TEMA 24: Infecciones orales
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C. López Álvarez & Ma García Pérez TEMA 24: Infecciones orales Noviembre de 2005. Revisado en Enero de 2007 266 INFECCIONES VÍRICAS Los virus se cuentan entre los microorganismos más simples y más pequeños que infectan a los seres humanos. Están constituidos por una cadena simple o doble de ADN o bien de ARN, rodeada por una cubierta proteica denominada cápside formada por unas subunidades idénticas denominadas capsómeros (proteínas globulares que en ocasiones tienen una parte glicídica unida). Estas dos estructuras forman la nucleocápside del virus, aunque algunos de ellos pueden añadir a esto la presencia de alguna enzima, bien junto al ácido nucleico, como la transcriptasa inversa de los retrovirus, bien en la envoltura, para facilitar la apertura de una brecha en la membrana de la célula hospedadora. El núcleo del virus es el responsable de la infección. Sin embargo el virión es incapaz de realizar las funciones metabólicas o la síntesis de proteínas. El virus es obligatoriamente parásito de la célula, porque necesita de la misma para replicarse y emprender la síntesis de macromoléculas, en dicho proceso reside la capacidad destructora de los virus, ya que pueden perjudicar a la célula hasta destruirla. Pueden infectar células eucarióticas o procarióticas (en cuyo caso se les llama bacteriófagos, o simplemente fagos). Algunos indicios parecen demostrar que existen virus que infectan a otros virus, llamados viroides. Los virus son especícos de tejido y especícos de especie. Algunos viriones aparecen integrados en el genoma de forma inofensiva durante períodos prolongados. Este estado de actividad atenuada se ha denominado latencia vírica. Durante esta etapa no suele haber lesiones clínicas maniestas ni se expresan antígenos víricos detectables sobre la supercie de la célula infectada. El momento en que empieza a suceder esto es el nal del periodo de latencia y el principio del periodo infeccioso. La singular capacidad de un virus para evitar la detección y la destrucción por el sistema inmunitario y por agentes terapéuticos es especialmente frecuente en algunos miembros de la familia de los herpes virus. Se considera que la latencia vírica representa un papel importante en la carcinogénesis, actuando como cofactor predisponente imprescindible para el desarrollo de un gran número de neoplasias. La latencia se considera el motivo de los largos retrasos en el comienzo de los síntomas de pacientes infectados por el VIH-1. Las infecciones víricas suelen continuar hasta que el sistema inmunitario propio del huésped es capaz de hacerles frente. Las tres familias de virus que se encuentran más comúnmente en la cavidad oral son los virus del herpes, los virus Coxsackie y los papovavirus. En cada familia de virus uno de los miembros predomina comúnmente en incidencia e importancia clínica, mientras que el resto se encuentran con menos frecuencia. Virus del herpes simple El gran tamaño del genoma de este virus le permite codicar muchas proteínas de la replicación y el metabolismo celular, haciéndole capaz de sobrevivir y convertirse en ubicuo en la población. El virus es lítico para células epiteliales humanas y permanece latente en el tejido nervioso. Existen dos tipos de virus herpes simple: El VHS1 (produce principalmente la estomatitis herpética) y el VHS2 (Posee potencial oncógeno). El virus se transmite de persona a persona, especialmente con los besos en edades medias de la vida. Más de las tres cuartas partes de la población está infectada. Afecta más frecuentemente a las mujeres que a los hombres, en un porcentaje aproximado de 2:1, y aparece con la misma frecuencia tanto en el labio superior como en el inferior. Los síntomas prodrómicos, tales como quemazón, leve dolor y ligero picor, suelen darse unas horas antes de la erupción, una vez producida ya, la reactivación del virus desde su ubicación en los ganglios nerviosos. Otros síntomas pueden incluir ebre, fatiga, glándudas inamadas y dolor muscular. Estos signos pueden ser considerablemente más severos y durar por más tiempo en personas con VIH. 267 Cuando el virus se activa (debido a la ebre, enfermedades respiratorias, exposición al frío/calor, traumatismos...) aparecen pequeñas vesículas (menos de 5mm de diámetro), únicas o múltiples que contienen un líquido claro. Pronto se rompen y dejan úlceras planas y dolorosas que quedan cubiertas por costras,y curan en pocas semanas, aunque con frecuentes recidivas. En histología podemos observar ciertas lesiones que comienzan con vesículas intraepiteliales de edema intercelular e intracelular. Las células infectadas se hinchan y presentan inclusiones víricas acidólas intranucleares. A veces, las células adyacentes se fusionan y forman células gigantes o policariocitos. La necrosis de las células infectadas y el líquido del edema son los responsables de las vesículas intraepiteliales clínicamente visibles. La identicación de las células con inclusiones intracelulares o de las células gigantes multinucleadas en la extensiones del líquido de las vesículas constituye la prueba diagnóstica de Tzanck para la infección por el virus VHS. Otro tipo de diagnóstico se podría realizar con biopsias, frotis citológico, cultivo, anticuerpo uorescente y serología. Cuando la primoinfección por el VHS tipo 1 se produce en un niño prepuberal o en un adulto inmunodeprimido, es más probable una erupción diseminada más virulenta con múltiples vesículas en toda la cavidad oral, incluida la faringe. En los casos más graves, la viremia puede originar una siembra encefálica (encefalitis) o lesiones viscerales diseminadas. El VHS tipo 1 puede afectar a otros muchos lugares, como la conjuntiva y el esófago cuando se introduce una sonda nasogástrica a través de una cavidad oral infectada. Otras lesiones originadas por el virus del herpes simple: Gingivoestomatitis herpética primaria aguda, causada por VHS1 y VHS2. Se caracteriza por pequeñas úlceras en supercies mucosas orales queratinizadas y no queratinizadas. En formas graves aparecen úlceras blanquecinas, amplias con halos eritematosos y bordes festoneados. Se acompaña con ebre, linfadenopatía, mialgia y disfagia. Herpes simple oral secundario. Se divide a su vez en: Herpes labial recidivante : Presentación episódica de cúmulos de vesículas superciales en el lateral de los labios o alrededor de los oricios nasales, se presenta en pacientes con infecciones latentes por herpes simple inactivas en los ganglios de los nervios que inervan los labios. Las lesiones son desencadenadas por diversos factores, internos y externos, no siempre claramente identicados. Útil es para muchos pacientes que sufren esta enfermedad, poder identicar el período prodrómico, antes de que aparezcan las vesículas, único momento para aplicar ungüentos antivirales con cierta ecacia terapéutica. Herpes labial intraoral recidivante : Presentación episódica de un cúmulo intraoral de úlceras punteadas superciales