03 Ate ur 6854 mordedura

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Atención urgente
Mordedura por serpientes de la Península ibérica
C. Martín Sierraa y S. Nogué Xaraub
aMédico
bUnidad
de Familia. Hospital San Jorge. Huesca.
de Toxicología. Hospital Clínic. Barcelona. España.
El misterio que ha rodeado siempre a estos enigmáticos seres
surgidos en la Era Primaria sigue generando temor en el personal de urgencias encargado del tratamiento de las lesiones
producidas por mordedura de serpiente. Afortunadamente se
trata de una patología poco frecuente en nuestro medio, que
sólo en ocasiones origina envenenamientos de gravedad. De
las 13 especies de ofidios que pueblan la Península ibérica, sólo 5 son venenosas. Estas especies quedan englobadas en 2
grandes familias: Colubridae y Viperidae.
Familias de serpientes autóctonas
de la Península ibérica
Tabla I.
Características diferenciales de las especies
de colúbridos
Características
diferenciales
Cabeza
Forma
Región nasal
Oval (Natrix maura en actitud defensiva
triangula la cabeza para parecer una víbora)
Redondeada
Pupila
Redonda (salvo la culebra de cogulla)
Escamas
Grandes, y las escamas supralabiales en contacto
con el ojo
Dentición
Aglifa (sin dientes preparados para la inoculación
de veneno) u opistoglifa (2 colmillos posteriores,
al final de la arcada superior externa, que contactan
con la glándula del veneno y que por tanto pueden
inocular veneno)
Familia Colubridae
De las 1.700 especies de colúbridos descritas, tan sólo 10 se
encuentran en la Península ibérica. Esta familia presenta un
escaso número de ejemplares tóxicos, y su veneno es fundamentalmente neurotóxico. Sus principales rasgos diferenciales
se recogen en la tabla I. A continuación se señalan algunos
rasgos característicos de cada una de las especies de colúbridos ibéricos.
Familia Colubridae
Cuerpo
Forma
Escamas dorsales
Cola
Forma
Esbelto y longilíneo
Lisas y sin dibujo en zigzag (excepto el género Natrix,
que tiene las escamas carenadas y el dibujo
en zigzag)
Larga y confundida con el cuerpo
Escama ventral anal Doble
Culebra de cogulla (Macroprotodon cucullatus)
Presenta en el dorso de la cabeza una zona oscura que a modo
de capucha parece cubrir esta parte. Única especie con pupila
no redondeada sino oval. Especie venenosa (dentición opistoglifa). Distribuida por la mitad inferior de la Península y por
las Islas Baleares.
Culebra de herradura (Colubrer hippocrepis)
Única especie en la que las escamas supralabiales no están en
contacto con el ojo sino separadas por una fila de escamas adicional. Dorso ornamentado a modo de ochos. Distribuida por
los dos tercios inferiores de la Península.
Culebra verdiamarilla (Coluber viridiflavus)
Es la más agresiva de todas las especies ibéricas, y muerde repetidas veces al sentirse amenazada. Cuerpo de característica
coloración amarillento-verdosa. Distribución exclusiva en el
Pirineo.
Culebra lisa europea (Coronella austriaca)
Banda oscura desde el hocico hasta el cuello a modo de antifaz. No es agresiva, pero como defensa puede expulsar el contenido maloliente de sus glándulas cloacales. Distribuida por
la mitad superior de la Península.
Reproducción
Ovípara (el género Coronella puede ser también
ovovivípara)
Actitud
Rápida, ágil, agresiva en ocasiones
y fundamentalmente diurna
Culebra lisa meridional (Coronella girondica)
Similar a la anterior pero con el vientre con manchas oscuras
a modo de tablero de ajedrez. Presenta la misma actitud defensiva que la especie anterior. Distribuida por toda la Península.
Culebra de Esculapio (Elaphe longissima)
Cabeza estrecha, con hocico romo. Puede medir hasta 200 cm.
Buena trepadora, veloz y arborícola. Dentición aglifa, no venenosa. Distribuida por el Pirineo y la Cordillera Cantábrica.
Culebra de escalera (Elaphe scalaris)
En el dorso presenta 2 líneas longitudinales oscuras unidas
por bandas transversales a modo de escalera. Distribuida por
toda la Península y Menorca.
