15º SIMPOSIO INTERNACIONAL DE ENFERMEDAD CELÍACA

15º SIMPOSIO INTERNACIONAL DE ENFERMEDAD CELÍACA
Chicago (Estados Unidos), 22-25 septiembre 2013
A continuación resumimos uno de los congresos más relevantes a nivel mundial sobre
enfermedad celíaca, que se celebra cada 2 años y cuya última edición, la número quince,
tuvo lugar en septiembre de 2013 en Chicago.
Genética
El principal factor genético de riesgo asociado a enfermedad celíaca (EC) se localiza en la región
HLA, concretamente en dos genes: HLA-DQA1 y HLA-DQB1. La combinación de ciertas variantes
(alelos) en estos genes da lugar las proteínas de riesgo DQ2 y DQ8, presentes en la práctica
totalidad de los celíacos. Sin embargo, fuera de la región HLA hay identificadas unas 40 regiones
genéticas también asociadas con la EC. El reto es averiguar qué genes en dichas regiones tienen
alguna implicación en el desarrollo de la enfermedad. La genómica funcional se encarga de
estudiar la función de los genes candidatos y la biología de sistemas analiza las rutas funcionales
en las que participan, tema que centró la intervención del Dr. Ramnik Xavier. Para ello, es
necesario saber en qué células se expresan dichos genes y en qué momento lo hacen. La
tecnología ha avanzado mucho y ahora es posible conocer, por ejemplo, en un proceso
inflamatorio intestinal, qué células están actuando y, en dichas células, qué genes se están
expresando y cuáles no. De esta forma, se pueden extraer conclusiones sobre los mecanismos
implicados en la patología, sobre todo si se hace el mismo análisis en sujetos sanos y se buscan
las diferencias. Para el Dr. Sebo Withoff, ésta es la mejor estrategia para seleccionar los posibles
genes implicados dentro de cada región asociada. También el hecho de que algunas de las
posibles rutas implicadas son comunes a diferentes enfermedades autoinmunes, como comentó el
Dr. Matej Oresic. No obstante, los rasgos genéticos detectados hasta el momento, si bien son
bastante comunes entre los celíacos, tienen un efecto individual despreciable, según la Dra.
Sonya Kupfer. Y no hay que olvidar, como destacó la Dra. Cisca Wijmenga, que muchas de las
diferencias genéticas entre celíacos y no celíacos residen en regiones del ADN que no se
expresan, pero que sí tienen una función reguladora de la expresión génica.
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Patogénesis
Sobre el mecanismo patogénico en la EC son tantas las cosas que se conocen como las que se
desconocen. Para el Dr. Martin Kagnoff, uno de los misterios por desvelar es la conexión que
existe entre la respuesta inmune adaptativa, liderada por células T citotóxicas presentes en la
lámina propia (bajo el epitelio) y la respuesta inmune innata, representada por los linfocitos T
intraepiteliales, también citotóxicos, ambos tipos celulares responsables de la destrucción de las
células de la pared intestinal. Para idear una estrategia de prevención adecuada será necesario
conocer cómo se inicia el proceso, y para establecer una terapia efectiva habrá que averiguar
quién dirige la respuesta inmune una vez que la enfermedad ya está en marcha.
El papel de las proteínas de riesgo HLA-DQ2 y HLA-DQ8 en la patogénesis de la EC radica en su
capacidad para captar fragmentos derivados del gluten. Una vez que lo hacen, se posibilita que
las células T del sistema inmune los reconozcan a través de su receptor (TCR, T cell receptor),
que está formado por dos cadenas de aminoácidos: alfa y beta. Así se activan y ponen en marcha
la respuesta inmune. El Dr. Frits Koning estudia cómo es la interacción entre dicho receptor y los
péptidos de gluten que están unidos a las proteínas HLA-DQ8. Ha comprobado que hay 3
aminoácidos clave en la cadena alfa del TCR: una leucina en la posición 37 de la cadena, una
lisina en la posición 57 y una arginina en la posición 110. Sorprendentemente, los linfocitos T que
no tienen arginina en la posición 110 de la cadena alfa, la presentan en la cadena beta, en una
zona próxima desde la que ejerce la misma función de unión del péptido de gluten. Algo parecido
debe ocurrir en el caso de que el péptido esté unido a proteínas HLA-DQ2, aventura el Dr. Koning.