con síntomas principalmente en mucosa que recubre los agujeros palatinos mayores que aparecen típicamente después de procedimientos dentales en el área. - Panadizo herpético; Infección primaria o secundaria por herpes simple localizada en manos o dedos, adquirido por contacto directo con una lesión activa. Virus Coxsackie Forma parte de la familia de los picovirus (virus ARN). La puerta de entrada de este virus es la orofaringe y el tracto gastrointestinal, por lo que podríamos decir que forma parte también de los enterovirus. El virus Coxsackie se puede contagiar de una persona a otra, normalmente a través del contacto con manos sucias o supercies contaminadas con heces, donde este virus puede vivir varios días. En las zonas tropicales, las infecciones se producen durante todo el año, pero en climas más fríos los brotes de virus Coxsackie ocurren más a menudo en verano y otoño. Existen dos tipos de virus coxsackie, Coxsackie A y Coxsackie B. Las enfermedades que afectan a la región oral son las del grupo A, las principales son; la hepargina, la enfermedad de manos, pies y boca y la faringitis linfonodular. 268 Hepargina : constituida por pequeñas y dolorosas vesículas que se rompen al poco tiempo dejando úlceras superciales dolorosas que curan en 7-10 días. Las lesiones afectan de modo característico al velo del paladar y la úvula, las amigdalas, los pilares de las fauces, la pared faríngea posterior y, en raras ocasiones, la mucosa yugal y la lengua. Se da especialmente en niños en edad escolar. Clínicamente la enfermedad se maniesta con ebre repentina, dolor de garganta, de cabeza, disfagia, y malestar, seguidos de un eritema difuso y una erupción vesicular de la mucosa yugal posterior y de la orofaringe. Es una enfermedad leve y de corta duración. Enfermedad de manos, pies y boca : Enfermedad muy contagiosa de corta duración, que puede darse en epidemias o en casos aislados. Clínicamente aparecen erupciones vesiculosas en las palmas de las manos, en la planta del pie, la lengua, garganta, encías, cara interna de las mejillas y en la mucosa de la parte anterior de la boca (pasados uno o dos días). Acompañando a estos síntomas aparece malestar general, febrícula y nauseas. En la histopatología podemos apreciar que el tejido contiene vesículas intraepiteliales y células epiteliales que presentan degeneración vacuolar. Como el virus coxsackie es un virus ARN, las células infectadas suelen contener cuerpos de inclusión intracitoplásmicos eosinólos visibles al microscopio. Faringitis linfonodular aguda : Constituida por pápulas amarillas o blancas rodeadas por una zona eritematosa connada a los tejidos linfoides de la parte posterior del paladar blando y la nasofaringe. Su duración es de aproximadamente una o dos semanas . Se produce en niños en edad escolar principalmente. Las manifestaciones de la enfermedad van acompañadas de cefalea leve, ebre e irritación faringea, ligeros dolores de cabeza, anorexia y dolor de garganta. En histopatología podremos apreciar que en las lesiones se produce una elevación del epitelio debido a los linfocitos subyacentes densamente agrupados, los cuales en algunas áreas pueden tener todavía centros germinales linfoides identicables. El epitelio suprayacente puede contener cuerpos de inclusión intracitoplásmica. Parotiditis También llamada parotiditis vírica epidémica. La inamación de las glándulas salivares puede ser de origen vírico, bacteriano o autoinmunitario, de estas causas, las más importante es la parotiditis vírica epidémica (paperas), que produce un crecimiento del tamaño de todas las glándulas salivares, principalmente se ven afectada la glándula parótida y con menor frecuencia, las glándulas submandibulares y sublinguales. Clínicamente depuse de un periodo de incubacion de 14 a 21 días se produce ebre de temperatura variable, escalofríos, dolores de cabeza y malestar, acompañados de dolor en la zona de la parótida, por la tumefacción de ésta, durante la salivación. Al infectarse los acinos de la glándula, pasa la amilasa salival hacia el intersticio y es absorbida hacia la sangre, elevándose los valores séricos de dicha enzima. La hinchazón edematosa, de aspecto gomoso y dolorosa al tacto, de una o las dos parótidas son signos de enfermedad y duran al menos 7 días. El oricio del conducto de Stensen puede estar hinchado y rojo. Existen varios virus que pueden producir parotiditis, pero el predominante es un paramixovirus ARN relacionado con los virus inuenza y parainuenza. Suele producir una inamación intersticial difusa con notable edema e inltración por células mononucleares y, a veces, necrosis focal. Aunque en los niños la infección es autolimitada y rara vez deja secuelas, en los adultos, puede acompañarse de pancreatitis u orquitis y esta última puede ser causa de una esterilidad permanente. 269 Virus del papiloma humano (VPH) Se conocen muchos tipos de VPH. Algunos de ellos producen papilomas epidermoides benignos (verrugas) en el ser humano. Forma parte de la familia de los papovavirus. Son virus ADN bicatenarios. Se sabe de la existencia de cincuenta subtipos. Los virus de papiloma humano se dividen en dos grandes grupos dependiendo del riesgo que tienen de provocar lesiones cancerígenas: alto y bajo riesgo. Se denomina factor de riesgo a aquel factor asociado con el riesgo de desarrollo de una enfermedad pero no suciente para causarla. Es necesario la presencia de otros factores asociados para causar la enfermedad (en el caso del VPH otros factores son: mala nutrición, tabaquismo, etc.) VPH de Bajo Riesgo : Virus de papiloma humano de bajo riesgo se les llama a aquellos cuyo riesgo de provocar cáncer es bajo. VPH de Alto Riesgo : Los virus de papiloma humano de alto riesgo son los que se encuentran con mayor frecuencia asociados en los casos de cáncer. El potencial oncógeno de los VPH puede relacionarse con los productos de dos genes víricos precoces, el E6 y E7. En conjunto establecen interacciones con distintas proteína reguladoras del crecimiento codicados por oncogenes y genes supresores del cáncer . La proteína E7 se une a la proteína del retinoblastoma y desplaza los factores de trascripción E2F que normalmente permanecen secuestrados por la RB. También inactiva a los CDKI, CDKNIA/p21 y p27. La proteína E7 de los tipos de VPH de alto riesgo (16,18 y 21) se une a ciclinas E y A, a las que posiblemente activa. La proteína E6 también ejerce varios efectos, se ja e inactiva a la proteína TP53, que interviene en la degradación del BAX, un miembro proapoptósico de la familia del BCL2 y activa a la telomerasa. En resumen, la infección por tipos de VPH de alto riesgo producen efectos similares a los de la pérdida de genes supresores del cáncer, activa las ciclinas, inhibe la apoptosis y combate el envejecimiento celular. Por tanto, es evidente que las proteínas del VPH crean muchas de las condiciones esenciales para la aparición de cáncer antes expuestas. Sin embargo, por sí misma, la infección por VPH no es suciente para producir