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Tabla II. Características diferenciales de las especies
de vipéridos
Características
diferenciales
Familia Viperidae
Cabeza
Forma
Triangular
Región nasal
Respingona
Familia Viperidae
Pupila
Vertical
Escamas
Pequeñas, las escamas supralabiales
están separadas del ojo por varias filas
de pequeñas escamas
Dentición
Culebra bastarda (Malpolon monspessulanus)
Cabeza estrecha y puntiaguda, con grandes escamas supraoculares que dan expresión de enfado. Agresiva al sentirse
molestada, suele erguirse como una cobra en actitud amenazante. Puede medir hasta 250 cm. Especie venenosa (dentición opistoglifa). Distribuida por toda la Península.
Solenoglifa (2 grandes colmillos que en reposo
permanecen plegados en el paladar
y que en el ataque se hacen anteriores, sistema
de inoculación muy especializado)
Cuerpo
Forma
Macizo, robusto y corto
Escamas dorsales
Carenadas (con forma de quilla de barco)
Con dibujo de zigzag en el dorso
Tan sólo 3 especies de víbora se encuentran en la Península, y
todas ellas son venenosas. El veneno presenta actividad cardiotóxica, hemotoxicidad, citotoxicidad y un cierto grado de neurotoxicidad. Los principales rasgos de esta familia se muestran
en la tabla II. A continuación se señalan los principales rasgos
diferenciales de las especies ibéricas de esta familia:
Víbora áspid (Vipera aspis)
Hocico ligeramente levantado (2-3 escamas apicales). Distribución exclusiva por todo el Pirineo.
Cola
Forma
Corta y muy marcada
Escama ventral anal
Simple
Reproducción
Ovovivípara
Actitud
Lenta, pacífica, crepuscular y nocturna
Víbora de Seoane (Vipera seoanei) (fig. 4)
Presenta de forma característica una sola fila de escamas entre el ojo y las supralabiales, y un hocico plano. Distribución
exclusiva por toda la cornisa cantábrica y Galicia.
Víbora hocicuda (Vipera latastei) (fig. 5)
Culebra de collar (Natrix natrix)
Presenta en el cuello un collar amarillento con una marca negra en el dorso que parece simular un enganche, con un halo
anaranjado que rodea a la pupila y con grandes escamas supralabiales amarillentas. Si se siente molestada silba y adopta
una actitud intimidatoria. De vida semiacuática, puede medir
hasta 200 cm. Distribuida por toda la Península.
Culebra viperina (Natrix maura)
Iris amarillento-anaranjado orlado en negro, con una banda
amarilla que rodea el cuello y con supralabiales que no destacan por su tamaño. Presenta manchas oscuras en el dorso simulando el zigzag de las víboras. Vida acuática. Distribuida
por toda la Península y las Islas Baleares.
Figura 1. Mordedura de víbora en el dedo índice
de la mano derecha.
Lesión de grado I, con edema, flogosis e impotencia
funcional de la mano.
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Hocico prominente a modo de cuernecillo (hasta 7 escamas
apicales). Distribuida por el resto de la Península.
Lesión por mordedura de serpiente
La lesión típica por mordedura es la aparición de una serie de
puntos que corresponden a los dientes de las 2 arcadas superiores (una interna y otra externa), con 2 orificios mayores
que corresponderían a los colmillos y que pueden estar situados en posición anterior (dentición solenoglifa) o posterior
(dentición opistoglifa). El edema es el signo característico y
progresa en pocas horas, lo que ayuda a ver la evolución del
grado de envenenamiento que presentará el paciente (figs. 13). Junto a estos signos principales puede haber eritema,
Figura 2. Mordedura de víbora en el pie derecho.
Lesión de grado II, con marcado edema y equimosis
en toda la extremidad.
(Imagen por cortesía del Dr. Emilio Salgado.)
