¿ Qué desvela la psicoterapia sobre el paciente hipocondriaco?
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García Arroyo JM. Psicologia.com. 2011; 15:55. http://hdl.handle.net/10401/4665 Artículo original ¿Qué desvela hipocondriaco? la psicoterapia sobre el paciente García Arroyo, José Manuel1*, Domínguez López, María Luisa2, Fernández-Argüelles Vinteño, Pedro3, García López, Olga4. Resumen En la concepción actual cuando hablamos de hipocondria nos referimos al miedo a padecer una enfermedad somática grave o bien a la convicción de que ya se tiene, basándose en manifestaciones físicas banales o inconsistentes y que puede llegar a producir un deterioro social, laboral o familiar. Se trata de una alteración que, como sabemos, ocasiona consultas médicas frecuentes y conlleva un importante gasto en atención y pruebas. En nuestra presentación intentaremos esclarecer algunos aspectos psicológicos del trastorno que no quedan suficientemente aclarados en las modernas concepciones sobre el mismo, particularmente aquellos que producen y/o mantienen la alteración y las relaciones de este con otros cuadros clínicos (ansiedad, obsesiones, fobias, etc). Para lograrlo, hemos tomado una muestra suficientemente amplia de pacientes hiponcondríacos sometidos a psicoterapia (de corte analítico), de los que aquí presentaremos solo dos para facilitar la exposición. La actuación psicoterapéutica permite una observación clínica directa, ya que a lo largo de ella puede obtenerse un suficiente número de enunciados de los pacientes, donde cada uno de ellos revela un aspecto particular del problema sometido a estudio, como para lograr los fines que nos proponemos. Por otro lado, la posición del psiquiatra frente al paciente es óptima para la investigación, ya que actúa mediante la escucha atenta no influyendo en la presentación y recogida de dichos enunciados. Recibido: 31/10/10 - Aceptado: 29/12/10 – Publicado: 17/09/11 * Correspondencia: [email protected] 1, 2, 3 y 4 Departamento de Psiquiatría. Facultad de Medicina de Sevilla. Psicologia.com – ISSN: 1137-8492 © 2011 García Arroyo JM, Domínguez López ML, Fernández-Argüelles Vinteño P, García López O. 1 García Arroyo JM. Psicologia.com. 2011; 15:55. http://hdl.handle.net/10401/4665 Introducción El término “hipocondria” viene del griego “hypocondros” que significa “debajo del cartílago”, haciendo referencia a un lugar específico bajo las costillas y fue utilizado inicialmente por Hipócrates para referirse a esta región anatómica a la que muchos pacientes pertenecientes a este grupo hacían referencia al describir sus molestias; se creía entonces que en ese lugar se acumulaban los vapores causantes del mal. Galeno creó la noción de enfermedad hipocondríaca privilegiando en sus descripciones los síntomas mentales y, más tarde, Falret lo identificó como una trastorno mental autónomo, concretamente un tipo de neurosis; en este mismo sentido quedó plasmado en el DSM-II, donde se abrió inicialmente al campo de las clasificaciones internacionales (1). La definición moderna aparece con Gillespie (2) quién la entendió como “una preocupación mental con respecto a una enfermedad mental o física, real o supuesta”. Hablamos de un trastorno bastante frecuente en las consultas tanto de medicina general como psiquiátricas. Vallejo (3) indica que el 10-20 % de la población normal puede presentar preocupaciones hipocondríacas en algún momento de su vida, si bien solo una parte de esta masa puede diagnosticarse de “hipocondria” de acuerdo con los criterios diagnósticos actuales requiriendo entonces atención psiquiátrica; en tal caso, se han barajado cifras que pueden variar del 4 al 6 % (4-6) Consiste la alteración a la que aquí nos referimos en un temor excesivo a padecer una enfermedad somática grave o bien, en la convicción persistente de que ya se tiene, basándose en manifestaciones físicas banales o sin consistencia clínica. El paciente mantiene sus afirmaciones a pesar de los resultados negativos de las exploraciones y exámenes médicos realizados y de las explicaciones reiteradas de los diferentes profesionales de la salud acerca de la inexistencia de la enfermedad a la que hace referencia. Tales directrices hacen que hablemos de una auténtica patología psíquica dado que prevalece el temor o la falsa creencia del sujeto sobre las notas de realidad que se le muestran, aunque no llegue a ser delirante. Si se diera esta última eventualidad se excede el problema que ahora estudiamos para entrar de lleno en el “t. delirante somático”. La preocupación del hipocondríaco le lleva a un malestar tan intenso y persistente que puede seguirse de deterioro social, laboral o familiar, acompañándose de consultas médicas frecuentes, exigencia de pruebas, posibilidades de automedicación y yatrogenia, con todo