el cáncer, de manera que, por ejemplo, cuando se transere in vitro ADN del VPH-16,18 o 31 a queranocitos humanos, éstos se inmortalizan, peor no da lugar a los tumores en los animales de experimentación. La transformación maligna completa se logra cuando se hace una cotransferencia del ADN vírico con un gen RAS mutado. Estos datos indican que, con toda probabilidad, el VPH actúa con otros factores ambientales. El VPH presenta tropismo por las células epiteliales y se encuentra en la mucosa oral normal. El VPH en la cavidad oral provoca: Papiloma plano : (Neoplasia benigna) es una hiperplasia epitelial papilar focal frecuente en la parte posterior de la cavidad oral, que contiene células coilocíticas, así como VPH-6 y VPH-11 Verruga vulgar : Hiperplasia epitelial papilar focal que contiene comúnmente células coilocíticas del VPH-2 o el VPH-6. Se presenta frecuentemente en el dorso de los dedos de las manos, el dorso de las manos y cara anterior de la boca en niños. A partir de estas lesiones, el virus puede pasar a la mucosa yugal (poco frecuente). Se muestra como un pequeño organismo sésil con crecimiento exofílico bien denido de color blanquecino o normal, con una supercie en forma de colior. Las lesiones orales pueden ser únicas o múltiples y suelen localizarse en los labios, en el paladar y rara vez en otras zonas de la boca. En la histopatología, podemos apreciar una amplia producción de queratina, acantosis y crestas epiteliales orientadas radialmente. Existe un número variable de células epiteliales superciales con núcleos retraídos y aclaramiento perinuclear. El tejido conjuntivo presenta espacios vasculares y células de la inamación crónica Condiloma acuminado : Con áreas focales múltiples, papilares o sésiles, de hiperplasia epitelial de las mucosas genital y oral (preferentemente sobre 270 mucosa no queratinizada de labios, suelo de la boca, supercie ventral y lateral de la lengua, la mucosa del carrillo y el paladar blando) contienen coilocitos y VPH-6 o VPH-11. En histopatología, las lesiones presentan a menudo un grado intenso de acantosis y/o hiperplasia pseudoepiteliomatosa con diferentes grados de hiperplasia basal. En la región basal suele aparecer un mayor número de guras mitóticas. El estrato espinoso es generalmente hipercelular con un grado variable de pleomorsmo nuclear. Un rasgo característico del condiloma es la presencia variable de células espinosas que muestran núcleos retraídos con zonas claras perinucleares. El tejido conjuntivo suele ser edematoso, mostrando grandes espacios vasculares y rasgos de inamación crónica. Hiperplasia epitelial focal : Son áreas múltiples, papilares o sésiles, de hiperplasia epitelial de la mucosa oral y labial, de la lengua y con menor frecuencia en el labio superior, las encías y el paladar, en pacientes jóvenes de poblaciones especícas aisladas, que con frecuencia regresa espontáneamente. Producida por VPH-13 y VPH-32. Las lesiones son blanquecinas o tienen un color normal, y su supercie es lisa; al estirar la de la mucosa tienden a desaparecer. En la histopatología, aparecen capas engrosadas de paraqueratina y acantosis extensa. Las células epiteliales del estrato espinoso superior presentan núcleos aumentados de tamaño y citoplasma vacuolado plano. Las células basales poseen mayor actividad mitótica. El tejido conjuntivo suele ser laxo y estar bien vascularizado, también posee inltrado de linfocitos. El VPH también se ha relacionado con la aparición de varios cánceres, en especial del carcinoma epidermoide del cuello uterino, del ano, de la región perianal, la vulva y el pene. Algunos datos indican que alrededor del 20% de los cánceres de orofaringe se deben al VPH. Estudios epidemiológicos señalan que el carcinoma del cuello uterino se debe a un microorganismo transmitido por vía sexual y existe una tremenda relación entre el VPH y este tipo de cáncer. En el 75% a 100% de los carcinomas epidermoides inltrante y de sus presuntos precursores (displasia grave y carcinoma in situ) se encuentran secuencias de ADN de los tipos 16 y 18 del VPH. Por otra parte, las verrugas genitales con una disminución potencial de malignización se asocia a otros tipos de VPH, con predominio de tipo 6 y 11. (ANEXO 1) Virus de la Inmunodeciencia Humana (VIH) El VIH presenta un tropismo frente a los linfocitos T, macrófagos y ciertas células nerviosas. La unión a los mismos permite que su núcleo vírico entre en el citoplasma de la célula huésped. El ARN de la nucleocápside vírica utiliza la transcriptasa inversa para transformar ARN en ADN del virus. Una vez tengamos el ADN, éste se une al ADN de la célula. A su vez el ADN vírico es transcrito periódicamente a ARN, donde aquél dirige la actividad metabólica de la célula huésped para sintetizar más ARN del VIH, provocando una muerte de la célula huésped (debido a la acumulación de material vírico en su interior) y la liberación de ARN del VIH. El SIDA y las formas menos avanzadas de infección por el VIH, suelen asociarse al lesiones de la cavidad oral que pueden adoptar la forma de candidiasis, vesículas herpéticas o algunas otras infecciones microbianas (gingivitis o glositis) .Son de especial interés las lesiones intraorales del sacoma de Kaposi y la leucoplasia vellosa. Sarcoma de Kaposi : Asociado al SIDA, afecta a una cuarta parte o más de los pacients con SIDA, en especial en varones homosexuales, en comparación con el 5% de la población restante. Está fuertemente asociado a la infección por el virus del herpes humano 8 (VHH-8). Las lesiones del sarcoma de Kaposi no presentan predilección por ninguna localización, pero tienden a afectar a la piel (tronco, palmas de las manos, plantas de los pies, cara, cabeza y cuello) a la cavidad oral (paladar y encías), en algunos casos la 271 mucosa yugal es el único lugar donde aparece el sarcoma. La mayoría de los pacientes fallecen a causa de las complicaciones infecciosas oportunistas del SIDA y no por las consecuencias del sarcoma de Kaposi. Sin embargo, alrededor de una tercera parte de estos pacientes con sarcoma de Kaposi presenta posteriormente una segunda neoplasia maligna que casi siempre es linfoma. Más del 50% de los afectados presentan tumoraciones nodulares sobreelevadas intraorales de color purpúreo q en ocasiones constituyen la manifestación inicial de la enfermedad. En el examen microscópico sólo se descubren vasos sanguíneos dilatados, quizá irregulares y acodados, recubiertos por CE y con un inltrado interpuesto de linfocitos, células plasmáticas y macrófagos (a veces con hemosiderina). Lesiones que son difíciles de distinguir del tejido de granulación. Con el tiempo, las lesiones se convierten en placas elevadas (anteriormente mencionado) grandes y violáceas compuestas por conductos vasculares dilatados situados en la dermis, desgarrados, tapizados por células fusiformes algo rechonchas y acompañados por agregados perivasculares de células fusiformes similares. Entre los conductos vasculares se encuentra hematíes dispersos, macrófagos