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Tabla III. Grados de envenenamiento por mordedura de serpiente y tratamiento hospitalario
Grado de
envenenamiento
Manifestaciones
Tratamiento hospitalario
Grado 0
No existe envenenamiento. Ausencia
de reacción local o sistémica. Tan sólo hay
la marca de los colmillos
Observación del paciente un mínimo de 6 h en urgencias, no necesario el ingreso. Limpieza
de la herida, antibioterapia, profilaxis antitetánica, analgesia (inicio o continuación
de las medidas iniciadas desde el medio extrahospitalario). Nunca hay que emplear
el suero antiofídico
Grado I
Envenenamiento ligero. Hay edema local
moderado sin sintomatología sistémica
Observación del paciente en urgencias de 6 a 12 h, para control de evolución (edemas,
alteraciones neurológicas). Analíticas para control hemático. Limpieza de la herida, antibióticos,
profilaxis antitetánica, analgesia (inicio o continuación). Tampoco en este caso está indicado
el empleo de suero antiofídico
Grado II
Envenenamiento moderado. Hay edema
local marcado, se puede producir equimosis,
linfangitis, adenopatías, dolor intenso
y además manifestaciones sistémicas leves
(náuseas y vómitos, mareos, diarreas…)
Ingreso del paciente para mejor control del cuadro de envenenamiento. Tratamiento antibiótico,
analgésico, profilaxis antitetánica; podría necesitar cirugía (desbridamiento de zonas de necrosis
perilesionales) y podría ser necesario el uso de suero antiofídico (Viper Fav®)
Grado III
Envenenamiento grave. Edema regional
que puede llegar a desbordar la extremidad,
dolor muy intenso y sintomatología sistémica
grave (rabdomiólisis, CID, fracaso renal agudo,
insuficiencia respiratoria, shock, hemólisis,
trastornos neurológicos)
Ingreso inmediato en la unidad de cuidados intensivos. Control estricto. Tratamiento igual
a grado II, pero el suero antiofídico es obligatorio en este caso. El vial de 4 ml se diluye en 100
ml de suero fisiológico, y se inicia la perfusión a una velocidad de 15 gotas/min y bajo estricto
control médico. Tiempo de administración, 1 h. Puede ser necesaria la administración
de más viales
CID: coagulación intravascular diseminada.
equimosis, linfangitis, adenopatías, parestesias y alteraciones
hematológicas que marcarán el fallo de los distintos órganos
afectados.
El grado de envenenamiento que el paciente vaya presentando se determinará con la escala que se recoge en la tabla III, pero dependerá de una serie de factores, ligados por
un lado al ofidio y por otro al propio paciente.
– Intencionalidad y número de mordeduras: ni siempre
se inocula veneno, ni se inocula la misma cantidad en cada
mordedura.
– Integridad del aparato inoculador: puede que los colmillos estén ausentes, que sólo tenga uno o que presente varios (momento previo al recambio de los colmillos más viejos).
Factores dependientes del sujeto
Factores dependientes del ofidio
– Familia: culebra o víbora.
– Época del año: más tóxicas en verano.
– Estado de salud del animal: después de la gestación y la
puesta, las hembras están seriamente debilitadas.
– Edad: factor que puede conocerse por el tamaño del animal y por la separación entre las marcas de los colmillos.
– Comportamiento: la mayor o menor agresividad.
Figura 3. Mordedura de víbora hocicuda en el dedo índice
de la mano izquierda.
– Edad: en los niños, la proporción de veneno en relación
con su peso siempre será mayor que en el adulto y, por tanto,
las mordeduras podrían ser más graves.
– Estado de salud del sujeto.
– Sensibilizacion al veneno o al suero antiofídico: si el
sujeto es atópico o hipersensible a las proteínas y/o enzimas
presentes en el veneno de las serpientes o si el sujeto ya ha
recibido sueros de caballo (antirrábico, antibotulínico, antilinfocítico, antiofídico), tendrá mayor posibilidad de reacciones
alérgicas.
– Localización de la lesión: las mordeduras en la cara, el
cuello y el tronco son más graves que las de las extremidades.
– Rapidez en la instauración del tratamiento correcto.
Actitud ante una mordedura de serpiente
Tratamiento prehospitalario
Los puntos clave en el tratamiento extrahospitalario de estas
lesiones son los siguientes:
Lesión de grado III, con edema de toda la extremidad y
que se extiende hasta el tórax, necrosis cutánea local y
evolución complicada con insuficiencia renal aguda.
(Imagen por cortesía del Dr. Benjamín Climent.)