lo que implica de gasto y esfuerzos por parte de un sistema sanitario, ya de por sí sobrecargado. En última instancia, los expertos no parecen ponerse de acuerdo sobre la hipocondria, como puede observarse en las nosografías al uso. Así, tanto el DSM-IV (7) como la CIE-10 (8), la incluyen en los “t. somatomorfos” pero la segunda de ellas la asocia al grupo de los “t. neuróticos”, lo cuál parece más acertado si bien no lo es tanto que la “dismorfofobia” quede dentro de la misma categoría. Tampoco las directrices actuales aclaran si nos hallamos ante un trastorno de la personalidad o se asocia a otras alteraciones psicopatológicas (9-12); debido a ello y como una forma de solucionarlo, se ha diferenciado entre “hipocondria primaria” y “secundaria”, según aparezcan las manifestaciones antes que cualquier otro trastorno mental y domine el cuadro o, por contra, se relacione estrechamente con otra patología, como es el caso de la ansiedad o la depresión. El objetivo que perseguimos en este trabajo consiste en aclarar algunos mecanismos psicológicos que intervienen en la hipocondria perteneciente al campo de la “neurosis”, que tiene como características las siguientes: inicio temprano, evolución crónica con oscilaciones dependiendo de las circunstancias personales, la angustia se halla centrada en el cuerpo y sus manifestaciones y no presenta síntomas psicóticos, tal como la psiquiatría los entiende. No 2 García Arroyo JM. Psicologia.com. 2011; 15:55. http://hdl.handle.net/10401/4665 obstante, somos conscientes de la dificultad que existe en encontrar un cuadro hipocondríaco “puro”, en el que no aparezcan otros síntomas neuróticos (fobias, obsesiones, etc), pero su aparición no va a ser algo nuclear en el cuadro clínico considerado. Hemos seleccionamos en nuestro estudio esta forma de hipocondria (“primaria”) porque creemos que contiene una serie componentes subjetivos específicos, distintos por completo de aquellos asociados a otros síntomas psíquicos diversos centrales en el cuadro, como es el caso de las depresiones, cuyos elementos a considerar forman parte de una dinámica distinta (p. ej. depresiva). El presente estudio resulta factible debido a que nuestras consultas especializadas se constituyen en el medio ideal para que los hipocondríacos se expresen con toda naturalidad, al hallarse libres de petición de pruebas, exigencias de resultados o discusiones interminables sobre los (posibles) diagnósticos. Material y método El material procede de un conjunto de pacientes hipocondríacos (total: 6), diagnósticados según criterios de la CIE-10 (8) y sometidos a psicoterapia (de corte analítico). De ellos presentamos aquí, como referencia, a dos pero teniendo en cuenta que los hallazgos en ellos se confirman en los restantes. * Caso nº 1 (P-1). Varón de 32 años de edad, casado, sin hijos, dedicado inicialmente al negocio inmobiliario y que, al caer éste, trabaja en telefonía móvil. Consulta por su constante preocupación por supuestas dolencias físicas, especialmente cardíacas. Afirma: “Creo que jamás me encuentro bien, pues siempre estoy pensando que me puede dar un infarto”. Se añade una constante autovigilancia (“me tomo el pulso varias veces al día para ver cómo está mi corazón”) y las continuas demandas de atención y pruebas a su médico de familia, quién hace tiempo le aconsejó que visitara a un psiquiatra. Considera que esta actitud la ha tenido siempre, “desde que recuerda”, pero a partir del cambio laboral ha ido a más, lo que le ha impulsado a consultarnos (“yo me encontraba bien en el trabajo que hacía, estaba muy entretenido, ganaba mucho dinero y se me olvidaba la enfermedad, pero ahora no me gusta lo que hago y ya el trabajo no es una distracción para mí”). Desde el cambio precitado se encuentra casi siempre en situación de baja laboral y eso lo pone peor “por tener más tiempo para pensar”. * Caso nº 2 (P-2). Mujer de 35 años, soltera, vive con su madre y un hermano más pequeño divorciado y trabaja en unos grandes almacenes. Siempre se ha encontrado preocupada por padecer cáncer y ha visitado numerosos profesionales con gran temor de que le confirmen la enfermedad que ella intuye puede sufrir. En muchas ocasiones, se halla convencida de tener un “cáncer de vientre” debido a molestias que suele presentar y que su médico de familia le ha diagnosticado de “gases”. “Yo me escucho mucho y me alarmo bastante cuando siento una punzada abajo, porque en ese momento creo que me está ocurriendo lo peor”. Ha visitado a bastantes ginecólogos con resultados negativos en los exámenes (“A menudo he querido que me repitan la ecografía, porque creo que al médico se le ha escapado algo. Incluso, he ido a la consulta al día siguiente de haberme hecho la prueba”). Cuando tiene tiempo libre se encuentra bastante peor, pues