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ARTÍCULOS
CIENTÍFICOS
Sensibilidad al contraste tras láser
de femtosegundo para la creación
del flap corneal
Robert Montés Micó, OC nº 11.149 - Teresa Ferrer Blasco, OC nº 12.519.
El objetivo de este estudio es comparar los efectos sobre la sensibilidad al contraste del láser de femtosegundo en la creación del flap corneal con la cirugía estándar con microqueratomo. Para ello se han evaluado 200 ojos de 100 pacientes, 100
ojos operados con láser de femtosegundo (IntraLASIK) y 100 con microqueratomo (LASIK). La sensibilidad al contraste se
midió antes y tras seis meses de la intervención en ambos grupos. Comparamos los cambios IntraLASIK/LASIK tras la cirugía en condiciones fotópicas (85 cd/m2) y mesópicas (5, 2.5 y 0.1 cd/m2). Los resultados mostraron que la sensibilidad al
contraste post-IntraLASIK no difería de los valores preoperatorios en el nivel fotópico. Sin embargo, bajo condiciones mesópicas existía una reducción estadísticamente significativa (p<0.01) en la sensibilidad al contraste en frecuencias espaciales
altas (12 y 18 c/g), aunque no se observaron en frecuencias espaciales bajas y medias (p>0.01 para 1.5, 3 y 6 c/g). No se
encontraron diferencias estadísticamente significativas entre IntraLASIK y LASIK para 1.5, 3 y 6 c/g en ambas condiciones
de iluminación (p>0.01). IntraLASIK mostró mejores valores de sensibilidad al contraste bajo condiciones mesópicas en 12
c/g y en ambos niveles en 18 c/g que el LASIK (p<0.01). La cirugía con IntraLASIK proporciona mejor sensibilidad al contraste en altas frecuencias espaciales en ambas condiciones de iluminación que la cirugía con LASIK.
INTRODUCCIÓN
Uno de los desarrollos más destacados en el
área de cirugía refractiva con láser ha sido la
aparición de sistemas láser de pulso ultra-corto,
los denominados láseres de picosegundo o de
femtosegundo1,2. El láser de femtosegundo es
un láser de estado sólido que se utiliza actualmente para la creación del flap corneal en la
cirugía LASIK3,4. Este láser crea pequeñas cavidades dentro del estroma corneal a conveniencia para conseguir un flap completo de dimensiones diseñadas previamente (Figuras 1 y 2).
Utiliza una longitud de onda de 1053 nm
(Nd:Glass). Las cavidades se sitúan a 5-12 mm
entre sí, una tras otra hasta conseguir un plano
perfecto sobre el estroma1,2. Cuando el plano
horizontal se ha creado, el patrón que siguen las
cavidades cambia y se realiza de manera vertical, con lo cual se consigue crear el flap corneal. Las dimensiones del flap (espesor, diámetro, posición, etc.) se controlan previamente
mediante el ordenador dispuesto en el láser a tal
efecto. Durante el tratamiento, la córnea se aplana con un anillo de succión con el fin de inmovilizar el ojo y con ello realizar el tratamiento sobre
una superficie plana corneal.
Existen varios estudios preliminares que han
mostrado los resultados de esta nueva técnica
quirúrgica para la corrección de la miopía, la
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hipermetropía o el astigmatismo5-8. El sistema
láser de femtosegundo se ha mostrado más predecible al conseguir un espesor corneal determinado, mejor agudeza visual y menor daño epitelial en comparación con la técnica de
microqueratomo mecánico convencional. Sin
embargo, aún no se han estudiado los efectos
que produce esta nueva cirugía sobre la calidad
visual de los pacientes medida mediante la sensibilidad al contraste (SC). La medida de la SC
es especialmente útil en paciente sometidos a
cirugía refractiva láser corneal9-11. Por ello, el
objetivo de este estudio es comparar los resultados obtenidos con IntraLASIK con la cirugía
LASIK estándar para la corrección de la miopía
y valorar las posibles diferencias entre técnicas.