Por tanto, que se desarrolle la enfermedad o no va a depender de la afinidad con la que los
péptidos de gluten van a ser captados por las proteínas DQ2 o DQ8, así como de la afinidad con
la que van a ser reconocidos por los TCR. Una mayor predisposición genética a la EC significa
que las proteínas HLA-DQ del individuo son muy capaces de captar péptidos de gluten (es el caso
de los sujetos que expresan la variante DQ2). En este caso, no será necesario que la afinidad del
TCR por el péptido sea muy alta para que se desarrolle la enfermedad. En cambio, si la
predisposición genética es baja (sujetos DQ8 o “medio DQ2”), la capacidad de captación de
péptidos de las proteínas HLA-DQ será menor, por lo que hará falta que las células T reconozcan
con alta afinidad los péptidos de gluten a través de su TCR para que el sistema inmune se active y
de lugar a la patología.
Un estudio similar lleva a cabo el Dr. Elin Bergseng, que analiza por espectrometría de masas
todos los péptidos que pueden ser captados por las proteínas HLA-DQ2, HLA-DQ8 y las
denominadas “medio DQ2”, todas ellas consideradas de riesgo. Por ejemplo, la mayoría de los
péptidos (de 9 aminoácidos de longitud) que se unen a proteínas “medio DQ2” tienen los
aminoácidos serina o treonina en posición 3.
Por otro lado, el papel de los anticuerpos antitransglutaminasa (anti-TG2) en la EC no está claro.
Es poco probable que sean responsables directos de la lesión intestinal. Sin embargo, podrían ser
potenciadores de la reacción inflamatoria que daña el intestino. El Dr. Ludvig Sollid ha
demostrado que las células T CD4 específicas de gluten reconocen péptidos de gluten
presentados por células B que, a su vez, reconocen específicamente complejos formados por la
enzima transglutaminasa y los péptidos de gluten, y que producen tanto anticuerpos “antigluten”
(antigliadina y antipéptidos deamidados de gliadina) como anticuerpos anti-TG2.
El Dr. Casey Weaver habló del papel de la interleuquina 10 (IL-10), un mediador inmunológico
con un claro papel antiinflamatorio. Determinadas alteraciones en el gen de esta citoquina se
relacionan con la enfermedad inflamatoria intestinal y con otras enfermedades de base
inmunológica. Otro mediador inmunológico, la interleuquina 15 (IL-15), es clave para que el
proceso patogénico tenga lugar.
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Cada vez se trabaja más con ratones de laboratorio en los que se trata de simular la EC para
tratar de averiguar cómo se desencadena el proceso patogénico. El Dr. Sangman Kim estudia en
ratones el papel de la IL-15 en la activación de la enzima transglutaminasa, responsable de la
modificación química de los péptidos derivados de gluten que hace aumentar mucho su toxicidad
para los celíacos. Por otro lado, en ratones transgénicos que expresan la proteína HLA-DQ8
humana, así como IL-15 tanto en el epitelio como en la lámina propia, la Dra. Valérie Abadie ha
demostrado que, al ser alimentados con gliadinas, se desencadena un proceso inflamatorio en el
intestino. En estas condiciones, la presencia de células T reguladoras, cuya función es frenar la
actividad de las células T CD4 (cooperadoras) y de las células T CD8 (citotóxicas), responsables
de la inflamación y la lesión intestinal, no tiene el efecto deseado, probablemente porque la IL-15
impide que dichas células efectoras respondan a la señal inhibitoria de las T reguladoras. El Dr.