piensa más en el problema; ha habido ciertos momentos en los que no ha podido más y se ha ido a urgencias para que la exploren, creyendo tener un tumor con metástasis y cualquier signo lo interpreta 3 García Arroyo JM. Psicologia.com. 2011; 15:55. http://hdl.handle.net/10401/4665 en este sentido. En los últimos meses se encuentra triste y sin ganas de salir, llegando a sentirse auténticamente enferma, porque “ningún profesional da con la tecla de lo que tengo”. Este empeoramiento ha sido aprovechado por su ginecólogo para derivarla al psiquiatra. El método que empleamos se inserta directamente en el proceso de la psicoterapia en el que es posible realizar una observación clínica directa. Esto se debe a que durante las sesiones el médico se encuentra en una actitud atenta a cuanto dice el paciente, dejando de lado todo aquello que no sea pertinente a la propia escucha (creencias personales, teorías psicológicas o psiquiátricas, juicios de valor, preocupaciones, etc). A partir de ahí, se obtiene un abundante material verbal espontáneo o no influido por el observador que refleja de modo fiel qué les ocurre realmente; es éste el que se ha registrado en las distintas entrevistas y el que mostramos seguidamente. Añádase, que cada uno de los distintos enunciados anotados va a dar cuenta de algún aspecto particular del problema, complejo en su estructura, y que el propio paciente descompone analíticamente ante nosotros sin proponérselo. No obstante, diremos que no todas las verbalizaciones halladas en las entrevistas son interesantes para la investigación, dado que los pacientes producen abundante material de deshecho debido a razones diversas (quejas, expresiones meramente sintomáticas, justificaciones, repetición de frases escuchadas antes, causar buena impresión, etc). De ahí, que hayamos dividido los enunciados en “útiles” e “inútiles” (13) donde los primeros, que plasman mejor la experiencia del hipocondriaco, aparecen bien aleatoriamente o tras intervenciones tácticas puntuales (p. ej. indicándole que la finalidad de la terapia no es interpretar pruebas médicas). Como cabe suponer, en el caso del hipocondríaco muchos enunciados “inútiles” se deben a que suelen ser repetitivos con las molestias que dicen sentir y con los recorridos médicos realizados. Resultados El paciente hipocondríaco se halla sometido a numerosos “bucles mentales” de los que le es imposible escapar; para proceder a su descripción vamos a seguir un orden, que ahora separamos en diferentes apartados: Las sensaciones físicas El inicio del problema podría encontrarse en la presencia de inevitables sensaciones físicas procedentes del cuerpo, ya que éste jamás se encuentra completamente silente, siempre produce alguna manifestación sensorial detectable. Dichas sensaciones no son percibidas por el paciente como en el resto de las personas, ya que se encuentran extraordinariamente aumentadas (P-1. “Reconozco que cuando siento un pinchazo en el pecho, es como si me lo atravesaran con un instrumento”. P-2. “Cuando estoy en mi casa de repente noto una presión o calambre en el vientre y creo que no lo puedo resistir; es demasiado agobiante para mí”). La anómala dirección de la atención Lo anterior parece conectarse con la atención excesiva que el individuo estudiado tiene sobre su cuerpo. Quiere decir que mantienen una hiperalerta o hipervigilancia en relación a este último, tanto como para no poder apartar dicha atención del más mínimo signo físico (P-1. “Mi mujer 4 García Arroyo JM. Psicologia.com. 2011; 15:55. http://hdl.handle.net/10401/4665 me dice que yo me escucho mucho..., se refiere a que estoy demasiado pendiente de mí, de mi cuerpo y de lo que está sucediendo ahí dentro”. P-2. “Mi madre se ha dado cuenta hace tiempo de que estoy muy pendiente de mi misma, de mi vientre y me dice que estoy siempre con lo mismo, que soy un poco pesada con ésto”). La dirección anómala de la atención del hipocondríaco ha recibido en psicopatología un término muy adecuado: “paraprosexia” (14). Hablamos de lo apropiado del vocablo porque el paciente parece desconectarse perceptivamente de su entorno (prefijo “para”), mientras tanto se centra absolutamente en sus producciones somáticas (P-1. “Muchas veces me hablan y no me entero, pero no lo hago queriendo, sino que estoy en mi mundo.... pero ¿cuál es mi mundo? Mi mundo es mi pecho y mi corazón, que no van bien aunque nadie lo crea”. P-2. “Mi hermano me dice que últimamente estoy muy callada, pero él ni se figura que yo estoy sufriendo al estar pendiente de lo que siento dentro de mí. Reconozco que esto no es muy normal”. “Mi madre me ve despistada y es que no echo cuenta, porque estoy en lo mío”). La falta de atención frecuentemente, por lo continuado del fenómeno, provoca enfados en quiénes le rodean, sobre todo