MÉTODO
Diseño del estudio
200 ojos de 100 pacientes sometidos a cirugía
láser corneal para la corrección de la miopía fueron evaluados en este estudio. El láser de femtosegundo para la creación del flap se llevó a
cabo en 100 ojos (50 pacientes) y el microqueratomo mecánico manual en otros 100 ojos (50
pacientes). La ablación láser Excimer se llevó a
cabo mediante el láser VISX S2 (VISX, USA)
para la corrección total de la miopía que presentaban los pacientes. Las consideraciones de
la Declaración de Helsinki se valoraron para la
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Figura 1
realización del estudio. Se obtuvo consentimiento informado en todos los pacientes sobre la
naturaleza y las posibles consecuencias del
estudio a realizar.
Técnicas quirúrgicas
El láser de femtosegundo IntraLase (IntraLase
Corp., USA) se utilizó para la creación del flap.
El sistema crea en primer lugar un plano horizontal de pequeñas cavidades a nivel estromal
para, en segundo lugar, cambiar el patrón a uno
vertical que pasa por la membrana de Bowman
hasta llegar al epitelio y así conseguir el flap corneal. El tamaño del flap, bien en espesor, bien en
Figura 2
Gaceta Optica
diámetro, se controla desde el ordenador del
láser. También se controla la cantidad de energía
liberada necesaria para llevar a cabo el flap. En
este caso el flap se programó con las siguientes
características: 120 mm de espesor, 9.0 mm de
diámetro, bisagra superior de 45 grados, ángulo
de corte de 70 grados, separación entre las
cavidades/líneas de 12/10 mm con un ratio de
repetición de 15 KHz, y energía estromal de 1.8
mJ con una energía de corte de 2.4 mJ.
El microqueratomo mecánico utilizado fue el
Moria Carriazo-Barraquer. Se llevó a cabo una
bisagra superior con un espesor corneal seleccionado de 130 mm y anillo de succión de –1, 0
o +1 en función de la curvatura corneal para
conseguir 9.5 mm de diámetro.
Exámenes
Antes de la cirugía se prescribió tratamiento profiláctico que consistió en ciprofloxacina tópica
(Oftacilox) cada ocho horas durante tres días.
Profilaxis antiséptica se llevó a cabo aplicando
una gota de povidona yodada al 5% en la conjuntiva inmediatamente antes de la cirugía. Tras
la cirugía, se prescribieron tobramicina tópica y
dexametasona en gotas (TobraDex) cada ocho
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Figura 3. Valores log normalizados monoculares de la sensibilidad al contraste (log CS) en función del nivel de luminancia para las cinco frecuencias
espaciales indicadas. Los círculos llenos refieren a los valores preoperatorios y los círculos vacios a los valores postoperatorios en el grupo IntraLASIK.
Los cuadrados llenos se refieren a los valores preoperatorios y los cuadrados vacíos a los valores postoperatorios en el grupo LASIK. Las barras de error
se han omitido para una mejor claridad de las gráficas. Los valores típicos de la desviación estándar varían desde 0.02 a 0.04.
horas durante una semana en el grupo LASIK y
cada dos horas durante tres días y cada ocho
horas durante cuatro días en el grupo IntraLASIK. Antes de la cirugía, todos los pacientes se
sometieron a un examen ocular completo en el
que se incluía la refracción manifiesta y ciclopéjica, agudeza visual sin corrección (UCVA), agudeza visual con la mejor corrección de lejos
(BCVA), topografía corneal, sensibilidad al contraste, valoración con lámpara de hendidura,
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tonometría de aplanación Goldmann, oftalmoscopía binocular indirecta con pupilas dilatadas y
paquimetría ultrasónica. Las valoraciones postoperatorias se llevaron a cabo a uno, tres y seis
meses tras la cirugía. Todos los pacientes completaron el seguimiento hasta los seis meses.
Sensibilidad al contraste
La SC se midió con el Functional Acuity Contrast Test (Stereo Optical, Chicago, USA) el
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cual se ha utilizado ya previamente en otros estudios similares de valoración de calidad visual
tras cirugía refractiva corneal9-11. Los valores
absolutos del log CS se obtuvieron para cada
paciente, frecuencia espacial y luminancia, y las
medias y desviaciones estándar fueron calculadas. Los valores se expresaron de manera normalizada. Las mediciones se llevaron a cabo
monocularmente antes de la cirugía con la mejor
corrección de lejos y tras seis meses de la intervención. Considerando que cierto error refractivo residual puede modificar la SC especialmente en frecuencias espaciales medias y altas9, las
mediciones tras la cirugía se llevaron a cabo con
la mejor corrección de lejos.