Jeroen van Bergen sostiene que la presencia de IL-15 es imprescindible para que se produzca
daño intestinal y su presencia masiva en el intestino es debida al efecto potenciador del interferón
gamma, un importante mediador inmunológico con efectos proinflamatorios.
Diagnóstico y prevención
La Dra. Katri Kaukinen planteó las ventajas y los inconvenientes de los programas de cribado
encaminados a detectar casos ocultos de enfermedad celíaca (EC) en la población general. La
justificación es que más del 75% de los pacientes están aún sin diagnosticar y en los que sí lo
están, el diagnóstico se ha demorado una media de 5 años. La ausencia de diagnóstico o un
retraso en el mismo incrementa el número de visitas al médico y el consumo de medicamentos, ya
sean analgésicos, antibióticos u otros para paliar los síntomas digestivos.
Las ventajas del cribado poblacional son que un diagnóstico precoz reduce el gasto sanitario,
previene complicaciones derivadas del consumo de gluten a largo plazo y mejora, en general, la
calidad de vida de los pacientes, todo ello gracias a que existe un tratamiento efectivo, la dieta sin
gluten.
Entre los inconvenientes destacan la dificultad que entraña hacer la dieta sin gluten y el escaso
seguimiento de la dieta que hacen los pacientes celíacos asintomáticos o levemente sintomáticos,
quienes no perciben una mejoría al hacer la dieta y se sienten más tentados a consumir productos
con gluten. El 16% de los adultos celíacos y el 12% de los niños celíacos que son diagnosticados
gracias a los programas de cribado no muestran ningún síntoma. Esas cifras se elevan si se
incluyen los pacientes que presentaban algún síntoma leve del cual no eran conscientes.
En el debate que planteó el Dr. Daniel Leffler en esta sesión de diagnóstico, se puso de
manifiesto esta controversia. Preguntados sobre la necesidad o no de llevar a cabo programas de
cribado poblacional, el Dr. Stephen Husby defiende realizar las pruebas de EC a personas con
síntomas intestinales de malabsorción o con cualquier otro síntoma de sospecha, así como a
familiares de primer grado de un paciente celíaco, tengan o no síntomas. Por su parte, el Dr. Ivon
Hill cree que no es necesario hacer cribado poblacional puesto que no está bien demostrado que
la EC no tratada aumente el riesgo de padecer otras enfermedades.
También se preguntó por la posibilidad de evitar la biopsia en algunos casos. Para el Dr. Husby,
en algunos niños puede ser evitada dada la alta correlación entre niveles altos de anticuerpos en
sangre y el daño intestinal, de acuerdo con la nueva guía de diagnóstico publicada en 2012 por la
Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN,
European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition). En cambio, el Prof.
Hill cree que la biopsia siempre es necesaria para confirmar el diagnóstico, ya que la dieta sin
gluten es una limitación para los pacientes y existe el riesgo de que no la hagan si el diagnóstico
no se confirmó con biopsia. Así lo apoyan la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición Pediátrica (NASPGHAN, North American Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) y la Asociación Americana de Gastroenterología
(AGA, American Gastroenterology Association).
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En el apartado de prevención, la Dra. María Luisa Mearin habló sobre la pauta que se
recomienda ahora para introducir el gluten en la dieta de los bebés. Se deriva del denominado
“Estudio Dénver”, un estudio prospectivo según el cual existe un mayor riesgo de EC cuando se
introduce el gluten antes del 4º mes de vida o después del 6º en bebés con predisposición
genética. Para comprobar si esta pauta reduce, efectivamente, el riesgo de desarrollo de la
enfermedad (junto con la lactancia materna), se puso en marcha en Europa el estudio PREVENT
CD, ya concluido, cuyos resultados definitivos se darán a conocer a lo largo de este año.