cargados de hemosiderina, linfocitos y células plasmáticas. En células fusiformes y macrófagos pueden identicarse glóbulos hialinos de color rosa de dudosa naturaleza. Pueden observarse algunas mitosis. En fases más avanzadas las lesiones se vuelven nodulares (con caracteres de neoplasia), formadas por láminas de células fusiformes rechonchas en proliferación, situadas sobretodo en la dermis o en el tejido subcutáneo. Característicos son; Los pequeños vasos dispersos y los espacios similares a hendiduras que con frecuencia contienen hileras de hematíes y gotitas hialinas. En este contexto puede haber hemorragias más intensas, pigmentos hemosiderínicos, linfocitos y algún macrófago. Las guras de mitosis son frecuentes, al igual que los glóbulos citoplásmicos redondos y rosados. El estadio nodular suele acompañarse de la afectación de los ganglios linfáticos y vísceras, especialmente en las formas africanas y asociadas al SIDA. Tanto los productos del VIH y las citocinas sintetizadas por los linfocitos T infectados y el virus del herpes humano tipo 8 pueden desempeñar una función importante en la etiología de estos tumores en pacientes con SIDA. Sin embargo, dado que el sarcoma de Kaposi puede aparecer en personas no infectadas por VIH, también deben intervenir otros mecanismos. La evolución clínica (en un sarcoma de Kaposi clásico) se caracteriza por ser indolente y compatible con una supervivencia prolongada, las formas endémica y epidémica pueden ser más agresivas. Leucoplasia vellosa Oral (LVO); Es una lesión rara que prácticamente sólo se observa en los sujetos infectados por VIH. Consiste en placas conuentes blanquecinas opacas, situadas en cualquier lugar de la mucosa oral y que muestra una supercie vellosa o arrugada debido a un engrosamiento importante del epitelio. Es consecuencia de la infección de las células epiteliales por el virus de Epstein-Barr. A veces la leucoplasia vellosa puede ser la primera manifestación de la infección por el virus VIH. No se ha relacionado con el cáncer oral. Es posible que muchas personas no sepan que tienen LVO a menos que se examinen la lengua o el interior de la boca para localizar las placas, las que por lo general, no causan molestias ni alteran el sabor de la comida o de los líquidos. En algunos casos, la LVO puede causar un dolor leve, alteraciones en el gusto y agudizar la sensibilidad a las temperaturas de los alimentos. Otras lesiones orales en pacientes con VIH: Candidiasis intraoral esofágica : La formas agudas y crónicas persistentes y refractarias de infección de las mucosas orales por Candida albicans donde adoptan varias formas clínicas. Algunas son blanquecinas y se pueden eliminar fácilmente mediante raspado, mientras que otras no. Algunas tienen un aspecto rojo brillante, debido a atroa y erosión del epitelio y a una intensa 272 inamación del tejido conjuntivo subyacente. Son un importante indicador temprano de deterioro inminente del sistema inmunitario en pacientes VIH positivos. Gingivoestomatitis difusa por herpes simple Lesiones difusas por varicela zóster : Tanto la varicela, afección estomatosa aguda y muy contagiosa q s e produce en la infancia, como el herpes zóster, enfermedad vírica localizada y aguda, estan causadas por la infección o reactivación del virus latente de varicela zóster. En pacientes con VIH, se produce un aumento de la actuación de este virus. Linfoma no hodgkiniano : Es el segundo tipo de tumor maligno más frecuente en la infección por VIH. Las lesiones se caracterizan por su presentación y crecimiento rápido y experimentan una pronta ulceración. Los bordes están arrollados e indurados. Suelen afectar a las encías y paladar. La histopatología pone de maniesto una distribución uniforme de un solo tipo de células, que suelen consistir en las formas menos maduras de las células B e inmunoblastos. La presencia de un linfoma en un enfermo de SIDA es un signo de mal pronóstico. Gingivitis/periodontitis por VIH : Se produce una afectación gingival de extraordinaria intensidad que consiste en una extensa zona de eritema que afecta a la encía libre y ja. El problema se desarrolla rápidamente dando lugar a una periodontitis (con rápida denudación del tejido gingival, con exposición resultante del tejido gingival, con exposición resultante del hueso alveolar). La afección se acompaña con halitosis marcada, hemorragia espontánea,lo cual es raro en la enfermedad periodontal en pacientes sin infección por el VIH, necrosis de la encía marginal, pérdida rápida de los tejidos de soporte, las formas mas frecuentes son la Gingivitis Ulceronecrotizante aguda (GUN) y la Periodontitis Ulcerativa Necrotizante (PUN) . Úlceras agudas inespecícas : Se parecen a las úlceras aftosas. Son crateriformes y tienen un gran halo eritematoso. Los bordes suelen ser alados o engrosados. El centro expondrá pronto el hueso o penetrará en el músculo si no recibe tratamiento. Las causas pueden ser infecciones de la mucosa oro-faríngea por bacterias, hongos o virus, aftosis, alergias, agranulocitosis, uremia escorbuto, disminución de la inmunidad o intoxicaciones por metales pesados. Son mucho más frecuentes en la infección por VIH. Úlcera crónicas: Producidas por Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Citomegalovirus Herpes simple INFECCIONES BACTERIANAS Los estreptococos se encuentran entre los patógenos bacterianos más comunes en el ser humano. Son los responsables de una amplia gama de enfermedades como faringitis y amigdalitis estreptocócicas, escarlatina, erisipela, linfangitis aguda, infecciones perinatales tanto en la madre como en el hijo, infecciones urinarias, neumonía, etc... Los estalococos producen, por el contrario, en la mayoría de los casos, infecciones supurativas superciales relativamente inocuas en el ser humano. Pero también pueden causar infecciones graves de los pulmones, pleura, endocardio, miocardio, huesos largos, riñones y, muy importante, de las heridas quirúrgicas. Existen una serie de factores que aumentan la apetencia de las bacterias por la mucosa oral: 1. A nivel local: traumatismos, acumulación de microorganismos orales, función muscular alterada (lengua y otros músculos), higiene oral incorrecta, ujo salival disminuido y restauraciones dentales defectuosas que disminuyen las posibilidades de autolimpieza. 