cuando tienen que realizar alguna tarea que no hacen bien o se les olvida. La “afirmación básica” Lo expuesto puede comprobarse en el discurso del estudiado que se halla ocupado, casi en exclusiva, con aquello en lo que vuelca su atención. En este sentido, el contenido del discurso es monótono y machacón (monotemático), pues se encuentra centrado casi por completo en: las molestias, las visitas médicas, las pruebas realizadas, los nuevos síntomas, etc. De ahí que la escucha resulte agotadora para aquellos profesionales que los atienden y que obliga hacer intentos para que cambie de tema (dilación) aunque no se logre. Hablan de aquello que ocupa su conciencia, mostrando la desviación que presenta la atención. Con esta actitud del paciente no es raro que se produzca la amplificación de las sensaciones somáticas. Dichas sensaciones se experimentan en la conciencia como intensas, nocivas e inquietantes, es decir, quedan completamente deformadas. Noyes (1) considera a este fenómeno de “autoescrutinio” intenso como un mecanismo patogénico de la hipocondria y Jaspers (15) había reparado en cómo la atención puede exagerar las sensaciones, mientras que la distracción hace que se olviden y disminuya su poder. Las sensaciones intensificadas, debido a la atención desviada sobre el cuerpo (paraprosexia), son de mínima importancia para el médico, quién las considerar carentes de la gravedad que le otorga el consultante, llegando a entenderlas como distorsionadas y hasta estúpidas, lo que irrita al paciente (P-1: “El otro día estaba sentado escribiendo algo en mi ordenador y la mano se me durmió, sentí entonces un acojono impresionante, pensaba que me moriría en ese momento. Al día siguiente se lo conté a mi médico y vi dibujarse en su rostro una inoportuna sonrisa. Salí de allí más alterado de lo que entré”). No es extraño que, sobre las sensaciones transformadas subjetivamente en molestias físicas, se monten interpretaciones erróneas que, sin tener una significación patológica, pasan a tenerla. En esta línea, creen sufrir una enfermedad grave (infarto o cáncer, en los dos investigados) que aún no ha sido diagnosticada o que se le ha pasado por alto al personal que les ha atendido. A menudo, no se les puede persuadir de lo contrario y, como creen en su certidumbre al menos de modo transitorio, suelen responder mal al ser enviados al psiquiatra, ya que descartan de entrada cualquier problema psíquico (P-1. “No entendía cómo mi médico me mandaba al psiquiatra ¡a un psiquiatra nada menos!, pues yo no tenía nada mental. Después de un tiempo de hablar con vd. lo veo de otro modo”). La psicoterapia, en este sentido, tiene un efecto 5 García Arroyo JM. Psicologia.com. 2011; 15:55. http://hdl.handle.net/10401/4665 beneficioso, a saber: desviar el origen del problema desde el cuerpo a la mente, de manera que se introduce al “sujeto” en un problema de apariencia física. A su vez, la idea (anómala, sobrevalorada) acerca de la existencia de una enfermedad, por lo demás inexistente, va a producir de nuevo una desviación de la atención sobre el cuerpo y también la amplificación de las sensaciones y de ahí a la falsa interpretación, cerrándose el bucle. Cuando todo esto se halla organizado, el paciente se introduce en una serie de “líos mentales” de los que le va a costar trabajo salir, pues comienza todo el periplo de consultas médicas, pruebas, etc, que no hacen sino volver a centrar aún más la atención en la enfermedad y a no atender otros aspectos de su existencia que ahora quedan relegados a un segundo plano. Tan solo las comprobaciones, mediante la obtención de un resultado negativo en alguna prueba, puede disipar el fenómeno pero solo de modo transitorio asemejándose bastante a los “rituales de comprobación” de los obsesivos. Aquí es justo donde comienza el empobrecimiento psicológico del paciente (P-2. “Creo que me he metido yo sola en un problema imponente, pues estar tan centrada en este asunto ha tenido consecuencias nefastas en mi vida. Entre ellas tendré que decir que, lamentablemente, he dejado de salir con mis amigas y mi mundo se ha reducido bastante”). De ahí el deterioro (social, familiar, laboral, de pareja, etc) que produce esta anomalía, ya que casi no existe otro contenido en la conciencia y en las derivas comportamentales que la enfermedad, desestimando otras facetas que podrían ser enriquecedoras. La psicoterapia del hipocondríaco procura suministrar contenidos que rivalicen con la idea sobrevalorada de enfermedad y que enriquezcan un aparato psíquico en franco retroceso (ver figura 1). Naturaleza de la “afirmación básica” Cabe preguntase ahora: ¿de qué naturaleza es la afirmación del paciente que le lleva a pensar que padece una enfermedad a pesar de las pruebas en contra? No podemos decir que el hipocondríaco