Flora intestinal
En condiciones normales, las células T CD4 que reconocen fragmentos de gluten captados por las
proteínas HLA-DQ2 y HLA-DQ8 deben mantenerse inactivas, ayudadas por las células T
reguladoras, lo que se conoce como “tolerancia oral”. En palabras de la Dra. Nadine CerfBensussan, esta tolerancia se rompe en los sujetos celíacos, en los que las células T CD4 se
activan y promueven la reacción inflamatoria que lesiona el intestino. Se desconoce el motivo, y
entre los factores que se consideran involucrados en ello está la flora intestinal, compuesta
principalmente por bacterias.
Según comentó el Dr. Andrew McPherson, el cuerpo humano de una persona adulta está
formado por 10 billones de células propias, pero en él residen 100 billones de bacterias, por lo que
nuestro organismo contiene 10 veces más células ajenas que propias. Están repartidas por la piel,
las vías respiratorias, las vías genitales y, sobre todo, el tracto digestivo. Es indudable, por tanto,
que tienen un papel fundamental en el correcto funcionamiento de nuestro organismo. En
concreto, las bacterias que habitan en el intestino, entre otras muchas funciones, participan en la
digestión de los alimentos y modulan la respuesta inmune que se produce frente a potenciales
invasores, ya sean virus, bacterias o parásitos. Eventualmente, también son, en parte,
responsables de respuestas inmunes anómalas, como son las alergias alimentarias o la EC.
La Dra. Yolanda Sanz habló de los factores que influyen en la composición bacteriana del
intestino y las diferencias que existen entre la flora intestinal de los celíacos y la de los sujetos
sanos. Como factores implicados destacan la leche materna, el tipo de parto y la exposición a
infecciones y antibióticos en la infancia. Por ejemplo, numerosos estudios concluyen que la
lactancia materna ayuda a prevenir reacciones inmunológicas adversas en el intestino, así como
el hecho de nacer mediante parto natural en vez de cesárea, según un estudio de hace unos
años. En cuanto a las diferencias entre celíacos y no celíacos, existe un desequilibrio entre grupos
bacterianos proinflamatorios (bacteroides, enterobacterias, estafilococos), más abundantes en los
celíacos, y grupos antiinflamatorios (bifidobacterias), más abundantes en los sujetos sanos.
Nuevamente, haciendo estudios con ratones, se comprueba cómo las infecciones o el consumo
de antibióticos puede dar lugar a desequilibrios bacterianos en la flora intestinal que aumentan el
riesgo de enfermedades en individuos susceptibles, como comentó la Dra. Heather Galipeau. Es
más, en ausencia de bacterias intestinales, en ratones alimentados con gliadinas se observa un
rápido aumento de linfocitos intraepiteliales, anticuerpos antigliadina y se produce atrofia de las
vellosidades intestinales.
Enfermedad celíaca potencial
La EC potencial se diagnostica en pacientes que tienen predisposición genética y anticuerpos antiTG2 en sangre, pero que al realizarles la biopsia no muestran ningún tipo de lesión intestinal.
Pueden presentar síntomas o no, y no está claro si los asintomáticos deben hacer dieta sin gluten
para prevenir una posible lesión intestinal futura o esperar a que ésta se presente para iniciar la
dieta. El Dr. Ricardo Troncone se pregunta si la EC potencial es una fase inicial de la EC o bien
si se trata de una patología diferente. Según él, hay evidencias de que la tolerancia oral frente al
gluten está rota en estos pacientes, ya que hay células inmunitarias activas frente a la gliadina
bajo la pared intestinal. Más de la mitad de estos pacientes presentan valores bajos de
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anticuerpos anti-TG2 en sangre que pueden fluctuar e incluso desaparecer al cabo del tiempo de
forma espontánea.