273 2. A nivel sistémico: antibioterapia con alteración de la función competitiva de la ora normal, inmunodepresión (inmunosupresión, VIH) y malnutrición o enfermedad general incluyendo el estrés psicológico. Impétigo Esta afección bacteriana, muy contagiosa, es consecuencia de la infección por Staphylococcus (S. Aureus ) o Streptococcus y se observa casi siempre en el rostro, brazos y piernas. El impétigo se presenta con más frecuencia durante el verano debido a que la piel se lesiona por cortadas o picaduras de insectos y en niños pequeños con higiene personal insuciente que suelen rascar las lesiones extendiendo las bacterias a otras partes de la cara con un patrón lineal o excoriado. El impétigo empieza con un eritema pero pronto evoluciona a una erupción pustulosa aguda de la piel peribucal, en la cual el Staphylococcus Aureus es el patógeno más frecuente. En el transcurso de 1 a 3 días, se extiende en forma de salpullido con ampollas (vejigas) de color miel, llenas de agua o de pus. Las vejigas se revientan formando costras de color entre amarillo y marrón claro. En ocasiones, la infección se hace sistémica resultando peligrosa para la vida. En algunas circunstancias llegan a infectarse también el lecho ungueal en los dedos de las manos. El parecido clínico entre el impétigo y las infecciones herpéticas peribucales primarias o recidivantes y la estomatitis alérgica plantea a veces problemas diagnósticos. Los cultivos de frotis del exudado de la lesión se utilizan para identicar los agentes causales antes del tratamiento. Dicho tratamiento consiste en el empleo de antibióticos tópicos y sistémicos. El Staphylococcus Aureus es muy sensible a la penicilina administrada por vía sistémica. Sílis La sílis es una enfermedad venérea causada por Treponema pallidum. La sílis adquirida se transmite en la mayoría de los casos por contacto sexual, aunque en raras ocasiones puede producirse una transmisión no venérea. La transmisión de T. pallidum a un feto a través de la placenta de unamadre infectada causa sílis congénita. La sílis no tratada evoluciona a lo largo de tres etapas clínicas de infección; 1) sílis primaria, 2) sílis secundaria y 3) sílis terciaria. Las etapas primaria y secundaria están estrechamente asociadas en el tiempo y pueden incluso coincidir, mientras que la sílis terciaria o tardía puede estar separada de aquéllas por un período de latencia que dura desde unos pocos a muchos años y varía ampliamente entre individuos. Sílis primaria : Se caracteriza por la presencia de un chancro en el lugar de inoculación inicial. El chancro silítico puede estar indurado. En el varón el chancro primario suele encontrarse en el pene, mientras que en la mujer pueden existir múltiples chancros localizados en la vagina o en el cuello del útero. El contacto orogenital directo (felación o cunnilingus) es el modo de transmisión más frecuente de un chancro oral. El chancro que se inicia por una pápula pequeña y dura que crece poco a poco hasta producir una úlcera indolora con márgenes indurados, bien denidos y una base húmeda "limpia". Las espiroquetas son fáciles de demostrar en el material del raspado de la base de la úlcera estudiado con microscopio de campo oscuro. Con frecuencia los ganglios linfáticos regionales están ligeramente incrementados de tamaño, pero son indoloros. El estudio histológico de la muestra pone de maniesto una pérdida de epidermis de revestimiento con hiperplasia epidérmica periférica. La dermis subyacente contiene el habitual inltrado inamatorio linfocítico y plasmocítico, junto con cambios proliferativos vasculares. Sílis secundaria : Aproximadamente dos meses después de la resolución del chancro, aparecen las lesiones de la sílis secundaria. Las manifestacionesde 274 esta fase de la enfermedad son variadas, aunque generalmente una combinación de adenopatías generalizadas y varias lesiones mucocutáneas. Es frecuente la afectación de las palmas de las manos y planta de los pies. En zonas húmedas como la región anogenital, la cara interna de los muslos y axilas, es posible que aparezcan condilomas planos ya que las pápulas silíticas erosionadas tienen tendencia a coalescer e hipertroarse. Lesiones mucosas superciales son especialmente frecuentes en la cavidad bucal, faringe y genitales externos, también incluyen malestrar, febrícula, dolor de cabeza, lagrimeo, dolor de garganta, pérdida de apetito, pérdida de peso, poliarltralgias y mialgias, y linfadenopatía generalizada, que constituye un hallazgo frecuente junto con las esplenomegalila. El estudio histológico de las lesiones mucocutáneas durante la fase secundaria de la enfermedad revela la característica endarteritis proliferativa acompañado de un inltrado inamatorio linfoplasmocítico. Las espiroquetas son fáciles de demostrar en lesiones mucocutáneas y, por tanto, estas lesiones son contagiosas. Las adenopatías son más comunes en la zona del cuello y en áreas inguinales. La biopsia de ganglios inamados demuestra hiperplasia inespecíca de los ganglios germinales, acompañada de un incremento en el número de células plasmáticas, o con menor frecuencia, granulomas o neutrólos. Otras lesiones menos comunes de la sílis secundaria consisten en hepatitis, alteración renal, enfermedad ocular (iritis) y trastornos digestivos. Las lesiones mucocutáneas de la sílis ceden tras un período de varias semanas, en ese momento, en paciente entra en fase latente inicial y en ella la propagación de la enfermedad es posible. Sílis terciaria : Una tercera parte de los pacientes no tratados la presenta después de un período latente de cinco años o más. Este tipo de sílis se divide en tres categorías: sílis cardiovascular, neurosílis y sílis terciaria benigna. Sílis cardiovascular : En su forma de aortitis silítica constituye más del ochenta por ciento de los casos de enfermedad terciaria y es más habitual en hombres. La oclusión de los vasos vasorum de la aorta produce cicatrices en la túnica media de la pared aórtica proximal, dando como resultado una pérdida de elasticidad. Se va produciendo una dilatación progresiva del vaso, con insuciencia aórtica secundaria y formación de aneurismas saculares en la aorta proximal. En algunos casos, se observa estrechamiento de los oricios de salida de las arterias coronarias, que se debe a cicatrices situadas por debajo de la íntima con isquemia secundaria del miocardio. Neurosílis : Sólo se da en el 10% de los casos de sílis terciaria. Entre sus variantes están: la enfermedad meningovascular crónica, las tabes dorsal y la paresia general. En los pacientes con infección concominante por VIH se ha observado una frecuencia creciente de neurosílis. Sílis terciaria o benigna : Se caracteriza por la aparición de gomas silíticos, lesión granulomatosa que se origina como masa subcutánea y de forma secundaria se extiende al epitelio y a los tejidos más profundos. Es probable que estas lesiones estén relacionadas con una hipersensibilidad retardada. Las gomas aparecen con mayor frecuencia en hueso, piel y las membranas mucosas de las vías respiratorias superiores y la boca. La participación local del hueso suele originar dolor local, sensibilidad a la palpación, inamación y, a veces, fracturas espontáneas. es posible que la afectación de piel y mucosas ocasione lesiones nodulares o, en casos excepcionales, lesiones ulcerosas destructivas que simulen una neoplasia maligna. En raras ocasiones pueden demostrarse espiroquetas en estas lesiones. Hoy en día, las gomas son muy raras gracias al desarrollo de antibióticos como la penicilina. Ahora se describen fundamentalmente en pacientes con SIDA. Las lesiones orales de la sílis tardía incluyen a demás glositis atróca (atroa de la papilas