Formulario SEM - Mutual Magisterio Río Negro
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MUTUAL PARA EL MAGISTERIO RIONEGRINO PARA USO MUTUAL Matricula Nº 27 de la provincia de rio negro Resolucion Nº 1074 del I.N.A.M del 17/12/1979- Ley 20.321 Moreno 482- tel(02920)-420940- 8500 Viedma (R.N) E-mail: [email protected] Nº___________________ Orden Nº______________ Fecha _______________ Resoluc.______________ MOTIVO:_______________________________________________________ SOLICITUD SUBSIDIO DE EMERGENCIA MUTUAL (activos o adherentes privados) Lugar y fecha___________________________________________________________Nº Asociado_____________________ Monto solicitado_________________________________________________Pagaderoen___________cuotas mensuales. Apellido_______________________________Nombres______________________Domicilio calle______________________ Nº_____________Localidad____________________________________Lugar de trabajo_____________________________ Categoria________________________Legajo Nº_______________________Sueldo Liquido $________________________ (activo o adherente) Certificacion de servicios: (1) (para el asociado con relacion de dependencia) Certificase que los datos del solicitante consignados son correctos y que revisa como______________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Fecha ____/___/_________ ______________________________________ Sello y Firma DECLARACION JURADA Y RECONOCIMIENTO DEUDA: Declaramos bajo juramento que los datos consignados en la presente son exactos y que esta solicitud se formula en conocimiento de las condiciones establecidas por la Mutual para el Magisterio Rionegrino para SUBSIDIO DE EMERGENCIA MUTUAL, para casos imprevistos. Por la presente los abajo firmantes señores/as_______________________________________________________________ L.E._________________________SOLICITANTE;_____________________________________L.E_____________________ GARANTE; y______________________________L.E____________________GARANTE, declaran constituirse en deudores salidarios ante la Mutual para el Magisterio Rionegrino, por la suma de $_______________________________ __________________________________pesos condedida en carácter de SUBSIDIO DE EMERGENCIA MUTUAL, reconoceremos al otorgarle el derecho a considerar la deuda como de plazo vencido y exigir su pago integro sin necesidad de interpelacion judicial o extrajudicial ante la falta de pago en los tiempos estipulados. Domicilio: a los efectos judiciales o extrajudiciales Nº Cuenta Bancaria: Suc. _____________________________ Socio Nº Garante _____________________________ Firma garante Tipo Nº ___________________________ ___________________________ Socio Nº Garante ___________________________ Legajo Nº Solicitante ___________________________ Firma garante Firma Solicitante ________________________ VºBº Delegado DESTINO SUBSIDIO DE EMERGENCIA MUTUAL ________ Nota: Llenar a maquina o letra de imprenta. Las asociadas deberan consignar apellido de soltera. Imprimir dos copias._ Codigo