La Dra. Renata Auricchio presentó un estudio en el que durante 9 años hizo un seguimiento
serológico (cada 6 meses) e histológico (cada 2 años) de 175 pacientes pediátricos asintomáticos
diagnosticados de EC potencial que siguieron una dieta normal con gluten. Al tercer año, el 86%
de ellos seguían cumpliendo los criterios de EC potencial, un 73% al sexto año y un 67% al
noveno año. Los anticuerpos anti-TG2 se mantuvieron positivos en el 43% de los casos, mientras
que en el resto mostraron valores fluctuantes (37%) o negativos al cabo de un tiempo (20%). La
mayoría de estos pacientes celíacos potenciales seguían siendo “potenciales” después de 9 años
consumiendo gluten. El resto desarrolló la EC con atrofia.
Para el Dr. Markku Mäki, el término potencial no tiene sentido ya que no hay, según él, ninguna
alteración que requiera ser tratada. Él diferencia entre EC (caracterizada por la atrofia de las
vellosidades intestinales) y EC latente, cuya definición coincide con la EC potencial salvo por un
matiz: el término latente se aplica a pacientes que en algún momento del pasado tuvieron una
lesión intestinal provocada por el gluten, aunque en el momento presente no muestren lesión a
pesar de consumir gluten. En estos casos, la enfermedad existe, pero no se está manifestando.
Enfermedad celíaca refractaria
La única complicación preocupante de la EC es la EC refractaria, que puede derivar en un linfoma
intestinal de células T. Según el Dr. Chris Mulder, afecta a menos del 5% de los adultos
diagnosticados de EC y se trata habitualmente con fármacos inmunosupresores como la
cladribina, que resuelve el problema en la mitad de los casos en un plazo de 5 a 8 años, y la
fludrabina, que previene la aparición del linfoma en el 85% de los casos. Si estos tratamientos
fallan, un transplante de médula ósea podría funcionar.
El diagnóstico de la EC refractaria no es sencillo, tal como expuso el Dr. Christophe Cellier. Se
llega a él cuando un paciente sigue mostrando síntomas después de años haciendo la dieta sin
gluten o bien cuando éstos reaparecen después de haberse normalizado la situación con la dieta.
También deben estar presentes los daños histológicos característicos en el intestino. El problema
es que hay que asegurar muy bien que el paciente hace la dieta correctamente y que su lesión
intestinal no es atribuible a otras patologías.
El Dr. Joseph Murray, ante la persistencia o reaparición de síntomas como dolor abdominal,
gases, diarrea, vómitos, pérdida de peso, cansancio o anemia, sugiere valorar en primer lugar si
ha transcurrido el tiempo suficiente tras el diagnóstico, ya que la recuperación es lenta. Si es así,
insiste en la idea de asegurar que la dieta sin gluten se hace adecuadamente y verificar el
diagnóstico inicial revisando los análisis serológicos de anticuerpos, genéticos HLA e histológicos,
así como descartar otras posibles patologías.
Si la sospecha de EC refractaria persiste, habrá que realizar nuevas biopsias y analizar, entre
otros parámetros, las poblaciones de linfocitos intraepiteliales, que informan sobre la gravedad de
la enfermedad, como ilustró la Dra. Nadine Cerf-Bensussan. La EC refractaria tipo 1 se
caracteriza por una población policlonal de estos linfocitos que expresan en su superficie el
receptor TCR asociado a la proteína CD3. La EC refractaria tipo 2 muestra una población
monoclonal de linfocitos intraepiteliales en los que el complejo TCR-CD3 se encuentra en el
interior de la célula, no en su superficie. En este caso, es muy alta la probabilidad de que derive
en un linfoma intestinal de células T.
Sensibilidad al gluten no celíaca
Muchas son las preguntas sin respuesta en relación a la sensibilidad al gluten no celíaca. Una vez
descartadas otras patologías, el criterio para concluir que esta enfermedad está presente es que
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los síntomas desaparecen cuando se elimina el gluten de la dieta, como relata la Dra. Bana Jabri,
quien habla del desconocimiento sobre su prevalencia, base genética, mecanismo patogénico,
marcadores para el diagnóstico y tratamiento. Jacqueline Pante plantea dos cuestiones cruciales:
¿cuántas formas de sensibilidad al gluten diferentes existen? y ¿es el gluten el único causante?