liformes y fungiformes y el dorso de la 275 lengua se vuelve liso y atróco) y glositis intersticial (contractura de la musculatura lingual, después de que el goma silítico se haya curado). MICOSIS Se estima que existen unas 500.000 especies de hongos distribuidas en el suelo, las plantas y los animales. Sólo unas 200 de estas especies son patógenas para el ser humano. Entre estos hongos patógenos, unos 20 pueden causar infecciones sistémicas y otros 20 pueden aislarse en infecciones cutáneas; los restantes se asocian a infecciones oportunistas. Por las características heterotrócas del metabolismo de estos microorganismos, una micosis sólo puede desarrollarse si el huésped proporciona las condiciones ambientales y los nutrientes esenciales para su anidamiento, crecimiento y reproducción. Los hongos oportunistas requieren un cambio en los mecanismos de defensa del huésped antes de que el microorganismo pueda colonizar y desarrollarse produciendo una micosis. Las micosis son infecciones producidas por hongos que invaden el huésped. El medio más propicio para la proliferación de los hongos es un entorno cálido y húmedo. Los hongos que afectan al hombre son, sobre todo, mohos y levaduras unicelulares. Se tata de plantas minúsculas o microscópicas que viven parasitando los tejidos del organismo y se reproducen con cierta rapidez. Algunos hongos asientan en los tejidos internos del organismo, infectando órganos vitales, como el corazón y los pulmones; son las denominadas micosis profundas, por lo general con un diagnóstico grave. Otros, que originan micosis supercial, sólo se encuentran en la capa cutánea externa, en la que causan enfermedades tales como la candidiasis, la tiña y el pie de atleta, entre otras. Son las más frecuentes y menos graves. Para que una micosis se desarrolle, el microorganismo ha de romper primero la barrera cutánea y encontrar un ambiente que favorezca su colonización. El huésped desarrolla una importante resistencia a la invasión fúngica. La personas inmunocomprometidas son más susceptibles a padecer micosis. Entre los hongos que provocan enfermedades de tipo oral los más frecuente son: la Candida albicans (causante de diferente tipo de candidiasis, glositis y quelitis) y Aspergillus (produce aspergillosis). Sin embargo existen otro tipo de hongos que si bien no son los más destacables, también producen enfermedades en la cavidad oral, como por ejemplo: Histoplasma capsulatum (histoplasmosis), Coccidioides immitis (coccidioidomicosis), Cryptococcus neoformans (criptococosis), Blastomyces dermatitidis (blastomicosis norteamericana) y Zigomycota mucor /rhizopus (zigomicosis rinocerebral). Candida albicans Es el hongo que con mayor frecuencia produce enfermedad. Es un habitante normal de la cavidad bucal, el aparato digestivo y la vagina de muchas personas. En el microscopio con cortes de tejido aparece formando estructuras de tipo levadura (blastoconidios), pseudohifas e hifas verdaderas. Las pseudohifas son un elemento importante para el diagnóstico de candida albicans y corresponde a yemas en gemación que forman uniones termino-terminales en zonas más estrechas, simulando así hifas verdaderas. Los microorganismos pueden verse en los cortes habituales teñidos con hematoxilina-eosina, pero para identicarlos mejor suelen utilizarse tinciones especiales para hongos (ej: plata-metenamina de Gomori, ácido peryódico de Schitt). El patrón más habitual de candidiasis adapta la forma de una infección supercial de la mucosa de la cavidad bucal (muguet ). La proliferación orida de los hongos genera pseudomembranas superciales de aspecto sucio y color gris blanquecino, compuestas por microorganismos enmarañados y detritos inamatorios. Bajo la supercie hay hiperemia e inamación de la mucosa. Puede 276 ser asintomático pero es usual la deglución dolorosa, la alteración del sabor de los alimentos y, como consecuencia, la inapetencia y malnutrición. Esta forma de candidiasis se observa principalmente en personas con xerotomía, mala higiene bucal, diabetes, anemia por deciencia de hierro, enfermedades crónicas, tumores malignos, en recién nacidos, pacientes debilitados, niños tratados con corticoides orales por asma y la administración de antibióticos de amplio espectro que destruyen la ora bacteriana competitiva normal. El otro grupo de riesgo importante son las personas con infección por VIH. Recientemente se ha propuesto clasicar la candidiasis oral como: 1) primaria, que comprende infecciones situadas exclusivamente en la zona oral y perioral. 2) secundaria, que consisite en las lesiones orales de enfermedades mucocutáneas sistémicas. 1. Candidiasis oral primaria: Muguet o pseudomembranosa aguda (mencionada anteriormente). Histológicamente, la pseudomembrana está formada por innidad de hongos que se jan supercialmente a la mucosa subyacente. Candidiasis atróca o eritematosa : También se clasica como aguda y crónica. En esta forma clínica de infección, la mucosa está adelgazada, lisa y de color rojo brillante con síntomas de ardor y un incremento de la sensibilidad, normalmente en el paladar, debajo de una dentadura protésica, peor también se ve en la lengua y en otras supercies mucosas. La prevalencia es muy elevada en individuos infectados por VIH. Candidiasis hiperplásica crónica : Consiste en placas o pápulas blancas sobre un fondo eritematoso que contiene hifas en la capa paraqueratinizada del epitelio engrosado. Las lesiones pueden persisitir durante años, y suelen estar ubicados en la zona retrocomisural, en el dorso de la lengua, en la mucosa yugal y rara vez en otras zonas. Se ha indicado que la candididasis nodular predispone al carcinoma de células escamosas, y por tanto es una lesión precancerosa. Hiperplasia papilar del paladar : variedad crónica rara de candidiasis, q suele afectar a personas con paladar ojival, que no llevan prótesis dentales. Clínicamente se observan múltiples y pequeños nódulos esféricos en el paladar que suelen presentar eritema. Esta lesión no debe confundirse con una estomatitis por prótesis. Quelitis angular : Fisuras bilaterales sintomáticas en la mucosa próxima a la comisura labial, que suelen acentuarse cuando se cierra la boca rmemente son costras rojas suradas con o sin erosión, cubiertas en ocasiones por manchas o placas blancoamarillentas. Glositis romboidal media : Lesión asociada a candida. Clínicamente es una placa eritematosa alargada y asintomática, de supercie rojiza, lisa o nodular, de mucosa atróca de la mucosa dorsal media de la lengua. 