desempeñe el “rol de enfermo”, como se ha dicho frecuentemente, ya que si dialogamos con él suficiente tiempo nos damos cuenta de que la “afirmación básica” sobre la patología que padece tiene un valor incierto. En efecto, si el paciente tuviera la convicción plena sería un delirante o un auténtico enfermo y realizaría la “conducta de enfermedad” en consonancia con la patología que cree padecer (p. ej. tomar un tratamiento). Por contra, si sigue una serie de pasos de búsqueda constante de un diagnóstico (petición de consulta, radiografías, análisis, visitas a especialistas, etc) es que aún no lo tiene claro y busca incesantemente la confirmación. Observemos los siguientes diálogos (M: médico, P: paciente): * P-1: P: Yo siempre estoy con lo mismo y creo que vd. estará harto de mí. Perdóneme si le doy la lata, pero creo que tengo una enfermedad cardíaca grave y eso no me deja vivir en paz. M: ¿Lo cree de verdad? P: Si, bueno..., yo...yo. En realidad, no lo sé. Quiero que mi médico me diga qué puñetas me pasa porque así no puedo vivir. En realidad, él no me echa ninguna cuenta... * P-2: 6 García Arroyo JM. Psicologia.com. 2011; 15:55. http://hdl.handle.net/10401/4665 P: Mi vida es la enfermedad y no puedo pensar en otra cosa aunque ya me gustaría a mí. Sé que vd. me ha dicho muchas veces que le doy muchas vueltas al tema, pero no me lo puedo quitar de la cabeza y a veces me agoto. Pienso que tengo una enfermedad incurable. M: ¿De veras lo cree? P: Bueno, en ello estoy, intento que entre el estúpido de mi médico, perdone por la expresión, y mi ginecólogo me la diagnostiquen. Si le soy sincera, creerlo creerlo de verdad pienso que no, aunque a veces parezca muy convencida. Los pacientes estudiados no desempeñan el “rol de enfermo”, sino que acuden al médico a relatar sus molestias para ser diagnosticados definitivamente. En cambio, si que se acoplan a dicho papel los enfermos diagnosticados o bien, aquellos que se provocan una enfermedad que no padecen y que se incluyen en el grupo de simuladores y quiénes padecen el síndrome de Münchhausen, tal como tuvimos ocasión de estudiar (16). El hipocondríaco suele hallarse en una búsqueda perpetua debido al valor heurístico de sus afirmaciones sobre la enfermedad; de ahí, que se encuentre poseído por el temor casi continuo de hallarse enfermo y es este el que deforma su sistema de pensamiento y que le hace caer de lleno en el campo de la neurosis (en los casos estudiados). Ahora bien, suele suceder que frente al médico el hipocondríaco se muestra aparentemente convencido de tener una alteración, mas este aspecto tiene una explicación dialéctica: a medida que el médico presiona indicándole que “no tiene nada”, el paciente más se reafirma en su patología. Hemos observado cómo en las sesiones que tuvimos con ellos lograron tranquilizarse en relación a la “afirmación básica” (P-2. “Cuando vengo aquí y me escucha veo que me entiende, siento que tengo que ser menos hostil para defender mi terreno y me tranquilizo. En cambio, cuando voy a mi médico, me pongo negra pues sé lo que está pensando y es como si tuviera que demostrarle constantemente que estoy bastante enferma”). Aquí podemos ubicar el síntoma en una dimensión intersubjetiva, tal como Lacan (17) nos ha enseñado. Por consiguiente, el paciente intenta demostrar al facultativo que tiene razón en contra de los criterios expertos de éste, digamos que puede llegar a convertirse en un rival imaginario del médico. En este orden de cosas, puede ser agresivo con este último tan pronto como le niega el estatuto de “candidato a ser enfermo” y, tanto es así, que si el especialista rechaza su postura puede agredirlo verbalmente o, incluso, llegar a descalificarlo buscando ayuda en otro lugar; en tal caso, el médico se convierte en un simple deshecho del paciente, ya no tiene utilidad para él dirigiéndose a otro lugar. Esto nos lleva a que el hipocondríaco requiere el lugar de la escucha para las molestias somáticas que presenta. Evidentemente, el paciente no puede ni quiere desconfigurar o eliminar aquello que le mantiene en vilo: la enfermedad y la relación tan particular que mantiene con el sistema sanitario y sus componentes. Esto se opera de tal forma que ni está dentro del campo de la enfermedad, como enfermo diagnosticado, ni tampoco fuera, en tanto individuo sano. Se encuentra en un lugar medio, en los límites de la enfermedad, en los límites del sistema, tanto como para poder calificado de “pendiente de un diagnóstico definitivo”. El movimiento derivado de este estatuto tan particular es fundamental para él y podemos decir que es constituyente de su vida en esos momentos, de ahí que no sea tan sencillo hacerlo desaparecer. Intelección sobre el origen de las manifestaciones del hipocondríaco. Ahondando en los datos que tenemos