El Dr. Alessio Fasano recordó que el 99,9% de la evolución humana ha transcurrido sin gluten,
proteína que se empezó a consumir hace 10.000 años con el nacimiento de la agricultura. Ahora,
el consumo de productos sin gluten se ha disparado, en parte por requerimiento médico y en parte
por moda. Y es que muchas personas inician la dieta sin gluten porque presentan síntomas
comunes, como diarrea, gases, dolor abdominal o fatiga, que atribuyen al gluten. Sin embargo, en
muchos de ellos se comprueba que el gluten no era el causante del problema, como comenta el
Dr. Peter Green, quien opta por designar a estos pacientes con las siglas en inglés PWAWG
(people who avoids wheat and gluten), es decir, personas que evitan el trigo y el gluten, y cuyos
síntomas pueden ser debidos a un sobrecrecimiento bacteriano o a una intolerancia alimentaria (a
la fructosa, por ejemplo). Por eso, el Dr. Fasano sugiere definir la sensibilidad al gluten no celíaca
como una patología provocada por el consumo de cereales que contienen gluten, dejando la
puerta abierta a otros componentes de estos cereales como posibles causantes del problema.
Según el Dr. Detlef Schuppan, la sensibilidad al gluten no celíaca provoca una activación leve de
la respuesta inmune innata. El problema es averiguar qué componente de los cereales con gluten
es el responsable de ello. Él pone el foco en los inhibidores de la alfa amilasa tripsina (ATI’s,
alpha-amylase tripsin inhibitors), proteínas que, además de provocar una alergia respiratoria a la
harina de trigo conocida como asma del panadero, son capaces de inducir procesos inflamatorios
en el intestino, aunque parece que para ello es necesario que exista un daño previo. En cuanto al
gluten, recuerda que experimentos de laboratorio demuestran que las gliadinas son capaces de
estimular por igual células inmunitarias de sujetos celíacos y de sujetos sanos.
Tampoco está claro el papel de los FODMAP’s (fermentable oligo-, di-, monosacharydes and
polyols), unos hidratos de carbono fermentables que se asocian con la sintomatología que
presentan estos pacientes. De hecho, el gluten no tiene ningún efecto negativo cuando se
eliminan los FODMAP’s de la dieta en pacientes que hacían dieta sin gluten creyendo que eran
sensibles al gluten no celíacos, según el Dr. Evan McNewnham. Así se demuestra en un estudio
reciente de la Dra. Jessica Biesiekierski realizado con pacientes no celíacos diagnosticados de
síndrome de intestino irritable que habían mejorado al hacer dieta sin gluten y empeorado al
reintroducir el gluten en su alimentación. La reintroducción de gluten no tuvo ningún efecto al
retirar los FODMAP`s de la dieta. No obstante, para el Dr. Fasano no se puede considerar que los
FODMAP’s sean los desencadenantes de la sensibilidad al gluten no celíaca porque están
presentes en cereales que no contienen gluten y no parecen ser dañinos.
Por el momento, no existen marcadores para diagnosticar la sensibilidad al gluten no celíaca.
Mientras tanto, la presencia de anticuerpos antigliadina (AGA) en sangre puede dar una pista.
Según el Dr. Umberto Volta, los anticuerpos AGA de clase IgG, presentes en el 80% de los
celíacos, tienen valores positivos también en el 60% de los pacientes sensibles al gluten no
celíacos, y los anticuerpos AGA de clase IgA (positivos en el 70% de los celíacos) están presentes
en el 10% de los sensibles al gluten no celíacos.
También es controvertida la estrecha relación entre la sensibilidad al gluten no celíaca y el
síndrome de intestino irritable, no fácilmente diferenciables. Y no menos interesantes son los
problemas neurológicos y psiquiátricos asociados al consumo de gluten. La Dra. Ana Sapone
mencionó la relación entre el autismo y dos factores: uno ambiental (consumo de gluten y
caseína) y otro gastrointestinal (permeabilidad aumentada). En cuanto a la esquizofrenia, la Dra.
