03 Ate ur 6854 mordedura 15/6/06 15:18 Página 1 Atención urgente Mordedura por serpientes de la Península ibérica C. Martín Sierraa y S. Nogué Xaraub aMédico bUnidad de Familia. Hospital San Jorge. Huesca. de Toxicología. Hospital Clínic. Barcelona. España. El misterio que ha rodeado siempre a estos enigmáticos seres surgidos en la Era Primaria sigue generando temor en el personal de urgencias encargado del tratamiento de las lesiones producidas por mordedura de serpiente. Afortunadamente se trata de una patología poco frecuente en nuestro medio, que sólo en ocasiones origina envenenamientos de gravedad. De las 13 especies de ofidios que pueblan la Península ibérica, sólo 5 son venenosas. Estas especies quedan englobadas en 2 grandes familias: Colubridae y Viperidae. Familias de serpientes autóctonas de la Península ibérica Tabla I. Características diferenciales de las especies de colúbridos Características diferenciales Cabeza Forma Región nasal Oval (Natrix maura en actitud defensiva triangula la cabeza para parecer una víbora) Redondeada Pupila Redonda (salvo la culebra de cogulla) Escamas Grandes, y las escamas supralabiales en contacto con el ojo Dentición Aglifa (sin dientes preparados para la inoculación de veneno) u opistoglifa (2 colmillos posteriores, al final de la arcada superior externa, que contactan con la glándula del veneno y que por tanto pueden inocular veneno) Familia Colubridae De las 1.700 especies de colúbridos descritas, tan sólo 10 se encuentran en la Península ibérica. Esta familia presenta un escaso número de ejemplares tóxicos, y su veneno es fundamentalmente neurotóxico. Sus principales rasgos diferenciales se recogen en la tabla I. A continuación se señalan algunos rasgos característicos de cada una de las especies de colúbridos ibéricos. Familia Colubridae Cuerpo Forma Escamas dorsales Cola Forma Esbelto y longilíneo Lisas y sin dibujo en zigzag (excepto el género Natrix, que tiene las escamas carenadas y el dibujo en zigzag) Larga y confundida con el cuerpo Escama ventral anal Doble Culebra de cogulla (Macroprotodon cucullatus) Presenta en el dorso de la cabeza una zona oscura que a modo de capucha parece cubrir esta parte. Única especie con pupila no redondeada sino oval. Especie venenosa (dentición opistoglifa). Distribuida por la mitad inferior de la Península y por las Islas Baleares. Culebra de herradura (Colubrer hippocrepis) Única especie en la que las escamas supralabiales no están en contacto con el ojo sino separadas por una fila de escamas adicional. Dorso ornamentado a modo de ochos. Distribuida por los dos tercios inferiores de la Península. Culebra verdiamarilla (Coluber viridiflavus) Es la más agresiva de todas las especies ibéricas, y muerde repetidas veces al sentirse amenazada. Cuerpo de característica coloración amarillento-verdosa. Distribución exclusiva en el Pirineo. Culebra lisa europea (Coronella austriaca) Banda oscura desde el hocico hasta el cuello a modo de antifaz. No es agresiva, pero como defensa puede expulsar el contenido maloliente de sus glándulas cloacales. Distribuida por la mitad superior de la Península. Reproducción Ovípara (el género Coronella puede ser también ovovivípara) Actitud Rápida, ágil, agresiva en ocasiones y fundamentalmente diurna Culebra lisa meridional (Coronella girondica) Similar a la anterior pero con el vientre con manchas oscuras a modo de tablero de ajedrez. Presenta la misma actitud defensiva que la especie anterior. Distribuida por toda la Península. Culebra de Esculapio (Elaphe longissima) Cabeza estrecha, con hocico romo. Puede medir hasta 200 cm. Buena trepadora, veloz y arborícola. Dentición aglifa, no venenosa. Distribuida por el Pirineo y la Cordillera Cantábrica. Culebra de escalera (Elaphe scalaris) En el dorso presenta 2 líneas longitudinales oscuras unidas por bandas transversales a modo de escalera. Distribuida por toda la Península y Menorca. JANO 23-29 JUNIO 2006. N.