– Identificar la familia de ofidio (por el aspecto, la actitud, el
lugar geográfico, las marcas de las lesiones…). Estos datos deben recogerse interrogando al paciente y a sus acompañantes.
– Evaluación continua del grado de envenenamiento cada
hora hasta su llegada al hospital.
– Limpieza y desinfección de la herida: con agua y jabón,
evitando agentes que coloreen innecesariamente la lesión y
que puedan impedir el control de la evolución posterior.
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C. Martín Sierra y S. Nogué Xarau
– Vendaje compresivo de la zona y elevación (con o sin férula).
– Crioterapia (no directa sobre la piel).
– Dieta absoluta (salvo medicación). Puede administrarse
fluidoterapia de mantenimiento, evitando siempre la extremidad afectada.
– Fármacos: profilaxis antitetánica, o inicio de la misma si
no es correcta. Tratamiento antibiótico, pues se trata de una
herida sucia, de elección amoxicilina-ácido clavulánico oral
(eritromicina o clindamicina si existen alergias). Analgesia,
evitando la administración de ácido acetilsalicílico. Ante una
reacción anafiláctica el modo de actuación sería similar al que
se lleva a cabo ante cualquier otra causa. Sedación ligera si el
cuadro de ansiedad del paciente fuese considerable (lorazepam, 1 mg sublingual).
(Vipera aspis, V. ammodytes y V. berus), obtenido del suero
de caballos que han sido inoculados con dosis progresivamente mayores del veneno de estas especies. Su administración es
exclusivamente intravenosa (tabla III). No es preciso realizar
una prueba de hipersensibilidad previa, como ocurría con el
suero que anteriormente se empleaba (Ipser Europe
Pasteur®). Pero al igual que ocurría con éste, siempre hay que
vigilar la aparición de una reacción anafiláctica durante la administración y prevenir la aparición de reacciones por inmunocomplejos en las semanas posteriores, empleando para ello
dosis decrecientes de corticoides. J
Es imprescindible que el paciente llegue al servicio de urgencias con una lista de todas las medidas llevadas a cabo para evitar errores posteriores (repetición de dosis, evolución del grado
de envenenamiento). Otras técnicas, como el empleo de torniquetes o la realización de cortes en la zona de la mordedura y
succión posterior, deben evitarse y no se recomiendan.
• Aunque los envenenamientos graves (grados II y III)
Tratamiento hospitalario
El antiofídico Viper Fav® es un suero polivalente purificado
frente al veneno de las 3 especies más comunes en Europa
Figura 4. Vibora de Seoanei.
A tener en cuenta
son raros, son posibles. Por eso se recomienda el
traslado a un centro hospitalario para el control y seguimiento del paciente.
• El grado de envenenamiento progresa con las horas
y, por tanto, se requiere la observación continuada,
sobre todo en las primeras 6 h.
• El suero antiofídico se tiene que administrar sólo en
casos concretos (algunos envenenamientos grado II
y los de grado III) y en el medio hospitalario.
• Con los datos recogidos de la anamnesis del episodio, podría identificarse el agente causal.
Errores habituales
• Creer que el suero antiofídico es el único tratamiento
en este tipo de envenenamiento.
• Realizar torniquetes, cortes y succión, amputación o
cauterio de la zona, como primera medida de auxilio
o tratamiento.
• Subestimar la gravedad de la lesión y no recibir atención médica.
Figura 5. Víbora hocicuda.
• Matar al ejemplar causante de la lesión, como acto
de venganza ante el ataque (que muchas veces no
es sino una defensa ante la captura del ofidio).
Bibliografía recomendada
Martín MC, Nogué S, Munné P, De Uña J. Envenenamiento por mordeduras de serpiente. Med Integral. 2002;40:287-97.
Martín Sierra MC, Nogué Xarau S, Munné Mas P. Mordeduras de
serpiente. Jano. 2004;1525:161-8.
Nogué S. Intoxicación por plantas, setas y picaduras y mordeduras
de animales. En: Farreras P, Rozman C, editores. Medicina Interna.
14.ª ed. Madrid: Ediciones Harcourt S.A. 2000. p. 3010-5.
Warrell AD. Treatment of bites by adders and exotic venomous snakes. B Med J. 2005;331:1244-7.
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