Para llevar a cabo la medición de la CSF mesópica, se consiguieron cuatro niveles de iluminación mediante un difusor variable de luz. La luminancia del test en cada condición fue de 85, 5.0,
2.5 y 0.1 cd/m2, siendo la primera fotópica y el
resto mesópicas: la iluminación de la habitación
se mantuvo al mismo nivel. Los diámetros pupilares medios fueron: 3.2, 4.4, 4.7 y 6.1 mm para
las luminancias de 85, 5, 2.5 y 0.1 cd/m2, respectivamente. La SCA se midió en primer lugar
bajo condiciones fotópicas y posteriormente en
condiciones mesópicas. Los pacientes se adaptaron a cada nivel de iluminación durante cinco
minutos antes de la medición.
Análisis Estadístico
El análisis estadístico se llevó a cabo mediante
el programa SPSS para Windows versión 12.0
(SPSS Inc., Chicago, IL). La normalidad de la
muestra se valoró mediante el test Shapiro-Wilk,
y el t-test se utilizó para comparar ambos grupos. Las diferencias se consideraron estadísticamente significativas cuando el valor p obtenido era menor de 0.01.
RESULTADOS
La Figura 3 muestra los valores medios normalizados monoculares del log CS en función del
nivel de iluminación antes y tras las cirugías IntraLASIK y LASIK para las cinco frecuencias espaciales valoradas. Para valorar la significancia de
las diferencias entre los valores pre y post-cirugía de la SC (valores absolutos log CS), se llevó
a cabo un t-test en cada frecuencia espacial y
nivel de iluminación considerado. Para explorar
la significación estadística entre ambos grupos
se llevó a cabo otro t-test con los datos obtenidos en ambos grupos (valores absolutos log
CS) en cada frecuencia espacial y nivel de iluminación valorado, antes y tras la cirugía.
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DISCUSIÓN
Con fin de llevar a cabo una discusión completa
de los resultados obtenidos, conviene separarlos en función de cada tipo de cirugía para analizarlos de manera separada y posteriormente de
manera conjunta, llevando a cabo una comparativa directa.
Pre y PostLasik
Tal y como se muestra en la Figura 3, los valores
normalizados de SC están próximos a la unidad
en todas las frecuencias espaciales examinadas.
De hecho, no existen diferencias estadísticamente significativas entre los valores obtenidos antes
y tras la cirugía LASIK en todas la frecuencias
espaciales (p>0.01). Estos resultados concuerdan con medidas previas de SC en pacientes
sometidos a cirugía LASIK9, donde no se encontraron caídas estadísticamente significativas de
SC en condiciones fotópicas en todas las frecuencias espaciales. Cuando la luminancia disminuye, se encontraron reducciones pre- y postLASIK en cada frecuencia espacial evaluada,
siendo más severas a frecuencias espaciales
altas. No se detectó ninguna red sinusoidal a 18
c/g a 0.1 cd/m2. Los valores antes de la cirugía
concuerdan con valores clásicos sobre el efecto
de la luminancia en la SC de sujetos normales12.
Los valores tras la cirugía encontrados muestran
reducciones en la SC similares a los encontrados antes de ella. No se encontraron diferencias
estadísticamente significativas entre los valores
pre- y post-LASIK en niveles mesópicos, a excepción de las frecuencias espaciales de 12 y 18
c/g. En esas frecuencias, los valores de SC del
grupo post-LASIK fueron estadísticamente más
bajos que los obtenidos en el grupo pre-LASIK
(Figura 3; p<0.01). Este comportamiento corresponde de manera exacta a los valores postLASIK miópico bajo condiciones mesópicas
encontrados por Montés-Micó et al.11. En este
estudio se sugirió que el aumento de las aberraciones ópticas de alto orden tras LASIK es el responsable de la reducción de la SC (defocus y
aberraciones ópticas de alto orden sólo afectan
a las frecuencias espaciales medias y altas9).