º 1.614 . www.doyma.es/jano 35 03 Ate ur 6854 mordedura 15/6/06 15:18 Atención urgente Página 2 Mordedura por serpientes de la Península ibérica C. Martín Sierra y S. Nogué Xarau Tabla II. Características diferenciales de las especies de vipéridos Características diferenciales Familia Viperidae Cabeza Forma Triangular Región nasal Respingona Familia Viperidae Pupila Vertical Escamas Pequeñas, las escamas supralabiales están separadas del ojo por varias filas de pequeñas escamas Dentición Culebra bastarda (Malpolon monspessulanus) Cabeza estrecha y puntiaguda, con grandes escamas supraoculares que dan expresión de enfado. Agresiva al sentirse molestada, suele erguirse como una cobra en actitud amenazante. Puede medir hasta 250 cm. Especie venenosa (dentición opistoglifa). Distribuida por toda la Península. Solenoglifa (2 grandes colmillos que en reposo permanecen plegados en el paladar y que en el ataque se hacen anteriores, sistema de inoculación muy especializado) Cuerpo Forma Macizo, robusto y corto Escamas dorsales Carenadas (con forma de quilla de barco) Con dibujo de zigzag en el dorso Tan sólo 3 especies de víbora se encuentran en la Península, y todas ellas son venenosas. El veneno presenta actividad cardiotóxica, hemotoxicidad, citotoxicidad y un cierto grado de neurotoxicidad. Los principales rasgos de esta familia se muestran en la tabla II. A continuación se señalan los principales rasgos diferenciales de las especies ibéricas de esta familia: Víbora áspid (Vipera aspis) Hocico ligeramente levantado (2-3 escamas apicales). Distribución exclusiva por todo el Pirineo. Cola Forma Corta y muy marcada Escama ventral anal Simple Reproducción Ovovivípara Actitud Lenta, pacífica, crepuscular y nocturna Víbora de Seoane (Vipera seoanei) (fig. 4) Presenta de forma característica una sola fila de escamas entre el ojo y las supralabiales, y un hocico plano. Distribución exclusiva por toda la cornisa cantábrica y Galicia. Víbora hocicuda (Vipera latastei) (fig. 5) Culebra de collar (Natrix natrix) Presenta en el cuello un collar amarillento con una marca negra en el dorso que parece simular un enganche, con un halo anaranjado que rodea a la pupila y con grandes escamas supralabiales amarillentas. Si se siente molestada silba y adopta una actitud intimidatoria. De vida semiacuática, puede medir hasta 200 cm. Distribuida por toda la Península. Culebra viperina (Natrix maura) Iris amarillento-anaranjado orlado en negro, con una banda amarilla que rodea el cuello y con supralabiales que no destacan por su tamaño. Presenta manchas oscuras en el dorso simulando el zigzag de las víboras. Vida acuática. Distribuida por toda la Península y las Islas Baleares. Figura 1. Mordedura de víbora en el dedo índice de la mano derecha. Lesión de grado I, con edema, flogosis e impotencia funcional de la mano. 36 23-29 JUNIO 2006. N.º 1.614 . www.doyma.es/jano Hocico prominente a modo de cuernecillo (hasta 7 escamas apicales). Distribuida por el resto de la Península. Lesión por mordedura de serpiente La lesión típica por mordedura es la aparición de una serie de puntos que corresponden a los dientes de las 2 arcadas superiores (una interna y otra externa), con 2 orificios mayores que corresponderían a los colmillos y que pueden estar situados en posición anterior (dentición solenoglifa) o posterior (dentición opistoglifa). El edema es el signo característico y progresa en pocas horas, lo que ayuda a ver la evolución del grado de envenenamiento que presentará el paciente (figs. 13). Junto a estos signos principales puede haber eritema, Figura 2. Mordedura de víbora en el pie derecho. Lesión de grado II, con marcado edema y equimosis en toda la extremidad. (Imagen por cortesía del Dr. Emilio Salgado.) 