hasta ahora, podemos afirmar que estos sujetos dirigen la mirada hacia su propio cuerpo y en este movimiento dejan de preocuparse por otras 7 García Arroyo JM. Psicologia.com. 2011; 15:55. http://hdl.handle.net/10401/4665 dimensiones de su existencia que no sea aquel. Freud (18) resaltó la actividad narcisista tan acusada de estas personas. De este modo, el hipocondriaco se halla tan absorto en sí mismo que se desentiende de quiénes le rodean (mujer, padres, hijos,...) y, a decir verdad, no les importa demasiado los pesares que les causen, ni las molestias o los gastos que ocasionan al personal sanitario o al sistema, llegando incluso a tomar una postura demandante y, como hemos visto, hasta agresiva (P-2. “Creo que en algún momento, sin querer, me he puesto un poco borde con mi médico de cabecera, pues le he exigido que me haga un análisis y él se negaba ya que sabía que no iba a dar ningún resultado”). Estos sucesos que estamos presentando vamos ahora a representarlos en el llamado dentro del ámbito de la lógica “Cuadrado de Apuleyo” y en él expresaremos la dirección de los intereses del paciente. Se descubren varios movimientos dignos de estudiarse (ver figura 2): a) Desplazamiento de la conciencia del otro hacia el cuerpo propio. Implica que quiénes le rodean tienen que poner a este último en primer plano, ya que requiere toda la atención dirigida hacia cuerpo y a los “terribles” pero supuestos síntomas que se producen en él. Todos deben estar pendientes de las alarmas de su cuerpo, lo mismo que él lo está (P-2. “Cuando me pongo mal quiero que estén todos a mi lado y si es preciso que llamen al médico para que venga a visitarme. También me ha sucedido en el trabajo, donde no puedo soportar que mis compañeras no estén conmigo en esos momentos tan malos”). Evidentemente, el médico también debe ocupar ese mismo lugar pues, de lo contrario, será objeto de acusaciones, cuando no de reclamaciones. Del psiquiatra espera, al menos inicialmente, que se halle atento a su cuerpo, pero de ahí tiene el especialista que salir para establecer una relación diferente. b) Desplazamiento de la conciencia propia al cuerpo propio. Este vector explica que el hipocondríaco se halle pendiente de su cuerpo y no atienda a otros aspectos, como es pensar en nuevas alternativas o simplemente darse cuenta de lo que le está sucediendo. Se trata del desinterés más absoluto por la vida mental propia y de los demás lo que lleva, una vez más, a su propio deterioro. En síntesis, quiere decir que muestra una arquitectura psíquica elemental fracasando la actividad de sus representaciones mentales, que son las que le llevarían a una posible salida del problema, siendo su vida psíquica bastante chata y empobrecida (P-1. En una de las primeras entrevistas: “Me han planteado que piense que lo mío es psicológico, pero yo me he negado en rotundo. A decir verdad no tengo demasiado interés en ahondar en nada, así es que eso es lo que tenemos”). c) Desplazamiento del interés desde el cuerpo del otro al propio. Indica una retracción en la que el cuerpo del otro ya no tiene el más mínimo significado para el paciente, salvo si está enfermo, en cuyo caso se produce de repente como un despertar del interés. También se explica por esta vía la pérdida del deseo que suelen mostrar (P-1. “Últimamente no me ocupo de mi mujer; ella se ha dado cuenta y me lo dice. Ve muy raro que no tenga apetencia con el poco tiempo que llevamos casados”). En la figura 2 se muestra cómo todos los vectores convergen directamente en el cuerpo propio, el centro de todo, lo que se asocia con el repliegue desmesurado sobre éste. Ello le convierte, cuando el cuadro hipocondríaco se halla organizado, en un ser incapaz de contactar auténticamente con los demás, imposibilitándose el “encuentro humano”, en el sentido de Buber. La psicoterapia con estas personas debe seguir justo el camino inverso que recorren espontáneamente y para ello, es fundamental una vuelta a los propios procesos mentales, dado que ahí es donde el paciente puede hacer una intelección del problema que le ocupa; esto significa introducir al “sujeto” que falta en toda la trama establecida. 