Pre y Post IntraLasik
Ahora vamos a considerar los resultados obtenidos tras la cirugía IntraLASIK en cada frecuencia
espacial evaluada e iluminación considerada. Tal
y como se muestra en la Figura 3, IntraLASIK
mostró un patrón similar en la SC tanto antes
como tras la cirugía. No se encontraron diferencias entre los valores obtenidos pre y posIntraLASIK en ninguna frecuencia espacial (p>0.01)
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bajo condiciones fotópicas. Sin embargo, bajo
condiciones mesópicas, las diferencias antes y
después de la cirugía fueron significativas en las
frecuencias espaciales altas [12 y 18 c/g;
p<0.01]. Se encontraron valores más bajos de
SCA para todas las frecuencias espaciales tras
IntraLASIK. Considerando los resultados encontrados en el grupo LASIK, puede argumentarse
que la reducción en la SC tras IntraLASIK también proviene del aumento de las aberraciones
de alto orden causadas por la ablación láser miópica (se utilizó el mismo algoritmo de ablación en
el láser Excimer en ambos grupos).
IntraLASIK versus LASIK
No se encontraron diferencias estadísticamente
significativas en ninguna frecuencia espacial y
nivel de luminancia entre ambos grupos antes de
la cirugía (p>0.01). Tras la cirugía, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas
en los valores de SC para las frecuencias espaciales de 1.5, 3 y 6 c/g en ningún nivel de luminancia entre IntraLASIK y LASIK (p>0.01, Figura 3). Sin embargo, las diferencias fueron
estadísticamente significativas a 12 c/g sólo bajo
condiciones mesópicas y a 18 c/g bajo todos los
niveles de luminancia entre ambos grupos
(p<0.01). IntraLASIK mostró mejor SC bajo condiciones mesópicas a 12 c/g y en todas las luminancias a 18 c/dg que el LASIK.
¿Por qué el IntraLASIK proporciona mejor SC
que el LASIK a estas frecuencias espaciales y
niveles de luminancia? Yamane et al.13 mostró
que el LASIK standard aumenta las aberraciones
de alto orden y éstas pueden contribuir a la disminución de la SC fotópica. Un aumento de las
aberraciones de alto orden provocaría una peor
SC en frecuencias espaciales altas: patrón
seguido por el grupo LASIK (Figura 3 a 18
c/deg). Este hecho corrobora la relación entre las
aberraciones de alto orden y la SC a frecuencias
espaciales altas mostrado anteriormente9. Si la
cirugía IntraLASIK muestra menores aberraciones
de alto orden tras la cirugía que el LASIK, es de
esperar que se encuentren mejores resultados en
la SC, tal y como se muestra en este estudio. La
razón para estas diferencias entre ambos grupos
puede provenir del uso de un láser de femtosegundo en vez de un microqueratomo mecánico.
Las diferencias geométricas creadas en el estroma corneal entre el láser de femtosegundo (IntraLASIK) y el microqueratomo mecánico (LASIK)
pueden jugar un papel significativo en las posibles
diferencias en las aberraciones de alto orden. Las
diferencias entre ambos grupos bajo condiciones
mesópicas pueden atribuirse al aumento de las
aberraciones de alto orden en diámetros pupilares
mayores. Sin embargo, deben realizarse estudios
que valoren los cambios en la SC versus cambios
en las aberraciones de alto orden tras IntraLASIK
para clarificar esta afirmación. Hemos de considerar qué diferencias en las dimensiones del flap o
en el tratamiento post-operatorio seguido en
ambos procedimientos pueden también tener
efectos en los valores encontrados.
En conclusión, este estudio demuestra que la
cirugía IntraLASIK parece ser mejor para llevar a
cabo cirugía refractiva láser corneal considerando la mejora encontrada en la SC a frecuencias
espaciales altas y bajo condiciones mesópicas.
Estudios futuros llevados a cabo en poblaciones
mayores, periodos post-operatorios más largos,
diferentes grados de miopía e hipermetropía y
varios sistemas láser Excimer son necesarios
para evaluar completamente las ventajas del
láser de femtosegundo.
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