03 Ate ur 6854 mordedura 15/6/06 15:18 Página 3 Tabla III. Grados de envenenamiento por mordedura de serpiente y tratamiento hospitalario Grado de envenenamiento Manifestaciones Tratamiento hospitalario Grado 0 No existe envenenamiento. Ausencia de reacción local o sistémica. Tan sólo hay la marca de los colmillos Observación del paciente un mínimo de 6 h en urgencias, no necesario el ingreso. Limpieza de la herida, antibioterapia, profilaxis antitetánica, analgesia (inicio o continuación de las medidas iniciadas desde el medio extrahospitalario). Nunca hay que emplear el suero antiofídico Grado I Envenenamiento ligero. Hay edema local moderado sin sintomatología sistémica Observación del paciente en urgencias de 6 a 12 h, para control de evolución (edemas, alteraciones neurológicas). Analíticas para control hemático. Limpieza de la herida, antibióticos, profilaxis antitetánica, analgesia (inicio o continuación). Tampoco en este caso está indicado el empleo de suero antiofídico Grado II Envenenamiento moderado. Hay edema local marcado, se puede producir equimosis, linfangitis, adenopatías, dolor intenso y además manifestaciones sistémicas leves (náuseas y vómitos, mareos, diarreas…) Ingreso del paciente para mejor control del cuadro de envenenamiento. Tratamiento antibiótico, analgésico, profilaxis antitetánica; podría necesitar cirugía (desbridamiento de zonas de necrosis perilesionales) y podría ser necesario el uso de suero antiofídico (Viper Fav®) Grado III Envenenamiento grave. Edema regional que puede llegar a desbordar la extremidad, dolor muy intenso y sintomatología sistémica grave (rabdomiólisis, CID, fracaso renal agudo, insuficiencia respiratoria, shock, hemólisis, trastornos neurológicos) Ingreso inmediato en la unidad de cuidados intensivos. Control estricto. Tratamiento igual a grado II, pero el suero antiofídico es obligatorio en este caso. El vial de 4 ml se diluye en 100 ml de suero fisiológico, y se inicia la perfusión a una velocidad de 15 gotas/min y bajo estricto control médico. Tiempo de administración, 1 h. Puede ser necesaria la administración de más viales CID: coagulación intravascular diseminada. equimosis, linfangitis, adenopatías, parestesias y alteraciones hematológicas que marcarán el fallo de los distintos órganos afectados. El grado de envenenamiento que el paciente vaya presentando se determinará con la escala que se recoge en la tabla III, pero dependerá de una serie de factores, ligados por un lado al ofidio y por otro al propio paciente. – Intencionalidad y número de mordeduras: ni siempre se inocula veneno, ni se inocula la misma cantidad en cada mordedura. – Integridad del aparato inoculador: puede que los colmillos estén ausentes, que sólo tenga uno o que presente varios (momento previo al recambio de los colmillos más viejos). Factores dependientes del sujeto Factores dependientes del ofidio – Familia: culebra o víbora. – Época del año: más tóxicas en verano. – Estado de salud del animal: después de la gestación y la puesta, las hembras están seriamente debilitadas. – Edad: factor que puede conocerse por el tamaño del animal y por la separación entre las marcas de los colmillos. – Comportamiento: la mayor o menor agresividad. Figura 3. Mordedura de víbora hocicuda en el dedo índice de la mano izquierda. – Edad: en los niños, la proporción de veneno en relación con su peso siempre será mayor que en el adulto y, por tanto, las mordeduras podrían ser más graves. – Estado de salud del sujeto. – Sensibilizacion al veneno o al suero antiofídico: si el sujeto es atópico o hipersensible a las proteínas y/o enzimas presentes en el veneno de las serpientes o si el sujeto ya ha recibido sueros de caballo (antirrábico, antibotulínico, antilinfocítico, antiofídico), tendrá mayor posibilidad de reacciones alérgicas. – Localización de la lesión: las mordeduras en la cara, el cuello y el tronco son más graves que las de las extremidades. – Rapidez en la instauración del tratamiento correcto. Actitud ante una mordedura de serpiente Tratamiento prehospitalario Los puntos clave en el tratamiento extrahospitalario de estas lesiones son los siguientes: Lesión de grado III, con edema de toda la extremidad y que se extiende hasta el tórax, necrosis cutánea local y evolución complicada con insuficiencia renal aguda. (Imagen por cortesía del Dr. Benjamín Climent.) – Identificar la familia de ofidio (por el aspecto, la actitud, el lugar geográfico, las marcas de las lesiones…). Estos datos deben recogerse interrogando al paciente y a sus acompañantes. – Evaluación continua del grado de envenenamiento cada hora hasta su llegada al hospital. – Limpieza y desinfección de la herida: con agua y jabón, evitando agentes que coloreen innecesariamente la lesión y que puedan impedir el control de la evolución posterior. JANO 23-29 JUNIO 2006. N.