2. Candidiasis oral secundaria: Candidiasis mucocutánea crónica : Trastorno en el cual se presenta candidiasis persistente y refractaria en mucosas, la piel y las uñas de los pacientes afectados. Suele aparecer en la infancia y se asocia con frecuencia a numerosas anomalías del sistema inmunológico, en especial con la inmunidad celular, y en raras ocasiones con la inmunidad humoral. En los huésped especialmente susceptibles, la candidiasis puede extraerse hacia el esófago, sobre todo si se introduce una sonda nasogástrica, o puede producir lesiones viscerales diseminadas si el hongo consigue penetrar en el torrente circulatorio. La afectación de la piel y las uñas, en diferentes grados de gravedad, se asocia a las lesiones orales. La candidiasis diseminada es una infección potencialmente mortal, cuyo tratamiento debe ser intensivo. Por razones poco conocidas, pueden aparecer lesiones locales en la vagina, no sólo en personas predispuestas, sino también en mujeres aparentemente sanas, de forma predominante en embarazadas o en mujeres que toman anticonceptivos orales o antibióticos de amplio espectro. 277 Aspergillus Es un hongo oportunista que produce la aspergilosis invasora, es una infección infrecuente que casi siempre aparece en huéspedes inmunodeprimidos, en especial en los que padecen neoplasias hematolinfáticas malignas o neutropenia grave, reciben tratamientos con coticoides o que se han sometido a un trasplante de médula ósea. La histopatología de esta enfermedad se caracteriza por una presencia de microorganismos principalmente en el centro de un área de necrosis y exudado, que está rodeada por una reacción granulomatosa típica con inltrados densos de histiocitos, linfocitos y células plasmáticas. La presencia del hongo se aprecia gracias a la tinción PAS. Síndromes clínicos : La aspergilosis invasora afecta de manera casi exclusiva a pacientes inmunodeprimidos. Los hongos se localizan de manera preferente en los pulmones donde provocan neumonía necrosante. Las aspergillus tienden a invadir los vasos sanguíneos y su propagación sistémica, sobretodo al encéfalo, suele ser una complicación mortal. Las aspergilosis broncopulmonar alérgica, aparece en pacientes con asma que presentan exacerbación de síntomas a causa de una hipersensibilidad de tipo I frente al hongo que crece en los bronquios. En estos casos aparecen anticuerpos IgE frente a aspergillus y eosinolia periférica. Los aspergilomas (son bolas de hongos en la región oral, casi todos los casos afectan a la parte anterior del paladar, a la espina, a las fosas nasales y a los senos maxilares) se producen cuando el microorganismo coloniza cavidades pulmonares preexistentes; pueden actuar como válvulas de bola, ocluyendo la cavidad y predisponiendo a sobreinfecciones y hemoptisis. ANEXO 1. REVISTA ESPAÑOLA DE PATOLOGÍA Vol. 35, n.o 3, 2002 Detección de papilomavirus humano (HPV) en carcinoma epidermoide de paladar en paciente HIV positivo Margarita Gimeno, César Lacruz, José Igna- cio Salmerón (1), Julio Acero (1). Servicio de Anatomía Patológica y (1) Servicio de Cirugía Maxilofacial. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. RESUMEN: Los virus del papiloma humano son virus DNA epiteliotropicos implicados en carcinogénesis cervical , evaluándose en la actualidad su papel en carcinogénesis oral. El aumento de la incidencia de cáncer epidermoide de cérvix uterino en pacientes con SIDA plantea la posible interacción HPV - HIV en su desarrollo y, por extensión, en el de carcinoma epidermoide de otras localizaciones extragenitales. Presentamos un caso de carcinoma escamoso de paladar en paciente joven con síndrome de inmunodeciencia adquirida, en el que se demuestra la presencia de HPV en las células neoplásicas mediante hibridación in situ utilizando una sonda genérica. Posteriormente , con técnica de PCR, se detectó HPV-18 (de alto riesgo oncogénico). Pensamos que la posible interacción oncogénica HPV-HIV puede darse en otras localizaciones aparte de la genital. Palabras clave: Carcinoma epidermoide oral; papilomavirus, DNA viral, Infección HIV. P.C.R. Human Papillomavirus (HPV) Detection in Squamous Carcinoma of the Palate in a Patient with AIDS SUMMARY: HPV are DNA epitheliotropic virus involved in cervical cancer; their implications in oral cancer are presently under study. The increase in the incidence of cervical cancer in patients with AIDS suggests a potential interaction between HPV-HIV in the development of this carcinoma and in the carcinomas at other extragenital sites. We present a case of squamous carcinoma of the palate in a young patient with AIDS, in which positive internuclear staining for HPV DNA was found in some neoplasic cells when using an in-situ hibridation method. PCR technique permitted detection of HPV-type 18 (high oncogenic risk), adding support to a possible oncogenic interaction 278 between HPV-HIV at other extragenital locations. Key words: Squamous cell carcinoma, oral; Papillomavirus; DNA viral; HIV Infections, Polymerase Chain reaction. INTRODUCCIÓN El carcinoma de células escamosas es una neoplasia que ocurre raramente en paladar, y aparece más frecuentemente en varones entre la 6.a y 8.a década de la vida, su etiología es variable, estando generalmente relacionado con carcinógenos tipo tabaco y alcohol (1,2). Actualmente y como resultado de estudios epidemiológicos y biológicos se ha conocido la conexión entre infección por virus del papiloma humano y lesiones escamosas de cavidad oral y tracto respiratorio superior (3,4), mientras que otros estudios llegan a demostrar la presencia de virus del papiloma humano en aproximadamente el 50% de los carcinomas de células escamosas e hiperplasias orales, fundamentalmente los denominados tipos de alto riesgo (HPV-16 y HPV-18) (5,6). Por otra parte, mientras que en mujeres con síndrome de inmunodeciencia adquirida (SIDA) se ha evidenciado un aumento de incidencia de neoplasia cervical uterina, en pacientes también con SIDA no hay evidencia demostrada de un aumento en la susceptibilidad al desarrollo de cáncer oral (7,8). Presentamos un caso de paciente HIV (+) asintomático, en estado de portador para virus de la hepatitis B, C y D, que desarrolla, en paladar, un carcinoma de células escamosas, en el que se detecta HPV-18 mediante hibridación in situ y amplicación genómica (P.C.R.) CASO CLÍNICO: Paciente varón de 36 años VIH positivo en tratamiento, ex ADVP, con seropositividad para virus de hepatitis B,C y D, trombopenia, bronquitis crónica desde hace 10 años y actualmente sin carga viral detectable. Desde hace 2 meses presenta gran tumoración palatina, con dolor y crecimiento progresivo. A la exploración presenta una gran tumoración vegetante e indurada en hemimaxilar derecho, que se extiende desde el área canina a región molar con movilidad de piezas dentarias adyacentes. En la TAC (g. 1) se evidencia una lesión expansiva que destruye el reborde alveolar derecho e inltra partes blandas, deformando el tejido celular subcutáneo. Posteriormente la lesión alcanza la zona anteroinferior de la fosa nasal derecha y del seno maxilar de dicho lado. Fig. 1. TAC: Lesión expansiva del paladar que destruye reborde alveolar, alcanza fosa nasal y seno maxilar. Se realiza biopsia de la lesión recibiéndose jados en formol al 10% dos fragmentos irregulares de 8 - 4 mm. Histológicamente corresponden a fragmentos de mucosa escamosa procedente de paladar, en los que se identica una neoplasia epitelial maligna constituida por nidos y cordones