8 García Arroyo JM. Psicologia.com. 2011; 15:55. http://hdl.handle.net/10401/4665 Conclusiones La hipocondria, ya conocida por médicos de la antigüedad como Hipócrates, Areteo de Capadocia o Galeno, hoy en día se entiende como el temor a padecer una enfermedad o la convicción de que ya se tiene, a pesar de que la realidad desmienta cualquier alteración anatomo-fisiológica. No existe en la actualidad un acuerdo entre los distintos autores sobre si se trata de un síndrome, una enfermedad, una categoría concreta, un modo de ser, etc, y así puede observarse en las clasificaciones con las que contamos. Además, son pocos los textos publicados sobre esta materia; incluso, el mismo Freud nunca le consagró un capítulo especial y lo que dijo sobre ella se encuentra disperso en distintos trabajos. Esta actitud generalizada parece corresponderse con que la hipocondria se infiltra en cuadros mórbidos muy distintos (depresiones, síndromes predemenciales, psicosis, cuadros orgánicos, t. adaptativos, etc), de ahí su falta de exclusividad y la dificultad de ser aislada en numerosas ocasiones. No obstante, hemos optado aquí por dedicarnos a investigar en esta materia y a entresacar aquellos componentes psicológicos que intervienen en la producción y/o mantenimiento de la alteración. Para lograrlo, hemos tomado pacientes que podrían diagnosticarse de “neurosis hipocondríaca” o de neuróticos en quiénes la manifestación predominante de sus cuadros clínicos es la preocupación por la enfermedad, lo que no quiere decir que no muestren otros síntomas (fobias, anancasmos, etc), pero no son los más importantes. A estas personas las sometimos a un tratamiento psicoterapéutico con cierto éxito, a pesar de que Freud (inicialmente, en 1884) incluyera la hipocondria en el campo de la Aktualneurose y, en consecuencia, proscribiera el tratamiento psicoanalítico debido a la imposibilidad de crear un nexo transferencial efectivo. El mismo Gillespie (2) habló de ausencia de respuesta en este tipo de intervenciones. Se trata de afirmaciones que hoy en día no se sostienen ya que contamos con un arsenal técnico mucho más elaborado para poder abordarla. Pues bien, la psicoterapia nos ha servido también como actividad investigadora dado que la actitud del médico coincide con la observación del discurso del paciente. A partir de ahí, se recoge un abundante material verbal, sobre todo cuando el investigador abandona sus quejas y puede analizar el problema; es entonces cuando fluyen los “enunciados útiles” que nos posibilitan la intelección del problema. La condición es que el observador sea completamente aséptico en la recepción de los enunciados, no poniendo nada de su persona en la tarea; trátase de una actitud metodológica que en otro lugar hemos denominado “descontaminación de la observación” (13). Con semejante proceder, creemos haber logrado los objetivos del presente trabajo al descubrir que: a) El paciente intensifica las sensaciones cenestésicas, conectado con la excesiva atención dirigida hacia el cuerpo, tanto como para resaltar cualquier modificación fisiológica por pequeña que esta sea. Pero, como ha señalado Schilder (19), el cuerpo del que aquí se trata no es el que se ve, sino el que no es visto; una precisión que diferencia bien la “hipocondria” de la “dismorfofobia”, fenómenos psicopatológicos completamente distintos y que no deberían hallarse en el mismo apartado. b) La discursiva del hipocondríaco se relaciona precisamente con qué le preocupa, encontrando expresiones referidas siempre al mismo asunto, lo que produce aburrimiento en el oyente no solo por su repetición, sino porque se trata de un discurso desubjetivado, es decir, que el “sujeto” no aparece por ningún lado o, si acaso, de modo evanescente. 9 García Arroyo JM. Psicologia.com. 2011; 15:55. http://hdl.handle.net/10401/4665 c) Sobre estos fenómenos se montan interpretaciones erradas, al afirmar tener una enfermedad inexistente sosteniéndose en las aumentadas sensaciones. Sabemos por la moderna epistemología que todo conocimiento tiene que tener un sustento real y, si este no existe, se inventa; el hipocondríaco se procura este fundamento en las sensaciones deformadas creándose un condicional lógico que se repite hasta la saciedad (“si siento que algo funciona mal, entonces es que estoy enfermo”). d) Un análisis exhaustivo del problema demuestra que la “afirmación básica” nunca alcanza la “certidumbre subjetiva” completa aunque lo parezca, de ahí que con un trabajo adecuado pueda desmontarse. Por tanto, no estamos ante un delirante, sino ante una persona con una organización neurótica que necesita estas producciones para subsistir. La dialéctica que se establece con el médico, llevada a extremos en algunos casos, explica que el paciente se obstine en mantenerse en un punto en el que se asemeja bastante al delirante (psicótico); solo el oído experto puede realizar una distinción adecuada. Esta especularización de la relación médico-enfermo puede llegar hasta límites insospechados, sobre todo cuando cualquiera de ellos se enfada y desprecia al otro; en tal caso, el médico cree que el paciente le está haciendo perder un tiempo del que realmente no dispone, cuando en realidad “no tiene nada” y el paciente piensa que aquel no lo ha atendido debidamente o no se ha enterado de su problema. Esto nos enseña que actualmente el síntoma hay que entenderlo en su naturaleza dialéctica en la que el médico le da una