º 1.614 . www.doyma.es/jano 37 03 Ate ur 6854 mordedura 15/6/06 15:18 Atención urgente Página 4 Mordedura por serpientes de la Península ibérica C. Martín Sierra y S. Nogué Xarau – Vendaje compresivo de la zona y elevación (con o sin férula). – Crioterapia (no directa sobre la piel). – Dieta absoluta (salvo medicación). Puede administrarse fluidoterapia de mantenimiento, evitando siempre la extremidad afectada. – Fármacos: profilaxis antitetánica, o inicio de la misma si no es correcta. Tratamiento antibiótico, pues se trata de una herida sucia, de elección amoxicilina-ácido clavulánico oral (eritromicina o clindamicina si existen alergias). Analgesia, evitando la administración de ácido acetilsalicílico. Ante una reacción anafiláctica el modo de actuación sería similar al que se lleva a cabo ante cualquier otra causa. Sedación ligera si el cuadro de ansiedad del paciente fuese considerable (lorazepam, 1 mg sublingual). (Vipera aspis, V. ammodytes y V. berus), obtenido del suero de caballos que han sido inoculados con dosis progresivamente mayores del veneno de estas especies. Su administración es exclusivamente intravenosa (tabla III). No es preciso realizar una prueba de hipersensibilidad previa, como ocurría con el suero que anteriormente se empleaba (Ipser Europe Pasteur®). Pero al igual que ocurría con éste, siempre hay que vigilar la aparición de una reacción anafiláctica durante la administración y prevenir la aparición de reacciones por inmunocomplejos en las semanas posteriores, empleando para ello dosis decrecientes de corticoides. J Es imprescindible que el paciente llegue al servicio de urgencias con una lista de todas las medidas llevadas a cabo para evitar errores posteriores (repetición de dosis, evolución del grado de envenenamiento). Otras técnicas, como el empleo de torniquetes o la realización de cortes en la zona de la mordedura y succión posterior, deben evitarse y no se recomiendan. • Aunque los envenenamientos graves (grados II y III) Tratamiento hospitalario El antiofídico Viper Fav® es un suero polivalente purificado frente al veneno de las 3 especies más comunes en Europa Figura 4. Vibora de Seoanei. A tener en cuenta son raros, son posibles. Por eso se recomienda el traslado a un centro hospitalario para el control y seguimiento del paciente. • El grado de envenenamiento progresa con las horas y, por tanto, se requiere la observación continuada, sobre todo en las primeras 6 h. • El suero antiofídico se tiene que administrar sólo en casos concretos (algunos envenenamientos grado II y los de grado III) y en el medio hospitalario. • Con los datos recogidos de la anamnesis del episodio, podría identificarse el agente causal. Errores habituales • Creer que el suero antiofídico es el único tratamiento en este tipo de envenenamiento. • Realizar torniquetes, cortes y succión, amputación o cauterio de la zona, como primera medida de auxilio o tratamiento. • Subestimar la gravedad de la lesión y no recibir atención médica. Figura 5. Víbora hocicuda. • Matar al ejemplar causante de la lesión, como acto de venganza ante el ataque (que muchas veces no es sino una defensa ante la captura del ofidio). Bibliografía recomendada Martín MC, Nogué S, Munné P, De Uña J. Envenenamiento por mordeduras de serpiente. Med Integral. 2002;40:287-97. Martín Sierra MC, Nogué Xarau S, Munné Mas P. Mordeduras de serpiente. Jano. 2004;1525:161-8. Nogué S. Intoxicación por plantas, setas y picaduras y mordeduras de animales. En: Farreras P, Rozman C, editores. Medicina Interna. 14.ª ed. Madrid: Ediciones Harcourt S.A. 2000. p. 3010-5. Warrell AD. Treatment of bites by adders and exotic venomous snakes. B Med J. 2005;331:1244-7. 38 23-29 JUNIO 2006. N.º 1.614 . www.doyma.es/jano