sólidos de células epiteliales escamosas con atipias nucleares, citoplasma eosinólo y moderada actividad mitótica. Algunas células neoplásicas muestran halos claros perinucleares (g. 2). El tumor inltra el estroma con marcada respuesta desmoplásica y reacción inamatoria crónica . Fig. 2. Carcinoma epidermoide bien diferenciado con halos claros perinucleares. HE x100. Posteriormente se indica cirugía mediante maxilectomía parcial derecha y posterior reconstrucción con colgajo temporal ipsilateral, recibiéndose una pieza de hemimaxilectomía derecha de 7 - 6 cms, que incluye un total de 6 piezas dentarias (tres dientes, un canino, y dos molares) y que presenta en región premolar y extendiéndose hasta el segundo diente un área blanquecina irregular excrecente de 2 cms, que al corte está formada por una masa blanca de aspecto uniforme de 2,5 cms. En el área retromolar existe una zona ulcerada de aproximadamente 1 cm, siendo la encía de aspecto rugoso y blanquecino. Histológicamente, corresponde a una neoplasia de similares características a las observadas en la biopsia previa, tipo carcinoma epidermoide queratinizante bien diferenciado, con lesiones de tipo carcinoma intraepidérmico en la mucosa. La neoplasia inltra en profundidad, respetando márgenes quirúrgicos y hueso (g. 3). Fig. 3. Área de inltración de carcinoma epidermoide bien diferenciado. HE x100. Tanto en la biopsia previa como en las muestras escogidas de la pieza quirúrgica,se detecta ADN de HPV por hibridación in situ utilizando una sonda genérica (PATHOGEN-ENZO). La positividad se observa fundamentalmente en las células queratinizantes de la supercie del tumor (g. 4). Posteriormente , mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) (Kit Master Diagnóstica), se comprueba que este es del 279 tipo 18 (alto riesgo oncogénico). Fig. 4. Hibridación in situ. Positividad de células neoplásicas para DNA de HPV. DISCUSIÓN: El carcinoma de células escamosas es el tumor maligno más común de la mucosa de la cavidad oral. El 77% de los carcinomas orales se desarrollan entre los 55 y 77 años, siendo las localizaciones más frecuentes el suelo de la boca, cara lateral y ventral de la lengua y surcos alveolares mandibulares. En contraste, el paladar es una localización infrecuente (1). Los factores etiológicos más directamente relacionados con estas localizaciones son los más conocidos, tales como tabaco, alcohol, infecciones (sílis, candidiasis), y enfermedades mucocutáneas (liquen plano) (1). Por otra parte, estudios epidemiológicos y biológicos recientes han relacionado al virus del papiloma humano, conocido responsable del cáncer de cérvix uterino y del tracto anogenital (7,9,10,11), con algunos cánceres de cabeza y cuello, en concreto de cavidad oral (59%), faringe (43%), y laringe (33%) (5,6,12-14), estando claramente reconocido también su papel etiológico en lesiones de cavidad oral benignas (Papiloma escamoso, hiperplasia epitelial focal , condiloma acuminado, y verruga vulgar) y premalignas (displasia epitelial oral). (3,4,15). En la mayoría de los tumores positivos para HPV de estas localizaciones los virus son de alto riesgo, tipo 16 (entre 22 y 40%) y 18 (entre 11,9 y 14%) (12,13,16). También se ha detectado ADN del virus del papiloma humano en mucosa oral normal, en concreto el subtipo 16 en un 10% y el subtipo 18 en un 11% de los casos. Se desconoce el signicado de este hallazgo, pudiendo pensarse que el virus no ha producido todavía lesión, o que en muchos casos las lesiones pueden regresar espontáneamente (13). No obstante, la proporción es muy inferior a la demostrada en los carcinomas. Sugerman (13) sugiere que la infección por HPV de alto riesgo puede ser un co-factor en carcinogénesis oral y que la infección latente por el virus es común. La presencia del virus del papiloma humano no sería suciente para ocasionar la trasgresión maligna, siendo necesarios, probablemente, cambios genéticos adicionales para la progresión a un estadio neoplásico El papel de la infección por HPV en la carcinogénesis oral se plantea por la posibilidad de inmortalización de los queratinocitos infectados por HPV (13). Es conocido que las oncoproteínas E6 y E7 elaboradas por el ADN viral bloquean las proteínas p53 y Rb, dejando sin control el ciclo celular e inmortalizando las células afectadas. Las lesiones hiperproliferativas, así originadas, tienen un riesgo mucho mayor para la adquisición de errores genéticos adicionales, quizás bajo la inuencia de agentes mutágenos externos, lo que nalmente induce al desarrollo de un fenotipo celular plenamente maligno (12). Otros estudios de tumores de cabeza y cuello han identicado alteración de varios genes que regulan el control del ciclo celular incluyendo genes supresores tumorales de p53 y p16 y la ciclina D1 (oncogen PRAD 1) . Datos actuales muestran mutación de p53 en 42% de tumores de cabeza y cuello, la p16 está alterada en 67% de los tumores y la ciclina D1 está amplicada en 30% de los tumores (12). La patogénesis de los tumores orales también se ha relacionado con infección viral persistente HHV8 y HPV con interacciones moleculares con el HIV, que contribuirían a las alteraciones genéticas que desencadenarían el desarrollo de tumor participando como cofactores en el desarrollo del carcinoma epidermoide oral por activación, amplicación y sobre expresión de oncogenes preexistentes dentro de los tejidos neoplásicos (7,17). Por lo que respecta a la interacción HPV-HIV, es conocido el aumento de la incidencia del cáncer de cérvix uterino en mujeres HIV (+); asimismo el ADN-HPV es mas frecuentemente detectado en mujeres infectadas por HIV que en mujeres seronegativas, teniendo las mujeres infectadas un riesgo más elevado de desarrollo de lesiones escamosas intraepiteliales que en las no infectadas. En estas pacientes con infección por HIV, la inmunodeciencia jugaría un papel importante en el desarrollo del tumor, con un efecto más severo del HPV sobre el epitelio escamoso (18). Leigh (19) propone que el papel del HPV en el desarrollo de lesiones cutáneas y orales en estos pacientes, sería debido a la inmunosupresión , de forma similar a lo que ocurre en pacientes inmunosuprimidos por transplantes de órganos, en los que existe un alto riesgo de desarrollo de neoplasias malignas epiteliales. El caso que presentamos muestra la peculiaridad de ser un paciente joven HIV 280 (+), con un carcinoma epidermoide oral ,ampliamente invasivo, de localización infrecuente( paladar), en el que se demuestra una intensa expresión viral del virus del papiloma humano (HPV) en las células tumorales. Considerando que para resultar positiva la técnica de hibridación in situ son necesarias más de 20 copias virales por célula (20), pensamos que la coexistencia de la infección por HIV ha permitido esta gran expresión viral, siendo un factor determinante en el desarrollo y progresión de la lesión. Bibliography [1] Cawson RA, Binnie W, Speight P, Barrett AW, Wright JM. 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