significación que retroactivamente influye en el paciente. El psiquiatra debe tener paciencia con el paciente y conocer las particularidades de su caso, sobre todo pensar lo importante que es para él seguir recurriendo al sistema sanitario solicitando consultas y exámenes médicos, de ahí que no pueda desprenderse tan fácilmente de sus ideas y comportamientos; lo que hallamos detrás de eso es una demanda al médico de carácter insistente, que pide una legitimación de su mal-estar. Barsky (20), en este sentido, ha hablado de que la herramienta terapéutica más poderosa es el médico por sí mismo, su atención, su preocupación, su interés y su escucha activa. e) Los sucesos que estos pacientes muestran les hacen centrarse en su propia persona, lo que los convierte en egocéntricos en extremo, de ahí que Freud haya afirmado que la hipocondria es “la vía regia que conduce hacia el narcisismo originario”. Pero, esta actitud se muestra no solo en que sus órganos son preferidos a los seres que le rodean, sino que puede verse también en la sobrevaloración de sí mismos que demuestran cuando responden al médico cuestionando su saber y al rechazar cuanto le es ofrecido. Resta decir que la deconstrucción derrideana del síntoma solo puede realizarse tácticamente, lo que supone tener en cuenta que si intentamos “quitarle” algo tenemos que “darle” algo a cambio, es decir, que el paciente tiene que reconstruirse con algo nuevo para poder abandonar lo antiguo. De no trabajarse así, la condena del paciente a saltar de médico en médico está asegurada y, como no, el deterioro por no considerar en su existencia otra cosa que no sea la supuesta enfermedad en la que se instala. Pero, para lograrlo, lo primero es enterarse de qué le sucede al paciente, lo que nos lleva a recordar la famosa respuesta que D. Gregorio Marañón dio una vez cuando le preguntaron “¿cuál es el instrumento que más ha hecho progresar a la medicina?” y respondió sin vacilar: “la silla”. Referencias 1. Noyes R. Hipocondria. En Gelder MG; López-Ibor JJ; Andreasen N. Tratado de Psiquiatría (vol. 2). Barcelona: Ars Médica, 2000. 10 García Arroyo JM. Psicologia.com. 2011; 15:55. http://hdl.handle.net/10401/4665 2. Gillespie RD. Hypochondria: its definition, nosology and psichopathology. Guys Hospital Report 1928, 8, 408-60. 3. Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría (5ª ed). Barcelona: Masson, 2002. 4. Kenyon FE. Hypochondriasis: a clinical study. Br. J. Psichiatry 1964; 110: 478-488. 5. Barsky AJ. Hypochondriasis. Medical management and psychicatric treatment. Psychosomatics 1996; 37: 48-56. 6. Bass C; Murphy M. Somatoform and personality disorders syndromal comorbility and overlaping developmental pathways. J.Psychosom Res 1995; 39: 403-27. 7. APA. DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Bacelona: Masson, 1995. 8. OMS. 10ª Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades: Trastornos Mentales y del Comportamiento. Madrid: Meditor, 1992. 9. Barsky AJ; Klerman GL. Overview: hypochondriasis, bodily complaints and somatic stiles. Am. J. Psychiatry 1983, 140: 273-83. 10. Fallon BA, Feinstiein S. Hypochondriasis, in Somatoform and Factitious Disorders. Am. Psichiatric Press 2001, 2766. 11. Mayou R, Levenson J, Sharpe M. Somatoform disordesrs in DSM-V. Psychosomatics 2003: 449-451. 12. Tyrer P, Fowler-Dixon R, Ferguson B. A plea for the diagnosis of hypochondriacal personality disorder. J. Psychosom Res, 1990; 34: 637-42. 13. García Arroyo JM; Domínguez López ML. ¿Por dónde seguir investigando en Psicopatología? Informaciones Psiquiátricas 2010; 199 (1): 39-56. 14. Higueras Aranda JM. Compendio de Psicopatología (4ª ed). Granada: CEP, 1996. 15. Jaspers K. Psicopatología general. Mexico: FCE, 1993. 16. García Arroyo JM, Camacho Laraña M. Determinantes estructurales en el síndrome de Münchhausen. Anales de Psiquiatría 2006; 7: 344-52. 17. Lacan J. Escritos (2 vols). Madrid: Siglo XXI, 1977. 18. Freud S. (1914) Introducción al narcisismo. En Obras Completas (vol. 2). Madrid: Biblioteca Nueva, 1981. 19. Schilder P. Imagen y apariencia del cuerpo humano. Buenos Aires: Paidós, 1958. 20. Barski AJ, Wyshak G. Hypochondriasis and somatosensory amplification. Br. J. Psychiatry 1990; 157: 746-52. 11 García Arroyo JM. Psicologia.com. 2011; 15:55. http://hdl.handle.net/10401/4665 Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Psicologia.com, de entre los presentados al XII Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011. Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver): García Arroyo JM, Domínguez López ML, Fernández-Argüelles Vinteño P, García López O. ¿Qué desvela la psicoterapia sobre el paciente hipocondriaco? Psicologia.com [Internet]. 2011 [citado 17 Oct 2011]; 15:55. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/4665 12
