profesionales, facilitando el intercambio ideas, técnicas y conocimientos
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Hoy, 16 meses después del comienzo de esta aventura, podemos cuantificar los resultados. Las
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balance, un sueño cumplido, nuestra pasión. ¿Qué nos deparará el futuro? ¡¡Ayúdanos a
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Laura Nieto
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