Deanna L. Nelly indicó que el 5% de estos pacientes presentan anticuerpos antitransglutaminsa
intestinal (TG2) en sangre, el 22% anticuerpos antitransglutaminasa neuronal (TG6) y el 23%
anticuerpos AGA (las prevalencias de estos anticuerpos en población sana son 1%, 3% y 3%,
respectivamente).
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Finalmente, queda por aclarar si la sensibilidad al gluten no celíaca está asociada a otras
patologías, como ocurre con la EC. Respecto al tratamiento, no está claro si es necesario hacer la
dieta sin gluten de manera estricta y de por vida.
Futuras terapias
Hay diversas investigaciones en marcha en busca de tratamientos alternativos a la dieta sin
gluten. La justificación, al margen de la obvia limitación que supone esta dieta para los pacientes,
es que la experiencia muestra que el 60% de los afectados siguen con problemas transcurridos 8
años y menos del 20% se recuperan completamente, según datos mostrados por el Dr. Daniel
Adelman, quien presentó una de las opciones terapéuticas que se están ensayando. Se trata de
administrar por vía oral un producto denominado ALV003 que contiene una mezcla de enzimas
capaces de digerir los fragmentos de gluten que no pueden ser digeridos por las enzimas
digestivas humanas. Una es una endoproteasa obtenida de la cebada (EP-B2) y la otra es una
prolilendopeptidasa de la bacteria Sphingomonas capsulata (SC-PEP). Aunque los resultados
hasta la fecha han sido suficientemente satisfactorios como para permitir que se continúe con los
ensayos clínicos, el éxito de este futuro tratamiento está aún por ver y en todo caso se ofrecería
como un complemento de la dieta sin gluten, no como un sustituto.
Una estrategia similar lidera el Dr. Frits Koning. En este caso, el producto en cuestión contiene la
enzima AN-PEP, una prolilendopeptidasa obtenida del hongo Aspergillus níger. También es capaz
de degradar completamente el gluten y lo hace a un pH muy ácido, similar al del estómago,
permitiendo que el gluten pueda ser degradado antes de alcanzar el intestino. Al igual que su
competidor, este tratamiento está concebido como un complemento de la dieta sin gluten que
ayude a minimizar los riesgos de posibles transgresiones accidentales.
Otra posibilidad es desensibilizar al sistema inmune frente al gluten, de manera análoga a como
se hace en algunos casos de alergia. El grupo del Dr. Robert Anderson seleccionó los 3 péptidos
de gluten que con mayor frecuencia aparecían unidos a las proteínas HLA-DQ2 de los sujetos
celíacos, y que eran bien reconocidos por las células T CD4, para diseñar una “vacuna”. La idea
es administrar pequeñas dosis de la vacuna por vía intradérmica cada cierto tiempo para ayudar al
sistema inmune a mantenerse inactivo frente al gluten. Aún no se han obtenido resultados claros
con esta terapia una vez ensayada en humanos. Si funcionara, permitiría consumir gluten con
normalidad.
Una de las primeras estrategias en vislumbrar el éxito, que ahora está pendiente de financiación
para concluir los ensayos clínicos, tiene como objetivo impedir que los fragmentos no digeridos del
gluten entren en contacto con el sistema inmune. Para ello, basta con impedir que la
permeabilidad intestinal aumente como les ocurre a los celíacos. El tratamiento está basado en el
acetato de larazotido, un inhibidor de la acción de la zonulina, sustancia que provoca que las
células intestinales se separen unas de otras posibilitando el paso de grandes moléculas al
espacio situado bajo el epitelio intestinal y donde se encuentran las células inmunitarias. El Dr.
Joseph Murray comentó que su efecto es eficaz y ahora están haciendo ensayos en la población.
Dr. Juan Ignacio Serrano Vela
Investigación y Formación
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